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Magalhes Goulart, Daniel Autonomia, sade mental e subjetividade no contexto assistencial brasileiro Revista Cientfica Guillermo de Ockham, vol. 11, nm. 1, enero-junio, 2013, pp. 21-33 Universidad de San Buenaventura Cali, Colombia
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=105327548003

Revista Cientfica Guillermo de Ockham, ISSN (Verso impressa): 1794-192X investigaciones@ubscali.edu.co Universidad de San Buenaventura Colombia

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Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto

Autonomia, sade mental e subjetividade no contexto assistencial brasileiro*

Autonoma, salud mental y subjetividad en el contexto asistencial brasileo Autonomy, Mental Health and Subjectivity in Brazilian Assistential Context

Daniel Magalhes Goulart

Resumo
Este estudo visa refletir teoricamente sobre formas de cuidado que priorizem o resgate da autonomia por parte de pessoas atendidas em servios assistenciais de sade mental no Brasil, enfatizando, sobretudo, o problemtico perodo da alta institucional. Para tanto, faz-se uma apresentao das atuais mudanas no modelo assistencial em sade no pas e discute-se alguns princpios que norteiam a Reforma Psiquitrica brasileira, atentando para a superao de impasses histricos e para as limitaes das prticas institucionais, que ainda parecem culminar em frequentes quadros de institucionalizao dos usurios. Nessa discusso, o estudo da subjetividade apresentado como alternativa terica para compreender como esses complexos e conflitantes processos se atualizam na vivncia do sujeito. Palavras-chave: autonomia, alta institucional, sade mental, subjetividade, sujeito.

Abstract
This study aims to reflect theoretically on care ways that prioritize the rescue of autonomy by people assisted in mental health care services in Brazil, emphasizing specially in the problematic period of institutional discharge. With this purpose, the current changes in the health care model in the country are presented and some principles that guide the Brazilian Psychiatric Reform are discussed, paying attention to overcoming of historic impasses and to the limitations of institutional practices, that still seem to culminate in frequents cases of institutionalization of users. In this discussion, the study of subjectivity is presented as a theoretical alternative to understand how this complex and conflicting processes are updated in the subjects experience. Keywords: autonomy, institutional discharge, mental health, subjectivity, subject.

Fecha de recepcin del artculo: 30-11-2012 Fecha de aceptacin: 23-01-2013 DANIEL MAGALHES GOULART. Mestrando pela Faculdade de Educao da Universidade de Braslia (FE-UnB) com bolsa CAPES; Psiclogo pela Universidade de So Paulo; Bacharel Especial em Pesquisa pelo Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FFCLRP-USP). Braslia/DF, Brasil. Correio eletrnico: danielgoulartbr@yahoo.com.br * Este artigo derivado da pesquisa do autor no Mestrado Acadmico em Educao, pela Universidade de Braslia (FE-UnB), dentro da linha de pesquisa O sujeito que aprende, processos de aprendizagem e sade, coordenada pelo Prof. Dr. Fernando Gonzlez Rey. A pesquisa financiada pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal em Nvel Superior (CAPES), teve incio em maro de 2012 e tem trmino previsto para fevereiro de 2014.
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Resumen
Este estudio tiene como objetivo reflexionar tericamente sobre las formas de cuidado que priorizan el rescate de la autonoma de las personas atendidas en los servicios asistenciales en salud mental en Brasil, enfatizando, sobretodo, el perodo problemtico de alta institucional. Para llevar a cabo lo anterior, se hace una presentacin de los cambios actuales en el modelo de asistencia de salud en el pas y se discuten algunos de los principios que guan la Reforma Psiquitrica Brasilea, haciendo nfasis en la superacin de impases histricos y en las limitaciones de las prcticas institucionales, que an parecen culminar en frecuentes casos de institucionalizacin de los usuarios. En esta discusin, el estudio de la subjetividad es presentado como alternativa terica para entender cmo esos complejos y contradictorios procesos se actualizan en la vivencia del sujeto. Palabras clave: autonoma, alta institucional, salud mental, subjetividad, sujeto.

Esse sistema alicerado sobre os princpios da universalidade no acesso aos servios de sade; da integralidade das aes, de modo a respeitar o indivduo em sua totalidade; da equidade, visando mesma garantia desse direito a todos, de modo a respeitar suas diferenas; da descentralizao dos recursos de sade, com a garantia de servios prestados de qualidade e o mais prximo possvel que deles necessitam; e do controle social, a ser exercido pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, com a participao dos usurios, profissionais dos servios, diversas organizaes da sociedade civil, trabalhadores e instituies formadoras (Brasil, 2004a). Essas transformaes se deram a partir de intensa mobilizao social, em reivindicaes por mudanas nas formas de lidar com a sade pblica, buscando dessa forma, maior humanizao nas relaes desenvolvidas dentro das instituies de sade. O modelo hegemnico vigente mostravase insuficiente para atender essa demanda e suas transformaes deveriam necessariamente ocorrer sobre outras bases. O SUS emerge fortemente influenciado pelo Movimento de Reforma Sanitria, enquanto contraponto tendncia hospitalocntrica, possuindo, assim, carter inovador, com foco na preveno, descentralizao e uma expectativa de participao popular associada (Nascimento, 2009, p. 26). Ainda que esses objetivos no sejam fceis de serem alcanados, como bem aponta o autor previamente citado, percebe-se uma abertura indita incorporao do popular na construo de suas polticas. Isso contraria, de certo modo, a tendncia neoliberal assistida no cenrio mundial, sobretudo a partir dos anos 1990, marcada pela enorme influncia dos grandes grupos privados internacionais, sob a fachada ilusria do mercado livre. Nessa perspectiva, muitos avanos tm sido observados nessa pluralidade de sentidos, no apenas assegurando a universalizao do direito sade, mas tambm no respeito s diferenas culturais e no controle social pela reforma, garantindo que esse processo no se d de forma homognea, autoritria e contrria aos grupos antes excludos (Fleischer, Tornquist,& Medeiros, 2009). Entretanto, percebe-se que muito ainda h que se percorrer para que suas premissas sejam efetivamente desenvolvidas em nosso cotidiano.

Introduo O Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro e suas contradies

As concepes de sade mental e as formas de lidar com seus desdobramentos passaram por vrias transformaes ao longo dos anos no Brasil. De uma lgica asilar ou manicomial, enclausurando os ditos doentes mentais em instituies fechadas (muitas vezes vitaliciamente), passamos atualmente por uma tentativa formalizada de ampliao do olhar e da ateno prestada a essas pessoas. Esse processo de mudana acompanhou transformaes sociais ainda mais amplas, culminando na instituio do Sistema nico de Sade (SUS) em 1990, com base nas prerrogativas de um Estado democrtico e de cidadania plena, determinantes de uma sade como direito de todos e dever do Estado (Brasil, 2004, p. 13). O SUS filiado tradio das polticas pblicas e, nesse sentido, concebido como um sistema de proteo social. Trata-se de uma rede de servios e um conjunto de normas destinado a toda sociedade e no apenas a determinados setores sociais (Campos, 2006).
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Nesse sentido, no porque o SUS foi legalmente institudo, mediante propostas inovadoras, que ele seja politicamente executado em sua plenitude. Concordando com Campos (2006), os diversos entraves polticos e a falta de amadurecimento da sociedade civil contribuem bastante na falta de aperfeioamento e funcionamento regular do sistema. Seria como se a legislao do SUS fosse mais generosa que o Brasil real. Nascimento (2009) aponta para os entraves polticos desse processo, culminando numa situao atual crtica que merece ser debatida. Segundo o autor, a partir das leis orgnicas da Sade de 1990, que consolidaram a implementao do SUS, assistiu-se excessiva centralizao do poder sobre as diretrizes para a sade no mbito do poder Executivo, culminando na fragilizao das propostas, na medida em que a poltica para assistncia sade ficou mais vulnervel s presses dos grupos privados com interesse nessa esfera, resultando na crescente importncia poltica dos planos de sade privados no pas. Esse processo acabou dando origem configurao atual da poltica nacional voltada sade, caracterizada por um mix pblico-privado. Desse modo, poucos anos aps a implantao do SUS, v-se o desenvolvimento da lgica da nova universalidade (Gershman,& Santos, 2006), atuante no perodo marcado pelo desenvolvimento do Programa de Sade da Famlia. Essa lgica consiste, por um lado, no fomento de um pacote bsico de servios para a Rede Bsica de Sade, concentrando recursos para as camadas da sociedade com menor poder aquisitivo e, por outro, no favorecimento da expanso dos grupos privados de assistncia sade, em servios no cobertos no pacote essencial preconizado pelo Estado. Assim, ainda que com inovaes importantes na implementao do SUS e conquistas inditas para a sade pblica do pas, o Brasil parece estar escrevendo, por linhas diferentes, um desfecho semelhante ao que se viu acontecer em boa parte do mundo: a ampliao exorbitante dos lucros privados, em detrimento do desenvolvimento de um panorama de assistncia sade segundo os trs principais fundamentos ratificados h mais de 20 anos: universalizao, integralidade e equidade. No obstante, mediante implementao do SUS, houve melhoria crescente no controle da

mortalidade infantil, na esperana de vida dos brasileiros e no controle e erradicao de epidemias e endemias no pas (Brasil, 2004b). Coloca-se como hiptese, neste estudo, que dentre outros fatores envolvidos, essas melhorias podem ser desdobramentos do fortalecimento da Rede Bsica de Sade no pas, que constituda pelas unidades de sade locais e regionais e tambm pelo Programa de Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade, que tem atuao no territrio a que se remetem. Essa Rede caracterizada pelo desenvolvimento de aes voltadas para a promoo e proteo de sade, diagnstico, preveno de agravos, alguns tratamentos e reabilitao. A bem dizer, a Rede Bsica de Sade focaliza as questes mais frequentes da populao, trabalhando na reduo de danos e do sofrimento, almejando a conquista de uma melhor qualidade de vida por parte das pessoas acompanhadas. Desse modo, o foco da ateno a pessoa, e no a doena (Brasil, 2009, p. 16). Visando uma ateno longitudinal, envolvendo a convivncia numa durao, pode-se dizer que a Rede Bsica de Sadeapia suas aes nos vnculos construdos com as pessoas acompanhadas. Uma figura que emerge com fora no cenrio da Ateno Bsica a do agente comunitrio de sade (ACS). Segundo Peres, Junior, Silva e Marin (2011) o ACS personagem-chave na organizao da assistncia em sade no Brasil, uma vez que assume uma posio bidirecional, sendo morador da comunidade em que trabalha e, ao mesmo tempo, integrante da equipe de sade. Seu principal objetivo no trabalho favorecer uma melhor qualidade de vida para as pessoas e comunidades atendidas. Cohn, Nakamura e Gutierres (2009) apontam para o carter ambguo desse trabalho, alternando entre os polos da normatizao e da emancipao. Ele , simultaneamente, da sade e da comunidade. Seu trabalho, sobretudo as visitas domiciliares realizadas, oferece assistncia em sade um grau elevado de capilaridade social, aumentando os tentculos do Estado, mas carregando tambm um teor privado nas relaes pessoais desenvolvidas. Os ACS cumprem, assim, um papel de mediador entre as esferas pblicas e privadas da vida social. Nesse sentido, pode-se dizer que h um lado estratgico na maior capilarizao social do trabalho do Estado, isto , um maior controle do poder pblico sobre a vida privada. No obstante, ele feito pelo trabalho de uma pessoa que tambm

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da comunidade atendida e, portanto, a ao de controle carrega em si a potencialidade de associao a outras aes que estejam vinculadas a uma maior autonomia da prpria comunidade. As autoras, nessa argumentao, revelam com profundidade a contradio desse trabalho, que, entretanto, sua condio de maior alcance. O trabalho dos ACS e o vnculo das pessoas da comunidade com os mesmos representam uma diferena qualitativa importante na dimenso do cuidado e na concepo de sade, de modo geral. Acredita-se que resida a um importante alcance do SUS e um fato para suas conquistas at ento, na medida em que h uma flexibilizao da ateno prestada, dando mais possibilidades do servio de sade ir ao encontro das necessidades pessoais na comunidade, potencializando recursos prprios, ainda que isso implique eventualmente na correo de alguns hbitos e no oferecimento de modelos para outros. Destaca-se que assumir a relevncia desse trabalho tambm assumir o papel fundamental da educao no sentido amplo do termo implicado na sade. Pode-se dizer que a lgica de trabalho do PSF, ao menos em termos ideais, assume um carter de construo dos profissionais em conjunto com a populao e no em uma lgica de que os profissionais so detentores do saber, que oferecem respostas s pessoas ignorantes. Por garantir uma funo estratgica e central no SUS, a rede bsica de sade extrapola seus limites e acaba por atuar tambm nos cuidados especializados, como por exemplo, na sade mental; da a importncia dessa discusso para o interesse central deste estudo. O trabalho no mais preconizado somente dentro dos servios de sade mental, mas prev a articulao fundamental com a rede bsica de sade e, por consequncia, com os ACS. Entende-se, portanto, que h, no SUS, uma brecha importante para que a lgica asilar no se faa presente, ou ao menos, no se faa predominante. Os cuidados s pessoas com severos transtornos mentais abre mo de sua caracterstica historicamente hermtica, para ganhar a capilaridade social descrita acima. Assim, seriam os recursos do prprio servio de sade pblica que se responsabilizariam, tambm, pela promoo da autonomia das pessoas atendidas.
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O dispositivo CAPS no mbito da Reforma Psiquitrica no Brasil

Nesse contexto permeado por tantas contradies tambm pode ser compreendido o movimento da Reforma Psiquitrica no pas. Esse movimento consiste no gradual e progressivo deslocamento do centro do cuidado em sade mental para fora do hospital, em direo comunidade, num processo de desinstitucionalizao da pessoa em sofrimento psquico (Brasil, 2010). Vale ressaltar que a desinstitucionalizao categoria central desse movimento emerge, tambm, enquanto conceito fundamental deste estudo, na medida em que representa a considerao pelas mltiplas relaes da pessoa, respeitando a lgica vivencial do seu contexto de vida. No h possibilidades, mediante esta perspectiva, de isolar o indivduo em determinado espao social que no lhe corresponde. O que est implcito uma nova configurao de poderes, em que a pessoa levada em conta enquanto sujeito da relao, impossibilitando que a complexidade de sua vida seja solapada de maneira arbitrria. Tal noo parece um norte interessante para transformaes no mbito da sade. No obstante, talvez pela subverso que ela implica, ainda permanece algo bastante difcil ser conquistado, como ser mais detalhado adiante. O movimento da Reforma Psiquitrica inicia-se a partir da contestao da perspectiva medicalizante do sofrimento psquico, visando uma dissoluo das barreiras rgidas entre assistentes e assistidos, promovendo a liberdade por meio de mecanismos que consideram o usurio como sujeito de sua existncia (Teixeira Junior, Kantorski, &Olschowski, 2009). Nessa perspectiva, a ecloso dos movimentos da Reforma Psiquitrica brasileira colocou em debate a dimenso epistemolgica da psiquiatria, ou seja, suscitou discusses sobre o campo terico-conceitual que fundamenta e legitima o saber/fazer mdico-psiquitrico (Ramos, Guimares, Enders, 2011). De acordo com Amarante (2009), o maior objetivo desse processo no se coloca na mera transformao do modelo assistencial, mas sim na transformao do lugar social da loucura, da diferena e da divergncia. A rede bsica de sade seria o lugar privilegiado para a construo de uma nova lgica de atendimento e de relao com pessoas com transtornos

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mentais, de forma que os CAPS seriam os dispositivos estratgicos desse movimento. Na definio oferecida pelo Ministrio da Sade do Brasil,
Os CAPS so instituies destinadas a acolher os pacientes com transtornos mentais, estimular sua integrao social e familiar, apoi-los em suas iniciativas de busca da autonomia, oferecer-lhes atendimento mdico e psicolgico. Sua caracterstica principal buscar integr-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu territrio, o espao da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usurios e familiares. Os CAPS constituem a principal estratgia do processo de reforma psiquitrica. (Brasil, 2004, p.9).

Nesse sentido, o CAPS concebido como um servio que busca as potencialidades dos recursos comunitrios sua volta, de modo que todos esses recursos estejam includos na assistncia especializada em sade mental. Assim, a reabilitao social pode at se dar a partir do CAPS, porm necessariamente sempre em direo comunidade.

comparao ao tratamento no hospital psiquitrico: a diminuio da frequncia e do tempo das internaes, melhor qualidade dos servios prestados e menor hierarquizao na relao entre tcnicos e usurios. Os autores tambm apontam para a grande diferena nos ideais de cuidado do CAPS, em relao aos manicmios, de modo que prticas muitas vezes cruis foram substitudas por uma espcie de proteo dos profissionais em relao aos usurios. Todavia, em muitos casos, a manuteno dos usurios no servio, justificada por essa proteo, seria um desdobramento de certa infantilizao atribuda a eles, culminando, por fim, em sobrecarga e dependncia destes em relao ao servio. Acredita-se que esse fator dificulte em grande medida um alcance mais pleno daquilo que foi discutido acima enquanto desinstitucionalizao. Nesse caso, conforme aponta Rotelli, Leonardis e Mauri (2001), estaramos mais prximos, na realidade, de um processo de desospitalizao, que, no entanto, guarda diversas caractersticas da lgica manicomial, sobretudo, no que se refere ao favorecimento da dependncia do usurio em relao ao servio o que os autores nomeiam de nova cronicidade. Uma manifestao altamente incidente desse quadro na realidade dos CAPS e que se prope a analisar com mais detalhes neste estudo a permanncia de alguns usurios nas atividades teraputicas da instituio por diversos anos, contrariando a idealizao dos CAPS, enquanto servios de passagem e que no desenvolvam a dependncia do usurio e que ajudem no processo de reconstruo de laos sociais, familiares e comunitrios, com vistas autonomia gradativa da pessoa atendida (Brasil, 2004a). Em muitos casos, usurios mantm por anos a fio o CAPS como nico espao social em que so mantidas relaes pessoais e atividades fora de casa. Nesses casos, a cronificao do usurio parece se dar de forma inevitvel e o papel emancipatrio a ser cumprido pela instituio se v comprometido em grande medida. Outro agravante que parece ser agravante para a manuteno desse quadro, dificultando a potencializao dos alcances dos CAPS a confuso e a coexistncia dos princpios norteadores da Reforma Psiquitrica com concepes e prticas

Apresentando a questo
A partir da formalizao dessas transformaes, enquanto polticas pblicas estruturadas pde-se assistir a importantes avanos na assistncia sade mental, levando problematizao e parcial superao de impasses at ento insolveis. Ademais, essas mudanas suscitaram debates em diversas esferas sociais, culminando num processo interessante de reflexo sobre novas possibilidades de convivncia em meio s diferenas sociais o que levou a diversos questionamentos sobre as diversas formas de excluso que pautavam sobremaneira a sociedade brasileira at ento. Teixeira Junior, Kantorski e Olshchowski (2009), em estudo realizado sobre as vivncias dos usurios no CAPS e a importncia que estes atribuem ateno psicossocial, analisaram que os relatos de usurios que vivenciaram a mudana do modo asilar para o psicossocial permitem interpretar que o CAPS, a partir de suas estratgias, significou um lugar de experimentao para a concretizao de prticas geradoras de sentido e produtoras de vida. Tambm a partir de anlises elaboradas com base em entrevistas, Pande e Amarante (2011) argumentam sobre alguns avanos significativos da assistncia prestada aos usurios no CAPS, em

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ainda cristalizadas do paradigma hospitalocntrico, o que, de acordo com Lucchese e Barros (2009), pode ser um desdobramento da formao dos profissionais ainda calcada no antigo modelo de assistncia sade. As autoras destacam o impasse de no se priorizar a criatividade e a responsabilidade na formao do profissional e depois se exigir do mesmo autonomia e inovao no cuidado com o outro. Nesse sentido, Rosa e Lustosa (2010) argumentam sobre a necessidade de enfrentarmos a fragmentao do saber, assumindo um exerccio de crtica permanente e capaz de avaliar os limites e as possibilidades da formao profissional na atualidade. Dentro desse panorama discutido at o momento, o presente estudo se coloca favorvel aos princpios do movimento da Reforma Psiquitrica, que parecem estar afinados s transformaes que norteiam a implementao do SUS no Brasil, conforme se explicitou acima. No entanto, pelos desafios atuais que esse movimento enfrenta, faz-se relevante a discusso de novas possibilidades para a superao de impasses ainda marcantes em seu desenvolvimento. Nesse sentido, prope-se enquanto objetivo central deste estudo refletir teoricamente sobre modos alternativos de se pensar cuidados mais favorecedores de autonomia por parte das pessoas atendidas, enfatizando, sobretudo, o problemtico perodo de gradual afastamento por parte do usurio do CAPS.

Nessa discusso, Bichaff (2006) argumenta que, ainda que as estratgias traadas pela equipe estejam alinhadas aos princpios propostos para os servios CAPS no que se refere aos cuidados assistenciais dos usurios, elas se encontram distanciadas quando se trata das prticas de incluso social e territoriais. Nesse mesmo sentido, Pande e Amarante (2011) fazem referncia a essa necessidade dos CAPS buscarem aes mais integradas ao territrio, de modo a evitar uma centralizao da busca por recursos teraputicos nas prprias atividades ou aes do servio. Isso favoreceria o exerccio da autonomia dos usurios, evitando o risco da produo de novas formas de cronicidade ou institucionalizao. No entanto, a partir de entrevistas realizadas no referido estudo, os autores encontraram que, em grande parte das vezes, essas aes em conjunto com a sociedade so relegadas a iniciativas individuais, ao invs de terem um carter estratgico coletivo. Acredita-se, neste estudo, que tal limitao dos servios repercuta sobremaneira na dificuldade dos CAPS em dar alta para usurios j em condies de fazer acompanhamento em outras instncias de rede de sade. Essa situao, somada grande demanda por assistncia em sade mental da populao, culmina em frequentes quadros de inchao dos servios o que, inevitavelmente compromete a qualidade da assistncia oferecida, bem como a qualidade das relaes tecidas nesses contextos. O processo de gradual afastamento do CAPS por parte do usurio aqui considerado como uma etapa fundamental na retomada da autonomia e na reabilitao social da pessoa atendida. Tratase de um processo delicado, que pode exigir o enfrentamento de inmeros desafios, tais como: a conquista da independncia dos frequentes recursos teraputicos institucionais, a retomada de um vnculo empregatcio no mercado de trabalho, o enfrentamento de preconceitos diversos em relao ao transtorno mental, maior tempo de convivncia com os familiares e a insero em outras redes sociais. Trata-se, tambm, de um momento sensvel para refletir sobre a lgica de assistncia nesse mbito da sade pblica, sendo crucial para se compreender os alcances e limites institucionais que atuam nesse processo. Nesse sentido, uma questo parece pertinente nessa discusso: de que modo o acompanhamento realizado nesse momento pelos profissionais do servio pode

Discusso Extrapolando os limites institucionais na criao de novas alternativas

Como apontado anteriormente, questes de mltiplas naturezas esto implicadas na culminncia do crtico cenrio que assistimos atualmente. Muitas vezes, a falta de vontade poltica, a partir dos mltiplos jogos de poder vigentes, significativa barreira para mudanas mais efetivas e rpidas. A manuteno de uma formao para o trabalho em sade mental ainda calcada no modelo hospitalocntrico tambm parece colocar um desafio em mbito nacional. No entanto, pode-se pensar que a partir da conjuntura j existente, talvez se pudesse potencializar transformaes que no esto se dando na prtica institucional. O que estaria dificultando essas transformaes?
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facilitar a promoo de autonomia desses pacientes em suas vidas? Percebe-se em alguns servios de sade um processo de naturalizao das relaes teraputicas, de modo que o papel de doente mental relegado pelo profissional ao usurio se cronifica. (Pande, & Amarante, 2009; Rotelli,Leonardis, & Mauri, 2001). Assim, a despeito das estratgias teraputicas adotadas, h certa passividade na espera que esses pacientes melhorem e conquistem alta por eles mesmos. O que fica evidente em alguns casos a existncia de uma rigidez na configurao institucional, que espera o paciente se adequar aos seus padres de relaes e servios, ao invs do esforo de ir ao encontro das necessidades individuais de cada pessoa atendida. Por que ser que isso acontece? Sobre essa questo, so levantadas duas hipteses: A primeira que a ateno voltada para as diversas atividades teraputicas desenvolvidas no d a nfase necessria no carter emancipatrio do tratamento. Isto , percebe-se certa carncia de estratgias consistentes que visam o resgate da autonomia dos usurios e que auxiliem no gradual afastamento do servio. De acordo com Campos e Amaral (2007), o fazer clnico que se prope flexibilizao diante da heterogeneidade dos casos concretos atendidos deve se basear na reconstruo permanente do seu trabalho, segundo o que os autores chamam de neo-artesanato. Nessa perspectiva, a finalidade do trabalho clnico se altera substancialmente, ao enfatizar a produo de sade, ampliando o grau de autonomia dos usurios. Concordo com a concepo de autonomia dos autores enquanto um conceito relativo, no como a ausncia de qualquer tipo de dependncia, mas como uma ampliao da capacidade do usurio de lidar com sua prpria rede ou sistema de dependncias (Campos, & Amaral, 2007, p. 852). Com efeito, ao falar de autonomia, neste estudo, no se remete a uma condio a ser alcanada apenas por usurios com determinadas caractersticas mais autnomas do que outros. Tambm, no desconsiderado o desafio de compreender as dificuldades e tentar ampliar as possibilidades referentes s condies de trocas

sociais constantemente permeadas por preconceitos, discriminao e normatizao da vida social. Como aponta Guerra (2004, p.88), a idia no seria potencializar uma reabilitao psicossocial que subtrai o sujeito em nome de uma lgica produtiva maior que aquele, mas que leve em considerao a dimenso poltica e social desse processo, em termos da capacidade contratual de cada sujeito. Nesse sentido, considera-se impossvel falar de reabilitao social, no sentido de voltar a uma condio anterior ao transtorno mental, numa pretensa tentativa de negar os inmeros desdobramentos dessa experincia para a vida da pessoa. O que se acredita ser possvel favorecer, mesmo diante de intensas dificuldades e sofrimento, que o sujeito emerja na potencializao de seus prprios recursos, com vistas criao de novas possibilidades de se estar no mundo. Ainda nas palavras de Guerra (2004, p. 93): H sempre uma possibilidade de construo de resposta por parte do sujeito, mais ou menos precria, mais ou menos capaz de provocar enlaamentos. Seguir essa resposta tomando-a como marca do estilo do sujeito nos ensina tambm que, por ela, o sujeito sempre responsvel. A segunda hiptese levantada, intensamente relacionada primeira, que a formulao dessas estratgias que visam o resgate da autonomia dos usurios, quando existentes, no leva em conta o potencial educativo presente nas relaes teraputicas estabelecidas no servio. Como destaca Gonzlez Rey (2009a), uma experincia possui carter educativo quando favorece o desencadeamento de novas reflexes, reaes e emoes entre os participantes desse processo, de modo a estimular que eles assumam uma posio ativa dentro de um espao social constitudo por um caminho de troca, crtica e reflexo, no qual se desenvolvem tanto as pessoas implicadas, como o espao social em questo. Desse modo, potencializar os aspectos educativos do trabalho teraputico, especialmente no momento do gradual afastamento da instituio, implica na abertura a ouvir a pessoa atendida e criar estratgias com base no dilogo estabelecido, de modo a incluir o usurio enquanto partcipe fundamental da construo do prprio tratamento, saindo da posio de quem apenas governada pelos detentores do saber. Acredita-se que uma forma vivel de promover esse processo seja oportunizar um acompanhamen-

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to do usurio no apenas dentro da instituio, mas tambm em outros espaos sociais que fazem ou podem vir a fazer parte de sua vida, como associaes esportivas, grupos populares de artesanato, canto, dana etc. Nas palavras de Duarte (2011, p. 223), o cuidado no processo de desinstitucionalizao exige articulao da rede comunitria de cuidados e profissionais capazes de superar o paradigma da tutela do louco e da loucura. Uma profcua e indispensvel forma dessa articulao se d ao envolver profissionais do CAPS e do servio de ateno bsica de referncia em trabalhos conjuntos, visando a potencializao de recursos. Concordando com Piti e Furegato (2009), a responsabilizao pelas equipes de sade da famlia em relao ao acompanhamento adequado do usurio com intenso sofrimento psquico tem desdobramentos muito positivos, na reintegrao social e na promoo de sade. Ao falar dos aspectos educativos atuantes (ou potencialmente atuantes) nesse processo, no se est se remetendo aos modelos calcados na aprendizagem de determinadas habilidades e manuteno de repertrios comportamentais que facilitem a adequao do indivduo sociedade (Guerra, 2004), mas numa concepo de aprendizagem enquanto prtica dialgica, que preconiza o carter singular desse processo para cada sujeito, de modo que este s se desenvolver na tenso de sua produo pessoal ante a possibilidade de alimentar com suas experincias o que aprende e de alimentar tambm o seu mundo com aquilo que aprende (Gonzlez Rey, 2008). Para tanto, considera-se ser fundamental conhecer e compreender quem so estas pessoas atendidas pelas instituies de sade mental, quais so seus saberes, o que valorizam, de que forma se relacionam etc. importante, sobretudo, que haja abertura por parte da equipe de profissionais para repensar e reelaborar a estratgia teraputica, com base no que o usurio traz, nesse contato, como significativo para si.

parecem estar fadadas ao fracasso: a importncia de se conhecer as formas como a pessoa atendida organiza a prpria experincia, mediante sua produo emocional. Residiria a importantes entraves e potencialidades para o desenvolvimento pessoal e, consequentemente, o fundamento de limites e alcances do tratamento propostos nos servios de sade mental. Desse modo, alternativas tericas e metodolgicas se fazem necessrias para essa busca, de modo que, nesta parte final do trabalho, dedicar-se- em apresentar, brevemente, a Teoria da Subjetividade e alguns de seus desdobramentos epistemolgicos, enquanto uma dessas possibilidades discutidas atualmente e que se mostra interessante para o contexto em pauta. Segundo Mitjns Martinez (2005), a Teoria da Subjetividade busca dar visibilidade complexidade do psiquismo humano, a partir de uma perspectiva histrico-cultural, de modo que seu corpus terico se apresenta na definio e articulao de seus principais construtos tericos: subjetividade, sentido subjetivo, configurao subjetiva e sujeito. Para tornar inteligvel essa forma como a pessoa organiza a prpria experincia, que se faz heurstico o conceito de subjetividade, tal qual delineado por Gonzlez Rey (2002, 2004c), enquanto um sistema constitudo por processos simblicos e de sentido que se desenvolvem na experincia humana (Gonzlez Rey, 2004c, p. 78), marcadamente na relao com os outros, comportando, assim, dimenses individuais e sociais. Em trabalho mais recente, Gonzlez Rey (2011) afirma que a subjetividade representa uma condio diferenciada da psique na cultura, sendo ela mesma condio necessria para o desenvolvimento da cultura. O autor afasta-se, assim, da compreenso de que os indivduos e suas relaes pessoais sejam reflexos dos aspectos formais que balizam, de certa maneira, suas experincias sociais. Isto , ele assume como condio humana fundamental a produo subjetiva diferenciada de cada pessoa nos mais diversos espaos sociais que integra. No se trata, portanto, de pesquisar as diretrizes institucionais de forma dissociada das pessoas s quais elas se remetem, mas precisamente de buscar entender como essas prticas institucionais repercutem na vida dessas pessoas. Pensando em formas de se pesquisar essas tramas subjetivas, Gonzlez Rey (1997, 2005) elabora a Epistemologia Qualitativa, segundo a qual o conhecimento concebido

O estudo da subjetividade como alternativa terica nas pesquisas em sade mental

Ambas as hipteses tecidas acima culminam num ponto comum, sem o qual novas estratgias institucionais com vistas autonomia dos usurios
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como um processo de comunicao, singular e impossvel de ser apreendido linearmente, pois tido enquanto uma produo interpretativa do pesquisador. Os desdobramentos metodolgicos dessa concepo se voltam para a nfase na qualidade da relao estabelecida com a pessoa pesquisada, de modo que se torne possvel a construo de uma relao com confiana suficiente para que haja uma comunicao autntica, permeada pela emocionalidade dos envolvidos. Nessa tica, a qualidade e o rigor da pesquisa no residem na aplicao de instrumentos pr-estabelecidos e rgidos, mas na qualidade da informao construda, mediante flexibilidade para a elaborao dos instrumentos, de modo a adequar a construo dos mesmos ao contexto pesquisado, buscando tecer relaes dialgicas comprometidas com os objetivos da pesquisa. Os instrumentos seriam favorecedores dessa relao e no o fundamento da pesquisa. Trata-se de um giro, tal qual concebe o autor, desde uma epistemologia da resposta, para uma epistemologia da construo. Rompendo com a dicotomia amide explicitada nas teorias tradicionais entre indivduo e sociedade, a partir da Teoria da Subjetividade, os fenmenos sociais no se expressam em seu estado puro, mas tem uma significao humana. precisamente essa produo individual e diferenciada do fenmeno social que se denomina sentido subjetivo (Silva, 2008). Esse conceito representa a unidade dos processos simblicos e dos processos emocionais, em que um emerge ante a presena do outro, sem ser sua causa (Gonzlez Rey, 2002). Emergindo na processualidade das relaes e das aes humanas, o conceito de sentido subjetivo reside na no excluso do homem enquanto sujeito de sua ao. Nesse sentido, ele no existe a priori, necessitando da construo interpretativa do pesquisador para sua inteligibilidade. Portanto, no h nenhum fator ou elemento se tomado sem referncia pessoa que determine em si mesmo como ir influenciar o curso futuro do desenvolvimento da pessoa. Desse modo, os prprios fatores externos vo refratar por meio das vivncias emocionais da pessoa (Gonzlez Rey, 2009a). Nesse sentido, entende-se que a experincia de alta institucional por dois usurios do CAPS, por exemplo, pode ser vivenciada de formas extremamente diferentes por duas pessoas, ainda que recebam a mesma descrio semiolgica em

termos de transtorno mental. Esse valor emocional peculiar a cada experincia diz respeito a diferentes histrias de vida, crenas, valores e distintas maneiras de se organizar subjetivamente. Por sua vez, a configurao subjetiva uma organizao relativamente estvel de sentidos subjetivos relacionados com um evento, atividade, ou produo social determinados (Gonzlez Rey, 2009b, p. 218). No se trata apenas da integrao de diferentes sentidos subjetivos, mas tambm da organizao atuante na produo desses sentidos subjetivos. Ou seja, na vivncia do sujeito que elementos da experincia concreta atual entram em contato com configuraes subjetivas, culminando na processualidade dos sentidos subjetivos. Nesse sentido, ela diz respeito unidade do histrico e do atual na organizao da subjetividade, pois representa a expresso do vivido como produo subjetiva. Essa idia importante, pois rompe com o pensamento linear e organizado da subjetividade em presente, passado e futuro. Nesse caso, falar do passado e do futuro se refere no a tempos distintos do presente, mas maneira como esses tempos so subjetivamente produzidos no momento atual. As configuraes subjetivas no so, portanto, estruturas rigidamente estabelecidas, mas constituem um sistema envolvido de forma permanente, em relaes nas quais uma configurao pode se integrar com elementos de sentido de outra, como consequncia do posicionamento do sujeito nos diferentes momentos de sua vida (Gonzlez Rey, 2004a). Desse modo, compreender como se do os processos subjetivos de usurios em processo de alta buscar compreender no como esse momento pensado conscientemente, mas sim como ele vivenciado por eles a partir de suas produes de sentido pessoais dentro do espao social institucional. Extrapola-se, assim, as concepes de controle racional do futuro e da certeza objetiva da normalidade, na forma como elas surgiram no pensamento moderno. Concordo com Gonzlez Rey (2011), ao afirmar que sem estudar em profundidade e desenvolver o modelo terico da configurao subjetiva envolvida no transtorno no poderemos facilitar alternativas que permitam ao sujeito novas produes subjetivas (p. 37). Estudos nessa direo parecem compor uma profcua maneira de refletir sobre os alcances e os limites das aes estratgicas implementadas nas instituies. Nesse

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sentido, pode alertar para problemas existentes nas formas como as relaes pessoais so desenvolvidas a partir dos servios, apontando alternativas que levem a uma ateno mais integral e direcionada para o favorecimento da emergncia dos usurios enquanto sujeitos de suas prprias vidas. Por sujeito, remete-se elaborao terica de Gonzlez Rey (2003, 2007), enquanto a condio da pessoa que se torna capaz de gerar um espao prprio de subjetivao nos diferentes momentos de sua vida, para alm das normas formais estabelecidas, tornando possvel um desenvolvimento ativo e diferenciado nos diferentes espaos sociais que constitui. Essa definio no abre mo do carter contraditrio do sujeito, tampouco vislumbra a possibilidade de uma suposta autonomia plena, mas focaliza uma relativa autonomia na produo de aes alternativas mediante confrontao s formas dominantes da organizao social. No contexto aqui abordado, considera-se que o usurio torna-se sujeito de seu prprio tratamento, nos momentos em que ele se coloca de forma ativa, no se submetendo ao rtulo de seu diagnstico, nem assumindo uma posio passiva com relao aos preceitos tcnicos a serem cumpridos no processo de alta. Assim, ele se torna mais potente na criao de alternativas para seu desenvolvimento, produzindo novas possibilidades que no engessam o seu campo de ao no mundo. Desse modo, essa experincia passa a ser o palco de exerccios que favoream a promoo de sua sade, cenrio de seu engajamento na vida o que vai muito alm de uma luta travada contra o transtorno mental. Desse modo, podemos construir uma aproximao conceitual entre os construtos tericos sujeito e desinstitucionalizao. Na medida em que a desinstitucionalizao se remete construo de alternativas violncia institucional (Barros, 1994), visando novas produes de sociabilidades e formas de desenvolvimento, podemos pensar que seu trabalho se d no favorecimento da apropriao das pessoas atendidas enquanto sujeitos, uma vez que se busca favorecer que elas construam alternativas ao prprio desenvolvimento pessoal, com importantes implicaes sociais. A busca se daria, ento, pela promoo social com vistas convivncia social tolerante com a diferena, criando novas alternativas ao enclausuramento ordinrio das formas de existncia que acabam sendo banidas do convvio social (Alvarenga e Dimenstein, 2006).
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Isso somente se faz possvel se a concepo de sade for modificada, ultrapassando a concepo mecanicista das funes orgnicas do modelo hegemnico de sade (Canguilhem, 2004) dentro do qual a sade um atributo que se tem ou no e considerando-a enquanto a qualidade dos processos de vida (Gonzlez Rey, 2011). Nessa perspectiva, ela passa a ser entendida como uma expresso integral do desenvolvimento humano, de modo que sua promoo s pode ser entendida como resultado do completo funcionamento da sociedade, de modo que as instituies tenham nela papel fundamental (Gonzlez Rey, 2004c). Prope-se, ento, concepes mais matizadas, que descrevam o processo de definio e identificao dos problemas da sade no em categorias meramente descritivas e distanciadas das pessoas que os vivenciam, mas como negociaes complexas entre vrios atores, com resultados instveis ao longo do tempo. Com base no exposto, o estudo da subjetividade emerge enquanto possibilidade terica para pesquisas no contexto proposto, ao possibilitar a produo de inteligibilidades relacionadas s formas com que complexos processos humanos no mbito da sade mental so vivenciados cotidianamente e que no poderiam ser observados diretamente na cena emprica sem o favorecimento de recursos tericos. Logicamente, pode-se estudar esses processos a partir de diversos vieses, tais como: a histria, aspectos culturais compartilhados e os aspectos biolgicos envolvidos. No entanto, pesquisar a subjetividade precisamente buscar entender como essas mais diversas esferas se integram na vivncia da pessoa, em sua produo simblica e emocional no curso do seu desenvolvimento. Possibilita, nesse sentido, a articulao entre as dimenses da sade e da educao na vivncia de situaes concretas em que essas dimenses estejam intensamente implicadas. Concordo com Gonzlez Rey (2011, p. 22), ao afirmar que os processos teraputicos no so nem conservadores, nem progressistas em abstrato, de modo que eles apenas representam uma opo de desenvolvimento da pessoa ao defender uma tica do sujeito que se concretiza no reconhecimento de sua capacidade geradora como processo fundamental da mudana. Dito em outras palavras, sem a emergncia do outro como sujeito do prprio processo teraputico no

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acontece mudana teraputica. Nesse sentido, h que se estar atento para as diferentes formas com que esse sujeito toma forma, a partir de prticas individuais e institucionais.

Concluses
Este estudo abordou teoricamente alguns desafios presentes na realidade da assistncia em sade mental no Brasil. Nesse sentido, apresentou as transformaes nas concepes e prticas no universo da sade pblica no pas, que, apesar de seus alcances, acabou por culminar em frequentes e novos quadros de institucionalizao dos usurios dos servios especializados no cuidado em sade mental. Desse modo, o texto chama a ateno para a necessidade de buscar relaes de cuidado que favoream o exerccio da autonomia por parte das pessoas atendidas e que criem alternativas ao modelo da tutela e da excessiva proteo s pessoas atendidas. Nessa discusso, a subjetividade emerge enquanto alternativa terica para estudar o referido contexto, na medida em que busca gerar inteligibilidade sobre as complexas formas com

que inmeros aspectos institucionais e sociais se integram na vivncia do sujeito concreto. Isso permite conhecer no apenas os posicionamentos e os sentidos subjetivos singulares de cada pessoa, mas nos permite compreender os alcances e os limites das estratgias institucionais, apontando para transformaes necessrias para se conquista uma ateno mais integral e promotora de desenvolvimento aos usurios. A partir das contribuies tericas aqui trabalhadas, pode-se pensar que no por lei que as garantias de transformaes plenas idealizadas pela Reforma Psiquitrica se do nas relaes humanas cotidianas, j que as produes subjetivas atuais extrapolam as intenes e as formulaes abstratas sobre formas de cuidado na sade. preciso que se esteja atento para o que acontece no dia-a-dia, percebendo os entraves e dificuldades para que sejam implementadas mudanas substanciais ainda distantes e, tambm, que se identifique quais so os alcances e potencialidades do que j est sendo feito hoje. Afinal, isso que nos conduzir ao que ainda est por vir. Por enquanto, atualmente, muito permanece do antigo modelo vigente e em vrios sentidos podemos seguramente dizer que ele continua dominante.

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