Nombre del medicamento: TOBRAMICINA Categora farmacolgica: antibitico (grupo de los aminoglucsidos) Forma farmacutica: inyeccin i.m. e i,v.

Nivel de di tribucin: para uso exclusivo de hospital Com!o icin: cada bulbo contiene 100 mg de tobramicina Farmacologa: los aminoglucsidos son inhibidores irreversibles de la sntesis proteica bacteriana. El f rmaco debe ingresar al interior celular a trav!s de las porinas de membrana y de otros mecanismos de transporte. "na ve# en el citoplasma de la c!lula bacteriana, se une a las subunidades ribosmicas $0%&, inhibiendo la sntesis de protenas. 'os mecanismos de resistencia bacteriana incluyen la produccin de en#imas inactivantes, inhibicin del ingreso del antibitico al interior celular y mutaciones (ue alteran la protena receptora del f rmaco en la subunidad ribosmica $0%&. El espectro antibacteriano es de aerobios gram positivos (&taphylococcus aureus), aerobios gram negativos ()itrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, *lebsiella spp, +organella morganii, ,seudomona aeuruginosa, ,roteus mirabilis, ,roteus vulgaris, ,rovidencia, &erratia). 'a combinacin de penicilina y tobramicina es efectiva contra algunas cepas de Enterococcus faecalis. Farmacocintica- la tobramicina se absorbe r pidamente despu!s de la inyeccin i.m y las concentraciones plasm ticas m ximas se logran en $0 a .0 minutos. ,or va i.v. se obtienen concentraciones pico similares luego de una hora de iniciada la infusin. 'os niveles terap!uticos s!ricos son de / a 0 1g2m'. El sulfato de tobramicina se absorbe pobremente desde el tracto gastrointestinal. En pacientes con funcin renal normal, exceptuando los neonatos, el sulfato de tobramicina administrado cada ocho horas no se acumula en el suero3 en los individuos con funcin renal disminuida y en los neonatos, se suelen observar concentraciones plasm ticas mayores y m s duraderas. El f rmaco casi no se liga a las protenas del plasma y se distribuye en diversos te4idos y fluidos corporales, siendo su volumen de distribucin de 0,$$ 52% 0,06 '27g. 'as concentraciones en el l(uido cefalorra(udeo de individuos normales son por lo general ba4as, aun(ue dependen mucho de la cuanta de la dosis, de la tasa de penetracin y del grado de inflamacin menngea. El f rmaco se detecta en esputo, fluido de abscesos, l(uido peritoneal, sinovial y cru#a la barrera placentaria. En bilis y heces se logran niveles mnimos3 en la corte#a renal las concentraciones son varias veces m s altas (ue las plasm ticas. 'uego de la administracin parenteral, la tobramicina casi no se biotransforma y se elimina exclusivamente por filtracin glomerular3 el aclaramiento renal es similar al de la creatinina endgena y el probenecid no afecta su transporte tubular. )uando la funcin renal est disminuida, la tobramicina tiende a acumularse, siendo posible (ue se alcancen niveles txicos, por lo (ue la dosis debe ser a4ustada al grado de la misma. 'a vida media es de 8,8 52% 0,1 horas en individuos normales.

Indicacione : est indicada en el tratamiento a corto pla#o de infecciones bacterianas graves causadas por cepas de microorganismos sensibles a tobramicina como son- septicemia en el neonato, ni9o y adulto causada por ,. aeruginosa, E. coli y *lebsiella sp. :nfecciones del tracto respiratorio inferior (neumona, bronconeumona y bron(uitis aguda) causadas por ,. aeruginosa, *lebsiella sp., Enterobacter sp., &erratia sp., E. coli y &. aureus. :nfecciones graves del &;) (meningitis). :nfecciones intraabdominales, incluyendo peritonitis, causadas por E. coli, *lebsiella sp. y Enterobacter sp. :nfecciones de la piel, huesos y te4idos blandos causadas por ,. aeruginosa, ,roteus sp., E. coli, *lebsiella sp., Enterobacter sp. y &. aureus. :nfecciones complicadas y recurrentes del tracto urinario (cistitis y pielonefritis) causadas por ,. aeruginosa, ,roteus sp. (indol positivo e indol negativo), E. coli, *lebsiella sp., Enterobacter sp., &erratia sp., &. aureus, ,rovidencia sp. y )itrobacter sp. 'a tobramicina no est indicada en los episodios iniciales no complicados de las infecciones del tracto urinario a no ser (ue los microorganismos causantes sean resistentes a otros antibiticos menos txicos. Contraindicacione : la tobramicina est contraindicada en casos de hipersensibilidad conocida a cual(uier aminoglucsido y en el embara#o y lactancia. "recaucione : la tobramicina se administrar <nicamente cuando no exista otra alternativa terap!utica y sobre todo cuando se pueda reali#ar monitori#acin, en los siguientes casos- pacientes con funcin renal disminuida, cuando se utili#a durante perodos muy largos o cuando se administran dosis superiores a las recomendadas, por haber sido comunicados trastornos del octavo par craneal, as como de la funcin renal. )on el fin de prevenir potenciales efectos txicos en determinados pacientes, deben monitori#arse peridicamente los niveles plasm ticos de tobramicina durante el tratamiento, a4ustando la dosificacin en funcin de las concentraciones terap!uticas de tobramicina, evitando concentraciones plasm ticas pico superiores a 10 =g2m' y valle superiores a 8 =g2m'. 'a aparicin de oto y nefrotoxicidad determinar , seg<n los casos, un a4uste de la dosificacin o la suspensin del tratamiento. 'os pacientes deben estar correctamente hidratados durante el tratamiento. >ebe utili#arse con precaucin en pacientes con trastornos neurolgicos o musculares, tales como miastenia gravis o par7insonismo, ya (ue puede agravar la debilidad muscular a causa del potencial efecto tipo curare de los aminoglucsidos sobre la funcin neuromuscular. En caso de aparecer sobreinfecciones producidas por microorganismos resistentes, debe suspenderse el tratamiento y aplicarse la terapia adecuada. 'a tobramicina debe ser administrada con precaucin, y solamente sino existe otra alternativa, en pacientes prematuros y reci!n nacidos, debido al desarrollo renal incompleto y al consiguiente aumento de la semivida del medicamento. En estos casos se recomienda la estricta monitori#acin de los niveles plasm ticos, as como tener en cuenta factores como la edad y el peso de los pacientes pedi tricos. El contenido en sodio es aproximadamente de . mg2m'. Esto debe ser tomado en cuenta en pacientes sometidos a dieta restringida en sodio cuando se calcula la ingesta total diaria de sodio. Es potencialmente nefrotxica y presenta accin neurotxica, particularmente sobre el octavo par craneal (ramas auditiva y vestibular). Embara#o y lactancia- los aminoglucsidos

atraviesan la barrera placentaria y pueden causar da9o fetal cuando se administran en mu4eres embara#adas. 'a tobramicina se concentra en los ri9ones del feto y se ha demostrado (ue produce sordera cong!nita bilateral irreversible en el feto humano. ,or tanto, debe tenerse en cuenta cuidadosamente la relacin beneficio%riesgo cuando se re(uiera la administracin de esta medicacin en situaciones de riesgo para la vida del paciente o en enfermedades graves en las (ue no se pueda utili#ar otra medicacin o no sea efica#. 'a tobramicina se excreta en la leche materna. )omo regla general no debe iniciarse la lactancia si la madre se encuentra ba4o dicho tratamiento. ;o existe evidencia de efectos sobre la capacidad de conducir vehculos o utili#ar ma(uinarias3 sin embargo, dicha capacidad puede verse alterada si aparecen reacciones adversas como mareo, v!rtigo y letargia. Advertencia - la tobramicina no debe me#clarse con ning<n otro antibitico en el infusor para su administracin. Interaccione : se debe evitar el uso de tobramicina tanto con4untamente como en forma secuencial con otros antibiticos neurotxicos y2o nefrotxicos, especialmente estreptomicina, neomicina, 7anamicina, gentamicina, cefaloridina, paramomicina, viomicina, polimixina ?, colistina, vancomicina y ami7acina. 'a tobramicina no debe ser utili#ada con4untamente con diur!ticos potentes, ya (ue puede producirse ototoxicidad y su administracin por va intravenosa aumentara la toxicidad potencial al alterar las concentraciones del antibitico en el suero sanguneo y en los te4idos. >ebido a la posibilidad de par lisis neuromuscular y respiratoria, debe vigilarse la administracin concomitante de blo(ueantes musculares, tales como succinilcolina o tubocurarina. 'as sales de calcio pueden neutrali#ar este efecto. 'a inactivacin de la tobramicina y otros aminoglucsidos por antibiticos del tipo betalact micos (penicilinas o cefalosporinas) ha sido demostrada in vitro y en pacientes con disfuncin renal grave. ;o se ha observado esta inactivacin en pacientes con funcin renal normal (ue reciben dichos antibiticos por diferentes vas de administracin. 'a asociacin de cisplatino y los aminoglucsidos puede potenciar sus respectivas ototoxicidades. &e ha reportado un incremento de la incidencia de nefrotoxicidad tras la administracin concomitante de aminoglucsidos y cefalosporinas. 'os aminoglucsidos pueden potenciar el efecto anticoagulante de los derivados cumarnicos por un mecanismo de disminucin de la disponibilidad de la vitamina *. Reaccione adver a : neurotoxicidad- se han notificado reacciones adversas en las ramificaciones vestibular y auditiva del octavo nervio, especialmente en pacientes (ue reciban dosis altas o tratamientos prolongados, en a(uellos (ue fueron tratados previamente con una ototoxina y en casos de deshidratacin. 'os sntomas incluyen- mareos, v!rtigo, tinnitus, #umbido de odos e hipoacusia. ;efrotoxicidad- ocasionalmente se ha informado de aumento en el nitrgeno ureico sanguneo, nitrgeno no proteico y creatinina s!rica, oliguria, cilindruria y un aumento de proteinuria, especialmente en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal (ue son tratados durante perodos m s prolongados o con dosis m s altas (ue las recomendadas. @tras reacciones adversas son- anemia, granulocitopenia, trombocitopenia, fiebre, rash, picor,

urticaria, n useas, vmitos, diarrea, dolor de cabe#a, letargia, confusin mental, desorientacin, incremento de las transaminasas s!ricas (&A@B y &A,B), incremento de la '>C y bilirrubina s!ricas, disminucin del calcio, magnesio, sodio y potasio s!ricos, leucopenia, leucocitosis y eosinofilia. "o ologa: antes de iniciar el tratamiento con tobramicina es aconse4able reali#ar un antibiograma, previo aislamiento e identificacin del microorganismo causante de la infeccin. Dsimismo, se recomienda llevar a cabo una valoracin de la funcin auditiva y renal. &i la gravedad del proceso lo re(uiere y el cuadro clnico permite sospechar una infeccin por microorganismos sensibles a tobramicina, puede iniciarse la terapia antes de conocerse el resultado del antibiograma. &i la gravedad de la infeccin puede suponer un riesgo vital, se puede indicar una terapia inicial simult nea con tobramicina y otro antibitico tipo penicilina o cefalosporina controlando la funcin renal, estableci!ndose la dosis de ambos de acuerdo con la gravedad del cuadro infeccioso y el estado general del paciente. 'a dosis y pauta de administracin se establece seg<n la gravedad de la infeccin, la edad, el peso y el estado general del paciente. En pacientes con infecciones graves y en casos de insuficiencia renal es aconse4able la monitori#acin de los niveles plasm ticos. El rango terap!utico de tobramicina est comprendido entre E y 10 =g2m', siendo el pico no superior a 10 =g2m' (medido de 1E a $0 minutos despu!s de la inyeccin) y el valle inferior a 8 =g2m' (medido 4usto antes de la dosis siguiente). 'as dosis se expresan en t!rminos de tobramicina base. ,acientes con funcin renal normal- adultos- la dosis normal en infecciones graves es de $ mg27g2da, a intervalos de 6 horas. En infecciones de riesgo vital pueden administrarse hasta E mg27g2da, en $ dosis iguales. Esta dosificacin debe reducirse a $ mg27g2da tan pronto como el cuadro clnico lo permita. El pico s!rico no debe superar 6 veces la concentracin mnima inhibitoria, teniendo en cuenta (ue el rango terap!utico de la tobramicina es de E a 10 =g2ml' ;i9os- la dosis es de 0 a F,E mg27g2da, cada 6 horas. ,rematuros o neonatos a t!rmino de hasta 1 semana de edad- Casta un m ximo de / mg27g2da, cada 18 horas. )omo ocurre con otros aminoglucsidos, existen estudios (ue sugieren (ue la eficacia conseguida es e(uivalente cuando se administra la dosis diaria total recomendada en cada caso cada 18 horas como dosis <nica cada 8/ horas, sin (ue se produ#ca un incremento de la nefro y ototoxicidad, especialmente en infecciones leves o moderadas y en pacientes con funcin renal normal. &in embargo, en todos los casos no est todava claro si la dosis <nica es tan efectiva como la convencional, particularmente en ni9os o en pacientes inmunodeprimidos. En casos de endocarditis, no est recomendada esta pauta. 'a duracin del tratamiento, por lo general, es de F a 10 das. En infecciones difciles y complicadas puede ser necesario un tratamiento m s prolongado. En estos casos, se vigilar n las funciones renal, auditiva (coclear) y vestibular, ya (ue aumenta la probabilidad de (ue ocurra toxicidad cuando la duracin del tratamiento es superior a 10 das, 4unto con otros factores como la edad, el estado inicial del paciente o la exposicin previa a otros f rmacos ototxicos. ,acientes con funcin renal alterada- siempre (ue sea posible deben monitori#arse las concentraciones s!ricas de tobramicina durante el tratamiento. >espu!s de la administracin de una dosis inicial de 1 mg27g, las dosis siguientes en estos pacientes ser n a4ustadas, administrando la dosis necesaria para obtener el margen terap!utico convencional a intervalos

mayores, o como alternativa en patologas (ue re(uieran unos niveles mantenidos (p.e4. endocarditis) administrando una dosis m s ba4a a intervalos de 6 horas. &e debe administrar directamente durante un perodo de 80 a 00 minutos. ;o se recomiendan perodos inferiores a 80 minutos para no sobrepasar niveles s!ricos de 10 =g2m'. &obredosificacin- 'a severidad de los sntomas de sobredosificacin por tobramicina depende de la dosis administrada, la funcin renal del paciente, el estado de hidratacin, la edad y si se han administrado con4untamente o no f rmacos de similar toxicidad. 'a toxicidad puede ocurrir en pacientes tratados durante m s de 10 das, en adultos con dosis superiores a E mg27g2da, en ni9os con dosis superiores a F,E mg27g2da o en pacientes con la funcin renal disminuida, cuyas dosis no hayan sido convenientemente a4ustadas. Dsimismo, puede producirse toxicidad si se mantienen durante un tiempo prolongado las concentraciones plasm ticas m ximas superiores a 10 =g2m' y las mnimas superiores a 8 =g2ml. En caso de sobredosis o reacciones de toxicidad, debe establecerse oxigenacin y ventilacin. 'os pacientes (ue han recibido una sobredosis de tobramicina y tienen la funcin renal normal deben ser hidratados adecuadamente para mantener un volumen de orina de $ a E m'27g2hora. El balance de fluidos, el aclaramiento de creatinina y los niveles plasm ticos de tobramicina deben ser monitori#ados cuidadosamente hasta (ue los niveles s!ricos de tobramicina se encuentren dentro del margen terap!utico. En caso de sobredosis en pacientes cuya semivida de eliminacin sea superior a 8 horas o los (ue pade#can insuficiencia renal, se re(uiere una monitori#acin estricta. 'a hemodi lisis o di lisis peritoneal pueden favorecer la eliminacin del antibitico3 sin embargo, es preferible la hemodi lisis, ya (ue es m s efica# para reducir las concentraciones s!ricas.