El empleo de los criterios operacionales de los manuales DSM y el lugar del juicio clnico en el diagnstico psicopatolgico Dante Duero

y Nicols Di Persia Fac. de Psicologa UNC dduero ya!oo.com "n#estigacin reali$ada con %inanciamiento de Secyt "ntroduccin Como rama mdica, la psiquiatra procur convertir a la locura en sinnimo de enfermedad mental. La enajenacin fue vista, en esencia, como la expresin de una perturbacin de las funciones cerebrales y su identificacin pretendi volverse parte de un proceso de diagnstico al cual segua el tratamiento. Subyace a esta tesis el supuesto de que las denominadas patologas mentales!, constituyen clase naturales que pueden ser identificadas por el mdico experto a partir de sus expresiones sintom"ticas. #l principio de clasificacin semitica basada en el supuesto de tales entidades naturales marc desde $raepelin el desarrollo psiqui"trico. #n ausencia de un conocimiento de aspectos asociados a la prognosis y al tratamiento, el de la clasificacin pareca ser el %nico medio disponible de validacin cientfica de la disciplina. La elaboracin de los manuales &anual 'iagnstico y #stadstico de los (rastornos &entales )'S&* apunt a unificar criterios taxonmicos estableciendo una clasificacin diagnstica de categoras mrbidas en funcin de la presencia de ciertos sntomas y signos. + lo largo del proceso de elaboracin de estos manuales, la nocin de enfermedad fue intercambiada por la de trastorno!. 'e este modo quiso abandonarse toda especulacin terica y etiolgica respecto de los orgenes y las presuntas causas de las llamadas enfermedades mentales. Se observ que una disfuncin como la esqui,ofrenia poda volverse an"loga a otra entidad sindrmica como la diabetes, de origen desconocido. +pelando al principio de operacionali,acin!, de -ridgman, los autores de los manuales 'S& ... y ./ pretendieron proveernos de una serie de criterios objetivos que permitieran identificar los diferentes trastornos psicopatolgicos. Sin embargo, los criterios de clasificacin surtieron mejor efecto dentro del "mbito de la investigacin que en el diagnstico clnico. 'iversos estudios muestran que el diagnstico psiqui"trico requiere, por parte del clnico, un estudio comprensivo de la totalidad de la personalidad del paciente y su biografa, as como tambin de su contexto, y que variables como las culturales culturales se interponen de forma rotunda, al momento de 0acer una valoracin de esta naturale,a. #n nuestro estudio anali,amos de forma crtica la concepcin psiqui"trica dominante y sus consideraciones respecto de la naturale,a del proceso de diagnstico psicopatolgico. 1artimos de una breve revisin 0istrica del desarrollo psiqui"trico 0asta la construccin de los manuales 'S&. (eniendo en cuenta los aportes conceptuales y empricos de diferentes autores, 0acemos una crtica a la idea de que el diagnstico psiqui"trico pueda llevarse a cabo teniendo en cuenta %nicamente criterios semiticos como los propuestos desde los sistemas operacionales. 1rocuraremos mostrar, en cambio, que dic0o proceso depende de la valoracin global y comprensiva del paciente, de su mundo vital! y su medio social y cultural2 comentaremos, asimismo, de qu modo el proceso diagnostico puede verse interferido por una multiplicidad de factores que no siempre son tenidos en cuenta.

&os al'ores de la psi(uiatra y la medicali$acin de la locura 'urante los siglos 3/... y 3.3 comien,an a constituirse diferentes discursos clasificatorios por medio de los cuales se intent describir a la locura como un conjunto de enfermedades que presentaba, cada una, una sintomatologa y una evolucin, aspectos diagnsticos y de prognosis. #l discurso psiqui"trico emergente empleaba as el modelo del discurso mdico 0abitual, tratando de construir un analogon de la verdad mdica 4. (eniendo principalmente en consideracin un enfoque psicolgico e influenciado por la doctrina del empirismo ingls, 10ilippe 1inel )4567849:;*, 0ace un llamado al pensamiento sistem"tico y al estudio natural y positivo de las enfermedades del espritu. 1ropone pensar en la alienacin mental como una enfermedad org"nica sin inflamacin o lesin de la estructura del cerebro!, que se expresa por una abolicin o una perturbacin de los afectos y las funciones intelectuales, fundamentalmente los procesos de asociacin de ideas, el juicio y el entendimiento. #n su sistema, describe la mana como una lesin en las funciones del entendimiento entre las que se cuentan la percepcin, la memoria, el juicio, la afectividad y la imaginacin, que se acompa<a de una viva agitacin!. 'entro de sta describe una subvariedad de mana ra,onante!, en que las funciones del entendimiento est"n intactas y cuyo sntoma principal es una alteracin de la afectividad. =n segundo cuadro era la melancola en la que el delirio se limitaba a una serie particular de objetos, las facultades mentales permanecan intactas fuera de ese n%cleo delirante y el comportamiento continuaba siendo co0erente y compresible, considerado en funcin de las ideas delirantes!. #l estado afectivo poda ser de naturale,a triste o alegre y exaltada. Las siguientes dos categoras de su sistema nosolgico eran> la demencia o abolicin del pensamiento o juicio, que supona una inco0erencia, el desorden y la movilidad de las facultades mentales, con una destruccin de la funcin sinttica y la presencia de automatismos2 y el idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas!, esto es> la supresin de la actividad mental con restos espor"dicos de actividad psquica )enso<aciones, sonidos semiarticulados, etc.*. #n su ?osografa, 1inel distingua adem"s entre locuras sintom"ticas e ideop"ticas o esenciales, en dnde el delirio no era sntoma de otra enfermedad )como una fiebre o una flegmasa*, sino un fenmeno esencial )-erc0erie, 4@9A*. Su discpulo, Bean8#tienne 'ominique #squirol )455:8496A* define a la locura como una afeccin cerebral ordinariamente crnica, sin fiebre, caracteri,ada por desrdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad! )-erc0erie, 4@9A> :;*. #n su propuesta separa la idiote, congnita o adquirida a temprana edad y el idiotismo adquirido, al que concibe como demencia aguda y describe sus grados> imbecilidad, idiote, y cretinismo. 'iferencia adem"s la idiote, de la locura. 'ivide a la demencia en una forma aguda curable y dos formas crnicas incurables. Caracteri,a a la mana igual que 1inel pero reclasifica a la mana ra,onante! como una forma de monomana y agrupa dentro de esta %ltima clase a todas aquellas afecciones que afectan slo de forma parcial la mente del enfermo y deja en cambio intactas las restantes facultades. #n un perodo tardo divide a stas en> monomanas intelectuales )con delirio, ilusiones y alucinaciones*, monomanas afectivas o ra,onantes )que suponen una alteracin del car"cter, la afectividad y el comportamiento con mantenimiento de las capacidades de
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'esde la pr"ctica psiqui"trica comen, a pensarse en la locura al abrigo de dos discursos, uno nosolgico y otro anatomopatolgico, esto a%n cuando en la pr"ctica concreta y al momento de orientar un tratamiento, el psiquiatra no siempre se valiera enteramente de ellos o lo 0iciera solo por referencia. +l atribuirse el estatus de pr"ctica mdica y adoptar sus discursos, la pr"ctica psiqui"trica pretendi alcan,ar los fundamentos de una verdadera ciencia )Coucault, :AAD*.

ra,onamiento* y las monomanas instintivas )que afectan fundamentalmente la voluntad del enfermo y su capacidad de reprimir actos reprobables*. 'esde 497: y en adelante Calret objeta que los distintos cuadros que en los sistemas de clasificacin de 1inel y #squirol se consideraban formas claras, no representaban las m"s de las veces m"s que estados sintom"ticos provisorios, que no reunan las condiciones necesarias para constituir verdaderas especies naturales. (ratando de mostrar el car"cter global e inconexo de estos grandes sistemas y los diferentes grupos que agrupaba propone atender cuidadosamente al detalle de signos que permitira vincular cada cuadro clnico en su periferia con una verdadera especie mrbida. Siguiendo esa metodologa cree descubrir una entidad mrbida que constituye a una autntica forma natural, que no est" basada slo en un car"cter principal, la cantidad de delirio, la triste,a o la agitacin, sino en la reunin de tres estados particulares )mana, melancola, intervalo l%cido* que se suceden en un orden determinado previsible EyF que no es susceptible de transformacin!. #ste trastorno, dura varios a<os o incluso toda la vida, recibe el nombre de locura circular! )-erc0erie, 4@9A*. &"s o menos por aquella misma poca, G0il0em Hrisinger )4967* sostena que las enfermedades mentales eran enfermedades del cerebro y se lan,a, junto con sus seguidores, a un programa de investigaciones sobre patologa cerebral con el que busca descubrir las regiones corticales implicadas en las diferentes patologas mentales. 1ara un materialista como Hriesinger resultaba crucial que no se aislara a la enfermedad mental de la medicina y del campo de las enfermedades en general )1orter, :AA:*. +lgo despus, su discpulo (0eodor &enert propondra un sistema de clasificacin de las enfermedades basada en criterios 0istopatolgicos y neuroanatmicos, programa que enfrent por cierto, dentro de la pr"ctica clnica, graves dificultades y que dio lugar a la creacin de entidades sumamente nebulosas para la descripcin de trastornos cognitivos y del comportamiento. 1or aquel mismo perodo Carl GerniIe )496984@A7* llev a cabo sus descubrimientos sobre la locali,acin de las regiones implicadas en la comprensin del lenguaje y describe la afasia generada como consecuencia de su lesin. (odo esto generar" un extremado optimismo en el intento por asociar los sntomas psiqui"tricos con las alteraciones del funcionamiento cerebral. )1orter, :AA:* +simismo, el descubrimiento que 0ace -ayle 0acia 49:: de la par"lisis general, conlleva a un obstinado intento por afian,ar el saber psiqui"trico en un discurso nosolgico y anatomopatolgico. -ayle consigue aislar una entidad mrbida que presenta la forma de un proceso secuencial con varios cuadros clnicos sucesivos, con signos fsicos y mentales que pueden ser diferenciados a los de otras patologa y que reposan sobre una base an"tomo8patolgica unvoca. .dentifica as un proceso especfico que integraban estados identificados como monom"nacos, manacos y demenciales, pero de naturale,a especfica que podan distinguirse de otros estados del mismo orden. #l diagnstico poda 0acerse en base a cuadros globales sino en de sntomas accesorios y en especial a partir del conjunto del ciclo clnico evolutivo, particularmente caracterstico, a medida que se encontraba prximo a su terminacin )-erc0erie, 4@9;*. #sta organi,acin sindrmica permiti a #smarc0 y a Bessen establecer la asociacin con la sfilis en 4@75 y a ?oguc0i establecer la infeccin con espiroquetas como el factor causal en la primera dcada del siglo 33. =n tratamiento inespecfico, como la aplicacin del tratamiento para la malaria de Gagner8BaureggJs, fue entonces superado por un tratamiento especfico con penicilina, refinado por KoLard Clorey, en 4@6A )Cunning0am MLens, :AAA*

El sustrato orgnico de la locura Con el descubrimiento de -ayle se apuntala la cuestin del sustrato, de los correlatos org"nicos de la locura junto con la otra cuestin, la de de su etiologa y su relacin con las lesiones neurolgicas. Se constituyen as dos discursos, uno anatomo y fisiopatolgico y otro nosolgico, como garanta de la pr"ctica psiqui"trica. #l descubrimiento del origen sifiltico de la par"lisis general8 dice $raepelin8 representa el progreso m"s importante que se 0aya 0ec0o 0asta a0ora en el conocimiento de las condiciones de aparicin de la locura )N* +l develar la importancia psiqui"trica de esta terrible endemia, la investigacin sobre la sfilis y, sobre todo, la inestimable tcnica de la reaccin de Gassermann aclarar"n con toda probabilidad otros vastos dominios de nuestra ciencia! )$reaepelin, 4@45> 474847:*. 1ara $reaepelin se logra establecer aqu una autntica delimitacin de las formas patolgicas en funcin de los procesos que estaban en su base. Se consigue adem"s establecer8 y esto resultara en su propuesta fundamental8 una asociacin entre dic0a etiologa y la evolucin del cuadro completo. +%n cuando, con la posible excepcin de las demencias de transmisin, la sfilis cerebral probablemente 0aya resultado el %nico ejemplo para validar un modelo semejante, se sostuvo y apuntal a partir de entonces la idea de que los desordenes psiqui"tricos podan ser conceptuali,ados como desordenes del sistema nervioso, desrdenes que presentaban no slo caractersticas etiolgicas delimitadas, sino tambin sintomatolgicas, de prognosis y de respuesta al tratamiento. 1or detr"s de esta idea 0allamos la tesis de que los sntomas psiqui"tricos son sencillamente manifestaciones de alguna forma de disfuncin cerebral. +l igual que sucede en otros "mbitos mdicos, los cuadros clnicos son as anali,ados en trminos de mecanismos normales y reacciones del organismo y los sntomas se comprenden como alteraciones org"nicas de las funciones nerviosas. #sta tesis que enmarc la creacin de los diferentes sistemas nosogr"ficos propuestos desde $raepelin y en adelante:. +0ora bien, en los 0ec0os, la fundacin de la psiquiatra descans fundamentalmente en el desarrollo de una prolija metodologa descriptiva de aspectos sintom"ticos que se agrupaban, en demasiadas ocasiones, de forma contingente y en f%tiles intentos por 0allar asociaciones entre aquellos cuadros y algunos ocasionales 0alla,gos patognomnicos. #n ausencia de un autntico conocimiento de otros aspectos, la descripcin de cuadros sindrmicos al lado de los unas veces m"s y otras veces menos logrados intentos por caracteri,ar la evolucin o prognosis de cada enfermedad,
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#n la actualidad 0ay toda una serie de investigaciones que ponen en duda que cuadros nosogr"ficos como la esqui,ofrenia o los desrdenes afectivos constituyan autnticas entidades sindrmicas naturales. +s por ejemplo, un sustancial cuerpo de investigaciones arraigan dudas sobre la valide, de la clasificacin dicotmica de las psicosis no org"nicas )para una revisin, vase Cunning0am MLens, :AAA*. #n especial algunos investigadores afirman que el sistema binario de clasificacin propuesto por $raepelin y sustentado 0asta 0oy para las psicosis no org"nicas! presenta fallas que no pueden ser mejoradas. 1or otro lado, aunque algunos estudios 0an puesto de manifiesto que ciertos cambios morfomtricos podran estar asociados con el conjunto de manifestaciones tpicas de la esqui,ofrenia, tambin los pacientes con desordenes afectivos muestran anormalidades que est"n entre la poblacin normal y los esqui,ofrnicos. ?ada permite concluir que los cerebros de los pacientes esqui,ofrnicos difieran sustancialmente de los pacientes con desordenes afectivos. 'e forma similar, aunque los estudios genticos 0an establecido una asociacin entre esqui,ofrenia y desordenes afectivos y la lnea familiar, estudios de los "rboles genealgicos ilustran que suelen ser comunes una mixtura de desordenes psicticos dentro de la misma familia. Como afirma Cunning0am MLens ):AAA*, la dificultad para establecer una valide, conceptual en trminos de etiologa, patologa, curso y finali,acin, para cada una de estas enfermedades refleja como en los tiempos de $raepelin, que las limitaciones de nuestros mtodos contin%an. 1ese a ello, la tesis de las enfermedades mentales como clases naturales contin%a sustentando los sistemas de clasificacin y diagnstico psiqui"trico.

continu siendo, m"s all" de cualquier pretensin, el %nico medio disponible de validacin de un sistema de clasificacin y diagnstico que fue propio de toda aquella larga tradicin europea )-erc0erie, 4@9A2 Cunning0am MLens, :AAA*. 1or otra parte, y como remarca Coucault ):AAD*, 0a sido desde siempre llamativo la falta de relacin entre tales discursos clasificatorios y la organi,acin de los tratamientos de las enfermedades. Kistricamente fueron pocas las ocasiones en que los principios de clasificacin psiqui"trica se encontraron asociados con prescripciones teraputicas de tipo mdico D. Cinalmente, otro 0ec0o notorio que 0a puesto desde entonces en entredic0o el sustento de la profesin psiqui"trica 0a sido la dificultad para arribar a un acuerdo entre los diferentes especialistas en lo relativo a los diagnsticos, la caracteri,acin de los diferentes cuadros y los sistemas taxonmicos para clasificar las enfermedades. &a creacin de los manuales DSM Kacia mediados del siglo 3.3 y con el objetivo de lograr una clasificacin generali,able de las enfermedades la +sociacin 1siqui"trica +mericana propone la creacin de un sistema de clasificacin de las enfermedades mentales que apuntara a minimi,ar las consideraciones personales que pudiera 0acer cada profesional al momento de establecer un diagnstico clnico y de posibilitar entre aquellos un mayor nivel de acuerdo en sus valoraciones. Con la propuesta nosogr"fica del 'S& se busc crear una nomenclatura oficial universal, que fuera aplicable a diferentes contextos y por cualquier especialista y que por sobre todo permitiera ordenar el caos diagnstico, proponiendo criterios objetivos de clasificacin de los sntomas y los principales cuadros psicopatolgiocos. 'urante4@7:, un comit central de especialistas elabora una primera versin, bas"ndose para ello en sus propias experiencias clnicas y su entendimiento implcito de la literatura existente. #sta metodologa fue la utili,ada, sin importantes variaciones, 0asta la tercera versin y cuarta versin. #n esta %ltima, el comit redactor reali,a una profunda revisin de la literatura e intenta seguir una metodologa m"s sistem"tica para su confeccin. 1or una parte se confirma en esta versin una tendencia a alejarse de cualquier clase de consideracin psicogentica o etiopatolgica en relacin a los trastornos y a 0acer 0incapi en cambio en una descripcin minuciosa de los aspectos sintom"ticos que caracteri,aban a los distintos cuadros. 1or otra, se propone el uso de criterios operacionales que permitieran establecer sistemas de decisin para la clasificacin de las diferentes categoras sindrmicas que asegurasen grados aceptables de acuerdos en los diagnsticos )Gidiger y ClarI, :AAA*. 'e acuerdo con Cunning0am MLens ):AAA* la introduccin de la metodologa del diagnstico operacional mejor la valide, del diagnstico psiqui"trico, con mayores beneficios en la clasificacin de algunos grupos que otros. Su eficacia se observ fundamentalmente en el "rea de la investigacin, en dnde pareci posible establecer algunas correlaciones entre los estudios cerebrales y algunos cuadros sindrmicos. #n el
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1or el contrario, aspectos como la incorporacin de los enfermos! al "mbito del asilo y su distribucin en trabajos y funciones pareci ser, durante muc0o tiempo, el %nico criterio a tener en cuenta para ordenar a los pacientes. 1ese a los discursos mdicos empleados por el psiquiatra, dice Coucault, el tratamiento de la locura )que podan incluir 0ace cien a<os el empleo de opi"ceos y l"udano, el disciplinamiento y el tratamiento psicofsico teraputico y punitivo como la duc0a, el asilamiento o el silln rotatorio* no se sostena en ninguna clase de explicacin etiolgica, ni fisiolgica. Su objetivo, por lo dem"s, era antes que la curacin, 0acer reingresar al enfermo dentro del mecanismo del orden y la obediencia, reense<arle las formas correctas de 0ablar y comportarse y el seguimiento de una disciplina. ?o es a,aroso que en aquella poca se empleara, para referir a los diferentes procedimientos que se incluan en el abordaje teraputico de la locura, el ttulo de tratamiento moral!.

"mbito de la pr"ctica clnica sus beneficios, aunque reales, son m"s dudosos. #n psiquiatra no parece posible configurar un sistema de clasificacin ex0austivo que delimite cada cuadro a partir de un listado de sntomas. 1or un lado los sistemas de clasificacin que ofrecen esta clase de manuales no cubren la totalidad de los casos que se presentan en pr"ctica concreta. 1ara algunos autores, ciertos trastornos reconocidos por la psiquiatra tradicional y que 0an desaparecido de los sistemas de clasificacin actuales, no son posibles de ubicar en ninguna de las categoras que stos ofrecen. =n ejemplo es el de la psicosis cicloides )Haca8/aldecasas Campelo y col., :AA5*. #n otros casos se 0a 0ec0o 0incapi en la dificultad que la pr"ctica clnica diaria impone para diferenciar entre trastornos como la psicosis aguda y un episodio maniaco o establecer con claridad la ubicacin nosolgica de los llamados trastornos esqui,oafectivos, diagnstico que en demasiadas ocasiones se emplea para clasificar a pacientes que no cumplen enteramente con los criterios para un diagnstico de esqui,ofrenia o un trastorno afectivo )Haca8/aldecasas Campelo y col., :AA5*. $ennedy y Hourlay )4@5A* reportan no 0aber sido capaces de establecer una sintomatologa clara divisoria entre aquellos que sufren sntomas psicticos esqui,ofrnicos y del estado de "nimo. Los sntomas no se distribuyen de forma bimodal, sostienen. 1or su parte, CroL )4@9;* 0a propuesto una teora continua de la psicosis, que retoma la mirada de Hriesinger y el concepto preIraepeliano de Einheitspsychose o psicosis unificada!. #studios como los de &atsuura y col. ):AAD* sugieren, a partir de una comparacin de diagnsticos operacionales de desordenes del espectro esqui,ofrnico y la psicosis epilptica, que la diferencia de sintomatologa entre ambos grupos podra ser cuantitativa antes que cualitativa. Mtros autores 0an remarcado %ltimamente sobre la importancia de atender con vistas al diagnstico al curso! y no slo a los sntomas que 0acen al estado transitorio de cada trastorno )Haca8/aldecasas Campelo y col., :AA5*6. Diagnstico y )uicio Clnico +unque los manuales 'S& 0an pretendido proveer un sistema de clasificacin psicopatolgica a partir de la descripcin de caractersticas definidas objetivamente diversos autores 0an remarcado la importancia del juicio clnico y la pericia del experto al momento de arribar a un diagnstico. La operacionali,acin no constituye m"s que un modo predeterminado de definir lo que de 0a acordado caracteri,ar y conceptuali,ar como un determinado trastorno2 como principio metodolgico no sirve para describir ninguna clase de entidad natural. =na evaluacin global de la persona sustentada en el juicio del propio clnico parece resultar insustituible al momento de ejecutar una valoracin diagnstica. 'e 0ec0o, en muc0os casos, el que un paciente no cumpla con todos los criterios sugeridos en los manuales no significa que deba ser excluido de una categora que resultara aceptable para los ojos del clnico )Cunning0am MLens, :AAA*. 1or lo dem"s, el rol que juega el juicio clnico en el proceso de construccin de las categoras diagnsticas, es un punto central para la discusin de los lmites al objetivo de generar una clasificacin generali,able y mundial. Kay demasiados elementos que indican que existe una verdadera dificultad para establecer categoras sindrmicas utili,ando %nicamente listados de sntomas clnicos. +l respecto, y a
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1ara cubrirse del 0ec0o de que la operacionali,acin sirve a un restringido rango de material clnico, un sistema mayor de categoras subsidiarias es utili,ado dentro de los sistemas taxonmicos propuestos por estos manuales. #stas categoras est"n a menudo pobremente fundamentadas desde el material emprico y los pacientes que son inicialmente puestos en ellas est"n m"s prontos a cambiar de categora con el tiempo, a medida que la informacin que el clnico posee, aumenta. Como resultado de ello, un elevado grado de inestabilidad diagnstica en estos m"rgenes es m"s que frecuente )Cunning0am MLens, :AAA*.

propsito de las tres primeras versiones, la +.1.+. reconoci en un informe publicado en 4@9A, que la mayora de las categoras de diagnstico est"n basadas en el juicio clnico de los expertos. #n relacin a esto Gidiger y ClarI ):AAA* se preguntan en qu medida 0a podido el 'S& mejorar o encontrar una forma diferente de generar sus categoras y criterios, que sean distintas de las del juicio clnico y sus limitaciones. Los propios creadores de la cuarta versin del manual 0an reconocido que su utilidad es m"s acotada de lo que se pretende y que la pericia clnica es un aspecto clave a la 0ora de arribar a un diagnstico )Gidiger y ClarI, :AAA*. #n la introduccin, los editores reconocen que las categoras y los criterios diagnsticos deben ser utili,ados por personas con experiencia clnica y que los "rboles de decisin junto con el sistema de clasificacin sindrmica debe servir %nicamente como guas y no ser empleados a rajatabla, como si se tratase de un libro de recetas de cocina )+merican 1syc0iatric +ssociation, 4@@7*. #s importante notar, sin embargo, que uno de los objetivos centrales de estos manuales fue precisamente el de privilegiar las descripciones sintomatolgicas y 0acer una constante referencia a criterios empricos que asegurasen formas objetivas de evaluacin. +l respecto, los propios clnicos 0an remarcado que elementos polticos, culturales, raciales y de gnero condicionan el diagnstico de lo que supuestamente seran sndromes objetivos de enfermedades )1orter, :AA:*. 1arece claro que el clnico no puede sustraerse a sus propias interpretaciones de lo que seran aspectos sintomatolgicos relevantes para arribar a un diagnstico. + diferencia de lo que sucede con otros "mbitos de la medicina, todo parece indicar que las consideraciones relativas al contexto social y cultural del paciente y a lo que dentro de cada comunidad se considera o no signo de anormalidad o disfuncin resulta un elemento clave para el ra,onamiento clnico y el diagnstico. 'ic0o sea de paso, en el mismo manual se menciona, aunque de forma tangencial, lo importante que es que el mdico est familiari,ado con el contexto cultural del paciente, a fin de no valorar como sntomas de un trastorno lo que podran ser variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencias que son 0abituales en su cultura! )+merican 1syc0iatric +ssociation, 4@@7> 33...*. Consideraciones clnicas durante la e#aluacin psi(uitrica La actividad cognitiva que reali,a el clnico para poder reconocer aspectos conductuales yOo inferir contenidos psicolgicos que le sirvan de sustento a sus diagnsticos, sus intervenciones y al significado que atribuye a la situacin del consultante es ante todo una actividad conformada a partir de elementos que tienen su ra, en sus propias representaciones culturales e idiosincr"sicas, en su sentido com%n y en otros elementos generados a partir de su formacin y entrenamiento )Leibovic0, :AA62 (rinca, 4@9;2 #va y ?orman, :AA72 $assirer, 4@9@2 Pa,,ouI y col, :AA;*. La evaluacin psiqui"trica constituye un tipo de pr"ctica compleja, atravesada por diversos factores inespecficos que inciden en la elaboracin del diagnstico2 es un proceso que se extiende m"s all" de cualquier propuesta clasificatoria en base a sntomas y que supone formas t"citas de conocimiento. 'iferentes estudios empricos 0an mostrado, en relacin con ello, lo difcil que resulta a%n para expertos, arribar a un adecuado diagnstico siguiendo %nicamente criterios operacionales como los propuestos en esta clase de manuales. +s, por ejemplo, Pa,,ouI y sus col. ):AA;* les presentaron vi<etas clnicas a tres expertos y les solicitaron que, teniendo en cuenta los criterios del 'S& ..., indicaran el diagnstico de cada caso e indicasen qu sntomas claves que 0aban orientado sus consideraciones diagnsticas. Los resultados mostraron un remarcable desacuerdo entre los tres

expertos. #l sntoma considerado clave para el diagnstico y por ende, el m"s importante desde el punto de vista clnico, fue diferente en cada uno de los tres profesionales consultados. #n cambio, slo 0ubo coincidencia en relacin a algunos sntomas inespecficos. 1or lo dem"s, tampoco 0ubo niveles aceptables de acuerdo respecto del diagnstico al que arribaron para tres de los cuatro casos. Mtros trabajos llaman la atencin sobre la incidencia que tienen las caractersticas culturales del clnico y el paciente en las elecciones diagnsticas. +s, por ejemplo, parece ser que la ra,a o etnia de los pacientes influye en los juicios diagnsticos y que la probabilidad de que un paciente sea diagnosticado con uno u otro tipo de patologa vara de forma rotunda en funcin de estos aspectos )Cisc0er y &illar, 4@5D2 Loring y 1oLell2 4@@92 1otticI, $irI, Ksie0 y (ian2 :AA52 ?guyen, +rgan,a, Kuang y Liao, :AA52 Loo y Pappaport, 4@@92 SIiba, $nesting y -us0, :AA:2 Geis, Q &cCarty, 4@@@*. +rnold y col. ):AA6*, reportaron al respecto que pacientes 0ombres afro8americanos eran diagnosticados con una mayor cantidad de sntomas psicticos que 0ombres euro8americanos a partir del juicio de expertos y de entrevistas semiestructuradas y remarcan la importancia de que los sntomas psicticos sean siempre evaluados en el contexto de otros sntomas con vistas a prevenir diagnsticos errneos. So0ler y -romet ):AAD*, no encontraron en cambio una incidencia de la ra,a sobre el diagnstico de esqui,ofrenia y de trastornos afectivos, pero s una discordancia entre los diagnsticos 0ec0o en base a criterios clnicos y entrevistas estructuradas en base a criterios del 'S& ... P. Lo anterior nos 0ace pensar que el conocimiento que el experto posea de los aspectos culturales e idiosincr"sicos del paciente y su cultura resultan ser elementos que no pueden dejarse de lado y que esto depende de su competencia y 0abilidad para explorar y entender las pr"cticas y los marcos de significados compartidos por la comunidad a la cual el paciente pertenece. Consideraciones %inales Como en diferentes "mbitos, en la clnica el dominio de aplicacin de cualquier regla de ra,onamiento no puede aislarse de las circunstancias o contexto concreto en que se plantean los problemas. ?o es posible generar frmulas o reglas de ra,onamiento! abstrayndose de circunstancias especficas que la situacin plantea )#ra<a Lagos, :AAD*. (odo parece sugerir que en sus diagnsticos, el clnico 0a de llevar una evaluacin ex0austiva que tenga en cuenta adem"s de la sintomatologa del paciente y su evolucin, a su persona y su contexto vital y social. 1or lo mismo est" obligado a valorar de forma comprensiva su personalidad y sus disposiciones globales, atendiendo entre otras cosas, al marco de significados que su endogrupo sostiene en tanto tipificaciones respecto de lo que es normal y lo que no )Sc0Rt,, 4@;:*. Creemos que 0istricamente 0a constituido un error pensar que las acciones y las comunicaciones del paciente y el mundo que lo rodea son signos de funcionamiento neurolgico. #s claro que el buen funcionamiento del cerebro resulta imprescindible para que una persona pueda desarrollarse y desempe<arse con adecuacin en el contexto social del que forma parte. Sin embargo, la clase de consideracin que se requiere para una valoracin de tipo psiqui"trica no se limita a una valoracin de funciones nerviosas o psicolgicas!2 que las reglas de ajustes a las que el psiquiatra debe atender en sus valoraciones, no son en ning%n sentido reglas biolgicas sino reglas que discuten con un orden social y que muc0as de las categoras que se emplean para caracteri,ar los trastornos son de naturale,a vinculante o relacional. S es que lo que se eval%a durante un diagnstico psiqui"trico no es, en definitiva, el funcionamiento de un sistema

neuroanatmico o un conjunto de funciones psicolgicas aisladas sino, por el contrario, el funcionamiento total del paciente dentro de un marco de interacciones y de significados compartidos. /aloraciones como las sugeridas el 'S& ./ para diagnosticar por ejemplo, un episodio depresivo mayor )expresiones de una alta irritabilidad!, de un sentimiento exagerado de frustracin por cosas sin importancia!, de evaluaciones negativas no realistas! y de interpretaciones inadecuadas de los acontecimientos cotidianos neutros o triviales!* no pueden ser 0ec0as sino a partir de un trabajo interpretativo y 0eurstico que supone una evaluacin comprensiva de esta clase. 1ensamos que las nociones de intercambiabilidad! y congruencia!, propuestas por el filsofo +lfred Sc0Rt, )4@;:*, podran ser claves para comprender lo que estamos diciendo. 'e acuerdo con el ideal de intercambiailidad de los puntos de vista!, dice Sc0Rt,, presupongo que mi semejante 0ara y vera las cosas de una forma semejante a m2 que si cambio mi lugar con el suyo, ver las cosas de forma parecida a l. Bunto con aquel, Sc0Rt, presenta un segundo supuesto> el de la congruencia del sistema de significatividades!. 1resupongo, en tanto no se demuestre lo contrario, que las diferencias de perspectivas originadas en nuestras situaciones biogr"ficas exclusivas no son significativas durante nuestros intercambios e interacciones. 1ara tratar de establecer el significado de una accin 0emos de dar por sentado que aquel cuya accin pretendo entender se conduce siguiendo un sistema de significatividades similar al mo. Lo que en definitiva se supone conocido por todo el que comparta nuestro sistema de significatividades es el modo de vida que los miembros del endogrupo consideran natural, bueno y correcto. #stos dos principios normali,an y vuelven inteligibles las conductas y comunicaciones propias y de mis contempor"neos. +prendo as a generar construcciones tpicas o estereotipos y prototipos, respecto de lo que son comportamientos, experiencias y comunicaciones normales, desde el sistema de significatividades adoptado por las personas de mi comunidad. Cuando los marcos que 0acen significativas a las acciones y las comunicaciones se vuelve opacos, la inteligibilidad se esfuma, y la esperan,a de comprender o 0acer inteligible lo que aquel que est" frente nuestro dice y 0ace, se ve obstaculi,ada. La clase de consideracin expuesta resulta clave para valorar sntomas como las alucinaciones!, el delirio!, la irracionalidad! o excentricidad! de una conducta. #l trasfondo de supuestos que se encuentran presentes en el diagnstico de enfermedad mental implica, seg%n estamos diciendo, presuponer que se posee un sistema de significatividad compartida y que ste se encuentra configurado a partir de tipificaciones que el endogrupo 0a adoptado como normas! m"s o menos compartidas. #l diagnstico de la enfermedad mental requiere una comparacin implcita de tales esquemas. S esto es algo que no puede explicitarse en ning%n listado ex0austivos de sntomas ni puede agotarse en un inventario de funciones psicolgicas atomi,adas. #s preciso en cambio que el clnico est inmerso en la vida cultural y los mundos de significados compartidos del paciente y el grupo al que aquel pertenece. #sta clase de conocimiento, por lo general t"cito, forma parte de lo que 0istricamente 0a dado en llamarse juicio clnico. *i'liogra%a
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