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Carolina Bozikovich

La DBT mellitus es un trastorno del metabolismo hidrocarbonado caracterizado por hiperglicemia crnica, aunque tambin afecta el metabolismo lipdico y proteico. Fisiopatologa: dficit en la secrecin y /o actividad de la insulina. American Diabetes Association (ADA )y la OMS propusieron una clasificacin

en DM 1 y DM2.

Pilares del tratamiento de la Diabetes


Educacin diabetolgica Tratamiento farmacolgico

Ejercicio fsico

Plan alimentario

Insulina:
La molcula de insulina consta de dos cadenas: la cadena A

de 21 aminocidos y la cadena B de 30 aminocidos. Las dos cadenas se unen entre si por dos puentes disulfuro y, a su vez, estn interconectadas mediante pptido c. El principal estmulo para su secrecin es la glucosa, sin embargo otros nutrientes, como aminocidos, cidos grasos y cuerpos cetnicos tambin contribuyen a su liberacin

Mecanismo de accin
La insulina ejerce su accin unindose al receptor insulnico perteneciente a la subfamilia de los receptores tirosincinasa. Est constituido por una glicoprotena tetramrica consistente en dos subunidades alfa de dominio extracelular y dos subunidades beta que poseen un dominio extracelular, un dominio transmembrana y un dominio intracelular. El receptor de insulina puede seguir dos vas de sealizacin: la va de activadores de mitgenos MAPK y o la va de fosfatidilinositol 3 cinasa

Los preparados de insulina se clasifican segn su origen y su duracin de accin:


Segn su origen:

Bovina: 3 Aa de diferencia con la humana Porcina: 1 Aa de diferencia con la humana Humana: igual a la nuestra (semisintesis o recombinacin gentica de las E.coli)

Los preparados de insulina comercializados se administran habitualmente, por va subcutnea (con excepcin de la insulina regular que puede ser administrada tambin por va intamuscular o intravenosa) . Para la administracin pueden utilizarse jeringas (clsicas o precargadas), plumas o bolgrafos o bombas de insulina. La dosis de insulina se mide en unidades (U); una unidad internacional corresponde a 0,035 mg de insulina humana. En la mayora de los pases los preparados contienen 100 U/ml, 80 U/ml, 40 U/ml.

Sitios elegidos para la inyeccin subcutnea de insulina


Absorcin: Abdomen> antebrazos>muslos>gluteos Aumenta segn el flujo de sangre en el sitio de inyeccin Se recomienda la rotacin de los sitios de inyeccin

Indicaciones del tratamiento con insulina:


Definitivas: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 en caso de: fracaso de los frmacos orales para conseguir un buen control glucmico, contraindicaciones generales para los hipogluceminates orales, complicaciones metadiabeticas con cifras elevadas de hba 1c Ante complicaciones hiperglucemicas agudas de la diabetes: Cetoacidosis diabticas Coma hiperosmolar no cetosico Diabetes secundaria a enfermedad pancretica Transitorias: Diabetes gestacional Diabetes tipo 2 en: Gestacin o lactancia Enfermedad febril intercurrente grave Traumatismo grave Enfermedad aguda grave

Reacciones adversas de la insulina:


Hipoglicemia: leve de 40 a 70 mg%: sudoracin, temblor,

midriasis, sensacin de hambre, taquicardia, irritabilidad. Grave < de 40 mg% sntomas neuroglucopnicos como confusin letargo, coma y muerte. Efecto tipo Somogyi: el paciente presenta hipoglicemia nocturna la cual estimula la secrecin de hormonas contrareguladoras las cuales provocan hiperglicemia matutina con cefalea intensa. Lipoatrofia y lipohipertrofia Reacciones de hipersensibilidad Edemas por retencin de Na y H2O.

Esquemas de uso de insulina:


Pueden ser: 1 sola dosis antes de acostarse 1 dosis antes del desayuno y 1 antes de la cena 1 dosis antes del almuerzo y 1 antes de acostarse 3 dosis pequeas antes de cada comida (desayuno, almuerzo, cena) 4 dosis antes de cada comida (incluida la merienda) El nivel basal de insulina se logra con una o mas dosis de insulina NPH, lenta, ultralenta, glargina o detemir. El esquema de almuerzo y antes de acostarse es muy adecuado para nuestro pas por los horarios de comida y evita la necesidad de sumar la colacin

Hipoglucemiantes orales:
Clasificacin:
Insulinosecretores Sulfonilureas Meglitinidas Insulinosensibilizadores Biguanidas Tiazolidinedionas Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa miglitol Incremimticos

Incretinas

Sulfonilureas
Grupo de frmacos que actan aumentando la liberacin de insulina por parte de las clulas beta pancreticas. Se los clasifica de acuerdo a su momento de desarrollo y evolucin en su estructura qumica:

Primera generacin: clorpropamida y tolbutamida Segunda generacin: glibenclamida, glicazida, glipizida. Tercera generacin: glimepirida

Mecanismo de accin:
Unin a un canal de K sensible a ATP y bloqueo del mismo, que disminuye la conductancia de K hacia el exterior de la clula, provocando un flujo de Ca hacia el interior celular a travs de canales de Ca sensibles a voltaje, despolariza la membrana y produce una contraccin de los microtubulos y microfilamentos, induciendo un movimiento (emiocitosis) de los grnulos secretorios de insulina, al espacio extacelular.

Farmacocintica: se absorben muy bien por va oral, los

alimentos y la hiperglicemia pueden reducir el tiempo de absorcin (hiperglicemia reduce la motilidad gstrica e intestinal). Poseen una unin a protenas plasmticas del 90-99%, en especial a albumina. Su volumen de distribucin es de alrededor de 0,2l/kg. Se metabolizan a nivel heptico, excrecin renal. Efectos adversos: hipoglicemia Aumento de peso, por lo tanto no son de primera eleccin en pacientes obesos Arritmias Otras: nauseas, vmitos, ictericia, agranulocitosis, anemia aplasica y hemoltica, leucopenia, reacciones de hipersensibilidad generalizadas y dermatolgicas, reaccin tipo disulfiram, hiponatremia.

Interacciones: algunos frmacos desplazan su unin a protenas, ejemplo otras sulfonilureas, clofibrato, dicumarol, salicilatos y fenilbutazona. Etanol aumenta el efecto hipoglicemiante y produce sme disulfiram. Propanolol aumenta efecto hipoglicemiante. Contraindicaciones: DBT 1, embarazo, lactancia, cetoacidosis, insuficiencia renal y/o heptica, alergia a las sulfas, perioperatorio, infecciones moderadas a severas.

Meglitinidas
Mejoran la glicemia posprandial, tienen mecanismo de accin igual a las sulfonilureas, pero se unen a un sitio distinto en el canal de K. Son secretagogos de corta duracin, de accin muy rpida entre 15-30 min lo que obliga a ingerirlas con las comidas. Efectos adversos: tienen menor riesgos de hipogucemias que las sulfonilureas, aumento de peso, nauseas diarrea, incremento de las transaminasas. Frmacos: repaglinida, nateglinida

Biguanidas (metformina)
Mecanismo de accin: antihiperglucemiante, no causa liberacin de insulina. Disminuye la glicemia al disminuir la absorcin de glucosa a nivel digestivo, aumenta la captacin perifrica de glucosa (musculo y tejido adiposo), estimula la glucolisis anaerbica (acidosis lctica), inhibe la gluconeogenesis heptica y aumenta la sensibilidad a la insulina. Farmacodinamia: activacin de proteincinasa en parte por AMP celular (AMP cinasas)

Farmacocintica: Se absorben a nivel del intestino delgado. Biodisponibilidad 50-60%, no se unen a protenas plasmticas, tienen una vida media de 3 hs, su efecto dura por 6 a 12 hs y se eliminan por excrecin renal. Efectos adversos: Acidosis lctica Diarrea Distensin abdominal Nauseas Sabor metlico Anorexia Disminucin de la absorcin de vit b12 y folato

Contraindicaciones:

Embarazo, lactancia, cetoacidosis, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y respiratoria, cardiaca moderada y severa, ulcera gastroduodenal activa, alcoholismo, bajo peso e infeccione severas.
Interacciones:

Alcohol, diurticos pueden ocasionar insuf renal, contrastes iodados predisponen a la acidosis lctica, tetraciclinas y otros hipoglucemiantes predisponen a hipoglicemias.

Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona


Son drogas agonistas selectivos del receptor gamma activados por proliferacin de peroxisomas (PPAR gama) nuclear. Estos receptores se encuentran en tejidos tales como adiposo, musculo esqueltico e hgado. La accin de las tiazolidinedionas exige la presencia de insulina, ejercen sus efectos al disminuir la resistencia a la insulina en tejidos perifricos pero tambin pueden disminuir la produccin de glucosa heptica

Farmacocintica:

Se toman una vez al da, se absorben en 2 hs, pero su efecto mximo se alcanza a las 6-12 semanas. Metabolismo heptico y pueden darse en pacientes con insuficiencia renal. Efectos adversos: Elevacin de transaminasas Nauseas, vmitos, dolor abdominal Disminucin leve del hematocrito Valoracin seriada de la funcin heptica Interacciones: disminuyen el efecto de los ACO Contraindicaciones: embarazo, lactancia, DBT1, hepatopata, Insuficiencia cardiaca 3 o 4

Inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa y miglitol


Mecanismo de accin: inhiben la alfa glucosidasa intestinal,

enzima que hidroliza los polisacridos( almidn, sucarosa, maltosa) Reducen la absorcin de carbohidratos, lo que permite controlar la glucemia postprandial. Prcticamente no se absorben y son degradadas por bacterias intestinales Efectos adversos: Flatulencia Borborigmos Diarrea, meteorismo, distencin abdominal Interacciones: anticidos y colestiramina disminuyen el efecto Contraindicaciones: embarazo, lactancia, trastornos crnicos de la digestin y absorcin intestinal, ulceras

Incretinas
El desarrollo de estos frmacos parte de la observacin que la glucosa administrada por va oral era el mejor estimulo para la liberacin de insulina. A partir de esto se identificaron dos hormonas: polipeptido insulinotropico dependiente de glucosa GIP y pptido glucagonoide GLP 1 La GLP1 es la mas potente para la secrecin de insulina, adems disminuye la secrecin de glucagon, lentifica el vaciado gstrico y aplaca el apetito. Esta hormona es inactivada rpidamente por la enzima dipeptidilpeptidasa DPP 4

Inhibidores de la DPP IV
Vidagliptina y Sitagliptina:
Estas moleculas reducen la actividad enzimatica en mas de un 80%, efecto que se mantienen mas de 24 hs despues de una sola administracion al dia. Efectos adversos. gastrointestinales

Aplicacin teraputica de los hipoglicemiantes orales


Primer nivel de intervencin: cumplir los tres pilares del tratamiento sin las medidas farmacolgicas. Segundo nivel de intervencin: la primera droga a indicar es la metformina en un pcte DBT 2. Tercer nivel de intervencin: se adicionara una segunda droga segn : Pcte obeso: metformina mas tiazolidinediona Pcte no obeso: metformina mas sulfonilurea o meglitinida. Puede sumarse adems un inhibidor de la alfa glucosidasa. Cuarto nivel de intervencin: politerapia con tres drogas Quinto nivel de intervencin: indicar insulina

MUCHAS GRACIAS!

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