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La Historia Clínica MÉDICO PACIENTE 3 – 2014 01 Claudia Mory Arciniega Médico Cirujano Master
La Historia Clínica
La Historia Clínica

MÉDICO PACIENTE 3 2014 01

La Historia Clínica MÉDICO PACIENTE 3 – 2014 01 Claudia Mory Arciniega Médico Cirujano Master en
Claudia Mory Arciniega
Claudia Mory Arciniega

Médico Cirujano

Master en Educación Superior Escuela de Medicina

https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w https://www.youtube.com/watch?v=crAl-9SNPRk

https://www.youtube.com/watch?v=o59eVI1G48w

https://www.youtube.com/watch?v=crAl-9SNPRk

Logro Identifica la estructura de una historia clínica en base al modelo UPC y se
Logro
Logro
Logro Identifica la estructura de una historia clínica en base al modelo UPC y se inicia
Identifica la estructura de una historia clínica en base al modelo UPC y se inicia
Identifica la estructura de
una historia clínica en base al
modelo UPC y se inicia en el
proceso de elaboración de
historias clínicas
¿Qué es la historia clínica?

¿Qué es la historia clínica?

¿Qué es la historia clínica?
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. (N.T.

Nº 022-MINSA/DGSP-V.02)

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus

antecedentes y su evolución en el

tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos. (Argente, Semiología

Médica, 2006)

CONSIDERACIONES

Doc. Humano Doc. Doc. Legal Científico Historia Clínica Doc. Doc. Médico Económico
Doc.
Humano
Doc.
Doc. Legal
Científico
Historia
Clínica
Doc.
Doc.
Médico
Económico

LA HISTORIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA Paciente ambulatorio Paciente en emergencia Paciente Hospitalario

Paciente

ambulatorio

Paciente en emergencia

Paciente Hospitalario
Paciente
Hospitalario
¿Cuál es la diferencia entre una historia clínica y un formato de historia clínica?

¿Cuál es la diferencia entre una

historia clínica y un formato de historia clínica?

¿Cuál es la diferencia entre una historia clínica y un formato de historia clínica?

ESTRUCTURA HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis 2. Examen físico 3. Presunción diagnóstica 4. Plan de trabajo 5. Terapéutica 6.
1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Presunción diagnóstica
4. Plan de trabajo
5. Terapéutica
6. Evolución
7. Epicrisis

FORMATO HISTORIA CLÍNICA

1. Hoja gráfica - FV
1. Hoja gráfica - FV
2. Anamnesis
2. Anamnesis
3. Examen físico
3. Examen físico
4. Presunción diagnóstica
4. Presunción diagnóstica
5. Plan de trabajo
5. Plan de trabajo
6. Hoja de terapéutica
6. Hoja de terapéutica
7. Hojas de evolución
7. Hojas de evolución
8. Exámenes auxiliares
8. Exámenes auxiliares
9. Notas de enfermería
9. Notas de enfermería
10. Epicrisis
10. Epicrisis

LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis 1. Filiación 2. Enfermedad actual 3. Funciones biológicas 3. Antecedentes personales 4. Antecedentes
Anamnesis
1. Filiación
2.
Enfermedad actual
3.
Funciones biológicas
3.
Antecedentes personales
4.
Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS Filiación

Filiación
Filiación

Identificar al

paciente y obtener

mejor conocimiento de la enfermedad

Nombre, edad, estado

civil, sexo, raza, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, domicilio, ocupación, entre otros

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Filiación

* Varón, raza negra, 40 años

* Mujer, 45 años, ama de casa

* Varón, 55 años, minero

* Varón 25 años, natural de Lima, procedente de La Oroya

* Mujer, 50 años, soltera, sin hijos

* Varón, 40 años, agente de bolsa

* Varón, 50 años (al observarlo: obeso)

LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis 1. Filiación 2. Enfermedad actual 3. Funciones biológicas 3. Antecedentes personales 4. Antecedentes
Anamnesis
1.
Filiación
2. Enfermedad actual
3.
Funciones biológicas
3.
Antecedentes personales
4.
Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS Enfermedad actual

Enfermedad actual
Enfermedad
actual

Debe ser breve y orientar a la ubicación del aparato

o sistema corporal

afectado

1. Molestias o

síntomas principales

2. Tiempo de

enfermedad

3. Forma de inicio

4. Curso

5. Relato

¿Cuál es la diferencia entre un síntoma y un signo ? ¿Cuántos síntomas principales debo

¿Cuál es la diferencia entre un síntoma y un signo?

¿Cuántos síntomas principales debo

consignar en la historia?

es la diferencia entre un síntoma y un signo ? ¿Cuántos síntomas principales debo consignar en
¿Cómo puedo precisar el tiempo de enfermedad ? ¿Es lo que dice el paciente? Sobre

¿Cómo puedo precisar el tiempo de

enfermedad? ¿Es lo que dice el paciente?

Sobre la forma de inicio de la enfermedad

¿Cuándo es insidioso, brusco?

Sobre el curso de la enfermedad ¿Cuándo

es hiperagudo, agudo, subagudo, crónico,

progresivo, crónico reagudizado?

Sobre el curso de la enfermedad ¿Cuándo es hiperagudo, agudo, subagudo, crónico, progresivo, crónico reagudizado?

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Enfermedad actual Motivo de atención

Varón 25 años, natural de Lima, procedente de La

Oroya

Mujer, 50 años, soltera, sin hijos

procedente de La Oroya Mujer, 50 años, soltera, sin hijos fiebre, TE = 2 semanas, inicio
procedente de La Oroya Mujer, 50 años, soltera, sin hijos fiebre, TE = 2 semanas, inicio

fiebre, TE = 2 semanas, inicio insidioso, curso

agudo

tumoración en mama derecha, TE = 6 meses, curso

crónico progresivo

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Enfermedad actual Motivo de atención

Varón, 40 años,

agente de bolsa

Varón, raza negra, 40

años

40 años, agente de bolsa Varón, raza negra, 40 años dolor torácico, TE = 2 horas,
40 años, agente de bolsa Varón, raza negra, 40 años dolor torácico, TE = 2 horas,

dolor torácico,

TE = 2 horas, inicio

súbito, curso hiperagudo

cefalea, tinitus,

TE = 2 meses, inicio

insidioso, curso crónico

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Enfermedad actual Motivo de atención

Mujer, 45 años, ama de casa

Varón, 55 años, minero

Mujer, 45 años, ama de casa Varón, 55 años, minero hipermenorrea, baja de peso, TE =
Mujer, 45 años, ama de casa Varón, 55 años, minero hipermenorrea, baja de peso, TE =

hipermenorrea,

baja de peso,

TE = 4 meses, inicio

insidioso, curso crónico

tos, TE = 1 año,

inicio insidioso,

curso crónico

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Enfermedad actual Motivo de atención

Varón, 50 años (al observarlo:

obeso)

de atención Varón, 50 años (al observarlo: obeso) Poliurea, polidipsea, disuria TE = 2 años (Episodio

Poliurea, polidipsea, disuria TE = 2 años (Episodio actual: 3 días), inicio insidioso, curso crónico reagudizado

LA HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS

Enfermedad actual Relato

Información detallada y ordenada cronológicamente de las molestias de la enfermedad
Información
detallada y
ordenada
cronológicamente
de las molestias de
la enfermedad
Incluir: tratamientos previos, exámenes realizados, entre otros
Incluir:
tratamientos
previos, exámenes
realizados, entre
otros

LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis 1. Filiación 2. Enfermedad actual 3. Funciones biológicas 3. Antecedentes personales 4. Antecedentes
Anamnesis
1. Filiación
2. Enfermedad actual
3. Funciones biológicas
3. Antecedentes personales
4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLÍNICA

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito y alimentación

Funciones Biológicas ¡Describir! siempre es normal
Funciones
Biológicas
¡Describir!
siempre es normal

Diuresis

Catarsis intestinal

“Normal” para el paciente no

Sueño

LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis 1. Filiación 2. Enfermedad actual 3. Funciones biológicas 3. Antecedentes personales 4. Antecedentes
Anamnesis
1. Filiación
2. Enfermedad actual
3. Funciones biológicas
3. Antecedentes personales
4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

De la infancia: nacimiento, crecimiento y maduración, vacunas

Fisiológicos y ginecológicos
Fisiológicos y
ginecológicos

Ginecológicos: menarquia,

FUR, RS, embarazos y

relativos

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

LA HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES ¿Qué es la R evisión A namnésica por S istemas y
LA HISTORIA CLÍNICA ANTECEDENTES PERSONALES ¿Qué es la R evisión A namnésica por S istemas y

¿Qué es la Revisión Anamnésica por Sistemas y Aparatos?

¿Dónde coloco esta información?

¿Debo anotar todos los datos negativos y positivos?

por S istemas y A paratos? ¿Dónde coloco esta información? ¿Debo anotar todos los datos negativos

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

De la infancia

Patológicos
Patológicos

Revisión anamnésica de problemas médicos

Quirúrgicos,

traumatológicos

Alérgicos

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Vivienda

Socioeconómicos
Socioeconómicos

Escolaridad

Trabajos anteriores

Grupo familiar

Aspectos sociales, religiosos

Seguro médico y

relativos

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES

Bebidas alcohólicas, infusiones, tabaco

Hábitos
Hábitos

Drogas

Medicamentos

Hábitos sexuales

Actividad física

LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis 1. Filiación 2. Enfermedad actual 3. Funciones biológicas 3. Antecedentes personales 4. Antecedentes
Anamnesis
1. Filiación
2. Enfermedad actual
3. Funciones biológicas
3. Antecedentes personales
4. Antecedentes familiares

LA HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES FAMILIARES

Revisión de enfermedades de riesgo en línea paterna y materna
Revisión de
enfermedades de
riesgo en línea
paterna y
materna
Revisión de enfermedades en hermanos e hijos
Revisión de
enfermedades en
hermanos e hijos
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
EXAMEN
EXAMEN
EXAMEN
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES