18/4/2014

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FORMULARIO 103

DECLARACIN DE RETENCIONES EN LA FUENTE DEL IMPUESTO A LA RENTA

No. FORMULARIO 80167389

Resolucin No. NAC-DGERCGC13-XnXnX _________________________________________________________________________________________________________________________________ 100 IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN MES 101 02 AO 102 2014 (O)ORIGINAL - (S)SUSTITUTIVA No. FORMULARIO QUE SUSTITUYE 200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO (AGENTE DE RETENCIN) RUC 201 0919003269001 202 ORTEGA ARCE GLORIA NOEMI 031 104 O

DETALLE DE PAGOS Y RETENCIN POR IMPUESTO A LA RENTA POR PAGOS EFECTUADOS EN EL PAIS Base Imponible En relacin de dependencia que supera o no la base desgravada Honorarios profesionales Predomina el intelecto Predomina mano de obra Servicios Utilizacin o aprovechamiento de la imagen o renombre Publicidad y comunicacin Transporte privado de pasajeros o servicio pblico o privado de carga A travs de liquidaciones de compra (Nivel cultural o rusticidad) Transferencia de bienes muebles de naturaleza corporal Por regalas, derechos de autor, marcas, patentes y similares Mercantil Arrendamiento Bienes inmuebles Seguros y reaseguros (primas y cesiones) Rendimientos financieros Dividendos Loteras, rifas, apuestas y similares A comercializadoras Venta de combustibles A distribuidores Compra local de banano a productor Impuesto a la actividad bananera Productor - Exportador Pagos de bienes o servicios no sujetos a retencin Aplicables el 1% Aplicables el 2% Otras retenciones Aplicables el 8% Aplicables a otros porcentajes SUBTOTAL OPERACIONES EFECTUADAS EN EL PAS 342 344 349 0 392 0 394 1,683.06 399 0 0 16.83 No. Cajas transferidas No. Cajas transferidas 510 520 328 329 330 332 340 341 0 378 0 379 0 380 0 0 390 0 391 0 0 0 0 0 320 322 323 324 325 327 0 370 0 372 0 373 0 374 0 375 0 377 0 0 0 0 0 0 308 309 310 311 312 314 319 302 303 304 307 0 352 0 353 0 354 0 357 0 358 0 359 0 360 0 361 1,683.06 362 0 364 0 369 Valor Retenido 0 0 0 0 0 0 0 0 16.83 0 0

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POR PAGOS AL EXTERIOR

Con convenio de doble tributacin Intereses por financiamiento de proveedores externos Sin convenio Intereses de crditos externos de doble Dividendos tributacin Otros conceptos Intereses A parasos fiscales o regmenes Dividendos fiscales preferentes Otros conceptos Pagos al exterior no sujetos a retencin SUBTOTAL OPERACIONES EFECTUADAS CON EL EXTERIOR

401 411 413 415 429 431 433 439 440 497

0 451 0 461 0 463 0 465 0 479 0 481 0 483 0 489 0 0 498

0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL DE RETENCIN DE IMPUESTO A LA RENTA

(399 + 498)

499

16.83

Pago previo (Informativo) DETALLE DE IMPUTACIN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas) Inters 897 0 Impuesto 898 0 Multa

890

899

PAGO DIRECTO EN CUENTA NICA DEL TESORO NACIONAL

(Uso exclusivo para Instituciones y Empresas del Sector Pblico autorizadas)

880

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (Luego de imputacin al pago en declaraciones sustitutivas) TOTAL IMPUESTO A PAGAR Inters por mora Multa TOTAL PAGADO (499 - 898) 902 903 904 999 16.83 0 0 16.83

Mediante cheque, dbito bancario, efectivo u otras formas de pago Mediante Notas de Crdito

905 907

16.83 0

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO CARTULARES N/C No. Valor USD 908 909 0 N/C No. Valor USD 910 911 0 N/C No. Valor USD 912 913 0

DETALLE DE NOTAS DE CRDITO DESMATERIALIZADAS Valor USD 915 0

Declaro que los datos proporcionados en este documento son exactos y verdaderos, por lo que asumo la responsabilidad legal que de ella se deriven (Art. 101 de la L.R.T.I.)

No. ID SUJETO PASIVO / REP. LEGAL

198 0919003269

RUC CONTADOR

199 2200250898001

FORMA DE PAGO BANCO

921 922

no existe dato RED BANCARIA

La presente informacin reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaracin realizada por el contribuyente
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Numero Serial: 870890461162 Fecha Recaudacion: 19/03/2014

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