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I.-Datos de identificacin
Nombre: _______________________________________________________
Edad: _________________ Fecha de nacimiento:______________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Altura: ______________ Peso: ____________
Estado civil: Casado ________ Soltero ________ Viudo ________
Motivo de consulta: _______________________________________________
_______________________________________________________________
Derivado por: ____________________________________________________
Expectativas del paciente: __________________________________________
Fecha de aplicacin: ______________________________________________
II.-Sintomatologa
Sntomas
Ronquera
Fatiga vocal
Dificultad para hablar suave (susurra)
Dificultad para hablar fuerte ( proyectar la voz)
Perdida del registro alto
Perdida del registro bajo
Necesidad de calentamiento vocal prolongado ( mas
de hora)
Dolor al hablar o cantar
Ardor en la garganta
Acides o mal aliento por la maana
Sensacin de cuerpo extrao en la garganta
Escape de aire al hablar
Tiene una mejor calidad de la voz en las maanas
Tiene una mejor calidad de voz en las tardes
Durante el dia se deteriora progresivamente su voz
Problemas con la A.T.M
Otros
Presente / S
Ausente /
No
III.-Evolucin
Cunto hace que tiene el problema?
S _______________
No ______________
Cul? ___________
Si
No
Si
No
Cuales
Si
No
Cuales
Ciruga
Accidentes
Intubaciones
Hospitalizaciones
Enfermedades familiares
Frmacos que consume (anticonceptivos, etc)
Enfermedades actuales
Consulta a psiclogo o psiquiatra
Si es mujer:
Est embarazada? Si _______ No_______ No se __________________
Sus periodos son regulares? _______________________________________
Toma hormonas? Si _______ No _______ desde cuando? ____________
IX. antecedentes teraputicos:
Ha tenido problemas de voz que requieran de una visita al mdico?
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Ha tenido algn entrenamiento vocal? Por qu?
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Se ha realizado algn examen de imagen laringoscpico o algn anlisis
acstico de la voz?
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Ha asistido previamente a un fonoaudilogo? Por qu motivo?
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X. Uso profesional de la voz:
Cantantes:
Cul el nivel profesional que tiene en la voz cantada?
Profesional________
Amateur________
Entrenado ________
No entrenado_________
Fecha de aplicacin: