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Para lograr un balance positivo de nitrgeno, estos pacientes requieren un aporte significativo de caloras y de protenas. Para optimizar el tratamiento, es recomendable establecer el requerimiento calrico a travs de la frmula de Harris-Benedict y ajustarla para la magnitud del hipermetabolismo, y calcular el requerimiento de nitrgeno a travs de la evaluacin de la prdida. Peck y col. recomiendan calcular el gasto energtico diario multiplicando el gasto energtico basal por 1,2 o 1,3 y luego por un factor de injuria proporcional a la superficie de la quemadura. La cantidad de protenas aportada es de 1,5 g/kg/da para quemaduras de menos del 30% de la superficie corporal, 2 a 3 g/kg/da para las del 30 al 50%, y 3 g/kg/da para las que superan el 50% de la superficie corporal. La recomendacin actual es evitar en lo posible la nutricin parenteral, e iniciar la nutricin enteral en las primeras 48 horas del accidente, apenas se haya logrado la estabilizacin hemodinmica. La dieta debe contener aproximadamente el 50% de las caloras como carbohidratos, el 20-25% como protenas y el 25-30 % como grasas. Las protenas deben contener en lo posible suplemento de arginina. La suplementacin con glutamina parece ser conveniente. Un esquema tipo para un paciente de 70 kg de sexo masculino, cuyo gasto energtico basal es de 1.550 cal, podra ser: Protenas: 140-210 gramos = 560-840 cal; Carbohidratos: 500 g de glucosa = 2.000 cal; Grasas: lo que resta como aporte enteral, a fin de lograr un total de aproximadamente 3.500 caloras, que correspondera al doble del gasto basal ms un suplemento dependiente de la superficie afectada. En aos recientes se estn desarrollando distintos protocolos con el empleo de factores de crecimiento. As, la administracin de 2 mg/kg/da de hormona de crecimiento recombinante en nios con quemaduras masivas ha demostrado acelerar la cicatrizacin de la zona de injerto, permitiendo un cierre ms rpido de la herida y acortando la estada hospitalaria. Takala y colaboradores, sin embargo, en un estudio randomizado controlado en pacientes crticos que requirieron una larga estada en terapia intensiva comprobaron que las ventajas metablicas de la hormona de crecimiento no se trasladaban en una mejora de la sobrevida, desaconsejando el empleo de esta modalidad teraputica. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles plasmticos tras la lesin, el aumento de la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.
QUEMADURAS.
Osvaldo Freddi y Guillermo Kestens, QUEMADURAS GRAVES del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001) BERROCAL-REVUELTAS, Manuela, et al. PACIENTE QUEMADO: MANEJO DE URGENCIAS Y REANIMACIN