PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los

enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes. EPIDEMIOLOGA La incidencia vara segn criterios diagnsticos y geogrficos, 25-50 100.000 hab/ao Prevalencia: 0,5 a 1 caso/1000 hab./ao. No guarda relacin con raza ni sexo. Edad: Su incidencia aumenta con la edad. En hombres predomina etiologa alcohlica y en mujeres litiasis biliar. FISIOPATOLOGA En la EPA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la

microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. En la PA el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas graves, entre ellas fiebre, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica.

ETIOLOGA El pncreas es un rgano localizado detrs del estmago que produce qumicos, llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagn. La mayora de las veces, las enzimas estn nicamente activas despus de que llegan al intestino delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos. Cuando estas enzimas se vuelven de algn modo activas dentro del pncreas, se comen (y digieren) el tejido pancretico. Esto causa hinchazn, sangrado (hemorragia) y dao al pncreas y sus vasos sanguneos.

La pancreatitis aguda afecta ms frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas enfermedades, cirugas y hbitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de desarrollar esta afeccin. La afeccin es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La gentica puede ser un factor en algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce. Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son: Problemas autoinmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo) Obstruccin del conducto pancretico o del conducto coldoco, los conductos que drenan las enzimas del pncreas Dao a los conductos del pncreas durante una ciruga

 Altos niveles de grasa llamada triglicridos en la sangre (hipertrigliceridemia) Lesin al pncreas a raz de un accidente. Otras causas abarcan: Complicaciones de fibrosis qustica. Sndrome urmico hemoltico. Hiperparatiroidismo. Enfermedad de Kawasaki. Sndrome de Reye. Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrgenos, corticoesteroides, diurticos tiazdicos y azotioprina). Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumona por micoplasma y Campylobacter. Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. Postquirrgica: En ciruga mayor cardaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. Idioptica: Representa el 10% de los casos. Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina,

sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, ddI, sulindac, paracetamol, salicilatos,

cimetidina, Infecciones:

ranitidina,

corticoides,

L-asparginasa,

6-mercaptopurina,

procainamida, cocana, IECA.

Virus: VIH, CMV, parotiditis, coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. Bacterias: mycoplasma, salmonella, campylobacter, legionella, leptospira, tuberculosis. Parsitos: scaris, fasciola heptica.

Traumatismo. Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal.

 Obstructiva: Obstruccin de la ampolla de Vater (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn (duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo. SINTOMATOLOGA El sntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante superior derecho o medio del abdomen. El dolor: Dolor abdominal en barra, irradiado a espalda o por debajo del omplato izquierdo, intenso, de inicio rpido, calma en posicin de plegaria Mahometana y con la descompresin del tracto Gastro-Intestinal que puede durar das. Puede empeorar en cuestin de minutos despus de comer o beber al principio, especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa. Nuseas y vmitos (en 90% de los casos) que persiste por varias horas. El cuadro es precedido de ingesta copiosa de alimentos 2-3 das despus del ltimo trago de alcohol. Se vuelve constante o ms intenso y dura varios das. Puede empeorar al acostarse boca arriba Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin. Examen fsico: Puede haber Fiebre, deshidratacin, taquicardia, hipoventilacin, taquipnea, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos o abolidos, dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrios, signo de Grey-Turner, signo de Cullen (1% de casos, mal pronstico), ictericia (coledocolitiasis), hepatomegalia (alcoholismo), shock y coma. Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:

 Heces color arcilla Llenura abdominal por gases Hipo Indigestin Leve coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia) Erupcin o lcera (lesin) cutnea Distensin abdominal PRUEBAS Y EXMENES El mdico llevar a cabo un examen fsico, el cual puede mostrar que usted tiene: Protuberancia (masa) o sensibilidad abdominal. Fiebre. Presin arterial baja. Frecuencia cardaca rpida. Frecuencia respiratoria rpida. Se llevarn a cabo exmenes de laboratorio. Los exmenes que muestran secrecin de enzimas pancreticas abarcan: Nivel de amilasa en sangre elevado Nivel de lipasa srica elevado Nivel de amilasa en orina elevado Otros exmenes de sangre que pueden ayudar a diagnosticar la pancreatitis o sus complicaciones abarcan: Conteo sanguneo completo (CSC). Grupo de pruebas metablicas completas. Los exmenes imagenolgicos que pueden mostrar inflamacin del pncreas abarcan: Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Ecografa abdominal

Diagnstico Diferencial Embarazo ectpico Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Obstruccin intestinal Isquemia-infarto mesentrico Infarto agudo de miocardio de cara diafragmtica Aneurisma disecante de aorta Hereditaria (parientes que pueden haber tenido algn episodio de esta enfermedad). PRONSTICO El pronstico, del que depender la actitud teraputica, se valora con varias escalas clnicas. La ms utilizada en la actualidad son los criterios de Ranson, que se cuantifican en el momento del ingreso y a las 48 horas. En el momento del ingreso: Edad (>55 aos) Leucocitosis >16.000/mm3 Hiperglicemia >200 mg/dL Nivel de Deshidrogenasa Lctica LDH >400 UI/L Nivel de Aspartato Aminotransferasa GOT >250 UI/L Primeras 48 horas Disminucin del hematocrito mayor al 10%. Aumento del nitrgeno ureico en sangre ms de 5 mg/dl. Calcio mayor a 8 mg/dl. PO2 menor a 60 mmHg. Dficit de base menor a 4. Secuestro estimado de lquido mayor a 6 l.

Evolucin de una Pancreatitis Aguda En aproximadamente el 20% de los pacientes, la pancreatitis aguda es grave en la evacuacin inicial; en el resto la recuperacin suele producirse en 4 a 7 das. En la pancreatitis aguda la tasa de mortalidad es de 5 a 10%. TRATAMIENTO Depender de la gravedad del cuadro (ms o menos de 3 criterios de Ranson). En los casos leves se llevarn a cabo medidas de soporte (fundamentalmente control del dolor con meperidina, y dieta absoluta). En el caso de que sea grave, adems de las medidas citadas, se colocar una sonda naso-yeyunal y se valorarn las siguientes medidas: Antibioterapia: No se utiliza en todos los casos. Imipenem en caso de infeccin de necrosis pancretica. Papilotoma por CPRE: en caso de sospecha de causa litisica. Tratamiento quirrgico si existe necrosis pancretica infectada o no infectada pero con sndrome compartimental. El tratamiento a menudo requiere hospitalizacin y puede implicar: Analgsicos Lquidos administrados por va intravenosa (IV) Suspender el consumo alimentos o lquidos por va oral para limitar la actividad del pncreas Ocasionalmente, se introducir una sonda a travs de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estmago (succin nasogstrica). Esto se puede hacer si el vmito o el dolor fuerte no mejoran, o si se presenta un intestino paralizado (leo paraltico). La sonda permanecer puesta durante 1 2 das hasta 1 a 2 semanas. El tratamiento de la afeccin que caus el problema puede prevenir ataques recurrentes. En algunos casos, se necesita terapia para: Drenar el lquido que se ha acumulado en el pncreas o a su alrededor Extirpar clculos biliares Aliviar obstrucciones del conducto pancretico

COMPLICACIONES Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) Acumulacin de lquido en el abdomen (ascitis) Quistes o abscesos en el pncreas Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal Presin arterial baja. Insuficiencia renal aguda Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crnica.

PREVENCIN Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis tomando medidas para prevenir las afecciones mdicas que puedan llevar a la enfermedad: Evite el uso de cido acetilsaliclico al tratar una fiebre en los nios, especialmente si pueden tener una enfermedad viral, con el fin de reducir el riesgo de sndrome de Reye. No consuma alcohol en exceso. Asegrese de que los nios reciban las vacunas que los protejan contra las paperas y otras enfermedades de la infancia (ver informacin general sobre vacunas).