1 A ASFIXIA PERINATAL E A ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO Relator: Profa Marisa Mussi-Pinhata O nascimento de uma criana associado com

m a cessao abrupta da circulao feto-placentria. Em conseqncia, alteraes fisiolgicas profundas envolvendo ambos os sistemas cardacos e respiratrio ocorrem. A falha de qualquer desses sistemas em se adaptar apropriadamente resultar em compromisso cardio-respiratrio e na necessidade de ressuscitao para se evitar a ASFIXIA QUE OCORRE EM CONSEQUNCIA DO DISTRBIO DA TROCA GASOSA ENTRE O FETO HUMANO E A ME. Esses procedimentos tomados para restaurar a vida incluem aquelas aes necessrias para auxiliar a criana a fazer a transio da vida fetal dependente, na qual a troca gasosa era placentria em um ambiente preenchido por lquido, para a vida neonatal independente, na qual necessria a respirao espontnea de ar. A ressuscitao do recmnascido pode prevenir leso cerebral e minimizar doena neonatal e infantil subseqente. Conceitua-se a asfixia como a falha na troca gasosa que resulta em queda da PaO2 e do ph e elevao da PaCO2 e todas as conseqncias metablicas. No feto humano h um elevado risco de asfixia, durante o trabalho de parto, o parto e os primeiros minutos de vida. Durante o parto normal, a hipoxemia transitria ocorre com as contraes intra-uterinas, mas o feto saudvel as tolera bem. H cinco causas bsicas de asfixia durante o trabalho de parto e parto: 1- Interrupo do fluxo sanguneo umbilical 2- Falha da troca gasosa atravs da placenta 3- Perfuso inadequada do lado materno da placenta 4- Comprometimento fetal que leva no tolerncia da asfixia transitria. 5- Falha em inflar e perfundir os pulmes aps o nascimento, sendo que esta causa pode ocorrer em conseqncia de obstruo da via area, quantidade excessiva de lquido nos pulmes ou devido a um esforo respiratrio fraco, ou ainda, ser conseqncia da asfixia perinatal causada por qualquer uma das anteriores. A ASFIXIA FETAL FREQUENTEMETE RESULTA EM UM FETO ACIDTICO E APNEICO AO NASCER. Dessa maneira, certas situaes durante a gestao, trabalho de parto e parto trazem consigo um elevado risco de ocorrncia de asfixia intra-parto.

2 Se esses so identificados antes do nascimento, seu progresso durante a gestao, o trabalho de parto e parto podem ser monitorados e, mesmo se no evitada completamente a asfixia, a ressuscitao pode ser iniciada imediatamente aps o nascimento. Algumas condies que predispem o recm-nascido a risco elevado de asfixia incluem:
CONDIES MATERNAS Diabetes Hipertenso-Pr-eclampsia Anemia (Hb<10) Isomunizao Placenta previa Uso de drogas: narcticos, tranqulizantes, subst psicoativa, lcool Histria de perda perinatal Rotura prolongada de membranas Sangramento Lupus Cardiopatia Febre ou evidncia de corioamnionite Fluxo sanguneo uterino anormal (Doppler) TRABALHO DE PARTO E PARTO Frceps ou outro procedimento Apresentao anmala Desproporo cfalopelvica, Parto prolongado Parto cesrea Prolapso de cordo Compresso do cordo Hipotenso materna Hemorragia CONDIES FETAIS Parto prematuro Parto ps-maturo Acidose Arritmia cardaca Fluido amnitico com mecnio Oligohidrmnio Polihidrmnio RCIU Macrossomia Imaturidade do sistema surfactante Malformao fetal Hidropsia Gemelaridade Perfil biofsico fetal baixo

O timo manejo e a identificao dessas condies iniciam-se durante a assistncia gestante durante o perodo pr-natal e continuam durante o trabalho de parto, o parto e a recepo do recm-nascido, devendo-se ressaltar a importncia da qualidade dessa assistncia. Embora a informao mais definitiva a respeito da deteco do insulto hipxicoisqumico ao feto ainda se aplica ao perodo intra-parto, muitos avanos tambm na avaliao pr-parto foram feitos. Com relao deteco pr-natal da asfixia fetal, destaca-se a possibilidade de identificao da disfuno da unidade feto-placentria que a principal causa dessa. Os principais modos de avaliao do bem estar do feto humano so os seguintes: 1- Movimento fetal: percepo materna ou ultrassonografia

3 2- Freqncia Cardaca Fetal: Resposta ao movimento, contrao intra-uterina e estimulao vibro-acstica. 3- Crescimento intrauterino 4- Perfil biofsico fetal: combinao de indicadores 5- Velocidade do fluxo sanguneo nos vasos umbilicais A maioria dos fetos asfixiados durante a gestao exibem sinais de asfixia subaguda e crnica e esses dependem da durao da doena e da freqncia dos episdios asfxicos. Os efeitos cumulativos da hipoxemia intermitente podem ser identificados por ultrassonografia, incluindo o prejuzo do crescimento intra-uterino e o sinal muito importante de oligohidrmnio que resultante de um reflexo de redistribuio do dbito cardaco e deve ser considerado indicativo de hipoxemia, desde que no haja ausncia de funo renal ou ruptura de membranas amniticas. Tambm a ultrassonografia em tempo real pode avaliar as caractersticas de todos os movimentos fetais. Apesar de no haver evidncias de que a realizao de ultrassonografia rotineira aps a 24 semana de gestao possa conferir benefcios para a me ou para o feto, segundo reviso e metanlise da Colaborao Cochrane, o ultrassom utilizado quando h indicaes especficas de necessidade diagnstica benfico. Os teste de avaliao da resposta cardaca fetal (Cardiotocografia fetal), seja aps movimentao ou estimulao acstica ou aps contraes intra-uterinas tem elevado valor preditivo negativo, mas a predio do feto anormal limitada ao teste de stress durante a contrao uterina. Nesse sentido, a estimulao vibro acstica oferece benefcio pois, reduz a incidncia de no reao fetal e o tempo do teste (Metanlise Cochrane). Tambm, a adio do eletrocardiograma fetal melhora o exame e diminui a freqncia de interveno desnecessria na gestao (Metanlise Cochrane) A avaliao mais refinada do feto faz-se por meio do perfil biofsico fetal realizado por meio da ultrassonografia em tempo real. As respostas biofsicas caractersticas do feto submetido a um insulto asfxico so similares quelas observadas no recm-nascido, ou seja, perda de atividade e funo devido depresso do Sistema Nervoso Central e a descompensao cardio-vascular. Alteraes nas respostas biofsicas agudas ocorrem na vigncia de hipoxemia e devem ser consideradas indicativas dessa na ausncia do uso de medicaes depressoras do SNC pela me. Uma combinao de 5 variveis biofsicas monitoradas pela Ultrassonografia utilizada para avaliao do risco de asfixia fetal: (2=normal, 0=anormal)

4 1- Movimentos respiratrios fetais (1 episdio de 30 segundos em 30 min de observao). 2- Movimentos corporais (3 episdios em 30 min de observao) 3- Tnus fetal (1 episdio de extenso e flexo) 4- Reatividade da freqncia cardaca fetal (2 episdios de acelerao >=15 bpm associado com movimentos fetais) 5- Determinao semiquantitativa do fluido amnitico (2 bolsas de 2cm em 2 planos perpendiculares) O escore composto dessas variveis prov o guia de para a diferenciao do feto normal daquele comprometido. A interveno baseada em um escore <=4 resultou em reduo de 68% da mortalidade neonatal, quando comparada ao grupo controle, em um estudo que incluiu 12620 mulheres canadenses, sendo tambm relatados resultados semelhantes em outros centros. Os valores preditivos positivo de ndice de Apgar inferior a 7 com 5 minutos identificados em outro estudo foram de 30% (PB=4), 50% (PB=2) e 80% (PB=0). Entretanto, ainda no h estudos clnicos controlados que permitam a avaliao do real valor deste perfil como um teste para avaliao do bem estar fetal em gestaes de risco (Metanlise Cochrane). A aplicao da tcnica de Doppler na artria umbilical visando mensurar vrias medidas da onda de pulso (pulsatilidade, resistncia) principalmente indicada para a investigao do feto com retardo do crescimento intrauterino e suas complicaes. O uso dessa tcnica em gestaes de alto risco parece promissor em reduzir mortes perinatais. (Metanlise Cochrane) A
OCORRNCIA DE AGRESSO AO CREBRO DURANTE O PROCESSO DE NASCIMENTO TEM SIDO FOCO DE PESQUISA CLNICA POR MAIS DE UM SCULO. Por

muitos anos, as caractersticas mais evidentes da asfixia intra-parto foram a bradicardia fetal e a eliminao de mecnio intratero. A monitorizao eletrnica , observando-se a freqncia cardaca fetal (variabilidade batimento a batimento, aceleraes ou desaceleraes) em relao contrao uterina o mtodo de avaliao intra-parto mais amplamente utilizado. Apesar da controvrsia existente sobre o a necessidade uso dessa monitorizao em todas as gestantes ou somente naquelas de risco, h evidncias demonstrando que o uso desse recurso diminui a incidncia de convulses neonatais e de morbidade neurolgica. Deve-se ressaltar que apesar dos progressos j disponveis, a deteco ultrassonogrfica de condies obsttricas que predisponham o feto

5 asfixia aguda e a monitorizao intra-parto ainda so reas de investigao ativa. Apesar dos progressos da monitorizao pr-natal e intra-parto, nem todos os casos de asfixia neonatal podem ser antecipados pois, essa pode ocorrer subitamente. Adicionando-se a essa problemtica o fato de que a assistncia gestante e ao recm-nascido podem estar longe da ideal, a asfixia perinatal de graus severo a moderado ainda causa de dano agudo neurolgico em 2 a 4/1000 recm-nascidos a termo e em maior proporo de recm-nascidos pr-termo. A OMS estima que a asfixia responda por 19% das 5 milhes de mortes neonatais que ocorrem anualmente ao redor do mundo. Alm disso, a morbidade elevada em recm-nascidos que sobrevivem asfixia. No Brasil, estimase que 10% dos 78 000 bitos neonatais sejam causados pela asfixia perinatal. OS
PRINCIPAIS MECANISMOS ENVOLVIDOS NO DANO FETAL E NEONATAL CAUSADO PELA ASFIXIA SO OS SEGUINTES:

A asfixia do feto um processo progressivo e, algumas vezes reversvel. Essa se inicia antes do parto em 55% dos recm-nascidos que so submetidos a insulto hipxico-isquemico. Por sua vez, o perodo intraparto responde por 70% dos recm-nascidos asfixiados. A asfixia sbita e grave pode ser letal em menos de 10minutos. A asfixia leve pode piorar em 30 ou mais minutos, assim como episdios repetidos de asfixia de durao curta podem produzir um efeito cumulativo de asfixia progressiva. Essa cursa com hipxia-isquemia tecidual levando a desequilbrios dos mecanismos do equilbrio metablico e a uma seqncia de eventos fisiopatolgicos que so sumarizados a seguir: Na fase inicial, o dbito cardaco mantido mas a sua distribuio muda-se radicalmente. A vasoconstrico seletiva reduz o fluxo sanguneo de rgos menos vitais (tubo digestivo, rins, msculo e pele). A freqncia cardaca e a presso arterial se elevam. Em conseqncia, o fluxo sanguneo para o crebro e o miocrdio se eleva para a manuteno da oferta de O2 a esses tecidos. Na asfixia precoce, os fetos /RN fazem tentativas vigorosas de inflarem os pulmes. Com a progresso da asfixia, o centro respiratrio se deprime e as chances do estabelecimento de ventilao eficaz e perfuso pulmonar pelo RN se reduzem. Se a asfixia se prolonga a estgios mais severos, a oferta de O2 ao crebro e corao reduz-se. A combinao hipxia e acidose leva diminuio do dbito cardaco e conseqente reduo da perfuso

6 tecidual. A leso cerebral inicia-se durante essa fase, sendo, portanto, um pouco mais tardia que o insulto. As adaptaes da circulao sistmicas asfixia so mediadas por reflexos e por respostas hormonais (catecolaminas, glicocorticoides, vasopressina, renina, fator natriurtico atrial, insulina) Os principais mecanismos pelos quais a hipxia-isquemia levam agresso cerebral, ou seja, encefalopatia hipxico-isqumica, so a leso miocrdica e a perda da auto-regulao vascular cerebral. A leso neuronal na encefalopatia hipxico-isqumica resulta da deprivao de oxignio na fase inicial da doena e da reperfuso e reoxigenao durante a recuperao. Os mecanismos envolvidos so complexos e tem sido o principal foco de investigaes que, ao examinarem as vias metablicas fundamentais para o desenvolvimento da leso cerebral hipxico-isqumica, visam identificar abordagens que reduzam ou previnam a leso cerebral.

Entretanto, a evoluo dos 1 milho de recm-nascidos asfixiados ao redor do mundo pode ser em muito melhorada pela AMPLA
IMPLEMENTAO DE TCNICAS DE RESSUSCITAO RELATIVAMENTE APLICADAS AO RECM-NASCIDO LOGO APS O NASCIMENTO. SIMPLES

H fortes evidncias comprovando que a ressuscitao competente de um recm-nascido asfixiado freqentemente bem sucedida, sendo associada com morbidade relativamente baixa. A estratgia educacional para melhorar o resultado da ressuscitao neonatal iniciou-se nos Estados Unidos da Amrica do Norte em 1978, quando um grupo de pediatras da Associao Americana do Corao reconheceu que a ressuscitao de recm-nascidos deveria diferir daquela de adultos e ser focalizada primariamente na VENTILAO ADEQUADA. Aps os primeiros desenvolvimentos e a formalizao da especialidade de neonatologia naquele pas, em 1985 a Academia Americana de Pediatria e a AAC reuniram-se para o desenvolvimento de um programa de treinamento visando o ensino dos princpios da ressuscitao neonatal: o PRN que foi organizado em 1987.Esse programa visou alcanar pelo menos 1 pessoa treinada nos 5000 hospitais que realizavam parto nos EUA e formar multiplicadores. Desde ento, 1,3 milho de pessoas foram treinadas e re-treinadas naquele pas. Esse programa tambm foi divulgado e apoiado internacionalmente, tendo sido ensinado em 57 pases de todos os continentes. No Brasil, a partir de 1994, por iniciativa de um grupo da Escola Paulista de Medicina, da Sociedade de Pediatria de So Paulo e,

7 posteriormente, da Sociedade Brasileira de Pediatria, organizou-se um Programa de Reanimao Neonatal com os mesmos objetivos. Este programa j treinou, at abril de 1992, 14 800 profissionais que atuam em sala de parto. Nos EUA esse programa j se demonstrou significantemente eficaz para melhorar as condies de vitalidade de recm-nascidos de risco, avaliadas pelo ndice de Apgar de 5 minutos (Patel, 2001). As recomendaes contidas no PRN so reflexo do processo de avaliao peridica, a cada 5 anos, da evidncia cientfica disponvel. A ltima atualizao foi feita em 2000. A seguir, passo a descrever as diretrizes e recomendaes gerais desse programa, fazendo alguns comentrios sobre as evidncias cientficas de algumas recomendaes que foram recentemente modificadas. Aproximadamente 5 a 10% dos recm-nascidos necessitam de algum grau de ressuscitao ao nascimento (por ex. estimulao para respirar), sendo que 1 a 10% necessitaro de ventilao assistida. essencial que todo o conhecimento e aprendizado seja ensinado a todos os responsveis pelo cuidado ao RN

A antecipao, a preparao adequada, a avaliao acurada e o incio imediato das medidas de suporte so os pontos crticos para a ressuscitao bem sucedida. ANTECIPAO: Com antecipao adequada, possvel otimizar o local do parto com equipamento preparado e pessoal treinado a atuar como um time durante a ressuscitao neonatal. O primeiro passo a comunicao com a equipe de obstetrcia e o detalhamento do histrico e da avaliao pr-natal para identificar-se condies associadas a risco neonatal.

PREPARAO PARA O PARTO: Pelo menos uma pessoa treinada no incio da ressuscitao deve estar presente em todos os partos. Uma segunda pessoa treinada deve estar imediatamente disponvel ou no local do parto se for identificado risco e uma terceira pessoa deve ser acionada em procedimentos longos O equipamento necessrio deve estar disponvel e funcionando.

8 As categorias de ao do procedimento de ressuscitao propriamente dito baseiam-se no conhecimento da fisiologia da transio da vida intra para a extra-uterina e na fisiopatologia da asfixia. Quatro so as principais categorias de ao: 1234Passos bsicos: avaliao e passos iniciais da estabilizao. Ventilao: bolsa e mscara e bolsa e tubo endotraqueal Massagem Cardaca Administrao de Fluidos e Medicaes

AVALIAO A determinao da necessidade de medidas para ressuscitao inicia-se imediatamente aps o nascimento. Cinco sinais devem ser simultaneamente avaliados por inspeo visual 1- Presena de mecnio no lquido amnitico ou pele? 2- Presena de choro e respiraes? 3- Termo ou pr-termo? 4- Tnus muscular 5- Cor da pele O RN QUE RESPONDE VIGOROSAMENTE AO AMBIENTE EXTRAUTERINO PODE PERMANECER COM A ME PARA RECEBER OS CUIDADOS DE ROTINA (aquecimento, remoo das secrees em vias areas, enxugamento). Essa foi uma das modificaes das recomendaes do programa de reanimao neonatal recentemente modificado e vem de encontro s recomendaes da OMS/UNICEF para a ateno perinatal que promova o contato me-filho pele a pele o mais precocemente possvel e que utilize a me como fonte de calor. AVALIAO ADICIONAL Se qualquer um dos indicadores anteriores estiverem prejudicados, indica-se a colocao da criana sob calor radiante, posicionamento da cabea, limpeza das vias areas e reavaliao para possvel interveno

A REAVALIAO baseada na trade: RESPIRAO, FREQUENCIA CARDACA E COR DA PELE e a INTERVENO segue o seguinte algoritmo: 1- Provenha calor, posicione, remova secrees da via area, seque, estimule, reposicione oferea O2 se necessrio. 2- AVALIE (R, FC, C) Respirando, FC>100, rseo Suporte VPP

Apneia, FC< 100 ou cianose persistente 3- REAVALIE em 30 segundos 4- REAVALIE em 30 segundos FC< 60 FC<60

Massagem cardaca +VPP Adrenalina + MC +VPP

Nessa nova verso do PRN ao invs de uma abordagem seqencial na avaliao e ao, ressalta-se a abordagem simultnea das aes, por essa ser mais prxima do modo que vem sendo praticado. Trinta segundos tempo suficiente para o recm-nascido mostre melhora aps a instituio de qualquer medida, indicando a necessidade de reavaliao. Cada uma das aes deve ser executada com tcnica especfica, cujas linhas gerais so apresentadas a seguir 1- Aquecimento: A preveno de calor vital por que o stress do frio pode aumentar o consumo de oxignio e impedir a ressuscitao efetiva. Sala de parto aquecida calor radiante secar a pele remover os campos midos A hipertermia deve ser evitada, pois essa pode induzir depresso respiratria segundo evidncias recentes. Deve-se objetivar o ambiente termo-neutro. Apesar das circunstncias da sala de parto freqentemente levar hipotermia corporal e de haver estudos em animais que sugiram que hipotermia seletiva possa proteger quanto leso cerebral, ainda no h evidncias que permitam recomendar a hipotermia na prtica clnica. 2- Limpeza da via area: feita pelo posicionamento da cabea em posio neutra ou ligeira extenso do pescoo e aspirao se necessrio. A criana pode estar em posio supina ou decbito lateral quando a quantidade de secreo grande.

10 Mecnio: Aproximadamente 12% dos partos so complicados pela presena de mecnio. A remoo do mecnio (aspirao de boca narinas e faringe posterior), seja ele espesso ou no deve ser iniciada aps o desprendimento da cabea no intra-parto, o que reduz o risco de sndrome de aspirao de mecnio. Aproximadamente 20 a 30% das crianas tero mecnio na traquia na ausncia de respirao espontnea. A depresso do recmnascido (apneia ou resp irregular, FC<100, hipotonia), seja ela inicial ou aparente aps os primeiros momentos aps o nascimento, indica a necessidade de laringoscopia imediata aps o nascimento (antes da estimulao ou ventilao) para aspirao da hipofaringe, intubao e aspirao da traquia at que o mecnio seja removido. Nas verses anteriores do PRN, a suco traqueal para remoo de mecnio era indicada mesmo para recm-nascidos vigorosos . Trs estudos clnicos controlados, tendo um deles avaliado 2094 RN (Wiswell) vigorosos expostos ao mecnio e tratados com aspirao traqueal ou com conduta expectante no demonstraram melhores resultados com a conduta intervencionista, podendo haver complicaes. Diante dessas evidncias, foram modificadas as recomendaes. 3- Estimulao tctil: Gentil, pode reverter apneia primria. 4- Administrao de O2: A hipoxemia sempre presente em RN que necessita ressucitao. A oferta de fluxo livre de O2 a 100% deve sempre ser feita para um RN que demonstra cianose central, mesmo antes de avaliar a necessidade de ventilao com bolsa e mscara. 5- Ventilao: Na presena de apneia ou gasping, FC<100 ou cianose persistente mesmo aps inalao de O2 a 100% est indicada a ventilao com bolsa e mscara e O2 a 100% ou a intubao traqueal e insuflao com bolsa e O2 a 100% com tcnicas adequadas. A intubao traqueal est indicada quando: a) necessria a suco traqueal; b) Na presena de hrnia diafragmtica; c) A ventilao com bolsa e mscara no eficiente; d) Em recm-nascidos prematuros extremos; e) A massagem cardaca necessria;

11 f) A administrao de medicamentos por via traqueal necessria. Esse um passo chave para permitir a adaptao ventilao area aps promoo da expanso pulmonar e do sucesso dessa depender o sucesso da ressuscitao pois promove reverso da hipxia da acidose e da bradicardia. Para tanto, para a primeira insuflao podem ser necessrias presses mais elevadas (30 a 40 cm de gua) e durante perodos mais prolongados do que as ventilaes subseqentes que sero feitas na freqncia de 40 a 60 incurses por minuto. Deve-se utilizar o equipamento adequado para o RN e certificar-se da eficcia da mesma, corrigindo-se se necessrio. Embora o uso de O2 a 100% tenha sido tradicionalmente utilizado para rpida reverso da hipxia, evidncias bioqumicas tm indicado a necessidade de uso de menores concentraes de O2. Evidncias considerveis em modelos animais demonstram elevada produo de radicais de oxignio livres com o uso de O2 a 100% que participam da leso cerebral na fase de reperfuso. Esse radicais so detectados por tempo prolongado e no so encontrado em animais ressucitados com ar ambiente. Entretanto a mudana do guia ainda aguarda evidncias clnicas adicionais, principalmente referente ao resultado neurolgico, na leso pulmonar ou de outros tecidos. A normxia deve ser o objetivo da ressuscitao e se no houver O2 disponvel, a ressuscitao deve ser iniciada com ar ambiente. Outra das possibilidades que possivelmente sero incorporadas no futuro o uso de mascara larngea para ventilao que pode se utilizada para ventilao de recm-nascidos a termo, sem mecnio na via area e por mos experientes. 6- Massagem cardaca: Deve ser iniciada aps a ventilao esteja estabelecida e com objetivo de reverter a baixa contratilidade cardaca ou a parada cardaca em conseqncia da asfixia. A indicao geral a FC<60 apesar de adequada ventilao com O2 a 100% por 30seg. A tcnica de compresso deve visar a depresso de 1/3 do dimetro anterior posterior do trax para produzir um pulso palpvel. Pode-se usar a tcnica dos 2 polegares ou dos 2 dedos sobre o 1/3 inferior do externo. As compresses devem ser sincronizadas com a ventilao na relao de 1V:3M (30/90) H evidncias de que a tcnica dos dois polegares com envolvimento do trax pelas mos do operador prov melhor presso arterial e deve ser de escolha quando possvel.

12 7- Medicaes: as drogas so raramente necessrias na ressuscitao. Somente esto indicadas se apesar de ventilao e MC adequadas a FC permanece <60 bpm ou na presena de assistolia a) Epinefrina: IV ou ET 0.1 a 0.3 ml/ kg 1:10000, repetida a cada 3 ou 5 minutos. O uso de doses elevadas de epinefrina no recomendado para RN , sendo que efeitos adversos podem advir ( hemorragia IC em PT) b) Expansores de Volume: Podem ser necessrios no RN hipovolmico (palidez, perfuso inadequada, pulsos fracos). O fluido de eleio Soro fisiolgico ou Soluo Salina, 10 ml/kg em 5 a 10minutos. Deve-se evitar a sobrecarga desnecessria. c) O uso de solues colides contra-indicado, considerando-se os custos, o risco de doenas infecciosas, o maior risco de mortalidade (Metanlise Cochrane) e a necessidade de maior nmero de infuses. d) Bicarbonato de Sdio: O seu uso deve ser desaconselhado na ressuscitao devido aos riscos de hiperosmolaridade. S deve ser administrado em paradas cardacas prolongadas (1 a 2 meq/kg de soluo 0.5meq/ml em 2 minutos EV) e com ventilao e perfuso adequadas. e) Vias de acesso: a via ET a mais facilmente accessvel, podendo ser utilizada para administrao de adrenalina. Para a infuso de volume e bicarbonato, prefere-se a veia umbilical ao invs de acesso perifrico, sendo que a via intra-ssea pode ser considerada em RN maiores Algumas situaes especiais em sala de parto podem indicar a necessidade de outras medidas, tais como a toracocentese em RN com pneumo ou hidrotrax, a paracentese para drenagem de ascite, a transfuso de hemcias para RN severamente anmicos. QUESTES TICAS NO RESSUSCITAR OU DESCONTINUAR SUPORTE: a AAP considera atualmente apropriado no ressuscitar RN < 23 semanas ou P< 400g, aqueles com anencefalia, trissomia do 13 ou do 18 (desde que diagnosticado antes e em acordo com a famlia). considerando-se as evidncias das possibilidades de sobrevivncia ou sobrevivncia sem problemas graves. Segundo essa sociedade, o incio de procedimento de ressuscitao para reunir informao completa e descontinuao do suporte aps aconselhamento da famlia da equipe mdica e tica aceitvel.

13 No Brasil, no h legislao clara sob o assunto e atribui-se a responsabilidade sobre a vida do paciente ao mdico que o assiste. DESCONTINUAO DA RESSUSCITAO EM SALA DE PARTO: Considerando-se que h evidncias que RN em parada cardaca e respiratria podem sobreviver intactos e que a manuteno de assistolia aps 10 minutos de manobras de ressuscitao dificilmente resulta em sobrevivncia ou em sobrevivncia sem seqelas graves, se a ressuscitao no resultar em circulao espontnea aps 15 minutos, os procedimentos devem ser interrompidos. ATRIBUIO DO NDICE DE APGAR Embora o ndice de Apgar no deve ditar as aes de ressuscitao e no se deva esperar 1 minuto para essa avaliao, a atribuio do ndice de Apgar com 1 e 5 minutos importante para a documentao do caso . A escala de Apgar continua sendo um preditor quase to relevante da sobrevida do recm-nascido como era h 50 anos Alguns cuidados devem tomados na interpretao do ndice de Apgar Isoladamente esse no deve ser utilizado como evidncia de que a leso neuronal foi decorrente de hipxia O RN criana que teve hipxia peri-parto suficientemente severa para ocasionar leso neuronal aguda deve apresentar todos os seguintes achados: a) Acidose mista importante (pH < 7,00) no cordo umbilical b) Apgar entre 0 a 6 por mais de 5 minutos c) Manifestaes neurolgicas como convulso, coma ou hipotonia precoces d) Evidncia de falncia de mltiplos rgos. CUIDADOS PS-RESSUSCITAO Os RN que necessitaram medidas de ressuscitao so de risco para complicaes e devem ser adequadamente monitorados para identificao e cuidado precoce e preveno dessas. Dentre essas, deve-se destacar: pulmes (hipertenso pulmonar, pneumotrax, aspirao de mecnio, pneumonia, deficincia de surfactante); cardiovascular (hipotenso); rins (necrose tubular renal); crebro (apneia, convulses); gastrointestinal (leo paraltico, entreocolite necrosante); metabolismo (hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia); hematolgico (trombocitopenia, anemia). CUIDADO CONTNUO DA FAMLIA A equipe deve informar aos pais as condies da criana, os cuidados que foram tomados e o planejamento. Deve-se encoraja-los e apia-los para se

14 aproximarem da criana e fazerem perguntas que devem ser respondidas com honestidade. Evitar atribuir prognstico nos primeiros dias, sem a avaliao completa da criana pela equipe de neurologia. PROGNSTICO DO RN COM ENCFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA A gradao da gravidade do quadro de encefalopatia hipxico isqumica avalia o risco de morte ou seqela grave melhor que o ndice de Apgar. Esse sistema de gradao semelhante ao descrito por SARNAT e SARNAT em 1976 e considera os indicadores: estado mental, necessidade de ventilao, problemas alimentares, tnus muscular e a presena de crises convulsivas, sendo classificado em leve, moderado, moderado para severo e severo, com risco de bito ou seqelas graves de <1%, 25%, 50% e 75%, respectivamente. A adio do EEG, da ultrassonografia e da ressonncia magntica podem auxiliar nesse prognstico e tarefa para o neurologista peditrico. PERSPECTIVAS FUTURAS Alm do PRN ser revisado na busca de novas evidncias cientficas, a procura para o desenvolvimento de terapias neuroprotetoras grande . Essas partem dos mltiplos eventos bioqumicos e fisiolgicos que ocorrem durante e aps o insulto hipxico. O entendimento que a morte neuronal ocorre horas ou dias aps o insulto deixa a possibilidade de interveno nesse perodo