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CICLO INTENSIVO RUMBO AL INTERNADO MDICO 2011

PROBLEMAS DEL APARATO RESPIRATORIO I

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
Funcin ventilatoria en condiciones estticas. Dg. Enf. restrictiva

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VOLUMENES PULMONARES (INDICES PULMONARES) 1. VOLUMEN RESIDUAL (VR): Aire que queda en pulmn luego de expiracin mxima. 2. VOLUMEN DE RESERVA EXPIRATORIA (VRE): Aire que an puede exhalado luego de expiracin normal. 3. VOLUMEN TIDAL (VT): Aire que se mueve con cada inspiracin regular, tpicamente 500 mL. 4. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): Aire en exceso al VT que se mueve hacia los pulmones en inspiracin mxima. 5. CAPACIDAD VITAL (CV): VT + VRI + VRE (Todo menos VR) Volumen de gas exhalado con mxima expiracin forzada. 6. CAPACIDAD DE RESERVA FUNCIONAL (CRF): VR + VRE 7. CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI): VRI + VT 8. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT - TLC): VRI + VT + VRE + VR, VR + CV Volumen de gas en los pulmones luego de inspiracin mxima.

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PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

1. Categorizacin: restrictivos vs. obstructivos 2. Evaluacin de severidad: pronstico, evaluacin pre-operatoria 3. Evaluacin post-tratamiento

Espirometra Consultorio: permite determinacin de volumenes y capacidades pulmonares, flujo espiratorio y respuesta broncodilatadora. *Pruebas completas: laboratorio: CPT, DLCO, prueba de metacolina (evaluar hiperreactiv.) Compartimientos estticos: Volmenes: CPT, VR Flujo de aire: Flujo espiratorio: Radio VEF1/CVF FEF25-75 (MMFR) Permeabilidad de la membrana alveolar: DLCO Generalmente: < 80% de cualquier volumen pulmonar o flujo predicho, es anormal > 120% consistente con atrapamiento areo.

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PRUEBA DE FUNCIN PULMONAR (PFT)

RANGO NORMAL

CPT (TLC) VR Radio VEF1/CVF (FEV1/FVC)

DLco VEF1

80 120% del predicho 75 120% 80%

75 120% 80 120%

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ESPIROMETRA

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VOLUMENES ESPIRATORIOS FORZADOS

Miden el movimiento de aire en pulmones (adentro y afuera), bajo condiciones dinmicas. Pueden determinar el GRADO de obstruccin al relacionar VEF1 con CVF. En pacientes sin obstruccin, el radio es 0,80 (80% del predicho), disminuye en pacientes con enfermedad obstructiva crnica y asma. *Volmenes pulmonares obstructivos > normales (CPT, CRF, VR)

VEFs estn normales o elevados en pacientes con enfermedad restrictiva. *Asmticos asintomticos. *Volmenes pulmonares restrictivos < normales.
FEF25-75 considerarlo equivalente a VEF1/CVF, pero usualmente detecta enfermedad obstructiva ms temprano. Se pueden determinar durante espirometra o pruebas completas. *En ambos: obstructivo y restrictivo, VEF1 y CVF estn reducidos, pero en obstructivo VEF1 est ms dramticamente reducido, por lo que el radio VEF1/CVF cae.

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

Aumento de la resistencia al flujo de aire, secundario a obstruccin de las vas areas. PFP: radio VEF1/CVF est disminudo Ejemplos: Enfermedad obstructiva crnica de la va area: Asma, bronquitis crnica, enfisema, bronquiectasias.

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ESPIROMETRA

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ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA

Restriccin de expansin pulmonar causa disminucin de volumenes (CV, CPT). PFP: ratio VEF1/CVF >80%

Tipos:

1. Pobre mecnica ventilatoria (extrapulmonar) a. Pobre esfuerzo muscular: polio, miastenia gravis. b. Pobre aparato estructural: escoliosis, obesidad mrbida
2. Enfermedades intersticiales (pulmonar) a. Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) b. Sndrome de distress respiratorio neonatal (membrana hialina) c. Neumoconiosis (silicosis, asbestosis) d. Sarcoidosis e. Fibrosis pulmonar idioptica f. Sndrome de Goodpasture g. Granulomatosis de Wegener h. Granuloma eosinoflico

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ESPIROMETRA

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ESPIROMETRA Cul es el error en el grfico?

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PATRN OBSTRUCTIVO VS. RESTRICTIVO

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Variable
CPT VEF1 CVF VEF1/CVF Flujo pico CRF VR Ejemplos:

OBSTRUCTIVO

RESTRICTIVO

Enfisema

Fibrosis

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CAPACIDAD DE DIFUSIN DE CO (DLco)

Determina que tan bien el oxgeno pasa desde el espacio alveolar pulmonar hacia la sangre. (Intercambio gaseoso) Requiere que paciente inhale gas: He + CO + aire ambiental.
Reducida cuando paredes alveolares destruidas y capilares pulmonares obliterados (enfisema) membrana alveolo-capilar engrosada por edema, consolidacin, fibrosis (enfermedad pulmonar intersticial)

Patrn obstructivo + DLco disminuida: ENFISEMA Patrn restrictivo + DLco disminuida: EPID (restriccin intrapulmonar), o insuficiencia cardiaca izquierda leve. DLco aumentada: Hemorragia pulmonar (Goodpasture)

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PRUEBA CON METACOLINA Broncoprovocacin con metacolina: evaluar pacientes con tos o sibilantes + pruebas de funcin pulmonar normales: posible asma (reactividad bronquial) Durante la prueba, paciente inhala aerosol de metacolina + pruebas de funcin pulmonar antes y despus de inhalaciones: cuantificar la respuesta.

TEST POSITIVO: disminucin de VEF1 base mayor o igual de 20%

REVERSIBILIDAD BRONCODILATADORA

Enfermedad obstructiva no reversible y reversible: pueden ser distinguidas al administrar inhalacin de albuterol.
Asma: patrn obstructivo + reversibilidad mayor de 12% y 7 200 mL luego de dilatador.

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ASAS FLUJO - VOLUMEN Diagramas flujo volumen: tambin expresan el flujo areo en diversas enfermedades pulmonares, y dan la relacin entre flujos comparada con volmenes pulmonares. Eje Y Flujo Eje X Volumen (se incrementan hacia la izquierda) FORMA DE LA CURVA puede caracterizar el tipo y distribucin de obstruccin. Al comparar asa normal con asa restrictiva: desviacin hacia la derecha de eje X En relacin a reduccin en volumenes pulmonares. Obstructiva: Reduccin de flujo: alteraciones en eje Y. Obstruccin fija de va area (estenosis traqueal luego de intubacin prolongada): El asa de flujo se aplana (superior e inferior) Obstruccin dinmica extratorcica (parlisis de cuerdas vocales) Inspiracin >> espiracin (casi normal) Asa aplanada slo en parte superior.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS

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PFP CPT VR CV VEF1/CVF FEF25-75 (MMFR) DLco Cul es su diagnstico?

Paciente 1 110% 120% 90% 80% 50% 90% 40%

Bronquitis crnica o asma

Paciente 2 55% 50% 50% 90% 90% 90% 40%

(cifoescoliosis, obesidad mrbida)

1a: 1b:

2a: 2b:

1a:

2a: Restriccin extrapulmonar 2b: Enfermedad pulmonar

intersticial

1b: Enfisema

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Varn de 32 aos, admitido a la UCI con el diagnstico presuntivo de sepsis por gram negativos. Es colocado en doble cobertura anti gram negativos y permanece estable por 24 horas. Los hemocultivos muestran pseudomona sensible a ceftazidima y ciprofloxacino. El paciente parece mejorar al da siguiente, pero bruscamente desarrolla disnea severa. El examen revela crepitantes difusos, AGA muestra hipoxemia e hipercarbia. Radiografa de trax muestra: densidades alveolares difusas.

SDRA

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Aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y edema pulmonar, que eventualmente lleva a hipoxemia severa y disminucin del compliance pulmonar. Etiologa: Sepsis, trauma, CID, sobredosis de drogas, inhalacin de toxinas, Goodpasture, LES, sumersin, periodo post by-pass coronario. Usualmente ocurren en los primeros 5 das del evento inicial, y ms del 50% se desarrollarn en las primeras 24 horas! Clnica: Disnea, aumento de FR, rales difusos y roncus a la auscultacin. Rx: infiltrados difusos intersticiales y alveolares, blanqueamiento de ambos campos pulmonares. AGA: disminucin de PaO2 y PaCO2 normal o aumentada. Catter de Swan-Ganz: gasto cardiaco normal, presin capilar cua normal (< 18), pero INCREMENTO DE LA PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR. Tratamiento: Tratar enfermedad causal. Soporte mecnico con PEEP e hipercapnea permisiva. Uso de esteroides es controversial. Pronstico: Mortalidad 70%

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AINEs Mecanismo Uso

Toxicidad

Ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco. Inhibicin reversible de COX (1 y 2). Bloqueo de sntesis de PGs. Antipirtico, analgsico, anti-inflamatorio. Indometacina se usa para cerrar ductus arterioso persistente. Dao renal, anemia aplsica, distress GI, lcera pptica.

Inhibidores COX-2 Celecoxib Mecanismo Inhibicin selectiva de COX-2 (clulas inflamatorias: media inflamacin y dolor), respeta COX-1 (mucosa gstrica). Uso Reumatoideo, osteoartritis. Toxicidad Similar a otros AINEs, menor toxicidad en mucosa GI.

Acetaminofn Mecanismo
Uso Toxicidad

Inhibicin reversible de ciclooxigenasa, mayormente en SNC. Inactivado perifricamente Antipirtico, analgsico; no anti-inflamatorio. Toxicidad heptica (necrosis) en sobredosis: metabolito depleta glutation y forma aditivos txicos. Antdoto: NAC (regenera glutation).

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PRODUCTOS DEL CIDO ARAQUIDNICO

Va de la lipooxigenasa: LTB4: LTC4,D4 y E4: Leucotrienos. Agente quemotctico neutroflico. Broncoconstriccin, vasoconstriccin, contraccin de msculo liso y aumento de permeabilidad vascular.

PGI2: Inhibe agregacin plaquetaria y promueve vasodilatacin. (Platelet-Gathering Inhibitor )

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PGE1 Accin protectora en mucosa gstrica: misoprostol (anlogo) se usa en tratamiento de lceras inducido por AINEs. Mantiene patencia de ductus arterioso: alprostadil. Vasodilatacin: alprostadil: uso en impotencia masculina.
PGE2 Contraccin de msculo liso uterino: misoprostol (PGE1) o dinoprostona, pueden usarse para maduracin cervical y abortivo (en conjunto con mifepristona: RU486)

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PGF 2 Contraccin de msculo liso uterino y bronquiolar: dinoprost y carboprost se usan como abortivos + mifepristona. Disminuye presin intraocular: latanoprost (tratamiento de glaucoma)
PGE 2 y PGF 2 Ambas aumentan en dismenorrea primaria. Efectos teraputicos de AINEs puede deberse a inhibicin de su sntesis. PGI2 Estabilizador plaquetario y vasodilatador: epoprostenol: usado en HTN pulmonar primaria.

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Nio de 6 aos se presenta con sibilantes espiratorios diseminados en ambos campos pulmonares. Adems presenta aleteo nasal, taquipnea y retracciones intercostales. La madre refiere que los sntomas fueron desencadenados por un cambio en el clima. El nio tiene historia familiar de asma y dermatitis atpica. Nunca ha estado intubado ni en una UCI peditrica. Su ltima hospitalizacin por asma fue 6 meses atrs. Toma medicacin para asma slo cuando empieza a sibilar.

ASMA

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Etiologa/fisiopatologa: Inflamacin crnica de vas areas + obstruccin episdica al flujo areo. Factores genticos y ambientales: Alergias concomitantes: perennes en mayora (rinoconjuntivitis, eczema atpico) Inducida por agentes virales comunes. Tabaquismo, fro, aire seco, olores fuertes. La mayora inician < 6 aos de edad, y se resuelve en niez tarda. 2 patrones principales: Niez temprana desencadenado por infecciones virales. Asma crnico asociado con alrgias. (a menudo hasta adultez)

ASMA

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Factores de riesgo para asma persistente: Perenne vs. Estacional Dermatitis atpica, rinitis alrgica, alergia alimentaria. Infecciones severas de tracto respiratorio bajo. Sibilancias no relacionadas con IRA (ejercicio, emociones) Exposicin a tabaco, bajo peso al nacer. Inflamacin persistente ligada a menos cambios reversibles de va area, 2 fases: Temprana (15-30): broncoconstriccin (se puede prevenir) Tarda (4-12 horas): inflamacin e infiltracin: puede persistir por semanas.

Presentacin: Sibilancias difusas, espiratorias luego inspiratorias; fase espiratoria prolongada, disminucin de sonidos respiratorios, crepitantes/roncus (exudado inflamatorio y moco), mayor trabajo respiratorio.

ASMA

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Diagnstico: Nios: ningn test de laboratorio o provocacin es requerido. Podran sustentar el diagnstico clnico o como seguimiento. Funcin pulmonar: Gold standard: espirometra durante expiracin forzada. FEV1/FVC < 0,8 : obstruccin significativa del flujo areo. Respuesta dilatadora a beta agonista inhalado: mejora de FEV1 > 12% Reto de ejercicio: empeoramiento de FEV1 de al menos 15% Monitorizacin ambulatoria de pico espiratorio Maana y tarde: PEF por varias semanas: establecer y correlacionar. Se basa en el mejor personal: 3 zonas Verde: 80 100% / amarilla: 50 80% / roja < 50% Radiologa: Hiperinsuflacin, aplanamiento de diafragmas. Engrosamiento peribronquial. d/c otros problemas: aspiracin, severo RGE; complicaciones: atelectasias, neumona.

ASMA

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Tipo Leve intermitente

Sntomas durante el da < 2 / semana

Sntomas durante la noche < 2 / mes

PFP VEF1 80% de predicho; variacin FEP < 20% VEF1 80% de predicho; variacin FEP 20 - 30% VEF1 60 - 80% de predicho; variacin FEP > 30%

Tratamiento agonistas de accin corta condicionales.

Leve persistente

2 / semana

2 / mes

Esteroides inhalados. agonistas para crisis.

Moderado persistente

Diario

> 1 / semana

Esteroides inhalados, agonistas de accin larga. agonistas (corta) para crisis.

Severo persistente

Continuos, limita actividades. Exacerbaciones frecuentes.

Frecuentes

VEF1 60% de predicho; variacin FEP > 30%

Esteroides inhalados a altas dosis, agonistas (larga). agonistas (corta). Esteroides sistmicos.

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Medicacin: Alivio rpido: Beta-2-agonistas de accin corta: albuterol, levalbuterol (slo nebulizado), terbutalina. Inicio rpido (puede durar 4 6 horas), de eleccin para rescate y prevencin de asma inducido por ejercicio. *Inadecuado control si se requiere > 1 frasco/mes. Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio Menos potente que beta agonistaas, la mayora agregados para asma severo agudo. (EMG y hospitalario) Glucocorticoides sistmicos (curso corto) Ambulatorio: crisis moderada severa: prednisona 3 10 das. Hospitalario: metilprednisolona IV recomendada. El objetivo mayor: identificar y tratar agresivamente: asma PERSISTENTE. Con todas las categoras se usa un dosaje en escalera. (alta al inicio, luego bajar al mnimo necesario para prevenir sntomas)

*Nios mayores: inhalador *Nios menores: + aerocmara *Infantes: nebulizaciones

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Control a largo plazo: AINEs: cromoglicato de sodio, nedocromil Na+ Slo para asma leve moderado Debe administrarse frecuentemente (2-4/d), alternativa. Puede usarse para inducido por ejercicio (si beta no controlan) Corticosteroides inhalados: Eleccin para asma persistente! 6 aprovados: beclometasona, flunisolide, triamcinolona (1ra G), budesonide, fluticasona, mometasona (2da G: mayor potencia tpica-sistmica, mejor ndice teraputico) *Budesonida nebulizada, nica aprobada para mayores de 1 ao, 1-2/da. Beta-agonistas de accin prolongada (LABA) Salmeterol y formoterol. No rescate, no monoterapia (debe usarse con corticosteroides inhalados!) Dosis cada 12 horas.

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Control a largo plazo: Agentes modificadores de leucotrienos: 2 clases Inhibidores de sntesis: zileuton; mayores de 12 aos. Antagonistas de receptor: montelukast, zafirlukast. No tan efectivos como CSI.
Esteroides sistmicos: Dependencia ocurre raramente en asma severo. Prednisona, prednisolona, metilprednisolona. Efectos adversos. Teofilina:

Raramente usada. Va oral en asma dependiente de esteroides. Necesita niveles de rutina (estrecha ventana teraputica)

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Manejo de exacerbaciones asmticas: EMG: Monitorizacin, oxgeno Albuterol inhalado q 20 minutos por una hora, agregar ipratropio si no buena respuesta despus de la primera dosis. Corticosteroides PO o IV Puede irse de alta si hay mejora sostenida y hallazgos fsicos normales + Sat O2 > 92% luego de 4 horas en aire ambiental. Alta: inhalaciones q 3 4 horas + esteroides orales por 3 7 das.
Hospital: exacerbaciones moderadas a severas sin mejora en 1 2 horas, tratamiento agudo inicial con PEF < 70% o SaO2 < 92% Oxgeno Albuterol nebulizado (frecuentemente o continuo) Agregar ipratropio c/6 horas. Corticosteroides IV Puede necesitar fluidos IV Ventilacin mecnica (raro) Adjunta para prevenir intubacin: Beta agonista IV, teofilina IV, Heliox (70:30 He:O2): resistencia de va area baja, respuesta clnica en 20 minutos; MgSO4 IV: relajante de msculo liso, monitorizar PA c/10 15 min.

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Mujer de 26 aos con historia de asma, se presenta a EMG con 3 das de sibilancias y disnea progresivas, luego de una infeccin respiratoria alta. Estuvo administrndose albuterol inhalado y un medicamente para sntomas gripales. Su FR es de 28/min, y pulso de 110/min, est afebril. Sus cornetes nasales derechos estn edematosos y eritematosos. Hay evidencia de sibilantes en ambos pulmones, sin crepitantes. Se administra oxgeno suplementario por cnula, cul sera el tratamiento apropiado?

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Hiperreactividad inflamatoria del rbol respiratorio a varios estmulos: obstruccin REVERSIBLE. Inflamacin mucosa + constriccin bronquial + secrecin excesiva viscosa Hiperreactividad episdica. Puede ocurrir a cualquier edad, usualmente en jvenes, 50% lo superan en adultez. Etiologa *Asma intrnseco o idiosincrtico: 50% de asmticos no atpicos. Reaccin bronquial secundaria a estmulos no inmunolgicos (infeccin, irritantes, aire fro, ejercicio, emocional). Ataques severos, peor pronstico. *Extrnseco (atpico, alrgico): Resulta de sensibilizacin. IgE1 producidas (srico elevado). Historia familiar alrgica. Precipitado por alergenos: 20% de asmticos. Mejor pronstico.

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Infecciones respiratorias son el estmulo ms comn para exacerbaciones (VSR, rinovirus) Farmacolgicos: aspirina, colorantes (tartrazina), antagonistas beta adrenrgicos. Sndrome de sensibilidad a la aspirina plipos nasales: Inicia usualmente con rinitis vasomotora perenne, luego asma (prevalencia 10%) Reactividad cruzada entre aspirina y AINEs. Desensibilizacin: ingestin diaria de aspirina Estrechamiento de va area grande y pequea, por hipertrofia y espasmo de msculo liso, edema e inflamacin de mucosa, y moco viscoso. Mediadores en ataque agudo: histamina, bradiquinina, leucotrienos (C, D, E), prostaglandinas (E2, F2a, D2) mastocitos, linfocitos, eosinfilos.

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Clnica: Ataque leve: taquipnea, taquicardia, espiracin prolongada, sibilancias difusas, leves. Severo: msculos accesorios, disminucin de sonidos respiratorios, sibilancias severas, hiperresonancia (frmito vocal aumentado), retracciones. Pobre pronstico: fatiga, diaforesis, pulso paradjico (ms de 20 mm Hg), sonidos respiratorios inaudibles, cianosis, bradicardia. AGA Fase aguda: disminucin de PCO2, aumento de pH, PO2 normal o bajo. Asma severo o estatus asmtico: disminucin de PO2, aumento de PCO2 y disminucin de pH (bicarbonato no se eleva en fases agudas). *PCO2 normal puede indicar fatiga respiratoria en agudos! Rx No especficos. d/c infeccin. Diagnstico: Patrn obstructivo reversible con broncodilatacin (VEF1 12% y 200 mL de reversibilidad a los 5 y 20 minutos de uso de beta 2 agonista) *A veces pueden estar normales: Test de provocacin con metacolina o aire fro (disminucin en flujos de 20%)

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Tratamiento: EXACERBACIN AGUDA: Inhalaciones con beta adrenrgicos (albuterol, salbutamol, terbutalina) *RAM ms comn: temblor. Precaucin: CV, hipotiroidismo, DM, HTN. Terminan crisis en 70% de ataques asmticos. *Salmeterol, larga accin (12h), efectivo en tos nocturna e inducido por ejercicio. *Aminofilina, (teofilina), broncodilatadores modestos. Algunas veces beneficio en manejo crnico (en especial en tos nocturna). Mejora contractilidad muscular (diafragma), no mayor beneficio que beta agonistas. *Anticolinrgicos, (ipratropio, tiotropio) beneficio en pacientes cardiacos. Toman tiempo para alcanzar broncodilatacin mxima (90 minutos), potencia media. Oxgeno suplementario por cnula o mscara, de inmediato, siempre mantener sat > 90% Antibiticos de rutina: no beneficio. Considerar: esputo purulento, infiltrados (Rx) consistentes con neumona bacteriana.

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TRATAMIENTO Y CONTROL A LARGO PLAZO Corticosteroides, tiles para reducir inflamacin de va area. Inhalados: terapia crnica en adultos, deben usarse antes que orales. *RAM: candidiasis oral, aumento de peso, HTN, glaucoma, cataratas, DM, miopata, osteoporosis. Esteroides sistmicos: en exacerbaciones agudas, en bolos, por 10 14 das + dilatadores. *ltimo recurso para terapia crnica. Estabilizadores de mastocitos, Cromoglicato de sodio, nedocromil. Usados en profilaxis: asma inducido por ejercicio y alrgico. Mayor beneficio en peditricos (primera lnea de tratamiento crnico)

Modificadores de leucotrienos, Zileuton: inhibidor LOX. Lukast: antagonistas de receptor de LTD4 Aprobado para asma severo resistente a dosis mximas de esteroides inhalados, ltimo recurso antes de esteroides sistmicos crnicos.

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Mujer de 26 aos con historia de asma, se presenta a EMG con 3 das de sibilancias y disnea progresivas, luego de una infeccin respiratoria alta. Ella est administrndose albuterol inhalado y un medicamente para sntomas gripales. Se FR es de 28/min, y pulso de 110/min, est afebril. Sus cornetes nasales derechos estn edematosos y eritematosos. Hay evidencia de sibilantes en ambos pulmones, sin crepitantes. Se administra oxgeno suplementario por cnula.

Cul sera el tratamiento apropiado?

Broncodilatador: albuterol

Cules seran indicadores de mal pronstico?

Cianosis, pulmones silentes, hipercapnia

Cul de los siguientes AGAs es considerado ominoso para este paciente? 7,32/45/60 o 7,45/30/50

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Mujer de 26 aos con historia de asma, se presenta a EMG con 3 das de sibilancias y disnea progresivas, luego de una infeccin respiratoria alta. Ella est administrndose albuterol inhalado y un medicamente para sntomas gripales. Se FR es de 28/min, y pulso de 110/min, est afebril. Sus cornetes nasales derechos estn edematosos y eritematosos. Hay evidencia de sibilantes en ambos pulmones, sin crepitantes. Se administra oxgeno suplementario por cnula.

3 das despus de su ingreso, el paciente ha mejorado, y decide darle de alta. Cul es el rgimen de drogas que le indicara?
Prednisona oral (destete), albuterol inhalado, corticoide inhalado

Ella regresa a su consulta 3 meses despus para seguimiento, requiere documentar su enfermedad para el trabajo. Qu hara ahora?Qu medicamentos debe tomar?
Pruebas de funcin pulmonar. Esteroides inhalados diarios + albuterol condicional

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AMBULATORIO Las guas han clasificado el asma como intermitente leve, persistente leve, moderado o severo; en base a la frecuencia y severidad de sntomas, y el requerimiento de medicacin.

Asma leve Sntomas: 2 veces/semana + raros nocturnos (1 2 /mes), VEF1 normal Tratamiento: no medicacin para largo plazo. Beta agonista inhalado corto condicional. Asma moderado Sntomas frecuentes (diario o la mayor parte de la semana), nocturnos al menos 5 noches al mes. VEF1 disminuido (60 80%) Tto: Esteroides inhalados diarios (cromoglicato*) + beta condicionales. *Algunos se beneficiarn de beta largos (sntomas nocturnos a pesar de beta cortos) Asma severo Sntomas diarios + nocturnos frecuentes, frecuentes atenciones por EMG y hospitalizaciones. VEF1 < 60%. Tto: Esteroides inhalados diarios, beta largos, beta cortos condicionales + antileucotrienos y esteroides orales (menor dosis posible)

ASMA

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DROGAS PARA EL ASMA -agonistas no especficos: Isoproterenol: relaja musculo liso bronquial (b2). Efecto adverso: taquicardia (b1) 2-agonistas: Albuterol: relaja m. liso bronquial (b2). Usado durante exacerbacin aguda. Salmeterol: agente de larga accin para profilaxis. Efectos adversos: temblor, arritmia. Metilxantinas: Teofilina: Broncodilatacin probablemente inhibiendo fosfodiesterasa: disminuyendo hidrlisis de AMPc. Uso limitado por estrecho ndice teraputico (cardiotoxicidad, neurotoxicidad) Antagonistas muscarnicos: Ipratropium: bloqueo competitivo, previene broncoconstriccin. Cromolin: Previene liberacin de mediadores de mastocitos. Efectivo slo en profilaxis de asma. No durante ataque agudo. Toxicidad rara. Corticosteroides: Beclometasona, prednisone. Inhiben sntesis de virtualmente todas las citoquinas. Inactivan NF-kB, factor de transcripcin que induce la produccin de TNF-, entre otros. Primera lnea para asma crnico. Antileucotrienos: Zileuton, inhibidor de la va de la 5-lipooxigenasa. Bloquea conversin de cido araquidnico a leucotrienos. Zafirlukast, montelukast, bloqueo de receptores de leucotrienos.

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Paciente femenino de 17 aos, admitida al hospital por una neumona lobar inferior derecha. Ella tiene historia de neumona recurrentes, algunas la han mantenido hospitalizada por semanas, y tos productiva crnica todos los das. Sus padres le informan que ella ha tenido diarreas desde pequea. Al examen ella es delgada y se encuentra en distress respiratorio. Hay sonidos respiratorios disminuidos en el lbulo pulmonar inferior derecho con roncus.

Cmo tratara esta paciente?

Antibiticos antipseudomona (ciprofloxacina, ceftazidima)

Qu investigaciones considerara?
Test de cloruro

BRONQUIECTASIAS

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Dilatacin permanente de bronquios de pequeo y mediano calibre, que resulta de destruccin de elementos elsticos y musculares. Pueden ocurrir 2rio a procesos neumnicos: TBC, micosis, absceso pulmonar, neumona (localizadas); o fibrosis qustica, sndrome de inmovilidad ciliar (difusas) *Cerca de 50% de pacientes con diskinesia ciliar primaria tiene situs inversus y sinusitis (Sndrome de Kartagener) Clnica: Tos crnica, persistente; hemoptisis, esputo purulento y mal oliente, copioso, infecciones recurrentes, sinusitis, deficiencias inmunolgicas. Sibilantes, crepitantes. Historia significativa de neumona recurrente, comnmente por gram (Pseudomona)

BRONQUIECTASIAS

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Diagnstico: Rx: temprano puede ser normal. Avanzados: quistes de 1 2 cm. y hacinamiento bronquial (tranva). CT: la mejor no invasiva Tratamiento: Broncodilatadores, terapia fsica, drenaje postural (control y mejora de drenaje) Antibiticos: TMP-SMX, amoxicilina, amoxicilina/clavulanato; cuando produccin de esputo aumenta o sntomas leves: rotacin de antibiticos Sntomas significativos o neumona: ATB IV: quinolonas, ceftazidima, aminoglucsidos. Qx: considerar en localizadas + funcin pulmonar adecuada o hemoptisis masiva.

Complicaciones: hemoptisis masiva, amiloidosis, cor pulmonale, abscesos.

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR CROUP Agentes infecciosos: parainfluenza tipo 1, 2, 3 3 meses 5 aos, ms comn en invierno. Las recurrencias disminuyen con el crecimiento de la va area. Inflamacin de glotis y subglotis. Infeccin de tracto respiratorio de 1 a 3 das, luego: tos perruna, disfona, ESTRIDOR inspiratorio, peor en la noche, resolucin gradual en aprox. 1 semana. Complicaciones: hipoxia cuando obstruccin completa. Diagnstico: Clnico, rayos X no necesarios (signo del campanario) Tratamiento: Ambiente tibio Epinefrina nebulizada Corticosteroides

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AQMED

Nio de 2 aos se presenta a EMG trado por sus padres, debido a fiebre alta y dificultad para alimentarse. Los padres refieren que el nio ha estado normal, pero despert con 40 grados de temperatura oral, voz ronca y dificultad para tragar. Al examen: el paciente se encuentra en posicin de trpode, babeando, tiene estridor espiratorio, aleteo nasal y retracciones supraesterenal, supraclaviculares e intercostales.

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR EPIGLOTITIS

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Agentes infecciosos: Haemophilus influenzae B (HiB) Actualmente: combinacin S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus, Mycoplasma Factor de riesgo: adulto, nio no inmunizado Inflamacin de epiglotis y supraglotis
Inicio dramtico: fiebre alta, dolor de garganta, disnea, obstruccin rpidamente progresiva, apariencia txica, dificultad para deglutir, babeo, posicin de olfateo. Estridor: hallazgo tardo (obstruccin casi completa) Diagnstico: Clnico (no molestar al nio), visualizacin controlada de epiglotis inflamada, rojo fresa; no necesario rayos X (signo del pulgar)

Tratamiento: Permeabilizar va area (intubar), antibiticos: estafilococo, HiB, estreptococo resistente (antiestafiloccico + cefalosporina de 3ra)

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR

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TRAQUETIS BACTERIANA Agente infeccioso: la mayora: S. aureus Menores de 3 aos A menudo luego de infeccin viral (otoo, invierno) Inflamacin mucosa cerca de cartlago cricoides: secrecin copiosa, gruesa, purulenta con pseudomembranas. Examen: tos ruidosa, fiebre alta, distress respiratorio, no babeo, no disfagia.
Complicaciones: Obstruccin de va area.

Diagnstico: Clnico + laringoscopa controlada Rayos X: estrechamiento subgltico (igual a Croup) + columna area traqueal alterada.
Tratamiento: Antiestafiloccicos, puede requerir intubacin.

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR

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CROUP ESPASMDICO

Agentes infecciosos: Virales, alrgico (puede representar una reaccin alrgica a antgenos virales ms que infeccin directa), psicosocial. 1 3 aos de edad. Tarde y noche. Inflamacin: edema plido, acuoso de subglotis con preservacin de epitelio. Coriza y disfona, luego croup de inicio sbito (afebril), mejora en horas, tpicamente dura 2 3 noches (mejora en el da)
Complicaciones: ninguna Diagnstico: clnico, puede no responder a tratamiento del croup.

Tratamiento: soporte

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR

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LARINGITIS AGUDA INFECCIOSA Agentes infecciosos: virus (difteria muy rara en pases desarrollados) Cualquier edad La mayora en otoo/invierno Inflamacin: principalmente subgltica, edema inflamatorio de larnge y cuerdas vocales. Infeccin respiratoria alta: dolor de garganta, tos, disfona. Disfona y prdida de voz fuera de proporcin a hallazgos sistmicos. Complicaciones: ninguna Diagnstico: clnico

Tratamiento: soporte

OBSTRUCCIN INFLAMATORIA AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Croup diftrico: membrana blanco-plomiza farngea; puede cubrir paladar blando, sangra fcilmente. Aspiracin de cuerpo extrao: tos/atragantamiento sbito. Absceso retrofarngeo: babeo, disfagia. Compresin extrnseca (anillo vascular), o intraluminal (masas): sntomas continuos, no mejora con tratamiento. Angioedema: reaccin alrgica sbita. *Desencadenante usualmente presente en la historia.

ANOMALAS CONGNITAS DE LA LARNGE

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LARINGOMALACIA La ms comn y la causa ms frecuente de estridor en infantes y nios. (?) Colapso de estructuras supraglticas hacia adentro durante inspiracin. Empieza en las primeras 2 semanas de vida, sntomas se incrementan hasta los 6 meses, tpicamente exacerbados por actividad. Diagnstico: Sospecha clnica: laringoscopia, broncoscopia (anomalas asociadas) Tratamiento: Soporte, ciruga si significativo (supraglotoplasta puede prevenir traqueostoma)

ANOMALAS CONGNITAS DE LA LARNGE

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ESTENOSIS CONGNITA SUBGLTICA

Segunda causa ms comn de estridor. Presentacin comn: croup recurrente, persistente.

Diagnstico: Rayos X de va area, confirmar con laringoscopa.

Tratamiento: Quirrgico (reconstruccin cricoidea o divisin), puede evitar traqueostoma.

PARLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES

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Tercera causa ms frecuente de estridor. A menudo asociada a meningomielocele, malformacin de Chiari, hidrocefalia. Puede ser adquirida luego de ciruga de defectos cardiacos congnitos o fstula trqueoesofgica.

Bilateral: obstruccin de va area, estridor inspiratorio de tono alto. Unilateral: aspiracin, tos, atragantamiento, llanto y respiracin dbiles
Diagnstico: broncoscopa flexible

Tratamiento: Usualmente resuelve en 6 a 12 meses, puede requerir traqueostoma temporal.

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Nio de 3 aos trado a EMG luego de tragar algunas monedas. La madre refiere que el nio trag entre ellas, una moneda de un nuevo sol. Al examen, el paciente tiene babeo y se encuentra en distress respiratorio moderado. Hay disminucin de los sonidos respiratorios en la derecha, con retracciones intercostales.

CUERPO EXTRAO EN LA VA AREA

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La mayora vistos en nios de 3 a 4 aos de edad. El ms comn: granos (man, nueces) Altamente sugerido si los sntomas son: ahogamiento repentino, tos, sibilantes; a menudo con testigos. Clnica: depende de la localizacin Inicio agudo de distress respiratorio. Tos, disfona, disnea, sibilancias. Complicaciones: obstruccin, erosin, infeccin (fiebre, tos, neumona, hemoptisis, atelectasia) Diagnstico: Rayos X de trax: atrapamiento de aire. Broncoscopia para diagnstico definitivo. Tratamiento: remocin por broncoscopa rgida. *La larnge es el lugar ms comn de aspiracin de cuerpo extrao en nios mayores de un ao. En menores, trquea o bronquio principal derecho.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE VA AREA INFERIOR

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BRONQUITIS AGUDA (Sndrome con TOS como hallazgo prominente) Usualmente viral. Invierno (virus respiratorios) Inflamacin del epitelio traqueo-bronquial Sntomas de infeccin respiratoria alta Tos seca, en accesos, persistente; luego se puede hacer purulenta. Crepitantes finos (?)
Diferencial: excluir neumona. Tratamiento: soporte

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Nio de 6 meses se presenta al mdico con una historia de 3 das de infeccin del tracto respiratorio alto, tos jadeante y disnea. Al examen: 39 grados de temperatura, respiraciones 60/min, aleteo nasal y uso de msculos accesorios. El paciente aparece sediento de aire y su saturacin de oxgeno es de 92%.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE VA AREA INFERIOR

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BRONQUIOLITIS Agentes infecciosos: virus sincitial respiratorio (50%), parainfluenza, adenovirus, Mycoplasma, otros virus. Edad tpica: casi todos los nios infectados son menores de 2 aos, ms severa en nios de 1 a 2 meses. Inflamacin de va area inferior (obstruccin inflamatoria: edema, moco, detritus celulares): obstruccin a vlvula: atrapamiento de aire y sobreinflacin.

Presentacin: Infeccin respiratoria alta leve, anorexia, fiebre; irritabilidad, tos jadeante paroxsticas, disnea, taquipnea. Apnea.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DE VA AREA INFERIOR

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BRONQUIOLITIS Examen: sibilancias, mayor trabajo respiratorio, crepitantes finos, tiempo espiratorio prolongado. Dura en promedio 12 das (peor en los primeros 2 3 das)

Complicaciones: Neumona, superinfeccin bacteriana, insuficiencia respiratoria.

Diagnstico: Clnico, Rayos X: hiperinflacin + atelectasias en placas (neumona temprana?) Inmunofluorescencia de hisopado nasofarngeo.

Tratamiento: soporte, hospitalizar si distress respiratorio: inhalaciones de beta-2-agonistas No esteroides. Ribavirina an controversial.
Prevencin: IVIG VSR hiperinmune o Ac monoclonales contra protena F VSR (palivizumab) en pacientes de alto riesgo.

AQMED

Varn de 63 aos acude a consulta por tos productiva de esputo amarillento hace 3 das. Ha fumado un paquete de cigarrillos por da por los ltimos 30 aos. Al examen los pulmones estn limpios y tiene una temperatura de 37,5. Su Rx de trax es normal.

BRONQUITIS

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Inflamacin limitada al rbol bronquial con escaso compromiso parenquimal. Exacerbaciones agudas de bronquitis crnica (EPOC) son difciles de distinguir de neumona hasta realizacin de RX.

Bronquitis aguda es la inflamacin aguda del tubo traqueobronquial. La gran mayora de los casos causados por VIRUS. S. pneumoniae y H. influenzae NO han sido implicados. Un pequeo porcentaje de casos no virales: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. paruresis.
Los organismos ms frecuentemente responsables de bronquitis crnica: (similar a sinusitis y otitis media) S. pneumoniae, H. influenza no tipificable, Moraxella. Tabaquismo es el factor causal ms comn. INCLUSO 1 CIGARRILLO POR DA ES SUFICIENTE PARA PARALIZAR LOS CILIOS POR 24 HORAS.

BRONQUITIS

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Presentacin clnica. Tos a menudo acompaada de produccin de esputo. Examen pulmonar puede revelar crepitantes, pero ms frecuentemente es normal. Signos de consolidacin ausentes (frmito, soplo tubrico) Fiebre de bajo grado puede estar presente, pero ms comnmente afebriles. Dignostico. Rx normal confirma. Tratamiento. Casos agudos leves a menudo no requieren terapia. Exacerbaciones agudas de bronquitis crnica pueden tratarse con: amoxicilina, doxiciclina o TMP/SMX (si no ha habido uso reciente de antibiticos). Infeccin repetida o pacientes que no responden a amoxicilina deben ser tratados con cualquiera de las siguientes: amoxicilina/clavulanato, claritromicina, azitromicina, cefalosporina oral de 2da o 3ra generacion, o nuevas fluoroquinolonas (gati, levo, moxi)

AQMED

Alcohlico de 58 aos fue admitido anoche debido a varias semanas de tos esputo y fiebre, ha perdido 12 kilos y se esta sintiendo muy dbil, intenta tanto como puede beber hasta el punto de tener un desmayo. Al examen inicial est febril y se ve emaciado. Tiene una denticin muy descuidada. El examen pulmonar es sorprendentemente normal. De hecho, lo ms impresionante es el hecho de que tan pronto como Ud. entra a su habitacin, hay mal olor tan potente que Ud. se agacha a mirar debajo de la cama y en los cajones buscando por algn material en descomposicin, pero luego se da cuenta que es el aliento de su paciente.

ABSCESO PULMONAR

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Necrosis del parnquima pulmonar causada por infeccin. Etiologa. 90% tienen al menos algn anaerobio comprometido. Los ms frecuentemente implicados: Peptostreptococo, Prevotella, Fusobacterium. (anaerobios orales de las hendiduras gingivales). 45% slo anaerbicos, 45% mezclados con aerbicos. 10% slo aerbicos: ms frecuentes: S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona.
Patognesis. 85 90% tienen clara asociacin enfermedad periodontal o alguna predisposicin a aspiracin (sensorio alterado, epilepsia, disfagia) Infarto pulmonar, cncer, vasculitis (Wegener) son ejemplos de causas no infecciosas de cavidades pulmonares.

Presentacin. Adems de sntomas usuales de infeccin pulmonar (fiebre, tos, esputo, dolor de pecho), esputo ptrido, muy mal oliente en 60 70% y curso ms crnico. Varias semanas previas (2) de prdida de peso, anemia y fatiga.

ABSCESO PULMONAR

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Diagnstico. Esputo para Gram y cultivo NO mostrarn el organismo anaerbico causante. RX: lesin cavitaria de pared gruesa. CT trax: determinacin de extensin exacta de la cavidad. Lbulos inferiores son los lugares ms comunes de aspiracin en posicin de pie. Segmento posterior del lbulo superior derecho en supina. Aspiracin de fluido del absceso es necesaria para diagnstico bacteriolgico especfico. Terapia. En ausencia de diagnstico microbiolgico especfico, CLINDAMICINA es buena cobertura emprica (anaerobios sobre diafragma). Penicilina tambin es aceptable. A diferencia de la mayora de abscesos, en los que el drenaje es la regla, los pulmonares raramente requieren drenaje. La mayora responden a antibitico y drenan espontneamente al comunicarse con bronquios.

NEUMONA

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Infeccin del parnquima pulmonar. Etiologa. No es necesario tener condicin predisponente en particular. Algunas si predisponen ms comnmente: tabaquismo, diabetes, alcoholismo, malnutricin, obstruccin bronquial (tumores), inmunosupresin. Neutropenia y esteroides predisponen a infeccin por Aspergillus. La causa ms comn de NAC en todos los grupos es S. pneumoniae cuando se identifica causa (sin embargo, los virus son ms frecuentes en nios < 5 aos). NIH o asociada a ventilador: predominancia de bacilos Gram negativos (E. coli, Enterobacterias, Pseudomona, MRSA)

NEUMONA

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Frecuencia de agentes infecciosos causantes de neumona

Tpicos
Streptococo pneumoniae Haemophilus Moraxella

40 60%
15 35% 2 10% < 5%

Atpicos
Legionella Mycoplasma Chlamydia Viral

10 30%
0 15% 10% 5 10% 2 20%

Desconocido

30 60%

NEUMONA

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Predisponentes especficos: Haemophilus influenzae Mycoplasma Legionella Fumadores, EPOC Jvenes, sanos Infeccin epidmica en fumadores mayores, particularmente cuando se localizan cerca de fuentes de agua infectadas (aire acondicionado). Pneumocystis jiroveci HIV+ con CD4 < 200, sin profilaxis. Coxiella burnetti (fiebre Q) Exposicin a animales, particularmente cuando dan a luz. Klebsiella Alcohlicos S. aureus Luego de sndrome o bronquitis viral, en especial influenza. Coccidioidomycosis Exposicin a desiertos de Suroeste (Arizona) Clamidia psittaci Aves Histoplasma capsulatum Deposiciones de murcilagos o aves, cuevas o cavernas. Bordetella pertussis Tos convulsiva, vmitos post-tusgenos. Francisella tularensis Cazadores, exposicin a conejos. SARS, influenza aviar Viaje al sudeste de Asia. Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis Bioterrorismo.

NEUMONA

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Presentacin. Tos, fiebre, esputo. Severa: disnea. (frecuencia respiratoria/oxigenacin) La calidad y grado de produccin de esputo producido puede dar pistas para etiologa microbiana. Bacterianas (Streptococo, Haemophilus, Klebsiella): significativa produccin de esputo (infecciones del espacio alveolar). S. pneumoniae: herrumbroso (hemoptisis) Klebsiella: rojo grosella (hemoptisis mucoide): naturaleza necrotizante de Klebsiella + mucopolisacrido grueso. Intersticiales (PCP, virus, micoplasma, Legionella): tos no productiva. Cualquier causa se puede asociar a dolor pleurtico: peor con inspiracin. Asociado a neumona lobar (neumococo).

Examen: crepitantes, roncus, signos de consolidacin: percusin mate, sonidos bronquiales, frmito vocal aumentado, egofona (E A)
*Micoplasma: tos seca + dolor de pecho. Disnea rara. Miringitis bulosa, anemia (hemlisis por enfermedad de aglutininas fras) ocasionales. RARAMENTE ADMITIDOS. *Legionella: Manifestaciones SNC (confusin, cefalea, letargia). GI: diarrea, dolor abd. *PCP: Disnea marcada (particularmente en ejercicio), dolor de pecho, tos, SIDA (CD4 200)

NEUMONA

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Diagnstico. El test inicial ms importante: RX Infiltrados localizados en un lbulo o si son bilaterales o intersticiales. S. pneumoniae (y otras causas de tpica): usualmente neumona lobar +/- derrame paraneumnico. Intersticiales: PCP, viral, micoplasma, clamidia, coxiella, Legionella. Esputo: Gram y cultivo (la prueba dg ms especfica para neumona lobar: neumococo, estafilococo, klebsiella, haemophilus). Los otros: atpicos: no aparecern. Ocasionalmente se requerir broncoscopia, toracocentesis, biopsia pleural, cultivo dee lquido pleural. EL TEST MS ESPECFICO: BIOPSIA ABIERTA DE PULMN.
Mtodos especficos por organismos: *Micoplasma Ttulos de anticuerpos especficos serolgicos. Aglutininas fras tienen especificidad y sensibilidad limitadas. *Legionella Medio especial de cultivo (extracto de moho de carbn vegetal), antgenos urinarios, anticuerpos fluorescentes directos, ttulos de Ac. *PCP Lavado broncoalveolar, LDH. *Clamidia pneumoniae y psittaci, Coxiella, Coccidioidomicosis: Anticuerpos especficos.

NEUMONA

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Tratamiento. Depende de si paciente tiene enfermedad leve (ambulatorio) o severa (ATBs IV hospitalizado). Determinantes de severidad: grado de hipoxia (PO2<60 mmHg, sat<94% ambiente o FR>30/min), confusin o desorientacin, uremia, hipotensin (PAS<90 mmHg, PAD<60 mmHg). Otros: fiebre alta, hipotermia, leucopenia (< 4 000/mm3), FC > 125/min, hiponatremia, deshidratacin (BUN elevado). Enfermedades de fondo serias: cncer, heptica, renal, EPOC.

Organismo especfico causante raramente se reconoce al momento de decisin teraputica inicial. Terapia emprica ambulatoria NAC: macrlido (azitro, claritro) *alta frecuencia de Micoplasma y Clamidia pneumoniae. Nuevas fluoroquinolonas (levo, moxi, gati) son alternativa. Cefalosporinas orales de 2da y 3ra generacin, amoxicilina/clavulanato: NO CUBREN ATPICOS BIEN.
Hospitalizados: levo, moxi , gati cefalosporina 2da o 3ra (cefotaxima, ceftriaxona) + macrlido o doxiciclina.

NEUMONA

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TERAPIA EMPRICA PARA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD AMBULATORIA Primera eleccin: macrlidos Azitromicina, claritromicina Alternativa: nuevas fluoroquinolonas: levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino HOSPITALIZADO Nuevas fluoroquinolonas o Cefalosporinas de 2da o 3ra generacin (cefuroxima o ceftriaxona + macrlido o doxiciclina o B-lactmico/B-lactamasa (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) + macrlido o doxiciclina

NEUMONA

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NIH. Neumona luego de 5 7 das en hospital: mayor riesgo de resistencia. Bacilos G- (pseudomona, klebsiella, E. coli) G+ (MRSA). Terapia emprica: cefalosporinas 3ra generacin con actividad antipseudomona (ceftazidima, cefotaxima) carbapenems beta/beta-lactamasa (piperacilina/tazobactam) + cobertura MRSA (vancomicina o linezolid). Aminoglucsidos (genta, tobra, amika) a menudo se agregan a cobertura G- emprica para sinergia y asegurar terapia. Luego se ajusta segn resultados de cultivos. (esputo, sangre, LBA, pleural)
*H. influenzae: cefalosporinas 2da o 3ra *Micoplasma, Legionela: macrlidos, doxiciclina o quinolona *Pneumocystis: TMP/SMZ. Esteroides si infeccin severa: PO2<70 mmHg o gradiente A-a > 35 mmHg. Si alrgico: Pentamidina IV o atovaquona. Dapsona o atovaquona pueden usarse profilcticamente. *Coxiella brunetti: doxiciclina (o eritromicina como alternativa) *Klebsiella: Cefalosporina 3ra generacin y otras para bacilos G-. *S. aureus: Penicilinas semisintticas (oxacilina, nafcilina, etc.) si MS. En nosocomial: MR: vancomicina o linezolid. *Coccidioidomicosis: Enfermedad pulmonar primaria no requiere tratamiento. Diseminada o pulmonar+inmunosupresin: leve: fluconazol o itraconazol, severa: anfotericina.

NEUMONA

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Vacuna neumoccica.

Aquellos pacientes con riesgo incrementado de neumona deberan recibir vacuna neumoccica: mayores de 65, enfermedad subyacente pulmonar, cardiaca, heptica, renal; inmunocomprometidos (esteroides, HIV+, esplenectomizados, diabticos, leucemia, linfoma); a la oportunidad ms temprana posible. La vacuna tiene 60 70% de efectividad. Re-dosis en 5 aos slo necesaria para aquellos con severo inmunocompromiso o originalmente vacunados antes de 65.
En general, personas sanas vacunadas despus de los 65, solo requieren una dosis para conferir inmunidad.

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Nio de 3 aos se presenta a EMG con una temperatura de 40 grados, taquipnea y tos hmeda. El hermano del paciente tiene sntomas similares. El nio acude a un jardn, no tiene historia pasada de viajes o exposicin a mascotas. Tiene el apetito disminuido pero es capaz de tomar lquidos y tiene un buen flujo urinario. Inmunizaciones estn al da.

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Inflamacin del parnquima pulmonar. Epidemiologa: Virus causa predominante en infantes y nios menores de 5 aos. Pico a los 2 3 aos, con lenta disminucin. Patgeno ms frecuente: VSR Otros: parainfluenza, influenza, adenovirus. Ms en otoo e invierno. Causas no virales: ms comunes en nios mayores de 5 aos La mayora: S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae (no trachomatis) Otros en nios normales: S. pyogenes, S. aureus, HiB*

NEUMONA

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NEUMONA

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NEUMONA

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Clnica: Viral: Usualmente varios das de sntomas respiratorios altos. Fiebre de bajo grado Manifestacin ms consistente: taquipnea, severa: cianosis, fatiga respiratoria. Examen: crepitantes y sibilantes. Difcil localizar fuente en nios pequeos con pecho hiperresonante; difcil distinguir clnicamente entre viral y no viral. Bacteriana: Escalofros sbitos, fiebre alta, inicio agudo. Tos y dolor de pecho. Intermitencia de somnolencia / irritabilidad. Taquipnea, tos seca, en accesos, no productiva. Poca movilidad torcica del lado afectado (minimiza dolor pleurtico) Sonidos respiratorios disminuidos, crepitantes diseminados, roncus tempranos, luego (consolidacin) sonidos respiratorios ausentes y matidez a la percusin.

NEUMONA

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C. trachomatis: No fiebre, no sibilantes (dif. VSR), 1 3 meses de edad, inicio insidioso, puede o no tener conjuntivitis; Rx: hallazgos leves intersticiales. Tos en staccato, eosinofilia.

C. pneumoniae: Indistinguible clnicamente de Mycoplasma; neumona atpica, insidiosa, sntomas constitucionales.

Mycoplasma: Bronconeumona, inicio gradual de sntomas constitucionales con persistencia de tos y disfona, coriza es inusual (viral). La tos empeora con disnea en las dos semanas siguientes, luego mejora gradual en las siguientes 2 semanas, se hace ms productiva, crepitantes son el hallazgo ms consistente.

NEUMONA

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Diagnstico: Rayos X confirma: Viral: hiperinsuflacin con infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamiento peribronquial. Neumoccica: consolidacin lobar confluente Mycoplamsa: neumona intersticial unilateral inferior, se ve peor que la presentacin. Clamidia: neumona intersticial o lobar, como con Mycoplasma, se ve peor. Leucocitos: Viral: menos de 20 000 a predominio linfoctico. Bacteriana, 15 40 000, granulocitos Clamidia: eosinofilia Definitivo: Viral: aislamiento del virus o deteccin de antgenos en secrecin respiratoria (5 10 das), reagentes rpidos para: VSR, parainfluenza, influenza y ADV. Bacteriana: aislamiento en sangre (positivo slo en 10 30% de nios con S. pneumoniae), derrame pleural, cultivo de esputo no tienen valor en nios!. Micoplasma: ttulos de IgM

NEUMONA

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Tratamiento: Basado en causa presuntiva y clnica. Ambulatorio (leves): amoxicilina (alternaticas: cefuroxima, amoxi + clavulanato) Hospitalizado: cefuroxima parenteral (si S. aureus, agregar vancomicina o clindamicina)
Viral: Sin tratamiento, si enfermedad leve y no distress respiratorio. Hasta 30% pueden tener bacteriana coexistente! Deterioro debe indicarla: tratamiento emprico. Clamidia o micoplasma: eritromicina u otro macrlido.

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Varn de 67 aos se presenta con disnea y dolor torcico tipo pleurtico que ha empeorado durante el mes anterior. Adems ha notado prdida de peso de 9 kilogramos y fiebre de bajo grado en este mismo periodo de tiempo. Al examen si FR es de 24/min, y Ud. encuentra disminucin en la entrada de aire al lbulo pulmonar inferior derecho con matidez a la percusin. La radiografa de trax muestra derrame pleural de cerca de 1/3 del campo pulmonar. Un radiografa en decbito muestra que el fluido tiene capas.

DERRAME PLEURAL

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Acumulacin de fluido en cavidad pleural. Transudativas. Factores sistmicos: mayor presin hidrosttica (ICC), menor presin onctica (sndrome nefrtico, cirrosis) Usualmente bilateral, iguales. No necesitan mayor evaluacin, se resuelven con tratamiento de causa primaria. Exudativas. Procesos locales: neumona, cncer, TBC. Unilaterales.

DERRAME PLEURAL

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Una de las pocas condiciones que pueden causar trasudado o exudado es el EMBOLISMO PULMONAR: si un paciente tiene trasudado sin causa aparente: considerar TEP!!

DERRAME PLEURAL

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Toracocentesis para derrames nuevos e inexplicados, cuando cantidad suficiente para procedimiento seguro. Observar cuando existe ICC (en especial bilaterales), pleuresa viral o ciruga torcica o abdominal reciente. Obtener 2 pruebas, de lquido pleural y suero! LDH y protenas Radios pleural / srico

DERRAME PLEURAL

AQMED

Se deben cumplir las 3 para transudado. Si un criterio no se cumple: EXUDADO

DERRAME PLEURAL

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Derrames paraneumnicos, causada por neumona bacteriana. Toracocentesis: para d/c complicacin: progresin a empiema! Requiere drenaje.
La causa ms comn de efusin maligna: Cncer pulmonar, de mama, linfoma. Enviar para examen citolgico! Hemorrgico: mesotelioma (exposicin a asbesto), metastsis pulmonar o de mama, TEP (con infarto), y trauma. Pacientes con predominio linfoctico, considerar TBC. Reaccin de hipersensiblilidad a protena TBC. Adenosina desaminasa elevada, PCR para DNA TBC + Tincin cido-rpida, cultivo: positivos en menos de 30% ! Biopsia pleural confirma, la ms sensible y especfica. Siempre realizar Rx decbito antes de toracocentesis. Si se detecta 1 cm. de fluido libre, mnimos riesgos. Fluido loculado: guiada por ecografa.

AQMED

Varn de 62 aos se encuentra disneico 24 horas luego de una colecistectoma, su frecuencia respiratoria es de 22/min y su pulso de 112/min. Tiene fiebre moderada y disminucin de sonidos respiratorios en el lbulo inferior izquierdo. Hemograma: leucocitosis de 27 000/mm3

ATELECTASIA

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Colapso de parte del pulmn, se ve comnmente en el periodo postoperatorio inmediato. Ocurre 2rio a pobre inspiracin o falta de tos: tapn mucoso, tumor, cuerpo extrao. Clnica: Agudos: taquicardia, disnea, fiebre, hipoxemia. Crnico: asintomticos + anormalidades Rx Rx: Lbulo atelectsico: consolidacin densa y ms pequea. Atelectasia de lbulo superior pueden aparecer como desviacin traqueal hacia el lado afectado. De lbulo inferior: elevacin de hemidiafragma. Masivas: desviacin mediastinal. Tratamiento: Fase postoperatoria: inducir respiraciones profundas y estimular tos. Espirometra de incentivo, toilet pulmonar. Broncoscopia + remocin de tapones mucosos: altamente efectiva para atelectasia espontnea.