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Atencin urgente

Manejo de la hepatitis alcohlica grave


J. Caballera y A. Pars
Unidad de Hepatologa. IMDM. Hospital Clnic. IDIBAPS. Barcelona. Espaa.

La hepatitis alcohlica (HA) es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio, que va desde formas asintomticas que constituyen un hallazgo histolgico, hasta formas graves, con frecuencia asociadas a una cirrosis y caracterizadas por marcada ictericia, ascitis, encefalopata y descenso de la tasa de protrombina. En los pacientes con una HA grave, la tasa de mortalidad es elevada y oscila entre el 5 y el 25%.

Tabla I. Evaluacin de los pacientes con una hepatitis alcohlica


Diagnstico Historia clnica Analtica: funcin heptica, renal, hemograma y marcadores nutricionales Pruebas de imagen: ecografa Biopsia heptica: percutnea o transyugular Pronstico Criterios clnicos: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva, infecciones, insuficiencia renal Criterios analticos: bilirrubina, tasa de protrombina Funcin discriminante

Diagnstico
En el diagnstico de los pacientes con una HA hay que tener en cuenta las manifestaciones clnicas, las alteraciones analticas y las pruebas complementarias (tabla I). La sintomatologa es muy variable, y pueden producirse astenia, anorexia, afectacin del estado general, nuseas, vmitos, molestias abdominales, fiebre y signos de descompensacin de la enfermedad heptica, como ictericia, ascitis o encefalopata. Es importante valorar los antecedentes alcohlicos del paciente mediante su interrogatorio y a sus familiares, e incidir en la cantidad, la duracin en la ingesta y el aumento posible de la ingesta en los das o semanas previos al ingreso, as como una afectacin heptica previa. En la HA grave destaca hiperbilirrubinemia, elevacin de transaminasas (AST > ALT) y gammaglutamiltranspeptidasa, descenso de la tasa de protrombina, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. Tambin es frecuente una anemia macroctica, leucocitosis y alteracin de la funcin renal. Los parmetros nutricionales suelen estar alterados. La ecografa permite obtener datos de la morfologa del hgado, especialmente los indicativos de cirrosis y signos indirectos de hipertensin portal, as como descartar lesiones focales y una colestasis extraheptica, que puede confundirse con las formas colestsicas de HA. La fibrogastroscopia puede mostrar la existencia de varices esofgicas. Es conveniente la prctica de una biopsia heptica para confirmar el diagnstico de HA y ver si se halla o no asociada a una cirrosis. En la mayora de las ocasiones, la alteracin de las pruebas de coagulacin y/o la presencia de ascitis hacen que la biopsia deba practicarse por va transyugular, lo que al mismo tiempo permite determinar la presin portal. Esta exploracin est condicionada a las posibilidades de cada centro.

en menor medida, ascitis, insuficiencia renal e infecciones bacterianas. Basados en alguno de estos parmetros, se han confeccionado varios ndices pronsticos para identificar a los pacientes ms graves en los que deben aplicarse tratamientos especficos, aunque el ms utilizado sigue siendo el ndice o la funcin discriminante (FD) de Maddrey, basado en la bilirrubina y la tasa de protrombina: FD = 4,6 tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl), en la que los pacientes con peor pronstico son aquellos con una FD superior a 93. Actualmente se utiliza preferentemente la FD modificada basada en los mismos parmetros: FDm = 4,6 [tiempo protrombina paciente tiempo protrombina control (segundos)] + bilirrubina (mg/dl), en la que los valores superiores a 32 son los que se acompaan de una elevada mortalidad.

Tratamiento de la hepatitis alcohlica grave


El tratamiento de los pacientes con una HA grave consiste en una serie de medidas generales y especficas que deben aplicarse, al menos inicialmente, en rgimen hospitalario (tabla II).

Abstinencia de alcohol
En la HA la persistencia de la ingesta de alcohol condiciona el pronstico, y es importante iniciar el tratamiento de desintoxicacin alcohlica en el momento del diagnstico, lo que se efecta habitualmente con dosis decrecientes de clometiazol. Con ello, adems se previene el sndrome de abstinencia. Si se dispone de un servicio para el tratamiento de la dependencia alcohlica, durante el ingreso debe solicitarse una consulta a este servicio para tener un primer contacto con el paciente, efectuar una valoracin pronstica y proponer la pauta a seguir durante el ingreso y al alta.
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Factores pronsticos
En la HA hay una serie de factores de mal pronstico, como la presencia de encefalopata heptica, una bilirrubina srica superior a 12 mg/dl, una tasa de protrombina inferior al 50% y,

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Tabla II. Tratamiento de la hepatitis alcohlica grave


Medidas generales Nutricin adecuada: 30 kcal/kg y 1 g de protenas/kg/da Vitaminas: complejo B (B1 750 mg/da, B6 750 mg/da, B12 1.200 mg/da), cido flico (15 mg/da) y vitamina K (10 mg/semana) Prevencin y tratamiento del sndrome de abstinencia: clometiazol a dosis decrecientes Tratamiento de las complicaciones: ascitis, encefalopata, hemorragia digestiva e infecciones Tratamiento especfico Corticosteroides: 40 mg/da por va oral durante 1 mes, 20 mg/da durante una semana y 10 mg/da durante una semana (reevaluar a los 8-10 das de tratamiento) Nutricin enteral o parenteral: cuando no se consiga una ingestin suficiente o cuando haya alguna contraindicacin para los corticosteroides

Medidas generales
En los pacientes con una HA grave, es fundamental aplicar de manera temprana una serie de medidas generales que, por s solas, pueden mejorar el pronstico. La rehidratacin, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos y un aporte calrico suficiente son capaces de mejorar sensiblemente el estado general del paciente. La nutricin es especialmente importante en estos pacientes, de manera que la administracin de suplementos nutricionales se ha considerado como una medida teraputica especfica. Es crucial conseguir en estos pacientes un balance nitrogenado positivo. Si debido al estado del paciente y a la inapetencia que suelen presentar, no se consigue con la dieta, hay que administrar suplementos nutricionales y, si es necesario, una pauta de nutricin enteral o parenteral. Es importante que un dietista controle de cerca la nutricin de estos pacientes. Es conveniente la administracin de preparados vitamnicos del complejo B, cido flico y vitamina K.

te otras 2 semanas. La principal causa de muerte de los pacientes con HA tratados con corticoides, tanto durante el ingreso hospitalario como las primeras semanas despus del alta, son las infecciones. Por este motivo, se intenta modificar la pauta de administracin de corticoides, especialmente la duracin del tratamiento. En este sentido, hay estudios que indican que en los pacientes en que la bilirrubina permanece no modificada a los 7 das de tratamiento, la supervivencia no mejora, mientras que en aquellos en que la bilirrubina disminuye ms de un 25% a los 6-9 das de tratamiento, el pronstico mejora. Por ello, se aconseja evaluar la continuidad del tratamiento a los 10 das del inicio. Los corticosteroides estn contraindicados en los pacientes con HA que presentan una hemorragia digestiva, una infeccin, una pancreatitis o una insuficiencia renal aguda, por lo que no se conoce la eficacia del tratamiento en estas circunstancias. De todo lo anterior se deduce que los corticoides no son el tratamiento ideal de la HA y que es necesaria la bsqueda de alternativas teraputicas. Tratamiento nutricional Ya se ha indicado que la malnutricin calrico-proteica es muy frecuente en los pacientes con HA, y que la obtencin de un balance nitrogenado positivo mejora el pronstico de estos pacientes. Se han efectuado varios estudios controlados para valorar la eficacia de la nutricin en pacientes con HA, y en general se observa un efecto beneficioso en los parmetros nutricionales y la funcin heptica, pero sin cambios en la mortalidad. La asociacin de corticoides y nutricin podra tener un efecto sinrgico. Por otra parte, la nutricin tanto parenteral como enteral es bien tolerada en los pacientes con una HA grave, sin que se observe una mayor incidencia de ascitis, encefalopata o infecciones. La pauta aconsejada de nutricin parenteral es de 2 l de una solucin de dextrosa al 10% que contiene 26-35 g/l de aminocidos durante un mes, manteniendo la dieta hospitalaria. La nutricin enteral total consiste en la administracin de 2.000 kcal/da y una cantidad similar de aminocidos a travs de una sonda nasogstrica tipo Silk y en perfusin continua mediante una bomba peristltica. Nuevas pautas y tratamientos experimentales Hay muchos datos que indican que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) desempea un papel fundamental en la patogenia de la hepatopata alcohlica. Por ello, se han efectuado diferentes tratamientos con la finalidad de neutralizar los efectos del TNF-, como la pentoxifilina, el infliximab y el etanercept. La administracin de 400 mg de pentoxifilina, 3 veces al da por va oral durante un mes disminuy significativamente la mortalidad en un grupo de pacientes con HA grave y, aunque estos resultados deben confirmarse, la pentoxifilina podra utilizarse cuando los corticoides estn contraindicados, dado que es un frmaco bien tolerado y asequible. Despus de realizar estudios piloto prometedores, el infiximab no se utiliza, ya que se ha observado un aumento de la mortalidad relacionado con infecciones graves. Actualmente tambin se est evaluando el posible efecto del etanercept. La dilisis con albmina podra ser una alternativa teraputica en algunos casos. El sistema de recirculacin de adsorbentes moleculares, que consiste en dializar la sangre del paciente frente a una solucin de albmina para tratar de eliminar las sustancias y toxinas que circulan ligadas a ella, se ha utilizado de manera experimental en series cortas de pacien-

Tratamiento de las complicaciones


Hay que tratar las complicaciones relacionadas con la enfermedad heptica (encefalopata, ascitis, hemorragia digestiva) del modo habitual. Las infecciones son muy frecuentes en estos pacientes, y es conveniente su deteccin temprana para iniciar tratamiento. La profilaxis antibitica en la HA es un tema controvertido, aunque actualmente no se recomienda la administracin sistemtica de antibiticos.

Tratamientos especficos
Corticosteroides La utilizacin de corticosteroides en el tratamiento de la HA se basa en su accin antiinflamatoria, su efecto en el estado nutricional, su accin antifibrognica y su capacidad para influir en los mecanismos inmunolgicos que se hallan involucrados en la patogenia de la enfermedad. A pesar de que los resultados de los estudios y metaanlisis realizados han sido contradictorios, actualmente la administracin de corticosteroides an es el tratamiento recomendado en los pacientes con un factor discriminante superior a 93 o 32, segn la versin de la frmula utilizada. La pauta propuesta es una dosis diaria de 40 mg de prednisona durante 4 semanas, seguidas de dosis decreciente duran38
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tes con HA grave, y se ha observado una disminucin de los valores de bilirrubina y del grado de encefalopata.

Errores habituales Las formas de hepatitis alcohlica (HA) en las que


predomina una colestasis pueden confundirse con una enfermedad de origen biliar, especialmente en mujeres que a menudo niegan el consumo excesivo de alcohol.

Trasplante heptico
Aunque es un tema controvertido, la HA grave no se considera una indicacin de trasplante por el hecho de que hay un consumo de alcohol reciente y por el temor de recidiva del consumo tras el trasplante. Sin embargo, aparte del riesgo de recidiva, estudios recientes indican que la existencia de una HA en una cirrosis no empeora la supervivencia tras el trasplante. Por tanto, posiblemente en algunos pacientes en los que no se observa una recuperacin de la HA, pueda plantearse la realizacin de un trasplante despus de un perodo de abstinencia inferior a 6 meses.

La fiebre y la leucocitosis, que con frecuencia presentan los pacientes con una HA grave, no deben atribuirse a una manifestacin ms de la enfermedad sin descartar una infeccin asociada.

El uso prolongado de los corticoides, si no se obtiene


un efecto favorable al cabo de 10 das de tratamiento, no mejora el pronstico y favorece las complicaciones.

A tener en cuenta La hepatitis alcohlica (HA) grave es una entidad con


una mortalidad inmediata que oscila alrededor del 25%.

Bibliografa recomendada
Levitsky J, Maillard E. Diagnosis and therapy of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis. 2004;24:233-47. McCullough AJ, OConnor JF. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1998;93:2022-36. Pars A, Caballera J. Bases fisiopatolgicas del tratamiento de la hepatitis alcohlica aguda. Gastroenterol Hepatol. 2004;27 Supl 1:30-9. Sougioutzis S, Dalakas E, Hayes PC, Plevris JN. Alcoholic hepatitis: from pathogenesis to treatment. Curr Med Res Opin. 2005;21:133746. Stewart SF, Day CP. The management of alcoholic liver disease. J Hepatol. 2003;38:S2-S13.

La encefalopata heptica, una bilirrubina superior a


12 mg/dl y una tasa de protrombina inferior al 50% son los factores de mal pronstico.

La mejora del estado nutricional condiciona favorablemente el pronstico en la HA grave.

Es fundamental la deteccin temprana de las complicaciones, especialmente las infecciones.

Los corticoides a dosis altas pueden ser tiles en el


tratamiento de la HA grave, aunque su uso debe replantearse si no se observa mejora a los 8-10 das de iniciar el tratamiento.

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