ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Autores Dr. Francisco Temboury. Mdico Adjunto Del Servicio De Urgencias, Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga. Dr. Jos Mara Morales De Los Santos. Mdico Residente Mfyc, Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga.

INDICE. I. II. III. IV. V. VI. INTRODUCCIN. CLASIFICACIN SEMIOLOGIA CLNICA. EVALUACIN Y DIAGNSTICO. CRITERIOS DE INGRESO. TRATAMIENTO. PROBLEMAS EN LOS PACIENTES CON ACV.

I.

INTRODUCCIN. El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el

mundo occidental es la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazn y los cnceres; es probablemente la causa ms comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayora de las poblaciones que envejecen. Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas rpidamente crecientes, seales focales y a veces globales (para pacientes en coma), prdida de funcin cerebral, con los sntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepcin del vascular. El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro, tambin de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un riesgo mas alto de muerte que el ACV isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del dao cerebral; Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes. II. CLASIFICACIN Difiere entre el ACV isqumico y el hemorrgico. En la prctica la causa precisa del ACV es con frecuencia incierta. II.1. Acv isqumico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en: (Clasificacin clnico-temporal.) a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin - alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral. b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR) : Cuando el dficit neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva mas de 24-48 horas de evolucin.

d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin. II.2. Acv hemorrgico:

a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y tronco enceflico. b. H. subaracnoidea. Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. c. H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del crneo. d. hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre. Los dos ltimos son de etiologa traumtica habitualmente. Estas distinciones tienen implicaciones clnicas, pronosticas y teraputicas. III. SEMIOLOGIA CLNICA. III.1. Sntomas orientativos de AIT. Territorio carotideo: amaurosis fugaz, dficit motor o sensitivo de un hemicuerpo, disfasia o combinacin de todos ellos. Territorio vertebro basilar: ataxia asociada o no a vrtigo, disfuncin motora o sensitiva similar al territorio carotideo o afectacin de ambos hemicuerpos, diplopia, disfagia, (las tres ltimas habitualmente asociadas a otros dficit neurolgicos focales) o combinacin de todos los anteriores. Los siguientes conceptos deben ser considerados de modo individual vrtigos aislados, diplopia, disfagia, disartria, prdida de conciencia, sntomas focales asociados a migraa, confusin o amnesia aislada.

La clnica focal reversible es consecuencia de dficit isqumicos en la mayora de los casos, pero tambin puede deberse a otros procesos como hemorragias o metastsicos cerebrales. III.2. Sntomas de isquemia cerebral establecida. Correspondiente al territorio carotideo: a. A. Cartida interna: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio afectado, hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paresia facial de predominio inferior, hemianopsia homnima. Disfagia anosognosia y asomatognosia ( si est afectado o no el hemisferio dominante.) b. A. Cerebral anterior. : hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio crural, paraparesia, incontinencia esfinteriana, alteraciones del psiquismo, marcha aprxica, mutismo aquintico. c. A: cerebral media: 1. Sndrome silviano profundo: desviacin oculoceflica hacia el hemisferio lesionado, hemiplejia global. 2. Sndrome silviano superficial: hemiparesia y hemihipoestesia faciobraquial, afasia motora, sensitiva o global, hemianopsia homnima. Correspondiente al sistema vertebro basilar: a. a. Cerebral posterior( en menos del 10 % depende del territorio carotideo) hemianopsia o cuadrantopnosia homnimas, alucinaciones visuales, alexia agnosia, prdida sensitiva pura, trastornos extrapiramidales. b. Sintomatologa cruzada ( par craneal homolateral, va larga contralateral.) 1. Sndrome mesenceflico: Parlisis del III par craneal ipsilateral y hemiparesia contralateral. 2. Sndrome protuberancial inferior y superior, lateral y medial, segn la topografa cursar con afectacin de pares craneales y alteracin cerebelosa. 3. Sndrome bulbar medial y lateral (sndrome de Wallemberg).

III.3. Sntomas de hemorragia cerebral. Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauracin con nauseas y vmitos. Depende de su localizacin, y suele aadrseles sntomas y signos de irritacin menngea y/o de hipertensin intracraneal. Tener en cuente la hemorragia cerebelosa, que se puede manifestar como cefalea busca occipital, vrtigo intenso, nausea y vmitos, marcha inestable y disartria. Existe el antecedente de HTA habitualmente. La clnica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso isqumico y otro hemorrgico. Su distincin debe realizarse por neuroimagen. IV. EVALUACIN Y DIAGNSTICO. El ACV puede conducir a amenazar la vida con complicaciones como la obstruccin de la va area y el fracaso respiratorio, problemas de deglucin con el riesgo de aspiracin, deshidratacin y la desnutricin, complicaciones como el tromboembolismo venoso, e infecciones. La evaluacin temprana permite la frmula de un diagnostico preciso y rpido. Como cualquier emergencia mdica la primera prioridad en evaluar un paciente con sospecha de ACV es identificar y tratar cualquier complicacin que amenace la vida. Una vez el paciente est estable, aplicamos un enfoque sistemtico hacia el diagnstico. Esta evaluacin inicial debe considerar si nos encontramos ante un suceso vascular. El diagnstico depende de una historia precisa, Observamos si los sntomas neurolgicos son focales, si el inicio de los sntomas ha sido sbito; lo cual nos indica una causa vascular. Pero las presentaciones pueden variar, ocasionalmente los sntomas no se localizan fcilmente, pueden ser positivos y muchos pacientes describen sntomas que evolucionan sobre horas o das. Estas excepciones hacen el diagnstico clnico menos seguro y deben conducir a una investigacin temprana y excluir los diagnsticos alternativos que requieran un tratamiento urgente diferente como la hipoglucemia o el hematoma subdural. Tambin hay que considerar en el contexto que ha ocurrido el ACV es infrecuente en gente joven; La falta de factores de riesgo debera hacernos ms escpticos sobre un diagnstico de ACV. El diagnstico preciso en la fase hiperaguda (menos de 6 horas de evolucin) es frecuentemente difcil porque los sntomas y las seales pueden cambiar rpidamente. La

introduccin de terapias agudas que son administradas dentro de esta corta fase de tiempo sugiere la importancia de un diagnstico preciso y temprano. Cuando se alcanza el diagnstico de ACV se evala cual es la parte del cerebro que se lesiona. Es importante distinguir entre un ACV hemorrgico e isqumico, desde el punto de vista de la gestin, pronstico y prevencin secundaria. En principio el sistema que utilizamos para diferenciarlos es el TAC, la puncin lumbar puede ser til para confirmar la hemorragia subaracnoidea. En el TAC la sangre intracerebral aparece como una rea de alta densidad en un primer momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan eventualmente como isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los infartos. El TAC en la fase hiperaguda de un ACV isqumico es frecuentemente normal aunque pueden haber cambios sutiles. Los infartos se ven fcilmente en el TAC despus de unos das o en la fase donde pueden llegar a ser bien definidos. Un TAC temprano puede identificar con seguridad una hemorragia intracerebral, pero la distincin entre una hemorragia intracerebal primaria, y la transformacin hemorrgica de un infarto es difcil. La Resonancia Magntica Nuclear es probablemente mas sensible que el TAC para detectar el ACV, particularmente el infarto lacunar y en fosa posterior. La RMN puede ayudar a diagnosticar la hemorragia intracerebral meses o aos despus del suceso cuando el TAC muestra una sola rea hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal tcnica en pacientes con ACV. Evaluacin inmediata. A. Lo mas precoz posible. Tener En cuenta que hay enfermos que son derivados a un servicio de urgencias como ACV encubriendo otras patologas y al contrario. B. Exploracin inmediata de: permeabilidad de va area, constantes (tensin arterial., frecuencia cardiaca y temperatura), nivel de conciencia, exploracin neurolgica bsica (pupilas, reflejos oculomotores, respuesta a estmulos verbales y dolorosos) C. historia clnica completa: Exploracin general: auscultacin cardiopulmonar, exploracin del cuello ,auscultacin y palpacin de pulsos carotideos, PVY) y abdomen, as como extremidades.

Exploracin neurolgica exhaustiva y sistemtica.

D. Ante todo paciente con un dficit neurolgico focal, de instauracin reciente y de probable etiologa vascular, debemos plantearnos: E. Manejo inmediato: reposo absoluto. coger va venosa con suero salino. realizar extraccin de analtica sangunea: Hemograma, pruebas de coagulacin, urea, glucosa e iones. ECG. Rx de torax. TAC. Diferencia de forma clara procesos hemorrgicos de isqumicos. Puncin lumbar solo si TAC normal y alta sospecha diagnstica de HSA. Valorar sondaje vesical y nasogstrico, sobretodo en paciente con alteracin del nivel de conciencia o alteraciones de la deglucin. V. CRITERIOS DE INGRESO. La valoracin es siempre individualizada. Deben ingresar en un servicio de Neurologa: a. AIT de repeticin, siempre que no hayan sido estudiados previamente. b. Dficit neurolgico progresivo y deterioro del nivel de conciencia. c. ACV emblico de origen cardiaco con indicacin de anticoagulacin. d. ACV cerebeloso. e. cuando se asocian otras alteraciones sistmicas al dficit neurolgico. f. Hemorragias cerebrales no susceptibles de tratamiento quirrgico. 8 Valorar si el proceso es realmente vascular. Si es de naturaleza isqumica o hemorrgica. Si es isqumico diferenciar, si es trombtico o embolgeno.

Es aconsejable el ingreso en un servicio de Neurologa: a. ACV establecido de menos de 72 h de evolucin, especialmente si es el primero que presenta el paciente para completar estudio vascular. b. AIT primero y nico en paciente menor de 60 aos.

Es aconsejable la observacin en un servicio de urgencias durante ocho horas aproximadamente: a. AIT de repeticin en paciente ya estudiado. b. AIT nico. c. Despus deberan ser enviados a consulta de neurologa.

Pueden tratarse en su domicilio o en un hospital de cuidados mnimos: a. ACV establecidos con dficit extensos que solo pueden beneficiarse de rehabilitacin funcional. b. ACV con demencias no curables. c. Pacientes con patologas muy graves, como las neoplasias.

VI.

TRATAMIENTO. PROBLEMAS EN LOS PACIENTES CON ACV. Una evaluacin completa debe ser capaz de identificar los problemas existentes y prever

su futuro. Tambin evaluar las incapacidades y deterioros individuales que puedan conducir las intervenciones especficas ( como la fisioterapia para la hemiparesia); es importante no ignorar sntomas menos especficos pero desagradables como el dolor de cabeza, vmitos, hipo, vrtigo, estreimiento, dolores y las complicaciones de la inmovilidad prolongada. Existen otros problemas importantes pero ms tardos como el hombro doloroso y la depresin. Va area. Debe excluirse en principio una va area obstruida en pacientes con un nivel de conciencia disminuido. La presencia de hipoxia importante debe orientar le bsqueda de un posible origen (edema de pulmn, embolismo pulmonar, o infeccin). Se corrige esto con oxgeno, y debemos usar el pulsioxmetro, para alertarnos en la fase aguda de una desaturacin.

Circulacin sangunea. La hipotensin es relativamente infrecuente en los pacientes con ACV, si ocurre es comnmente secundario a las enfermedades del corazn (arritmias, infarto de miocardio), deshidratacin o sepsis. La autorregulacin cerebral se perturba despus del ictus siendo el flujo de sangre cerebral dependiente de la presin sistmica de sangre. Por otro lado la hipertensin es sumamente comn despus del ictus. No existe evidencia convincente del uso de hipotensores, existiendo un riesgo de hipotensin. Es recomendable el uso de drogas hipotensivas tempranas(dentro de las primeras 72h) a pacientes con aspectos de hipertensin acelerada o encefalopata hipertensiva, o diseccin artica aguda. Comnmente se continua con cualquier medicacin antihipertensiva que use el paciente, si no estn hipotensos y pueden tragar. Aumento de la presin intracraneal. Aunque la presin intracraneal puede subir despus de un ACV hemorrgico, lo comn es 48h o ms tiempo despus de un ACV isqumico. Tratamientos como el Manitol, hiperventilacin, craneotoma descompresiva reducen la presin intracraneal, pero es incierto si mejoran la calidad de vida y la supervivencia. En pacientes seleccionados, con deterioro rpido y con posibilidades de recuperacin razonable se indica el paso a una unidad de cuidados intensivos. ACV en evolucin. Despus del inicio de los sntomas, algunos pacientes continan su deterioro durante varias horas o das. Estos pacientes requieren puntual reevaluacin. Si sospechamos que la causa es un tromboembolismo venoso se puede usar Heparina intravenosa. Medidas teraputicas en urgencias. A/ Medidas generales. Lo mas importante es la prevencin y tratamiento de las

complicaciones asociadas, ya que en este momento no est demostrada completamente la eficacia de ningn tratamiento especfico.

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Reposo en cama. Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que obtengamos de la evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el diagnstico y tratamiento definitivo. Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la hipoxemia. Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en urgencias. Si se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda. Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario. Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de patologas previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presin arterial y si es necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin sublingual. B/ Tratamiento farmacolgico. 1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal. Indicaciones: AIT Ictus establecidos e infartos lacunares. Cuando est contraindicada la anticoagulacin en pacientes con ACV emblico o ictus progresivo. 2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol. Indicaciones: ACV cardioemblico. AIT de repeticin que no cede con antiagregantes. Contraindicaciones: la existencia de tumor, hematoma o infarto extenso o patologa sistmica que contraindique su uso.

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3. Medicacin vasodilatadora antagonistas del calcio, y pentoxifilina. La cifra de tensin arterial, no es til para diferenciar hemorragia de infarto cerebral. Es aconsejable mantener cifras de TA elevadas (80/110-100) , para mejorar la perfusin en reas de penumbra. Tratarla si: Compromiso de la funcin cardaca o renal por la HTA. TA diastlica mayor de 130 mmHg. 4. Manejo de la tensin arterial.

5. medidas antiedema cerebral. Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin cerebral y aumento del grado de coma. Indicacin quirrgica, Estara indicada la consulta con neurociruga en los siguientes casos: H. Epidural. H. Subdural. H. Cerebelosa. Hematomas encapsulados o lobulares superficiales con efecto masa y desplazamiento de estructuras con deterioro del nivel de conciencia. Hemorragia subaracnoidea. Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30. Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa. No est demostrada la eficacia de corticoides.

No son subsidarios de tratamiento quirrgico: Los hematomas pequeos bien tolerados. Los hematomas profundos hipertensivos. Las hemorragias extensas abiertas a sistemas ventriculares.

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Deterioro ocasionado despus del ictus. Deglucin, hidratacin, alimentacin. La disfagia y la alimentacin pobre son comunes despus del ictus y pueden fomentar complicaciones, Debiendo tener todo paciente una evaluacin de la deglucin. Control de la glucemia. La hipoglucemia, debe ser siempre excluida desde el principio pues remeda un ACV perfectamente, y la demora en su correccin puede conducir a la incapacidad permanente o a la muerte. La hiperglucemia es muy comn en el ACV, y al tratarla debemos ser muy cautos y minimizar el riesgo de hipoglucemia. Pirexia. Puede ser debida a infeccin que preceda el ACV (endocarditis y encefalitis), el ACV en si mismo o mas comnmente una infeccin urinaria, pulmonar, o tromboembolismo venoso. La causa subyacente debe buscarse y tratarse, pero es sensato reducir la temperatura mediante medios simples como las drogas antipirticas. reas de presin Las llagas de decbito o lceras de presin son una complicacin evitable. Cuando ocurre son dolorosos y demoran la recuperacin del paciente, y puede a veces ser mortal. La prevencin significa una evaluacin temprana del riesgo del paciente y los cuidos de enfermera experta. Problemas de vejiga. La incontinencia de orina es comn en los primeros das y fuente de angustia importante para el paciente y sus cuidadores. Comnmente se pueden atribuir varios factores como la inmovilidad, los problemas de comunicacin, estreimiento, falta de control del esfnter, problemas ginecolgicos o prostticos preexistentes. . Profilaxis del tromboembolismo venoso Hay dos estrategias para la prevencin del tromboembolismo venoso: las intervenciones fsicas como la movilizacin temprana y las medias compresivas, y la terapia antitrombtica.

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En cuanto a las medidas fsicas, las medias de compresin aparte de ser incmodas, pueden ocasionar gangrena en pacientes con circulacin perifrica pobre. Se recomienda pues la movilizacin temprana siempre que sea posible. En cuanto a las crisis epilpticas. Las crisis tempranas, dentro de las dos primeras semanas del ictus ocurren en el 5% de los pacientes. En ellos son ms comunes el ACV hemorrgico y grandes infartos que involucran la corteza cerebral. Las crisis epilpticas deben impulsar una revisin del diagnstico del ACV, podran ser los sntomas focales secundarios a encefalitis por ejemplo. Y buscar factores aadidos como las drogas, alcohol, perturbacin metablica o infeccin.

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