Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
)
Julio 2013
Crditos y postn:
1PRLOGO 1NUESTRO COMPROMISO POR LA SALUD 1RETOS DE MEJORA 1LA RESPUESTA DEL ESTADO 1PROTEGIENDO AL CIUDADANO 1PROTEGIENDO AL USUARIO 1PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 1HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN 1EL PROCESO DE FORMULACIN
Prlogo
E
)
n este documento, presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la Repblica, quienes se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolucin Suprema N 001-2013-SA.
Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el pas, toda vez que la salud es un derecho fundamental y que el Estado debe garantizar la proteccin de la salud de todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida. Buscamos definir el derecho a la salud como elemento central, con la prioridad de establecer a futuro un modelo de seguridad social en salud inclusivo y universal. Las medidas de poltica de reforma que se proponen en este documento se orientan a la construccin de un sistema de salud integrado que fortalezca el Sistema Nacional de Salud, a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestacin de los servicios.
Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que favorece y hace viable la aplicacin de una poltica de cambios en el sector Salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economa, el incremento de la recaudacin fiscal, el fortalecimiento del proceso democrtico e institucional, el afianzamiento del proceso de descentralizacin, la creciente expectativa de la ciudadana por el ejercicio y la concrecin de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo ms importante, la voluntad y el respaldo poltico del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una poltica pblica de inclusin social. Este conjunto de factores deben permitir realizar los cambios necesarios para avanzar en la poltica de proteccin social en salud de toda la poblacin, y ofrecerle ms y mejores servicios. La proteccin social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar que es responsabilidad indelegable del Estado velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello, planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria, de modo que pueda ejercer una rectora vigorosa en el gobierno y la conduccin estratgica del sector; que acte en el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversin y financiamiento en la vigilancia sanitaria y epidemiolgica; y, adems, que nos alerte de riesgos cada vez ms presentes en un mundo interconectado, donde transitan personas y productos, pero tambin enfermedades. Proponemos tambin que se profundicen las acciones de promocin de la salud, a
travs del fomento de estilos de vida y entornos saludables, as como las de prevencin de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Planteamos que se destinen recursos para que los servicios de salud estn preparados y puedan atender situaciones de desastre, y mitigar sus potenciales daos. Adems, en lo referente a la proteccin individual de las personas y sus familias, proponemos que se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, esto permitir que toda la poblacin quede comprendida en alguno de los regmenes de atencin. Las acciones llevan a mejorar sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, quienes deben brindar la debida seguridad, garanta, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador, integrndolo y articulndolo en redes funcionales, orientndolo hacia la atencin primaria de la salud, para lo cual se pondr nfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. Planteamos una revalorizacin del trabajador en salud, quien debe contar con las condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y el cumplimiento de sus funciones, en el marco de una poltica integral de recursos humanos. Adems, proponemos cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud, a partir de una mayor y mejor inversin pblica, basada en la planificacin concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial, que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos que se mejore la regulacin y el acceso a medicamentos de calidad y que se fortalezca la capacidad tecnolgica sectorial para la produccin de insumos crticos, como medicamentos y vacunas. Planteamos que se mejore el uso de los recursos destinados a la salud, con la articulacin y complementacin eficaz de los prestadores y financiadores del sistema a travs del intercambio de servicios, ya iniciado. Respecto al financiamiento, proponemos que el gasto en salud de los hogares se reduzca gradualmente, lo que significa un aumento del financiamiento pblico, acompaado de polticas de asignacin de recursos presupuestales ms equitativos que reduzcan las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de poltica pblica son una expresin de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana, condicin bsica para el desarrollo del pas.
10
L 1.1
os lineamientos y propuestas de poltica planteados por el Consejo Nacional de Salud (CNS) en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guan el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA), y reafirman el compromiso institucional por elevar la calidad de vida de toda la poblacin peruana: El CNS antepone el DERECHO que tiene toda la poblacin de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir apoyando y avanzando hacia un sistema ms equitativo, que elimine las barreras econmicas, institucionales, culturales y sociales que impiden el acceso de la poblacin a los servicios de salud. En este marco, abogamos por la construccin de un sistema en donde el acceso a los servicios no est condicionado por la capacidad de pago de las personas, sino por sus necesidades de atencin. Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, se debe promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD, que se expresa en el deber que tienen la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no ponindola en riesgo con conductas que pueden afectarla o afectar la de otras personas.
1.2
1.3 1.4
El CNS est comprometido con la construccin de un sistema de proteccin en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, que oriente sus acciones y organice los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno), para elevar y proteger el estado de salud de la poblacin y su bienestar. El CNS se rafirma en su propsito de combatir las desigualdades en salud conel fin de construir una sociedad ms justa, que permita a todas las personas y comunidades del pas gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera ms equitativa de los servicios de salud. Se aspira a lograr un sistema de salud que contribuya a fortalecer la cohesin social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del pas. El CNS est comprometido con el bienestar de la poblacin y el desarrollo sostenido del pas, y apoyar al MINSA en fortalecer el sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la poblacin, no solo a servicios de calidad, sino tambin a la PROTECCIN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.
1.5
11
2. Retos de mejora
12
cuello uterino, de mama y de prstata), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensin y la diabetes. El sistema de salud peruano tiene un gran desafo al proponerse mejorar el estado de salud de su poblacin y reducir las desigualdades que conduzcan hacia la equidad sanitaria, requiere para ello profundizar las acciones de carcter: MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del pas (biolgico, econmico, social, cultural, poltico). INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promocin de la salud, de gestin y prevencin del riesgo, de recuperacin y de rehabilitacin. MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes sociales de la salud, como son: Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre otros. INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las polticas sanitarias con los agentes responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la salud a nivel regional y local. Un aspecto importante de esta articulacin es alinear las polticas sanitarias con la gestin de los servicios, para as generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder de modo satisfactorio a los cambios en las necesidades de salud de la poblacin; principalmente, la de menores recursos.
Figura 1: Indicadores sanitarios
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1950-1955
1970-1975
1990-1995
2010-2012
(aos)
71.6 73.12
74
61.55
13
1950-1955
1970-1975
1990-1995
2010-2012
< 10
80 70 60 50 40 30 20 10 0 5.8 8.7 8.7 10.1 11
11 - 16
17 - 25
> 25
70
50.6
12.9
15.2
15.6 15.7
17
17.1
21.4 22.4
22.8 24.7
30.4
R. Dominicana
Costa Rica
El Salvador
Colombia
Bolivia
Brasil
Honduras
Argentina
Paraguay
Fuente: INEI- Endes 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011
Figura 3: Brechas de desigualdad en salud Desnutricin crnica (en porcentaje) Regiones menos pobres Regiones ms pobres
2000
Guatemala
Uruguay
Venezuela
Ecuador
Mxico
Cuba
Chile
2012
14
6 42 28
Mortalidad infantil (por 1000 habitantes) Regiones menos pobres Regiones ms pobres
24 57
11 33
14
Figura 4: Aos de vida saludables perdidos segn causas (por cada 1000 habitantes)-Per 2009
49.2
Transmisibles, maternas y perinatales
107.3
No transmisibles
26.9
Accidentes y lesiones
Hait
Per
Grupo
de
pases
Tasa
de
mortalidad
infantil
(por
000
nacidos
iv ivos)
clasificados
Grupo
de
segn
pases
Tasa
d1 e
mortalidad
nfantil
1 990
2010
(por
1000
nacidos
vivos)
niveles
de
ingresos
clasificados
segn
1990
2010
niveles
de
ingresos
Bajos
ingresos
Bajos
i ngresos
Medio
bajo
Medio
a blto
ajo
Medio
Medio
alto
Altos
ingresos
Altos
ingresos
Latina
Amrica
Amrica
Latina
Per
Per
165
165
113
113
49
49
12
12
54
54
75
75
108
108
68
68
20
20
6
6
23
23
19
19
Cobertura de inmunizaciones (DPT-3) Parto institucional (en porcentaje) (DPT-3) Parto (porcentaje) Cobertura de inmunizaciones institucional 2010 2006-2010 (en porcentaje) (porcentaje)
2010 80 80 79 79 96 96 95 95 93 93 93 93
2006-2010 44 44 57 57 98 98 90 90 84 84
Fuente: World Development Indicators 2012 2012. Fuente: World Development Indicators,
Bajos ingresos 264 5.9 Bajos ingresos 264 5.9 Medio bajo 174 5.0 Medio bajo 174 5.0 Medio alto 89 8.0 Medio alto 89 8.0 Altos ingresos 14 9.4 Altos ingresos 14 9.4 Amrica Latina 46 10.5 Amrica Latina 46 10.5 Per 106 6.1 Per 106 6.1 Fuente: World Development Indicators 2012 2012. Fuente: World Development Indicators,
5.4 5.4 4.2 4.2 26.1 26.1 12.7 12.7 7.8 7.8 5.1 5.1
38.7 38.7 41.1 41.1 54.3 54.3 65.1 65.1 50.7 50.7 54 54
48.1 48.1 52.3 52.3 32.4 32.4 13.7 13.7 34.3 34.3 39.5 39.5
15
En este contexto, el desafo del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no solo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino tambin a organizar los esfuerzos de la socie-
dad para modificar los determinantes sociales de la salud. Esto ltimo presupone desarrollar acciones de salud pblica coordinadas con ciudadanas y ciudadanos, los sectores y los gobiernos regionales y locales, a fin de: (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la poblacin frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daos personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiolgico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de deteccin temprana.
16
cios de salud a los que no tienen capacidad de pago y (b) hace vulnerable a la poblacin que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad. Debido a la expansin del Seguro Integral de Salud, en especial hacia grupos poblacionales en situacin de pobreza, en la actualidad el 73 % de la poblacin se halla asegurado. Sin embargo, pese a este incremento significativo registrado en la ltima dcada, la carga financiera de las familias persiste. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal, que limita la expansin del rgimen contributivo del Seguro Social de Salud (EsSalud), (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de poblacin independiente se incorpore al mercado de seguros, (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existan aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres (equivalente al 22 % de la poblacin) que no contaban con ninguna cobertura de seguros. El 44 % de este universo se encontraba laborando en microempresas y un 28 % eran trabajadores independientes. El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que segn la evidencia internacional corresponde a una relacin 80/20. Es decir, que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento pblico o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no ms de 20 % mediante el financiamiento directo a travs del gasto de bolsillo1.
17
ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitara canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminucin de la carga financiera de la poblacin. DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe una expectativa creciente de la poblacin por ver mejoras sustantivas en la prestacin de los servicios, en trminos de acceso, calidad y oportunidad de la provisin de los mismos.
Asimismo,poblaciones
el proceso de reforma cuentaen
con unciudadano,
MARCOpara
JURDICO POLTICO que lo amdispersas
o
localizadas
lo
cual
es
Y fundamental
zonas
r emotas
d el
p as.
cerrar
las
brechas
de
infraestructura,
de
para, considerando en primer lugar a la Constitucin Poltica del Per, que establece que todos recursos
humanos
y
de
gestin
para:
(a)
tienen derecho la proteccin de su mejorar
salud y,la
tambin, que es el Estado quien determina la poltica De
aotro
lado,
se
requiere
mejorar
la
capacidad
resolutiva
de
los
gestin
de
los
servicios
de
salud,
establecimientos
de
salud;
(b)
responder
a
nacional de salud. Igualmente, el Acuerdo Nacional en su dcimo tercera poltica de Estado establefortaleciendo
las
capacidades
gerenciales
las
caractersticas
culturales
de
la
ce la universalizacin al acceso de la poblacin servicios de salud. Adems, la Ley General de de
los
directivos
y
funcionarios
de
salud,
a lospoblacin;
(c)
garantizar
un
trato
digno
e
para
producir
resultados
acordes
con
las
Salud (Ley N 26842) establece que la proteccinigualitario
de la salud es de inters pblico al
usuario;
(d)
proveer
de
y, por lo tanto, expectativas
de
la
ciudadana.
informacin
para
decisiones
acertadas
por
es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
parte
del
usuario.
En
estas
circunstancias,
el
reto
es
avanzar
hacia
un
Sistema
de
Salud
enfocado
en
el
Tabla 2: Disponibilidad de mdicos por cada 1000 habitantes por pases y segn
niveles de (2012) Tabla 2:ingresos Disponibilidad de mdicos por cada 1000 habitantes por pases y segn
niveles de ingresos (2012) Pases
Disponibilidad de mdicos X 1000 habitantes 0.2 0.8 1.7 2.8 1.8 0.9
Disponibilidad de enfermeras X 1000 habitantes 0.5 1.5 2.6 7.1 n.d. 1.3
Bajos
ingresos
Medio
bajo
Medio
alto
Altos
ingresos
Amrica
Latina
Per
Fuente: World Development Indicators 2012 Fuente:
World
Development
Indicators
2012
18
)
% del PBI
% del PBI
12
> 1000
1188
1199
1028
1242
1287
10
200
0
R. Dominicana
76
Per
El Salvador
Uruguay
Bolivia
Chile
Hait
Venezuela
Guatemala
Costa Rica
Argentina
Promedio
Colombia
Nicaragua
Paraguay
Ecuador
Honduras
Mxico
Brasil
Cuba
Figura 6: Per: Evolucin del gasto en saludy ydel degasto gasto per capita 6:Evolucin PerEvolucin del gasto en percpita Figura Figura 6: Perdel gasto en salud y salud del gasto percpita
5.2% 5.0% 4.8%
Tabla
4:
Distribucin
de
5.2% 5.0%
4.8% 4.9% 5.1%
5.1% 350
350
4.9%
300
Poblacin
no
asegurada
300 Nuevos soles del 1995
4.8%
4.7%
4.7%
4.5%
% del PBI
4.6%
4.4% 4.2% 4.0%
% del PBI
250
4.8%
250
4.6% 4.5%
4.4% 4.2% 4.0% 1995
4.5%
4.5%
4.4%
4.5%
4.5% 4.5%
4.5%
4.4%
200 150
200
150
100 100 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de Nacionales Salud 1995-2005, Minsa (2008). Para los Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas delas las Cuentas Cuentas Nacionales de de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la i nformacin reportada por la Enaho-INEI, S IAF y sSalud. otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y E EsSalud.
Tabla
del
Financiamiento
en
salud
segn
fuentes
(%
del
PBI)
Tabla 3: 1 Estructura del Financiamiento en salud segn fuentes (% del PBI) 3 :
Estructura
FUENTES DE FINANCIAMIENTO GASTO DE BOLSILLO ESCENARIO PASIVO
2000 (1) 1.6%
2011|
N.D. 1.5% N.D. N.D. N.D. N.D.
TESORO PBLICO
EMPLEADORES OTROS TOTAL MILLONES DE SOLES
(1)
1.4%
1.4% 0.2% 4.7% 10
122
1.3%
1.4% 0,2% 4.6% 12
196
1.5%
1.5% 0.2% 5.1% 27
592
Poblacin
asegurada
1/
Seguro
pblico
2/ Seguridad
social
3/ Fuerzas
Armadas
3/
4/ Privados
Sin
seguros
Pobres
No
pobres
Escolares
(inicial/
En
colegios
pb Escolares
(secund Gestantes
y
men 5/
PEA Desempleado Trabajadores Trabajadores Trabajadores Independient
Total
poblacin
1/ 2/
Tabla 4:
Seguro Integral de Salud Estadsticas oficiales de EsS 3/ Enaho, 2012 4/ Considera a los que tienen 5/ Incluye derechohabientes
16
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y EsSalud. OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
Las cifras del 2000 y 2005 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los
Tabla 4: Distribucin de la poblacin no asegurada no pobre 2012 Tabla
4:
Distribucin
de
la
poblacin
no
asegurada
no
pobre
2012
350
300 250
Poblacin no asegurada no pobre Poblacin asegurada 1/ Seguro pblico 2/ Seguridad social 3/ Fuerzas Armadas 3/ 4/ Privados Sin seguros Pobres No pobres Escolares (inicial/primaria) En colegios pblicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 aos 5/ PEA Desempleados no activos Trabajadores Gran Empresa Trabajadores Mediana Empresa Trabajadores Microempresa Independientes Total poblacin
Personas
4.5%
2000
2002
2003
2004
2005
2007
2008
2009
el 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, Minsa (2008). Para los cieron estimaciones sobre la informacin reportada por la Enaho-INEI, SIAF y EsSalud.
DE ENTO
2011|
N.D. 1.5% N.D. N.D. N.D. N.D.
OLSILLO
BLICO
1.4%
1.4% 0.2% 4.7%
1.3%
1.4% 0,2% 4.6% 12
196
1.5%
1.5% 0.2% 5.1% 27
592
22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668, 7,989,810 1,757,758 6,232,052 626,654 438,658 560,394 542,846 664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151 30,135,875
19
ORES
1/ Seguro Integral de Salud 1/ Seguro Integral de Salud 2/ Estadsticas Oficiales de EsSalud. Incluye titular y derechohabiente 2/ Estadsticas oficiales de EsSalud. Incluye titular y derechohabiente 3/ ENAHO 2012 3/ Enaho, 2012 4/ 4/ Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ 5/ Incluye derechohabientes Incluye derechohabientes
SOLES
10 122
L 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS S SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
20
Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidar el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la proteccin en salud
LA UNIVERSALIZACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plantea que el MINSA contine estableciendo las polticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la poblacin cuente con cobertura para acceder a los servicios de salud individual y pblica; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la poblacin progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad, acorde con el perfil epidemiolgico
del pas; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalizacin de la proteccin social en salud y de garanta del derecho a la salud a toda la poblacin, el MINSA deber ejecutar acciones en tres ejes complementarios: LA PROTECCIN DEL CIUDADANO frente al riesgo de enfermedad, el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales fortalecern sus actividades de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, vigilancia y control epidemiolgico, gestin de riesgos y mitigacin de daos. LA PROTECCIN DEL USUARIO, para garantizar la efectividad, oportunidad y seguridad en las prestaciones se ejercer una regulacin eficaz y una supervisin y gestin de los recursos, a fin de contar con la capacidad de respuesta acorde con la expectativa del paciente. LA PROTECCIN FINANCIERA frente a las consecuencias econmicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual se fortalecer el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la poblacin. Cabe sealar que con la promulgacin de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (Ley N 29344), en abril de 2009, se dio un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la proteccin en salud individual desde una perspectiva integral. Se busc as modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes en aquel momento; la ley estableci mecanismos para elevar el nmero de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento, y dispuso ampliar el conjunto de beneficios en salud a los que tendran derecho a ser cubiertos. As, la Ley N 29344 establece que todos los residentes en el pas deben estar afiliados a cualquiera de los tres regmenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Tambin se aprob el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda poblacin asegurada tiene derecho de recibir, y reducir as las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnstico, curativas y de rehabilitacin) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65 % de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicacin del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional. Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no estn contempladas en el PEAS, como las oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer-Plan Esperanza; igualmente, se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) que, centrada en la proteccin del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regmenes de aseguramiento. Tenemos an una larga ruta por recorrer para lograr la universalizacin de la proteccin en salud.
21
En trminos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27 % de poblacin que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector pblico impiden una adecuada provisin de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en trminos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la poblacin de los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, es preciso consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del sistema de salud para hacer efectivo el mandato de la proteccin social en salud. En las prximas secciones se expondrn las principales orientaciones y acciones de poltica, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestin que coadyuvarn a reducir o remover las restricciones que impiden elevar
la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente. Figura''8':'Dimensiones'de'la'cobertura'universal'de'la'proteccoin'en'salud' Figura
7:
Dimensiones
de
la
cobertura
universal
de
la
proteccin
en
salud
Figura 7: Dimensiones de la cobertura universal de la proteccin en salud
COBERTURA FINANCIERA
Ms gente protegida
COBERTURA POBLACIONAL
22
La visin al 2021
on la ejecucin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano:
23
4. Protegiendo al ciudadano
24
n rol indelegable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pblica y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la poblacin o los asociados al consumo de bienes y servicios.
Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organizacin y los recursos adecuados que le permitan garantizar a la poblacin la cobertura de los servicios considerados bienes pblicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carcter colectivo. Asimismo, es importante la accin multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectora del Ministerio de Salud (MINSA), sobre los determinantes estructura-
les y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causas de la mayor parte de las desigualdades sanitarias en el pas. A continuacin, se presentan las principales orientaciones de poltica dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pblica para el diseo y ejecucin de intervenciones efectivas.
25
Justificacin:
as actividades destinadas a proteger la salud pblica se encuentran distribuidas en diferentes rganos del MINSA: Direccin General de Epidemiologa (DGE), Direccin General de Salud de las Personas (DGSP), Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS), Instituto Nacional de Salud (INS), Direccin General de Salud Ambiental (DIGESA), Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pblica incluyen aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo, sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervencin acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para disminuir la carga de enfermedad del pas. Con la introduccin de seis programas presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y tambin las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pblica, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestin y la prestacin de servicios en los niveles operativos. Esta situacin favorece la existencia de una organizacin que es inadecuada para la provisin efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud pblica, y no permite prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin. La evidencia reciente, ganada a partir de la aplicacin progresiva del PEAS, indica que la adopcin de un plan de beneficios definido en trminos explcitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la poblacin. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. La existencia de una cartera de servicios de salud pblica har posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder ponerla en prctica en forma adecuada. As, la articulacin de los servicios de atencin individual con los servicios de atencin pblica, explcitamente definidos, hace posible dar respuesta de manera ms efectiva a los problemas sanitarios que se generan por una mayor carga de enfermedad y una mayor carga financiera en la poblacin peruana.
26
TABLA
5:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
LA
DEFINICIN
DE
LA
CARTERA
DE
SERVICIOS
EN
SALUD
PBLICA
PROCESO
ACTUAL
PRESUPUESTALES
RESIDUAL
LUEGO
DE
ATENDER
LA
DEMANDA
INDIVIDUAL
MINSA
/
MEF
PROCESO MODIFICADO
1.
COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PBLICA ORGANIZACIN DEL PRESTADOR CONDUCCIN FINANCIAMIENTO INFORMACIN / EVALUACIN
CENTRADA EN PROGRAMAS
2. 3. 4. 5.
3. El Minsa, en coordinacin con los 1. El MINSA deber definir los arreglos institucionales para la conduccin sectorial de ejecutar la definicin gobiernos regionales, deber El Minsa deber definir una cartera de de la cartera de servicios de salud pblica a nivel nacional. un plan para cerrar las brechas servicios de salud pblica que ser 2. El MINSA deber aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pblica, la cualy comprender los serviorganizacionales de recursos proporcionada por los establecimientos cios cuya provisin ser obligatoria a nivel de los establecimientos del sector. En base a necesarios pblicos para la aplicacin pblicos del sector y que comprender dicha cartera, se crearn paquetes de intervencionesprogresiva de la cartera de servicios de de alcance nacional, as como intervencioacciones de promocin de la salud, as salud pblica en todo el territorio nes que tengan alcance territorial (regional/local). como de vigilancia y control de nacional. Ello involucra el diseo de un enfermedades transmisibles y no programa de generacin de las 3. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber ejecutar un plan para cerrar transmisibles en la poblacin y su entorno. capacidades de gestin de en salud de brechas organizacionales y de recursos necesarios para la aplicacin progresiva la cartera El contenido de la cartera de salud pblica pblica, cuya ejecucin ser financiada servicios de salud pblica en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseo de un programa tomar como referencia bsica la atencin por el Minsa. de generacin de capacidades de gestin integral, a escala poblacional, de las en salud pblica, cuya ejecucin ser financiada por el MINSA. sanitarias definidas en el PEAS. 4. El Minsa, en coordinacin con los prioridades gobiernos regionales, deber Arreglos c lave p ara l a e jecucin: 4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber incorporar comodel partePlan del Plan incorporar como parte Multianual de Inversiones el Inversiones ellos componente 1.Multianual El Minsa de deber definir arreglos correspondiente a la infraestructura y equipamiento componente correspondiente a la necesarios para la adecuada de servicios de salud pblica (por ejemplo, laboratorios institucionales para la provisin conduccin infraestructura y de equipamiento regionales instrumentos educativos comunicacionales para la promocin la salud y estilos sectorial o de la definicin de la cartera necesarios para la adecuada provisin de de vida saludables). servicios de salud pblica a nivel de servicios de salud pblica (por nacional. ejemplo, laboratorios regionales o 5. El MINSA complementar la formacin de recursos humanos estratgicos para el cumplimiento 2. El Minsa deber aprobar la Cartera de instrumentos educativos de las funciones de salud pblica (profesionales y tcnicos sanitarios). Servicios de Salud Pblica, la cual comunicacionales para la promocin comprender los servicios cuya de la salud y estilos de vida saludables). 6. El MINSA aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiaprovisin ser obligatoria a nivel de los miento de la atencin en salud pblica en el pas. Los de transferencia financiera sern 5. mecanismos El Minsa complementar la formacin establecimientos pblicos del sector. de recursos humanos estratgicos para ejecutados el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (ver mandato 3.5). En base por a dicha cartera, se crearn el cumplimiento de las funciones de paquetes de intervenciones de alcance salud pblica (profesionales y tcnicos Beneficio: nacional, as como intervenciones que sanitarios). transmisibles y no transmisibles Disminucin de la incidencia y prevalencia tengan alcance territorial de las enfermedades (regional/local). en todo el territorio nacional, as como el incremento de los comportamientos saludables en la
27
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
Justificacin:
l proceso de descentralizacin de las funciones de salud pblica, iniciado el ao 2003, se ha acompaado desde el ao 2010 de la descentralizacin de la gestin presupuestal de las acciones de salud pblica y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razn a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pblica y a la insuficiente generacin de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idnea.
La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pblica por el MINSA y los gobiernos regionales ha generado vacos de responsabilidad y de gestin, como por ejemplo, en el debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevencin y control de brotes epidmicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pblica se ha vinculado, en la prctica, con una fragmentacin del sistema en los diferentes niveles de gobierno, lo cual contribuye a un desempeo sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conduccin y rectora tanto para la salud individual como para la salud pblica, siendo ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, informacin, entre otros, dificulta el adecuado desempeo de las funciones en una sola instancia organizacional.
28
desarrollo organizacional, de competencias y de financiamiento (ver mandato de poltica 1.3). 3. El MINSA deber definir la naturaleza de la dependencia encargada de la conduccin y rectora en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad martima, area y terrestre. 4. El MINSA deber realizar la adecuacin organizativa y funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pblica. 5. El MINSA deber disear una estrategia de incentivos para agentes comunitarios de salud vinculados a intervenciones en salud pblica y seguimiento longitudinal en la comunidad.
6. El MINSA conducir el desarrollo y la ejecucin de un sistema de informacin materia de saEstrategias
Sanitarias
en Nacionales,
2. El
Minsa
deber
definir
la
naturaleza
lud pblica que facilite la gestin nacional en materia de salud pblica. diferenciando
sus
responsabilidades
en
del
rgano
encargado
de
la
y territorial
materia
de
salud
individual
y
salud
fiscalizacin
y
control
en
materia
de
7. El medicamentos,
MINSA deber precisar la formulacin en salud pblica, pblica.
descentralizadas
salud
ambiental
e
de las funciones incluyendo modificacin del seguimiento higiene
la alimentaria,
precisando
las
y evaluacin de la descentralizacin, para facilitar la 5. El
Minsa
deber
disear
una
estrategia
rendicin de cuentas en niveles de gobierno. necesidades
de
todos los desarrollo
de
incentivos
para
agentes
organizacional,
de
competencias
y
de
comunitarios
de
salud
vinculados
a
financiamiento
(ver
los mandato
de
para la formacin de personal responsable de ejecutar 8. El MINSA deber evaluar mecanismos intervenciones
en
salud
pblica
y
poltica
1.3).
acciones de promocin, vigilancia y control en salud pblica. seguimiento
longitudinal
en
la
comunidad.
3. El
Minsa
deber
definir
la
naturaleza
Beneficio: de
la
dependencia
encargada
de
la
6. El
Minsa
conducir
el
desarrollo
y
la
Reduccin sostenida del nmero de brotes conduccin
y
rectora
en
materia
de
de enfermedades sujetas a control epidemiolgico. ejecucin
de
un
sistema
de
sanidad,
migratoria
e
inmigratoria,
informacin
en
materia
de
salud
Horizonte de ejecucin: sanidad
martima,
area
y
terrestre.
pblica
que
facilite
la
gestin
nacional
3 aos. y
territorial
en
materia
de
salud
4. El
Minsa
deber
realizar
la
adecuacin
pblica.
organizativa
y
funcional
de
las
TABLA
6:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
LA
REESTRUCTURACIN
DE
LA
ORGANIZACIN
DEL
MINSA
EN
MATERIA
DE
SALUD
PBLICA
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
CONDUCCIN
EN
SALUD
PBLICA
ORGANIZACIN
PARA
LAS
ACCIONES
COMPARTIDO
CON
SALUD
INDIVIDUAL
ESTRATEGIAS
(FUNCIONALES)
UNIVERSIDAD
/
INSTITUTOS
DEFINIDO
POR
EL
MERCADO
1. 2. 3. 4. 5.
DE SALUD PBLICA
DIFERENCIADO - VICEMINISTERIO DE SALUD PBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS CONDUCIDO POR EL MINSA EXPLCITO Y DE EJECUCIN PERIDICA
FORMACIN
DE
RR.
HH.
EN
SALUD
PBLICA
ORIENTACIN
DE
LA
FORMACIN
DE
RR.
HH.
EN
SALUD
PBLICA
MECANISMO
DE
RENDICIN
DE
CUENTAS
DE
LAS
FUNCIONES
DESCENTRALIZADAS
EN
SALUD
PBLICA
29
NO DEFINIDO
6.
DEFINICIN
Y
EJECUCIN
DE
ACCIONES
SEGN
PRIORIDADES
SANITARIAS
IDENTIFICADAS
NO
Justificacin:
e las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 de estas. El 24 % de la morbilidad y el 23 % de muertes son atribuidas a FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta, atribuibles a factores ambientales modificables, figuran la diarrea (asociada en 94 % a factores como consumo de agua no potable y alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas en 42 % a la contaminacin del aire (pases en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaracin de la 5.a Reunin de la Comisin Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) recomend establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el anlisis de riesgos, armonizadas internacionalmente, para asegurar la inocuidad desde la produccin al consumo. Es importante resaltar que la autoridad en salud ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, tiles de escritorio, residuos slidos peligrosos y sustancias qumicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trmites se han incrementado en un 37 % (2012/2009), de los cuales el 71 % corresponde a alimentos industrializados que representan ms de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011). En lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en ms del 300 %, en los ltimos 3 aos; se prev que en el 2013 estos trmites superen los 30,000 MM/NS, cifra que aumentar sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalizacin de la economa, firma de los TLC, facilitacin del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia pues otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estndares nacionales e internacionales, as como a la inversin pblica y privada referida a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del pas. Cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualizacin y simplificacin administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectora, vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin.
30
1. 2.
3.
VIGILANCIA,
SUPRAVIGILANCIA
Y
FISCALIZACIN
DE
RIESGOS
Y
DAOS
SANITARIOS
Y
AMBIENTALES
EN
LA
SALUD
HUMANA
LIMITADA, EN CADA DIRECCIN EJECUTIVA MTODOS VALIDADOS Y REFERENTE NACIONAL COMPLEJOS Y NO CUMPLEN CON TIEMPOS
DIRECCIN DE FISCALIZACIN Y REGULACIN, CON RECURSOS PARA EJERCER FUNCIN. MTODOS VALIDADOS Y ACREDITADOS. REFERENTE INTERNACIONAL SIMPLIFICADOS, EN VENTANILLA NICA VIRTUAL, CUMPLEN CON PLAZOS.
4. 5.
AMBIENTAL
La creacin de un OTE permitira, a travs de una adecuada gestin de riesgos, disminuir costos constituyen
riesgo
para
la
salud;
los esto
Esto
se
condice
con
lo
estipulado
en
la
Ley
supone:
Orgnica
del
Poder
Ejecutivo,
que
en
el
sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales preveniartculo
33
una estipula
que
articulacin, los
organismos
bles, as como adecuada supervigilancia y fiscalizacin sanitaria en temas ambientales Implementar
la
poltica
de
salud
tcnicos
especializados
(OTE)
se
crean,
por
desarrollados por otros sectores pblicos y privados que constituyen riesgo para la salud; esto supone: orientada
a
prevenir,
cuando
existe
necesidad
de
orientadaambiental,
excepcin,
Implementar la poltica dela
salud ambiental, a prevenir, manejar y controlar los riesgos manejar
y
controlar
los
riesgos
planificar
y
supervisar,
o
ejecutar
y
ambientales que puedan afectar la salud de las personas. ambientales
que
puedan
afectar
la
controlar
polticas
de
Estado
de
largo
Fortalecer la gestin integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e intergubernamental). salud
de
las
personas.
plazo,
de
carcter
multisectorial
o
Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin. intergubernamental,
que
requieren
un
alto
Fortalecer
la
del gestin
integral
de
salud
grado
Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo rgano responsable. de
independencia
funcional;
y
ambiental
(sectorial,
multisectorial
e
cuando
Contribuir mejorar laestablecer
competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos. se
a requieren
instancias
intergubernamental).
funcionalmente
Promover la inversin pblico-privadaque
en saneamiento bsico. independientes
otorgan
o
reconocen
derechos
de
los
Fortalecer
la
vigilancia,
supervigilancia
Arreglos clave para
para el
la ejecucin: particulares,
ingreso
a
mercados
o
y
fiscalizacin.
el
desarrollo
de
actividades
econmicas
1. Modificacin de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario. Virtualizar
y
simplificar
los
que
resulten
oponibles
a
otros
sujetos
de
procedimientos
administrativos
a
cargo
los
sectores
pblico
privado.
2. Creacin de la OTEoque comprende las acciones y fiscalizacin en salud ambiental en el marco de del
rgano
responsable.
la LOF. La
creacin
de
un
OTE
permitira,
a
travs
Contribuir
a
mejorar
la
competitividad
de
una
adecuada
gestin
de
riesgos,
en
instrumentos el
mercado
interno
y
externo
con
3. Reglamentar organizacin funciones y desarrollar los de gestin necesarios. disminuir
los
su costos
sociales
y relacionados
productos
inocuos.
al
tratamiento
de
enfermedades
vinculadas
a
factores
medioambientales
prevenibles,
4. Desarrollo y puesta en funcionamiento de la Ventanilla nica de Salud Ambiental. Promover
la
inversin
pblico-privada
as
como
una
adecuada
articulacin,
en
saneamiento
bsico.
supervigilancia
y
fiscalizacin
sanitaria
en
Beneficios: temas
ambientales
desarrollados
por
otros
MINSA por la Ley General de Salud N 26842 1. Se fortalecer el rol de supervigilancia otorgado al sectores
pblicos
y
privados
que
(artculos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan
32
31
2. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional.
3. Los consumidores podrn acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su proteccin, reduciendo la asimetra de informacin, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prcticas que afecten sus legtimos intereses.
Horizonte de ejecucin:
12 meses.
32
Justificacin:
l Per se encuentra en un proceso de acumulacin epidemiolgica en el que coexisten daos transmisibles junto con daos de naturaleza crnica degenerativa. La imperfeccin de los mercados de salud explica el hecho de que el acceso al desarrollo tecnolgico va de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que las condiciones asociadas a poblaciones, con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisin de tecnologas adecuadas para el diagnstico y tratamiento de enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestacin de dicha imperfeccin es el desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologas efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pblica de nuestra poblacin, tal es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologas efectivas y documentadas cientficamente para la prevencin, diagnstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, produce un retraso en la identificacin de los casos, aumento de la severidad de los pacientes (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagacin de la enfermedad. Un efecto perverso de esta situacin es la afectacin de las poblaciones en situacin de mayor vulnerabilidad econmica y social, que en lo sanitario conviven con problemas como la desnutricin infantil, y en lo social ven agravarse o perpetuarse la pobreza. El diagnstico de estos problemas requiere del uso de tecnologas adaptables a nuestra diversidad geogrfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratgicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situacin anloga se da en el caso de la produccin de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacolgico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado peruano debe asumir su rol subsidiario, consagrado por la Constitucin, estableciendo los mecanismos para la produccin de medicamentos por sus organismos competentes.
33
TABLA
8:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
DE
IDENTIFICACIN,
INNOVACIN,
DESARROLLO
Y
TRANSFERENCIA
DE
TECNOLOGAS
EN
SALUD
PBLICA
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
PRODUCTIVOS
DEFINIDO
EX
ANTE
HORIZONTE
MULTIANUAL
DESCENTRALIZADO
A
NIVEL
REGIONAL
Y
LOCAL
(ESTABLECIMIENTOS
ESTRATGICOS)
GARANTIZADO
EN
OPORTUNIDAD
Y
CANTIDAD
SANITARIAS
1.
EVALUACIN DE TECNOLOGAS
LIMITADO A RESULTADOS DE INTERVENCIONES ESPECFICAS RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR
2. 3. 4.
CENTRALIZADO
5.
PROVISIN
DE
MEDICAMENTOS
Y
VACUNAS
PARA
ENFERMEDADES
DESATENDIDAS
3. Financiamiento y ejecucin por parte inversiones para la adquisicin donde primero se transferir la tecnologa e para el almacenamiento y distribucin, luego la de fracdel INS de un plan de generacin de instalacin d e l as t ecnologas i dentificadas. cionamiento y, finalmente, la elaboracin del producto. competencias especializadas en La unidad encargada de la evaluacin de aplicacin de tecnologas sanitarias Arreglos clave para la ejecucin: tecnologas sanitarias del Instituto Nacional costo-efectivas, incluya vacunas la 1. Adecuacin normativa del MINSA para facultar al INS la produccin de que medicamentos, de Salud (INS) ser reforzada con un correspondiente acreditacin y otras tecnologas de diagnstico priorizadas. equipo multidisciplinario para llevar a cabo internacional. 2. Ejecucin de unde plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnolgico en salud las evaluaciones tecnologas sanitarias pblica orientado a la produccin de medicamentos, vacunas Beneficios: y pruebas diagnsticas. que sern objeto de desarrollo y aplicacin 3. Financiamiento y ejecucin por parte del INS de un plan de generacin de competencias espeen el pas. Las modificaciones propuestas beneficiarn cializadas en aplicacin de tecnologas sanitarias costo-efectivas, que incluya la correspondiente a ciudadanas y ciudadanos del pas, que La transferencia tecnolgica inversa ser acreditacin internacional. estarn protegidos contra la fiebre canalizada a travs de la cooperacin amarilla. Las regiones contarn con internacional, en donde primero se Beneficios: suministros permanentes de vacunas para transferir la tecnologa para el Las modificaciones propuestas beneficiarn a ciudadanas y Las ciudadanos del pas, que estarn la rabia. regiones endmicas y sus proalmacenamiento y distribucin, luego la de tegidos contra la fiebre Las regiones con suministros permanentes de vacunas correspondientes establecimientos de fraccionamiento y, amarilla. finalmente, la contarn para la rabia. d Las establecimientos de necesarios salud contarn salud contarn con los medios elaboracin el pregiones roducto. endmicas y sus correspondientes con los medios necesarios para el diagnstico oportuno para de parasitosis. el diagnstico oportuno de Arreglos clave para la ejecucin: parasitosis.
34
5 aos. facultar al INS la produccin de medicamentos, vacunas y otras tecnologas de diagnstico priorizadas.
2. Ejecucin de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnolgico en salud pblica orientado a la produccin de medicamentos, vacunas y pruebas diagnsticas. 35
Justificacin:
PROPUESTA
E
MANDATO
DE
POLTICA
1de .5
atencin de salud tiene dificultades para desarrollar n la D actualidad, el nivel regional
en forma consistente las funciones de vigilancia en salud pblica, lo que el conREDISEO
DEL
SISTEMA
DE
INTELIGENCIA
SANITARIA
PARA
LA
impide TOMA
DE
trol regular de riesgos epidemiolgicos. Esta indefinicin contribuye, a su vez, a que los DECISIONES
EN
SALUD
PBLICA.
laboratorios de salud pblica, necesarios para las labores de vigilancia epidemiolgica, no cuenten con los recursos suficientes para infraestructura, equipamiento y personal.
A estas deficiencias se suma la inadecuada integracin de informacin para el diagnsseguimiento de estratgica los diferentes Justificacin: tico situacional y seguimiento de los diferentes determinantes de la salud, lo cual entorpece la predeterminantes de la salud, lo cual En la actualidad, el nivel regional de diccin de escenarios futuros, as como el planeamiento estratgico, operativo y tctico. Esta falta de entorpece la prediccin de escenarios atencin de salud tiene dificultades para futuros, as como el planeamiento integracin se da dentro de las diferentes dependencias pblicas del sector como a nivel intersectorial. desarrollar en forma consistente las estratgico, operativo y tctico. Esta falta funciones de vigilancia en salud pblica, lo de integracin se lada dentro las La inadecuada integracin sectorial de la informacin relevante para vigilancia en de salud pblique impide el control regular de riesgos diferentes dependencias pblicas del ca dificulta la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. Por ello, extensas epidemiolgicos. Esta indefinicin sector como a nivel intersectorial. poblaciones de nuestro pas son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economa. contribuye, a su vez, a que los laboratorios La inadecuada integracin sectorial de la de salud pblica, necesarios para las Descripcin mandato de poltica: informacin relevante para la vigilancia en labores de del vigilancia epidemiolgica, no El rediseo de Inteligencia Sanitaria salud involucra la creacin de los subsistepblica dificulta la siguientes prevencin y cuenten con del los Sistema recursos suficientes para mas que lo constituyan: mitigacin de los efectos de los desastres infraestructura, equipamiento y personal. Vigilancia demogrfica. naturales. Por ello, extensas poblaciones A estas deficiencias se suma la inadecuada de nuestro pas son afectadas innecesaria y Vigilancia de riesgos y daos en el nivel local, regional y nacional. integracin de informacin estratgica recurrentemente en su salud y economa. Vigilancia de sistemas de salud. para el diagnstico situacional y Vigilancia epidemiolgica y anlisis de riesgos en salud pblica.
TABLA
9:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
EL
DESARROLLO
DEL
SISTEMA
DE
INTELIGENCIA
SANITARIA
PARA
LA
TOMA
DE
DECISIONES
EN
SALUD
PBLICA
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
1. RENACE
DIRECCIONES
Y
OFICINAS
A
NIVEL
NACIONAL
Y
REGIONAL
VIGILANCIA
DE
DAOS
DESARTICULADOS
Y
PARCIALMENTE
IMPLEMENTADO
DESARTICULADO,
GENERA
INFORMACIN
INOPORTUNA,
PARCIAL
Y
DESINTEGRADA
ASISTENCIAL
Y
REPARATIVO,
POSTERIOR
AL
DESASTRE
(ESTABLECIMIENTOS
ESTRATGICOS
O
CABECERAS
DE
RED)
DIRECCIONES
Y
OFICINAS
A
NIVEL
NACIONAL,
REGIONAL
Y
LOCAL
2. 3. 4. 5.
ENFOQUE DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA RED DE LABORATORIOS REGIONALES DE SALUD PBLICA SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA INTELIGENCIA SANITARIA MANEJO DE DESASTRES
100 % ARTICULADO, GENERA INFORMACIN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA. ENFOQUE PREVENTIVO Y DE PREPARACIN DE RESPUESTA.
35
Descripcin del mandato de poltica: Arreglos clave para la ejecucin: Vigilancia demogrfica.
1. Reingeniera de la Red Nacional de Epidemiologa Renace (incluyendo la introduccin del El
rediseo
del
Sistema
de
Inteligencia
Vigilancia
de
riesgos
y
daos
en
el
nivel
seguimiento de determinantes de la salud y la puesta en funcionamiento de unidades de epideSanitaria
involucra
la
creacin
de
los
local,
regional
y
nacional.
miologa en los establecimientos de salud estratgicos). siguientes
subsistemas
que
lo
constituyan:
Vigilancia
de
sistemas
de
salud.
36
2. La ejecucin de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica, con la conduccin del MINSA y la participacin de los correspondientes gobiernos regionales. 3. La ejecucin de un plan de formacin y de dotacin de recursos humanos especializados en salud pblica y la ejecucin de un plan de inversiones en materia de conectividad, que articule a los establecimientos estratgicos y permita la emisin oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiolgicos. 4. La integracin y articulacin de los sistemas de informacin para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestacin con las orientadas a la vigilancia sanitaria. 5. La aplicacin de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervencin sobre riesgos, que pueda construir un proceso de control de riesgos.
Beneficios:
El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizar contar con informacin oportuna para la planificacin de actividades de prevencin y control de los principales problemas de salud pblica (transmisibles y no transmisibles), y en la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. El sistema contribuir a la reduccin de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva.
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
36
Justificacin:
a mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas principales de las inequidades en salud, que se encuentran en todos los pases, surge de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja y envejece. Estas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud, un trmino resumido usado para incluir los determinantes sociales, econmicos, polticos, culturales y medioambientales de la salud. Los determinantes ms importantes son los que dan lugar a una estratificacin dentro de una sociedad (determinantes estructurales), como la distribucin de ingresos, la discriminacin (por razn de gnero, clase, etnia, discapacidad u orientacin sexual) y las estructuras polticas que refuerzan las desigualdades en el poder econmico en lugar de reducirlas. Estos mecanismos estructurales que influyen en las posiciones sociales de los individuos constituyen la causa principal de las inequidades en salud. Las discrepancias atribuibles a estos mecanismos configuran el estado de salud y los resultados de salud de cada individuo, a travs de su repercusin sobre determinantes intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales, los factores biolgicos y el propio sistema de salud. De manera especfica, en relacin a los factores conductuales, el desarrollo de una cultura de la salud, expresada en el ejercicio de estilos de vida saludables por parte de la poblacin, no depende solamente de una decisin personal, consciente y reflexiva por parte de los ciudadanos responsables, depende tambin de las condiciones que existan en su medio, las que deben facilitar y promover el ejercicio de dichos estilos de vida. Hablamos, entonces, de la necesidad de trabajar en la construccin de entornos saludables. El perfil demogrfico peruano ha variado notablemente en los ltimos treinta aos, modificando los estilos de vida de los peruanos.
Los riesgos y condiciones identificadas son los siguientes: inadecuada alimentacin y nutricin, exposicin al humo de tabaco, consumo excesivo de bebidas alcohlicas, ingesta de agua contaminada, inadecuada disposicin de excretas, sedentarismo, hacinamiento, sexo no seguro, inadecuada prctica de lavado de manos, publicidad engaosa, escasa cultura de prevencin de riesgos (por ejemplo: control mdico anual, uso de cinturn de seguridad, uso de casco de personas que se trasladan en motocicletas y bicicletas, uso de proteccin personal para determinadas labores ocupacionales, evitar la automedicacin, lectura del etiquetado de productos, uso de escaleras peatonales, respeto de la normatividad vial, proliferacin de ruidos molestos, sobrecarga de los horarios de trabajo segn ocupacin, construccin de viviendas sin adecuados parmetros tcnicos y en zonas de alta vulnerabilidad, etc.)
37
Ello ha trado como consecuencia un incremento sostenido de las enfermedades denominadas no transmisibles, destacando principalmente las enfermedades cardiovasculares, neoplasias, hipertensin arterial, diabetes, enfermedades osteomusculares, enfermedades respiratorias crnicas, enfermedades neurolgicas, entre otras. La formacin de una cultura de la salud es expresin de la responsabilidad del Estado, del sector privado y del ejercicio ciudadano en la adopcin de estilos de vida saludables. La produccin y oferta de productos, alimentos y sustancias dainas para la salud, su publicidad inductiva y exacerbada, merece una adecuada regulacin en el pas, dado su impacto en los estilos de vida saludables y en los problemas sanitarios. La articulacin entre sectores y niveles de gobierno para la gestin de los determinantes sociales de la salud (DSS). Todos los sectores de la administracin pblica y de la economa pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria las finanzas, la educacin, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios de salud, por solo mencionar algunos. Para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que todas las instancias pblicas acten de forma concertada a todos los niveles... (Fuente: Subsanar las desigualdades en una Generacin. OMS-Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, 2008). La accin intersectorial e intergubernamental para la ejecucin eficaz de polticas pblicas saludables es un componente clave para la gestin de los determinantes sociales de la salud. En ese contexto, es pertinente la revisin de los siguientes aspectos, que faciliten el proceso: a. Polticas de Estado para el abordaje de los determinantes sociales de salud, entendido como el fortalecimiento de la gobernanza para intervenir las causas fundamentales de las inequidades en salud. b. Iniciativas legislativas y dispositivos legales relacionados. c. Los procesos o mecanismos de articulacin para la gestin de los DSS.
38
39
mos de comunicacin con el sector privado que promuevan procesos de autorregulacin para la minimizacin de riesgos potenciales a la salud de sus productos o servicios. 2. El MINSA deber promover la aplicacin de dispositivos legales que autoricen el otorgamiento de incentivos o beneficios a las empresas que desarrollen programas de responsabilidad social, con nfasis en intervenciones de comunicacin para la promocin de estilos de vida saludables para sus trabajadores y la ciudadana en general.
A nivel institucional
1. El MINSA deber incorporar en la Ley de Organizacin y Funciones la gestin de los determinantes sociales de la salud, como proceso estratgico.
40
2. El MINSA deber evaluar la creacin de una unidad de gestin de los determinantes sociales de la salud, en el Viceministerio de Salud Pblica. 3. El MINSA deber elaborar y aprobar el Documento Tcnico Normativo para la gestin de los DSS. 4. El MINSA deber encargar al Instituto Nacional de Salud la sistematizacin y generacin de evidencias cientficas para las intervenciones en los DSS, as como de evaluacin del impacto de las polticas pblicas relacionadas. 5. El MINSA deber incorporar en su plataforma de Inteligencia Sanitaria de la Direccin General de Epidemiologa la vigilancia, seguimiento y evaluacin de los DSS, segn mandato de poltica correspondiente.
6. El MINSA deber promover la modificacin y aplicacin de instrumentos tcnicos, administrativos y presupuestales necesarios para garantizar la sostenibilidad financiera de la gestin de los DSS. 7. El MINSA, a travs del rgano correspondiente, deber incorporar programas para el fortalecimiento de competencias del personal de la salud para la gestin de los determinantes sociales de la salud en los tres niveles de gobierno. 8. El MINSA deber promover la creacin de un programa nacional de comunicacin social masiva de promocin de comportamientos y estilos de vida saludables. 9. El MINSA, a travs de la Oficina General de Comunicaciones, deber adecuar la base normativa relacionada al componente comunicacional en salud pblica, incorporando y reorientando intervenciones, como: informacin pblica, comunicacin de riesgos, comunicacin y mercadeo social, comunicacin institucional, entre otras. Beneficio: La aplicacin de este mandato favorecer a toda la poblacin peruana mediante el mejoramiento de sus condiciones de vida expresado en la reduccin de la brecha de inequidades sanitarias. Horizonte de ejecucin: 36 meses.
41
5. Protegiendo al Usuario
42
s prioridad del Estado garantizar el derecho de la poblacin a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, es necesario introducir cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a responder a estos desafos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organizacin y gestin de los servicios.
medades ms importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de atencin; y, por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un planeamiento multianual de inversiones, el MINSA debe impulsar la ampliacin o reconstruccin, segn corresponda, de 748 establecimientos de salud estratgicos, distribuidos en las 191 provincias del pas. Ello permitir que estos establecimientos adecen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana complejidad, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, debern mejorarse las competencias de atencin en el primer nivel mediante la actualizacin y ejecucin del Programa de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria. El fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud incorporar, a partir de un enfoque de interculturalidad, un componente de adecuacin cultural, que reconozca, respete y valore las concepciones de la poblacin sobre salud y enfermedad; y que, por lo tanto, requiere de personal de salud con competencias, valores y habilidades para relacionarse con otro ser humano, aceptando esas diferencias. Finalmente, el MINSA deber potenciar la estrategia de atencin itinerante para que la poblacin localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se deber ampliar el nmero de brigadas de Atencin Integral de Salud a la Poblacin Excluida y Dispersa (Aisped) con un trabajo articulado a las redes integradas, y que cuenten con financiamiento a travs del Seguro Integral de Salud.
43
dades oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per, PLAN ESPERANZA. Igualmente, se deber establecer una red de servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en la atencin materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con mdicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas. Deber fortalecerse la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se trabajar para que el rgano especializado acredite como Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el pas, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura con otros pases y la exportacin de medicamentos fabricados en el pas a otros mercados en el marco de acuerdos comerciales firmados por el Per. De igual modo, debern potenciarse los mecanismos de pesquisas de medicamentos y materias primas, y cumplir progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia teraputica con el fin de demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA deber promover la participacin conjunta del sector pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios hospitalarios, mediante las asociaciones pblico-privadas (APP). Estos esquemas de asociacin permitirn compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual redundar en una mejora en la calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los usuarios externos. En esta misma direccin, el MINSA deber fortalecer la conduccin, seguimiento y evaluacin de los hospitales nacionales y regionales, y aplicar un programa sostenido de modernizacin de la gestin hospitalaria. Ello incluye el diseo y puesta en funcionamiento de un organismo pblico ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestin de los hospitales. Proponemos que el MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales y locales, contine aplicando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de Urgencias (SAMU), el cual permitir gestionar integralmente el modelo del sistema de servicios y atencin de urgencias y emergencias prehospitalarias en favor de la poblacin con alto riesgo social y sanitario.
44
plimiento de las polticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener al personal que labore en zonas aisladas y de frontera, as como la ejecucin de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos subsectores pblicos, permitirn mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existen en el sector. El MINSA deber realizar acciones para FORTALECER LA GESTIN HOSPITALARIA en el sector pblico. As, en el 2012, se firm un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir) con el fin de iniciar la seleccin y capacitacin para la conformacin de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y afines, y cubrir, principalmente, las posiciones de director o gerente de Administracin y Planificacin y Presupuesto. Con este proceso, se prev, inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales de equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar su desempeo. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro aos. Finalmente, proponemos que se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, as como se procure que tengan acceso a actividades de capacitacin por medios tecnolgicos modernos y a la telemedicina.
45
Justificacin:
n 2010, sobre una muestra del 55 % de establecimientos pblicos en los mbitos de aplicacin del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), el MINSA realiz una medicin del desempeo de la gestin en establecimientos de salud del primer nivel de atencin. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeo institucional.
La organizacin de los servicios en el primer nivel de atencin no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su dbil capacidad resolutiva, adems de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos desde el primer nivel hacia otros niveles de atencin. El financiamiento del primer nivel de atencin es insuficiente, se ha dado prioridad a los hospitales y, con ello, a la funcin curativa del sistema de salud; y, en consecuencia, a mayores costos. Adems, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operacin de los servicios: Presupuesto por Resultados (PPR), Donaciones y Transferencias, Recursos Directamente Recaudados (RDR) y Recursos Ordinarios (RO), lo cual complica la gestin y afecta los resultados sanitarios. La capacidad de respuesta institucional frente a la puesta en operacin del PEAS y a las nuevas necesidades y demandas de la poblacin es muy limitada. Adems, hay una inconsistencia entre la categorizacin formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, lo cual limita la cartera de servicios a disposicin del usuario a menos del 60 % de lo esperado. Finalmente, existe una limitada capacidad de gestin de servicios, una inadecuada calidad de atencin, suministro y dispensacin de medicamentos, as como una insuficiente respuesta ante emergencias, y provisin de servicios de salud pblica.
46
Proponemos que el MINSA conduzca la formacin de redes integradas de atencin, las mismas que debern incorporar establecimientos del MINSA, de los gobiernos regionales, de EsSalud, de las sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa, sern objeto de la homologacin progresiva y acelerada de procesos de gestin y de provisin de servicios, en base a carteras de servicios. El accionar de estas redes integradas se encontrar enfocado en la ejecucin de un Plan de Salud Local/Territorial, cuyos contenidos estarn centrados en la atencin de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin, segn corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Se buscar incorporar las mejores prcticas de gestin de salud en el primer nivel de atencin, que hayan mostrado evidencia favorable en el logro de resultados sanitarios.
1. 2.
CRITERIOS
NUEVA POLTICA
ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS BASADAS EN APS PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 RED: REA ZONA SALUD 3,500 APS, >25-30,000 ESTRATGICOS 2 H APS 4 H ESTRATGICOS RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIN ASIGNADA MDICO FAMILIA ENFERMERA, OTROS MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA MENOS REFERENCIA
BASE
TERRITORIAL
BASE
POBLACIONAL
ACCESOS
IDENTIFICACIN
Y
REGISTRO
DE
POBLACIN
ASIGNADA
A
EBAP
EQUIPOS
ATENCIN
PRIMARIA
ESPECIALIDADES
BSICAS
EAP
ASIGNADOS
A
E.
ESTRATGICO
3. DESTINO
OFERTA
INTEGRAL
4. CARTERA
DE
SERVICIOS
SALUD
INDIVIDUAL
SALUD
PBLICA
S.
INFORMACIN
SISTEMA
TRANSPORTE,
REFERENCIA
Y
CONTRARREFERENCIA
TRANSFERENCIA
TECNOLGICA
BAJO RECHAZO
CIERRE BRECHAS RURAL ARTICULADA A PEAS SEGN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA A LA REALIDAD LOCAL. EXPLCITO ACORDE A RIESGOS INTEGRACIN FUNCIONAL UNIFORME ARTICULADO SE DISPONE DE AT. PREHOSPITALARIA Y AP. ARTICULADA - RED CLNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA COGESTIN INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD PBLICA CON INCENTIVOS AL DESEMPEO
5.
COORDINACIN ARTICULACIN
6. 7.
PARTICIPACIN SOCIAL
LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN INCENTIVOS AL DESEMPEO AUSENTE PASIVO HISTRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA (PPTO. HIST./PPR/SIS/RDR)
MECANISMO DE PAGO
2. El Minsa crear un organismo pblico 1. El hayan MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica ejecutor responsable de la gestin de que mostrado evidencia favorable contarn con los convenios necesarios para que losintegradas establecimientos pblicos del prilas redes de atencin de la en Nacional el logro de resultados sanitarios. mer nivel de atencin y establecimientos de mediana complejidad denominados estratgicos, se salud y de los establecimientos bajo su Arreglos c lave p ara l a e jecucin: responsabilidad. Asimismo, dicho OPE integren funcionalmente en red y asuman la poblacin de un territorio asignado. deber brindar asistencia tcnica a los 1. El Minsa y gobiernos regionales con establecimientos y de redes de integradas los 2. El MINSA las crear un organismo ejecutor responsable de la gestin las redes EsSalud, sanidades de las pblico Fuerzas gobiernos regionales para la formacin de atencin de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, dicho OPE Armadas y la Polica Nacional contarn de unidades de gestin de regionales las redes para deber brindar asistencia tcnica a los establecimientos y redes de los gobiernos con los convenios necesarios para que integradas de atencin de salud en sus los establecimientos pblicos del la formacin de unidades de gestin de las redes integradas de atencin de salud en sus jurisdicjurisdicciones. primer nivel de atencin y ciones. establecimientos de mediana 3. El Minsa y gobiernos regionales con complejidad denominados 3. El MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzasde Armadas y la Polica EsSalud, las sanidades las Fuerzas estratgicos , se integren Nacional aplicarn el sistema de informacin que d soporte a este proceso. Armadas y la Polica Nacional aplicarn funcionalmente en red y asuman la el sistema de informacin que d poblacin de un territorio asignado. soporte a este proceso. 4. El MINSA deber brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales para la aplicacin de estrategias de sectorizacin y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables, involucrando a los 48 gobiernos locales con la participacin de la comunidad. 5. El MINSA deber definir la cartera de servicios de salud individual y de salud pblica cuya provi-
47
sin ser obligatoria para la red integrada de atencin primaria y sus establecimientos estratgicos (ver mandato de poltica 1.1). 6. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber ejecutar un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, con nfasis particular en establecimientos estratgicos (ver mandato de poltica 2.3). La generacin de capacidades de gestin en salud pblica, para los cuadros directivos en atencin primaria, ser financiada por el MINSA. 7. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, deber promover la participacin ciudadana en el primer nivel de atencin. 8. El MINSA deber aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atencin primaria. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS, en su calidad de operador financiero del sector pblico (ver mandato de poltica 3.5).
Beneficios:
Para las personas: Mejora de satisfaccin por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, calidad (disminucin de complicaciones y muerte evitable).
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
48
Justificacin:
l programa de fortalecimiento y modernizacin hospitalaria estar orientado a ampliar la oferta de servicios hospitalarios y a mejorar la capacidad instalada de los servicios pblicos especializados ya existentes. Las limitaciones actualmente existentes tienen mltiples orgenes, aunque hay un nivel elevado de coincidencia en los de orden normativo, de conduccin estratgica y operativa, as como en los de disponibilidad de recursos fsicos, financieros y tecnolgicos.
La situacin de los servicios hospitalarios en el pas revela una situacin de desarrollo heterogneo e insuficiente de la capacidad instalada para dar solucin a los problemas de salud del pas. Un reflejo de esta situacin es la concentracin en la ciudad de Lima de ms del 67 % de todos los especialistas. En forma similar, un porcentaje significativo de las camas hospitalarias se encuentran instaladas en la capital. Esta situacin deficitaria se ve asociada con la saturacin de los servicios de hospitalizacin y emergencia, con un desalineamiento entre demanda de servicios hospitalarios y la oferta existente, con una baja calidad de la atencin, trato inadecuado al paciente, con elevados niveles de ineficiencia y elevada frecuencia de eventos adversos2. Estas falencias de estructura y de desempeo se ven agravadas por una insuficiente incorporacin de nuevas tecnologas mdicas para ser ofrecidas a la poblacin peruana.
49
contemple los siguientes elementos: a. Adecuacin del marco regulatorio de la organizacin hospitalaria hacia una gestin basada en resultados (gestin clnica, financiera, eficiencia, transparencia, orientacin y participacin del usuario), que contemple el uso extensivo de convenios de gestin. b. Diseo y aplicacin de convenios que viabilicen el trabajo colaborativo entre hospitales y redes integradas de servicios. Estos convenios permitirn, entre otros aspectos, la dotacin de seralineamiento con las prioridades sanitarias del pas.
NUEVA POLTICA
1. 2.
ORGANIZACIN CRITERIOS
HOSPITALES CATEGORA
REDES INTEGRADAS PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 INTEGRACIN VERTICAL C/APS - CUIDADO HORIZONTAL - ENTRE PARES MBITO TERRITORIAL RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIN ASIGNADA C.PALIATIVO, AMBULATORIZACIN, CX. DA, INTERVENCIONISMO, HOSP. DA, CUIDADO SOCIOSANITARIO. RESOLVER DISPARIDAD REGIONAL MACRORREGIONALES TERCER NIVEL
MODELO DE ATENCIN
3. 4.
ACTITUD
REACTIVA CURACIN Y RECUPERACIN VARIABLE PREDOMINIO MATERNO-INFANTIL ENFERMEDADES CRNICAS LIMITADO: PASIVIDAD BAJA CONTRARREFERENCIA BAJA CALIDAD MODELO DE GESTIN
5. 6.
PRIORIDAD /EMPODERAMIENTO/
DESARROLLO
CLNICA
Y
RESULTADOS
NFASIS
PROCESOS
APOYO
DESARROLLO,
TRANSPARENTE
FUNDAMENTAL
INFORMACIN
RECURSOS
COSTOS
Y
RESULTADOS
SALUD
USO
DE
CONTRATO
PROGRAMA
INVERSIN
Y
DESARROLLO
USO
DE
TIC
50
GESTIN LISTAS ESPERA CX. PROCED. MEDICIN Y EVALUACIN PERMANENTE PRESTACIN AUTONOMA HOSPITALARIA USO DE TIC GESTIN SERVICIOS APOYO FUNCIN DE FORMACIN E INVESTIGACIN
USO VENTAJAS APP SERVICIOS NO MISIONALES APUESTA POR UNIFICACIN, RESPUESTA NEC. SISTEMA Y DERECHO USUARIO
MODELO DE FINANCIAMIENTO
8. MECANISMO DE PAGO
X PRESTACIN Y CALIDAD
vicios especializados al interior de las redes integradas de atencin primaria, para prevenir la demanda innecesaria de atencin hospitalaria y para reforzar la ejecucin de intervenciones de prevencin y promocin de la salud. c. Ejecucin de programa de formacin y actualizacin en gestin hospitalaria (incluyendo gestin clnica) en colaboracin con las instancias formadoras de recursos humanos especializados, cuyo alcance se extender a hospitales del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud y sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. d. Ejecucin de sistema de informacin hospitalaria y de intercambio de datos entre las instituciones hospitalarias del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional. e. Puesta en funcionamiento de unidades de costos hospitalarios en los establecimientos hospitalarios del sector. f. Diseo y puesta en marcha de unidad de investigacin operativa en gestin hospitalaria, encargada de evaluar la introduccin de innovaciones y mejores prcticas en materia de atencin hospitalaria (incluyendo mejoramiento de procesos de atencin, gestin clnica, asociaciones pblico-privadas en servicios no misionales, entre otros). 2. El MINSA y gobiernos regionales con EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional disminuirn la brecha de personal especialista y tecnologa, priorizando hospitales de regiones vulnerables. 3. El MINSA conducir, a travs de su rgano especializado, las acciones de medicin y evaluacin permanente y sistemtica de la prestacin. 4. El MINSA, como parte de la ejecucin del plan multianual de inversiones de escala sectorial, pondr en funcionamiento la red sectorial de bancos de sangre a escala nacional. Asimismo, conducir el diseo y pondr en funcionamiento la red de centros de telemedicina en atencin mdica especializada (ya sea para la consulta ambulatoria, quirrgica, como para el diagnstico por imgenes). 5. El MINSA deber disear y ejecutar el plan de mediano plazo para la homologacin tecnolgica en hospitales pblicos. Los objetivos de este plan estarn alineados a la reduccin de los costos de mantenimiento y de reposicin tecnolgica en los hospitales pblicos, as como a la garanta de validez de exmenes de ayuda diagnstica entre los diferentes subsectores y entre los diferentes niveles de atencin.
51
Beneficios:
Para las personas: Acceso a servicios hospitalarios confiables y seguros. Para el sistema: Objetivos de efectividad y calidad en servicios hospitalarios.
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
Justificacin:
Actualmente la gestin de las inversiones en el sector pblico enfrenta los siguientes problemas Discrecionalidad del titular del pliego en las decisiones de inversin.
Duplicidad en el gasto de inversiones por ausencia de una planificacin conjunta. Predominio del gasto de inversiones en el fortalecimiento de hospitales. PROPUESTA
DE
MANDATO
DE
POLTICA
2.3
Desalineamiento en la necesidad de gasto de capital y gasto corriente. OPTIMIZACIN
DE
LA
GESTIN
DE
LA
INVERSIN
PBLICA
PARA
AMPLIAR
LA
Pocas capacidades institucionales para la ejecucin oportuna del ciclo de inversin. Reglas de adquisicin y contrataciones del Estado que dilatan el proceso de ejecucin de las inCAPACIDAD
RESOLUTIVA
DE
LA
RED
DE
ATENCIN
PRIMARIA
Y
versiones. .
de esta problemtica son diversas, identificndose entre ellas: HOSPITALARIA Las implicancias
Redes de salud sobredimensionadas, principalmente urbanas. Redes rurales con poca capacidad resolutiva. Pocas
capacidades
institucionales
para
Justificacin:
Redes no operativas que impiden la continuidaden la atencin. la
ejecucin
oportuna
del
ciclo
de
Actualmente
la
gestin
de
las
inversiones
inversin.
Descripcin del mandato de poltica: en
el
sector
pblico
enfrenta
los
siguientes
Reglas
de
adquisicin
y
contrataciones
El MINSA deber promover a nivel nacional el Planeamiento Multianual de Inversiones como problemas
del
Estado
que
dilatan
el
proceso
de
punto de partida del ciclo de gestin de inversiones en salud. En una primera fase, se pondr nejecucin
de
las
inversiones.
Discrecionalidad
del
de titular
del
pliego
fasis en el planeamiento los establecimientos de salud de la red de servicios (que incluye a los en
las
decisiones
de
inversin.
Las
implicancias
de
esta
problemtica
son
mahospitales II-1). Posteriormente, se extender el ejercicio a los hospitales de alcance regional, Duplicidad
en
el
gasto
de
inversiones
diversas,
identificndose
entre
ede llas:
crorregional y nacional. Con ello, las Diresa o Geresa ejercern mejor la funcin organizacin por
ausencia
de
una
planificacin
de los servicios de salud en su territorio, lo cual permitir asignar, de modo eficiente, mediante la conjunta.
Redes
de
salud
sobredimensionadas,
concertacin, los recursos de inversin. Predominio
del
gasto
de
inversiones
en
principalmente
urbanas.
Adicionalmente, la generacin de un fondo para las inversiones en salud permitir dar predictibiel
fortalecimiento
de
hospitales.
Redes
rurales
con
poca
capacidad
lidad en la asignacin de recursos presupuestales a la formulacin de perfiles, expedientes tcnicos, Desalineamiento
en
la
necesidad
de
resolutiva.
la ejecucin de la obra la dotacin de favorecer la reduccin del tiempo de gasto
de
capital
y
gy asto
corriente.
equipamiento.
Ello Redes
no
operativas
que
impiden
la
ejecucin del ciclo de inversiones en su totalidad. continuidad
en
la
atencin.
52
ORIENTACIN
CONTENIDO/
ALCANCE
HORIZONTE
DE
PLANEAMIENTO
FINANCIAMIENTO
TOMA
DE
DECISIONES
UNIDAD
DE
INVERSIN
TIEMPO
DE
EJECUCIN
PROCESO
ACTUAL
FRAGMENTADO
POR
PROGRAMAS
ANUAL
HISTRICO
DESPROTEGIDO
DISCRECIONAL
E
INDEPENDIENTES
POR
CATEGORA
DE
ESTABLECIMIENTO
6-7
AOS
POR
ESTABLECIMIENTO
PROCESO
MODIFICADO
TERRITORIAL
(POR
REDES
DE
SERVICIOS)
INTEGRAL
Y
ACORDE
CON
PEAS
MULTIANUAL
PROGRAMADO
PROTEGIDO
CONCERTADA
POR
SERVICIOS
DE
SALUD
(UPSS)
2-3
AOS
ejercicio a los hospitales de alcance Descripcin del mandato de poltica: 1. El MINSA deber adecuar su estructura organizacional para incorporar las funciones de la uniregional, macrorregional y nacional. Con dad especializada en inversiones, dirigida a conducir, organizar y supervisar el proceso de inverEl Minsa deber promover a nivel nacional ello, las Diresa o Geresa ejercern mejor la el Planeamiento Multianual de Inversiones sin de manera articulada con los diferentes niveles de gobierno. funcin de organizacin de los servicios de como punto de partida del ciclo de gestin salud en su territorio, lo cual permitir de inversiones en salud. En una primera asignar, de modo eficiente, mediante la
2. El MINSA deber actualizar la metodologa del Planeamiento Multianual de Inversiones en salud en la red y aprobar los parmetros de servicios, infraestructura y equipamiento para todos los niveles de complejidad. 3. Proponemos que el Poder Ejecutivo cree el Fondo para las Inversiones en Salud; y, de igual manera, EsSalud haga las reservas financieras del caso sobre la base de los requerimientos establecidos en el planeamiento concertado multianual. Dichos fondos permitirn mantener la continuidad de los proyectos en el ciclo de inversin y acortar los tiempos de ejecucin. 4. El MINSA y los gobiernos regionales instalarn a nivel nacional los Comits Regionales Intergubernamentales de Inversin en Salud para concertar las inversiones entre los tres niveles de gobiernos: nacional, regional y local, con las sanidades y con EsSalud. 5. El MINSA deber proponer los cambios normativos para que los establecimientos de alta complejidad (III-1) y la gestin de la brecha de especialistas estn sujetos al planeamiento macrorregional concertado entre el MINSA, los gobiernos regionales y EsSalud, con carcter vinculante. 6. El MINSA deber implementar un programa de generacin de capacidades de gestin de inversiones. 7. Implementar nuevas modalidades de financiamiento que dinamicen el proceso de inversin: asociaciones pblico-privadas, obras por impuestos, entre otras. 8. Implementar el Observatorio de Recursos Fsicos en Salud, as como la elaboracin del catlogo nico de equipamiento y mobiliario mdico, para todos los prestadores del sector en todos los niveles de gobierno. 9. Institucionalizar el proceso de mantenimiento de la infraestructura y equipamiento, para asegurar el retorno de la inversin pblica.
Beneficios:
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva acorde con las necesidades de salud de la poblacin. Reduccin de la duplicidad en el gasto de salud.
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
53
Justificacin:
En el pas, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el ingreso bruto por hora laboral mdica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$ 14). La estructura remunerativa es compleja debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago segn componentes de la remuneracin (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en mdicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en tcnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen consideran como nico criterio los aos de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Adems, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formacin, capacitacin, desempeo, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneracin. El componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 aos y con problemas de salud y baja productividad. Algunos efectos de la poltica remunerativa actual son sealados a continuacin: Desmotivacin. Dficit de profesionales de salud en el primer nivel de atencin. Alta rotacin del personal. Mala distribucin del recurso humano en salud en el territorio, la mayora concentrada en grandes ciudades. Alta migracin interna y externa de personal competente. Baja productividad (incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento). Corrupcin, va (a) cobros indebidos a pacientes y (b) autorreferencia fuera del establecimiento. Incentivos para el funcionamiento de clnicas en los establecimientos pblicos. Bajo clima organizacional. Mala calidad de la atencin. Elevacin de la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilacin. Costo de la negociacin (huelgas, costo sanitario).
54
muneracin pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la seguridad social. Asimismo, ampliar el diferencial entre niveles de carrera y contemplar una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y nico, segn grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeo, mrito y riesgo.
POLTICA
ACTUAL
DIFERENCIADO
SEGN
CONDICIN
LABORAL
SEGN
NEGOCIACIN
NO
PENSIONABLE
18-25
COMPONENTES
GUARDIA
ESCOLARIDAD
AGUINALDO
17
%
5
%
2.5
%
DIFERENCIADA
POR
GREMIOS
NUEVA
POLTICA
INDEPENDIENTE
DE
LA
CONDICIN
LABORAL
PROGRAMADO
EN
EL
PERIODO
2013-16
POR
DEFINIR
POR
DEFINIR
POR
DEFINIR
PENSIONABLE
COMPONENTE
NICO
DESEMPEO
RIESGO
COMPONENTES
ACTUALES
POR
DEFINIR
POR
DEFINIR
POR
DEFINIR
NICA
SEGN
UNIDAD
REMUNERATIVA
3. 4.
MDICO PROFESIONAL NO MDICO TCNICOS DESTINO DEL INCREMENTO ESTRUCTURA FIJA VARIABLE DIFERENCIAL ESCALA MX. Y MIN. MDICO PROFESIONAL TCNICOS MECANISMO DE AJUSTE
5.
6.
1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una ley que regule las remuneraque el Poder Ejecutivo El Minsa deber definir de una poltica ciones de los trabajadores salud que laboran1. en Proponemos los establecimientos del MINSA y gobiernos promueva la aprobacin de una ley remunerativa integral para todos los regionales y los contratados en las sanidades de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional.
que regule las remuneraciones de los trabajadores asistenciales de salud que trabajadores de salud que laboran en laboran en los establecimientos del Minsa los establecimientos del Minsa y y gobiernos regionales y los no asimilados 2. Proponemos que el MINSA, en coordinacin con el MEF, defina una Unidad Remunerativa Sanigobiernos regionales y los contratados de las sanidades de las Fuerzas Armadas y taria para el clculo del componente fijo de la remuneracin del ao base. en las sanidades de las Fuerzas Polica Nacional, y los del rgimen de la Ley Armadas y Polica Nacional. N 276 que laboran en los establecimientos 3.de El E MINSA deber implementar Sistema sSalud. L a aplicacin de esta pel oltica es de Medicin, Seguimiento y Evaluacin del DesempeProponemos que el Minsa, en independiente d e l a c ondicin l aboral. o/Riesgos, cuya gestin estar a cargo de las 2. dependencias a cargo del desarrollo de recursos coordinacin con el MEF, defina una humanos (o su equivalente). Para ello: Unidad Remunerativa Sanitaria para el Esta poltica elevar progresivamente las clculo del componente fijo de la remuneraciones anuales, incluyendo el a.nivel El MINSA deber desarrollar el Sistema de Informacin de Recursos Humanos remuneracin del ao base. en Salud que d de la remuneracin pensionable, soporte a este proceso. hasta cerrar las b rechas de los trabajadores 3. El Minsa deber implementar el de salud de la seguridad social. Asimismo, Sistema de Medicin, Seguimiento y el diferencial entre niveles de b.ampliar El MINSA deber fortalecer las capacidades de los responsables de la gestin del sistema. Evaluacin del Desempeo/Riesgos, carrera y contemplar una estructura cuya gestin estar a cargo de las remunerativa simplificada con un c. Los gobiernos regionales conformarn los comitsdependencias a cargo del desarrollo de de evaluacin y calificacin del personal secomponente fijo y nico, segn grupo gn lineamientos establecidos por el MINSA. recursos humanos (o su equivalente). ocupacional y nivel de carrera, y un Para ello: componente variable vinculado al 4.desempeo, El MINSA definir lneas para cada grupo ocupacional, las mismrito y las riesgo. de carrera y sus contenidos, a. El Minsa deber desarrollar el de Carrera Sanitaria.
55
mas que formarn parte de esta poltica remunerativa y que sern incorporadas en la propuesta
Sistema
de
Informacin
de
57
5. El MINSA deber coordinar con el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo y el Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para disear una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector pblico y su respectivo plan de implementacin gradual.
Beneficios:
Para las personas: Mejor calidad de la atencin. Para el sistema: Mejor clima laboral, mejora la satisfaccin, motivacin y desempeo del personal de salud.
56
Justificacin:
En la actualidad, la normatividad vigente solo regula la formacin de especialistas mdicos, pero esta se encuentra desactualizada; adems, no existe una normatividad para la formacin de posgrado de las dems profesiones de las Ciencias de la Salud, lo que constituye un serio problema. El Ministerio de Salud no ejerce la debida rectora en este campo. El Sinareme3 fue creado en 1988, antes de los procesos de descentralizacin y modernizacin del Estado, por lo que su organizacin y funcionamiento no permite que la formacin de especialistas responda a las necesidades de atencin especializada definidas por el Ministerio de Salud. El Conareme4 regula los campos clnicos y su respectiva acreditacin, define y distribuye la oferta de plazas de residentado, decide el tipo de especialidades a formarse, toma el examen de residentado mdico, pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formacin. A toda esta problemtica se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el Conareme. Adems, el financiamiento de las plazas de residentado mdico est todava centralizado y ms del 90 % del financiamiento es pblico. Efectos de la actual situacin de la formacin de recursos humanos especializados: No hay retorno de la inversin en la formacin. Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud. Se dificulta la aplicacin de polticas de retencin de especialistas en el sector pblico. El flujo de formacin no responde a las necesidades de especialistas. No existe un sistema nacional de segunda especializacin de las profesiones de las Ciencias de la Salud que regule la formacin de especialistas. Grave dficit de especialistas en las regiones, sobre todo de mdicos de familia en el primer nivel de atencin.
57
Establecer el nombramiento inmediato a los residentes que ganen una plaza libre para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las regiones5. Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado mdico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado). Aumentar el financiamiento pblico y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas, para la formacin de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con nfasis en la atencin primaria de salud. Crear el Sistema Nacional de Formacin de Segunda Especializacin de las profesiones de las Ciencias de la Salud.
POLTICA
ACTUAL
NO
EXISTE
NUEVA
POLTICA
SERVICIO
CIVIL
DE
ATENCIN
MDICA
ESPECIALIZADA
2. 3. 4. 5. 6. 7.
PLAZAS
DE
MDICOS
ESPECIALISTAS
PLAZAS
CAUTIVAS
/
DESTAQUE
SEDES
DOCENTES
ESPECIALISTAS
CERTIFICADOS
PARA
TODAS
LAS
PROFESIONES
DE
LA
SALUD
MDICAS
AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS PLAZAS 50 % ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN PARA TODAS LAS PROFESIONES DE SALUD HOSPITALARIA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD NACIONAL Y REGIONAL PBLICO Y PRIVADO
58
Para ello, el Minsa deber, en coordinacin diversos subsectores para nuevas Arreglos clave para la ejecucin: con las universidades y la Asociacin de plazas, para la formacin de 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo promueva la aprobacin de una regule la formacin Facultades de Ciencias de la Salud, disear especialistas en ley los que niveles regionales, de posgrado de todas las profesiones las Ciencias de para adecuar oferta de recurun nuevo marco normativo para dela de la Salud, acuerdo a las la prioridades sos humanos las necesidades de salud del pas. formacin de aposgrado en salud, que establecidas por el Minsa, en sedes incluya: docentes autorizadas, con nfasis en la primaria de salud. para financiar 2. El MINSA deber coordinar con el MEF la asignacin atencin presupuestal anual necesaria La creacin del sistema nacional de las plazas adicionales programadas de residentado mdico. Esta tarea estar a cargo de la OGPP. Crear el Sistema Nacional de formacin de especialistas para las otras carreras profesionales de las Formacin de Segunda Especializacin 3. El MINSA deber aplicar un sistema de registro y seguimiento de profesionales especialistas, que Ciencias de la Salud, en base a las de las profesiones de las Ciencias de la estar a cargo de la dependencia especializada del MINSA. necesidades de salud de la poblacin. Salud. Arreglos clave para el la e jecucin: EnEstablecer el nombramiento inmediato 4. el marco del nuevo Sistema Nacional de Residentado Mdico, MINSA deber promover a los residentes que ganen una plaza la conformacin de los Concejos Macroregionales de Residentado Mdico (Comacroreme) para 1. Proponemos que el Poder Ejecutivo libre la para especialidades priorizadas asegurar adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el territorio nacional6. promueva la aprobacin de una ley en las regiones y que se realicen en las que regule la formacin de posgrado regiones5. de todas las profesiones de las Ciencias 5 Propuesta de la ANGR. 6 Propuesta de la ANGR. de la Salud, para adecuar la oferta de Incrementar progresivamente la oferta recursos humanos a las necesidades de de plazas de residentado mdico, en la salud del pas. modalidad cautivas (personal
5. Los gobiernos regionales y el subsector privado financiarn las plazas de segunda especializacin en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de Formacin de Segunda Especializacin.
59
Beneficios:
Para las personas: Satisfaccin de la atencin de salud especializada en los niveles regionales. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.
Horizonte de ejecucin:
5 aos.
Justificacin:
xiste, por un lado, un dficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atencin y los pocos que existen estn ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del departamento. Este dficit se debe, fundamentalmente, a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios bsicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las oportunidades de desarrollo son favorables.
Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compensen trabajar en estos lugares. En el caso de los mdicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde adems de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar prctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migracin de profesionales a otros pases, y de especialistas entre los diferentes prestadores, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de nivel II y III de complejidad. Esta situacin se observa tambin en los dems profesionales de la salud. Efectos de la falta de una poltica de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo: Dficit severo de profesionales de salud, sobre todo mdicos y enfermeras Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud desiertos. Altos ndices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas. Altos ndices de morbi-mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo. Baja cobertura de atencin especializada en los niveles regionales Deficiente calidad de la atencin en procedimientos especializados. Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la poblacin ms vulnerable y excluida del pas. Alto ndice de complicaciones y muerte por patologas poco complejas.
60
cual se ofrecern mejores condiciones de vivienda, alimentacin y conectividad; as como becas de capacitacin, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especializacin. Los trabajadores de salud debern recibir un conjunto de incentivos no monetarios adicionales que permitan reconocer su aporte a la mejora de la salud de la poblacin.
POLTICA
ACTUAL
NINGUNO
NUEVA
POLTICA
INCENTIVOS
MONETARIOS
Y
NO
MONETARIOS
NINGUNA
POR DEFINIR
2. El Minsa deber negociar con el MEF los recursos para el financiamiento de El proponer un decreto 1. ElMinsa MINSAdeber brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales yd locales para la suscripcin de los esquemas e incentivos. supremo que establezca una serie de acuerdos a fin de habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que inclu3. El Minsa brindar asistencia tcnica a incentivos no bsicos monetarios para atraer luz, y agua y yan servicios de alimentacin, conectividad. los gobiernos regionales y locales para retener personal de salud competente en otorgamiento de incentivos no zonas de menor desarrollo, que permita 2. El MINSA deber negociar con el MEF los recursos el para el financiamiento de los esquemas de monetarios ligados al desempeo. cubrir la brecha existente.
incentivos.
Beneficios: Los incentivos no monetarios estn 3. El MINSA brindar asistencia tcnica ade los gobiernos regionales y locales para el otorgamiento de orientados a mejorar las condiciones Para las personas: incentivos no monetarios ligados para al desempeo. trabajo y desarrollo profesional el personal de salud que labora en zonas Mejor calidad de atencin. alejadas o de menor desarrollo, para lo Beneficios: Mayor cantidad de problemas de salud cual se ofrecern mejores condiciones de Para las personas: vivienda, alimentacin y conectividad; as resueltos de manera oportuna. Mejor calidad de atencin. como becas de capacitacin, telemedicina, Mayor cantidad de problemas de salud resueltos Para de manera oportuna. el sistema: bonificaciones para el ingreso a la segunda Para el sistema: especializacin. Los trabajadores de salud competentes Cierre progresivo de de la brecha de Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos en zonas menor desarrollo. debern recibir un conjunto de incentivos recursos humanos competentes en Mejora en la satisfaccin del usuario interno. no monetarios adicionales que permitan zonas dlaborales e menor desarrollo. Mejora del clima organizacional. Disminuyen los conflictos reconocer su aporte a la mejora de la salud de la poblacin. Mejora en la satisfaccin del usuario Horizonte de ejecucin: interno. Arreglos 5 aos. clave para la ejecucin: 1. El Minsa brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales y locales para la suscripcin de acuerdos a fin de habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que incluyan servicios bsicos de alimentacin, luz, agua y conectividad. Mejora del clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales
61
Justificacin:
o obstante el aumento del gasto pblico en productos farmacuticos y dispositivos mdicos, y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones pblicas de estos productos (por ejemplo, aplicacin del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacuticos y Afines, Sismed, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registran problemas de suministro que afectan la dispensacin oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupcin del tratamiento. El suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos comprende varios procesos, desde la seleccin de estos productos hasta su uso. Respecto a la programacin, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situacin que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este ltimo factor se traduce en el quiebre de la integralidad del Sismed, desabastecimiento y discriminacin del servicio de salud segn tipo de pacientes. Respecto a las contrataciones pblicas, si bien en los ltimos aos se han dictado medidas para aprovechar la condicin de monopsonio del sector pblico, se enfrentan restricciones que reflejan, entre otras, las condiciones del mercado farmacutico (por ejemplo, existencia de proveedores nicos), incumplimiento de la normativa y escasa supervisin de la ejecucin contractual por parte de las entidades ejecutoras, as como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el nmero de tems que han sido declarados desiertos en las ltimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los aos 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25 %, 20 % y 36 % de tems desiertos, respectivamente, una de las principales causas es no contar con ms de una oferta vlida. En el caso de un nico oferente, los productos son adquiridos a travs de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociacin del MINSA, eleva los costos y, en algunos casos, registra un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administracin de recursos con organismos internacionales, con la limitacin de que estos son autorizados excepcionalmente. Respecto al almacenamiento y distribucin, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prcticas de almacenamiento, distribucin y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribucin de aquellos que han sido adquiridos por las entidades pblicas. Entre los factores que explican estos problemas se tienen los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribucin, as como de capacidades de gestin en las regiones.
62
Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos son:
Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobrestock). Dispensacin parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes. Interrupcin del tratamiento. Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos. Prescripcin inadecuada.
TABLA
16:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
DE
LA
GESTIN
DEL
SUMINISTRO
DE
PRODUCTOS
FARMACUTICOS,
DISPOSITIVOS
MDICOS
Y
PRODUCTOS
SANITARIOS
1. 2. FINANCIAMIENTO
COMPRAS
PROCESO
ACTUAL
MLTIPLES
FUENTES
DE
FINANCIAMIENTO
NORMATIVA
QUE
NO
CONSIDERA
LAS
CARACTERSTICAS
DEL
MERCADO
DE
ESTOS
PRODUCTOS
RED
DEFICIENTE
Y
DESARTICULADA
PROCESO
MODIFICADO
FUENTE
NICA
DE
FINANCIAMIENTO
NORMATIVA
QUE
FACILITA
LA
COMPRA
3. 4.
RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS PRCTICAS DE ALMACENAMIENTO RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA ENTREGA OPORTUNA Y SEGURIDAD
63
5.
DISPENSACIN Y USO
CONDICIONADA
A
LA
DISPONIBILIDAD
DE
PRODUCTOS
Y
EN
ALGUNOS
CASOS
AUTOFINANCIADA
Descripcin del mandato de poltica: Respecto al almacenamiento y distribucin, Arreglos clave para la ejecucin: persisten las deficiencias en la Con el fin mejorar la de calidad de los 1. El MINSA, en coordinacin cony elen MEF, deber proponer la de reformulacin los mecanismos infraestructura, equipamiento las servicios de salud, hacer efectivo el financieros, y contables pertinentes. prcticas de presupuestales almacenamiento, distribucin principio de integralidad del Sismed y y transporte, los cuales afectan la calidad mejorar la disponibilidad oportuna a de los productos y dispositivos, y la
2. El MINSA deber proponer la poltica de gestin de compras de productos farmacuticos y dispositivos mdicos, sobre cuya base se coordinarn con el MEF las modificaciones correspondientes a la normativa de Contrataciones del Estado. 3. El MINSA deber fortalecer la organizacin y gestin de compras corporativas. 4. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales, EsSalud, sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional, deber formular y ejecutar un plan nacional de fortalecimiento de almacenes especializados y sistema de distribucin y transporte. 5. El MINSA deber proponer un proyecto de decreto supremo para la aplicacin del Sistema de Trazabilidad de Productos Farmacuticos y Dispositivos Mdicos en base a estndares de identificacin nica de productos. 6. El MINSA deber proponer un dispositivo legal que faculte la celebracin de convenios con farmacias privadas para la dispensacin gratuita de productos farmacuticos y dispositivos mdicos a la poblacin asegurada y expendio a la poblacin no asegurada. 7. El MINSA deber proponer un dispositivo legal que permita la participacin del sector privado en las compras corporativas de productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Beneficios: Las personas que se atienden en los establecimientos pblicos de salud accedern a un servicio integral; en particular, a la dispensacin oportuna, completa y gratuita, para los asegurados, de los medicamentos prescritos y de los dispositivos mdicos esenciales.
Horizonte de ejecucin:
4 aos.
64
Justificacin:
asta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automtico, dado el plazo de evaluacin de solo 7 das y la aplicacin del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaban los riesgos de uso por parte de la poblacin.
A partir de la dacin de la Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, Ley N 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluacin de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La ley se encuentra en proceso de aplicacin y, a la fecha, se han prepublicado 7 directivas de la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicacin los manuales de Buenas Prcticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento. Este proceso es gradual; sin embargo, tambin se registra un retraso en la implementacin de la ley, que responde a las caractersticas propias de un proceso muy complejo similares a las enfrentadas por otros pases de la regin que demandas condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestin y presupuestales, entre otros. As, a diciembre de 2012, existan 31,6 mil registros sanitarios vigentes, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacuticos, de estos 8,3 mil fueron otorgados con la norma anterior y 14,6 mil a dispositivos mdicos. En la transicin entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripcin y reinscripcin de 7 mil productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Solo se comercializa el 50 % del total de medicamentos registrados, generando informacin inexacta de la oferta real de estos productos, lo cual dificulta la toma de decisiones y seguimiento del mercado. Respecto a las solicitudes de certificacin en Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N 29459, solo se ha certificado el 4 %, debido a la existencia de trmites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, as como a la falta de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relacin a las acciones de control y vigilancia, en el ao 2012 se evaluaron los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3.2 % present resultados deficientes, mientras que el 2.2 % registr observaciones crticas que determinaron su retiro del mercado. Al respecto, no se cuenta con un nmero y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Adems, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteracin de medi-
65
camentos, el cual tambin se registra a nivel mundial. En el ao 2012 se incaut un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9 % habra correspondido a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una aplicacin vigorosa de la Ley N 29459 que garantice la transicin hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en pas, que involucra desde el proceso de fabricacin hasta la dispensacin y expendio, con el fin de contar con productos farmacuticos eficaces y seguros, as como con dispositivos mdicos de calidad que sustenten la prestacin de servicios de salud de calidad. Con este fin, la dependencia especializada del MINSA debe ser fortalecida con el objetivo de ejercer efectivamente sus acciones de rectora a nivel nacional y que ejecute el plan en los plazos que se establezca. Para ello se requerir dotar a la institucin de autonoma, as como de recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, y el desarrollo de capacidades de gestin. Los efectos de las restricciones descritas son: Bajo grado de aplicacin de la Ley N 29459. Desconfianza respecto a las acciones y rectora de DIGEMID. Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias. Incremento del comercio ilegal de productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Desconfianza de los prescriptores y la poblacin respecto al uso de medicamentos genricos. Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacutico.
66
productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A travs de este Plan se contar con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuir no solo con una mejor gestin de la Autoridad Nacional, sino que permitir una mayor competencia en el mercado. Estas acciones tambin permitirn que el OTE sea reconocido por la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitar la firma de acuerdos de armonizacin y de reconocimiento mutuo con pases que tienen esta certificacin como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Mxico, entre otros.
TABLA
17:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
DE
ASEGURAMIENTO
DE
LA
CALIDAD,
SEGURIDAD
Y
EFICACIA
DE
LOS
PRODUCTOS
FARMACUTICOS
Y
DISPOSITIVOS
MDICOS
ESENCIALES
INSTITUCIONAL
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
1.
2. RECTORA
AUTORIDADES
REGIONALES
NO
CONSTITUIDAS
FORMALMENTE
Y
CON
RECURSOS
LIMITADOS
QUE
NO
LES
PERMITE
DESARROLLAR
SUS
FUNCIONES
ASIGNADAS
EL
NIVEL
NACIONAL
Y
REGIONAL
EJERCEN
SUS
FUNCIONES
EN
FORMA
EFECTIVA
TODOS
LOS
PRODUCTOS
COMERCIALIZADOS
DEMUESTRAN
EFICACIA
Y
SEGURIDAD
PROGRAMA
DE
CONTROL
Y
VIGILANCIA
DE
PRODUCTOS
Y
ESTABLECIMIENTOS
FARMACUTICOS
EFECTIVO
3.
EFICACIA Y SEGURIDAD
4.
CALIDAD
5.
ATENCIN A USUARIOS
6.
REGULACIN DE MERCADO
LIMITADO ACCESO A INFORMACIN DEL MERCADO FARMACUTICO BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO
(INSPECCIONES
Y
PESQUISAS)
PLAN
DE
SIMPLIFICACIN
CON
PROCEDIMIENTOS
SIMPLES,
ESTANDARIZADOS,
TRANSPARENTES
Y
PREDICTIBLES
MAYOR
TRANSPARENCIA
DE
INFORMACIN
DEL
MERCADO
FARMACUTICO (OBSERVATORIOS)
Por otro lado, se implementar el Plan de De esta forma, se emprender de Arreglos clave para la podrn ejecucin: Simplificacin de Procedimientos manera efectiva acciones relacionadas 1. La Ley de Organizacin y Funciones del al MINSA deber contemplar la creacin de un organismo Administrativos, sin afectar la proteccin aseguramiento de la calidad de los tcnico especializado (OTE) encargado del registro, autorizacin, control y fiscalizacin de los del inters pblico, es decir, la salud de la productos, como: (a) ejecucin de un productos farmacuticos, dispositivos mdicos, productos sanitarios. personas a travs del acceso a productos programa de certificacin de Buenas eficaces, seguros y de calidad, que dichos Prcticas de Manufactura y de Laboratorio, 2. El MINSA deber establecer un plan de aplicacin de la Ley N 29459 con el fin de garantizar la procedimientos tienen como objetivo. A que incluya la celebracin de convenios eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacuticos y dispositivos mdicos. En este martravs de este Plan se contar con con agencias reguladoras y entidades del co se desarrollar, entre otros: (a) formulacin y ejecucin de un Programa de Certificacin de procedimientos simples, estandarizados, exterior a ser certificadas para realizar Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio; (b) desarrolloy de predictibles, Programa de Control y Vitransparentes lo que estas funciones, (b) ejecucin de un contribuir no solo con una mejor gestin programa de pesquisas, de acuerdo a de la Autoridad Nacional, sino que criterios de riesgo sanitario, para garantizar
67
gilancia de mbito nacional, en coordinacin con las autoridades regionales y con participacin ciudadana; (c) desarrollo de un Programa de Ampliacin de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS); (d) puesta en funcionamiento de los observatorios: calidad, disponibilidad y vigilancia del mercado farmacutico y fortalecimiento del Observatorio de Precios de Productos Farmacuticos. Asimismo, la elaboracin del listado de dispositivos mdicos esenciales, en coordinacin con los gobiernos regionales, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, entre otros. 3. El MINSA deber expedir una resolucin ministerial para la aplicacin de un plan de simplificacin de procedimientos administrativos. 4. El MINSA deber, en coordinacin con los diferentes componentes del sistema de salud, actualizar la poltica nacional de medicamentos, incorporando estrategias para la promocin de medicamentos genricos.
Beneficios:
La poblacin acceder a productos farmacuticos y dispositivos mdicos eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atencin integral de salud. Asimismo, la simplificacin de procedimientos administrativos permitir eliminar barreras burocrticas que afectan el comercio y la inversin.
Horizonte de ejecucin:
4 aos.
68
Justificacin:
a elevada heterogeneidad de la capacidad de respuesta del sistema de salud se encuentra extendida en todos sus componentes y niveles de atencin. Esta situacin es acompaada de una impredicibilidad del desempeo del sistema de salud y, por consiguiente, de su inadecuada efectividad en las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Dicha situacin est asociada a la insuficiente articulacin de las unidades subsectoriales que en los ltimos aos han buscado llevar adelante polticas de calidad de alcance institucional. En lo referido al MINSA, la emergencia de una agenda explcita de calidad en aspectos prestacionales y gerenciales, como parte de la responsabilidad del Estado, recin data del ao 2001. Aun as, contina mostrando limitaciones en los mbitos de desarrollo normativo, as como la falta de recursos suficientes, tanto financieros como humanos, para conseguir una adecuada satisfaccin de la ciudadana respecto de lo que el sistema de salud peruano le ofrece.
69
Las deficiencias se manifiestan en el reconocimiento de: 1. Largo tiempo de espera para una atencin (67 %). 2. Insuficiente disponibilidad de medicamentos (39 %). 3. Lejana del establecimiento de salud y demora en la atencin (15 %). 4. Falta de tiempo o maltrato del personal de salud (27.8 %). Evaluaciones puntuales sobre la calidad tcnica mostraron que un 11 % de pacientes sufre un dao involuntario, como consecuencia de la atencin en salud, y que 58.8 % de estos eventos adversos son evitables. Del lado de los propios trabajadores del sector la situacin revela una proporcin elevada de insatisfaccin en el trabajo (73.1 %), asociada a situaciones inadecuadas: bajas remuneraciones, escaso reconocimiento y limitadas posibilidades de innovacin.
70
4. El MINSA formular y pondr en marcha el plan de corto y mediano plazo para la acreditacin de las instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas y privadas. 5. El MINSA definir y conducir, a travs de la CIGS, la implementacin de los mecanismos de participacin ciudadana para la vigilancia en la Calidad de los Servicios de Salud a nivel nacional.
TABLA
18:
CAMBIOS
EN
EL
PROCESO
DE
APLICACIN
DEL
SISTEMA
NACIONAL
DE
GARANTA
DE
CALIDAD
PROCESO
ACTUAL
TRATO
EN
LA
ATENCIN
A
LOS
USUARIOS
PROCESO
MODIFICADO
USUARIO
SATISFECHO
1.
2.
SERVICIOS. INSTANCIAS SEPARADAS EN SUBSECTORES RGANO SECTORIAL DE CALIDAD EN MLTIPLES ESTNDARES DE CALIDAD SALUD CON BASE A: NUEVAS POLTICAS Y NORMAS CON RANGO DE LEY INDEPENDENCIA COMPETENCIAS DE EJECUCIN LIGADO A SISTEMA QUEJAS SISTEMA ALERTA TEMPRANA E INSPECCIONES AD HOC ESTNDARES BSICOS NACIONALES UNIDADES DE GESTIN DE CALIDAD HOSPITALARIA Y RED INTEGRADA ATENCIN PRIMARIA
3. 4.
INEXISTENTE
NO EXPLCITA O INEXISTENTE
RELACIONADOS A CALIDAD.
Beneficios:
de
la
de
los
de servicios
Acreditacin
de
sanitarios servicios
ms de
predecibles salud,
responsable
Para el sistema degestin
salud: mejora la calidad de atencin y resultados de
salud
en
el
Minsa,
de
su
equivalente
accin
ejecutada
bajo
supervisin
de
la
a lo largo de todas lasy
instituciones del sector. los
gobiernos
regionales.
El
plan
Sunasa.
de trabajo, lo que favorecer una en
Para el personal asistencial: contar con mejores condiciones nacional
de
calidad
deber
contemplar
y
cultura organizacional centrada en el servicio y la excelencia de atencin al paciente. Implementacin
del
Organismo
articular,
a
modo
referencial,
las
siguientes
Para el usuario: contar con servicios de salud cuyo desempeo estar continuamente orientado Sectorial
de
Calidad
en
Salud,
instancia
iniciativas
de
poltica:
a satisfacer sus necesidades en lo promocional, preventivo, recuperativo y de encargada
de
verificar
el
rehabilitacin; desempeo
y lo referido a los atributos de calidad del servicio, de
en lla intramural, extramural enHomologacin
progresiva
de
los
as
atencin instituciones
de
salud
en
materia
y en todos los niveles de atencin. procesos
de
atencin
en
las
diferentes
de
procesos
y
resultados
de
la
atencin
71
Horizonte de ejecucin:
instituciones de salud.
de salud. Aplicacin de plan de inversiones para brindar las condiciones necesarias de infraestructura y equipamiento para proporcionar una atencin de calidad (ver mandato 3.4).
3 aos. Poltica integral de recursos humanos, que involucre no solamente aspectos remunerativos, sino tambin de incentivos no monetarios vinculados a la mejora del desempeo organizacional (ver mandato 2.4).
72
a proteccin financiera es un pilar clave para la proteccin social en salud. Esta busca, adems de eliminar las barreras econmicas que limitan el ejercicio a los derechos en salud, aliviar la carga financiera de los hogares, a travs de la extensin del aseguramiento en el pas. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante eventos de enfermedad que pudieran vulnerar su condicin econmica.
73
operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o hurfanas. De manera particular, se ampliar la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas en el marco del Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per-PLAN ESPERANZA. La expansin y consolidacin del FISSAL se har en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolucin de alta complejidad de los servicios pblicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.
LINEAMIENTO 10: APLICAR NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El Seguro Integral de Salud continuar celebrando convenios con los gobiernos regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades, bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con todos los gobiernos regionales y las Disas de Lima, se busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignacin y uso de los recursos.
74
Justificacin:
onforme a lo establecido en el artculo 19 de la Ley N 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el Rgimen Subsidiado est dirigido a financiar, a travs del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones ms vulnerables y de menores recursos. Adems, el reglamento de la ley en su artculo 80 precisa los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Rgimen Subsidiado: (a) no contar con ningn tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, segn los criterios establecidos por el Sistema de Focalizacin de Hogares (SIsfoh). Estos criterios son de aplicacin nacional, de manera independiente a la ubicacin geogrfica de la poblacin. Esta definicin operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su funcin de proteccin financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalizacin individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificacin de las poblaciones pobres localizadas en zonas alejadas o dispersas, debido a que los costos de identificacin de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, y no son compensados con los beneficios que generara la focalizacin individual. De manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliacin en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran la existencia de 1.7 millones de personas pobres que no se encuentran afiliadas al rgimen subsidiado del SIS, de las cuales un 40 % se encuentra concentrado en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la poblacin objetivo del Rgimen Subsidiado a los segmentos pobres se est dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro de salud y que por su condicin de vulnerabilidad estn expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutricin crnica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del pas. Las evidencias muestran que, aproximadamente, 1.2 millones de personas no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 aos y estudiantes en nivel inicial, no cuentan con ningn tipo de seguro de salud.
75
por lo tanto, no requerirn contar con la clasificacin socioeconmica que otorga el Sisfoh. La aplicacin de los nuevos criterios de elegibilidad requerir cambios en la modalidad de afiliacin, que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliacin en los aspectos sealados en la Tabla 19.
TABLA
19:
CAMBIO
EN
LOS
PROCESOS
ASOCIADOS
A
LA
MODIFICACIN
DE
LOS
CRITERIOS
DE
ELEGIBILIDAD
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
1. CRITERIO
DE
ELEGIBILIDAD
CONDICIN
DE
ASEGURADO
VULNERABILIDAD
ECONMICA
VULNERABILIDAD
NO
ECONMICA
SIN
SEGURO
POBRE
NO
APLICA
SIN
SEGURO
POBRE
POBLACIN
GESTANTE
MENORES
DE
3
AOS
POBLACIN
ESCOLAR
(COLEGIOS
PBLICOS)
POBLACIN
EN
ZONAS
RURALES
ALEJADAS
O
DISPERSAS
INDIVIDUAL
INDIVIDUAL
POR
CENTROS
EDUCATIVOS
PBLICOS
GEOGRFICA
SISFOH
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
MINEDU
/QALI
WARMA
MIDIS
(FOCALIZACIN
GEOGRFICA)
INDIVIDUAL
/
A
DEMANDA
INDIVIDUAL/
A
DEMANDA
DIRECTA
DIRECTA
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
SIS
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
/
SIS
DEL
SISFOH
A
LOS
PRESTADORES
ESTABLECIMIENTO
DE
SALUD
AL
SIS
DEL
MINEDU
AL
SIS
DEL
SISFOH
AL
SIS
DE
LOS
PRESTADORES
AL
SIS
DE
LOS
PRESTADORES
AL
SIS
DEL
SIS
A
LOS
PRESTADORES
DEL
SIS
A
LOS
PRESTADORES
ACTIVA
/
EXTENDIDA
GEOGRFICO 2. FOCALIZACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS
NO APLICA
3.
4.
INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA ESTABLECIMIENTO DE SALUD /SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA DEL SISFOH A LOS PRESTADORES NO APLICA NO APLICA NO APLICA DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL
5.
76
6.
FLUJOS DE INFORMACIN (FOCALIZACIN) POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIN
7.
8.
Descripcin del mandato de poltica: El Minsa deber ampliar la poblacin objetivo del Rgimen Subsidiado, poblacin que reside en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 aos y a la poblacin escolar
Beneficio:
Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a aproximadamente 1.6 millones de personas en situacin de vulnerabilidad durante el periodo 2013-2016.
Horizonte de ejecucin:
3 aos.
77
Justificacin:
n el Per existen aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan con un seguro de salud, de las cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en microempresas, mayoritariamente informales. Quienes pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contributiva pueden acceder, segn lo establecido por la Ley N 29344, al Rgimen Semicontributivo del SIS, mediante el pago de 50 % del valor de la prima. En este marco, las personas aseguradas al Rgimen Semicontributivo tendran derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS.
Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido baja debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansin del Rgimen Semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirirlo debido a: 1. La baja cultura de aseguramiento. 2. La percepcin de que un seguro es un gasto ms que una inversin que los protege financieramente; se valora ms el consumo presente.
78
3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral est compuesto por personas jvenes y con bajo riesgo de enfermarse. Adems, desde el punto de vista de la oferta, no existe incentivo para promocionar el seguro semicontributivo debido a los altos costos de transaccin que tendra que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema est vinculado a lo atomizado de este mercado y a la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores.
TABLA
20:
CAMBIOS
EN
LA
POLTICA
DE
AFILIACIN
AL
RGIMEN
SEMICONTRIBUTIVO
DE
LA
POBLACIN
ADSCRITA
AL
NRUS
CRITERIO
DE
ELEGIBILIDAD
1. 2. ALCANCE
FOCALIZACIN
MODALIDAD
CERTIFICACIN
AFILIACIN
FINANCIAMIENTO
PRIMA
INDIVIDUO
ESTADO
COSTO
DE
AFILIACIN
INDIVIDUO
RECAUDADOR
BENEFICIO
DERECHO
DE
COBERTURA
NUEVA
POLTICA
ADSCRITO
REGULAR
AL
NRUS
NO
TENER
OTRO
SEGURO
DE
SALUD
INCLUYE
DERECHOHABIENTE
INDIVIDUAL
SUNAT
AUTOMTICA
SEGN
COSTO
DETERMINADO
POR
RM
NO
APLICA
NO
APLICA
PAGO
REGULAR
SEGN
CATEGORA
NRUS
DEL
1
AL
5
SUNAT
PEAS
,
PLANES
COMPLEMENTARIOS
Y
ENFERMEDADES
DE
ALTO
COSTO
SUJETO
A
QUE
ESTN
AL
DA
EN
SUS
CONTRIBUCIONES
AL
NRUS
DESDE
LA
FECHA
DE
AFILIACIN
SIS
DE
SUNAT
AL
SIS
SIS
DEL
SIS
AL
MEF
S
100
%
DEL
VALOR
DE
LA
PRIMA
3. 4.
5. 6. 7. 8.
79
9. OPERADOR DE LA AFILIACIN 10. FLUJOS DE INFORMACIN PARA LA FOCALIZACIN PARA LA AFILIACIN PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF
En este marco, el contribuyente no tendr que realizar un pago adicional para afiliarse al Rgimen Semicontributivo, por cuanto el valor de la prima que tendra que cubrir ser financiada por su contribucin al NRUS. Este segmento de la poblacin tendr derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo, siempre y cuando estn al da en sus contribuciones al NRUS. La aplicacin de este mandato requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliacin de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de informacin (ver tabla 20).
Beneficio:
Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a ms de 1.5 millones de personas no pobres sin seguro de salud
Horizonte de ejecucin:
6 meses
80
Justificacin:
os techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los ltimos aos, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la poblacin, y estn muy por debajo del promedio de gasto pblico que realizan los gobiernos de los pases de la regin.
Adems, los techos presupuestales siguen siendo histricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales ni el volumen de poblacin afiliada.
Qu tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores, que termina derivando en racionamiento implcito de la demanda por parte de los prestadores (va exclusin del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicio); barreras de acceso econmico que profundizan la inequidad y generan exclusin. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la poltica, ante los compromisos de inclusin social en salud y de que la poblacin se sienta beneficiaria del crecimiento econmico de los ltimos aos.
1. 2.
BLINDAJE FINANCIERO
TABLA
21:
CAMBIOS
EN
LA
POLTICA
DE
FINANCIAMIENTO
PBLICO
DE
LA
SALUD
INDIVIDUAL
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
NULO
SEGN
PRESUPUESTO
HISTRICO
SE
PREFIJA
EL
DESTINO
DE
LOS
RECURSOS
(SALUD
INDIVIDUAL)
SEGN
PRIMA
AJUSTADA
POR
RIESGO,
VOLUMEN
DE
ASEGURADOS
Y
CONDICIONES
DE
OFERTA
GLOBAL
Y
CON
ASIGNACIN
EX
POST
A
LOS
AGENTES
EXTENSIVO
A
LAS
ENFERMEDADES
DE
ALTO
COSTO
ALINEAMIENTO
DE
LAS
NECESIDADES
FINANCIERAS
AL
CICLO
PRESUPUESTAL
ACTIVA,
A
TRAVS
DE
LA
COMAUS
81
FRAGMENTADO SEGN AGENTES PARCIAL NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL NULA
3. 4. 5.
PARTICIPACIN SECTORIAL EN LA
Beneficios:
Se espera que con el mandato financiado las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo, como lo estn haciendo ahora, y mejore la equidad en el acceso. Para el sistema: permite mejorar la rectora en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos pblicos y evita la actual duplicidad en la asignacin de gasto.
Horizonte de ejecucin:
2 aos.
82
Justificacin:
l Estudio Financiero Actuarial del Seguro Social de Salud del Per, presentado por la OIT en el 2012, seala la existencia de diversos problemas que estn vulnerando el equilibrio financiero de EsSalud y que afectan principalmente a los contribuyentes regulares del Seguro Social de Salud. Entre los problemas se puede mencionar:
1. La existencia de subsidios cruzados de los contribuyentes regulares del seguro a: Los trabajadores de REGMENES ESPECIALES (principalmente CAS). Actualmente las aportaciones del personal CAS tienen como base imponible lmite el 30 % de la UIT, entonces el aporte mximo por trabajador es de S/ 99.00 (9 % de S/. 1,095.00. EL SEGURO AGRARIO (cuya contribucin es de 4 %). Cabe sealar que el ndice de siniestralidad del Seguro de Salud Agrario se estima en 229 % y que, de mantenerse este escenario, el dficit podra duplicarse en aproximadamente 5 aos. LOS PROFESORES DEL SECTOR PBLICO, cuya base imponible ha sido reducida a 65 % de la remuneracin. Los seguros potestativos o facultativos. 2. La exoneracin de la aportacin sobre los aguinaldos y las gratificaciones afecta la recaudacin de EsSalud en S/. 463 millones por ao, que equivale al presupuesto anual de la Red Asistencial Almenara, cuya poblacin asegurada adscrita asciende a 1 milln de asegurados. 3. Problemas de recaudacin por parte de la Sunat, la cual cobra una comisin del 1.4 % sobre el monto de aportaciones recaudadas para EsSalud. Es de destacar que, habiendo trascurrido ms de 10 aos desde la trasferencia de funciones, no se perciban cambios significativos en la recaudacin y el control contributivo.
83
ingresos del Seguro Social de Salud para asegurar el financiamiento e 2. Establecer normas para sancionar implementacin de sus inversiones, lineamientos y medidas de reforma del sector salud eficazmente las filtraciones, que permitan cerrar las brechas suplantaciones y el no pago doloso a existentes de infraestructura, EsSalud. equipamiento y personal asistencial para el primer nivel de atencin y 3. Establecer mecanismos para incentivar 4. Establecer reglas y normas a fin de evitar los subsidios cruzados entre los regmenes de lala Seguespecializado que requiere un mayor cumplimiento en el pago de ridad Social de Salud, as como perfeccionar los mecanismos que permitan uniformar las tasas institucin. Adecuacin normativa para contribuciones a EsSalud, tanto de los dejar sin efecto la Ley N 29351, que de empleadores aportes con respecto a los trabajadores pblicos como de los con vnculo laboral vigente. reduce los costos laborales a los privados. aguinaldos y gratificaciones por Fiestas 5. Establecer normas que garanticen los ingresos del Seguro Social de Salud para asegurar el finan4.ciamiento Establecer reglas y normas a fin de Patrias y Navidad. e implementacin de sus inversiones, que permitan cerrar las brechas existentes de evitar los subsidios cruzados entre los infraestructura, equipamiento y personal asistencial para el primer de nivel EsSalud de atencin y especia6. Participacin en el regmenes de la Seguridad Social de lizado que requiere la institucin. Adecuacin normativa para dejar sin los efecto planes la Ley N de 29351, desarrollo de Salud, as como perfeccionar los que reduce los costos laborales a los aguinaldos y gratificaciones por Fiestas Patrias y Navidad. recaudacin, gestin de cobranza, mecanismos que permitan uniformar acciones de fiscalizacin y otros las tasas de aportes con respecto a los 6. Participacin de EsSalud en el desarrollo de recaudacin, gestin de cobranza, acprocedimientos de r ecaudacin. trabajadores con vnculo laboral de los planes ciones de fiscalizacin y otros procedimientos de recaudacin. vigente. Social de Salud.
1.
TABLA
22:
CAMBIOS
EN
LA
POLTICA
DE
MOVILIZACIN
DE
RECURSOS
DE
LA
SEGURIDAD
SOCIAL
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
SUBSIDIOS
CRUZADOS
CAS
SEGURO
AGRARIO
PROFESORES
SECTOR
PBLICO
EXONERACIONES
RECAUDACIN
TOPE
PRIMA
DE
4
%
ELIMINACIN
PROGRESIVA
DEL
TOPE
PRIMA
9
%
ELIMINACIN
PROGRESIVA
DEL
TOPE
ELIMINACIN
PARTICIPACIN
DE
ESSALUD
EN
EL
DISEO
DE
LOS
PLANES
DE
COBRANZA
Y
FISCALIZACIN
CON
ESTUDIO
ACTUARIAL
2. 3.
4. 5.
84
1. El Poder Ejecutivo deber proponer 1. El Poder Ejecutivo deber proponer iniciativas de ley al Congreso de la Repblica. iniciativas de ley al Congreso de la 3. Reduccin de informalidad mediante Repblica. fiscalizacin laboral EsSalud-MTPE 2. Mintra, Sunat y EsSalud debern acordar arreglos y procedimientos para mejorar la fiscalizacin (Sunafil) y para sancionar en y caso de evasin de aportes. 2. Mintra, Sunat EsSalud debern acordar a rreglos y procedimientos ara Beneficios: 3. Reduccin de informalidad mediantepfiscalizacin laboral EsSalud-MTPE (Sunafil) mejorar la fiscalizacin y para
Beneficios:
Incrementos de los recursos de EsSalud. No se altera la contribucin del empleador.
Mejora de la calidad de la prestacin a los contribuyentes del Seguro Regular.
85
Justificacin:
l Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas en la canalizacin de los recursos para salud, en particular, para los ms pobres, pues les da mayor garanta de acceso. No obstante, el hecho de que los recursos estn fragmentados (por diferentes vas de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos de la cuarta parte de recursos. De hecho, el ao 2013, habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando el 22 % del presupuesto total para salud (GN y GR) y 28 % del presupuesto por resultados.
De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a travs de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma ms equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la poblacin, y que impacta positivamente en la reduccin del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del pas, la fragmentacin de los recursos pblicos no solo anula esta forma ms equitativa y eficiente de distribucin sino que tambin implica altos costos de transaccin (diferentes reglas de presupuestacin, duplicidad en el financiamiento, sistemas de informacin distintos), complicando la gestin del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades de evaluacin de los resultados. Qu tipo de problemas genera: La fragmentacin de fondos y la ausencia de un operador financiero impide una visin global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestin del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud y la reduccin del pago de bolsillo.
85
los actuales recursos para la salud individual, que estn siendo canalizados por las Estrategias Nacionales (MINSA), e incorpore al PEAS los planes complementarios, tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud pblica. Facultar al SIS para poder crear fideicomisos a favor de sus asegurados.
1. 2. 3. 4.
TABLA
23:
CAMBIOS
EN
LA
ADMINISTRACIN
DE
FONDOS
(SIS
NICO
OPERADOR
FINANCIERO)
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
CANALIZACIN
DE
RECURSOS
(COSTO
VARIABLE)
VOLUMEN
DE
RECURSOS
SEGN
NATURALEZA
DEL
SUBSIDIO
COSTOS
DE
TRANSACCIN
FRAGMENTADA
REGLAS
PRESUPUESTALES:
FASE
DE
PROGRAMACIN
MLTIPLE,
ENGORROSA,
NFASIS
EN
INSUMOS
NULA
Y
EXGENA
NICA
Y
TRANSPARENTE
ENDGENA,
PREFIJADA
OPORTUNAMENTE
COMPRENSIVA
Y
EXCLUYENTE
(EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIN) DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO FRACCIONADO LOGSTICA MLTIPLE Y COSTOSA
NICO
ESQUEMAS
DE
FIJACIN
DE
PRECIOS
CORPORATIVA
Y
SIMPLIFICACIN
LOGSTICA
5. 6.
INCENTIVOS PARA LA EJECUCIN AL MARGEN DE LA CALIDAD DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIN POR CADA VA
consecuencia positiva en la reduccin de El cambio en la lgica de canalizacin y Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor, con clara consecuencia positiva pagos directos de bolsillo. distribucin de los recursos para salud va a entener la reduccin de pagos directos de bolsillo. consecuencias notables en la Ahorros importantes por la reduccin de reduccin del pago directo de bolsillo, pues transaccin y reduccin de la Ahorros importantes reduccin de costos, costos, transaccin y reduccin de la duplicidad en la no solo se fortalecen por los la recursos como duplicidad en la asignacin de presupuesto asignacin presupuesto que hay actualmente. subsidio de directo a la demanda, sino que que hay actualmente. hay garanta de financiamiento.
Beneficios:
Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de poltica y el
tener una mirada global Permite
enfocar
financiamiento
a
los
del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento. lineamientos
de
poltica
y
tener
una
mirada
Arreglos
clave
para
la
ejecucin:
86
global del financiamiento, aspecto clave Se requiere concordancia con el MEF y Para los trabajadores, tiempo de trabajo por reglas desostenibilidad presupuesto diferentes y sistemas para dar al proceso de establecer la Unidad reduce de Aseguramiento deque incorpore los actuales recursos para la informacin paralelos, liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud aseguramiento. salud individual, que estn siendo de la poblacin. En consecuencia, los usuarios tendrn una mayor oferta de servicios (horarios de Para los trabajadores, reduce tiempo de canalizados por las Estrategias Nacionales atencin efectivos). trabajo por reglas de presupuesto (Minsa), e incorpore al PEAS los planes diferentes y sistemas de informacin complementarios, tal como el Plan Horizonte de ejecucin: paralelos, liberando tiempo para las Esperanza. Asimismo, definir una cartera 2 aos. actividades centrales del cuidado de la de servicios de salud pblica. salud de la poblacin. En consecuencia, los usuarios tendrn una mayor oferta de Facultar al SIS para poder crear servicios (horarios de atencin efectivos). fideicomisos a favor de sus asegurados. Beneficios: Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor, con clara Horizonte de ejecucin: 2 aos.
Justificacin:
a Ley N 29761, Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del ao 2011, crea la unidad ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley N 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que financiar la atencin de las enfermedades de alto costo (EAC), as como las enfermedades raras o hurfanas (ERH), establecidas en la Ley N 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un ao, aproximadamente, como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y unidad ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir, que ofrece planes de reaseguro a las aseguradoras. La implicancia de ello es que, por un lado, limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es ms pasivo en la bsqueda de incremento de sus ingresos o para ampliar su cartera de IAFAS) y distrae al propio SIS de sus funciones principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la poblacin.
87
Iniciativas de Ley
Brindar el marco normativo institucional y organizacional que permita al FISSAL el cumplimiento de su mandato como IAFA. Facultar al FISSAL para crear fideicomisos a favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud. Facultar a FISSAL para la negociacin de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologas sanitarias de alto costo, incluyendo la determinacin de los precios y tarifas de estas que incluyan costos fijos y variables para los prestadores pblicos.
Beneficios:
Como sistema, se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS, con incremento en
la cobertura prestacional para las enfermedades de alto costo y hurfanas. Reduccin del riesgo de empobrecimiento de las especializados familias. Ipress privadas mediante el f. Comprar servicios para
enfermedades
de
alto
costo
88
1.
COBERTURA
2.
ORGANIZACIN
ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGN FIRMA DE CONTRATO IAFA UNIDAD ORGNICA DEPENDIENTE DEL MINSA UNIDAD EJECUTORA CON PLENA AUTONOMA DE GASTO Y CAPTACIN DE INGRESOS ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO CON IAFAS E IPRESS PBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL PAS
NUEVA POLTICA
3. 4. 5.
CAPACIDAD FINANCIERA
LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD EJECUTORA SIS) NULO PBLICA, DENTRO DEL PAS
Justificacin:
l SIS, como operador financiero del subsector pblico, ha venido mejorando el mecanismo de pago a los prestadores, ha pasado de transferencias retrospectivas con base en tarifas a transferencias preliquidadas mixtas. En el caso de las regiones, mantiene reembolsos con base en tarifas y ha firmado convenios de gestin, segn promedio histrico por asegurado (tipo presupuesto territorial). No obstante estos avances, todava hay limitaciones en la forma de transferir los recursos a los prestadores, que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud y su orientacin al usuario.
En referencia al costo variable, una primera limitacin corresponde a la coexistencia de diversas formas de transferencia de recursos, tales como actividades que tienen una expresin presupuestal con Recursos Ordinarios y, al mismo tiempo, tienen una tarifa SIS por su prestacin. Una segunda limitacin est asociada a las tarifas pagadas por prestacin, pues inducen al incremento de produccin, no necesariamente con respaldo sanitario. Adems, los prestadores pueden racionar la oferta a las prestaciones segn la relacin tarifa-costo. En el caso particular del SIS, se aade incentivos a la seleccin de usuarios SIS y no SIS, tanto por la relacin de tarifa-costo como por la oportunidad e intermediacin del pago. Se prefiere mejorar el flujo de caja del prestador con recursos directamente recaudados (RDR) en el momento, comparado a transferencias SIS y con un intermediario no necesariamente alineado a la poltica de aseguramiento, como son las unidades ejecutoras (UE). En las regiones, la oportunidad de la transferencia y de la integralidad del pago es un tema que desincentiva al prestador para aumentar de manera activa la atencin de los asegurados SIS (en este caso las UE tienen decisin sobre cundo y cunto transferir a los prestadores de manera discrecional). En los hospitales, la relacin de la tarifa-costo parece ser la principal fuente de desincentivo a una atencin integral, de calidad y que solucione los problemas de salud de los asegurados SIS. Por ello, dado que no es suficiente que el SIS sea el vehculo para reducir la fragmentacin de fondos, sino que, adems, sea capaz de trasmitir los incentivos adecuados, se requieren modificar los mecanismos de transferencia a los prestadores para un financiamiento ms acorde a las necesidades de salud. Una limitacin es la inexistencia de sistemas de contabilidad de costos y la poca estandarizacin en la codificacin de las variables relacionadas a la definicin de nuevos mecanismos de pago. Otra limitacin la representan los sistemas de informacin restringidos al registro de la produccin y no al ciclo de atencin individual. Por ello, el cambio ser gradual y sujeto a construir informacin relevante para realizar el seguimiento. Qu tipo de problemas genera: Prestadores no alineados a la poltica de aseguramiento, con una cobertura financiera limitada por la relacin tarifa-costo y que presenta mayor brecha en prestaciones con relacin desfavorable (generalmente prestaciones de mayor complejidad). Incentivo a limitar asegurados SIS por parte del prestador.
89
1. AMBULATORIOS
HOSPITALARIOS
TABLA
25:
CAMBIOS
EN
LOS
MECANISMOS
DE
PAGO
A
PRESTADORES
POLTICA
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
SERVICIOS
DE
SALUD
INDIVIDUAL
TARIFAS
TARIFAS
PAGO
PER
CPITA
AJUSTADO
POR
RIESGO,
CON
BASE
EN
COSTO
PAGO
GLOBAL
PROSPECTIVO
BASADO
EN
AGRUPACIN
DE
DIAGNSTICO,
COSTO
Y
AJUSTES
POR
RIESGO
PAGO
GLOBAL
PROSPECTIVO
Y
AJUSTES
POR
DETERMINANTES
DE
LA
SALUD
90
2.
NULO
hospitales, los pagos estarn basados en sistemas de contabilidad de costos y la 1. Conformacin de la dependencia especializada a cargo de la poltica previsional en salud. alguna agrupacin de diagnsticos. poca estandarizacin en la codificacin de 2. Establecimientos de convenios con los grupos acadmicos y la cooperacin externa para la evalas variables relacionadas a la definicin de ello, se avanzar progresivamente en y luacin en gabinete del Plan de Implementacin Para de Sistemas de Informacin, de Produccin nuevos mecanismos de pago. Otra lo siguiente: Contabilidad de Costos enlos los sistemas Establecimientos de Salud; simulacin de los mecanismos de pago limitacin la representan de propuestos; la puesta en prueba, el seguimiento y evaluacin para los ajustes. informacin restringidos al registro de la a. Ajustar sus tarifas, para que reflejen los 3. Arreglos organizacionales ende la regin, para fortalecer a la autoridad sanitaria regional como produccin y no al ciclo atencin costos de produccin. responsable de los resultados de salud, que establezca reglas para mejorar la intermediacin de individual. Por ello, el cambio ser gradual b. Con base en estas tarifas ajustadas, fondos SIS de las unidades ejecutoras a los prestadores. y sujeto a construir informacin relevante expresarlas en cpitas (prima pblica). para realizar el seguimiento. Qu tipo de problemas genera: c. Las tarifas para pago capitado
4. Arreglos organizacionales para otorgar mayor capacidad de gestin financiera a los prestadores con modalidades tipo asociacin civil sin fines de lucro. 5. Extender convenios de intercambio prestacional entre EsSalud y 13 gobiernos regionales faltantes. 6. EsSalud y SIS profundizarn el proceso de compra de servicios en el marco de la Ley de Presupuesto 2013.
Beneficios:
Mejora en la gestin del financiamiento, permite mayor proteccin financiera al usuario (reduccin del pago de bolsillo), cobertura prestacional y poblacional efectiva y real.
Horizonte de ejecucin:
5 aos.
91
92
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud requiere de una RECTORA sanitaria nacional vigorosa, para el logro de los objetivos de poltica sanitaria; se entiende como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento, y de proporcionar la direccin estratgica para todos los actores involucrados.
El desarrollo del Sistema Nacional de Salud y el logro de los objetivos de poltica sanitaria requieren de una rectora sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Per requiere de una autoridad firme en el campo de la salud; una autoridad que genere las condiciones (polticas, financieras y administrativas) que permitan una redistribucin eficiente de los beneficios y produzca inclusin social y bienestar. El MINSA actuar como rgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un pas de gobierno unitario y descentralizado. El MINSA es la institucin que ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Las funciones de prestacin de servicios estn en manos de diferentes subsectores como son EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, los gobiernos regionales y locales y el sector privado, conservando aun el MINSA los prestadores pblicos de Lima Metropolitana. Para cumplir con su rol de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio deber desarrollar prioritariamente sern: (a) conduccin y liderazgo, (b) regulacin y fiscalizacin), (c) modulacin del financiamiento y (d) articulacin y complementariedad flexible de la prestacin.
Figura 9: Vinculacin entre las funciones rectora y los objetivos de poltica
FUNCIONES RECTORAS
conduccin sectoriaL
OBJETIVO DE PoLtica
cobertura pobLacionaL reguLacin Y fiscaLiZacin cobertura prestacionaL moduLacin de La prestacin moduLacin deL financiamiento cobertura financiera
El Gobierno, en la reforma y el fortalecimiento del sistema de salud que se emprende, deber poner a las personas y al ciudadano primero. El MINSA deber ejercer la rectora centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de poltica. Estos sern la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para lo cual, deber ejercer los cuatro roles de la rectora. El CNS propone avanzar en lograr el acceso universal de todos los peruanos a la salud y exponemos los siguientes objetivos: (a) aumentar la cobertura de asegurados, (b) aumentar la cobertura de beneficios para los asegurados y (c) aumentar la proteccin financiera en salud. Con relacin a la CONDUCCIN SECTORIAL, se deber convocar a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, as como las estrategias y recursos que requiere el pas para lograr el bienestar en salud de la poblacin peruana.
93
Asimismo, se deber garantizar un amplio dilogo sobre la orientacin estratgica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Se deber desarrollar un sistema de informacin, de seguimiento y evaluacin basado en resultados, que supervise la ejecucin y mida el impacto de las polticas nacionales, esto deber ir acompaado de incentivos para premiar el buen desempeo. Respecto a la REGULACIN Y FISCALIZACIN, se deber elaborar el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se cumplan y que todos tengan el mandato claro y la cobertura legal necesaria para aplicar las reformas. Asimismo, se deber fortalecer la SUNASA, para cumplir con el rol de supervisin del aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud pblicos o privados. Con relacin a la REGULACIN DE LA PRESTACIN, se debern promover activamente: la elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin; el intercambio de servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados; el planeamiento concertado y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema; as como la bsqueda de nuevas formas para dotar de especialistas a los prestadores. En relacin a la MODULACIN DEL FINANCIAMIENTO, se deber fortalecer el financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Proponemos potenciar el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores y garantice el flujo ordenado de recursos.
94
Enfatizaremos la identificacin de los aportes especficos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de poltica. En el plano de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, se debern fortalecer las relaciones intergubernamentales y la corresponsabilidad entre niveles de gobierno. Especficamente: el espacio de decisiones de poltica intergubernamental entre la Alta Direccin del MINSA y los presidentes regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), como el espacio de deliberacin y adopcin de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a travs de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, proponemos que se trabaje en la implementacin de 4 lneas de poltica intergubernamental: Fortalecimiento de la atencin primaria de la salud. Acceso a servicios especializados de salud. Modernizacin de la gestin hospitalaria. Modernizacin de la gestin del financiamiento. Establecidos los objetivos de poltica, los resultados y las metas a lograr, se deber evitar la microgerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales, y otros organismos prestadores, para la gestin de los objetivos y resultados esperados. Se deber realizar un seguimiento cercano a los resultados y a los obstculos que limitan la gestin, para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada soluciones a los problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatencin de funciones transferidas que atenten contra la salud pblica, el MINSA deber tener facultades de intervencin sanitaria en mbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos est protegida. En este sentido, el MINSA deber diferenciar situaciones donde se requiere fortalecer la accin subnacional (apoyo y asistencia tcnica especializada), de aquellas donde se requiere de soporte nacional a la accin subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, se deben elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinacin intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Se aspira a que la nueva autoridad del MINSA nazca del dilogo, la deliberacin y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA deber adoptar decisiones deliberadas y explicar sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de accin. El MINSA, anualmente, deber rendir cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadana y al Congreso de la Repblica. Finalmente, respecto a los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales, se deber propiciar rendiciones mutuas de cuentas sobre los compromisos y responsabilidades, con el fin de fortalecer la transparencia en la gestin del sector Salud.
95
Justificacin:
n 2002 se estableci el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralizacin peruano. Este marco dio inicio a un periodo de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestacin de servicios del mbito nacional al mbito regional. Formalmente, las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una dcada de descentralizacin.
Durante estos 10 aos de descentralizacin se observan importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, as como se detectan vacos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios, debilidades en la supervisin de los servicios pblicos de salud, fragmentacin de la oferta pblica, por citar algunos ejemplos. Una medicin del ejercicio de funciones transferidas, a travs del instrumento de seguimiento y evaluacin de la descentralizacin en salud (MED), mostr que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50 % (MINSA, 2009). Asimismo, existe un dbil ejercicio de las funciones de supervisin del cumplimento de las polticas nacionales, de los estndares de la categorizacin, acreditacin, organizacin y funcionamiento de los servicios pblicos de salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace necesario, adems, fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo periodo se ha producido un conjunto de cambios en la poltica nacional de salud, como la creacin del Seguro Integral de Salud (2002), la creacin del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (2009-2011), con la consiguiente creacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales ms relevantes.
96
Tambin es de destacar que el pas ha vivido importantes cambios epidemiolgicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y salud pblica, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificacin de las capacidades institucionales de respuesta. No obstante estas importantes transformaciones polticas, institucionales y epidemiolgicas, el Ministerio de Salud tiene la misma organizacin que hace ms de 10 aos. Una mirada detenida a la organizacin del Ministerio de Salud muestra un conjunto de reas de
mejora: la diferenciacin entre las funciones de gobierno y las de prestacin; la clarificacin de las funciones y adecuaciones organizacionales para la rectora de la salud pblica; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisin del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organizacin del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectora y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafos del sistema de salud.
97
4. Arreglos institucionales para la conformacin de la OTE. 5. El Ministerio de Salud aprobar con Resolucin Ministerial la metodologa e instrumento para el seguimiento y evaluacin del Sistema de Salud, as como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras.
1.
TABLA
26:
CAMBIOS
EN
LA
ADECUACIN
ORGANIZACIONAL
DEL
MINISTERIO
DE
SALUD
PROCESO
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
DIFERENCIACIN
DE
FUNCIONES
DE
GOBIERNO
Y
DE
PRESTACIN
DE
SERVICIOS
2. 3. 4.
PASIVA / INDETERMINADA ALTA / SATURACIN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIN / IMPRECISIN DE AMBOS CAMPOS
CLARA DIFERENCIACIN
Arreglos clave para la ejecucin: Beneficio: 5. El Ministerio de Salud aprobar con Resolucin Ministerial la metodologa e de Los derechos de ms de 30 millones de peruanos y peruanas a las intervenciones y servicios 1. La aprobacin de la Ley de para el seguimiento y salud estarn mejor velados por un nuevo Ministerioinstrumento de Salud. Organizacin y Funciones del evaluacin del Sistema de Salud, as Ministerio de Salud. como para realizar el seguimiento de Horizonte de ejecucin: las funciones rectoras. 2. La aprobacin del nuevo Reglamento
Beneficios: Los derechos de ms de 30 millones de peruanos y peruanas a las intervenciones y servicios de salud estarn mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud. Horizonte de ejecucin: 12 meses (primera etapa).
3. La seleccin, entrenamiento, dotacin y acompaamiento de un cuerpo de profesionales de alta especializacin para la conduccin de la OPE de servicios de salud. 4. Arreglos institucionales conformacin de la OTE. para la
98
Justificacin:
os brotes epidmicos y las pandemias ponen en riesgo la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran pblicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto.
Los reportes epidemiolgicos en el Per muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidmicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situacin, expresa, adems, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos y sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, tales como el dengue, la malaria, la leishmaniasis, o incluso la peste bubnica, por citar solo algunos casos que se presentan en el Per. Esta situacin pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pblica, requiere tener un mandato legal claro que le permita intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando estas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralizacin, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la establecida en el inciso i) artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, referida a la prevencin y control de riesgos y daos de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha podido tomar medidas o intervenir, y se ha limitado a proporcionar asistencia tcnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la Ley General de Salud vigente reconoce facultades interventoras en su artculo 82 a la autoridad de salud, no precisa sus alcances. Tampoco se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalizacin efectiva, preventiva y sancionadora.
99
activar un procedimiento rpido de comunicacin con los gobiernos regionales y dependencias desconcentradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscala, Ministerio del Interior y otros). La activacin de la intervencin, asimismo, contemplar una evaluacin de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiolgico. Esta accin de evaluacin tendr el carcter de una auditora de gestin y buscar evitar que cualquier autoridad sanitaria, subnacional o autoridad delegada, ceda a la tentacin de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud, finalmente, resolver el problema materia de la intervencin. De manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud deber contar con un fondo de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional ser considerado mbito de intervencin del MINSA, para lo cual se adoptarn los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pblica para tomar las decisiones operativas que fueren pertinentes. Arreglos clave para la ejecucin: 1. Actualizacin de la Ley General de Salud, modificando: (a) el artculo 76, precisando que en situaciones de emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional recupera el control; (b) el artculo 79, precisando que es la autoridad nacional quien controla e interviene; (c) el artculo 82, precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilizacin de los recursos existentes de sectores pblico y privado, en zonas afectadas o colindantes, y que el mbito de intervencin del Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional. 2. Disposicin de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que sern usadas en casos de excepcionalidad materia de las intervenciones. 3. Elaboracin de disposiciones para auditora de gestin en situaciones de emergencia o riesgo sanitario, como de medidas de amonestacin y sanciones.
Beneficio:
Pobladores tendrn una respuesta rpida ante situaciones de riesgo y epidemias. Acortamiento de periodos de duracin de brotes y epidemias.
100
Horizonte de ejecucin:
6 meses.
1. 2. 3.
TABLA
27
:
CAMBIOS
EN
LA
INTERVENCIN
ANTE
SITUACIONES
EXCEPCIONALES
DE
RIESGO
DE
SALUD
PROCESO
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
TIPO
DE
INTERVENCIN
DEL
NIVEL
NACIONAL
DISPOSICIN
DE
RECURSOS
GRADOS
DE
RESPONSABILIDAD
ASISTENCIA
TCNICA
NULA
/
NO
SE
PUEDEN
USAR
RECURSOS
NACIONALES
EN
MBITO
TERRITORIAL
DE
OTRO
PLIEGO
ESCASA
/
DESCUIDO
O
DESATENCIN
DE
FUNCIONES
DE
SALUD
PBLICA
NO
TIENE
CONSECUENCIAS
Justificacin:
os altos dficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especializacin en las regiones del pas, y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para su pleno funcionamiento, constituyen dos problemas centrales de la gestin sectorial e intergubernamental de la salud.
No obstante los enormes desafos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestacin de servicios los enfrentan es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autrquico aumenta la fragmentacin del sistema de salud, su ineficacia e ineficiencia, con el consecuente perjuicio de la poblacin que ve limitado su acceso a servicios de alta especializacin.
En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construccin de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macrorregionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propsitos no resisten un mnimo anlisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversin e inversin, se estar ante una enorme ineficiencia en el uso de los recursos, que adems no resolvern los problemas de los usuarios porque sera imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevar a tener monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversin y la disponibilidad y dotacin de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversin de EsSalud en esos mismos mbitos, por lo que la duplicacin estara garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicacin entre el sector pblico MINSA-gobiernos regionales y EsSalud se entenda por las barreras burocrticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto, donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rpidas de obligatoriedad de la planificacin concertada entre los diferentes agentes en mbitos de ms de un departamento o regin, para pensar la respuesta del sistema de salud con economas de escala y mayor eficiencia.
101
Asimismo, el Ejecutivo Nacional promover la conformacin de mancomunidades regionales de salud, con la participacin de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgndoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestin mancomunada de: (a) Planeamiento macrorregional de inversiones y (b) Planeamiento macrorregional de recursos humanos en salud. Para favorecer una mejor planificacin y la ampliacin de sedes docentes para especialistas, as como para colocar la prioridad en las 6 especialidades bsicas (gineco-obstetricia, medicina interna, ciruga general, pediatra, anestesiologa y radiologa) que requiere el sector pblico, el Poder Ejecutivo dispondr la descentralizacin del planeamiento del residentado mdico. Esto, a travs de la conformacin de consejos macrorregionales de residentado mdico, para asegurar la adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el territorio nacional.
TABLA
28.
CAMBIOS
EN
LA
GESTIN
DE
LA
INVERSIN
DE
ALTA
ESPECIALIZACIN
Y
EN
LA
PLANIFICACIN
DE
ESPECIALISTAS
PROCESO
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
1. 2. 3. 4. MANEJO
DE
LA
INVERSIN
DEMANDA
DE
RECURSOS
FINANCIEROS
ALCANCE
TERRITORIAL
PLANIFICACIN
DE
RESIDENTADO
FRAGMENTADO
/
NO
CONCERTADO
EXAGERADA
REGIONAL
NACIONAL
CON
LIMITADA
REPRESENTACIN
DE
AUTORIDADES
SANITARIAS
REGIONALES
PLANIFICADO
Y
CONCERTADO
102
descentralizacin del planeamiento del 1. Constitucin del equipo conductor y tcnico pararesidentado el proceso de planeamiento mdico. Esto, a macrorregional. travs de la El Poder Ejecutivo promover un proceso conformacin de consejos de planeamiento sectorial de la inversin macrorregionales de residentado mdico, 2. Modificar la Ley de Residentado Mdico para disponer la creacin de los concejos macrorregiode alta complejidad, en todas las regiones para asegurar adecuada ponderacin y le nales de residentado mdico, precisando que la conduccin del la planeamiento en este mbito del pas, para proyectos que no estn en distribucin de especialistas en el territorio corresponde a las autoridades regionales de salud. ejecucin de obra, para que el Minsa, los nacional. gobiernos regionales, EsSalud y las 3. Operativizar administrativas y Arreglos los incentivos lasla mancomunidades regionaclave pa ara ejecucin: sanidades de las la disposiciones Polica y las Fuerzas les, para la inversin de referencia macrorregional en el caso de hospitales pblicos. Armadas definan en hospitales en mbitos 1. Constitucin del equipo conductor y macrorregionales planes conjuntos para tal tcnico para el proceso de Beneficio fin. Las autoridades sanitarias nacionales y planeamiento acrorregional. La poblacin asegurada del SIS, EsSalud y las Sanidades tendrn m mayor acceso a los servicios regionales conducirn este proceso.
especializados. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promover la conformacin de mancomunidades Horizonte de ejecucin: regionales de salud, con la participacin de 2 aos. los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgndoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestin mancomunada de: (a) Planeamiento macrorregional de inversiones y (b) Planeamiento macrorregional de recursos humanos en salud.
2. Modificar la Ley de Residentado Mdico para disponer la creacin de los concejos macrorregionales de residentado mdico, precisando que la conduccin del planeamiento en este mbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales, para la inversin en hospitales de referencia macrorregional en el caso de
Justificacin:
l artculo 9 de la Ley N 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creacin de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la informacin en resguardo de los derechos de los asegurados. El artculo 29 de la misma ley dispone que las instituciones prestadoras de servicios de alud (Ipress) estn obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, as como la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo, estas deben disponer de una plataforma de atencin al usuario (quejas, reclamos y consultas).
Adicionalmente, el MINSA incluy a la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud, responsable de la proteccin y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir, de oficio o a solicitud de parte, en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, as como en los hechos o actos que atenten contra la tica y transparencia en la gestin administrativa del Ministerio de Salud. Actualmente, las principales caractersticas de la situacin de la atencin de reclamos y quejas de los usuarios de los servicios de salud describe una duplicacin de esfuerzos y recursos: mltiples agentes para la proteccin de los derechos en salud, falta de regulacin y supervisin de los procedimientos para la atencin de reclamos, y quejas a cargo de las instancias de atencin en el nivel local, regional y nacional. En consecuencia, los canales de atencin a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes estn dbilmente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas es muy limitado, y el ciudadano no cuenta con informacin sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogneas en plazos, criterios y procedimientos. El resultado es la insatisfaccin de los ciudadanos usuarios al no encontrar una va de solucin eficaz y oportuna que podra prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar la economa de su familia. El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Proteccin de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud (Snpduss), artculo 3 de la Ley N 29414, no se ha convertido en un elemento disuasorio de prcticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la proteccin que tiene como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculacin del Snpduss con la labor de la Intendencia de Atencin al Ciudadano y Proteccin al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que
103
contenga una red o primera lnea de proteccin, que acte adems como un campo preventivo donde se solucionen los problemas, sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulacin de todas las intervenciones de los agentes del sistema de proteccin del ciudadano.
1. 2.
SALUD
TABLA
29:
CAMBIOS
POR
LA
ADSCRIPCIN
DE
LAS
DEFENSORAS
A
LA
SUNASA
SITUACIN
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
ALCANCES
DE
LA
SUNASA
PARA
LA
PROTECCIN
DE
DERECHOS
EN
SOLO
CIUDADANOS
ASEGURADOS
UBICACIN
DE
SUNASA
EN
LIMA
DEFENSORAS
SE
UBICAN
A
NIVEL
NACIONAL
MLTIPLES
AGENTES
CON
NORMATIVAS
PROPIAS
Y
HETEROGENEIDAD
EN
LA
ATENCIN
AL
CIUDADANO
TODOS
LOS
CIUDADANOS
INDEPENDIENTE
DE
SU
CONDICIN
DE
ASEGURADOS
FUNCIONAMIENTO
DE
UNA
RED
DE
AGENTES
ADSCRITOS
A
LA
SUNASA
PARA
PROTECCIN
DE
LOS
DERECHOS
A
NIVEL
NACIONAL
Y
REGIONAL
3.
104
4.
PREDICTIBILIDAD
DEL
PROCEDIMIENTO
DE
ATENCIN
DE
SUGERENCIAS.
QUEJAS,
RECLAMOS,
CONSULTAS
Y
NULA
5.
GRADO
DE
CUMPLIMIENTO
DE
PROCEDIMIENTOS
PARA
PROTECCIN
DE
DERECHOS
BAJO
ALTO
En este sentido, la Sunasa tendr la 1. Modificacin del artculo 9 de la Ley N 29344, Marco de Aseguramiento en Salud, para ampliar conduccin, seguimiento y supervisora del aseguramiento. Por lo el mandato de la SUNASA en la proteccin derechos de los de usuarios servicios de acompaamiento la red de de los defensoras tanto, la vinculacin del Snpduss con la de los salud,de independientemente deAtencin su condicin de la salud, para proporcionarles soporte y labor la Intendencia de al de asegurados. Ciudadano y Proteccin al Asegurado de la Sunasa es altamente relevante para contar tener informacin y presencia en los servicios a nivel nacional. Las defensoras
2. Adscripcin de las defensoras de la salud de todo el territorio nacional a la SUNASA, modificando el Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, que estableci la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud. 3. La inclusin de las Defensoras de la Salud en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones de la SUNASA. 4. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atencin de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las Ipress, IAFAS y otras instancias pblicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Beneficio:
Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolucin de quejas de usuarios; de este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal, tienen acceso a las mecanismos de atencin de sus consultas, reclamos y quejas, para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud, y, de este modo, preservar su vida o su salud y su proteccin financiera ante la enfermedad.
Horizonte de ejecucin:
1 ao.
105
Justificacin:
l sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y funcionarios que conduzcan la implementacin de la reforma de salud, realice el seguimiento y ajuste el proceso, y asegure los resultados sanitarios que el pas necesita.
El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su mbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especializacin en gobierno para liderar los aparatos pblicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las polticas nacionales y subnacionales.
Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propsito. Existe una alta rotacin del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conduccin estratgica sectorial e intergubernamental. El ministerio y los gobiernos regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conduccin y definicin de polticas, adscritos a la alta direccin. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobreexpuestas a los vaivenes polticos. Particularmente, a nivel regional, en el ltimo periodo de gobierno, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duracin de la mxima autoridad es de tres meses. Esta situacin genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestin en los servicios y riesgos para la salud. El mecanismo de seleccin de autoridades sanitarias regionales va concurso y de evaluacin compartida MINSA-gobierno regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralizacin. El argumento fue la autonoma administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creacin de un mecanismo de seleccin ms estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios vlidos de confianza y meritocracia, fortalecera a las direcciones regionales de salud y a la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestin de los servicios, se observa una situacin crtica que se expresa en demoras en la atencin de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos, deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestin de resultados. Una de las principales razones que explica esta situacin es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que, en muchos casos, est en manos de personas sin la formacin, los mritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atencin a los ciudadanos. Esta situacin exige una urgente renovacin en la conduccin y operacin de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para
106
mejorar su desempeo. El campo de la gestin de los servicios es un rea donde el Ministerio de Salud y los gobiernos regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisin expresa debe concretarse en un mecanismo de seleccin, entrenamiento y acompaamiento de los mejores gerentes. En la actualidad, el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil (Servir), por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de seleccin y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantsimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud.
25
125 160
El entrenamiento de los candidatos seleccionados estar a cargo de la Escuela de Nacional de Administracin Pblica (ENAP), quien definir de manera imparcial quines pasarn a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud.
Sub total: Conduccin estratgica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES
150 140 38
4 4 4
Los directores regionales de salud TOTAL 1472 formarn parte de la especialidad de conduccin estratgica de gobierno, y su evaluacin depender de cada gobierno regional con el apoyo tcnico del MINSA y de Servir. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales sern establecidos en la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS). Asimismo, los candidatos a directores regionales de salud, sern evaluados por el MINSA y los gobiernos regionales, con la participacin de Servir. El periodo base para los directores regionales ser 2 aos, con una evaluacin intermedia al ao del ejercicios de sus funciones.
107
2. El Ministerio de Salud, Servir y los gobiernos regionales definirn los montos de presupuesto que aportarn de sus pliegos para la programacin presupuestal correspondiente. 3. Modificacin de la Duodcima Disposicin Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales LOGR, modificada por Ley N 28926 (8 de diciembre de 2008), a fin de permitir la designacin de directores regionales de salud por modalidad de concurso, bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil, que combine mritos y criterio de confianza por periodo determinado, sujeto a evaluacin. Asimismo, modificar el artculo 21, literal C, de la LOGR para que los titulares del pliego regional puedan designar sus directores regionales sectoriales bajo la modalidad referida lneas arriba.
1. 2. 3. 4. 5.
TABLA
30:
CAMBIOS
PARA
LA
CONSTITUCIN
DEL
CUERPO
DE
AUTORIDADES/GERENTES
DE
SALUD
PROCESO
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
DE
CONDUCCIN
Y
GERENCIA
DEFINICIN DEL GRUPO OBJETIVO ESPECIALIZACIN ESTABILIDAD / DURABILIDAD CARACTERIZACIN DE LOS PUESTOS NATURALEZA DE LA SELECCIN
definido por la Autoridad Nacional del que combine mritos y La conformacin del cuerpo de autoridades/gerentes Servicio de salud,Civil, constituido por 1,472 servidores 1. El Ministerio de Salud, en coordinacin criterio de de confianza por complejidad periodo pblicos, permitir mejorar la gestin de 178 establecimientos salud de mediana con Servir, definir e iniciar el plan de determinado, sujeto a evaluacin. que atienden al 70 % de los usuarios de servicios pblicos. implementacin en el segundo Asimismo, modificar el artculo 21, semestre del 2013, con miras a iniciar literal C, de la LOGR para que los Horizonte de ejecucin: la primera dotacin de 50 gerentes de titulares del pliego regional puedan 3 aos. gobierno y 200 de servicios de salud al designar sus directores regionales 2014. sectoriales bajo la modalidad referida lneas arriba. 2. El Ministerio de Salud, Servir y los gobiernos regionales definirn los montos de presupuesto que aportarn de sus pliegos para la programacin presupuestal correspondiente. 3. Modificacin de la Duodcima Disposicin Transitoria, Complementaria y Final de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales LOGR, modificada por Ley N 28926 (8 de diciembre de 2008), a fin de permitir la designacin de directores regionales de salud por modalidad de concurso, bajo el procedimiento Beneficios: La conformacin del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores pblicos, permitir mejorar la gestin de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad que atienden al 70 % de los usuarios de servicios pblicos. Horizonte de ejecucin: 3 aos. Arreglos clave para la ejecucin: Beneficios:
108
Justificacin:
a descentralizacin es una de las ms importantes reformas del Estado de los ltimos 25 aos. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado peruano la adopta como un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del pas (artculo 188, Constitucin Poltica del Per).
Un pas tan diverso, con tantas brechas y complejidades, no puede ser gestionado centralmente desde la capital de la repblica. En el caso del sector Salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentracin, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la proteccin en salud solo delegando funciones y no responsabilidades. En pocas palabras, la descentralizacin, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que estn ms cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de poltica de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado en estos 10 aos de descentralizacin a autoridades sanitarias regionales con limitada capacidad para gobernar, es decir para fijar el rumbo estratgico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los gobiernos regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus rganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las polticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. En sntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto, poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al inciso b) del artculo 49 de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales). Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresin y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los rganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las unidades ejecutoras de salud (UES) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de produccin a sus UES y a sus redes de salud; y, la verdad, no tienen cmo hacerlo porque lo que programan no tiene relacin con lo que formulan en trminos de presupuesto (cosa que pasa ms notoriamente en el caso de salud, en comparacin con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos. Por otra parte, en trminos de planificacin y ejecucin de las inversiones de salud ocurre algo
109
muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los gobiernos locales, entidades muy proactivas frente a las necesidades de la poblacin, invierten ingentes recursos en preinversin y en inversin, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque este no existe y porque, teniendo unidades formuladoras, elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversin Pblica (SNIP), que requiere perfeccionarse por que no detecta la duplicidad de las inversiones, la idoneidad y magnitud de la inversin que se proyecta. Los gobiernos regionales, teniendo la funcin de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversin. Recientemente, por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), se ha avanzado inicialmente en la conformacin de comits regionales intergubernamentales de inversin en salud (Criis) en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entre gobiernos regionales y locales. Hay un largo camino que recorrer, que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales. Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que tienen iniciativa de inversin; porque sin autoridad, no hay salud.
110
Justificacin:
onforme a lo establecido en el artculo 8 de la Ley N 29344, una Institucin Prestadora de Servicios de Salud (Ipress) es un establecimiento pblico, privado o mixto categorizado y acreditado por la autoridad competente y registrado en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), autorizado para brindar los servicios de salud correspondientes a su nivel de atencin. Desde el ao 2004, en que se aprob la primera versin de la Norma Tcnica de Categoras de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (NTS No 021- MINSA/DGSP), y segn el Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (Renaes), solo se ha categorizado el 76 % de establecimientos de salud registrados a la fecha en el Renaes, que son 11,411. Asimismo, se observa que las categoras otorgadas a los establecimientos, muchas veces, no se corresponden con las normas de categorizacin. Este problema, ampliamente reconocido, ha saltado recientemente a la luz a propsito de los convenios de intercambio de servicios entre EsSalud y los gobiernos regionales, donde los servicios que ofertan los establecimientos no guardan correspondencia con las categoras que ostentan. Las limitaciones ms importantes que han condicionado el proceso de categorizacin son: La limitada capacidad operativa de la autoridad sanitaria competente (Disa, Diresa). La discrecionalidad producto de la falta de capacitacin y entrenamiento de los categorizadores. Los vacos del modelo de categorizacin, sus instrumentos, guas estandarizadas, soporte automatizado y herramientas de supervisin y control. La inscripcin de la resolucin de categorizacin se registra en el Renaes. Sin embargo, las limitaciones tcnicas, operativas y financieras para la administracin y mantenimiento del sistema Renaes, no han permitido, a la fecha, garantizar la consistencia y suficiencia de la informacin de este registro a nivel nacional. El proceso de reforma del sector requiere contar con un escenario de informacin suficiente, consistente y oportuna sobre la oferta actual de servicios de salud que permitan: La toma de decisiones oportunas ante cualquier situacin de emergencia sanitaria. La formulacin de polticas nacionales y proyectos de inversin para el fortalecimiento de los servicios de salud. La planificacin operativa regional y local de los servicios. El acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera de los usuarios. La reforma del sector plantea el fortalecimiento del rol rector del MINSA transfiriendo facultades a la SUNASA, mediante el principio de subsidiariedad, para supervisar, fiscalizar y sancionar los procesos de categorizacin, y administrar el Renaes a nivel nacional; as como para desarrollar procesos de certificacin de los tcnicos que acten como categorizadores. Es necesario, pues, pro-
111
mover la especializacin de las funciones antes mencionadas y la complementariedad con la autoridad sanitaria regional, bajo la regulacin del MINSA.
Proceso de categorizacin El MINSA dicta la poltica y define el modelo de categorizacin a aplicar, incluyendo los criterios. La categorizacin de la Ipress est a cargo de las DISA/Diresa, a travs de los expertos categorizadores previamente certificados por la SUNASA. El proceso de categorizacin realizado por las DISA/Diresa se ejecuta sobre la base de la normatividad dada por la SUNASA, en concordancia con el rol rector del MINSA. Proceso de certificacin SUNASA ser quien certifique a los expertos encargados de la categorizacin de las Ipress. La autoridad sanitaria regional ser quien emita la certificacin de categorizacin de las Ipress. Proceso de registro: Registro por SUNASA de los expertos encargados de la categorizacin de las Ipress. Registro de Ipress categorizadas a travs de un sistema nico de registro de Ipress (Ripress). Las altas y bajas del registro de Ipress categorizadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre y cambio de condiciones de la categorizacin). Las altas y bajas del registro de categorizadores de Ipress (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario). Proceso de fiscalizacin posterior Proceso de SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisin del proceso de categori-
112
proceso de categorizacin y registro y est orientado a confirmar o descartar lineamientos y medidas de reforma los del sector salud indicios por accin u omisin de Registro de Ipress categorizadas a comisin de infracciones. travs de un sistema nico de registro Proceso administrativo sancionador de Ipress (Ripress).
Proceso administrativo sancionador Proceso de SUNASA que se activa con de el resultado final del proceso de fiscalizacin, ejecutando Las altas y bajas del registro el debido procedimiento categorizadores de administrativo. Ipress (por
Proceso de Sunasa que se activa con el zacin Las altas y bajas del registro de a Ipress y registro y est orientado confirmar o descartar los indicios por accin u omisin de resultado final del proceso de categorizadas (por incumplimiento, comisin de infracciones. fiscalizacin, ejecutando el debido sanciones, retiro o cierre y cambio de procedimiento administrativo. condiciones de la categorizacin).
1. 2. 3. 4.
TABLA
31:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
LA
CATEGORIZACIN
DE
LAS
IPRESS
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
AUTORIDAD
SANITARIA
VA
RENAES
NO
EXISTE
PBLICO-PRIVADO
SUNASA
VA
REGISTRO
NICO
DE
IPRESS
CERTIFICACIN
OTORGADA
POR
SUNASA
PBLICO-PRIVADO
AUTORIDAD
SANITARIA
CON
CATEGORIZADOR
CERTIFICADO
Y
REGISTRADO
CATEGORIZADOR CERTIFICADO
5.
6.
DE LA FUNCIN CATEGORIZADORA
SUPERVISIN-FISCALIZACIN
NO EXISTE
DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA Y A LA SUNASA DE LA IPRESS A LA AUTORIDAD SANITARIA. DE LA AUTORIDAD SANITARIA A LA SUNASA. SUNASA CONCURRENTE O POSTERIOR
Sunasa la facultad de supervisin del Arreglos clave para la ejecucin: 1. Modificacin del artculo 8 del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de proceso de categorizacin, en 1.Apoyo, Modificacin del artculo 8 Supremo del aprobado mediante Decreto N 013-2006-SA, que extender a la SUNASA la faconcordancia a la descripcin de Reglamento de Establecimientos de cultad de supervisin del proceso de categorizacin, en concordancia a la descripcin de procesos procesos y facultades del Mandato de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, y facultades del Mandato de Reforma del sector; as tambin garantizar la asignacin presupuesReforma del sector; as tambin aprobado mediante Decreto Supremo tal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la garantizar la asignacin presupuestal N 013-2006-SA, que extender a la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. suficiente y necesaria para la gestin 118 2. El Ministerio de Salud dispondr la modificacin de la NTS N 021- MINSA/DGSP V.3.0, Norma Tcnica de Categoras de Establecimientos del Sector Salud, que definir los roles de los actores involucrados en la misma, incorporando a SUNASA como instancia supervisora del proceso, para llevar a cabo la categorizacin de las Ipress pblicas y privadas a nivel nacional.
3. El MINSA propondr un decreto supremo en donde se disponga la creacin del registro nico de Ipress pblicas y privadas, mediante la integracin del Renaes y Ripress, encargando en el mismo su administracin a la SUNASA, garantizando la asignacin presupuestal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo tambin la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario. La SUNASA propondr al MINSA, en el plazo de 120 das, los arreglos normativos correspondientes para la ejecucin del presente mandato. 4. El decreto supremo emitido dejar sin efecto la Resolucin Ministerial N 384-2008/MINSA que aprob la Directiva Administrativa N 131- MINSA/DGSP/OGEI- V 01, Directiva Administrativa
113
para la Implementacin y Mantenimiento del Registro Nacional de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, debiendo procederse a la emisin de una nueva directiva a cargo de la SUNASA que recoja lo dispuesto en el decreto supremo.
Beneficios:
Por lo menos 25 millones de ciudadanas y ciudadanos, usuarios de los servicios pblicos y privados de salud, sern atendidos en establecimientos cuya capacidad de respuesta est debidamente categorizada. Asimismo, el Sistema Nacional de Salud contar con informacin respecto a las Ipress que han cumplido con la categorizacin como proceso de formalizacin sanitaria en el sector Salud. Al 2016 se contar con informacin consistente y suficiente respecto a la capacidad resolutiva a nivel nacional de los ms de 15,000 establecimientos de salud, reduciendo la brecha de informacin del 24 % con respecto al Renaes y a la informacin consignada en el Registro Nacional de Municipalidades (Renamu) respecto a los servicios de salud. Los administrados podrn realizar en un solo registro la solicitud de inscripcin y la categorizacin (Ripress). Los ciudadanos podrn acceder a la informacin de las Ipress que operan formalmente en el sector Salud.
Horizonte de ejecucin:
12 meses.
114
Justificacin:
os establecimientos de salud pblicos y privados deben estar acreditados para lograr que los usuarios reciban una atencin de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato amable; la cual debe ser verificada por un equipo de evaluadores externos al establecimiento. El ao 2006 se aprob la primera versin de la Norma Tcnica de Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (NTS No 050- MINSA/DGSP) en el marco del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
El Informe Anual 2012 de la Direccin de Calidad en Salud de la DGSP-MINSA da a conocer que, a la fecha, ningn establecimiento de salud y servicio mdico de apoyo ha sido acreditado, de un universo de 7,725 establecimientos de salud considerados para este proceso. La meta propuesta en el Plan Nacional Concertado de Salud para el perodo 2011-2016 era acreditar al 25 % de las Ipress, es decir 1,931 establecimientos. A la fecha, de los 7,725 establecimientos se han autoevaluado 2,140 y de ellos solo 93 han aprobado, lo que representa un 4.9 % del universo de Ipress consideradas. Las limitaciones que han condicionado esta situacin han sido: Escasa difusin y apropiacin del modelo conceptual del Sistema de Gestin de la Calidad del Sector Salud en los diferentes espacios gubernamentales, asistenciales, as como por parte de la ciudadana; en particular, el proceso de acreditacin de las Ipress. Capacidad de gestin que podra estar limitando a los entes funcionales considerados en la estructura organizativa funcional sobre la cual recae la ejecucin de este proceso (Comisin Nacional Sectorial/comisiones regionales sectoriales de acreditacin/comits hospitalarios segn el nivel). Desarrollo parcial de la fase de evaluacin externa de la acreditacin (donde solo se ha llegado a seleccionar profesionales de la salud certificados como evaluadores). Limitaciones financieras para la organizacin, administracin, mantenimiento y fiscalizacin del proceso de acreditacin de las Ipress. Escaso posicionamiento del proceso de acreditacin de la calidad de las Ipress como ventaja competitiva, mecanismo de generacin de valor en la gestin y modulador de incentivos financieros. Escaso posicionamiento del proceso de la acreditacin de la calidad en el mercado de usuarios, sus beneficios y alcances que promuevan la competencia y favorezcan la mejora continua de los servicios ofertados. Esta situacin ha conllevado a: Lenta implementacin del proceso de acreditacin de la calidad en el sector Salud. Subutilizacin de las potencialidades que presenta el Observatorio de la Calidad como vehculo de informacin para el ejercicio de los derechos ciudadanos. Desarrollo de procesos de acreditacin por parte de entidades del sector privado bajo estndares extranjeros tales como Joint Comission, AAAHC y Certificacin bajo las normas ISO. La SUNASA tiene como mandato velar por la calidad, oportunidad, eficiencia y eficacia de la provisin de las prestaciones, tal como lo seala el artculo 9 de la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Esto significa que los procesos asistenciales se ejecuten considerando
115
criterios de calidad en la atencin a los pacientes, resguardando la seguridad en el otorgamiento de las prestaciones de salud. Frente a ello, se requiere una revisin del actual sistema, migrando hacia un sistema de Gestin de Calidad en Salud y Seguridad del Paciente, el mismo que incluya el Sistema Nacional de Acreditacin de las Ipress a cargo de la SUNASA.
1. 2. 3.
REGISTRO DE ACREDITACIN
TABLA
32:
CAMBIOS
EN
LOS
PROCESOS
PARA
LA
ACREDITACIN
DE
LAS
IPRESS
PROCESO
ACTUAL
PROCESO
MODIFICADO
NO
IMPLEMENTADO
PBLICO-PRIVADO
COMISIN
NACIONAL/REGIONAL
SEGN
EL
NIVEL
DE
GOBIERNO
Y
LA
COMPLEJIDAD
DE
LA
IPRESS
116
4. 5.
NO IMPLEMENTADO DE LA IPRESS A LA COMISIN DE ACREDITACIN COMISIN DE ACREDITACIN SEGN CAPACIDAD OPERATIVA COMISIN DE ACREDITACIN SEGN CAPACIDAD OPERATIVA NO EXISTE NO EXISTE
6. 7.
DE LA SUNASA A LAS IPRESS DE LAS IPRESS A LAS DIRESA/DISA Y LA SUNASA SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIN SUNASA DENTRO DEL PROGRAMA ANUAL DE SUPERVISIN SUNASA SUNASA
Facultad sancionadora:
Facultad sancionadora: Tipificacin de infracciones referidas a la acreditacin de la calidad de las Ipress por parte del experto acreditador y otros agentes intervinientes en el proceso. Tipificacin de infracciones de las Ipress en el proceso de presentacin y entrega de informacin para su acreditacin y registro. Definicin del proceso administrativo sancionador y su reglamento. Facultad de ejecucin del proceso de fiscalizacin y sancin. Proceso de acreditacin: El MINSA dicta la poltica y define el modelo de acreditacin a aplicar, incluyendo los criterios. La acreditacin de las Ipress est a cargo de las DISA/Diresa, a travs de los expertos acreditadores previamente certificados por la SUNASA. El proceso de acreditacin realizado por las DISA/Diresa se ejecuta en base a la normatividad dada por la SUNASA en concordancia con el rol rector del MINSA. Proceso de certificacin: La SUNASA ser quien certifique a los expertos encargados de la acreditacin de la calidad a las Ipress (acreditacin externa y autoevaluacin). La autoridad sanitaria regional ser quien emita la resolucin de acreditacin de la calidad de las Ipress. La emisin del certificado y nmero de registro de acreditacin de la calidad de la Ipress estar a cargo de la SUNASA. Proceso de registro: Registro por la SUNASA de los expertos a cargo de la acreditacin de las Ipress (acreditacin externa y autoevaluacin). Registro por la SUNASA de las Ipress acreditadas. Las altas y bajas del registro de las Ipress acreditadas (por incumplimiento, sanciones, retiro o cierre o cambio de condiciones de la acreditacin). Las altas y bajas del registro de acreditadores de Ipress certificados por la SUNASA (por incumplimiento, sanciones o retiro voluntario). Difusin de informacin mediante el desarrollo, implementacin y gestin del Observatorio de Acreditacin de la Calidad de la SUNASA. Proceso de supervisin posterior: Proceso de la SUNASA para ejecutar la supervisin posterior al procedimiento de acreditacin en forma muestral, y luego de emitida la certificacin de la calidad y nmero de registro. Proceso de fiscalizacin posterior: Proceso de la SUNASA que se realiza en forma posterior a la supervisin del proceso de acreditacin y registro, est orientado a confirmar o descartar los indicios por accin u omisin de comisin de infracciones. Proceso administrativo sancionador: Proceso de la SUNASA que se activa con el resultado final del proceso de fiscalizacin, ejecutando el debido procedimiento administrativo.
117
de junio del 2006, mediante el cual se aprob el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, en cuyo artculo 101, sobre el Proceso de Acreditacin, establece que Los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, a solicitud de parte, podrn someterse al PROCESO DE ACREDITACIN para obtener del Ministerio de Salud el reconocimiento de que cumplen los estndares de calidad contenidos en los Instrumentos de Acreditacin, que incorpore a la SUNASA como responsable del proceso de acreditacin. 2. El Ministerio de Salud transfiere a la SUNASA las facultades sealadas en la descripcin del presente mandato. Para este fin se garantizar la asignacin presupuestal suficiente y necesaria para la gestin de las funciones transferidas, disponiendo asimismo la transferencia de los recursos existentes y del acervo documentario correspondiente.
Beneficios:
Por lo menos 25 millones de ciudadanos usuarios de los servicios de salud sern atendidos en establecimientos de salud debidamente acreditados para asegurar la calidad e idoneidad de las prestaciones que reciben. Dinamizar la implementacin del Proceso de Acreditacin de la Calidad en el sector Salud, logrando contar con Ipress acreditadas. Posicionar el Sistema Nacional de Acreditacin de la Calidad de las Ipress como referente vlido entre la ciudadana y los diferentes actores del Aseguramiento Universal en Salud. Potenciar el ejercicio de los derechos ciudadanos poniendo a su disposicin el Observatorio de Acreditacin de la Calidad de las Ipress.
Horizonte de ejecucin:
2 aos.
118
Justificacin:
l sistema de salud de cualquier pas es particularmente susceptible a la corrupcin, por los altos y variados volmenes de sus operaciones, por su complejidad y amplitud de agentes que intervienen en la produccin de servicios, como por la asimetra entre el personal de salud y los pacientes. Diferentes estudios en el mundo sealan que anualmente se pierden miles de millones de dlares por actos de corrupcin.
Los problemas o riesgos de corrupcin en salud ms frecuentes registrados en la literatura internacional y en estudios del Per son: contratacin de personal que no corresponde al requerimiento establecido en los perfiles de los puestos de trabajo; ausentismo del personal asistencial en horarios de atencin; derivacin indebida de pacientes del centro de salud pblica al sector privado; elaboracin de bases dirigidas a beneficiar a determinado proveedor; sustraccin de medicamentos y suministros; cobros ilegales a los pacientes, entre otros. Estos problemas tienen un alto impacto en la prestacin de los servicios, le resta recursos y tiempo, as como efectividad. Este panorama es particularmente negativo, puesto que afecta la atencin de un evento que puede comprometer la vida y salud de las personas, especialmente de las poblaciones de menores recursos, que suelen ser las ms vulnerables a estas prcticas. Dada su extensin y complejidad, la corrupcin debe ser combatida por el sector pblico y privado. Como seala la Unin Europea, ambos sectores tienen responsabilidad en prcticas que vulneran la sana competencia en la compra de bienes y servicios, impidiendo, adems, un desarrollo econmico slido. Las adquisiciones pblicas, por lo tanto, conforman una de las esferas en donde la prevencin de la corrupcin es indispensable. En el pas han existido diversos esfuerzos por combatir la corrupcin en el sector Salud. Tenemos las iniciativas de ciertos gobiernos regionales, con planes basados en prioridades anticorrupcin (La Libertad, Lambayeque, Arequipa, San Martn y Ucayali). Asimismo, en julio de 2012, el MINSA aprob el Plan para la Promocin de la tica, Transparencia y Lucha contra la Corrupcin en el periodo 2012-2013 (R. M. N 597-2012/MINSA), el cual que ha sido renovado hasta el 2014. Adems, en diciembre del 2012 se aprob el Plan Nacional de Lucha contra la Corrupcin 2012-2016 (Decreto Supremo N 119-2012-PCM). En enero de 2013, el Comit de Productos para la Salud y Ciencias Afines (Comsalud) de la Cmara de Comercio de Lima (CCL), la Asociacin Nacional de Laboratorios Farmacuticos (Alafarpe), y los titulares del MINSA y EsSalud suscribieron el Pacto Antisoborno, para respetar y fomentar el cumplimiento de las reglas de intercambio comercial tico, transparente, libre de corrupcin, justo e igualitario; as como para garantizar el adecuado uso de los recursos pblicos en las contrataciones pblicas del sector Salud, con la finalidad de mejorar la calidad del gasto orientado a la inclusin social.
119
No obstante estos esfuerzos, no existe una estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo tanto, la necesidad de enfrentar en conjunto y de manera sectorial e intergubernamental estas prcticas, compartiendo informacin, mecanismos de seguimiento, transparencia y control.
1. 2. 3. 4.
TABLA
33:
CAMBIOS
EN
LA
LUCHA
CONTRA
LA
CORRUPCIN
EN
EL
SECTOR
SALUD
SITUACIN
ACTUAL
NUEVA
POLTICA
COORDINACIN
EN
LAS
COORDINACIN
ESTRATEGIAS
SUBSECTORIALES
INTERGUBERNAMENTAL
PROBLEMTICA DE CORRUPCIN
La estrategia deber estar basada en En enero de 2013, el Comit de Productos 1. Incorporacin de la Unidad Anticorrupcin en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funcioprioridades anticorrupcin, definir para la Salud y Ciencias Afines (Comsalud) nes del MINSA. objetivos, metas e intervenciones para de la Cmara de Comercio de Lima (CCL), la 2. Dotacin de equipo profesional calificado para la conduccin y operacin dedla Unidad Anticoprevenir y reprimir los actos e c orrupcin, Asociacin Nacional de Laboratorios rrupcin. en un contexto de reforma del sector Farmacuticos (Alafarpe), y los titulares del
120
Salud, donde se aumentarn Minsa y EsSalud suscribieron el Pacto 3. Decreto supremo encargando a comisin e intergubernamental elaboracin que de la essustantivamente los la recursos Antisoborno, para respetar y fomentar el sectorial trategia anticorrupcin en un plazo de 90 das. ingresarn al sistema para aumentar la cumplimiento de las reglas de intercambio capacidad de respuesta de los servicios. comercial tico, transparente, libre de corrupcin, justo e igualitario; as como Beneficio: Para este propsito, el Minsa crear una para garantizar el millones adecuado uso de los Por los menos 20 de usuarios de los servicios de salud vern mejoradas las condicioUnidad Anticorrupcin, la que tendr a su recursos pblicos en las contrataciones nes de acceso a servicios, disminuyendo el abandono de horarios de trabajo, los cobros indebidos, cargo la conduccin tcnica del proceso de del innecesaria sector Salud, la finalidad lapblicas derivacin a con los servicios privados, formulacin el cobro de medicamentos de acceso gratuito, de la estrategia y la de mejorar la calidad del gasto orientado a entre otros. responsabilidad de asegurar su la inclusin social. implementacin. Horizonte de ejecucin: No obstante estos esfuerzos, no existe una Arreglos clave para la ejecucin: 2 aos. estrategia coordinada con objetivos, medidas y metas a lograr. Existe, por lo 1. Incorporacin de la Unidad tanto, la necesidad de enfrentar en Anticorrupcin en el nuevo
Justificacin:
no de los obstculos para el gobierno y conduccin del sector es la ausencia de un sistema de informacin que integre a los distintos actores sanitarios, que permita el gobierno y la conduccin del sector salud; predomina actualmente un escenario de fragmentacin entre los actores sectoriales, con sistemas de informacin de escaso desarrollo, bajo nivel tecnolgico, falta de conectividad y ausencia en su diseo y operacin de estndares internacionales. Es importante sealar la relevancia que significa, para muchas de las iniciativas de reforma, la posibilidad de contar con un sistema de informacin que ofrezca el intercambio de transacciones entre los diversos actores del sistema de salud, que sea una herramienta para la gestin de las nuevas redes integradas y que, adems, permita los arreglos institucionales previstos en los nuevos esquemas de financiamiento del sector. De otro lado, las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologas, como la Telemedicina, se basan en sistemas de informacin con una gran capacidad de conectividad, asentados en soluciones de informacin, robustas, flexibles y apoyados en estndares tcnicos internacionales de referencia.
121
Beneficio:
Se estima que el desarrollo del Sistema de Informacin en Salud Integrado permitir el gobierno y la conduccin del sector Salud, adems de fortalecer todo el conjunto de medidas de reforma que requieren del apoyo de tecnologas y recursos de informacin.
Horizonte de ejecucin:
5 aos.
122
8. El proceso de la formulacin
l proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud (CNS), mediante Resolucin Suprema N 001-2013-SA, ha significado alistar una compleja organizacin y realizar un nmero importante de actividades acordadas y programadas por el CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (sesin extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participacin de los miembros del CNS7 y los miembros de los Comits Nacionales8 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideracin. En el taller se acord el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, la realizacin de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en Amrica Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes que suscriben la presente propuesta:
123
Midori De Habich Rospigliosi, ministra de Salud y presidenta del Consejo Nacional de Salud. Jos Del Carmen Sara, viceministro de Salud y representante del Ministerio de Salud. Richard Acosta Arce, representante alterno del Viceministerio de Construccin y Saneamiento. Virginia Baffigo Torr de Pinillos, representante titular del Seguro Social de Salud, EsSalud. Ada Pastor Goyzueta, representante alterna del Seguro Social de Salud, EsSalud. Clodomiro Capar Jara, representante alterno de la Asociacin de Municipalidades del Per. Moiss Ricardo Cuba Carranza, representante titular de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Felipe Aliaga Marias, representante alterno de la Sanidad de las Fuerzas Armadas. Carlos Prado Maggia, representante titular de la Sanidad de la Polica Nacional del Per. Carlos Gala Soldevilla, representante alterno de la Sanidad de la Polica Nacional del Per. Javier Surez Snchez-Cass, representante titular de los servicios de salud privados. Carlos Enrique Joo Luck, representante alterno de los servicios de salud privados. Jos Mara Viaa Prez, representante alterno de la Asamblea Nacional de Rectores. Juan Villena Vizcarra, representante titular del Colegio Mdico del Per. Luis Victoriano Cceres Cervantes, representante titular de los trabajadores del sector. Carlos Canchumanya Crdenas, representante alterno de los trabajadores del sector. Alexandro Saco Valdivia, representante titular de las Organizaciones sociales de la comunidad. Csar Amaro Surez, representante alterno de las Organizaciones sociales de la comunidad.
Invitados especiales
Javier Iguiz Echeverra, secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional. Flor de Mara Philipps Cuba, superintendente de la SUNASA. Csar Lpez Dvalos, superintendente adjunto de la SUNASA. Pedro Grillo Rojas, jefe del Seguro Integral de Salud. Julio Acosta Polo, jefe adjunto del Seguro Integral de Salud. Hctor Rodrguez Baster, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. Marco Antonio Virhuez, representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales. El proceso ha significado poner en operacin a los Comits Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparacin de las propuestas. Un elemento importante que sirvi de base al encargo fue el Dictamen recado en los Proyectos de Ley N 1116/2011-CR y 1192/2011-CR con un texto substitutorio, formulado por la Comisin de Salud y Poblacin del Congreso de la Repblica, del cual se han tomado muchos planteamientos que consideramos de importancia para el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud.
124
7Conformado por la ministra de Salud, quien lo preside; el representante del Ministerio de Salud; representantes titular o alterno del Viceministerio de Construccin y Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Construccin y Saneamiento; del Seguro Social de Salud; de la Asociacin de Municipalidades del Per; de la Sanidad de las Fuerzas Armadas; de la Sanidad de la Polica Nacional; de los servicios de salud privados; de la Asamblea Nacional de Rectores; del Colegio Mdico del Per; de los trabajadores del sector; de las organizaciones sociales de la comunidad; y, para propsitos de la reforma, los invitados del presidente de la Repblica: el secretario ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la Sunasa y del SIS. 8Elementos de apoyo tcnico del CNS: Articulacin, Docencia -Atencin de Salud- Investigacin; Universalizacin de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos; Inversiones; Informacin Sectorial Coordinada; Promocin de la Salud; Salud Ambiental; Enfermedades Transmisibles; Enfermedades no Transmisibles y Trasplantes; Biotica; Discapacidad; Derechos Humanos en Salud; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificacin Estratgica Sectorial; Emergencias y Desastres; y la Comisin ad hoc de Salud Pblica.
Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones, se organizaron: a) un taller nacional en la ciudad de Trujillo, al que fueron convocados los consejos regionales de salud, donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comits Nacionales, y se les encomend preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macrorregionales norte, centro y sur, que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa, en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comits Nacionales. En conjunto, los talleres congregaron a cerca de 400 participantes. En adicin, la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, la Academia Peruana de Medicina, la Unicef, la Federacin de Qumicos Farmacuticos y las Organizaciones sociales de la comunidad han presentado sus propuestas de reforma a consideracin del CNS. La ministra de Salud, en su condicin de presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil, con la finalidad de que conozcan los lineamientos de la reforma y pedirles su contribucin bien con propuestas, o bien dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situacin existente en el sector que exigen cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil:
2. Centrales sindicales:
Confederacin General de Trabajadores del Per (CGTP) Central Unitaria de Trabajadores del Per (CUT) Confederacin de Trabajadores del Per (CTP) Central Autnoma de Trabajadores del Per (CATP)
125
3. Gremios empresariales:
Sociedad Nacional de Industrias Sociedad Nacional de Minera y Petrleo Cmara de Comercio de Lima Sociedad de Comercio Exterior (Comex)
126
Exministros:
Uriel Garca Cceres Carlos Bazn Zender David Tejada de Rivero Eduardo Prettel Zrate Luis Solari de la Fuente Fernando Carbone Campoverde
127
SUNASA
128
Guido Oswaldo Paredes Llerena Fernando Pedraza Soriano Lily Beatriz Gallegos Mansilla Francisco Oblitas Hermosa (secretario) Miguel ngel Paz Baldera Pedro Grillo Rojas Julio Segundo Acosta Polo (presidente) Nilda Terrones Valera Carlos Arsquipa Mara Anglica Gomes Roco Mosqueira Lovon Csar Augusto Lpez Dvalos Hernn Francisco Ramos Romero Jos Villegas Ortega Csar Loyola Martnez Miguel Garavito Farro Vlado Castaeda Gonzales
Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de salud privados Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Asociacin de Municipalidades del Per Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud OPS/OMS OPS/OMS Proyecto USAID SUNASA SUNASA SUNASA SUNASA FISSAL PCM
129
Celso Bambarem Ral Carpio Barbieri Mara Estrada Farfn Hugo Rivera Jos Figueroa Quispe Gelberth Revilla Stamp
130
Martn Yagui Moscoso Juan Arrasco Alegre Ysabel Benate Glvez (presidenta) Karina Montano Fernndez Carlos Prada Medina (secretario) Alejandro Mercado Noriega Arturo Pacheco Calle James Gutirrez Tudela Eduardo Ticona Chvez Jorge Rodrigo Gupioc Ros Mara Van der Linde Julio Csar Cruz Requenes
Ministerio de Salud Ministerio de Salud EsSalud EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad
131
Zoila Bazalar Yolanda Pilar Cuya Martnez (secretaria) Gaby Curi Jaramillo Wellington Chumbe Albornoz Rosaura Quie Oliva Rmulo Alcal Ramrez Julio Csar Cndor Nez River Cersso Bendez Enrique Franco Moreno
Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Mdico del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Experta Experto INR Conadis Conadis Conadis
132
133
Pablo Antonio Tokumoto Kishaba Csar Bustamante Meja Edmundo Juan Medina Polar Rita Domenack ngeles Jaime Dvila Rosas Juan Ponce de Len Edmundo Casas Daz Cecilia Honores Garay Mariela Lvano Acua Roxana Nancy Zevallos Huamn Jaime Moya Granda Herberht Cuba Garca Miriam Castro Rojas Benjamn Puertas
Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de salud privados Servicios de salud privados Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per SUNASA OPS/OMS
134
Ana Mara del Milagro Salinas Medina Fernando Tello lvarez Olga Aguilar Ros Anita Puerta Valdez Antonio Felices Parodi Jorge Luis Lpez Mrquez Pedro Antonio Riega Lpez Judith Mendoza Villanueva Manuela Rosario Sarmiento Calla Maril Chiang Gianella Durand Blas Ebingen Villavicencio Mara Edith Baca Celeste Cambria Silvia Torero Pinedo (secretaria)
EsSalud Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Servicios de salud privados Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Trabajadores del sector Trabajadores del sector Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Asociacin de Municipalidades del Per OPS/OMS OPS/OMS USAID/Municipio y Comunidades Saludables II
135
Aspefam Aspefam
PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE FORMULACIN DEL DOCUMENTO DE REFORMA REUNIN MACRORREGIONAL NORTE. CHICLAYO, 16 y 17 de abril 2013
Carlos Prado Maggia Alexandro Saco Valdivia Javier Surez Snchez-Cass los servicios de salud privados Luis Cceres Cervantes Juan Villena Antonio Virhuez Maguia Hctor Rodrguez Baster Pedro Grillo Rojas Flor Philipps Cuba Hernn Garca Cabrera Atencin de Salud-Investigacin Luisa Hidalgo Jara Luis Legua Garca Augusto Portocarrero Grados Roco Mosqueira Lovn Walter Curioso Manuel accha Tapia Pedro Yarasca Purilla Bernardo Ostos Jara Mara Cecilia Lengua Hinojosa Patricia Polo Ubills Julio Acosta Polo Mariela Lvano Acua Mara Asuncin Taboada Abanto Vctor Zavaleta Gavidia Henry Rebaza Iparraguirre ngela Farron Baldera Carlos Uriarte Nez Edwin A. Huancas Ojeda Erick Ricardo Pea Snchez Hedy Ebermann Signori Jos Novoa Piedra Consejero Nacional de Salud, representante de la Sanidad de la Polica Nacional del Per Consejero Nacional de Salud, representante de las organizaciones sociales de la comunidad Consejero Nacional de Salud, representante de Consejero Nacional de Salud, representante de los trabajadores del sector Consejero Nacional de Salud, representante del Colegio Mdico del Per Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales Seguro Integral de Salud Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud Comit Nacional de Articulacin Docencia- Comit Nacional de Articulacin Docencia-Atencin de Salud-Investigacin Comit Nacional de Calidad Comit Nacional de Financiamiento Comit Nacional de Financiamiento Comit Nacional de Informacin Sectorial Comit Nacional de Inversiones Comit Nacional de Medicamentos Comit Nacional de Promocin de la Salud Comit Nacional de Servicios de Salud Comit Nacional de Servicios de Salud Comit Nacional de Universalizacin de la Seguridad Social en Salud Comit de Servicios de Salud CRS Cajamarca CRS Cajamarca CRS La Libertad CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque
136
Luca Chanam Carretero Juan Pablo Horna Santa Cruz Marlene Flores Tipismana Daniel Del Cuadro Hidalgo Ana Mara Medina Canales Anselmo Saavedra Jurez Escarley Dioses Romero Anderson Snchez Sotomayor Ariana Ho Valdiviezo Jssica Judith Palacios Guevara Yanina Otiniano Crdenas Carlos Alberto Daz Ledesma Madeleine Mori Portal Nancy Castillo Martnez Mara Linares Sandoval Alfonso Daz Glvez Jess Yesqun Alburquerque Csar Castaeda Castaeda Mara Chvez Benites Eduardo Montoya Mera Elizabeth Salazar Garca Juana Daz Callirgos Julio Castro Gmez Rosa Vsquez Rojas Flix Sandoval Tarazona Rosa Pretell Aguilar Flix Silva Elena Portilla Valle Hilda Del Carpio Ramos Liliana Daz Ruis Sofa Elizabeth Rubio Machuca Antonieta Zuloeta Rufachi Dora Valencia Manosalva Karina Oblitas Pastor Percy Daz Morn Reina Prez Cubas Iris Violeta Zegarra Angulo Arturo Granados Jos Antonio Alfageme Miguel Madueo Dvila Paulina Giusti Hundskopf Roco Espinoza Huertas Jos Ramrez Balczar Luis Castaeda Ponce
CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Lambayeque CRS Loreto CRS Piura CRS Piura CRS Piura CRS San Martn CRS Tumbes CPS Contralmirante Villar-Tumbes CPS Zarumilla-Tumbes Diresa Amazonas Diresa Amazonas Diresa Amazonas Diresa San Martn Colegio Mdico CR VIII Colegio Mdico CR VIII EsSalud RED Lambayeque EsSalud RED Lambayeque ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud Geresa La Libertad Gobierno Regional Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Geresa Lambayeque Sanidad de la Polica Nacional del Per- Lambayeque Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud PARSALUD Periodista Radio JHL Progobernabilidad
137
Ftima Rivadeneyra
138
Johny Jurado Boza Leonardo Leyva Yataco Csar Conche Prado Miguel ngel Paco Fernndez Luz Ysela Espinoza Cspedes Mara Clelia Salcedo Ziga Carmen Bendez Dvila Hilda Guerrero Ortiz Luis Guadalupe Meza Yolanda Martnez Matos Bertha Antnez de Mayolo Gary Pomape Francia Hctor Orozco Chvez Hugo Ortiz Souza Guadalupe Mora Mendvil Emerson Len Rojas Luis Castillo Arellano Paul Antony Rodrguez Castro Vctor Hugo Guevara Guerrero Mara E. Marchese Quiroz Manuel Agapito Idrogo Miriam Bastidas Sols Mirian Arones Castro Gianella Durand Blas Sonia Avelina Girn Luciano Amalia Castro Or Eva Delgado R. Julio Castro Gmez Mara del Carmen de La Puente Roco Gutierrez R. Roco Montaez Stephanie Jeri Carlos Garca Zavaleta Rosa Condori Castillo Itter Paredes Paredes Sal Linares Bambarn Jos Luis Orcasitas Jara Jenie Dextre Ubaldo Daniel Gibaja lvarez David Tejada Pardo Edgardo Nepo Linares Enrique Gmez Reyes Lady Patricia Yamaguchi Daz Lidia Haydee Mendoza Lara
CRS Huancavelica CRS Huancavelica CRS Hunuco CRS Hunuco CRS Hunuco CRS Hunuco CRS Ica CRS Ica CRS Junn CRS Junn CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Lima CRS Pasco CRS Pasco CRS Pasco CRS Ucayali ANMPE Centro Mdico Naval Centro Mdico Naval Diresa Ayacucho ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud Ayacucho ForoSalud Ucayali ForoSalud Ucayali Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Hospital San Jos del Callao Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud
139
Luis Alberto Olano Cortez Manuel Loayza Alarcn Miguel Madueo scar Cosavalente Vidarte Patricia Vsquez Reyes Celeste Cambria Fernando Leanes Mara Anglica Gomes Leonor Balarezo Rodrguez Roco Espinoza Huertas Carlos Gutirrez Ramos Delia Hausten Jos Ventura Pinedo
Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad PARSALUD Prisma Prisma Prisma
140
Elizabeth Toledo Vilca Julio Delgado Cruz Mara Elena Guilln Nez Mariluz Yolanda Alfaro Navarro Maritza Chirinos Lazo Noem del Castillo Solrzano Ruth Raquel Urrutia Yda Luz Velsquez Villanueva Zoila Riveros Rivera Sandra Hurtado Vila Walther Oporto Prez Julio Vargas Trujillo David Encinas Maydana Laura Elena Calle Guilln Hernn Cornejo-Rosell Dianderas Juan Luis Herrera Chejo Juan Carlos Gallegos Tito Juan Cnepa Yzaga Nancy Velsquez Magyoli Gallardo Pereyra Fredy Delgado Daz Zenaida Condori Vctor Alfredo del Carpio Flor de Mara Curi Tito Vctor del Carpio Muoz Rosa Huayta Barrionuevo Sandra Medina Hayde Cecilia Arana Revilla Julio Castro Gmez Luz Estrada Alarcn Mario Ros Miguel Alvarado Roco Gutirrez Irene Orellana de Monasterio Modesto Cutipa Yunga Adrin Cuadros Santos Dean Huarachi Delfina Revilla Vela Enlarl Barreda Daz Fernando Vargas Berros Giovanna Reyes Giovanna Valdivia Manrquez Gladys Castillo Cory Guillermo Caldern Suclla
CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Arequipa CRS Puno CPS Islay CRS Cusco CRS Madre de Dios CRS Madre de Dios CRS Moquegua CRS Moquegua CPS Chucuito CRS Tacna CRS Tacna CRS Tacna Consejo Regional V - CMP Diario Correo Arequipa Diresa Cusco Diresa Moquegua Enlace - Cusco Fenutssa Arequipa Fenuttssa Arequipa ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud ForoSalud-Coremusa ForoSalud Puno Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa
141
Ismael Cornejo - Rosell Dianderas Jos Mendoza Mercedes Novoa Omar Huarachi Sueros Pedro Escobedo Tejada Victoria Zamalloa Aide Zanabria lvarez Ana Rita Gauret Novoa Andrs Medina Ayala Jos Antonio Alfageme Anglica Gmez Roco Espinoza Huertas John Tejada Paredes Otto Surez Anglas
Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Geresa Arequipa Hospital Goyeneche Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS PARSALUD Red Arequipa Caylloma SIS Arequipa
142
Aliaga Marias, Felipe Gala Soldevilla, Carlos Prado Maggia, Carlos Toribio Villena Vizcarra, Juan Cceres Cervantes, Luis Victoriano Grillo Rojas, Pedro Fidel Acosta Polo, Julio Phillips Cuba, Flor de Mara Lpez Dvalos, Csar Augusto Bazn Zender, Carlos Carbone Campoverde, Fernando Tejada de Rivero, David Tejada Noriega Alberto Ugarte Ubilluz, scar Yong Motta, Eduardo Grandez, Flix Rodrguez, Norma Castro Grandez, Zusi Anaya Mego, Carolina Fujita Vera, Rafael Vilcapoma Vilcapoma, Edita Aquije Daz, Flavio Cmac Vicua, Patricia Vicente Castro, Ana Guerra-Garca Cueva, Roger Castadot, Guy Gallardo Rodrguez, Mara Quispe Garca, Roco vila Senz, Julio Muoz Njar, Fernando Lpez Preciado, Cecilia Reyna Velarde, Guadalupe Tovar Brandan, Javier Barrientos Chvez, Mara Alejandra Mndez Mondragn, Moiss Ronceros Arizaga, Marcos Pusari Olarte, Vctor
Social de Salud, EsSalud Consejero Nacional, representante de la Sanidad de las Fuerzas Armadas Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Polica Nacional del Per Consejero Nacional, representante de la Sanidad de la Polica Nacional del Per Consejero Nacional, representante del Colegio Mdico del Per Consejero Nacional, representante de los trabajadores del sector Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud SuperintendenciaNacionaldeAseguramientoenSalud(SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Exministro de Salud Palacio de Gobierno Palacio de Gobierno Congreso de la Repblica Congreso de la Repblica Congreso de la Repblica Congreso de la Repblica Contralora General de la Repblica Contralora General de la Repblica Presidencia del Consejo de Ministros Academia Nacional de Medicina Agencia de Cooperacin Belga al Desarrollo-CTB ALAMES AMPE APEPS Apeps Apropo Aspec C.E.R. Ceplan Cequifar CGR Coordinadora Interfederal de Salud
143
144
Franco Paredes, Luis Aguilar Inocente, Ana Mara Arenas Angulo, Ana Mara Arroyo Vigil, Vilma Mara Meja Lpez, Selina Vsquez Cevallos, Josefa Miranda Cipriano, scar Roy Quiroz Castaeda, Ana Rosario Coello Vsquez, Jorge Falcon Injoque, Jorge Fernndez Quispe, Fernando Garca Corcuera, Luis Gonzales Bustamante, Csar Li Palacios, Luis Alberto Loayza de La Cruz, Rosario Quiones Lozano, Jos Amaro Surez, Csar Martin Aspilcueta Tovar, Roberto lamo Rodrguez, Julissa Valer Gonzales, Sara Yovera Ancajima, Cleofe del Pilar lvarez Rodrguez, Yaneth Vsquez del Castillo, Juan Vliz Vsquez, Jorge Malca Silva, Sonia Alvarado Legua, Nancy Betty Araujo Zapata, Milagritos Francisca Lpez Caldern, Alfredo Alejandro Olivera Vlchez, Marisol Ramrez Prada, Gladys Marina Ramos Muoz, Jos Manuel Delgado Rodrguez, Renzo Manuel Diaz Chvez, Carlos Antonio Linares Heredia, Lilia Ins Molfino Jara, Raquel Jazmn Rojas Rumrrill, Elizabeth del Rosario Rosales Pereda, Luis Zerpa Tawara, Nancy Adriana Aliaga Rojas, Elmer Oliver Bazn Parian, Julio Csar Canales La Rosa, Manuel Roberto Charapaqui Anccasi, Urbano Chung Baez, Grimalda Georgina Cornejo Cobea, Vctor Hugo
Coordinadora Interfederal de Salud Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Enfermeros del Per Colegio de Nutricionistas del Per Colegio de Psiclogos del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Odontolgico del Per Colegio Odontolgico del Per Colegio Qumico Farmacutico del Per Colegio Qumico Farmacutico del Per Colegio Tecnlogo Mdico del Per Colegio Tecnlogo Mdico del Per Colegio Tecnlogo Mdico del Per Comando de Salud del Ejrcito Comando de Salud del Ejrcito Comando de Salud del Ejrcito Confenadip - Fenamudip Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud II Lima Sur Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud IV Lima Este Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad
Herrera Hurtado, Yeni Otilia Huamani Palomino, Luis Alberto Iriarte Vega, Gloria Aurora Laos Jurez, Jony Alberto Leiva Rosado, Ren Jaime Mansilla Herrera, Carlos Edgardo Monzn Villegas, Shirley Nieto Tuesta, Diana Quiroz Avils, Luis Napolen Rodrguez Orellana, Tito Josu Rojas Aguilar, Rosa Mara Vigil Farfn, Erika Yactayo Rodrguez, Marlene Castillo Arellano, Roberto Luis Segovia Maldonado, Carlos Velsquez Osorio, Mara Altamirano Loayza, Ana Mara Pereda Rojas, Neptal Espinoza Herrera, Daniel Delgado Ortiz de Villate, Fernando Pacheco Callirgos, Julissa Bazn Lossio, Magdalena Gladys Espinoza Espinoza, Graciela Delfina Gutirrez Cabezas, Silvia Campos Zavaleta, Jorge Humberto Dvila Idelfonso, Violeta Delgado Cceres, Jackson Hernando Escudero Vidal, Sonia Elvira Guilln Prncipe, Never Hayd Hurtado Colfer, Cecilia Malabrigo Morales, Mara Elena Montealegre Scott, Fernando Vargas Encalada, Eddie Enrique Vlchez Zaldvar, Manuel Aurelio Flores Malpartida, Freddy Naveda Balladares, Jos Barbarn Arvalo, Alejandro Campos Giraldez, Mara Susana Carrin Chambilla, Jess Cartoln Molero, Wilbert Casas Castaeda, Jorge Franco Cortez, Mara Elena Grados Mrquez, Maribel Laynes Almeida, Roberto
Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Direccin de Salud V Lima Ciudad Director Regional de Salud Pasco Diresa ncash Diresa ncash Eduvida Eduvida FISSAL Gobierno Regional Apurmac HMSH Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital Ate Vitarte Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Jos Casimiro Ulloa Hospital Emergencias Grau EsSalud Hospital Maria Auxiliadora Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza
145
146
Mauricci Ciudad, Jos Mere del Castillo, Juan Francisco Pons Muzzo Daz, Ricardo Rodrguez Benites, Adrin Sols Vsquez, Zarela Tanta Luna, Esperanza Ternero Tasayco, Consuelo Valer Flores, Paul Velasco Guerrero, Juan Carlos Ysla Rubios, Natalia Patricia Aguirre Jara, Mara Elena Carrera Vallejo, Adelaida Dulanto Monteverde, Luis Edgardo Fano Paragulla, Silvia Ganoza Gonzales, Rosa Garca Quiroz, Mara La Rosa Ruiz, Juan Carlos Maguia Campos, Elena Medina Leiva, Eliana Pizarro Laderas, Juan Jos Mara Ramrez Guerra, Henry Ruiz Pozo, Pablo Ugarte Taboada, Claudia Villena Pacheco, Arturo Eduardo Yseki Salazar, Sandra Cano Crdenas, Julio Balabarca Cristbal, Percy Bolarte Espinoza, Jos Luis Candiari Candela, Esther Coello Pineda, Aurora Cubas Vsquez, Vctor Espritu Salazar, Nora de las Mercedes Grados La Cruz, scar Horna Roque, Marcos Pantoja Snchez, Lilian Rosana Pea Maldonado, Wilder Peralta Rodrguez, Julio Ramrez Quesqun, Santos Ramos Ochoa, Carmen Roca Mendoza, Jos Rodrguez Lichtenheldt, Silvia Silva Zumarn, Manuel Villar Garca, Juana Pia Prez, Alindor
Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Dos De Mayo Hospital Nacional Hiplito Unanue
Rodrguez Prkut, Juan Salazar Salas, Luca Soto Linares, Carlos Torres Zumaeta, Jos Alejandro Vergara Fernndez, Luis Alberto Pinedo, Sandra Contreras, Jurez Walter Eguiguren Li, Cristina Alejandrina Sarria Garca, Julin Reynaldo Flix Ramrez, Jess Benigno Mija Torres, Lizardo Palacios Zevallos, Rosario Abugatas Saba, Julio Aznaran Isla, Joselyn Gmez Moreno, Henry Heredia Zelaya, Adela Loo de Li, Luz Manrique Hinojosa, Javier Enrique Moscol Ledesma, Alfredo Pow Sang Godoy, Mariela Santos Ortiz, Carlos Torres Fernndez, Francisco Vidaurre Rojas, Tatiana Campos Dvila, Betty Georgina Cuadro Talattino, Marco Antonio Santos Snchez, Vladimir Tineo Vargas, Csar Augusto Botton Estrada, Luis Martn Cifuentes Granados, Carmen Dvila Pea, Violeta Montero Beltrn, Herminio Pinguz Vergara, Lily Quintana Gonzales, Asencio Rivas Daz, Vctor Tataje Contreras, Carmen Urcia Fernndez, Fernando Aquino Vivanco, scar Samuel Bartolo Marchena, Marco Antonio Cossio Brazzan, Juan Manuel Curisinche Rojas, Maricela Espinoza Manrique de Lara, Ilia Fuentes Delgado, Duilio Minaya Martnez, Gabriela Emperatriz Orellana Solis Jorge Luis
Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Vctor Larco Herrera Hospital Vctor Larco Herrera Hospital Vctor Larco Herrera Hospital Vctor Larco Herrera Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Instituto Nacional de Oftalmologa Instituto Nacional de Oftalmologa Instituto Nacional de Oftalmologa Instituto Nacional de Oftalmologa Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
147
148
Osores Plenge, Fernando Quispe Rivadeneyra, Antonio Ramos Castro, Edgar Toms Rengifo Garca, Graciela Reyes Mandujano, Ivonne Salaverry Garca, Oswaldo Snchez Roman, Elizabeth Luz Santivaez Acosta, Roco Solari Zerpa, Lely Ureta Tapia, Juan Vargas Herrera, Javier Roger Ral Vera Flores, Miguel Vila Crdoba, Constantino Ayala Quintanilla, Beatriz Paulina Cabezas Snchez, Csar Augusto Espinoza Silva, Mximo Manuel Huaman Pacsi, Carlos Ospina Salinas, Estela Encarnacin Pachas Chvez, Paul Esteban Trujillo Villarroel, Omar Virgilio Fernndez Oliva, Danitza Garca Mendoza, Carmen Rosa Rojas Gabulli, Maria Ysabel Alvarado Snchez, Franz ngeles Carlos, Victoria Cachay Chvez, Carlos Caldern Zelada, Nlida Castillo Martell, Humberto Chamorro Mallque, Vilma Cruz Campos, Vctor Cutip Crdenas, Yuri Daz Reyes, Hctor Orlando Espinoza Saldaa Barrera, Laura Huamn Pineda, Julio Miano de la Cruz, Mara Ros Pea, Julio Francisco Saavedra Castillo, Alfredo Sagstegui Soto, Abel Vargas Murga, Horacio Yactayo Gutirrez, No Alvarado ato, Carlos Cane Zurita, David Mascaro Snchez, Pedro Arnaldo Olivos Rengifo, Juan Carlos
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud del Nio Instituto Nacional de Salud del Nio Instituto Nacional de Salud del Nio Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional de Salud Mental Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal Instituto Nacional Materno Perinatal
Snchez Gngora, Amadeo Seminario, Gerardo Prez Goycochea, Mariluz Almeyda Alcntara, Juan Antonio Arca Gonzales, Jos Miguel Ascasibar Andrade, Rosa Bedoya Velasco, Cecilia Benites Saravia, Carlos Ernesto Camposano Ballarta, Amelia Capcha Masayari, Hilda Castillo Solorzano, Lidia Luz Cuba Corrido, Braulio Gervacio Cuba Or, Vctor Ral Figueroa Cabanillas, Roco Flores Valenzuela, Vicky Granados Mogrovejo, Arturo Javier Guerra Flores, Sarah Guerra Inocente, Tatiana Huancalla, Hctor Lituma Aguirre, Doris Marcela Madueo Dvila, Miguel Manrique, Hctor Miranda Arstigue, Ral Nepo Linares, Edgardo Olivera Garcs, Yovana Papen Bernaola, Marisa Polo Cornejo, Andrs Ponce Fernndez, Carmen Quichiz Romero, Elmer Ramos Arrarte, Nery Revilla Stamp, Gelberth John Rivas, Lourdes Robles Guerrero, Luis Rodrguez Garca, Daro Rodrguez Garca, Ramiro Roeder Carbo, Estela Rueda Meloni, Ral Saenz Nina, Ana Snchez Jaramillo, Mara Rosa Surez Salazar, Dalia Miroslava Tang Flores, Susalen Tapia Colona, Janet Tejada Pardo, David Trelles Saldarriaga, Karina
Instituto Nacional Materno Perinatal Medicus Mundi Navarra Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud
149
150
Uribe Alvarado, Mnica Vicua Vlchez, Pedro Anbal Zavala Jaramillo, Percy Ziga Abregu, Dulcinea Giusti Hundskopf, Mara Paulina Mallqui Osorio, Gloria Marisela Espinoza Marchan, Henry Chvez Ponce, Nancy Cayetano Ramrez, Gladys Gmez Chiarella, Carlos Meza, Ernesto Oscorima, Judith Quiquia Huarcaya, Eduardo Ruiz de Castilla, Eva Mara Arce Hernndez, Janet Bjar Cceres, Rosa Ins Chuquimia Vidal, Ricardo Elas Carrasco, Daniel Espinoza Huertas, Roco Fras Martinelli, Guillermo Geng Olaechea, Rossana Guisa Ruiz, Patricia Huamn Barrueta, Beatriz Hurtado La Rosa, Raquel Len Rhandomy, Mara Reyes Lpez, Lidia Samillan Yncio, Gabriela Solis Alcedo, Luca Strul Faras, Miriam Tacuri Taipe, Martha Vigo Valdez, Walter Zavaleta Caldern, Ral Luque Aguilar, Amparo Agapito Idrogo, Manuel Bastidas Solis, Miriam Bendez Salazar, Cecilia Muoz Huamn, Milagro Vera Flores, Fermn Casas Sulca, Rosa Chvez Bahamonde, Vctor Germn Hurtado Cristbal, Sara Luz Valdivia Miranda, Paul Vsquez Quispe Gonzales, Ana Carmela Acosta Malpica, Ela
Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud MSH Per Municipalidad de Barranco Municipalidad de Comas OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PARSALUD PGRLM / MML Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Social de Salud, EsSalud
Acosta Zrate, Martha Carolina Alarcn Delgado, scar Arvalo Celis, Carlos Armas Melgarejo, Heber valos Chumpitaz, Abraham Britto Palacios, Frank Wallace Burga Pinedo, Mercedes Castaeda Alarcn, Ernesto Aurelio Chilet Manrique, Patricia Cornejo Luna, Manuel Hugo Cruzado Rzuri, Ana Mercedes Elena Delgado Gamarra, Ivn Depaz Martnez, Damrina Daz Glvez, Mary Daz Rosado, Rhomel Fernndez Lara, Manuel Garca Rivera, Luis Huapaya Raygada, Ramn Alberto Jimnez Estrada, Virna Jelissa Liendo Liendo, Csar Arturo Maguia Mercedes, Mnica Minaya Garro, Nathalie Anny Murrieta Lujn, Einstein Paredes Almendriz, Maikol Prraga Aliaga, Toms Tefilo Quispe Chvez, Pedro Quispe Llanos, Renn Jess Rodrguez Silva, Roco Rojas Caro, German Romn Robledo, Jssica Sacieta Carbajo, Luisa Estela Salazar Flores, Alan Salcedo Espinoza, Carlos Gualberto Salirrosas Flores, Keveen Sandoval Juregui, Javier Torres Solis, Orestes Villa Becerra, Hugo Zanabria Caldern, Jos Zevallos Snchez, Elizabeth Robles Arana, Carmen Balagon Arroyo, Hernn Garca Daz, Hamilton Acosta Saal, Carlos Manuel
Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Servicio Educativos El Agustino Servicios de Salud Privados Sistema Metropolitano de la Solidaridad, Sisol Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA)
151
152
Cortez Bocanegra, Alberto Lazo Carrillo, Alfredo Qumper Herrera, Manuel Ramos Romero, Hernn Francisco Saravia Benavides, Mara Helena Villegas Ortega, Jos Hamblett Pimentel Mauricci, Rosa Elena Tavera, Mario Reyes Dvila, Jorge Antonio Huarachi Quintanilla, Luis Alberto Miraval Rojas, Edgar Alzamora Garca, Edmundo Llosa Isenrich, Mara Paola Luca Llerena Torres, Elizabeth Huamn Guerrero, Manuel Espinoza, Rubn Lajos, Gloria Benavides Ziga, Alfredo Grate Salazar, Arturo Guilln Ponce, Roco Herencia Reyes, Vilma Medina Rubio, Jorge Mndez Campos, Mara Adelaida Rodas Santacruz, Anglica Sanabria Rojas, Hernn Arturo Sime Barbadillo, Francisco Ubills Arriola, Gloria Untama Medina, Jos Bravo Alva, Francisco Javier Chumbe Albornoz, Wellington Curi Jaramillo, Gaby Haro Anticona, Carmen Holgado Arbieto, Carlos Paz Schaeffer, Cecilia Salcedo Risco, Julio Villavicencio Capar, Ebingen Cabani Rabello, Liliana Cerna Barco, Jorge Arturo
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Trabajadores del sector Unicef Universidad Nacional de la Amazona Peruana Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional Federico Villareal Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Privada San Pedro Universidad Ricardo Palma UPLA Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asamblea Nacional de Rectores Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Asociacin de Municipalidades del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per
Cuya Martnez, Yolanda Pilar Dongo Zegarra, Vctor Alejandro Escobar Chuquiray, Jorge Luis Garrido Prez, Jorge Gastaaga Ruz, Mara del Carmen Guembes Landaverry, Marino Jos Gutirrez Tudela, James Walter Leyton Valencia, Imelda Morales Soto, Nelson Ral Moya Grande, Jaime Eduardo Pomalina Rodrguez, Rolando Marcial Riega Lpez, Pedro Ticona Chvez, Eduardo Rmulo Vsquez Cuba, Humberto Delfn Cabello Morales, Emilio Andrs Castro Rojas, Miriam Valencia Flores, Nancy Gotuzzo Herencia, Eduardo Alcal Ramrez, Rmulo Quie Oliva, Rosaura Peaherrera Snchez, Edwin Valderrama Gaitn, Jaime Robert Arrasco Alegre, Juan Carlos Barbieri Quino, Cecilia Guadalupe Bromley Coloma, Carlos Arbel Crisante Nez, Maruja Curioso Vlchez, Walter Estrada Farfn, Maria Salom Garca Cabrera, Hernn Efilio Honorio Morales, Harvy Legua Garca, Luis Humberto accha Tapia, Manuel Igor Ostos Jara, Bernardo Elvis Pereyra Quiroz, Mara Polo Ubills, Olga Patricia Portocarrero Grados, Augusto Villegas Chiguala, Jaime Yagui Moscoso, Martn Javier Yarasca Purilla, Pedro Arsquipa, Carlos Cambria, Celeste Gomes, Mara Angelica Guzmn, Alfredo Llanos, Fernando
Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Colegio Mdico del Per Experto del Comit de Calidad Experta del Comit de Calidad Experta del Comit de Calidad Experto del Comit de Enfermedades Transmisibles Experto del Comit de Discapacidad Experta del Comit de Discapacidad Experto del Comit de Promocin de la Salud Experto del Comit de Promocin de la Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud Ministerio de Salud OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS
153
154
Puertas, Benjamn Valencia, Luis Vigilato, Marco Villar, Amelia Chiang, Maril Cruz Requenes, Julio Csar Delgado, Eva Garca Zavaleta, Carlos Francisco Levano Acua, Mariela Prada Garca, Pedro Pablo Revollar Delgado, Roger Rondinel Cano, Julio Vigil Benavente, urka Vivar Torres, David Zevallos Huamn, Roxana Nancy Alonso Erazo, Irma Luz Benites Joaqun, Olga Violeta Caldas Herrera, Emma Casalino Callaye, ngel Eduardo Cruz Benavente, Victoria Dvila Salas, Jos Miguel Elas Espinoza, Manuel Alejandro Garay Bambarn, Jos Antonio Luna Alatrista, Lidia Lili Manosalva Dvila, Mara Rosario Mantilla Soria, Elizabeth Maquera Huamani, scar Manuel Medina Polar, Edmundo Juan Montoya Ponte, Antonio Rolando Mori Angulo de Castillo, Olga Mara Navarro Correa, Vctor Hugo Pacheco Mollo, Martha Mara Palomino Guerrero, Carmela Pancorbo Mendoza, Fanny Rosa Pino Infante, Guillermo Eloy Rueda Fernndez, Zulma Virginia Vivanco Snchez, Margarita Elena Basaldua Flores, Luis Canales Paucarina, Sixto Franco Ochoa, Fernando Marn Surez, Valentin Meja Calcina, Miguel Negrillo Senz, Luis Prada Medina, Carlos
OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Organizaciones sociales de la comunidad Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de la Polica Nacional del Per Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas
Salazar Espritu, Gustavo Salazar Lazo, Luis Sarmiento Ramrez, Gerardo Tapia Daz, Dilmer Tello lvarez, Fernando Teves Flores, Armando Tokumoto Kishaba, Pablo Antonio Trujillo Cabello, Gisella Gladys Vargas Clemente, Alexis Villalobos Paredes, Luis Zapata Quintana, Manuel Terrones Valera, Nilda Aguilar Torres, Luis Alcntara Valdivia, Pedro Apstegui Pinto, Marcia Benate Glvez, Ysabel Castro Quiroz, Blanca Aurora Chaw Ortega, Isabel Cristina Chumbiriza Tapia, Leonor Cornejo Amoretti, Oswaldo Leandro Cornejo Rivera, Jaime Cruz Bejarano, Segundo Dextre Bazalar, Ricardo Lazo Velarde de Abad, Rosa Mara Lopez Len, Luis Miguel Lopez Reina, Flor de Mara Luna Andrade, Fabiola Maquera Colque, Henry Miguel Medina Verstegui, Julio Csar Muoz Len, Jaime Romero Rivera, Mara Rosario Salazar Montenegro, Natividad Salinas Medina, Ana Mara del Milagro Sangay Callirgos, Csar Secln Ubills, Yovanna Siccha Martnez, Johnny Urcohuaranga Orihuela, William Blanc Fleisman, Jack Fioriani Rondan, Ricardo Monge Zegarra, Francisco Ponce de Len Ruiz, Juan Reyes Ploog, Mark Rivera La Plata, Emma Rosa Salem Suito, Juan Carlos
Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Sanidad de las Fuerzas Armadas Seguro Integral de Salud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Seguro Social de Salud, EsSalud Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados Servicios de salud privados
155
Salvatierra Pecho, Jorge Bautista Anton, Julia Cayotopa Fernndez, Victoria Cuadrado Montes, Cecilia Emperatriz Dawson Cupent, Luis Alberto Flores Salazar, Julio Hernn Gallegos Mansilla, Lily Beatriz Honores Garay, Cecilia Huamn Flix, Wilfredo Martel Villanueva, Alfredo Quiroz Cumpen, Nila Clotilde Ramrez Matos, David Saravia Rojas, Esther Sarmiento Calla, Manuela Rosario Sulca Onofre, Hayd Villalobos Rivera, Anglica Elvira Hidalgo, Luisa Mosqueira Lovn, Roco Torero Pinedo, Silvia
Servicios de salud privados Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Trabajadores del sector Proyecto USAID Proyecto USAID Proyecto USAID
156