TERAPIAS DE AVANZADA

VOLUMEN I Y II 2| EDICIN

TERAPIAS DE AVANZADA
VOLUMEN I Y II
AUTORES
DRA. LAURA ARESCA - DR. DANIEL ASIS DR MIGUEL ANGEL BIANUCCI LIC. CRISTINA BLUTHGEN DRA. SUSANA BUSCAGLIA - DRA. MARTA SUSANA DAZ DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY LIC. SILVIA GAUVRY - DR. HARRY A. LEIBOVICH LIC. LYNA ZABALA DE LEIBOVICH LIC. ALEJANDRA MAZZOLA LIC. GERARDO MARIO MIELNIK LIC. CARINA MITRANI - LIC. SUSANA NOFAL LIC. SUSANA NOFAL - DR. PABLO SOLVEY LIC. IVONNE SPINELLI - DR. FRANCISCO VILLANUEVA

COLABORADORES:
LIC. DIANA ARAZI DRA. SUSANA BUSCAGLIA - LIC. FRANCISCO JARRIN A. Lic. Alicia Ceresa - Sumitra Geraiges - Dra. Elba Lpez LIC. MARA DE LAS M. MILL - LIC. YOLANDA OHANNA DR. PABLO PEDEMONTE - LIC. CRISTINA RAUCH DE FERRAZZANO Dr. Sergio Solvey - Lic. Luca Traverso DR. FRANCISCO VILLANUEVA

RV Ediciones
Bs.As. - Madrid

Indice
Terapias de Avanzada. Tomo 1 y 2 - 2 Edicin Autores Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / y colab. I.S.B.N: 987-90609789879060 Editor: RV/Ediciones Temtica: Psicologa - Psicoterapias Argentinos Formato: 15,5 x 22,5 Primera edicin: Diciembre de 2006 Segunda Edicin: Marzo de 2008 Tirada: 1300 ejemplares

Volumen I
PRLOGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

SECCIN 1 - Introduccin
CAPTULO 1. Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . .13

CAPTULO 2. Neurosiologa de las Terapias de Avanzada Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Dr. Pablo Solvey . . . .33
Coordinacin de Produccin y Edicin: Ricardo Vergara Te:(011) 4776-4234 y 15-5763-4072 email: vergaralibros@yahoo.com.ar www.rvediciones.com.ar Cramer 1853, 7 A (1428) Buenos Aires, Republica Argentina RV Ediciones en Madrid: 625 666 045

CAPTULO 3. Las Terapias de Avanzada vistas desde la Fsica Dr. Harry A. Leibovich . . . . . . . . . . . . . . . .57 CAPTULO 4. El dilogo interior y el Ensueo Dirigido en las Terapias de Avanzada Dr. Harry Axel Leibovich . . . . . . . . . . . . . . . .71 CAPTULO 5. Las tcnicas de Integracin Funcional y el motivarte (El arte de facilitar la motivacin saludable) Lic. Lyna Zabala de Leibovich . . . . . . . . . . . . . .87 CAPTULO 6. Indicaciones y lmites de las Terapias de Avanzada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 97 CAPTULO 7. Salud y Enfermedad: Paradigmas Del rgano enfermo al cuerpo-mente Lic. Cristina Bluthgen . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Para intercambio de informacin Federico Lacroze 1820, 7 B, (1426) Buenos Aires, Rep. Argentina, Tel/Fax: 005411-4775-1690/91 www.terapiasdeavanzada.org

Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723 Impreso en Argentina - Printed in Argentina Todos los derechos reservados. Ricardo Vergara, Ediciones Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Permitida la reproduccin de los artculos, citando la fuente.

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CAPTULO 8. El viento aterrador de la bala de can Historia del trauma psicolgico. Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 117

CAPTULO 18. Abuso o Agresin Sexual Dr Miguel Angel Bianucci / Lic. Susana Nofal. . . . . . . 311 CAPTULO 19. La Sexualidad y sus Problemas Lic. Ivonne Spinelli . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

SECCIN 2. Trastornos Psico-emocionales

CAPTULO 9. Trastornos de Ansiedad. Trastorno de Ansiedad generalizada Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . . 127 CAPTULO 10. Trastorno de Estrs Agudo Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

OJO VOLUM 2 - CAMBIAR PAGINAS

Seccion 3 - Trastornos somticos CAPTULO 20. La importancia del cuerpo en la psicoterapia Superando la dicotoma mente cuerpo Lic. Carina Andrea Mitrani . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 21. El proceso del enfermar. El continuum mente cerebro cuerpo Lic. Cristina Bluthgen . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 22. Terapias de avanzada en el enfermar-sanar Lic. Cristina Bluthgen / Lic. Carina Mitrani / Lic. Susana Nofal 35 CAPTULO 23. Dolor crnico Dr. Daniel Ass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 24. Fisiopatologa del dolor crnico Lic. Alejandra Mazzola . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 25. Dolor del miembro fantasma Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano De Solvey . . . CAPTULO 26. Caractersticas y tratamiento del paciente con patologa cardiovascular Lic. Carina Mitrani . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 27. Terapias de Avanzada en pacientes oncolgicos

. . . 155

CAPTULO 11. Trastorno de Estrs Postraumtico Lic. Gerardo Mario Mielnik . . . . . . . . . . . . . . 173 CAPTULO 12. Intervenciones en Crisis Lic. Gerardo Mario Mielnik . . . . . . . . . . . . . . 193 CAPTULO 13. Intervenciones en crisis: Trastorno por estrs postraumtico en dos hermanos vctimas del incendio de una discoteca. Lic. Silvia Gauvry . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 CAPTULO 14. Trastorno de pnico Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

. . . 207

CAPTULO 15. Algunos TraumasAlgunas Fobias? Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . . 245 CAPTULO 16. Fobias Infantiles: Su tratamiento con EMDR Lic. Susana Nofal . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 CAPTULO 17. Dismorfofobia y Fobia social. Un caso clnico Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey . . . . 297

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y en la etapa nal de sus vidas Dra. Laura Aresca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 28. Trastornos Somticos - Casos Clnicos Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Dra. Elba Lpez Dr. Pablo Solvey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SECCIN 4. Otras Tcnicas CAPTULO 29. La Hipnosis Ericksoniana Dra. Susana Buscaglia . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 30. Focusing y Terapias de Avanzada Dra. Susana M. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 31. Terapia de ensueo dirigido Dr. Francisco Villanueva . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO 32. Otras tcnicas tiles usadas en el abordaje del paciente Lic. Cristina Bluthgen / Lic. Carina Mitrani / Lic. Susana Nofal 169 CAPTULO 33. Tratamientos de una sola sesin Lic. Susana Brusa / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey / Prof. Sumitra Geraiges / Dra. Elba Lpez / Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano / Dr. Pablo Solvey . . . . EPLOGO. Psicoterapia o no psicoterapia Dr. Pablo Solvey / Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey . . . Bibliografa Completa. Tomos I y II. . . . . . . . . . . . . Antecedentes profesionales de los autores . . . . . . . . . . . Antecedentes profesionales de los colaboradores . . . . . . . . .

Prlogo
Primum non noccere Hipcrates

Desde 1993 estamos implementando las Terapias de Avanzada en nuestra profesin. Inicialmente con EMDR y con las Tcnicas de Energa y desde el ao 2000 con las Tcnicas de Un ojo por Vez y la Tcnica de los Anteojos (TIC) A fuerza de verdad, tenemos un recorrido previo con algunas incursiones que ya delataban nuestras inquietudes y la bsqueda de la excelencia y la ecacia, con velocidad y sin sufrimiento. En efecto, los antecedente ms cercanos que tenemos de las Terapias de Avanzada, desde que dejamos de lado el psicoanlisis, fueron la hipnoterapia Ericksoniana; la narrativa de cuentos y metforas y la Programacin Neuro Lingstica (PNL) que practicamos varios aos y que hemos integrado a nuestro trabajo, pues una vez aprendidas se transforman en una manera de pensar y de trabajar. Durante bastante tiempo tambin aplicamos las regresiones en el tiempo, buscando la causa del problema. Dejamos estas un poco de lado debido a que, si bien tienen un alto grado de ecacia son trabajosas y largas de implementar y, siendo nuestro ideal no siempre alcanzable pero algunas veces si, poder lograr la curacin en una sola sesin optamos por mtodos ms expeditivos y sencillos de aplicar as como de aprender, siempre y cuando se tenga una mente abierta a lo nuevo y revolucionario. No olvidemos algo que dijo Einstein: Si al comienzo una idea no parece absurda no ofrece ninguna esperanza. De hecho uno de nosotros al empezar la carrera de Medicina, y en estando en esa poca en medio de un largo y clsico proceso

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psicoteraputico, fantaseaba con encontrar algo para poder curar a los pacientes en una sola sesin. Luego de este largo camino recorrido, y despus de mltiples viajes a EEUU y Europa para completar nuestra formacin, y de haber tratado multitud de pacientes con diferentes patologas, nos sentimos en condiciones de sacar conclusiones generales y de procurar transmitir nuestros conocimientos prcticos relativos a la implementacin de estas Terapias de Avanzada. Este libro es tambin una extensin de un rea de nuestra profesin para nosotros muy importante: la enseanza. Llevamos entrenados en estos ltimos diez aos centenares de profesionales que las practican con entusiasmo y que dan fe de su ecacia. Nos hemos divertido mucho escribiendo y organizando el libro, y por cierto esto fue una grata sorpresa pues no fue ese el primum movens, sino ms bien un subproducto. Durante estos meses de trabajo nos encontramos aclarando nuestras ideas y congurando una postulacin terica respecto a la neurosiologa de las Terapias de Avanzada. Las ideas que a priori estaban desperdigadas, fueron sistematizadas y ordenadas. Lo que nos movi a escribirlo ha sido un sentido del deber. Creemos que es una obligacin moral absoluta e ineludible de todo profesional el estar al da aggiornado, ms an si se trata de profesionales de la salud que tienen en sus manos el dolor y el sufrimiento humano en carne viva. La ignorancia o la negligencia en el conocimiento de los adelantos cientcos y los nuevos descubrimientos no es excusa y resta elementos para cumplir con la misin elegida: la curacin del paciente. Nuestro trabajo es un acto mdico y ese es el modelo que seguimos. Imaginan ustedes un cirujano o un clnico practicando su profesin con tcnicas de hace veinte aos? Se pondran en manos de un anestesista que siguiera usando ter o cloroformo? En el rea de la salud mental ocurre un curioso fenmeno: Sus cultores adscriben a tal o cual autor o escuela en desmedro

de todas las dems, y se acantonan formando sectas a las cuales adhieren fanticamente, sustentados por la siguiente ideologa: Debo curar a mis pacientes pero con esto y solo con esto, caso contrario sera inel ( a qu? nos preguntamos). Debemos confesar que en materia cientca nos adherimos a la poligamia y si apareciera maana una tcnica ms ecaz que las que mostramos en este libro, como estamos seguros que ocurrir, la haremos nuestra, descartando las actuales sin guardarles ninguna delidad. Si los profesionales de la salud mental tienen el deber moral de estar informados y al da, a este deber le corresponde un deber igual y complementario de informar de sus hallazgos, conocimientos y de su experiencia para contribuir a la puesta al da de sus colegas. Fue nuestra obligacin escribir este libro, para cumplir con ello. No desconocemos que probablemente en el momento que este salga publicado ya tendramos algo ms para incluir en l. Esta es la aventura de nuestra profesin, y a pesar de los numerosos nes de semana ocupados, estamos dispuestos a continuar con ella. Hemos convocado a los coautores y colaboradores de este librocon quienes compartimos nuestro entusiasmo y manera de pensar a quienes agradecemos profundamente sus valiosas colaboraciones. Juntos formamos, desde hace varios aos, un equipo de trabajo armnico y compacto... y juntos somos ms.

Pablo Solvey Raquel C. Ferrazzano de Solvey Buenos Aires, 15 de noviembre de 2006

RAQUEL FIJATE DE AGIORNAR ESTE PROLOGO Y CAMBIARLE LA FECHA

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SECCIN 1: INTRODUCCIN

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CAPTULO 1

Terapias de Avanzada
Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Tienes que hacer algo ahora? No, tengo tiempo. Luego tengo una cita con mi psicoanalista. Oh! Vas al psicoanalista? Slo hace 15 aos. Quince aos?! S, le conceder uno ms, luego me ir a Lourdes. Woody Allen y Diane Keaton en Annie Hall.

INTRODUCCIN
Existe un consenso generalizado, tanto en ambientes profesionales como entre el pblico en general, y en la gran mayora de mdicos y psiclogos, que la curacin de los cuadros emocionales o psicolgicos es necesariamente lenta, trabajosa y dolorosa y que se necesitan largos perodos de tiempo para conseguir algn resultado. Desde los comienzos de la psicoterapia con Sigmund Freud, Pierre Janet, etc. hasta nuestros das, poco ha cambiado este concepto. Detengmonos a pensar un instante: en esa poca una carta enviada de Amrica a Europa tardaba unos 20 das en llegar, ms otros 20 das de regreso, es decir un mnimo aproxi-

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mado de 40 das, suponiendo que la misiva fuera respondida en cuanto llegase y fuera despachada el mismo da. Qu ocurre en cambio hoy?. Sea por el fax o por el correo electrnico, el tiempo de respuesta es de minutos, es decir es casi el del tiempo que se tarda en escribir y no ms, es prcticamente instantneo. Es acaso concebible que estos adelantos en las comunicaciones que se encuentran tambin en reas tan dispares como la ciruga, el diagnstico por imgenes, los transportes, los viajes espaciales, la teraputica antibitica, la robtica, la televisin, la telefona, etc., no existieran en la psiquiatra?; Que no hubiera habido progresos en las tcnicas psicoteraputicas que abarquen ms all de las nuevas medicaciones?; Ser posible que la psicoterapia haya quedado estancada en niveles semejantes a los de hace ms de un siglo?. Porqu habra de haber un rea una nica rea, la psicologa que no haya crecido y adelantado, tanto en la comprensin como en el tratamiento de los problemas mentales y emocionales, y que se hubiera quedado detenida en el tiempo?. La respuesta es compleja. Para el grueso de los practicantes de la psicologa esto es as, mantienen los sistema lentos y de dudosa ecacia imperantes en sus comienzos, olvidando que a los pioneros, como a Freud, se les debe pedir y reconocer la primera palabra y no la ltima. Se pretende cambiar la manera de pensar o de sentir de una persona -el paciente- explorando meramente el contenido de sus pensamientos, procurando modicarlo con cansinas discusiones, o peor an con interpretaciones de sus conductas o de sus sentimientos, producidas la mayora de las veces por el terapeuta y no por el paciente mismo, y que si bien logran algunos resultados, estos son desproporcionados al tiempo, esfuerzo y costo insumidos en el tratamiento. Con el psicoanlisis o las psicoterapias dinmicas se necesitan aos de tratamiento para lograr cambios. Otras tcnicas como la desensibilizacin sistemtica y las tcnicas cognitivo conductuales son ms veloces, aunque sin embargo tardan un buen nmero de sesiones en producir resultados. Es una funcin del cambio psicolgico requerir un extenso esfuerzo sufrimiento y mucho tiempo? Podra ser que las terapias basadas en las nociones tradicionales no sean enteramente apropiadas

para la tarea de asistencia y para lograr cambios en forma rpida y eciente? Recientemente se han desarrollado nuevos enfoques, no por todos conocidos, si bien debiera ser la obligacin de todo profesional estar al da: son tcnicas de Alta Ecacia, que producen rpidos y duraderos resultados teraputicos, a menudo en muy corto tiempo. En promedio se necesitan entre una a tres horas de tratamiento, o sesiones teraputicas, para lograr bajar apreciablemente la perturbacin subjetiva, as como los sntomas objetivos de un estrs postraumtico. Estas tcnicas no se basan solamente en los contenidos de las ideas sino en la neurosiologa existente en el momento de pensar en esos contenidos. Con un diferente abordaje obtenemos un cambio en la respuesta neurosiolgica y, como resultado, se obtiene un cambio en el contenido de los pensamientos y de las emociones, as como de su importancia relativa para el sujeto, lo que conlleva a cambios en la conducta. Podemos armar que estos son tratamientos con nuevos paradigmas basados en recientes descubrimientos con respecto a las funciones cerebrales. Como antecedente, y pionera en el campo del estos nuevos paradigmas en psicoterapia, no podemos dejar de mencionar a la Programacin Neurolingstica (PNL) de Bandler y Grinder (1980). Estos terapeutas centraron su atencin, no en el contenido de las ideas, sino en la manera en que el sistema nervioso codica y decodica la informacin, y actuaron sobre ello. Se basa en un modelo ciberntico. Con las Terapias de Avanzada, la posibilidad de desensibilizar traumas en forma veloz, sin necesidad de un trabajo arduo, ni por parte del paciente ni por parte del terapeuta, posibilita abreviar la duracin y el costo de los tratamientos en forma considerable. Esto es tambin vlido para la comparacin de los resultados teraputicos que se logran, de modo que no slo obtenemos velocidad, sino que tambin logramos una modicacin apreciable en la sintomatologa perturbadora. Es tal la velocidad del cambio que se produce en el sujeto,

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que con frecuencia se da en los pacientes un curioso fenmeno de incredulidad ante el mismo, y estos maniestan no poder creer que una fobia de aos de duracin haya desaparecido en un par de sesiones, a veces una sola. En la prctica cotidiana, durante los tratamientos y para monitorear los progresos de su aplicacin, nos basamos en la evaluacin subjetiva de la situacin por el paciente, antes y despus del mismo. Para esto aplicamos una escala de medicin llamada SUD o Unidad Subjetiva de Distrs que mide de 0 a 10 la perturbacin que el sujeto tiene frente al tema a tratar, donde 0 es la ausencia total de perturbacin y 10 es la mayor perturbacin imaginada. Esta escala permite ir evaluando la respuesta al tratamiento que se va produciendo. La nalizacin del mismo se produce cuando la perturbacin llega a 0.

china, y producido por cualquier motivo emocional o fsico, es el causante de los sntomas perturbadores. Actuando sobre este sistema energtico de meridianos se vuelve a reequilibrar el sistema con el consiguiente retorno del estado de bienestar. En base a estos modelos de funcionamiento podemos dividir entonces a las Terapias de Avanzada en estos tres grupos:

GRUPO 1: TCNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL (TIC)

1- EMDR: Francine Shapiro -1987-(Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Desensibilizacin y Reprocesamiento por el Movimiento Ocular (USA) 2- Tcnica de los Anteojos: Frederick Schiffer - 1998, USA Solvey y Solvey 2000 - Argentina. 3- Tcnica de Un ojo por Vez: Audrey Cook & Richard Bradshaw - 2000 - Canad

MODELOS DE FUNCIONAMIENTO:
Dos modelos sustentan estos abordajes teraputicos, cuya neurosiologa explicaremos detalladamente en el Captulo 2. 1- Las Tcnicas de Integracin Cerebral se explican por el modelo de integracin hemisfrica, que postulara que las emociones negativas produciran un desequilibrio en la sincrona de ambos hemisferios cerebrales, con una marcada lateralizacin derecha. O alternativamente sera la aparicin de una asincrona la generadora de la persistencia de emociones disfuncionales. Es el huevo o la gallina?. Al corregir la lateralidad hemisfrica derecha logramos corregir la perturbacin en forma veloz y duradera. (ver Cap. 2) En todas las Terapias de Avanzada los cambios en la simetra hemisfrica como respuesta a los tratamientos son objetivables a travs de un mapeo cerebral computarizado. 2- Las Tcnicas de Energa, se explican por el modelo energtico, que sostiene que un desequilibrio de los sistemas energticos del cuerpo, representados por los meridianos de la acupuntura

GRUPO 2: TCNICAS DE ENERGA

Las ms importantes de ellas son: 1- TFT: Terapia del Campo del Pensamiento: Thought Field Therapy Roger Callahan 1994 - USA 2- EFT: Tcnica de Libertad Emocional: Emotional Freedom Technique Gary Craig 1995 - USA 3- TAT: Tapas Acupressure Tecnique: Tapas Fleming 1993 USA 4- TREE: Tcnicas de Reactivacin Energtico Emocional: Sumitra Geraiges Raquel C. Ferrazzano De Solvey 2002.Argentina

GRUPO 3: TCNICAS MIXTAS

1- Brain Gym Paul Dennison 1987- USA.

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GRUPO 1: TCNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL (TIC)

1- EMDR El mtodo conocido como EMDR, sigla en ingls que signica Desensibilizacin y Reprocesamiento por el Movimiento Ocular, (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) consiste en la estimulacin sensorial bilateral, en forma alternada, por medio de movimientos oculares, sonidos o golpeteo en la palma de las manos u otras partes del cuerpo, mientras el sujeto focaliza su atencin en la situacin problema. Este estmulo provoca, cuando se efecta segn arte, (lo que queremos dejar sentado que no es sencillo por cierto, si bien puede parecerlo a los ojos de un observador poco informado), un intercambio de informacin entre ambos hemisferios cerebrales a travs del cuerpo calloso. Esta informacin adaptativa y realista, que por el bloqueo producido por el trauma no estaba al alcance de la persona (por causas que explicaremos detalladamente en el Captulo 2) lleva a la resolucin del cuadro tratado . Como resultado se produce la desensibilizacin de las emociones negativas e inadecuadas y una reestructuracin cognitiva, que permite al individuo encontrar nuevas soluciones, funcionales y realistas, resolviendo por lo tanto la patologa preexistente. Es un mtodo de eleccin para el estrs postraumtico, fobias y trastornos de ansiedad, como lo son tambin todas las Terapias de Avanzada. EMDR fue creado por la Dra. Francine Shapiro, PhD., psicloga del Mental Research Institute, de Palo Alto, California, en 1987. La Dra. Shapiro tuvo una observacin genial: se dio cuenta azarosamente que al tener pensamientos perturbadores y angustiantes se incrementaban los movimientos oculares en forma espontnea, como ocurre en los perodos REM del sueo. Investigando luego con el proceso inverso, comprob que al hacer pensar a una persona en un recuerdo desagradable y hacerle mover los ojos en forma forzada, el recuerdo se atenuaba y ceda

en intensidad esto es: se desensibilizaba. Se produca la desaparicin del malestar que anteriormente provocaba, logrndose adems una lectura diferente, ms positiva: una reestructuracin cognitiva. Poco despus la Dra. Shapiro lo aplic con pacientes traumatizados por diversas causas: guerra de Vietman, violaciones, abusos, accidentes. Este fue el primer estudio sistematizado, con un grupo control, que se realizara con EMDR. Se lo llam el Estudio de Mendocino, por la ciudad de California en donde se efectu. Actualmente, se han realizado en todo el mundo numerosos estudios que avalan este mtodo. Lo que se obtiene con el EMDR as como con las otras Tcnicas de Integracin Cerebral, es poner en marcha un sistema de autocuracin y de reprocesamiento de la informacin, propio del sistema nervioso central. En suma se trata de un aprendizaje.

2-TCNICA DE LOS ANTEOJOS Y 3-TCNICA DE UN OJO X VEZ

Son dos nuevos mtodos teraputicos que posibilitan la integracin de las diferencias de percepcin que existen con frecuencia acerca de un hecho cuando es observado con uno u otro hemisferio cerebral. Entre ambos hay diferencias notables en creencias, emociones, sensaciones corporales y en los niveles de perturbacin, producidos por el problema a tratar. El uso de estas tcnicas permite la integracin de esta informacin dismil (que est provocando perturbaciones mentales, emocionales o fsicas) logrando rpidamente su resolucin, desensibilizando los traumas, las obsesiones, las fobias y las creencias negativas. Permite arribar a una visin ms realista del problema, al converger ambas perspectivas, logrndose corregir todas las distorsiones as como todas las emociones o miedos irracionales o exagerados, como consecuencia de situaciones traumticas.

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Estos cambios se mantienen en el tiempo y la patologa resuelta no retorna.

cognitiva concomitante, hasta lograr en poco tiempo, a veces en minutos, la desensibilizacin (ecolgica) del tema tratado.

TCNICA DE LOS ANTEOJOS

Consiste en unos anteojos especiales, que permiten entrar la luz con un ngulo de incidencia tal de manera que impresione sobre la parte nasal de la retina del hemisferio opuesto al que se quiere activar, lo que permite estimular separadamente los dos hemisferios cerebrales, de modo que el sujeto puede ver dos puntos de vista propios y diferentes respecto a un mismo problema, ambos reales. Si bien nos imaginamos a nosotros mismos con un cerebro, funcionalmente tenemos dos: uno izquierdo y uno derecho. Existen sin duda considerables funciones comunes a ambos pero tambin existen diferencias considerables (Ver captulo 2). Siempre usamos ambos lados de nuestro cerebro, cambiando permanentemente su activacin en un ida y vuelta, para obtener los mejores benecios de ambos lados. Sin embargo, hay ocasiones en que nos quedamos pegados al hemisferio derecho e incapaces de conectarnos con el izquierdo, que sera el ms til para esa ocasin. En general, esto se debe al estrs. Y es el estrs o el trauma el que limita nuestra capacidad de tener un acceso inmediato a los recursos que poseemos en el hemisferio izquierdo. A medida que el tema problema es observado varias veces en forma alternada y secuencial con los dos hemisferios, estos van integrando sus percepciones acerca del mismo, bajando la intensidad de la perturbacin que la situacin provocaba hasta desaparecer como por arte de magia, y el problema deja de serlo. F. Schiffer MD. comenz a usar unos anteojos similares dentro de una terapia estructurada y psicodinmica. Nosotros (Solvey y Solvey-2000), desarrollamos el sistema de aplicar un gradiente, secuencial y alternado, que opera como desensibilizante, durante todo el proceso teraputico y que produce una reestructuracin

TCNICA DE UN OJO POR VEZ

El mtodo de Un Ojo por Vez, desarrollado en 2000, por los canadienses Audrey Cook, PhD., y Richard Bradshaw, PhD., consiste en observar el problema a resolver con un solo ojo alternadamente (se tapa el otro), activando tambin los hemisferios cerebrales por separado. Se pueden buscar dos cosas: 1- El shock o incredulidad acerca de lo sucedido, habitual en situaciones altamente traumticas. Su resolucin es la nica manera de poner en marcha la desensibilizacin del trauma. A menudo se observa que con uno de los hemisferios la persona cree lo que le ha pasado, pero con el otro no lo pude creer. Es decir lo sabe con el cerebro, pero lo niega con el corazn. Su discurso est plagado de no lo puedo creer!, es imposible!, me voy a despertar y habr sido todo un sueo. Mientras esta incredulidad persista, no importa cuanto tiempo haya pasado desde el hecho, es imposible la elaboracin y la integracin en la vida del sujeto de las consecuencias de la situacin. Es como si no existiera. Resolviendo la incredulidad, en poco tiempo de trabajo se logran resolver situaciones que podran llevar aos congeladas y perturbando. El cerebro durante el estrs libera hormonas a travs del torrente sanguneo, estos qumicos constrien los capilares exteriores del sistema vascular, centrando el abastecimiento de sangre en el rea del pecho y en los msculos largos del cuerpo, que estn involucrados en la lucha- huida. Este mismo proceso se da en el cerebro. Los capilares exteriores se constrien, centrando el abastecimiento de sangre en las reas que tienen que ver con la supervivencia. La sensacin de entumecimientoque aparece cuando el sujeto est en estado de shocko estrs, signica que el cuerpo se ha desensibilizado a s mismo para prepararse para la supervivencia.

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Con este desequilibrio viene la incapacidad de pensar claramente. Se desactiva el cerebro anterior, corteza prefrontal, (rea creativa, que permite nuevos aprendizajes) y se activa el cerebro posterior que toma el comando. 2- El otro hallazgo es el de la presencia de ciertos puntos en el campo visual, llamados nudos, que aparecen al hacer recorrer con la mirada de un ojo por vez y lentamente todo el campo visual mientras la persona piensa en el hecho. En estos nudos se concentran curiosamente las emociones ms disfuncionales, que aparecen ligadas a sensaciones fsicas, como mareos, nauseas, y ansiedad. Una vez disueltos estos nudos, con una tcnica apropiada, el problema comienza a ser procesado y a desaparecer, o se reduce a su mnima expresin.

meridianos centrales. Su ujo o circulacin es continuo, y en una determinada secuencia. Cuando se da un desequilibrio en este sistema, dejarn de funcionar los rganos relacionados con ellos. Signicativamente cuando esto sucede se encuentra que tambin los hemisferios cerebrales se desequilibran, de modo que todos los caminos conducen a Roma. En todas estas tcnicas se le pide a la persona al comienzo del trabajo que se concentre en el problema, sintonizndose de esta manera con el campo del pensamiento, campo en el cual estn ubicadas las perturbaciones y donde se van a producir las modicaciones. Algunas de estas tcnicas pueden ser aprendidas por el paciente y autoimplementadas, para actuar tanto sobre problemas emocionales como fsicos, con excelentes resultados. En 1973, John Thie D.C. (USA) desarroll un sistema educacional para la salud con la colaboracin del fundador de la Kinesiologa Aplicada, el Dr. George Goodheart, llamado Touch for Health (Toque para la Salud) donde combin la medicina china con las tcnicas occidentales. En 1979 el psiquiatra John Diamond MD (USA) fue el primer profesional de la salud mental que us el sistema de meridianos para diagnosticar y tratar problemas emocionales. Formado originalmente en la Kinesiologa Aplicada Diamond introdujo la Prueba de Resistencia Muscular de esta prctica como un mtodo para la evaluacin de las condiciones en que se encontraba el ujo de energa a travs de los meridianos del cuerpo. En 1995, Roger Callahan PhD. (USA) desarroll las Tcnicas de Callahan (TFT o Thought Field Therapy o Terapia del Campo del Pensamiento) que pueden ser consideradas como el origen de todas las psicoterapias basadas en los meridianos que han emergido desde entonces.

GRUPO 2: TCNICAS DE ENERGA

Psicologa energtica, Psicoterapia de la energa y Terapia de la energa son diferentes nombres de una modalidad teraputica que focaliza en los sistemas energticos del cuerpo. Este grupo de tcnicas est basado en el sistema de los meridianos y en la energa mente-cuerpo, incluye procedimientos de diagnstico y tratamiento que se implementan mientras el paciente est sintonizado a su problema, es decir sintonizado con el campo del pensamiento. Una suave activacin de ciertos puntos del cuerpo, puntos de acupresin, neutralizan o eliminan las causas del problema que se est padeciendo, producidas por un bloqueo de la energa que circula por el sistema de los meridianos. Si bien se basan en la medicina china, tambin fueron desarrolladas e implementadas por terapeutas estadounidenses. La Medicina China considera a la energa como algo que uye por todo el organismo a travs de un sistema de vas o conductos. Hay doce vas principales o meridianos, cada uno de ellos relacionado con un rgano y con una emocin. Los meridianos seran los canales que conducen la energa electromagntica, al cuerpo y por el cuerpo. Se agrupan de a pares bilateralmente, excepto dos

EL CAMPO DEL PENSAMIENTO

En 1996 Callahan y Callahan (USA) postularon que la pre-

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sencia de perturbaciones en el campo del pensamiento son las que desencadenan el distrs psicolgico. Ya Einstein y Maxwell (Teora del Campo Unicado) haban descrito a principios del siglo XX el concepto de campo. El campo denen un espacio virtual en el cual lneas de fuerza electromagnticas se encuentran activas. En el rea psicolgica un campo de pensamiento remite a un cmulo de fuerzas energticas a nivel de la mente y de su neurosiologa, que actan como agentes causales y que impactan en la conducta y experiencia. El psicoanalista Willy Baranger (Argentina) postul la existencia de un campo psicoanaltico entre paciente y terapeuta. Entenderemos mejor este concepto si lo imaginamos como un patrn electromagntico, ms que como una estructura qumica o cognitiva. En un sentido general es una estructura espacial energtica e invisible, y no fsica, que une la informacin codicada en una estructura cohesiva. Cuando las personas piensan en su problema entran en resonancia, se sintonizan con el campo del pensamiento. Esta sintona, en estas tcnicas, es uno de los requerimientos necesarios para su diagnstico y tratamiento. Con ello, instantneamente se trae a un primer plano la totalidad de la informacin acerca del tema, energticamente codicada. Sintonizarse al campo de pensamiento es anlogo a sintonizarse a una estacin de radio especca. Cada una tiene su propio grupo de disc jockeys, su propaganda y su tipo de msica. Cada campo de pensamiento contiene su informacin, especca y nica, con su respuesta emocional, cuyo signicado puede ser recodicado con las terapias de energa. Cuando disgusta una radio en particular, se puede cambiar a otra (Terapia Cognitivo-Conductual) o bien perseverar en la misma para entender por qu no le gusta la msica de esta (Psicoanlisis), o bien pueden ponerse tapones en los odos manteniendo la sintona (Medicacin). La realidad contenida en el campo del pensamiento es inmutable, lo que se modica es la manera de percibirla, es decir es otra realidad ,tan vlida como la primera, pero ms funcional.

No se altera ni se distorsiona la memoria, la programacin de esa radio ya no generar distrs.

1-TFT: TERAPIA DEL CAMPO DEL PENSAMIENTO

La Terapia del Campo del Pensamiento (TFT) desarrollada por R. Callahan (USA) en 1995, integra informacin y procedimientos de disciplinas tales como Acupuntura, Psicologa y Kinesiologa Aplicada. Incorpora tambin informacin de la fsica cuntica y la biologa molecular para explicar su cuerpo terico. En ella los puntos de tratamiento de los meridianos han sido reducidos y el tratamiento consiste en un suave masaje, toque o percusin sobre estos puntos, estimulando de esta manera la circulacin de la energa por los mismos y ayudando a su reequilibrio. Usa la Prueba de Resistencia Muscular como herramienta diagnstica, para saber que puntos estimular, y en que secuencia.

2- TCNICA DE LIBERTAD EMOCIONAL

(EFT. Emotional Freedom Technique) Presentamos la EFT (Emotional Freedom Technique), como el modelo ms sencillo, pero muy ecaz, de las tcnicas de la psicologa de la energa. Ella es una simplicacin de estas, todas de probada ecacia, y no requiere de la Prueba de Resistencia Muscular. Fue sistematizada por Gary Craig (USA) en 1995, quien al no usar el test de resistencia muscular, propuso tocar todos los puntos, obteniendo resultados similares. EFT utiliza la percusin, masaje o frote, en los puntos de comienzo o terminacin de los 14 meridianos, con un algoritmo determinado, mientras de piensa en el tema a tratar y se dice una determinada frase, que se corresponde con las emociones o sentimientos del paciente con respecto al tema problema y

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cuya eleccin es clave para el xito del tratamiento. En esto estriba el arte del terapeuta. Puede ser autoimplementada por el paciente mismo.

3- TCNICA DE TAPAS (TAT: TAPAS ACCUPRESSURE TECNIQUE)

Fue desarrollada en 1993 por Tapas Flemming, una acupuntora de California. Mientras trabajaba con alergias encontr una nueva forma de acupresin para ayudar a sus pacientes a terminar con ellas. Luego lo extendi a reas emocionales y trauma. TAT est basada tambin en la medicina china, y permite a la informacin y a la energa ser procesadas por el sistema mente-cuerpo de la persona en pocos minutos. Produce una sensacin de cambio que es sentida en el cuerpo, y no una decisin mental. Muchos meridianos se juntan y entran al cerebro en puntos especcos. En la pose de TAT, tocando estos puntos en la parte posterior de la cabeza y la frente cerca de los ojos, se activan los centros de la visin del cerebro. Uno de los puntos bilaterales que se tocan en la nuca son llamados por los chinos las ventanitas de los ojos y estimulan la visin interior. Cuando ocurre un trauma, es como pulsar el botn de parada en un aparato de video. Aplicar la pose de TAT es como pulsar el botn de play: la informacin retenida, es vista por la activacin del sistema de visin y el sujeto puede verdaderamente dejar atrs el pasado. Esta combinacin de atencin-activacin de puntos abre el ujo de la informacin retenida y le permite llegar al cerebro, donde es integrada en el sistema cuerpo-mente y liberada, con el consiguiente alivio emocional y fsico. TAT es til en alergias, a causa de que muchas de estas intolerancias a comidas, u otros elementos, son retenciones de informacin gentica, congeladas por un trauma y trasmitidas de generacin en generacin. Es sencillo de aplicar y puede ser autoadministrado. Puede ser integrado, como todas las otras Terapias de Avanzada a cualquier otra tcnica psicoteraputica.

TAT puede usarse o no con la Prueba de Resistencia Muscular como diagnstico, para saber los pasos a cumplimentar mucho ms exactamente. Tambin puede ser autoimplementada por el paciente.

4- TREE (TCNICAS DE R EACTIVACIN ENERGTICO EMO CIONAL):

Son un conjunto de tcnicas usadas para la liberacin del estrs emocional, tomadas de distintos mtodos de tratamientos desarrollados en USA por mdicos psiquiatras y quiroprcticos. En ella se usa la prueba de respuesta muscular o test muscular, para detectar los bloqueos que producen la emociones en el ujo de la energa vital, usando para ello el modelo de los meridianos. Como consecuencia de estos bloqueos se producen alteraciones emocionales o fsicas. Con un mtodo suave, simple y muy ecaz de percusin en determinados puntos se disuelven estos bloqueos, permitiendo a las personas corregir los patrones negativos trados del pasado y alcanzar un mayor grado de libertad de eleccin en el futuro. En todas las tcnicas mencionadas (TAT, TFT, TREE, etc.) se usan mecanismos semejantes con leves diferencias y los resultados son similares en tiempo y persistencia a los obtenidos con las Tcnicas de Integracin Cerebral. Todas estas tcnicas agrupadas bajo el nombre de Terapias de Avanzada, pueden ser usadas por separado o conjuntamente, potencindose de esta manera sus efectos de forma notable.

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GRUPO 3: TCNICAS MIXTAS

1 - BRAIN GYM (GIMNASIA CEREBRAL):

Dra. Susana Buscaglia

Est basada en elementos de la Kinesiologa Aplicada, que es el estudio del cuerpo en movimiento, buscando corregir los desequilibrios del sujeto tanto a nivel fsico, como qumico, emocional y energtico. Utiliza la prueba de resistencia muscular y/o la observacin consciente de la persona como mecanismo de bio-informacin. Brain Gym, es un conjunto de 26 ejercicios, rpidos y fciles de implementar que prepara el campo del pensamiento para un aprendizaje integrado. Fue creada por el Dr. Paul Dennison en el ao 1987, al estudiar las dicultades en el rea del aprendizaje. Dennison sistematiz la Edu-Kinesiology (Educacin Kinesiolgica) que es el estudio y aplicacin de movimientos especcos del cuerpo, que activan al cerebro para un mayor almacenamiento y recuperacin de la informacin ptima. Los ejercicios de Brain Gym combinan la activacin de los hemisferios con masajes y estimulacin de determinados puntos de acupuntura y aportan herramientas para la transformacin personal, activando e integrando las dimensiones del aprendizaje concebidas a partir de la teora del cerebro triuno. Es un proceso para reeducar el sistema mente-cuerpo para una mayor ecacia en la funcin logrando aprendizajes mediante experiencias de movimiento. Brain Gym es una marca registrada y es una tcnica de vanguardia, un punto de encuentro entre la medicina china y la neurociencia ms avanzada. Al encontrar una dicultad o bloqueo en la realizacin de una actividad, se aplica una combinacin de ejercicios y una secuencia de actividades en cinco pasos, llamada Balance para la Remodelacin de Patrones Neurolgicos hasta alcanzar la correccin de este bloqueo. Se trabaja con las siguientes dimensiones del aprendizaje:

-La Dimensin de Lateralidad, donde se regula la relacin entre los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, y los msculos relacionados con ellos, que tienen que ser estimulados para lograr una comunicacin cerebral ptima. Es la referencia para todas las habilidades bilaterales. Es el rea donde los campos visuales se cruzan y requiere que el par de ojos y que los msculos recprocos trabajen en equipo. Integra la visin binocular y la audicin. Es la habilidad para acceder al pensamiento racional y emocional -La Dimensin del Centrado (sistema lmbico y neo corteza): en estado de relajacin la comunicacin entre ellos permite que la informacin pase por el sistema lmbico y llegue a la corteza cerebral, donde ser procesada, organizada y coordinada. En caso contrario se mantiene dentro del sistema lmbico y las emociones deciden por nosotros, hacindonos reaccionar con viejos patrones de miedo y dolor. Cuando estamos enojados o tristes, estamos apoyados hormonal y qumicamente para reaccionar instintivamente, tendemos a actuar en vez de pensar. Esta dimensin tiene que ver con las relaciones humanas en general, espaciales y emocionales. -La Dimensin del Foco (tronco cerebral y corteza prefrontal) libera las tensiones de la cadena muscular posterior del cuerpo y del reejo del tirn de la rodilla (knee jerk reex) cambiando la postura dada por la tensin, llevndola hacia delante y haciendo posible atravesar el miedo y la incertidumbre ante una nueva tarea. La persona sobreenfocada no se puede ver dentro del contexto. La persona con perspectiva puede generalizar y diversicarse, es exible y esta lista para las sorpresas, detecta funciones que estn relacionadas con la supervivencia y la comprensin. Cada uno de estos ejercicios activa distintas reas del cerebro y circuitos musculares especcos, que involucran a todo el sistema neurosiolgico, activando la integracin mente- cuerpo, liberando el estrs anclado en los msculos y reestableciendo las conexiones y activando los mecanismos correctivos y los propios recursos de regeneracin del cuerpo. Acta tanto en el campo del aprendizaje como en el desarrollo

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de la creatividad y el logro de metas. Se mejora la comunicacin, la creatividad, el enfoque de la atencin y la concentracin, la conanza en la superacin de dicultades y desafos, la lecto escritura, la visin y la escucha, las matemticas, la memoria y el aprendizaje, las artes plsticas, marciales y el atletismo. Toda enfermedad se inicia con una disminucin de la energa vital que es la fuente de nuestro bienestar fsico, mental y emocional. La capacidad del cuerpo para recuperarse es mayor de lo que se piensa, ya que muchas veces no tenemos en cuenta el valor de la energa. Hipcrates la llamaba Vis Medicatrix Naturae o el poder curativo de la naturaleza, Paracelso la denomin arqueo, los chinos el ch, los hindes el prana, los egipcios el ka, los hawaianos mana, pero se trata de la misma cosa. El cerebro codica y decodica la informacin recibida agregando nuevas percepciones. Cuando nos sentimos a salvopara aprender algo nuevo la tensin electriza del cerebro es menos alta que si nos sentimos amenazados y/o con miedo. Los ejercicios de profundizacin de Brain Gym activan la neocorteza, reenfocando la energa elctrica hacia el razonamiento, disminuyendo la secrecin de adrenalina, pudindose coordinar nuevamente el pensamiento y la accin.

PRUEBA DE RESISTENCIA MUSCULAR

Dra. Susana Buscaglia Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

Es una manera de comunicarse con el cuerpo sin la participacin consciente ni inconsciente de la persona, haciendo una leve presin sobre un msculo y evaluando la respuesta de tono del mismo. Este tono muscular est relacionado directamente con los centros emocionales que lo jan. Permite establecer con el cuerpo del paciente un cdigo

binario de comunicacin, por s o por no, a travs del cual se obtiene la informacin que se necesita. Se pueden hacer con esta herramienta diversos diagnsticos, tanto mdicos como psicolgicos. El secreto consiste en saber hacer la pregunta adecuada y saber percibir la sutil respuesta muscular. Los msculos son bombas de energa, y se relacionan directamente con los meridianos. Cuando uno o varios msculos se debilitan implica que hay un desequilibrio de la energa que corre por el meridiano relacionado con ellos. En la prueba de resistencia muscular ideal, el msculo al ser desaado con una leve presin sobre l, no debe debilitarse. Si lo hace o cede a esta presin, muestra que el circuito elctrico tiene una alteracin. A travs de esta prueba recogemos la informacin sobre situaciones de desequilibrio y conicto energtico y/o emocional. La prueba de resistencia muscular, segn diversas experiencias realizadas, tiene una efectividad de ms del 90%. En 1998 Schmitt WH., Jr. Leisman G., del Applied Neuroscience Laboratories, College of Judea and Samaria, Ariel, Israel, publicaron en el International Journal of Neuroscience 1998, un trabajo sobre KINESIOLOGIA APLICADA Y PRUEBAS DE ALERGIA: Correlacin de los hallazgos del test muscular en Kinesiologa Aplicada con niveles de inmunoglobulina srica para alergias alimentarias. El objetivo de este estudio piloto fue determinar la respuesta a las pruebas de alergias alimentarias por medio de la Kinesiologa Aplicada con correlato con los resultados de las pruebas de alergias con RAST (Radio Allergosorbent Testing) y evaluacin de anticuerpos sricos (Inmunoglobulinas). El test muscular fue empleado por practicantes de Kinesiologa Aplicada para determinar respuestas hiperalrgenicas especcas en un grupo de sujetos. Siete de diez sujetos demostraron respuestas positivas a la investigacin usando el test de resistencia muscular, indicando reaccin de hipersensibilidad (alergia) a comidas. Cada sujeto mostr reaccin muscular dbil (inhibicin) a la prueba de provocacin oral a uno o dos

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alimentos. De los alimentos testados, fueron identicadas 21 reacciones positivas a ellos en los sujetos. Para establecer la correlacin, pruebas de reaccin de hipersensibilidad en suero fueron usadas con el test de RAST, y pruebas de anticuerpos (pruebas de complejo inmune para IgG y IgE) en todos los sujetos para los 21 alimentos que fueron testados por medio del test muscular. Las pruebas de sangre produjeron 19 resultados positivos en las 21 alergias alimentarias que haban dado resultados tambin positivos por el test de resistencia muscular. La correlacin fue del 90, 5%.

gramas de supervivencia fsica y emocional, regula tambin el tono del sistema muscular. Es decir que los estados emocionales tienen un reejo grco claro en las posturas fsicas. Cuando se prueba un msculo, se puede entrar en contacto con la interfaz que hay entre la neurologa y las emociones y pensamientos que afectan al cuerpo. El msculo tambin controla la interfaz que hay entre el cuerpo fsico y los sistemas energticos de la acupuntura. A travs de la prueba de resistencia muscular, se mide la relacin en la alteracin de la circulacin de la energa producida por las emociones.

UN EJEMPLO DE LA UTILIDAD DEL TEST MUSCULAR EN EL DIAG Como puede afectar a un msculo algo que solo se ha pensado o sentido, como las emociones, y sobre todo algo que pertenece al pasado? Las vas de conexin neurolgicas se activan con solo recordar un hecho, estos son los mismos circuitos neurolgicos que se pusieron en funcionamiento cuando sucedi realmente ese hecho. Para el cerebro, lo que recuerda no diere de lo que esta sucediendo en ese momento: un recuerdo que se experimenta en un momento dado es una realidad. Una situacin en la que se esta pensando, incluso una que es posible que ocurra en un futuro, puede tener para el cerebro la misma carga emocional. Este responde tanto a los impulsos reales como a los recordados. El tiempo del cerebro es ahora. Esta programacin actual, producida por las experiencias anteriores, es la causa del debilitamiento de un msculo cuando se las pone en el campo del pensamiento. El rea del cerebro que controla o provoca las emociones se localiza en el cerebro lmbico, el antiguo cerebro que se desarroll en nuestro pasado evolutivo. Hay conexiones neurolgicas directas entre el cerebro lmbico y las vas que controlan el tono y la tensin muscular. La parte del cerebro que controla los proNSTICO Y TRATAMIENTO

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

Es el caso de una nia de 10 aos, Pilar, que consult por mltiples fobias: tena un miedo atroz a los ruidos fuertes, a los fuegos articiales, a las tormentas, a la oscuridad, a los perros, y particularmente al dentista. Nunca en su vida se la haba podido llevar a uno para atenderse, dado los ataques de pnico en los que entraba ante la sola idea de concurrir al consultorio dental. Decid trabajar con ella con EMDR, y rpidamente fuimos resolviendo sus miedos uno por uno, hasta que llegamos al miedo al dentista, que habamos dejado para el nal por pedido de la nia. Poseo un cassette con los sonidos del torno y de los instrumentos dentales, para ir desensibilizando en el consultorio a las personas. Pilar entraba en pnico cuando lo escuchaba. Ante la falta de referencias traumticas previas con respecto al tema para focalizar el tratamiento, decid recurrir a la prueba de resistencia muscular, y hacer una recesin en edad para averiguar la edad de la causa, del origen de esta fobia. Llegamos a los 18 meses de edad. Por supuesto Pilar no se acordaba de nada. Consultada la madre, fue reconstruyendo minuciosamente la

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historia de los acontecimientos familiares, y record que la nia haba sido testigo a esa edad de un hecho inslito: su hermano de tres aos haba mordido un cable elctrico, haba recibido una descarga y se le haba quemado la punta de la lengua, zona que luego se necros y cay. Fue fcil de asociar entonces, la relacin que Pilar haba hecho a posteriori del accidente del hermano con el torno (elctrico) en la boca, como algo sumamente peligroso. Fue sencillo despus de encontrar la causa, resolver el problema.

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Neuroscience, 45:143-151. -Manual de Brain Gym 1 y 2 Perfiles de Organizacin Cerebral de Kinesiologa Educativa: Las Siete Dimensiones de la Inteligencia, Paul E. Dennison Ph.D y Gail E. Dennison, Fundacin de Kinesiologa Educativa Brain Gym Internacional. -Nicosia, G.J., The quantitaive analysis of electroencephalography representing a localized pychogenic amnesia and its resolution by EMDR psychotherapy Paper presented at the March 1994 International EMDR Conferenced at Sunnyvale, CA- USA. -Revista Especial de Kinesiologa: (2000) R. Duree S.K. y J.C. Mongue, Elizabeth Barhydt y Hamilton Barhydt, Robert Frost. Charles T. Krebs, Jordi Mauri Puig, Jimmy Scott, Ed. Pais - Espaa -Schiffer, F. (1998) Of Two Minds - The Free Press New York. -Schmitt, W., and Leisman, G. (1998). Correlation of applied kinesiology muscle testing findings with serum immunoglobulin levels for food allergies. International Journal of Neuroscience, 96:237-244. -Shapiro, F (1995); EMDR: Protocols, Principles and Procedures Guildford Press- N. York. -Tapas Fleming: Manual TAT: Tapas Acupressure Technique; You can heal now (1998) -Walther, D. S. (1988). Applied Kinesiology: Synopsis. Pueblo, CO: Systems DC.

CAPTULO 2

Neurosiologa de las Terapias de Avanzada

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Dr. Pablo Solvey
Si el cerebro fuera tan simple que pudiramos entenderlo, seramos tan simples que no lo entenderamos Lyall Watson

1-NEUROFISIOLOGA DE LAS TCNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL

CEREBRO: UN POCO DE HISTORIA
En 1550 AC los egipcios reconocen en el cerebro la localizacin de las funciones mentales (Papiro de Edward Smith). Hipcrates (460-355 AC) ubic en el cerebro la capacidad de pensar, sentir y soar: El hombre debe saber que desde el cerebro, y solamente desde el cerebro llegan los placeres, la alegra, la risa y la diversin, as como la pena, los dolores, el duelo y el miedo. A travs de l en particular, pensamos, miramos, escuchamos... .. En 430 AC Diocles de Carystus postul que el hemisferio izquierdo da la percepcin y el hemisferio derecho la comprensin.

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Alrededor del 380 AC Platn dividi el alma en dos partes: la racional: inmortal y divina, que estaba alojada en el cerebro, y la irracional: fuente de dolor y de placer, alojada en el resto del cuerpo. En el 330 AC Aristteles consideraba al corazn el centro de todas las sensaciones y al cerebro como un ltro que enfriaba los vapores calientes del corazn.Obviamente era un concepto metafrico acerca de las pasiones versus la racionalidad del pensamiento. En 170 DC Galeno considera que el cerebro es el centro de las sensaciones y los movimientos, y que el alma es inseparable de los centros nerviosos. Incluye dos tipos de alma: la racional que ubicaba en el cerebro y la irracional que ubicaba en el corazn e hgado. Ren Descartes (1569-1650) postula que la glndula pineal es el centro del cerebro y el lugar de interaccin entre mente y cuerpo. Como veremos ms adelante, no estaba equivocado... y ninguno de los anteriores tampoco lo estaban. En 1860 el mdico ingls Andrew Wigan, al efectuar la autopsia de un amigo, que haba tenido un comportamiento normal en vida, encontr asombrado que tena un solo hemisferio cerebral. Esto lo lleva a postular que uno de los hemisferios poda no ser necesario y sera de repuesto. Hasta 1800 se crea que los hemisferios cerebrales eran iguales y simtricos. En 1870 Brocca postula que la asimetra hemisfrica es evolutiva y superior, que los hombres son ms asimtricos que las mujeres, que los blancos son ms asimtricos que otras razas y que los negros estn entre el blanco y el chimpanc !. Ya en 1900 los movimientos sociales se reejan en el estudio del cerebro. Comenz a ser polticamente correcto decir que ramos todos iguales (an las mujeres). En 1936 Jurgen Lange arma que el hemisferio derecho da el contexto de la cosmovisin humana. Comparemos con lo dicho por Diocles de Carystus, siglos atrs. La observacin de los hemisferios cerebrales hasta ese momento daba cuenta que eran simtricamente idnticos, tanto en hombres como en mujeres, sin reconocer diferencia alguna

entre ellos. Hoy sabemos que esto no es as, que ambos hemisferios no son absolutamente idnticos, no son solo imgenes especulares uno del otro, sino que mantienen ciertas diferencias morfolgicas, as como de funcin, que describiremos ms adelante. Estas diferencias entre uno y otro no son mayores de un 15 a un 20 %. An si fueran totalmente idnticos y especulares (ismeros), por estar rotados en el espacio no tendran necesariamente la misma funcin, como sucede con los ismeros, (tambin llamados enantiomorfos). Estas son sustancias que existen en la naturaleza qumicamente idnticas pero de distinta posicin en el espacio (como dos guantes, uno izquierdo y otro derecho, no intercambiables). La posicin de la frmula qumica en el espacio, llamadas cis y trans levgiro y dextrgiro, le conere diferente funcin o accin. As el aroma del limn y de la naranja estn dados por una sustancia llamada limonene. En la naranja es el ismero izquierdo, en el limn el derecho. Idntica frmula, distinto aroma. Para fabricar la talidomide, droga que tanto desastre caus en la dcada del 60, provocando el nacimiento de bebs con focomielia (piernas y/o brazos sin desarrollar), se us el ismero izquierdo que fu seleccionado por azar. El ismero derecho, como se comprob a posteriori, tena las mismas propiedades de sedacin buscadas pero sin el efecto teratognico. Los dos hemisferios cerebrales estn conectados entre s por un cmulo de bras nerviosas llamado cuerpo calloso que acta como un superconductor, permitiendo un rpido acceso a la informacin captada en uno y otro. Cuando hay una buena comunicacin entre ambos el resultado es un pensamiento integrado. Cuanto ms se activan los hemisferios por el uso, tanto ms conexiones se forman a travs del cuerpo calloso y, cuanto ms conexiones hay tanto ms rpidamente se efecta el intercambio de informacin entre ambos y tanto ms inteligente es nuestra capacidad de funcionamiento. Cuanto ms razonamos, mejor razonamos.

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En suma, es necesaria la utilizacin de ambos hemisferios para obtener una mxima capacidad en cualquier rea.

IDEAS ACTUALES ACERCA DE LA IMPORTANCIA DE LA

ASIMETRA DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES:

H. Izquierdo Comprende el texto; anlisis y lgica Percepcin Comprende secuencias Interpreta los detalles; va de la parte al todo Sentimientos positivos Felicidad-contento

H. Derecho Brinda el contexto; intuicin, estimacin Comprensin Lee la simultaneidad Comprende la totalidad; va del todo a las partes Sentimientos negativos Disgusto-miedo-ira-pena

Evala el peligro al observar secuencias de Evala el peligro con una mirada general movimientos y hechos Evala acciones simples y breves rpidas y Visin general de la realidad precisas Creencias positivas Creencias negativas Toma todo literal : letras, impresin, ortografa . Digital. Reconoce el doble sentido, la irona, el sarcasmo, el chiste, la metfora, ritmo, modismos, aplicacin. Analgico. Almacena los traumas Espontaneidad y fluidez. Muy sensible a recuerdos negativos Los recuerdos infantiles negativos perturban mucho Reconocimiento facial global; reconoce gestos y expresiones faciales Compara e integra significados. Carece del concepto del tiempo y del concepto no. Orientado al presente. No tiene habla ni lenguaje Comprensin espacial: todo lo referido a espacio y figuras.

Orientado a soluciones; planificacin y estructura. Poco sensible a recuerdos negativos Los recuerdos infantiles negativos perturban poco Interpreta detalles de la cara

Selecciona un significado Registra el paso del tiempo( al ser secuencial) Orientado al futuro. Dominante para el habla en 93% de diestros y 60% de zurdos.

La teora de que la especializacin hemisfrica es nica en el ser humano ha sido demostrada falsa, es tambin contraria a nuestros conocimientos sobre la relacin entre estructura y funcin. Con respecto a la asimetra de los hemisferios, el lbulo frontal derecho es ms ancho y protude por encima del lbulo frontal izquierdo. El lbulo occipital izquierdo es ms ancho y protude ms que el lbulo occipital derecho. La corteza frontal es ms gruesa en el hemisferio derecho que en el izquierdo. Esta doble asimetra es llamada la torsin yakovleviana y fue descubierta por el prominente neuroanatomista de Harvard P. Yakovlev. Esta torsin yakovleviana ya se encuentra presente en hombres fsiles y en grandes primates, y tambin hay asimetras hemisfricas y genricas en el grosor de la corteza en las ratas. En el lbulo temporal hay una estructura llamada planum temporalis que en humanos es mayor en el hemisferio izquierdo que en el derecho. Esta asimetra ha sido ligada siempre al lenguaje. Recientes investigaciones sin embargo, han mostrado que la cisura de Silvio y el planum temporalis, estructuras temporales tradicionalmente asociadas al lenguaje, tambin son asimtricas en orangutanes, gorilas y chimpancs al igual que en los humanos. La bioqumica cerebral tambin es asimtrica, la dopamina es prevalente en el HI y la norepinefrina en el HD. Los receptores de estrgenos son prevalentes en el HD, y estas diferencias bioqumicas tambin estn presentes en varias especies no humanas. Esto implicara que los dos hemisferios tambin son diferentes, tanto estructural como bioqumicamente, no solo en el hombre sino tambin en varias especies animales, en los cuales las diferencias no pueden estar basadas en el lenguaje, puesto que los animales no lo poseen, al menos en su denicin estrecha. Hay ms elementos fundamentales que necesitamos explicar

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para comprender las diferencias de funciones de los hemisferios. Esto no refuta la asociacin entre el lenguaje y el HI, sino que lo considera tan solo como un aspecto, importante por cierto, de la diferencia de funciones entre ambos. Podemos creer acaso que el HI tiene como funcin tan solo el desarrollo del lenguaje y en las diversas especies est silente hasta que llega el momento en que la evolucin le permita alcanzar su desarrollo?. La idea presente en estos momentos consiste en que la diferencia entre ambos hemisferios gira en torno a los conceptos de novedad cognitiva y rutina cognitiva es dinmica. Pareciera que el HD es particularmente adecuado para procesar informacin nueva, (inocente) y el HI particularmente adecuado para procesar informacin familiar (rutinaria / conocida). Tomemos por caso el conocer gente nueva: su cara es desconocida y es procesada con el HD, si se la ve un nmero suciente de veces hasta que se vuelve familiar, all entonces es procesada con el HI. Esto seguramente sea evolutivo, brinda proteccin el tener un cierto grado de desconanza de las cosas nuevas, dada por las caractersticas del HD. Cuando algo es reconocido como no peligroso, se vuelve familiar, caracterstica del HI. Si se volviera familiar una vbora venenosa con solo verla una vez y sin comprobar si es riesgosa, podra costar la vida. Tomemos en cuenta que un trauma o una fobia- jams se vuelve familiar. En el caso del trauma, por los sentimientos de horror que despierta y tambin por el shock o incredulidad que produce. En el caso de la fobia, porque el objeto temido jams se vuelve rutina (o familiar): si lo hiciera desaparecera la fobia... as de simple. Esta diferencia caracterstica entre hemisferios: familiar o rutinario y nuevo o desconocido, provoca, al estar la fobia o el trauma siempre procesados por el HD, que sea imposible una lectura diferente a esa realidad. Para la persona con una fobia a las palomas, estas son siempre nuevas, desconocidas y peligrosas.

FUNCIONES DINMICAS DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES

A medida que avanzan los conocimientos acerca del cerebro, vamos tomando cuenta de la gran importancia que tiene en la evolucin de las especies el lbulo frontal y en particular la corteza prefrontal. Ocupa el 29% del total de la corteza en humanos, el 17% en el chimpanc, 11, 5% en los macacos, 7% en el perro y 3 a 5% en el gato. La comprensin tradicional de las funciones de los hemisferios ha sido esttica y genrica. Ciertas funciones como el lenguaje se consideran invariablemente ligadas al HI, otras funciones como el procesamiento espacial ligadas al HD de la misma manera inevitable. Un texto estndar de neurologa muestra un mapeo de funciones en tal o cual estructura sin considerar cambios dinmicos en la naturaleza de este mapeo. Pero que ocurri con la famosa sabidura de Herclito, que no podemos tocar un mismo ro dos veces?. Este concepto, honrado en casi todas las ramas de la ciencia, fue ignorado por la neuropsicologa por muchos aos. Implicara que el mapeo funcional del cerebro es igual para todos los individuos, sin tomar en cuenta su educacin, vocacin o experiencia de vida. Esto desafa el sentido comn: puede acaso un fotgrafo de retratos y un msico usar la misma parte del cerebro para mirar caras y escuchar msica?. La novedad y la rutina son relativas, lo nuevo hoy devendr en rutina al tiempo (salvo en el caso de trauma o fobias), lo que es nuevo para una persona puede ser familiar para otra, o viceversa. As la relacin funcional entre ambos hemisferios es diferente en diferentes personas. La diferencia entre novedad y rutina es aplicable a cualquier criatura y organismo capaz de aprendizaje, y las diferencias hemisfricas basadas en esto probablemente existan en todas las especies no humanas. Probablemente el aprendizaje implique el re-conocimiento de patrones o moldes, ya previamente contactados, lo que los hace reconocibles. Se ha demostrado que la gente poco versada en msica la procesa bsicamente con el HD (novedad), en cambio los m-

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sicos entrenados la procesan con el HI (rutinario). Dado que la mayor parte de la gente es poco versada en msica, la vieja versin que liga la msica al HD se mantiene, pero de una manera dbil y limitada: ya no podemos armar la existencia de una ligazn obligatoria e intrnseca entre msica y HD. Otra vez encontramos una relatividad basada en la diferencia entre novedad y rutina. En investigaciones que simulan los procesos de aprendizaje, se ha demostrado que si se crea una tarea totalmente nueva para un sujeto con algo no relacionado con experiencias previas, y siendo el sujeto expuesto extensivamente a esta tarea durante horas o das, en el comienzo el HD era ms usado que el HI. Con la repetida exposicin a la tarea el patrn se revierte y el HI emerge como el ms usado. Esta pasaje de derecha a izquierda de control hemisfrico parece ser un fenmeno universal, y pudo ser demostrado por un amplio rango de experimentos de aprendizaje, tanto verbales como no verbales. Cada hemisferio desarrolla y procesa la informacin de una manera especca. Cada hemisferio almacena y evoca informacin til. Si usramos en forma permanente la percepcin de un solo lado de nuestro cerebro tendramos opciones muy limitadas. Cuando nos sucede algo sbito o disruptivo, dos distintas impresiones impactan la percepcin y la comprensin del hecho, dadas por las diferentes lecturas que cada uno de los hemisferios cerebrales hace de la situacin. Son as dos las representaciones nicas y diferentes, para cada evento de nuestras vidas impresas por un estmulo sensorial externo: -El hemisferio izquierdo, es responsable del registro del pensamiento lgico y lineal y de la secuencia temporal de los eventos. -El hemisferio derecho, es el que se ocupa del procesamiento de las relaciones espaciales, de las emociones y recuerdos asociados con la situacin y el sujeto de la misma. Tenemos entonces dos registros internos: una imagen codi-

cada y dominante en el HI y otra imagen codicada y dominante, pero distinta, en el HD. Son dos imgenes separadas y diferentes, ambas reales, y dos percepciones, separadas y diferentes, tambin ambas reales para cada evento de nuestra vida. Pueden ser semejantes un muchas cosas, pero siempre hay alguna diferencia. A cual de estas imgenes accedemos determinar como percibimos el mundo, como sentimos que son nuestras elecciones y como respondemos a ellas.

QUE PASA CUANDO LOS HEMISFERIOS ESTN BAJO ESTRS?

-H. I: intenta, hace esfuerzos - H. D: Pierde la habilidad de razonar bien

-Sin resultados -Sin comprensin -Sin alegra -Sin entender -Mecnico, tenso, insensible

-Acta sin pensar - Se siente abrumado -Tiene dicultad de expresin -No recuerda detalles -Emocional, colgado

QUE OCURRE CON LOS TRAUMAS?

El Dr. Van der Kolk y col. en 1996, demostraron por estudios hechos con metodologa de emisin de positrones en pacientes con TEPT (PET scan) dos cosas: La primera es que, durante la exposicin a recuerdos traumticos, se produce una marcada lateralizacin de actividad en el HD y un aumento de la actividad de la corteza visual derecha, cuando los sujetos reportan los ashbacks. En segundo lugar, en contraste, el rea de Brocca, que es la parte del HI responsable de convertir las experiencias personales en lenguaje, tiene una disminucin signicativa de la utilizacin de oxgeno, y se atena (siempre durante la exposicin a recuerdos traumticos.) Esto reejara, la tendencia en el TEPT de reexperimentar emociones como estados fsicos y no como experiencias verbalmente codicadas: la dicultad que tienen estos pacientes de

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poner en palabras sus sentimientos, corresponde entonces a cambios concretos en la actividad cerebral. Puesto en otras palabras, lo que descubrieron Van der Kolk y col. es que al pensar en un trauma o en un recuerdo traumtico, se activa en ese instante el HD, quien tiende a verlo en una forma mucho ms negativa que el HI. Esto provoca que los pacientes de TEPT estn en una trampa, dado que al pensar en su experiencia traumtica no slo se activa el HD, sino que por corolario se inactiva el HI, de modo que el sujeto no tiene acceso a los recursos, creencias positivas, sentimientos eutmicos y al optimismo y la familiaridad que le ayudaran a aliviar la experiencia traumtica vivida y pasada. Es como si dijramos que cuando alguien sufre un trauma tendr una sola puerta para evocar ese recuerdo: la puerta del hemisferio derecho, que mantiene al suceso como novedoso y peligroso: la visin catastrca de ese hemisferio. Es tarea nuestra como terapeutas, abrirle la otra puerta al HI, a la conexin con los elementos almacenados en l, para tener una lectura ms realista y adaptativa, a un aprendizaje y a la familiaridad que este hemisferio brinda. Las Terapias de Avanzada, al activar los hemisferios a voluntad, brindan esta posibilidad. Quedara comprobado entonces, que al hablar de un trauma en el curso de una terapia parlante no se accede totalmente al mismo por doble motivo: en primer lugar porque las experiencias del HD, al no tener lenguaje no pueden ser trasmitidas ni decodicadas verbalmente; y en segundo lugar porque el HI que s tiene lenguaje (el rea de Brocca), queda parcialmente inactivado durante el acceso al trauma siendo por lo tanto imposible de reprocesar. Conuyen aqu otra vez dos factores en pacientes con traumas severos que estn exclusivamente en una terapia parlante: por un lado los terapeutas clsicos, debido a su esquema referencial, no suelen interrogar especcamente acerca de los mismos; y por otro lado el paciente tiene estos recuerdos en una suerte de

agujero negro que posee tal fuerza centrpeta que ni siquiera un fotn puede ser emitido por l, y es en este agujero negro donde quedan atrapados los peores recuerdos traumticos.

DIFERENCIAS ENTRE DOMINANCIA HEMISFRICA Y ACTIVACIN

HEMISFRICA

Se llama hemisferio dominante al que posee el habla, el centro de Brocca y todos los atributos del HI en el 93% de las personas. El no dominante es el HD. Activacin hemisfrica es la predominancia o encendido de uno u otro hemisferio, naturalmente dado por los ritmos ultradianos del cuerpo, o articialmente estimulado por la incidencia de la luz, el sonido, o el tacto o, el olfato del lado contralateral del cuerpo.

RELACIN ENTRE LAS FUNCIONES DE LOS HEMISFERIOS: COMISURECTOMA

La referencia ms temprana, posterior a la de Brocca en 1870, encontrada con respecto a las consecuencias de la asimetra en la dominancia interhemisfrica, viene de un trabajo sobre las consecuencias afectivas del dao cerebral. En 1933 Alford, y en 1939 Goldstein, observaron respectivamente una alta incidencia de afectos negativos y reacciones catastrcas en pacientes con dao hemisfrico izquierdo. En 1951 Hecaen et al. y en 1952 Denny Brown, et al, tambin observaron una forma muy diferente de reaccin emocional en el dao unilateral del hemisferio derecho: en estos pacientes predomina la indiferencia o la euforia. En 1963 dos neurocirujanos, Joseph Bogen y Phillips Vogel, junto al neurosilogo Roger Sperry, al tener varios casos de pacientes con severa epilepsia y con ataques irreductibles para la medicacin de la poca, decidieron seccionarles el cuerpo

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calloso (comisurectoma) conando en poder yugular los accesos de epilepsia. Tuvieron xito en su objetivo, pero tambin descubrieron algo ms: los pacientes comisurectomizados despus de la operacin aparecan como si tuvieran dos mentes inteligentes, autnomas y separadas. Esto se mantena as durante varios meses, hasta que los hemisferios se volvan a integrar y el paciente recobraba su manera de ser habitual. Durante ese estado post comisurectoma, cada uno de los hemisferios se manifestaba con sus motivaciones, conductas, recuerdos y temperamentos diferentes. Por ejemplo, se describi el caso de un paciente que prenda un cigarrillo con una mano, mientras con la otra mano intentaba apagarlo. Otro, en tanto agreda a la esposa con una mano con la otra la defenda. Estos investigadores tambin descubrieron que los traumas del pasado no aparecan en el hemisferio dominante (HI) y por lo tanto en el lenguaje, pero s estaban vigentes y mantenan la perturbacin en el hemisferio no dominante (HD), si bien a este hemisferio por no tener acceso al habla, le es imposible transmitirlo en su real dimensin, como dijimos que sucede en el curso de las terapias parlantes. Recordemos que el rea de Brocca, la zona del lenguaje, se encuentra en el HI, el dominante en la gran mayora de las personas. En 1969 y 1972, Gainotti compar sistemticamente la conducta emocional de pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo o derecho. Encontr que las lesiones del izquierdo dan con ms frecuencia una reaccin catastrca, en tanto que las lesiones derechas tienen una mayor incidencia de chistes, indiferencia y anosognosia. En 1973 Kinsboure y col. demostraron que al efectuar una prueba de memoria verbal a un grupo de voluntarios, los resultados eran superiores tanto en nmero como en la velocidad de las respuestas correctas, cuando el sujeto miraba hacia su derecha. Esto es porque se activa el hemisferio izquierdo, una de cuyas funciones es la memoria verbal. De la misma manera encontraron que pruebas de compren-

sin espacial eran superiores mirando hacia el lado izquierdo, debido a que se activa el hemisferio derecho, una de cuyas funciones es la comprensin espacial. Por ltimo demostraron que cuando se activa un hemisferio el otro muestra una tendencia a suprimirse o desactivarse.

LA ACTIVACIN HEMISFRICA EN LA FORMACIN DE IMPRINTS Y CREENCIAS

Las diferencias en las percepciones cognitivas de cada hemisferio varan segn la intensidad del suceso: cuanto ms perturbador es este, tanto mayor es la diferencia. Un imprint proviene de una situacin del pasado, a raz de la cual hemos formado creencias sobre nosotros y sobre el mundo en general, a travs de un juicio o interpretacin construido sobre ese hecho. Las creencias que formamos pueden ser limitantes o liberadoras, y muchos factores necesitan ser tomados en cuenta para comprender como las armamos. La activacin hemisfrica que est presente es ese momento es una de ellas. De acuerdo a que hemisferio est activado en un momento dado (ritmos ultradianos), tendremos una distinta percepcin de los hechos, y distintas sern las creencias que se formarn en torno al mismo y acerca de uno mismo. Si en el momento del suceso estamos con activacin izquierda, codicaremos la percepcin como una lnea secuencial y lgica de hechos y estaremos menos involucrados en el mismo y observando la situacin desde afuera; en cambio si en ese momento hay una activacin derecha la codicacin ser en torno a como se relaciona el hecho con nosotros como personas, y estaremos ms asociados emocionalmente al suceso, no necesariamente en forma negativa. No hay manera alguna en la cual se pueda predecir cual fue o ser la activacin hemisfrica en un momento determinado, sea del pasado o del futuro. Podramos deducir de esto, que si no hemos formado una creencia limitante, tal vez hubo en ese

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momento una activacin izquierda, y que si una experiencia qued muy cargada emocionalmente la activacin habra sido derecha. Recordemos que toda informacin nueva, no familiar, se procesa inicialmente en el HD, pero que una vez que la informacin deviene familiar, se automatiza y se almacena en el HI, el que toma entonces preponderancia. Al parecer, para que una nueva conducta se vuelva un hbito se requieren 21 das de repeticin, es el tiempo que le lleva al HI reconocerla como familiar y adoptarla. Recin entonces, cuando la nueva conducta es realizada ms de ese lapso, el HI la reconoce y lo acepta como un hecho. Este es el motivo por el cual la imaginera mental, y la repeticin de frases en positivo durante un lapso determinado de tiempo son tan importantes pues convencen al HI de la nueva situacin, hacindola ms creble y posible.

LA BIOLOGA DEL TIEMPO. LA GLNDULA PINEAL. RITMOS CIRCADIANOS

La glndula pineal juega un rol importante y activo en la salud y el bienestar tanto psquico como fsico. Es un rgano sensible a la luz, que requiere la estimulacin lumnica y que la convierte en impulsos electromagnticos que viajan a travs del nervio ptico. La luz entra al ojo y por la estimulacin de la retina se generan impulsos nerviosos en ella que viajan a la glndula pineal, estimulndola. Estos impulsos nerviosos alimentan el hipotlamo y la hipsis y controlan, intermedian o afectan muchas de las funciones vitales del cuerpo. Adicionalmente, solo la glndula pineal produce la hormona melatonina a partir del aminocido triptofano, este es el precursor del neurotrasmisor serotonina, que a su vez es el precursor de la melatonina, hormona clave en el metabolismo de la luz. Este es un proceso que opera estrictamente de acuerdo a los

ciclos luz/ oscuridad llamados ritmos circadianos, llamados as porque son ciclos de alrededor de 24 horas (cerca de un da). La produccin de la hormona melatonina por la pineal es detenida por la luz y reiniciada por la oscuridad. La luz pone en accin a la melanina. Esta es una molcula muy estable, captadora de fotones, que acta sobre la neuromelanina, que acta a su vez sobre los neuromediadores o neuropptidos. Se pueden inuenciar estos neuropptidos, a travs del sistema nervioso central, por medio de la luz. El eje melanina y neuromelanina es la clave de la recepcin y la trasmisin de fotones, que est relacionada con la emisin electro-magntica de la energa vital, que conforma la salud. La glndula pineal, debido a su sensibilidad a la luz, tiene un profundo efecto en los biorritmos del cuerpo. Es un reloj biolgico que afecta el ritmo de ciertas funciones siolgicas, como los ciclos de sueo y vigilia. Debido a la funcin de la luz sobre la glndula pineal, y as indirectamente sobre muchas de las actividades vitales del cuerpo, nos encontramos con que la pineal es uno de los rganos que hace de mediador y determina cuales son las fuerzas que actan en el cuerpo y en la mente. Fue llamada la glndula de la paz por B. Jennsen Ph.D. N.D., debido a su rol bioqumico en el descanso, la relajacin y la curacin. Basta recordar un epifenmeno con el cual nos encontramos permanentemente quienes trabajamos con las Terapias de Avanzada, consistente en una profunda sensacin de paz lograda durante las sesiones, por los sujetos que pasan por estas experiencias teraputicas. Efectivamente la severa perturbacin existente antes de comenzar el reprocesamiento de un tema perturbador, se convierte una y otra vez en una profunda sensacin de alivio y paz, al nal del trabajo. Curiosamente esto nos recuerda la armacin de Descartes mencionada antes, quien postulaba que la glndula pineal es el punto de encuentro del alma y el cuerpo. Rearmamos as la relacin entre la incidencia de la luz en el ojo, con los mltiples efectos restaurativos y curativos producidos, probablemente va glndula pineal, por las Tcnicas de Integracin Cerebral.

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RITMOS ULTRADIANOS
Si bien miramos siempre con ambos ojos, vemos con uno de ellos en forma dominante en distintos momentos. Esto es producto de los cambios de activacin hemisfrica que se producen aproximadamente cada 90 minutos. Estos cambios no son conscientes o voluntarios, y tienen pequeas variaciones en las distintas personas. Se deben a los ritmos ultradianos, que son ritmos naturales del cuerpo, que ocurren ms de una vez por da, y por ello se llaman ultradianos. Uno de ellos involucra la activacin entre hemisferio derecho e izquierdo del cerebro, y juega un papel importante en como archivamos y evocamos la informacin.

nerales. El patrn de respiracin dominante cambia de lado de manera regular para mantener el equilibrio de polaridad en el cuerpo y que involucra tanto al cuerpo fsico como a la mente. Al inhalar y pasar el aire por las narinas se ioniza. El aire que entra a travs de la narina izquierda se carga ms con iones negativos, a la inversa de lo que ocurre cuando entra el aire por la narina derecha, donde se ioniza positivamente. De esa manera alternando el inhalar por una u otra narina, podemos activar un hemisferio (el contrateral) o el otro a voluntad.

IMPORTANCIA DE LOS OJOS EN LA ACTIVACIN HEMISFRICA

En 1979 E. Zaidel y R. Sperry (luego Premio Nbel de Medicina en 1981 por sus estudios sobre Split Brain) publicaron un trabajo realizado con lentes de contacto especiales que permitan activar cada hemisferio por separado y comprobaron que las respuestas eran consistentes con lo descrito anteriomente. En 1982 Sackeim y col., en un estudio retrospectivo de casos de risa y llanto patolgicos, descubrieron que las lesiones del HI estaban asociadas con el llanto, en tanto las del HD lo estaban con la risa, porque dominaba el otro hemisferio sano. En 1995 E. Zaidel experiment con dichas lentes de contacto, en personas no comisurectomizadas, hacindoles mirar diversas pelculas o imgenes. Con pelculas de tono muy negativo los sujetos segregaban ms cortisol (hormona del estrs) al mirar con el HD, que con el HI. Con una pelcula romntica, se provocaba un aumento signicativo de la presin arterial al ser vista con el HD. Ms adelante Zeidel y Witthing, encontraron respuestas emocionales y siolgicas ms intensas mirando con el HD que con el HI, tanto para las escenas positivas como para las negativas. Estos fascinantes estudios demostraron en forma concluyente que las imgenes pueden ser vistas y procesadas en forma in-

RITMOS NASALES
Para Rossi y Cheek, 1988, una de las reas ms ricas (en recientes investigaciones) son las que exploran la relacin ultradiana entre el nivel mente-cerebro, estrs, lo psicosomtico y la personalidad: es el llamado ritmo nasal. El rinlogo alemn Kayser (1895) postul la existencia de una dominancia nasal en humanos, donde las cmaras derecha e izquierda de la nariz, se alternan cambiando el ujo de aire cada veinte minutos a tres horas. En 1981 Werntz describi una relacin contralateral entre la actividad cerebral hemisfrica y los ritmos ultradianos del ciclo nasal. Demostr que haba valores de EEG mayores en el hemisferio derecho al ser correlacionados con un ujo de aire predominante en la narina izquierda y viceversa. Un cambio en la dominancia nasal estaba asociado con un cambio en la dominancia hemisfrica del hemisferio contralateral, y un equilibrio del sistema nervioso autnomo de todo el cuerpo. (Klein et al. 1986). Con cada inhalacin afectamos la qumica del cuerpo. A travs de la respiracin por cada uno de los oricios nasales inuimos en el equilibrio de iones, a travs del equilibrio de ciertos mi-

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dependiente por los hemisferios cerebrales, en sujetos sanos e intactos. La importancia de estos estudios no consisti en demostrar que el cerebro izquierdo es lingstico y el derecho es espacial, cosa que ya se saba, sino en el hecho notable que podemos estimular por separado y a voluntad cada hemisferio. Todas estas investigaciones conrman que percibimos dos realidades distintas, como si tuviramos dos partes: 1-una (HD), que es afectada adversamente por un trauma del pasado, y en la cual an perduran el dolor y el sufrimiento. 2-la otra (HI), que est emocionalmente desapegada de la injuria, y percibe la situacin traumtica de una manera ms objetiva y realista al tener acceso a los recursos. Una paciente nuestra procesando una cefalea crnica con la Tcnica de los Anteojos, cuando activaba un hemisferio senta el dolor, y cuando activaba el otro este desapareca. Esto se repeta con cada cambio de activacin hemisfrica, hasta que paulatinamente se fueron integrando ambos hemisferios y el dolor fue disminuyendo hasta desaparecer. Otra paciente, al pensar en una situacin perturbadora determinada, lloraba al activar el hemisferio derecho y rea al activar el izquierdo. Atencin: esto no implica negacin ni disociacin, sino que corresponde a las diferentes lecturas hemisfricas, ambas vlidas, del suceso observado. Roger Drake de la Universidad de Colorado, demostr en varios estudios que era ms fcil convencer a un sujeto en una argumentacin si al hablar el observador se paraba a su izquierda, esto lo hace mirar hacia ese lado activando por lo tanto el HD, estimulando la emotividad y disminuyendo la racionalidad del que escucha. Segn Sargent Allen, esto tambin se puede lograr mirando activamente al sujeto hacia el ojo opuesto al hemisferio que queremos activar. Este entonces centra su atencin en ese ojo y se activa el hemisferio opuesto al del ojo estimulado. El psico-silogo italiano Patricio Tressaldi descubri que no era necesario mirar muy marcadamente a izquierda o derecha para obtener una diferencia en la activacin del hemisferio opuesto.

Concluy que no era necesario que la imagen vaya exclusivamente a un hemisferio para inclinar la activacin del mismo, sino que lo importante es que la mayor parte del estmulo vaya al hemisferio para que este sea activado. La implicancia de estos estudios es que la incidencia de la luz, en distintas zonas de la retina, puede inuir en forma dramtica en la activacin hemisfrica. Con un sencillo ejemplo se entender lo que esto quiere decir. Si en un pool de secretarias hay una de ellas que es un 20% ms ecaz que las dems, esta ser requerida por los ejecutivos no un 20% de veces ms que las otras, sino todo su tiempo disponible. En 1993 el psiquiatra Steve Levick, con un grupo de cientcos de la Universidad de Pennsylvania, tom 23 hombres diestros a quienes puso lentes de contacto pintados de negro excepto por una pequea rea en un lado de la lente. Al colocrsele a los sujetos la lente abierta hacia el lado exterior (temporal) del ojo derecho, se estimulaba el HI y los sujetos mejoraban en una prueba de analogas verbales, funcin de este hemisferio. Cuando los sujetos intentaban una tarea de orientacin espacial, de funcin propia del HD, lo hacan mejor con la lente abierta del lado exterior del ojo izquierdo. En 1994 Bernard Schiff, en su trabajo Inducing Emotion by Unilateral Contraction of Hand Muscles, Canad, demuestra resultados idnticos a los de Tressaldi haciendo apretar una pelota de goma con la mano izquierda (activacin espacial, HD) o con la mano derecha (activacin verbal, HI) antes de una prueba espacial o verbal, obteniendo claras diferencias de acuerdo a los resultados que quera mejorar. Repiti esta experiencia con imgenes ambiguas para diversas pruebas proyectivas, obteniendo resultados sorprendentes: las imgenes fueron percibidas en forma ms positiva al activarse el HI y en forma ms negativa al activarse el HD. En 1994 Frederick Schiffer demostr la activacin que se produca en uno u otro hemisferio por medios tan sencillos como ingeniosos: midi la temperatura de los odos de los sujetos con un termmetro digital y observ que esta bajaba signicativa-

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mente del lado del hemisferio activado. La explicacin es que la corteza cerebral al activarse requiere ms sangre la cual es sustrada del lugar ms cercano a ella que es el pabelln auricular homolateral. En 1998 propone en lugar de lentes de contacto, la utilizacin de anteojos pintados de negro en una proporcin determinada para bloquear la luz, con el propsito de activar los hemisferios por separado. Al parecer todos estos equipos de investigacin estaban realizando una suerte de comisurectoma sin ciruga.

la realidad a travs de una teora y cada hemisferio nos hace ver una realidad o una teora diferente de la realidad. Cuando esta comunicacin interhemisfrica se bloquea total o parcialmente, bajo estrs, por shock o incredulidad, o sobrecarga del sistema, los hemisferios pierden su capacidad de comunicacin y adaptacin y como consecuencia aparece la patologa en forma de sntomas.

2-NEUROFISIOLOGA DE LAS TCNICAS DE ENERGA

TCNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL. SU MECANISMO
Si un hemisferio cerebral (el dominante) almacena los recursos, los sentimientos y las creencias positivas, y el otro hemisferio (el no dominante) almacena los traumas, los sentimientos y las creencias negativas, al activar los hemisferios alternada y secuencialmente, con la Terapias de Avanzada, se producira la activacin rpida y secuencial de los mismos, lo cual producira un intercambio de informacin (la de cada hemisferio en particular) a travs del cuerpo calloso. Tengamos presente que el cuerpo calloso es una red de unos 50 millones de conexiones. Si cada conexin puede encenderse 20 veces por segundo, como se arma, el cuerpo calloso puede transferir cerca de mil millones de impulsos de un hemisferio al otro en un instante, de modo que, ms all de cual hemisferio est activado en un momento dado, ambos lados tienen una increble capacidad de comunicacin entre s. Se iran de esta manera rpidamente, cotejando y ligando las emociones y creencias negativas del HD, con las soluciones o recursos que el paciente posee en el HI, (la visin negativa con la positiva, lo extrao con lo familiar) hasta lograr una integracin de ambas lecturas o hemisferios. Esto trae, como consecuencia, la modicacin de cogniciones y sentimientos negativos, logrndose una manera ms realista, factible y adaptativa de percibir la realidad. Recordemos lo que dijo Albert Einstein: Solo podemos conocer Estas tcnicas (TFT, EFT, TAT, TREE, etc.) utilizan para los tratamientos la estimulacin de puntos de la supercie del cuerpo, los puntos de acupuntura. En ellos se encuentran en gran cantidad mecano receptores del sistema somato sensorial. Los mecano receptores son receptores nerviosos especializados que registran estmulos mecnicos como tacto, estiramiento, presin. Toda la supercie del cuerpo es sensible en diferentes grados, a estas estimulaciones. Otras zonas del cuerpo tambin tienen mecano receptores, pero su densidad no es tan alta como en los puntos hsue, por lo tanto el efecto de su estimulacin no es tan intenso. Los puntos de acupuntura, llamados Hsue en la medicina china (la correcta traduccin del mandarn es agujero ms que punto) son zonas de la piel que tienen mecano receptores en una particular y alta densidad, y gran cantidad de terminaciones nerviosas libres y neuro vasculares. Las seales que se inician cuando se estimula un punto hsue se conducen por una va nerviosa aferente, y alcanzan la corteza cerebral, la amgdala y el hipocampo. Los diferentes puntos hsue mandan seales que convergen entre s, las que pueden liberar uno o ms neurotransmisores. Los mismos efectos pueden obtenerse, entonces, por la estimulacin de puntos de diferente localizacin, siempre dentro del sistema de meridianos, pues estos van a converger entre s. Cuando evocamos un recuerdo traumtico, esta evocacin se acompaa de una superposicin de percepciones sensoriales

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(visuales, auditivas, olfatorias, gustativas y kinestsicas) que son capaces de generar ansiedad. Como resultado se incrementa la actividad de la amgdala y de las otras estructuras del sistema lmbico y para- lmbico, como el putamen, el ncleo caudado, la cngula anterior, etc. La corteza de la cngula anterior est involucrada en la respuesta de miedo.

TCNICAS DE ENERGA: SU MECANISMO

Si mientras se mantiene esta actividad incrementada en estas estructuras del sistema nervioso central, al pensar en el tema que produce distrs, enviamos al mismo tiempo a esas mismas reas del cerebro ciertas estimulaciones o percepciones sensoriales neutrales (desde los mecano receptores de los puntos hsue) tales como percusin, toque o frote en la piel, estos estmulos son capaces de disminuir la actividad de la amgdala y estructuras adyacentes, actuando sobre las percepciones sensoriales cargadas (que son parte del recuerdo traumtico que se est activando) y a travs de una inhibicin sinptica, van a desorganizar, interferir y agregar entropa a la actividad lmbica (previamente incrementada por el estado emocional) colapsando en consecuencia su capacidad de generar sntomas de ansiedad. Los estmulos mecnicos en esas reas de la piel (tapoteo, frote, apriete, toque, masaje) son traducidos en seales digitales mediadas por el in calcio. Estas seales se trasladan y llegan al cerebro por las vas somato-sensoriales aferentes, hasta alcanzar la corteza cerebral. Este mecanismo de trasmisin involucra tambin iones simples como sodio y potasio, adems de calcio, y sustancias complejas como los neurotransmisores y mensajeros secundarios tales como serotonina, dopamina, noradrenalina, GABA, xido ntrico, acetilcolina, y neuropptidos como las endornas y encefalinas. Con neuroimgenes funcionales (fMRI) se ha demostrado en forma repetida la uctuacin de seales cerebrales como resultado de estos diferentes tipos de estmulos mecnicos apli-

cados sobre los puntos hsue: se registra un incremento de actividad en la regin rbito frontal y en la base de la corteza prefrontal y del tlamo posterior, y una disminucin de actividad en al menos once estructuras profundas, algunas de ellas fuertemente involucradas con los procesos emocionales como son el hipocampo, para- hipocampo, hipotlamo, amgdala, putamen, caudado, nsula anterior, cngula anterior, rea tegmental ventral, ncleo accumbens y el polo temporal. Los movimientos oculares, el input visual y auditivo, as como los input qumicos siguen mecanismos similares pero por diferentes vias del sistema nervioso central.

3. CONVERGENCIA TERICA ENTRE LAS TCNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL Y LAS TCNICAS DE ENERGA
El estrs produce un desequilibrio entre ambos hemisferios cerebrales, y esto no permite llegar a una solucin aceptable acerca del tema que lo produjo. La creatividad normal involucra la participacin de ambos hemisferios por igual, lo cual solo se puede lograr cuando estos estn en equilibrio. Es entonces cuando se est en armona psicobiolgica. No debemos olvidar, as mismo, que a travs de la adrenalina circulante en el estrs agudo, y del cortisol circulante en el estrs crnico, se produce un secuestro sanguneo, reduciendo la sangre de las zonas no inmediatamente necesarias para la lucha o fuga (estrs agudo) o para la vigilancia (estrs crnico). Para enviar la sangre a los grandes grupos musculares que permiten el estado de alerta, se la quita de muchas zonas, entre ellas el lbulo pre frontal, con lo que se disminuye, durante el estado de estrs, la capacidad de razonar y de decidir. John Diamond, MD., ha comprobado que en ms del 90% de las personas el hemisferio izquierdo est habitualmente sobreactivado por variadas causas. La ms importante es que la mayora de la gente, al ser diestra activa ms el hemisferio izquierdo, y por aadidura este es el que se ocupa del lenguaje.

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Tener entonces una activacin hemisfrica preponderante, tanto derecha como izquierda, no es un estado deseable. Lo ideal es que ambos hemisferios estn activos y simtricos en todo momento, ese es el verdadero equilibrio que permite no estar actuando bajo estrs, ni ser tan vulnerables a l. Sin embargo, esto es parte de nuestra biologa pues el humano es el nico animal con lateralidad y dominancia hemisfrica. Los animales son el 50% diestros y el 50% zurdos, en cambio los humanos somos cerca del 90% diestros (el 93% de las mujeres y el 86% de los hombres lo son). Los hemisferios cerebrales tienen adems de las funciones mencionadas, otras de comando sobre el sistema nervioso autnomo o neurovegetativo, simptico y parasimptico, que es el sistema ner vioso no voluntario y que controla las funciones corporales vitales como la respiracin, el ritmo cardaco, la digestin, etc. El Dr. Felix Mann, un renombrado especialista occidental en acupuntura, sostiene que el ujo de energa a travs de los meridianos puede consistir en una onda de despolarizacin elctrica que se desplaza a travs de las bras del sistema nervioso autnomo. Experimentos de alumnos de Pavlov han demostrado que el sistema neurovegetativo se puede condicionar de manera semejante a como se hace con el sistema nervioso central, lo que indica que este sistema no es tan autnomo, como se lo denomina. Es el caso de las personas con ataques de pnico, que tan slo con pensar en ir a un lugar en donde previamente han tenido un acceso generan sntomas de ansiedad semejantes: ha habido un condicionamiento. De estas corroboraciones surge entonces que el sistema ner vioso neurovegetativo es dependiente del sistema nervioso central y tiene un modulador que es el hipotlamo. El hipotlamo anterior es el relevo del parasimptico y el hipotlamo posterior es el relevo del simptico. Por otro lado el hemisferio dominante (izquierdo) es el cerebro superior del simptico y el no dominante (derecho) es el cerebro superior del parasimptico.

Tenemos entonces un hemisferio (el dominante, izquierdo), simptico tnico que mantiene la vigilia, los procesos lgicos; y otro hemisferio (el no dominante, derecho), que duerme, suea, hace poemas, de tono parasimptico. Del equilibrio entre estos dos cerebros surge el equilibrio neurovegetativo. Con respecto a la polaridad electromagntica, el hemisferio dominante (izquierdo) que es de polaridad simptica, corresponde al polo sur del imn: es caliente, expansivo y se proyecta hacia el exterior y se corresponde con el color rojo (Yang). El hemisferio no dominante (derecho), que es de polaridad parasimptica, se corresponde con el polo norte del imn: es fro, se contrae y se recoge sobre s mismo y se corresponde con el color azul. (Yin) En el imn, el polo norte es azul y negativo y el polo sur es rojo y positivo. Correspondindose con esto, con respecto a las radiaciones cromticas y en condiciones normales, al hemisferio dominante (izquierdo) lo activa el espectro de la luz roja y al no dominante (derecho) el espectro de la luz azul. Actuando sobre el nivel del ojo, si queremos neutralizar el exceso de activacin de un hemisferio, atenuamos el hemisferio ms activado con el color que lo neutraliza. La luz o el color azul neutralizan al hemisferio izquierdo (lo enfran / aquietan), y la luz o el color rojo neutralizan al hemisferio derecho (lo calientan / activan), por lo tanto es posible equilibrar la informacin interhemisfrica utilizando el iris como receptor de color (cromoterapia). El ojo es una va de acceso rpida y muy efectiva al sistema nervioso, tanto central como autnomo. A su vez, el hemisferio izquierdo est comandando a seis de los doce meridianos del cuerpo (Circulacin-sexo, Corazn, Estmago, Triple calentador, Intestino delgado y Vejiga) y el hemisferio derecho a los otros seis (Pulmn, Hgado, Vescula biliar, Bazo-pncreas, Rin e Intestino grueso). De estas relaciones entre meridianos y hemisferios deducimos que del ujo libre y fuerte de energa a travs de los meridianos se contribuye

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con el equilibrio coordinado de ambos hemisferios, para que cada actividad tenga su estmulo adecuado y se llegue a una armona de funciones. Bajo estrs se produce un disturbio en este ujo energtico por los meridianos, pues hay una correspondencia directa entre emociones, rganos y meridianos. Al perturbarse el ujo de energa por los meridianos, los hemisferios entonces se salen de sincrona y uno de ellos se sobreactiva. Esta sobreactivacin provoca que los meridianos que estn bajo el control del hemisferio pertinente se vean a su vez afectados, y esto compromete a las funciones vitales que estn bajo su comando, provocando entonces ms estrs y perpetuando un circuito de retoalimentacin entre ambos sistemas, el hemisfrico y el de los meridianos.

Esto diferencia a este enfoque de las clsicas terapias parlantes, las que carecen (las psicodinmicas en particular) de maneras de demostrar clara y objetivamente el logro de sus objetivos. Recordemos a Sneca quien deca El barco que carece de un rumbo claro, nunca tiene buenos vientos.

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CONCLUSIONES
Debido a esta interrelacin entre los meridianos del cuerpo y los hemisferios cerebrales, , es que actuando con uno u otro de estos elementos: la percusin, el sonido, la polaridad, el electromagnetismo, el color y la luz podemos lograr alcanzar un equilibrio interhemisfrico, objetivable por medio de mapeos cerebrales computarizados. Con las Terapias de Avanzada nos adentramos en un terreno hasta ahora desconocido y consistente en un paradigma totalmente novedoso, a travs del cual encontramos una manera de modicar la conducta y la vida emocional, basndonos en la neurosiologa. Este abordaje abrevia y simplica signicativamente todo el proceso teraputico alcanzando niveles de cambio en los sujetos tan rpidos y ecaces, que eran impensables hasta el momento. De ms est decir que esto presupone como metodologa de trabajo, la existencia de una meta u objetivo teraputico, y de mtodos de validacin o medicin que nos permita mensurar cuan cerca estamos de ella.

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CAPTULO 3

Las Terapias de Avanzada vistas desde la Fsica

Dr. Harry A. Leibovich
Una de las caractersticas de este tipo de terapias, es el manejo de las energas corporales del paciente. Estas energas, exploradas intensamente por las medicinas orientales, pueden comenzar a ser explicadas por la fsica moderna. En este sentido, haremos un breve resumen del estado actual del conocimiento de esta disciplina; y expondremos su incidencia, en la comprensin de los trastornos que sufren los seres humanos. En 1900, Thompson propone la existencia del electrn como una partcula con carga negativa. En 1911 Rutherford postula a su vez, la estructura de un tomo, como un ncleo rodeado por rbitas de electrones. En 1932 Chadwick arma, que en el ncleo existen partculas positivas y neutras de msas iguales. Todos estos modelos surgen de la mente creativa del ser humano y de la imagen del mundo que l se forma; pero en la realidad, nadie ha podido observar una partcula ni tampoco los tomos que las nuclean. Las especulaciones aumentan y en este momento, existe una avalancha de descubrimientos de partculas y antipartculas sin llegar, hasta el presente, a lo que podra llamarse la partcula fundamental e indivisible ni tampoco, al principio esencial que las gobierna. Por otro lado, es posible resumir el comportamiento de los

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varios centenares de partculas descubiertas, como el generado por cuatro fuerzas fundamentales: Gravitatoria: es una fuerza universal para todo tipo de partculas y es la ms dbil. Acta a grandes distancias y es siempre atractiva. La partcula que la transmite se denomina gravitrn. Electromagntica: se produce slo entre partculas cargadas elctricamente (Electrones cargados negativamente y quarks, subpartculas de los protones cargados positivamente). Es la fuerza ms intensa a pequeas distancias. Puede ser atractiva o repulsiva y es transmitida por los fotones. Nuclear dbil: es la fuerza responsable de la radioactividad y se produce con bajas energas. La transmiten los bosones a muy cortas distancias. Nuclear fuerte: es la fuerza que mantiene unidas a las cargas positivas del ncleo (quarks). Es transmitida por medio de los gluones. Los mayores esfuerzos de la fsica cuntica actual, se centran en tratar de unicar estas cuatro fuerzas en una sola ley; pero estos esfuerzos han sido infructuosos hasta el presente, en especial debido a las caractersticas singulares de la ley de gravedad. No obstante, los resultados que se pueden extraer sobre el comportamiento de las partculas, estn condensados en tres conceptos fundamentales: El principio de exclusin de Pauli (1945), que establece que dos partculas similares no pueden existir en el mismo estado; o sea que no pueden tener la misma posicin y velocidad. Por este principio todas las partculas son independientes unas de otras. El concepto de realidad de la materia, el cual muestra que a

nivel subatmico, la materia se puede comportar como formada por partculas (como en los fenmenos de difraccin) o como compuesta por ondas (como en los fenmenos de interferencia). Ambos modelos son vlidos y matemticamente comprobables en diferentes tipos de procesos fsicos. El ltimo concepto, considerado como el principio ms importante para nuestro inters, es el principio de incertidumbre de Heisenberg (1926), que postula que nunca se pueden conocer simultneamente y con exactitud, la posicin y la velocidad de una partcula en un instante dado. Sin ahondar en la explicacin fsica de estos principios, resulta interesante destacar sus consecuencias: Se llega al n del modelo determinista causal y nico del comportamiento de la materia, dado que todas las partculas se comportan indistintamente como unidades de materia o como ondas de energa, sin poder predecir cual de estas dos posibilidades ser la elegida. Los mtodos de investigacin que utiliza el ser humano, perturban la energa de las partculas analizadas, por lo cual solamente un ser sobrenatural podra observar el universo sin perturbarlo. Esta caracterstica termina con las posibilidades de que los fenmenos puedan ser conocidos objetivamente. No se puede determinar con precisin si las partculas existen en un determinado lugar, sino que tienen solo la probabilidad de existir en ese lugar. Lo mismo sucede con el tiempo; existe la tendencia a ocurrir de los sucesos, pero no la seguridad de que ocurran. El criterio de verdad de la ciencia, dado por la rigurosidad matemtica, ya no es vlido. El aspecto slido de la materia es ilusorio, pues todo se encuentra en movimiento como si fuera un organismo viviente. El universo ya no es mecanicista, sino orgnico. De acuerdo al anlisis supercial que hemos realizado con

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respecto al universo energtico que nos rodea, podemos armar que estamos observando un cambio de paradigma: Est surgiendo la concepcin del sujeto complejo, en lugar del sujeto observador del racionalismo. Este nuevo sujeto acta, piensa, siente y se compromete como una totalidad en todas sus vivencias. La historia ya no tiene un sentido trascendente ni es lineal, se construye con la tradicin cultural mediante un proceso oscilante. No se limita a desplegar y repetir los acontecimientos del pasado, sino que incluye sucesos que no estn predeterminados. El ruido, el azar, el otro y lo no predecible, son las fuentes y vas que aumentan la complejidad; y no meras caractersticas antes despreciadas La losofa debe mantener oscilando el proceso y ensear al hombre a desempearse como un equilibrista, atrapado en la red de los medios de comunicacin. En las ciencias, incluyendo la de la salud, debemos reconocer: Que las propiedades de las partes dependen de la dinmica del conjunto. Que las estructuras son una manifestacin del proceso y no a la inversa. Que el observador interviene y modica el desarrollo del conocimiento. Que el saber es una red de interconexiones, sin cimientos ni postulados primarios ni secundarios. Que la actitud de los cientcos con respecto a la naturaleza, debe ser la de cooperacin e integracin; y no la de dominio y control; y Que la ciencia nunca puede proporcionar una comprensin completa y denitiva, pues los cientcos no tratan con la verdad, sino con una descripcin aproximada del fenmeno. Que la tecnologa avanza alimentndose a s misma por medio de la informtica y la ciberntica; y que el ser humano por primera vez, es participante activo de la informacin que se genera y se transmite. Que las partes de un sistema complejo, slo tienen sentido

en la interaccin entre ellas y que ese sistema no puede ser explicado por sus partes, sino que es un sistema abierto, en permanente e intensa relacin con el medio que lo rodea, del que se nutre y al que modica. Que el contexto no es un mbito separado e inerme, sino que se asimila a una red de interacciones donde nada puede ser considerado en forma independiente. Que los cambios que se producen en el sistema, ya sea por medio de las interacciones positivas (sinrgicas) o negativas (inhibidoras), no se relacionan con las causas, dado que existe slo la transformacin global y no la prediccin exacta.

LA ENERGA SUTIL
Desde la ptica del hinduismo, estos estados del ser se expanden en el espacio a travs de sistemas de energa superiores. Estos estados del ser llamados cuerpos sutiles, estn compuestos por materia etrea, que posee diferentes frecuencias de las que posee la materia fsica. Dado que diferentes frecuencias pueden coexistir en el mismo espacio fsico sin interferirse, los cuerpos sutiles se superponen al cuerpo fsico. Durante la evolucin de este ltimo, existe una plantilla hologrca de energa asociada a l que, por contener la informacin, le permite a las clulas orientar su crecimiento. De acuerdo a lo establecido por David Bohm, la realidad en general y la conciencia del ser humano en particular, se comportan como una totalidad que nunca permanece esttica, sino en un movimiento permanente de despliegue (holomovimiento). Si aceptamos que el hombre concibe a la realidad, como constituida por fragmentos independientes, as es como su mente operar. Pero si la considera como una totalidad coherente y armoniosa, sin bordes y sin fracturas, as tambin es como su mente se comportar y podr uir armoniosamente con esa totalidad. Existe una relacin vibracional (frecuencia/tiempo) aadida a las caractersticas de frecuencias particulares de constitucin de la materia. Es un concepto del tiempo que se ha intentado describir

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con la expresin de instante eterno o presente generalizado, segn el cual, pasado, presente y futuro existen simultneamente, pero en distintos marcos vibracionales del tiempo. Dentro de este contexto sera posible que, al variar la frecuencia con la cual sintonizamos nuestra conciencia, pudiramos cambiar la perspectiva de la contemplacin; o sea, pasar de lo fsico a lo etreo, a lo astral, a lo mental o a lo causal; y a los dems niveles energticos superiores, que forman parte de nuestra expresin energtica total. William A. Tiller, Profesor emrito de Fsica de la universidad de Stanford, ha tratado de explicar las relaciones que existen entre la mente, el cuerpo y las energas sutiles. Sugiere que el cuerpo puede ser representado como una antena de transmisin y recepcin, siendo el sistema nervioso central (SNC) el portador o gua de onda, utilizando a tal n sus sistemas simptico y parasimptico. Aparece una energa electromotriz corporal, que genera frecuencias resonantes muy altas. Una parte de esta energa, se origina por el intercambio inico que producen los movimientos relativos entre las clulas, msculos y rganos (espectro fotnico). Los huecos o puntos de acupuntura, se comportan como un conjunto de antenas, con capacidades que exceden a los mejores sistemas de radar de la actualidad. Estos puntos sensitivos, estn acoplados con el SNC a travs de los 14 meridianos de energa (nadis); y tienen la capacidad de transmitir y recibir la energa o Chi de acuerdo a la necesidad de los meridianos, de reestablecer su equilibrio energtico. Segn esta interpretacin, el resto de la energa Chi entra en el cuerpo desde el exterior, por medio de la respiracin y a travs de los puntos de acupuntura. Tambin es llamada la fuerza de la vida y circula por los meridianos de energa. El desequilibrio en la distribucin de la energa Chi a lo largo del cuerpo, es una seal que indica trastornos fsicos o psicolgicos y queda evidenciado en los puntos de acupuntura. Se ha demostrado que en estos puntos, aparece una drstica

disminucin de la resistencia elctrica en la piel, comparada con otros puntos de la misma. O sea que los valores standard de estas resistencias, son alterados cuando la salud est deteriorada. Otra caracterstica que tienen los puntos de acupuntura, es la de actuar como amplicadores que impulsan a la energa Chi en su circulacin por los meridianos. Los diferentes estmulos aplicados en ellos, producen la referida amplicacin; por ejemplo: las agujas metlicas, actan como antenas transmisoras. la presin, estimula el ujo de energa. el golpeteo, que conecta y desconecta el circuito, creando una seal discontinua hacia el cuerpo. Adems de la energa electromotriz corporal mencionada, existe una fuente adicional de las emisiones energticas del cuerpo. Este es un estmulo secundario, que surge de la propiedad piezoelctrica que tienen el colgeno, los tejidos y los huesos, al ser atravesados por la fuerza electromotriz corporal. Sus frecuencias resonantes son mucho ms bajas (de 1 milln a 10 millones ms bajas que las de la energa electromotriz del cuerpo). La respiracin, por medio de su circulacin y su efecto sonoro, tiene una inuencia energtica importante en los mecanismos piezoelctricos mencionados. Los puntos de acupuntura, con su funcin de antenas, tambin irradian esta energa secundaria al ser estimulados; lo que podra explicar la importancia que se le otorga a la respiracin como impulsor natural del Chi, en muchas tcnicas orientales. Por otra parte, Tiller observ que variaciones en la vivacidad mental, causaban variaciones en la conduccin elctrica de los puntos de acupuntura. Este hecho demostrara la relacin entre la intencionalidad del pensamiento y la energa que circula por los meridianos, lo cual justicara el uso de las tcnicas que utilizan esta energa. Existe una forma experimental de medir la resistencia de

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los puntos de acupuntura y su correlacin con los meridianos de energa, mediante el equipo desarrollado por el Dr Hiroshi Motoyama, que ha tenido que vencer la dicultad del pequeo tamao de dichos puntos y de su dbil energa que no admiten ni el uso de electrodos, ni el de agujas, que puedan perturbar ese potencial. La solucin consisti, en utilizar una placa vibratoria colocada por encima del punto de acupuntura y medir la diferencia de potencial entre la placa y la piel. Estas mediciones, permiten registrar los cambios energticos que se producen en los puntos de acupuntura, como resultado de los diferentes estmulos energticos. Tambin se ha demostrado, que los puntos de acupuntura emiten radiacin luminosa. Esta radiacin es tan dbil, que es necesario registrarla con un contador de fotones. En experiencias recientes, se ha demostrado que la emisin luminosa de los puntos de acupuntura, es mayor en aquellas personas que poseen habilidades psquicas. Tambin se han comprobado, las relaciones existentes entre los puntos de acupuntura y los chakras.

LOS CUERPOS SUTILES

Bajo esta concepcin, la medicina oriental ha desarrollado un anlisis emprico, experimental, que permite clasicar los cuerpos energticos del ser humano, como cuerpos sutiles que rodean al cuerpo fsico. Veamos sus caractersticas.

1- CUERPO FSICO
Diversas comprobaciones, como la de Bunell, han demostrado la relacin que puede existir entre la energa exterior y la que percibe el ser humano: una de estas demostraciones se basa en el profundo efecto, que tienen las vibraciones de los sonidos rtmicos en las actividades cerebrales. La armona de la mente, est sustentada en un trabajo conjunto y sincrnico entre el hemisferio cerebral izquierdo, que

aporta el componente analtico y el derecho que lo complementa con la intuicin. Otra comprobacin la brindan los sanadores, quienes tambin han demostrado que durante el proceso de sanacin, sincronizan sus ondas cerebrales de ritmo alfa con las del paciente, produciendo un efecto de resonancia en el cerebro del mismo. Por otra parte el campo electromagntico terrestre, posee una frecuencia de vibracin que puede incidir en el cerebro humano, cuando ste vibra en frecuencias alfa. Este efecto se explica, si tenemos en cuenta que los millones de cristales que forman parte de las neuronas, actan como osciladores (dado que cumplen funciones de inductancias y capacitancias), relacionando as las ondas cerebrales con las ondas electromagnticas terrestrs. En un estado pleno de salud, se puede establecer que todas las clulas del cuerpo resuenan en la frecuencia ptima del cerebro (ondas alfa), emitiendo ondas con mayor intensidad que aquellas emitidas cuando existen enfermedades. Este campo es denominado campo L o de resonancia mrca. Las ondas electromagnticas emitidas por el organismo, han sido denominadas biofotones y el tipo de energa que generan se la conoce como escalar, dado que cae fuera del espectro de frecuencias electromagnticas utilizado por el hombre. Las energas escalares actan sobre los organismos vivos a nivel subatmico y algunas de sus frecuencias destruyen ciertos virus y bacterias. Son energas en el rango de las microondas. Zimmerman ha comprobado que las microondas del sanador oscilan alrededor de frecuencias entre 7 a 8 Hz., generando calor y alterando los movimientos de las molculas. Si consideramos al cuerpo humano no como un material denso, sino formado por un conjunto de remolinos de energa, las microondas introducidas por la mano del sanador, cumplen el mismo proceso que la tcnica de imgenes obtenida por medio de la resonancia magntica. Una vez introducida en el cuerpo, la energa escalar se distribuye por el mismo mediante: el magnetismo del hierro de los glbulos rojos;

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las corrientes inicas creadas por los electrolitos del plasma sanguneo; las protenas que actan como semiconductores; los nervios; la fascia dorsal (tejido conectivo de la espina dorsal) y el agua (70 % del cuerpo). Durante el proceso de sanacin, el movimiento de las manos a lo largo del cuerpo puede producir una re-magnetizacin de los glbulos rojos. Tambin las clulas se conectan entre s, con frecuencias electromagnticas determinadas a travs del citoesqueleto y los microtbulos. Las caractersticas de forma y tamao de las clulas de los tejidos, es determinada por corrientes micro elctricas, las que a su vez son determinadas por los campos biomagnticos del cuerpo. La adaptacin del ser humano a las caractersticas elec tro mag nticas de la tierra, se ha visto perturbada en los ltimos 100 aos, por los cambios radicales que el hombre moderno ha producido en el medio ambiente. Si consideramos las cantidades de materiales magnticos y elctricos que posee el organismo, las permanentes corrientes alternas que circulan en las ciudades, generando campos elctricos y magnticos, podemos comprender la incidencia de las mismas sobre dicho organismo. Otra caracterstica de la sanacin, es la de desbloquear la energa concentrada en ciertas reas. En general se ha podido establecer que la energa producida por un sanador tiene efectos sobre: El potencial elctrico de los tejidos. Las actividades de las enzimas. El movimiento de los iones a nivel celular. El potencial de las membranas celulares

cicatrizacin y en general, en el nivel psicoinmunolgico del organismo.

PARADIGMA HOLOGRFICO
Se puede resumir este concepto, como el conjunto de todos los fenmenos tangibles e intangibles de una realidad ilusoria. En trminos ms precisos, y de acuerdo a Marilyn Ferguson, podemos interpretarlo como la construccin matemtica que nuestro cerebro realiza, al interpretar las frecuencias de una energa proveniente de otra dimensin. Es como una realidad primaria que trasciende el tiempo y el espacio. El cerebro es un holograma que interpreta a un universo hologrco. Segn Ken Wilber, si el cerebro funciona como un holograma, incluido dentro del holograma del universo y en relacin con l, debe existir un espacio comn o una dimensin en la cual, acten las frecuencias holsticas que trascienden los lmites temporales y espaciales. Este reino de las frecuencias holsticas, puede interpretarse como la fuente comn de todas las losofas y religiones. La conducta reactiva de los componentes internos del cuerpo fsico, ante un estmulo del medio ambiente, acta en un 80% de las veces en forma inconsciente. O sea que los seres humanos slo racionalizamos un 20% de nuestras conductas. Actuamos generalmente, sin saber qu es lo que hacemos. La concepcin holstica del cuerpo fsico, abandonada en la modernidad por la gran especializacin de las ciencias, que adoptaron los principios newtonianos o mecanicistas, est retomando su prioridad. Todava y en gran proporcin, se utiliza el modelo reduccionista (el hombre se considera como si fuera slo una de sus partes) y determinista (se busca la relacin unvoca causa-efecto). Este modelo es tpico en el ejercicio de la medicina donde adems, se acta para combatir la enfermedad pero se descuida la tarea previa de promover la salud. Sin embargo, dentro de la misma medicina se ha iniciado un cambio

Los efectos anteriores inuyen sobre las inamaciones, la

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conceptual, surgido de los estudios relacionados con el sistema inmunolgico.

2- CUERPO ETREO
Este cuerpo compuesto de materia sutil, se encuentra en contacto con el cuerpo fsico a travs de una red de meridianos que transportan la energa Chi (de acuerdo a la medicina china). Esta energa penetra en el cuerpo por los puntos huecos de acupuntura, que se encuentran unidos por los meridianos y se distribuye por medio de canalculos o capilares de energa. El sistema as constituido, se puede dividir a su vez en cuatro subsistemas que actan en diferentes profundidades: Interno: Formado por canalculos que atraviesan los vasos sanguneos y linfticos, pudiendo llevar su uido en el mismo sentido que la sangre y la linfa o en sentido contrario. Intra externo: Grupo de canalculos que cubren la supercie de los rganos internos. Externo: Canalculos que recorren la supercie exterior de los vasos sanguneos y linfticos. Neural: Canalculos distribuidos en los sistemas nerviosos central y perifrico. Se ha descubierto que todos estos canalculos estn conectados entre s, desde el sistema perifrico hasta el profundo, manteniendo por consiguiente una continuidad. La interrelacin entre los distintos sistemas, se efecta en la misma forma que se establece en la circulacin sangunea, donde la red venosa y la arterial se conectan a travs de los capilares que aportan la sangre a los tejidos. Los tbulos terminales llegan hasta los ncleos de las clulas de los tejidos. A diversos intervalos sobre estos meridianos, se hallaron unos corpsculos especiales, que se encuentran debajo de los clsicos puntos de acupuntura. El uido extrado de estos

puntos, presentan concentraciones elevadas de ADN, de ARN, de aminocidos, etc. Por lo anterior, se puede determinar que existe una conexin entre el sistema de meridianos y las glndulas endocrinas; y que el sistema de los meridianos de acupuntura, ejerce alguna inuencia sobre la migracin y la orientacin espacial de las clulas constitutivas de los rganos internos. La organizacin espacial del crecimiento, desde la embriognesis hasta la fase adulta, se orienta de acuerdo a un campo de energa dotado de propiedades hologrcas, que acta como una plantilla y que hemos llamado cuerpo etreo. El sistema de meridianos acta como interfaz entre el cuerpo etreo y el cuerpo fsico.

CHAKRAS Y NADIS
Los chakras (del snscrito = ruedas), son centros de energa sutil, comparables a remolinos o vrtices. Inuyen en el ujo de las energas superiores, por medio de canalizaciones de energa sutil, dirigida hacia la estructura celular del cuerpo fsico. Se pueden determinar las siguientes asociaciones neuro siolgicas y endocrinas de los chakras:

Los chakras convierten la energa de frecuencia ms alta, en

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algn tipo de produccin glandular-hormonal que afecta a todo el cuerpo fsico. Se originan en el nivel del cuerpo etreo; y se hallan conectados entre s y con determinadas regiones de la estructura celular, por medio de nos canales de energa sutil llamados nadis.

3- CUERPO ASTRAL
Est constituido por material astral, que es una sustancia sutil correspondiente a una frecuencia ms alta que la de la materia etrea, la cual queda muy lejos de la gama de percepcin de los sentidos humanos normales. Por ello es invisible, excepto para el ojo de clarividentes iniciados. Se lo denomina tambin cuerpo emocional o cuerpo de los deseos; y posee siete chakras principales, que son la contrapartida de los chakras etreos. Estos chakras astrales, suministran a las energas sutiles la conexin a travs de la cual, el estado emocional de una persona favorece o perjudica a su salud. Las vas de comunicacin se establecen a travs de las hormonas. En el cuerpo astral se asientan los apetitos, los deseos sensuales, los estados de nimo, los anhelos, los sentimientos, las codicias y los temores. Tambin asienta el miedo, que es una de las energas dominantes de nuestra poca. Puede existir separado del cuerpo fsico, aunque conectado con l, y funciona como un vehculo de la conciencia. Se ha demostrado, que el cuerpo astral es capaz de crear perturbaciones electromagnticas, afectando a instrumental electrnico de gran sensibilidad.

correspondencias a travs de chakras que en ltimo trmino, lo ponen en relacin con el cuerpo fsico. Estos chakras se relacionan con los principales centros endcrinos y nerviosos, y se ubican rodeando y englobando a los chakras astrales y etreos. As como en el plano astral, las formas energticas de sustancia sutil asumen la forma de pensamientos emotivos, a nivel mental, representan ideas puramente intelectuales que el individuo ha elaborado o se dispone a elaborar. La curacin dirigida al cuerpo mental, es ms fuerte y produce resultados ms duraderos que la actuada en los planos astral o etreo.

5- CUERPO CAUSAL
Es el nivel siguiente de energa sutil y posee una frecuencia ms alta que la del cuerpo mental. Se puede asimilar al yo trascendente; y en l podemos ubicar a las ideas abstractas y a los conceptos. La conciencia causal se relaciona con la esencia de las cosas, a diferencia del cuerpo mental, que lo hace con los detalles de las mismas. El cuerpo causal asume la esencia de la sustancia y las causas verdaderas, que se ocultan tras el velo ilusorio de las apariencias. A diferencia de los cuerpos etreo y astral, el cuerpo causal es mucho ms que un cuerpo individualizado.

CONCLUSIONES
Las Terapias de Avanzada vistas desde la fsica moderna, nos enfrentan a un cambio de paradigma: El de la postmodernidad. Desde esta nueva mirada, hacemos nuestras las palabras que Karl Pribam expres en una entrevista publicada en la revista Psychology Today: No creamos que el mundo que miramos est equivocado, ni tampoco que sus objetos no son reales. Lo que ocurre es que si penetramos profundamente en l y miramos el universo como si fuera

4- CUERPO MENTAL
Se sita en una banda de frecuencias ms altas que las del cuerpo astral. En este cuerpo se expresa concretamente el intelecto y es el vehculo por medio del cual, se maniesta el yo. Al igual que el cuerpo astral, el cuerpo mental mantiene sus

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un sistema hologrco, aparecera una nueva mirada y una realidad diferente. La nueva realidad puede explicar algunas cosas que hasta ahora han permanecido cientcamente inexplicables, como son los fenmenos paranormales, las sincronicidades y la falta de sentido en la coincidencia de eventos.

CAPTULO 4

BIBLIOGRAFIA
-Berger, R. Vibrational medicine: New choises for healing ourselves, Ed. Berr & Co., Santa Fe, New Mxico, 1988. -Jung, C.: El hombre y sus smbolos, Ed. Biblioteca Universal Contempornea, Barcelona, 1984. Penrose, R. y hameroff, S.: Conscious events as orchestrated, Space-Time selections, Internet (http://wwwuarizonaedu/-hameroff.penrose2. html, 10-6-99) -Bunnell, T.: A tentative mechanism for healing, Internet, 20/8/98. -Wilber, K.: Eye to eye, the quest for the new paradigm, Ed. Shambhala, Boston, 1996 -Murphy M.: What is life? The next fifty years. Ed. Cambridge University Press, U.K. 1995

El dilogo interior y el Ensueo Dirigido en las Terapias de Avanzada

Dr. Harry Axel Leibovich
INTRODUCCIN
Las tcnicas de integracin cerebral, ya han demostrado su amplia aplicacin en la resolucin de trastornos de ansiedad, en especial en aquellos vinculados con el estrs postraumtico. En el presente trabajo, se destaca la utilizacin de dos enfoques teraputicos, que facilitan el reconocimiento de la escena traumtica original y aceleran el reprocesamiento del estrs postraumtico sellado: La terapia simblica de ensueos dirigidos, la cual permite acceder a las escenas traumticas que permanecen ocultas en la memoria del paciente. La Tcnica de Un Ojo X Vez, que permite reprocesar el estrs postraumtico, una vez identicada dicha escena. El anlisis del dilogo interior del paciente, el cual aumenta la ecacia de las tcnicas anteriores.

ENSUEO DIRIGIDO

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Es una tcnica desarrollada por R. Desoille1 que favorece el acceso a imgenes angustiantes reprimidas. El terapeuta formula consignas al paciente, para que ste imagine, en estado de relajacin, relatos asociados al cumplimiento de las mismas.El paciente, relata las situaciones imaginadas y el terapeuta registra dichas narraciones. La interpretacin simblica de lo registrado, realizada por el mismo paciente algn tiempo despus, facilita que aoren a su conciencia, elementos dispersos asociados a las imgenes. Estas imgenes, primitivamente, son el resultado de percepciones, restituidas al espacio y al tiempo por la funcin mnmica. En un segundo nivel de anlisis, al preguntarnos acerca de su simbologa, comprobamos que aquella primera imagen, reejo del mundo externo, se ha integrado a la dinmica de nuestro mundo subjetivo, encontrando a otras imgenes, a las que se ha ligado u opuesto, impregnndose de mltiples sensaciones. De esta forma, la imagen simblica nal, puede interpretarse como una representacin que se desplaza, produciendo cambios entre el adentro y el afuera y provocando metamorfosis asombrosas en la realidad del paciente. Las consignas del terapeuta, que inducen movimientos ascendentes o descendentes, favorecen el desplazamiento de dichas imgenes, propiciando el reconocimiento de las mismas. En sntesis, podemos establecer que las fuentes del lenguaje imaginario en el ensueo dirigido son: las representaciones hereditarias; las percepciones de la vida real, asociadas a las emociones, sensaciones y pensamientos; los recuerdos imaginarios, convertidos en smbolos, que reemplazan a las imgenes reprimidas; la labor del terapeuta, quien a travs de las consignas y de las intervenciones, orienta el esclarecimiento de lo reprimido, a la vez que contiene las situaciones angustiantes. Esta terapia simblica reemplaza al sueo nocturno, generalmente olvidado o incompleto, por un ensueo que, con el sostn

del terapeuta, da lugar a un anlisis exhaustivo de la afectividad bsica del paciente.

R ELACIN ENTRE LAS T CNICAS DE INTEGRACIN CEREBRAL Y EL ENSUEO DIRIGIDO

El objetivo del ensueo dirigido es el de acceder a la cura a travs de la interpretacin simblica de las imgenes angustiantes y su reemplazo por imgenes contrastantes de calma y bienestar. Este proceso se puede ver muy facilitado, por el reprocesamiento de la imagen angustiante, empleando una de las tcnicas de integracin cerebral.Otra ventaja que hemos podido observar, es un mayor grado de aceptacin de la imagen traumtica por parte del paciente; o sea un menor nivel de angustia, dado que el proceso de reconocimiento de la imagen reprimida, le ha permitido comenzar a objetivar la afectividad de la misma.

DILOGO INTERIOR
Nos extenderemos en el anlisis de esta caracterstica de los seres humanos, dado que la misma se encuentra presente tanto en la bsqueda del hecho traumtico original, como en su identicacin y tambin en su posterior reprocesamiento. Zweig y Abrams2 exponen en una apretada sntesis, las interpretaciones del dilogo interior que realizan algunos autores destacados: Robert Firestone ha identicado como voz interna, a esa especie de dilogo interno que sostenemos con nosotros mismos. Eric Berne considera que los pensamientos dirigidos ha-

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cia uno mismo, se asemejan a cassettes que han recogido veinticinco mil horas de grabaciones familiares. Fritz Perls los interpreta como voces familiares introyectadas. Aaron por su parte, maniesta que se trata de pensamientos automticos. Para Zweig y Abrams, el origen del dilogo interior puede atribuirse a una ruptura original del vnculo interpersonal y al establecimiento de una mediacin imaginaria. sto signica que en su niez, la persona se habra sentido abandonada (reprimida, ofendida o confundida) y cuando ms intenso haya sentido ese abandono, mayor fue la necesidad de crear una conexin ilusoria con sus padres. Para ser capaz de crear este vnculo imaginario, cuyo objetivo fundamental es la supervivencia, el nio, que depende totalmente de sus padres, siente que no podra sobrevivir sin ellos; por lo que se ve forzado a idealizarlos y a auto inculparse. De esta manera el nio mantiene su seguridad existencial, hacindose malo l y buenos a sus padres. Posteriormente internaliza esta voz que lo acompaar toda su vida. Consideran asimismo que generalmente, intentar cambiar los mensajes del dilogo interior produce una gran ansiedad, pues resulta muy difcil desembarazarse de la voz interna. Vygotsky3 por su parte, puede considerarse junto con Piaget, pionero en la propuesta de un mecanismo que explique esta actividad. Considera que el dilogo interior est formado por pensamientos interiorizados, que tienen una funcin de auto gua para la accin; y que los nios pueden sortear los obstculos que se les presentan para resolver conictos cognitivos. Opina asimismo que en el comienzo, existe un dilogo privado del nio consigo mismo y manifestado en voz alta. A medida que va tomando control sobre sus conductas activas, lo que ocurre hacia nes del jardn de infantes y a comienzos de la escuela primaria, adquiere mayor conanza en sus aptitudes psicomotoras; y las palabras del dilogo privado pronunciadas

en voz alta, se abrevian e internalizan; hasta transformarse en pensamientos verbales silenciosos o dilogo interior. El dilogo interior se mantiene toda la vida, como una herramienta universal de los seres humanos para prepararse para la accin. Prueba de sto es que su contenido, aumenta en relacin directa con el grado de dicultad de la accin a ser realizada. Las propuestas tericas de Vygotsky, fueron conrmadas experimentalmente en nios de edad preescolar, mediante lmaciones y grabaciones, mientras armaban rompecabezas con creciente dicultad4. Se conrmaron las siguientes caractersticas: El desarrollo evolutivo del dilogo en la resolucin de problemas, sigue la secuencia desde formas audibles hasta formas internalizadas. En este proceso, aumentan progresivamente el mantenimiento de la atencin y el control corporal. El dilogo aumenta a medida que se incrementa la dicultad de la tarea a realizar, lo cual conrma que la existencia del mismo en los nios, permite predecir un mayor auto control de su conducta y un aumento en la eciencia de su tarea. Tambin se comprob5 que en nios entre 8 y 12 aos de edad, el dilogo privado como herramienta de auto regulacin, se relaciona directamente con las caractersticas de la actividad a cumplir: El aumento del riesgo de una actividad, produce un aumento de los contenidos del dilogo. Cuando el riesgo es bajo, el dilogo privado es el comunmente utilizado en otras actividades. Las citas bibliogrcas precedentes, nos ilustran acerca de la existencia y del origen del dilogo interior, desde su fundamento terico hasta su convalidacin experimental. Segn David Stoop6, el dilogo interior toma formas de imgenes mentales o conceptos; y su produccin puede alcanzar las 1500 palabras por minuto (la conversacin normal produce alrededor de 250 palabras por minuto). Esta gran diferencia se

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produce debido al hecho de que, un concepto o una imagen mental del dilogo interior, viene saturado de signicados, lo cual requerira cientos de palabras para explicarlo. El dilogo interior se relaciona fuertemente con el sistema de creencias y ste, crea las emociones que se adhieren a cada estmulo que recibimos.El proceso funcionara de la siguiente manera:
Estmulo

zan a los diferentes niveles del dilogo interior (de negativo a positivo): (- -)Yo no puedo... ... ... ... ... (-)Yo necesito o yo debera... ... ... ... .. (+) Nunca ms... ... ... ... ... .. (+ +) Yo soy... ... ... ... ... .

Sistema de creencias Compara y asimila Dilogo interior adapta Emociones

R ELACIN ENTRE LAS TCNICAS DE INTEGRACIN

CEREBRAL7 Y EL DI LOGO INTERIOR

Conducta

Dentro del sistema de creencias, que compara al estmulo con sus propios registros y asimila las diferencias, podemos encontrar: Creencias positivas, que corresponden a un dilogo interior positivo. Creencias negativas, que corresponden a un dilogo interior negativo. Dentro de la emociones primarias y sus familias respectivas, tambin podemos apreciar las modalidades que adopta el dilogo interior: El placer: El dilogo interior impulsa hacia el estmulo. La rabia: El dilogo interior impulsa hacia el estmulo y en contra del mismo. El miedo: El dilogo interior impulsa a alejarse del estmulo. Tambin es posible distinguir las expresiones que caracteri-

Teniendo en cuenta los conceptos expuestos anteriormente, es posible proponer: El sistema de reprocesamiento natural de la informacin traumtica cotidiana, puede tener como componentes al proceso de movimientos oculares rpidos (MOR), realizado durante los sueos; y al dilogo interior positivo, realizado durante la vigilia. El recuerdo traumtico, que no ha sido procesado por los mecanismos anteriores, junto con sus emociones, sensaciones fsicas y sistema de creencias, puede ser retraumatizado por un dilogo interior negativo durante la vigilia. El anlisis de la naturaleza del dilogo y su relacin con el sistema de creencias y las emociones, puede ser una de las herramientas para acceder al recuerdo traumtico, que ha quedado almacenado y sellado en forma disfuncional. La instalacin de creencias y emociones positivas, relacionadas con el evento traumtico, puede verse facilitada a travs de un dilogo interior positivo durante el tratamiento. Las propuestas anteriores, han podido ser validadas experimentalmente durante el transcurso de sesiones de tratamiento de estrs postraumtico, con un nmero de pacientes que se considera representativo.

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RELACIN ENTRE EL DILOGO INTERIOR Y EL ENSUEO DIRIGIDO

MOTIVO DE CONSULTA:
Un hombre de 35 aos, casado y con una hija de 7 aos, es protagonista de un accidente de trnsito. El paciente, 2 das antes de la entrevista, guiando una camioneta por una ruta nacional, embisti a una nia de 8 aos que cruz corriendo la carretera. En el momento de la consulta, presentaba caractersticas de un trastorno agudo de ansiedad, con los siguientes indicadores (DSMIV): Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos, que le provocaban malestar y en los cuales se incluan imgenes y pensamientos. Sueos recurrentes e intrusos, que producan malestar. Sensaciones de que el acontecimiento traumtico estaba ocurriendo (sensacin de revivir la experiencia). Malestar psicolgico intenso con pensamientos recurrentes, asociando a la nia accidentada, con su propia hija. Esfuerzos para evitar los pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma. Sensacin de un futuro desolador para la nia accidentada, la cual se encontraba internada en terapia intensiva.

Hemos visto que el ensueo dirigido nos permite acceder a la simbologa de nuestro mundo interior, lleno de riquezas provenientes de la realidad. A esta forma de expresin, Fromm la ha denominado el lenguaje olvidado. Tambin hemos visto que el dilogo interior nos ofrece una representacin de ese mismo mundo interior, pero en un permanente presente.El anlisis de ambas vas de expresin, nos permite ampliar y profundizar el conocimiento sobre nuestra vida afectiva, pasada y presente. La experiencia teraputica nos ha demostrado, que la interpretacin que realiza el paciente acerca de la simbologa de sus ensueos, se facilita y acelera si est atento y registra su dilogo interior al recordar el contenido de los mismos.

EVIDENCIAS EXPERIMENTALES
Establecidos los conceptos esenciales acerca del dilogo interior, del ensueo dirigido y de las tcnicas de integracin cerebral, relataremos a continuacin dos casos reales: En el primero, se conoce la escena traumtica con todo detalle, dado que la misma era muy reciente. En el segundo, el motivo de consulta y la primera entrevista, no permiten acceder a la escena traumtica original, pero con la ayuda del ensueo dirigido, la misma surge claramente, a pesar de su antigedad.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

No presentaba situaciones traumticas anteriores, ni crisis de la salud fsica, ni intervenciones mdicas importantes. El paciente no tiene otros antecedentes psicolgicos pasados o actuales de importancia. No haba realizado tratamientos psicolgicos en el pasado.

C ASO 1: TRASTORNO POR ESTRS AGUDO POR ACCIDENTE DE

TRNSITO

DIAGNSTICO ACTUAL: Trastorno por estrs agudo. TRATAMIENTO

Se usa la tcnica de Un Ojo por Vez (el ojo derecho cubierto

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estimula la percepcin del hemisferio derecho y el ojo izquierdo cubierto la del hemisferio izquierdo) 1- Relajacin. Se utiliz el mtodo de relajacin muscular progresiva con nfasis en la respiracin diafragmtica. 2- Evaluacin de la escena con el ojo derecho cubierto (HD): Imagen: La nia accidentada. Registros visuales: La nia tendida en el pavimento, desmayada, con su guardapolvo escolar blanco. Registros auditivos: Los gritos de la gente. Se le pregunt acerca de su dilogo interior: La mat, la mat. Registros emocionales: Angustia intensa. Sensacin fsica: Opresin en el pecho y en la garganta. Perturbacin: 10 (mxima) 3 - Relajacin con respiracin diafragmtica. 4 - Evaluacin de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La misma. Registros visuales: Las huellas en el pavimento de la frenada de la camioneta (que registran su reaccin para evitar el accidente). Registros auditivos: Los comentarios de dos personas que estn a su lado y le dicen que no fue su culpa, pues la nena cruz sin mirar. Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Est viva? Registros emocionales: Angustia y culpa. Sensacin fsica: Opresin en el pecho. Perturbacin: 6

5- Relajacin con respiracin diafragmtica. 6- Evaluacin de la escena con el ojo derecho cubierto (HD - se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La misma. Registros visuales: Los rostros de la gente no demuestran odio hacia l. Registros auditivos: Escucha un comentario: ... l no vena rpido, porque la hubiera matado... Se le pregunt acerca de su dilogo interior: No la mat. Registros emocionales: Culpa. Sensacin fsica: Opresin en el pecho. Perturbacin: 4 7- Relajacin con respiracin diafragmtica. 8- Evaluacin de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La misma. Registros visuales: Ve que la nena se mueve. Registros auditivos: Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Gracias a Dios que est viva! Registros emocionales: Ansiedad. Sensacin fsica: Ninguna. Perturbacin: 1 9- Instalacin de una escena positiva: La comprensin, por su carencia de culpa, de la gente que lo rodeaba, la cual tambin lo ayud en sus declaraciones a la polica. Su dilogo interior, que se torn en positivo. Es de hacer notar que, terminado el procesamiento de un ojo

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por vez, expres su deseo de hablar con su esposa por telfono, para tranquilizarla con respecto a su estado de angustia. La esposa le coment que un momento antes, le haban comunicado desde el Hospital, que la nia accidentada haba salido de terapia intensiva.Esta noticia complet el xito del tratamiento.

realizado tratamientos psicolgicos en el pasado. Tiene slidos recursos en cuanto a su formacin acadmica y se desempea bien laboralmente, pero tiene escasos recursos para manejar sus conictos afectivos.

DIAGNSTICO ACTUAL: TRASTORNO DE COMENTARIO

Es interesante destacar, la efectividad que obtuvo el paciente con el auto registro de su dilogo interior; y las modicaciones positivas de dicho dilogo durante el procesamiento. Este indicador se convirti en una verdadera medida de las variaciones del SUD experimentado por el paciente. Es de jerarquizar, que dicho indicador se sigui utilizando en otros tratamientos con efectos similares. Por razones de lejana, la sesin relatada fue nica. Contactos posteriores con el paciente, permitieron apreciar su evolucin favorable.

ANSIEDAD GENERAL IZADA.

TRATAMIENTO:
Se elige trabajar con Ensueo dirigido y la Tcnica de Un ojo por vez.

ENSUEO DIRIGIDO
1- Relajacin. Se utiliz el mtodo de relajacin muscular progresiva profunda, hasta alcanzar el estado alfa de frecuencia cerebral. 2- Consigna: Sumergirse en el ocano y realizar una exploracin de su fondo, relatando todo lo imaginado, ya sea visual, auditivo y/o kinestsico. La inmersin ser iniciada luego de cubrirse con un equipo confortable, climatizado y oxigenado. 3- Relato clave durante la exploracin: Se le indica a la paciente que se introduzca en una caverna y explore su interior. La paciente relata: Estoy en un espacio pequeo, dentro del cual puedo moverme a voluntad. El agua est tibia y confortable. Me siento muy bien. Aparece un delfn, amoroso y juguetn. Lo acaricio y me devuelve las caricias. Damos vueltas. Es divino estar aqu. De pronto la paciente comienza a angustiarse, mientras sigue relatando:

CASO 2: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.

Se trata de una mujer de 38 aos, casada y con relaciones afectivas conictivas.

MOTIVO DE CONSULTA:
Problemas de comunicacin con su esposo. En el momento de la consulta, presentaba caractersticas de un problema de relacin conyugal (DSM-IV), con manifestaciones de incomprensin y aislamiento. Evidenciaba sntomas de ansiedad generalizada. Antecedentes del paciente: No surgan situaciones traumticas anteriores, ni enfermedades, ni intervenciones quirrgicas importantes. No haba

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El delfn se va y me deja sola. Estoy muy triste y me empieza a faltar el aire. Comienza a sollozar, ante lo cual el terapeuta le sugiere que se dirija hacia una salida que existe en el techo de la caverna, que la comunica directamente con la supercie. La paciente comienza a recuperar su calma y es invitada a describir lo que ve en la supercie.

6- Evaluacin de la escena con el ojo derecho cubierto (HD): Imagen: La partida del delfn en la caverna submarina. Registros visuales: El delfn con su color plateado, nadando haca afuera y perdindose de vista. Registros auditivos: El borboteo del agua dentro de la caverna. Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Me deja sola. Registros emocionales: Profunda angustia. Sensacin fsica: Falta de aire e incapacidad para moverse. Perturbacin: 10 (mxima)

4- Interpretacin de la paciente: Transcurrida una semana, la paciente relata que la escena de la caverna y su angustia, se le presentaron en forma reiterada. Reconoci y tom notas de su dilogo interior, que mostraba su ansiedad por interpretar su ensueo. Sbitamente, se le present la simbologa: Relacion a la caverna con el tero de su madre y al delfn con su hermana gemela (el terapeuta no conoca la existencia de esta hermana, ni la difcil relacin afectiva que haba mantenido con ella desde pequea). Le cont a su madre esta experiencia y la misma le relat que, durante el parto de ella y de su hermana, sta haba nacido primero y su propio nacimiento se haba demorado por problemas en su pasaje por el canal de parto. Esta experiencia traumtica, simbolizada en la caverna, explicaba el origen de sus conictos afectivos y su ansiedad generalizada, pues su sensacin bsica era la del abandono.

7- Relajacin. 8- Evaluacin de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI -se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La misma. Registros visuales: Las paredes y el techo de la caverna. En ese techo aparece como una claraboya iluminada. Registros auditivos: Ninguno externo. Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Puedo salir? Registros emocionales: Miedo. Sensacin fsica: Opresin en el pecho y dicultad en la garganta. Perturbacin: 5 9- Relajacin profundizando la respiracin total (diafragmtica, torcica y larngea). 10- Evaluacin de la escena con el ojo derecho cubierto (HD - se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La misma.

REPROCESAMIENTO CON UN OJO POR VEZ

(HD es la percepcin del hemisferio derecho y HI es la del hemisferio izquierdo). 5- Relajacin. Se realiz con la misma metodologa de relajacin muscular progresiva.

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Registros visuales: La claridad en el techo se hace ms intensa. Registros auditivos: Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Debo ir hacia arriba Registros emocionales: Soledad. Sensacin fsica: Libertad de movimientos. Perturbacin: 3 11- Relajacin profundizando la respiracin total. 12- Evaluacin de la escena con el ojo izquierdo cubierto (HI - se registrarn las diferencias nicamente): Imagen: La supercie del ocano. Registros visuales: La playa en el horizonte. Registros auditivos: Se le pregunt acerca de su dilogo interior: Me siento libre Registros emocionales: Calma. Sensacin fsica: Ninguna. Perturbacin: 1 13- Instalacin de una escena positiva: La playa de una isla, donde se rene con su hermana y ambas juegan como en la caverna. Su dilogo interior reeja el cario por su hermana.

CONCLUSIONES
El tratamiento del estrs postraumtico, con la aplicacin de las tcnicas de integracin cerebral (en estos casos de un ojo por vez); demuestra su efectividad a partir del hallazgo de la escena original traumtica. Hemos podido analizar dos casos extremos: el primero, donde el suceso traumtico era reciente y estaba fresco en la memoria del paciente. El segundo, donde dicho suceso haba ocurrido en la vida intrauterina y se encontraba profundamente oculto en el aparato psquico. La terapia simblica del ensueo dirigido permiti, en el segundo caso, acceder a las huellas mnmicas previas al nacimiento. El anlisis del dilogo interior, facilit la interpretacin del simbolismo del ensueo y el reprocesamiento del estrs postraumtico. Sus contenidos iniciales negativos, han permitido acceder rpida y ecazmente, a los sistemas de creencias y a las emociones relacionadas con la situacin traumtica. Durante el reprocesamiento, los contenidos del dilogo interior han ido perdiendo su negatividad. Sus contenidos nales positivos, han permitido anclar rmemente las creencias y emociones positivas. Consideramos que, la administracin de ambas tcnicas contribuyentes al reprocesamiento por medio de la integracin cerebral, debern ser administradas de acuerdo a la necesidad que cada terapeuta considere ecaz para sus pacientes. En este trabajo se ha querido transmitir la ecacia y simplicidad de ellas.

COMENTARIOS
La relacin con su hermana sufri un cambio total. Ambas fueron a visitar la tumba de su padre, por quien haban disputado su preferencia desde pequeas. Tambin cambi la relacin con su esposo, quien comprendi rpidamente sus conictos afectivos, en especial el de abandono.

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BIBLIOGRFIA
1

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CAPTULO 5

Las tcnicas de Integracin Funcional y el motiv-arte

(El arte de facilitar la motivacin saludable) Lic. Lyna Zabala de Leibovich
La mayor revolucin de nuestros tiempos es el descubrimiento de que al cambiar las actitudes internas de sus mentes, los seres humanos pueden cambiar los aspectos externos de sus vidas.

William James, The Principles of Psychology, 1890.

INTRODUCCIN
Tramitando la jubilacin, rememoraba mi inicio en estas llamadas Ciencias del Arte de Curar (del latn curare, cuidar, poner cuidado; aplicar al enfermo los remedios correspondientes a su enfermedad). Record aquel tiempo cercano a la Universidad, cuando crea que esa formacin, me permitira saber qu necesitaban los pacientes para su curacin; y cmo poda ayudarlos. Saba que por amor a toda expresin de vida y a tal arte, haba elegido un camino de permanente estudio, trabajo y capacitacin; crea que esos era los nicos requisitos para cumplir

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la profesin con excelencia, honrndola en cada interaccin humana. Transcurrieron los primeros quince aos y comenzando los 90, llegaron al pas nuevas metodologas europeas, orientales y norteamericanas, portadoras de una propuesta tan simple como eterna: adonde no llegaba la palabra, llegaba el toque. Cuando una actitud pareca inamovible, las palmas de las manos (del paciente o mas) en su frente y en su occipital, ayudaban a que el crculo vicioso deviniera espiral virtuosa. Un conjunto de movimientos fsicos que cruzaran la lnea media, solan recuperar la comunicacin con la meta, antes hipotecada por emociones adversas. El centrado surga cuando el paciente, colocaba la palma de una mano en su ombligo y la otra en su frente; entonces volva a respirar y a recordar su vocacin. Ansiaba hallar recursos, que facilitaran el acceso al mundo singular de cada asistido y al plural, en el ejercicio de la profesin. Aceptar que al tocar puntos y trazados corporales, determinados por la medicina de oriente, posibilitaba la curacin de padecimientos; sin apartarme de mi realidad occidental y de la formacin cientca. Y sobre todo, conar en que no daara. Cada pequeito logro era lo mximo, porque era lo mejor que podamos lograr en cada sesin. Conaba en que Dios, Universo, Vida, Energa, Naturaleza (como fuere concebido), aportara Su Sabidura. Hacia el n de la dcada y del siglo, esa sabidura provey metodologas de integracin cerebral que combinando los accesos sensoriales, agilizaron los reprocesamientos y abreviaron los trnsitos dolorosos, as como la inversin de tiempo y esfuerzo en la totalidad de los tratamientos (Un ojo x vez, la Tcnica de los Anteojos y EMDR, por ejemplo).

Utilizbamos una metodologa de la Applied Kinesiology, denominada Three In One Concepts. El paciente verbalizaba lo que senta mientras mi mano trazaba en el aire y enfrente de sus ojos, un integrador ocho acostado. Sent que las manos iban solas, como si fueran guiadas por imanes. Los ojos del paciente seguan suavemente el recorrido y su expresin corporal se distendi de inmediato. Luego relat que lo haba sentido como si bailara con sus ojos, sintiendo el ritmo, la cadencia en todo su cuerpo. Terminamos sin dicultad el reprocesamiento de sus temas; la impronta de lo vivido encendi su entusiasmo y as regres a la siguiente vez. Esa vivencia facilit sus restantes procesos. En otra oportunidad y con otro paciente, distinguimos una energa superior a la nuestra (deniendo a la energa, como la fuerza para generar un cambio). Era un profesional y empresario exitoso, de 52 aos. Padeca vrtigo cervical, acfenos y disminucin de la agudeza visual, sin causa orgnica. Estudiado y tratado exhaustivamente por varias especialidades mdicas y sin obtener la resolucin de su padecimiento, acept la asistencia y medicacin psiquitricas, pero antes del mes de tratamiento, resbal al salir de un edicio y sufri una fractura-luxacin escpulo humeral derecha, que lo discapacit temporalmente. Convaleciente y extenuado pero no vencido y, con maniesto compromiso para la rehabilitacin, me fue derivado por su neurlogo. Era la viva imagen del distrs. Ya en ese primer encuentro, pidi que le estimara el plazo para su completa recuperacin. Estaba claro: la consideraba a mi cargo. (Dej de lado la aclaracin de roles.) Iniciamos la tarea con toques en puntos de acupresin y barridos de meridianos de energa (MCHT), desde la sistemtica de Touch for Health. La continuamos con Three In One Concepts, porque su emocionalidad pasaba de la indolencia a la ira, sin lograr despolarizarse. Modicaba los turnos de las sesiones y dicultaba las integraciones; se senta incmodo y descredo. Recuerdo haberle puesto el

DOS VIVENCIAS CLNICAS

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ejemplo de la Ley de Gravedad: est actuando igual, creamos o no en ella. Cuando se entregaba, trabajbamos a fondo su desidia, ese hacer para no ser y el descuido de su integridad; con su carencia de hbitos saludables, su adiccin al trabajo y su conviccin de que lo que importaba era ser productivo, ganar dinero y destacarse. Estaba consustanciado con su discurso y su xito; tema ser un quedado (como su padre y su hermano). Cada vez que concurra, la intolerancia de sus limitaciones, movilizaba su enojo con el accidente que las ocasionara y con su circunstancia presente; la rabia acaparaba su expresin y gran parte de la sesin. Todo le pareca intil. No conaba en su autoayuda, por lo cual no ejercitaba a solas. Se detuvo el descenso de su carga emocional negativa (CEN o SUD). Intentamos corregir su concepcin de inaceptable, con respecto a su situacin. Reconoci que pona muchos peros entre su motivacin de rehabilitarse y lo que inverta diariamente para tal n. La emprendimos con la reversin psicolgica. Mientras le haca golpetear en su punto de karate (un vendaje de Velpeau inmovilizaba todava, su otro miembro superior), escuchaba su voz y obser vaba su mirada sobre la auto propuesta: Me acepto a m mismo... aunque todava... Su cuerpo expresaba el desacuerdo con lo que deca! Me conmovi su entrega y su coraje en el intento, an cuando fuera tan largo el camino entre su cerebro lgico y su corazn... Al rato, su rostro se desencaj y yo me asust: pareca colapsar. Casi llorando, volvi a erguirse y relat: tuve una sensacin muy rara, de fro profundo que tiraba del ombligo hacia la columna (sealaba su sacro); me recorri rpido por adentro, hasta la garganta. La tocaba, pidi verse en un espejo. Le asombraba sentirla caliente, despus del fro que vena de la panza. Quedamos en silencio. Tiempo despus, surgi un brillo en su mirada, se distendi y continuamos la tarea. All la asombrada fui yo: repeta con conviccin lo que antes no crea! Supimos al instante y sin necesidad de explicaciones, que

se dej instrumentar por su saber esencial, profundo y vital. Se dispuso, se determin a aceptarse. El saba que si alteraba su posicin, modicara su concepcin y creara otra realidad distinta de la vivida. Se enojaba con el trnsito de una posicin a otra y con el desafo de mirar su realidad desde otro lugar; asumir su autocuidado signicaba cambiar todo su estilo!. Debajo de la rabia, asomaba el miedo a vivir de una manera que desconoca. Saba que era tiempo de soltar los discursos contados a s mismo por aos. Era necesario redactar un nuevo argumento de vida; gran parte del anterior, acababa de caducar. La rabia y el miedo contienen mucha energa! Era cuestin de disponerla, para lograr otros efectos.

VIVENCIA PERSONAL
Su cambio de actitud cambi su motivacin, gestando y dando a luz en el momento, su curacin. Y me convoc para asistirlo en ese nacimiento, como facilitadora de estmulos para sus recursos interiores; compartiendo conmigo la recuperacin de su homeostasis y el poder seguir adelante con su vida. Evoqu a Gibran Khalil Gibran: tuve un segundo nacimiento, cuando mi alma y mi cuerpo se enamoraron el uno del otro y se casaron. (Arena y espuma) De all en ms, todo fue hilar y cantar: a lo largo de su rehabilitacin, enrolado en el autocuidado, modic sus hbitos por completo. Acot su trabajo a un nmero razonable de horas, tomaba clases de canto y concurri semanalmente y durante aos, a clases de Eutona. Aprendi a concentrar su atencin y a propiciar la meditacin cotidiana. Fue un alumno dedicado a su auto exploracin. Estaba curioso y sonrea fcilmente. Se asombraba con su propia paciencia: ser la ciencia de la paz?

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Estas dos vivencias clnicas denieron mi modo de asistir profesionalmente. Sumadas a experiencias similares, me alentaron para dar mi mximo desapegndome del resultado. Ms temprano o ms tarde, el saber esencial surga rara vez, falt a la cita.

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES
Para su proceso evolutivo, slo requiri estar dotado de sensibilidad: de capacidad para recibir las seales o estmulos provenientes del mundo exterior e interior (con grado de excitabilidad), ingresndolas por sus sentidos como sensaciones y organizndolas en una variedad de representaciones objetivas, dentro del espacio y del tiempo (tales como sensaciones de temperatura, peso, tamao, forma, color, consistencia, textura, densidad, etc.; sin mencionar las distintas cualidades de los estmulos en s mismos). Mientras las sensaciones (con sus caractersticas de calidad, intensidad y duracin) permanezcan como seales aisladas, sern slo el punto de arranque del conocimiento primero e inconsciente, que se ir cargando de contenido en el proceso del conocimiento y de aprehensin de la realidad; poseern carcter transitorio hasta que pasen de la inconsciencia a la consciencia y se transformen en percepciones. La consciencia nunca es afectada por sensaciones aisladas, sino por el conjunto de sensaciones que forman una estructura. Como lo nico analizable es la percepcin, cuyo registro aporta localizacin en el espacio y perdura en el tiempo, algunos estudiosos del tema deducen que las sensaciones, son slo abstracciones que hace la mente desde el conjunto formado por la percepcin. As denominan a la sensacin interior que resulta de una impresin material hecha en nuestros sentidos; a la idea, al conocimiento, al acto por el cual se aprehende una realidad, sea o no sensible. Su resultado es una imagen que est integrada por las sensa-

ciones o impresiones provocadas por el objeto que est presente a la consciencia, por asociaciones o percepciones anteriores y por los juicios estimativos relacionados con l. Requiere un sujeto percipiente y un objeto a percibir. El sujeto que percibe que intelectualiza, constata las impresiones producidas por las cosas externas, con las de su estado de nimo y con las de su cuerpo (subconsciente), reriendo toda esta informacin a un yo o consciencia; y unica en una sola imagen o fenmeno, la multiplicidad de datos sensibles referidos a una realidad interna y externa. Esta imagen es la expresin de un juicio. Es la sensacin acompaada de conciencia. El individuo percibe no slo una sensacin aislada, sino una multiplicidad de ellas, que son ordenadas por los factores innatos (estructuras nerviosas y motrices) y los adquiridos (aprendizaje, conocimientos culturales, sociales, etc.), que forman las imgenes; las cuales son asimismo smbolos de una forma superior de conocimiento: los conceptos. As comprende y conoce una cosa en el mbito de otros conjuntos y conocimientos. La percepcin es misteriosa, porque puede permanecer abierta y ser exclusiva al mismo tiempo; y estas dos cualidades, la apertura y la atencin exclusiva, son opuestas entre s. La mente concibe los opuestos y los confronta, estableciendo categorizaciones y juicios de valor. Ej.: lindo-feo. En cambio, el espritu los reconcilia y los integra en un todo o unidad. Ej.: yin-yang. Muchas tradiciones conciben que la atencin forma parte de lo que se conoce como consciencia profunda, siempre y cuando permanezca calmada, focalizada y concentrada. Para captar mejor la informacin, proveniente de nuestro entorno o de nuestro interior, procuramos que nada distraiga nuestra atencin exclusiva. Desde otra ptica, si concentramos nuestra atencin en un detalle sumamente atractivo, externo o interno, deseamos que hasta el entorno se acalle. Para ambos nes, incrementamos el control. Pero cuando intentamos controlar el entorno, en su totalidad

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(apertura) o en uno de sus detalles (atencin exclusiva o focalizacin), encontramos que ese entorno es impermanente. Por otro lado, controlar lo que viene de nuestro interior, ya sea como totalidad o como detalle, se ve dicultado por el incesante auto parloteo. Desde estas fuentes, proviene la informacin con la que la mente produce percepciones objetivas, a las cuales el ser humano complementa con sus emociones subjetivas. Tambin intentamos controlar estas emociones. Otro intento infructuoso. Nuestra seguridad decrece con la prdida del control y se incrementa nuestra frustracin. Accedemos al descontrol del control. As se desata el miedo, con una tensin sostenida y creciente que puede llegar a estrsarnos en exceso y an a enfermarnos. Qu pasara si decidiramos dejar de controlar? Si le quitramos jerarqua o importancia a las interferencias que dividen y distraen nuestra atencin?: Integraramos la totalidad de nuestros registros conformando un todo, en vez de limitarnos a focalizar cada una de sus partes. Para lograrlo, basta con deshacernos de los juicios de valor que mueven en nosotros emociones adversas a dicha integracin. Concebimos la conciencia profunda como el lugar, dentro de nosotros, donde reside el saber; ese interior nuestro que sabe lo que hay que hacer; el que permanece tranquilo, independiente y pacco. De l uye cualquier accin que deseemos, cualquier propsito que queramos cumplir. La conciencia profunda sabe del conjunto universal en el cual estamos insertos y del cual formamos parte constitutiva. Cuando nos frustramos al intentar algo, sentimos que somos distintos a los dems, nos sentimos separados, excluidos de dicho conjunto. Puede haber una falacia mayor que abarcar con la palabra universal a la totalidad de lo que es y existe y considerarnos apartados de dicha totalidad? Olvidamos que somos parte del todo, a la vez que contribuimos a su totalidad completndola. Tal falacia proviene de las

concepciones parciales de la mente, de la falta de integracin de sus abstracciones; de sus recuerdos separados. Somos quienes usan sus recuerdos. Para nada permitamos que nuestros recuerdos subconscientes nos usen a nosotros. Somos los que piensan los pensamientos que sern recordados. El cuerpo es la sede que habitan los recuerdos. Cuando se mueven, lo estremecen. Lo pueblan de emociones y a veces, lo aturden, lo confunden y lo enferman. Cuando es necesario curar la enfermedad, recuperar la salud y preser varla de probables agresiones, la clave es la integracin; que consiste en detener, calmar, descansar, curar. (Deepack. Chopra, Iluminacin). Hegel dena la obra de arte como la idea de hacer coincidir lo externo y lo interno. Cuando nuestro sentir, pensar, decir y hacer, se integran en Unidad, la Vida completa Su propia obra; surge la salud y evolucionamos... hasta el siguiente aprendizaje, claro est. Expresan Joseph Campbell y Bill Moyers, en El poder del mito: ... el hroe, que tiene que superar pruebas y obstculos y vuelve tras la victoria con un don para la comunidad... ... (es) auxiliado por un extrao que aparece y le da algn instrumento (como el maestro de armas japons, de las artes marciales)... ... Le da no slo un instrumento fsico, sino un compromiso psicolgico y un centro psicolgico. ... el hroe abandona el campo de lo familiar, sobre el que tiene algn control en alguna medida; y llega a un umbral... el de la verdad penltima... su iluminacin. ... El mundo interior es el mundo de tus necesidades y tus energas, de tu estructura y tus posibilidades, enfrentado al mundo exterior. Y el mundo exterior es el campo de tu encarnacin. Es all donde ests. Tienes que mantener a ambos en movimiento (porque... ) lo nico inmutable es el cambio (Budismo Zen)

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BIBLKOGRAFIA
Tendr esto que ver con la dis posicin? Con alterar la ja actitud previa y elegir el motiv-arte?
-Alexander, G., La Eutona; 1 edicin en Argentina, Paids, 1986. -Arazi, D., U.Bergmann, U., y otros, Trauma y EMDR; 1 edicin, EMDRIA Latinoamrica, 2004. -Campbell J., El poder del mito En dilogo con Bill Moyers; reimpresin de la 1 edicin (1988), Emec, 1991. -Cardinali, D.P., Manual de Neurofisiologa; 9 edicin, Mitre Salvay Soluciones Grficas, 2005. -Chopra, D., Cuerpos sin edad, mentes sin tiempo; reimpresin de 1 edicin (1993), Vergara, 1994. -Chopra, D., La curacin cuntica; reimpresin de 1 edicin (1989), Grijalbo, 1994. -Chopra, D., Iluminacin; 1 edicin, Alamah, 2003. -Dalai Lama, El Poder de la Compasin; 1 edicin, Errepar, 1999. -de Mello, A., Rompe el dolo; 2 edicin, Lumen, 1994. -Damond, J., Life Energy, Using de meridans to unlock the hidden power of your emotions; Re impresin de 1 edicin (1985), Paragon House, 1990. -Dvorkin M.A., Cardinali, D.P., Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica; 13 edicin, Panamericana, 2003. -Extracto de Medicina Tradicional China, Do-In, dgitopuntura, msaje y automsaje; Editorial Instituto Argentino de Reflexologa, 1991. -Goleman, D., La inteligencia Emocional; 1 edicin, Vergara, 1996. -Goleman, D., Emociones destructivas; 1 edicin argentina, Vergara, 2003. -Lambrou, P., y Pratt, G., Instant Emotional Healing, Acupresure for the Emotions; reimpresin de la 1 edicin (1947), Broadway Books, N.Y., 2000. -Plutchik, P., The Emotions; reimpresin de 1 edicin (1962), Random House, 1990. -Revel, J.F. y Ricard, M., El Monje y el Filsofo; 1 edicin en espaol, Urano, 1998. -Vishnivetz, B., Eutona - Educacin del cuerpo hacia el ser; 1 edicin, Paids, 1994.

CONCLUSIN
Cuando crea que la formacin universitaria, me enseara a distinguir qu necesitaban los pacientes para curarse y cmo podra ayudarlos, yo buscaba afuera lo que ya est incorporado potencialmente en nuestra escencia: la iluminacin de la autocuracin. Mi vocacin de cumplir la profesin con excelencia, honrndola en la interaccin humana, me facilit percibir la fuerza de la energa en todo ser vivo y reconocer, cundo se mueve desde adentro; y cmo no interferirla. Quizs sea esta ltima, la ms valiosa capacitacin: El paciente sabe cmo curarse y slo necesita un operador entrenado en metodologas y tcnicas integradoras, que instrumente los recursos facilitadores del proceso. Aprend tambin aquello que Pichn Rivire denominara enseaje: l, paciente alumno maestro, me ense a ser ese alguien que en una entrega franca, le facilitara el acceso a su memoria; la resolucin del distrs adjunto y el anclaje de su sana concepcin y su auto responsabilidad. Colaborar con el arte de motivar... maravillosa tarea la del facilitador!

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CAPTULO 6

Indicaciones y lmites de las Terapias de Avanzada

Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey
Como en toda prctica mdica, las Terapias de Avanzada tienen sus indicaciones precisas y sus limitaciones, que es imprescindible conocer para poder aplicarlas exitosamente. No existe sistema teraputico alguno que sirva para todas las personas o todo el tiempo. Si conocemos las limitaciones y tenemos claro cual mtodo es el ms adecuado para cada cuadro clnico a priori, tendremos una facilitacin automtica con una metodologa ideal, aprendemos a ir a favor de la estadstica y no en contra. Podemos tener una casustica ms favorable as como evitarnos frustraciones y prdidas de tiempo tanto para nosotros como para el paciente, y tambin por qu no, prdida de pacientes. Hay dos ejes principales, sobre los cuales nos vamos a explayar acerca de las indicaciones y los lmites de estas tcnicas. El primero corresponde al terapeuta, y a todas las causas pertinentes a ste que puedan limitar la accin ecaz de ellas. El segundo corresponde al paciente, y a todas las causas atribuibles a l, que limitan o impiden su uso.

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EJE QUE CORRESPONDE AL TERAPEUTA:

Lo primero que surge es que la aplicacin ecaz de estos mtodos requiere, por parte del terapeuta, de un entrenamiento y prctica supervisada adecuados, puesto que estas tcnicas son altamente estructuradas y se deben respetar todos sus procedimientos. Muchos terapeutas no comprende esto, lo subestiman, y las aplican sui generis y con cierta displicencia no teniendo la responsabilidad, ni tomndose el trabajo, de estudiar a fondo los pasos a seguir y sus fundamentos tericos. Hacemos hincapi en el concepto de estudiar, que no es lo mismo que hojear, leer, o asistir a un entrenamiento y creer que eso es suciente. Saber acerca de algo no es lo mismo que saber aplicar ese algo. Muchos terapeutas provienen del modelo psicoanaltico de hecho nosotros venimos de all donde con haber ledo a Freud, ms el haber pasado por unos aos de anlisis personal es considerado como formacin suciente para la aplicacin del mtodo psicoanaltico, y tal vez lo sea. Slo se hace hincapi en la atencin otante, la regla de abstinencia, y en la intuicin, pero nadie explcita claramente qu es exactamente lo que hay que hacer. Es como tirar a alguien al agua para que aprenda a nadar, total el que se ahoga es el paciente. Estos criterios son indudablemente insucientes para aplicar estas tcnicas con xito. Para poder trabajar ecientemente con las Terapias de Avanzada es necesario un enfoque totalmente diferente: antes de tirarse al agua se deben aprender los distintos estilos de natacin: pecho, crawl, mariposa, espalda o si se quiere estilo perro; saber cada movimiento, cundo aplicarlo, como respirar, etc. En efecto, para usar con xito estos mtodos, necesitamos conocerlos paso a paso, preferentemente con las palabras exactas, sabiendo cmo reaccionar ante cada opcin que se nos pueda presentar durante su aplicacin. Y permtasenos agregar algo ms que quiz suene descorazonador para muchos: estas tcnicas

son difciles. Es muy fcil decir piense en eso y mover los dedos como en EMDR, o darse golpecitos en los puntos como en EFT, o ponerse o sacarse los anteojos o taparse un ojo por turno, pero no es fcil hacerlo de modo pautado, en el momento correcto y en el lugar indicado, teniendo claro qu estamos haciendo y para qu. Quienes los aplican correctamente obtiene resultados espectaculares, que an no dejan de maravillarnos, a pesar de llevar muchos aos usndolos. Se requiere adems de lo expuesto ms arriba, referido a los procedimiento y a su desarrollo de acuerdo a lo pautado, tres cosas ms: 1- Por un lado saber acerca de qu estamos hablando cuando aplicamos los protocolos de trabajo. El lenguaje debe ser preciso y no ambiguo y confuso, como suele ser habitualmente en las psicoterapias. Conocer claramente las diferencias entre ciertos conceptos tales como: pensamiento o creencia; cognicin; emocin; y sensacin corporal. Muchos terapeutas no tienen claras estas diferencias. Para los pacientes, estas nunca son claras y debemos ayudarlos a establecer las diferencias. 2- Por otro lado se requiere un extenso conocimiento acerca de los diagnsticos clnicos y la capacidad de efectuar diagnsticos diferenciales, puesto que no aplicaremos la misma tcnica, ni de la misma manera en los distintos cuadros. 3- Por ltimo, se requiere una buena formacin clnica. No se debe tratar con las Terapias de Avanzada un paciente que no trataramos por mtodos convencionales, o no podramos o sabramos tratar. Existen terapeutas acostumbrados y habilitados para tratar dicultades de relacin, divorcios, problemas existenciales, vocacionales, laborales, etc. pero no que no consisten en verdaderas patologas. Por algn motivo no suelen ser estos pacientes, que podramos llamar si nos lo permiten pacientes sanos, los que habitualmente consultan a los clnicos que practican las tcnicas

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de Alta Ecacia. Nos suelen llegar verdaderos casos psiquitricos, que anduvieron deambulando por varias terapias sin haber obtenido resultados y aliviado su sufrimiento. Estos requieren soluciones rpidas y concretas, y no una simple contencin. Tales son los cuadros de pnico, agorafobia severas, depresiones mayores, etc. que se acercan a nosotros, con la esperanza de hallar la solucin a su dolencia.

EJE CORRESPONDIENTE AL PACIENTE:

Existen dos tipos de causas limitantes en este eje: A- las especcas: que corresponden a un sujeto determinado, y B- las generales: que pertenecen a un grupo de pacientes determinado.

A. CAUSAS ESPECFICAS
Lo atinente a la particularidad de cada paciente nos muestra que en algunas pocas personas estos sistemas acta poco a nada. No me estoy reriendo a aquellos que se niegan a pasar por la experiencia, como quien va al dentista y no abre la boca, ni tampoco aquellos con quienes no se estableci un vnculo adecuado, o bien una correcta preparacin previa. Nos referimos a aquellos casos donde todo fue preparado en forma correcta, en un tipo de problema que debera funcionar, acorde con la teora... pero no funciona, no importa cuantas veces lo intentemos. No es frecuente, pero peridicamente aparece algn paciente con estas caractersticas. En algunos de estos casos, se trata de personas de pocas luces, de bajo nivel intelectual no nos estamos reriendo a poca cultura por cierto, pues eso no es bice, sino a poca inteligencia, sin importar el nivel socio econmico. En otros casos, la persona es inteligente, culta, sensible, hace todo segn indicacin y sin embargo no funciona. Pues bien: nos

quedamos con la premisa que nada funciona para todo el mundo, y all debemos revertir a otros abordajes, de los cuales llevamos algunos cuantos en la mochila, para poder solucionar el tema, aunque por vas ms largas. Esto es coherente con otra observacin emprica: cuanto ms inteligente es la persona, tanto mejor y ms velozmente actan, y tanto ms insight obtienen. Algunos otros pacientes tambin pueden ser vctimas de sistemas de creencias muy rgidos a nivel casi religioso que producen un fenmeno de descreimiento masivo llamado fenmeno Apex. Se dio el caso en algunos Testigos de Jehov que tuvimos en tratamiento, y que consideraban el mtodo contrario a sus creencias o demonaco. En lo que se reere al bajo cociente intelectual, lamentablemente eso no tiene solucin: lo que natura no da.. La edad del sujeto, as como sus condiciones fsicas, tambin son temas que corresponden al eje del paciente. En cuanto a la edad, tenemos numerosos ejemplos de nios pequeos tratados con xito, hasta de menos de dos aos, incluso uno a quien se le efectu estimulacin sensorial bilateral al entrar en pnico cuando, al ofrecerle una zanahoria a un caballo, ste al abrir la boca para tomarla le toc levemente la mano. Unos minutos de tratamiento le permitieron calmarse, volver a darle la zanahoria riendo y en calma, y evitar una fobia futura a lo Juanito. De modo que en cuanto a edad, no existe lmite inferior y probablemente tampoco superior, siempre desde luego que la persona conserve intacta su capacidad cognitiva. Tenemos casos de una mujer de 80 aos que comenz con ataques de pnico y se cur en un mes de tratamiento, y un hombre de 85 aos con un duelo patolgico por el suicidio de un hijo. En cuanto a los factores fsicos oculares, hemos tratado a un seor de 40 aos con catarata congnita del ojo derecho, sin siquiera visin luz, que presentaba un cuadro de agorafobia y pnico severos. Este respondi al EMDR efectuado con movimientos oculares y no con estimulacin tctil (pues queramos comprobar si actuaban los movimientos oculares en estos casos) a la perfeccin. Asimismo ocurri con varios pacientes con glaucoma, en cuyo

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caso, segn el consejo de un eminente oftalmlogo consultado, no hay problema alguno en mover los ojos, es ms hasta puede ayudar a reducir la presin intraocular. Si lo hay en pacientes que padecen de nistagmus, pues se marean. El caso de las embarazadas se requiere un comentario aparte. Hay que evitar las tcnicas abrectivas como EMDR, preriendo la Tcnica de los Anteojos, de Un ojo x Vez, o las Terapias de Energa, que no lo son. Si por esas casualidades llegaran a tener algn problema con el embarazo, podran atriburselo errneamente a la abreaccin. El estado fsico del paciente no suele ser un inconveniente, hemos tratado a un paciente de 80 aos atropellado por un colectivo, casi inmediatamente despus del accidente e internado en terapia intensiva, con el trauma psquico adems del fsico, brindndole calma, tranquilidad y una excelente recuperacin.

B. CAUSAS GENERALES:
En este rubro, de causas generales propias de la patologa del paciente, es en el que ms nmero de fracasos podremos evitar si prestamos atencin a la experiencia obtenida en estos aos y si conocemos bien las indicaciones de cada una de las tcnicas. El primer grupo que nos presenta obvias dicultades es el grupo de las psicosis: tanto las psicosis desorganizativas y delirantes del grupo de las esquizofrenias, como el grupo de las psicosis bipolares, tanto en en sus fases megalomanacas como en sus etapas depresivas y suicidas. Debemos hacer hincapi que en estos cuadros as como en la depresin mayor, estas tcnicas no reemplazan de modo alguno la medicacin pertinente. Podemos actuar con ellas en las fases compensadas, sobre las creencias y emociones acerca de la enfermedad, pero no tendremos acceso a la psicosis propiamente dicha ni a los delirios. Nuestro consejo es que ni lo intenten, y que esperen el resultado de las investigaciones que se estn realizando en EEUU al respecto.

El segundo grupo que nos da una seal de alarma es el grupo de las adicciones. Si descartamos las adicciones graves y con drogas pesadas cuyo modelo es la cocana, acerca de la cual ya nos previno Francine Shapiro que no intentemos hacer EMDR con un adicto severo a la cocana. Estos pacientes, al tener daado el lbulo prefrontal a causa de la droga, son inaccesibles a estos abordajes, y requieren para su recuperacin de un tratamiento multisectorial, largo y especializado. Esto obviamente se relativiza con adictos leves de tipo social, pero en los casos severos se nos debe prender la luz roja. Otras adicciones a drogas pesadas, como herona o anfetaminas, tambin daan estructuras cerebrales. Sin embargo podemos acceder a adicciones ms livianas, como el tabaco o la marihuana. En cuanto al alcohol, no pierdan su tiempo y envenlos a Alcohlicos Annimos lo antes posible, y evtense un problema y una gran frustracin, esta addiccin tambin requiere de un abordaje multidisciplinario. Consideremos los distintos tipos de trastornos con que solemos encontrarnos a diario en el consultorio. Comencemos en primer lugar con los trastornos de ansiedad. Probablemente es el tipo de patologa ms frecuente, junto con los trastornos de la timia, que acude a la consulta. El primer elemento que debemos considerar es evitar tomar a todos los exponentes de los cuadros de trastornos de ansiedad por igual, dado que son de respuestas muy dismiles. No responde del mismo modo un cuadro de pnico que un cuadro de ansiedad generalizada, o una fobia social que una fobia simple. Tanto en el trastorno de estrs agudo como en el trastorno de estrs postraumtico los resultados son espectaculares, siendo sin duda las tcnicas de eleccin. Podemos prescindir totalmente de la medicacin, e incluso de cualquier otro mtodo. Todas las Terapias de Avanzada son de igual ecacia, habr quienes preeran una sobre otra, pero esto es algo individual del terapeuta. Son fundamentalmente tcnicas para trauma y duelos, y en estos cuadros unas pocas sesiones resuelven totalmente el pro-

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blema. Con otros abordajes como terapia cognitiva, medicacin, etc., puede llevar ms tiempo. En el caso de los trastornos de pnico sucede lo mismo, si bien deben combinarse con tcnicas cognitivas y psico-educacin para obtener resultados ptimos. En nuestra casustica, de mucho ms de 100 casos tratados, tenemos un promedio de entre 8 a 12 sesiones en total para resolver el cuadro, si bien al cabo de dos sesiones ya no suelen tener ms ataques, o por lo menos la frecuencia y severidad de los mismos se ve notoriamente reducida. Este resultado es el mismo con o sin medicacin. No debemos olvidar que en muchas ocasiones ya vienen medicados a la consulta. En la agorafobia, como en el pnico, donde se observa en particular la ecacia de estas tcnicas es en el reprocesamiento de los traumas previos que habitualmente han tenido estos pacientes, as como en la desensibilizacin de los ataques de pnico anteriores, que se constituyen como un trauma en s mismos, y de las sensaciones corporales y creencias catastrcas que estas provocan. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Este cuadro requiere medicacin, terapia cognitiva y sobre todo psico educacin. El EMDR tiene escasa o nula accin en las obsesiones y compulsiones, y no reduce estos sntomas, pero puede ser de utilidad para procesar traumas preexistentes, y para aliviar el tremendo sufrimiento que tienen estos pacientes. Hemos encontrado que la Tcnica de los Anteojos, el de Un ojo x vez y EFT son muy ecaces para reducir la intensidad de las obsesiones, y de las compulsiones. Esto es desde nuestra experiencia personal, tanto como la de colegas que nos han hecho llegar la misma informacin. Hemos observado que las ideas obsesivas estn alojadas en el hemisferio derecho. Al integrar los hemisferios se reduce la fuerza de las mismas. En fobias simples: son sin duda los mtodos ms ecaces. Aquellas fobias que se han originado en un trauma, que la

persona recuerda claramente, son las que ms se benecian y a gran velocidad. Las fobias sociales: las hay de dos variedades, sin que coexistan en el mismo sujeto los dos tipos. Un grupo, el de las fobias al des em pe o social, generalmente con el sexo opuesto, en re unio nes sociales con pares y sobre todo con superiores o desconocidos, citas, etc., con temor a pasar vergenza o bochorno, a no saber de qu hablar, etc. El otro grupo se reere a las fobias al desempeo acadmico, a hablar en pblico, a dar examen, etc. En ambos grupos las tcnicas de eleccin son la de los Anteojos y la de Un ojo x vez. Sobre todo cuando hay traumas o escenas fundantes de la fobia, el EMDR es de gran utilidad. Los resultado con el primer grupo son lentos y trabajosos, son cuadros rebeldes, donde lo ms ecaz sigue siendo la terapia cognitiva y la exposicin con prevencin de respuesta, combinada con las Terapias de Avanzada. En el grupo de fobia acadmica o de examen, es de gran utilidad usar las tcnicas con escalas jerrquicas, al estilo Desensibilizacin Sistemtica de Joseph Volpe. Con frecuencia puede muy til, tanto para una forma de fobia social como para la otra, la instalacin de recursos. Queda un pequeo grupo de fobias de difcil taxonoma; hay quienes las incluyen en las fobias sociales, otros como cuadros ligados al TOC. Me reero a las fobias a orinarse, a orinar en pblico (vejiga pdica), a la necesidad de evacuar el intestino fuera de la casa y a que se escuchen los ruidos, etc. Estos cuadros tambin responden a estas terapias, y posiblemente requieran medicacin. Se obtienen resultados ms prometedores si se encuentran los traumas originarios y no pasaron demasiados aos de evolucin. Qu ocurre con el trastorno de ansiedad generalizada, el cuadro ligado a la preocupacin permanente? Las Terapias de Avanzada, desde luego que sern tiles para reprocesar y desensibilizar traumas, as como las creencias negativas ligadas a este cuadro, pero no cede con eso, salvo que encontremos la escena fundante, en cuyo caso la mejora es dramtica.Es un cuadro

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que toma toda la personalidad del sujeto, como tambin lo hace la fobia social, y es bastante rebelde. Puede ser de utilidad ensearles una nueva lectura de la vida, ms losca y recomendarles meditacin y trabajo corporal y, si es factible, guiarlos en una apertura espiritual. Son de eleccin para reprocesar las situaciones de ansiedad la Tcnica de los Anteojos. Los duelos, tanto normales como patolgicos, tanto recientes como antiguos suelen ser situaciones traumticas. Puesto que se considera la muerte de un ser querido como un trauma, salta a la vista cmo estas tcnicas destraban lo congelado y alivian el sufrimiento en grado sumo. Debemos hacer hincapi en todos los casos de usar Un ojo x vez, o bien los Anteojos, para detectar el sentimiento de incredulidad que numerosas veces queda despus de una muerte de esta naturaleza. Esta incredulidad bloquea el reprocesamiento del duelo, y sin su resolucin este permanece inaccesible. Nos ha ocurrido de recibir un paciente con un duelo patolgico de un ao de evolucin o ms, con profunda depresin y anhedonia, y que el cuadro revierta totalmente, en tres o cuatro sesiones, con curacin completa, sin medicacin ni ningn otro abordaje salvo estas tcnicas de alta ecacia. Qu ocurre con la Depresin Mayor? Debemos enfatizar, como dijimos oportunamente, que de ninguna manera estas tcnicas reemplazan la medicacin. Son tiles en el rastreo de la causa o el desencadenante de la depresin, si lo hubiere, y suelen producir un fuerte alivio. Tienen accin sobre las creencias negativas de la depresin, particularmente la Tcnica de los Anteojos. Las creencias negativas de la depresin para algunos son un sntoma de la misma, mientras que para otros (A. Beck), son la depresin propiamente dicha. Puesto que est demostrado estadsticamente que las personas que sufren depresin mayor han tenido ms traumas que el comn de la gente, es de gran utilidad el reprocesarlos. Pero atencin!... esto por s slo no resuelve la depresin. Esto que es vlido para la Depresin Mayor, se sostiene para

los otros trastornos de la timia: la distimia, el trastorno afectivo estacional, la disforia ltea o sndrome premenstrual. Otro cuadro donde las Terapias de Avanzada son ecaces es en el dolor crnico como pueden atestiguar los que trabajan con el mismo, (el Dr. Daniel Ass y la Lic. Alejandra Mazzola). Eso s se requiere experiencia y una aplicacin de las tcnicas depurada y cuidadosa. En algunas de las patologas que se consideran ligadas al TOC, estas terapias son de dudosa ecacia, no as en otras en las que lo son mucho. En primer lugar el trastorno somatoforme o Dismorfofobia: si bien F. Shapiro public siete casos de este trastorno tratados con xito con EMDR, en nuestra experiencia muy reducida de tres casos, claramente el EMDR no fue muy ecaz, si bien s lo fue en dos de ellos la Tcnica de los Anteojos combinada con EMDR y EFT, con ptimos resultados. (ver captulo de Dismofofobia). En la anorexia nerviosa y la bulimia, cuadros rebeldes si los hay, se los debe tratar como una mezcla de TOC, cuadro disociativo y delirio. Requieren un trabajo interdisciplinario, con terapia familiar inclusive. Pasamos ahora al diagnstico de hipocondra: en nuestra humilde experiencia no funcionan en absoluto, pero debe servirnos de consuelo que prcticamente nada funciona en absoluto. Son cuadros poco menos que incurables, tan slo podemos pretender mejorarlos un 20% (con suerte y viento a favor), y reducirles la depresin concomitante con medicacin. Nos estamos reriendo a la hipocondra vera, no a un cuadro de ansiedad mixto que incluye preocupaciones hipocondracas. En este caso funcionaran la instalacin de recursos y la Tcnica de los Anteojos, la de Un ojo x vez y EFT. Tricotilomana: no tenemos experiencia. Es un tic. Sndrome de Tourette: requiere un abordaje especial, se puede actuar sobre las consecuencias emocionales. Compulsiones sexuales, abusadores: Nadie consulta por eso,

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pero me imagino que no habra de funcionar, dado que estadsticamente, no hay un problema de trauma. Nunca tuve un paciente que me dijera me gustan los niitos, uds. s? Trastorno de la impulsividad, o de ira intermitente: Son sujetos descontrolados, que suelen tener rias callejeras con automovilistas, en su casa con parientes y en el trabajo con compaeros. Si tienen una ideacin paranoide las Terapias de Avanzada funcionan relativamente. Es til estudiar cuidadosamente las situaciones que les gatillan el episodio para descubrir las creencias autoreferentes subyacentes, del tipo de me lo hacen a m en lugar de a l/ella le pasa algo. Cuando se puede reconocer el patrn de pensamientos, se puede hacer una instalacin de recursos y usar terapia cognitiva y EFT. En trastornos disociativos y vctimas de abuso sexual, emocional (abandono o negligencia o fsico) estas tcnicas son de suma utilidad siempre que sigamos el esquema de tratamiento indicado, y con una cuidadosa preparacin previa.. Hay que tomarse su tiempo, ser muy pacientes con estos pacientes. Trastornos del sueo: en insomnios secundarios se podra usar como parte de un paquete de consejos y maniobras, buscando si hay alguna situacin traumtica que est ligada a la perturbacin del sueo, como nos sucedi en algunos casos que se resolvieron al procesar el trauma al cual estaban ligados. Tenemos grandes dudas sobre su utilidad en insomnios primarios. Con frecuencia se nos pregunta acerca de la ecacia de estas tcnicas con el ADD, ADHD o Trastorno de dcit de atencin. La Lic. Gloria Marra, quin est trabajando hace tiempo con estos pacientes nios, adolescentes y adultos, y de acuerdo a su experiencia, reere que son tcnicas tiles para los fenmenos emocionales concomitantes, pero no para el cuadro en s. Hemos tratado algunos casos de adultos, con algn efecto positivo sobre las consecuencias emocionales, pero sin cambios en el nudo: los olvidos, la distraccin, la postergacin y a veces la inquietud. Qu ocurre con los trastornos sexuales? Comencemos con la disfuncin erctil. Aquellos casos, sin duda los ms frecuentes de origen orgnico no sern modicados, y requerirn medi-

cacin. Pero si prescindimos del furor curandis, puede ser de gran utilidad en el duelo inevitable, en todos los concomitantes producidos, y puede ayudar a aceptar la medicacin. Los casos emocionales o psicgenos, en sujetos jvenes que suelen tener una fobia social con ansiedad de performance, son abordables por las Terapias de Avanzada as como los traumas que pudieren haber dado origen al cuadro, y los traumas de los intentos fallidos. Tambin es factible reprocesar las creencias negativas que el sujeto posee sobre s mismo en torno al problema. Lo mismo vale para la eyaculacin precoz, que sin embargo se soluciona rpidamente con medicacin antidepresiva en dosis muy bajas por un cierto tiempo, y que permite realizar un aprendizaje veloz. En cuanto a las dicultades femeninas, como anorgasmia o vaginismo, se debe siempre sospechar un trauma temprano, en cuyo caso lo tratamos como un TEPT. Otra variante se remite al miedo a la prdida de control o a las dicultades de la entrega, y es til el procesar las creencias disfuncionales que las sustentan. Llegamos por ltimo a las enfermedades orgnicas: nos referimos a las enfermedades crnicas severas (o no), tomando como modelo el cncer, HIV, esclerosis mltiple, colagenopatas, etc. Obviamente por s solas estas tcnicas modicarn el curso de la enfermedad pero, dado que la enfermedad en s es un trauma, hay mucho para trabajar y mejorar en todos los aspectos emocionales y en las creencias disfuncionales existentes. Tenemos tratados exitosamente cuatro casos de tinnitus (acufenos) y, si bien los zumbidos en el odo no desaparecen, se atenan y el sujeto deja de percibirlos como tales pasando a ser un componente ms del entorno y no molestando con su presencia. Hemos encontrado en forma constante ciertas creencias respecto al cncer y otras enfermedades graves, que ms all de nuestra opinin personal, son profundamente disfuncionales. Nos referimos al supuesto origen psicgeno de ciertos tumores en desmedro de causas orgnicas demostrables. Esto produce un sentido de fracaso y de culpa por haberse enfermado que

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empeora la depresin existente, y produce ms culpa en caso de no curarse. Se deben reprocesar estas creencias, intercalando preguntas socrticas acerca de los factores ya reconocidos e innegables para el cncer, y que son contrarias y desmienten esas creencias, tal como el cigarrillo para el cncer de pulmn, el HPV y el herpes virus para el cncer de cuello de tero, la gentica y herencia para el cncer de colon y el lobulillar de mama, el sol para los cnceres de piel, el PVC y las torres de alta tensin para la leucemia, las comidas muy calientes para el cncer de estmago, etc. Lo mismo es vlido para las colagenopatas y enfermedades autoinmunes, que por ser llamadas autoinmunes niega su origen infeccioso o alrgico, y se genera una confusin, mezclando lo emocional con lo celular o tisular agregado a que, algunas veces algn terapeuta ignorante les dijo que se lo produjeron a propsito. Todo esto es trauma, y por ello estas tcnicas son de eleccin. Llegamos por n a lo que algunos tambin creen que es un trauma, me reero a la cercana de la propia muerte, cuando est rodeada de ansiedad anticipatoria y es de esperar en determinadas situaciones. Las Terapias de Avanzada, acompaadas de una comprensin espiritual, son sumamente ecaces. Personalmente no tenemos muy claro si la muerte es o ser un trauma o no, esperamos averiguarlo cuando nos toque, pero tenemos nuestras dudas si les podremos llegar a transmitir la informacin.

CAPTULO 7

Salud y Enfermedad: Paradigmas

Del rgano enfermo al cuerpo-mente

Lic. Cristina Bluthgen

A lo largo de la historia, los conocimientos y prcticas mdicas son el resultado de las herramientas disponibles en ese momento, y de la losofa predominante de la poca. Toda prctica mdica se basa en una visin del hombre, del cuerpo, de la enfermedad y de la ciencia. En cada poca, los descubrimientos cientcos impregnan y dan direccin a la concepcin acerca de que es el hombre y como entender la relacin enfermedad salud. A su vez, las prcticas sociales determinan la direccin de las investigaciones y de los desarrollos cientcos. El modelo biomdico tradicional: En el rea de la salud, el llamado modelo biomdico tradicional ha sido el que ha ejercido radical inuencia desde la poca del positivismo hasta muy avanzado el siglo XX y an hasta la actualidad. Responde a la ideologa de la losofa y al paradigma cientco del modernismo (positivismo). Repasaremos muy brevemente los rasgos fundamentales que caracterizan a esta losofa: dualismo (cuerpo-alma, mente-materia), reduccionismo (reducir la naturaleza a sus elementos constitutivos bsicos y descubrir los mecanismos que los ponen en funcionamiento), materialismo (la materia es lo nico observable y comprobable y constituye la base

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de toda existencia; lo que no es cuanticable queda fuera del objeto de la ciencia), mecanicismo (representa a toda la naturaleza y su funcionamiento con el modelo de la mquina). Para esta concepcin, el objetivo de la ciencia consista en la construccin de relaciones cuanticables, objetivas, absolutas. Los fenmenos se explicaban a travs de causalidades lineales, (causa-efecto), que una vez conocidos, resultan predecibles con absoluta certeza. La naturaleza, por lo tanto resulta simple, reversible. Todo puede ser explicado por la causalidad (determinismo). Entender y conocer a la naturaleza se reduca entonces a conocer el funcionamiento fsico qumico de los seres vivos, que eran regidos por las mismas leyes que la naturaleza inanimada. Los fenmenos se consideraban universales e independientes del observador. Esta forma de pensar trajo, por supuesto, profundas consecuencias sobre la conceptualizacin y las prcticas biomdicas: al reducir la complejidad biolgica (organismo vivo) a fenmenos moleculares simples, conceptualiza a la enfermedad como a una falla mecnica, localizada en algn rgano o funcin determinada. La enfermedad es considerada como intrusa, un fenmeno independiente del profesional y an del paciente, por lo tanto, annima y de intervencin fsica (prcticas, ciruga) o qumica (medicacin) As, la enfermedad, y no el sujeto, el enfermo, pasa a ser el inters fundamental del mdico. En este modelo, la visin del cuerpo es por lo tanto la de un cuerpo despersonalizado, annimo, mero receptculo de la enfermedad; es un cuerpo a-histrico, fragmentado, simplicado y aislado, del resto de s mismo (la persona) y de su contexto. As, gradualmente, la medicina fue dejando de lado al sujeto, a su medio social, su historia, su relacin con sus emociones, angustias, miedos; dej de lado al sentido de la enfermedad, para considerar solamente al mecanismo corporal. Se transform, no en un saber sobre el hombre, sino un saber antomo siolgico, que llega hoy a un grado extremo de renamiento (ejemplo de esto es la hiperespecializacin de la medicina actual en torno a ciertas funciones u rganos). Son lgicas mdicas que llevan inevitablemente a un desenlace: el cuerpo, ya diferenciado del hombre, se encuentra

fraccionado en extremo. El mdico, por lo tanto, pasa a ser un tcnico en cuerpo humano. Esta visin del cuerpo y la enfermedad, solo puede llevar a que el enfermo se abandone en manos del mdico, y espere paciente a que el tratamiento (siempre localizado) haga efecto. Si la enfermedad es algo distinto a l, la colaboracin activa y el esfuerzo personal por curarse no resultan, por lo tanto, elementos esenciales. Tampoco es llevado el paciente a preguntarse sobre el sentido ntimo de la enfermedad que lo aqueja, ni a hacerse cargo de l mismo enfermo. Lo que se le pide es que justamente sea paciente, haga lo que le dicen, tome el remedio y espere los resultados. Al centrarse el accionar mdico en la enfermedad, y no en el ser humano, en esta concepcin se limita notablemente la relacin mdico-paciente. Se desconocen las dimensiones psicolgicas, sociales y ambientales que intervienen, despersonalizando y descontextualizando a la enfermedad. Se privilegia la tecnologa sobre la mirada clnica. Este es el escollo de una medicina que no es la del sujeto: el cuerpo del saber (y por consiguiente, la formacin profesional) versa sobre la enfermedad y no sobre el hombre. Las razones de su ecacia son las mismas que las de su dicultad: la medicina frecuentemente cura una enfermedad, pero no a un enfermo: es decir, a un hombre inscripto en una trayectoria social e individual, en un contexto determinado (que incluye al mdico y al sistema de salud como factores). La salud, por lo tanto, como consecuencia y en la prctica, se ve reducida en este modelo, a ausencia de enfermedad.

NUEVOS PARADIGMAS
Desde principios del siglo pasado, importantes desarrollos en varias ciencias provocaron una profunda revolucin que atraves a todas las ciencias, con lgica repercusin en la losofa. Escapa a los propsitos de este artculo un anlisis de los aportes de las ciencias al desarrollo del nuevo paradigma. Mencionaremos solo algunos: la Teora de la relatividad de Einstein, la teora cuntica, los desarrollos en termodinmica (entropa), en fsica atmica,

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la Teora general de los sistemas., constituyen las fuentes principales de esta revolucin cientca. La consiguiente revolucin tecnolgica, con los prodigiosos avances en ingeniera gentica, en biologa molecular, en tcnicas de exploracin por imgenes, en las neurociencias, por un lado, y la globalizacin por el otro, que abri el contacto con otras culturas, otras losofas y prcticas sociales, conuyeron tambin en consolidar un cambio radical de paradigma. Enunciaremos brevemente, sin desarrollarlos, sus principales postulados. Einstein formul que toda materia es energa, que materia y energa son intercambiables y que toda materia (energa) est conectada a un nivel subatmico. La principal caracterstica del nuevo paradigma, es centrarse en los conceptos de energa y del dinmico uir de la energa. Se basa en una concepcin holstica: el todo es anterior a, y determina, el comportamiento de las partes. El sistema u organismo vivo, del ms sencillo al hombre, constituye un todo integrado, indivisible, Este todo, no es simple sino complejo: la complejidad caracteriza a la naturaleza, a todo sistema biolgico (vivo) y a su funcionamiento. Las partes que constituyen un todo se articulan entre s funcionando como un sistema interconectado e integrado. Este funcionamiento sistmico se caracteriza por una causalidad circular: todo cambio en una parte inuye a las otras y es a su vez, nuevamente inuido por el cambio de stas, determinando as la irreversibilidad de los procesos. Los sistemas biolgicos (vivos) a diferencia de los inanimados o cibernticos, se caracterizan por la autorregulacin: estn dotados de funciones innatas de crecimiento y ajuste. Transcurren entonces en un permanente equilibrio inestable, en constitutiva relacin con el medio, alternando entre equilibrio-desequilibrio-nuevo equilibrio, donde las roturas del equilibrio, si bien pueden amenazar la supervivencia del sistema, permiten el cambio, crecimiento y evolucin propia de los sistemas vivos. La teora del desorden y el caos resalt la inuencia del azar en los fenmenos, con la consiguiente caracterstica de impredictibilidad que es propia de todos los procesos vivos. En este modelo, espacio y tiempo son relativos, el contexto es determinante, el observador est incluido en, y modica a lo observado, y no hay verdades y

certezas absolutas e inmutables, sino construcciones pertinentes a un determinado tiempo y espacio. En lo que reere a las ciencias de la salud este paradigma holstico se contrapone al modelo biomdico tradicional de manera radical. Se basa en el concepto de que toda materia es energa: los sistemas vivos estn animados por una energa integrada (fuerza vital o energa vital), que al uir libremente asegura el funcionamiento armnico entre los sistemas del organismo (sistema vivo), y en la relacin con el medio. Este estado de funcionamiento armnico en relacin, al que en adelante llamaremos salud, se dar en el sentido del equilibrio-desequilibrio-nuevo equilibrio. Cuando este uir se debilita o bloquea, por la causa que fuere, los rganos, tejidos, clulas y sistemas del organismo se ven privados de la energa que necesitan para funcionar a potencial pleno. A esta situacin llamamos enfermedad. Llamaremos salud, por lo tanto, al mnimo estado de bienestar (entendiendo bienestar como la satisfaccin de las necesidades bsicas) que asegure a un sistema vivo su funcionalidad en un contexto determinado. El acciona en salud, cualquier intervencin en el rea de la salud, se centrar por lo tanto, en el hombre como ser total (cuerpo-mente), nico, histrico, complejo, y contextual. El sntoma constituye, entonces, no una manifestacin nociva que debe ser rpidamente reprimida, sino ms bien un til aviso del organismo de un bloqueo de energa con compromiso de salud. La enfermedad, consecuentemente, no debe ser considerara como intrusa, el resultado de la accin de agentes patgenos externos, localizada en un rgano o funcin determinada, (y de intervencin solamente fsica o qumica), sino como el resultado nal de un proceso que empez en el ser vivo con el bloqueo o disrupcin de energa, y que altera su funcionalidad y relacin con el medio. Abarca a todo el organismo, no solo a un o varios rganos o sistema, y es de intervencin a muchos niveles. Por lo tanto es caracterstico de la enfermedad el bloqueo, el estancamiento y no-cambio, la falta de exibilidad y la dicultad de adaptacin. Es caracterstico de la salud el crecimiento y el

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cambio, la exibilidad, la autorregulacin y la adaptabilidad. A esta capacidad llamamos resiliencia. Por todo lo dicho, entendemos por salud-enfermedad, las variaciones de un mismo proceso dinmico, a lo largo de la vida, en una activa autorregulacin del equilibrio-desequilibrio-equilibrio, de la relacin de un sujeto (individuo) y su medio (contexto), determinado por su capacidad de adaptacin y las caractersticas de ese medio (fsico, social, econmico, cultural).

CAPTULO 8
El viento aterrador de la bala de can

BIBIOGRAFIA
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Historia del trauma psicolgico

Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey
Tita Querida no vi la coz que mat a Tio Nio, pero la oy: fue un sonido pavoroso, semejante al de la tierra abrindose en el momento de su nacimiento. Durante el resto de su vida lo oira en el ruido de una rama que se parta, en el crepitar del fuego y siempre que alguien cortaba un meln en verano. La hija del curandero- Amy Tan

Actualmente y con ello estamos incluyendo los ltimos cien aos de la historia de la humanidad- nos parece tan natural el concepto de que hay una relacin causa efecto entre la historia del sujeto y su patologa actual, que nos puede resultar difcil de concebir que esta relacin no se consider como existente salvo en los ltimos cien aos, tal vez ciento cincuenta, mirado con benevolencia. Antao era una idea inconcebible y peregrina que sucesos traumticos de la vida de una persona, acaecidos veinte, cuarenta o sesenta aos ha, pudieran tener inuencia en en presente. Incluso hoy esta relacin puede llegar a negarse. Viene a nuestra memoria un artculo periodstico de unos pocos meses atrs en el cual se relataba la historia psiquitrica de

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un veterano de la guerra de Malvinas, con ideacin suicida, que fue derivado a un forense para su evaluacin. Este dictamin que su estado actual no tena nada que ver con su pasada experiencia en la guerra, ocurrida hace ms de veinte aos y que era un situacin del presente. El paciente termin suicidndose. Los psiquiatras entrevistadores, seguramente formaban parte de esa antigua y escotomizada manera de pensar, en la cual no exista relacin de causa efecto entre los traumas antiguos y la patologa actual. En efecto, cualquier intento de justicar las situaciones del presente por medio de experiencias del pasado, an no es considerado por un porcentaje importante de profesionales. Este caso de suicidio no se trat de algo peregrino y aislado, ya que las estadsticas han demostrado que el nmero de muertes por suicidio en veteranos de Malvinas recientemente ha superado en nmero de muertos en combate. Anteriormente esto se hubo comprobado tambin en los veteranos de la guerra de Vietnam. Posterior a Vietnam cientos de miles de Veteranos volvieron con huellas psicolgicas y emocionales. Al principio los militares y la administracin de veteranos les prest poca atencin, ellos se organizaron y pelearon por sus derechos llevando a la creacin de programas de tratamiento y counseling, y al reconocimiento de un nuevo diagnstico de enfermedad mental: el estrs postraumtico (Psycotherapy NetworkerApril March 2005) Como ejemplo, el 25% de los soldados destacados en Irak experimentan sntomas de depresin, ansiedad y TEPT. Ms del 17% de ellos con tal gravedad que les limita su capacidad de funcionar adecuadamente (New England Journal of Medicine). Afortunada pero lentamente, se est empezando a revertir esta manera de pensar. La tendencia actual es aceptar la relacin entre pasado y presente, y as lo cree una minora de profesionales de la salud mental en Argentina, forzados por la creciente escalada de violencia del mundo moderno. Que ocurra hasta hace no mucho tiempo? Que alguien dijera

que una experiencia traumtica ocurrida treinta aos atrs pudiere causar un ataque de pnico actual, era digno de mofa; ms an si tenemos en cuenta que la gran mayora de las veces el sujeto mismo no puede ni suele relacionarlo. Citamos un artculo aparecido en el peridico La Nacin on-line, Buenos Aires, Argentina del 16/02/2004. Seccin Ayer y Hoy como ejemplo de traumas pasados y sus efectos en el presente.

Jessica McClure - El milagro del pozo

1987: El 14 de octubre de 1987, el mundo j su atencin en un pozo de agua abandonado de 20 centmetros de dimetro en un jardn de Midland, Texas. All, a casi siete metros de profundidad, se encontraba atrapada Jessica McClure, de 18 meses. La maana de ese da, la pequea jugaba tranquilamente, cuando su madre Cissy Porter debi ingresar en la casa para atender un llamado telefnico. Al regresar, a su hijita se la haba tragado la tierra. Lo que sigui fue una dramtica serie de desesperados intentos para rescatarla de una muerte segura. Desde la supercie se le provey oxgeno y se baj un pequeo micrfono para que pudiera escuchar a su madre. Mientras tanto, los rescatistas perforaron un foso paralelo al pozo y un tnel horizontal de 150 centmetros de largo a travs de roca slida. Gran parte del mundo, que sigui el drama en vivo por televisin, contuvo el aliento cuando baby Jessica fue rescatada 58 horas ms tarde. El calvario tuvo su precio: los mdicos debieron amputarle el 60% del pie derecho por el peligro de una gangrena. Se le realizaron luego 13 cirugas para reconstruir el pie y se le hicieron nueve transfusiones sanguneas. Pero, poco a poco Jessica se recuper. 2004: Jessica no recuerda casi nada de aquel octubre de 1987. Tiene ahora 17 aos, y vive con su padre (que se separ de Cissy) en East Texas, y en su habitacin conviven un pster del actor Josh Hartnett con un peluche gigante de Winnie the Pooh. Regres slo una vez al lugar del accidente, ahora tapado con una placa que lleva su nombre. Pero guarda un agradecimiento

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maysculo hacia todos los voluntarios que ayudaron en el rescate a los que, en su gran mayora, nunca conoci. Entre ellos, el paramdico Robert ODonnell, que la liber de su trampa mortal y que se suicid en 1995 de un tiro en la cabeza, tras una profunda depresin, producto de la prdida de una fama tan sbita como fugaz, que lo hundi a l en un pozo de angustia y en la adiccin a los tranquilizantes. Nunca tuve oportunidad de agradecerle, pero s le agradec a su familia, dice Jessica, quien confes recientemente que tiene sueos recurrentes en los que escucha la voz de su madre, a la que no puede encontrar, y le pregunta dnde se encuentra. Me despierto aterrada, arma. Jessica no tiene que preocuparse por su futuro econmico: las donaciones que la poblacin entreg para la recuperacin de la nia tras el accidente, alrededor de 700.000 dlares, fueron destinadas a una cuenta con la que se pagan todos sus gastos y a la que sus padres no tienen acceso; ella slo podr disponer de esos fondos cuando cumpla 25 aos. En cuanto a su salud, ha tenido problemas recurrentes: tuvo mononucleosis y padece de artritis juvenil, y tambin es obesa. Ello no impide que cada tanto se la vea patinar por su vecindario. Todo lo que he pasado me ha hecho ms fuerte y conada en m misma. Realmente soy muy feliz, arma. Habr pensado nuestra querida Jessica, que la voz que escucha en sueos de su madre a quien no puede encontrar, remite a la voz real de esta misma que le haca llegar a travs de un parlante durante sus angustiosas 58 horas en el pozo, donde a similitud del sueo, la escuchaba pero no la poda encontrar? Ms interesante an es que esto no slo es evidente para nosotros profesionales del tema, sino que es evidente para los periodistas que publicaron el artculo, as como para los que lo reprodujeron en nuestro pas, y que todos ellos dan por sentado que el pblico lector est capacitado para hacer la misma inferencia. Hoy para nosotros es obvio y evidente la relacin causa efecto entre estas dos situaciones. Pero, esta idea hubiera sido un des-

propsito o un desatino para lsofos, boticarios o barberos de antao. Implica un salto cuntico el poder establecer la relacin de causa- efecto / trauma-conducta. Citamos otro artculo periodstico del diario La Nacin, Buenos Aires, Argentina, del 24 /06/ 2006, seccin Ciencia y Salud, cuyo ttulo dice: Por el estrs postraumtico: Demuestran que ser vctimas de un delito aumenta el riesgo de enfermar. Estudios coinciden en que la tensin crnica alterara el funcionamiento del sistema inmunolgico. La psicloga Birgitt Ptzer de la Universidad de Adelaida, Australia ha realizado un estudio piloto en vctimas de abuso sexual, violacin de domicilio, estafa, violacin, y en sobrevivientes a intentos de homicidios. Los resultados preliminares demuestran la relacin entre el estrs postraumtico y la aparicin de indicadores que aumentan el riesgo de sufrir enfermedades futuras, como los problemas cardacos. En la investigacin se analizaron los efectos del estrs traumtico a partir de los tres meses posteriores al delito, aunque entre los participantes hubo personas que haban sido vctimas de un delito haca 16 aos. La acumulacin de las tensiones, y que no se agota una vez que la vctima denunci el delito y regresa a su casa, debilitara a largo plazo las defensas del organismo produciendo deciencias en el sistema inmunitario. Ptzer concluye: Si alguien ha sufrido una experiencia traumtica previa el delito puede disparar muchsimas consecuencias para la salud.

LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE TRAUMA

El trauma acompaa al hombre desde sus inicios, si bien no siempre encontramos referencias en la antigedad de sus deletreos efectos tanto sobre la salud psquica como fsica. Una de las ms antiguas menciones que nos ha llegado al respecto proviene de los Papirus Kunyus, primeros libros de

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medicina conocidos del antiguo Egipto. Los mdicos del faran describan ya las reacciones histricas de sus pacientes. En los escritos clsicos de la antigedad, en el Bagavad Gita, en la Biblia, en el Talmud, y en los clsicos griegos como La Ilada y La Odisea, se relatan batallas y guerras por doquier y se hacen referencias constantes a la violencia y los combates, siempre poniendo ms el nfasis en el herosmo que en el costo a pagar. Plinio el Joven en el ao 79 d. C. durante la destruccin de Pompeya y Herculano describi los comportamientos observados en las personas vctimas de la erupcin del volcn que las destruy. Durante el renacimiento, el suizo Teophrastus Bombastus von Hohenheim, ms conocido como Paracelso, (1493-1541) se opuso duramente a las creencias mdicas de su poca y fue el primero en sugerir un origen sexual en la histeria, considerndola como consecuencia de un trauma sexual. Considerado como el padre de la psicologa, el judo-espaol Juan Luis Vives, (1492-1540), en su obra Sobre el alma y la vida describi por primera vez la importancia de las experiencias psicolgicas en la formacin de las emociones. Samuel Pepys, en 1666, por su experiencia como vctima del Gran Incendio de Londres, describi un cuadro clnico semejante al que luego se observara en personas con TEPT. Describe a su experiencia as: Resulta extrao pensar como no puedo dormir ninguna noche sin gran terror, debido al incendio. Esta ltima noche no pude dormir hasta las dos de la maana debido a un gran miedo al incendio. Edward Jordan (1569-1632) postul que la etiologa de la histeria era de causas naturales ms que sobrenaturales (posesin demonaca) y que estaba ligada al cerebro. Thoms Willis (1621-1673) el fundador de la neurologa moderna y su colega Sydenham, notaron en autopsias evidencias de un tero normal en mujeres diagnosticadas como histricas, refutando la antigua teora de que su causa era un desplazamiento del tero (el trmino histeria proviene de hysteros que signica actor en griego y tero en etrusco).

El mdico Andrew Coombe (1797-1847) fue el primero en usar la palabra funcional para referirse a las enfermedades ner viosas, y junto con la frenologa se difundi entonces la nocin de trastorno funcional ms que estructural. El lsofo Voltaire, tambin se reri a los comportamientos anmalos que mostraban las personas que haban sufrido la destruccin de Lisboa por un terremoto, en el ao 1755. Ya en los comienzos del 1800, se describi un cuadro muy peculiar llamado el sndrome del viento aterrador de la bala de can que describa estados de estupor agudo provocados por el solo pavor. As lo cita Desgenettes, L. P., (citado por Louis Crocq 1999): Los cirujanos del emperador Napolen, durante la terrible retirada de Rusia en 1812, haban sealado el shock traumtico de ciertos soldados que haban rozado la muerte de muy cerca, y sentido pasar a su lado el viento de la bala de can que haba matado o masacrado cerca de ellos a su compaero y hermano de armas. Algunos perdieron la memoria, como el coronel Chabert. Otros se asustaron y helaron hasta el fondo de sus almas. Nos preguntamos si la descripcin fue metafrica o literal. Robert Carter in 1853 not que la etiologa de la histeria inclua situaciones externas (traumas) a diferencia de Freud que habl posteriormente de realidad psquica (interna). En 1859, el psiquiatra francs Briquet relacion a la histeria con historias previas de trauma. Esto dio lugar a que la histeria se llamara Sindrome de Briquet. John Eric Erichsen en 1866, describi la llamada enfermedad de Erichsen con sntomas cognitivos y psicosomticos (insomnio, ansiedad, parestesias sin etiologa orgnica, etc.) en pacientes que haban sufrido accidentes ferroviarios, sintomatologa casi idntica a la que hoy se conoce como Trastorno de Estrs Postraumtico. Herbert Page mdico ingls, en 1885 llam shock nervioso a la sintomatologa postraumtica, y lo atribuy al terror experimentado, en lugar de la creencia de la poca que la atribua a algn dao orgnico producido por la misma experiencia. En 1872, el mdico americano Silas Weir Mitchell describi sntomas postraumticos en veteranos de la guerra civil ame-

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ricana (1861-1865) y en mujeres que haban sufrido abusos. Fue el primero en observar y describir el dolor del miembro fantasma. Da Costa, mdico psiquiatra americano, tambin trabaj con soldados expuestos al combate durante la guerra civil, describiendo el cuadro del sndrome del corazn irritable de soldado. En 1874, en Estados Unidos, se registra un caso de abuso infantil que fue el primero en llamar la atencin pblica. A causa de este caso se form la Sociedad para la Prevencin de la Crueldad contra los Nios en Nueva York, la primera de su gnero. La sociedad se organiz sobre la base de una preexistente Sociedad para la Prevencin de la Crueldad contra los Animales. En 1878, el mdico forense francs A. Tardieu document con investigaciones la incidencia del abuso sexual infantil. Pierre Janet (1886) fue el primer mdico psiquiatra que se dedic a estudiar y tratar los traumas. Una de las caractersticas consideradas hoy ms importantes de las situaciones traumticas, el hecho que no se integran a la narrativa del paciente, ya fue destacada por l. Jean Charcot, en el hospital La Salptrire de Pars comenz en 1880, y fue el primero, en explorar sistemticamente la relacin entre trauma y enfermedad, estudiando a la histeria (a la que llam la gran neurosis) y su relacin con los traumas previamente sufridos. Su gran contribucin fue dar crdito a las historias que contaban las pacientes. Hasta ese momento las histricas eran consideradas como simuladoras, o incluso con posesin demonaca. Su casi exclusivo inters fue observar, describir y clasicar dichos sntomas, sin detenerse en la vida interior de las pacientes y postulando que los recuerdos traumticos se almacenaban en el inconsciente, separados de la conciencia, dando lugar a los sntomas fsicos. Posteriormente Sigmund Freud y Pierre Janet, alumnos de Charcot, continuaron con los estudios de la histeria, en especial tratando de encontrar sus causas. Ambos por separado llegaron a conclusiones similares a las que lleg Paracelso cuatrocientos aos antes: la histeria era causada por un trauma psicolgico de origen sexual, que

produca un estado alterado de conciencia. Janet lo llam disociacin; Freud, doble conciencia y Breuer y Freud sostenan que las histricas sufran de sus recuerdos. En 1889, el neurlogo alemn H. Oppenheimer introduce el trmino de neurosis traumtica sealando que los problemas funcionales se originaban por cambios moleculares en el sistema nervioso central. Veith I. comenta, en su anlisis de La historia de la histeria, (1965) que a lo largo de los siglos mltiples sucesos fueron descritos como reacciones emocionales a situaciones estresantes, presentndose diversos sntomas como: insomnio, ashbacks, ansiedad, respuesta de sobresalto y otros. En la antigedad se consideraban estos sntomas como obra de los dioses y demonios. El psiclogo americano William James, que tambin estudi con Charcot, observ los comportamientos de las personas en situaciones de catstrofe durante el terremoto de San Francisco el 18 de abril de 1906, realizando los primeros estudios cientcos sobre ello. El psiquiatra suizo Edouard Stierlin entre 1909 y 1911 public sus trabajos de investigacin sobre las consecuencias psquicas en las vctimas del terremoto de Messina, en Italia en 1907, y de un grave accidente minero producido en 1906. Comprob que el 25% de los sobrevivientes sufrieron posteriormente de alteraciones y pesadillas. En 1941, durante la Segunda Guerra Mundial, Abraham Kardiner escribi The Traumatic Neurosis of War, donde describi los sntomas asociados al estrs postraumtico, incluida la amnesia y junto con Herbert Spiegel, desarrollaron tratamientos para integrar estas experiencias traumticas. En 1952 aparece la primera edicin del DSM, aos en que los psiquiatras norteamericanos estaban tratando activamente a veteranos de la Segunda Guerra y de la guerra de Corea. En esa primera edicin se incluy el diagnstico reaccin a gran estrs, que describa los sntomas de aquellos individuos expuestos a situaciones de estrs intolerable.

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En la segunda edicin del DSM, publicada en 1968 durante uno de los picos de la guerra de Vietnam, fue reemplazado el trmino por el de Trastorno adaptativo de la vida adulta. Como mencionamos anteriormente fue con los veteranos de Vietnam cuando se comenz a prestar real atencin a los efectos traumticos de la guerra. Fue en 1970 cuando se form la organizacin Veteranos de Vietnam Contra la Guerra (Vietnam Veterans Against War) que fue la primera organizacin de veteranos de una guerra an en curso en oponerse a ella cuando se comenz a buscar ayuda psicolgica fuera de los mbitos ociales. En el DSM III, en 1980, aparece nalmente el TEPT como una categora diagnstica. Curiosamente hoy se ven reivindicados aquellos antiguos investigadores que postulaban que la histeria era un fenmeno orgnico, tal vez con cambios moleculares o de alguna otra naturaleza fsica. Hoy sabemos que esto es real. Producto del trauma hay una reduccin en nios abusados de hasta un 19% del volumen del hipocampo y un 32% de reduccin del volumen de la amgdala izquierda.

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SECCIN 2: TRASTORNOS PSICO-EMOCIONALES

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CAPTULO 9

Trastornos de Ansiedad
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Me qued paralizado, mi cabello erizado, la voz atascada en mi garganta Virgilio

TRANSTORNOS DE ANSIEDAD - GENERALIDADES

El sndrome de ansiedad, a diferencia de la depresin conocida hace cientos de aos, ha sido reconocido hace relativamente poco. DaCosta en 1871 en el American Journal of Medical Sciences fue el primero que describi la ansiedad como un trastorno y la llam el sndrome del corazn irritable, a causa de que sus principales sntomas eran dolor en el pecho, palpitaciones y mareos. Pensaba que este trastorno se deba a una perturbacin funcional del corazn, caracterizada por una hipersensibilidad e hiperreactividad del sistema nervioso simptico. Este trastorno es frecuentemente diagnosticado en personas que estn bajo un estrs importante como las guerras, y en los hechos, DaCosta primero lo describi en un soldado de la Guerra Civil Americana. Poco despus este sndrome fue identicado en muchas otras situaciones, y se lo denomin de diversas ma-

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neras: corazn de soldado, sndrome de esfuerzo o astenia neurocirculatoria. C. Westphal aporta, en 1872, el anlisis semiolgico de La Agorafobia, el cual suscitar numerosas comunicaciones -entre las que gura el clebre trabajo de Legrand du Saulle ledo en la sesin de la Socit Mdico-Psychologique de Paris en 1876titulado Sobre el miedo a los espacios. Un ao antes, en 1875, H. Legrand du Saulle haba publicado su Locura de la duda (con delirio del tacto), que sera un anticipo de la Psicastenia de P. Janet, Obsesiones y Fobias de Freud, y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) contemporneo. Posteriormente en 1890, E. Brissaud publica en La Semaine Mdicale su trabajo La ansiedad paroxstica, antecedente de los estados de pnico modernos. Aos despus en 1903, P. Janet, le d ms forma a la ansiedad en su excelente trabajo sobre Las obsesiones y la psicastenia. La conceptualizacin de los trastornos de ansiedad, tal y como son entendidos en la actualidad, no se inicia hasta nales de 1800. Los sntomas y signos de la ansiedad (fobias-obsesionesestados ansiosos) antes de 1900 fueron considerados parte de los cuadros melanclicos. Se les dieron interpretaciones relacionadas con las afecciones de los humores, o de intoxicaciones por qumicos; luego estuvieron divididos entre la melancola y las neurosis, creyndose estas como afecciones funcionales del sistema nervioso, usndose el opio para sedar a los pacientes, nico recurso en la poca. Mientras que con respecto a la ansiedad los mdicos clnicos enfatizan sus componentes cardiovasculares, los psiquiatras y neurlogos estn ms preocupados con sus aspectos psicolgicos. Freud fue el que reconoci la sensacin de ansiedad como el sntoma central del sndrome y fue el que introdujo el trmino de neurosis de ansiedad. En su conceptualizacin privilegiaba

en primer trmino los sentimientos de miedo, terror, pnico y suspensin del juicio. Las emociones de miedo y las sensaciones fsicas de la ansiedad son comunes en los seres humanos, y todos los hemos experimentado en un momento u otro, denir sus relaciones y aparicin secuenciales en el trastorno de ansiedad es bastante difcil. A comienzos del siglo veinte, el psiclogo americano William James postul que la experiencia psicolgica de ansiedad no es nada ms que la conciencia que tiene el sujeto de los sntomas fsicos de la misma, implicando que las sensaciones fsicas se presentan en primer trmino. Por otra parte Freud deca que los sntomas psicolgicos eran los primeros en aparecer, y que estos provocaban los fsicos. Esto contina siendo tema de controversia, y probablemente la relacin es interactiva entre ellos, potencindose mutuamente. Es importante reconocer la diferencia entre ansiedad patolgica y ansiedad normal o respuesta de adaptacin. Esta ltima es una reaccin a un peligro y prepara al sujeto para la lucha o la fuga. De la misma manera, los sentimientos de ansiedad antes de un examen o una exposicin pblica son tambin normales y adaptativos, siempre y cuando el estado de alerta y la tensin no se vuelvan paralizantes. An las fobias, como por ejemplo el miedo a las alturas, reejan respuestas primitivas de adaptacin. Estos mecanismos normales de alerta, son respuestas de adaptacin evolutivas, muy tiles en los humanos y animales para lidiar con el estrs de la vida. Solo se vuelven un trastorno cuando impiden o limitan la respuesta adecuada. Hasta que en 1980, en el DSM-III, la neurosis de ansiedad fue dividida, el trastorno de pnico y el trastorno de ansiedad generalizada, eran clasicados juntos como neurosis de ansiedad. Se comprob que el trastorno de pnico y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) estaban asociados a una historia, tanto familiar como de vida del sujeto, diferente y respondan de manera diferente al tratamiento. Diferente etiologa, distinta respuesta. En la misma poca un nuevo diagnstico entr en la catego-

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ra de los trastornos de ansiedad: el de estrs post traumtico (TEPT). Actualmente se considera que los trastornos de ansiedad comprenden: Trastorno de estrs agudo: Ver Captulo 10 Trastorno de estrs post traumtico: Ver Captulo 11 Trastorno de ansiedad generalizada: Ver Captulo 9 Fobias simples: Ver Captulos 15 y 16 Fobias sociales: Ver Captulo 17 Ataques de pnico con o sin agorafobia: Ver Captulo 14 Trastorno Obsesivo Compulsivo (y alguna variedad de l, con obsesiones o compulsiones simples). Si bien es discutible su relacin con los otros trastornos de ansiedad. Trastornos de ansiedad debidos a los efectos de consumo de sustancias o de problemas mdicos. Trastornos de ansiedad no especicados (NOS): es una categora residual, en los que entran los trastornos que no cumplen con los criterios especcos de diagnstico, y tienen sntomas mezclados de ansiedad y depresin. Estos cuadros varan tanto en las creencias como en las emociones que se despiertan. El tipo de temor existente en cada uno de estos cuadros vara, y es patognomnico para el diagnstico. En el cuadro de ansiedad generalizada, hay una preocupacin crnica, un temor difuso e inespecco, acerca de la salud y el bienestar e integridad fsica de otros (seres queridos): Algo malo va a pasar El mundo es un lugar peligroso. En el cuadro de pnico la emocin es el terror, a algo tremendo, sbito e inexplicable proveniente del interior del cuerpo del sujeto: muerte o locura o ataque de algo. En las fobias simples la emocin es de miedo o terror, dependiendo de la cercana del objeto temido, a algo amenazador, pero especco (animal, ascensor, etc) y externo. En la fobia social, la emocin es la vergenza, el bochorno o el ridculo, y no el miedo, por una exposicin ante terceros,

donde el sujeto sera evaluado socialmente. Hay un componente mixto: se necesita alguien externo que lo evale, y una accin pblica que deriva de lo interno. No existe emocin negativa cuando se est a solas, cosa que s pasa en los otros cuadros. En el trastorno obsesivo compulsivo, las emociones son angustia y miedo. La angustia es despertada por la duda permanente, y es de origen interno pero relacionada con elementos externos. El miedo es despertado por las amenazas externas: contaminacin, suciedad, enfermedad, desorden, etc.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Es el ms indenido de los trastornos de ansiedad. Se caracteriza por excesiva ansiedad y preocupacin, difciles de controlar, y sin sntomas especcos de fobia, pnico, obsesiones o compulsiones. Los sujetos que lo padecen se suelen preocupar excesivamente sobre las circunstancias de la vida, la salud, las nanzas, la aceptacin social, el desempeo laboral y las relaciones maritales. Durante el curso del trastorno el foco de atencin puede variar de un tpico a otro (American Psychiatric Association, 1994). Los criterios diagnsticos para el TAG no deben ser tomados en cuenta cuando los sntomas ocurren exclusivamente durante el curso de otra enfermedad como la depresin mayor o esquizofrenia, o en el contexto de un trastorno de pnico, una fobia social o un TOC. La ansiedad y la preocupacin en el TAG no debe estar relacionada a tener un ataque de pnico, sentir vergenza en pblico, miedo de contaminarse (TOC) o aumentar de peso (como en la anorexia nerviosa.) Estos criterios requieren que el paciente tenga al menos tres de seis sntomas, que incluyen: inquietud o nerviosismo, fatiga fcil, dicultades de concentracin o sentir la mente en blanco, irritabilidad, tensin muscular y problemas de sueo. Los sntomas presentados deben causar a la persona un dis-

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trs signicativo o impedimentos sociales, ocupacionales u otros problemas importantes de funcionamiento y deben de tener una duracin de al menos 6 meses. Los efectos directos de algunas sustancias, como la cafena, hipoglucemias, o un problema mdico como el hipertiroidismo, deben ser descartados como causa de los sntomas. Este trastorno puede ocurrir en la infancia, y se lo llama tambin trastorno de ansiedad. En nios y adolescentes la ansiedad puede comprometer el desempeo escolar y deportivo y manifestarse como preocupacin excesiva por eventos catastrcos o marcado perfeccionismo. (American Psychiatric Association, 1994) Epidemiologa: Es un trastorno bastante comn y tiene una prevalencia de entre el 4 al 7 % de la poblacin. Es ms comn en mujeres y en menores de 30 aos. Tiende a comenzar alrededor de los 20 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad. La mayora de los pacientes no consultan a los psiquiatras o psiclogos, sino a los cardilogos o clnicos por sntomas fsicos especcos. Es de curso crnico, con uctuaciones en su severidad. En un seguimiento efectuado, se encontr que el 25 % de los pacientes con TAG desarrollan trastorno de pnico. Comparado con este y con la depresin el TAG es un trastorno menor, y cerca del 10% de las consultas psiquitricas se deben al mismo. Comorbilidad: Su comorbilidad ms frecuente es con depresin o abuso de sustancias. Algunos pacientes, para controlar su ansiedad recurren al uso de alcohol o drogas, y caen fcilmente en la adiccin. Muchos pacientes de TAG experimentan uno a ms episodios de depresin mayor en el curso de la enfermedad, y muchos llenan los criterios para fobia social o especca. Etiologa: Su etiologa es desconocida, aunque estudios familiares preliminares mostraron que aproximadamente el 25% de parientes en primer grado estaban afectados, ms las mujeres que

los hombres y los parientes de estos ltimos eran frecuentemente alcohlicos. El mismo estudio mostr que las circunstancias de la vida eran importantes en el desarrollo del TAG. Un estudio en mellizos, fall en encontrar una diferencia en la concordancia entre mellizos y gemelos. Muchos sistemas diferentes de neurotransmisores estn implicados. Hay una reaccin autonmica (aumento del tono simptico) y del eje hipotlamo-hipso-adrenal con liberacin incrementada de catecolaminas. Alteracin de neurotransmisores, con elevacin de serotonina y dopamina y disminucin del GABA, a nivel de la corteza temporal, lbulo occipital, locus coeruleus y corteza prefrontal y sistema lmbico. Las extensas conexiones entre el sistema reticular y el vermis cerebeloso apuntan a la posibilidad que estas estructuras estn implicadas en la regulacin autonmica de la tensin y la ansiedad. El alerta que presentan estos pacientes es evidente en registros electroencefalogrcos y del sueo. Hay un aumento en la latencia del sueo. Se encuentra reducida la actividad de las ondas alpha, hay un incremento de la actividad de las ondas beta, y se encuentra reducido el estadio I y abreviados los periodos REM (movimientos oculares rpidos) con disminucin del sueo profundo y del tiempo total del dormir, pudiendo llegar al insomnio. El incremento del alerta parece estar asociado con la inhibicin del sistema autonmico. Estos hallazgos se encuentran tambin en el trastorno de estrs postraumtico. Los estudios con PET muestran incremento del ujo sanguneo cerebral y del metabolismo, cuando el paciente presenta sntomas leves a moderados de ansiedad, pero se produce vasoconstriccin ante sntomas severos. La ansiedad produce hiperventilacin, reduccin del CO2 y disminucin del ujo sanguneo cerebral. Podramos pensar que su desarrollo, como tantos otros cuadros clnicos que presentamos, se podra deber a traumas experimentados en el curso de la vida. Una de nuestras pacientes que consult por un TAG tena la creencia, muy comn en este trastorno de algo malo va a pasar. Estaba permanentemente

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alerta y preocupada por la seguridad y la salud de sus hijas y su esposo. Tena todos los sntomas y llenaba todos los criterios para el diagnstico de TAG. Cuando se abord esa creencia negativa, en una sesin con Terapias de Avanzada, le apareci una escena, que al comienzo le pareci incomprensible, de estar mirando como dos personas se llevaban a alguien en una camilla, a travs de una puerta, mientras senta intensa ansiedad y miedo. Al continuar con el reprocesamiento surgi el recuerdode las circunstancias que le haba relatado su madre que haban rodeado la muerte de su abuela materna: ella, de tres aos y su hermanita de meses, haban sido dejadas una noche al cuidado de la abuela, mientras sus padres salan. Cuando llegaron a buscarlas, horas despus, encontraron a la abuela muerta, acostada en la cama con las nias dormidas. Mi paciente relacion la escena de ver retirar una camilla con el retiro del cuerpo de la abuela de la casa, que pudo haber presenciado. Qu otras escenas pudieron haber presenciado las nias de la muerte de la abuela?; Cuando esto sucedi, la paciente estaba ya dormida o an despierta?;que ruidos o exclamaciones o estertores pudo haber hecho la seora antes de fallecer?; fueron escuchados por la nia?. Cabe imaginarse el espanto y la conmocin de la madre, al llegar y encontrar a su propia madre muerta, a la que haba dejado haca pocas horas en buen estado cuidando a sus nias. De todas maneras, halla o no presenciado nuestra paciente el luctuoso hecho el tema es que la abuela, muy cercana a ella, desapareci para siempre de su vida. Despus de esta sesin el alivio en la ansiedad por los otros que presentaba la paciente disminuy drsticamente. Nos queda la duda de la pertinencia de la existencia de un trauma previo en el diagnstico de ansiedad generalizada, cosa que no ocurre en los cuadros de pnico o fobia, donde la existencia de un trauma ha sido comprobado por los autores. Es un rea de inters para investigar.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
El diagnstico es muy controvertido por la frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquitricos y por la dicultad para establecer los lmites entre la ansiedad como sntoma acompaante Cerca de dos tercios de los pacientes con un diagnstico de TAG tienen un diagnstico adicional del eje I (fobia social, distimia) Algunas entidades mdicas pueden presentarse frecuentemente con sntomas de ansiedad. Con respecto a la depresin, ambas presentan una comorbilidad signicativa (25% a 35%): un tercio de pacientes con ansiedad presentan depresin y un quinto de los pacientes con depresin presentan ansiedad (ansiedad y depresin mixtas segn CIE-10, caracterizada por depresin mayor y fobia social). Un estudio familiar mostr, sin embargo, que cuando se seleccionan los pacientes ansiosos no deprimidos, sus parientes tienen un marcado riesgo para ansiedad pero no para depresin (Noyes et al., 1987). Debe tenerse en cuenta, que otra posible explicacin a estas tasas de comorbilidad es el frecuente hallazgo del National Comorbidity Survey que tener 2 o ms trastornos psiquitricos es ms comn que slo tener uno solo (80% de los que informaron un trastorno psiquitrico tiene al menos otro y ms del 50% de los trastornos se encontraron en el 14% de la poblacin). (Kessler et al., 1994). Los trastornos de personalidad se pueden presentar hasta en un 50% de los pacientes con TAG vs. 10% de la poblacin general.

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CASOS CLNICOS CASO 1. MATEO:

Un sndrome de abandono y desvalorizacin tratado con Terapias de Avanzada y Ensueo Dirigido.

Dr. Francisco Villanueva

Mateo vino por primera vez a mi consultorio en 1996, a los veintids aos. El motivo de consulta fue por un cuadro de angustia muy alto porque su novia, despus de cuatro aos de noviazgo, lo dej sin darle explicaciones. Estaba profundamente enamorado de ella y deca haber perdido todo el sentido en su vida. A lo largo del trabajo realizado entonces, observamos una gran inseguridad y desvalorizacin en su capacidad de sostener los momentos de crisis y fuertes crticas a s mismo por no haber estudiado una carrera universitaria. Deca que eso le hubiera dado mucho ms seguridad. Mateo es el hijo mayor de padres separados. Tiene una hermana dos aos menor y un hermano ocho aos menor. La separacin de sus padres aconteci cuando l tena once aos y fue sumamente traumtica. Desde entonces se sinti responsable de sus hermanos y de su madre, vivindolo todo con la consiguiente falta de fortaleza e inseguridad acorde con su edad. El padre es un empresario y Mateo estaba empezando a trabajar con l y aprender el ocio cuando su novia lo deja. Este nuevo episodio traumtico lo hace sentir frente a su trabajo terriblemente asustado por no sentirse capacitado para hacerse cargo del mismo de manera exitosa. Durante ese perodo teraputico Mateo logr trabajar si bien en forma incompleta, el duelo por su perdida afectiva y mejor su fortaleza yoica. Comenz a desempearse con mucho talento en la empresa paterna, cosa que aument su autoestima y, contra todo lo temido, logr ponerse de novio nuevamente. Este perodo

teraputico no alcanz al ao ya que al sentirse mucho mejor, lo interrumpi bruscamente y sin mucho fundamento. Quedo sin resolver lo traumtico de la separacin de sus padres, ciertos miedos al abandono que estaban despuntando y una muy bien encubierta y defendida desvalorizacin frente a la mujer. En abril del 2004 vuelve a la consulta. Tena en ese momento 28 aos. El motivo que lo trajo era nuevamente sntomas de angustia de elevada intensidad generados por insostenibles sentimientos de abandono: lo haba vuelto a dejar otra novia. Durante la entrevista surge muy casualmente que se haba peleado para siempre con sus cuatro ntimos amigos de la infancia con los que, por vivir desde nios en la misma cuadra, comparta absolutamente todo. Me dice que un da vio que dos de ellos estaban cargando el auto con todo el arsenal de pesca pensando hacer una salida de n de semana y no se lo haba participado a l, sabiendo que es un fantico de la misma. Se siente excluido y traicionado, detonando una reaccin de tanta rabia, dolor e incapacidad de manejar sus emociones, que lo nico que pudo hacer entonces fue no hablarles ni verlos ms, atrincherndose dentro de una mezcla de sentimientos que l disfraz de orgullo y desplazando los de abandono, resentimiento y dolor, lo ms lejos posible de su conciencia. Haba pasado ya un ao y, escudado en su orgullo y dignidad herida, cada vez que los cruzaba por el barrio o por la cuadra daba vuelta la cara y no los saludaba, convencido que esa era la actitud correcta con amigos que lo haban traicionado. Le propuse el tema del abandono como algo interesante para revisar e investigar y descubrir hasta que punto poda este tema haber sido un posible causante de tanto sufrimiento en su vida. Comenz a tomar conciencia que indudablemente haba sido as y pudo reconocer que el abandono fue algo que sign mi vida desde que tengo memoria. Haba trabajado con Mateo durante su primera incursin teraputica con el mtodo del Ensueo y coment en esta entrevista que para l haba sido tan benco que volvi a la consulta pensando en incursionar nuevamente en su espacio

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imaginario para ver si encontraba alguna solucin. Le propuse trabajar en algo ms nuevo, las Terapias de Avanzada, tcnicas de alto impacto. Estuvo de acuerdo. Debo remarcar que Mateo es un paciente de una gran docilidad, na sensibilidad y con gran capacidad de insight.

SEGUNDA SESIN
Buscamos el recuerdo ms antiguo en donde se haya sentido abandonado. Recuerdo cuando me dejaban en el jardn de infantes. Se cerraba la puerta blanca y yo me quedaba llorando del otro lado. Tena 1 ao y 8 meses. Crea que mi madre me abandonaba ah para siempre. El sentimiento era de angustia, la creencia negativa era no valgo nada, con sensaciones en el pecho y garganta y una perturbacin alta, de 7 puntos sobre 10. Se reprocesa con EMDR. Comentario nal y evaluacin: Me siento muy aliviado y relajado. Aparecieron un montn de recuerdos e imgenes que me sorprendieron, sobre todo porque no las recordaba. Entre ellas, la que me gener ms angustia fue cuando vi la cara de M. (la primera novia que lo dej, aos atrs). Le ped que evocara nuevamente la imagen del jardn de infantes y me dijo: no est, se fue, se puso blanca, siento el pecho y la garganta libres.

a abandonar el lugar. Ms vergenza le dio an, porque estaban todos sus ex amigos dando vueltas por ah y dijo:seguro que se dieron cuenta. Mateo toma conciencia dramticamente de su inhibicin y fobia social (como hombre frente a la mujer), cuando toda su vida se crey un mataminas. Lo invito a volver a conectarse con el monto de la perturbacin que an haba quedado pendiente de la sesin anterior y le pido que deje que esa emocin lo lleve a algn recuerdo de su infancia: Recuerdo cuando pap me dijo que se separaba. Yo me fui a la hamaca. A la imagen la veo con un velo y aadi: siento una molestia en la nariz como si tuviera ganas de llorar. Trabaj con EMDR, siempre con estimulacin bilateral sensorial y reproces el tema hasta que aparecieron imgenes placenteras. Comentarios nales y evaluacin: Estoy muerto de cansado. Pude aceptar recin ahora, tan grandote, la separacin de mis viejos. No podan seguir juntos. No puedo volver a evocar la imagen inicial. Veo todo blanco, como si fuera una pantalla de cine. Volvi a aparecer la imagen de M. Me angusti menos pero me angusti. Cerr la sesin ensendole EFT para que trabaje la angustia remanente que an le generaba el recuerdo de M.

TERCERA SESIN
Coment haber pasado una semana bastante aliviado de sus pesadumbres. Trabaj con ms ganas y se anim a ir a bailar al lugar que sola concurrir, y al que no haba podido volver desde que su ltima novia lo haba dejado. Ah tom conciencia de algo que desconoca de s mismo. Se dio cuenta que cuando una mina me encaraba, yo me frunca, me pona nervioso y miraba para otro lado. Cont que una chica lo mir toda la noche y que l se puso tan ansioso que lleg un momento que se sinti compelido

CUARTA SESIN
Le propuse procesar la historia con M porque indudablemente, a pesar de los aos transcurridos, haba quedado abierta. Le ped que evocara y se instalara en el momento ms angustioso de la ruptura:M me llam por telfono y me plante terminar la relacin. Le ped que lo charlramos pero me dijo que no, que todo se termin. Su pensamiento era . Estoy daado con una sensacin en el pecho y la garganta y un sentimiento de angustia muy alto. Reprocesamos con EMDR.

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Comentarios nales y evaluacin: La sensacin es raraAl repasar las imgenes, lo que fue tan doloroso ahora ya no lo es ms. La escena la vivo como de afuera, como una ancdota. Me apareci en un momento esa idea que una vez te coment que soy distinto al resto. Se redujo la perturbacin totalmente.

riores Mateo se emocion mucho, llor y gimoteaba yo los quiero muchome hacen faltame qued afuera. En las dos sesiones subsiguientes continuamos revisando su actitud y cual era el lugar en el que esta lo haba colocado, y que no era otro que el ms temido por l: ser abandonado y perder a los que ama. Y consideramos tambin, su responsabilidad como generador de esas situaciones por una posible mala lectura de los hechos.

QUINTA SESIN NOVENA SESIN

En esta sesin retomo la sensacin de sentirse distinto a los dems y lo invito a buscar en su historia cuando fue la primera vez que la sinti: Yo era el nico en el colegio con padres separados. Esto me haca sentir distinto al resto Investigo la perturbacin pero no retornaba ningn tipo de emocin o sentimiento. Se me presentaba claramente como una creencia. Le pregunt que cosas negativas sobre s mismo le haca pensar el sentirse distinto. Respondi: Soy un perdedor. Ahora entiendo porque me dejan las minas. La emocin era de frustracin, con una perturbacin alta. Se reprocesa con EMDR completamente. Me comenta que el domingo anterior se present inesperadamente en el puesto del Mercado de Frutos y le pidi a su amigo que convocara al resto y pasaran por su casa por la noche que quera hablar con ellos. As ocurri, les pidi disculpas, se aclararon todos los malos entendidos y despus de un ao volvieron a pedir pizzas y cerveza como acostumbraban a hacer cada noche que se reunan en casa de Mateo.

DCIMA SESIN
Retom la creencia de sentirse menos: soy distinto en menos. Busco ser distinto en ms. Me sent diferente en el paso de la primaria a la secundaria. Rebot en todos los colegios y en el ms difcil, entr. Me pareci que esta creencia de ser distinto en menos a pesar de haber comprobado lo contrario por el hecho de haber podido ingresar en el colegio secundario ms difcil, era una buena instancia para trabajarlo con la Tcnicas de los Anteojos. La imagen que encuentra es la de la separacin de mis padres fue un antes y un despus y mi vida cambi. Yo soy menos que los dems. La emocin era rabia. Usamos la Tcnica de los Anteojos para reprocesarla. Despus del reprocesar el tema Mateo comenta: Me qued en gris, sin imgenes. Le pregunt por los pensamientos positivos: No puedo imaginar (sic) la creencia positiva. No puedo darle ningn

SEXTA A OCTAVA SESIN

En estas sesiones Mateo trae por primera vez el tema de la prdida de sus amigos y la nostalgia que le provoca el recordar su infancia y adolescencia junto a ellos. Cuenta que le molesta mucho verlos por el barrio a todos juntos y que, adems para peor, como uno de ellos tiene un puesto en el Mercado de Frutos del Tigre que tambin era uno de los lugares donde se reunan, l ya no puede ir ms por all para no toparse con ellos. A pesar de haber transcurrido un ao ya desde episodio, todava segua muy dolido y enojado. Considerando los motivos profundos de su pelea a la luz de lo que haba venido revisando y resolviendo en las sesiones ante-

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valor. Todava estoy muy movido. Siento que la cabeza esta yendo y viniendo. Me di cuenta que segua habiendo material an. Hice una estimulacin bilateral suave y tranquila sobre sus rodillas y le ped que cuando sintiera que esa sensacin en la cabeza desaparecia me lo comunicara. Se sinti mejor pero la sensacin permaneca, aunque ms leve. Entonces coloqu la palma de mi mano derecha sobre su frente y la izquierda en su nuca (Frontal / Occipital) y le ped que me dijera cuando la sensacin del movimiento de la cabeza se detuviera. Simultneamente le instalaba mentalmente un smbolo de Reiki. En breves instantes comenz a respirar profundamente como si estuviera durmiendo. Me dijo que ya haba pasado todo y que se senta bien.

Mi percepcin me indic no ir a buscar lo detonado sino trabajar directamente con el detonante. la sensacin de estar dentro de una nube. La emocin era de angustia, y deca que no poda manejar la situacin. Trabaj con la Tcnica de los Anteojos. Desaparecieron los sntomas de la cabeza y persisti una hemicrnea izquierda. La trabaj con EMDR hasta que desapareci. La perturbacin baj a cero y qued un dolor residual sobre el ojo izquierdo que diagnostiqu como una cefalea por el reprocesamiento. Hago una sola tcnica de barrido (para dolores de cabeza por reprocesamiento) y desaparece. Me comenta que durante el trabajo, vio un pjaro negro con las alas abiertas en la puerta de su casa.

UNDCIMA SESIN
Mateo coment: Me fui devastado. Agotadsimo. Llegu a mi casa y me tir en la cama. No daba ms. Tena la sensacin de estar agotado, vaciado. A ltima hora de la tarde, se me fue. Hoy tengo sensacin de enorme alegra y de estar llegando a la imagen buscada. Me pareci prudente tener una sesin donde Mateo pudiera hablar, expresarse, resumir sus experiencias vividas hasta ese momento y sacar sus conclusiones, en lugar de seguir reprocesando material. Era notable el cambio en su sionoma y hasta en su aspecto fsico. Otro corte de pelo, la barba recortada, diferente forma de vestirse, la eleccin de colores ms vitales y no tan oscuros como sola usar y zapatillas nuevas. Poda sonrer con facilidad y hasta rer ante un comentario humorstico que le hice.

TRECEAVA SESIN
Le propongo a Mateo tomar como imagen de partida el pjaro negro y hacer un Ensueo dirigido.La sntesis de su ensueo es la siguiente: Mateo est volando encima de un pjaro negro, grande, de pico rojo. Dice que es un cndor. Lo lleva a la cima de una montaa donde se detiene en la entrada de una cueva, le sugiero que entre y la explore. En el centro de la cueva ve una ciudad de edicios blancos dentro de una burbuja. De pronto todo se transforma en lquido y la ciudad se lica. Del agua van apareciendo fotos. Le pregunto si las puede ver y reconocer. Me responde: veo una foto de una cena en casa y otra de la cara de una chica que me est gustando mucho. Una vez vuelto de su ensueo me comenta: Cuando dije de la foto de la cena en casa, me tens. Es una foto anterior a que naciera Nicols (su hermano 8 aos menor) y antes de que se separaran mis viejos. En esa foto estaban mis padres pero en el ensueo no se ven. Se ve la mitad de la mesa, media foto y el resto todo blanco. Me sent tenso y despus me aoj. Quizs tenga que ver con mi dicultad para resolver mis situaciones de pareja. La ilusin de formar una familia

DUODCIMA SESIN
Concurre con un acentuado malestar diciendo tener una sensacin deestar dentro de una nube. Saturado mentalmente. Con confusin e inseguridad. No poda asociarlo a nada que le hubiera ocurrido durante la semana.

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Le dije: Pero cmo es la familia? Cul es la foto de lo que quieres formar? Con este interrogante me pareci bien terminar la sesin. Saba que Mateo seguira procesando durante la semana esta pregunta y esta duda de suma importancia para l, para poder adquirir su madurez como hombre y futuro padre de familia.

Durante su terapia Mateo elabor las siguientes creencias negativas: No valgo nada. Estoy daado. Soy distinto en menos. Soy menos que los dems. No puedo manejar la situacin. Me siento desvalido.

CATORCEAVA SESIN
Le propuse a Mateo procesar la media foto en blanco ya que en la otra mitad estaban l y su hermanita. Dice que se siente desvalido y con tensin y angustia. Quisiera sentirse fuerte. La perturbacin es alta. Trabajo con EMDR. Aparece en la cara de Mateo una sonrisa placentera. Luego de un rato toda su expresin es de bienestar. Le pregunto como se siente y me dice que muy bien. La foto aparece completa, como era originalmente. El comentario nal de Mateo fue: el modelo de familia est completo.

Se instalaron las siguientes creencias positivas: (Algunas durante la sesin correspondiente y otras como resultado de procesar otros recuerdos.) Puedo ser amado. Me siento valioso. Soy exitoso. Puedo concretar mis objetivos. Puedo aprender a conar en mis juicios. Soy capaz de fundar una familia. El modelo de familia est. Soy fuerte.

CONCLUSIONES
Esta fue la ltima sesin de trabajo con las Terapias de Avanzada. Las pocas sesiones que siguieron fueron de elaboracin y sntesis de todo lo trabajado. Mateo haba recuperado una buena autoestima. Se senta fuerte y seductor frente a las mujeres y estaba por ponerse nuevamente de novio. Por primera vez pensaba en fundar una familia sin sentir temores ni inseguridades. En el trabajo se desempeaba cada da con mayor autonoma y seguridad, desarrollando proyectos de alta responsabilidad. De comn acuerdo acordamos cerrar este nuevo captulo teraputico y volverlo a reabrir cuando lo creyera necesario. Este trabajo con Mateo se desarroll desde la ltima semana de abril de 2004 hasta la segunda semana de agosto de 2004. Hasta el presente, Mateo sigue bien.

CASO 2 - ALEJANDRA: Un caso complejo de abandono parental, desvalorizacin femenina, exceso de responsabilidad a edad temprana y temor a los hombres.

Dr. Francisco Villanueva

Cuando conoc a Alejandra tena 22 aos. Era una chica muy linda, con estupenda gura, y un aspecto sumamente sexy y seductor cuando sonrea. Estudiaba en una universidad privada y era una brillante estudiante con promedios muy altos. En el momento de la consulta estaba atravesando una crisis fbica muy importante, con altos componentes de angustia,

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parlisis en sus estudios, interferencias en la atencin, concentracin e imposibilidad de asistir a clases. Llanto fcil, espontneo e imparable una vez que se desencadenaba. Fue derivada por su madre, que aos atrs haba sido mi paciente. Esta es una mujer muy bella, con acentuados perles histricos y narcisistas, inteligente, omnipotente y con un pensamiento decididamente esotrico. Como astrloga y profesora de astrologa, toda su lectura de la realidad, incluso la familiar, la hace bajo esa mirada. Vegetariana estricta, impuso en la casa esa modalidad de comer sin dar a sus hijas la posibilidad de elegir. Cuando Alejandra tena 12 aos, sus padres se separaron. El matrimonio haba sido desastroso, los gritos, las peleas y las mutuas recriminaciones eran lo cotidiano. Alejandra tena una hermana de 5 aos, Sofa. La madre, desde antes de separarse, ya era la amante de un hombre tambin casado y con hijos ms grandes que Alejandra, de muy buena posicin econmica, que perteneca a una de las familias de clase alta de Buenos Aires. Al poco tiempo de la separacin, la madre form un nueva pareja y constituy una nueva familia. Las dos hermanas pasan a vivir con un hombre que no conocan, y que las comenz a tratar como verdaderas hijas y hacerse cargo de su educacin, pagando los mejores colegios y, en el momento de la consulta le pagaba la universidad. Para Alejandra se transform en un verdadero padre y fue amado como tal. El verdadero padre de Alejandra era y es un hombre mujeriego, sin trabajo jo, con poca capacidad de generar dinero y de una discapacidad madurativa muy grande como para hacerse cargo econmica y afectivamente de sus hijas, cosa que hasta el da de hoy no ha hecho. Es un padre prcticamente ausente, las hijas solo lo ven cuando ellas lo llaman. Con su nuevo matrimonio, la madre comienza una vida de alta calidad, con viajes frecuentes, viviendo en una zona muy exclusiva, gastando mucho y por trabajo de su marido, comienza a ausentarse con bastante frecuencia de la casa. Es entonces cuando se le pide a Alejandra que se haga cargo de su hermana, que la cuide, que la lleve y busque del colegio, que se ocupe de que haga los deberes y adems dirigir a la mucama

para las compras. Eran muchas las noches en que las dos hermanas se quedaban solas en una casa muy grande y sin gente (la mucama era con cama afuera) y a pesar de estar Alejandra muerta de miedo, se senta en la obligacin de contener a su hermanita que entraba en crisis de angustia y de terror. En ese momento, Alejandra no tena ms de 15 aos y se senta totalmente incapaz de hacerse cargo de tantas responsabilidades y adems se senta completamente sola y asustada. No obstante, desarrollando una actitud contra fbica y de sobre-adaptacin logra desempear con alto grado de ecacia todas sus obligaciones. Se transform en el orgullo de su madre y era alabada por ello en las reuniones familiares y frente a los invitados. Alejandra termin el secundario con los promedios ms altos. Socialmente siempre ha sido una chica llena de amigas, lder dentro del reducido ncleo de las ntims. No tena novio, teniendo mucho miedo a intimar con un chico y sufriendo indeciblemente por este temor. Quera tener un novio pero no poda. Cuando entr en la universidad, el marido de la madre tuvo que trasladarse a vivir a un pas cercano, por razones de trabajo. Es entonces, cuando la madre comienza a ausentarse por varios das, volviendo solo los nes de semana para estar con sus hijas. La casa quedaba en manos de Alejandra y la hermana menor se haba transformado en una chica con crisis fbicas maniestas y miedos incontenibles que la madre catalogaba como malacrianza. Alejandra no saba como contenerla as como tampoco poda contenerse a s misma. Es en ese momento cuanto estallan su crisis de angustia, parlisis, llanto fcil e imposibilidad de continuar con sus estudios. Estaba pensando en abandonar la carrera ya que se senta incapaz de preparar los exmenes prximos. En este estado, su madre me llama por telfono dicindome que ya no podemos ms con Alejandra, no sabemos que hacer con ella y nos est volviendo locos a todos... por favor haga algo porque as no se puede vivir ms. As estaban las cosas, cuando conoc a Alejandra.

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MOTIVO DE CONSULTA Y PRIMERAS SESIONES

Trajo como motivo de consulta su crisis con el estudio como nico problema. Estaba tan descompensada, tan deprimida y angustiada que me v en la necesidad de medicarla con ansiolticos y antidepresivos para poder comenzar la terapia con ella. La medicacin se mantuvo por espacio de 4 meses y se retir al observar la rpida evolucin de la paciente. Durante las dos o tres primeras sesiones Alejandra mostraba hacia su madre una fuerte idealizacin y admiracin. Se fue aojando, bajando las defensas y comenz a mostrar rabia y un resentimiento muy grande hacia ella y hasta pudo a llegar a desvalorizarla intelectualmente y calicarla de narcisista sin remedio. Dijosent mucha desilusin con mam cuando escuch que lo enga a pap... me duele mucho que pap lo haya dicho. En otro momento reconoci, me qued sola con Sofa. Hablando sobre como se vea y se senta como mujer, evoc una imagen en la que se estaba mirando en un espejo al lado de su ntima amiga, y la vea muy linda y ella se vea fea. Con este material arm tres protocolos de trabajo, con los cuales trabaj durante tres sesiones con EMDR. 1. cuando escuch que mam lo enga a pap el sentimiento era de angustia, dijo que no puedo conar en nadie, quera: poder aprender de eso y la perturbacin era de 7 puntos (en una escala de 0 a 10, siendo 10 la ms alta). En una sesin se logr el reprocesamiento completo, llegando a una perturbacin de 0. 2. Cuando me qued sola con Sofa con sentimientos de miedo y desvalorizacin, deca de ello Soy dbil, y quera poder sentirme fuerte. La perturbacin era de 10. Trabajamos cerca de cincuenta minutos con EMDR. Al nal el resultado fue la resolucin completa de la perturbacin. 3. me estoy mirando junto con mi amiga en el espejo y la veo a ella mucho ms linda y yo me veo fea. Siento miedo y bronca, creo que no

valgo nada Sensacin fsica en el pecho. Perturbacin de 8. El trabajo con EMDR baja la perturbacin a cero.

EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO HASTA ESE MOMENTO

Alejandra sali de sus crisis de angustia y de su imposibilidad de estudiar. Pudo rendir con excelentes notas los dos exmenes que haba dejado pendientes, recuper el gusto por su carrera y se felicitaba por no haberla abandonado. Comenz a arreglarse ms. Vesta mejor. Tambin comenz a concurrir nuevamente a bailar y permiti que los muchachos se le acercaran, pudiendo mantener conversaciones uidas y entretenidas pero entrando an en pnico cuando alguno haca algn ademn de besarla.

SESIONES SIGUIENTES
Un da Alejandra reconoce sin sus titubeos habituales un sabs qu? Yo tengo fobia a los hombres. Le pregunt de donde haba sacado esa idea y me respondi con dolor:Soy cargable por los hombres, se burlan de m Tom esta creencia negativa y le ped que se remontara a la primera vez que recordaba haberla tenido: Yo estaba en 6 o 7 grado. Durante el recreo un grupo de chicos de mi clase me burlaron y se rean diciendo que yo era idntica a Buba (el amigo de Forrest Gump). El sentimiento actual era de vergenza. Quera creer que poda ser seductora, y la perturbacin era de 8. Se reprocesa con EMDR, hasta bajar la molestia a cero. Conclusiones despus del trabajo La escena donde estaba yo con el grupo est vaca y ahora hay ores. Alrededor mo, durante el recreo, hay chicos que no son amigos y no se burlan. Me doy cuenta que no tengo nada para que me burlen.Me da bronca, me pone de mal humor haber sido tan tonta.

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SIGUIENTE SESIN
Alejandra llega con esta nueva creencia: no puedo tener xito con los hombres. Le ped que volviera al primer momento que pens eso: Estaba enamoradsima de C. Era mi cumpleaos de 18 y despus de la esta C. me llev hasta casa y all me dio un beso. Me baj del auto y escap... Me da bronca, quiero poder tener una relacin normal. Se reprocesa con EMDR. Comentarios posteriores La escena cambi. Ahora est pintada de blanco y los personajes se ven transparentes... me siento con ms humor, con menos dramatismo. Cuando llegu a la sesin, entr cerrada, enojada. Al evocar el momento sent todo lo que siempre siento; como si estuviera en la situacin. Ahora me siento mucho ms liberada y pensando no es tan grave. La perturbacin ahora es de cero. Despus de esta sesin, Alejandra hizo un viaje al extranjero con su madre, su hermana y el marido de su madre. All se anim a vivir su primera aventura ertica-sexual. Conoci a un yuppie, segn ella para desmayarse, con el que sali un par de veces y segn ella, l se enamor. La ltima noche, antes de volverse, l la invit a ir a su casa, invitacin que ella, con susto, acept. Pero una vez, desnudos en la cama, entr en una parlisis imposible de vencer, se puso a llorar y le pidi que por favor no le hiciera nada, confesndole su virginidad. Su compaero la abraz, la contuvo, la acarici y le pidi que se quedara tranquila, que iban a dormirse sin que pasara nada. Y as ocurri. Alejandra, llena de tensin, no durmi en toda la noche y a la madrugada, sin despertarlo se visti y se volvi a su hotel.

este pensamiento. Encuentra una escena: una cama, yo acostada, l a mi derecha.El sentimiento es de rechazo, la perturbacin frente a esto es de 7 y dice: quisiera poder ser yo. La sensacin fsica es de tensin. Comentarios posteriores Mirando la escena, nosotros no estamos. La cama est hecha, la ventana abierta y entra viento y luz. Durante el trabajo aparecan muchas escenas con hombres y me conectaba bien. Me pasa que cada vez tengo ms ganas de estar con alguien Ya no me molesta pero an siento una tensin en la nuca. Trabajo la tensin con una estimulacin bilateral. En pocos instantes la tensin desaparece.

SIGUIENTE SESIN
Llega muy contenta y excitada. Me comenta: me sent mucho ms liberada. Acept una cita a ciegas y estoy muy divertida con la idea. Organic un asado en casa el domingo y pude jugar a seducir a dos chicos de los cuales uno de ellos me encantaba. Me pregunta si es posible volver a trabajar toda la situacin de su temor a los hombres sin elegir alguna escena determinada, porque siente que en el fondo, fondo, hay algo que todava molesta. Siente miedo frente al tema, arma: No puedo o no s manejar la situacin, quiere sentirse capaz de tener una pareja. Comentarios posteriores El hecho de trabajar con un sentimiento y sin una imagen me ayuda a ver concretamente que el reprocesamiento se hizo. Termin sintiendo optimismo y fuerza. Ahora siento que puedo gustar. Siento que no estoy ms bloqueada. Me siento muy bien. Estoy contenta por que salt todo lo que salt.

SIGUIENTE SESIN
Despus de hacerme este relato, termina con la siguiente conclusin: no me conecto con los hombres. Le propongo trabajar

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CONCLUSIONES FINALES
Alejandra tuvo su cita y fue un xito. Continuaron saliendo y despus de varios encuentros donde pudo tener un contacto ms ntimo con mucho placer, tuvo su primera experiencia sexual con total plenitud. Tuvo una larga y seria conversacin con su madre en la cual le comunic que no iba a hacerse cargo de la hermana nunca ms y que de la casa se ocupe ella como pueda, porque a partir de ese momento iba a dedicarse a vivir su vida y salir con un muchacho con el que estaba empezando a sentirse muy bien. Habl con su padre y le comunic que a partir de ese momento si l tena ganas de verla que la llame por telfono y encantada se iba a encontrar con l. Si las cosas no ocurran as, posiblemente no se vieran ms. Con la facultad continu exitosamente sus estudios. En denitiva tom las riendas de su vida. Continu su terapia por un breve lapso para ir controlando la evolucin. Las sesiones con Alejandra comenzaron los primeros das de junio de 2003 y nalizaron la primera semana de abril de 2004. Hasta hoy no he vuelto a saber de ella. A lo largo de su terapia, Alejandra trabaj las siguientes creencias negativas: No puedo conar en nadie. No me puedo hacer cargo. No valgo nada. Los hombres me burlan. No puedo tener xito (con los hombres). No me conecto (con los hombres). No puedo o no s manejar la situacin.

Puedo tener una relacin normal. Puedo ser yo. Soy capaz de tener una pareja.

CASO CECILIA. TRASTORNO DE ANSIEDAD CON FOBIA SOCIAL

LIC. MARA DE

L AS

MERCEDES MILL

Cecilia de 31 aos trabaja como esteticista con su madre. Motivos de consulta: Tiene una relacin de mucha dependencia con esta, con uctuaciones de amor odio. Su relacin con los hombres es inestable, dice que se le acercan, la engaan y se van, por lo que no logra una tener una relacin estable. Tiene episodios de ataques deansiedad, de una graduacin leve, de frecuencia espordica, vinculados a una fobia social en relacin al sexo opuesto. Presenta adems una gastritis crnica de larga data. Antecedentes: La paciente llega al consultorio de msico terapia y trabajo corporal, relatando haber tenido un tratamiento anterior de psicoterapia dinmica durante el cual no se produjeron grandes cambios. La lectura que se hace de la paciente se realiza desde este contexto, el del lenguaje sonoro-corporal, tomando en un primer momento la lectura bioenergtica como parmetro. Segn esta, se observa que la paciente muestra debilidad en sus piernas, que se evidencia en periodos cortos de tolerancia para caminar y/o mantenerse en pie seguidos de perodos de agotamiento. Esto le da cierta inestabilidad en el equilibrio, por lo que se cae o tropieza frecuentemente. Tambin tiene tensiones en la base del crneo, msculos del cuello y mandbula, evidencias de una agresividad contenida, agresividad que la paciente asocia tambin a la gastritis.

Instalamos las siguientes creencias positivas: Puedo ser libre. Me amo. Puedo ser seductora.

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Diagnstico: Trastorno de Ansiedad, Fobia Social. Condicin bioenergtica: predominio de carcter oral. Hiptesis: en esta primera etapa se toma como lnea de trabajo la lectura que establece Lowen acerca de lo corporal. Desde este lugar, dice Lowen, un cuerpo inestable o dbilmente sostenido por sus piernas, estara remitiendo a una alteracin de algn tipo (por carencia o por exceso) en el primer ao de vida, donde el gran reto del nio es separarse gradualmente de la dependencia fsica con la madre y aprender a desplazarse con autonoma. Los rasgos ms caractersticos seran, segn la descripcin terica de Lowen: un leve sentido de la independencia, la tendencia a estar apegado a los dems, agresividad contenida y disminuida, y un sentimiento interior de estar necesitando que los sostengan, atiendan, y cuiden. Por lo tanto el paciente que tuviera una privacin en este perodo, presentara caractersticas de dependencia afectiva, picos de alta y baja energa, y situaciones no resueltas en el vinculo materno ya sea en el plano real o en el simblico. Objetivo: el primer objetivo fue la bsqueda de equilibrio mediante el propio sostn, la descarga de agresividad contenida y a travs de estas vas, tambin se trabaj la independencia en lo afectivo. Se busc tambin la toma de conciencia de los picos de poca y mucha energa, para ir equilibrndolos. La realizacin de estos ejercicios fue produciendo en ella paulatinos progresos que la paciente pudo advertir en un cambio en sus estados de nimo, y en la relacin con su madre y con los hombres. Adems se busc explorar mediante ejercicios corporales el material que pudiera manifestarse de aquella etapa de la vida. Con este objetivo, se realizaron ejercicios que consistieron en conectarse con posturas y formas de respiracin relacionadas con los primeros meses de vida. La intencin era revivenciar el gateo,

o el aprendizaje del caminar, la bsqueda con movimientos oculares de la mirada de la madre, etc. El resultado de estos ejercicios fue el levantamiento de una amnesia, y la paciente record que le haban contado que por una subluxacin congnita de cadera haba tenido que llevar durante su primer ao de vida un armazn de la cintura a los tobillos (frula de abduccin permanente), lo que le haba impedido movilizarse libremente y explorar la marcha independiente en su primer ao, hacindolo tardamente y con gran inseguridad. La paciente asocia esto a un sntoma descubierto recientemente: Me cuenta que su madre compr unas botas de drenaje linftico para aplicar tratamientos a las clientas que concurren al gabinete, y maniesta un gran temor a aplicrselas ella misma. Sin embargo, en su trabajo ella tiene que utilizar con sus clientas dichas botas las que al colocarlas se van inando lentamente, luego de lo cual deben permanecer 30 minutos, para volver nalmente a la posicin original, en forma lenta y gradual. Le da mucha ansiedad ponerse esas botas y a su vez le produce gran angustia aplicarlas a sus clientas. A partir de esta sesin el objetivo se focaliza en tratar este sntoma, junto con el recuerdo del relato de la frula usada por la luxacin de cadera, probable origen del mismo. Se trabaja con EMDR y lleva 3 sesiones desensibilizarlo. Elige una imagen de ella con las botas de drenaje puestas, y para la imagen ms antigua, una foto de ella de nia con la frula en las piernas. Se siente fuera de control y quisiera sentirse con control puedo sostenerme por mi misma con independencia y exibilidad, la perturbacin es muy alta y la emocin es de angustia con una sensacin fsica de rigidez en las piernas y taquicardia. Le pregunto qu benecio le dara resolver esta situacin, a lo que responde: Me sentira ms segura y con mayor conanza en m. Por lo tanto tendra ms solidez en mis relaciones, ms autonoma y autoestima. No tendra ms miedo a perder a alguien y al abandono.

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Con el reprocesamiento, siente mucho malestar, incomodidad, taquicardia y recuerda que le haban dicho que la madre tena la llave de la frula en su billetera y se angustia, diciendo con irona que si le hubieran robado la billetera a la madre, ella hubiera quedado atrapada en ese armazn. Luego recuerda una escena en el zoolgico con el armazn puesto, que relaciona con la foto de ella con la frula. Tambin recuerda que no se poda desplazar y esto le produca angustia y llanto. Todos en su familia le cuentan que lloraba mucho en esa etapa. Describe con mayor precisin la frula, diciendo que tena un erro en el medio que una las dos piernas. Siente clera por no haber podido moverse. Tambin recuerda un da a los dos aos que se qued encerrada en un bao pblico con su abuela. En un momento dice: Me siento como en el aire, como si no tuviera piernas. Recuerda la escuela primaria donde tiene un registro ms agradable de sus piernas. Aparecen recuerdos positivas me siento bien jugando en el patio del colegio con mis amigos, me siento cmoda jugando a la mancha y corriendo. Inmediatamente despus, se imagina colocando las botas a sus clientas y ya no le incomoda. Tambin se imagina que ella podra colocarse las botas en un futuro cercano sin sentir molestia. La perturbacin baja considerablemente. La ltima sesin la realizamos in vivo en el gabinete de cosmetologa, con las botas puestas. Le sugiero que cuando ella est al 50% de la angustia que piensa que podra tolerar me avise as podremos cortar o continuar siempre que ella quiera. Comenzamos el reprocesamiento con msica con estimulacin bilateral con auriculares. La paciente pudo mantenerse con las botas puestas e inadas en un 100% durante 20 minutos sin sentir molestia alguna. Al trmino de este trabajo la perturbacin haba desaparecido completamente. En la siguiente entrevista comenta que ya utiliza asiduamente las botas para ella misma y sus clientas. Adems dice que nota una modicacin en la relacin con su madre, en donde el cambio se centra en que se siente ms autnoma en sus opiniones y sentimientos, y que ya no siente tanta ira frente a los desacuerdos que tienen.

Otros cambios fueron un mejoramiento de la gastritis, por lo que el gastroenterlogo le retir la medicacin, y logr mayor equilibrio al caminar, las cadas frecuentes que tenia desaparecieron. Con los hombres se siente mucho mejor, y sigue buscando novio.

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CAPTULO 10

Trastorno de Estrs Agudo

Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Quien ante determinadas circunstancias no pierde la cabeza, es que no tiene cabeza para perder.

Sigmund Freud

TRASTORNO DE ESTRS AGUDO

El trastorno de estrs agudo fu recientemente denido. De acuerdo al DSM-IV ocurre como respuesta a una situacin traumtica padecida u observada y est acompaado de sntomas disociativos tpicos, como embotamiento emocional, desrealizacin, despersonalizacin y amnesia. Por ser de tan reciente descripcin hay poca informacin sobre su prevalencia, distribucin por gnero o factores de riesgo. Por denicin, dura como mnimo dos das y como mximo un mes. El diagnstico diferencial debe ser hecho entre TEPT, trastorno psictico breve, trastornos disociativos, o trastorno de adecuacin. Se diferencia del TPET en que este se aparecera despus de ms de un mes de sucedido el trauma, y aunque puede presentar sntomas disociativos, generalmente no son tan agudos y prominentes. Los trastornos psicticos breves duran menos de un mes,

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y se caracterizan por alucinaciones, delusiones, o conductas bizarras. Los trastornos disociativos no ocurren necesariamente en respuesta a una situacin recientemente traumtica, o involucran embotamiento emocional, reexperiencias del trauma o excitacin del sistema nervioso autnomo. Los trastornos de adecuacin ocurren en respuesta a una situacin de estrs, por ej, quiebra nanciera, estrs laboral, pero no necesariamente por una situacin traumtica que implique un serio riesgo para la vida. Duran hasta seis meses, y pueden superponerse con el diagnstico de estrs agudo. Los mecanismos inmediatos de adaptacin neurosiolgica, como respuesta a un suceso traumtico, se dan en la siguiente secuencia: Hay una respuesta de alarma y sobresalto ante el peligro percibido, un estado de shock, negacin y embotamiento, con un pensamiento o idea que queda fuertemente jada en el sujeto, y que es el que se construye frente al hecho, antes de entrar en el estado de disociacin, que se produce a continuacin, llamado disociacin peritraumtica y que parece tener una funcin evolutiva de proteccin, reduciendo la conciencia del peligro de la experiencia amenazadora. Le sigue un estado de congelamiento o freezing con inmovilidad, analgesia (ausencia de dolor ante traumas fsicos) y que, junto con el embotamiento emocional, conlleva a un estado de obediencia o comportamiento automtico (Sndrome de Estocolmo). Pueden tenerse sensaciones de estar como en un sueo, de observar los sucesos, tanto mentales como exteriores como desde afuera del cuerpo. Hay un sentido alterado del tiempo, y rasgos de despersonalizacin (sensacin de extraeza de uno mismo) y desrealizacin (sensacin de extraeza o irrealidad del mundo exterior), todo ello dominado por el sentimiento de incredulidad frente al hecho, el no lo puedo creer que es consecuencia y/o causa de la despersonalizacin, y que perdura y mantiene la no resolucin de la situacin. Estas respuestas disociativas son normales y comunes durante

estas experiencias, y no necesariamente dejan patologa a posteriori. Durante este estado alterado se jan memorias ubicadas en el cuerpo, que tienden a regresar posteriormente como sntomas somticos. Luego viene un perodo de miedo, enojo y depresin, de duracin variable, seguido por la fase de restauracin, con comprensin y aceptacin, en oposicin a la incredulidad (previa) acerca del suceso. Y luego la salida del cuadro. Si el proceso se detiene en alguna de estas etapas, especialmente en el shock o incredulidad, que es un mecanismo defensivo masivo ante la sorpresa y el intenso dolor y sufrimiento producido, se mantiene la disociacin, no se produce la integracin y aceptacin del hecho y un tiempo despus aparecen los sntomas del estrs postraumtico. Si la disociacin persiste, se transforma en patolgica, diculta el acceso a los recuerdos y afectos traumticos, mantenindolos fuera de la conciencia (amnesias) y puede contribuir al desarrollo de un trastorno disociativo de la identidad. Otras manifestaciones de estrs agudo pueden ser: Depresin: con prdida de inters en las actividades cotidianas, cansancio persistente, falta de motivacin, anorexia, insomnio severo, falta de libido. Ataques de pnico o sntomas de pnico: con temblores, taquicardias, comportamiento errtico. Desorientacin y desorganizacin cognitiva: Tics, aparicin de fobias y evitaciones, reacciones paranoides y de sobresalto. Incapacidad para cumplir con las funciones bsicas de auto cuidado e interaccin social. Pueden tambin manifestarse sntomas de descontrol como ataques de ira violenta, recurrirse al abuso de sustancias o adicciones, o padecer el sujeto de sntomas psicticos breves, ideas delirantes, alucinaciones, ilusiones, comportamiento catatnico o desorganizado. Todos estos estados tardan ms en evolucionar y se tarda ms en pasar de uno a otro, mientras ms fuerte haya sido el suceso traumtico. En un estudio an no publicado en adolescentes de Bosnia,

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el doctor Christopher Layne, profesor adjunto de Psicologa en la Universidad de Brigham Young, dice haber descubierto, junto a otros colegas, que estos jvenes identicaron ms de 200 imgenes, sonidos y olores que les recordaban sus experiencias ms traumticas vividas durante la guerra en ese pas. Algunas cosas demostraron funcionar como recordatorios para casi todas las personas estudiadas. Muchos de los adolescentes, por ejemplo, deban pasar todos los das por aquellos lugares en donde hubo masacres. Del mismo modo, el lugar en donde estaba el World Trade Center despertar en los estadounidenses recuerdos perturbadores durante dcadas.En algunos casos, -segn explic Layne, -la gente ni siquiera es consciente de la conexin entre una experiencia traumtica y el gatillo o disparador que desatan toda una serie de recuerdos. Una adolescente de Bosnia con a un consejero de su escuela que los das de lluvia siempre se senta triste. Slo algn tiempo despus, se dio cuenta de que haba sido un da de lluvia cuando ella y su familia fueron sacados por la fuerza de su casa. James McGaugh, director del Centro de Neurobiologa del Aprendizaje y la Memoria en la Universidad de California, explic que:no es casualidad que los recuerdos asociados con un hecho traumtico se puedan evocar con tanta claridad. Las emociones fuertes liberan todo un ujo de hormonas dentro del organismo. Con las Terapias de Avanzada el pasaje por estas etapas se puede rpidamente activar, suprimir el shock o incredulidad, remover la disociacin y permitir que el sistema nervioso integre y acelere el proceso de curacin, removiendo y desensibilizando los recuerdos tanto mentales como corporales, permitiendo la salida del cuadro en pocas sesiones.

EL SNDROME DE ESTOCOLMO
UN ESTADO CONSECUENCIA DEL ESTRS AGUDO?
El Sindrome de Estocolmo puede parecer curioso a primera vista. Es el caso en que las vctimas de un hecho de violencia,

que se sostiene por horas o das, se ponen de parte de los victimarios, comprendindolos, compartiendo sus puntos de vista, los deenden y hasta se resisten a colaborar con la justicia. Ha sido llamado de este modo desde el robo del banco Kreditbanken en Norrmalms, Estocolmo, Suecia, que transcurri desde el 23 de agosto al 28 de agosto de 1973. En este caso, las vctimas defendieron a sus captores incluso despus de terminado su secuestro, que dur seis das. Mostraron tambin una conducta reticente ante los procedimientos legales. El trmino fue acuado por el criminlogo y psiclogo Nils Bejerot, colaborador de la polica durante el robo, al referirse al sndrome en una emisin de noticias. Fue entonces adoptado por muchos psiclogos en todo el mundo. La literatura menciona varias posibles causas para tal comportamiento: Tanto el rehn o la vctima, como el autor del delito, persiguen la meta de salir ilesos del incidente, y por ello cooperan. Los rehenes tratan de protegerse, en el contexto de esta situacin incontrolable, y por ese motivo sera que cumplen los deseos de sus captores. Los delincuentes se presentan como benefactores ante los rehenes para evitar una escalada de los hechos. De aqu puede nacer una relacin emocional de las vctimas por agradecimiento, por no matarlos al estar su vida en sus manos, hacia los autores del delito. Basados en la psicologa evolutiva, se puede interpretar, en el acercamiento de las vctimas con los delincuentes, un patrn de la edad infantil. Un infante aprende que uno de los padres est enojado y, aunque sufre por ello, pude tranquilizarlo dejando los comportamientos malos / enojosos y, como prueba de esto trata de comportarse bien. Se podra activar este reejo en una situacin extrema de estrs agudo como sera un secuestro o un asalto violento. La prdida total del control, que sufre el rehn durante estos episodios, es difcil de aceptar. Funciona aqu el mecanismo de incredulidad o shock. Esto se hara ms soportable si la vctima se trata de convencer a s misma, que su conducta es por su

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propia voluntad y por ejemplo, para lograrlo, se identica con los motivos del autor del delito. Sera posible que esto fuera el resultado de la disociacin peritraumtica, del estado de shock y de la conducta automtica concomitante, en donde se seguiran ciegamente y sin cuestionar, las rdenes de los delincuentes? Es una suerte de sugestin hipntica, que el victimario dado el poder de vida o muerte que tiene sobre la vctima y su estado de terror e indefensin, induce en ella? Postulamos que existe un vaciamiento yoico, ante una amenaza terrorca e inmediata, y que este vaco es reemplazado por el sistema de creencias del victimario, no pudiendo esto ser cuestionado por ser totalmente egosintnico y obedecer a una caracterstica evolutiva de supervivencia, dado que seguramente hay ms chance de sobrevivir comprendiendo y sonriendoal victimario que enojndose con l. Es una conducta de aplacamiento que no se cuestiona. Comienzan a funcionar de una manera muy primitiva. Vemos con frecuencia que un sujeto hipnotizado a quien se le dan sugestiones hipnticas cumple con ellas al pie de la letra, mientras se postula que lo hace porque quiere, lo que es correcto, lo hace porque quiere el hipnotizador. La cuestin es que quiere decir querer, justica sus actos, que no comprende, en base al concepto yo quiero.

CASOS FAMOSOS
Casos famosos incluyen rehenes de aviones y personas secuestradas, como Patricia Hearst (hija del inuyente y poderoso dueo del peridico americano San Francisco Chronicle, William Randolph Hearst) quien, despus de haber sido secuestrada por una organizacin terrorista, el Ejrcito Simbions de Liberacin, se convirti en uno de ellos y, varios meses despus fue lmada sosteniendo una ametralladora y con el traje de esta organizacin, en un asalto a un banco.

En nuestro pas el meditico caso del secuestro del padre del actor Pablo Echarri, fue un tpico caso del sndrome de Estocolmo: una vez liberado por la polica luego de semanas de haber estado secuestrado bajo amenaza de muerte, se neg a colaborar con la justicia, alegando que eran buenos muchachos, me daban todos los das el remedio para la presin. Otro caso, tambin meditico fue el de un rabino secuestrado en un taxi, que fue golpeado y paseado por banco con su tarjeta de crdito, mientras el chfer y el cmplice le decan tuviste suerte! Mir si te agarraban esos h... de p... de los nazis! y el rabino se encontr sintiendo sentimientos de gratitud haca sus captores que lo comprendan tanto! y pens Dios mo, estoy teniendo el sndrome de Estocolmo, al darse cuenta de estos pensamientos. Fuera del contexto criminal una forma de que el sndrome de Estocolmo puede ocurrir es en el entrenamiento militar bsico. Esta es una experiencia adrede ligeramente traumtica, con la meta de formar ligas entre las unidades militares, que seguirn siendo leales entre s, an en situaciones de peligro de vida. La lealtad a un abusador ms poderoso - a pesar del peligro en que esta lealtad pone a la vctima de abuso- es comn entre vctimas de abuso domstico, los maltratados y los nios abusados. En muchos casos las vctimas eligen seguir siendo leales a su abusador, y eligen no dejarle, incluso cuando se les ofrece una colocacin segura en hogares adoptivos o casas de seguridad. Este sndrome fue descrito por los psicoanalistas de la escuela de la teora de las relaciones del objeto (Fairbairn) como el fenmeno de la identicacin psicolgica con el abusador poderoso.

NEUROFISIOLOGA DEL ESTRS AGUDO

Todos estos fenmenos estn mediados por una cadena de reacciones de estructuras del sistema nervioso, mediadas por neurotrasmisores que se segregan en algunas reas del cerebro involucradas en la apreciacin del peligro en un momento determinado. Cuando se percibe una amenaza, la amgdala, que recibe toda la informacin sensorial del tlamo, funciona como

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un sistema de alarma. Sus lesiones hacen perder la respuesta al miedo. Ella dota de signicado emocional a todas las percepciones (Sndrome de Capgrass y Sndrome de Cotard). El hipocampo relaciona el miedo con el contexto, el giro cingulado a su vez tiene la habilidad para distinguir una amenaza real de una imaginaria e integra afecto e intelecto, y la corteza prefrontal izquierda proporciona las funciones superiores de lgica y anlisis, dando la respuesta apropiada y modulando a su vez a la amgdala. Al percibirse una amenaza, la amgdala enva mensajes urgentes a diferentes partes del cerebro. Esto provoca una secrecin de hormonas que ayudan en la reaccin de lucha-fuga, activando el sistema cardiovascular, muscular e intestinos. La sangre se redistribuye a cerebro y msculos y disminuye en el resto. La glndula suprarrenal libera el neurotrasmisor noradrenalina y el cerebro entra en accin. La amgdala, a su vez, enva una seal al hipotlamo para la secrecin del CRF (Factor Liberador de Corticotrona) La activacin de estos centros, junto con el locus coeruleus, incrementan la liberacin de noradrenalina, serotonina, dopamina, opiceos endgenos, benzodiazepinas y glucocorticoides, en especial el cortisol. Cada uno de estos neurotrasmisores tiene una funcin especca, y en un corto plazo responden al estmulo del estrs: La noradrenalina, activa el sistema nervioso autnomo, aumentando el ritmo cardaco, la presin arterial, la coagulacin de la sangre y la actividad neuromuscular, y tiene efecto activador sobre la corteza prefrontal. La serotonina, estabiliza el nimo y previene la impulsividad. La dopamina, enfoca la atencin en la amenaza y puede llevar a una sintomatologa de estados psicticos breves. Los opiceos endgenos, disminuyen la sensibilidad al dolor y al miedo. Las benzodiacepinas endgenas, modican el efecto de otros

neurotrasmisores, para ayudar a mantener la conducta adaptativamente. Hay seales adicionales de los cuerpos amigdalinos al tronco cerebral, que dan al rostro una expresin de miedo, paralizan los movimientos inconexos de los msculos en preparacin para la lucha-fuga, aceleran el ritmo cardaco, disminuyen el respiratorio y elevan la tensin arterial. Al mismo tiempo, se ponen en marcha los sistemas de memoria cortical, con el objeto de recuperar conocimientos previos que puedan ayudar en la emergencia, y se los coloca en lugar de prioridad con respecto a otros pensamientos. Al nal de la situacin de emergencia, el hipocampo, regulado por la corteza prefrontal izquierda, segrega neurotrasmisores que inhiben al GABA (gamma aminobutiric acid) en la amgdala, para detener la descarga de noradrenalina, inhibiendo as la reaccin desatada por ella en primer lugar. Si esto no sucede, porque el estresor es severo, de largo plazo o crnico, el mecanismo permanecer activado, se volver patognico y se desarrollar entonces el TEPT con la consiguiente, a la larga, disminucin del volumen del hipocampo, que ayuda a perpetuar la reaccin.

NEUROFISIOLOGA DEL TEPT

Al permanecer la amgdala activada por los recuerdos reverberantes, por el exceso de noradrenalina liberada por la corteza suprarrenal, se interere la funcin reguladora de la corteza prefrontal izquierda sobre el hipocampo (que daba el miedo sobre el contexto), se anula la evaluacin cognitiva correcta y se aumenta la interpretacin catastrca por una sobreactivacin del hemisferio derecho del cerebro. Algunos estudios han dado un 21% de casos de TEPT, meses despus de ocurrido un estrs agudo, pero esta cifra no toma en cuenta ni la magnitud ni la duracin del trauma, lo que la vuelve irrelevante.

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El exceso de noradrenalina, tambin sobreactiva el sistema nervioso autnomo, disminuye la serotonina, dando oscilaciones del estado de nimo, conductas impulsivas e inhibicin de las neuronas colinrgicas pednculopontinas del tegmento, que generan el sueo REM, quedando este inhibido o acortado, y dando lugar a las pesadillas. Se pueden inhibir los receptores de benzodiacepinas, lo que producira una disminucin de la conducta adaptativa. Se deja de segregar cortisol, por una prdida de capacidad del CRF para estimular a la ACTH, y al ser los receptores del hipocampo hipersensibles al mismo, se produce a su vez una atroa de este hipocampo. Como consecuencia los niveles de cortisol estn disminuidos en el TEPT crnico. La corteza prefrontal queda fuera de circuito, el hipocampo queda sobreactivado durante el trauma, y graba las escenas de fuerte contenido emocional del mismo. Esto produce una codicacin disfuncional de los recuerdos del suceso, sin las conexiones asociativas adaptativas dadas por la corteza prefrontal izquierda. Si la amenaza es muy grande y no hay posibilidades de escape, se activan los ncleos del 10mo par, el neumogstrico o vago, localizados en la sustancia gris periacueductal, y se produce la reaccin de congelamiento o freezing, quedando la vctima paralizada o en estado catatnico. Cuando la amenaza cesa, se revierte esta cadena. Se sabe que los sentidos trasmiten seales al hipotlamo, de all a la corteza prefrontal, la que las clasica para que el cerebro reconozca que es cada objeto, y que signica su presencia. La corteza prefrontal, enva entonces las seales al sistema lmbico y de all se difunden las respuestas al cerebro y al resto del cuerpo. El Dr Joseph LeDoux descubri un conjunto ms pequeo de neuronas (va baja) que ligan directamente el hipotlamo con los cuerpos amigdalinos (amgdala). Esta va permite que la amgdala reciba la entrada directa de los sentidos, y pueda comenzar a responder antes de quedar registrados completamente por la corteza prefrontal izquierda como cogniciones. La amgdala entonces, puede hacer que nos pongamos en accin rpidamente antes de comprender porqu, mientras que la corteza prefrontal, es ms lenta pero mejor informada, para accionar (va alta).

CASOS CLNICOS CASO 1 - CELINA: TRASTORNO DE ESTRS AGUDO LIC. DIANA ARAZI MOTIVO DE CONSULTA
Hace 2 meses, Celina de 35 aos, tuvo un accidente junto con una amiga, en el que resultaron quemadas muy gravemente. Hace 15 das le dieron el alta de la internacin y est en su casa con largas licencias porque todava debe rehabilitarse. Se siente mal, con ganas de llorar todo el tiempo, solo quiere dormir. Esto la asusta mucho. No tolera verse as. Tiene las manos muy quemadas, adems de otras partes del cuerpo. Lo ms comprometido son las manos, le hicieron varios injertos. Tiene perfecta movilidad en todo su cuerpo, pero. las secuelas son en la piel.

ANTECEDENTES
Celina es profesora de historia en un colegio secundario y docente de idiomas. Vive de manera estable en cuanto a costumbres, alimentacin, paseos, etc. Es una persona con recursos, fortaleza yoica, que le ha permitido afrontar problemas y encontrar buenas soluciones. Tiene buena relacin con su mundo circundante, le gusta mucho lo que hace. Esta satisfecha con su vida. Es altamente solidaria, tal vez con exageracin. En esta difcil situacin se puso de maniesto una slida red de contencin de parte de familiares y amigos que la han cuidado permanentemente.

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DIAGNSTICO: TRASTORNO DE ESTRS AGUDO TRATAMIENTO

El tratamiento se complet en 4 sesiones aplicando la tcnica de EMDR y utilizando el protocolo de eventos recientes. Este consiste en pasar in mente una pelcula del hecho traumtico varias veces, poniendo foco en las diferentes situaciones que se presentaban como perturbadoras.

1 SESIN
Lo primero que se trabaj fue el recuerdo del accidente. Me cuenta llorando que ella se siente responsable por no haberse dado cuenta que tena que cambiar de habitacin. Se pregunta una y otra vez, de manera torturante, como no lo vi, deb haberlo notado y hacer algo, esto es imperdonable. Le pido que cuente la historia desde el principio. Me dice que ella estaba muy cansada, porque haba estado trabajando mucho. Decidi irse 2 das a descansar a un lugar de playa. El primer da en la habitacin sintieron algo de olor a gas. En el hotel les dijeron que no se preocupen que estaba todo bien. Pasan la 1 noche bien. Hacia mucho fro. En la 2 noche, otra vez llaman al conserje por el olor a gas, este revisa el calefn y les dice que todo estaba bien. Se acuestan a dormir. Se despiertan en medio de la noche porque el fuego hace reventar el vidrio de la ventana. Su amiga empieza a gritar. Yo tena ganas de seguir durmiendo. Ella grita tanto que me doy cuenta del peligro y salimos corriendo. La llave estaba por suerte en la puerta y salimos. Yo volv a buscar las mochilas. Se despertaron los del hotel con sus gritos. Yo necesitaba mi aparatito porque mis bronquios estaban cerrados, senta que me mora. Ella lo fue a buscar y estaba feliz de haber hecho esto por m. Siempre parece tan dbil.!!!!!! Todos dicen que fue accidente pero yo s que tengo responsabilidad. Porque no me di cuenta del peligro? Deba haberme dado cuenta. Pasa varias veces estas escenas. Cada vez se van esfumando ms

sus creencias de responsabilidad. Aparece la posibilidad del error: claro tal vez me equivoqu, al no pedir que nos mudaran. Tambin aparece que eran dos, y que las dos cometieron el error de no darse cuenta. Esto la alivia mucho, la idea de la responsabilidad compartida que es algo nuevo para ella. me alivia pensar ahora que en realidad ramos las dos que debamos en todo caso pedir el cambio. Somos grandes . Le pido que identique la escena que ms la perturba ahora, dice: es verme en la cama, antes de dormir sin hacer nada. La creencia negativa es Soy culpable, la creencia positiva es fue un accidente, no fue mi culpa, la emocin es de rabia y la perturbacin es de 10 puntos con una sensacin de molestia en todo el cuerpo. Con la estimulacin bilateral durante el reprocesamiento van apareciendo ms imgenes de los momentos previos. (cada item corresponde a la respuesta a una serie de estimulaciones bilaterales) Estbamos cansadas por eso no estbamos tan alertas. Tal vez eso esta bien. Yo siempre soy muy cuidadosa. Siempre cuido mucho que el auto ande bien cuando viajamos. Cuidar el coche depende de una. En realidad yo no poda saber lo que iba a ocurrir. Claro, me pongo mal porque no tolero los resultados malos. Estoy ms tranquila, me doy cuenta que no puedo controlarlo todo. Siento pena por lo que nos pas. (la emocin de la rabia pas a la pena) En este momento la perturbacin es de 5 puntos.

2 SESIN
Seguimos trabajando con EMDR. Poco a poco fui haciendo algo. Aceptando pasarla bien, a pesar de no poder hacer lo de siempre, (trabajar) Empiezo a aceptar que la licencia me corresponde. Estuve mejor. Ms tranquila.

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Se me fue la rabia. Pude hacer los ejercicios para mis manos, con paciencia. Lo mejor de todo fue ver que ramos dos para las decisiones, que no todo debe recaer sobre m. Mi cuerpo esta calmado. Cuando me caigo, me dejo ayudar por mi amiga. Voy aceptando estar as. quemada Luego reprocesa lo que qued del recuerdo del accidente. Le pido que pase la pelcula de los recuerdos perturbadores que an quedan, observando si algo la perturba. Realizo estimulacin tctil en las manos. Lo del incendio parece haber quedado atrs. No podamos prever lo que sucedi. Fue un accidente, una negligencia de esta gente. Estoy ms tranquila. Le pido que siga avanzando con lo que viene despus que se salvan del incendio. Grita mi amiga que pidan una ambulancia. Nos vienen a buscar. Nos llevan al hospital de la zona. Fue bueno, nos cuidaron mucho, y a pesar que sufrimos tengo buenos recuerdos. Nos reamos mucho con los doctores. Lo del sanatorio, en Buenos Aires fue muy difcil. Nos llevaron a distintos lugares. Yo tena que hacer fuerza para estar bien y no estaba bien. No poda llorar. Por mis tas y mi madre y los dems, para que no se preocupen. Ahora tengo ganas de llorar. No s porque me dan tantas ganas de llorar cundo me acuerdo de esto Se focaliza en sus ganas de llorar, realizando estimulacin tctil. Lo peor fue el quirfano. (Llora) Pasa la pelcula mientras sigue contando: Tena mucho miedo de morirme en la anestesia. Me llevaron un montn de veces. Me hicieron muchos injertos en las manos. Las tenia muy quemadas.

Yo siempre estaba bien, tena que estar bien, para los mdicos. Me hacan esperar horas sin comer para venirme a buscar y yo sufra mucho. Pero no deca nada, siempre de buen humor pero yo no estaba bien. Pero tenia que estar bien. Eso ya pas me da rabia estar llorando. Pasa la pelcula varias veces en silencio con estimulacin bilateral. Al terminar dice: Ahora tambin el mdico me exige y yo no puedo responder, le voy a decir que no puedo. l quiere que cuente mi experiencia en un ateneo, me siento obligada pero no, le voy a decir que no. Tambin le voy a decir que si quieren conocer mi experiencia hay cosas importantes que deberan modicar. No me hablaban, no me explicaban, me hacan esperar mucho, mucho, sin avisarme. Solo haba una medica, Graciela que se ocupaba de nombrarme, hablarme confortarme un poco. Los otros solo me exigan que este bien y no me queje. Llora al recordar estos momentos. Vuelve a pasar la pelcula varias veces. En cada pasada se va calmando, encontrando nuevas miradas sobre la situacin. Fue muy duro, lo bueno es que ya estamos bien.

3 SESIN
Se siguen reprocesando los temas con EMDR. Dice: Estoy mejor. Hicimos muchas cosas(con su amiga). Ella me conforta y me saca del malestar. Connotamos positivamente su estado actual de malestar. Estar por momentos bien y en otros muy mal, es algo normal en una situacin totalmente anormal como una accidente de ese tipo y con esas secuelas. Esta es una de las cosas rescatables de lo que nos pas. Puedo entender que mi amiga es fuerte y no tengo que estar siempre protegindola.

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Igual que mis sobrinos. Ahora me cuidan me acompaan. Siempre los proteg mucho como si todava fueran bebs Algo que me queda en el recuerdo y me hace doler, es que una amiga M. tuvo que ocuparse de limpiarme y asearme toda. Eso me pone muy mal, es como sentirme indigna, me da mucha rabia haber tenido que pasar por eso. Pasa la pelcula varias veces con llanto como abreaccin, pero ms suave y calmo. Lo hizo con amor. Vino especialmente de Europa para cuidarme. Cuando se fue me agradeci por darle la oportunidad de cuidarme. Desde all me llamo dicindome que se senta feliz de haber decidido venir a cuidarme. Me cuesta aceptar que me cuiden. Solo yo era la que tena que cuidar a todos. As me senta bien. Realmente fue bueno para las dos. Con ella poda llorar. Recin ahora me doy cuenta que eso era bueno. Yo me senta mal por tener ganas de llorar, ya que siempre deba estar de buen humor, llevando esto con fuerza y ayudando a que los dems no se preocupen. Sentirme mal era caer. Estaba mal. En cada pasada de las escenas la paciente puede encontrar nuevas reexiones.

cosas diferente. Siente que la rehabilitacin son vacaciones forzadas y que puede pasarlo bien. Ahora la puedo escuchar . Revisamos todos los temas trabajados. Aparece el tema del quirfano que an la perturba. Pasamos varias veces la pelcula, siempre con estimulacin tctil. Llora. Fue mucho sufrimiento. No puedo dejar de llorar por m. Poco a poco entiendo que cualquiera en mi lugar sufrira recordando tanto miedo y dolor. Tena miedo de morirme. Me ponan una anestesia que me hacia soar cosas terribles, aterrorizantes . Pasa por todos estos recuerdos y poco a poco se calma. Por suerte todo esto es pasado y lo puedo contar.

CONCLUSIONES
Como resultado del tratamiento efectuado la perturbacin acerca de los temas del accidente se redujo notablemente, llegando a un nivel adecuado a la situacin por la que an estaba pasando, y con una rehabilitacin todava por delante. La paciente se mud a una ciudad del interior, donde vive su familia, para terminar de recuperarse. Tuvimos cada tanto conversaciones telefnicas donde me dice que cada da se siente mejor. Que realiza sus ejercicios con puntualidad, cosa que se negaba a hacer antes de trabajar el trauma sufrido. Actualmente (despus de 6 meses de terminado el tratamiento) volvi a trabajar y se siente bien, tanto fsica como emocionalmente, y est casi totalmente recuperada de las secuelas de las quemaduras.

4 SESIN
Se sigue trabajando con estimulacin bilateral, y pasando la pelcula de las situaciones pasadas. Estoy mucho mejor de nimo. Puedo manejar. Me doy cuenta que todava no tengo fuerzas para volver a la escuela. Lo tomo bien. Algunas cosas si puedo como dar clases de idioma. Eso pude y estoy contenta. Acepto mejor la idea de tiempos de recuperacin Me calm. Estoy encontrando que hacer en casa. Era un inerno no tener nada que hacer y no tener tampoco ganas de buscar nada porque eso estaba mal. Pasarla bien con la licencia de enfermedad, mi amiga toma las

CASO 2. ROSALA:TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

LIC. YOLANDA OHANNA

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ANTECEDENTES
Rosala de 49 aos, viuda, posee un comercio de ropa. Hija nica de un matrimonio mal avenido. Se casa a los 19 aos con un compaero de la escuela secundaria, al cabo de cuatro aos se separa. Su nico hijo, Juan, es producto de dicho matrimonio. A los 8 aos de Juan, Rosala vuelve a hacer pareja con Jos Luis, conviven los tres juntos hasta que Juan se va a vivir en pareja. Rosala es obesa con problemas de alimentacin desde temprana edad. A pesar de su exceso de peso, es una mujer atractiva y sensible. El mbito espiritual es para ella un refugio y sustento de signicados. Tuvo dos matrimonios. Divorciada del primero, con un hijo, viuda del segundo, sin hijos. En el presente vive sola, su hijo Juan de 25 aos est casado.

MOTIVO DE CONSULTA
La paciente consulta por primera vez en el ao 98 por estados depresivos, exceso de peso y claustrofobia.Permaneci en tratamiento durante 3 aos. En el ao 2003 regresa con una situacin trgica y traumtica; hace un mes en un intento de robo asesinan a su esposo de un tiro y huyen. El hecho sucede en el negocio de ambos.

Reprocesamiento de la muerte de Jos Luis: Se reproces con EMDR. Escena: Jos Luis tirado en el piso del negocio, moribundo, con sangre en el pecho. Partimos de una perturbacin muy alta, se reprocesa durante varias sesiones. Reproces el velatorio, elcementerio, y regresando a su casa sola. La perturbacin descendi a un nivel de 2, resultado ecolgico para ella ya que Jos Luis fue su compaero por 20 aos. Luego surge el recuerdo de la muerte de su madre que se produjo cuando ella tena 43 aos. Esta era una mujer autoritaria y distante, no obstante en los ltimos momentos de su enfermedad (cardaca) pudieron establecer un acercamiento favorable para ambas. A continuacin evoca la muerte del padre, acaecida a los 12 aos de la paciente, lo record con afecto. En dicho reprocesamiento no surgieron cargas signicativas. Esto se conecta con la muerte de su hija recin nacida, Mara Beln, acaecida a los 27 aos de Rosala. Esta situacin haba sido trada durante el primer tratamiento como algo ya elaborado y superado. Oportunamente manifest haber estado apoyada por el sacerdote de la familia, pero, para mi sorpresa, su duelo permaneca congelado e intacto. Reprocesamiento de la muerte de Mara Beln: Durante su primer matrimonio Rosala queda embarazada y a los seis meses de gestacin se entera que su marido tena otra pareja y su intencin era abandonarla e irse a vivir con la otra mujer. El embarazo llega a trmino en medio de esta conflictiva situacin y su beba muere al da siguiente de nacer. Ella queda viviendo sola con su hijo Juan de tres aos. Se aplic el mtodo EMDR con el foco en la siguiente imagen: abandonada por mi esposo y saliendo del sanatorio sin la beba. Se deca: soy incapaz, no valgo con una alta perturbacin y una sensacin fsica en todo el cuerpo, especialmente en el plexo solar. Con el reprocesamiento la perturbacin fue descendiendo notablemente hasta llegar a una resolucin razonable para ella.

DIAGNSTICO: TRASTORNO POR ESTRS AGUDO.

Sntomas: taquicardia, sudores fros, miedo intenso, deseos de salir corriendo frente a situaciones vividas como encierro y presentaba adems ataques de pnico. Para el tratamiento se us la tcnica de EMDR. Cabe destacar que el asesinato de Jos Luis, su segundo esposo, actu como disparador y la condujo a reelaborar duelos anteriores que permanecan congelados. Las sensaciones de vaco y angustia por las prdidas guardaban similitud entre s.

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CONCLUSIONES
Al cabo de tres meses de tratamiento y por la tarea de reprocesamiento y desensibilizacin de las diferentes situaciones de duelo, mejor la depresin, las fobias, y los ataques de pnico desaparecieron. Ya que se trataba de un trastorno de estrs agudo, y an no se haba hecho el fenmeno de generalizacin, que acontece despus de tres meses de un trauma, se debieron de trabajar todas las escenas del asesinato una por una. Debido a las prdidas por muerte de seres queridos, especialmente la beba, que haba sufrido Rosala, estas estaban ligadas entre s y emergieron en el trabajo de reprocesamiento. Despus del tratamiento, Rosala pudo adelgazar 10 kg. Se observ un mejoramiento general de su estado anmico, que le permiti una mejor conexin con la realidad.

CAPTULO 11

Trastorno de Estrs Postraumtico

Lic. Gerardo Mario Mielnik

BIBLIOGRAFIA
-Andreasen N.C., MD., Ph.D., Black, D. W., MD Introductory Text Book of Psychiatry 2nd. Ed. American Psychiatric Press, Inc. Washington DC / London. (1995). -Alexander F, Selesnick, S. Historia de la psiquiatra. Barcelona: Editorial Espaxs, 1966. -Bergmann, U., Speculations on the neurobiology of EMDR Traumatology, 4 art.2 (1988). -Colgrove, M., PhD., Bloomfield, H.H.MD.& McWilliams, P.,How to Survive the Loss of a Love Prelude Press USA (1991) -Dario Clarn 7-11-2001- Traduccin de Silvia S. Simonetti - Los recuerdos traumticos siempre regresan a travs de sensaciones, Buenos Aires. -LeDoux, J., Synaptic Self Penguin Books, N. York (2002). -Sndrome de Estocolmo http://es.wikipedaorg. -Southwick, et al. Neurobiology of postraumatic stress disorder, A.l Tasman & M.B. Riba Ed. Amer Psych Press Rev of Psych. Vol 11: 347-367. Washington (1992).

Actualmente observamos como, en un mundo cada vez ms violento y agresivo, los eventos y situaciones traumticas crecen en forma exponencial y las personas que han estado involucradas en este tipo de experiencias no solo sufren una herida fsica sino que, en la mayora de los casos, presentan un trauma psicolgico que se expresa a travs de sntomas que alteran tanto su vida y la de su familia como a su normal desenvolvimiento emocional, social y laboral. El signicado original de la palabra trauma proviene del idioma griego, signica herida, y en el terreno de la psicopatologa se usa el trmino trauma psicolgico para describir las condiciones en las cuales una persona ha experimentado un evento que le ha dejado heridas psicolgicas. Hay dos factores que determinan que un evento sea traumtico: el primero, se congura cuando una persona siente que su vida o la de otra corren serio peligro. El segundo, son las sensaciones extrems y sentimientos de miedo, horror y desesperacin que pueden llegar a experimentar las vctimas de un hecho traumtico. En general los eventos traumticos son impredecibles e incontrolables; despedazan la sensacin de seguridad y dejan una

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impresin de vulnerabilidad y de carencia de recursos defensivos. No obstante, este tipo de eventos tambin pueden estimular la defensa del organismo con mecanismos de adaptacin, los que, dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto, sern - o no - sucientes como para poder conseguir una cierta y requerida estabilidad en un determinado lapso de tiempo. En la mayora de los casos, la exposicin traumtica a estos eventos es resuelta por la persona sin la necesidad de ayuda profesional, ya que la mente como el cuerpo, conocen naturalmente cmo recuperarse de las heridas y cmo vencerlas. En menor medida, sin embargo, la superacin y elaboracin de las heridas traumticas, van a necesitar de alguna forma de apoyo teraputico. Afortunadamente, hoy en da disponemos de terapias que son breves y con resultados altamente efectivos. Tales terapias estn dirigidas, a que la mente pueda recuperar sus naturales poderes de curacin.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Luego del estrs agudo inicial que se produce por la vivencia de un hecho traumtico, pueden aparecer en la vctima, sntomas de un Trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Este trmino engloba dos aspectos bien denidos: uno es la respuesta de estrs que naturalmente es patolgica y el otro es el trauma en s mismo. El estrs es un concepto cientco que alude a una respuesta inespecca del organismo ante una demanda frente a un estmulo o estresor, ya sea fsico o psicolgico. En estos casos el organismo responde naturalmente buscando la adaptacin y el equilibrio compensatorio (homeostasis). Por otra parte, la respuesta de estrs de los pacientes con TEPT no corresponde a una exageracin de la respuesta normal de estrs, sino que incluye diversos indicadores biolgicos y sntomas que le son propios y que permiten caracterizar e individualizar la respuesta especca de este cuadro clnico. Se deber tener en cuenta que en muchas personas que nos consultan, no son advertidos claramente los sntomas del TEPT,

debido a la alta comorbilidad que ste tiene con otros cuadros psiquitricos. Esto es de fundamental importancia para el diagnstico diferencial del TEPT y por las importantes implicancias que tiene en el tratamiento mdico psicolgico. El fenmeno traumtico implica siempre un dao a la integridad y a la dignidad personal que pasa a ser un registro biogrco indeleble. Los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno por estrs postraumtico pueden provenir tanto de agentes naturales (terremotos, inundaciones, etc.) o ser producto de la accin de otras personas, como violaciones, abusos fsicos y emocionales, accidentes, diagnstico de enfermedades graves, vivencias de enfermos en terapia intensiva, ser secuestrado, torturado, dedicarse a la prostitucin u otro trabajo de alto riesgo, etc. Se observa tambin en pacientes que han sufrido emergencias corporales y mentales como un infarto agudo de miocardio, parto y posparto traumtico o un brote psictico como en la esquizofrenia paranoide. Tales experiencias no slo son de carcter personal, una persona puede sufrir de TEPT por haber sido partcipe directo o indirecto de una situacin altamente traumtica. Puede ser afectada a partir de una noticia dada por los medios de comunicacin, o por alguna persona cercana. El TEPT puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia y entre los factores que inuyen en su aparicin, encontramos los antecedentes familiares, las experiencias infantiles, los rasgos de personalidad, el tipo de vnculo entre la vctima y el abusador, los rasgos psicolgicos y psiquitricos preexistentes, la intensidad, duracin y proximidad al acontecimiento traumtico. No obstante, aunque asociado este trastorno al impacto de un trauma, ste no es condicin suciente para su desarrollo y la mayora de las personas (75%) se recuperan de la experiencia traumtica sin enfermar de forma duradera (resiliencia). Algunos estudios (R.Yehuda, PhD) sugieren que la naturaleza del trauma pareciera inuir en la prevalencia e intensidad del trastorno. Por ejemplo, las violaciones, la guerra y los asaltos

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parecen ser ms patognicos que los accidentes y los desastres naturales. Por otro lado los hombres, tienden a desarrollar ms TEPT despus de una violacin en comparacin con las mujeres. Observamos tambin que existe una serie de factores que contribuyen a la intensidad de la respuesta al trauma, como el grado de control que se tiene sobre el suceso, la posibilidad de predecirlo, la percepcin de la amenaza y la intensidad del miedo vivido. En una investigacin hecha por el National Center of PTSD del ao 2000, la prevalencia estimada de TEPT en la poblacin general en USA fue del 7.8%, correspondiendo el 10.4% para las mujeres y el 5 % para los hombres. Para el DSM IV las siguientes especicaciones pueden usarse para concretar el inicio y la duracin de los sntomas del TEPT: Agudo: cuando la duracin de los sntomas es inferior a los 3 meses. Crnico: cuando la duracin de los sntomas especcos es igual o superior a los 3 meses. De inicio demorado: esta especicacin indica que entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado mnimo 6 meses. Luego de haber sufrido una experiencia traumtica, la persona que es diagnosticada con un TEPT desarrolla una variedad de sntomas que reejan dicultades en su memoria o en su contenido emocional. Los pacientes en general presentan dcit en su memoria declarativa, fragmentacin de sta o disociacin, por lo que en muchas vctimas slo encontramos el recuerdo de algunos detalles del evento traumtico como olores, sonidos, sentimientos o sensaciones aisladas. Tambin pueden aparecer alteraciones en la capacidad de atencin y conciencia, tendencia a las somatizaciones y conictos en las relaciones interpersonales. Actualmente las formas puras de TEPT no se consideran

representativas por lo que se lo describe de manera asociada a un gran nmero de desrdenes secundarios. El Trastorno por Estrs Postraumtico, pertenece a los trastornos de ansiedad. Se describen en el tres tipos de sntomas especcos: Intrusivos o de reexperimentacin: El acontecimiento traumtico puede ser reexperimentado de distintas maneras. Generalmente el individuo tiene imgenes, percepciones del evento a travs de pesadillas o ashbacks recurrentes del hecho traumtico. Estos sntomas intrusivos son altamente perturbadores ya que el individuo puede reexperimentar imgenes ntidas del suceso, como as tambin oler u or detalles asociados al mismo. Evitativos o amnesia: la persona recurre a evitar pensamientos, recuerdos, actividades, personas y lugares que le recuerden su malestar. En estos intentos de evitacin puede incluirse la amnesia total o parcial del suceso. (Disociacin) Hipervigilancia: El individuo se mantiene hiperalerta, con irritabilidad, ashbacks, insomnio, respuestas exageradas de sobresalto. Otros sntomas emocionales que aparecen: el individuo puede sentir una especie de embotamiento psquico, disociacin, tics, prdida de inters en las actividades sociales y una marcada disminucin de la capacidad de sentir emociones. Tambin pueden describir una sensacin de futuro desolador o desesperanzado. Como ya se dijo, el TEPT presenta una alta comorbilidad con otros trastornos psiquitricos. Rara vez se presenta en forma pura y frecuentemente se asocia a depresin mayor, a otros trastornos de ansiedad, a trastornos somatoformes, adicciones y a trastornos de la personalidad. Con la depresin mayor comparte sntomas como la falta de

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inters, el embotamiento, la apata afectiva y las dicultades en el dormir y con la ansiedad generalizada, comparte los sntomas de irritabilidad, preocupacin constante e hipervigilancia. Tambin muy a menudo, individuos con TEPT sufren de ataques de pnico cuando se enfrentan a una situacin que les recuerda el hecho traumtico. Debido a esto, es importante que frente a cualquier consulta el psicoterapeuta indague especcamente sobre hechos traumticos ocurridos en la historia personal del paciente. Generalmente ste no cuenta o no asocia el cuadro actual con ese tipo de informacin ya que busca evitar la fuente de su dolor, o porque pueden haber pasado muchos meses e incluso aos desde que ocurri. Los traumas son recuerdos al margen del discurso descriptivo del paciente y de la misma manera en que las personas responden de forma distinta a un hecho atemorizante as tambin lo hace con las seales que evocan sus recuerdos traumticos. stos no son memoria viva que se desarrolla y evoluciona en el tiempo sino que quedan congelados. Por todo ello, el mero hecho de hablar una y otra vez acerca de lo sucedido, ayuda pero no resuelve el TEPT. El trauma queda instalado como un recuerdo inmovilizado, disociado en la historia del paciente. El yo dispara una reorganizacin defensiva, un cambio de atencin que excluye aspectos de s mismo fuera del contexto de la experiencia. En estas circunstancias las escenas que dieron origen al cuadro clnico se almacenan y no mutan con el paso del tiempo, permaneciendo idnticas a si mismas como as tambin los olores, sonidos e imgenes que quedan grabados en la mayora de las personas que atravesaron situaciones traumticas. En muchas ocasiones son pacientes difciles de diagnosticar y tratar ecazmente, ya que en primer trmino el paciente con TEPT, por la propia caracterstica de la enfermedad, trata de evitar todos los estmulos asociados al trauma, mientras que la terapia en cambio le ayuda hacindole frente. Tambin puede ocurrir que el terapeuta debido a conictos propios no resuel-

tos, pueda aliarse con el paciente no pensando ni explorando el acontecimiento traumtico. El TEPT constituye un constante motivo de estudio no solo desde lo psicolgico, sino tambin desde lo neurobiolgico y lo social ya que su impacto en la salud de la poblacin mundial va en crecimiento a medida que aumenta la violencia en la sociedad mundial.

ESTUDIO SOBRE EMDR EN TEPT

En 1999, los Dres Levin, Lazovre y van der Kolk, usando instrumentos de medicin psicolgicos estndarizados como las escalas de depresin de TEPT, test de Roscharch y Spect (tomografa computarizada de emisin de positrones) pudieron comparar el cerebro de pacientes sometidos al mtodo EMDR, antes y despus de su aplicacin. En esta investigacin se encontraron los siguientes hallazgos: 1- En las escalas de medicin, hubo un descenso marcado en las pruebas de depresin y en la escala de TEPT, disminuy casi completamente la hipervigilancia. (Fue usado el test de Roscharch). 2-En el SPECT se mostraron los siguientes cambios: hubo un incremento del ujo de sangre bilateral en la circunvolucin cingular anterior, lo que implic que hay una moderacin de las experiencias de amenazas reales contra imaginarias y hubo un incremento en el metabolismo del lbulo frontal izquierdo, que indica una mayor capacidad para asimilar las estimulaciones sensoriales recibidas. Los autores sugieren en este estudio, que los sujetos tratados con EMDR incrementan su capacidad y habilidades para distinguir las amenazas reales de las imaginarias y reaccionan en consecuencia adaptativamente a la situacin traumtica.

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CASOS CLNICOS CASO 1 - LAURA: TEPT POR ABUSO SEXUAL INFANTIL.

TRATAMIENTO
En la primera etapa de su tratamiento, Laura manifestaba su necesidad de ser escuchada. Sus relatos en trminos generales estaban dirigidos a criticar y criticarse, mostrndose susceptible y atenta a toda situacin donde ella supona que era objeto y atencin de los dems. Constantemente se desvalorizaba y se echaba culpas por su mala relacin con los hombres. Laura se haba analizado ocho aos con psicoterapeutas de orientacin psicodinmica. Estos anlisis haban dado buenos resultados pero Laura no llegaba a resolver totalmente su casi permanente estado de tensin, angustia y malestar que no le permita vivir con tranquilidad ni relacionarse adecuadamente con las personas. Tal informacin acerca de su padecer fue tomado como blanco u objetivo de una terapia Se decidi implementar el mtodo EMDR. Fueron 5 sesiones sumamente provechosas por el develamiento, desensibilizacin y reprocesamiento de una informacin vital que Laura daba por olvidada. Tomo como ejemplo la primera sesin: Buscamos una imagen que represente a su malestar consigo misma. Laura dice: La pelea que tuve ayer con una amiga y que reconozco que fue por culpa ma. Dice de ella: Soy mala. Hago todo mal Nadie me va a querer Cree que: Puedo hacer las cosas mejor. Me pueden querer. La emocin que esto le despierta es de angustia, ansiedad, con un puntaje de 10 (en una escala de 0 a 10.) Tiene sensaciones fsicas en el cuello, pecho, mano derecha. En el procesamiento con EMDR aparecen los siguientes temas: (cada respuesta es resultado de una serie de estimulacin bilateral) La pelea con mi amiga.

LIC. GERARDO M. MIELNIK

MOTIVO DE CONSULTA
Laura, de 30 aos, consulta luego de haber estado internada en una institucin psiquitrica por un intento de suicidio. Aduce que los motivos de intento fueron los constantes altercados y peleas que tena con sus padres y hermanos.

ANTECEDENTES DEL CASO

Es de carcter inestable, muy sensible a las actitudes y opiniones de los dems. Es agresiva y querellante. Le resulta difcil encontrar pareja y cuando las consigue, stas duran poco tiempo debido a sus celos y malhumor. Se dice posesiva y extremadamente desconada. Culpa a sus padres por sus problemas personales y aduce nunca haberse sentido comprendida por ellos. stos la dejaban mucho tiempo sola con sus hermanos menores ya que se dedicaban a sus profesiones, por lo que Laura qued al cuidado de sucesivas mucams de quienes dice que la maltrataban. No participa de las reuniones familiares y tiene pocas amigas. Trabaja como vendedora de ropa femenina y la encargada del negocio ya le llam la atencin varias veces sobre el trato descorts que les dispensa a los clientes. Los nes de semana sale a bailar y se alcoholiza. Fuma marihuana.

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Me veo en mi casa cuando era chica. En mi habitacin jugando con mis muecas Pelendome con mi mam. Ms peleas. Un da que me fui de casa y volv asustada El cuarto de servicio. Me siento asqueada. Tengo un poco de nauseas. Que asco !!! (me pide que sigamos con la estimulacin bilateral) Lo tena olvidado !! Que horrible !! Una mucama me llevaba a su cuarto donde estaba su novio y me obligaban a tocarlos !! (Laura record que teniendo 7 aos fue abusada por una mucama quien le haca acostarse con ella y su novio para masturbarlos.) Yo escapndome de all. Me siento mejor. Estoy con mi familia protegida (la perturbacin comienza a bajar) La mucama que se fue por ladrona. Mi pap y mi mam gritndole. Los quiero (la perturbacin baja notoriamente) Llegamos hasta aqu y nos quedamos conversando sobre lo vivido por ella. Decidimos dejar aqu hasta la prxima sesin, y al chequear sus sensaciones corporales, me coment que senta tensionada y dolorida la mano derecha. Us la tcnica EFT para esa sensacin, la cual cedi casi completamente. Le ense ejercicios de respiracin y relajacin y le encargu que me llamara si lo necesitaba. Seguimos trabajando sobre esa escena hasta bajar la perturbacin totalmente. El cambio en Laura, luego del recuerdo y la desensibilizacin de esta experiencia traumtica fue altamente signicativo y sorprendente la rapidez en la evolucin teraputica.

CONCLUSIONES
El diagnstico de TEPT, por abuso sexual infantil se hizo a posteriori, pues la paciente tena una amnesia sobre el hecho, que haba ocurrido muchos aos atrs. A travs de la expresin de las diversas emociones y pensamientos asociados a sus conflictos (en un ambiente emptico y seguro), Laura adquiri una mayor sensacin de seguridad y autoestima, desarroll maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencias traumticas y las intensas emociones asociadas que emergieron durante el proceso teraputico. El objetivo fue incrementar su capacidad natural de enfrentar sus conflictos intrapersonales y resolverlos hacia el desarrollo de una autoestima reforzada, mayor autocontrol y una nueva visin de su integridad personal y conanza en s misma. Hoy en da es una persona mucho ms tranquila, agradable y con muchas expectativas positivas de seguir creciendo.

CASO 2 SABRINA: TEPT LIC. GERARDO MIELNIK ANTECEDENTES

Sabrina tiene 19 aos, es estudiante universitaria. Vive con su familia, constituida por sus padres y tres hermanos mayores con los cuales se lleva bastante bien. No tiene pareja. Trabaja como recepcionista en una empresa.

MOTIVO DE CONSULTA
Luego de cuatro semanas de haber sido espectadora de un incendio acaecido a unos vecinos (quienes murieron en el incidente), la paciente comenz a sentir miedo y angustia. Le resulta imposible estar sola en su habitacin ya que se ve invadida por las imgenes y

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ruidos que percibi en el siniestro. Estos le vienen una y otra vez a la cabeza, tiene pesadillas. Llora cuando se le aparecen imgenes del siniestro. Tiene miedo a volverse loca. No ha tenido tratamientos psicolgicos previos y goza de buena salud. No ha sufrido situaciones traumticas signicativas previas en su vida.

me encuentro con la familia La perturbacin haba descendido considerablemente. En la sesin siguiente comenta: dorm como si no hubiese dormido por mucho tiempo. Me siento mejor. Lo que s me despierta es escuchar entre sueos un ruido muy fuerte. Es como la de una puerta de chapa que se cierra pegando fuerte. Ahora recuerdo que es el ruido que escuchaba durante el incendio!! Lo tomamos como objetivo del siguiente reprocesamiento. Lo asocia a sensaciones en el pecho, miedo y vulnerabilidad. Aparece el siguiente material: Adrenalina, como si fuese a 150 Km por hora. Pal pi ta ciones Escucho los ruidos y se me corta la respiracin. Se acab todo. Empieza a bajar la perturbacin. revivo todo en cmara rpida. Desde que escuch el ruido hasta que sal de mi casa. me siento en estado de meditacin. Tengo la sensacin de que se termin la esta. Listo, ya est, no me molesta La perturbacin desciende casi completamente, pero an le cuesta respirar tranquila. Trabajamos sobre ese blanco, hasta que dice: Me siento un poco mejorya pas, ahora estoy respirando bien, tranquila.

DIAGNSTICO
Trastorno por Estrs Postraumtico. (F43.1 SEGN DSM IV)

TRATAMIENTO
El tratamiento se llev a cabo en cuatro sesiones de sesenta minutos de duracin y se us el mtodo EMDR. Busc una imagen en especial que sirvi como blanco para el reprocesamiento del trauma, que se le presentaban (ashbacks) una y otra vez Escucho gritar a los vecinos y de repentedej de existir todo La perturbacin era mxima, asociada con sentimientos de miedo e impotencia, localizados en el pecho. Se comienza con la estimulacin bilateral (cada item indica una serie de estimulacin bilateral): Me veo encerrada en mi habitacin. Senta esa noche un olor particular. Como si hubiese olido ese olor. Lo huelo. Como si eso me ahogara. Yo me qued sola en la cocina y senta ese olor que llenaba toda la casa. Cerr todas las ventanas. Veo a mi casa con colores tristes y sigo sintiendo ese olor. Nada (la perturbacin empieza a bajar) Me fui de ah. estoy muy cansada. nada. estoy yendo a la casa de mi hermana.

CONCLUSIONES
En las dos sesiones posteriores trabajamos el incremento de sus recursos personales y su capacidad de recuperacin. El seguimiento de la paciente, a los dos meses de terminado

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el tratamiento dio por resultado la desaparicin completa de sus sntomas.

CASO 3 - IGNACIO: TEPT DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA

Ignacio, de 48 aos consulta, por una serie de sntomas que comenzaron unas semanas despus de un robo sufrido en su casa, hace tres meses estando l ausente de la misma. Soltero, vive solo en una localidad de la provincia de Buenos Aires y est en pareja estable desde hace bastante tiempo. Tena en su casa un taller de carpintera con mquinas valiosas, las que le fueron robadas, junto con algunas pertenencias personales. Los ladrones son gente del barrio, que el ha podido identicar, pero frente a lo cual no puede hacer nada porque no tiene pruebas y adems teme la venganza. A raz de esto puso su casa en venta para poder mudarse a otro lugar ms seguro. Poco despus del robo comenz a sentir hormigueo y parestesias muy fuertes en manos y pies, ashbacks, ideas repetidas de vengarse de los ladrones, insomnio y ansiedad. Se acusa por las consecuencias del robo, por no tener aseguradas sus herramientas, y se siente muy deprimido y enojado con la vida. Estaba tomando medicacin ansioltica, dada la intensidad de sus sntomas.

En el ao 1981, cuando contaba con 23 aos, estuvo secuestrado y desaparecido, durante la dictadura militar, por un mes y fue torturado. Estuvo despus de esto con un cuadro de estrs agudo, se dedic a beber y haca escndalos en la va pblica. Hizo intentos de suicidio tomando veneno para ratas. En su infancia y adolescencia fue muy castigado por sus padres (ambos eran alcohlicos) y por su hermano mayor. A pesar de estas experiencias tan traumticas dice que no guarda rencor ni a sus padres, ni a su hermano, ni a los que lo secuestraron y torturaron. Pudo superar estas situaciones y pareciera que no han quedado rastros importantes de ellas.

DIAGNSTICO: TEPT
Se le tom un DES (Disociative Experience Scale) que arroj un resultado normal, con el objetivo de descartar un probable trastorno disociativo dado el cmulo de experiencias traumticas de su vida. Una Escala de Beck para depresin, que marc una depresin moderada (20 puntos) coincidente con el estrs que estaba sufriendo y una Escala de Impacto de Eventos que arroj un puntaje de 35 puntos, clnicamente signicativo, que nos orient hacia un diagnstico de estrs post traumtico. En su tratamiento, que dur 3 sesiones, usamos EMDR, EFT y Tcnica de los Anteojos. Las sesiones fueron de una hora y media de duracin y la frecuencia fue quincenal, dada la distancia del consultorio de la que viva. En la primera sesin se us la Tcnica de los Anteojos y EMDR, con el recuerdo del momento que entr a su casa y vio el desastre que le haban dejado. La perturbacin inicial es de 10 puntos y la sensacin fsica es fuertes parestesias en las manos. Despus de bajar la escena a una perturbacin de 3 quedan an sensaciones de adormecimiento en las manos. Hacemos ETF hasta reducirlas signicativamente.

ANTECEDENTES
En los ltimos 3 aos tuvo tres accidentes automovilsticos graves, aparentemente sin responsabilidad de l en los mismos. Qued con miedo a manejar si lo puedo evitar, lo evito y un sentimiento de prdida de control de su vida ya no controlo nada.

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En la segunda sesin, dice sentirse un 50% mejor, pero an le persisten las sensaciones en las manos y le volvi el recuerdo del olor a pintura reciente que haba en su casa cuando entr y constat el robo. Los sentimientos son de desazn y soledad. Trabajamos estas dos escenas con EFT y EMDR. El malestar fsico desciende signicativamente, pero sin llegar a cero. En la tercera sesin, relata que las sensaciones en las manos estn prcticamente desaparecidas, as como el recuerdo del olor a pintura y la escena del robo. Sin embargo, ahora est con muchos pensamientos de venganza, y deseos de matarlos, que lo perturban mucho y se dice: soy un cobarde por no hacerlo. La emocin es de frustracin. Trabajamos con EMDR, Un ojo por vez y EFT, logrando bajar todas las perturbaciones a 1.

CASO 4- SILVIA: UN SUEO REPETITIVO COMO SNTOMA INDICA DOR DE TEPT DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY
A comienzos del ao 2004, Silvia de 65 aos, viuda desde hace cerca de 20 aos, consulta por un raro sntoma. Durante 20 aos escuchaba o soaba (?), ya una vez dormida, el timbre del portero elctrico con una claridad tal, que se levantaba para ver quien era que estaba llamando. Esto suceda entre las 2-3 de la madrugada. Comenz sucedindole unas 6 veces al ao y en los ltimos aos la frecuencia comenz a incrementarse a dos o ms veces por mes. A pesar de darse cuenta que era el sueo de siempre, Silvia no poda dejar de levantarse con ansiedad. No relacionaba esto con nada que pudiera haberle sucedido. Presentaba otros sntomas, de particular relevancia, que haban sido tratados previamente. Tena dolores de espalda crnicos, confusiones, falta de concentracin, falta de memoria, entre otros. Decido comenzar a trabajar este tema con EMDR, focalizando en el sueo con el sonido del timbre. Durante el reprocesamiento aparecieron recuerdos de la muerte del esposo, asociado a sueos que sola tener, en los cuales l vena y le deca que ya haba regresado de un viaje. Recuerda que al mes de fallecer su marido, fallece su padre. Ese da el hermano de Silvia la llama por telfono a la madrugada, despertndola bruscamente. Le dice que la va a pasar a buscar porque el padre estaba muy mal (ella an no saba que ya haba fallecido). A Silvia se le superpusieron los dos duelos... uno a continuacin del otro... Seguimos trabajando con los diferentes recuerdos y emociones que an quedaban acerca de estas dolorosas prdidas, y al nal de la sesin la perturbacin de Silvia sobre el tema haba desaparecido. En los 6 meses siguientes, el sueo no se volvi a presentar.

CONCLUSIONES
En el reprocesamiento de estas situaciones traumticas, aparecieron recuerdos de su infancia y del secuestro, con bajo nivel de perturbacin, que fueron exitosamente reprocesados. Posiblemente, este episodio del robo, si no hubiese mediado en su vida estas situaciones traumticas, hubiera sido superado por l sin necesidad de terapia alguna, dado que es una persona con fuertes recursos yoicos. A los 15 das de la ltima sesin, se comunic conmigo diciendo que estaba bien, que haban desaparecido las ideas de venganza y las sensaciones fsicas. Haba cerrado su casa, se haba mudado a la casa de la novia y haba alquilado un taller y tomado un seguro sobre su material de trabajo. En un seguimiento efectuado varios meses despus se mantenan todos estos logros teraputicos.

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En marzo de 2005 Silvia vuelve a consultar. Me dice que apa reci el sueo del timbre otra vez hace unos 6 a 7 meses. Empez a escu char lo muy aisladamente y se fue lentamente incrementando hasta soarlo todas las semanas, hasta 2 veces por semana o hasta 2 veces por noche, exactamente igual que antes. Una vez dormida lo escucha, a la madrugada, y se tiene que levantar. Me cuenta, adems, que su madre tuvo un ataque cerebral en septiembre de 2004, hace exactamente 6 meses y est desde entonces en coma grado 4. Dice que viene escuchando el timbre desde dos meses antes aproximadamente del ataque de su madre. Esta vez decido trabajar con la Tcnica de los Anteojos focalizando en el sonido del timbre. Reprocesamiento (HD es la evaluacin del hemisferio derecho y HI la del izquierdo) Hd: el despertador, una obsesin, no lo puedo dejar atrs... ni para leer... Hi: lo relaciono con mam, que me llaman dicindome que se mue re. Estoy a la expectativa. Hd: que sola estoy a la noche! Tengo que hacer algo para que mi vida cambie en ese sentido... cuando muri mi esposo sonaba el timbre y yo soaba que l volva de un viaje... quiz est esperando a alguien... que me cuide... que me acompae... y no una mala noticia... Hi: mi hijo menor se fue en diciembre a vivir al exterior, cuantas prdidas!... Mi hijo, mi mam... tengo que integrar estas prdidas afectivas en mi vida!... En agosto la esposa de M. (el hijo) tuvo familia, y ya hacia unos meses que yo saba que 1-2 meses despus del parto se iban denitivamente... . (Posible desencadenante de la vuelta del sueo del timbre, fue la ida del hijo del pas, que se fue antes que la esposa, que estaba embarazada y quera tener a su hijo en la Argentina). Hd: estaba pendiente del hecho que no estaba M. y yo tena que cuidar a su esposa embarazada... y de la futura partida de M... ayer fue su cumpleaos y me cuesta mucho el hecho de no saber cuando lo voy a

volver a ver... cuando podr ir... ellos dicen que est todo bien... pero... no s... como estarn... de plata... No s nada de nada... Hi: hay veces que me pasan cosas, pero tengo demsiada capacidad de aguante, no largo el llanto! Se fue M., mam est muy mal, murindose... mi hermano internado enfermo... mi otro hermano con problemas con su familia... mi otro hijo (el mayor) con problemas de trabajo... pongo freno para no dejarme embargar por sentimientos... me acuerdo de una pelcula que deca el vea que llegaba su propia muerte, pero siempre como un espectador... estar yo como espectadora? Llor y mucho por mam, por el cumpleaos de M... y bueno... luego me distraigo con el trabajo... Hd: recin ahora me doy cuenta de la partida de M., l era mi bastn... ! Fue una gran prdida afectiva... se me superpusieron otra vez dos duelos, como con mi marido y mi pap! Hi: estoy mejor de este lado, puedo con estas situaciones, de hecho pude con todo esto aunque M. no est a mi lado, s que igual cuento con l!. En este momento del reprocesamiento, le hago el procedimiento de la bsqueda del shock (descreimiento de lo que ha pasado) con la pregunta: podes creer que tu mam est en coma? Que tu hijo est tan lejos? Que te pasan tantas cosas?, con cada uno de los hemisferios cerebrales. No lo poda creer con ninguno de ellos. Hace EFT con la frase no puedo creer que haya tenido tantas prdidas hasta que remueve la incredulidad.. Ya no haba ms shock. Como an quedaba algn grado de perturbacin en ambos hemisferios, decido seguir con EFT, para terminar de reducirla, con la frase: a pesar que an me queda algo de pena por las prdidas afectivas sufridas, me acepto total y completamente. Despus de dos vueltas con EFT, la perturbacin baja a cero en ambos hemisferios. Damos por terminado el trabajo instalando la creencia positiva elegida: soy fuerte y puedo soportarlo. A partir de ese da y hasta la fecha (junio 2006) no se le ha vuelto a repetir el sueo del timbre.

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CONCLUSIONES
No muchas veces en la vida de una persona se superponen dos duelos de tal magnitud.Creo que en el primer trabajo (2005), falt la bsqueda y la resolucin de la incredulidad o shock hacia la situacin padecida y an no lo poda creer. No poda creer que tales prdidas (padre y esposo) hubieran sucedido. Por esto segua soando cada tanto que su marido volva de un viaje largo. Este descreimiento, dej el duelo sin resolver completamente, y permiti que ante una circunstancia semejante, otra vez dos prdidas casi juntas (el coma de la madre y la emigracin del hijo), se reeditara el sntoma del sueo del timbre, que combinaba la mala noticia y la esperanza del retorno del / los desaparecidos. En la segunda consulta, al removerse el shock, se pudieron reprocesar completamente los duelos, aceptarlos y terminar tanto con los antiguos como abordar y reprocesar los actuales.

mente ms conictos importantes en su vida. Viene a pedir tratamiento EMDR por haber ledo en un libro acerca de su ecacia en muchas situaciones.

ANTECEDENTES
Reere haber tenido una serie de situaciones traumticas en su vida, pero dice que aparentemente no le han dejado secuelas, y se pregunta si su insomnio no tendr alguna relacin con ellas. Me cuenta que, cuando ella tena 1 ao y medio de edad (1958) su padre fallece en un accidente de auto. Obviamente de esto no recuerda nada, lo sabe por relatos de su madre, pero este fallecimiento trajo una serie de cambios negativos para la familia, mudanzas, problemas econmicos, etc. Le queda, al pensar en el padre, un sentimiento de desamparo bastante intenso a pesar de solo recordarlo por fotos. A los 20 aos (1987) estando conviviendo en pareja, ste fallece sbitamente en un confuso episodio. Una noche, a las 2 de la maana se despierta por el insistente timbre del portero elctrico. Era el encargado del edicio y otro hombre, que le dicen que su novio haba sido encontrado en la calle muerto. Se haba cado de la ventana del 4to piso, donde vivan. El tena problemas de insomnio y sola tomar hipnticos regularmente. Lo ltimo que ella recuerda antes de dormirse, cerca de medianoche, es que l le dijo que haba tomado una pastilla para dormir y se estaba acostando, luego como en sueos lo oye levantarse y que l le dice que va a tomar agua. El siguiente recuerdo es el timbre despertndola con la triste noticia. Parecera que semi atontado por el hipntico, pudo haberse cado por la ventana. Dos aos despus (1989) ella tiene un accidente de auto, un vuelco bastante importante del cual sale con lesiones leves, pero el auto queda completamente destruido. Poco despus del accidente en 1990, se casa. Me dice que en el colegio la impresionaba mucho el esqueleto de la clase de biologa y no lo poda mirar. Actualmente

C ASO 5. C AROLA : INSOMNIO COMO SNTOMA AISLADO DE TEPT DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA
Carola de 47 aos, casada con dos hijos pequeos, consulta en marzo de 2004 por un insomnio pertinaz y de larga duracin, no pudiendo precisar con exactitud desde cuando lo padece. Se despierta a las 2 o 3 de la madrugada, no todas las noches, pero bastante seguido, y tarda unas dos horas en volver a dormirse. Empeor despus del nacimiento de sus hijos. No sabe a qu referirlo, ni le encuentra explicacin alguna. Carola trabaja, est felizmente casada y no tiene aparente-

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tiene aprehensin a todo lo que sea sanatorios, hospitales. Le impresiona ver escenas de operaciones o sangre o que le cuenten detalles de las mismas. Cuando le sacan sangre si no est acostada se desmaya. A los 8 aos fue operada de amgdalas, a los 35 aos de apendicitis y tuvo dos cesreas. Todas las operaciones fueron con anestesia general.

BIBLIOGRAFIA
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Psicofarmacologa Psicodinmica IV.2003.Cp. 4. Pg. 85. -Brady, K., et al. Comorbidity of Psychiatric Disorders and Postraumatic Stress Disorders. J. Clin Psychiatry 2000.61 suppl.7.22.32 -Carvajal, C., . Transtorno por estrs postraumtico: aspectos clnicos. Revista Chilena de Neuropsiquitra., nov. 2002, vol. 40.supl.2, P, 20 34. -DSM VI. Ed. Msson. Barcelona. Espaa.1995 -Hembree E., and Foa E., PTSD: Psychological Factors and Psychosocial Interventions. J Clin Psychiatry 2000. 61 suppl 7. -Goode E., Traumatic Moments End, But the Reminders Linger, The New York Times. November 6, 2001. -Levin, Patti, Lazovre, S. y van der Kolk, B., (1999) GAT psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment of postraumatic stress disorder by Eye Movement Desensitizacin and Reprocessing Journal of Anxiety Disorders, vol 13, No 1-2, pp 159-172. -Mingote C., et. al. Tratamiento integrado del Trastorno de Estrs Postraumtico. Aperturas Psicoanalticas. Revista de Psicoanlisis. No 8. Julio 2001 -Rape Related Postraumatic Stress Disorder. Ed National Center of Crime. A Report to the Nation. Arlington. VA. 1992 -Shalev, A., . What is Posttraumatic Stress Disorder.J Clin Psychiatry 2001, 62. 1714-10. -Steven, R Thorp, PhD and Murray B.Stein Postraumatic Stress Disorder and Functioning, National Center for PTSD. Volume 16, num. 3.1995 -The Israel Center for the Treatment of Psychotrauma -The Herzog Hospital Latner Institute. http://www.traumaweborg/index.shtml -Yehuda, R., . Risk and Resilience in Postraumatic Stress Disorder. J Clin Psychiatry 2004, 65-1-29-36

DIAGNSTICO: INSOMNIO POR TRAUMA (TEPT) Y FOBIA A LA SANGRE. TRATAMIENTO

Decido abordar, en la primera sesin del tratamiento de Carola, la muerte de su pareja, dado que la coincidencia entre la hora de su insomnio y la hora en que se enter de esto es muy signicativa. Se implementan las tcnicas de Un Ojo x Vez y EMDR. Se logra la desensibilizacin completa del recuerdo en una sesin. En la segunda sesin, pudimos trabajar el recuerdo del relato (que le hizo su madre) del accidente de su padre (que fue de noche tambin) y su propio accidente de auto. Quedaron totalmente desensibilizados. En la tercera sesin, 15 das despus, Carola reere no haberse despertado ms a la madrugada, habiendo podido dormir toda la noche sin interrupciones. Lamentablemente, decide dejar el tratamiento en este punto, dado que haba logrado el objetivo de su consulta que era resolver el problema del sueo, sin darme oportunidad de trabajar con su fobia a la sangre. En un seguimiento efectuado varios meses despus, la mejora de Carola se sostena.

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CAPTULO 12

Intervenciones en Crisis
Lic. Gerardo Mario Mielnik
INTRODUCCIN
Llamamos Desastre a un evento extraordinario y catastrco de origen natural o generado por el hombre, que excede la capacidad de respuesta de una comunidad y en la que se ve amenazada la integridad y vida de las personas. Provoca destruccin, lesiones fsicas, sufrimiento y muerte, quedando generalmente amenazados la seguridad y el funcionamiento normal de la sociedad afectada. En estas situaciones se requieren en forma urgente la atencin rpida y directa de las vctimas, prestandoles ayuda para aliviar o resolver las consecuencias personales y sociales en las cuales se ven involucradas. Frente a una situacin anormal como lo son los eventos traumticos masivos o desastres, existen ciertos sentimientos, conductas y reacciones que son frecuentes y adecuados a los hechos vividos. Un mayor grado de tensin y angustia en las personas, as como el recuerdo de lo sucedido sern vivencias propias e indelebles de las vctimas que no podrn borrarlas de su memoria... A pesar de que la mayora de las personas podr elaborar las situaciones traumticas por sus propios recursos, habr algunos sujetos que experimentarn trastornos psicolgicos serios o duraderos que podrn calicarse como patolgicos

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Algunos criterios para determinar que una expresin emocional se est convirtiendo en sintomtica son: 1) La prolongacin en el tiempo 2) Sufrimiento intenso 3) Complicaciones asociadas (ej. suicidio) 4) Alteracin en el funcionamiento social y cotidiano de la persona. El resultado de esto, puede ser la aparicin de trastornos cognitivos y emocionales como: los trastornos Depresivos y/o de Ansiedad, los trastornos por Estrs Agudo, el trastorno Disociativo o de Conversin, el trastorno por Estrs Postraumtico, el Trastorno Psictico Agudo y los Estados de Pnico. Las reacciones humanas postraumticas han sido bien descritas en la literatura por Rafael (1986) y Cohen (1985) diferenciadas en fases que se ubican secuencialmente en el tiempo (aunque cada una de ellas de distinta duracin de acuerdo al juego de muchas variables individuales y culturales). Estas fases pueden esquematizarse en cuatro categoras: 1) Fase de Preimpacto o Preadvertencia: etapa en la cual no se tiene informacin concreta sobre la posibilidad de la ocurrencia del evento, pero pueden disearse programas psicoeducativos, de seguridad, etc. a) Advertencia: etapa en la cual se tiene informacin, por lo general vlida y conable, sobre la probabilidad de la ocurrencia del evento. Esta etapa es fundamental para la concientizacin y preparacin concreta de la poblacin. 2) Impacto: etapa en la cual se produce el evento (explosin, inundacin, incendio etc). Es el momento de aplicar todos los programas practicados durante aos. Las fuerzas de seguridad, de asistencia, de apoyo, educativas y comunitarias, de acuerdo a su rol denido, aceptado y practicado, implementan e instrumentan sus conocimientos, capacidades, planes, etc. 3) Post-impacto: etapa en la cual las distintas instituciones (comunitarias, educativas, sanitarias, de seguridad, etc.) implemen-

tan programas de rehabilitacin, recuperacin, afrontamiento, educacin y teraputicos. 4) Impacto de largo plazo: La mayor parte de las vctimas vuelven a su vida cotidiana y funcionamiento previo. Otros presentan diferentes patologas, especialmente estrs postraumtico.

INTERVENCIN EN CRISIS. CONCEPTOS BSICOS Y PRINCIPIOS DE

APLICACIN.

Dada la situacin de desastre, se sabe que todo programa para ser efectivo en estos casos, debe ser diseado, planicado, organizado y ejecutado sobre la base de la situacin real en la que se va a trabajar, el tipo de desastre ocurrido, las caractersticas de la poblacin afectada y el tipo de recursos con que se pueden contar, tanto gubernamentales como privados. Ante estas situaciones de catstrofe se han observado seales de impacto como: 1) Proceso de duelo masivo 2) Percepcin de amenaza y miedo a la reexperiencia traumtica 3) Criminilizacin y culpabilizacin 4) Desestructuracin organizativa 5) Complejidad en la dinmica de los conflictos 6) La repercusin del proceso judicial y la posible impunidad El mtodo utilizado para ayudar a las vctimas de un desastre a lograr su recuperacin se conoce como tcnica de Intervencin en Crisis. Se la dene como aquella til para: a) Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrs en las que se encuentra. b) Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destruido. Esto se logra integrando

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la formacin profesional del terapeuta con la informacin dada de las caractersticas de las vctimas. Usndolas en benecio de cada individuo se pueden estimar los problemas que cada vctima habr de enfrentar y su manera usual de resolverlos, as como apoyarlos a que lo logren en las mejores condiciones cognitivas y emocionales. A continuacin daremos dos ejemplos de intervencin a vctimas del incendio ocurrido en el local Repblica de Cromagnn (Buenos Aires). Esta tragedia ocurrido el 30 de diciembre de 2004, dej una gran cantidad de vctimas, en su mayora adolescentes. Por las caractersticas propias de tal suceso, este evento tuvo las particularidades propias de un desastre.

gran despliegue de polica y ambulancias regresan para saber de lo sucedido. All logra ayudar dentro de sus posibilidades, a los que estaban heridos y con claros sntomas de estrs agudo. Recuerda con mucha angustia, cuando vio a las vctimas muertas en la calle y el estado catico que se vivi. En la segunda sesin, se le ofreci trabajar con la tcnica llamada Dibujo integrativo. sta tcnica consiste en dividir una hoja en cuatro espacios. En el primero se le pide al paciente que dibuje una imagen representativa del trauma vivido. Luego, utilizando EMDR (estimulacin bilateral), se le pide que dibuje en el segundo espacio lo que surja en su mente, tomndole, en cada caso, el nivel de perturbacin, de 0 a 10, siendo cero ausencia total de la misma y diez la mxima perturbacin. Luego, de la misma manera, se pasa al tercer y cuarto espacio. Tambin se le puede pedir al nal de la toma de estos dibujos que en el reverso de la hoja, dibuje cmo se ve en un futuro. En este caso, Carlos dibuja en el primer espacio (A) la situacin para l ms traumtica del evento trgico.

CASO CLNICO - CARLOS: TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO.

El paciente, de 23 aos, consulta debido a enojo e irritabilidad constantes. Se pelea con amigos y familiares y vive en un estado de tensin e inestabilidad emocional. En la primera sesin comenta que ha estado en la noche de la tragedia del local Repblica de Cromagnon. Tales circunstancias lo han marcado en forma indeleble, guardando recuerdos que le resultan tristes y angustiantes por la experiencia all vivida. Al indagar sobre el comienzo de su estado de inquietud e irritabilidad, reere que quiz se deba a que est cursando una etapa de exmenes en la facultad, aunque recordamos tambin, que haca muy poco tiempo se haba cumplido el primer aniversario de la tragedia. Me comenta los hechos all vividos y su suerte de haber sido, junto con sus amigos, unos de los primeros en salir del local. Comenta que cuando vieron las primeras seales de peligro, abandonaron prestamente el local, ignorando las consecuencias de lo que se iba a desarrollar. No obstante cuando observan el

COMENTARIO
Llegamos al lugar del incendio y vi el despliegue de gente, policas, mdicos y bomberos. Hay gente muerta en la calle, ruidos, olor a quemado. Todo es confusin. Ayudamos a unas chicas. Perturbacin: 8-9. Mirando el dibujo se le hace hacer un ejercicio de auto estimulacin bilateral llamado El abrazo de la mariposa, que consiste en cruzar los brazos sobre el pecho y palmotear suavemente en los hombros En el segundo dibujo del segundo espacio (B) comenta: Caras tristes. Miedo: 5 Luego de hacer el ejercicio de estimulacin bilateral mirando

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solo el segundo dibujo comenta del tercer dibujo (C): Mis amigos estn bien. Parece estar contento: 1 En el cuarto dibujo del espacio (D) comenta, siempre haciendo estimulacin bilateral Ya estamos todos bien Ya estoy mucho ms tranquilo. Perturbacin: 0 En una tercera sesin, Carlos reere que sus sntomas han desaparecido. Se siente ms contento, nada irritable y ms conado en s mismo y en los dems.

CAPTULO 13

Intervenciones en crisis:
Trastorno por estrs postraumtico en dos hermanos vctimas del incendio de una discoteca
Lic. Silvia Gauvry
DESCRIPCIN DEL CASO Y MOTIVO DE CONSULTA
Una familia consult en el servicio de Salud Mental Peditrica de un hospital general debido a la preocupacin de ambos padres por cambios en la conducta de dos hijos luego de haber sido vctimas del incendio de una conocida discoteca de la ciudad de Buenos Aires, llamada Repblica de Cromagnon, que se produjo a nes de diciembre de 2004, durante un recital de msica, en el que fallecieron ms de doscientas personas. Esta familia, compuesta por el padre, la madre y tres hijos, de los cuales los dos mayores, Sebastin de 15 aos y Facundo de 11, haban concurrido al recital acompaados por un to y un vecino y se haban ubicado en primera la junto al escenario. Cuando se produjo el incendio, Sebastin pudo salir inmediatamente del lugar, pero Facundo y sus acompaantes no lo lograron. Facundo estaba sentado sobre los hombros de su to cuando cay producto de una avalancha y perdi el conocimiento. Sebastin regres al saln para buscar a los tres. Logr rescatar a su to y al vecino pero no encontr a su hermano. Facundo

BIBLIOGRAFIA
-Lucinda Artigas Dazet al. 2001 -Solvey P, Ferrazano de Solvey R y col. Trauma y EMDR: un nuevo abordaje teraputico Ed. Emdria Latinoamrica. 2003 -Cohen, R. Participating in Disaster Relief-What Psychiatrist need to know when catastrofe strikes. In: Psychiatric Times, Nov. 1995:40-42 -Cohen, R. Disaster Mental Health Service, COHEN, R.E. Disaster Mental Health Service -Cohen, R.E. Disaster Mental Health Service . En: Lima, B. y GAVIRIA, M. (Editores) Desastres. Consecuencias psicosociales de los Desastres: La experiencia Latinoamericana. 1988.

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haba sido retirado por otra persona y despert en la ambulancia que lo trasladaba a un hospital. Recibi all la primera atencin y fue trasladado a una unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Fue tratado mediante cmara hiperbrica y permaneci en asistencia respiratoria mecnica durante una semana. Al presentar una evolucin favorable fue dado de alta a los 10 das de su ingreso.

ENTREVISTAS FAMILIARES
En el momento en que iniciaron el tratamiento psicolgico, a los padres les preocupaba la irritabilidad desmedida, la prdida de intereses y el aislamiento social de Sebastin. En cuanto a Facundo les preocupaba el marcado cambio de actitud, la prdida de sus cualidades de sociabilidad, el aislamiento, la irritabilidad, la repeticin de juegos o actividades y su angustia inmotivada. En la primera entrevista, destinada a establecer un vnculo positivo conmigo, los padres comentaron su necesidad de hablar sobre lo ocurrido en la familia. Hasta ese momento no haban logrado hablar entre ellos de lo sucedido. Tanto los padres como sus hijos atravesaban la etapa postraumtica reciente; haban pasado cuarenta y cinco das desde el incendio y estaban superando el bloqueo emocional provocado por el impacto del trauma. Antes de esta entrevista pregunt a los hijos si deseaban participar de la misma, con el n de respetar sus posibilidades y la manera en que cada uno estaba procesando el trauma. Los hijos involucrados en el incendio se mostraron resistentes a hablar pero desearon participar. En el transcurso de la entrevista se sintieron ms conados y seguros, participando con comentarios y respondiendo preguntas que le hicieron los padres. La madre estuvo ansiosa e hiperactiva, el padre senta culpa por no haber estado al lado de sus hijos durante el incendio, mientras los hijos se mostraron irritables. En denitiva, todos pudieron efectuar un debrieng que les permiti compartir emociones y sensaciones relativas al hecho y evento comn a todos. Comenzaron a relacionar recuerdos y pensamientos con

creencias negativas sobre s mismos, emociones y sensaciones percibidas en el cuerpo. Detectaron malestares fsicos provocados por los sentimientos de angustia, ansiedad y miedo. Fueron adiestrados en tcnicas de relajacin para capacitarlos en el manejo de sus emociones. La segunda entrevista fue psico-educativa. Se les proporcion la informacin necesaria sobre el trauma psicolgico con el n de normalizar sus emociones y reacciones, aclarando que el evento haba sido anormal y sumamente traumtico. La madre comenz a derivar su ansiedad iniciando las demandas legales correspondientes y el padre modic su creencia negativa autorreferente: Deb haber estado en el incendio acompaando a mis hijos por Gracias a que no estuve all, pude estar junto a Facundo durante su internacin. Este cambio de creencias le permiti superar los sentimientos de culpa. En la tercera entrevista familiar, la madre y los tres hijos trabajaron con el protocolo integrativo grupal EMDR (creado por el Lic. Ignacio Jarero y col. de Amamecrisis-Mxico), con el objetivo de evaluar sus posibilidades de reprocesamiento del trauma. Finalmente pudieron expresar en dibujos su situacin de desbloqueo. Como las ansiedades y los sentimientos de culpa de los padres, a raz del trauma sufrido por un hijo, pueden ser transferidos y reforzar la angustia del mismo, es recomendable lograr la participacin de ellos en el proceso psicoteraputico. De esta manera, los padres pueden trabajar sus propios miedos y recuperar la conanza en su poder como tales, ayudando a su hijo a superar el acontecimiento preocupante. Su inclusin permite adems detectar la necesidad de un espacio psicoteraputico individual para trabajar sus propias preocupaciones. Un nio no se puede sentir seguro si otros miembros de la familia, en especial los padres, no se sienten seguros. La recuperacin del nio slo ser parcial o temporal, a menos que los adultos signicativos en su vida tambin sientan que ellos y su hijo estn seguros. Las siguientes fueron entrevistas individuales con Sebastin y Facundo.

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ENTREVISTAS INDIVIDUALES: SEBASTIN

Sebastin no reri experiencias traumticas anteriores, por lo tanto se trataba de un trauma nico. Trabaj con l, los diferentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difciles y para resolverlas. A los tres meses del incendio complet la Escala de Impacto de Eventos Traumticos para nios y adolescentes (IES-8) de Jones- Horowitz, donde obtuvo 20 puntos (estrs postraumtico moderado). En esta escala se observ la prevalencia de sntomas intrusivos y evitativos: pensaba en el incidente sin querer; tena dicultades para conciliar y mantener el sueo; evitaba hablar sobre el tema y existan disparadores que le recordaban el evento; adems eluda pensar en el incendio. Luego realiz una lista de recuerdos traumticos de la tragedia: Cuando llevaron en ambulancia a una nenita quemada Estando en la avalancha cuando se cort la luz El olor a las velas que me recuerda las bengalas Estos recuerdos fueron reprocesados con el mtodo EMDR. Durante el tratamiento sus comentarios revelaban la rapidez de la desensibilizacin y el reprocesamiento de los recuerdos. A medida que mova los ojos, con la estimulacin bilateral, comentaba: Siento los brazos apretados; La bengala y el olor;Es un recuerdo y nada ms;Otra vez el olor a bengala;Ya pas, pero me acuerdo del olor;El olor y no poder respirar;Se me viene la avalancha encima (se abraza y llora); Se vinieron donde estaba yo; Se me sali la zapatilla y la fui a buscar;Se cort la luz; Cuando salimos. Salt la barra y estaba solo. La avalancha me llev afuera. Haba dos puertas chicas abiertas. Como su estilo personal de reprocesamiento era de tipo sensorial decid intervenir conectndolo con sus sensaciones corporales. Le pregunt: Cmo se siente ser llevado por la ava-

lancha y ver dos puertas chicas? Su respuesta fue: Que te aprietan el cuerpo fuerte y miedo a lastimarte al salir Insist: Dnde sientes el miedo ahora al recordarlo? Su respuesta fue: En los brazos y en las piernas y continu: La avalancha me salv porque me sac; Cuando sal estaba solo, al ratito entr sin darme cuenta y saqu a mi to, despus entr y saqu a mi vecino. No encontr a Facu. Volv a interrogar sobre sus sentimientos al recordar eso y l me respondi Miedo a que le hubiese pasado algo malo Le pregunt entonces: Como sents eso en el cuerpo?, respondi: Como ganas de llorar y produjo una abreaccin a travs del llanto, luego de lo cul se sinti ms aliviado. Luego continu: Al rato me llam mam y dijo que Facu estaba internado y vivo. Le pregunt como senta eso en el cuerpo, me dijo entonces: Siento tranquilidad por todos lados. Sus comentarios prosiguieron: Despus vino mam, no poda entrar porque estaban las ambulancias. Nos fuimos al hospital y despus a mi casa; Siento nervios en las manos, como bronca y ganas de matar a palos al que encendi la bengala. Comenz entonces a golpear el silln donde estaba sentado produciendo una nueva abreaccin. Sus comentarios siguientes expresaron la aparicin de creencias positivas: Facu ya est mejor, le dieron el alta, los estudios dan bien; Nada, ya estoy bien. Como sus sentimientos negativos desaparecieron al recordar el incidente original pudo expresar autoarmaciones positivas como: Ya pas, ahora puedo estar tranquilo; Ya pas, ahora estoy seguro; Estoy conforme con lo que hice; Estoy conforme conmigo mismo. Al enfrentarlo a una situacin similar en el futuro, a travs de la imaginacin, se mostr sin perturbacin. Sus expresiones fueron: Puedo volver a ir a un recital (Puedo exponerme a una situacin similar sin sentir perturbacin). De lo que me pas aprend a cuidarme y a tomar precauciones y Soy un pibe con suerte. Luego de reprocesar los recuerdos traumticos restantes, complet nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Traumticos, obteniendo 4 puntos (rango subclnico).

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FACUNDO:
Como su hermano, este no reri la existencia de traumas previos, se trataba tambin de un trauma nico. Trabajamos con Facundo los diferentes recursos con los que contaba para enfrentar situaciones difciles y para resolverlas. Complet la Escala de Impacto de Eventos Traumticos para nios y adolescentes de Jones-Horowitz donde obtuvo un puntaje de 23, rango moderado de Trastorno por estrs postraumtico, con prevalencia de sntomas intrusivos, como pensamientos, sueos y disparadores de recuerdos traumticos. Tena adems sntomas evitativos; trataba de no perturbarse cuando pensaba en el incendio; quera borrarlo de su memoria; se mantena alejado de los disparadores, evitaba hablar sobre el tema y no se conectaba con sentimientos negativos. Sus recuerdos traumticos del incidente eran: Cuando estaban cantando, yo con la bandera y todos nos chocaron. Se cort la luz. No sabamos para donde ir. Cuando me sacaron del lugar. Me dorma y me despertaba. Vea oscuro. Debe ser porque no me llegaba oxgeno al cerebro. En la camilla, me llevaron a una sala. La enfermera me puso oxgeno. Me pinchaban por toda la mano Cuando me internaron en el hospital. Fui en ambulancia. Me acuerdo del sonido. Estaba despierto con un mdico y una enfermera. Pensar en la fecha del incendio. Cuando se cumpli un mes y cuando se cumplieron dos y tres meses. La luz apagada cuando me voy a dormir. Me recuerda el apagn cuando se empez a incendiar. Estos recuerdos fueron reprocesados y desensibilizados tambin con el mtodo EMDR Entre las series de estimulacin bilateral sus asociaciones

fueron: Me viene la foto (la imagen representativa del peor momento del incidente), Siento menos miedo; La foto y gente por todos lados desparramada; Menos miedo, se me va pasando el miedo. Respira entonces profundamente y expresa un estado de relajacin. Contina diciendo: Siento dolor en las piernas ; Ms dolor en las piernas y luego vuelve a respirar profundamente y a relajarse. Dice: Estoy mejor, no me di cuenta que me dolan las piernas. Tengo sueo; No siento nada, slo el olor a humo; Ya se fue, como si se lo llevara el viento;Estoy bien, no siento el olor;Veo la foto oscura, sucia, como estaba todo all;La foto en blanco y negro;La foto borrosa;Ya no la puedo ver. Como no senta perturbacin al recordar el incidente, le surgieron autoarmaciones positivas como: Ahora puedo respirar bien; Ahora me siento seguro; Ya pas, puedo estar tranquilo. Luego realiz el reprocesamiento de los recuerdos traumticos restantes, de los disparadores y reproces la situacin con visualizaciones a futuro sin sentir perturbaciones. Complet nuevamente la Escala de Impacto de Eventos Traumticos obteniendo 4 puntos (rango subclnico).

CONCLUSIN Y COMENTARIOS
Este proceso teraputico incluy 5 entrevistas familiares, 8 y 12 entrevistas individuales con Sebastin y Facundo respectivamente. Luego de la terminacin del tratamiento se realiz un seguimiento a los tres y seis meses que permitieron conrmar la continuidad de los cambios. Hasta ese momento, se lograron el reprocesamiento y la desensibilizacin de los recuerdos traumticos ms relevantes y la remisin de los sntomas que motivaron la consulta. Ambos adolescentes pudieron reanudar su vida cotidiana, su escolaridad y su vida social Posteriormente la madre se comunic conmigo para comentarme que sus hijos deban declarar en el juicio que haban iniciado. Facundo, si bien poda hablar sobre lo sucedido con amigos o familiares, se negaba a hablar

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con el Juez. Nuevamente tena conductas evitativas y comenz a aislarse en su habitacin y entristecerse. Deca que se tendra que enfrentar con padres y vctimas de haban tener una peor suerte que ellos. En una nueva consulta con Facundo, le expliqu que esta nueva situacin era un disparador de recuerdos negativos y que su reaccin era esperable. Pudo comprender la importancia personal, familiar y social que su intervencin implicaba. Acept declarar en la situacin en que se encontraba, reconociendo su valenta y fortaleza. Le coment a la madre que no era conveniente, reprocesar y desensibilizar el nuevo disparador hasta despus de su declaracin, porque sus aporte podan ser minimizados y no comprendidos en la intensidad de su incidencia. El material reciente fue reprocesado posteriormente y seis meses despus Facundo se mantena nuevamente libre de sntomas. Ambos hermanos fortalecieron su autoestima y sus recursos positivos, a raz del incidente crtico que se present en sus vidas. Sus palabras de despedida fueron: Por suerte eso ya pas, Soy el mismo de antes, pero aprenda a valorar muchas cosas que otros chicos de mi edad no pueden ver, Tengo a mi familia completa al lado m y amigos que estuvieron conmigo en los peores momentos, Voy a hacer todo lo necesario para que esto no le suceda a otras personas

CAPTULO 14

Trastorno de pnico
Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
No existen hechos, sino tan slo explicaciones Nietzche

GENERALIDADES
El Trastorno de Pnico junto con la Agorafobia, ocupa el primer lugar, no slo por su prevalencia, sino tambin por lo aparatoso e inhabilitante del cuadro, dentro de los trastornos de ansiedad. En qu consiste este curioso cuadro clnico, tan difundido ltimamente?, y de qu manera las Terapias de Avanzada pueden contribuir a su rpido y exitoso tratamiento? Antes de entrar directamente en el cuadro de pnico, comenzaremos dando un sentido claro a ciertos vocablos y deniciones para evitar confusiones. El miedo se reere a un pensamiento y por lo tanto entra dentro de las cogniciones. La persona con miedo tiene relativamente claro a qu le teme. No importa cun difuso sea sabe aproximadamente a qu le tiene miedo: si a enfermar, a morir, al futuro, etc. En realidad, todo temor se reere siempre a una expectativa futura, a algo que podra pasar an en lo inmediato. La ansiedad es una emocin, y las emociones van acompaadas

BIBLIOGRAFA
-Greenwald. R Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR); New hope for children suffering from trauma and lost Clnical Child Psychology and Psychiatry, 3, 1998 -Levine PA. Waking the tiger: Healing trauma. 1997, Berkeley, CA, North Atlantic Books -Lovett J. La curacin del trauma infantil mediante EMDR. 2000. Paids-Ibrica, Barcelona. -Shapiro F. EMDR. Desensibilizacin y reprocesamiento por medio de movimiento ocular. 2004, Editorial PAX MEXICO, Mxico DF -Solvey P, Ferrazano de Solvey R y col. Trauma y EMDR: un nuevo abordaje teraputico Ed. Emdria Latinoamrica. 2003

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de sensaciones corporales. El vocablo ansiedad tiene un origen comn con la palabra ansias, que quiere decir ganas, impaciencia, y anticipacin. En contraste con el pnico, la ansiedad no es de comienzo brusco, ni el sujeto hace de ella una lectura catastrca de peligro inminente como sucede con el pnico. La angustia se reere a una fuerte sensacin corporal, generalmente en el pecho, garganta o plexo solar, como si algo constriera y quitara el aire. La palabra angustia proviene de angst (angosto), como si algo se angostara o apretara. La ansiedad y la angustia no son racionales ni irracionales y no son simplemente ideas o pensamientos; son emociones que estn acompaadas, como todas ellas, de sensaciones corporales y por esta causa son siempre apropiadas. Lo racional o irracional es el miedo. La fobia signica un miedo inapropiado a algo externo exteroceptivo. Deriva del vocablo griego Phobos que signica huida, o terror. Phobos era el nombre de una diosa del Olimpo que provocaba terror entre sus enemigos, hacindoles huir. Con pnico nos remitiremos a un miedo inapropiado a algo interno, a un peligro inminente proveniente del interior del cuerpo interoceptivo. Tiene su origen etimolgico en el dios menor Pan (de paein = pastar) de la mitologa griega. A Pan se lo representaba como un nio solitario, muy feo, con piernas de cabra, orejas puntiagudas y cabello ensortijado; viva en una caverna y tocaba el ditirambo u ocarina, instrumento musical parecido a la auta, mientras paseaba solo por los bosques. Dios de pastores y rebaos, espantaba a todos los que se le acercaban proriendo un grito aterrador. Una de las diferencias de la fobia con el pnico, es que en las fobias no existe interpretacin catastrca de la realidad ni tampoco distrs respiratorio, los que pertenecen exclusivamente al trastorno de pnico.

HISTORIA DEL TRASTORNO DE PNICO

Jacob Mendes en 1860, durante la guerra civil Americana, utiliz el trmino corazn irritable para referirse a un cuadro caracterizado por dolor en el pecho, palpitaciones y otros signos supuestamente cardacos, pero sin lesiones. Es de inters notar que esta referencia ya remite a un trauma (de guerra) como causa de este curioso cuadro. En 1872, Karl Friedrik Westphal, prominente mdico alemn, reconocido por preconizar el abordaje no represivo del enfermo mental, fue el primero en acuar el trmino agorafobia y describir el cuadro. Este vocablo proviene del griego agora (plaza del mercado) y phobos (miedo, huida) y remite al miedo de las personas a encontrarse solas en lugares abiertos y/o pblicos. Ya en 1871 Westphal observ que el uso de cerveza o vino permite a estos pacientes pasar por lugares que le producen temor, de forma confortable. Ms tarde, en 1895, el concepto de trastorno de pnico fue detallado por Freud en los escritos sobre Neurosis de Angustia. Describi ... ataques de angustia espontnea que toman la forma de vrtigo, palpitaciones, disnea, temblores, traspiracin, etc.... en el caso de la agorafobia, encontramos con frecuencia el recuerdo de un ataque de angustia, y lo que el paciente en realidad teme es la aparicin de uno de esos ataques en ciertas condiciones especiales, en las cuales cree que no puede escapar . Freud observ que el pnico puede irrumpir en la conciencia sin ser desencadenado por ningn pensamiento anterior, si bien los temores de muerte inminente o locura suelen acompaar a un ataque. Describi tambin los ataques con sntomas limitados, los ataques de pnico nocturnos, y los ataques de pnico sin pnico. Finalmente describi que personas con neurosis de angustia se caracterizaban por la expectativa ansiosa, que es una tendencia a interpretar errneamente estmulos ambiguos como amenazadores. A pesar de la similitud marcada entre la descripcin freudiana y el concepto moderno de este trastorno hay notables diferencias entre ambos: Freud no distingui entre ansiedad y pnico, e incluy ataques de hambre voraz como variantes del pnico. Por otra parte a pesar que admiti la presencia de situaciones

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de estrs como gatillos, y puso nfasis en las taras hereditarias, l sostena que la vida sexual insatisfactoria constitua su etiologa especca. Es as que describe a las Neurosis de Angustia como debidas a un estncamiento de la libido (o tensin sexual) supuestamente causado por el coitus interruptus o por la abstinencia sexual. Para l todos los casos de neurosis de angustia eran derivados de esta causa, y las personas que tenan una vida sexual satisfactoria eran inmunes tanto a desarrollar esta como la neurastenia, atribuida a la msturbacin. Estos cuadros formaban parte de lo que l llam Neurosis Actuales, es decir neurosis sin historia. La insistencia de Freud en la etiologa sexual del pnico, y su postulacin del psicoanlisis como el tratamiento adecuado, se desvi de la tradicin de Kraepelin, quien elabor un sistema de psiquiatra descriptiva para clasicar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentaban los pacientes y a la evolucin del cuadro clnico, tradicin que fu continuada luego por D.F. Klein. Cuando este ltimo investigaba el frmaco imipramina, reapareci el estudio del cuadro de pnico y se pas a descartar tanto la etiologa como el tratamiento freudianos. El descubrimiento del pnico en la era actual fue entonces aleatorio. Fue la consecuencia de la observacin muy astuta de este investigador (Donald F. Klein.) quien en 1959, estaba investigando una nueva droga llamada imipramina obtenida a partir de una pequea modicacin de un tranquilizante mayor llamado clorpromazina. Se esperaba que esta droga fuera beneciosa para esquizofrnicos con sntomas psicticos y con un exceso de ansiedad. La droga no tuvo ningn efecto en las alucinaciones o los delirios, pero si sobre la depresin que presentaban. A medida que se volvan visibles los efectos antidepresivos de la imipramina se la aplic experimentalmente en pacientes con extrema ansiedad y con temores de muerte inminente o de insana, observndose importantes mejoras en las ideas catastrcas. Klein arrib entonces a la conclusin que la imipramina era ecaz contra los ataques de pnico espontneos y no en la ansiedad crnica.

La descripcin del trastorno de pnico como cuadro fenomenolgico, comienza entonces a partir de las observaciones clnicas de este psiquiatra americano en 1964; es formalmente reconocida como entidad por los Criterios Diagnsticos de Feighner en 1972, incluida en la nomenclatura psiquitrica de la American Psychiatric Association con categora diagnstica en el DSM-III en 1980; DSM-III R en 1987; DSM-IV en 1994; y recin por la OMS en la CIE-10 en 1992.

DESCRIPCIN
Ataque de Pnico: Es un episodio aislado, de comienzo brusco, aislado, con sensaciones corporales que son normales en situaciones de alarma, con una lectura cognitiva distorsionada y catastrca de la realidad, y con una necesidad imperiosa de huir de la situacin. Estos no son exclusivos del trastorno de pnico, pueden presentarse tambin en otros trastornos de ansiedad, en trastornos del afecto, por abuso de sustancias y en algunas intoxicaciones o sndromes de abstinencia. Pueden ser desencadenados por situaciones o por lugares, o ser espontneos hasta donde el sujeto puede detectar, lo cual no signica que no hubiere una causa subyacente y/o desencadenante. Trastorno de Pnico: Consiste en ataques de pnico reiterados, con miedo al miedo, es decir a que se repita el ataque, y con una limitacin creciente y restrictiva de lugares y actividades de la vida del sujeto. Es interesante consignar que cuando una persona est lejos de un ataque, su miedo es a tener otro ataque: miedo al miedo, en cambio cuando est cursando un ataque, su miedo es a morir, a perder el control, a volverse loco o a desplomarse. En el panicoso hay una gruesa distorsin cognitiva, que genera una conducta evitativa y huidiza que se perpeta y lleva al sujeto a pensar que esta vez me pude salvar, seguramente por suerte o porque

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lo detuve a tiempo, pero la prxima tal vez no tenga tanta suerte... debo estar alerta siempre, en todo momento, por las dudas. En suma este cuadro proteiforme consta de los siguientes elementos que iremos describiendo y desarrollando: Un grupo de pensamientos, ligados a Un grupo de creencias, con Ciertas sensaciones corporales particulares, todo lo cual provoca: Una manera catastrca de interpretar la realidad, con Necesidad imperiosa de huir de la situacin o del lugar: evitacin, y posteriormente Miedo al miedo.

Si consigo atencin mdica inmediata an podra salvarme. Una perturbacin tremenda puede ocurrir en cualquier momento. Nada puedo hacer para evitarlo yo solo. Si tengo acceso a un mdico o a alguien de conanza, puedo evitarlo o mitigar sus tremendas consecuencias. Cualquier sensacin corporal puede ser un signo de que comienza el proceso demoledor. Si este proceso no es frenado, puede acelerarse hasta llegar al desastre nal (muerte por sofocacin, infarto, etc.).

SENSACIONES CORPORALES QUE SUELEN TENER ESTOS PACIENTES :

Palpitaciones taquicardia Mareos- desmayos. Nauseas y/o molestias abdominales. Opresin y/o dolores en el pecho. Parestesias en la yema de los dedos. dem en otra parte del cuerpo. Piernas de goma (temblorosas). Nudo mariposas en el estmago. Garganta y/o boca seca. Sudoracin (no debida al calor). Manos fras y/o hmedas. Temblores escalofros. Cerrazn nudo en la garganta. Brazos o piernas dormidos o anestesiados. Alguna otra parte dormida o anestesiada. Desorientacin o desconexin del cuerpo (solo parcialmente presente). Despersonalizacin desrealizacin. Visin tnel.

PENSAMIENTOS MS FRECUENTES
Miedo a perder el control: a) de sus emociones: gritar, llorar, gemir, b) de su conducta: suicidarse, lastimar a alguien, desnudarse, etc, . Miedo de volverse loco. Miedo al colapso (mental o desplome fsico). Miedo a morir (de un infarto, de un ataque cerebral o por asxia).

CREENCIAS NEGATIVAS MS FRECUENTES E

INTERPRETACIONES CATASTRFICAS DE LA REALIDAD :

Las palpitaciones son seal de infarto Los mareos son seal de ataque cerebral. El cosquilleo en las manos es seal de infarto o ataque cerebral. Me voy a desplomar. Me falta el aire, no podr respirar y me asxiar. Cualquier seal corporal inexplicable, es seal de un proceso interno catastrco e imparable.

Todas estas sensaciones son dependientes del sistema nervioso autnomo, simptico y parasimptico, y por lo tanto independientes de la voluntad.

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El cuadro de pnico es un trastorno psicobiolgico.

Prevalencia: 1, 6 al 3, 5 %, aunque un 7% de la poblacin experimenta al menos un ataque de pnico. Sexo: El trastorno de pnico puro es de igual presentacin en hombres que en mujeres, se diagnostica dos veces ms cuando se presenta acompaado con agorafobia, y en este caso la proporcin mujeres / hombres es 3:1. Curso de la enfermedad: Puede estar limitado a un breve periodo de semanas o meses, con recurrencias peridicas, o bien devenir crnico. Factores predisponentes: La ansiedad de separacin en la niez parecera predisponer a la aparicin del cuadro. Comorbilidad: El trastorno de pnico solo, no complicado, no suele ser muy frecuente. En l la comorbilidad con cualquier otro trastorno de ansiedad parece ser la regla, como sucede en general en los trastornos de ansiedad. El 91 % de los pacientes con pnico y el 84 % de los que padecen agorafobia, tienen al menos, otro trastorno psiquitrico. Tambin existe la comorbilidad con diversas patologas mdicas de las cuales, las ms frecuentes son: colon irritable, migraa (el 17 % desarrollar migraa o viceversa) y cefaleas; adems de patologas cardacas y enfermedad tiroidea. Por otro lado el ataque de pnico puede formar parte de seis cuadros clnicos diferentes, adems de una situacin no patolgica, que consiste en tener uno o algunos ataques de pnico aislados en el curso de la vida, lo cual no constituye patologa alguna. Los otros cuadros clnicos de los cuales pueden formar parte uno o ms ataques de pnico son (American Psychiatric Association, 1994): Depresin mayor: en el orden del 40-70%. En estos casos el riesgo suicida es mayor por el temor a la prdida de

TIPOS DE ATAQUES
Completos Parciales o limitados: menos de 4 sntomas corporales. Nocturnos: consisten en una taquicardia brusca que despierta al sujeto con miedo a estar murindose y le provoca insomnio, por miedo a volverse a dormir y tener otro ataque. Se producen en perodos no REM, es decir no son provocados por un sueo. Deben ser diferenciados de los terrores nocturnos, que son ms frecuentes en nios, y que no los despiertan sino que siguen dormidos mientras lloran. Comienzan con un grito aterrador y existe una amnesia posterior del hecho, puesto que estn dormidos durante el episodio. Se dan durante el estadio delta del sueo, con ondas cerebrales ms lentas. Ataques de pnico sin pnico: consisten en un cmulo de sensaciones corporales, pero no despiertan una interpretacin catastrfica, al menos en los inicios. Edad de comienzo: La edad promedio de comienzo del cuadro es de 20 aos. Un pico entre los 35 y 40 aos puede encontarse. Hay casos que pueden comenzar en la adolescencia, entre los 15 y los 19 aos (30%) y est muy discutido si hay casos prepuberales, aunque se han descrito algunos de comienzo antes de los 10 aos de edad (6 a 13%). Hay factores cognitivos que protegen a los nios pequeos del ataque de pnico. Las limitaciones del desarrollo cognitivo, reducen la posibilidad de que el nio atribuya equivocadamente a algo interno y catastrco alguna sensacin corporal, como inminente locura o ataque al corazn. Se puede considerar que en los nios el equivalente podra ser la ansiedad de separacin. Por otro lado, personalmente, hemos tenido casos de trastorno de pnico que comenzaron en personas mayores de 80 aos.

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control. La depresin antecede al trastorno de pnico en casi 1/3 de los individuos Trastorno de Ansiedad Generalizado: en un 25 %. Agorafobia Estrs postraumtico Duelos patolgicos. Fobia social: alrededor del 20 al 25 % de los individuos la presentan. Fobia simple: entre el 10 al 20%. Trastorno obsesivo-compulsivo: entre 8 al 10 %.

un trastorno neurolgico en el cual el paciente arma que est muerto. En este sndrome hay una interrupcin en la unin de todas las reas sensoriales con el sistema lmbico (por ejemplo el reconocimiento facial), esto produce una completa ausencia de contacto emocional con el mundo. Podramos probablemente postular que habra una accin qumica de la marihuana, que producira una desconexin parcial y transitoria con el sistema lmbico. Es de inters notar que a pesar de haber tratado cientos de casos de trastornos de pnico, no hubo otros casos con esta peculiar idea, no provenientes del consumo de esta droga. Los casos de pnico producidos por la marihuana, tienen adems en comn la persistencia del cuadro, bastante rebelde al tratamiento. Queda como resultado positivo, el total rechazo al uso de sustancias a partir de ese momento.

Diagnsticos diferenciales: Deben ser descartados trastornos fsicos tales como: hipocondriasis, hipoglucemia, feocromocitoma, hipo e hipertiroidismo, prolapso de la vlvula mitral (15 al 38%), infarto de miocardio, hipertensin, ataque cerebral, embolia pulmonar, y algunas otras enfermedades ms difciles de encontrar. La esperanza de vida de un sujeto con pnico con agorafobia, no tratado y debido al estrs con el que vive, es de cinco aos menor que en un sujeto de sus caractersticas sano. Tienen una tasa de morbilidad ms alta que la poblacin general, presentan una mayor discapacidad laboral, disfuncin social, salud deciente, ms atenciones de urgencias, abuso de sustancias, e intentos suicidas con un riesgo cercano al 20%. Ataque de pnico y marihuana: Los autores hemos tenido ocasin de encontrar a lo largo de los aos ms de diez casos de personas que tuvieron su primer ataque de pnico durante o despus del consumo de marihuana, en un caso habiendo comido brownies de marihuana, en los otros habindola fumado (pocas pitadas). En cuatro de estos casos el ataque tom una caracterstica muy poco usual, la idea central no era me voy a morir sino estoy muerto, pero nadie lo sabe. La caracterstica comn a los diez casos era la extrema virulencia de ese primer ataque, que dej instaurado un trastorno de pnico completo. Aquellos que estaban muertos, estuvieron muertos durante horas. Nos recuerda al Sndrome de Cotard,

FISIOPATOLOGA DEL TRASTORNO DE PNICO : INVESTIGACIONES BIOLGICAS

Herencia: Se ha comprobado que hay un fuerte componente gentico familiar que predispone a este cuadro. En la poblacin general su prevalencia es del 3, 5 4%, mientras que en parientes de primer grado de panicosos la probabilidad de sufrirlo trepa al 31%. En estudios de gemelos idnticos se encontr que cuando exista pnico, con o sin agorafobia, en uno de ellos, en el 31% de los casos tambin lo padeca el otro, comparado con un 0% en los gemelos fraternos. Gentica: Investigadores del National Health Institute de EEUU, bajo la conduccin de Dennis Charney descubrieron que la persona con trastorno de pnico tiene una marcada reduccin en un tipo de receptor de la serotonina 5-HTIA, en particular en ciertas estructuras cerebrales como el rafe, cngula posterior y anterior. Por otra parte el genetista Gleb Shumyatsky de la Rutgers

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University de EEUU, ha descubierto que el gen conocido como Estatmina u Oncoprotena 18, est altamente concentrado en personas ansiosas en la amgdala, importante regin cerebral que se ocupa del miedo y la ansiedad. Ellos, en colaboracin con el Premio Nobel Eric Kandel de la Universidad de Columbia y con Vadim Bolshakov de la Academia Mdica de Harvard, EEUU, han podido comprobar que los niveles de ansiedad frente a espacios abiertos estaban ausentes en ratones decientes en estatmina. No mostraban miedo y exploraban ms reas que los ratones normales. Por ltimo Investigadores del Centro de Biologa Mdica y Molecular de Barcelona, Espaa, estudiaron familias con una historia de trastorno de pnico, agorafobia y fobia social y descubrieron que el 90% de los afectados tenan una anormalidad gentica. Se trata de una mutacin llamada DUP-25. La Dra. Mnica Gratacos advirti sin embargo que el medio es tambin muy importante. En las familias afectadas, por caso, 20% de las personas con DUP-25 carecan de todo trastorno de ansiedad. Este gen explicara por qu alguien que tuvo un padre o madre con trastorno de pnico tiene 7 veces ms probabilidades de sufrirlo que otros miembros de la poblacin. La regin donde ocurre esta mutacin contiene ms de 60 genes, de los cuales solo 23 han sido identicados hasta el momento. Se sabe, sin embargo, que algunos de estos genes manufacturan protenas que cumplen un rol crucial en controlar la manera en que las clulas del sistema nervioso se comunican entre s. Parecera que un desequilibrio en la produccin de estas protenas hace que el cerebro est hipersensible a situaciones de estrs. Se ha demostrado que inhibiciones de conducta en nios de 2 a 7 aos son predictivos de trastornos de ansiedad ms adelante en la vida. Por otra parte, la inhibicin de conducta es ms comn en nios de padres con trastornos de pnico, que de padres sin psicopatologa. Infantes de madres panicosas comparados con infantes de madres normales, tienen ms altos niveles de cortisol en saliva y ms trastornos del sueo. Es debatible si esto

se debe a una disfuncin en el maternaje de las madres panicosas o a un componente gentico o hereditario. Hallazgos siolgicos: Desde el punto de vista siopatolgico hay hallazgos aparentemente contradictorios. Pasamos a enumerarlos: a-Hiptesis del lactato: Se bas en la observacin clnica de que los sujetos con trastorno de ansiedad tenan una tolerancia menor al ejercicio fsico. Esto hizo pensar en una anormalidad en el metabolismo del cido lctico. En 1967, Pitts y McClure fueron los primeros en demostrar los efectos panicognicos de una infusin endovenosa de lactato de sodio. Administraron infusiones IV de lactato o de glucosa a un grupo de 14 pacientes con trastorno de ansiedad y a un grupo control de 10 pacientes sanos. Se presentaron ataques de pnico entre el 50 al 70 % de los individuos panicosos y tan solo en un 10% en el grupo control. Ni los pacientes de pnico ni el grupo control reaccionaron a la glucosa. Se descubri luego que el grupo de pacientes que reaccionan al lactato tienen una mejor respuesta al tratamiento que los que no lo hacen. Posteriormente, Grosz & Farmer indicaron que el in lactato no se relacionaba directamente con las crisis, debindose estas a la conversin del mismo en bicarbonato de sodio, lo que produca una alcalosis metablica. En estudios recientes se ha encontrado que el lactato de sodio produce efectos panicognicos, ms por su capacidad de inducir vasodilatacin cerebral (actuando como seal de alarma de sofocacin, al igual que el CO2) que por la existencia de metabolitos de bicarbonato, que administrado perifricamente, no es suciente para inducir una elevacin del CO2 cerebral. El lactato tampoco provoca ataques en pacientes panicosos que estn recibiendo antidepresivos tricclicos (imipramina) pero si los provoca en 23% de pacientes en remisin que ya no estn recibiendo medicacin antidepresiva.

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b-Hiptesis del CO2 /O2: Los ataques de pnico pueden ser precipitados por la inhalacin de CO2 en concentraciones del 5 al 35% en el 50 al 80% de los pacientes de pnico. Esto es debido a la activacin de baroreceptores y quimiorreceptores perifricos, los cuales envan la seal de una seria disfuncin autnoma a nivel medular (ncleo del tracto solitario), de la protuberancia (loecus coeruleus), y del sistema lmbico (la sensacin de miedo). Un aumento del CO2 sugiere (al cerebro) que la sofocacin es inminente. Por otro lado hay una hipersensibilidad de estos pacientes a las concentraciones elevadas de este gas. Esto no implica que el lactato o el CO2 sean siempre productores de pnico, pues el ejercicio fsico que aumenta el lactato, no tiene la capacidad de inducir un ataque de pnico ya que d informacin que neutraliza el monitoreo de la sofocacin. Es por ello que los ataques de pnico terminaran con una reaccin de huida del paciente de la situacin, reaccin que al provocar un movimiento corporal con produccin de acido lctico, hacen abortar los ataques al neutralizar la informacin de la sofocacin. La hiptesis de Klein es entonces, que el pnico es debido a seales errneas sobre falta de aire, las que alteran el monitoreo de la sofocacin por el cerebro (sistema de alarma de sofocacin) y llevan a una sensacin de disnea, con la consecuente hiperventilacin. Sera por este motivo que el trastorno de pnico es el ms comn entre los trastornos de la ansiedad en pacientes que presentan enfermedades respiratorias y/o apneas del sueo. Tambin se pueden presentar otros sntomas como taquicardia. La disminucin en el umbral de la alarma a la sofocacin, explicara tambin el efecto panicognico de la disminucin de O2, en ausencia de aumento de CO2, e ira ms all de la accin sobre los quimiorreceptores que detectan la elevacin del CO2. La hiperventilacin crnica, los suspiros y los bostezos, los que producen una inspiracin profunda, bajan notablemente la concentracin de CO2 y la llevan lejos del umbral de alarma de sofocacin. La imipramina, un antidepresivo tricclico, pue-

de normalizar este umbral de alarma de sofocacin, y por ello es usada con xito en los sndromes de hiperventilacin, y en el trastorno de pnico. Se encontr que otros antidepresivos como los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen efectos similares a la imipramina. Los efectos del CO2 inhalado al 35% pareceran contradecir la teora de la hiperventilacin del pnico: la inhalacin de concentraciones de 35% de CO2 produce acidosis respiratoria e hipercapnia, mientras que la hiperventilacin produce alcalosis respiratoria e hipocapnia. Sin embargo van den Hout (1988) observ que esta contradiccin es ms aparente que real. Una inhalacin de CO2 al 35% produce una hipercapnia alveolar inmediata que estimula los quimiorreceptores de este gas. Esto gatilla una respuesta de ventilacin intensa que lleva a un exceso de eliminacin de CO2. En otras palabras, la respuesta a la inhalacin de CO2 al 35% es bifsica: una acidosis hipercapnica inmediata, acompaada por un aumento inicial de calcio inico, que es seguida por una alcalosis hipocapnica, caracterstica de la hiperventilacin, con un descenso importante del calcio inico, lo que explicara los sntomas fsicos, tpicos de la hipocalcemia. Los efectos panicognicos de la inhalacin de CO2, sugieren que los pacientes panicosos estaran caracterizados por una sensibilidad anormal a este gas en los quimiorreceptores del tallo cerebral. Esto producira una respuesta ventilatoria exagerada, que asemejara una experiencia de sofocacin, provocando intenso miedo. Este terror estimulara a su vez la hiperventilacin, la que provoca sntomas de hipocapnia (mareo, desorientacin). En efecto, la hiperventilacin crnica que exhiben muchos pacientes de pnico constituira un mecanismo adaptativo que busca evitar la estimulacin de receptores de CO2 hipersensibles. Se ha comprobado que la administracin inhalatoria de CO2 al 35% en forma frecuente conduce a la habituacin y la desaparicin de los ataques de pnico. Una paciente nuestra, que consult por ataques de pnico de reciente data, al ser cuidadosamente interrogada, se determin que estos haban empezado a poco de haber cambiado de trabajo.

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Este consista en atender el telfono, y hablar casi sin interrupcin durante 8 horas en una ocina muy grande y superpoblada, y cuyo escritorio estaba situado en el medio de la habitacin y lejos de las ventanas, que por otro lado permanecan cerradas casi todo el tiempo. Cuando le sobrevenan los sntomas, angustiada, bajaba a la calle y all a los pocos minutos, se le pasaban. Eran provocados por una hipersensibilidad al aumento de CO2, por las condiciones del lugar, y facilitados por un momento de su vida en donde estaba pasando por un perodo de gran estrs. Los sntomas cedieron completamente cuando la paciente cambi su escritorio de lugar al lado de una ventana. Esto mismo sucede con el grueso de los panicosos en los shoppings y grandes supermercados. c-Hiptesis de la hiperventilacin: otra de las causas de los sntomas del pnico tiene que ver con la respiracin. Estos sujetos tienen un tipo de respiracin paradojal, que es propia de los trastornos de ansiedad, y que consiste bsicamente en una respiracin frecuente y supercial por la boca, llamada hiperventilacin. Hay tres tipos de hiperventilacin: Tipo 1 jadeo: ocurre durante perodos de alta ansiedad o miedo y acta muy rpidamente generando ataques. Tipo 2 suspiros, bostezos y espasmo de sollozo: Ocurre en perodos de frustracin o depresin e implica una respiracin excesivamente profunda. El espasmo de sollozo ocurre al hablar o pensar en algo que asusta. Tipo 3 hiperventilacin crnica habitual: Consiste en pequeos incrementos de la respiracin, en profundidad o velocidad, durante un largo perodo. Por s sola no suele desembocar en un ataque de pnico. Cuando le sucede la persona est crnicamente aprehensiva, algo mareada y sin poder pensar con claridad. Una situacin cualquiera de estrs (lugares, situaciones) incrementa un poco la respiracin y desencadena un ataque.

si se hiperventila, cosa que no ocurre durante el ejercicio fsico. Esto aumenta el ph de la sangre que se torna alcalino. Hay una vasoconstriccin generalizada, por lo cual llega menos sangre al cerebro. Por otra parte el oxgeno se ja ms de lo habitual a la hemoglobina de los glbulos rojos. Debido a que llega menos sangre a ciertas reas y a que el oxgeno es liberado en los tejidos en una menor proporcin por estar ms ligado a la hemoglobina, se produce una paradoja: al hiperventilar se inhala ms oxgeno, pero es menor la cantidad que llega a los tejidos. Esto explica la sensacin de falta de aire del sujeto que hiperventila. En suma la hiperventilacin produce: A nivel del sistema nervioso central: mareos, liviandad, confusin, falta de aire, visin borrosa, sentimientos de irrealidad, desorientacin. A nivel del sistema nervioso perifrico: aumento de la frecuencia cardaca, parestesias y adormecimiento de extremidades, manos fras y hmedas, tensin muscular. La taquicardia presente durante los ataques se puede considerar como debida a la ansiedad anticipatoria. (Roth et al. 1992). La hiperventilacin es un trabajo arduo, para ella se utilizan los msculos intercostales altos en lugar del diafragma. El sujeto se siente con frecuencia acalorado y transpirado, con perodos de cansancio intenso y dolor en los msculos intercostales, lo que puede llevar a que se lo confunda con un infarto de miocardio. Si la hiperventilacin contina se arriba a un segundo estado que presenta: Vrtigo severo, mareos y nauseas. Incapacidad de respirar libremente. Gran opresin y/o dolores en el pecho (temor al infarto).

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERVENTILACIN:
La concentracin de anhdrido carbnico (CO2) desciende

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Parlisis musculares transitorias. Prdidas momentneas de la conciencia (black out). Terror creciente.

COMPRENSIN COGNITIVA DEL ATAQUE DE PNICO

Trataremos de dar una explicacin coherente, sencilla y coloquial de este trastorno. Imaginemos que una persona va llegando a su casa caminando tranquilamente, al acercarse ve en la puerta una ambulancia con camilleros descendiendo y un patrullero con las balizas y la sirena encendidas. Que respuesta a este estmulo tendr nuestro sujeto?. Piense el lector que respuesta tendra l ante semejante situacin. Pues bien... adivin... esa es la misma respuesta que tendra el paciente. Es la reaccin de alarma, de lucha o fuga, descripta por Seyle en 1950, y que sera totalmente normal en tales circunstancias. En que consiste esta reaccin de alarma? 1- la respiracin se acelera, las narinas y los alvolos pulmonares se abren, y gracias a ello aumenta el oxgeno disponible para ser usado por los msculos en la emergencia. El sujeto se siente levemente mareado por el arribo de ms oxgeno al cerebro. 2- Aumentan la frecuencia cardaca y la presin arterial, con el objeto de que el oxgeno y los nutrientes requeridos por los msculos lleguen lo antes posible a donde sea preciso. 3- La sangre es desviada de ciertos lugares en donde es poco necesaria, por ej. la piel (plido de miedo) hacia los grandes msculos, sobre todo los de las piernas. 4- Los msculos se tensan preparndose para la lucha o la fuga. 5- Aumenta la coagulacin por si sobreviene una herida. 6- Hay una copiosa sudoracin, para enfriar el cuerpo en caso de un esfuerzo fsico extremo (idntica funcin tiene el

agua en el radiador de un automvil). Los vasos sanguneos se dilatan y acercan a la supercie para enfriar la sangre. 7- La mente se focaliza en el peligro, con frecuencia hay visin tnel. 8- La digestin se interrumpe. La boca se seca por detenerse la produccin de saliva. La comida se posa pesadamente en el estmago, provocando nauseas, sensacin de nudoo mariposas. 9- El sistema inmunitario se vuelve ms lento, pues el cuerpo se pone en mdulo de lucha o fuga. 10- Los esfnteres, vejiga y ano, se contraen para no dejar huellas en la fuga (que un depredador pueda seguir). El hipottico sujeto que arriba a su casa y se encuentra con estas circunstancias tendr esta sintomatologa sin que le sorprenda ni asuste y sin hacer una lectura catastrca de su cuerpo en grado alguno, pues habr una comprensin tcita de lo que le est ocurriendo. Que ocurrira en cambio si otro sujeto llega a su casa pero sin la presencia de ambulancia, polica o nada fuera de lo comn que lo perturbe y al que, sin embargo, sbitamente se le dispara toda esta reaccin de alarma como si estuviera frente a un peligro inminente?. Pensar sin duda que algo grave le est ocurriendo, mirar a la izquierda y a la derecha y no ver nada raro, nada que explique su sensacin de peligro. Su cuerpo anuncia el peligro, en algn lado est, entonces tiene que creerle y llega nalmente a una conclusin inevitable: si el peligro no es externo debe ser interno, est por morir o por volverse loco. Se impone una huida imperiosa para salvarse. Pero como hacer para huir de s mismo? Es como intentar correr para dejar la sombra atrs, cuanto ms corre ms lo persigue. Mal podr darse cuenta que le sucede algo similar a esos automviles cuya alarma se dispara ante el menor estmulo, como un camin que pasa trepidando a su lado, o simplemente porque tiene una alarma demasiado sensiblemente calibrada. Bien, esto es lo que le pasa a nuestro sujeto, tiene un sistema de alarma hipersensible pero no lo sabe y nadie se lo explica.

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Al no comprender entonces lo que le est ocurriendo hace una interpretacin catastrca de las sensaciones corporales que por momentos le aparecen, incapaz de relacionarlas con algn hecho o circunstancia y creyendo que son las seales de algo inminente y peligroso, que provienen del interior del cuerpo. El susto que le sobreviene al percibir las sensaciones fsicas es tan grande que la auto observacin de las mismas las incrementa y lo convence o le demuestra que su temor es justicado, adems de provocarle una auto observacin ms rigurosa an. He aqu una primera diferenciacin con la hipocondra: en esta, la preocupacin es por elementos del cuerpo tales como ganglios, ndulos, lunares, colores, etc. La preocupacin crnica acerca de estos signos no provoca que los mismos se modiquen, que aumenten de tamao o cambien de color los lunares, las pecas, ni ningn otro signo corporal. La hipocondra es una preocupacin crnica que nunca llega a pnico. En el pnico en cambio al jarse la atencin en las sensaciones corporales, que son dependientes del sistema nervioso autnomo, estas s crecen. Una vez sufrido un ataque, las circunstancias que lo rodean - tales como el lugar o la situacin se vuelven temidas a causa de que se asocian errneamente a la emergencia del mismo: debe ser por la cantidad de gente que hay en este centro comercial. El sujeto comienza, en consecuencia, a evitar todo lo relacionado con ellas o su entorno. Si fue en un restaurante, evita todos los restaurantes. Va entonces restringiendo su movilidad cada vez ms llegando, en los casos severos, a encerrarse en su casa y no salir y generando lo que se conoce como agorafobia. A partir del primer ataque sobreviene un gran cambio en la psiquis del sujeto: comienza a volver su atencin permanentemente hacia su cuerpo para estar alerta por si volviere a percibir esas seales siolgicas de catstrofe inminente. l est convencido que por esta vez me salv, pero... quien le garantiza que la prxima vez tambin lo lograr? Y es aqu es donde se produce la trampa inevitable: la permanente observacin ansiosa de las seales autonmicas del cuerpo (frecuencia cardaca, mareos, frecuencia respiratoria, pareste-

sias, etc.) hace que se incrementen, potencien y retroalimenten positivamente y tanto crecen, que llegan a desencadenar otro ataque de pnico (efecto bola de nieve). El sujeto vive ahora, como dijimos, pendiente de su cuerpo y semi desconectado del mundo externo. Una consecuencia de esta actitud es que se vuelve totalmente incapaz de establecer una relacin entre los hechos vividos y los sntomas de ansiedad. Recordamos una paciente panicosa que vena al consultorio, desde las afueras de la ciudad, siempre por el mismo camino y rumiando acerca de la posible aparicin de sensaciones. Una vez que hubo mejorado de esta obsesiva mirada interior, se dio cuenta con asombro de un montn de detalles del recorrido que antes no haba registrado. Otro efecto de esta mirada interior, crnica y permanente consiste en atribuir un origen interno a ciertos fenmenos externos no previstos. A otra paciente un corte de luz sbito le gener su primer ataque de pnico, ella pens que se haba vuelto ciega sbitamente. Otro seor, estando en una contera con su esposa y otros amigos, sinti que todo giraba y se mova a su alrededor. Su lectura fue que le sobrevena un ataque de pnico que no podra controlar, cuando su esposa coment: la mesa se mueve, est desequilibrada, pidamos algo para poner debajo de una pata. l comprendi que, lo que atribua a un proceso interno un supuesto mareo, no era otra cosa que un suceso externo: la movilidad de la mesa. Un cirujano que tena ataques de pnico, un verano mientras estaba efectuando una intervencin quirrgica, comenz a transpirar profusamente y pens aterrorizado: Dios mo empec a tener un ataque otra vez, espero que nadie se d cuenta de lo que me est pasando, gruesas gotas de sudor caan dentro del campo quirrgico, y mientras la enfermera le secaba la frente, l la echaba de su lado para disimular. Obviamente pensaba que se le estaba desencadenando un ataque, y el sudor de la cara era uno de los sntomas que habitualmente tena. Lleg como pudo al nal de la operacin, y al retirarse se top con una estufa encendida, la

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causante no solo de su transpiracin, sino de la de todo el personal que se encontraba en la sala, como se dio cuenta recin entonces. Una vez ms vemos la particular manera de pensar de los panicosos: todo lo atribuyen a algo interno, sin conectarse con el mundo exterior. Estos ejemplos tan claros en cuanto a causas externas fsicas, por extensin se aplican tambin a causas externas emocionales: lugares, situaciones, recuerdos, etc.

PNICO CON AGORAFOBIA

La persona que tiene que comenzar a convivir con su cuadro de pnico con frecuencia desarrolla un cuadro subsidiario que consiste en la limitacin creciente de actividades y lugares, que comienza a restringir para su supuesta seguridad. Cuando esto ocurre se llama agorafobia. Los agorafbicos presentan un intenso miedo a estar en un lugar no familiar, sintindose expuestos, y sin tener acceso a una persona conable que lo haga sentir protegido. Esto incluye el miedo a no tener acceso inmediato a una salida, un escape o huida de un lugar supuestamente peligroso hacia un territorio seguro. La salida no requiere estar clausurada para activar el ataque: basta que est dicultada (gento), retrasada (colas de banco o de supermercado) o distante (shopping). El 80 % de los panicosos desarrolla agorafobia al ao de empezar con los ataques. Esta complicacin es una de las ms incapacitantes y que ms intereren en el desempeo laboral y social. La escuela americana describe la agorafobia como la resultante del cuadro de pnico, es decir que el miedo a sufrir nuevos ataques va restringiendo la movilidad. La escuela europea en cambio, admite la existencia de la agorafobia como cuadro aislado que puede ser independiente de un trastorno de pnico. Una paciente consult porque no poda salir sola a la calle,

sin encontrar explicacin alguna a qu le tena miedo. Nunca haba sufrido un ataque de pnico. Despus de un breve tratamiento, el cuadro cedi pero pas a repetirse, cada uno o dos aos, y aunque ms leve, segua sin hallar explicacin alguna. Por una pregunta directa del terapeuta, acerca de la posibilidad de haber sido abusada sexualmente por el padre respondi sin dudar que s. Recin en ese momento comenz a recordar detalles de la situacin que estaba, antes de ello, bajo una amnesia completa, a pesar de haber sufrido un intento de violacin unos aos antes en la adolescencia. Esta mujer, jams haba tenido ni el menor atisbo de trastorno de pnico, ni tampoco de sensaciones corporales que acompaan al mismo, sin embargo su agorafobia era intensa. Con esto comprobamos que puede haber agorafobia no dependiente del pnico. Otra mujer de ms de 60 aos, consult por un cuadro de agorafobia sin pnico: viva con su madre anciana y no recordaba haber estado nunca en su vida sola. Poda estar sola en la calle, pues segn ella haba gente a la vista, pero no en un lugar cerrado, y deca que si se llegaba a quedar sola se volvera loca. En ese momento consultaba porque la madre acababa de cumplir 90 aos, y ella tema que le quedara poco tiempo de vida y a su muerte, se iba a quedar sola. Ella poda quedarse sola en el consultorio, si yo iba a otra habitacin, porque saba que estaba cerca. Nunca haba tenido un ataque de pnico, pero consideramos que este era virtual, pues estaba omnipresente el terror a quedarse sola con las consecuencias temidas de locura y descontrol. Si no incluimos en su explicacin dos factores el cuadro de agorafobia es de difcil comprensin: a- Uno de ellos es el concepto de territorio. Esto es comn en el reino animal del cual ,mal que nos pese, formamos parte. Los animales marcan de alguna manera su territorio con orina, con el olor de ciertas glndulas, etc., y en l se sienten seguros y protegidos. Un pequeo perro ladrar envalentonado a un gran mstn desde el interior de su jardn pero, si se cruza con

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l en un terreno neutral como es la calle, se cuidar muy bien de hacerlo y posiblemente huya. Entre las aves, la grcil tijereta atacar sin dudarlo a un ave de rapia que ronda su nido como puede ser un halcn o un carancho y ste, respetuoso del territorio, emprender la retirada. Nosotros los humanos tambin somos territoriales pero no nos damos cuenta por ser esto egosintnico. Generalmente tendemos a mudarnos a zonas cercanas, o dentro de un mismo barrio, y tenemos nuestros restaurantes preferidos, cines, etc. Cuando nos sentimos enfermos queremos volver rpidamente a casa. El agorafbico y el panicoso puro, buscan tambin el territorio conocido: su casa, su ocina, su coche, para poder sentirse ms seguros y protegidos. Esto puede incluir, en ocasiones, un mapa imaginario de la ciudad que los pacientes tienen cuando se trasladan de un lugar a otro y en el cual tienen la ubicacin de todas las clnicas, hospitales, sanatorios, dispensarios o mdicos conocidos, lugares de los que intentan no alejarse a ms de cierta distancia pues los consideran un ltimo recurso en caso de devenir la catstrofe: locura, enfermedad o muerte. Algunos pacientes se asustan estando a ms de una determinada distancia de su casa, que es variable para cada uno de ellos. A esto se lo llama zona de seguridad. Pueden ser desde la esquina, a pocas cuadras, al barrio, al lmite de la ciudad. b- El otro factor remite a dos situaciones particulares que se asemejan en grado sumo a los temores de la agorafobia.En primer lugar, los temores que suelen presentar los nios de 2 a 5 aos a los lugares desconocidos y muy concurridos, a la gente desconocida, a perderse, etc. En segundo lugar, el hallazgo que todos los miedos de la agorafobia aparecen en el curso de la deprivacin del sueo. Todos estos miedos, tan marcados en este tipo de pacientes, son comunes a todos los seres humanos o animales y, si las circunstancias lo justican, emergern sin duda alguna. Es como si un nio pequeo hubiera sido dejado solo en un lugar extrao. Es llamativo que los miedos infantiles reaparezcan en el adulto

durante la deprivacin de sueo y que sean del mismo tipo que en la agorafobia.

TEORA TRAUMTICA DEL TRASTORNO DE PNICO

En el captulo de Algunas Fobias... Algunos Traumas? hemos postulado la existencia de un trauma previo a la aparicin de la fobia como etiologa de la misma. En los muchos aos que llevamos tratando estos cuadros de pnico hemos encontrado la misma relacin, puesta de maniesto rpidamente por el abordaje que nos permiten las Terapias de Avanzada, en cuanto a develar incgnitas en la vida del sujeto. Prcticamente no hemos encontrado caso alguno de cuadro de pnico sin la existencia de traumas previos que, en la gran mayora, no son relacionados con el trastorno, debido a que por regla general el cuadro no aparece inmediatamente despus del trauma sino luego de un tiempo. Los traumas pueden ser recordados, ser de la ms temprana infancia, o incluso preverbales o hasta intrauterinos. Encontramos tambin la existencia de un trauma, y a veces ms, poco antes de la aparicin del primer ataque y ligado a ste. Estadsticamente hay mayor cantidad de traumas en los sujetos con pnico que en la poblacin general, pudiendo establecerse un paralelo con los cuadros depresivos que han sufrido mayor cantidad de acontecimientos negativos, no necesariamente traumas, de acuerdo a la denicin clsica del trmino. Seran traumas con t minscula. Otro detalle es que en la poblacin general la incidencia de episodios de asxia recordados es del 0, 6%, mientras que en pacientes de pnico estos episodios de asxia (que pueden ser en piscinas, incendios, trauma de parto, etc.) suben al 16%. Cuando decimos trauma como origen, nos remitimos al concepto de trauma en su concepcin ocial del DSM-IV -R,

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es decir algn hecho que pone en peligro la integridad fsica, mental o social. Las personas que han sufrido traumas severos, ven reducida la calidad de su vida en una gran proporcin. Su cuerpo experimenta los efectos del estado de alerta dado por la hiperreactividad del sistema nervioso autnomo. Recuerdos del trauma pueden aparecer bruscamente, conciente o inconscientemente gatillados por algo similar, causando un estado de pnico. La taquicardia o la respiracin acelerada, signos de esfuerzo fsico, al remedar la taquicardia sufrida durante el trauma, se liga a l como algo directamente relacionado y asociado con la situacin traumtica. Las personas que sufren traumas se vuelven extremadamente miedosas, y desarrollan entonces el miedo al miedo. El ataque de pnico se constituye como un trauma en s mismo. En general el 80% de las personas que han sufrido un trauma son capaces de resolverlo por s mismos. Esto depende de la edad de la vctima, la naturaleza del hecho traumtico, la respuesta al mismo, la gentica y el soporte familiar posterior. Pueden recordarlo, contarlo, sus emociones son adecuadas al estado en que se encuentran y sienten que el suceso, despus de pasado un tiempo, ha quedado atrs. Un 20%, sin embargo, desarrollan un estrs postraumtico. Segn Babette Rostchild, estos a su vez se dividen en dos categoras: En la primera estn las personas que recuerdan los eventos traumticos con detalles y los describen con precisin, como si los estuvieran viendo en una pelcula. Pueden estar perturbados por sensaciones corporales intensas y/o emociones, que parecen no conectar con el trauma sufrido. En esta categora podemos ubicar a las personas que han desarrollado una fobia como consecuencia de un trauma y que, a pesar de que se dan cuenta de lo irracional del miedo, este sigue atacndoles cada vez que se encuentran con la situacin que sigue generando miedo. En la segunda categora estn las personas que recuerdan muy poco o nada del suceso traumtico pero tienen muchas sensaciones fsicas y reacciones emocionales perturbadoras, a

las que no le encuentran sentido en el contexto presente, dado que como mencionamos comienzan muchas veces alejadas de la situacin que se constituy en trauma, a veces meses o aos, tanto que el sujeto no hace relacin de causa efecto entre ellos. Es en esta categora donde podramos incluir a los ataques de pnico. Recuerden o no el trauma, no son conscientes que el peligro pas y viven en estado de hiperalerta. En los casos clnicos que presentaremos a continuacin encontramos que con las Terapias de Avanzada esta relacin se establece espontneamente, y al desensibilizar el o los traumas, incluyendo los mismos ataques de pnico, cesan los sntomas.

TRATAMIENTO DE A VAN ZA DA

DEL

T RASTORNO

DE

P NICO

CON

T ERAPIAS

Hay varios elementos histricos e informacin de mucha importancia a obtener antes de encarar el tratamiento de un trastorno de pnico. Estos son: El diagnstico: para los sufrientes de pnico un diagnstico claro, es no solo importante desde el punto de vista del tratamiento, sino que es adems teraputico y muy tranquilizador. Frente a las consecuencias catastrcas que imaginan, una explicacin coherente y racional de los hechos y constatar que es algo que tienen en comn con otros y que adems tiene cura, los alivia enormemente. Interrogatorio exhaustivo: debemos averiguar detalladamente acerca del primer ataque, y de las circunstancia de la vida del paciente en la poca de su aparicin. Investigacin de traumas: se deben rastrear cuidadosamente los traumas que el paciente pudiere haber tenido a lo largo de toda su vida. En muchas ocasiones hay que preguntar directamente acerca de ellos, explicndoles de qu estamos hablando cuando decimos un trauma y dndoles ejemplos. Al interrogar al paciente es frecuente que ante la pregunta de qu pas poco antes

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del primer ataque la pronta respuesta sea nada. No debemos contentarnos con ello, sino que es preciso buscar minuciosamente: siempre algo pas. Recordamos un caso que nos servir para ilustrar lo que sostenemos: Una mujer de unos treinta y tantos aos, comenz con ataques de pnico. El primero le sucedi un da al conducir su auto e intentar subir a la autopista Panamericana. No lo pudo hacer, fue presa de terror ante los autos y su velocidad. Desde ese da el cuadro se le instal completamente y se ampli su rango de pnico ms all del auto. Tena un hijo pequeo, y un marido con una enfermedad terminal, semi postrado y ya sin trabajar. Todo cerraba: el trauma de la enfermedad del esposo era evidente, y pareca innecesario investigar ms. Pero pasaban las semanas y luego los meses, y si bien mejor mucho, no se alcanz el nivel de curacin esperado y continuaba con las sensaciones corporales. Eventualmente, el marido falleci y ella se fue adaptando a su nueva realidad, pero segua sintomtica. Hasta que se cumpli el ao del primer ataque, y entonces espontneamente record con claridad como y cuando haban aparecido: Me acuerdo de la fecha porque fue justo el aniversario de cuando me choc el colectivo y nac de nuevo!. ?Qu colectivo? pregunt yo, de qu me ests hablando? Me aclar que el primer ataque haba sido el da del primer aniversario de un severo accidente que haba tenido, en la fecha justa cuando cumpla un ao de vida deca ella. Estando parada con su auto ante un semforo, la embisti un colectivo de atrs dejando el coche totalmente destruido. Por milagro, sali ilesa del accidente. Recin al ao justo comenzaron sus ataques de pnico. Entend mi error: conado en haber encontrado el trauma en la enfermedad del esposo, no interrogu ms a fondo a la paciente, perdiendo ambos la posibilidad de una curacin ms veloz y breve. Siempre hay que interrogar y buscar si hay ms traumas.

Psico-educacin: Informar y explicar detalladamente de que se trata el cuadro, y los factores de su siopatologa: la hiperventilacin, la reaccin de alarma, etc. Ensear tcnicas de relajacin y de respiracin. Dar una explicacin completa de la siologa de cada una de las sensaciones corporales, y desaar cognitivamente cada una de ellas. Describir en detalle la manera de pensar peculiar de los panicosos dando ejemplos de pacientes. Desensibilizacin: de los ataques, de todos los traumas ocu rri dos que hallamos encontrado, y de las sensaciones acompaantes. Desafo cognitivo: de las creencias catastrcas que an restaren, usando tcnicas cognitivas y preguntas socrticas. El cuadro de pnico, en algn momento se desliga de su historia y de los factores desencadenantes y toma vida propia: es el miedo al miedo. Medicacin: en algunas ocasiones, es de gran utilidad y muy necesario ayudar al paciente con la medicacin adecuada al cuadro. Se utilizan las llamada benzodiacepinas de alto poder: el alprazolam, que tiene la ventaja de una vida media de 4 horas o el clonazepam que tiene la ventaja de una vida media de 12 horas. Combaten la ansiedad pero dejan intacta la ansiedad anticipatoria. Los antidepresivos tricclicos y los IRSS actan sobre la ansiedad anticipatoria y reducen las sensaciones corporales. La medicacin se implementa hasta la resolucin de los sntomas. No podemos armar que alguna de las Terapias de Avanzada sea superior a las otras para el tratamiento del trastorno de pnico. Creemos que se complementan perfectamente y que

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son intercambiables entre s en todo momento. Con ellas son a menudo sucientes, en nuestra experiencia, para curar este trastorno entre 8 a 12 sesiones de trabajo, acompaadas o no de medicacin.. Ningn tratamiento ser completo si no se toma en cuenta el factor traumtico desencadenante, sea cual fuere la magnitud del mismo. Si no se lo hace, igual es posible que el cuadro ceda, pero queda abierta una puerta para la recada, es decir para la aparicin de nuevos cuadros de pnico ante nuevas situaciones de estrs.

ANTECEDENTES
En enero de 1999 durante un viaje de vacaciones con su padre y su hermano, el padre que es diabtico insulino-dependiente entra en un coma sbito y ella se asusta mucho: ac se me muere piensa. El padre no se cuida y suele hacer a menudo leves episodios de descompensacin por lo cual Valentina, que trabaja en su ocina, est siempre pendiente de lo que hace y come. El padre nunca antes haba llegado a ese extremo de entrar en coma. En marzo de 1999, viajando en subte tiene una sensacin de encierro y calor. Se asusta mucho. En abril de 1999, tiene el primer ataque de pnico en la facultad durante una clase. Tuvo sensaciones de ahogo, mareos, taquicardia, sensacin que el corazn le iba a explotar y deseos de salir corriendo. Desarrolla a partir de entonces una agorafobia, no poda ir al supermercado, cines, shopping, etc Empieza tratamiento psicoteraputico siendo adems medicada con clonazepan. Con la medicacin y el tratamiento se fue pasando de a poco. A n de 1999 se recibe y se va a Europa en mayo de 2000, sola. Ya se maneja perfectamente y trabaja sin problemas. En enero de 2004, empieza otra vez a sentirse mal. Estaba de novia y en una psima relacin afectiva que termina poco despus. En febrero de 2004, viajando en colectivo tiene otro ataque de pnico completo: el segundo. Corre a su casa. A partir de ah no viaja ms sola. No se anima a hacer nada sola. Tiene miedo a quedarse sola en su casa. Es medicada esta vez con alprazolam y contina con su tratamiento psicolgico. Algunos sntomas van remitiendo, pero sigue sin poder viajar sola en colectivo, subte, etc. y evita hacerlo, an acompaada. Viaja siempre en taxi. Teme caerse redonda, desmayarse, tener un paro cardaco. Investigando traumas anteriores, adems del coma del padre que fue el ltimo, relata la muerte sbita de su abuela materna,

CASOS CLNICOS CASO 1 - VALENTINA: TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA
Valentina de 27 aos profesional, me consulta en septiembre de 2005 por ataques de pnico, por los cuales est en tratamiento desde el ao 1999. Al no encontrar an solucin a su problema, quiere intentar con estas nuevas tcnicas. A la fecha no puede estar sola en ningn lugar ni salir a la calle sola, y su madre, padre, hermano o novio la tienen que acompaar en el colectivo para ir a su trabajo, ida y vuelta todos los das.

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muy querida, ella me cri cuando tena 15 aos, con un psimo manejo de la familia al darle la informacin, que fue lo realmente traumtico. Tambin est la muerte de un to que era como un padre para m, en enero de 2003, sbitamente, y que ella arma haber sido una de las situaciones ms fuertes de su vida. Este episodio precede el retorno de sus ataques de pnico. No recuerda otras situaciones traumticas.

DIAGNSTICO:
Se ratifica el diagnstico de trastorno de p ni co con agorafobia

TRATAMIENTO
Se usan para su tratamiento las Terapias de Avanzada combinadas. Se le ensea la respiracin profunda y tcnicas de relajacin. Se implementan sesiones semanales. Comenzamos reprocesando primero los ataques de pnico y luego las escenas traumticas en orden de aparicin en su vida. En el curso del reprocesamiento van apareciendo otros recuerdos traumticos, con gran carga emotiva, tal como la separacin de sus padres cuando ella contaba 5 aos de edad. A partir de la segunda sesin comienza a quedarse sola en la casa, se siente mejor en los colectivos y acepta viajar en ellos, siempre acompaada. Empieza a concurrir a shoppings y a pesar de sentirse incmoda, puede tolerarlos. Se cuestiona su lugar al lado de su padre, dice: siempre corriendo detrs de l y su salud, siempre cuidndolo. Relaciona el comienzo de los ataques de pnico con el temor a que su padre se le muriese en ese episodio del coma. En la tercera sesin, recuerda y reprocesamos una escena de los 3 o 4 aos, donde casi se ahoga en una pileta de natacin. A partir de la cuarta sesin y ya desensibilizados los traumas, comenzamos a reprocesar el miedo a viajar sola. En el reprocesamiento aparecen recuerdos de ser maltratada por un

compaerito de colegio en 1er grado en el mnibus escolar, y un abuso sexual sufrido a los 7 aos por un primo enfermo mental. Recuerda otro abuso a los 12 aos. Ambos ocurrieron cuando ella se encontraba sola en su casa. Se le da un compact disc con estimulacin bilateral, para que lo use durante el viaje en colectivo y se le indica un programa de postas en los viajes que tiene que ir cumpliendo. Consiste en viajar acompaada primero e ir incrementando la duracin de los viajes sola paulatinamente. En la quinta sesin ya viaja sola y tranquila, siempre con la estimulacin bilateral durante los viajes. En el intern se mud con su pareja, planea casarse en breve y se queda sola en el departamento sin problemas. Hacemos una sexta sesin de repaso de las situaciones trabajadas, y decidimos terminar el tratamiento. Este comenz el 20 de septiembre de 2005 y termin el 8 de noviembre de 2005, con la paciente totalmente libre de sntomas y de medicacin. La duracin fue de 6 sesiones.

CONCLUSIONES
Es evidente en esta paciente la relacin que se fue desplegando entre los sucesos traumticos de su vida, muchos de ellos totalmente subestimados, y los sntomas de su trastorno de pnico. Hallamos tambin el trauma desencadenante del comienzo de los ataques: el estado de coma sbito del padre, que reactiv otras prdidas tambin sbitas: la muerte de su abuela y la del to, que al no haber sido desensibilizaa, reactiv la aparicin de los ataques de pnico por segunda vez en 2004.

SEGUIMIENTO
En un seguimiento efectuado a los 6 meses de terminado el tratamento la paciente se reporta estable y sin haber padecido ms ataques de pnico.

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CASO 2. JUANA: A TAQUE POR TEPT

P NICO

CON CLAUSTROFOBIA

DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY

MOTIVO DE CONSULTA
En junio de 2003, Juana de 25 aos estudiante de Bellas Artes, pide tratamiento con las Terapias de Avanzada, enviada por su terapeuta sistmica para que me ayuden a sacarme un trauma. Hace 2 aos y medio (en 2000) su perro le mordi la nariz. Tuvo que someterse a tres cirugas reconstructivas y an le queda una ms pendiente, la que est dilatando por miedo a enfrentarla. En las tres operaciones el postoperatorio dur cerca de dos semanas, donde estuvo con la cara edematizada y vendada, especialmente la nariz, debiendo respirar por la boca. Nunca antes haba sido operada. La reconstruccin de la mordedura fue muy exitosa y esta ltima operacin tiene como objetivo retoques de cicatrices.

Desde el accidente, dice que se encuentra perdida, las operaciones han interferido mucho con su vida emocional y laboral y no sabe muy bien como seguir adelante. No hay otros datos relevantes de inters en su historia.

DIAGNSTICO
Ataques de pnico con claustrofobia y estrs postraumtico. Se encuentra medicada con clonazepam, 1 mgr. dos veces por da. La Escala de Impacto de Eventos da un puntaje de 35, que signica un estrs post traumtico clnicamente signicativo.

TRATAMIENTO
El primer ataque, muy intenso, lo tuvo despus de la primera operacin, en 2000. Dice que fue para ella ms traumtico que la mordedura del perro. El segundo ataque fuerte lo tuvo en Barcelona, luego de haber fumado marihuana: despus de eso no pude volver a fumar ms. Tuvo otro tercer ataque fuerte hace seis meses, durante las vacaciones, con intensa taquicardia. Entre ellos, tuvo pequeos ataques de ansiedad. Cuando tiene algn sntoma en el cuerpo, siente mucho susto y temor a morir, pues piensa que es algo grave. Tiene permanentemente ashbacks de la escena del perro abalanzndose sobre su cara. Decidimos abordar su tratamiento focalizando en la siguiente secuencia de traumas: 123el incidente de la mordedura las operaciones de reconstruccin los ataques de pnico

ANTECEDENTES DEL CASO

Dos meses despus de la mordedura comenz con el primer ataque de pnico y luego de las operaciones desarroll una claustrofobia. No puede viajar en subterrneo ni estar en lugares estrechos y cerrados. A pesar de no haber tenido muchos ataques de pnico, Juana est con sntomas de hiperalerta ante cualquier sensacin fsica que aparezca, y ha quedado con mucho miedo al miedo de volver a sufrir otro ataque. Tiene tambin dicultades para dormir pues ha tenido pesadillas con el incidente. En el nterin de las operaciones estuvo viviendo en Espaa durante unas temporadas. Se separ de un novio que tuvo durante un ao, hace seis meses. Este ao empez a estudiar Bellas Artes.

El tratamiento de Juana se complet exitosamente en tres sesiones de una hora de duracin durante los meses de junio y julio de 2003. Se usaron las Terapias de Avanzada.

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En la primera sesin se reproces con Un Ojo por Vez la escena de la mordedura quedando totalmente desensibilizada. En la segunda sesin, trabajamos con EMDR y EFT las operaciones y los post operatorios, con la sensacin de no poder respirar por la nariz y las vendas en la cara, que fueron el antecedente de su claustrofobia. Tambin trabajamos el temor a la prxima ciruga a enfrentar. En la tercera sesin, abordamos sus ataques de pnico y el miedo al miedo. Se us EFT.Se trabajaron los ataques en la secuencia en que fueron apareciendo hasta llegar a su completa su madre desensibilizacin. A nes de julio, despus de la tercera sesin damos por terminado el tratamiento ante la desaparicin de la sintomatologa.

tivo alguno que los desencadene y no los relaciona con nada en particular que hubiere ocurrido en su vida, a pesar de un cuidadoso interrogatorio.

DIAGNSTICO: Trastorno de Pnico TRATAMIENTO

Se usaron para su tratamiento las Terapias de Avanzada. Para comenzar tomamos como foco la sensacin de ahogo y, durante el reprocesamiento, aparece el recuerdo de un hecho traumtico en su infancia. Cuando ella tena nueve aos, estando de vacaciones con su madre en el campo en casa de unos tos y mientras estaba jugando con sus primos en el jardn, escuchan ruidos, y se acercan a la casa pensando que algo divertido pasaba. Se encuentra con su hermanita de dos aos, ciantica y gritando desesperada. La pequea haba bebido de una botella donde haba kerosene mezclado con coca cola. La llevan al hospital cercano y mientras tanto queda ella en la casa junto a sus primos, rezando por indicacin de su abuela, pidindole a Dios que no muera. La nia se recupera. Recuerda luego, que dos aos despus del accidente de su hermana, fallece su abuela materna, prdida tambin muy dolorosa para ella. Se da cuenta que es entonces cuando le comienzan de noche los ataques de ahogo. A pesar de reprocesar todas estas situaciones y descender la perturbacin, la paciente solo obtuvo una leve mejora en su cuadro. En esa poca, haca muy poco que yo usaba EMDR, y no conaba an tanto en mi capacidad de utilizar el mtodo o no tenia la prctica suciente, y creo que a esto se debi que no pudiera avanzar ms en la mejora de la paciente al no insistir en el reprocesamiento de todas las sensaciones corporales que tena. Por inexperiencia en el tema dej el caso inconcluso. Unos pocos aos despus, y por una vuelta a la consulta de Mariana, vuelvo a implementar la tcnica de EMDR en relacin

SEGUIMIENTO
En una Escala de Impacto de Eventos tomada en una sesin de seguimiento, tres meses despus, esta arroja un puntaje de 4. Los ataques de ansiedad no han vuelto a repetirse y Juana ya est haciendo los trmites necesarios para encarar la tercera y ultima de las operaciones programadas, con mucha tranquilidad.

CASO 3 - MARIANA: Ataques de pnico

Dra. Susana Buscaglia

MOTIVO DE CONSULTA:
Mariana de 45 aos, consulta por episodios de pnico, que padece desde hace ms de 30 aos, y que comienzan con una brusca sensacin de ahogo. Empezaron como episodios nocturnos y con el tiempo se extendieron al da. Eran muy frecuentes y en algunas oportunidades, tuvo que llamar a la ambulancia, ya que deca angustiada me estoy ahogando.No encuentra mo-

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al tema que an le segua afectando, aunque en mucho menor grado. Repasbamos nuevamente las situaciones traumticas, ya atenuadas por el trabajo anteriormente efectuado, cuando aparece el siguiente recuerdo, por supuesto totalmente olvidado hasta ese momento por la paciente. Tenia 11 aos y haba sido invitada a casa de una amiga que tenia una pileta de natacin. Jugando, las amigas la tiran adentro y ella comienza a hundirse y sentirse ahogar. Recuerda que desde el fondo vea las piernas del hermanito de su amiga, que tena un otador, se agarraba de ellas y lograba salir a ote, respiraba y se volva a hundir nuevamente. Las amigas crean que era una gracia, hasta que llega un adulto y se da cuenta de la situacin y la saca, ya en estado inconsciente. Recuerda que durante el episodio tuvo imgenes de su muerte, de su funeral, de sus padres llorando, hasta que pierde la conciencia. Luego la sacan de la pileta y la resucitan. A partir de la desensibilizacin de este trauma y hasta la fecha, en un seguimiento de dos aos, nunca ms volvi a tener estos ataques de ahogos. Paralelamente, sucedi algo curioso con ella. Tenia miedo de volar en avin, desde siempre, sobre todo si cruzaba un ocano. Esta fobia a volar no la haba comentado en ningn momento del tratamiento. Evitaba en lo posible hacerlo, debiendo tomar tranquilizantes para poder subir a un avin. Despus de trabajar el episodio de la pileta de natacin, y en el curso de ese ao, hizo un viaje a Europa y descubri asombrada que su fobia a volar haba tambin desaparecido junto con sus ataques de pnico. Poda viajar tranquila, sin miedo, relajarse y dormir en el avin. Hizo ese ao en total 4 viajes transatlnticos! Me dijo que su miedo a viajar en avin era que este se cayera al mar y ahogarse.

te como consecuencia de la resolucin del trauma que haba originado los ataques de pnico. Ambos cuadros tenan como nexo, el agua y el miedo a ahogarse. Queremos recalcar el efecto multiplicador sobre la desensibilizacin de situaciones perturbadoras que tienen las Terapias de Avanzada.

CASO 4: SR T.T. Trastorno de Pnico

Dr. Pablo Pedemonte

El Sr. TT de 40 aos en la actualidad, consult por primera vez teniendo 38 aos. Tiene buena presencia, es educado. Aunque no tiene estudios universitarios, tiene muy buena formacin en diversas reas y es una persona muy inquieta intelectualmente. En su juventud fue becado en un pas extranjero adonde estuvo viviendo varios aos. Es extrovertido y mantiene conversaciones muy amenas e interesantes. Trabaja como asesor de prensa de una empresa extranjera, y disfruta mucho de su trabajo. Proviene de una familia de clase media. Su padre es profesional aunque hace varios aos se retir, por padecer una enfermedad degenerativa articula y tambin tiene hipertensin arterial. Tiene solo un hermano, mayor que l, quin padece de diabetes insulinodependiente de varios aos de evolucin. Tambin tiene antecedentes familiares de diabetes tanto por rama paterna como materna. Al momento de la primera consulta estaba en pareja desde haca 10 aos (sin convivir). Ella es profesional. l viva (tambin al momento de la primera consulta) con sus padres y su hermano. Primera etapa: En septiembre del 2003 sbitamente, mientras estaba cenando con unos amigos en un lugar pblico, presenta sudoracin fra, prdida de conciencia de escasos minutos con recuperacin ulterior y relajacin de esfnteres. Fue internado, adonde le realizaron diversos estudios. Por sospecha de epilepsia

CONCLUSIONES
Sin tocar para nada la fobia a volar, esta se resolvi totalmen-

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comenz a ser medicado con valproato de sodio 500 mg/da, aunque egres con diagnstico de sncope vasovagal. Diez das antes de este episodio haba comenzado a tomar un antihipertensivo (valsartn 80 mg/da) por hipertensin arterial, el cul se suspendi durante la internacin. Luego del alta comienza a desarrollar ansiedad anticipatoria, con temor de que le vuelva a suceder lo mismo. Fuera de este temor que desapareci en pocos das, lo cul fue corroborado por el mismo al salir a diversos lugares, el examen clnico psiquitrico fue normal. Asimismo le haban conrmado en esos das que haba tenido un sincope vaso-vagal y le suspendieron el valproato de sodio. En esta oportunidad se realiz el siguiente diagnstico (segn DSM IV): Eje I: F41.9 Trastorno de ansiedad no especicado. Eje II: Z03.2 Sin diagnstico. Eje III: Sncope vaso-vagal. Segunda etapa. Julio 2004: En diciembre de 2003 termina su relacin de pareja luego de 10 aos y en abril de 2004 deja la casa de sus padres. Un mes antes de la consulta tuvieron que operar al hermano de la vista por una complicacin ocular consecuencia de la diabetes. Asimismo por la misma poca presenta mareos sin desvanecimiento, en lugares cerrados y abiertos solo o acompaado. Junto con los mareos presenta sensacin de fro, molestias en el pecho, temor a morir y a volverse loco, y sntomas de desrealizacin. Tambin presenta un cuadro del mismo tiempo de evolucin (1 mes) consistente en hipobulia, tristeza, anhedonia, hiporexia, cansancio, sin ideas de muerte ni de suicidio ni alteraciones del sueo. Reere que a los 16aos tuvo un episodio de caractersticas similares de unos 2 meses de duracin, luego de la ruptura con su primera novia. Diagnstico: segn criterios del DSM-IV en este momento fu: Trastorno depresivo mayor recurrente leve y trastorno pnico con agorafobia leve. Inicio tratamiento y lo mdico con dosis bajas de alprazolam 0.25 mg/d y escitalopram 10 mg.

Le explico el mtodo de trabajo con EMDR y programamos la primera sesin para la semana siguiente. Le indiqu la realizacin de anlisis, cuyos resultados fueron normales (hemograma completo, ERS, glucemia, uremia, TSH, T3, T4, cortisol, Ca, P, Mg, Na, K y enzimograma heptico). Tambin se realiz un Tilt test sensibilizado que fue negativo. A la semana de haber comenzado con el antidepresivo realizamos la primera sesin con EMDR, en la que se trabaj la sensacin de desmayo, lo cul le evoc la primera crisis de pnico cuando tena 18 aos. A la semana de esta sesin la mejora clnica fue notable, tanto la signo-sintomatologa depresiva como panicosa. Tambin se trabaj con EMDR la situacin de ruptura con su pareja. A principios de septiembre se suspendi el alprazolam. A mediados de noviembre cuando llevaba 15 semanas con escitalopram 10 mg/d tuvo una nueva crisis de pnico, nuevamente iniciadas con sensacin de desmayo. Haba atravesado una situacin muy estrsante (aunque resuelta y sin complicaciones) la semana previa; pero a consecuencia de ello haba decado su estado anmico, disminuido su apetito y senta un marcado estado nauseoso. Se trabaj con EMDR este nuevo episodio de pnico, considerando que haba habido una recurrencia de los ataques de pnico porque en la etapa anterior falt trabajar distintos aspectos de los mismos, como las sensaciones corporales que lo acompaaban, lo que se hizo en este nuevo abordaje. Se trabaj segn protocolo. Luego de esta sesin durmi 4 horas. Al da siguiente se senta bien de nimo, recuper el apetito, no tuvo ms nauseas y estaba tranquilo. En todo momento se mantuvo la misma dosis de escitalopram que TT vena tomando. Esta fue la evidencia para TT de que el mtodo es realmente ecaz, pues mejor totalmente sin que se modicase la dosis del frmaco. En febrero del 2005 continuaba asintomtico, aunque con 5 mg de escitalopram, el cul se haba reducido por aumento de peso, y que revirti considerablemente con la disminucin de la dosis.

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Tercera etapa, con suspensin de la medicacin y revisin completa de los distintos focos de tratamiento: En marzo y abril comenzaron a manifestarse una serie de molestias corporales, como ser cosquilleo en el cuerpo ante situaciones que en el pasado no le haban provocado ninguna molestia, as como sensacin de desmayo en forma aislada, y posteriormente en un viaje que tuvo que realizar al extranjero tuvo una crisis de pnico completa en un aeropuerto. En realidad para su regreso de este viaje estbamos planeando la suspensin de la medicacin, que igualmente realizamos, pero revisando tambin la historia clnica para detectar el porqu de estas recadas. Surgen as como datos relevantes que l tuvo una gran dicultad para dejar a su familia. Si bien haba estado conviviendo con una pareja previa a la ltima, debido a dicultades econmicas, tuvo que regresar al hogar familiar. De hecho para la primera consulta an viva con ellos. Ellos se apoyan mucho en m. Adems estaba atrapado en las enfermedades de su padre y su hermano. Asimismo previamente al episodio de septiembre de 2003, haba estado hablando con su novia en relacin a irse a vivir juntos y posteriormente casarse. Inclusive haban comenzado a comprar cosas en comn para su futura casa. Luego de la ruptura con su novia en diciembre de 2003, rpidamente se va de la casa de sus padres (lo decidi el da de la ruptura). Cree adems, rmemente, que vivir con sus padres afect la relacin con su novia. A partir de aqu surge ms claramente la interrelacin entre la relacin de pareja, la familia (especcamente el padre y el hermano con sus enfermedades) y los ataques de pnico. Tercera fase del tratamiento (marzo de 2005): Comenzamos a trabajar de manera sistemtica y paso a paso (foco por foco, an cuando tuvieran una PERURBACION BAJAbajo) cada una de las diversas situaciones que le provocaban malestar. El antidepresivo fue suspendido a mediados de marzo del 2005. Se realiz luego la instalacin de recursos (tercera fase del tratamiento protocolizado EMDR). El Sr TT eligi como recursos los siguientes: calma, dominio de uno mismo, optimismo y seguridad. Esto fue

realizado a mediados de mayo de 2005. Al momento actual (nes de julio de 2005). Se encuentra asintomtico. En total se realizaron 26 sesiones, en 11 de las cuales se us EMDR.

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CAPTULO 15

Algunos Traumas Algunas Fobias?

Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
FOBIAS
La palabra Fobia deriva del griego Phobos, que signica huida, o terror. Phobos era una diosa del panten griego que provocaba el miedo y el terror en sus enemigos, hacindoles huir. El trmino de fobia apareci en los textos mdicos del primer siglo, cuando se describi la hidrofobia. Durante el Renacimiento y el Clasicismo, este tipo de ideas recibieron especial atencin de lsofos y moralistas, llegando a ser consideradas por Descartes en las Pasiones del alma (1644). La primera descripcin clnica exhaustiva fue realizada por R. Burton en su Anatoma de la melancola (1621), donde reere el temor de un paciente a salir a la calle por temor a desvanecerse o a morir. Dada la difcil separacin entre el temor fbico y el normal, estos fenmenos fueron contemplados como parte de la melancola o como integrantes de las neurosis (Burton 1651). Es en 1801 que la palabra fobia comienza a ser utilizada en el

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sentido que tiene actualmente: un miedo persistente y excesivo a algo, que puede ser a un ser, a un objeto o a una situacin que objetivamente no es una fuente de peligro. La persona, llamada entonces por extensin del trmino, fbica, al enfrentar esa situacin o cosa temida suele tener un desagradable grado de ansiedad y puede experimentar sntomas fsicos, tales como palpitaciones, taquicardia, mareos, nauseas, asco, temblores, pudiendo llegar hasta el desmayo. Puede tener sudoracin profusa y boca seca, con dicultades para tragar. La otra caracterstica que presenta es una imperiosa necesidad de huir o evitar el contacto con el ser, objeto o situacin temidos. Los sujetos suelen comenzar a evitar a menudo la situacin fobgena y as comienzan a restringir cada vez ms sus actividades. Cuando les es imposible evitar la situacin puede ocurrir que superen la fobia, o bien pueden desarrollar un estado de ansiedad crnica. Para comprender las fobias, debemos comenzar diferenciando dos clases de miedos: 1-los miedos tiles, que nos protegen y cuidan, y 2-los miedos intiles, que no slo no nos protegen sino que, en ocasiones, nos pueden poner en peligro (por ejemplo cuando el miedo a los perros nos hace salir corriendo alocadamente y cruzar la calle sin mirar si viene un automvil, o no ir al mdico cuando observamos un bulto en el cuerpo, a causa del terror a recibir un mal diagnstico). Los miedos intiles pueden aparecer en un instante dado, a partir de una nica experiencia (ver caso Laura) o bien pueden desarrollarse a travs del tiempo, basados en una serie de eventos. Por ejemplo: el miedo coexiste con una situacin y entonces se liga a ella, o el miedo es despertado por esa situacin, directa o indirectamente, a partir de una desinformacin o malentendido. Cualquiera puede desarrollar un miedo intil. Esto no indica que una persona sea constitucionalmente inferior, moralmente dbil o mentalmente inestable.

Los miedos tienen ms chance de desarrollarse en dos tipos de personas: Las primeras son las personas altamente emocionales. En una situacin de susto, esta clase de personas van a experimentar mayores montos de ansiedad, y es ms probable que esto se ligue a la situacin de marras, transformndola entonces por carcter transitivo en ansigena o productora de ansiedad. Las segundas son las personas que han tenido alguna experiencia atemorizante anterior y que estarn por lo tanto, ms vulnerables a desarrollar posteriormente temores severos cuando aparezcan experiencias similares. Esto suele ocurrir en el Trastorno de Estrs Post Traumtico. Contrariamente a la creencia generalizada, no es necesario que el incidente estresante o traumtico ocurra en la temprana infancia para derivar en un estrs post traumtico, estos pueden ocurrir a cualquier edad; puede aparecer virtualmente en cualquier poca de la vida; en cualquier momento y en conexin con casi cualquier cosa. La susceptibilidad de una persona tampoco tiene que ver con su inteligencia, ni con su estado atltico, ni con su capacidad intelectual. Probablemente las fobias deriven de cierta estructura primitiva heredada. Los temores suelen centrarse en cosas que, en el pasado, eran realmente peligrosas. La funcin de los miedos habra sido o sera la de protegernos de esos peligros Nos podemos encontrar con dos tipos de objetos o situaciones fobgenas: Un primer grupo, seran ciertos objetos o situaciones que nos provocan miedo y que aluden a estructuras antiguas y primitivas, tales como el miedo a ciertos animales, insectos, lugares altos, lugares cerrados, tormentas, etc. Estos corresponden a objetos o situaciones que fueron alguna vez, o tal vez puedan ser en el presente verdaderamente peligrosos y la funcin (del miedo) habra sido o sera la de protegernos de esos peligros. Esos miedos habran sido antao exitosamente protectores y la evolucin les reconoci un valor para la supervivencia de la especie. En otras

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palabras es preferible para la supervivencia de la especie, tener un falso positivo (un miedo inapropiado) que un falso negativo (no temer algo peligroso). Hay un viejo adagio que cita Aaron Beck: la evolucin preere genes ansiosos. Un segundo grupo de objetos productores de fobias es el de aquellos que no existan primitivamente y que fueron manufacturados por el hombre como los cuchillos, aeroplanos, o automviles, y que contienen un peligro potencial, sin importar su monto. Podemos armar, con certeza, que es sumamente infrecuente la existencia de fobias a objetos totalmente inocuos. En efecto, nadie tiene fobia a una silla, a un papel, a un libro o a una brizna de pasto. Sin embargo, curiosamente existen fobias a las palomas. A riesgo de generalizar nos encontramos con el hecho de que las fobias tendran, bsicamente, una funcin protectora en la evolucin, an si esta no es funcional en el momento presente. Muchos de los temores fbicos son normales y adecuados, es decir adaptativos, por ejemplo en los nios pequeos el temor a los extraos, a las alturas, a objetos punzantes y cortantes, al fuego, al agua, a los bordes con precipicio, etc. (hasta el ao de edad, los bebes tienen un reejo automtico, inhibitorio con parlisis, se frenan, al ir gateando, cuando llegan a un borde no protegido). As como los nios pequeos suelen tener miedos relativos al dao fsico, los ms grandes suelen tenerlo al dao psicosocial. Podramos considerar que en ciertos adultos estos miedos, adecuados cuando eran nios pequeos, persistieron inadecuadamente en la edad adulta como por ej., hablar en pblico, rendir un examen, o establecer relaciones sociales. La proteccin que tal vez estos temores brinden gira en torno al riesgo de perder un lugar valioso en el ranking social, o en la escala de dominancia del grupo, si es que los sujetos no estn an preparados para enfrentar esas situaciones. En estos casos, si estos temores propios de una edad mantienen su vigencia ms

all del plazo til producen en el adulto las llamadas fobias de evaluacin. Trataremos de comprender, en primer lugar, aquellas fobias similares al miedo de los nios pequeos. No cabe duda que estos temores son altamente protectores para los nios, sin duda alguna tienen ms probabilidades de sobrevivir, tanto en el mundo primitivo como en nuestro violento mundo moderno, aquellos que tienen estos miedos. Un tipo de fobia particular, contraria a las leyes generales de las mismas es la reaccin que se produce ante la visin de sangre, heridas, intervenciones quirrgicas, accidentes, inyecciones. Estas reacciones que maniestan quienes tienen este tipo de fobias son diferentes a la de todas las otras, que tienen como respuesta al objeto fobgeno una reaccin del sistema nervioso simptico, con aumento de la tensin muscular, taquicardia, aumento de la tensin arterial, midriasis, etc. En cambio las fobias del grupo de la sangre, las heridas e inyecciones, tienen la reaccin opuesta, es decir una respuesta del sistema nervioso parasimptico, con debilidad muscular generalizada, tendencia al colapso y brusco descenso de la presin arterial. Esta reaccin profunda puede ocurrir ante la vista de sangre o de una herida o ante una descripcin de una mutilacin o viendo en una pelcula una injuria. Cul sera la funcin protectora de esta respuesta del sistema parasimptico ante la vista u escucha de estos elementos que implican dao corporal? No es fcil encontrarla, pero tal vez cumplan una funcin importante el colapso venoso y el descenso de la presin arterial, porque si la persona misma sufre una herida y sangra, el colapso venoso provocara que se reduzca drsticamente la hemorragia y se evitara as la muerte.

MIEDOS CAUSADOS POR UN SOLO EVENTO

Algunos de los ejemplos ms dramticos se relacionan con las neurosis de guerra. Por ejemplo: un soldado disparando una ametralladora en el frente de batalla, ve de pronto que otro

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soldado a su lado es destrozado por una bomba y, gritando en su agona, muere en pocos minutos. El testigo de esto, entra en pnico y tiene un impulso casi irrefrenable de escapar. Poco despus el miedo se ha ligado a todo ese ambiente, todas las visiones y los sonidos y los olores del campo de batalla. Posteriores encuentros con alguno de esos elementos, tanto en la realidad como a travs de fotos o relatos, reeditan el miedo (es el caso del estrs postraumtico). El sonido de la ametralladora, que era notorio en el momento del suceso y que produjo un miedo muy fuerte al sujeto, es reeditado por sonidos similares, como el de una motocicleta subiendo una cuesta, por ejemplo, y produce el mismo temor y reacciones corporales que el hecho original, si bien de menor intensidad. Esto se debe al fenmeno de generalizacin que se produce en las fobias. Tomemos como ejemplo un caso de nuestra casustica: es el de una mujer que estando detenida en un semforo esperando la luz verde, cuando avanza es chocada desde la izquierda por un camin que cruza con luz roja. No tuvo severas lesiones pero se aterroriz cuando vio al camin que se le vena encima, de su lado, un instante antes del choque. A partir de ese momento, tuvo miedo de los autos y camiones que se le acercaban del lado izquierdo aunque estuviera a mucha distancia. No tena, sin embargo, temor de los automviles o camiones que venan de frente ni de su derecha.

una laucha blanca en un nio de un ao de edad (el pequeo Albert) al asociar la presencia de ese animal con un ruido intenso. Luego el nio generaliz su temor hacia otros objetos peludos y blancos. Este modelo fue llamado condicionamiento clsico. Podemos decir que gener una fobia a partir de un trauma, pues para un nio de un ao un ruido intenso es atemorizante y hasta puede ser traumtico. Sin embargo hay casos, en donde est presente la fobia pero no hay ningn recuerdo traumtico que provoque malestar relacionado con esta... parecera que la fobia surgi as... de la nada. Uno de nosotros trat a una joven de 23 aos, Delia, que presentaba una intensa fobia a los perros desde que ella poda recordar. Nunca, segn su memoria, haba tenido ningn incidente con ellos. Como antecedente, su madre era muy temerosa de los animales en general y no concurra a casas de amigos donde hubiera algn perro o gato. El resto de su familia no tena ningn problema con ellos. Delia decidi encarar su fobia cuando se puso de novia con un joven que tena un perro de gran tamao que era un miembro ms de la familia. En una fecha prxima Delia tena que ir a conocer a sus futuros suegros, que vivan en una ciudad del interior, encuentro que haba estado postergando por cierto tiempo por el miedo al enfrentamiento con el can. Ante la inminencia de la cita y por el ultimtum de su novio, se decidi a tratarla. Fue uno de los tratamientos de fobia ms largos que tuvimos que enfrentar, nos llev cerca de 10 sesiones lograr la desensibilizacin de sta, pero Delia al n, luego de trabajar in vivo en el consultorio con uno de nuestros perros, palmo a palmo con la distancia, el tacto, y hasta los movimiento del animal, consigui por n acercarse, tocarlo y dejarse oler por l (tena mucho asco a la boca y la lengua de los perros, adems de miedo a ser agredida o mordida por ellos y mucho susto cuando los vea moverse). El tema era que, en la historia de Delia como dijimos, no hubo aparentemente ningn trauma con algn perro u otro animal que ella o su familia pudieran recordar.

RELACIN ENTRE TRAUMAS Y FOBIAS

En la gran mayora de fobias encontramos una relacin directa con un trauma padecido por la persona con anterioridad a su desarrollo, recordado por el paciente previamente al tratamiento, u olvidado por el sujeto pero aparecido en el curso del reprocesamiento. Podemos citar como antecedente histrico a Pavlov (18491936) y sus experiencias con reejos condicionados en perros, a partir de los cuales el norteamericano John B. Watson (18781958) creador del movimiento conductista, indujo una fobia a

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Sin embargo, durante el curso del tratamiento encontr en su casa una foto suya de cuando tena aproximadamente 5 aos, abrazada con un enorme perro blanco. Se sorprendi mucho frente a este testimonio, casualmente encontrado, de una poca que ella no recordaba, pero en la que haba estado libre de esta fobia. Esta foto nos indic que hubo un antes y un despus en la vida de Delia en relacin con su fobia... en algn momento y desencadenada por algo, esta empez. Que pudo ser? Nunca pudimos averiguarlo... pero el hecho es que, con el trabajo realizado, la fobia desapareci, y si bien Delia tiene una ms que respetuosa relacin con ellos, ya no va caminando en estado de alerta por la calle, ni se cruza de vereda cuando ve venir a alguno. De ms est decir que pudo ir a la casa de sus futuros suegros, estar con el perrazo tranquila en la misma habitacin y... se cas con el dueo...y vivieron felices... y comieron perdices... al menos hasta la fecha ( ya pasaron ms de dos aos desde la nalizacin del tratamiento). En algunas de las fobias que vamos a relatar en la parte clnica, apareci durante el reprocesamiento de las mismas, la existencia de un trauma como causa. En otras no, por lo menos no maniestamente, como en el caso de Delia. Ser esto una constante? Habr acaso siempre un trauma en el origen de una fobia? Ser que en aquellos casos en que no aparece la situacin traumtica es porque no logramos evocarla? O es porque es un trauma temprano, pre-verbal, como en el caso de la fobia a los sapos y ranas que relataremos ms adelante? O bien porque no hay un trauma responsable de la patologa? Qu ocurre, entonces, en esos casos en donde no aparece un trauma maniesto y objetivable? No lo hubo o no se lo recuerda? Tal vez, cmo dijimos, por ser muy temprano, preverbal o perinatal? No lo sabemos a ciencia cierta y lo estamos investigando. Lo que podemos asegurar es que encontramos cuatro grupos

de casos en nuestro trabajo clnico con fobias tratadas con las Terapias de Avanzada. Primer grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma maniesto, objetivable, indiscutible y recordado: ver el caso de la fobia al mar de Laura, y ms tarde el caso de la fobia a ir en un automvil con otra persona conduciendo(Miriam). Segundo grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma maniesto, objetivable, indiscutible pero olvidado: ver el caso de la fobia al agua, o el caso de la fobia a los gatos, y la fobia a las palomas. Tercer grupo: casos de fobias con antecedentes de un trauma con t minscula, no objetivable, discutible desde el observador, y olvidado: ver ms adelante el caso de la fobia a las tormentas de la nia Dana. (Ver cap. 16). El susto que le produjo el cuento de Mara Elena Walsh era indudable, si bien alguien puede opinar que no era un peligro o que no fue una situacin traumtica. Pero la cuestin es que para ella s lo fue!. Cuarto grupo: casos donde no aparece ningn antecedente de recuerdo de un trauma. La fobia se cura igual, como el caso de la fobia a la lepra de Fabin, la fobia a las cucarachas de Gabriel o la de los perros de Delia. Queremos hacer ahora una diferenciacin entre el concepto freudiano de fobia, y el concepto de trauma que da origen a una fobia. Para Freud una fobia era el resultado de un desplazamiento de un impulso interno, una pulsin inconsciente y prohibida generalmente edpica, hacia un objeto externo sobre el cual esta se proyectaba y se simbolizaba, producindose as un desplazamiento de algo interno hacia algo externo. Se tomaba a la fobia como una solucin, til al sujeto, y que le permita eludir el problema de fondo. En base a esto fue que Freud arm que, si quitamos una fobia, pronto surgir algo peor en un intento de volver a equilibrar el sistema para encontrar otra solucin al conicto. No lo arm por haberlo observado de la experiencia, sino como algo obvioque para l se desprendera de la teora.

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Para nosotros - y para las ideas actuales - una fobia es el resultado de un desplazamiento, es verdad, pero de una situacin externa y traumtica, absolutamente real y que constituy una amenaza para el sujeto, (en oposicin a una supuesta realidad psquica, privilegiada por Freud) hacia otra situacin, tambin externa y no traumtica, pero que tiene algo en comn con esta, es decir algo comparten: un objeto (de un perro a todos los perros) una cualidad, un sonido u otra cosa que acompa al trauma original. En estudios realizados en la Universidad de Londres (1986) en un grupo constituido por 2000 pacientes con fobias simples curadas con mtodos conductistas, en comparacin con un grupo control, tras un seguimiento de 24 aos, no apareci despus de la curacin de la fobia ninguna patologa signicativa de ninguna naturaleza que se pudiera considerar un desplazamiento de la misma. La teora de Freud queda as desvirtuada: en realidad se conrma que la fobia no es una solucin, sino que es un problema.

hacia atrs, de eleccin para encontrar las escenas fundantes). Encontr rpidamente un recuerdo: a los cinco aos, tena unos pollitos coloreados en su jardn y en una ocasin al volver con la madre a la casa los encontr muertos, aplastados por alguien con el pie. Este recuerdo le produca los mismos escalofros y temblores que pensar en las palomas. Fue su primer encuentro con la maldad, alguien malo y cruel los mat por el placer de hacerlo, simplemente. Como puede alguien hacer algo as? Por otra parte en esa poca el padre estaba con frecuencia ausente (era marino) y la madre cuidaba de ella y de su hermana, diciendo que era la gallina que cuidaba a sus pollitos. All comprendi que contra la maldad humana tal vez la madre no la podra proteger (eso era sin duda cierto!) y que nada podra protegerla de eso. Qu mayor traicin que ser atacada por una paloma, smbolo de la paz?. La comprensin y reprocesamiento de esta escena traumtica resolvi totalmente la fobia. Era este un trauma con T mayscula o con t minscula? Dejamos la respuesta a la opinin del lector.

CASOS CLNICOS: FOBIA A LAS PALOMAS. CASO CONSTANZA. DR. PAB LO SOLVEY
Constanza presentaba una limitante y severa fobia a las palomas, el temor era a ser picada por ellas. No recordaba su comienzo ni tampoco lo ligaba con ninguna situacin traumatica. Le hice concentrarse en un recuerdo reciente sobre ellas y notar las sensaciones corporales que eso le provocaba: temblores, chuchos de fro, escalofros. Le ped que busque en su historia la escena ms antigua donde aprendi esa respuesta corporal; escena que poda o no contener palomas (tcnica de otar

FOBIA AL AGUA. CASO MATILDE

DR. PAB LO SOLVEY

Matilde, de cincuenta aos, casada y con tres hijos, consulta porque le es imposible beber agua salvo agua mineral gasicada por que le produce una sensacin de asco insuperable. Cuando lo intenta, se le cierra la garganta, tiene arcadas, no soporta ni el contacto ni el olor de la misma. Ante un cuidadoso interrogatorio, arma que es incapaz de entrar a una pileta de natacin, no teniendo sin embargo problema alguno de baarse en el mar. No sabe, ni entiende por qu estas diferencias, y no relaciona la imposibilidad de baarse en una pileta de natacin con la

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imposibilidad de beber agua de la canilla. Es incapaz de tomar un bao de inmersin, pero en cambio puede ducharse. Para lavarse los dientes, le agrega al agua enjuague bucal para taparle el gusto y el olor (?). Recuerda que en una sola oportunidad pudo tomar agua de la canilla: era en una empresa en la cual tenan agua ltrada y helada en un dispenser, y entonces tom ms de dos litros en poco tiempo pues la encontr no solo sabrosa, sino que adems sinti una gran necesidad de beberla. Nunca ms pudo hacerlo. Le ofrec incluso un vaso de agua fra y ltrada y no pudo beberlo. Continuando con el interrogatorio, comenta que tiene gran asco y rechazo a la lavandina, usndola slo con guantes de goma y barbijo, para evitar olerla o que quede olor en sus manos. Este hecho tampoco es relacionado por ella con la imposibilidad de tomar agua. Le propongo comenzar a trabajar con las Terapias de Avanzada para tratar de resolverlo. Comienzo pidindole que se concentre en la sensacin de arcadas y desagrado, Con el reprocesamiento con EMDR no apareci ningn otro material que aclare algo ms el cuadro y tampoco logramos bajar la perturbacin. Traigo entonces un vaso de agua de la canilla, y le pido que trate de llevarla a la boca o al menos olerla, y con este estmulo sensorial directo aplico la estimulacin bilateral. Despus de profundas arcadas y caras de asco, me comenta: El nico hombre que tuve fue mi marido, nunca estuve en contacto con otro hombre. Sin embargo, hace algo ms de un ao, mientras le tocaba el pene, pens de pronto que alguna vez yo haba tocado otro pene, pero no saba de quin, la sensacin era muy fuerte, de que el pene de mi marido no era el nico pene que yo haba tocadoqu raro, no? Contino con la estimulacin sensorial y le aparece de pronto una escena infantil, de los 5 o 6 aos. Recuerda que la mam la mand a dormir la siesta con un primo mayor que ella, para que estuviera descansada por la noche, pues era Navidad. Recuerda que ste le hizo tocarle el pene, erecto. Se angustia mucho y no puede recordar nada ms. Me comenta a continuacin que tambin tiene un profundo asco a la leche y al yogurt, y que si el marido acaba de comer yogurt, y le queda algn rastro en el

bigote, me es imposible besarlo y Otra cosa, jams pude tener sexo oral con mi marido, por ms que me lo pidi muchas veces Al continuar con la estimulacin bilateral, se le aparece una imagen de chuparse los dedos para limpiarse algo blanco y lechoso (semen?, pienso yo), siente mucho asco y todo se le empieza a juntar: la historia del abuso del primo, el asco a la leche y al yogurt, el olor a lavandina (similar al del semen), el agua de la canilla que tiene cloro, as como las piletas de natacin, a diferencia del mar. Vuelve a sentir el fuerte gusto desagradable en la boca al focalizar otra vez en la imagen de chuparse los dedos con esa sustancia blanca pegajosa. Seguimos reprocesando todo este material, hasta bajar completamente la perturbacin. El prximo paso fue traerle agua ltrada y fra y pedirle que la beba, cosa que obviamente antes no poda hacery lo logra, traga sin problemas el agua, en calma. Luego le traigo un vaso de agua de la canilla, natural y sin ltrar y le pido que la huela, lo hace, sin sensaciones de asco, diciendo: parece que sta no tiene cloro, es ms rica de lo que crea. No lo s, tal vez no tena cloro o tal vez al desensibilizarse el trauma ya no le produca ninguna sensacin desagradable el olor a cloro el hecho es que a partir de entonces, en Matilde, los sntomas con respecto al agua desaparecieron completamente.

FOBIA AL MAR. CASO LAURA

DR. PAB LO SOLVEY

Hace aos, ms de veinte, en la poca que an tena como metodologa de trabajo el psicoanlisis, atenda una paciente que sufra, entre otras cosas de una fobia al mar, pero que no haba sido el motivo de su consulta. Le era imposible acercarse a la orilla y entraba en pnico cuando alguno de sus pequeos hijos lo haca. La fobia haba aparecido de adulta, a los 20 aos, durante un viaje a la costa en su luna de miel.

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El lector se podr imaginar con mi referente psicoanaltico todo lo que pens y todo lo que le interpret: acerca de su sexualidad, acerca de que el rugido del mar que representaba el descontrol de los impulsos, etc., etc., y etc. Desde luego que eso no produjo ni la ms mnima mejora, pero yo segua empecinado en seguir con lo nico que saba entonces hacer: interpretar. No haba prestado atencin a algo que me haba contado Laura: que en esa ocasin durante la luna de miel, haba sido revolcada violentamente por una ola, haba tragado agua y se haba asustado mucho, temiendo ahogarse. Para m era inexistente en ese momento el concepto de trauma. Toda la formacin recibida como psicoanalista haca hincapi en el mundo interno de los pacientes, y la fobia era entendida siempre como un desplazamiento de algo sexual o agresivo, algo de ese mundo interno tan mentado. Atend a esta paciente por espacio de varios aos, a travs de diversas vicisitudes de su vida, y creo que la pude ayudar en muchas cosas, pero su fobia segua inclume. Alrededor de quince aos ms tarde, me vuelve a consultar a causa de una depresin. Trabajamos por un tiempo, el cuadro cedi, se acercaban las vacaciones de verano y ella se iba de vacaciones a la costa. Tena profundas dudas sobre si ir o no, su nueva pareja estaba entusiasmada con el viaje, y ella me comenta que si bien tena ganas de ir tambin tena mucho miedo. Le pregunt de qu tena miedo, del mar, por supuesto! contesta sorprendida que yo no lo recordara. Yo me haba olvidado totalmente del tema del miedo al agua. Ahora, con mis nuevos conocimientos acerca de las fobias, le hago un nuevo y cuidadoso interrogatorio: en que ocasin apareci. Qu pasaba en su vida en ese momento y si haba algn trauma relacionado?. All aparece, entonces, el famoso tema de la ola que la asust tanto, algo que ella me haba relatado y a lo que yo no le haba prestado la atencin que mereca. Claro, no era algo del mundo interno, yo estaba ms preocupado por ste, que por el mundo real y externo, que apareca claramente en el relato de la paciente. Ahora slo me quedaba aplicar alguna de las tcnicas para

desensibilizar traumas. En este caso eleg el Emotional Freedom Technique (E.F.T.) debido a me quedaba muy poco tiempo disponible de la sesin. En menos de diez minutos, la perturbacin al pensar en el mar haba bajado de diez a cero. Slo restaba ver qu pasaba in vivo , ya la decisin de ir a la costa estaba tomada. Al regreso de las vacaciones, un mes despus, le pregunte esperanzado y, te pudiste acercar a la orilla, o tal vez entrar un poquito al agua? soltando una carcajada, me dijo: sabs lo que hice?. Haba un juego, que consista en subirse arriba de una banana amarilla gigante, mar adentro. Te llevaban en lancha, con un chaleco salvavidas, y bien adentro del mar, estaba la banana. Haba que subirse a ella, entrbamos varios sentados a horcajadas, y luego la lancha nos arrastraba a toda velocidad, dando giros bruscos para que todos, uno por uno, nos cayramos al mar. Y me encant, nunca me sent tan libre en mi vida! Tres cosas me impresionaron de esta historia: La primera fue la velocidad de resolucin y desensibilizacin de esta fobia. Quizs se debi a que era una fobia que comenz ya con ms de 20 aos de edad de la paciente. La segunda fue la relacin tan simple y directa entre el trauma y la fobia.. La tercera fue la incapacidad de escuchar y de relacionar causas y efectos que yo tena... en esa poca. Esto nos lleva a preguntarnos inevitablemente qu no estaremos escuchando ahora? Albert Einstein dijo que slo podemos conocer la realidad a travs de una teora. Escuchamos a los pacientes buscando lo que ya conocemos y no vemos lo que desconocemos, el viejo dicho ver para creer, debe completarse con su negativo especular:creer para ver.

FOBIA A LA LEPRA. CASO FABIN

DR. PAB LO SOLVEY

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Este caso, que trat hace ms de treinta aos, es para m muy signicativo. Fu la primera vez que pude observar de primera mano, una fobia totalmente curada y por cierto, no por m!. Fabin comenz su tratamiento psicoanaltico conmigo a los 18 aos de edad, por esos motivos ambiguos tan frecuentes en la poca, donde hacer un diagnstico no era algo que pareciera pertinente a un tratamiento. En realidad un diagnstico era algo desconocido para m en esa poca. Fabin era tmido, tena dicultades de relacin con las chicas, una madre muy posesiva, y una excelente relacin con el padre... y tena algo muy concreto: una tremenda fobia a la lepra!. Era una fobia simple, de acuerdo a los parmetros actuales del DSM IV -R. Esta fobia condicionaba en grado sumo su vida. La tena desde pequeo, no poda precisar el comienzo y l deca que era desde siempre. Lo que l llamaba lepra era muy amplio y generoso: prcticamente cualquier lesin en la piel. Si se cruzaba en la calle con alguien que tuviera algn eczema o eritema, entraba en pnico. Esto era as en cualquier parte del cuerpo donde la lesin estuviere. Si lea en el peridico cualquier mencin a la lepra (y cranme que las encontraba todo el tiempo), tena un ataque de angustia. Por otro lado, era un experto en el tema y saba mucho al respecto. Saba del muy bajo grado de contagio de la enfermedad (si bien tena pnico a contagiarse), saba acerca de la insensibilidad creciente en las lesiones, y saba que se podan perder partes del cuerpo, sobre todo dedos enteros, que se gangrenaban y desprendan. Creo que es innecesario que abunde sobre el tipo de interpretaciones que yo le haca con esos elementos: con el tema de la castracin yo me haca una esta... mientras que la fobia de Fabin permaneca inmutable. Otra de las muchas lneas interpretativas se refera a la madre: esta era diabtica y asmtica y se inyectaba insulina en los brazos, lo que le haba provocado muchas cicatrices y marcas tras aos de inyecciones. Yo relacionaba su fobia con la posesividad de su madre, con el complejo de Edipo, y as se lo interpretaba. Lo interesante, retrospectivamente, sobre nuestra modalidad

de trabajo de entonces de raz fuertemente psicoanaltica, era que nuestro objetivo al pretender validar el progreso del tratamiento, no era ver si la fobia se curaba o al menos se reduca, sino lograr coherencia interna en las interpretaciones y explicaciones de la misma, y obviamente del cuadro neurtico. El hecho es que en el curso de varios aos la fobia de Fabin se mantuvo inamovible. Era increble cmo viva en un estado de alerta tal, que le permita encontrar referencias a la lepra por todos lados. Un da vino a sesin, se acost en el divn, y me dijo que le haba pasado algo muy especial. Haba ido al cine, a ver una pelcula con Vittorio Gassman La Armada Brancaleone ambientada en la Edad Media donde el intrprete, junto a otros tres personajes, organizaban un ejrcito para participar en las Cruzadas. Iban recorriendo los polvorientos caminos de la Italia medieval, rumbo a Tierra Santa, a la cual por supuesto nunca llegan y el lm trataba en forma amena y creativa las disparatadas aventuras de esta armada. En un momento dado, dos leprosos se quieren unir al grupo. Estaban completamente cubiertos con una tnica blanca de pies a cabeza, y tenan las consabidas campanitas al cuello que, de acuerdo a las costumbres de la poca, usaban todos los leprosos como advertencia para que nadie se les acercase. Fabin al ver esa escena, comenz a transpirar, a tener taquicardia, a faltarle el aire... estuvo casi a punto de levantarse e irse del cine, pero pudo ms la vergenza que pasara ante la chica que lo acompaaba, y el miedo a desmayarse si se paraba que las ganas de escapar y se qued, pero se qued sufriendo, y faltaba an una hora para que terminara la pelcula! Los dos leprosos, rechazados por la armada, los seguan a distancia prudencial. Estaban todo el tiempo como teln de fondo, y el pobre Fabin sufra imaginando el supremo horror si se llegaban a sacar la tnica y mostrar su lepra, cosa que estaba seguro que habra de ocurrir. Y as fue, por n el momento tan temido ocurri. Al llegar a un poblado los dos leprosos comienzan a sacarse la ropa len-

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tamente. Fabin estaba hundido en el asiento, casi sin poder respirar, un sudor fro recorra su cuerpo, crey que no lo podra soportar y que morira, pero de pronto...lo que emerge de entre la ropa fueron dos hermossimas y voluptuosas mujeres en paos menores. Ellas se haban disfrazado para poder viajar por los caminos sin ser atacadas por los salteadores. Qu pas con Fabin?. A partir de ese exacto momento, por el gran alivio e hilaridad que le produjo la escena, la fobia se esfum. En forma completa, total, absoluta y denitiva!.Me hubiera gustado poder atribuirme este xito. Lamentablemente debo admitir que yo no tuve nada que ver con ello, fui un simple espectador de su resolucin. Qu produjo en m este caso, tan opuesto al paradigma en esos momentos vigentes? Varias cosas: En primer lugar, he aqu que haba visto curarse una severa fobia sin que mediara la ms mnima comprensino interpretacin del cuadro, ni por parte ma ni del paciente. No se requiri de ningn insight, considerado el primum movens de cualquier cambio. En segundo lugar, el cambio provino de algo externo al paciente, y no de ninguna modicacin del mundo interno o de sus pulsiones. Y en tercer lugar, observ azorado que no se cumpla algo casi dogmtico en la teora, algo con lo cual nos amenazaban permanentemente: si curamos una fobia de alguna forma conductual al poco tiempo se sustituira ese sntoma por otro, seguramente peor. Durante meses esper que se cumpliera esa vieja maldicin de Cassandra, que otra vez derivaba no de observaciones clnicas, empricas, sino de la necesidad de mantener la coherencia interna de una teora. Por el contrario, Fabin estaba cada vez mejor: cada vez ms seguro, se le fue la timidez, complet sus estudios, se cas, en n, el resultado fue todo lo opuesto a lo que la teora vaticinaba. Debo admitir que se me cruz por la cabeza la idea de que los psicoanalistas nos previenen contra los resultados de curar rpidamente una fobia, simplemente por que no saben cmo hacerlo. Es ms elegante decir que no conviene curarla que

admitir que no lo saben hacer!. Tampoco yo saba hacerlo, pero en ese momento decid aprenderlo. Qu conclusiones saqu de lo ocurrido con la fobia de Fabin? 1. es innecesario comprender por qu existe una fobia. (ni qu la provoc). 2. el cambio puede ser inmediato. 3. la curacin no slo es inocua, sino que es muy positiva. Carece de riesgos Freudianos 4. La fobia no es, como lo arma la teora psicoanaltica, una solucin: es en realidad un problema. 5. lo ocurrido parecera haber sido un shock anti reejo condicionado. Fabin esperaba lo peor, y en lugar de eso apareci lo mejor!. Cmo producir eso a voluntad? Esa fue la pregunta... y all empez para nosotros la bsqueda de las respuestas.

FOBIA A LAS CUCARACHAS. CASO GABRIEL

DR. PAB LO SOLVEY

Hace unos aos me viene a ver al esposo de una paciente para que lo ayude a dejar el cigarrillo. Yo acept de buen grado. El protocolo para dejar de fumar consiste entre otras cosas, en la bsqueda de una escena fundante de la adiccin. Gabriel record una escena de su infancia, en la cual estaba en una habitacin en semipenumbra, al lado de la cama del abuelo y ste estaba enfermo y fumando. Me comenta que el abuelo poco despus habra de morir. En dos sesiones cumplimos con todos los pasos del protocolo, y al paciente le desapareci el deseo de fumar y dimos por terminado el tratamiento. Una semana despus me llama la esposa, para decirme que lo del cigarrillo andaba estupendo, pero que haba ocurrido algo

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ms: y me cuenta que su marido sola tener una severa fobia a las cucarachas, que lo haca estar permanentemente en guardia, observando si haba alguna cerca. Esto le pasaba en todos lados, inclusive en la calle, por miedo a pisar alguna sin darse cuenta: la sola idea de que eso pudiere ocurrir, (escuchar el ruido al ser aplastada, y ver el jugo amarillo!) le provocaba espasmos casi convulsivos. Siempre tena miedo al salir de su casa, pues en la calle sola haber cucarachas. Desde luego que yo no saba nada de la existencia de esa fobia, dado que para el protocolo del cigarrillo es innecesario conocer en detalle la historia del sujeto y el no lo haba mencionado. Yo no saba nada de l. Bueno, sigui diciendo mi colega, el hecho es que unos das despus de la sesin, pis una cucaracha a propsito sin reaccin alguna (o sin darse cuenta?) es ms, contina, no le provoc el ms mnimo estremecimiento, y al pensar en ellas tampoco le pasa nada, en los das siguientes se cruz con varias cucarachas y le fueron totalmente indiferentes y, me cont Gabriel lo de la escena con el abuelo y me coment que no le cont, porque no le pareci pertinente, pero en ella record que haba una cucaracha caminando debajo de la cama. He aqu mi primera fobia curada sin saber que la haba tratado y sin saber siquiera que exista. Se me ocurri pensar, ya por esa poca, que detrs de esta fobia habra tal vez un trauma, el de la muerte del abuelo. En realidad no lo sabemos. Que la muerte del abuelo fuera un trauma sera una inferencia, no haba sido dicho taxativamente por Gabriel, y por lo tanto slo podemos conjeturarlo, dado el contexto de enfermedad y muerte cercana de un ser tan querido por l. Este caso ocurri unos ocho aos despus del caso de la fobia a la lepra de Fabin, en el que fui un simple espectador de la curacin, mientras que en el caso de las cucarachas de Gabriel, yo hice todo, pero sin saber que lo haca, ni cmo lo estaba haciendo. Lo que ms me llam la atencin era un elemento comn en los dos casos: la curacin fue completa e instantnea, y no gradual y lenta, como yo estaba acostumbrado a pensar y espe-

rar. No hubo tampoco intencin con respecto a las cucarachas, simplemente sucedi.

FOBIA A LOS GATOS. CASO JUANA

DRA. SUSANA BUSCAGLIA

Una mujer, padeca de una fuerte fobia a los gatos desde muy temprana edad, y no tena sospecha ni indicio alguno acerca de qu situacin poda haberla generado. Ocurri que, a poco de comenzar el reprocesamiento con EMDR, focalizando en el recuerdo del episodio ms fuerte en torno a gatos que la paciente recordaba, dado que no haba registro del primero o inicial, esta comenz a decir no, no lo creo, no es verdad, estoy inventando... .Ante la pregunta de la terapeuta acerca del recuerdo que le haba aparecido, titubeando dijo no, no creo esto, no puede ser... . se trata de mi abuelo, ... mi abuelo y yo, me veo chiquita... y mi abuelo se baja los pantalones... y me dice que le acaricie el gatito ... y se echa a llorar. En el curso del tratamiento, se fue desensibilizando el abuso sexual. Como consecuencia se cur de la fobia a los gatos, que estaba ligada indudablemente a esas experiencias. La paciente comprendi, con un profundo insight, el origen de esta fobia pero tambin, le desaparecieron los ashes que tena cada tanto de su abuelo con el pene erguido. No entenda de donde venan y le hacan temer estar volvindose loca, por lo que no lo haba comentado nunca, ni siquiera a su terapeuta. Es importante enfatizar que este caso podra ser fcilmente confundido con las ideas freudianas de desplazamiento, cuando no hay tal cosa, a pesar de que toma una forma parecida. No es ningn desplazamiento, sino que el pene era llamado gatito por el abuelo en forma directa, le peda a la nia que le acariciara el gatito.No fue una creacin del inconsciente de la paciente, sino un apodo al rgano puesto por el abuelo... tal vez como algo juguetn, o tal vez como algo maquiavlico, como defensa por si la nieta lo denunciaba. En efecto, qu hubiera pasado y

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no sabemos si no pas- si la nia lo denunciaba a los padres?. Imaginmoslo: El abuelo me pide que acaricie el gatito... .Y bien, qu importa eso, al abuelo le agradan los animales, por cierto, no?. Y as se asegurara su impunidad.

UNA PIERNA DE FOBIAS

DR. PAB LO SOLVEY

Aclaro ante todo que pierna, en el pquer, son tres cartas iguales, es decir un tro. De eso se trata, pues, de un tro. En el mes de mayo de 2005, en un nivel I del entrenamiento en EMDR, se haba reunido un lindo y numeroso grupo, muy dispuesto a trabajar y aprender. En la parte prctica correspondiente al domingo a la tarde, me toc facilitar la prctica de un tro de alumnas-terapeutas, quienes deban plantear un problema personal de cada una para trabajar entre ellas, bajo mi supervisin y gua. Lo interesante es que las tres eligieron una fobia, y que las tres fobias pertenecan a las tres modalidades distintas que hemos descrito: por un trauma olvidado, por un trauma recordado, o... ya veremos.

de Mara. Atin por n a gritar desaforadamente hasta lograr que el chofer parara y descendi rpidamente del automvil. Lo curioso es que a pesar de comprender el origen de la fobia, sta no ceda. Seguramente, su miedo cumpla un rol protector y adaptativo. El reprocesamiento fue veloz y sencillo, conrmando la explicacin que diera Mara sobre su origen. Senta, sobre todo, culpa por no haber escuchado su voz interior. El hecho es que, despus del reprocesamiento, la idea de viajar en un automvil conducido por otra persona se le volvi factible, le dej de producir angustia, y se fue dispuesta a poner a prueba su nueva libertad. La curacin se corrobor por un seguimiento hecho a los pocos meses del tratamiento. Este un caso de fobia de comienzo conocido, causada por un trauma tambin conocido, maniesto e indiscutible. Claramente una fobia del grupo uno.

2 FOBIA A LAS ABEJAS Y AVISPAS. CASO ELENA:

Elena, plante una fobia a las abejas y avispas. No inclua otros insectos, como hormigas o araas, ni tampoco tbanos o jejenes que tambin pican. Su miedo era extremadamente severo y limitante, evitaba sistemticamente los lugares en donde pudiera haber abejas o avispas y en una ocasin, estando embarazada de 7 meses, durante un paseo en velero en el ro al ver una abeja cerca, sin pensarlo e impulsivamente, salt a otro barco que pasaba cerca poniendo en riesgo su vida y su embarazo. Ante la pregunta a qu le tena miedo exactamente, contest: no s... .supongo que debe ser a que me piquen, pero no s... y relat que una vez, siendo nia fue picada por avispas, agregando: no creo que fueran ms de siete, pero como las avispas no mueren al picar, me seguan picando y picando... me tiraron ropa encima para protegerme pero fue intil, seguan picndome y todava puedo escuchar el zumbido en mis odos... .despus me tuvieron que internar, estaba toda hinchada y con un edema muy importante, yo soy alrgica

1- FOBIA A QUE OTRO CONDUZCA UN AUTOMVIL. CASO MARA:

La primera paciente plantea una fobia, tena miedo de ir en un automvil cuando conduca otra persona. Lo interesante es que Mara saba cundo haba comenzado su fobia, y saba por qu. Fue en un viaje a Brasil, donde tom un taxi con su hija pequea, y el conductor result estar borracho cosa que intuy antes de subir al taxi por la manera errtica con que lo vio conducir el vehculo cuando par a su lado. Sin prestar atencin a su intuicin, subi igual. El conductor comenz a conducir zigzagueando y a cruzando los semforos en rojo a alta velocidad, pasando por momentos de alto peligro, con gran desesperacin

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y casi me muero... pero no s si esta es la causa de mi fobia... todos me dicen que estoy loca... en realidad ahora que me acuerdo esa no fue la primera vez que me picaron, la primera vez fue en una plaza cuando estaba en el tobogn, siendo an ms chica, y una abeja me pic un dedo y se me hinch como un globo... Durante el curso del reprocesamiento record que de pequea era asmtica, tena severos ataques nocturnos, y varias veces, en ellos, se sinti con temor de morir ahogada... coincidan en una sensacin comn los episodios de avispas/ abejas y el asma: nadie la poda ayudar, no poda esperar nada de nadie. En efecto, en los accesos nocturnos de asma los padres nada podan hacer, no podan aliviarla, y con el episodio de las avispas alguien procur envolverla con ropa para protegerla, pero la ayuda fue inecaz. Otro punto en el cual haca hincapi era en la vergenza de tener una fobia (algo propio de muchos psiclogos), porque todos le decan que era una loca por tener ese miedo. Cuestion si era verdaderamente una fobia, puesto que por denicin, en una fobia el objeto temido no es peligroso objetivamente, siendo sin embargo subjetivamente evaluado como peligroso. En este caso, debido a su alergia asmtica y a los episodios anteriores de picaduras que la haban sensibilizado al veneno, estos insectos eran efectivamente altamente peligrosos para ella. Realmente una picadura poda producirle un shock analctico y ser mortal. En qu grupo ubicamos esta fobia de Elena? Estamos seguros de que no es una fobia. La existencia de trauma es indiscutible, y el peligro que las abejas representan para ella tambin es indiscutible. Era eso una fobia? O era ser cuidadosa y protegerse? Esta explicacin produjo una reformulacin cognitiva y le gener un enorme alivio. No nos cabe duda, puesto que la mejora de la fobia fue leve, que este miedo cumple un rol protector y adaptativo. Lo dudoso y confuso es si ella saba o no el origen. Dara la impresin, que la creencia de que el miedo que tena era

completamente irracional, como le decan los que la llamaban loca(lo que implica irracionalidad), le hizo descartar la causa traumtica como origen del mismo, y no pudo por lo tanto, establecer la relacin causa-efecto.

3 FOBIA A LAS TORMENTAS. MARIELA:

La tercera en trabajar fue Mariela. Eligi una fobia muy severa que padeca desde haca 30 aos y que la haba, y la segua, limitando severamente. Se trataba de una fobia a las tormentas elctricas con truenos y relmpagos (ver caso Dana) pero siempre que fuera de noche. De da estaba tranquila, y con una simple lluvia tambin. Su peor recuerdo era de varios aos atrs, cuando en un atardecer, ya casi de noche comenz a llover. Ella estaba con sus hijos pequeos conduciendo el coche. Un relmpago, con su consiguiente trueno y un repentino oscurecimiento la hicieron entrar en pnico, y en el afn de protegerse pens en llegar rpidamente a su destino a pocas cuadras de all. Para hacerlo lo antes posible, presa de pnico, se meti a contramano en dos calles altamente transitadas en pleno centro de la ciudad. Al comenzar el reprocesamiento, tomando como foco este recuerdo, le viene a la memoria sbitamente un episodio de su adolescencia. No aclara qu edad tena, slo dice: Era chica, pero pareca ms grande, yo siempre parec ms grande de lo que era... Ese da volva a casa, tom el ascensor y entr conmigo un seor y subimos juntos... de pronto l para el ascensor, apaga la luz y me dice que no grite pues tena un cuchillo, que no me muestra. Me agarra... yo estaba muy asustada... el jadea, se me apoya, ... yo no saba lo que era, algo blanco contra mis piernas... tena mucho miedo, no entiendo por qu no hice nada, no grit, nada estaba paralizada, inmvil... de pronto prende la luz y yo lo miro, l hace arrancar el ascensor y me deja en otro piso y se va... yo corr a mi departamento, entr muy asustada, le cont a mam, que corri a buscarlo, pero no lo encontr... y volvi a casa, me dio un bao, tir la ropa, y me dijo... vamos a poner todo lo que pas en una bolsita, bien guardado, lo aseguramos bien, la tiramos, y nunca, nunca ms vamos a hablar de esto. Y fue as, realmente nunca hablamos del

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tema... ni siquiera la vez que tuve que ir al reconocimiento policial, a ver si lo reconoca, junto con otras chicas del barrio de las que tambin haba intentado abusar. Durante el reprocesamiento haba hecho una referencia, casi como al pasar, que durante el incidente del ascensor se haba quedado inmvil. Ante la pregunta de qu quera decir con eso, agreg cabizbaja, que no grit o se defendi, (era visible su malestar ante nosotros). Le expliqu que haba quedado literalmente paralizada de terror, lo que la alivi sobremanera. Tantas preguntas se generan a partir de este recuerdo. Por qu de noche la fobia a la tormenta y de da no? Por qu el terror al relmpago?. Encontramos algunas respuestas la oscuridad del ascensor cuando el hombre apag la luz. el deslumbramiento al verlo sbitamente cuando volvi a prenderla ya no haba duda, por cierto, que estbamos claramente en presencia de una fobia del grupo Uno: un trauma incuestionable, objetivable, y no relacionado por la paciente con la fobia, si bien recordado por ella. Milagrosamente, como enviada por los dioses, antes de terminar las prcticas de la tarde se desat una verdadera tormenta, con truenos y relmpagos... Mariela la escuchaba y miraba por la ventana en calma. Coment que en otra ocasin hubiera corrido a esconderme a algn hueco de la casa, hubiera desaparecido... luego hubiera llamado a mi marido que me venga a buscar cuando parara de llover... si bien vivo a cuatro cuadras de aqu... y en cambio no me pasa nada... y... tal vez alguna de Uds. me puede acercar cuando terminemos si an llueve?. Lo que suele ocurrir con los traumas es que se almacenan en la memoria congelados, no pudiendo ser integrados a la vida del sujeto como el resto de los recuerdos que mutan y crecen, al ser comprendidos con la nueva informacin que vamos adquiriendo con el correr de los aos. Los traumas que dan lugar a un estrs post traumtico, permanecen inmutables en el tiempo, siendo incapaces de entrar en la narrativa de la vida del sujeto, como ocurre con todos los

otros recuerdos que con el paso del tiempo van mutando, resignicndose, cambiando su lectura e interpretacin as como sus emociones y detalles. Los nicos recuerdos que permanecen inmutables son los traumticos, que mantienen sus creencias originales, su interpretacin, sus emociones as como los detalles de las imgenes pertinentes. Es decir siguen siendo comprendidos con la lectura del momento en que ocurrieron, con los recursos y posibilidades cognitivas que tena el sujeto a esa edad. Mariela, no comprenda el suceso desde la edad actual sino desde la nia que era en el momento del trauma. Por eso, ahora en el presente, era incapaz de entender y aceptar su respuesta corporal del pasado cuando se qued en silencio, inmvil y aterrorizada. Con la mirada del presente senta responsabilidad y culpa como si no hubiera hecho todo lo posible o incluso como si hubiera colaborado con el atacante. La estimulacin sensorial bilateral puso en marcha lo que podramos llamar el descongelamiento del trauma, y as pudo comprender y aceptar la explicacin que le dimos de su actitud: estabas paralizada de terror, te era imposible hacer nada y pudo integrar esto con la lectura adulta del hecho, con el consiguiente alivio, enorme por cierto, pues esta duda la haba perseguido durante aos. En que grupo colocamos esta fobia? Obviamente en el grupo Uno. Es un trauma objetivable, indiscutible, recordado, si bien no en todos sus detalles pues solo por efectos del reprocesamiento record que el hombre haba prendido la luz del ascensor. El trauma era conocido por la paciente y, como detalle de inters, podramos agregar que en algn tratamiento psicoteraputico anterior parlante- haba sido conectado este trauma sexual con la fobia, de modo que tena hasta una suposicin intelectual acerca del contenido de la misma, si bien esto no fue suciente para resolverlo. Es til recordar lo descubierto por Bessel van der Kolk y col. Acorde con sus investigaciones, describen que cuando una persona habla acerca de un trauma padecido, se inactiva el centro de Brocca (centro del lenguaje) y por lo tanto se hace imposible

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tener acceso a la emocin profunda del trauma, meramente a travs de la palabra.

FOBIA A SAPOS Y RANAS. CASO PETRONA LIC. FRANCISCO X. JARRN A.

(QUITO, ECUADOR) Se trata de una paciente de casi 40 aos que consulta por una severa fobia, de toda la vida, a sapos y ranas, sin haber habido ninguna situacin especial, que ella pudiera recordar, con estos batracios. De su historia previa, lo nico que sobresale de lo usual, relatado por ella, es un nacimiento con dicultades, con un trabajo de parto de doce horas de duracin y el uso de frceps. Como la paciente tena que ir al campo por un encuentro profesional importante, y temiendo hacer un mal papel ante sus colegas, por la eventualidad de toparse con alguno de estos habituales animalitos, se decide a trabajar el tema. Se aplica EMDR tomando como foco una escena de la primera infancia, en la cual ella vea a la madre sacando por la puerta de la cocina con una pala un sapo oscuro y cuyo recuerdo le produca una perturbacin elevada. Era al atardecer, con una penumbra acentuada. Poco a poco, durante el reprocesamiento de la escena, comienza a experimentar sensaciones de agotamiento, con llanto, angustia, ahogo y miedo. El trabajo de ese da naliza con una marcada disminucin de la perturbacin original. En una segunda sesin, retomando el tema, vuelve a aparecer el agotamiento, en medio de una sensacin de humedad y oscuridad, con la percepcin de una tenue luz, al fondo, tal vez de color rojo. A continuacin, le aparecen los colores rojo y negro, sin forma, hasta que poco a poco van apareciendo colores verdes, cada vez ms claramente. Le inunda una sensacin de fortaleza y la sensacin que puede luchar para salir de ese sitio y liberarse, y siente como la ayudan a salir, se ve en manos de

alguien verde, con mucho cansancio y gran aturdimiento y con la percepcin de variados y confusos sonidos. Poco a poco el miedo va disminuyendo, siente como si pasara por un tnel, con luces blancas, envuelta en una tela verde. Minutos despus le surge la imagen de la cara de la madre, joven, muy grande y mirndola con mucha ternura y siente un gran alivio fsico. Todo esto aparece visto en una suerte de cmara lenta, con mucha tranquilidad, sonrisas y relax. La perturbacin frente a la imagen original desaparece totalmente. A partir de esto su fobia se resolvi completamente. En una comunicacin posterior relata al terapeuta que, durante el viaje, se haba topado con un sapo en el campo, y lo haba podido tolerar con pasmosa tranquilidad y calma. La explicacin (deduccin?) es que revivi durante el reprocesamiento su propio parto, que haba sido traumtico y habra tenido como nexo con los sapos simplemente el color verde, seguramente los colores de los camisolines de los mdicos, nexo que se habra producido no sabemos porqu motivo ni cuando. De hecho podramos decir que no nos interesa saberlo, la cuestin es que el tratamiento permiti desarticular esta aberrante articulacin entre batracios y trauma de nacimiento. Se trata, entonces, un trauma perinatal, preverbal, perteneciente al grupo 2, es decir no recordado, no relacionado pero obvio e indiscutible (cuando se maniesta) para un observador. En lo nico que diere de los casos usuales del tipo 2, es que debemos basarnos en una inferencia. Cualquiera que hubiere presenciado el reprocesamiento de esta paciente, no dudara en arribar a la misma conclusin.

CLAUSTROFOBIA. CASO CLARA LIC. CRISTINA RAUCH DE FERRAZZANO

Motivo de consulta: En septiembre del 2003 Clara de 51 aos,

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consulta por claustrofobia. No puede viajar en subte o en avin porque siente que se ahoga y empeor ltimamente. Le ocurri por primera vez siendo chica, no recuerda la edad, cuando se qued encerrada en un ascensor 20 minutos. Tambin le pas durante un viaje, en Italia cuando trat de entrar a las catacumbas. A los 32 aos al querer entrar en las pirmides de Egipto y a los 40 aos en un avin yendo a Los ngeles. Fue empeorando a partir del 2001, un mal ao porque falleci su padre y tuvo una serie de problemas econmicos y laborales. A partir de entonces el solo hecho de pensar en ir al aeropuerto la hace sentir asxiada. Desde entonces dilata sus viajes, los pospone, lo que la perjudica econmicamente dada su actividad laboral.. Cuando no tiene ms remedio, viaja acompaada, tomando hipnticos y sedantes para estar atolondrada la mayor parte del viaje. Adems lleva un ventilador a pilas por si se queda sin aire. Al momento de presentarse a la consulta, Clara haba sido invitada a un congreso, al que no poda faltar, y deba viajar a Canad en menos de dos semanas, por lo que se senta urgida de resolver el tema. Comenta que vino a verme porque le dijeron que yo trabajaba con una tcnica muy puntual con la que no tendra que tocar temas de su infancia, ni de su viudez, cosa que por otra parte pareca tener totalmente resueltos. Era practicante de una doctrina religiosa que la fortaleca a nivel espiritual. Haba enviudado haca seis aos. Hay una situacin muy traumtica, una peritonitis aguda a los 22 aos, por la que estuvo en terapia intensiva y por la que le dieron la extremancin. Aparte de eso nunca tuvo problemas de salud. No parece presentar perturbacin alguna por ese hecho, que relata con total desafecto. Diagnstico: Claustrofobia. Tratamiento: Con tiempo para implementar solo dos sesiones antes de su viaje, elegimos en la primera sesin comenzar a reprocesar con EMDR la peor escena que se le repite en los viajes,

el llegar al aeropuerto, antes de subir al avin. La emocin es de angustia y miedo, con sensacin de asxia, agitacin. Al comenzar la desensibilizacin aparecen recuerdos de ella entrando a terapia intensiva. Mam tiene un pauelo de colores. Siento el golpe de las puertas de la sala de Terapia que se cierran. Me incorporo, estoy cateterizada y veo mi cuerpo, tengo la panza abierta. Tengo 22 aos, no me quiero morir (experiencia extra corprea). Hubo un problema con el oxgeno. Me pusieron sondas y no poda respirar. Despus de reprocesar estas escenas la perturbacin baj apreciablemente. En la segunda sesin, Clara trae escenas de miedo de su infancia y adolescencia recuerdos que emergieron despus de la sesin. Miedo porque una vez entraron ladrones a su casa, miedo a las tormentas, a vboras y araas, a la separacin de sus padres, a la soledad y a la muerte. Desensibilizamos estos miedos en orden decreciente y luego abord su sensacin de ahogo, la escena elegida fue la de las pirmides de Egipto. Se reprocesaron todas las escenas de encierro, includa la primera, la del ascensor. A continuacin trabajamos el futuro, visualizando como sera su viaje e instalando recursos con los que contar en caso de sentirse angustiada en alguno de los vuelos. Ella llevara su ventilador y las pastillas, pero no las tomara como sola hacerlo la noche anterior al viaje, sino que esperara hasta llegar al aeropuerto, para ver si las necesitaba. Cuando volvi del viaje tres semanas despus, me cont que antes de tomar el avin se haba sentido descompuesta, con colitis y con fuertes dolores de cabeza. Pero a medida que viajaba se senta mejor. Pudo disfrutar de los vuelos de vuelta, a pesar de que los aviones venan completos. Incluso coment que en un hotel se detuvo un ascensor durante un buen rato y no le provoc angustia. A partir de all, Clara dijo sentirse bien con respecto a los viajes en avin, aunque persista una leve ansiedad anticipato-

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ria. Posteriormente, en diciembre de 2004, fecha en que se iba de vacaciones en avin, abordamos el futuro viaje con EMDR y surgi el recuerdo de un aterrizaje defectuoso en el aeropuerto de Crdoba, donde tuvo que permanecer varias horas, con las puertas del avin cerrado, sin aire (despresurizado) y con mucho calor. Como se haba terminado la bebida, hubo gritos y discusiones entre los pasajeros que se agolpaban en la puerta, empujando y apretndola hasta que ella se desvaneci. Este recuerdo no haba aparecido antes, quiz por el poco tiempo (2 sesiones) dedicado al tema, y nos esclarece la relacin entre la sensacin de ahogo y el viajar en avin, ya que antes de esto, a pesar de la claustrofobia Clara no se senta ahogar. Trabajamos dos sesiones ms. Un problema que faltaba resolver, era que an tomaba las pastillas antes de los viajes por el miedo de sentir miedo. Despus de estas dos sesiones, Clara pudo viajar sin la medicacin y adems decidi dejar su ventilador a pila, porque la haca sentirse ridcula. Conclusiones: La relacin entre las situaciones de encierro vividas y los sntomas que presentaba Clara de claustrofobia, colocan a este caso en el grupo dos.

En otras palabras, o bien encontramos una relacin, un puente entre un suceso traumtico recordado u olvidado y la fobia, o bien no encontramos puente alguno con algo... pero nunca encontramos un puente con algo anodino o indiferente, ni positivo o agradable. Nos atrevemos a postular que esto nunca ser encontrado. En cuanto a la tan mentada patologa sustitutiva, en ms de 18 aos tratando fobias, con mayor o menor xito, no hemos tenido nunca un caso de patologa sustitutiva de ningn tipo al curar una fobia, hecho comprobado por largos aos de seguimientos.

CONCLUSIONES FINALES ACERCA DE LAS FOBIAS

Describimos varios ejemplos de fobias. En dos de los grupos, se conozca o se desconozca concientemente el origen, estas son provocadas por un trauma. En un tercer grupo de fobias, no se alcanza a comprender su origen, lo que no impide su desensibilizacin con las Terapias de Avanzada. Sin embargo, hay un curioso detalle: no encontramos casos de fobias en las cuales el origen haya sido una situacin placentera o agradable. Encontramos numerosos casos de fobias en las que hubo aparecido como causa una situacin traumtica, y tambin algunos casos en los que no apareci una causa claramente objetivable.

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BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO 16

Fobias Infantiles
Su tratamiento con EMDR
Lic. Susana Nofal
Las fobias en los nios son comunes y muy variadas. A diferencia de los miedos evolutivos comunes de la infancia, estas son miedos selectivos, excesivos y persistentes en el tiempo, an cuando no se encuentre la fuente identicable del dao. El nio fbico se mete dentro de su imaginacin y sensacin catastrca y no puede familiarizarse con su entorno real. No puede afrontar fsica o psquicamente lo temido. No logra capitalizar una nueva experiencia. En este sentido la fobia es limitante e interere en la rutina del nio y su familia. La ansiedad anticipatoria y la evitacin (que refuerzan la fobia) se producen ante un objeto especco, un animal, una persona o una situacin real o imaginaria. En este ltimo caso el nio lo siente como posible e inminente, y al no poder afrontar lo temido, aumenta su ansiedad y pierde el control. Los nios no siempre reconocen que un miedo es irracional y desproporcionado para la situacin. Hay un sobredimensionamiento del peligro, no reaccionan al estmulo sino a la interpretacin que hacen del mismo. Los cambios siolgicos y de conducta que se producen como la evitacin, refuerzan el miedo. Para aliviarse usan conductas de reaseguro. Como el caso de una nia con fobia a comer: ella de-

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cidi que no comera ms despus de atragantarse con un trozo de empanada. Tenemos que tener en cuenta que la incapacidad o la dicultad fbica aumenta en funcin de la proximidad, habituacin, o frecuencia del objeto o situacin fobgena. En la fobia a la escuela, por ejemplo, los sntomas se intensican a medida que el nio se va acercando a ella y el peor momento es cuando llega al colegio. Hay fobias rarascomo la de Fabio, un nio de 9 aos con terror a las plantas pinchudas y al pasto, que se extendi a las verduras: no come nada verde. Sus reacciones se incrementaron por la mudanza a una casa con jardn y el cambio a una escuela con gimnasio en el campo. La fobia surgi a los 3 aos cuando estaba corriendo descalzo por el pasto y se pinch con una plantita. Los padres usaron estrategias tales como no mandarlo al jardn porque lloraba y no jugaba para no pisar el pasto, ms adelante consultaron a una psicopedagoga. En los 6 aos siguientes la fobia se extendi y empeor. Entre otras causas, probablemente por haber forzado el acercamiento al objeto fbico sin desensibilizar y reprocesar las situaciones desencadenantes y las que lo haban originado. En la primera consulta este nio no quera salir al balcn de mi consultorio, donde hay plantas, y yo tena que repetirle que no iba a forzarlo y que no tendra que acercarse hasta que l no estuviera preparado. En el tratamiento de fobias es fundamental respetar el timing e ir avanzando de a poco y por jerarquas: de lo menos temido a lo ms temido. Se debe tratar de reducir la ansiedad anticipatoria y la evitacin para que el nio pueda afrontarlo lo suciente como para poder trabajar con el tema y resolverlo. Le ped a la familia que actuara as, dndolo como directiva, as como al personal de la escuela. En la entrevista con sus padres, frente a mi sugerencia de que era probable que algo relacionado con pinchar los pies le hubiera pasado antes de la situacin desencadenante de la fobia, me contaron que el nio naci sietemesino, tuvo una toxemia

y estuvo internado en cuidados intensivos cuatro das, durante los cuales le pincharon los piecitos muchas veces para tomar muestras de sangre y tambin le hicieron transfusiones. Otro dato importante es que le quemaron accidentalmente los pies con la lmpara bajo la cual estaba ubicado para disminuir su bilirrubina en sangre. Estos cuidados, efectuados por diferentes personas con el propsito de curarlo, probablemente fueron vividos en la indefensin del beb, solito sin sus guras de apego, como agresiones y abuso. Les expliqu a los padres que yo pensaba que era una fobia de origen traumtico pre-verbal en la que probablemente, como dice Van der Kolk, quedaron memorias en el cuerpo que posteriormente fueron asociadas a la planta pinchuda, que fue el desencadenante del sntoma. Nunca haban sido informados de esta posibilidad. Les comuniqu que trabajaramos con las tcnicas adecuadas para integrar y dar sentido a este aspecto de la historia de Fabio. (ver Fabio - dibujo 1) Nuestro rol como terapeutas de nios es el de participantes activos, junto a la familia, en la co-construccin de la realidad del nio, que sufre por el signicado amenazante que le da a un objeto o situacin experimentada. En la psicoterapia con nios integramos mltiples abordajes individuales-familiares de manera sincrnica o sucesiva. Es un trabajo en colaboracin con la familia, la escuela, el pediatra, el dentista, y otras personas involucradas. Las intervenciones psicoteraputicas son en el sistema nio-familia-escuela-pediatra y todos los sistemas ampliados.

CULES SON LAS FOBIAS INFANTILES POR LAS QUE NOS CONSULTAN USUALMENTE?
Las fobias prototpicas ms comunes en la primera infancia son: A los extraos, a lo desconocido, a caerse, a los ruidos. Por

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ejemplo, para desensibilizar la fobia al ruido del torno utilic, grabadas en una cinta en secuencias alternadas, el ruido del torno y la cancin de Xuxa preferida de una nia. El miedo al ruido del inodoro es frecuente en los ms chiquitos. Otros miedos son: a los animales, an a algunos muy mansos como las palomas, a los monstruos imaginarios, a la oscuridad. Un ejemplo es el de Diana de 5 aos, con terrores nocturnos, que padece fobia a personajes imaginarios: los monstruos locos que le aparecen en la oscuridad, sumado a miedo a los ladrones. (ver Diana - dibujo 2) Hay experiencias que pueden crear sintomatologa profunda y persistente en el nio. Es importante ver la forma en que se estructura la amenaza que se percibe con miedo. Como psicoterapeutas tenemos que identicar los datos importantes que desencadenan y mantienen la fobia para evaluar qu priorizar en el abordaje teraputico. Debemos: a) Identicar los problemas de comportamiento: como los trastornos del sueo. Esta nia daba vueltas para ir a dormir, o se despertaba en la noche varias veces e iba llorando al dormitorio de sus padres. No dorma en otras casas. b) Identicar las imgenes o seales del miedo: como los ruidos, el monstruo loco (que dibuja), y la oscuridad. c) Identicar el afecto que acompaa al sntoma: el miedo o terror junto a las experiencias somticas como temblor, taquicardia y extrema angustia. d) Identicar los pensamientos: por ej. me va a pasar algo malo En el proceso teraputico la cognicin, emocin, conducta y sensacin son determinantes recprocos. Vamos a focalizar en todos y en cada uno de ellos, con EMDR, para desensibilizar y reprocesar la situacin fobgena. e) En cuanto al grupo familiar o sistema, al que pertenece esta nia que damos como ejemplo, de por s muy sensible, podemos decir que la aparicin de la fobia al monstruo loco ha sido facilitada por la inestabilidad de sus padres y

las situaciones traumticas con escaladas de violencia que ha presenciado. Las conductas de dar vueltas para ir a dormir y entrar sin lmites varias veces en la noche a la pieza de los padres, desencadenan consecuencias como el aumento del estrs y peleas entre sus padres sobre lmites y hbitos educativos, adems del cansancio e irritabilidad de la nia, por la falta de sueo, durante el da. Esto genera un crculo vicioso de ms violencia que mantiene los sntomas. Las metas del tratamiento surgen del anlisis del problema. En este caso el abordaje individual-familiar fue decisivo para la resolucin de la fobia. Tambin son frecuentes las consultas por fobias con respecto al entorno natural: a las tormentas, a los truenos (us con una nia una lmacin en video de una tormenta, y cuentos sobre un meteorlogo para exposicin imaginaria gradual), a las alturas, al agua, a nadar, (se usa la exposicin en vivo y juegos en la baera), a las inundaciones (observamos en los nios miedo y estado de hiperalerta frente a las nubes densas, relacionadas con desastres naturales, muchos meses despus de la inundacin en la provincia de Santa F). Pueden aparecer miedos adquiridos de otras personas. Se modelan o imitan conductas de otros. Hay nios que padecen fobias situacionales o de proceso como la fobia al avin o al auto, al ascensor, a las escaleras o toboganes, a la escuela, a las guerras. En este dibujo vemos el avance en el reprocesamiento durante el tratamiento de Mario, un nio de 10 aos que consult por miedo a volar. (ver Mario - dibujos 3a, 3b y 3c) Muchas veces se producen fobias como consecuencias de mala praxis o por desinformacin sobre las consecuencias psicolgicas de procedimientos mdicos u odontolgicos. Son frecuentes, como dijimos, en estos casos las fobias dentales, por ejemplo al

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ruido del torno, a las operaciones, a la sangre, a las inyecciones y a la anestesia. Este dibujo muestra realmente la sobredimensin del impacto del tratamiento odontolgico en una nia que ocasion una fobia. El dibujo muestra una boca inmensa a la que se acerca un brazo con una jeringa tambin inmensa. Es el caso de Antonia, de 10 aos, que vomitaba cada vez que tena que ir al dentista aterrada por una mala experiencia previa. Tena fobia a los dentistas, al olor del lugar y fundamentalmente a la inyeccin de la anestesia. (ver Antonia - dibujo 4)

EL MTODO EMDR
Con esta tcnica se puede lograr una integracin de aspectos fundamentales de las terapias anteriores. Es un mtodo teraputico que no depende exclusivamente de la comprensin y de las cogniciones para tratar las sensaciones y las emociones que aparecen frente a lo perturbador. Esta una de las razones fundamentales por las que podemos usarlo para tratar nios con fobias desde muy pequeos. Por ejemplo con Fabio y su fobia al pasto: Tus paps me han dicho que tenias miedo a las plantas pinchudas y al pasto, es verdad?... Podemos ayudarte a hacer algo para que se te vayan?... Imagnate o dibjame primero un lugar muy seguro, y tranquilo, un lugar lindo creado en tu imaginacin, en el que te sientas seguro, protegido, tranquilo y en calma. El lugar seguro es una herramienta poderosa para dar reaseguro y sentimiento de estar en control. En el dibujo, muestra su vulnerabilidad y falta de seguridad: dibuja un diamante guardado en una caja de seguridad con mltiples sensores, dispositivos de alarma y cscaras de bananas, por si quieren robarlo. Tiene una serie de trampas y campanas protectoras. (ver Fabio dibujo 5). Le digo que me parece que con tantas campanas estara seguro, pero no muy tranquilo. La idea es que sea un recurso que le quede a l para volver a recordarlo y calmarse cuando lo necesite. - Pregunto: Me podras

hacer otro dibujo de un lugar en el que te sientas muy tranquilo? Me dibuja este bambi pastando con su mam en un ambiente muy apacible y me dice: este es el lugar lindo en el que quisiera estar. (ver Fabio - dibujo 6) Otra herramienta til para ir trabajando las fobias es el Abrazo de la mariposa (Lucy Artigas) que es una autoestimulacin bilateral alternante que los nios se hacen a s mismos, con suaves toquecitos alternados sobre los hombros con las manos cruzadas sobre el pecho, como alas de mariposa que promueve el procesamiento de la situacin, calma ansiedades e instala un estado de bienestar. Tambin se puede registrar, como un recurso los ayudantes sobresalientes imaginarios del nio, que puedan asistirlo cuando tiene que enfrentar sus miedos y neutralizarlos. Ejemplo: Indiana Jones que salva al cautivo, Gatbela que mata al monstruo loco de la noche. Todo estos recursos son fundamentales en esta etapa de preparacin antes de empezar a trabajar directamente con la fobia con EMDR . En los nios hacemos la estimulacin bilateral, con tteres, sonidos, toques, varita mgica, etc. A veces es til ensearle a los padres cmo utilizarlo.

L AS VENTAJAS DEL EMDR SOBRE OTROS ABORDAJES EN EL TRATA MIENTO DE LAS FOBIAS INFANTILES

Tiene resultados rpidos. Los nios reaccionan haciendo cambios importantes en poco tiempo y que se mantienen. La asistencia es inmediata y es posible en cualquier lugar y cultura. Permite trabajar con nios muy pequeos ya que no depende solo de lo verbal. Permite que uyan las emociones y se evoquen las memorias corporales. Se recuperan recuerdos y se destapan situaciones traumticas.

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Se rearman creencias, cambiando las disfuncionales en funcionales, tiles para la vida del paciente (los padres o el nio crean nuevos signicados y resolucin de su historia) Los cambios en el nio promueven cambios en la familia Fortalece la autoestima y ecacia. Tiene un valor preventivo. Cuento de los padres para los nios: La tcnica de Joan Lovett (EMDR) Esta tcnica es un buen organizador para que los padres den signicado a lo que le pas y le pasa al nio. Les pido a los padres que escriban un cuento sobre la experiencia traumtica del hijo. Deben empezar con los protagonistas seguros y en paz, contar cmo era el nio antes de que le ocurriera el trauma y cmo piensan que vivi la situacin traumtica (con detalles). Relatar como super otras situaciones difciles (recursos) Terminar bien el cuento, todos felices por los logros, en un lugar seguro y tranquilo. Durante el relato del cuento, el terapeuta hace estimulacin bilateral al nio, que est escuchando. El objetivo es desensibilizar y reprocesar lo traumtico y reestablecer una creencia positiva para que pueda ayudar al nio a resolver lo que le pasa.

Madre y abuela materna, (hiperpresente), tienen fobias mltiples (claustrofobia, alturas, gatos y otros bichos). Catalina es talasmica, por eso la consulta es no slo porque estn preocupados por la fobia a la comida, que de por s es importante sino por la urgencia en resolverlo debido a la enfermedad que padece que aumenta el riesgo si la alimentacin no es completamente adecuada.

MOTIVO DE CONSULTA
Es por una fobia a comer slidos a raz de un evento traumtico en el que se ahog con un trozo de empanada. La ayudaron a expulsarlo con un golpe seco en la espalda, pero termin en el hospital con un espasmo de esfago. El ambiente familiar en lugar de contenerla se asust mucho agravando el impacto del trauma. Una semana despus la abuela le dijo: No coms chicle que te vas a ahogar otra vez... A la hora de comer la nena se tap la boca y le dijo a su mam: No puedo comer porque me voy a hogar, tengo miedo. A partir de ah se instala la fobia y come solo postres blandos, leche y el Polper B12 indicado por la pediatra. Toda comida semislida, no peligrosa. (ver Catalina - dibujo 7) Tom detallados datos de su historia evolutiva, y de la situacin traumtica que desencaden la fobia. Para ir registrando los recursos que tena Catalina, ya que los utilizo durante el tratamiento, pregunt por momentos de logros y me contaron que estaba orgullosa porque haba aprendido rpido a leer y a contar hasta 10. Pregunt tambin a quin admiraba y me dijo que a las chicas superpoderosas, que desde ese momento quedaron clasicadas como las ayudadoras. La mam dijo que la nia era una gran cuidadora y lo demostraba cada vez que ella tena un problema de salud.

CASOS CLNICOS UNA NIA DE 5 AOS CON FOBIA A LA COMIDA. CASO CATALINA LIC. SUSANA NOFAL
Catalina, es menudita y prolijita, se come las uas y tiene muy buen lenguaje, es movediza. Un personaje. Fu sietemesina como sus hermanos, se prendi bien al pecho, hizo una buena evolucin. Vive con sus padres y 2 hermanos. Es la ms chica.

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TRATAMIENTO
Incluye a la nia, sus padres y en interdisciplina con pediatra y nutricionista. Repetimos la importancia de incluir en la psicoterapia a los profesionales que atienden otros aspectos de la salud ya que en este caso la nutricionista consideraba oportuno sacarle de su dieta la leche, e incluir alimentos slidos cuando ella todava no estaba preparada psicolgicamente y todava la leche funcionaba como un sostn emocional. En una entrevista con los padres les expliqu que Catalina pareca sobreadaptada y exigida para alcanzar a sus hermanos mayores que le proponan desempeos para los que no estaba madura. Si necesitaba parecer mayor cmo poda verbalizar sus miedos? Directamente los expresaba de manera desaante: No voy a comer, pegame si quers. Les explique a los padres que una desensibilizacin progresiva consista en ir de a poco incorporando alimentos cada vez ms espesos, como papillas, quaker, polenta, en escalas muy graduales para que la nena fuera controlando la situacin. La idea que le di a la madre, tal como hacamos en el consultorio, era jugar a que se trataba de alimentar a una nenita que recin empezaba a comer, hasta que fuera perdiendo el miedo de a poquito. La consigna era la nenita tiene que aprender a comer de a poquito, comprendiendo que a veces los bebs se asustan y hay que ayudarlos con paciencia. Ella era una ayudadora de la madre, tal como la chica superpoderosa. Jugaban distintos roles. Despus de nuestra primera sesin comi dos postres, durmi una buena siesta y se despert relajada y contenta. Para la terapia de juego se eligieron algunos elementos no pautados. Usamos plastilina, un ttere cocodrilos (Coco) y un ttere hipoptamo (Hipo) de bocas grandes, con los que ella poda jugar a la mam que los alimentaba de a poquito y los cuidaba para que crecieran sanitos. Le preguntaba: Cmo te parece que le vas a dar la comidita? Y ella me guiaba con sus respuestas. Segua preguntando: Va a crecer?.. lo va a encontrar cada vez ms rico?... Y a vos que te gusta

ms?... Vos que le daras a Coco?... . que pondra en su boca? La idea es hacer jerarquas de menor a mayor y que ella se sienta en control de la situacin. Los primeros cambios tuvieron que ser ser lentos para no desencadenar la situacin de ansiedad y dar tiempo al aumento de la autoconanza. Es importante la valoracin explcita de los logros, por mnimos que sean. Por ejemplo: La beba esta creciendo y comiendo!!! que bien!!! Vamos a ver si este beb se da cuenta que est en un lugar seguro. Fuimos complejizando la desensibilizacin por minietapas con el permiso de ella. La metfora era soy grande y voy a alimentar al beb Coco, pero tambin al beb que soy yo adentro. Cuento que armaron los padres de Catalina: ..Era una nena con varios hermanos, muy linda, todo el mundo estaba contento de que haya nacido, fue al colegio, coma de todo, jugaba a muchos juegos sola o con otras nenas, tena amigos y una gran familia que la queran mucho. ... Un da esta nena queriendo comer sinti como que algo se le atascaba, pareca como que estaba ahogada. La nena estaba asustada, le dola la garganta y lloraba y pensaba que algo malo poda ocurrir. (All se comienza a usar estimulacin bilateral para desensibilizar y reprocesar la situacin perturbadora). La mam supo que hacer para cuidarla, rpidamente le di unos golpecitos en la espalda y lo alcanzo a escupir y se le pas por unos das la nena comi bien... . pero... .luego un comentario temeroso de su abuelita miedosa record la experiencia y se asust mucho ms esta vez, pero mucho ms.De ah en adelante no quiso comer cosas como coma antes las comidas slidas. Despus de un tiempo corto el pap y la mam pidieron ayuda a las doctoras. De a poquito empez a ser ayudada y a superar el miedo. Pasado unos das, todo se fue mejorando y como en otras ocasiones la nena se dio cuenta que poda volver a comer y seguir creciendo y jugando (rearmamos los logros). Finalmente se dio cuenta que todo haba pasado, que todo estaba bien, que era escuchada y ayudada.

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La nena se recuper, volvi a comer de todo, a estar tranquila, contenta y a jugar!. Todos volvieron a ser una familia feliz. (Durante todo el tiempo de la historia se hace estimulacin bilateral). Al nalizar el tratamiento, hace un dibujo de la nena sonriente, ms grande, rme y segura apoyada sobre el piso. Dijo: estoy feliz, voy a comer una milanesa. (ver Catalina - dibujo 8). El tratamiento de Catalina duro tres meses a una sesin semanal. Al seguimiento , once meses despus, segua estable y se mantenan los logros obtenidos.

UNA FOBIA INFANTIL A LAS TORMENTAS. CASO DANA DR. PAB LO SOLVEY DRA. RAQUEL C. FERRAZZANO DE SOLVEY
Dana comenz a los tres aos a tener fobia a las tormentas. No le tena miedo a la lluvia ni al granizo, el miedo era especcamente a los truenos y relmpagos. Se asustaba, no quera quedarse sola en una habitacin, se suba a la falda de algn adulto conable y peda ser abrazada y protegida. Si la tormenta ocurra de noche, se despertaba, se levantaba y acuda asustada a la cama de los padres. En un comienzo se supuso que era una de las habituales fobias de los dos o tres aos y que pronto se le habra de pasar. Estas fobias, tpicas de esa edad, se deben a la precoz maduracin de la amgdala, responsable de las emociones, en relacin al hipocampo, que brinda el contexto y que madura ms lentamente. Cuando el hipocampo alcanza su maduracin, alrededor de un par de aos despus de la amgdala, el nio comprende el contexto y las fobias ceden. No son, de hecho, fobias simples, sino fobias del desarrollo, que pasan solas con la maduracin del sistema nervioso. Pero la fobia de Dana no ceda., y a los cuatro aos segua con la misma intensidad de siempre. Su madre nos relat, en una oportunidad, que Dana sola escuchar con frecuencia las

canciones y cuentos de Mara Elena Walsh y que a ella nunca le haba llamado la atencin el texto de las mismas. Sin embargo, escuchando un da ms atentamente uno de los cuentos, le llam la atencin una parte en la cual la relatora dice con voz gruesa y tono de enojo: y el emperador rugi, donde est la princesa?, con voz de trueno y ojos de relmpagoy se pregunt si la fobia de Dana no habra sido producida por esta frase. Si le haba dado susto o miedo esas palabras del cuento, no podra esto tal vez haberle provocado la fobia? Sera posible? No sera simple y directamente un susto, que, en su mente infantil, se desplaz literalmente hacia los truenos y relmpagos reales? Y eso, no es acaso un trauma? Resta agregar, que los abuelos llamaban habitualmente a la nia princesa. Le dimos instrucciones a la madre que mientras le hiciera escuchar el cuento, varias veces seguidas, le aplicara estimulacin sensorial bilateral con golpeteos en la palma de las manos, durante la parte clave, la voz del emperador. La madre lo hizo, y luego de dos o tres repeticiones del cuento la nia dijo que ya estaba cansada de escucharlo. Ahora slo era cuestin de esperar la prxima tormenta, que por cierto se hizo desear un par de largas semanas. Hasta que lleg, llena de truenos y relmpago y Dana ni se mosque! Estaba curada, se haba desensibilizado completamente. Ya han pasado cuatro aos desde esto, y el miedo no se volvi a presentar. Con esto comprobamos el origen traumtico de su fobia, que no tenemos dudas seguira vigente de no mediar la sagacidad de la madre y EMDR! No hubo desplazamiento, condensacin, representacin, hubo simplemente un susto, tomado por la joven mente y reeditado ante cada estmulo de la realidad que se asociara a la situacin original .Lo que nos parece por dems interesante, amn de lo anecdtico, es cmo amplan el concepto de trauma y de fobia estas experiencias con los tratamientos con las Terapias de Avanzada.

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CAPTULO 17

Dismorfofobia y Fobia social

Un caso clnico
Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey
INTRODUCCIN
Este cuadro llamado tambin Trastorno Dismrco Corporal (TDC), est actualmente clasicado en el DSM IV como un trastorno somatoforme y es uno de los trastornos ms sub diagnosticados de la patologa. Consiste en una preocupacin excesiva y exagerada por alguna parte del cuerpo que se considera irregular, anormal o desagradable desde el punto de vista esttico. No llega a ser un delirio. El defecto puede ser imaginario o bien, si hubiere alguna anormalidad fsica, la preocupacin es desproporcionada con respecto a ella y causa un monto signicativo de distrs, y adems interere en reas de la vida del sujeto: laboral, social y familiar. Por otra parte, el cuadro no debe estar mejor explicado por otro trastorno mental, como sucede con la insatisfaccin con la forma

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corporal de la anorexia nerviosa (American Psychiatric Association, 1994). Es raro que el profesional piense en este cuadro, sea tanto por falta de conocimientos como por carencia de un interrogatorio adecuado o poca atencin a los comentarios casuales del paciente acerca del imaginario o leve defecto de su cuerpo. Por otra parte hay una gran subestimacin de la frecuencia se presenta en las consultas debido a que raramente suele ser el motivo de consulta, dado que para los pacientes el problema no es de tipo emocional. En efecto que el mismo aparece la mayora de las veces tan solo si es descubierto por el terapeuta, lo que requiere gran perspicacia por parte del mismo, dado que el paciente, como dijimos, no lo considera un tema motivo de tratamiento. Despus de todo, para que plantear un defecto que no tiene solucin? La persona pasa largas horas del da rumiando su preocupacin, siendo en todo equiparable a la interferencia que producen las obsesiones del TOC, salvo que son muy unvocas, y siempre referidas al mismo tema. No deja pasar espejo o vidriera que reeje su imagen, sin mirarse el defectocuidadosamente, y busca en ellos la raticacin de su preocupacin. Algunos evitan completamente mirarse en los espejos, llegando a extremos de cubrirlos con paos, o bien alternan ambos comportamientos. Puede decirse que el sujeto siempre est semi ausente en sus relaciones interpersonales, pues est ms en contacto con su defecto que con la vida. Las principales zonas corporales de preocupacin son: piel, cara, genitales, cabello, calvicie. En los hombres la preocupacin principal est en el tamao de los genitales y el pelo, en las mujeres est puesta en la cara, piel, pelo, pechos y piernas y caderas. Algunas son incapaces de salir a la calle sin maquillaje o sin anteojos oscuros. Este es el caso de una paciente nuestra, que al declararse un incendio en un hotel en el que estaba alojada, ante el llamado de evacuacin rehus salir sin haberse maquillado previamente, lo que le llev varios minutos. Actualmente la Dismorfofobia est conceptualizada como un tipo unvoco de TOC como tambin lo sera la tricotilomana,

siendo la diferencia entre ambos que uno es obsesivo y el otro es compulsivo. Los sntomas puros del TOC son obsesiones varias, ninguna de ellas relacionadas con el cuerpo, su intensidad va y viene y los sujetos estn afectados por la persistencia intrusiva de sus obsesiones. En cambio en el trastorno dismrco corporal (TDC) stas estn siempre relacionadas al cuerpo, tienden a ser intensas, permanentes y casi imposibles de resistir, y la preocupacin est en su contenido y no son vividas como intrusivas. Una diferencia a tener en cuenta entre estos dos cuadros es que el sujeto que sufre un TOC tiene clara conciencia de enfermedad, las ideas son egodistnicas y a veces teme estar loco; en cambio los pacientes dismrcos no tienen nocin de enfermedad, la idea del defecto fsico es completamente egosintnica. En el TDC las ideas sobrevaloradas en relacin a la imagen corporal, la depresin y la ansiedad, al igual que en el TOC, son indicadores del pronstico del cuadro. Se ha diagnosticado TOC en uno de cada dos pacientes de dismorfofobia y a su vez aproximadamente un 10% de los TOC padece un TDC. Se ha descrito una gran variedad de rasgos de personalidad en los sujetos con TDC: obsesiva, esquizoide, narcisista e hipocondraca. No todos los TDC tienen algn trastorno de personalidad, y es probable que este trastorno aparezca asociado a timidez, fobia social, perfeccionismo, altas exigencias sobre s mismo, baja auto estima y sensibilidad al rechazo y a la crtica. Muchos pacientes con TDC relatan haber padecido experiencias de rechazo, abandono o burlas tempranas como origen de sus sntomas, otros padecen lo que se llama dismorfofobia por proximidad que consiste en la excesiva y obsesiva preocupacin de los padres por la apariencia de sus hijos. Tambin en las mujeres con TDC es posible encontrar experiencias sexuales traumticas o historias de abuso sexual que puede llevar en ocasiones a la vergenza por el propio cuerpo, como veremos en el caso clnico relatado ms adelante.

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HISTORIA DEL TDC

Se lo encuentra mencionado por primera vez por Herodoto, para referirse a una joven fea de Esparta. Alude a la fealdad especca del rostro. Histricamente recibi sobrenombres como bella hipocondra o enfermedad imaginaria de fealdad. Morselli, en 1891, describe por primera vez dos tipos de ideas obsesivas: el temor a la fealdad y el temor a ser sepultado vivo. El trmino dismorfofobia es concebido por l y la consideraba una forma de locura basada en una idea ja. Proviene del griego dismora: dis = alterado y morpho = forma. Desde la Primera Guerra Mundial se sugirieron otros trminos como equiparables a dismorfofobia: psicosis de fealdad, hipocondra de la belleza, paranoia hipocondraca o locura de introspeccin. El tema fue categorizado dentro del espectro fbico por Kraepelin (1861); Kaan (1892); y dentro del espectro obsesivo-compulsivo por P. Janet (1903), Brunswick (1928), Stekel (1949), y ms recientemente fue considerado como una idea sobrevalorada de transformacin de la imagen corporal como centro de la patologa. Actualmente se considera que el TDC est multideterminado por factores neurobiolgicos, psicolgicos y socio culturales que contribuyen a su desarrollo.

hombres y un notable nmero de estos pacientes nunca han estado casados. El gnero tiende a inuenciar no slo en la localizacin de las preocupaciones sino tambin en la comorbilidad con otros trastornos. En mujeres es mayor la coexistencia con el trastorno de pnico, ansiedad generalizada y bulimarexia. En los hombres hay una gran comorbilidad con el trastorno bipolar.

CASO CLNICO C A SO A NA L A : D ISMOR FOFOBI A ,

FA NTIL FOBI A SOCI A L Y TR A STOR -

NO DISOCI ATI VO DE L A IDENTIDA D POR A BUSO SEXUA L IN -

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey MOTIVO DE CONSULTA

Profesional, de 58 aos de edad, divorciada y con tres hijos, Anala es una mujer alta, delgada, y bien conformada, elegante y muy expresiva tanto en su lenguaje como en sus gestos. Todo ello contrasta signicativamente con las auto percepciones distorsionadas que comenta tener acerca de su cuerpo. Dice llegu a un punto ciego, hice muchas terapias de todo tipo, pero sigo teniendo una gran desvalorizacin de mi cuerpo y miedo y vergenza de los encuentros con los hombres y, cuando aparece un hombre que me interesa, me imagino desnuda enfrente de l, me da miedo, vergenza, mucho pudor... y siempre busqu hombres que me interesaran poco para sentirme alejada de esa posibilidad de mostrarme desnuda... me dan vergenza mis muslos y caderas, por ms que me doy masajes y gimnasia no logro adelgazarlos. No uso malla, no puedo ir a la pileta... . Actualmente separada, estuvo casada nueve aos, desde los 28 a los 37, edad en la que se separ. Las relaciones sexuales

EDAD DE COMIENZO, PREVALENCIA, GNERO Y COMORBILIDAD :

Este trastorno suele comenzar en la adolescencia e ir disminuyendo con la edad, aunque en ocasiones suele volverse crnico. Los pacientes consultan como promedio 16 aos despus de haber comenzado el cuadro, pero sin que este sea a menudo el motivo de la consulta. Hay una prevalencia similar en hombres y mujeres, aunque Hollander opina que hay una leve inclinacin (64%) hacia los

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con su marido fueron malas, ella no senta nada. Tuvo su primer orgasmo a los 40 aos, con otro hombre. Su primera relacin sexual la tuvo a los 21 aos, cuando se enamor de un hombre casado, y dice: fue horrible, yo en esa poca no tena ningn registro de sensaciones fsicas sexuales. Sigue diciendo: Recin a los 40 aos me acord (y desde entonces tengo ashes) de haber sido abusada sexualmente entre los 4 y los 12 aos, y eso sigue siendo un punto doloroso, para el accionar... con respecto a los hombres.., y no puedo salir de esto... el abuso fue hecho por un vecino, un chico 9 aos mayor que yo... me acosa una escena, la de mi mano muy chica en su pene y l eyaculando... es lo nico que me acuerdo, l abusaba de un hermanito suyo menor tambin... me encerraba en un placard y me tapaba la boca para que no gritara... y me deca si no hacs lo que yo te digo le cuento a tu pap... y a m me daba mucho miedo porque mi pap era muy agresivo, muy gritn... Tengo una escena grabada, yo saliendo por un pasillo largo, por el que se entraba a mi casa, y el me abord y me forz a subir a una camioneta, yo grit, nadie escuch, y mientras el manejaba yo lo tena que msturbar... eso ya pas siendo un poco ms grande... claro l ya manejaba... viv con pnico, cada vez que sala por ese pasillo de mi casa, no saba cuando me iba a sorprender... Hace unos aos habl con mi hermano, que es 8 aos mayor que yo y le cont, porque quera saber ms acerca de eso y pens que posiblemente l supiera algo, l me contest que quera venir a mi terapia para hablar de eso, y cuando vino cont que el que empez esas situaciones de abuso conmigo fue l... Yo sufr un shock tremendo porque no tena el menor registro de esto y me vino una idea, como si hubiera pasado algo que no s que es, algo de violacin anal quizs, mi hermano dijo que lo nico que recordaba era tenerme a mi desnuda... debajo de l y un fuerte sentimiento de hacerme dao... y ah par con los abusos... yo no pude preguntarle nada ms, tan fuerte fue el rechazo que sent... no pude hablar ms del tema con l... De adulta tuve episodios de fobia, y de estar en el limbo (disociada?), claro es un modo ideal de refugio...

DIAGNSTICO
Dismorfofobia, fobia social, trastorno disociativo de la identidad por abuso sexual infantil.

TRATAMIENTO
Se usaron para su tratamiento, que dur 6 sesiones, las Terapias de Avanzada.

PRIMERA SESIN
Haba recordado que a los 5 aos operaron a su padre de un cncer de laringe, a raz de lo cual perdi el uso de la voz y qued con una traqueotoma permanente. Recuerda haberlo visto en el hospital internado, con un tubo en la laringe, respirando dicultosamente, no entenda nada. Luego no se acuerda porque motivo tuvo que hacer ejercicios de la voz. El pap se rehabilit de ese problema y falleci a los 72 aos. Con relacin a eso, recuerda que en el colegio tena pnico a hablar delante de la gente, no poda expresar nada y me decan la muda reere sentimientos de abandono y una dolorosa experiencia con la maestra de 5to grado que ella no recuerda porqu, se enoj mucho, la ret delante de todo el grado diciendo que era una maleducada, y no le habl ms. Haba una relacin muy estrecha entre ellas que se quebr... para m fue un dolor espantoso, y por mi falta de posibilidades de expresarme no pude contarlo en mi casa... hasta que lleg el boletn del colegio. Tiene lagunas en sus recuerdos, y pequeos chispazos de memorias de estar lastimada, una vez que le sangraban los pies y otra que se cay en una cloaca y se lastim las piernas, y no tener entonces conciencia del dolor. Empieza a sentir dolor a partir del recuerdo de enemas que le daba la madre por una pertinaz constipacin. Otras escenas que trae eran que a la hora de comer el hermano la haca rer y ella se ahogaba con la comida y

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tenan que hacerla vomitar con los dedos en la garganta... era espantoso dice. La madre era muy rgida y le cont que empez a entrenarla para el control de esfnteres a los 8 meses de edad, la sentaba en la escupidera hasta que haca algo. Tambin le dijo que ella haba sido su cuarto embarazo, que no la quera tener pero el padre intercedi por su vida, prometindole que iba a cambiar sus actitudes de bohemio y de violencia. Dice: yo vine para reformar a mi pap y a pesar que la madre no la quiso durante el embarazo, cuando naci se qued encantada con ella. Por parte de madre tiene dos hermanos de un primer matrimonio, que vivan con el padre. Su madre los abandon cuando tenan 6 y 8 aos. El primer marido era golpeador. Tiene un hermano 22 aos mayor por parte de padre que fue criado por la abuela paterna, otro que falleci y otro que fue raptado por una mujer que lo cuidaba y no saben que fue de l. Los padres siempre le mintieron y le dijeron que eran viudos y no separados. Se enter de grande de la verdadera situacin. Decidimos hacer una lista de las escenas traumticas a trabajar y le ped que les pusiera el nivel de perturbacin actual de 0 a 10, siendo cero = ausencia de perturbacin. 1- los ashes con el abuso del vecino = 2 2- el miedo a morir ahogada que tiene y que liga con las escenas cuando la encerraban en el placard / la escena del padre ahogndose despus de la operacin / las comidas con las que se atoraba / una escena de los 15 aos en que se hundi en el ro y la pudieron sacar. Dice de ello todo lo que tiene que ver con ahogos es un tema difcil para m = 2 3- Cuando estaba por casarse a los 27 aos comenz con bronco espasmos gatillados por la humedad, y ya una vez separada tuvo ataques de asma... que mejoraban con sedantes = 3 4- las dolorosas enemas que le pona la madre = 3 5- las lastimaduras sin conciencia de dolor = 1 6- cuando el hermano cuenta en su terapia que fue el primero en abusar de ella = 0

Me llam poderosamente la atencin, que escenas tan traumticas tuvieran una carga emocional tan baja, pero considerando los aos de terapias corporales y de otro tipo que haba hecho pens que tal vez haban sido bastante bien desensibilizadas y le d el benecio de la duda. A pesar de esto, dado el diagnstico de abuso sexual infantil, la baja carga emocional de las escenas, las amnesias lacunares y el poco recuerdo de las escenas traumticas, y para evitar una brusca irrupcin de las mismas con el consecuente peligro de retraumatizacin, despus de explicarle la posibilidad de que padeciera un cuadro disociativo, decido empezar por el motivo de consulta, que fue el sentimiento de desvalorizacin y vergenza de su cuerpo, la dismorfofobia.

SEGUNDA SESIN
Abordamos el tema del cuerpo. Su principal problema es mostrarse desnuda, especialmente la zona de caderas, nalgas y muslos. Dice: zona que maltrat (no qued claro porqu) y siempre trat de ocultar y agrega que era una parte del cuerpo que su madre tena muy deteriorada y de la cual ella siempre, desde adolescente, tuvo vergenza y senta deformada. Trabajamos con EMDR. La imagen ms antigua: a los 15 aos ponerse un traje de bao para ir al ro, inhibida, con mucha vergenza de sus muslos. Dice de ello no soy aceptable, la emocin es de rechazo, con una sensacin fsica en la vagina y una perturbacin de 9 puntos (en una escala de 0 a 10) Reprocesamos hasta que la perturbacin baja a 1. Al preguntarle como est todo dice que an siente culpa y tengo que perdonarme esas experiencias de abuso. Con este comentario ella liga la dismorfofobia con el abuso sexual. Dice: soy culpable, yo atraje esas experiencias, la escena ms antigua es el recuerdo de ser tocada en un mnibus por un hombre, la emocin es rabia, con una sensacin fsica en el estmago y una perturbacin de 9 puntos. Reprocesa el tema con sensaciones fsicas de dolor de espalda,

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un peso en la espalda, en la zona lumbar y luego irrumpen con fuerza las escenas del abuso sexual del hermano, completamente amnsicas hasta el momento. Reprocesa esta situacin, hasta que la perturbacin baja a 1 y surge la idea positiva de Soy inocente. Damos por terminada la sesin (tiempo total 70 minutos).

TERCERA SESIN
Me cuenta un sueo que tuvo se me rompa un espejo a partir del cual se le pas un dolor u opresin que senta detrs de un ojo desde haca tiempo, y agrega que: tengo que aprender a aceptarme desde adentro, desde otro lugar y no depender tanto de lo que supongo que los otros opinan al mirarme. Estoy ms ligera, ms alegre, menos pesada. Decidimos seguir reprocesando el tema del abuso sexual del hermano con EMDR. Imagen: cuando a los 8 aos el hermano le dice que tiene una sorpresa y que le meta la mano en el bolsillo, y ella toca su pene. Dice de eso:Soy una tonta, me d pena por m, la sensacin fsica es de inquietud en las manos, no s donde ponerlas. Reprocesa todas las escenas del encuentro con su terapeuta y su hermano, cuando ella tena 21 aos, donde el hermano le conesa el abuso que le haba hecho y le pide disculpas. A pesar de la perturbacin tan baja que reri, haba detrs de ello bastante material muy perturbador, con lo cual se ratica el cuadro disociativo. Parte del material que aparece en el trabajo se relacionaba con otros temas de su vida.

Sueo 2: limpiaba telaraas y polvo de los rincones, el polvo estaba escondido abajo de los muebles. Debido a lo obvio del signicado de los sueos, no nos detuvimos a hablar de ellos, considerndolo que se produjo un nuevo reprocesamiento espontneo del material ya trabajado. Decido seguir trabajando con el tema de la evitacin sistemtica que ella hace de los hombres. Dice que ahora que se est poniendo ms vieja, eso hace que se refuerce la vergenza acerca de su cuerpo, de exhibirlo, sin embargo ahora noto que me miran, antes ni me daba cuenta de ello. Claro yo escapo de los acercamientos por lo que va a venir, me doy cuenta cuando ya hice la evitacin. Se acuerda de algo que le sucedi en un coro en el que canta, que un compaero le dijo: podemos conocernos? y ella no se dio por aludida y se fue a su casa, y dice me corro, me rajo. Decido trabajar esa escena con la Tcnica de los Anteojos. (HD signica la manera de percibir el tema del hemisferio derecho y HI la del hemisferio izquierdo). (El nmero que gura corresponde al nivel de perturbacin del tema) HD: tengo miedo al hombre en general, inhibicin, falta de espontaneidad, rigidez-: 8 HI: tengo miedo a ser agredida a todo nivel, juzgada, tambin es como si me fuera de la realidad (disociacin), y que no me lo merezco (residuos de sus sentimientos de culpa, por creerse responsable del abuso): 10 HD: ahora me relajo, estoy ms conectada con la experiencia :8 HI: sensacin de disgusto, incomodidad en el plexo, no puedo decir si o no con la palabra 9 HD: estoy ms relajada, ms entregada a la experiencia: 5 HI: lo que me pierdo! Lo que me recorto de la vida!: 5 HD: desaparecieron todos los personajes que nos rodeaban, estamos los dos solos: 3

CUARTA SESIN
Me cuenta que en estos das se resolvi su constipacin crnica, dice: limpiando!, cosa inusual en ella, y que sigui soando: Sueo 1: limpiando la azotea de mi casa, ... , tan llena de cosas intiles. Qued amplia, vaca, con gran espacio.

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HI: ahora estamos frente a frente y sigo relajada, aunque un poco tensa en la espalda: 2 HD: ahora estamos intercambiando... el empieza a hablar y yo escucho.: 1 HI: es importante el encuentro, no me siento observada. :1 Mirando la escena original con los dos ojos, dice: estoy cmoda, no me siento observada y me quedo para ver que pasa, el contacto fsico no es lo que me sale ms fcil . Perturbacin: 0/1 Se acuerda de otras escenas peores, una vez en casa de una amiga estaban ellas dos con un amigo que a ella le gustaba y, cuando decide irse, l dice que se v con ella. Ella se asusta y hace algo para evitarlo y se dice:no puedo sostenerlo, siento que voy a ser descalicada cuando est desnuda, la emocin es de frustracin. Sigue reprocesando con los anteojos: HD: Me siento horrible!!! Paralizada: 9 HI: es menos claro, sensacin de parlisis: 4 HD: todo ms diluido: 2 HI: se diluy todo! : 0 HD: ms liviana, ms exible: 2 HI: se borr! : 0 HD: esto se abre para empezar algo, siento asombro! : 0 HI: 0 Mirando luego la escena con los dos ojos dice: no est, me siento ms liviana de hombros y manos, no siento incomodidad corporal, ahora s donde colocar las manos, no me molestn ms. Se acuerda de un sueo que tuvo, despus de la primera entrevista y antes de empezar el tratamiento: el sueo era en tres partes, yo estaba en pareja. Primero yo soy una mujer y mi pareja es una mujer, luego yo soy un hombre y mi pareja es un hombre, y

por ltimo yo soy una mujer y mi pareja es un hombre, son como tres escenas en secuencia, me sent muy bien al soarlo. Decidimos dejarlo para la sesin siguiente.

QUINTA SESIN
Dice que est bien en general, ms organizada con sus tiempos, menos impaciente y que los lmites que le costaba tanto poner, ahora le estn saliendo mucho ms, no me dejo avasallar, puedo decir que no. Pudo retocar sus honorarios de manera ms ventajosa y adecuada para ella, y relata otros adelantos ms. Not que una fotofobia que tena y que la obligaba a usar anteojos oscuros le ha disminuido tanto que se los olvida poner y sale sin ellos a la calle.(). Decido trabajar el sueo que me cont en la sesin anterior. Se lo hago pasar varias veces con movimientos oculares (EMDR).( indican cada asociacin despus de una serie de movimientos) sensacin de dormir, ms relajada. Siento que me circula la energa por manos y brazos. me late ms fuerte el corazn, siento el pulso ms fuerte, estoy con sensacin de ms alerta. el sueo me gust mucho, lo tomo como un mensaje, una escena nal de otras que fueron un trnsito para este nal. Considero que fue un sueo anticipatorio, un pronstico que pudo haber mostrado su disponibilidad para el cambio que ella esperaba como resultado del tratamiento. Decido trabajar sobre un futuro deseado, y me dice tener un compaero. Cuando le pregunto que le impide lograr eso me dice: la desvalorizacin ma con respecto a un hombre, siempre eleg hombres a los cuales yo poda entonces desvalorizar Trabajamos con EMDR.

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Dice de s no soy una mujer interesante, atractiva;no merezco ser amada La escena que elige es cuando la madre le cont que no quera tenerla cuando estaba embarazada de ella. La emocin es de tristeza y la perturbacin es de 10 puntos, con una sensacin fsica en todo el cuerpo imagen hermosa en donde yo tengo mi mano de beb en las manos de mam. una escena (verdadera) en la que mam me besa. a partir de ese relato pude ver distinto a mis padres, revalorizar a pap porque me defendi y no quiso abortarme, y de mam que fue muy valiente al contarme eso. algo que no sent hasta ahora, y es que yo ocupaba un lugar importante en casa, y en el corazn de pap, a pesar que l no era muy demostrativo... la desvalorizacin ma hacia los hombres vinculada a la desvalorizacin real que haca mam de pap. mi eleccin con el hombre, buscando hombres que yo los sintiera como menos trabajados que yo para ayudarlos, y no como pares mos, era un trabajo, no una pareja!. la gran manipulacin que signica esto, yo me pongo en un lugar de ser importante para el otro, te quiero ayudar... cuando eleg casados, era para conrmar mi desvalorizacin, que deje a la esposa por m y como no pasaba, entonces conrmaba el no merezco ser amada. una escena lejana, el lugar que ocup con mam... el de cuidarla a ella para merecer ser amada(esta es la escena del sueo de las dos mujeres ?) ms lejano, un mandato de mi abuela a mi mam, que mam se hubiera casado y separado y vuelto a casar con pap y le fue mal otra vez, de eso mi abuela dijo ya te fue mal una vez, esta vez a aguantar algo as como no mereces ser amada. el peso familiar de la lnea femenina materna y como inuy en mis elecciones, mujeres maltratadas, hacindose cargo del matrimonio, el hombre bohemio. Es mi historia, la de mi matrimonio y no se me ocurra que yo poda merecer otra historia.

ms liviana, me he sacado un peso de encima. veo una pantalla negra y la palabra FIN. Vuelve a la escena original y dice que no est triste, que est calma y siente un espacio abierto en el corazn se me une ese mandato con la situacin de abuso y se cierra la historia.

SEXTA SESIN
Decido hacer un trabajo de despedida con el padre y la madre, ambos fallecidos, para cerrar el tema con ellos. Luego me dice que anduvo bien, que hizo varias cosas: pudo ponerle a su hija lmites en un situacin bastante seria y se siente mucho ms fuerte espiritualmente, en su trabajo. Con relacin a su cuerpo dice que se le pasaron los complejos. En vista de estos cambios producidos decidimos dar por terminado el tratamiento. Evaluamos todas las escenas traumticas listadas y trabajadas y las encontramos en cero, y muchas de ellas que no fueron trabajadas, haban sido igualmente reprocesadas espontneamente. Las creencias negativas reprocesadas fueron: No soy aceptable Soy culpable Soy una tonta No merezco ser amada. Las creencias positivas instaladas fueron: Soy querible Soy inocente Merezco ser amada.

DISCUSIN
Fue un tratamiento en donde se abordaron importantes situaciones traumticas pasadas y consecuencias actuales de las mismas en 6 sesiones, con absoluta remisin de la sintomatologa planteada y de otros sntomas adyacentes que presentaba la paciente.

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Anala sigui muy bien. Tuve ocasin de verla en varias oportunidades meses despus de nalizado el tratamiento, ocasiones en que me manifest los excelentes resultados del mismo. Este caso probablemente sea atpico, tanto en la velocidad de los resultados obtenidos como en ciertas caractersticas del mismo. Una mujer altamente motivada y muy inteligente, adems vena ya con una semi comprensin de la relacin entre sus traumas y su vergenza. Tpico de la dismorfofobias, en cambio, era que no tena conciencia de la misma dado que estaba convencida de lo desagradable del rasgo fsico. Este caso pertenecera al grupo de los TDC de origen mixto: traumtico por un lado e, inducido por la madre que padeca de la misma preocupacin, por otro. Estos casos de dismorfofobia son de mucha ms fcil resolucin, con restitutio ad integrum, que aquellos ligados al TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) donde el origen del TDC podra llegar a ser de causa biolgica como lo es el TOC.

CAPTULO 18

Abuso o Agresin Sexual

Dr Miguel Angel Bianucci Lic. Susana Nofal

CONCEPTUALIZACIN DEL TEMA ABUSO SEXUAL

A lo largo del presente captulo intentaremos conceptuar lo que se denomina Abuso o Agresin Sexual, y sus distintas variantes: a menores, a mujeres adolescentes y adultas, a hombres. Tambin desarrollaremos los tratamientos con EMDR, con protocolos de Tratamiento de Estrs Post Traumtico (TEPT), que es un mtodo validado en estudios comparados y controlados sobre TEPT y aceptado por la Sociedad Internacional de Estrs Postraumtico (ISTSS). Este mtodo ha sido utilizado tanto en los abusados como en los agresores o violadores con diferentes resultados.

BIBLIOGRAFIA
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DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL

Cualquier actividad sexual entre dos personas sin consentimiento de una. Los actos delictivos a los menores y a las mujeres son los que

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han producido y producen mayor preocupacin en la sociedad. Las estadsticas, aunque con ciertos mrgenes, muestran que entre el 10 y el 36 por ciento de las mujeres dicen haber sufrido abusos sexuales en la infancia. Por otro lado entre el 5 y el 24 por ciento de los hombres reconocen haber sufrido abusos cuando eran nios. Las mujeres que no denuncian haber sido abusadas sexualmente son muchas, en parte porque se sienten avergonzadas o parcialmente responsables de lo sucedido y en otros casos tratan de eludir una revictimizacin dado el proceso que hay que revivir en la investigacin policial y el proceso judicial tan doloroso como el episodio original. En funcin de estas situaciones se puede concluir que la cifra real de abusos o violaciones sera de 4 a 10 veces superior a las cifras ociales. En el Abuso Sexual debemos describir los distintos factores a considerar que componen este acto: 1) 2) 3) 4) 5) La vctima abusada El agresor Efectos posteriores, fsicos y psicolgicos en la vctima Consecuencias en los familiares Un deseo sexual atpico

grados de abuso: desde el acto sexual hasta el maltrato fsico y psicolgico y a veces lesiones severas o la muerte.

2 EL AGRESOR
El perl del agresor es muy difcil de denir. Estos sujetos se caracterizan por la diversidad demogrca y origen. Puede ser tanto un adolescente, un adulto, un profesor universitario, un alcohlico, un trabajador comn, un ateo o un sacerdote y as indenidamente.

CLASIFICACIN DE LOS AGRESORES:

I: Abusadores de menores: Agresor que abus de uno o varios menores pero que no muestra un arousal sexual a estmulos con menores. II: Pedlos: (Trmino muy discutido, ya que Pedolia signica amor por los nios) Agresor sexual con desviacin sexual hacia nios o nias especicamente. Este es el perl del agresor con deseo sexual atpico. III: Agresores incestuosos: Representan la mayora de los casos de abusos y violaciones infantiles, entre el 60% y el 80% de las estadsticas lo demuestran. Tienen relacin de parentesco o vida compartida con la vctima. IV: Violadores: De nios, adolescentes y adultos de ambos sexos. V: Exhibicionistas: Mostrarse desnudo y en actitud provocante. Ensear fotos o pelculas ponogrcas. VI: Frotteuristas: Msturbadores por frotacin, casos ms comunes en transportes pblicos. VIII: Voyeuristas: Miran o espan a personas desnudas o en actividades sexuales. IX: Acosadores laborales: Violencia perversa o acoso moral para intentar destruir a alguien con miradas, palabras o insinuaciones.

1 LA VCTIMA ABUSADA O VIOLADA

Nios y adolescentes de ambos sexos: Pueden destacarse distintos grados de abuso. Desde caricias abusivas hasta tratamiento rudo por parte del agresor con lesiones fsicas. Pueden padecer de desgarros vaginales o anales, contusiones, araazos, mordeduras y diferentes tipos de infecciones bucales, anales y genitales. Hasta pueden llegar a veces a ser asesinados. Adultos mujeres y hombres: Tambin padecen de distintos

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X: Violadores conyugales: Con amenazas, golpizas o criticas con desprecio obligan a tener relaciones sexuales. En cuanto al modus operandi del agresor sexual puede ser situacional o del tipo depredador. El agresor sexual situacional se encuentra en una ocasin que le parece propicia para abusar o violar a una vctima. El agresor sexual depredador tiene un plan a llevar a cabo, acecha y captura sus vctimas a veces desarrollando violencia innecesaria.

Actividad sexual y conversaciones no adecuadas para la edad. Temores, no quieren separarse de los padres. Actividad ldica donde se pone de maniesto el abuso. Desconanza de la gente. Conductas regresivas. Modicacin de las conductas escolares, en los estudios y en las relaciones con sus compaeros y maestros. Conductas agresivas o de sometimiento que antes no tena.

3 CONSECUENCIAS EN LA VCTIMA ABUSADA O VIOLADA VCTIMAS SEXUALES: MENORES

Es fcilmente encubierto porque el adulto o adolescente agresor ejerce una inuencia limitante sobre el menor. Considerando que alrededor del 75 % de los victimarios son conocidos de la vctima, estos coaccionan, engaan y convencen al nio/a para que lleven adelante la accin sexual. En situaciones incestuosas el problema familiar adquiere caractersticas muy especcas, y en el menor las consecuencias traumticas tambin son importantes.

SNTOMAS PSICOLGICOS
Insomnio, pesadillas, no quieren dormir solos/as cuando ya lo hacan. Depresin, ideacin suicida. Disociacin, bloqueos, trastornos de memoria

VCTIMAS SEXUALES: MUJERES ADULTAS

Ante la agresin sexual, que es una experiencia difcil, las reacciones pueden ser muy diversas. Incredulidad: Esto me ha pasado realmente? Por qu a m Culpabilidad: Debo haber cometido algn error. Quiz hice algo para que pasara esto. Miedo: Todo me da miedo. Estar embarazada? Me habr contagiado alguna enfermedad? No puedo dormir. Tengo miedo de salir. Tengo miedo de quedarme sola. Ansiedad: De repente tengo ataques de pnico. Me ahogo, no puedo respirar. No puedo quedarme quieta. Estrs Agudo: Por qu me noto tan tranquila? Porqu no puedo llorar? Vergenza: Me siento imposibilitada de contrselo a mi familia y a mis amigos. Qu dir de m la gente?

SNTOMAS FSICOS
Si hubo penetracin en la zona rectal o genital podemos ver lesiones y/o dilatacin anormal para la edad. Portar alguna enfermedad de transmisin sexual. Embarazo en las nias que tienen esa posibilidad. Genitales con cuerpos extraos. Lesiones corporales en diferentes zonas, pechos, glteos, etc.

SNTOMAS CONDUCTUALES

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Depresin: Me siento sin fuerzas. Mejor estara muerta. Asco: Me siento muy sucia. Necesito sentirme limpia, me bao y me lavo todo el tiempo. Desorientacin: No recuerdo que da es hoy y tampoco se que tengo que hacer. Negacin: Lo que me pas no fue una violacin. Trastornos psicosomticos: Anorexia, bulimia, cefaleas, dolores de estmago y espalda. Re-experimentacin: Tengo en la cabeza todo el tiempo lo que me pas. Veo su cara. No puedo sacrmelo de la cabeza. Se complica an ms con las denuncias policiales y los exmenes mdicos. Odio: El que me atac debera estar muerto. Repulsin-fobias: Rechazo fsico a los hombres.

Se reconocen tres categoras clnicas 1) Ansiedad 2) Depresin 3) Alteraciones del funcionamiento social. A los nes de entender el tratamiento del Trastorno de Estrs Postraumtico es necesario conocer someramente la:

NEUROFISIOLOGA DEL ESTRS POSTRAUMTICO

Necesitamos hacer un pequeo rodeo para ver Modelos Psicobiolgicos relacionados con la Psicologa y la Psicopatologa. El Sistema Nervioso Central es un anado sistema neural dedicado a la toma de decisiones relacionadas con la supervivencia (Gazzaniga M. 1997) Cada toma de decisiones en la vida depende del correcto procesamiento de la informacin. Existe un proceso neuropsicolgico de la ansiedad (Gray J. 2000). Los Trastornos por Estrs Postraumtico pertenecen a la clasicacin de Trastornos de Ansiedad del DSM-IV. E. Kandel en 1998 realiz un encuadre comn para la Psiquiatra y las Neurociencias. Todos los procesos mentales, an los ms complejos derivan de operaciones llevadas a cabo en el cerebro. Los genes y sus productos proteicos son determinantes tanto de los patrones de las conexiones interneuronales en el cerebro como de su funcionamiento. Ms all de la gentica, es muy importante el aditamento de factores sociales y del neurodesarrollo. Las diferentes combinaciones genticas producen cambios conductuales, an en la conducta social, estos, a su vez ejercen acciones en el cerebro, modificando por feedback, retroalimentacin, las expresiones genticas, por lo tanto las funcio-

4 CONSECUENCIAS EN LAS FAMILIAS

Podemos encontrar distintos tipos de reaccin: Los familiares pueden tener sentimiento de culpa por no haber protegido o prevenido de una situacin a un menor. Tambin sentimiento de vergenza por lo sucedido. Profunda tristeza y abatimiento, que conforman cuadros de depresin. Otros reaccionan con negacin, est todo bien, ya pas, evitan hacerse cargo de la situacin trgica que les ha tocado vivir. Es importante el tratamiento individual del que ha sufrido la agresin sexual y asimismo tambin es indispensable el abordaje teraputico de la familia. El diagnstico clnico habitual de las vctimas es el de Trastorno de Estrs Postraumtico, segn el DSMIV, a veces es reciente y otras tardo, despus de los tres meses del suceso.

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nes neuronales. Todo esto redundar en modicacin de la conducta. Podemos expresarlo muy sintticamente en el siguiente cuadro: Procesos mentales: Se realizan en el cerebro, explican las conductas motoras como las acciones complejas y los trastornos de ansiedad observados se consideran como disturbios de las funciones cerebrales, an en las alteraciones ocasionadas por factores ambientales Genes: Son el patrn de las conexiones neuronales y su funcionamiento. Las combinaciones genticas ejercen un control signicativo sobre la conducta.

NEUROPLASTICIDAD
Factor muy importante en el rol de proceso de la memoria. El Factor Neurotrco Derivado del Cerebro (BDNF) aumenta la neurognesis que a su vez ayuda al borramiento de viejas trazas de memoria y el hipocampo est disponible para procesar nuevas memorias. La neuroplasticidad incrementa la resiliencia, el sistema exible es ms resistente, tolera mejor los cambios. Los mecanismos de neuroplasticidad tienen varios sentidos, cuando actan favorablemente para el organismo, ayudan a su capacidad de adaptacin, cuando son perjudiciales pueden estabilizar situaciones patolgicas. Si tenemos un neurodesarrollo adecuado, las conexiones axonales geneticamente determinadas formando circuitos, se cumplen, dando lugar a la formacin de redes neuronales, base anatmica de las cogniciones, emociones y comportamientos que se organizan alrededor de epicentros corticales. Cuando surgen disfunciones de estas redes se explicaran los diversos cuadros psicopatolgicos.

FACTORES SOCIALES DEL NEURODESARROLLO SECUENCIA:

Combinaciones genticas producen cambios sociales generan cambios en los genes. generan conductas actan sobre el cerebro

APRENDIZAJE:
El aprendizaje es quizs la razn por la cual las distintas Psicoterapias producen cambios en los patrones conductuales.

REDES NEURALES
Circuito Motor. Circuito Oculomotor. Circuito Espacial Circuito Afectivo Circuito Lmbco. Este circuito es el encargado de procesar emociones y memoria explcita y afectiva.

SECUENCIA
Psicoterapias producen cambios en la expresin gentica cambian las interconexiones sinpticas generan cambios estructurales entre patrones anatmicos de las interconexiones cerebrales (Con neuroimgenes podemos evaluar las psicoterapias, Tomografa Computada Funcional)

C IRCUITOS ANSIEDAD :

NEURALES INVOLUCRADOS EN EL MIEDO Y LA

Corteza sensorial primaria, Corteza de Asociacin, Corteza

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Orbitofrontal, Amgdala, Tlamo, Corteza Prefrontal, Hipocampo y Locus Coeruleus. Ante estmulos amenazantes activan el sistema sensorial exteroceptivo visual, auditivo y somatoestsico. Amgdala: Es el centro del miedo. Conexiones de la Amgdala: Hipotlamo Lateral, Ncleo Motor Dorsal del Vago, Ncleo Ambiguo, Ncleo Parabraquial, Area Tegmental Ventral, Locus Coeruleus, Ncleo Tegmental Dorso Lateral, Ncleo Reticular Pontinocaudal, Sustancia gris Central, Trigmino, Ncleo Facial Motor, Ncleo Paraventricular (Hipotlamo). Efectos de estimulacin de la Amgdala: Activacin simptica y parasimptica, aumento de la respiracin, activacin de la dopamina, noradrenalina y acetilcolina, aumento de los reejos, detencin de la conducta, boca abierta, temblor de la mandbula, liberacin de ACTH. Signos de miedo o ansiedad: Taquicardia, piloerecccin, palidez, midriasis, hipertensin arterial, lceras, polaquiuria, diarrea, bradicardia, palpitaciones, hiperventilacin, activacin en el electroencefalograma, hipervigilancia, aumento del estado de alarma, paralizacin, respuesta emocional condicionada, interaccin social detenida, expresiones faciales de miedo, activacin del eje hipotlamo-hiposiario-adrenal (Respuesta al estrs). Esta neurosiologa es la que permitir que el EMDR y algn otro modelo de psicoterapia permita la desensibilizacin y reprocesamiento de los hechos traumticos ocurridos directos o vicariantes y puedan ser integrados a la cotidianidad de los sujetos que han padecido el TEPT Ms adelante podremos ver distintos Casos Clnicos. Los profesionales que intervengan con las vctimas de las agresiones sexuales debern tener en cuenta ciertas variables, ya que muchas veces hay que actuar en equipo, interdisciplinariamente: mdicos psiquiatras, psiclogos, psicopedagogos, abogados, fuerzas

de seguridad, acompaantes teraputicos, terapeutas familiares, etc.

VARIABLES DEL ABUSO SEXUAL

Las variables pueden manifestarse en el cuantum de la agresin sexual, desde el tocamiento, sexo oral, besos, etc. Sin agresin fsica ni penetracin. Luego existen agresiones sexuales con penetracin anal o vaginal sin dao fsico. Tambin puede haber penetracin anal y vaginal con dao fsico. Finalmente puede darse agresin sexual seguida de muerte. Otra variable es donde se produce el hecho de la agresin sexual, a saber: casa, escuela, trabajo o en la calle. Si pensamos en trminos de la vctima, las variables a considerar son: nios/as, adultos, mujeres o varones, mujeres de la tercera edad. Por ltimo tenemos la variable del agresor puede ser: mujer o varn, adolescente o adulto; de acuerdo al grado de parentesco: familiar o extrao. Estas variables encuadraran el mayor o menor grado de complejidad del abordaje teraputico de la vctima y el entorno familiar.

TRATAMIENTO DE LOS AGRESORES SEXUALES

Este apartado puede ser visto desde distintos ngulos por la sociedad. Algunos piden reclusin perpetua, ya que piensan que los abusadores-violadores son irrecuperables. Otros piden pena de muerte. Tambin algunos solicitan la castracin fsica o qumica Los profesionales de la salud mental investigamos distintos tipos de

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abordajes a los nes de posibilitar la prevencin de recadas y otros autores al tratamiento lo denominan: Encontrar un nuevo estilo de vida, una vida libre de abusos. Este ltimo enfoque lo tiene la Dra. Hilary Eldridge de la Alianza Internacional Save The Children. Una de las recomendaciones que podemos hacer, para realizar los tratamientos, es que el terapeuta debe estar en condiciones de establecer empata, promulgar esperanza y como dice la Dra. Van Heteren vencer la repugnancia dada las condiciones internas de los terapeutas y las presiones sociales y las diferentes descripciones que realizan los agresores al relatar sus historias. Los modelos utilizados son el cognitivo-conductual para prevencin de recadas y el EMDR como un modelo integral, y que adems de la prevencin de recadas el agresor pueda encontrar un nuevo estilo de vida. Podemos sealar aqu los excelentes trabajos de Tim Mc Mulin, LSCSM, CTS. Especialista en Trauma. Combina EMDR, protocolo segn la Dra. Shapiro, con Tcnicas de Visualizacin, variacin de la Tcnica Reduccin del Incidente Traumtico (Protocolo TIR, French 1991). Recomienda Mc Mulin que los sets de movimientos oculares, que en el protocolo de la Dra. Shapiro son de aproximadamente 24, sean de 50 o 60, debido a la aversin de los abusadores, a reprocesar experiencias y las conductas. Incluye tambin en el proceso una Carta de empata a la vctima y una Carta de Pedido de disculpas, a los nes de mitigar la vergenza. Implementa el Ejercicio de Parar los Pensamientos (Thougt Stopper Exercise, Lockhart, 1989), para reprocesar lo vivido, sintticamente, el agresor debe encontrar empata con la vctima como herramienta para evitar recurrencias ofensivas. La Asociacin de Psiquiatras Argentinos, en la Declaracin de Mar del Plata, Abril del 2002, se reere al Tratamiento del Agresor Sexual donde la Internacional Associatin for the Treatment

of Sexual Offenders, propone el cambio del trmino: Agresor Sexual en lugar de Ofensor Sexual para modicar la carga negativa o peyorativa de la denominacin. El Agresor Sexual debe ser tratado de acuerdo a las pautas establecidas por la Organizacin de las Naciones Unidas. Tambin es necesario que prestemos atencin en lo relacionado con el BURNOUT de los terapeutas que trabajan con agresores sexuales. Destacan la importancia capital del trabajo interdisciplinario entre profesionales de la Salud y del Derecho para articular recursos, enfoques y estrategias para el mejor abordaje de la problemtica del Agresor Sexual. Ejemplicaremos con algunos Casos Clnicos de abuso sexual que a continuacin detallamos.

CASOS CLNICOS. CASO 1: MARIANA

DR. MIGUEL ANGEL BIANUCCI

Mariana, tiene 44 aos, 4 hijas. Tres son del primer matrimonio, tienen veinte, dieciocho y quince aos y la cuarta hija de dos aos, la tuvo con su actual pareja. Viene del interior del pas, con sus cuatro hijas, a radicarse en Buenos Aires con el padre de la hija menor. A los tres meses de vivir aqu comienza con dolores de espalda, insomnio, tristeza, sus hijas mayores extraan el lugar de origen y no se adaptan a la nueva casa, a los colegios, no tienen amigos. Tratan de conversar acerca de esta nueva vida. Poco a poco se incrementan los dolores de espalda y la tristeza se convierte en depresin. La venida a Buenos Aires a ella tampoco le gusta, ha sido una mala eleccin. La relacin con su actual pareja no es lo que ella hubiese querido o imaginado, existen problemas de dinero, del trato con

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las hijas, con las cuatro, y la desatencin que siente hacia ella empeora su estado psicolgico y entra en una franca depresin. Consulta a un psiquiatra y la medican. Pasa el tiempo y no mejora, al contrario, aumentan las peleas en la casa siente que todo se le va de las manos, permanece acostada gran parte del da. En la ciudad donde ella viva, trabajaba. Pidi el traslado, y ac esta con licencia mdica, porque no se encuentra con fuerzas sucientes para ir a trabajar. Concurre a mi consultorio acompaada por su pareja y un amigo de ambos. La traen para internarla en una clnica psiquitrica, porque ya no saben que hacer con ella y la medicacin, suministrada por otro colega, segn ellos, no le hace efecto. Su estado fsico muestra una delgadez importante. Me dice que no puede comer, ni dormir, que no se aguanta levantada ni acostada, que no puede cuidar de su casa, de sus hijas ni su pareja. Estoy frente a una emergencia, en lo individual, y en lo familiar. Me relata brevemente su historia vital Su padre ha fallecido hace muchos aos. Su madre vive, y poda contar con ella en forma relativa aunque habitaban en casas cercanas. De sus hijas, la mayor estudia en Buenos Aires en la UBA, la segunda esta terminando el secundario, la tercera esta en segundo ao de la secundaria, la menor iba a un grupito de infantes antes de la mudanza, ahora todava no. Con su ex esposo tiene una escasa relacin, ya que ella se separ porque era muy agresivo y la maltrataba, aunque a las hijas las cuida bien y es carioso. El dinero que les pasa alcanza para lo que ellas necesitan. A su actual pareja lo describe como fro, distante, amarrete, que se ocupa de s mismo y poco de ella, de las hijas y la casa. Todo este relato, que comienza en forma ms o menos tranquila, se va transformando poco a poco en lgrimas y luego en llanto desconsolado.

Comienza a decir desesperanzada que tiene miedo a morir, porque se siente dbil y no puede ms con este estilo de vida y que la medicacin ya no le hace nada. Le explico brevemente el modelo EMDR y las variantes de estimulacin bilateral y acepta el golpeteo en ambas palmas de las manos, que realizo con unos palitos chinos. Rechaza los movimientos oculares y la estimulacin auditiva. Empezamos a trabajar con los golpeteos en las palmas, la paciente lloraba, cada vez que paraba para escuchar algn comentario, pensado, sentido u odo, negaba con la cabeza sin emitir palabra, el llanto iba en aumento, yo continuaba con la estimulacin bilateral, ella no retiraba las manos, que estaban en posicin de cuenco. A la sexta serie de estimulaciones, Mariana, se contrae desde el bajo vientre y emite un alarido que me sobresalta. A pesar de la sorpresa continuo con la estimulacin y comienza decir Me acord de todo lo que me hicieron T: (sin interrumpir la estimulacin) Bueno, vayamos ah. M: Todos los abusos sexuales que recib. T: Entremos en ese tema M: Desde chica...(Ahora no llora, suspira profundo, silencio, ojos cerrados). T: (Sigue la estimulacin) Que aparece? M: All, en la casa que viva con mis padres. (Habla en forma entrecortada) T: Qu pasa? M: Tena entre cuatro y cinco aos y haba unos vecinos ms grandes que yo, de diez o doce aos, que vivan al lado y la casa se comunicaba por el fondo donde jugbamos. Primero me tocaron he hicieron que los tocara y luego me penetraron en la cola. Me asust y me fui corriendo para mi casa. Me qued aterrorizada y tuve miedo de contarle a mis padres. T: Sigamos con eso. M: Me senta con mucha culpa, a la noche no poda dormir. Continuo con series de golpeteos, ella no comunica nada. De repente su cuerpo se contrae, profundo suspiro y dice: M: Me acuerdo que despus a los doce aos cuando estaba por empezar

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la secundaria, en un cumpleaos de quince que me haban invitado, los primos de la que cumpla me invitaron a jugar, en la parte de arriba de la casa y ah me abusaron, me taparon la boca para que no gritara. (Comienza a llorar de nuevo) Continuo con la estimulacin. Un largo silencio. Luego de varios sets sigue en silencio o diciendo: Nada. Continuo con la estimulacin. Mariana suspira profundamente. Abre los ojos se sonre y responde: M: Estoy aliviada, no s porque me apareci todo esto ahora, nunca se lo cont a nadie. T: Y los dolores corporales, pecho y espalda? (Se mueve como si se hubieran destrabados sus msculos) M: Mejor. (Suspira profundo) T: Cuando comenzamos tu angustia y dolores estaban en 10 ahora en que nmero quedaron? Mariana se queda en silencio y luego de una introspeccin dice: Entre 3 o 4. Retira las manos. T: Y la paz que queras tener, como est? M: Esta apareciendo, me siento mejor. T: Dame tus palmas nuevamente (Hago un par de estimulaciones cortitas) De 1 que es falso a 7 que es verdadero. Cuan creble es esa paz ahora? M: Entre 4 o 5 Sonre, estira sus brazos y sus piernas. Quisiera dormir. T: Bueno este es un comienzo, todava estamos con un 3 o 4 de sensaciones que no se fueron, las podemos guardar en una cajita hasta la prxima entrevista para cuando vos quieras abrirla. Haba pasado una hora y veinte minutos. Cuando abro la puerta del consultorio, en la sala de espera, estaban la pareja y el amigo que me miraban con cara demudada. El amigo me pregunta que tenan que hacer. Les comunico que deban ir a su casa y que Mariana quera descansar.

Se quedan sorprendidos, ellos traan a la paciente para internarla. Los acompao hasta la puerta, el amigo deja que Mariana y su pareja vayan adelante y vuelve hacia m y me pregunta: Doctor, que pas adentro? Nos asustamos cuando escuchamos el grito de Mariana. Le respondo que eso a veces puede suceder, es una descarga, y que Mariana estar mejor, que cualquier pregunta que tengan me llaman por telfono. Quiero aclarar que Mariana nunca se dio por enterada de ese grito desgarrador. En la segunda entrevista, continuamos trabajando el mismo tema de la primera hasta que la perturbacin bajo a 0. En las entrevistas sucesivas fue trayendo fundamentalmente sus problemas con la sexualidad, la falta de orgasmo en sus relaciones y con su primer casamiento que haba sido un fracaso porque su marido era violento y la obligaba a tener sexo, si no quera le pegaba. Ella se callaba y acceda. Todos los relatos estaban cargados de culpa, resentimiento y llanto. Nuevamente aparece como una mujer abusada, dentro del matrimonio. A travs de la estimulacin bilateral (EMDR) pudo ir desensibilizando y resignicando sus emociones, sensaciones y creencias. El tema de hacer silencio y permanecer callada ante agresiones o abusos ha sido uno de los conictos ms renuentes a reprocesar. Mariana fue mejorando paulatinamente. Apareci luego el conicto actual, que su pareja era impotente, que no le gustaba la casa donde habitaba que era soada, que no se la mereca pero que ella haba hecho mal en mudarse desde el interior y se senta culpable con las hijas por haberlas trado a un lugar no deseado por ellas. Comenz a pensar en regresar a su lugar de origen. Mientras tanto, sus dolores fueron desapareciendo, su cuerpo

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y su vestimenta aparecan ms cuidados, empez a ir a la peluquera y a plantearle a su pareja que empezaran a preparar la mudanza de retorno. Luego de largas conversaciones entre ellos, se dieron cuenta de la equivocacin o apresuramiento en venir a un lugar sin haberlo pensado profundamente y decidieron que continuaran como pareja, como antes, l viajando cada tanto a visitarlas. Recuper el sueo tranquilo y fue disminuyendo la medicacin que le suministraron. Disminuy su angustia y sus dolores fsicos y pudo reinsertarse laboralmente. Se logr el objetivo de esta parte del tratamiento, en un total de 10 entrevistas con EMDR. Luego de algunas semanas de instalada en su lugar de origen me escribi un e-mail relatando como se senta y que continuaba con sus actividades a pleno.

jugaba observaba al padre para ver que cara pona, si lo aprobaba o no. Ricardo se hizo cargo de su madre cuando estuvo muy enferma y la acompa hasta ltimo momento. El padre cuando se separ fue a vivir con una mujer conocida de la familia, relacin que tena hacia ya muchos aos, con la que vive en la actualidad. A Mariana la conoce en uno de sus viajes al interior y cada quince das viaja a visitarla; luego de un ao tienen una hija. Preparan su venida a la Capital, donde, unos meses despus, deciden separarse. Me cuenta que Mariana sigue bien. Espordicamente va a visitar a su hija. Como antecedentes orgnicos recuerda lumbalgias a repeticin y que estuvieron por operarlo de hernia de disco lumbar.

DIAGNSTICO CASO 2: RICARDO

DR. MIGUEL ANGEL BIANUCCI

Ricardo de 42 aos, pareja de Mariana, concurre a la consulta despus de cuatro meses que ella volviera a su lugar de origen.

Sndrome depresivo ansioso

TRATAMIENTO
El tratamiento de Ricardo duro 16 sesiones. Con tcnicas de Integracin Cerebral: EMDR y Tcnica de los Anteojos. Luego de tomarle el protocolo bsico, cambia el motivo de consulta: su angustia era por una situacin de abuso sexual ocurrida en su infancia, casi pubertad, realizado por un maestro de la primaria en un da de un festejo particular en su escuela. Como esta historia no la haba hablado con nadie, salvo con Mariana, la cuenta en medio de transpiracin y con voz entrecortada. Le propongo que trabajemos con EMDR, acepta e iniciamos las sesiones con estimulacin bilateral con golpecitos en las palmas de las manos o tapping, el mtodo preferido por el paciente. Recin en la tercera sesin pudimos empezar a trabajar con la tcnica propiamente dicha debido a que en el inicio tena dicultad en regresar a la escena original y se pona incmodo.

MOTIVO DE CONSULTA
Insomnio, angustia. Est disgustado con su forma de vida y no puede encarar algunos cambios en su vida debido a que trabaja mucho y no le quedan fuerzas para hacer nada ms.

ANTECEDENTES
El padre, vive. La madre falleci luego de una larga dolencia, cncer seo. Ambos estaban separados. Casi no tiene contacto con su padre. Est especialmente resentido con l. Tiene recuerdos de sus exigencias y maltratos a toda la familia. Lo llevaba a practicar deportes y se quejaba de su desempeo. El recuerda que cuando

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Al comienzo empec con la Tcnica de los Anteojos, y desde atrs de ellos pudo empezar a reprocesar con intensa abreaccin de llanto a medida que daba detalles de los acontecimientos. Al comienzo la perturbacin que haba empezado con 6 o 7 salt a 10 o ms de haber sido posible. Su sensacin de dolores en la espalda iba en aumento y senta calambres en las piernas. Poco a poco en sucesivos cambios rpidos de los anteojos empez a sentirse mejor y ms relajado corporalmente, la desensibilizacin fue ecaz, como asimismo el reprocesamiento. La sensacin era de haber trabajado con intensidad y aunque la perturbacin estaba entre 3 o 4 el tiempo de sesin fue prolongado y deberamos continuar en otra entrevista. En la sesin octava pude retomar con EMDR, especialmente lo hice para ver como reaccionaba al no tener los anteojos, que al comienzo fueron una proteccin. Cerraba los ojos y poda ir expresando lo que senta entre serie y serie de estimulaciones bilaterales, especialmente aparecan imgenes de reproche del padre y enojo del paciente con el abusador. En la sesin doceava al llegar me comenta que le haba relatado al padre lo que le haba pasado de nio. Se lo dijo por telfono llorando, el padre le respondi que a l no le gustaba el colegio que haba ido. Sin mediar una palabra de consuelo o de comprensin por su angustia. El paciente estaba muy deprimido, empezamos a trabajar con EMDR y luego de llorar con desconsuelo por la reaccin de su padre empez a suspirar y decir que lo comprenda porque haba sido educado muy rudamente por su abuelo. En las sesiones siguientes su material cambi, pas a ver su relacin con Mariana y su presunta impotencia sexual. Nuevamente comenz a tener reacciones psicosomticas de calor y transpiracin abundante a medida que seguamos con la estimulacin bilateral. Me pidi si podamos volver a los anteojos. Acced y el relato fue el de un hombre abusado por su pareja, con relaciones sexuales violentas, especialmente cuando estuvieron aqu en Buenos Aires, l trataba que fueran ms suaves, tiernas.

Mariana lo araaba, morda y golpeaba en la espalda, razn por la cual, Ricardo, el paciente no poda sostener la ereccin. Este material nunca apareci en el procesamiento de Mariana. Ricardo luego de la desensibilizacin y reprocesamiento del abuso padecido en la infancia y las secuelas actuales pudo empezar a cambiar su actitud con los amigos y amigas que comenz a contactar. Tambin pudo empezar a cuidar de su cuerpo, primero con caminatas y luego con deportes, chequeando si tena o no lumbalgias que nalmente desaparecieron. Asimismo pudo tomar contacto con diferentes grupos sociales. El seguimiento lo realic cada dos meses al principio y en la actualidad me contacta por mail para contarme que sus relaciones sociales siguen muy bien.

C ASO 3 - M ARIA : TRATAMIENTO DE UN TRAUMA RECIEN TE POR VIOLACIN CON EMDR LIC. SUSANA NOFAL ANTECEDENTES
Mara, estudiante de 22 aos, consulta 2 meses despus de sufrir un asalto en el que fue violada, para tratamiento con EMDR. Presentaba estado de hiperalerta, sentimientos de aislamiento, preocupacin obsesiva por todo lo que le haba pasado, pesadillas, sensibilidad aumentada con respecto a los dems, desesperacin y desesperanza y muchos de los sntomas fsicos del estrs como la dicultad para dormir, para concentrarse, irritabilidad, y dolor de cabeza. Me cont con la cara desencajada por la angustia: Estbamos casi todos con lindos preparativos para festejar los 80 aos de mi abuela. Los ladrones entraron a la tarde, junto con la gente del catering... .

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Fue una situacin catica, mi madre se arrodillaba, rogaba y lloraba... mi prima asmtica respiraba con dicultad... mi padre tratando de tranquilizar a los chorros diciendo que se lleven todo lo que quieran y que se vayan. Los 3 tipos grandotes nos apuntaban con revlveres... Ataron a todos los dems y los encerraron a m me dejaron buscando mis joyas... Uno se meti en mi pieza y me dijo: Desvestite rapidito, nena, date vuelta y no me mirs despus me dijo Te calls o te mato Me viol en 5 minutos, mientras deca, con aliento a alcohol: No te preocups, soy un tipo sano.. y no te voy a lastimar Todos estaban en una habitacin cercana y si deca algo poda terminar en una catstrofe... Tena una terrible sensacin de miedo y asco! No solo me afect la violacin, sino despus recordar permanentemente casi todas las imgenes de lo que sucedi. Tengo terror de que me vuelva a pasar.. Me cuesta llegar o salir de mi casa, estar sola y dormir. Me quiero ir a cualquier otro lado. (Evitacin) Siento que se me puede meter alguien de noche. Estoy pendiente de los ruidos, y no puedo dormir, cuando lo hago tengo pesadillas y me despierto sobresaltada. Me cuesta concentrarme para estudiar y trabajar, y tambin tengo ataques de llanto o malhumor. Fuimos a hacer la denuncia a la polica y a medicina legal. Me shocke mucho eso. Ahora tambin le tengo miedo a la polica Por suerte, ya me indispuse y los anlisis de SIDA dieron bien. Yo era una chica feliz y optimista y ahora soy solitaria, depresiva, desconada. Todo lo relaciono con algo trgico Estoy loca?... ..Soy otra... Hay una alteracin en las creencias, los esquemas y la identidad de Mara. Agreg con desesperanza: No s si pods ayudarme a sacarme estos miedos y no vivir tan perseguida

El diagnstico es de trastorno por trauma reciente.

TRATAMIENTO
Le ped que me dibuje algo sobre lo que le pasaba. En ese primer dibujo muestra, el impacto psquico en las imgenes o simbolismos, de algunos componentes de su situacin traumtica: aislamiento, disociacin, confusin, tristeza, evitacin (ver valija). (Mara Ver Dibujo 1) Antes de empezar el reprocesamiento le ped que pensara en un lugar donde se haba sentido segura y tranquila y lo ancl, como un referente desde el cual partir o para volver en cualquier momento que sintiera ansiedad. Para identicar los puntos de intervencin pregunt cuales eran jerrquicamente las peores partes del recuerdo de lo que le pas, qu pensaba de ella ahora mirndose ese momento, qu sinti y en qu lugar del cuerpo. Ella comenz a focalizar y a reexperimentar los aspectos esenciales de los peores recuerdos de la situacin amenazante vivida. Fue asociando, desensibilizando y reprocesando, todos y cada uno de sus componentes. Una de las imgenes que tena era de gente queriendo entrar a su casa desprotegida, amenazada, acorralada o lastimada Me deca: es como estar durmiendo en una plaza.. La peor parte fue la imagen del tipo atrs mo con olor a vino en el momento de la violacin. Dijo: Estoy indefensa. No soy la misma persona querra sentir que puedo defenderme, pero ahora creo que es falso Al pensar en el tema senta un miedo o terror que me paraliza con un puntaje mximo de 10, lo siento en la garganta y en esta parte del brazo donde me agarr al violarme. Sabes una cosa?... . desde entonces me ha quedado insensible. Con respecto a la conexin cuerpo-mente: vemos cmo la emocin y la sensacin fsica disociada y experimentada en el momento del trauma quedan almacenadas en su cuerpo -no en su brazo precisamente, sino en su cerebro- en la red neurosiolgica que contiene toda la informacin de sensaciones, pensamientos, emociones, en los cuales focalizamos como un

DIAGNSTICO
Escalas de evaluacin: La escala de disociacin (DES) no dio resultados signicativos. Se registraron puntajes muy altos de trauma severo en la Escala de Impacto de Eventos.

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paquete en el tratamiento. Mara fue desensibilizando y reprocesando. Por medio de la estimulacin bilateral las sensaciones traumticas de insensibilidad, asco y rechazo, que fueron descendiendo en sus niveles de perturbacin y recuper la sensacin del brazo. Mara deca: Nunca tuve problemas en defenderme, pero el da del asalto no pude Qu hubiera pasado si lo haca? Ellos tenan armas y eran muy fuertes. El que tiene el arma tiene el poder.Me senta indefensa e impotente. Siento vergenza y culpa. Quizs pude defenderme y me entregu, estaba como en piloto automtico Podemos ver cmo el mecanismo de defensa til para preservarse fue la disociacin. Estaba trabada con sentimientos de vergenza y culpa, con la idea de que podra haberse defendido. Us una intervencin llamada en EMDR entretejido cognitivo para ayudarla a desbloquear estos sentimiento y sus pensamientos repetitivos, de indefensin y vulnerabilidad. Le pregunt: Te parece que realmente podas defenderte con otro, grandote y armado? Alguien puede tener control en esa situacin? Ella me contest: Me imagino que cualquiera actuara de la misma forma para sobrevivir.. En este momento se produjo una abreaccin y empez a sollozar, y deca: Pedira por favor que se vayan y no lastimen a nadie. Les ofrecera todo lo que tengo. Me duele decirlo, pero s que me entregu sin chistar por miedo a que me maten o maten a alguien de mi familia. Aparecieron sentimientos de enojo, angustia y dolor mientras segua diciendo:Por qu me viol a mi? Por qu existe esta gente enferma? Por qu tanta injusticia? Por qu todo? Sigui desensibilizando y reprocesando escena por escena, todas las emociones, imgenes, pensamientos, sensaciones de trauma y ansiedad, focalizando en las peores partes hasta llegar a una resolucin adaptativa: Creo que no tena alternativa!. Estas cosas pasan. No me voy a volver loca, voy a salir de esto. Despus de que todos los momentos en que se sinti vulnerable fueron reprocesados, fueron apareciendo los pensamientos y sensaciones positivas: Sabs? Se me fueron las pesadillas y esos pensamientos

e imgenes repetitivas del asalto o violacin Ya no estoy pendiente de los ruidos y de la gente que me mira por la calleNo siento taquicardia cuando me acerco a la zona de mi casatampoco evito caminar por mi barrio. Le instal recursos de autoecacia, control, autocuidado, fuerza y alternativas desarrollados en el presente y visualizados en la resolucin de situaciones futuras. Coment:Mi familia dice que soy otra persona y es cierto. Mi cabeza hizo un giro de 180 grados. La resolucin adaptativa llev a la aceptacin de la realidad, saba que se preserv y ahora estaba a salvo. Aprendi que tiene recursos inteligentes para usar en otros desafos de la vida: Ahora creo que lo manej con inteligencia y coraje. Estoy bien y tranquila y en tantas otras cosas lindas ahora. Planeando mi casamiento, la luna de miel, continuar mis estudios, organizar mi nueva casa, en n. Aprend a vivir con esto Al despedirse la ltima sesin me dijo agradecida: Pensar que antes estaba tan desesperada !. Estoy muy bien y tranquila, puedo estar sola en mi casa ahora! Aprend a disfrutar intensamente de cada momento, y de todo lo que tengo, a cuidarme yo y a los dems. La vida tiene esto bueno y esto malo, el secreto es aprender a superarlo. En este segundo dibujo ella muestra el cambio realizado en las representaciones de su mente, la desensiblizacin, el reprocesamiento y la integracin de la informacin producida en el tratamiento. (ver dibujo 2 - Mara) Le ped que lea lo siguiente:

Salmo del Sobreviviente

(Ochberg, 1989) Fui victimizado. Estuve en una pelea que no fue justa. Yo no ped la pelea. Perd. No hay que tener vergenza por perder ese tipo de peleas, sino por ganarlas.

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He alcanzado el nivel de superviviente y ya no soy esclavo del estado de vctima. Miro hacia atrs con tristeza antes que con odio. Miro hacia delante con esperanza antes que con desesperacin. Puede ser que nunca me olvide Pero no necesito acordarme constantemente.

le caa mucho el pelo, se mareaba en la cama acostada, tena sensaciones raras de mariposas en el estmago, y nauseas. Tena miedo de no poder controlar estos ataques de ansiedad y perder el control de su vida y que eso le perjudicara en su carrera. Fue medicada con ansiolticos logrndose una cierta mejora del cuadro, pero este haba comenzado otra vez con intensidad haca unas pocas semanas.

CONCLUSIONES
El tratamiento de Mara con EMDR dur seis sesiones de 90 minutos, una vez por semana. A los tres meses volvi luego de haberse casado. El seguimiento mostr la efectividad y los efectos positivos del tratamiento. Continuaba asintomtica y estable, y haba profundizado la capacidad de insight y desarrollo emocional. (Mara ver dibujo 3)

ANTECEDENTES
Cuando estaba en segundo ao del secundario, a los 14 aos de edad, tuvo un perodo de bulimia. No se senta bien, se vea gorda, vomitaba todos los das. Le dur unos 10 meses y el cuadro remiti solo. Un ao y medio antes, en diciembre 2001, haba fallecido su abuela materna que viva con ellos, y fue una prdida muy dolorosa para toda la familia, especialmente para su madre. En este momento Aurelia haba superado el duelo sin complicaciones. Dos meses antes de comenzar con su cuadro de pnico, en diciembre de 2002, se puso de novia. La relacin era muy buena y estaban muy enamorados. Los primeros meses cuando estaba con su novio tena profundos suspiros y no saba porque. En febrero de 2003 comienza con los ataques de pnico. Se estaba sintiendo muy tironeada entre su novio y su madre, que le reclamaba que no estaba lo suciente en casa, y por su mejor amiga que tambin le reclamaba atencin. Se senta bastante culpable con ellas dos. Durante el ao 2003 haba ido 3 meses a trabajar a los Estados Unidos, y en ese tiempo casi no haba tenido sntomas de ansiedad. Al volver a la Argentina le comenzaron otra vez y hace unas semanas an con mayor intensidad, los tena casi todos los das sin que mediara, aparentemente, ningn desencadenante. Se describe como muy exigente conmigo misma, y me culpo por cosas a las que otros no le daran mayor importancia. El 2003 fue tambin un ao muy exigente en su carrera.

C ASO 4. AURELIA : TRASTORNO DE PNICO, DE COMIENZO EN LA EDAD ADULTA, COMO CONSECUENCIA DE UN ABUSO SEXUAL INFAN TIL . DRA. RAQUEL C FERRAZZANO DE SOLVEY MOTIVO DE CONSULTA
Aurelia de 21 aos, consulta en mayo de 2004. Est en tratamiento psicoteraputico hace cerca de un ao por ataques de pnico, sin ninguna mejora en el cuadro. Universitaria, prxima a recibirse, vive con sus padres y dos hermanos varones y mayores que ella, en los suburbios de la capital. Las relaciones familiares son muy buenas. Goza de excelente salud y aparentemente no tiene mayores problemas en su vida. Sus sntomas comenzaron sbitamente en el mes de febrero de 2003. Se angustiaba, le faltaba el aire, se senta ahogar y tena taquicardia y lloraba sin motivo alguno. Empez a adelgazar, se

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DIAGNSTICO
Las pruebas de diagnstico complementarias que se tomaron no arrojaron ningn resultado especial y se diagnostica un Trastorno de Pnico.

TRATAMIENTO
El tratamiento de Aurelia dur 7 sesiones y 1 de seguimiento, con una frecuencia de una semana o 15 das. Se usaron las Terapias de Avanzada. Comenzamos el tratamiento focalizando en el primer ataque de pnico que ocurri en el silln de mi casa, viendo TV con mi novio. En el curso del reprocesamiento aparece como tema importante la relacin con su madre, una persona bastante posesiva y dependiente de sus hijos y su marido. Por ser Aurelia la nica hija mujer, se senta muy culpable de su noviazgo en relacin con su madre, por sentir que la abandonaba. Aparece el recuerdo de un viaje a Brasil cuando tena 5 aos, donde hubo un incidente con la madre, a raz del cual ella la sinti muy egosta y posesiva y reprochndole algo que no saba muy bien de que se trataba. En las siguientes sesiones se desensibilizaron los ataques de pnico y cada una de las sensaciones de ansiedad aparentemente relacionadas con diversas situaciones de las relaciones familiares. Los sntomas de Aurelia iban mejorando. Haban pasado ms de 15 das sin ningn incidente de ahogo, y estbamos por dar por terminado el tratamiento, cuando en la sexta y ltima sesin Aurelia me cuenta que estaba planeando para la semana siguiente, unas vacaciones junto con su novio en el sur, pero que no le iba a decir nada a su madre que iba a vivir con l, sino que iban a estar en hoteles separados. Tiene miedo y culpa por mentirle y que su madre se entere y se enoje. Al regreso de esas vacaciones me cuenta que tuvo un incidente de ahogo durante ellas. Decidimos volver a trabajar el tema pues pens que an haba material sin reprocesar. Usamos la Tcnica de los Anteojos, focalizando simplemente

en la sensacin de ahogo. Despus de unas cuantas vueltas, le viene el recuerdo del comienzo de sus relaciones sexuales en el verano de 2003 y sbitamente aparece con nitidez un incidente, completamente olvidado por ella hasta ese momento, que le ocurri en el viaje a Brasil de los 5 aos y que muy llamativamente, no haba aparecido en la sesiones anteriores, a pesar de haber recordado algo de ese mismo viaje. Se trataba de un intento de abuso sexual que haba tenido en la playa. Se haba alejado de su familia paseando por unos mdanos, cuando aparece un jovencito negro y con artimaas intenta que ella le practique una fellacio. Asustada cuando el pene del abusador casi le toca la cara, sale corriendo y llega jadeante, con el corazn palpitante y casi sin aliento a la sombrilla donde se encontraba su familia. Avergonzada y con miedo a una reprimenda no les cuenta nada del incidente y rompe a llorar diciendo, para justicarse por la culpa que senta, que casi se haba perdido. Es llamativa la coincidencia entre los sntomas del pnico y las sensaciones fsicas provocadas por la carrera (ahogos, falta de aire, palpitaciones) con los sentimientos de culpa hacia su madre y el miedo a la reprimenda. Esta situacin traumtica, fue re editada otra vez por el comienzo de sus relaciones sexuales, pero con completa amnesia de la relacin guardada con la situacin de abuso original y causa, oculta para su conciencia, de su pnico.

CONCLUSIONES
Una vez reprocesado este recuerdo desaparecieron denitivamente los sntomas de Aurelia y terminamos el tratamiento. Tuve noticias de ella en estos ltimos meses, sigue bien y libre de toda sintomatologa.

CASO 5. LAURA: TEPT POR VIOLACIN LIC. MARIA DE

L AS

MERCEDES MILL

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Laura de 26 aos vive con el marido con quien esta casada desde hace dos aos. Est iniciando la carrera de psicologa y trabaja junto con su marido.

MOTIVO DE CONSULTA
Consulta por una violacin sucedida hace 5 aos, que la mantuvo en un estado de estrs constante desde entonces. Presenta alteraciones del sueo y pesadillas. Est medicada con alprazolam y paroxetina. Llega por derivacin del mdico psiquiatra que la trata. Dice que no puede disfrutar de la relacin sexual con su marido, y tiene miedo adems a salir a la calle, porque ve en cada hombre que se cruza la cara del violador. Se logr identicarlo y el violador est preso y sentenciado.

stos estuvieron presentes. Los instalamos. Luego la llevo a un estado de trance, con tcnicas de hipnosis ericksoniana, y en ese estado profundizo la instalacin de estos recursos, amplicando y potenciando las escenas elegidas y los recursos incorporados. Para concluir la sesin y jar ms lo trabajado, le hago escuchar msica con estimulacin bilateral. Me comenta que nota un cambio, que reconoce a los recursos como propios. Est relajada.Se siente bien. Segura de querer seguir adelante. Segunda sesin : La paciente regresa a la semana siguiente y dice que ya se sinti distinta durante esos das, que algo cambi, que est ms serena y confa en que es posible un cambio. Se muestra conada en el mtodo y con excelente disposicin. Est completamente decidida a reprocesar el tema de la violacin. Le pido que elija una escena o imagen, elige la del violador llevndola al fondo de una casa abandonada. Mientras ella piensa que la van a encontrar muerta. Dice de eso no me puedo proteger, y quisiera estar a salvo ahora.La emocin es de miedo y el grado de perturbacin actual es de 10 puntos, con sensacin de parlisis y fro en todo el cuerpo. Le sugiero un lugar seguro, y desde ese lugar le propongo que visualice los recursos instalados en la sesin anterior, que reviva las escenas ntidamente, corroboro que estn presentes todos los sentidos en este ejercicio. Al reprocesar recuerda la escena con detalles, relata que en el fondo de la casa haba una pileta con agua sucia, y ella tema ser arrojada a la pileta, no saba qu le poda pasar, pensaba que no haba lmites posibles para lo que estaba viviendo. Recuerda que era el mes de octubre y que hacia fro. Tiene una abreaccin bastante importante, que calmo con el lugar seguro, reforzando las imgenes de seguridad y proteccin, e inmediatamente entra espontneamente en un trance hipntico ligero, por lo que continuo profundizando su trance a travs de sugestiones basadas en la tcnica ericksoniana. En ese estado le pido elija dos asistentes que sern personas

ANTECEDENTES
La paciente relata que desde el episodio de la violacin, nunca pudo recobrar su alegra y siente su cuerpo como sucio y le produce vergenza y rechazo mantener relaciones sexuales con el marido, por ese motivo las tiene muy espordicamente

DIAGNSTICO: Trastorno por estrs postraumtico. TRATAMIENTO

Se usa para el tratamiento EMDR, y este se completa en dos sesiones de una hora y media de duracin. Primera sesin: Antes de empezar directamente con el reprocesamiento, hice una instalacin de recursos (con estimulacin bilateral y con hipnosis ericksoniana). El objetivo era prepararla para abordar el tema, y permitirle experimentar la ecacia del mtodo, para que esto le d la conanza y la seguridad necesarias para el reprocesamiento de un tema tan traumtico. Ella elige como recursos fuerza, seguridad, proteccin. Le pregunto en qu situaciones de su vida sinti que tuvo estos recursos, aparecen con facilidad escenas en que, efectivamente

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conocidas por ella, que pueden ser amigos, familiares o profesionales, y le digo que ellos sern los encargados de hacer toda la tarea de procesar. Que por lo tanto ella no tiene que hacer nada, slo observar lo que hacen sus asistentes. Que se imagine que est en un cine, obser vndose a s misma dentro de un tren en movimiento, proyectada en esa pantalla de cine, y a su vez desde ese tren puede observar las imgenes que le muestran sus asistentes en otra pantalla, le reitero que ellos son quienes estn realizando todo el trabajo de reprocesamiento.(doble disociacin). Observo que su trance se profundiza, por lo que le propongo una seal ideomotora para comunicarme con ella, Le digo que obser ve las imgenes que pasan, desde arriba del tren, que las imgenes se alejanhasta desaparecer para siempre, y le pido que cuando vea una imagen agradable o neutra me avise levantando el dedo ndice de su mano derecha, as lo hace, entonces le pregunto la perturbacin con la seal ideomotora, es 10, 9 8etc? Ella responde 8, y le sugiero que vuelva a la imagen inicial, y que observe a sus asistentes realizar todo al trabajo, desde arriba del tren y a su vez observarse observando, en el cine. Le digo nuevamente que las imgenes que aparecen se alejan hasta desaparecer para siempre , repito esta frase varias veces durante todo el reprocesamiento. Tambin le digo que me avise cuando aparezca una imagen agradable o neutra, levantando el dedo ndice de su mano derecha. Lo hace, entonces vuelvo a preguntarle y la perturbacin era de 7. Repito lo mismo varias veces, siempre ella respondiendo con seal ideomotora. La perturbacin va bajando lentamente: 7, 6, 5, 3, 1, 0. Al terminar el reprocesamiento, la saco lentamente del estado de trance, se recupera, abre los ojos, y me dice: qu sensacin tan agradable, no recuerdo que pas, pero siento mi cuerpo limpio, bien, haca mucho que no senta esta sensacin corporal, pens que nunca la volvera a sentir! Le pregunto qu recuerda, me responde: Lo nico que recuerdo

es a mi marido y a mi mam que estaban cada uno a un lado de una pantalla, y me decan: mir, Laura no hay nada, est todo blanco!!! Eso es todo lo que recuerdo y ahora siento muchas ganas de estar con ellos, abrazarlos y decirles que los amo. No s por qu siento esta urgencia, pero quiero ir ya mismo a verlos!! Cerramos la sesin. Volvi a las dos semanas, para contarme que estaba muy bien, que en esas semanas el tema de la violacin haba pasado a ser un tema ms, en su vida, que estaba mejorando mucho la relacin sexual con el marido, que ya no le importaba buscar la cara del violador en los hombres que se cruzaba por la calle, y que un da vio de casualidad un hombre parecido y pens:que suerte, este hombre seria adecuado como referencia en caso de que me pidan describir al violador en el juicio. Pero no sinti molestia alguna ante este pensamiento. Adems, me dijo que estaba intrigada por saber si frente a mi consultorio pasaba un tren, porque desde el da en que hicimos aquella sesin viene a su mente insistentemente el sonido ntido y claro de un tren.

SEGUIMIENTO
A los dos meses me llam para decirme que estaba muy bien, que el mdico psiquiatra le retir la medicacin, y que un da de estos vendra a verme para repetir aquella experiencia de relajacin tan agradable y placentera.

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CAPTULO 19

La Sexualidad y sus Problemas

Lic. Ivonne Spinelli (Montevideo R.O.U)

IMPORTANCIA DE LA SEXUALIDAD
La sexualidad puede ser una dimensin altamente enriquecedora y creativa para el ser humano, pero tambin una fuente inagotable de malestar y frustracin. En nuestra poca nadie duda de la importancia que una vida sexual plena y satisfactoria tiene tanto a nivel individual como de pareja. Cualquiera de las dos grandes funciones que cumple la sexualidad: reproductiva y ertica, son de incuestionable valor, aunque generalmente lo es ms la segunda por el peso relativo que ocupa en la vida de las personas. A nivel individual participa en el desarrollo de la autoestima y el bienestar y, a nivel de pareja, fortalece el vnculo, genera un mayor sentimiento de intimidad y provee seguridad emocional. A partir de mediados del S.XX ambas funciones fueron independizndose. El desarrollo y popularizacin de los anticonceptivos orales a nes de la dcada del 50 aument notablemente la posibilidad de practicar un sexo desligado de la reproduccin y sirvi de base a la revolucin sexual de la dcada siguiente.

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LEGITIMACIN DEL PLACER

Desde el punto de vista de la sexualidad, los aos 60-70 signicaron un nuevo orden moral y, por lo tanto, una ruptura con los valores que haban prevalecido hasta ese momento. Hasta la dcada del 60, la cultura del deber se manifestaba a travs de mensajes moralizadores: bsicamente el deber religioso y el deber cientco, que normalmente iban de la mano. La promocin de la cultura hedonista individualista reforzada por los movimientos de liberacin sexual va a reemplazar el sexopecado por el sexo-placer. El derecho al placer sustituye las norms represivas. No slo se le ha quitado la culpa sino que se lo ha legitimado. Se lo valora y se lo promociona; a veces hasta se lo exige y, por lo mismo, se convierte en un nuevo deber ser. Particularmente, adquiere mayor relevancia el derecho al placer sexual de la mujer y la sexualidad vista como un vehculo al servicio de la comunicacin, el compromiso y la expresin de los afectos, lo que aporta riqueza ertica a la relacin. Es por estas razones que la eyaculacin precoz, que hasta ese momento no era motivo de preocupacin (por el contrario, era bienvenida por las mujeres que soportaban estoicamente la actividad sexual como dbito conyugal), pas a engrosar la lista de los problemas sexuales en los 60, al interferir en el placer, fundamentalmente el femenino.

consecucin de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad, enfatizando que no se trata simplemente de la ausencia de disfuncin o de enfermedad o de ambas.

DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se denieron tomando en cuenta el modelo siolgico de respuesta sexual propuesto por Msters y Johnson, creadores asimismo de la terapia sexual en la dcada del 70. Tras varios aos de investigacin en las que observaron alrededor de diez mil ciclos sexuales, describen la respuesta sexual agrupando las reacciones que se producen en su transcurso, caractersticas y especcas, en cuatro fases bien denidas: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin, estableciendo el modelo de normalidad de la funcin sexual. Toda alteracin, bloqueo o ausencia de alguna de estas fases ser considerada una disfuncin sexual. Ms tarde, la Dra. Helen Kaplan propone su modelo de tres fases: deseo, excitacin y orgasmo, incorpora la disfuncin del deseo y reformula la terapia sexual. Complementando estos modelos luego surgen otros que toman en cuenta los aspectos psicolgicos, emocionales y comunicacionales y la repercusin que las alteraciones producen tanto a nivel individual como en la pareja.

CONCEPTO DE SALUD SEXUAL

En este contexto de nuevos valores, donde la liberacin y el placer sexual pasan a formar parte de lo cotidiano, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1975 dene la salud sexual como la integracin de los elementos somticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicacin y el amor. Presenta decisiva importancia desde ese punto de vista, el derecho a la informacin sexual y el derecho al placer, consagrando de esta manera la nueva visin. Ya comenzado el S.XXI la redene como el proceso permanente de

LAS DISFUNCIONES SEXUALES SE CLASIFICAN SIGUIENDO DIFERENTES CRITERIOS:

A - De acuerdo a la fase de la respuesta sexual que involucran: Fase de deseo: Puede estar afectada en ms, produciendo un deseo sexual exagerado o en menos, dando lugar al deseo sexual hipoactivo o inhibicin del deseo sexual. Algunos autores incluyen en este apartado la evitacin fbica y la aversin al sexo. Fase de excitacin: En el hombre disfuncin erctil y en la mujer disfuncin sexual generalizada. Fase de orgasmo: En el hombre alteraciones en el control eyaculatorio: eyaculacin precoz o rpida, eyaculacin retardada,

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aneyaculacin. En la mujer, disfuncin orgsmica. Hay autores que distinguen entre anorgasmia y preorgasmia. A estas hay que agregar los trastornos por dolor: dispareunia msculina o femenina y vaginismo. B - Teniendo en cuenta el momento de la vida sexual en el que aparecen, pueden ser a- primarias (cuando han estado presentes desde el inicio) o b- secundarias (cuando se maniestn luego de un perodo de funcionamiento normal de duracin variable). C - Si consideramos la etiologa. Tradicionalmente se habla de disfunciones sexuales de causa orgnica, psicolgica o mixta. Esta clasicacin resulta muy simplicada y por lo mismo, insuciente, poco realista y no operativa. Mantiene la separacin entre orgnico y psicolgico, sin considerar su interaccin. La categora mixta, que en un principio podra entenderse como el reconocimiento de esa interaccin, generalmente alude slo a la suma de ambos factores. Por otra parte, cuando evaluamos una disfuncin y aparece un factor orgnico, como puede ocurrir en la disfuncin erctil por ejemplo, no podemos caer en un razonamiento simplista. El hecho de que aparezca un factor orgnico no signica que sea la nica causa; ni siquiera que sea la causa. Puede ser un factor interviniente, no etiolgico. Ms difcil todava es establecer con precisin el rol etiolgico de los factores psicosociales. Dada la interaccin de los factores etiolgicos sera mejor utilizar un modelo etiolgico integrador que reeje ms ajustadamente la realidad con la que nos enfrentamos en la prctica clnica y que nos permita valorar en forma integral los aspectos educativos, socioculturales, cognitivos, relacionales, circunstanciales, orgnicos, psicolgicos, sexolgicos y todos aquellos que puedan estar interviniendo, superando la vieja dicotoma orgnico-psicolgico. Si bien cada vez est ms extendido el concepto de que la mayora de las disfunciones sexuales tienen un origen multifactorial,

lamentablemente, este concepto es ms discursivo que orientador para la accin.

PSICOTERAPIA SEXUAL. EMDR

Los tratamientos para las disfunciones sexuales pueden ser de distinto tipo. De acuerdo al Documento de la OMS de 2000/2002 (AntiguaGinebra), las intervenciones clnicas en sexologa desde la psicologa son la psicoterapia sexual y el asesoramiento sexolgico, que forman parte del campo ms amplio de la psicoterapia y el asesoramiento psicolgico, respectivamente. Pueden ser la nica intervencin o combinarse con otros tratamientos si fuera necesario; entre ellos, la farmacoterapia. El objetivo principal de la psicoterapia sexual es focalizar en la disfuncin para lograr su mejora o su solucin, lo que tiene por nalidad instaurar un comportamiento sexual funcional y satisfactorio para la persona y su pareja. Pero adems, tiene como meta objetivo, la promocin y el logro de la salud sexual. El accionar teraputico est enmarcado en un concepto holstico de salud sexual, en una comprensin global y humanista de la sexualidad, que evita la despersonalizacin y la descontextualizacin del consultante. En los ltimos aos, EMDR ha signicado un aporte de gran importancia para la psicoterapia sexual, que viene a sumarse a los procedimientos teraputicos ms tradicionales. Estos continan siendo un excelente modo de proveer al consultante con los recursos que necesita. Obviamente, no todos los casos tratados son exitosos, pero s lo son en una altsima proporcin. A modo de ilustracin se presentan los siguientes.

DISFUNCIN ERCTIL: CASO JAVIER

Javier es un joven de 19 aos, estudiante universitario, cuya descripcin se ajusta a lo que Rosetta Forner plantea como la identidad msculina del S. XXI, el hombre metroemocional:

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sensible, tierno, afectuoso, comprensivo, capaz de estar en contacto con sus emociones y expresarlas, responsable, culto. Pero tambin es un miembro de nuestra cultura y comparte ideas que estn muy arraigadas, por ejemplo la de que relacin sexual y coito son trminos equivalentes. Acorde a este concepto se considera virgen a pesar de que ha tenido encuentros sexuales con sus novias, ya que no ha podido realizar una penetracin. Presenta disfuncin erctil: a veces logra la ereccin y a veces no, pero an cuando la logra y mantiene, frente al intento de penetracin la pierde. Cada vez le afecta ms este problema lo cual es fcil de comprender si tomamos en cuenta que su primera novia lo abandon por este motivo luego de casi dos aos de relacin. Un par de meses antes de la consulta conoci a una chica con la que ha tenido algunos encuentros sexuales. En estas ocasiones la experiencia anterior se ha hecho sentir; ha tenido algunos fracasos por los que se siente avergonzado y preocupado por la opinin que su actual novia pueda tener de l. Cuando le pregunto acerca de la primera vez en la vida que le ocurri, hace referencia a su iniciacin sexual, a la que llama el da D, da que marca un antes y un despus en su vida. Recuerda que cuando uno de sus amigos cumpla 15 aos, el padre de ste decide hacerle un regalo muy especial. Este regalo consista en llevarlo a un prostbulo para debutar. Se suman a la excursin varios adolescentes y Javier tambin participa, aunque en el camino se pregunta por qu diablos est ah y se siente muy nervioso. Ya en el lugar le parece todo horrible, las mujeres un desastre, mientras espera su turno. Comenzamos el reprocesamiento con EMDR focalizando en este recuerdo que le produca una ansiedad muy intensa, un nudo en el estmago y una valoracin muy negativa de s mismo. A medida que trabajbamos fueron apareciendo distintas imgenes del episodio, bien ntidas las palabras del padre de su amigo, su malestar mientras se diriga al lugar, la sensacin de profundo rechazo que sinti cuando ingres al prostbulo, l esperando.

Recuerda que cuando lleg su turno estaba sumamente ansioso, se sac la ropa y se acost junto a la mujer. Termin su tiempo que para l fueron aos- y no pudo tener una ereccin. Lo nico que le preocupaba era que la mujer no fuera a decir nada de lo que pas. Poco a poco comenz a verse de afuera: es difcil poder en esa situacin... yo no s como otros pueden... a m me traumatiz ir... saba que no iba a poder... me gusta que haya sido as. Comprendi que su nerviosismo se debi principalmente a que no quera estar en esa situacin y se sinti orgulloso por no haber respondido como los dems (como l cree que respondieron los dems). Tambin entendi que su situacin actual no tena ninguna similitud con sta. Estas reexiones le produjeron un gran alivio. El cambio de perspectiva lo llev a que le contara a su novia su experiencia de la primera vez y le permiti estar tranquilo cuando estuvo nuevamente en una situacin sexual. Como es de imaginar, su funcionamiento sexual no se vio interferido, logr una muy buena ereccin que se mantuvo durante la penetracin y ambos pudieron disfrutar del encuentro. Meses despus continuaba teniendo una sexualidad satisfactoria. Le hubiera gustado que hubiera sido as tambin con su primera novia. Lo que le ocurri a Javier, lamentablemente an le ocurre a muchos otros jvenes varones. Si bien la iniciacin sexual msculina ha cambiado algo en el sentido de que son menos los hombres que actualmente se inician con prostitutas y ms los que lo hacen en el contexto de un vnculo afectivo, todava la quinta parte lo hace en circunstancias similares, aunque no en todos los casos les resulta tan traumtico. Tambin hacen sucientes estragos las exigencias poco realistas de nunca fallar y estar dispuestos a tener relaciones sexuales bajo cualquier condicin. No siempre la resolucin de una disfuncin erctil es tan rpida como en esta ocasin. As lo podemos apreciar en el siguiente caso.

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MATRIMONIO NO CONSUMADO CASO FRANCISCO

Francisco, de 35 aos, consulta por una disfuncin erctil que le ha impedido consumar su matrimonio, con todo el peso que esta situacin ms frecuente de lo que se cree, trae consigo. Como en la mayora de los casos, es un secreto bien guardado por la pareja. Ms que un problema a nivel individual, se trata de una entidad que afecta a ambos. Su esposa lo vive con una intensa angustia, matizada por sentimientos de ira y vergenza. A pesar de ello, mantienen una buena relacin en la que hay afecto, compaerismo y mutuo apoyo. Estn casados desde hace 12 aos, luego de 2 de noviazgo en el que no se plantearon tener relaciones sexuales. Dice Francisco: no s si por demasiado respeto o por temor a que me rechazara... Una de las cosas que me motiv fue precisamente que era una chica muy bien... Haba sido educada para llegar virgen al matrimonio. Comienza su vida sexual a los 14 aos con una amiga del barrio y, a partir de los 16, mantiene relaciones sexuales placenteras con prostitutas. Nunca pudo explicarse lo que le pas: Llega la noche de bodas. Entro a fallar... Cmo me pasa con ella? Probamos de distintas maneras... Qued traumatizado desde esa noche. (Tal vez fue por la vieja contraposicin: mujeres malas con las que se puede tener sexo mujeres buenas para casarse). Su vida sexual se ha ido empobreciendo, quedando prcticamente reducida a intentarlo. El erotismo ha desaparecido. A veces, luego de los intentos fallidos, tienen sexualidad sin coito que no les resulta satisfactoria desde el punto de vista emocional. El grado de ereccin que alcanza es variable, a veces buena, pero se pierde frente al intento de penetracin. En ocasiones la puede recuperar y en otras no. Las veces que logra una nueva ereccin, vuelve a perderla al intentar penetrar. Le planteo recuperar el erotismo, la seduccin, quitar el nfasis puesto en la ereccin. Le indico que no pueden intentar el coito y le propongo trabajar con EMDR. Comenzamos a reprocesar la noche de bodas que era la primera y peor situacin que poda recordar. Se vea a s mismo sin control, sintiendo la cabeza muy pesada, sin poder entender qu le

pasaba, lo que le produca una gran angustia. Fueron apareciendo imgenes de la cara de su esposa, la desilusin de ambos, la ansiedad, la cabeza a punto de estallar por la cantidad de pensamientos, el miedo a lastimarla. Poco a poco se fue calmando, surgieron recuerdos positivos de su noviazgo, los paseos que hacan juntos, uno de los cuales haba elegido como fuente de paz. Termin la sesin tranquilo, pensando que era capaz de controlar la situacin. En siguientes sesiones aplicamos EMDR a distintas escenas de fracaso; literalmente haban sido cientos de veces a lo largo de los aos, aunque obviamente no tuvimos que reprocesarlas todas. En la ltima, pusimos el foco en el momento que intentaba penetrar y se le apareca el recuerdo de la noche de bodas. Senta el pene congelado y lo abrumaban sentimientos de impotencia y debilidad. Con la estimulacin bilateral surgi la obligacin de lograrlo, la desesperacin por tener una buena ereccin, el llanto, la angustia y los reproches de su esposa, el temor a sus reacciones, una sensacin de ardor en el pecho que fue reemplazada por un estallido de energa, una vibracin que se fue atenuando, dejndolo agotado y en calma, con la idea de que poda conar en s mismo. Semana tras semana iba sintindose con mayor disposicin, menos ansioso, dndose tiempo para dar y recibir placer, con una visin ms positiva acerca de la sexualidad; el recuerdo de la noche de bodas se presentaba slo ocasionalmente. Tambin a su esposa la notaba ms distendida y a ambos ms sueltos, ms unidos, con ms ganas. Habamos establecido que iban a intentar la penetracin cuando se sintieran preparados, con deseo de hacerlo y sin presin, seguro de que si surga algn inconveniente, lo iba a poder superar con la ayuda de lo aprendido en la psicoterapia. Finalmente y luego de varios meses de tratamiento lo lograron: no aparecieron nervios ni pensamientos negativos. Estaba positivo, sin ningn fantasma, volviendo a ser el que era a los 18. Saba que poda. Desde ese momento han pasado aos. Uno de los ltimos comentarios de Francisco fue: Me asombra la transformacin que tuve (rerindose a su reaccin frente a un fallo ocasional). La terapia

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lo que me dio fue dejar el pasado y ponerme en el presente. Estoy viviendo el presente.

DESEO SEXUAL INHIBIDO CASO JULIA

Se trata de una mujer de 42 aos, profesional universitaria, casada desde hace 10 y con un hijo de 8. La sexualidad de la pareja es el campo de batalla donde se expresan las frustraciones surgidas en otras reas. Esta pareja que tuvo una buena sexualidad en sus primeros aos antes y despus del matrimonio- llega a la consulta, como tantas otras, pensando en la separacin si no se soluciona el problema. Julia plantea que no siente deseo sexual por su esposo y que esto le ocurre desde la poca en que estaba embarazada. Relata que durante el embarazo se entera a travs de una amiga que su marido le es inel. Siempre haba pensado que si esto le llegaba a ocurrir, se separara. Sin embargo, el hecho de que estaba prximo el nacimiento de su hijo, la hace cambiar de idea. La relacin se ha ido deteriorando a medida que pasa el tiempo. Hay continuos reproches, discusiones y agresiones verbales recprocas. Para Julia su marido es el nico culpable de la indelidad, que considera una doble traicin a ella y a su hijo. El acepta su responsabilidad pero seala que la relacin estaba mal desde antes, ella se dedicaba mucho a su trabajo y yo me senta abandonado. Partiendo de la hiptesis de que gran parte del problema se resolvera si Julia poda asumir otra actitud frente al hecho, le propongo aplicar EMDR para reprocesar el momento en que se entera. Comenzamos centrndonos en el inmenso sentimiento de ira que le provoca, en sus ganas de matarlo. Con la estimulacin bilateral va surgiendo su visin negativa de los hombres como malos
y egostas, todo estaba bien y no le alcanz. Se ve a s misma rechazada desde siempre por un hombre. Recuerda que nunca se sinti querida por su padre que estaba obsesionado por el sexo y procuraba todo el tiempo quedarse solo con su madre para tener relaciones sexuales. Tambin aparecen recuerdos de un to que la abrazaba y la sentaba en su falda y que ahora calica de abuso. Contacta con sentimientos de abandono, de desvalimiento, que contrastan con su comportamiento actual de castigo.

Comprende que ahora puede defenderse y es ella la que est castigando a su marido, hacindole pagar por lo que hizo l y por todos los otros y que de esta manera tambin se est castigando a s misma.

Cuando retomamos este tema para seguir trabajndolo, admite que tal vez tena razn al sentirse abandonado, que su dedicacin al trabajo poda entenderse como muestra de desinters, pero se equivoc en la forma en que intent resolverlo. De todos modos, concluye que no puede seguir as y es capaz de ver algunos aspectos positivos de su esposo y recordar buenos momentos (como me escuchaba y me cuidaba). Tal como sealara Helen Kaplan, constatamos una vez ms que el mecanismo principal de la inhibicin del deseo sexual, es la desconexin de los factores positivos del otro. Al contactar con ellos e ir lentamente dejando de lado su rencor, empieza a surgir tmidamente su deseo, puede verse ms como una mujer con sexo, tomar la iniciativa y tener un encuentro sexual que sali bien. En las siguientes sesiones continuamos aplicando EMDR a distintas imgenes de ella teniendo relaciones sexuales con su esposo, hasta la total recuperacin de su deseo. En la primera, parti de sentimientos de fastidio y asco, con una sensacin intensa de rechazo en la vagina y lleg a sentir afecto y una sensacin clida... como de cosquilleo en las manos y los brazos... como si quisiera abrazarlo, con el consiguiente efecto benecioso que esto trajo para el vnculo de pareja.

VAGINISMO CASO JIMENA

Jimena es una joven estudiante de 20 aos que consulta por vaginismo (contraccin involuntaria de los msculos perivaginales que hace dicultosa o imposible la penetracin) y dispareunia (dolor en el coito). Comenz su vida sexual hace 4 aos con su novio actual y disfrut de ella hasta hace un ao y medio. A raz de una situacin donde sinti que algo la lastim, se constituy un vaginismo secundario que actualmente no le permite disfrutar de su sexualidad. Al principio no le dio mucha importancia, sigui teniendo relaciones sexuales por un tiempo, pero con molestias. Paulatinamente se fue

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agravando; frente al ms mnimo roce en el rea genital, siente un dolor impresionante y desde hace aproximadamente cinco meses evita los encuentros sexuales, ya que terminaban casi siempre en el llanto y la angustia de ambos. En el ltimo ao consult a diferentes mdicos que la trataron por distintos cuadros clnicos, permaneciendo sin cambios la situacin sexual. Como ocurre en la mayora de las disfunciones sexuales, la persecucin de un resultado ya sea ereccin, orgasmo o penetracin vaginal-, genera un monto de ansiedad adicional que compromete la respuesta y el bienestar de ambos. Por lo tanto, lo primero que nos planteamos fue descomprimir la situacin, reemplazando la actitud de sexualidad productiva por la de acercamiento, intimidad y erotismo, indicndole que no intentaran el coito y dndole recursos para el manejo de la ansiedad, en caso de que surgiera. Comenzamos el reprocesamiento con EMDR focalizando en la primera vez que le pas. Se vio a s misma impotente, frgil, con algo mal ah (rerindose a la vagina) lo que le produjo autocompasin y angustia; tratando de soportar el dolor. Record su primera experiencia sexual donde tambin le doli y sangr abundantemente. Coment: esta vez no me permit parar... la primera vez te puede doler pero despus de aos no... . Asimismo record que en experiencias posteriores la incomodidad fue desapareciendo y aprendi a disfrutar plenamente. A travs de este proceso comprendi que poda recorrer un camino similar, yendo a su propio ritmo, siempre que pudiera expresar lo que estaba sintiendo. Esto le dio mucha tranquilidad y conanza en s misma para superar el problema. Continuamos aplicando EMDR a diferentes escenas relacionadas con el dolor en la penetracin. A medida que avanzamos en el tratamiento se fue sintiendo cada vez ms cmoda en las situaciones sexuales prescritas; la angustia ya no apareca, senta agrado y excitacin sexual en los juegos sexuales. Se le indic que eligieran ellos el momento para realizar el coito, sin presiones de ningn tipo. En una prxima sesin me coment: cuando hubo roce sent deseos de ser penetrada... Estaba tranquila. Lo

disfrut... Antes estaba pendiente todo el tiempo de en qu momento iba a pasar eso. No me excitaba para nada, lo que obviamente agravaba la situacin.

CONCLUSIONES FINALES
Junto con el desarrollo de los frmacos orales inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, en particular el sildenal, utilizados para tratar la disfuncin erctil que cuando estn bien indicados constituyen un recurso de primer orden-, la aplicacin de EMDR al tratamiento de las disfunciones sexuales ha signicado el avance ms espectacular en los ltimos aos. Permite acortar los tratamientos, ya de por s breves, especialmente en aquellos casos en que es posible detectar experiencias traumticas que estn en la base de la disfuncin. No solo los graves eventos traumticos sufridos en la infancia, sino cualquier evento que para la persona tenga esa connotacin. Cuando la experiencia no ha sido elaborada adecuadamente, el ms mnimo elemento que recuerda a la situacin traumtica puede bastar para poner en marcha las respuestas cognitivas, emocionales, conductuales y sexuales disfuncionales. Durante el reprocesamiento con EMDR se reelabora e integra la experiencia con otras informaciones, anteriores o posteriores a ella, lo que produce el reemplazo de las creencias y emociones negativas por una percepcin ms realista y positiva de s mismo y una mayor autoconanza y seguridad. Al producirse este cambio ms velozmente que con otras tcnicas, nos habilita ms temprano para proveer a los consultantes, a travs de las intervenciones propias de la psicoterapia sexual, los recursos, estrategias y habilidades cuando as se requiere- para poder resolver el problema y desarrollar una sexualidad ms plena y satisfactoria. EMDR al abreviar las intervenciones teraputicas, posibilita aliviar ms rpido el sufrimiento de la persona que padece el problema y el de su pareja, con el consiguiente alivio general.

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BIBLIOGRAFIA)
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SECCION 3 - TRASTORNOS SOMTICOS

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CAPTULO 20

La importancia del cuerpo en la psicoterapia

Superando la dicotoma mente-cuerpo
Lic. Carina Andrea Mitrani

En los comienzos de mi trabajo como psicloga recuerdo a un psicoanalista que aconsejaba no sealar los gestos del paciente, ya que no constituan un material interpretable. Muchos aos despus pude tener la oportunidad de rever ese consejo. Cuando comenc a adentrarme en el conocimiento y la prctica del EMDR, me di cuenta del valor que este mtodo le daba al cuerpo con su innita variedad de sensaciones, y la insoslayable informacin que ste poda brindarnos acerca de los traumas, la memoria del cuerpo y la resolucin o no del tema tratado. (Shapiro Ph.D, 1998) El terapeuta de EMDR est habituado a prestarle gran atencin al cuerpo: Tanto en el trabajo de reprocesamiento mismo, prestando atencin a las sensaciones corporales que pudieran surgir, como en la fase nal de chequeo corporal, en la que se realiza una exploracin corporal a nes de ver si el tema est completamente reprocesado o si quedan restos de material disfuncional, evidenciado bajo la forma de sensaciones fsicas

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perturbadoras. Estas darn la pauta de que an queda trabajo por hacer. Segn F. Shapiro cuando un recuerdo est siendo procesado, la mayora de los pacientes experimenta alguna manifestacin de la informacin en un nivel somtico. Las sensaciones corporales pueden estar conectadas a emociones experimentadas durante el procesamiento (por ejemplo, una cantidad de pulsaciones y tirantez en el estmago asociadas con miedo). O las sensaciones corporales pueden ser aquellas experimentadas durante el evento original (como en el caso de un paciente que haba sido atado a la cama cuando era nio y sinti la presin sobre sus muecas mientras procesaba ese recuerdo). Finalmente, las sensaciones corporales pueden ser una resonancia no especca de la cognicin disfuncional. Tambin postula que la concentracin en las sensaciones corporales durante el procesamiento libera al paciente de lo doloroso de focalizar en el contenido y las emociones del trauma. Esta comprobacin es tambin utilizada y aprovechada por otros enfoques teraputicos. Otro escaln ms en mi inters por el trabajo con el cuerpo se dio cuando Bessel van der Kolk vino a la Argentina en el ao 2000 y mostr varios videos en los que el trabajo con el cuerpo ocupaba un rol protagnico, an mayor que en el EMDR. El model mugging en el que mujeres vctimas de violaciones aprendan tcnicas de defensa personal para lograr una mayor maestra y conanza en sus cuerpos, el trabajo de Peter Levine (Peter Levine, 1999) y su Somatic Experiencing, y el Sensorimotor Psychotherapy de Pat Ogden y Kekuni Minton (Pat Ogden, M.A. y Kekuni Minton, Ph.D, 2000) abrieron ante mis ojos un mundo totalmente desconocido que no dejaba de producir en mi mente escptica, tras 19 aos de ejercicio del psicoanlisis, un cierto rechazo o incredulidad. Al ao siguiente la visita de David Grand y su trabajo con los recursos corporales rearm en m la nocin de que era de suma importancia incorporar al cuerpo a la psicoterapia. Diferentes experiencias clnicas y la necesidad de mitigar las

abreacciones en una paciente con TEPT (Trastorno por Estrs Postraumtico) me llevaron a estudiar estos abordajes teraputicos y comprobar sus sorprendentes resultados. Comenc entonces a preguntarme el por qu de estas grandes diferencias terico-clnicas. Cules eran las bases loscas en las que se sustentaban estas aproximaciones diferentes y que trabajaban el cuerpo en formas tan opuestas? Tomando el caso de un paciente por ejemplo que padece de cncer, ser tratado de formas totalmente diferentes segn la corriente del terapeuta con el que realice su tratamiento. Si, tomando la vertiente psicoanaltica, su terapeuta siguiera la corriente de la Escuela de Pars, (Dr. Pierre Marty, 1990) realizara como metodologa teraputica una minuciosa investigacin psicosomtica mental de los sntomas, tratando de que el paciente estableciera cadenas causales en los acontecimientos que lo llevaron a su enfermedad. Tratara as de lograr que el paciente tuviera una mejor mentalizacin o sea un buen funcionamiento de su preconsciente para detener el avance de la enfermedad. Segn Pierre Marty, esto constituye una garanta de que los excesos de excitacin provenientes de un trauma se descargarn por la va psicolgica, evitando as las descargas en el cuerpo, es decir, las somatizaciones y enfermedades. Psicoanalistas de diferentes lneas tericas coincidiran en buscar y encontrar una signicacin oculta inconsciente y tal vez simblica de la enfermedad. Si se atendiera con un terapeuta que utiliza EMDR u otra terapia de integracin cerebral (TIC) (ver captulo 1) buscara por medio de este abordaje y el uso de la estimulacin bilateral sensorial (nuevamente vemos aqu la importancia de lo corporal) o el uso de los anteojos apropiados, activar el sistema de procesamiento de la informacin. Este sistema constituye un recurso natural de nuestro cerebro por medio del cual este metaboliza las experiencias hacia un estado adaptativo. Sin embargo, en situaciones traumticas este sistema puede verse bloqueado en su cometido y es aqu dnde las Tcnicas de Integracin Cerebral

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(EMDR, TIC) son un mtodo teraputico de probada ecacia que tendr como resultado una disminucin de las emociones negativas, un cambio de perspectiva sobre la situacin basado en una reformulacin cognitiva y un fortalecimiento de los recursos disponibles al individuo, a travs del equilibrio logrado entre los hemisferios cerebrales. El Desarrollo e Instalacin de Recursos (Leeds, Korn) buscarn que ese paciente, que padece de cncer, tenga a mano una variedad de herramientas disponibles para enfrentar los duros momentos de su enfermedad. Las visualizaciones y trabajos de imaginera guiada constituirn otros elementos de tratamiento de gran valor. El terapeuta probablemente utilice tambin otras terapias como las Terapias de Energa (EFT, TFT, TREE) las que, al integrar conceptos y procedimientos de la Acupuntura, la Psicologa y la Kinesiologa Aplicada, trabajan directamente con el cuerpo, sus sensaciones y emociones, tratando de llegar directamente a los sistemas de autorregulacin corporales, sin pasar por un pensamiento meramente racional. Estas terapias tienen en comn el manejo de las energas corporales del paciente, las que han sido estudiadas desde tiempos inmemoriales por la medicina oriental. Recientemente, el avance de la ciencia y la incorporacin de nociones desarrolladas a partir de la fsica cuntica y la biologa molecular, permiten conocer su substrato cientco. As, me embarqu en una tarea de rastreo de la historia de la psicologa. Saba que el psicoanlisis estaba inuido por Descartes, dado el predominio que le otorgaba al pensamiento, por lo que decid comenzar por aqu. (Prof. Miguel Angel de Cruz
Vives, 2000).

Descartes, rompe con una concepcin teleolgica del Cosmos y la sustituye por una concepcin mecanicista regida por leyes puramente mecnicas. Elimina la nocin del alma como principio de vida y movimiento y la diferencia radicalmente del cuerpo. Alma y cuerpo son dos sustancias de naturaleza

totalmente distinta y se encuentran separados. El alma para Descartes es una mente pensante que se rige por leyes lgicas impresas en ella desde el nacimiento. Y de los pensamientos es de aquello de lo que no se puede dudar. La famosa expresin: Pienso luego existo (Cgito, ergo sum) nos est diciendo que la cualidad de la existencia est determinada por el pensamiento. El ser humano no existe como un ser corporal que percibe y siente a travs de sus sentidos. Todo lo contrario: para pensar no necesito del cuerpo. Este dualismo sustancial que propona Descartes implicaba que la mente poda ser estudiada en forma autnoma por medio de la introspeccin. Cuerpo y alma quedaban totalmente separados. Entonces cmo explicar que las afecciones del cuerpo podan producir las ideas de la mente y que las ideas de la mente producan acciones del cuerpo? A esta contradiccin se la llama punto muerto cartesiano. Para intentar resolver esto Descartes plante que cuerpo y alma se conectaban por medio de la glndula pineal con lo cual plante las relaciones entre la mente, el cerebro y el sistema nervioso. El problema del dualismo mente - cuerpo intent ser resuelto por los lsofos racionalistas (Leibniz, Spinoza, Malebranche). Mantuvieron la nocin de sustancia de Descartes: los fenmenos fsicos y los fenmenos mentales son totalmente diferentes, pero ni los procesos psquicos causan los fsicos ni viceversa, anque hay una correspondencia estricta entre unos y otros. El dualismo sustancial de Descartes fue cuestionado por diversas corrientes loscas y cientcas: a) el empirismo y el positivismo (S XVII y XVIII) que eliminaron la nocin cartesiana de sustancia y abrieron as el camino al estudio de los fenmenos mentales usando los mtodos aplicados a los fenmenos fsicos. Esta corriente le da mucha importancia a los sentidos y las sensaciones. b) el evolucionismo de Darwin abri la posibilidad de que los animales tuvieran mente con lo cual descartaba la radical separacin entre el hombre y el animal. c) el psicoanlisis de Freud al descubrir la existencia del inconsciente cuestion la identidad de la mente con la conciencia. Freud realiz un

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esfuerzo integracionista en su Proyecto de una Psicologa para Neurlogos. En los ltimos ciento cincuenta aos, el avance cientco y las tcnicas de neuroimgenes permitieron el estudio del funcionamiento cerebral. La psiquiatra biolgica, el descubrimiento de los neurotrasmisores, la psiconeuroinmunoendocrinologa han puesto de maniesto el papel rector que el cerebro ejerce sobre el organismo, regulando todas sus funciones y en un permanente ujo de informacin con el mismo. Los descubrimientos de la fsica cuntica tambin permiten dar por tierra el modelo determinista causal y nico del comportamiento de la materia, dado que todas las partculas se comportan indistintamente como unidades de materia o como ondas de energa, sin poder predecir cul de estas dos posibilidades ser la elegida. Se produce as una apertura al estudio de las terapias de energa. La estructura del problema, sin embargo, se ha desplazado ahora a la relacin entre la mente y el cerebro. Son los procesos mentales reducibles a procesos cerebrales, o tienen una cualidad diferente? Varias corrientes intentan dar salida a esta nueva dualidad. A) El reduccionismo monista predominante actualmente entre los cientcos que estudan las funciones cerebrales, en el que gura 1) el conductismo de Watson y Skinner (para el que no existen estados mentales, y busca reducir los fenmenos psicolgicos a trminos de estmulo - respuesta), 2) la teora de la identidad mente cerebro de Armstrong, 3) el materialismo eliminativo de Churchland (elimina los estados mentales y reduce los procesos cognitivos a procesos cerebrales meramente. B) El dualismo neurosiolgico que postula el neurlogo John Eccles. Para l existe una mente autoconsciente distinta del cerebro, que no es ni material ni orgnica y que ejerce una funcin superior de interpretacin y control de los procesos neuronales. Eccles se basa en la teora de los 3 mundos de Karl Popper.

C) El funcionalismo de Fodor y Putnam sostiene que los procesos mentales internos son estados funcionales del organismo cuyo rgano no es necesariamente el cerebro. El dolor no es un estado fsico-qumico del cerebro o del sistema nervioso solamente, sino un estado funcional del organismo tomado en su totalidad. Los fenmenos mentales son entendidos como estados funcionales del organismo y no podemos conocerlos reducindolos a procesos parciales cerebrales. Y a la vez cualquier sistema puede tener mente. En este sentido llama la atencin la comprobacin de la existencia de memoria en las clulas y la llamada memoria somtica. D) El emergentismo intenta resolver las dicultades del monismo y del dualismo proponiendo una teora emergentista que postula que los estados mentales no son idnticos a estados fsicos del cerebro y no pueden ser reducidos a ellos, pero tampoco son independientes de los mismos. Entre estas teoras gura el naturalismo biolgico de John Searle. Los procesos mentales, ya sean conscientes o inconscientes, estn causados por procesos cerebrales neurosiolgicos, pero son fenmenos autnomos que no se reducen a estos sino que tienen propiedades autnoms. Hay que distinguir entonces entre los procesos mentales, tal como los estuda la psicologa, y los procesos cerebrales, tal como los estuda la neurociencia, sin necesidad de reducir los primeros a los segundos. No siendo licenciada en losofa, igualmente intento ver en cules de estas corrientes loscas ubicara a estas tcnicas que tienen un sustento neurosiolgico, e intuitivamente lo hara dentro del funcionalismo y tambin el emergentismo. Sin embargo temo estar excedindome en mis capacidades dado mi escaso conocimiento de este tema.

Falta mucho an por conocer sobre el cerebro, pero lo que sa-

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bemos actualmente ha sido suciente para replantear el antiguo problema de la relacin mente cuerpo. Hoy podemos armar que el ser humano es una unidad entre la mente, el cuerpo y el espritu, los que estn en una interaccin constante inuyendo en la vida de cada persona. No se puede negar la existencia de las emociones y su sede en el cerebro, ni el impacto que los pensamientos y las ideas ejercen sobre el cuerpo. Tras este breve recorrido por la losofa quisiera ahora referirme a la psicoterapia actual y el tema del cuerpo. Muchos investigadores han contribuido enormemente para acortar la brecha existente entre las psicoterapias verbales tradicionales y las psicoterapias orientadas al cuerpo. Bessel van der Kolk (1994), Antonio Damasio (1994), Schore (1994, 1996) y Siegel (1996, 1999) guran entre los ms destacados. Esto implica intentar integrar ambas teniendo en cuenta que el lenguaje es necesario para dar sentido a las expresiones somticas y que para curar totalmente a alguien, por ejemplo, de un trauma, es fundamental prestar tanta atencin al cuerpo como a la mente. No existe uno sin el otro (Babette Rothschild, 2000). Asimismo la inuencia de la medicina oriental y de las prcticas meditativas orientales ha dejado su huella en los abordajes psicoteraputicos occidentales. La idea de utilizar la conciencia corporal como herramienta de la psicoterapia fue primero introducida por el terapeuta gestltico Fritz Perls. Perls, un fuerte crtico del psicoanlisis, apuntaba a la sntesis y no al fro anlisis freudano. Su abordaje holstico integraba el cuerpo y la mente, y propona un encuentro cara a cara entre paciente y terapeuta. l utilizaba ejercicios de body awareness o conciencia corporal ya que buscaba ms el logro de un darse cuenta del aqu y ahora (mindfulness) que una exploracin de las causas en el pasado. As, la conciencia de nuestros estmulos sensoriales presentes constituye el vnculo principal con el aqu y ahora, a la vez que establece un ligamen directo con nuestras emociones. Como instrumento teraputico la simple toma de conciencia corporal permite calibrar, aminorar y detener un estado de hiperalerta

derivado de un ashback o una abreaccin, y permite separar el pasado del presente. (Babette Rothschild, 2000). Diversas tcnicas tambin corporales permiten hacer lo mismo: tensin de diferentes grupos musculares, relajacin, respiracin profunda abdominal, etc. En esta misma lnea el abordaje de Peter Levine y su Somatic Experiencing (Experiencia Somtica, 1999) establece que los sntomas traumticos son consecuencia de un residuo de energa congelado que no ha podido ser descargado y que permanece atrapado en el sistema nervioso. Considera a los sntomas como vlvulas de seguridad de la energa estancada. Peter Levine realizaba observaciones con animales salvajes y notaba que aquellos, pese a estar expuestos a mltiples situaciones traumticas a manos de sus depredadores, son capaces de reasumir su tranquilidad habitual una vez pasado el peligro. El animal realiza una serie de sacudidas por las que libera el exceso de tensin y recupera el pleno control de su cuerpo. En casos de peligro extremo puede entregarse a experiencias de paralizacin o inmovilizacin, una respuesta siolgica sumamente instintiva por la que el animal amenazado entra en un estado alterado de conciencia en el que no experimenta dolor. Segn Peter Levine para completar el signicativo curso de accin biolgico, el organismo precisa el temblor y la agitacin espontnea que observamos en todo el mundo animal. La forma de vencer el trauma, no es enfrentndolo de un modo directo relatando detalladamente todo lo sucedido, ya que esto podra producir ms retraumatizaciones. Utilizando el sentido de la percepcin y las sensaciones corporales, ms que los pensamientos y las emociones, podemos acceder a los sntomas traumticos de un modo ms seguro, desatando y liberando las energas que estaban retenidas. Para ello contamos tambin con los micromovimientos y las respuestas instintivas del cuerpo. Babette Rothschild tambin utiliza la conciencia corporal en conjuncin con el EMDR para el procesamiento del trauma. Implementa una serie de tcnicas corporales para modular las respuestas de excitacin (arousal) durante el trabajo teraputico.

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Para nalizar ilustrar este artculo con una breve vieta clnica. Una mujer de 65 aos, con rasgos muy marcados de autoexigencia y una imposibilidad para tomarse las cosas ms livianamente, desea trabajar este tema en una sesin. Quiere poder disfrutar ms y dejar de correr para cumplir todas sus obligaciones. Durante el procesamiento observo que ella realiza una serie de movimientos intensos con los pies, como si estuviera frenando con toda su fuerza. Se lo marco y le propongo caminar y parar tranquilamente, sin necesidad de frenar, sintiendo esta sensacin con todo su cuerpo. Acompao este ejercicio con estimulacin auditiva bilateral. Experimenta sensaciones de tranquilidad y naturalidad. Repetimos este movimiento varias veces lo que lleva a un sensible aumento de la validez de la creencia positiva y a una mayor incorporacin de la misma a su vida diaria. En efecto, varios aos despus contina pudiendo disfrutar de actividades placenteras tales como el canto, el piano y el yoga, los cuales, hasta ese momento, no ocupaban un lugar en su vida. En sntesis y para concluir, el campo del trabajo con el cuerpo se presenta como un fructfero terreno en el cual seguir investigando y aprendiendo nuevos abordajes integradores que sirvan para el mejor tratamiento de nuestros pacientes, dejando atrs la antigua dicotoma mente-cuerpo.

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CAPTULO 21

El Proceso del Enfermar

El Continuum Mente Cerebro Cuerpo
Lic. Cristina Bluthgen
El cerebro es capaz de sostener una conversacin con el cuerpo que finaliza en la muerte Proverbio Ruso

El hombre nace y vive en un medio determinado. Para crecer, desarrollarse, expandir y actualizar sus posibilidades y sobrevivir necesita de ese medio, al que debe adaptarse, aprendiendo a moverse en l. Es un medio en constante cambio y evolucin, como tambin lo es el hombre. Por lo tanto, ese proceso de aprendizaje y adaptacin implica una danza constante de cambios, logro de equilibrios, rotura de equilibrios, nuevos aprendizajes y nuevas adaptaciones, que es caracterstica de todos los sistemas biolgicos (seres vivos). El hombre, como todos los animales, comienza su vida con emergentes habilidades para orientarse en ese medio, monitorear y detectar en el ambiente peligros y potenciales amenazas, indispensable para su supervivencia. Dispone para ello de mecanismos innatos, especcos (propios de cada especie), preparados para activarse y autorregularse. Por ejemplo, cualquier ruido fuerte perturba a un beb; pocos meses ms tarde, reacciona con miedo frente a extraos. Ya tan temprano en su desarrollo,

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reas en el SNC se activan frente a algo nuevo, inesperado en el medio, Con el transcurso del tiempo, al ir desarrollndose la corteza prefrontal, el nio aprende a moderar las seales que recibe desde la amgdala, logrando cada vez ms una mayor especializacin en poder modular namente la informacin acerca de los aspectos tanto amenazantes como beneciosos del mundo. As, el cerebro y su conjunto de emociones emergentes relacionadas, representan originalmente un sistema para manejar la amenaza y asegurar la supervivencia. Los principales mecanismos encargados de regular el funcionamiento del hombre en su interaccin con el medio asegurando tanto su supervivencia como el mantenimiento de su propio equilibrio (mentecuerpo), son cuatro: los sistemas neurolgico, endocrinolgico, psicolgico e inmunolgico. Los cuatro componen un sistema complejo, permanentemente interconectado, en el que cualquier perturbacin, o bloqueo de cualquiera de ellos conlleva indefectiblemente la alteracin de todo el circuito; cada uno de ellos inuye y es a la vez, inuido por los otros. La comunicacin entre ellos, intersistmica, se lleva a cabo por medio de molculas mensajeras propias de cada sistema (neurotrasmisores, neuropptidos, hormonas y citoquinas). La trasduccin de la informacin es la capacidad que tiene el sistema de transformar un tipo de seal en otra, permitiendo as la puesta en marcha de los mecanismos regulatorios. Emblemtico de estos mecanismos regulatorios adaptativos es el que tiene lugar cuando el hombre percibe en cualquier situacin una demanda que pueda exceder su capacidad de respuesta, poniendo en peligro su equilibrio, y que constituye por lo tanto una amenaza para su bienestar o supervivencia. Se desencadena entonces una respuesta adaptativa regulatoria que involucra y afecta a este sistema psico-neuro-endocrino-inmunolgico, que se ha denominado respuesta de estrs.

Creo que los efectos de la respuesta de congelacin no resuelta sobre el cuerpo y el cerebro tiene importantes implicancias para la concepcin y el tratamiento de la enfermedad humana en general (Scaer, 2001)

CONSIDERACIONES DE LA NEUROFISIOLOGA DEL ESTRS Y EL TRAUMA:

La respuesta de estrs, tambin llamada de huida-lucha-congelamiento, o de respuesta de alarma del simptico, es un reejo de 800 millones de aos de evolucin, que compartimos con la mayora de los animales de la escala logentica. Desencadena todos los procesos emocionales y siolgicos necesarios para asegurar la supervivencia, aprestando al animal- hombre para la huda o la lucha frente al peligro percibido: se reduce la sensibilidad al dolor, para que posible heridas no impidan defenderse, se retira la sangre de la supercie del cuerpo para evitar sangrado excesivo al ser herido, se acelera el ritmo cardaco y se tensan los msculos, se cierran sistemas innecesarios para la huda o la lucha, como por ejemplo el digestivo e inmunolgico, etc. Esta respuesta de estrs o de alarma, es muy bien conocida. En este cuadro sintetizamos en forma simplicada las vas nerviosas y hormonales involucradas en la repuesta de estrs: De esta respuesta, analizaremos ac solo algunas consideraciones que tienen que ver con el proceso del enfermar. La respuesta de alarma o activacin simptica puede ser provocada tanto por estmulos internos (esfuerzos fsicos, dolor, etc), que se transmiten por la mdula y el tronco cerebral al hipotlamo, o por reacciones emocionales fuertes frente a los estmulos provenientes de los rganos de los sentidos o de recuerdos archivados, que activan el sistema lmbico, particularmente la amgdala y el hipocampo, que activan a su vez el hipotlamo. (Es interesante notar que la amgdala tiene innervacin directa al hipotlamo, y la velocidad con que se trasmite la informacin por esta va es ms rpida que la que se tramite al sistema cortical, por lo que

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la reaccin siolgica es anterior a la percepcin consciente de la afectacin) En la reaccin de estrs o alarma normal, la liberacin de norepinefrina por activacin del simptico dura solo segundos, y est destinada a un tejido en particular, con un efecto localizado. Esto puede ocurrir varias veces a lo largo del da, y an pasar desapercibido por la persona. Pero cuando en una respuesta de estrs agudo, muy intensa, las glndulas adrenales liberan a la corriente sangunea dosis masiva de epinefrina y norepinefrina, los efectos van a todas las clulas del cuerpo y duran de uno a varios minutos, con seria afectacin de todo el sistema. Esta descarga masiva del simptico, como en la respuesta normal, aumenta la capacidad del cuerpo para realizar actividad muscular vigorosa: aumenta la presin arterial, aumenta el ujo sanguneo a msculos activos y lo disminuye a rganos no necesarios para la accin motora rpida, aumenta el metabolismo celular, el ritmo de coagulacin de la sangre, de fuerza muscular, de actividad mental, etc. Los glucocorticoides aumentan los niveles de glucosa y de cidos grasos en sangre, bloquean la inamacin, bajan la ebre, suprimen el sistema inmune, especialmente las clulas T, aumentan la produccin de glbulos rojos, etc. Es claro ver como todo este desequilibrio producido, benecioso al corto plazo en que ayuda a la supervivencia, si no se desactiva, y persiste demsiado tiempo se tornara evidentemente nocivo para todo el cuerpomente. Por ello el ser vivo dispone de un mecanismo natural, especco, retroalimentado de regulacin y contencin para reestablecer el equilibrio: es la respuesta de calma del Sistema Nervioso parasimptico: el cortisol liberado por la corteza adrenal vuelve al hipotlamo y a la glndula pituitaria inhibiendo la liberacin del ACTH. Se da tambin una liberacin de pptidos opioides. Estos inducen analgesia, que al inhibir el dolor (gatillo natural de la respuesta de estrs) impide la reactivacin simptica. Tambin inducen a un estado de bienestar, amplican la funcin inmune, (contrarrestando la previa supresin del sistema inmune durante la respuesta de estrs,) y median una disminucin del ritmo cardaco. As

sucesivamente se van desactivando los mecanismos activados, recuperndose el equilibrio. Un funcionamiento regulado de ambas repuestas, del simptico y del parasimptico es indispensable para supervivencia y salud. El problema surge cuando los sistemas involucrados no se desactivan al no ser ya necesarios, o no se activan cuando se necesitan. Las fallas en la regulacin de estas respuestas: la hiper o hipoactivacin de cualquiera de los dos sistemas trae necesariamente consecuencias nocivas para el cuerpo-mente. El sistema lmbico, por lo tanto, es la parte del SNC que mantiene y gua las emociones y comportamientos necesarios para la autopreservacin y la conservacin de la especie. Pero esta respuesta de estrs no aparece solo directamente en la vctima frente a la amenaza: es la misma que aparece en los animales en el predador, en el hombre en la competencia, en la excitacin sexual, en los deportes de riesgo, en el cine, hasta en momentos crticos en la ruleta!, frente a cualquier emocin intensa, provocando las misma reacciones siolgicas. Lo que diferencia la experiencia de lucha-fuga de la excitacin de estas otras experiencias, es por supuesto, el signicado del evento para el que participa en ella. En la atribucin del signicado debemos analizar el papel de la memoria. Al llegar a la amgdala, la informacin es evaluada en su contenido emocional. Pasa entonces al hipocampo, (centro para la memoria explcita), que conere un contexto cognitivo a la informacin: (palabra, tiempo, espacio, comparacin con recuerdos asociativos del pasado), y la integra a esquemas mentales ya existentes. Pasa a la corteza orbito-frontal derecha, (encargada del planeamiento y resolucin de problemas), donde se organizan las respuestas autonmicas y corticales adecuadas. La corteza orbito-frontal opera as como un regulador superior de la respuesta a la amenaza. La informacin, as procesada, se graba entonces en la memoria explcita, declarativa o semntica, la que tiene que ver con recuerdos verbales, hechos y eventos, tiempo y espacio. La memoria que ms nos interesa en relacin al tema del enfermar, es la involucrada en los procesos amigdalinos: la me-

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moria implcita, o somtica que tiene que ver con recuerdos y asociaciones emocionales, la adquisicin de hbitos y habilidades motrices, y el archivo de respuestas sensoriomotrices condicionadas. Es inconsciente, implcita, y extremadamente resistente al deterioro, especialmente si est ligada a informacin de alto contenido emocional (van der Kolk, 1994). Los estudios de Le Doux (1986) muestran que la amgdala emocional puede actuar independientemente de la corteza. En respuesta a eventos emocionales intensos, el cerebro forma rpidamente recuerdos de carcter sensoriomotriz y procedimentales, que se adquieren y almacenan, como vimos, sin la participacin de los centros corticales. La intensidad del recuerdo depender del grado de activacin que el contenido emocional de la experiencia provoca. As la amgdala puede almacenar recuerdos e iniciar repertorios de respuestas motrices que pueden actuar sin la participacin o incluso conocimiento de la conciencia. Veremos ms adelante como la secrecin masiva de neurohormonas en el momento del trauma juega un rol en el potenciamiento a largo plazo (y por lo tanto en la sobre consolidacin) de los recuerdos traumticos. (van der Kolk, 1984). Esta estimulacin excesiva de la amgdala en el estrs agudo interere con la funcin del hipocampo, inhibiendo la evaluacin cognitiva de la experiencia y la representacin semntica. Los recuerdos se guardan entonces como sensaciones somticas, clusters sensoriomotrices, e imgenes. Uri Bergman dice: Desde una perspectiva evolucionista, esto es adaptativo y permite que los animales reaccionen rpidamente y se protejan.Reaccionar de ms es obviamente ms adaptativo para la supervivencia que reaccionar de menos. (Le Doux, 1994). Para los humanos, este mtodo de permitir que recuerdos del pasado impresos con una elevada carga emocional controlen nuestras relaciones y funciones actuales es disfuncional. (Bergman, 1998) La respuesta al estrs en el hombre, entonces, a diferencia del animal, se da con una integracin compleja en el circuito hipsis-hipotlamo-corteza, que incluye centros del neocortex,

que proveen el contexto cognitivo. Los estrsores desencadenarn respuestas conductuales y siolgicas diversas segn la signicacin que tome para la persona en el marco de su experiencia total de vida. Tanto el animal como el hombre ciclan a lo largo del da entrando y saliendo de estados de excitacin en respuesta a miles de estmulos en variacin continua, entre la actividad ergotrpica expendedora de energa del sistema nervioso simptico y la actividad topotrca de almacenamiento energtico propia del sistema nervioso parasimptico. Anque el sistema parasimptico est relativamente inactivo durante la excitacin en la respuesta de estrs agudo, juega en vez un papel importante en la respuesta de congelamiento (freeze) o inmovilidad: la tercera parte, la hasta ahora menos considerada y peor entendida de la secuencia lucha-huda-congelamiento. Esta respuesta ha sido estudiada en animales, tanto en la naturaleza como en el laboratorio. El animal, cuando enfrenta una amenaza grave donde la huida-lucha no son fsicamente posibles y se encuentra en un estado de indefensin, con frecuencia entra en un estado de congelacin o inmovilidad, un reejo totalmente instintivo e inconsciente. Tiene un claro valor de supervivencia: la respuesta de congelamiento imita la muerte, confundiendo en muchos casos al predador lo suciente como para que abandone la escena sin aplicar el golpe de gracia, ya que el ataque es en muchos casos una respuesta instintiva a la mera presencia de la presa, y no debido al hambre. Adems, esta respuesta se asocia con una descarga adicional de endornas dejando al animal en un estado de relativa analgesia permitiendo as mayor inmovilidad. En estudios de laboratorio con animales se ha visto que animales que han experimentado un shock inescapable (sin salida) y que han desarrollado en consecuencia una respuesta de congelacin en el pasado, frente a nuevos shocks inescapables continuarn exhibiendo una inmovilidad pasiva y congelndose, inclusive cuando se presente una posibilidad nueva de escape. Estos animales parecen haber perdido su capacidad de resolucin de problemas y de aprendizaje. Adems,

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la respuesta de congelamiento puede condicionarse a factores ambientales neutros presentes en el momento del trauma, que entonces van a servir a su vez de estmulo traumtico. En la respuesta de inmovilidad o congelamiento el animal pasa sbitamente de un estado de alta activacin simptica a un estado de profunda dominancia parasimptica con una fuerte liberacin de opiceos endgenos. El corazn que estaba latiendo muy rpidamente se enlentece, la presin arterial baja de una manera precipitada, la tensin muscular se colapsa como resultado de la asuncin de un nuevo estado vegetativo reforzado. La mente focalizada en el estmulo y alerta, se vuelve abotargada y disociada en parte debido a los altos niveles de endornas. El acceso a y almacenamiento en la memoria quedan dicultados y debe esperarse la aparicin de una amnesia por lo menos para algunos de los acontecimientos ocurridos durante el estado de congelacin. El animal congelado est en un estado de movimientos suspendidos con altos niveles de actividad parasimptica y endorfnica. (Scaer, R, 2001). Cuando el animal logra salvar su vida, la salida natural, espontnea de la congelacin se lleva a cabo con una serie de temblores y sacudidas de variado grado, que analizados en cmara lenta parece asemejarse al ltimo acto del animal antes de congelarse, es decir, su carrera de huda ...la ltima actividad muscular o motora defensiva est asociada y guardada en la memoria procesal o somtica y necesita ser soltada o completada quizs como medio de descargarenerga autonmica retenida (Scaer, 2001) Luego de completada esta descarga, el animal recupera totalmente la conciencia, sin dao aparente por su experiencia, ni tampoco efecto sobre su conducta o salud. O sea que los animales poseen medios instintivos de disipar la actividad autonmica almacenada y acumulada en el congelamiento. En los seres humanos la respuesta de congelamiento toma otras formas: en un primer momento en el estado de shock, hay una sensacin de despegamiento, embotamiento afectivo o confusin. El tiempo parece quedar quieto, los sucesos son vividos como si los estuvieran viendo en otra persona, se experimentan

sensaciones de extraeza y hasta de despersonalizacin. Algunas personas presentan una notable calma, se da una relativa analgesia. El fenmeno del congelamiento en el hombre se conoce como disociacin. Pero es importante notar ac que seres humanos se recuperan de este estado de shock sin ninguna de las actividades muscular y fsica observadas en los animales Esto, anque podra considerarse como un resultado positivo del desarrollo del neocortex frontal, que nos libera del instinto, lejos de ser un mecanismo adaptativo funcional, representa en realidad una peligrosa suspensin de la conducta instintiva, resultando en una agravamiento de la experiencia traumtica en la memoria inconsciente y en los sistemas de alerta y excitacin del cerebro. Ms an, esta supresin de la descarga de secuencias sensoriomotrices retenidas en la memoria procedimental puede servir como un elemento interno recurrente de patrones de excitacin continuos que se asemejan al proceso de kindling o autoencendido. Este mecanismo autoperpetuante lleva a la cronicidad de la traumatizacin. Circuitos neurales autoperpetuados se desarrollan progresivamente incorporando no solo los centros de memoria y de activacin autonmica sino tambin los centros que proveen la informacin sensorial (visual, auditiva, vestibular, receptores propioceptivos) y los centros motrices que organizan la respuesta defensiva (cerebelos, tronco, ganglios de la base, corteza motora). La disociacin tiene, por lo tanto, una denicin e implicancias somticas. Cuando esta disociacin peritraumtica no es resuelta adecuadamente, los estmulos externos e internos que impactan los circuitos neurales centrales de la activacin autonmica y de la memoria somtica contribuyen a este proceso de kindling, llevando a subsistemas neurales asociados, especialmente el SNA a activarse. Resultar entonces una disfuncin autonmica cclica, con perodos de activacin simptica (con sntomas de tensin muscular, bruxismo, divergencia ocular, taquicarda, daforesis, palidez, temblores, sobresalto, hipervigilancia, pnico, ira y constipacin), alternando con perodos de dominancia parasimptica (con sntomas de palpitaciones, nauseas, mareos, indigestin,

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dolores abdominales, darrea e incontinencia). Todos estos sntomas, a veces atribuidos a un trastorno de somatizacin, representan de hecho los extremos de esta disfuncin autonmica cclica vista en el trauma. Son inherentemente auto-perpetuadas, y contribuyen a la persistencia de la oscilacin autonmica anormal. El trauma toma as control del cuerpo y sus procesos siolgicos, adems de ir condicionando el funcionamiento afectivo y relacional de la persona. Al continuar, y cronicarse este ciclo de trastorno postraumtico, la evitacin se hace cada vez ms prominente, a menudo con la disminucin, a veces hasta la desaparicin, de los sntomas de activacin, hipervigilancia y fobia. A esta altura tarda del proceso traumtico, los criterios del DSM IV para TEPT ya no se cumplen. Por eso el origen traumtico del proceso pasa desapercibido, y el trastorno que sufre el paciente es diagnosticado generalmente como trastorno de somatizacin, conversin o depresin. La sintomatologa reeja un estado de dominancia parasimptica (los anlisis de laboratorio mostrarn una medida de cortisol baja). (Yehuda et al, 1990) La disociacin va siempre acompaada de percepciones alteradas o segregadas, no solo de partes de si-mismo y de la realidad, sino tambin de partes y regiones del cuerpo. La afectacin clnica que experimentan las personas disociadas en esas circunstancias se presentan casi siempre como dcits fsicos que no pueden explicarse por exmenes clnicos, pruebas de laboratorio o estudios por imgenes. Entonces, generalmente se los considera de origen psquico, causados por estrs. Algunos ejemplos de esto son ciertos tipos de dolor crnico, latigazo cervical, etc. La disociacin sera, entonces, un sndrome neurosiolgico originado en el sistema nervioso central. Que muchas de las enfermedades del estrs sean en realidad efectos a largo plazo del trauma, con predominancia parasimptica y disociacin somtica, autoperpetuados por kindling, tiene indudablemente serias implicancias para el abordaje teraputico del paciente con enfermedad somtica.

LAS ENFERMEDADES DEL ESTRS Y EL TRAUMA

La relacin estrs crnico- enfermedad ha sido bien estudiada desde comienzos del siglo pasado (Seyle, 1936, Lzarus, 1986, y otros) Las consecuencias para el cuerpo-mente de la activacin sostenida o crnica de la respuesta de estrs o alarma son bien conocidas. Un grupo de enfermedades reejan predominantemente la exposicin sostenida a niveles elevados de hormonas corticoadrenales, como parte del rol regulador del cortisol sobre el eje hipotalmico-pituitario-adrenal en la respuesta de estrs. Algunos ejemplos son: el aumento de la secrecin de cortisol resulta en hiperglucemia, que de sostenerse puede producir una suba de insulina, que puede terminar en diabetes de tipo 2. Niveles altos de cortisol tambin se relacionan, al igual que en la depresin, con desmineralizacin sea. Para el sistema cardiovascular, el aumento de la actividad simptica, combinado con la hiperglucemia e hiperinsulinemia favorece la hipertensin y condiciones metablicas nocivas al aumentar el colesterol y el LDL, y disminuir el HDL, favoreciendo arteriosclerosis. Los picos de presin arterial son particularmente nocivos. Otros efectos patolgicos especcos del exceso de cortisol comprenden la supresin inmune, lcera y obesidad. Todas estas se conocen en la literatura mdica como enfermedades de estrs. La relacin entre los efectos a largo plazo del trauma y enfermedad ha sido menos estudiada. Se sabe, y est estudiado y documentado, (especialmente en TEPT blico) que vctimas de TEPT presentan una gran variedad de problemas de salud. Sin embargo, el trauma puede tambin contribuir a las causas de una cantidad de procesos de enfermedades crnicas, muchos de ellos de etiologa desconocida. Mientras que los estados de estrs actual son fcilmente identicables, las experiencias de traumatizacin pasadas se ven enmascaradas por la evolucin del sndrome resultante hacia comportamientos y sntomas que en general resultan atribuidos a causas caracterolgicas y psicolgicas De hecho, los procesos

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del devenir traumtico, y los efectos de la disociacin somtica resultante, son propulsados, como vimos, por mecanismos cerebrales autoperpetuados, y son capaces de generar cambios siolgicos sin que medien estmulos o hechos externos actualmente presentes, o identicables. Por todo esto, las enfermedades del trauma no van a reejar los sndromes generales del aumento del cortisol propios del estrs agudo y an el estrs crnico exgeno. Ms bien, de acuerdo al modelo presentado, debe esperarse que las enfermedades del trauma reejen la disfuncin de la regulacin autonmica, tanto simptica como parasimptica, con predominancia, en los estados tardos, de sndromes vagales parasimpticos. Es as dable esperar que se den sntomas vasomotores con componentes tanto trcos como distrcos, estos ltimos con vasoconstriccin e isquemia. Son tambin predecibles, disfunciones cardacas, pulmonares, intestinales, y de glndulas exocrinas. Tambin sera esperable anormalidades de fuerza, resistencia y tono muscular. El descenso del nivel de cortisol en las etapas tardas del trauma puede llevar a una prdida relativa de la inhibicin inmune, y, por lo tanto, a sndromes hiperinmunes. Tambin es esperable que estos sndromes presenten notables perodos de exacerbacin y remisin, relacionados con la oscilacin autonmica, y ser muy sensibles a la exacerbacin por el estrs externo. Sntomas uctuantes de alteracin cognitiva, especialmente de memoria y atencin, seran comunes. Estas enfermedades deberan mostrar en parte al menos, evidencias de tono parasimptico anormal, con distroa vasoconstrictiva simptica y fenmenos ulcerantes. (Scaer, 2001) Las enfermedades y sndromes que, segn Sacer, entran en esta categora general de enfermedades del trauma y que reejan estas condiciones descriptas incluyen, entre otras: del sistema gastrointestinal: lcera pptica, reujo gastrofgico, colon irritable (ISB), la enfermedad de Chron, y colitis ulcerosa. Todas reejan la hipermotilidad del rgano, secrecin glandular excesiva, y en algunas, rasgos ulcerosos. Los sndromes cardacos reejarn las anormalidades consecuencia de la dominancia del complejo vagal dorsal, asociadas una variedad de taqui y bradiarritmias, incluyendo el prolapso de vlvula mitral. El asma bronquial, la

cistitis intersticial, el sndrome de dolor crnico, y el dolor del miembro fantasma (ausente), as como el latigazo cervical, son ejemplos que muestran claramente la inscripcin en la memoria somtica del dolor asociado a amenaza en estado de indefensin sin la resolucin del estado de congelamiento que este modelo postula. Un sndrome bastante estudiado en relacin a traumas tempranos, especialmente abuso fsico y sexual en la infancia, es la bromialgia y el sndrome de fatiga crnica, que se da especialmente en mujeres. (Boisset et al, 1995) El sndrome de fatiga crnica/bromialgia parece presentar un sndrome prototpico para el modelo de las enfermedades de la disfuncin autonmica del trauma tardo (Scaer, 2004). Muchos estudios sugieren la contribucin, al menos en parte, del trauma al desarrollo de las enfermedades autoinmunes. (Ya hemos mencionado el descenso de cortisol y resultante estado hiperinmune del TEPT tardo). Artritis reumatoidea, lupus, esclerosis mltiple, son ejemplos entre muchos otros, menos estudiados an. De los tempranos riesgos de muerte inherentes al modelo de estrs de Seyle a los efectos tardos de la desregulacin autonmica y dominancia vagal patolgica, los efectos reales y potenciales del trauma sobre la salud estn claros. Lamentablemente, el trauma necesario para poner en riesgo al individuo puede ser tan sutil como experiencias infantiles adversas. (Scaer, 2004). El concepto de trauma comprende no solo eventos traumticos acotados, importantes, con riesgo vital (ataques, violaciones, accidentes, etc.,) sino tambin una sucesin de pequeos traumas, recurrentes, persistentes; traumas preverbales, en nios pequeos; situaciones donde la experiencia o experiencias repetidas, para un sujeto en particular, en virtud de su historia, falta de sistema de sostn, debilidad y vulnerabilidad emocional, etc., toma una signicacin amenazante que no la tendra para otros. Numerosas investigaciones muestran la relacin entre trauma infantil, disfuncin familiar y enfermedad de alto riesgo de muerte en el adulto: cncer, enfermedades coronarias, enfermedades

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pulmonares, fracturas de esqueleto, obesidad y enfermedades de hgado (Fellitti et al, 1998). Los traumas infantiles podran ser incluso indirectos, como la convivencia en familias muy disfuncionales, familias con enfermos mentales o miembros adictos. La sensibilidad y vulnerabilidad del nio en desarrollo a la prdida de una estructura de contencin nutricia y lmites seguros, y los efectos adversos de esta prdida a lo largo de la vida sobre la salud emocional y fsica son atemorizantemente claras. (Scaer, 2004)

IMPLICANCIAS PARAN EL TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO

Del anlisis de la base neurosiolgica del estrs y el trauma en las enfermedades crnicas surgirn importantes consideraciones para el abordaje teraputico del paciente con enfermedad somtica. Las personas tienen una inmensa capacidad de curarse del trauma con tcnicas teraputicas adecuadas, inuyendo as en el devenir y a veces la recuperacin de las enfermedades somticas. Si enmarcamos la enfermedad en la totalidad personal (continuum mente-cerebro-cuerpo) histrica-sistmica del paciente, vemos fcilmente que ningn modelo psicoteraputico puede dar cuenta por si solo de la complejidad del fenmeno de la enfermedad. Necesitaremos, por lo tanto, contar con una variada gama de abordajes y tcnicas para usar en distintos momentos del proceso teraputico, con distintos nes, adaptndonos a las necesidades diversas e idiosincrasias de los individuos. En el abordaje del paciente con enfermedad somtica, seguramente vamos a necesitar en primer lugar, contar con herramientas efectivas en el manejo y reduccin de la ansiedad y perturbacin que siempre acompaa la aparicin de la enfermedad, que el paciente pueda aprender y utilizar cada vez que lo necesite Debemos abordar el trauma, de manera efectiva para lograr su procesamiento; apuntando a completar las defensas interrumpidas o no logradas, resolviendo el congelamiento del

evento traumtico en las redes de la memoria somtica, y el estado de disociacin. Necesitamos procesar la informacin congelada, integrando los hemisferios cerebrales, y dar signicado cognitivo a recuerdos y sensaciones amenazadoras. Necesitamos abordar la experiencia corporal, mejorando el contacto con el propio cuerpo para lograr la descarga y liberacin de la tensin all acumulada. Necesitamos contar con herramientas que ayuden a reestablecer el equilibrio energtico en el cuerpo-mente, removiendo los bloqueos que impiden el libre uir de la energa. Buscaremos encontrar y reforzar aquellos recursos que el paciente traiga que le ayuden a transitar y tolerar los aspectos dolorosos de estar enfermo, o ayudarle a encontrar recursos nuevos cuando los que tiene no le alcancen. Por ltimo, necesitaremos abordar e intervenir en los sistemas actuales en los que el paciente est involucrado (familia, trabajo, sistema de salud, etc.) para entender la signicacin de la enfermedad en la trama de relaciones familiares, para buscar los procesos que puedan estar mantenindola o bloqueando su recuperacin; y para crear redes de sostn que lo ayuden a enfrentar y manejar los efectos de la enfermedad en l y en su entorno signicativo. Para el logro de estos objetivos, es claro ver que los modelos teraputicos tradicionales resultan de limitada utilidad. El trauma severo es pre-verbal, y se almacena en las redes de la memoria somtica, no contextual. Por eso, las terapias verbales no pueden acceder a estos contenidos, ni el insight, o comprensin intelectual, por s, puede curarlos. Por otro lado, el abordaje del paciente con trastorno somtico no puede esperar los resultados de largos procesos teraputicos: necesita alivio ahora para su dolor, y recursos para enfrentar demandas actuales. Disponemos de variados modelos teraputicos y Tcnicas de Avanzada efectivas, probadas y rpidas que pueden dar cuenta de las mltiples manifestaciones y requerimientos de cada paciente y cada proceso de enfermedad. Es responsabilidad del

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terapeuta conocerlas, contar con ellas, y saber cundo, y para qu, va a utilizarlas. En el siguiente caso clnico, donde la relacin trauma y enfermedad se muestra claramente, la utilizacin de distintos abordajes teraputicos en diferentes momentos para distintos objetivos, permiti alcanzar resultados satisfactorios. El motivo de consulta no tena nada que ver con enfermedad somtica. Mariana, de 28 aos, es casada, con una hija de dos aos y medio. La entrevista la solicita el marido, Alberto, de 37 aos. Mariana haba sido referida a terapia por el pediatra de su hija, a pocos meses del nacimiento Presentaba ansiedad, estrs agudo, llanto, irritabilidad, dicultades de relacin con la bebita, no toleraba sus demandas, no la pudo amamantar. Fue tratada con terapia tradicional durante algo ms de un ao, sin resultados; ms bien Mariana empeoraba cada vez ms, y al momento que me consultan por recomendacin de su terapeuta, haba dejado terapia y se negaba a seguir. Presentaba un cuadro de alta ansiedad, explosiones, irritabilidad, descontrol, impaciencia con su hija, maltrato verbal, peleas continuas en el matrimonio, la vida en familia era un inerno. No quera ms terapia. Alberto, sufrido y aguantador, exiga terapia como condicin de seguir con el matrimonio. Ante esta situacin, los cit juntos. Al tratar de recabar algn tipo de historia, en esa primera entrevista, punteada por llanto en Mariana, discusiones y ltimatums, obtengo pocos datos: que haban estado casados 5 aos, con buena relacin hasta el nacimiento de la beba. Mariana haba venido a estudiar a Bs As a los 18 aos, dejando padre, madre y hermana mayor en el interior. Sensible, creativa, inteligente y capaz laboralmente, Alberto 10 aos mayor que ella, exitoso y aparentemente muy independiente, seguro y capaz. Desde el nacimiento de la nena no tenan relaciones sexuales, el conicto se iba ahondando rpidamente. Para el terapeuta, marido y pediatra, Mariana estaba jada en el lugar de emocionalmente inestable, inmadura, no sirve como madre. Para ella misma, era un monstruo. Era visible el estado de sufrimiento y desesperanza de ambos. No fue posible ahondar en datos de historia. A pesar de una

presuntiva estimacin de TEPT, y ante lo explosivo de la situacin, decid que las condiciones no estaban dadas para iniciar un trabajo individual con Mariana. Estim que un abordaje sistmico inicial permitira limpiar el campo: cambiar una situacin contextual que originaba permanente retraumatizacin. Adems, el sufrimiento de todos los miembros de la familia era alto y deba ser aliviado con rapidez. Tres psicoterapias individuales paralelas no hubiese resultado ni prctico ni til. Trabajamos con la pareja durante seis meses con entrevistas semanales, con objetivos de cambiar el lugar de Mariana en la familia, fortalecerla como madre, (la creencia no sirvo era sostenida por un funcionamiento sistmico actual que la conrmaba permanentemente), cambiar las pautas de interaccin, y reestablecer la conanza y colaboracin en la pareja. Para ayudar a este proceso, intercalamos en cuanto fue posible, en esta primera etapa, entrevistas individuales en que trabajamos con Tcnicas de Energa para reducir el nivel de ansiedad, disminuir la reactividad, controlar la impulsividad, lograr mayor equilibrio y momentos de calma donde Mariana poda conectarse mejor consigo misma. Usamos respiracin, EFT (Emotional Freedom Technique) y TAT (Tcnica de Acupresin de Tapas). Cuando estos objetivos se hubieron logrado, empezamos la etapa del trabajo individual, que implicaba abordar traumas pasados que se haban gatillado con el nacimiento de la hija. Entusiasmada por la marcha del proceso y los logros obtenidos hasta ah, comet el serio error de no completar en ese momento una historia detallada y completa. Todo el trabajo realizado hasta el momento se encuadraba en la segunda fase del Modelo EMDR, la etapa de la preparacin. La completamos con trabajo con estados del yo y con ms instalacin de recursos. Una vez que estim que estaba lista, comenzamos con EMDR, (con estimulacin bilateral ocular en su mayor parte) para el reprocesamiento traumtico. Fueron apareciendo, con mucho sufrimiento, situaciones traumticas de infancia que fuimos desensibilizando y reprocesando. Una muy importante, que se gatill con el nacimiento de la hija, fue un accidente de su hermana mayor

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cuando ella tena 6-7 aos, donde no logr prestar la ayuda que su padre le requera. Otras situaciones traumticas posteriores conrmaron creencias de no sirvo, soy culpable, soy un desastre, no tengo perdn. Trabajamos con EMDR durante ocho meses ms, completando el proceso y logrndose los objetivo. Haba logrado una muy buena relacin, armnica y afectuosa con su hija, satisfaccin consigo misma como madre, reestablecimiento de buena relacin matrimonial; la capacidad de disentir y armarse sin tener que pelear, mejorada capacidad de relacin con los otros, y en el trabajo, y mejoramiento de la relacin con su familia de origen. Seguimos trabajando con Terapias de Energa, fundamentalmente TAT, con nes de crecimiento y enriquecimiento personal. Despus de la interrupcin por el verano, me cuenta que las buenas condiciones se mantienen. Dice querer seguir con el tratamiento, anque yo no lo estimo necesario, expresando satisfaccin de cmo se siente ahora, como si hubiera salido de una pesadilla. Expresa, adems, cuanto signica para ella no depender del Migral y la medicacin antiarrtmica. En cuanto me recuper de mi sorpresa y susto, empec a indagar, lo que debera haber hecho un ao y medio antes y que nunca hice, sobre sus condiciones de salud. Me entero entonces de una psoriasis, con un primer ataque fuerte cuando vino a estudiar a Bs As, de furunculosis recurrentes, de gastritis casi continua, y migraas muy fuertes, la mayora inhabilitantes, que duraban uno o dos das. Esto, en forma casi permanente en los ltimos aos, a pesar de la medicacin casi constante. Desde haca ms de seis meses Mariana no haba tenido sntomas de ninguna de ellas, y no tomaba ms medicacin. No quera terminar el tratamiento, por miedo a que vuelvan los problemas fsicos. Al seguimiento, un ao ms tarde, este buen estado de salud se mantiene: no ha vuelto a aparecer ninguno de ellos. El alivio de las enfermedades, ya crnicas, que si bien no graves le condicionaban una mala calidad de vida, aceptada por Mariana como inevitable, no fue nunca un objetivo teraputico; de hecho, yo ni saba que existan.

Mi error de trabajar sin saber cosas tan importantes y por lo tanto no poder tenerlas en cuenta, sin embargo, tuvo como consecuencia positiva comprobar que fue el trabajo con EMDR, de reprocesamiento traumtico, y el trabajo con las Terapias de Energa, lo que modic el funcionamiento global de Mariana, llevndolo de limitado, conctico, con sufrimiento y enfermo, a un funcionamiento armonioso, en salud y a potencial pleno.

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CAPTULO

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Terapias de Avanzada en el Enfermar-Sanar

Lic. Cristina Bluthgen Lic. Carina Mitrani Lic. Susana Nofal

EL ENFERMAR
CARACTERSTICAS GENERALES DEL PROCESO DEL ENFERMAR
El hombre, de todos los animales, posee los mecanismos innatos ms sosticados para orientarse en su ambiente, satisfacer sus necesidades, y defenderse de los peligros para preservarse. Los principales mecanismos encargados de regular su funcionamiento en interaccin con el medio, asegurando tanto su supervivencia como el mantenimiento de su propio equilibrio (mentecuerpo), son cuatro: los sistemas neurolgico, endocrinolgico, psicolgico e inmunolgico, el sistema nervioso, el sistema receptor de pptidos, el sistema inmune y el sistema psicolgico forman una intrincada red interconectada que tambin integra todos los aspectos del ser humano, tornndolos mutuamente permeables. Todos estos sistemas funcionan en respuesta a eventos fsicos,

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emocionales y espirituales, tanto internos como externos, que impactan al individuo, asegurndole una mayor capacidad de poder preservarse de la amenaza. Pero este mayor desarrollo evolutivo es tambin la causa por la cual el hombre est ms expuesto que el animal a las consecuencias nocivas para la integridad de su mentecuerpo, o sea a enfermarse. Los eventos que impactan al hombre constituyendo amenaza, eventos traumticos, son procesados por los mecanismos innatos de regulacin que posee, incluyendo, a diferencia del animal, los centros corticales. Cuando estos eventos son de una magnitud o signicacin muy fuerte para el individuo, pueden no alcanzar a ser procesados en su totalidad. La informacin no llega entonces a los centros corticales y queda almacenada en el cuerpo como recuerdos sensoriomotrices difusos, fragmentados, y congelados en las redes de la memoria somtica. El hombre ha perdido, tambin por efecto de la cultura, la autorregulacin instintiva, ms sencilla, que el animal posee y que le permite recuperarse de los sucesos traumticos sin secuelas a largo plazo. El complejo sistema de comunicacin humano transmite constantemente informacin sensorial, intelectual, emocional, a todo el cuerpo y a todos los niveles (Oschman, 2000, Pert, 1997). Por eso, las consecuencias del trauma sobre partes del sistema humano parecen a veces, a primera vista, totalmente alejadas o desconectadas de algn evento traumtico en particular. Pero, de todos modos, la relacin estrs, trauma, almacenamiento en la memoria somtica y enfermedad es sucientemente clara y probada como para fundamentar la eleccin de los modelos teraputicos que elegimos.

su entorno. La impredictibilidad y la ansiedad con respecto al futuro, sern el teln de fondo sobre el cual se desarrollar la vida total de esa persona. No podemos considerar la irrupcin de una enfermedad aislada del sentido que toma en la historia del sujeto. Generalmente el desencadenamiento de la misma es la respuesta de una personalidad a una situacin traumtica previa, que incluso pudo haber sido minimizada o desconocida por la persona y su entorno. Adolfo, 46 aos, es diagnosticado con una enfermedad autoinmune de la hipsis, seguida por una endocarditis, tras dos aos de un complicado proceso de enfrentamiento familiar producido por la muerte de su padre y los consecuentes trmites sucesorios. Trauma evidente hasta para los ojos no especializados. Alicia, 62, tiene su primer infarto de miocardio cuando durante unas estas de n de ao, intent comunicarse con su hija que viva en el interior, y debido a la congestin de las lneas telefnicas no pudo hacerlo. Trauma tan mnimo que pasa desapercibido hasta para la misma paciente, pero que actu como disparador de traumas preexistentes de abandono con los cuales esta situacin se conect. El individuo, con su guin personal, deber aprender a vivir con la enfermedad, desarrollar habilidades para manejarla con metas realistas, e incluso enfrentar la posibilidad de que sea incurable y vivir hasta el nal de la manera ms signicativa posible.

EL HOMBRE ENFERMO
LA ENFERMEDAD
La enfermedad severa tiene un efecto de quiebre en la continuidad de la vida: de un da para el otro todo cambia radicalmente. Conecta al individuo con su vulnerabilidad, rompe con la ilusin de inmortalidad, y cuando se cronica, requiere de enormes esfuerzos adaptativos por parte del paciente y de

LA ANSIEDAD
El paciente y su grupo familiar tienen que afrontar un gran impacto. La incertidumbre respecto a lo que sucede a partir del primer diagnstico, la espera de resultados de estudios, la necesidad de tomar decisiones de tratamientos, los sistemas de

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salud disponibles, en denitiva, el pronstico, generan un alto nivel de ansiedad y miedo. Estas situaciones se reiteran, a veces cotidianamente, produciendo una retraumatizacin permanente. Estar enfermo implica aprender a vivir con una espada de Damocles pendiendo sobre la cabeza. La signicacin y las consecuencias temidas de la enfermedad dependern entonces de su historia, y tambin de la etapa vital por la que se encuentra atravesando esa persona. Se encuentra acaso en plena edad productiva, o es un anciano que ya ha vivido casi todas las etapas de su vida, o tal vez un nio? El gnero tambin inuir en la percepcin de la enfermedad y en las ansiedades concomitantes. Si se trata de un hombre que debe hacer a un lado sus ocupaciones momentneamente, podr sentirse disminuido en su autoestima y puede tolerar mal la pasividad en la que puede verse sumido. Para una mujer, la preocupacin por su apariencia y por conservar su pareja puede ser muy relevante. Si es madre, la ansiedad por el cuidado y destino de sus hijos ser una parte muy importante del enfermar. Estar enfermo implica encontrarse en un momento u otro, en una situacin de debilidad y dependencia, debido a la presencia de dolor, la internacin, el contacto con los mdicos y en algunos casos, la inmovilidad. Requiere ser capaz de desconectarse en cierto grado de las preocupaciones cotidanas, tales como las ocupacionales, para hacer un adecuado proceso de introversin que permita concentrar la energa en la curacin. Es llamativo cmo muchas personas internadas en una Unidad Coronaria permanecen aferradas a sus celulares o computadoras porttiles, por medio de las cuales continan manteniendo el contacto y el control sobre sus actividades laborales. Estas personas presentan un estado de activacin adrenrgica que no contribuye a una buena evolucin del episodio agudo.

LAS PRDIDAS

El paciente y su grupo familiar tienen que afrontar un profundo sentido de prdida fsica y emocional y someterse a mltiples cambios que requerirn de adaptaciones en el entorno. La enfermedad siempre implica prdida de algn tipo u otro. Por eso, al principio, si el paciente no niega su enfermedad, sobreviene generalmente un momento depresivo en el que va tomando conciencia de lo que se perdi, o se va a perder. Las prdidas pueden ser diversas: De la integridad fsica y del atractivo: la existencia de cicatrices, de prtesis, la cada del cabello, los cambios en el peso, etc., enfrentan al paciente con una nueva y desvalorizada imagen corporal, para s mismo como para los dems, en su propio hogar y ante la mirada compasiva u horrorizada de los transentes ocasionales. Las repercusiones sobre la vida sexual pueden llegar a hacer que se rechace todo encuentro ntimo con la pareja, privando a ambos de un muy necesitado contacto a nivel corporal. De la intimidad: cuando el paciente ya no puede quedarse solo, y otros deben hacerse cargo, la prdida de espacios de soledad productiva puede ser una fuente de gran sufrimiento e incomodidad. El tener que efectuar las funciones excretorias fuera del mbito ntimo produce sentimientos de humillacin y vergenza, que a veces pueden llevar a estados de constipacin y a dicultades severas para orinar hasta puntos tales que requieran maniobras mdicas para ser resueltas. De la autonoma y la movilidad: la prdida de la capacidad de trasladarse autnomamente es uno de los duelos ms importantes que debe enfrentar el paciente. La forzada dependencia de los otros para moverse impone al resto de la familia la obligacin de la presencia casi constante de un miembro junto al enfermo, requiriendo que el grupo familiar modique sus horarios o contrate personal. Esto agrega muchas veces una carga econmica y operativa que se suma a todas las dems. De la energa y la vitalidad: debido al agotamiento producido por los tratamientos y la enfermedad misma, el paciente ve

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disminuida su fortaleza y sus ganas de hacer cosas, quedando sumido en un estado de anhedonia. Del disfrute del comer: muchas veces los efectos secundarios de las drogas llevan a estados de gran inapetencia complicando an ms el cuadro, ya que el enfermo se ve seriamente privado de los nutrientes que tanto necesita para recuperarse. Esto puede tambin agravarse por los estados emocionales de depresin o negativismo. Otras veces el mismo cansancio corporal o la sensacin de la cercana de la muerte, disminuyen y hasta anulan el deseo de comer. En estos casos, la conducta de los familiares preocupados puede llevar a verdaderas luchas de poder y manejos poco efectivos destinados a que el enfermo se alimente. De las rutinas diarias y conocidas: la enfermedad, o etapas dentro de ella, pueden resultar invalidantes. El continuar trabajando, y multiplicidad de pequeas rutinas placenteras y conocidas pueden verse dicultadas o perderse por la enfermedad misma, por los tratamientos y los continuos controles mdicos. Del rol de proveedor o jefe/a de familia: estar en situacin de dependencia y dejar de ser la gura fuerte del hogar o el trabajo es una de las heridas ms difciles de sobrellevar. Afecta severamente la identidad y la autoestima. De las actividades de recreacin: dejar de ir al club, al gimnasio, al taller de tejido o de pintura, a reuniones con amigos, etc., implica renuncias muy importantes del placer derivado de la actividad misma y del contacto con el grupo de pares. De la dignidad y la integridad moral y fsica: cuando un paciente ha sido sometido a cirugas, cuando su cuerpo se encuentra constantemente manipulado por mdicos y enfermeros, conectado a mltiples aparatos de sostn de sus funciones vitales, puede aparecer un profundo sentido de prdida de la dignidad propia del ser humano.

enfermedad. Son frecuentes los de aislamiento (Estoy solo con esto), de soledad (Me van a dejar solo), de rabia (Por qu a mi?); de culpa por enfermar (Si me hubiera cuidado antessi no hubiera fumado), de miedo a las recidivas (Me mejor pero no puedo bajar la guarda), de tristeza (Cada da puedo menos) o de castigo. Jos (55) operado de prstata viva su impotencia sexual como un castigo divino por la conducta sexual promiscua y los abortos realizados con sus parejas. Una de las situaciones ms dolorosas que se debe enfrentar es el miedo al rechazo de los propios familiares y al abandono de los seres queridos (Hasta cuando mi mujer va a estar conmigo si no puedo satisfacerla ahora?).

CREENCIAS
La signicacin que toma la enfermedad tanto aguda como crnica variar en cada paciente segn ciertos factores. Sabemos que las cogniciones, las formas en que las personas perciben el mundo y la signicacin que le dan a los hechos, condicionan su manera de estar-en-el-mundo. Las creencias de una persona, respecto de la salud y las maneras en las que conceptualiza la enfermedad, inuyen poderosamente sobre la misma. Las cogniciones negativas, en cuanto producen estados depresivos, tienen un efecto deteriorante sobre el sistema inmunolgico, obstaculizan la adherencia a los tratamientos, e inuyen negativamente sobre la evolucin de la enfermedad y an sobre el pronstico. Algunas de estas creencias se reeren: A la propia identidad. (Soy dbil, No puedo con esto). A la causa de los sntomas (Es el castigo por... , me lo tengo merecido, Es la mala suerte que tengo en la vida). A los procedimientos mdicos (La quimio me va a matar, Los mdicos siempre te encuentran algo").

LOS SENTIMIENTOS
Una amplia gama de sentimientos se despiertan ante una

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Al entorno (En este estado, puedo pescarme cualquier cosa, Esto es contagioso). Siempre existe una relacin entre las creencias negativas actuales y las situaciones traumticas, prdidas, duelos y recuerdos anteriores al enfermar. (No tengo salida, ya otros familiares murieron de lo mismo, Este cncer es gentico, tengo el mismo destino que toda la familia Me acuerdo cmo sufri mi pap cuando tuvo cncer: a m me espera lo mismo A m me toca siempre todo lo peor.) Es de capital, y hasta vital importancia, entender que las creencias del mdico o del terapeuta pueden, inconscientemente, condicionar el punto de vista del paciente y sus posibilidades concretas de sobrevida. (No va a vivir mucho, ya no hay nada que hacer). Algunas explicaciones del sistema mdico pueden producir mayores complicaciones y generar estados de angustia de los cuales es difcil salir. Es muy grande la esperanza y las expectativas positivas que los enfermos colocan en su mdico. Un paciente internado por una complicada reintervencin quirrgica de un aneurisma disecante de aorta abdominal, recibe la visita de su cirujano, quien le dice que la intervencin es muy difcil y que tiene altas probabilidades de morir durante la misma. Fue necesario trabajar arduamente con el paciente para volver a instilar esperanza en las posibilidades de sobrevida. Afortunadamente sali bien de la operacin pese a los pronsticos agoreros de ese mdico.

sino a menudo, el proyecto de vida. La capacidad de afrontar o rechazar cambios va a ser un factor fundamental determinante de resiliencia. En general, a mayor exibilidad y plasticidad de una persona o sistema, mayor fortaleza y resiliencia. La rigidez de una persona o sistema, el miedo y resistencia a cambiar sus libretos establecidos es directamente proporcional a su vulnerabilidad. De hecho, evaluamos el no-cambio, el bloqueo del crecimiento, como enfermedad. Otro aspecto muy importante a tener en cuenta, que hace a la resiliencia- vulnerabilidad es el grado de apertura hacia el mundo social, o el grado de aislamiento del enfermo y su familia. Cuanto ms aislado, ms vulnerable, y con menor capacidad de hacer los cambios necesarios. Frente a una enfermedad, si la persona y la familia no pueden contar con redes de apoyo ms amplias, quedarn ms dbiles y vulnerables. La apertura a veces se ve dicultada por la falta de herramientas que la familia no ha desarrollado. Esto se empeora cuando, por la disminucin fsica, debilidad, requerimientos especiales, temores de contagio, etc., el contacto del enfermo con amigos fuera de la familia disminuye mucho Un ejemplo de creatividad y resiliencia es el de un hombre, Carlos, de 62 aos quien enferma de cncer. A lo largo de los dos aos de evolucin de su enfermedad, escribi junto con su hija, una novela sobre un curandero enfermo que buscaba los caminos de su cura. Esto le ayud a dar un sentido mucho ms positivo y personal a sus trastornos, a soportar la enfermedad, a establecerse metas, y a trasmitir a otros la sabidura que adquiri a lo largo de este proceso, trasmutando su sufrimiento en humildad y humanidad.

RESILIENCIA Y VULNERABILIDAD
El concepto de resiliencia tiene que ver con el grado de fortaleza, plasticidad y exibilidad de los individuos y de las familias para adaptarse a los cambios. El impacto de una enfermedad crnica exige profundos reacomodos y adaptaciones, tanto para los enfermos como para la familia. Prcticamente todos las actividades, rutinas, tareas, roles y lugares que se ocupan pueden verse alterados. Se modica no solo la vida actual,

LOCUS DE CONTROL
El concepto de locus de control reeja la actitud de los individuos hacia eventos desgraciados en trminos de afronta-

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miento. Wallston, Walston y De Vellis (1978) aplicaron al rea de la salud las escalas originales creadas por Rotter(1966) de medicin del locus de control interno y externo, desarrollando la Multidimensional Health Locus of Control Scales. (Escala Multidimensional de Locus de Control en Salud). Las personas con un locus de control interno son las que creen que son ellos los que tienen la capacidad de determinar sus propios xitos y fracasos. Por lo tanto, tendrn hacia la enfermedad una respuesta funcional y adaptativa de afrontamiento activo: implica la capacidad percibida de control sobre la situacin sumada a la expectativa de buenos resultados. (No tengo que ceder a esto o me voy a empeorar, Tengo que ver y decidir que tengo que hacer para mejorar). Las personas con un locus de control externo, toman una actitud pasiva frente a la enfermedad, ya que creen que no ellos no tienen que ver con los resultados: el xito o fracaso del tratamiento depende de otros. Pueden conferir el poder o control a otros poderosos, generalmente al mdico (Yo hago lo que me dicen) o al azar: la suerte, el destino, o Dios, determinan el desarrollo y resultado de la enfermedad (Cuando te llega la hora, te llega, Con suerte, por ah me salvo de esta) La externalidad o internalidad del locus de control va a inuir en la forma en que las personas usan los recursos del sistema de salud. Las personas con locus de control externo no buscarn una segunda opinin, ni se informarn sobre las alternativas y posibilidad a las que pueden acceder, al menos que su mdico se lo sugiera; no harn preguntas sobre prcticas y procedimientos, y su objetivo no ser tanto curarse, como ser buenos pacientes. Pedro, quien posee un buen locus de control interno y un estilo personal afrontador, dice despus de la radioterapia posterior al cncer de prstata: Me pas un terremoto pero yo decido cmo vivo de ac en ms. Hay cosas que se perdieron y cosas que puedo hacer. Si de m depende, me voy a concentrar en disfrutar todo lo posible cada da.

Mara, ante un largo proceso de recuperacin de un tumor en pncreas, dice: Bueno, no puedo comer casi nada de lo que coma antes. Vamos a explorar qu cosas ricas puedo hacer con lo poco que s puedo comer: voy a buscar un curso de cocina.

BENEFICIO SECUNDARIO DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad es una situacin vital que fcilmente conlleva alguna ganancia o benecio secundario. Por ejemplo en muchos pacientes la enfermedad se convierte en la nica oportunidad que sienten que tienen para ser mimados, queridos y cuidados, an si esto es a expensas del cansancio de los dems. Esto se transformar entonces en un obstculo para la curacin, ya que el paciente se resistir inconscientemente a la misma. Mara Eugenia, 29, constantemente se comparaba con sus hermanos y amigas porque senta que reciba poco de sus padres. Tena una postura de gran resentimiento frente a la vida. Fue arrollada por un tren, con gravsimas secuelas, requiriendo una internacin muy prolongada durante la cual recibi toda la atencin de sus familiares. Se reere a este perodo posterior al accidente como la etapa ms feliz de mi vida. La recuperacin, por lo tanto, se extendi por ms tiempo del necesario. Judith, 40, con esclerosis mltiple, en una relacin matrimonial disfuncional preexistente al desencadenamiento de la enfermedad, siente hacia su marido un gran resentimiento y hostilidad que no puede expresar abiertamente. Durante la noche debe despertarlo frecuentemente porque necesita orinar y no es capaz de movilizarse sola hasta el bao. Sin embargo, durante un breve viaje de su marido pudo descansar durante casi toda la noche sin tener que levantarse. En personalidades evitativas que no pueden hacer frente a situaciones vitales percibidas como difciles o irresolubles, la enfermedad resulta entonces una salida posible que lo pone al abrigo de tener que hacer aquello que ms le cuesta.

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IMPACTO DE LA ENFERMEDAD SOMTICA SEVERA SEGN LA

PER SONA LI DAD PREVIA

EL SANAR
As como de compleja es una enfermedad en la multiplicidad de adaptaciones que requiere efectuar y la cantidad de personas implicadas para su mejora, cada una de ellas cumpliendo diferentes roles y con diferentes necesidades, as de intrincado y abarcativo es el proceso de la curacin. El sanar puede verse favorecido por las actitudes de afrontamiento activo frente al enfermar, el cambio en las creencias sobre la salud y enfermedad, el sostn familiar y los lazos afectivos, las redes de apoyo social, los recursos econmicos, la conanza en el equipo tratante, en los propios recursos y en la ayuda de otros.

Cada persona tiene su UNICA y particular manera de responder a la enfermedad. Tal respuesta va a ser funcin, en gran parte, de la personalidad previa.

LAS METAS
Abordar un paciente con una enfermedad grave requiere realizar un adecuado plan de tratamiento a n de responder a las variadas necesidades implicadas en la curacin o mejora, en el menor tiempo posible. En primer trmino debemos lograr que el paciente tome conciencia de que est enfermo, con todo lo que ello implica. La negacin puede ser til y adaptativa frente al impacto del primer momento, sin embargo si perdura puede llevar a daos irreparables. Lograr una mayor aceptacin y cumplimientos de los tratamientos, que son a veces invasivos y dolorosos, as como poder tolerar los efectos secundarios, constituye una meta prioritaria. No habr recuperacin, buena calidad de vida, o en algunos casos, sobrevida posible, si el paciente no cumple con los requerimientos mdicos. Nuestro objetivo ser ayudarlo a lograr un afrontamiento activo, modicando una actitud de vulnerabilidad pasiva frente

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a las decisiones y acciones que implica la enfermedad. Se ha comprobado que aquellos pacientes que participan activamente en su tratamiento, sin acatar sumisamente las indicaciones, y que incluso pueden informarse, disentir, y discutir con sus mdicos aquello que no queda sucientemente claro, tienen un mejor pronstico. A partir del diagnstico, los miedos frente a un porvenir incierto e impredecible, requieren que el paciente aprenda a vivir en el presente, desprendindose de la adherencia nostlgica a un pasado mejor, y de una proyeccin pesimista al futuro. Esta no es una tarea fcil para quienes han estado acostumbrados a vivir la vida de un modo automtico, dedicndose ms al hacer que al ser. Ni tampoco para quienes han vivido constantemente preocupados por el devenir futuro. Lograr vivir en el presente es una tarea que requiere mucha entereza y constancia. Requiere abandonar metas a largo plazo para disfrutar las pequeas, y a veces pequesimas cosas bellas de la vida cotidana. Un aspecto de capital importancia en el tratamiento es lograr que el paciente pueda utilizar a pleno las herramientas con las que cuenta para afrontar la enfermedad, revisando y optimizando sus recursos internos y exter nos, y/o desarrollando otros nuevos. Contamos para ello con los valiosos aportes de Milton Erickson y los protocolos de EMDR de Desarrollo e Instalacin de Recursos (Leeds & Korn). En la esfera emocional nuestra primera tarea ser nor malizar las emociones: validando todas las reacciones emocionales que se presentan en el paciente. Apuntamos a que aprenda a lograr una expresin afectiva que no pase por la supresin de aquellas emociones y conictos relacionados con el enfermar, alcanzando una adecuada modulacin afectiva, disminuyendo las explosiones de ira o la impulsividad. Sabemos que las emociones negativas pueden gatillar estados siolgicos nocivos, de donde se desprende la importancia de un buen manejo de las mismas. Las Terapias de Energa son particularmente tiles para esta tarea.

Muchas veces a partir de una enfermedad, las personas hacen un profundo anlisis de sus vidas. El terapeuta puede, si las caractersticas psicolgicas del paciente lo permiten, ayudar a repensar el signicado de la misma como un toque de atencin, como una luz amarilla alertando sobre aspectos de la vida que no funcionan como deberan. Cuando el paciente tiene la valenta de hacerlo, se produce un gran crecimiento personal. La toma de conciencia de la dedicacin casi exclusiva al trabajo, en detrimento de los vnculos familiares, el escaso tiempo ocioso, los mltiples compromisos desgastantes, la carencia de proyectos, son aspectos valiosos a reconsiderar. En efecto, la enfermedad puede muchas veces ser un nuevo punto de partida para vivir una vida plena de signicado. Cuestionaremos y estimularemos tambin la posibilidad de tener un rol diferente al mantenido durante toda la existencia. Algunas personas tienen un esquema de personalidad marcado por el autosacricio, en donde la satisfaccin de las necesidades de los dems es prioritaria. La tarea de aprender a cuidarse o priorizarse a si mismo, es fundamental. Anala, 39 aos, hace un total replanteo de su vida tras haber sido diagnosticada con cncer de mama. Toma conciencia de que en los ltimos aos ha priorizado las necesidades de los dems frente a las propias, y, a partir de este descubrimiento, comienza a realizar cambios muy importantes. Norberto, 60 aos, ha ocupado siempre en la familia el rol de cuidador y proveedor. Tras un infarto y operacin de bypass, teme dedicarse a sus deseos ms genuinos porque cree que su familia no lo tolerar. En cuanto empieza a tomar conciencia de esto y a adoptar conductas diferentes, aparecen dos frentes que se le oponen: el familiar, que resiente esta nueva posicin, y el personal, que lo lleva a catalogarse como peor persona que antes de su enfermedad, debido a que se considera ahora un egosta. Esta prdida del rol anterior, junto con las otras prdidas implicadas en la enfermedad, afectan necesariamente la autoestima. Resignicar en este momento el sentido de su vida y ocupar

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roles y lugares nuevos en consecuencia, valorizndose de manera diferente, ser un aspecto central del tratamiento. Todos estos aspectos redundarn en el logro de la mejor calidad de vida posible. Sabemos que una vida plena y una fuerte autoestima, estimulan un buen funcionamiento del sistema inmunitario Habiendo ayudado al paciente a aceptar y mejorar su presente, a modicar lo que trae de su pasado que ya no le sirve, buscaremos abrir una perspectiva de futuro en una persona que no la encuentra. Los pacientes excepcionales no son los que tratan de no morir, sino los que tratan de vivir con proyectos hasta el n.

Modelos de abordaje del trauma, que permitan la resolucin del congelamiento traumtico y del estado de disociacin, y el reprocesamiento del contenido del trauma. Al ser el trauma a veces resultado de eventos preverbales, en esos casos los mtodos de tratamiento que asumen que las personas siempre pueden hablar de sus traumas y por lo tanto recurren a terapias verbales, resultan a menudo de limitado valor. Ms an, para Peter Levine, Scaer, van der Kolk y otros, todo trauma es fundamentalmente no verbal. Deben integrarse las huellas disociadas de la experiencia traumtica, es decir las sensaciones fsicas, pnico e indefensin, superando el crculo vicioso de evitacin propio de la experiencia traumtica crnica. Estrategias para integrar los hemisferios cerebrales. Cada uno de nuestros hemisferios cerebrales tiene diferentes funciones, diferentes pticas sobre una situacin y recursos especcos. Mtodos para dar signicado cognitivo a recuerdos y sensaciones amenazadoras almacenadas en la memoria implcita. Mtodos que permitan la descarga de tensin corporal acumulada en la memoria somtica. Mtodos para reestablecer el uido balance y equilibrio energtico en el cuerpomente. Tcnicas para recuperar la percepcin corporal y el contacto con el propio cuerpo, entender los mensajes ocultos del mismo, escucharlos y descifrarlos. Mtodos que permitan encontrar y reforzar herramientas personales que ayuden a transitar la enfermedad y aumentar la resiliencia. Modelos que permitan abordar e intervenir en los sistemas actuales en los que el paciente est involucrado (familia, trabajo, sistema de salud, etc.) para entender la signicacin de la enfermedad en la trama de relaciones familiares, abordar procesos que puedan estar mantenindola o bloqueando su recuperacin; y para crear redes de sostn

MODELOS PSICOTERAPUTICOS EN EL ABORDAJE DEL

PACIENTE CON ENFER ME DAD SOMTICA

Ya hemos mencionado la relacin entre estrs, trauma y enfermedad somtica. El almacenamiento en la memoria somtica del impacto de eventos traumticos, cuya intensidad y signicacin impide su procesamiento total, puede devenir a largo plazo en sntomas fsicos y enfermedad. Estas consideraciones fundamentan la eleccin de los modelos teraputicos que utilizamos en el abordaje del paciente con enfermedad somtica (Ver captulo El Proceso del Enfermar). Si comprendemos el sntoma de la enfermedad en el marco de la totalidad personal (continuum mente-cerebro-cuerpo) histrica-sistmica del paciente, debemos entonces contar con instrumentos adecuados y variados que abarquen estos mltiples aspectos, ya que ningn modelo psicoteraputico puede dar cuenta por si solo de la complejidad del fenmeno de la enfermedad.

NECESITAMOS POR LO TANTO CONTAR CON:

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que lo ayuden a enfrentar y manejar los efectos de la enfermedad en l y en su entorno signicativo. Mtodos grupales conformados por personas que comparten una misma patologa coordinados ya sea por un profesional o por un par. Investigaciones neurosiolgicas recientes han permitido descubrir por qu los lazos sociales reducen la ansiedad y el estrs postraumtico. La ocitocina, un neuropptido, ha sido asociada con el nacimiento, la lactancia, el comportamiento sexual y los lazos sociales. Posee propiedades analgsicas y endorfnicas, y se segregara cuando las personas comparten entre s sus experiencias traumticas.
A)

limitaciones y dolor. El futuro puede aparecer gris y acotado. En el pasado suelen estar las claves de las situaciones de estrs o traumas que pueden actuar como gatillos de la enfermedad. Es una herramienta de prevencin: primaria, secundaria y terciaria. En su carcter de prevencin primaria posibilitar el reprocesamiento de aquellos traumas del pasado que pueden haber producido el comienzo muy incipiente de la enfermedad (ver
Scaer).

MTODO EMDR

Desensibilizacin y Reprocesamiento por medio del Movimiento Ocular es una de las terapias de avanzada de alta ecacia, que permite acortar notoriamente los tiempos de tratamiento. Sabemos cuan importante es el factor tiempo en las enfermedades graves como el cncer! Cuando una experiencia supera las capacidades de procesamiento de un individuo, y una enfermedad grave a menudo lo hace, esta capacidad natural se bloquea, la informacin no es procesada y da entonces lugar a sntomas. Determinados modos de funcionamiento, emociones, creencias del pasado quedan almacenados en el cuerpomente como resultado de situaciones traumticas. Estos permanecen ligados entre s y se ligan adems con la problemtica somatopsquica del presente. EMDR es de gran ecacia para abordar los trastornos emocionales causados por el trauma que signica una enfermedad crnica o aguda, ya que se trata, por excelencia, de una terapia para el tratamiento del trauma. Emplea protocolos especcos para trastornos somticos (F.Shapiro) y para el dolor (M. Grant). El EMDR se basa en tres vertientes: pasado, presente y futuro. Tres tiempos bsicos en una persona que sufre una enfermedad. El presente se encuentra plagado de dicultades, sufrimiento,

Usamos EMDR como instrumento de prevencin secundaria cuando utilizamos como blanco las condiciones actuales que pueden estar inuyendo en la enfermedad, tales como condiciones de vida nocivas (tabaquismo, irritabilidad, depresin, etc.). Hacemos prevencin terciaria, cuando tratamos de limitar los daos producidos por la enfermedad al reprocesar las experiencias traumticas producidas por la misma. En todos los casos apuntamos a evitar la aparicin de recidivas. Para muchos pacientes el reprocesamiento de estos aspectos psicolgicos lleva a la desaparicin de los sntomas y/o al mejoramiento de su calidad de vida. El EMDR complementa el tratamiento mdico, no lo sustituye. Con EMDR el terapeuta ayudar al paciente a crear un plan de accin para registrar las necesidades reales ms urgentes midiendo las consecuencias colaterales de su enfermedad en la familia, el trabajo, las nanzas, las relaciones sociales, las experiencias mdicas, los impedimentos fsicos y personales. Adems de los traumas presentes relacionados con la forma de sobrellevar la enfermedad, la internacin o los tratamientos, se deben tener en cuenta los factores emocionales actuales que actan potenciando la sintomatologa, tales como la culpa por el enfermar, los sentimientos acentuados de vulnerabilidad o discapacidad, los de desamparo y desesperanza, entre tantos ms.

BLANCOS TRAUMTICOS A DESENSIBILIZAR Y

REPROCESAR EN LOS TRASTOR NOS SOMTICOS

Ansiedades y temores relacionados con recuerdos del

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pasado o situaciones del presente generadas por la enfermedad que pueden impedir al paciente ocuparse adecuadamente. El miedo a posibles impedimentos personales y fsicos como efecto de los tratamientos, al deterioro progresivo/recurrencia/muerte. Otras emociones actuales como desamparo, desesperanza, depresin, resentimiento, culpa, vergenza, rabia, desaliento. Los recuerdos del pasado: relacionadas con la enfermedad como por ejemplo, enfermedades previas o intervenciones mdicas. Impacto y shock del primer diagnstico y el pronstico. Decisiones sobre alternativas de tratamientos que deben ser tomadas rpidamente. Creencias en relacin a la salud y la ayuda posible que la medicina puede prestarle. Angustia por los factores econmico-sociales del enfermar. Alteraciones y limitaciones en el estilo de vida. Impacto en la red social: la enfermedad vivida como un estigma, o con vergenza, culpa, desesperanza. Dicultades en los controles mdicos y los tratamientos peridicos. Tratamientos: sus dicultades y efectos secundarios. Las recadas. Efectos del dolor y la fatiga

Creencias Negativas Creencias Positivas disfuncionales de la familia o de la incomprensin, rechazo o indiferencia del sistema mdico. Si puedo, es momentneo, me va a
No puedo soportar el dolor...
pasar, puedo puedo autocalmarme... (enfermedad, procedimientos,medicacin)

No puedo controlar mi cuerpo...

Puedo aprender de mi enfermedad y tomar decisiones Puedo arreglarme, ver mi belleza interior

Estoy fea, desfigurada

Estoy perdiendo mi masculinidad /F... .

Aprendo a amar mi verdadero ser.

Estoy dbil...

Puedo encontrar mis fuerzas.

Estoy vulnerable...

Puedo aprender a protegerme. Puedo prepararme o tomar recaudos para eso. Puedo ver a mi cuerpo valioso con dficits y posibilidades Puedo curarme. Mi cuerpo tiene fuertes capacidades-urativa.curativas. Puedo movilizar mis recursos. Puedo descubrir lo valioso de estar vivo.

La enfermedad puede recurrir...

Mi cuerpo esta en mi contra...

No me voy a curar...

Me doy por vencida!...

Voy a morir...

Estoy vivo ahora

Creencias Relacionadas con las relaciones interpersonales

No confo en los mdicos Puedo monitorear mis cuidados Puedo ver mis fuerzas interiores. Soy querible Puedo encontrar nuevos amigos y actividades Puedo apreciar mi valor interior Puedo defender mi punto de vista respecto a la curacin

CREENCIAS NEGATIVAS Y POSITIVAS USUALES EN EL

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMTICOS CON

EMDR

Estoy vulnerable, dependo de otros No soy querible Estoy solo y aislado No soy valioso Soy una mala paciente

Paradigmtico del EMDR es identicar, desensibilizar y reprocesar las creencias (si... .pero) que puedan bloquear el procesamiento, transformndolas en creencias deseadas por el paciente y que en lugar de limitar, brinden posibilidades. Lo mismo sucede con las conductas derivadas de reacciones

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Relacionado al estilo de vida

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Perd todo No tengo ms energa para pelear Mi futuro es incierto

Tengo lo que realmente importa An hay mucho que puedo hacer, pensar y sentir Puedo vivir mejor

Responsabilidad, roles sociales

Es mi culpa, debo estar enfermo porque Estoy hecho un intil... ... ... ... . No puedo curarme porque Soy una mujer/marido/padre deficitario Estoy impotente no puedo hacer nada Hice lo mejor que pude Puedo apreciar mi valor Puedo apelar a muchos recursos Puedo adaptarme a los cambios Hay mucho para hacer

Despus de limpiar todo el material negativo del pasado, y mejorar las posibilidades en el presente, el terapeuta estimular la proyeccin al futuro: para que pueda pensar que tiene una vida por delante se le solicita al paciente que imagine un video de su vida desde el presente a 5 aos en un estado saludable, con estimulacin bilateral y una cognicin positiva asociada. Esto permite crear imgenes positivas que mejoran el sistema inmunolgico. Dentro del protocolo de enfermedad somtica, las visualizaciones sobre los tratamientos necesarios para la curacin (al modelo de Simonton y Bernie Sieguel) tienen un papel fundamental. A nes de mejorar las posibilidades del paciente en el presente se le asignan tareas, solicitndole que lleve un control dario de su cuidado personal para mejorar su autoecacia y autocontrol. Para una persona que padece una enfermedad grave es de

vital importancia sostener la antorcha de la esperanza, con fe en los proyectos y cambios que a partir del enfermar pueda ser necesario realizar en su vida. En enfermedades terminales es importante anticipar el proceso del buen morir ayudando al paciente a dejar sus cosas en orden, reprocesar culpas y solucionar conictos pendientes familiares para que pueda irse en paz. Graciela 40 aos consult derivada por su onclogo despus de una operacin de cncer de cuello de tero. Oriunda de una provincia del interior, haba tenido una niez dolorosa y teida de autosacricios. A los 9 aos su madre a la que estaba muy ligada, muri de cncer y su padre se deprimi tornndose alcohlico y violento. Cubri la sensacin de desamparo sobreadaptndose y hacindose cargo de llevar adelante la casa y la crianza de sus 4 hermanitos. Sus necesidades y emociones fueron suprimidas. De jovencita se convirti en la amante de un comerciante casado con el que trabajaba. Las situaciones de abuso vividas y el secreto de las mismasrealimentaban las experiencias de indefensin y desamparo de su niez. Con el tiempo pudo dejar esa relacin. Haba quedado embarazada un ao atrs de su novio, hombre mayor con hijos de un anterior matrimonio y con pocas ganas de compromiso, quien le retir su apoyo, desconando de ella. Sintiendo que no iba a poder criar un hijo sola se sinti obligada a abortar. Qued desvastada, rompiendo esa relacin de siete aos. Al momento de la consulta era directora de un jardn de infantes y contaba con amigas y dos hermanos viviendo cerca. En el tratamiento se desensibilizaron y reprocesaron las vivencias de prdida, el desamparo e impotencia frente a la enfermedad que reactivaban aquellas de la niez y adolescencia, con vivencias de abandono y abuso. Se establecieron las conexiones entre el punto de vista adulto y las viejas creencias distorsionadas de la juventud. Las emociones y creencias fueron cambiando de: Soy la res-

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ponsable a: No hubo quien me proteja!... Cmo pudo aprovecharse de una jovencita! con aparicin de sentimientos de enojo. De la tristeza y dolor por lo sufrido a la aceptacin... Hice lo mejor que pude. Se registraron tambin cambios en los sntomas y las sensaciones corporales. Mejoraron los problemas digestivos, las sensaciones de nuseas y vmitos, y tambin los dolores de cabeza. Comenz a sentirse bien de salud. En los controles mdicos se evidenci una mejora del sistema inmunitario. Despus de hacer un trabajo de duelo y despedida con el hijo que no pudo tener, por el tero que ya no tena y por su madre, pas del desamparo inicial a la comprensin de que tena que cuidarse. Se registraron cambios positivos en el comportamiento y el afecto. Incorpor mejores hbitos de cuidado corporal y disfrute. Pudo pedir y aceptar ayuda emocional y material de sus hermanos y amigos. La estimulacin del sistema adaptativo de procesamiento de informacin (con EMDR) ayud a vincular el pasado con lo que le suceda en el presente y a afrontarlo desde una perspectiva adulta. Esto permiti ampliar su mirada y cambiar su proyeccin de cara al futuro. Al seguimiento tres aos despus se ha casado con un viudo con hijos chicos a los que se dedica con mucho amor y su salud sigue estable.

B)

TERAPIA SISTMICA EN LA ENFERMEDAD SOMTICA

La Medicina Familiar Sistmica resulta de la aplicacin de los principios de la teora sistmica al rea de la salud. Enfoca la enfermedad, la prestacin de salud, y la organizacin de los agentes prestadores en un paradigma integrativo. Su fundamento es el llamado modelo bio-psico-social, que caracteriza a la enfermedad como un fenmeno multidimensional: nuestras experiencias biolgicas, psicolgicas y sociales interactan y se inuyen mutuamente de modos complejos. Postula que los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de

una persona son determinantes de su salud, aparicin de enfermedad, su curso, y a menudo, del pronstico. Los procesos familiares pueden inuir en la aparicin, evolucin y resultado de enfermedad en un miembro del sistema familiar, y viceversa, la enfermedad puede generar disfuncin en la familia, o aumentar la preexistente. A su vez, esta alteracin del contexto familiar y social impacta sobre el paciente enfermo, pudiendo entorpecer el proceso de curacin, o afectarlo negativamente. Esta relacin circular recursiva es particularmente importante en las enfermedades severas, con riesgo de vida, y en las crnicas, que se extienden en el tiempo. La relacin entre cierto tipo de estructura familiar y el desarrollo y mantenimiento de enfermedades tales como asma infantil, diabetes, dolor crnico y anorexia ha sido muy estudiada. La relacin entre sistema familiar, sistema social, salud y enfermedad aparece muy claramente en la salud infantil. Por esto, un conocimiento operativo de los conceptos tericos y de las tcnicas de abordaje de la teora familiar sistmica, puede aumentar la efectividad teraputica de todos los agentes de salud, mdicos, enfermeras, etc., no solo de los psicoterapeutas. El siguiente caso es un buen ejemplo de cmo la dinmica familiar puede sostener la enfermedad ponindola al servicio del mantenimiento de una estructura disfuncional. Se trata de una familia formada por el padre, 20 aos mayor que la madre, y dos hijos varones adolescentes, de estructura muy aglutinada, con el poder muy centralizado en el padre. Sufri ste un infarto del miocardio, que fue vivido por la familia como una sentencia segura de muerte prxima, persistiendo esta creencia intacta a travs de los aos a pesar de la recuperacin que le permite llevar actualmente, 10 aos ms tarde, una vida normal y activa (para su edad). Se cree un enfermo grave, y vive como si lo fuera. La familia se organiz alrededor de la enfermedad del padre, que pas a ocupar un lugar de an mayor poder y protagonismo. El aglutinamiento se acentu. El disenso, oposicin o crtica al padre estn implcitamente prohibidos. Cualquier conicto debe ser suprimido, el miembro que se atreva a expresarlo o actuarlo es

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considerado asesino. Cuando se evidencian dicultades matrimoniales rpidamente se forma una fuerte alianza padre-los dos hijos. La estructura se hace cada vez ms rgida. Los hijos no se independizan, trabajando toda la familia en el negocio del padre. Diez aos despus del infarto, en el momento de la consulta de la madre por gastritis, la enfermedad cardaca contina siendo el miembro ms importante del sistema familiar: el padre sigue considerndose y siendo considerado como un enfermo grave, la madre sufre de trastornos de ansiedad, gastritis, dolor crnico y eventualmente depresin, y los hijos siguen sin ningn logro de autonoma ni ninguna posibilidad de oposicin. La enfermedad, somtica y emocional, es el modo de vida de los miembros de esta familia. El abordaje teraputico debe tomar en cuenta estas caractersticas del funcionamiento familiar, para ayudar al paciente y a la familia, a lograr desarrollos ms funcionales. Va a tener que actuar, tambin, en interfaz con el sistema de salud interviniente. Sin embargo, una advertencia: si el terapeuta no tiene la formacin y experiencia necesarias para trabajar con familias rgidas (y las familias con alta incidencia de enfermedades somticas generalmente lo son) o muy disfuncionales, debe derivarla a un terapeuta entrenado en este tipo de sistemas.
C)

EXPERIENCIA SOMTICA

El trauma implica a menudo, un encuentro con la muerte y despierta, respuestas extraordinarias, tanto en sus posibilidades negativas, de enfermedad, como en las positivas de resiliencia y transformacin. Su naturaleza misma, incluyendo el hiperalerta, la disociacin y el congelamiento, est basada en los comportamientos de supervivencia. Sus sntomas son el resultado de una respuesta incompleta, altamente activada frente a la amenaza, la que queda congelada en el tiempo. Al permitir que se descongele, y por lo tanto, se complete, el trauma puede ser curado. Peter Levine, con doctorados en Biofsica Mdica y en Psicologa, se ha dedicado durante treinta aos al estudio del estrs

y el trauma. Sus observaciones sobre las respuestas siolgicas de los animales salvajes, sujetos a constantes peligros por parte de sus predadores en su medio natural, lo llevaron a constatar que, pese a este medio hostil, ellos no desarrollan sntomas de estrs postraumtico. Observ que la clave de esto radica en la utilizacin de una serie de mecanismos innatos para regular y descargar los altos niveles de hiperactivacin producidos por los comportamientos defensivos de supervivencia, logrando volver rpidamente a su estado normal tras la amenaza. Cuando el peligro pas, comienzan a experimentar una serie de sacudidas o temblores de tejido muscular, cuya nalidad es la de regular y descargar los estados de activacin del sistema nervioso producidos por el peligro. Al rato, retoman sus actividades como si nada hubiera pasado. Los seres humanos tambin nacemos con estos mismos mecanismos regulatorios instintivos, a cargo de nuestro cerebro reptiliano ms primitivo, pero a medida que crecemos la parte racional de nuestro cerebro, el neocortex, inhibe su funcionamiento. Esta restriccin impide la descarga completa de las energas de super vivencia que permanecen bloqueadas en el cuerpo y en el sistema nervioso dando lugar a diferentes sntomas corporales y de Trastorno por Estrs Postraumtico, producto de los intentos del cuerpo de manejar y contener esta energa que no ha sido descargada. Dice Peter Levine: El trauma puede ser el inerno en la tierra, y transformado, es un regalo divino. De l podemos redespertar con nuevas energas que nos permitan conectarnos plenamente con el ujo vital del aqu y ahora. La Experiencia Somtica, es un abordaje breve y natural para la resolucin y curacin del trauma. Emplea la toma de conciencia de las sensaciones corporales para ayudar a las personas a renegociar y reintegrar partes fragmentadas y congeladas del yo que han adoptado la forma de sntomas, o enfermedad somtica. Para ello es posible usar las sensaciones corporales como una gua capaz de revelar dnde sentimos el trauma y asimismo para que nuestros recursos instintivos, temporariamente

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sofocados, nos dirijan hacia la descarga completa de esa energa retenida, y por ende, a la curacin. Esto se lograr pendulando, es decir, movindose lentamente hacia delante y hacia atrs entre el recuerdo del trauma y las energas curativas, integrndolas gradualmente hasta que las energas sean liberadas y transformadas, aprendiendo cmo regular sensaciones perturbadoras o intensas, generando otras ms positivas y descubriendo recursos corporales. El objetivo es establecer, trabajando con ejercicios, un foco experiencial en el cuerpo y sus ms sutiles sensaciones, una manera sentida de experimentar el cuerpo y las sensaciones ligadas al trauma. Los componente emocionales y cognitivos de la experiencia pasan a un segundo plano Esto permite curar el trauma tal como est almacenado, establecer una conexin rica y compleja con nuestro cuerpo, abandonar el intento por controlar y entrar en un estado ms instintivo del ser. Todo esto redundar en una mejor conexin con el ujo de energa vital. Betty, 49, fue abandonada por su marido durante el embarazo de su segunda hija, hace ya 15 aos. Luego de este suceso traumtico desarroll obesidad mrbida e hipertensin arterial. Continuaba fantaseando y soando con su regreso, pese a que l ya haba formado una nueva familia y tena otro hijo, y por otra parte no visitaba a sus otros dos hijos. No poda sentir rabia o enojo, emociones necesarias para poder seguir adelante y romper denitivamente la relacin afectiva. Parte del proceso teraputico consisti en conectarse con la experiencia traumtica de la partida de su marido y atender a sus sensaciones corporales. Un esbozo de enojo apareca localizado en sus piernas. Gradualmente Betty comenz a descargar esta emocin por medio de patadas lanzadas al aire y destinadas a completar una defensa que en su momento fue absolutamente abortada.

Comprende un grupo amplio de diversos enfoques y mtodos teraputicos que tienen una base comn: el concepto de energa, propio del pensamiento cientco actual, y de casi todas las ciencias de todas las pocas. Encontramos escritos referentes a energa ya en la medicina china, 2600 aos A.C. Todos estos mtodos utilizan intervenciones en los sistemas de energa humana, integradas a intervenciones psicolgicas, articuladas en un formato determinado de tratamiento. Estos sistemas de energa comprenden: El campo bioenergtico: el ser humano es una matriz de campos de energa multidimensionales interactuantes. Nuestros pensamientos generan constantemente patrones de energa elctrica que producen la liberacin de hormonas, neurotransmisores y otras substancias qumicas en el cuerpo, que sentimos como emociones. La primera manifestacin de una emocin, ya sea positiva o negativa, es un cambio en el estado elctrico del cuerpo. Cuando hay una disrupcin en el uir elctrico del organismo, por ejemplo a raz de una emocin intensa, de una situacin traumtica, de un dolor corporal fuerte, lo sentimos. Si la disrupcin electroqumica contina, puede llevar a perturbacin emocional, y eventualmente, a trastornos fsicos. Cuando se soluciona la disrupcin elctrica, la perturbacin termina o se alivia gradualmente. Este campo bioenergtico, que rodea a todos los seres vivos, es equivalente, en otras culturas, al concepto de aura. Existen centros de concentracin de receptores elctricos y qumicos que reciben, procesan, y distribuyen informacin (energa) desde y hacia el medio ambiente, y dentro del cuerpomente. La ubicacin en el cuerpo de estos centros (C. Pert, 1997) tiene una notable correspondencia con los chakras del cuerpo de energa. Los patrones de vas de circulacin energtica dentro del cuerpomente corresponden a los meridianos de la medicina china.

D)

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Se ha demostrado, (en laboratorio), que la acupresin en puntos determinados de estos meridianos en la supercie corporal neutraliza la alteracin en el sistema elctrico del cuerpo, deteniendo la reaccin qumica en cadena, liberndonos de perturbacin fsica y emocional. Al presionar suavemente en esos puntos, receptores neurales bajo la piel convierten la presin en impulso elctrico que se trasmite a su vez al cerebro. Se desactiva la respuesta de alarma del simptico, activndose los mecanismos regulatorios de feedback, o sea, la respuesta de calma del parasimptico. Esta va acompaada de la liberacin de opiceos endgenos, que tienen un efecto analgsico. Es fcil ver por que estos mtodos resultan particularmente tiles en el tratamiento del paciente con enfermedad somtica. Son rpidos, efectivos, acceden a reas y mecanismos a los que no llega ningn otro modelo de psicoterapia, favorecen el equilibrio y la autorregulacin, utilizan los propios recursos del paciente, promueven la participacin activa de ste en su curacin, y optimizan cualquier otra forma teraputica con la que se los combine.(ver Cap. 2). Son mtodos muy efectivos en la regulacin del dolor y de la ansiedad, y estn libres de efectos colaterales nocivos. Para el paciente con enfermedad somtica que generalmente recibe ya tanta medicacin, resulta muy benecioso contar con tcnicas analgsicas y ansiolticas no qumicas, sencillas, inocuas, y muchas de ellas autoadministrables. Las principales Tcnicas de Energa que utilizamos en el abordaje de la enfermedad somtica, son: TFT (Terapia del Campo del Pensamiento, Roger Callahan), EFT (Emocional Freedom Technique, de Gary Craig), TREE (Tcnicas de Reactivacin Energtica Emocional de Solvey y Geraiges) y TAT (Tcnica de Acupresin de Tapas). Esta ltima, en nuestra experiencia, nos ha resultado particularmente til, en el tratamiento del paciente con colon irritable.

Alejandra, de 30 aos, casada, dos hijos, una nena de tres aos y un bebe de un ao, comienza a sentir muy fuertes dolores abdominales, a veces postrantes, sin encontrar causa que los explique. Es diagnosticada con el Sndrome de Colon Irritable y tratado durante unos meses, sin alivio. Cuando los dolores no ceden y an empeoran, decide ella misma volver a consultar a la terapeuta que la haba atendido de recin casada, 5 aos antes. En ese tratamiento haba trabajado con EMDR un trauma de los 16 aos, cuando un hermano menor haba muerto en un incendio. Trabajamos de entrada con la tcnica de TAT. En la primera sesin apareci su dolencia actual relacionada con una situacin menor, a la que no le haba dado ninguna signicacin y casi ni siquiera registrado, donde su hijo de un ao, estuvo en potencial peligro de lastimarse por un pequeo accidente domstico. Seguimos trabajando el miedo por sus hijos con Tapas durante cinco sesiones quincenales ms. A la tercera los dolores haban desaparecido. Cuando un ao ms tarde me comuniqu con ella, me reere que sigue usando Tapas en momentos difciles, o ante algn leve dolor que apareciera anque fuera porque com mucho.

CASO CLNICO

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CAPTULO 23

Dolor Crnico
Dr. Daniel Ass

DEFINICIN
La problemtica del dolor crnico y su tratamiento ha pasado a tener un lugar importante dentro de la consulta mdica y la investigacin y es incluso tema de debate sobre la tica mdica en los pacientes que la padecen. El enfoque actual y el esquema del tratamiento es multidisciplinario, en un arco que va desde la neurologa, la anestesia, la sioterapia, la farmacologa, los medios fsicos como la radioterapia, las tcnicas de medicinas alternativas y otras numerosas especialidades mdicas como as tambin por supuesto, la psiquiatra y la psicologa, esta a pesar de la resistencia que ha impuesto la medicina organicista desde hace aos, es imprescindible con sus distintas escuelas, como parte esencial de un equipo multidisciplinario. Quienes se dedican a la especialidad de tratar el dolor vienen bregando ante la comunidad cientca y la Organizacin Mundial de la Salud para que el dolor crnico no sea visto como un sntoma sino como una enfermedad con mltiples causas y consecuencias, tanto orgnicas como psicolgicas. Es importante tratar de denir el concepto de dolor crnico. Para una primera denicin simple, podemos pensar en este diagnstico cuando un paciente no consigue aliviar el dolor

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ms all de 3 a 6 meses despus de ser tratado por profesionales idneos, o cuando el dolor persiste an despus de ser tratada la causa que lo provoc. Segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor, se dene al dolor crnico como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular existente o potencial, y descripta siempre en funcin de dicha lesin. Esta denicin abarca tanto el aspecto orgnico-anatmico como el siolgico, al decir que conlleva una parte sensorial pero que tambin implica el sufrimiento emocional(1) Se debe diferenciar el dolor agudo del crnico. En primer lugar el agudo le sirve como alarma o defensa al organismo de que algo no funciona correctamente (ej. una apendicitis). El dolor crnico en cambio es intil.Otra diferencia sustancial entre ambos, es que el dolor crnico tiene mltiples causas, mientras que el agudo generalmente proviene de una sola. El dolor crnico est acompaado adems de factores emocionales tales como depresin, ansiedad, miedos, estrs. La historia del componente psico-emocional en el dolor crnico ha variado en el tiempo desde explicaciones puramente organicistas al comienzo, hasta teoras comportamentales, cognitivas, psicoanalticas, etc., llegndose actualmente a un consenso donde estn implicados factores emocionales, ambientales, sociales, econmicos y familiares, que se suman a las causas orgnicas.(2). En el paciente que sufre de dolor crnico, puede existir una enfermedad o trastorno psicolgico previo y, ante una patologa orgnica dolorosa, la persona puede responder de manera exagerada.(5) Existe tambin la posibilidad que el dolor sea percibido por el paciente como una fuente de benecios secundarios, afectivos o emocionales y hasta an econmicos (aquellos que estn en litigio judicial y que demandan una compensacin por el dolor causado por un accidente laboral, por ej.). La idea frecuente entre los familiares o las personas que rodean al paciente con dolor crnico, es que ste magnica la intensidad del mismo para obtener el benecio de la atencin,

compasin o afecto de ellos. Esto si bien es factible que suceda, no quita que la intensidad del dolor existe y es lo que el paciente siente, sea cual fuere la causa, an si es para obtener benecios.

FACTORES QUE MODIFICAN LA PERCEPCIN DEL DOLOR POR EL

PACIENTE

El siguiente cuadro, resume todos los factores que conforman el total de un dolor crnico; esto plantea al terapeuta, el desafo de denir o interpretar qu porcentaje del dolor es somtico y cunto es psico-emocional.

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DOLOR CRNICO Y TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEPT)

Conviene recordar brevemente los sntomas que acompaan al TEPT, y que aparecen posteriormente a un evento traumtico: Pesadillas recurrentes sobre el evento. Ansiedad y miedo al exponerse a disparadores que recuerdan el suceso. Conductas evitativas frente a estmulos que lo recuerden. Depresin, fatiga. Trastornos del sueo y el apetito. Se calcula que un 25 % de pacientes expuestos a un trauma desarrolla un TEPT y de ellos, ms de la mitad logra recuperarse espontaneamente.(6) La manifestacin biolgica del TEPT, es similar a la respuesta a situaciones de gran estrs y miedo, pero los sntomas fsicos remanentes persisten un largo tiempo posteriormente al evento traumtico, y existen evidencias tanto clnicas como de laboratorio de una alteracin siolgica, fundamentalmente de elevacin del tono simptico, aceleracin cardaca, que tiene su correlacin con niveles altos de eliminacin de catecolaminas por la orina. Se observa en estos pacientes un aumento exagerado de la respuesta de alarma frente a estmulos no relacionados con el trauma. Es importante destacar que tambin hay un aumento de la liberacin de cortisol. Esto, a largo plazo, va a determinar un descenso en los niveles plasmticos basales de esta hormona. Se lo ha comprobado en investigaciones en mujeres violadas, en quienes se dos el nivel de cortisol al cabo de 6 meses despus del trauma, observndose un descenso en el nivel basal del mismo, en comparacin con mujeres que sufrieron el mismo trauma pero en forma reciente.(7) De esto se puede concluir que se podra predecir como un

ndice de riesgo elevado de desarrollar TEPT, a aquellas personas que presentan niveles bajos de cortisol. Los sntomas de TEPT van acompaados de cambios a nivel neurolgicos que son similares a los que sufren los pacientes con dolor crnico. Mark Grant ha descrito y enumerado las coincidencias de las alteraciones neurolgicas entre los pacientes con TEPT y dolor crnico; y elabora la hiptesis que el dolor crnico es una entidad con similares caractersticas que el TEPT, y que dene como una alteracin o dicultad profunda en el procesamiento de la informacin. Las estructuras neuroanatmicas implicadas en el TEPT, se centran en la amgdala y sus reas relacionadas: hipotlamo, locus coeruleus, sustancia gris periacueductal, entre otros centros. La activacin de estos centros estara modulada, por la corteza rbito-frontal, y el hipocampo, mediada por la actividad de los neurotransmisones y secreciones neuroendocrinas ya descriptos.(8) En conclusin, es apropiado enfocar el tratamiento del dolor crnico como si fuera un TEPT, para ayudar a reprocesar la informacin, mal procesada, acerca de los eventos que rodearon el desencadenamiento del dolor y el dolor mismo. La gran coincidencia que atae a la hiptesis que nos interesa, es decir la similitud del TEPT y el dolor crnico, es la coincidencia en la afectacin de los mismos centros neurolgicos, encargados de la regulacin del dolor y de respuesta a los traumas psquicos. Segn estadsticas, la tercera parte de pacientes que sufren de cefaleas y sntomas relacionados con ellas que han sido posteriores a accidentes, responden a los criterios de diagnstico de TEPT. Un estudio hecho con 309 padres de nios sobrevivientes de cncer, mostr que entre un 21% al 30%, desarroll TEPT.(9)

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PACIENTES ACCIDENTADOS, CON ENFERMEDADES GRAVES Y VCTIMAS DE ABUSOS Y TEPT

Los primeros pasos en el tratamiento de pacientes accidentados estn siempre orientados hacia los aspectos orgnicos del problema, asumiendo que una vez resueltos estos, la recuperacin psicolgica ser completa. Sin embargo estos pacientes accidentados sufren en forma subyacente sntomas ocultos de ansiedad, fobias y conductas de evitacin que pasan desapercibidas para la mayora de los profesionales que tratan el dolor. En mujeres que sufren violencia y abuso fsico y emocional en forma continua tambin pueden desarrollarse sntomas similares al TEPT con miedo permanente, degradacin, golpes, prdida de la autoestima, de la identidad y adems es frecuente la aparicin de diversos sntomas fsicos incluyendo el dolor. Otra patologa, tambin frecuente de encontrar y, donde es necesario enfocar al dolor como un problema global con componentes fsicos y psico-emocionales, es en el paciente con cncer; recordando que ms de un 50 % de estos pacientes van a cursar algn momento de su enfermedad con dolor(8). El sufrimiento fsico, an el que inigen los tratamientos mdicos como cirugas, curaciones, canalizaciones, etc., lleva a pensar como correcto el enfoque de TEPT, cuadro que a menudo conllevan estos pacientes. En palabras del Dr. Carl Simonton, mdico americano pionero en innovadores tratamientos psicoteraputico del cncer con visualizaciones: El dolor es un mensajero de un problema ms profundo; es preferible sentir un dolor fsico para no pensar en el verdadero dolor, el sufrimiento por lo que le espera de la enfermedad(6). Yendo al plano prctico de cmo detectar y dagnosticar TEPT, indudablemente, se investigar en primer lugar la historia personal del paciente y su exposicin a eventos traumticos, y la posterior aparicin de sntomas fsicos, entre ellos el dolor, luego de estos sucesos. Luego de comentar el hecho traumtico que han vivido, muchos pacientes sienten culpa o se autoreprochan por el mismo, y esto a

nivel inconsciente es la sensacin como que merece ser castigado. El dolor fsico, a veces, es interpretado como la punicin merecida; he aqu una correspondencia frecuente que se presenta en la prctica diaria. La depresin est presente y es la ms frecuentes de las patologas que portan tanto los pacientes con TEPT y dolor crnico. En el caso de TEPT, un porcentaje mayor al 70 % (3). Las ideas suicidas estn tambin presentes en un alto porcentaje cerca del 50%. (11) Numerosos autores sostienen que la poblacin activa que sufre de dolor crnico tiene una tasa de riesgo de suicidio 2 a 3 veces ms alta que la poblacin general. Esta tasa se incrementa si el dolor trae aparejado una prdida del empleo (4) o de la profesin lucrativa. Finalmente para refrendar el concepto de interrelacin o correspondencia clnica entre dolor y TEPT, podemos armar que las cefaleas u otros dolores de aparicin posterior al trauma, mareos, precordialgias, palpitaciones, trastornos gastrointestinales, etc. son parte de una reaccin tensional, y estas manifestaciones en el cuerpo pueden ser un mecanismo de derivacin o evitacin del sufrimiento emocional. Detectar la conexin entre las manifestaciones somticas y emocionales, redundar en la facilitacin del tratamiento psicoteraputico del paciente, que en un alto porcentaje, slo han recibido atencin mdica enfocada en los problemas orgnicos. Las Terapias de Avanzada, por su rpida accin en la desensibilizacin y reprocesamiento, tanto de los recuerdos ligados al trauma como de los sufrimientos causados por las enfermedades o situaciones previas o causantes del dolor crnico, son de eleccin en el tratamiento de estos pacientes.

DOLOR CRNICO Y TRAUMA PSQUICO : COINCIDENCIAS NEURO LGICAS

1. Ambos producen cambios en el sistema nervioso central por estrs.

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2. En ambos estn implicadas las estructuras centrales del cerebro; amgdala, hipocampo, tlamo, corteza cingulada anterior y corteza frontal. 3. La amgdala forma parte del componente afectivo del dolor y participa junto con el hipocampo, de la memoria del dolor y el trauma psquico. 4. Fenmenos neurolgicos similares se observan en personas con estrs post traumtico y dolor crnico, especialmente en tlamo, amgdala, corteza anterior cingulada, con lateralizacin del hemisferio derecho. 5. En ambos hay una alteracin del periodo REM (Rapid Eye Movements) del sueo, clave en el reprocesamiento del trauma. 6. El dolor crnico produce un alto nivel de estrs, lo que induce un bajo nivel de serotonina, la cual inhibe la transmisin de la nocicepcion, por lo tanto hay aumento de la sensibilidad al dolor.

CASOS CLNICOS
Dr. Daniel Ass

PACIENTE 1. CEFALEA DE HORTON

Se trata de un hombre de 64 aos, quien padece de cefalea de Horton, tambin llamada Cluster headache o cefalea en racimo. Los sntomas que presenta es un dolor unilateral de tipo neurlgico, que afecta sobretodo el ojo y la regin temporal, sin etiologa conocida, que aparece generalmente de noche y dura algunas horas, con poca respuesta a la medicacin. A veces desaparece durante meses o aos, para retornar. El paciente comienza hace 12 aos con dolor, sin lograr ningn alivio importante con el tratamiento, hasta que 2 aos despus, el dolor desaparece espontneamente. El lo atribuye a un curandero. El dolor haba aparecido luego de la traicin de uno de sus hijos,

que le rob plata y llev su negocio a la quiebra. Hace 4 aos sufre la muerte de otro de sus hijos por un accidente, y 2 aos despus recomienza su dolor con gran intensidad, con un puntaje de 10 en la Escala Visual Anloga (EVA) para medicin del dolor. Presenta ideas de suicidio, y no hay ninguna respuesta al tratamiento convencional. En la primera sesin, se le aplica acupuntura, y se le plantea tratar con EMDR la muerte del hijo. A esto l responde:no, yo quiero llevar ese dolor siempre conmigo; le planteo como opcin tratar solo el sntoma del dolor con el protocolo de dolor y EMDR, que parte de la representacin interna de su dolor, sin tocar el tema de la muerte del hijo. Se comienza entonces a reprocesar, desde la imagen que tiene de su cefalea a la que describe como un manojo de gusanos rojos, con la sensacin que va a explotar. Transcurre el reprocesamiento durante la sesin, hasta que la imagen se va desdibujando para quedar nalmente, en un color blanco y con el paciente relajado. Se le entrega un CD con sonido bilateral, con una voz que lo gua siguiendo el protocolo de dolor, para realizar la misma secuencia diariamente en su casa. A la segunda sesin, una semana despus, el paciente relata que slo tuvo una crisis nocturna de dolor, de menor intensidad que las anteriores, y de corta duracin y que evala en el rango de 6 en la EVA Se le practica solamente acupuntura. A la semana siguiente al comienzo de la sesin, maniesta mucha angustia, con la emergencia de recuerdos sobre el hijo fallecido, y acepta tratar con EMDR el tema. Al trmino de la misma el paciente se muestra con una gran relajacin y alivio. A los cuatro meses del tratamiento el paciente continua libre de dolor y sin necesidad, por lo tanto de medicacin.

PACIENTE 2. FIBROMIALGIA
Una mujer de 59 aos con diagnstico de bromialgia. Esta entidad es una patologa dolorosa, muy frecuentemente

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diagnosticada como tal, con sntomas clnicos tan abarcativos como: dolores generalizados, trastornos del sueo, fatiga y depresin. Existen criterios para dagnosticarla como los descriptos, pero no hay un valor biolgico alterado que certique la existencia de la enfermedad; lo nico corroborado es que estos pacientes presentan alteraciones en las ondas NO REM del sueo, de manera que experimentos hechos con estudantes a quienes se priv de estos periodos de sueo, reprodujeron los sntomas de Fibromialgia al cabo de 11 das. Volviendo al caso de la paciente, esta maniesta los sntomas descriptos desde hace 4 aos, sin respuesta a los numerosos tratamientos implementados. Actualmente est medicada con ansiolticos y antidepresivos. Al indagar en su historia clnica surge el haber sufrido durante su infancia de repetidos episodios de violencia fsica por parte de su padre. La EVA del dolor es al comienzo de 8, en una escala de 1 a 10. Se elige tratarla con EMDR siguiendo el protocolo habitual del dolor. Se tratan en sesiones posteriores, tambin con EMDR los episodios traumticos de su niez, y la representacin interna de su dolor, poniendo nfasis en las sensaciones fsicas que maniesta la paciente. Se le entrega un CD con estimulacin bilateral sonora y gua del protocolo de dolor, para que contine reprocesando las sensaciones dolorosas diariamente en su casa. Al cabo de 6 sesiones, la escala EVA descendi a 4 puntos, y la medicacin se ha reducido a la mitad.

PACIENTE 3. DOLOR NEUROPTICO POR TRAUMATISMO

Paciente de 59 aos que recibe un golpe en la cabeza, con prdida del conocimiento, por un trozo grande de mampostera desprendido de un balcn. En la Resonancia Magntica Nuclear se constata una lesin me-

dular a nivel cervical alto, que le produce dolor irradado a ambos brazos de tipo neuroptico (quemante), con cefaleas intensas. El tratamiento farmacolgico sucesivo con Carbamazepina, Gabapentina, y ansiolticos reduce levemente su dolor, por lo que el neurlogo le sugiere tratamiento con acupuntura. La paciente est en situacin econmica precaria, no puede trabajar, tiene 3 hijos y todos los costos del tratamiento son pagados por su abogado a cuenta de la futura indemnizacin. Al no responder como se esperaba a la acupuntura, le sugiero tratamiento con EMDR. De su historia surge un intento de violacin cuando tena 14 aos, por parte del hijo de la amante de su padre. Durante el ataque, al que ella resiste fuertemente, es golpeada por el atacante con un objeto contundente en la cabeza, que la deja inconsciente. A los 23 aos durante su segundo embarazo es golpeada por su marido, se cae y se golpea la nuca contra una mesa quedando inconsciente. Se comienza en la primera sesin con EMDR con la escena del intento de violacin, logrando al trmino de la misma gran sedacin. La paciente presenta a posteriori una leve mejora del sueo (recordar que el sueo es indicador de mejora del dolor). En la siguiente sesin se practica EMDR, con foco en los episodios reiterados de violencia conyugal. La paciente reprocesa hasta llegar al golpe y conectarlo con el dolor de cabeza y el dolor cervical actual. Como dato notable, y nos preguntamos si causal, nos llama la atencin la coincidencia de traumas psquicos junto con golpes en la cabeza. A la siguiente sesin la paciente maniesta un aumento del dolor, anque con disminucin del nivel de ansiedad y mejora del sueo; al mismo tiempo relata contratiempos en la negociacin de su indemnizacin.(recordar la contraindicacin relativa de tratar el dolor o enfermedades cuando hay litigio judicial o benecios secundarios de la enfermedad o el dolor). Como balance nal, al cabo de 6 sesiones el nivel de dolor cedi

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slo un 20 % segn la paciente con un nivel de ansiedad menor logrando una reduccin de ansiolticos en un 50 %. La impresin nal, es que a un nivel inconsciente, la paciente necesita su dolor para lograr el benecio econmico, ya que su situacin laboral actual con un futuro de probable incapacidad relativa, le genera una gran ansiedad y la indemnizacin por el accidente ser mayor mientras mayores sean las consecuencias del mismo. En estos casos, donde el benecio secundario del sntoma bloquea el xito del tratamiento, lo ptimo es esperar los resultados del litigio judicial, y una vez cerrado este tema abordar el sntoma.

PACIENTE 4. DOLORES CERVICALES Y LUMBARES

Noris L. paciente de 64 aos, de profesin costurera, se queja de dolores cervicales y lumbares desde hace aos que han aumentado en los ltimos meses, conjuntamente con episodios de cistitis a repeticin, que dan exmenes de orina negativos para grmenes. Tratada con medicacin habitual no slo no encuentra alivio sino que maniesta intolerancia gstrica a los frmacos. La intensidad del dolor en la E.V.A. es de 8 puntos. Derivada para tratamiento del dolor con Acupuntura, en su historial se encuentra la muerte de la hija hace 18 aos por Leucemia. Le propongo tratar con acupuntura su dolor y tratar su dolor del alma (dicho por ella), con EMDR. Como la paciente tiene dicultades en su visin, y debe estar acostada por el tratamiento de acupuntura, me coloco en su cabecera y realizo la palpacin de ambos lbulos de la oreja. Para los netos debo recordar que en la tcnica llamada Auriculoterapia en su somatotopa el lbulo de la oreja corresponde a los lbulos de la corteza cerebral, y cuando encontramos dolor a

la palpacin es signo de sufrimiento del Sistema Nervioso Central. El Dr. Paul Nogier, descubridor del mtodo lo llam en los aos 60, la Cicatriz Psquica, ya que, sostena que la oreja guarda en su lbulo la informacin de los traumas psquicos. Estudios posteriores de Resonancia Magntica Nuclear Funcional, conrmaron las observaciones del Dr. Nogier. En la prctica se observa que un paciente traumatizado siente dolor en el borde del lbulo y al trmino de las sesiones de EMDR, ste dolor desaparece. Volviendo a la paciente arriba descripta, se encuentran muy dolorosos ambos lbulos, se le practica EMDR, haciendo tapping muy suave sobre los lbulos de la oreja de acuerdo al protocolo para recuerdos traumticos. Al cabo de 20 minutos la perturbacin se reduce a 0, llegando la paciente a un estado de profunda relajacin. A la palpacin ambos lbulos estn sin dolor (Podra empezar a pensarse en este signo como un dato objetivo de la efectividad de EMDR?) En la tercera sesin la E.V.A. desciende a 3 puntos, y desaparecen los sntomas de la cistitis ( Lloraba por la vejiga? Fue una imagen que se me cruz) . Al comenzar la siguiente sesin paciente me comenta que una hermana de ella, ms anciana, muri hace unos meses (coincidentemente con el recrudecimiento de los dolores) y me pide el mismo tratamiento de esos toques en la oreja. Le pido entonces que busque el recuerdo ms doloroso de la muerte de su hermana y la paciente comienza a angustiarse. Al mismo tiempo que palpo los lbulos realizo entonces una compresin alternada, (que es dolorosa) de los mismos y en minutos las imgenes, sensaciones y emociones negativas desaparecen, con una gran relajacin de la paciente. El seguimiento a un ao es auspicioso dado que la paciente slo se queja de dolores espordicos no intensos, y nunca ms tuvo signos de cistitis. Este caso lo he descrito, con la intencin de animar a los Psiclogos a incursionar en tcnicas no convencionales y que, segn mi numerosa experiencia han probado potenciar el tratamiento con EMDR.

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BIIBLIOGRAFIA
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CAPTULO 24

Fisiopatologa del Dolor Crnico

Lic. Alejandra Mazzola

El dolor crnico afecta profundamente la vida de las personas que lo padecen, no solo por el grado de alerta somtica ante una condicin de enfermedad, sino porque irrumpe en todas las actividades de la vida diaria ocasionando enormes prdidas econmicas, tensiones familiares y sociales, limitaciones de todo tipo, baja autoestima y una constante tensin psicolgica. A pesar de lo complejo de este fenmeno, durante muchos aos se pens que la percepcin del dolor era un fenmeno puramente sensorial que reejaba la seal de una neurona perifrica a centros especcos del cerebro y que los factores emocionales asociados surgan como consecuencia del dolor mismo. En el ao 1965, Melzak 1 public por primera vez su teora de los portales de control del dolor que enfatizaba la modulacin de informacin nociceptiva en los cuernos dorsales y su vinculacin con el rol dinmico del cerebro en el ltrado, seleccin y modulacin de la entrada de tales estmulos. Posteriormente propuso que el procesamiento de la informacin nociceptiva estaba mediada por una amplia red de estructuras neurales la neuromatriz que se activaba en serie y en paralelo participando simultneamente de las dimensiones discriminativas, afectivas

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y evaluativas de la experiencia de dolor. Consider tambin que las emociones no solo ocurran en paralelo al dolor sino que incluan componentes expresivos y comportamentales que afectaban el estado siolgico del cuerpo jugando un rol crtico en la modulacin del dolor. Esta nueva forma de considerar el procesamiento de la informacin nociceptiva abri camino a una serie de investigaciones neurosiolgicas referentes al procesamiento del dolor y al desarrollo de intervenciones comportamentales y psicolgicas capaces de alterar la experiencia del mismo mediante la manipulacin de estados emocionales 2y cognitivos 3 y 4 Los avances en las neuroimgenes funcionales que permiten rastrear experimentalmente el procesamiento cerebral de pacientes durante episodios de dolor posibilitaron una mayor comprensin de las estructuras anatmicas implicadas en la nocicepcin.y su participacin en la modulacin del dolor. 5 6 7 Para comprender ms acerca del dolor es necesario considerar como y cuando este fenmeno afecta al cerebro y su conexin con el sustrato afectivo en el cual est inmerso y las estructuras que participan en su procesamiento.

El sistema medial incluye: a)el tracto espinotalmico que proyecta a los ncleos talmicos intralaminares. b) el tracto espinorreticular que activa directamente estructuras involucradas con aspectos rudimentarios del sistema autnomo (vinculado con conductas de orientacin motora, huda, activacin del miedo, etc) como la formacin reticular, el hipotlamo, hipocampo y amgdala. c) el tracto espinomesenceflico que proyecta al mesencfalo activando estructuras corticales tales como la nsula, oprculo parietal, corteza cingulada anterior, hipotlamo, hipocampo, amgdala y corteza prefrontal desempeando un rol crucial en las caractersticas motivacionales-afectivas, cognitivo-valorativas, memorias para el dolor y respuestas autonmicas neuroendcrinas evocadas por la nocicepcin. Todas las vas portadoras de estmulos nociceptivos convergen en estructuras lmbicas que pueden ser activadas en forma directa como en el caso de la amgdala va una sola sinapsis en la protuberancia o en forma indirecta mediante las vas talmicas laterales ventroposteriores, ncleos mediales ventroposteriores y corteza somatosensorial que activan esas mismasestructuras por medio de una ruta ventral. De tal manera que el dolor no solo puede ser gatillado mediante estimulacin corporal nociva sino tambin mediante memorias o emociones negativas.9, 10, 11 Estos hallazgos destacan la importancia de los factores emocionales y cognitivos en el procesamiento del dolor y reeja la interaccin serial entre las dimensiones afectivas, sensorial y cognitiva del dolor.

PRINCIPALES VAS NOCICEPTIVAS

Los estmulos nociceptivos ingresan al cerebro mediante dos sistemas principales que interactan en serie y en paralelo con diversas estructuras responsables de activar las diferentes dimensiones del procesamiento de dolor transformndolo en una compleja experiencia sensorial y emocional.8 El sistema lateral: est particularmente involucrado en las caractersticas sensorio-discriminativas del dolor. Consiste en neuronas del tracto espinotalmico que a travs del tlamo lateral se proyectan al rea somatosensorial primaria, (S1), rea somatosensorial secundaria (S2), oprculo parietal (OP) y corteza insular (CI).

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PRINCIPALES ESTRUCTURAS ANATMICAS IMPLICADAS EN EL

PROCESAMIENTO EMOCIONAL Y COGNITIVO DEL DOLOR

Formacin Reticular: Est compuesta por neuronas que se extienden a lo largo de la mdula, protuberancia y mesencfalo. Las proyecciones axonales de estas clulas son mayormente largas y se extienden a lo largo del eje rostral-caudal del tronco cerebral y cerebro. envando colaterales al: a) cordn espinal, b) otras neuronas reticulares, c) varios ncleos sensoriales y motores del tronco cerebral, d) el diencfalo y e) la corteza cerebral. La formacin reticular puede mediar funciones autonmicas y sensoriales y es esencial para la coordinacin de comportamientos motores. Estas neuronas poseen una amplia red de receptores opiceos capaces de alterar la experiencia de dolor. Sus proyecciones ascendentes modulan las dimensiones afectivas-motivacionales del dolor ya que las seales enviadas desde la formacin reticular al tlamo e hipotlamo se proyectan al sistema lmbico y estructuras frontales tales como el gyrus cingulado y formacin hipocampal. Tlamo: Situado en el lbulo temporal a ambos lados del tercer ventrculo, es la puerta de entrada y estacin de relevo de la informacin aferente transmitida a la corteza cerebral. Se encuentra subdividido en varios ncleos anatmica y funcionalmente distintos, muchos de los cuales estn ligados a la corteza cerebral y a reas lmbicas por tractos ascendentes y descendentes. Los ncleos ventrobasales del tlamo comprenden los ncleos talmicos ventrales y posteriores. Estos ncleos estn subdivididos en lateral y medial llamados ncleos ventroposterolaterales (VPL) y ventroposteromediales (VPM). Tanto los ncleos VPL como los VPM tienen respectivamente un rol fundamental en las dimensiones discriminativas y afectivas del dolor.

La estimulacin somatosensorial del tlamo reproduce dolores experimentados previamente que estuvieron asociados a una emocin intensa. Tal fenmeno es debido a la activacin talmica que est asociada a estructuras lmbicas involucradas en el recuerdo emocional de la experiencia dolorosa, por ejemplo la amgdala, que es una estructura muy relacionada con la memoria somatosensorial.12. Estos hallazgos demuestran que fenmenos neurolgicos pueden mantener el dolor anque la causa original haya desaparecido. Hipotlamo: El hipotlamo integra y regula el sistema nervioso autnomo y las respuestas neuroendocrinas, organiza y coordina reacciones viscerales y somticas causadas por dao tisular y dolor debido a que posee neuronas que responden a estmulos viscerales y somatosensoriales13 El circuito que envuelve al hipotlamo incluye grandes vas cuyas bras interconectan al hipotlamo con estructuras lmbicas tales como la corteza cingulada, hipocampo, amgdala y regin septal. El hipotlamo tambin recibe aferencias ascendentes a travs del fascculo dorsal longitudinal formado por bras que lo conectan con la sustancia gris periacueductal en donde se encuentran abundantes receptores opiceos y el ncleo dorsal tegmental del cerebro medio. Adems recibe aferencias de centros autonmicos viscerales, sensoriales y somticos en la mdula caudal. Insula: Se encuentra por debajo y entre los lbulos temporal y frontal. Presenta reas anatmicas funcionalmente diferentes. El sector granular posterior est relacionado principalmente con funciones auditivas, visuales y somatosensoriales, mientras que el sector anterior disgranulado est vinculado predominantemente con funciones lmbicas, olfativas, gustativas, viscerales y autonmicas. De tal manera que la nsula anterior procesa predominantemente informacin intrapersonal mientras que la nsula posterior procesa principalmente informacin extrapersonal.14 Debido a sus mltiples conexiones, la nsula vincula las aferencias

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nociceptivas provenientes de la corteza somatosensorial secundaria con informacin contextual de otras modalidades sensoriales que posteriormente enva a estructuras lmbicas del lbulo temporal, logrando as la integracin con memorias que permiten obtener una completa apreciacin del signicado y peligro del estmulo nociceptivo, Adems cumple tambin una importante funcin en la regulacin de las respuestas autonmicas.15 Si bien las lesiones insulares no inuyen en la transmisin de la nocicepcin, producen en el paciente asimbolia para el dolor que se maniesta por una marcada ausencia de temor o preocupacin espontnea hacia los estmulos nocivos. Hipocampo: Se encuentra en la supercie mesial del cerebro y se extiende a lo largo del piso del cuerno temporal del ventrculo lateral. La formacin hipocampal recibe informacin de estructuras neocorticales que proyecta luego a estructuras lmbicas posibilitando as la integracin de memorias y emociones que dan lugar a la creacin de representaciones ms complejas. Adems de su rol fundamental en la memoria y el aprendizaje, tambin est relacionado con la codicacin de seales espaciales. Lesiones en el hipocampo causan la prdida de la capacidad para crear recuerdos explcitos declarativos o conscientes a largo plazo. El hipocampo es particularmente sensible a los efectos neurotxicos de las hormonas esteroides segregadas por las glndulas suprarrenales ante el estrs16, y desafortunadamente es el principal blanco de aquellas. El estrs repetido suprime la neurogneisis en las neuronas del gyrus dentado y produce atroa de las dendritas, estos cambios irreversibles en las clulas hipocampales causan serios problemas de memoria y atroa cerebral.17, 18 La prdida de volumen hipocampal, va sus conexiones recprocas con la amgdala, se correlaciona con alteraciones en el

ncleo amigdalino donde predominan las clulas piramidales glutamatrgicas 19, 20 Amgdala: La amgdala participa de uno de los mecanismos de memoria implcita relacionado con el recuerdo emocional del miedo ya que es en esa estructura en donde la informacin de todos los sentidos es unida e imbuda de signicado emocional. Ocupa una amplia porcin del lbulo medial temporal y se encuentra subdividida en distintos ncleos de los cuales el ncleo central, localizado en la porcin caudal, es el que ha recibido la mayor atencin debido a su vinculacin con la dimensin afectiva del dolor y a la abundancia de receptores opiceos encontrados en esa estructura.21 La amgdala est conectada con el tlamo, hipotlamo y la corteza prefrontal. Adems posee conexiones con el bulbo olfatorio y el tronco cerebral, del cual recibe informacin directa va sinapsis con la protuberancia . Esta conexin directa hace que ante determinados estmulos amenazantes sea capaz de iniciar un amplio repertorio de respuestas sin la participacin cognitiva conciente. 22 La hiperactividad de la amgdala ante situaciones de estrs interere con la funcin del hipocampo y la corteza prefrontal, inhibiendo la posibilidad de estas estructuras para realizar una adecuada evaluacin cognitiva de la experiencia.23 Se han observado que las lesiones bilaterales en la amgdala provocan permanente disminucin de la sensacin del dolor causado por neuralgia del trigmino, disminucin en la localizacin de estmulos nocivos, y disminucin de comportamientos de evitacin hacia estmulos nocivos, similar a lo que ocurre en el sndrome de Kluver Bussy. 24 Corteza Cingulada Anterior (ACC): La ACC yace ventral, rostral y dorsal al cuerpo calloso y forma parte de una amplia matriz de estructuras interconectadas que incluyen: corteza insular, amgdala, sistema reticular y corteza orbitofrontal. La ACC recibe informacin de mltiples fuentes y posee un

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rol fundamental en interrelacionar funciones atencionales, evaluativas y en la produccin del afecto relacionado con el dolor. Coordina las caractersticas somatosensoriales del dolor con estructuras amigdalinas involucradas en la percepcin de amenaza corporal y reas corticales frontales involucradas en la planicacin y prioridades de respuesta ante comportamientos relacionados con el dolor.25 26 La ACC est subdividida en reas vinculadas con el afecto (reas 25, 33 y rostral 24) y cognicin (reas 24 y 32). Las reas vinculadas con el afecto modulan la actividad autonmica y las respuestas emocionales, mientras que la divisin cognitiva esta vinculada a actividades esqueleto motoras, seleccin de respuesta y atencin. Es frecuente encontrar alteraciones cognitivas en pacientes con dolor que podran ser explicadas por el efecto de interferencia o supresin reciproca entre las subdivisiones afectivas y cognitivas de la ACC. 27 El sufrimiento vinculado con el dolor contribuye a la reduccin de la funcin cognitiva, la cual inuencia las expectativas concernientes al impacto a largo plazo de la enfermedad en la calidad de vida, esto a su vez aumenta an ms el sufrimiento afectando la nuevamente a la cognicin reiniciando nuevamente el ciclo. Corteza Prefrontal (CPF): La corteza prefrontal se encuentra ubicada por delante del rea motora y del rea de asociacin suplementaria. A partir de sus conexiones talmicas se puede dividir en 4 reas: orbital, medial, lateral y dorsal. Estas reas tienen interconexiones con todos los sistemas sensoriales, motores corticales, subcorticales y con estructuras lmbicas involucradas en la memoria, afecto, motivacin y recompensa. Las zonas ms vinculadas con el dolor son la CPF orbital y medial debido a que estn ms cercanamente asociadas con la amgdala, hipotlamo e hipocampo que, como ya se mencion anteriormente, son criticas para el afecto y la motivacin. Las mltiples conexiones dentro de la CPF hace que se logren

resultados sintetizados y que se puedan coordinar la regulacin de una amplia gama de procesos cerebrales requeridos para la posible orquestacin de comportamientos complejos.28 La CPF tiene una funcin especca vinculada con el control cognitivo y est referida al mantenimiento activo de patrones de actividad que representan metas y el medio para lograrlo. Es fundamental para la habilidad de activar prospectivamente memorias de largo plazo para el armado de planes por medio de la anticipacin a determinados eventos. Tanto la CPF como la ACC juegan un rol critico en la anticipacin del dolor, ya que durante el perodo de anticipacin se activan las mismaszonas corticales nociceptivas que se activaran durante la presencia del dolor mismo.29 30 Al igual que el hipocampo la CPF puede ser alterada por el estrs y verse afectado su rol como moderador entre las seales del mundo externo y la interpretacin que la amgdala hace de ellos, dando lugar a la formacin de temores condicionados y respuestas emocionales inadecuadas.31

TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE EMDR

El alivio del dolor resulta posible cuando se desensibiliza la ansiedad y cuando el signicado reprimido del dolor mismo es trado a la conciencia Mark Grant Si bien el EMDR comenz a aplicarse en el tratamiento del estrs post traumtico (TEPT), las mltiples similitudes encontradas entre el procesamiento neurolgico del trauma y del dolor 32 ampli su campo de aplicacin hacia esta rea de tan difcil manejo debido a sus complicaciones con trastornos biolgicos, psicolgicos, afectivos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en el TEPT, en el dolor crnico la constante amenaza a la integridad del individuo se encuentra

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en el propio cuerpo. Un paciente se refera a sus migraas como el monstruo agazapado detrs del ojo. Fundamentalmente el dolor es un ataque constante a la integridad del individuo que provoca una sensacin de miedo y profunda ansiedad. Los numerosos episodios de dolor durante tiempo prolongado dejan una huella mnmica conducente a una reorganizacin cerebral que aumenta la representacin del dolor en la corteza somatosensorial primaria (SI) y otras reas aledaas incrementando la percepcin del dolor y la probabilidad de activar esas memorias de dolor mediante otros estmulos no necesariamente nocivos.33 Los procesos psicolgicos tales como condicionamiento o atencin focalizada pueden aumentar an ms esas memorias ya existentes lo que explicara el porque muchos pacientes sufren de dolor an en ausencia de la injuria inicial tal como ocurre en el caso del miembro fantasma. (ver captulo 25) La ansiedad reiterada que impulsa al organismo a un estado de hipervigilancia ante posibles indicios del dolor anticipado tambin colabora a la hipersensibilidad del cordn espinal y a gatillar los ataques de dolor temidos. La ansiedad crnica y la depresin contribuyen a un patrn de pensamiento catastrco que exacerba el conicto emocional aumentando el sufrimiento. El estrs causado por el dolor y los componentes afectivos asociados activan el sistema hipotalmico-pituitario-adrenal en el cual, la hormona de liberacin corticotrona producida en el hipotlamo, entra en el torrente sanguneo hasta la glndula pituitaria causando la liberacin de la hormona adrenocorticotrona y otras sustancias.34 El ACTH activa el eje adrenal para liberar cortisol. Si bien el cortisol es una hormona esencial para la supervivencia porque es responsable de producir y mantener altos niveles de glucosa para respuestas rpidas en el caso de una injuria, amenaza u otra emergencia para la supervivencia del organismo, cuando es segregado en demasa o por largos perodos, se transforma

en una sustancia altamente destructiva porque, para asegurar un alto nivel de glucosa, rompe las protenas en el msculo e inhibe el reemplazo de calcio en los huesos sentando las bases para muchas clases de dolor crnico. Por tal motivo la liberacin sostenida de cortisol puede producir miopatas, debilidad, fatiga y descalcicacin del hueso. El estrs baja la produccin de serotonina que es un neurotransmisor que inhibe la transmisin del dolor, tambin suprime el sistema inmunolgico y acelera la degeneracin neuronal del hipocampo, con el consecuente perjuicio que ello produce en funciones cognitivas vinculadas con memoria y aprendizaje. Por todo lo expuesto anteriormente, es fundamental entender que en el tratamiento de pacientes con dolor crnico nos estamos enfrentando con un problema psicolgico que tiene su origen en una patologa fsica generalmente de muchos aos de duracin y que est acompaada de una larga lista de tratamientos mdicos que colocan al paciente en una posicin de desasosiego y pasividad, siempre esperando encontrar algn nuevo tratamiento o pastillaque mitigue su sufrimiento. El acento est puesto en encontrar la cura desde el exterior y tienen muy poco entrenamiento o conciencia del rol fundamental que juegan ellos mismos en el control del dolor.35 El hecho de identicarse como una vctima indefensa, puede ser uno de los factores ms debilitantes en el manejo del mismo. En varios de los pacientes que presentan dolor crnico tambin se encuentran trastornos psiquitricos preexistentes que contribuyen a perpetuar el ciclo del dolor. Muchos tipos de dolor crnico no siempre tienen un diagnstico certero o cura. En tales casos puede que el paciente necesite del dolor para mantener el nivel de alerta necesario hasta encontrar lo que realmente est afectando su cuerpo. Una paciente que me fue derivada de otra institucin con diagnstico de colagenopata progresiva, sufra de intensos dolores articulares y tambin de terribles cefaleas. Estaba constantemente en un nivel de hiperalerta acerca de sus manifestaciones somticas, por ms pequeas que estas fueran. En una de las

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sesiones me coment que su mdico siempre le deca que ella es un caso fuera de los libros y que en cierta manera l aprenda con ella sobre la enfermedad. Este comentario honesto y seguramente bien intencionado ocasionaba que ella se encontrara siempre en un estado de hipervigilancia, ya que su propia subsistencia dependa de ello. El no poder descansar en el conocimiento de nadie haca que no le quedase otra alternativa que estar pendiente de ella misma, de lo que le poda ocurrir en el caso de que pudiera pasar algo terrible y desconocido para los mdicos. El pensar que se est sufriendo de una enfermedad fsica que parece no tener explicacin agrava la condicin del paciente y aumenta la ansiedad y autoobservacin, que desencadena en depresin, abuso de sustancias psicoactivas, somatizacin y mayor ansiedad. A lo expuesto anteriormente, se le suman los mltiples aprendizajes relacionados con la experiencia de dolor, tales como comportamientos maladaptativos, el rol del enfermo en la familia, el tema de la ganancia secundaria: evitar responsabilidades, presiones, oportunidad de cuidarse a s mismos o ser cuidados por otros, la propia identicacin con el dolor. Muchos pacientes comentan: hace tanto tiempo que siento dolor de cabeza que si no lo tuviera ms, no me reconocera a m mismo...... fue parte de mi vida por tanto tiempo, que no s quien soy yo sin l.de madrugada me despierto y sin querer lo busco, ... est en la sien?... detrs del ojo?. El tratamiento del dolor con EMDR apunta al reprocesamiento de la informacin nociceptiva y del afecto relacionado, como componente esencial a reprocesar. La constante redireccin de la atencin lleva a cambios neurosiolgicos tendientes a corregir los defectos de lateralidad hemisfrica 36y modular la produccin de determinadas sustancias (serotonina, noradrenalina, cortisol, etc) capaces modicar la percepcin del dolor.37 El EMDR brinda la posibilidad de entrar en redes de memorias emocionales y procesar una amplia gama de recuerdos perturbadores, desde traumas de la niez, procedimientos mdicos, reacciones familiares y fundamentalmente los propios

pensamientos catastrcos vinculados con el pasado y el futuro, procesando los miedos, ansiedades y el sufrimiento. Cuando el terapeuta y el paciente logran enfocarse en las creencias, miedos, percepcin nociceptiva y las emociones, se abarcan todas las dimensiones del dolor. Es por este motivo muy valioso saber cual es la opinin del paciente sobre los diagnsticos dados (cuando los hay), as como conocer su hiptesis personal acerca de lo que les est ocurriendo, la cual proporciona excelente material de trabajo para el tratamiento. Cualquier modicacin que se haga en alguno de estos tems altera la percepcin del dolor mismo y permite un cambio, no slo en su percepcin, sino tambin en las creencias negativas con respecto a la enfermedad, fomentando el desarrollo de ca na li za cio nes saludables tanto para pensamientos, como para acciones y emociones negativas. El EMDR permite reprocesar los recuerdos relevantes, situaciones presentes y temores futuros relacionados con experiencias mdicas, limitaciones personales y factores sociales, ya que el dolor crnico no slo afecta al que lo padece, sino tambin a su familia y amigos, los cuales pueden tener reacciones adversas que oscilan desde el cansancio, fastidio, tratar de minimizar el padecimiento o hasta alejarse. Tal realidad puede hacer que el paciente tema expresar lo que le ocurra o que se sienta presionado para mantener una mscarada optimista de su padecimiento. Otro aspecto a tener en cuenta cuando se trabaja con pacientes con dolor, es contemplar el hecho de que el mismo est dentro de los lmites tolerables para la persona, ya que de no ser as sta se encontrar tan estresada y dolorida que difcilmente podr concentrar su atencin en el reprocesamiento de la informacin nociceptiva. De la misma manera que se procede con otro tipo de patologas, es fundamental no slo concentrarse en el dolor y el sufrimiento que evoca, sino tambin considerar todo lo que rodea a la historia del paciente tales como recuerdos traumticos no resueltos, no slo los relacionados con tratamientos mdicos sino

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tambin los vinculados con la enfermedad misma, que inuyen en la experiencia de dolor. Tanto los pacientes que sufren de dolor, como los terapeutas que nos dedicamos a tratarlos, queremos que el dolor se vaya, y por completo, y lo ms rpido posible. Con respecto a esto es muy importante ajustar las expectativas, tanto del paciente como del terapeuta, a la realidad. Esto no solo en lo referente al nmero de sesiones, las cuales son ms numerosas que en los casos de TEPT, sino tambin en cuanto a la remisin completa del dolor. La mayora de los pacientes que he atendido lleva un promedio de 15 a 20 aos de dolor. Hay casos en que este no llega a solucionarse totalmente, pero an en los casos en los que la sintomatologa fsica no llegue a remitir por completo, si se puede lograr la creacin de recursos psicolgicos que puedan permitir un mejor control del dolor y una mejor calidad de vida.

21. Goleman, D (1995) 22. Lenz F.A; Gracely, R.H (1997) 23. Le Doux. (1999) 24. En sus trabajos experimentales con monos en donde se les extirpaba el lbulo temoral Kluver y Bucy observaron que stos no demostraban reacciones asociadas a clera y miedo. Se acercaban a los estmulos fuesen stos nocivos o no examinndolos con la boca ms que con las manos. A pesar de tener una perfecta agudeza visual eran ciegos ante la signicacin psicolgica de los estmulos. Es por eso que tambin se conoce a este sndrome tambin como ceguera psquica . 25. Devisnsky, O; Morrel, M. (1995) 26. Brent A. Vogt. (2005) 27. Price, D. Bushnell, C (2005) Chap2 28. Ploghaus, A. Tracey, I. Gati, J et all. (1999) 29. Hsieh, J.C. Stone, E. Ingvar, M. (1999) 30. Le Doux. (1998) 31. Grant Mark. (1998) 32. Berta Flor. (2002). 33. Melzack (1999) 34. Grant, M (1998) 35. Rauch; Bessel; Van Der Kolk 36. Grant M (2001)

BIBLIGRAFIA NOTAS
1. Melzack R, (1999) 2. Minet de Wied, Marinus N. Verbaten. (2001) 3. P. Petrovic, K.M. Peterson, and colls. (2000) 4. Villenure, C. Bushnell, C. (2002) 5. Hofbauer, R. Rainville, P. Duncan, G and Bushnell, C (2003) 6. Fullbright, R. Troche, C. Skuldarski, P. Gore, J. Wexler, B. (2001) 7. Bushnell, C. (2002) 8. Price, (2000) 9. Melzack. Op cit 1 10. Brent. Vogt. (2005) 11. Herta Flor. (2002). 12. Lenz, F. Gracely, R.H. Zirh, A.T (1997) 13. Schnitzler, A. Ploner, M. (2000). 14. Mesulam. Mufson (1985) 15. Arne May, Amish Bahra. (1998) 16. Price D, PhD. Bushnell, C.PhD. (2004) 17. Le Doux, J. (1999) 18. Brown, S. Glass, J. Park, D. (2001) 19. ShelineY.I et coll (1999) 20. El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro que desempea un papel fundamental en la sinapsis de las neuronas y en la consolidacin de la memoria. -Brent, Vogt. Pain Emotion Interactions in subregions of the cingulate gyrus. Nature Reviews Neuroscience. Pain (2005). -Brown, S. Glass, J. Park, D. The relatioinship of pain and depresin to cognitive function in rheumatoid artritis patients. International Association for Study of Pain. Elsevier Science B.V (2001) -Bushnell, C. Psychophysical and Brain Imaging Approahes to the Study of Clnical Pain Sndromes (2002) Canadan Journal of Anestesia. Canadan Anesthesiologists Society. -Devisnsky, O; Morrel, M. Contributions of Anterior Cingulate Cortex to Behaviour. Brain (1995), 279-306. Oxford U. Press. -Fullbright, R. Troche, C. Skuldarski, P. Gore, J. Wexler, B. Functional MR Imaging of Regional Brain Activation Associated with the Affective Experience of Pain (2001) American Roentgen Ray Society. -Goleman, D Emotional Intelligence.(1995) Bloomsbury. U. K (1995) -Grant Mark. Pain Control with EMDR. An Information Processing Approach (1998) Sydney. Australia. -Grant Mark Speculations on How EMDR might work to Alleviate Pain. Chronic Pain Pages (2001) -Herta Flor. Painful Memories. Can we train chronic patients to forget their pain? (2002) European Molecular Biology Organization. -Hofbauer, R. Rainville, P. Duncan, G and Bushnell, C. Cortical Representation of the Sensory Dimension of Pain (2003). The American Physiological society.

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Canada -Hsieh, J.C. Stone, E. Ingvar, M. Anticipatory coping of Pain Expressed in the Human Anterior Cingulate Cortex. A Positron Emission Tomography Study. Neuroscience (1999) 262: 61-64 -Le Doux, J. El Cerebro Emocional. Cap 8. Edit Planeta S.A. Barcelona (1999) -Lenz, F. Gracely, R.H. Zirh, A.T (1997) The Sensory Limbic Model of Pain Memory. Pain Forum 6 (1): 22-31 -Melzack R, From de Gate to the Neuromatriz. Pain (1999) S121-S126 -Mesulam. Mufson (1985) Arne May, Amish Bahra. Hypothalamic Activation in Cluster Headache Attacks. The Lancet vol 352 (1998) -Minet de Wied, Marinus N. Verbaten. Affective Pictures Processing, Attention and Pain Tollerance. Pain 90 (2001) 163-172 Utrech. Netherlands -Petrovic, K.M. Peterson, and colls. Pain Related cerebral Activation is Altered by Distracting Cognitive Tasks. Pain 85 (2000) 19-30 Stockholm, Sweden -Ploghaus, A. Tracey, I. Gati, J et all. Dissociating Pain from its Anticipation in the Human Brain. Science (1999) 284. 1979-1981 -Price D, PhD. Bushnell, C.PhD. Psychological Methods of Pain Control: Basic and Clnical Perspectivs CAPII. Progress in Pain Research and Management Vol 29 IASP Seatle (2004) -Price, D. Psychological mechanism of the affective dimension of pain. Science (2000) 288: 1769 1772 -Rauch; Bessel; Van Der Kolk. A Sympton Provocation Study of Posttraumatic Stress Disorder using Positron Emission Tomography and Script Driven Imaginery. Archives of General Psychiatry -Schnitzler, A. Ploner, M. Neurophysiology and functional Neuroanatomy of Pain Perception. Journal of Clnical Neurophysiology (2000). American Clnical Neurophisiology Soc. Philadelphia. -ShelineY.I et coll Depresin duration but not age predicts hippocampal volume loss in medically healthy women with recurrent major depression. Journal of Neuroscience; 19:5034-5043 (1999) -Villenure, C. Bushnell, C. Cognitive modulation of pain. How do attention and emotion influence pain processing. Pain 95 (2002) 195-199

CAPTULO 25

Dolor del Miembro Fantasma

Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

DESCRIPCIN
Las situaciones de prdida de partes del cuerpo son claros ejemplos de trauma psicofsico. Hay un singular fenmeno, llamado en la literatura mdica dolor de miembro fantasma (phantom limb pain), que consiste en la percepcin de sensaciones o dolores en un lugar del cuerpo que ya no est pero que a pesar de esto se percibe como si estuviera, se siente su presencia. En otras palabras algo de ste contina existiendo en algn lugar. Esto es vlido solamente para las prdidas de partes exteriores del cuerpo y no as para los rganos del interior de las cavidades torcica y/o abdominal. Las sensaciones fantasma pueden aparecer inmediatamente despus de la prdida del miembro o partes del mismo, o puede pasar un tiempo variable de das o meses, antes que se maniesten. An aquellas personas nacidas sin un miembro pueden referir sensaciones fantasma. Un hombre joven nacido sin un

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brazo a partir del codo, describa sensaciones fantasma en el lugar en donde los dedos hubieran debido estar. (1) Con frecuencia las sensaciones fantasma no son constantes, sino que van y vienen en forma impredecible. El aspecto mas impactante de esto es la conviccin del sujeto que el miembro faltante contina formando parte de su cuerpo. Algunos llegan a describir que sienten a su fantasma tanto o ms real que a los otros miembros del cuerpo existentes. El rango de las percepciones fantasma es tan amplio como las sensaciones de la experiencia ordinaria. La ms comn de las sensaciones es el dolor, el que es padecido por el 70% de los amputados. El dolor del miembro fantasma desaparece a veces espontneamente despus de unos meses, si bien lamentablemente, en la mayora de los casos persiste durante toda la vida con el consiguiente sufrimiento de su portador. El Dr. Ramachandran describe un paciente que en los das fros y hmedos senta dolores artrticos en las articulaciones de sus dedos fantasma, exactamente igual a los dolores que sola sentir en sus dedos reales. (7g) Otros malestares fantasma incluyen sensaciones de picazn, quemazn, calambres o dolor lacerante y punzante. El prurito fantasma es un hallazgo frecuente y a veces rascarse en el lugar donde el miembro estuvo produce alivio. Se han descrito asimismo sensaciones tan variadas como calor, fro, presin, calidez o sequedad. Existen con frecuencia sensaciones fantasma no dolorosas, que pueden o no coexistir con las dolorosas, y que mimetizan sensaciones previas a la prdida del miembro, como la de percibir el reloj en la mueca o el anillo en el dedo. Este es otro aspecto poco comprendido del miembro fantasma y se reere a la existencia de recuerdos en el fantasma: sensaciones que existan en el miembro justo antes de la amputacin, y que pueden aparecer junto con la reemergencia de otros recuerdos largamente olvidados y pertenecientes al miembro en cuestin. (7g) As, un hombre joven que perdi su brazo en un accidente

de motocicleta, no poda dormir de espaldas porque senta que el brazo segua doblado detrs de l en la posicin forzada en la que qued cuando estaba tendido sobre el asfalto. De manera parecida, un hombre que perdi las dos piernas en un accidente de bicicleta todava senta que sus piernas pedaleaban de vez en cuando, exactamente como lo hacan justo antes de que fuera embestido por un vehculo. La experiencia le resultaba agotadora. (9) Oliver Sacks relata la experiencia de un marinero que sufri la amputacin de su dedo ndice derecho, y cuarenta aos despus segua temiendo, cada vez que acercaba la mano a la cara, que el dedo fantasma se le metiese en el ojo.(19) Curiosamente, el 15% de las personas que han perdido total o parcialmente su visin, sea por accidente o enfermedad, tambin pueden experimentar este fenmeno del " fantasma". Con la visin fantasma la persona ve como muy reales diversos objetos inexistentes. Lo ms frecuente es que vea personas y edicios, todo esto con lujo de detalles, como el nmero de escalones de una escalera. Por regla general las personas con visin fantasma no confunden las formas fantasma con las percepciones verdicas, no siendo estas entonces simples recuerdos. Las visiones fantasma de cosas nunca vistas son frecuentes (1). El 23 % de las mujeres mastectomizadas reeren percibir la mama perdida. Esto ocurre con ms frecuencia cuanto ms joven es la mujer, y es directamente proporcional al grado de depresin post quirrgica existente, lo que implicara la posibilidad de una etiologa traumtica. (9) Los miembros fantasma se mueven al ritmo de los miembros ordinarios. Un brazo fantasma, por caso, se balancear normalmente al ritmo del caminar de la persona, y una pierna fantasma se exionar cuando toma asiento su dueo. Si la persona usa un miembro articial, el miembro fantasma se mimetiza con su movimiento. Los amputados y los que trabajan con ellos, saben que la sensaciones fantasma son esenciales para poder usar adecuadamente una prtesis. El Dr Michael Kremer dice: Su valor para

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el amputado es enorme. Estoy completamente seguro de que ningn amputado con una extremidad inferior articial puede caminar con ella satisfactoriamente hasta que le ha incorporado la imagen corporal. En otras palabras, "el fantasma.(19) Es bastante comn que pacientes con piernas recin amputadas se lesionen el mun al intentar caminar con la pierna que falta. Hay personas que sienten que sus miembros fantasma quedan inmviles en posiciones inusuales: un hombre con un brazo fantasma, cuya sensacin se proyectaba hacia adelante a 90 grados de su cuerpo, entraba de costado a travs de puertas para no chocar con ellas. Se encontraron casos en que solo una parte del miembro faltante aparece como un fantasma, por ej. un pie fantasma en una pierna amputada completamente. En estos casos la parte separada mantiene su locacin fsica correcta en relacin con el cuerpo. (1) La desaparicin total de un fantasma puede ser muy negativa para su portador, y la sensacin puede que sea necesario de ser recuperada. Weir Mitchel cuenta como devolvi la sensacin de una mano perdida haca 25 aos con la faradizacin del plexo braquial . Algunas personas necesitan despertar con diversos estmulos a sus fantasmas antes de colocarse una prtesis. (19) La sensacin de miembro fantasma puede ser tambin obtenida articialmente volviendo insensible el brazo con un manguito de presin que corta la circulacin. Despus de unos treinta minutos se experimentarn en el miembro sensaciones fantasma. (9). O. Sacks se pregunta con respecto al tratamiento del fantasma: ...no es acaso el uso lo decisivo para eliminar un fantasma malo(o pasivo o patolgico), si existe, y tambin para mantener al fantasma bueno (es decir la imagen o el recuerdo persistente del miembro) vivo y activo y bien, como es preciso?(19)

de este curioso fenmeno fue el almirante ingls Lord Nelson, quien perdi su brazo derecho en la batalla contra la Armada Invencible. A partir de entonces, y durante toda su vida, tuvo fuertes dolores en el miembro perdido. Con el tiempo se le instal la sensacin de que se le cerraba el puo inexistente, llegando a sentirlo tan contracturado, que le era imposible abrirlo. Como las uas seguan lentamente creciendo, lleg un momento en que perciba como stas se le clavaban en la palma de la mano, provocndole tremendos dolores. Estas sensaciones, para l incomprensibles, lo impactaron tan profundamente que lleg a armar que este fenmeno era una absoluta prueba de la existencia del alma.Si un brazo sobrevive a su destruccin fsica, por qu no el cuerpo entero? se pregunt Lord Nelson.(3) A pesar que el fenmeno del miembro fantasma es conocido desde la antigedad, la primera descripcin clnica recin fue realizada en 1872 por Silas Weir Mitchell. Fu el primero que acuo el trmino miembro fantasma. Mitchell era un mdico cirujano que atenda a los soldados heridos en la Guerra Civil Americana. La gangrena era una complicacin muy comn en las heridas de guerra y los cirujanos amputaban los miembros infectados de a miles. Los soldados volvan a sus casas con el dolor fantasma, despertando especulaciones acerca de que cual sera la causa. Weir Mitchell estaba muy sorprendido por el fenmeno y le pareci tan extraordinario su hallazgo de sensaciones fantasmas, que no se atrevi a publicar prima faciesus descubrimientos para evitar el ridculo . En lugar de ello public el primer artculo sobre el tema, bajo un pseudnimo, en una revista popular llamada Lippincotts Journal de Filadela . En un cuento de ccin, describa la experiencia del miembro fantasma, con el objeto de tantear la reaccin de sus colegas mdicos.(4,5,6). En otro de sus artculos: Injuries of Nerves and their Consequences deca: Alucinaciones sensoriales: Ninguna descripcin de la siologa de los muones sera completa sin una mencin de los delirios

HISTORIA DEL MIEMBRO FANTASMA

Uno de los personajes histricos ms conocidos que padeci

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sensoriales que estas personas tienen en relacin con su miembro perdidoCasi toda persona que pierde un miembro lleva consigo un constante o inconstante fantasma de este, un fantasma sensorial de esa parte de s, que a veces es una presencia altamente desagradable. Se la puede sentir a veces en forma leve, pero est lista para ser evocada fuertemente por su percepcin, sea en forma de dolor, picazn u otra sensacin, desencadenada por un golpe, un roce, o un cambio en el viento (11). Weir Mitchell describi varios tipos de fantasmas: unos que el llam espectros sensoriales con sensaciones irreales. Otros, como los descritos anteriormente, peligrosamente reales y apremiantemente dolorosos, otros completamente indoloros, otros rplicas exactas del miembro perdido y otros con sensaciones del miembro reducido o grotescamente deformado. Describi tambin fantasmas negativoso fantasmas de ausencia . Postul que en estas sensaciones podan encontrarse las causas en factores centrales (estimulacin o lesin del cortex sensorial) o en factores perifricos (mun, races nerviosas espinales o sistemas sensoriales de la mdula). (19) Desde la poca de Mitchell hasta la fecha ha habido mltiples intentos de explicacin acerca de este fenmeno, explicaciones que van de lo ridculo a lo sublime. Hasta hace no mas de quince aos, un trabajo en el Canadian Journal of Psychiatry sostena que el miembro fantasma era solamente una expresin de deseos. El paciente, decan los autores, quiere desesperadamente tener otra vez su miembro y entonces experimenta la sensacin fantasma, de la misma manera que una persona tiene sueos recurrentes o le parece ver ilusoriamente a un ser querido recientemente fallecido. Otra explicacin popular dada en alguna poca para el fantasmaes que las terminaciones nerviosas del mun forman neuromas que se inaman e irritan, engaando as a los centros cerebrales superiores, haciendo pensar al sujeto que el miembro esta an all. An al da de hoy, si bien esta explicacin ha sido desechada, es la mas acreditada por la mayor parte de los mdicos. Hay cientos de casos fascinantes y de lo mas extraos en an-

tiguas revistas mdicas. Uno de los preferidos del Dr.V.S. Ramachandran es acerca de un paciente que comenz a experimentar un vvido fantasma inmediatamente despus de la amputacin del brazo, una sensacin peculiar como si algo lo estuviera mordiendoen el mun. Sorprendido por esta sensacin pregunt a su mdico a que se deba. Este no le supo contestar . Curioso el paciente pregunt: Que ocurri con mi brazo despus que lo amputaron?, Buena pregunta respondi el mdico Pero necesita preguntrselo al cirujano. El paciente llam al cirujano, el que le dijo: Oh! Usualmente mandamos los miembros a la morgue. El hombre llam a la morgue y pregunt que hacan con los miembros amputados, y le respondieron: Los mandamos al incinerador o a patologa, generalmente los incineramos. Bueno, que han hecho uds con este brazo en particular, con mi brazo? . Se jaron en los registros y le dijeron: Es curioso, como no lo incineramos lo mandamos a patologa. El hombre llam al laboratorio de anatoma patolgica, Donde est mi brazo?pregunt y le respondieron: Tenamos demasiados brazos as que simplemente lo enterramos en el jardn de atrs del hospital. Llevaron al hombre al jardn y le mostraron donde estaba enterrado el brazo. Cuando lo hubo exhumado encontr que estaba lleno de larvas y exclam: Bueno! Tal vez por esto siento estas sensaciones extraas en l, tom el brazo y lo hizo incinerar. La historia cuenta que a partir de ese da su dolor fantasma desapareci.(7b) Pero, nos preguntamos si todos los brazos enterrados son, sin duda, carcomidos por larvas, cual es el motivo que explicara que no todos los amputados tienen idnticas sensaciones? O bien aquellos cuyos brazos fueron incinerados porque no siente ardor fantasma? Estas ancdotas, si bien divertidas no explican ni aclaran lo que para la mayor parte de los mdicos, a travs de la historia, ha sido una enigmtica curiosidad clnica, sin ningn intento serio de explicacin ni cuestionamiento de la siopatologa hasta los ltimos aos.

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CASO 1
Dr Pablo Solvey
Una nia de nueve aos haba sufrido recientemente la amputacin de una pierna a la altura de la rodilla a causa de un sarcoma seo. Tena fuertsimos y constantes dolores en el fantasma del miembro amputado. Estaba internada sola, sin su madre, en una Fundacin para nios carenciados y con cncer provenientes de lugares distantes del pas, en Bogot, Colombia. Para su tratamiento se aplic el mtodo EMDR. Despus de una primera y nica sesin de trabajo, que dur menos de una hora, el dolor haba desaparecido completamente. Se focaliz el tratamiento en las situaciones traumticas de estar separada de su familia; el recuerdo del procedimiento quirrgico de la amputacin y luego especcamente en la percepcin del dolor fantasma. La paciente sigui sin molestias durante los seis das en que se pudo continuar con el seguimiento. (12)

vez". Se comenz a desensibilizar la historia de su enfermedad, el recuerdo traumtico del diagnstico de gangrena y la operacin de la amputacin con todas sus consecuencias: la visin (traumtica) del mun, el tener que depender de la silla de ruedas, el aprender a caminar con muletas, y luego la conictiva situacin que tena con la pierna ortopdica que intentaba usar infructuosamente. Al terminar esta primera sesin el dolor haba cedido en ms del 50%. La segunda y ltima entrevista, fue dedicada por entero a desensibilizar las sensaciones dolorosas remanentes en los dedos inexistentes con EMDR y EFT (Emotional Freedom Technique). Al trmino de esta segunda sesin el dolor haba cedido completamente. La paciente se mantuvo totalmente libre de molestias hasta su fallecimiento, ocurrido varios aos despus. (12)

CASO 3
Dr. Pablo Solvey
Una joven haba perdido muy recientemente un dedo de la mano en una situacin de extrema violencia, le fue cortado en un secuestro extorsivo, y rodeada de otras circunstancias emocionalmente traumticas. Las sensaciones fantasma, consistentes en una picazn persistente debajo de la ua y un dolor en la punta y en el pulpejo del dedo perdido, comenzaron unas pocas semanas despus de la amputacin. Se eligi en primer lugar, empezar a trabajar con el mtodo EMDR y la Tcnica de los Anteojos . Se desensibilizaron todas las circunstancias altamente traumticas del incidente del secuestro, al estar en riesgo no slo su integridad fsica, sino su vida: cuando le fue cortado el dedo, las mltiples intervenciones mdicas posteriores sufridas en el mun, y el duelo por el miembro perdido. Dadas las caractersticas altamente traumticas del incidente, esto llev cerca de dos meses de trabajo, con completo xito en la desensibilizacin del cuadro, no logrn-

CASO 2

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

Una seora de 70 aos haba sufrido la amputacin de una pierna, por debajo de la rodilla, debido a una gangrena vascular de origen diabtico. Habiendo trascurrido un ao desde la amputacin, segua sintiendo fuertes dolores en los dedos del pie inexistente, que le dicultaban enormemente la adaptacin a la pierna protsica, debiendo desplazarse por este motivo en una silla de ruedas con la consiguiente dependencia de su familia que esto le generaba. Se eligi aplicar una serie de tcnicas de las Terapias de Avanzada para su tratamiento. Este se complet exitosamente en dos sesiones de una hora y media de duracin cada una. En la primera sesin se us EMDR y la Tcnica de 1 ojo por

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dose sin embargo todos los resultados esperados con respecto a las sensaciones dolorosas del dedo fantasma, que persistan en algn grado. Estas persistentes sensaciones fantasmas dolorosas se abordaron luego especcamente, con EMDR y EFT con mucha mejora, aunque el cuadro no remiti por completo. Se decidi por lo tanto aplicar la Tcnica del Espejo, ideada por el Dr. V. S. Ramachandran.(7g). Nuestra paciente realiz los ejercicios en el espejo, y al cabo de diez das las sensaciones fantasma desaparecieron por completo mantenindose la curacin hasta el presente (mas de tres aos). Ciertos dolores y sensaciones neurlgicas que tena en la punta del mun, al no ser sensaciones fantasma sino reales y propias de la cicatriz, lentamente fueron cesando.

TCNICA DEL ESPEJO DEL DR. V. S. RAMACHANDRAN

Consiste en poner un espejo en un plano sagital, en una mesa enfrente del paciente, de manera que el espejo queda perpendicular al pecho del mismo. Le pedimos al paciente que posicione su miembro fantasma, por ej. el brazo izquierdo, a la izquierda del espejo y que imite la postura del brazo izquierdo (faltante) con el brazo derecho a la derecha del espejo. Luego se le pide que mire el lado derecho del espejo, de modo de ver el reejo en el mismo de su mano derecha (intacta) superimpuesta pticamente en la localizacin del brazo izquierdo (faltante). Al reejarse en el espejo, lo izquierdo se vuelve derecho y viceversa. El miembro queda entonces reejado en el espejo en una postura especular y simtrica. Es decir la persona ve reejada en el espejo la imagen especular del miembro faltante, en donde su mano derecha es la izquierda y viceversa. El ejercicio consiste, en colocar el miembro sano exactamente en la misma postura simtrica (y especular) que tendran las posturas fantasma del miembro ausente. Esto quiere decir que si el miembro fantasma estuviera en pronacin, contracturado o extendido, por ejemplo, el miembro sano deber colocarse exactamente en la misma postura. Al observar el paciente la imagen en el espejo, el reejo del miembro sano estar pticamente ocupando el lugar de la localizacin del inexistente, de modo que tiene la ilusin ptica de que el fantasma ha reaparecido. Si el miembro perdido es el izquierdo, el paciente ve en el espejoel miembro izquierdo completo. Para rearmar la correccin le pedimos que haga movimientos simtricos con ambas manos, o miembros, tales como aplaudir o dirigir una orquesta mientras mira el espejo del lado en que aparece la reconstruccin de su fantasma. Dice Ramachandran refrindose a un caso: Imaginemos su asombro, y el nuestro, cuando no solo vi el miembro fantasma moverse, sino que lo sinti asimismo moverse...he repetido este experimento con numerosos pacientes y al parecer el feedback visual anima al fantasma de modo tal que comienza a moverse como nunca lo haba hecho anteriormente, con frecuencia

CASO 4
Dr. Sergio Solvey
Un paciente de 65 aos, varn, diabtico, haba sufrido tres meses atrs, la amputacin de la pierna izquierda por debajo de la rodilla, por una infeccin. Tena fuertes dolores y prurito fantasma. Se aplic directamente la Tcnica del Espejo del Dr. V. S. Ramachandran . Se le dio la indicacin de hacer los ejercicios dos veces por da, durante diez minutos cada vez. Al volver a la prxima entrevista 20 das mas tarde, el paciente report la desaparicin completa de las sensaciones tanto de dolor como de picazn.

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por primera vez en aos. Muchos pacientes han encontrado que este control voluntario, sbitamente logrado de movimiento de su fantasma, produce alivio de los espasmos o de las posturas incmodas que causaban gran parte del dolor tremendo en el fantasma. (7b) El cerebro decodica la nueva informacin en forma automtica, sin que el paciente necesite creerlo, de hecho la persona obviamente sabe que es una ilusinpero el cerebro no la cuestiona. En efecto, Ramachandran describe a varios pacientes con gran dolor a causa de un puo fantasma cerrado y contracturado, a quienes se aplic este procedimiento y que lograron abrirlo poco a poco luego de observar repetidas veces en el espejo como se abra lentamente el puo real, smil especular de su fantasma, tambin poco a poco. Esta tcnica requiere ejercicios de repeticin diaria de cinco a diez minutos de duracin, por espacio de dos o tres semanas (7g).

En la Tcnica del Espejo, al observar en l la ilusin ptica del miembro ausente movindose normalmente, se recuperan ilusoriamente las sensaciones propioceptivas, inhibindose entonces el estmulo eferente y cesando por lo tanto el dolor, tan solo un fantasma de la realidad, pues es percibido por el cerebro sin tener una realidad fsica. (7g) Cualquier intento de fundamentar una teora que d cuenta de estos fenmenos debe considerar, sin lugar a dudas, que todo este proceso del miembro fantasma tiene que ver tambin con la memoria. Despus de todo, qu es lo que queda del miembro, zona del cuerpo o dedo perdido si no es su recuerdo? Los tres sistemas principales y bsicos para la supervivencia del organismo, son la memoria, la inmunidad y el dolor. (10) En el caso del miembro fantasma el dolor y la memoria conuyen, y qu es el fantasma sino un recuerdo muy vvidopodramos decir cuasi real del dolor?. Con respecto a la memoria, podran tambin quedar circuitos neurolgicos facilitados, explicados por el silogo Guyton, que podran estar alterados por errores en el procesamiento neurolgico, ocurridos particularmente durante perodos de mucho estrs. Guyton dice: La acumulacin de informacin es el proceso que llamamos memoria, y esta tambin es una funcin de las sinapsis. Esto es que, cada vez que ciertos tipos de seales sensoriales pasan a travs de una secuencia de sinapsis, estas sinapsis se vuelven ms capaces de transmitir la misma seal en el prximo instante, en un proceso que llamamos facilitacin. Despus que las seales sensoriales han pasado a travs de las sinapsis un nmero suciente de veces, estas se vuelven tan facilitadas que las seales generadas dentro mismo del cerebro pueden tambin causar la transmisin de impulsos a travs de la misma secuencia de sinapsis, aunque el estmulo sensorial no haya sido excitado. Esto da a la persona una percepcin de experimentar la sensacin original, aunque ellas sean tan solo recuerdos de esa sensacin (13).

FISIOPATOLOGA DE LAS SENSACIONES DEL MIEMBRO FANTASMA

El Dr.V.S.Ramachandran en 1992 fue quien efectu los primeros estudios experimentales sistematizados sobre ste fenmeno, comprobando que es frecuente que pacientes amputados tengan estas sensaciones de fuertes dolores debido al espasmo del msculo fsicamente inexistente como le suceda a Lord Nelson. Postul como una posible explicacin la ausencia prolongada de las conrmaciones visuales, tactiles y propioceptivas de los movimientos. (7g) Cuando la corteza motora enva rdenes al miembro, hay un circuito de retroalimentacin que da aviso a esta de que la orden ya fue cumplida y que debe cesar el estmulo. Al no existir el miembro, esta retroalimentacin no se efecta y se mantiene el estmulo eferente por tiempo indenido, perpetuando entonces las sensaciones fantasmas.

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Con respecto a las sensaciones y al dolor, algunos estudios sealan que las clulas cerebrales de la corteza somato-sensorial, que antes reciban las seales sensoriales aferentes de los receptores nerviosos de la parte recientemente amputada, se encienden o disparan demasiado cuando la entrada normal de seales se extingue. Esto puede resultar en la sensacin que el miembro sigue en su lugar. Otra explicacin concomitante es que el cerebro genere constantemente una imagen virtual del cuerpo completo para comprobar que todo est intacto y en su debido lugar, imagen con la cual se comparan las seales sensoriales entrantes. La imagen virtual del cuerpo completo genera una actividad neuronal espontnea y la sensacin de un miembro fantasma podra partir de all. (2,9) Hay sujetos que relatan que pueden experimentar vvidamente movimientos voluntarios de sus miembros inexistentes, presumiblemente porque seales eferentes de rdenes motoras enviadas al fantasma, son monitoreadas en el cerebelo y en los lbulos parietales, y si bien con el paso del tiempo esto desaparece, y el miembro fantasma se percibe inmvil y paralizado, probablemente como dijimos por la ausencia prolongada de conrmaciones visuales o tctiles y propioceptivas acerca de los movimientos. (7g) Las alucinaciones, la imaginacin y la visin real son en esencia la misma cosa en lo que respecta al cerebro. Si miramos un escner del cerebro de una persona mientras genera una imagen interna, veremos actividad en las mismas reas del cerebro, de la visin y el reconocimiento, que se activaran si estuviera mirando la imagen externa real. A veces el cerebro, o bien lee mal la informacin entrante creando as una ilusin, o bien genera sus propios estmulos como podra ser el caso del miembro fantasma, y los interpreta como si estos estuvieran viniendo desde afuera. Cuando esto sucede puede no haber manera alguna, aparte de la deduccin

lgica, que la persona sepa si lo que est percibiendo est realmente en el mundo exterior o est solo en su propia mente (2,9). Sin embargo, en general se activan mas neuronas sensoriales en respuesta a estmulos externos que a experiencias sensitivas internas. Una explicacin mas actualizada del mismo V.S.Ramachandran, (7b) fue construida a partir de una observacin casual hecha en un paciente con el brazo izquierdo amputado desde el codo. Este estaba sentado en su consultorio, con los ojos vendados, mientras Ramachandran le tocaba suavemente diferentes reas del cuerpo y le preguntaba donde perciba el contacto. Todo se desarrollaba de acuerdo a las expectativas, hasta que al tocarle la mejilla izquierda, el paciente exclam ...oh Dios! Me est tocando mi pulgar izquierdo..., es decir su pulgar fantasma. El paciente estaba tan sorprendido como el mdico. Luego, al tocarle el labio superior, se produjeron sensaciones en su ndice fantasma, y tocando el maxilar inferior, las sensaciones se producan en el meique fantasma. Exista un mapa completo y sistemtico de la mano fantasma... en su cara! La conclusin a la que arrib Ramachandran fue que la explicacin estaba en la anatoma del cerebro. Dice: ...las seales de tacto de la supercie de la piel del lado izquierdo del cuerpo estn representadas en el hemisferio cerebral derecho, en un rea vertical de tejido cortical llamada el giro post central. En realidad hay diferentes mapas, pero en aras de la simplicacin podemos asumir que hay slo uno, llamado S1, en el giro post central. Este es una representacin el de la supercie de todo el cuerpo, casi como si hubiera una pequea persona en la supercie del cerebro, llamado el homnculo de Peneld. ...ahora bien, hay una peculiaridad, y es que la representacin de la cara en este mapa de la supercie del cerebro est justo al lado de la representacin de la mano, y no al lado del cuello como se podra esperar. La cabeza se ve dislocada (porqu esto es as, no es muy claro, tal vez tenga que ver con la logenie, o bien la manera en la cual el cerebro se desarrolla en la vida fetal o en la primera infancia, pero el hecho es que est dislocado). Esto me dio el indicio de lo que estaba ocu-

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rriendo. Cuando un brazo es amputado,se dejan de recibir en la corteza seales correspondientes a la mano. El cerebro se vuelve hambriento de seales sensoriales aferentes, y las seales sensoriales aferentes de la piel de la cara, ahora invaden el territorio adyacente que ha quedado vaco, que corresponde a la mano perdida. Las seales de la cara son entonces mal interpretadas (por extensin vecina) por los centros superiores del cerebro como provenientes de la mano perdida. Ramachandran describe dos pacientes a quienes posteriormente a la amputacin de una pierna, le aparecieron sensaciones referidas en el pie fantasma al serles tocados los genitales. Un caballero relat que sensaciones erticas eran referidas del pene al pie, lo que provocaba que sus orgasmos fueran mas intensos de lo que solan ser. Esto presupone un cruce de conexiones, en caso de amputaciones. Tambin se han descrito muchos casos de dolor referido de la cara al pie o brazo amputados. De sumo inters para nosotros es el cruce de cables entre genitales y pies, pues sera una explicacin mas coherente del pie como zona ergena, y de por qu existiran tantos fetiches del pie. Preferimos la explicacin anatmica, a la improbable teora freudiana de que los fetiches de pie ocurren porque los pies se parecen al pene.(7,c,f) . Estos experimentos en miembro fantasma se inspiraron en parte por los estudios siolgicos pioneros de Mike Merzenich, Patrick Wall, John Kaas, Tim Pons, Ed Tab and Mike Calford. (7c) La especicidad de estas seales es tan marcada que si aplicamos un cubo de hielo o agua caliente a la cara, se producir una sensacin en el dedo fantasma de fro o de calor. Un paciente... cuando el agua comenz a gotear por su cara la sinti tambin goteando en su brazo fantasma. Cuando levant su brazo (fantasma) estaba sorprendido de percibir que las gotas de agua suban por l contrariamente a las leyes de la fsica. Para comprobar esta hiptesis del remapeo o entrecruzamiento de cables se usa la tcnica de diagnstico por imgenes llamada MEG o

Magneto Encefalografa, que muestra qu partes del cerebro son estimuladas cuando distintos puntos del cuerpo son tocados. En efecto, encontramos que en este paciente (y en otros amputados de brazo como l), al tocar su cara se activaba en el cerebro, no slo el rea correspondiente a la cara, sino tambin la regin de la mano del mapa de Peneld. Esto es muy diferente de lo que aparece en una persona normal, donde tocando la cara se activa tan solo la regin facial de la corteza. Obviamente ha existido algn cruce de cables en el cerebro del paciente y esto nos permite hacer un correlato entre los cambios de la anatoma cerebral con la fenomenologa. Esta ligazn entre la siologa y la psicologa es uno de los principales objetivos de las neurociencias cognitivas.(14) Se ha descrito, que gente que tena paralizado un miembro, el que luego le fue amputado, percibe un fantasma doloroso pero paralizado, es decir su fantasma no responde al estmulo del movimiento, algo que s sucede con otros fantasmas. Con la tcnica del espejo, no solo se remite el dolor, sino que se recupera la supuesta movilidad del fantasma. (14). Actualmente varios autores, han mostrado resultados prometedores en la reduccin de la parlisis post accidente vascular con la tcnica del espejo.(16, 17, 18) que parece tambin funcionar adecuadamente en cierto tipo de dolores de miembros no amputados.(7c) . McCabe y col. probaron la Tcnica del Espejo con nueve pacientes con Distroa Simptica Reeja (Causalgia), enfermedad extremadamente dolorosa de alguno de los miembros, que lo inmoviliza totalmente y que nace de una pequea injuria o corte. El dolor est totalmente fuera de proporcin, no tiene cura y dura para siempre. Ellos usaron espejos con los pacientes, mientras que con un grupo control usaron plexiglas, que no reeja imagen alguna. El grupo control no mejor en lo mas mnimo, mientras que el grupo que us el espejo lo hizo totalmente.(15)

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TRAUMA Y MIEMBRO FANTASMA

Nos planteamos dos interrogantes, ambos de difcil respuesta y ambos profundamente imbricados. El primero se reere al lugar que ocupa el trauma en la gnesis de este curioso fenmeno, y nuestra primera reexin es dubitativa. Desde luego en forma instintiva nos inclinamos a pensar que difcilmente este fenmeno pueda ser producto de algo que no implique un trauma. Sin embargo, para poder armar que el trauma psquico participa en la gnesis del fenmeno del miembro fantasma deberamos poder comparar una casustica de amputaciones traumticas y otras no traumticas. Pero como sera esto posible?; Es que acaso podramos suponer que la prdida de una parte de nuestro propio cuerpo no resulta, de por s, un trauma? La nica diferencia que podramos encontrar es que puede haber amputaciones cuyo trauma desarrolla cuadros de estrs postraumtico y otras que no lo desarrollan, pero en ambos casos hay un trauma. Armar que el trauma psquico est en el origen del miembro fantasma, o no lo est, requerira mas investigaciones sobre el tema. El segundo interrogante es si se trata de un fenmeno psquico, o mejor dicho mental, o es un fenmeno orgnico, cerebral. En otros trminos es un rea que atae al psiclogo, al psiquiatra, al neurlogo al traumatlogo? Estas preguntas nos remiten a lo que Antonio Damasio llama en su libro: El error de Descartes. Este error consisti en sostener la existencia de una mente aislada de un cuerpo, lo que llev en el ltimo cuarto del siglo XX a dos metforas intentando explicar la forma de conceptualizar esta dualidad. La primera consista en decir que la mente es el software y el cerebro el hardware; y la segunda, en decir que el cuerpo es un vehculo, soporte y medio de transporte del cerebro, que es el lugar de ubicacin del sujeto y el que comanda al vehculo. Antonio Damasio, refuta estas dos lecturas diciendo: An hoy se favorece el concepto de una accin aislada de cerebro y cuerpo

y se suele descartar la idea de que el organismo todo interacte con el entorno. Sin embargo cuando vemos, omos, palpamos, gustamos u olemos, en la interaccin con el medio participan el cerebro y el cuerpo propiamente tal (12). Es irrelevante la pregunta de si el fenmeno del miembro fantasma es mental o corporal porque es ambas cosas a la vez. La sensacin y el dolor fantasma son el producto de la unidad mente-cuerpo. Sabemos que los trauma psicolgicos dejan huellas cerebrales y corporales que intervienen y modican estructuras cerebrales y neuroqumicas. A la inversa, los traumasfsicos producen y se acompaan, indefectiblemente, de una respuesta emocional. Por todo ello siguiendo a Damasio sera sesgado hablar de trauma psquico o fsico, el trauma es uno solo e incluye tanto la parte fsica como la psquica del ser humano, e incluso, como deca Lord Nelson, su alma.

BILIOGRAFIA
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CAPTULO 26

Caractersticas y tratamiento del paciente con patologa cardiovascular

Lic. Carina Mitrani
Cada tema de la mente que esta acompaado de cualquier dolor o placer, esperanza o miedo es la causa de una agitacin cuya influencia se extiende hasta el corazn William Harvey, mdico, 1623

La enfermedad coronaria es una de las primeras causas de muerte e incapacidad en el mundo occidental. Sus manifestaciones clnicas la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio (IAM) y la muerte sbita son, casi siempre, el resultado de la acumulacin de depsitos de grasa y ateromas en el interior de las arterias coronarias: o sea la aterosclerosis. Esta enfermedad no es causada por un nico factor sino por una serie de ellos, muchos de los cuales, dejando de lado los factores hereditarios, son determinados por el estilo de vida. Los factores comportamentales obtienen as un papel importante en la prevalencia y la severidad de la enfermedad cardiovascular.

LOS FACTORES DE RIESGO

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Determinadas elecciones de vida dan lugar a hbitos nocivos que, antes o despus, dejarn una marca en el cuerpo. El tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensin o la diabetes ataen a factores que pueden ser controlados ya sea eliminando el hbito o modicando la dieta. Por otro lado, el estrs, la Personalidad Tipo A, la ira y la hostilidad, el aislamiento, el agotamiento vital, la tensin laboral, la ansiedad y la depresin (segn datos de la OMS en el ao 2020 la depresin ser la segunda causa de muerte a nivel mundial) son variables psicosociales que han sido vinculadas a la enfermedad cardiovascular y tambin son factibles de modicacin con los tratamientos adecuados. La depresin implica cambios tanto en el comportamiento como en la biologa, y ambos pueden contribuir al riesgo de enfermedad coronaria. En trminos de la conducta, las personas tienden a descuidar su salud cuando estn deprimidas. Es ms probable que salteen la rehabilitacin o el ejercicio o que fumen dos importantes factores de riesgo. Los cambios biolgicos que suceden en la depresin pueden explicar este aumento del riesgo, ya que afectan al sistema nervioso autnomo, uno de los reguladores del ritmo cardaco, y la dilatacin y constriccin de las arterias. Las personas deprimidas tienen un ritmo cardaco ms rpido tanto en reposo como de pie o despus de hacer ejercicio, y frecuencias muy rpidas (con ms de 100 latidos por minuto) pueden ser nocivas para el corazn. Tienden tambin a tener altos niveles plasmticos de norepinefrina y taquicardia lo que sugiere una activacin del sistema nervioso simptico. Su ritmo cardaco muestra tambin una menor variabilidad, que es cmo el cuerpo responde normalmente al estrs o a los cambios en el ambiente. Presentan un incremento en la agregacin plaquetaria y mayores probabilidades de desarrollar hipertensin arterial. Es urgente tratar estos trastornos a travs de la medicacin apropiada y la psicoterapia, fundamentalmente efectivas son las Terapias de Avanzada.

La patologa cardiovascular y la ansiedad estn ntimamente ligadas, tanto en su causa, como en su efecto. La ansiedad aumenta la necesidad de descarga a travs de conductas nocivas (tabaquismo, obesidad), promueve la aterognesis (por el riesgo aumentado de hipertensin), desencadena eventos coronarios fatales, ya sea a travs de arritmias, ruptura de placas, vasoespasmo coronario o trombosis, produce un control autonmico cardaco anormal (exceso de estimulacin simptica) que puede llevar a arritmias ventriculares fatales y, estimula la agregacin plaquetaria aumentando la viscosidad sangunea. Asimismo es bien conocido el hecho de que las emociones agudas se acompaan de concomitantes siolgicos entre los cuales guran el incremento de la secrecin de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina, las que producen una mayor frecuencia cardaca y elevan la presin arterial, y en un organismo predispuesto producir un nuevo evento cardaco. La Personalidad Tipo A es considerada como otro factor de riesgo, si bien existen controversias al respecto. Esta serie de comportamientos, formas de relacionarse, sentimientos y cogniciones se denen como: el conjunto de acciones y emociones exhibidas por aquellas personas que viven en un esfuerzo relativamente crnico para obtener un nmero usualmente ilimitado de cosas de su medio ambiente en el perodo ms corto de tiempo, o contra los esfuerzos de otras cosas y otras personas2. Un acrnimo lo dene sintticamente AIAI, sigla correspondiente a las palabras: Ambicin, Impaciencia, Agresividad e Irritabilidad. Algunos autores le quitan valor patolgico a la ambicin, pero casi ninguno duda en adjudicarle una accin patognica denida a la agresividad. En efecto la ira y los temperamentos calientes que reaccionan exageradamente con respuestas de enojo desmesurado ante los mnimos estmulos, tienen mayor presin arterial, niveles ms elevados de colesterol, y un sistema inmune menos efectivo. La obsesiva constriccin al trabajo, dejando mnimos o nulos espacios para el ocio, activa el sistema nervioso simptico, lo

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cual no es privativo del gnero msculino pues muchas mujeres profesionales o ams de casa presentan esta misma caractersticas. Antes de la menopausia la mujer est ms protegida que el hombre ante la enfermedad cardiovascular, debido a los estrgenos. Despus su riesgo alcanza al del hombre y hasta lo duplica. Esa sabido tambin que la mujer recibe menos atencin y tratamiento mdico frente a los primeros sntomas de patologa cardaca. Anala, de 65 aos y ama de casa muestra una actividad constante durante todo el da. Permanentemente atenta a satisfacer las necesidades de su familia no descanza un minuto, mientras todos comen cmodamente sentados en sus sillas, ella sentada en el borde de la suya est lista para levantarse como un resorte ante el ms mnimo requerimiento. La nica actividad ociosa que se permite es tejer durante la media hora que dura su telenovela favorita. Luego de la colocacin de varios stent, debi ser sometida a una ciruga de revascularizacin miocrdica debido a una reobstruccin de sus arterias. Tras la misma persistan sin embargo los sntomas de dolor. De lo antedicho se desprende que la modicacin de los hbitos de vida, y por lo tanto, de las conductas, es vital para lograr una efectiva prevencin secundaria. Sin embargo, esto no siempre es fcil. Los hbitos de vida arraigados, la prdida de fuentes de placer, el recurrir a poderosos mecanismos de evasin o encubrimiento del dolor emocional (como por ejemplo el comer en exceso o el tabaquismo) funcionan como fuertes obstculos por vencer.

un sistema que hasta ese momento funcionaba sin dar seales de alarma. Por su modo de aparicin generalmente sbito, inesperado, y la amenaza que implica a la vida, la patologa cardiovascular signa la entrada en un perodo en el que ya nada volver a ser como antes. La ansiedad, el temor, la incertidumbre, sern sentimientos con los que habr que convivir en alguna medida, pero que debern a la vez ser controlados dentro de lmites aceptables para no daar an ms el sistema mente - cuerpo. La amenaza de un nuevo episodio pender sobre la cabeza de los pacientes con patologa coronaria, como una espada que cualquier da podr caer y producir la muerte, as, inesperadamente, en cualquier momento, o en el mejor de los momentos, como dice Sergio de 47 aos, Estbamos comiendo una pizza con mi mujer, tranquilos los dos, y ah empec a sentir una horrible opresin en el pechoestaba teniendo un infarto.

EL EPISODIO AGUDO
Durante el traslado en ambulancia, la llegada al centro asistencial y la internacin en la Unidad Coronaria, el paciente deber atravesar innumerables momentos de gran angustia. Se ver desnudado, conectado a aparatos de registro, rodeado por una nube de mdicos formulndole preguntas, separado de otros pacientes sufrientes por un simple biombo absolutamente poroso a los sonidos disruptivos, y alejado de su familia quien solo podr verlo dos veces por da. A veces tras el diagnstico de un infarto deber ir a la sala de hemodinamia en donde se le practicar un cateterismo para conocer con exactitud el estado de sus arterias. La forzada inmovilidad en un ambiente fro, la introduccin de un catter por la ingle, el miedo y la sensacin de que los mdicos estn penetrando en la intimidad de su corazn, producen un grado de temor y ansiedad a veces indescriptible. Durante el cateterismo estuve aguantando el miedo y la angustia, miraba la cara de

LA APARICIN DE LA ENFERMEDAD
Generalmente, antes de la irrupcin de la enfermedad, algo ha sucedido en la vida: un cambio, que puede ser tanto positivo como negativo (ascenso en el trabajo, casamiento de un hijo, mudanza, jubilacin, duelo reciente), perceptible o no por el paciente y sus familiares, ha venido a romper el equilibrio de

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los mdicos mientras vean mis arterias, tena fro, por momentos me arda el pecho. Despus que terminaron, me aoj y empec a llorar. Pero vi que el jefe le deca a uno de los doctores: Fjate, dale un medicamento, que se puso a llorar. Y ah pens que llorar poda hacerme mal, entonces hice un gran esfuerzo para parar. Me dio ms miedo todava. En el mejor de los casos, la situacin se resolver con una angioplasta, la colocacin de uno o varios stent, mallas metlicas que mantienen las arterias desobstruidas. En aquellos casos ms complejos habr que recurrir a la ciruga de by pass coronario y el miedo a la muerte es inevitables. En otros, no es esto lo que asusta, sino el despus, el miedo al dolor, al respirador, a la dependencia forzada y la vulnerabilidad, son los fantasmas ms comunes.

cin y aceptar los cuidados. Los enfermos que protestan, que critican los cuidados y se quejan de los efectos secundarios de los medicamentos y tratan de controlar el tratamiento, son a veces, paradjicamente, los que tienen ms posibilidades de curacin. Sus reacciones pueden reejar una mejor capacidad de defensa. Los mdicos debern comprender el sentido que tienen estas actitudes para no quebrantarlas y producir reacciones inapropiadas. El viejo esquema del mdico omnipotente y el paciente pasivo y sumiso a su autoridad no implica un buen pronstico. D. La negacin7: esta respuesta ha sido tambin ampliamente estudiada en tanto y en cuanto se piensa que permite defender al paciente de los montos altamente peligrosos de una ansiedad y un temor incrementados. Muchas veces, negar el impacto de lo sucedido, en un ambiente como la unidad coronaria, en donde las fronteras entre la vida y la muerte suelen ser frgiles, se presenta como un recurso adaptativo de urgencia que es necesario preservar, ya que a veces es el nico del que se dispone en ese momento. Esta respuesta puede ser encuadrada dentro de las respuestas disociativas y podrn negarse diferentes aspectos segn que se est disociando: el impacto afectivo y los sentimientos, la toma de conciencia del hecho en s mismo (se maniestan entonces sensaciones de desrealizacin y despersonalizacin), o el signicado de lo sucedido. El problema surgir si esta actitud persiste mucho tiempo despus de transcurrido el momento agudo de la internacin y las intervenciones invasivas, ya que le impedir al paciente tomar las medidas necesarias para su adecuado tratamiento (toma de los medicamentos, implementacin de estilos de vida ms saludables, etc.). E. El aislamiento: Se traduce por la ausencia aparente de afectos, de emociones, que acompaan generalmente a la toma de conciencia de la enfermedad. El enfermo habla

LAS REACCIONES POSIBLES

Tras un primer momento caracterizado por el fuerte impacto traumtico, los pacientes buscarn formas de manejar el trauma y su enfermedad. A. La aceptacin: implica aceptar la situacin basado en el pensamiento de lo inevitable del hecho. Dicen: No me puedo escapar, no me puedo ir, me la tengo que bancar. B. La regresin reorganizadora 4: son los pacientes que pueden basar su aceptacin en una entrega conada al equipo mdico, con esperanza en el mismo y/o en Dios (u otra creencia religiosa) (numerosos estudios han comprobado que este grupo de pacientes son quienes mejor evolucionan5. Un necesario optimismo6 ser el resultado natural de esta actitud. C. El enojo: la rebelda y el rechazo a partir de fuertes sentimientos de enojo sealan la dicultad del paciente para aceptar su dependencia y expresar sus emociones, y puede ser el nico medio que tiene el paciente de salvar la situa-

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de su enfermedad en trminos cientcos, se documenta abundantemente acerca de su mal y parece que acepta su enfermedad demsiado bien. Detrs de esta pantalla los afectos estn suprimidos y esto puede tener consecuencias nefastas, ya que al carecer de una descarga adecuada para los mismos puede contribuir a agravar la enfermedad.8 F. El control: el paciente toma la enfermedad como un desafo a enfrentar. Partiendo de un locus interno de control, que asegura una buena evolucin, es capaz de tomar las riendas de su propia curacin. Carlos, un ingeniero de 78 aos, con una personalidad muy activa, emprendedora y acostumbrado a ser l quien ayudara y resolviera los problemas de todos, estaba deprimido porque deba operarse en un momento en que el contexto familiar se encontraba muy complicado. Partiendo de una conducta inicial de desnimo y pesimismo, y tras la entrevista psicolgica, lleg a la conclusin de que si los mdicos se tomaban su tiempo para tratarlo, l deba entonces ayudarlos, y para ello tena que prestar su colaboracin activa en su propio proceso de recuperacin. Esto inclua cambiar su estado de nimo hacia una visin ms optimista de su situacin y abandonar un rol pasivo por uno participativo. Cuando pudo recuperar en parte su anterior modo de funcionamiento, su estado anmico se revirti totalmente.

sensaciones corporales y su interpretacin (las ms mnimas e inocuas sensaciones corporales sern interpretadas como un seguro indicador de un nuevo evento cardiovascular).En efecto, las diversas sensaciones del cuerpo: el ritmo cardaco, la respiracin, pequeos tirones sentidos en la zona de la operacin (en el esternn si ha habido un by pass), mareos, dispepsias y muchas otras sensaciones siolgicas reciben una gran atencin y pueden convertirse en disparadoras de una ansiedad intensa, a la vez que de temores y angustia. Alberto, un paciente hipocondraco, que padeca desde los 19 aos de reujo gastroesofgico y lcera gstrica, consult a la guarda por sntomas de tipo digestivo y fue diagnosticado con un infarto agudo de miocardio. Luego de la ciruga en la que padeci todas las complicaciones posibles, continuaba teniendo sntomas gstricos, y viva atormentado pensando que stos podran ser un indicador de que su corazn no haba quedado bien y que en cualquier momento poda morirse. Las aclaraciones de sus mdicos al respecto caan en odos sordos. El paciente deber aprender a realizar una correcta evaluacin de las sensaciones corporales para no caer en estados angustiosos que terminen repercutiendo negativamente sobre su salud cardaca o generando constantes visitas al mdico o a las salas de guarda. Diversas prdidas debern ser elaboradas: la nocin de invulnerabilidad y la omnipotencia, la salud perpetua, determinadas actividades y hbitos productores de placer, en algunos casos de la vida laboral y en otros ms graves de la potencia sexual. Segn sea la respuesta del paciente a estos duelos, ser tambin el pronstico de su enfermedad. A mayor grado de negacin de las mismas, mayor persistencia en conductas nocivas y peor pronstico. Lo contrario, y muy lamentablemente, no es cierto en un cien por ciento. Hay algunos pacientes que hacen bien todos los deberes, abandonan el cigarrillo, hacen dieta y ejercicios - y an as tienen recidivas de la enfermedad. Surgen entonces fuertes sentimientos de impotencia y de injusticia. No

LA CRONICIDAD
Tras estas etapas iniciales la toma de conciencia de que se padece una enfermedad que se dene por su carcter crnico, producir cambios notables tanto en el estilo de vida (en el mejor de los casos), en los niveles altos de labilidad emocional (los pacientes se vuelven llorones ante estmulos menores9 (producto del trauma y del efecto sobre la amgdala), en los sentimientos (depresin ms o menos duradera, irritabilidad acentuada, sensacin de temor constante, etc.), en la forma de relacionarse con los dems (aumento de la dependencia y de la demanda o rechazo acentuado de las mismas), y en las

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obstante, la sobrevida ser muchsimo mayor si logran hacer esos cambios.

EL TRATAMIENTO
El tratamiento psicolgico plantea varias dicultades. En primer trmino se trata en su mayora, de una poblacin remisa a la psicoterapia. Suelen concurrir a la consulta instados por sus familiares, en general las atribuladas esposas que sufren la irritabilidad acentuada de sus maridos, y que observan que ellos continan fumando y/o bebiendo en exceso. En segundo trmino son derivados por sus mdicos por presentar un estado depresivo o sntomas fsicos no atribuibles a la enfermedad misma entre los cuales pueden gurar las crisis de pnico. La predominancia de mecanismos de supresin, negacin, evitacin y las rgidas defensas caracterolgicas, explican el porqu de esta reticencia. La capacidad de introspeccin suele estar muy disminuida y ser resistida por el paciente, por lo cual la terapia deber enfocarse en un principio en la psicoeducacin tendiente a la modicacin de los factores de riesgo coronarios, y ms adelante, cuando la conanza en el terapeuta haya permitido establecer una buena alianza, se podrn comenzar a explorar factores ms profundos ligados al carcter y a las defensas, a los afectos y a su modalidad de expresin. La omnipotencia, producto de la llamada Personalidad Tipo A, y la necesidad de estar y mantener el control hacen tambin difcil la entrega y conanza en un profesional de la salud mental. Yo no estoy loco, lo mo es solo del corazn, Yo no creo en los psiclogos, solo te sacan la platamis problemas me los resuelvo yo, dicen. Sin embargo es mucho lo que se puede hacer, y las intervenciones dependern del momento de la consulta:

centrarn, en brindar calma, conanza y estabilizacin afectiva. Tambin es importante la relacin con el equipo mdico y de enfermera ya que pueden surgir muchos conictos relacionados con las maniobras mdicas, el retaceo de la informacin y el cuidado del paciente. No olvidemos que se encuentra aislado del apoyo y el sostn de sus familiares, justamente cuando ms los necesita. La contencin de la familia es tambin un elemento importante. A veces, se da el caso contrario: el paciente est tranquilo, pero es la familia quien complica la situacin con constantes demandas y quejas, o sobreprotegiendo al mismo y tratndolo como un invlido. Un gran nmero de las tcnicas de este libro, las Terapias de Avanzada, pueden ser usadas con el paciente con patologa cardaca. Entre las estrategias de estabilizacin, destinadas a poner en marcha el funcionamiento del sistema parasimptico y desactivar el sistema simptico estn: 1) El ejercicio del Lugar Seguro10, centrado en encontrar un lugar de relajacin y tranquilidad, ms que uno de seguridad absoluta, debido a que el paciente se encuentra en un lugar sumamente amenazante y con riesgo de vida. La exploracin de las creencias religiosas permite agregar imgenes divinas que actan como fuertes guras de proteccin y esperanza, a la vez que facilitan la posibilidad de entregarse y abandonar el control. 2) Ejercicio del Recurso Corporal (Body Resourcing11) por medio del cual se busca transformar una sensacin de angustia, intranquilidad o temor sentida en el cuerpo, en otra diferente a partir de encontrar una zona corporal tranquila y a la que se le adjudica un color. 3) El Abrazo de la Mariposa12 de (EMDR) se hace colocando las manos cruzadas sobre el pecho a la vez que se golpetea suave y alternadamente sobre los hombros junto con la repeticin de palabras positivas. 4) Ejercicio de Heart Coherence13 o Coherencia Cardaca, destinado a modicar el ritmo cardaco, a nes de

EN LA UNIDAD CORONARIA
Debido al predominio de la angustia y la frecuencia de una elevada inestabilidad emocional, las estrategias teraputicas se

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lograr una mayor regularidad. Un ritmo cardaco sano, coherente, est constantemente cambiando de frecuencias ms lentas a ms altas. A esto se le llama variabilidad. Este ejercicio consiste en colocar la mano sobre el corazn y rememorar una experiencia de gratitud, amor o logro personal. Estas experiencias producen la mayor coherencia cardaca, brindndole al paciente, instantneamente, una sensacin de calma. 5) Visualizaciones14: se le pide al paciente que va a ser sometido a algn procedimiento quirrgico o invasivo, que se observe a s mismo atravesando esa experiencia exitosamente, con todo lo que necesita para lograrlo (un paciente se calmaba si imaginaba a su cirujano dicindole en el quirfano: Hago cinco operaciones de estas por da.). Posteriormente se le solicita que se visualice de aqu a dos meses, ya totalmente recuperado y gozando de buena salud. 6) Respiracin profunda en cuatro tiempos, y si es factible, respiracin abdominal (esto no siempre es posible ya que requiere un re-aprendizaje difcil de lograr en poco tiempo).

necesario, siendo ms importante focalizar sobre los miedos futuros y los cambios requeridos para que no vuelvan a producirse eventos cardiovasculares. Es frecuente encontrar las siguientes creencias autolimitantes: A partir de esto que me pas soy un invlido. No voy a poder alzar nunca ms a mis nietos. No voy a poder tener una vida sexual. Voy a tener que dejar de trabajar. No s como hacer para disminuir mi actividad, todo lo que hago es importante". Si dejo de ser la cabeza de familia, ellos no lo van a tolerar y yo me voy a sentir dbil. No puedo permitirme ser vulnerable. No voy a poder dejar de fumar nunca. Es posible ver en esta lista aquellas que implican temores producidos por disminucin en las funciones, como a las que aluden a las dicultades para cambiar patrones de vida recurrentes. Es muy importante advertirle al paciente sobre la necesidad de que a la vez que hace una convalecencia fsica por lo cual no sera bueno que volviera a correr a los pocos das de la ciruga, que tambin debe hacer una adecuada convalecencia psicolgica, dndose tiempo para recuperarse plenamente de su mente. Esto permite que el paciente retire los intereses y preocupaciones del mundo externo y de la vida cotidana (por ejemplo el trabajo) para concentrar sus energas en la curacin del cuerpo. Implica la tolerancia de cierta pasividad y dependencia, de un no hacer nada. Muchos pacientes con patologa cardiovascular podrn sentir que esta postura amenaza su msculinidad o su sensacin de control, por lo que se esforzarn en recuperarse, obstaculizando, paradojalmente, el natural proceso de curacin. A un paciente su mdico le haba dicho que caminara, y entonces l se dedicaba minuciosamente a contar sus pasos mientras daba vueltas alrededor de la mesa del living un nmero determi-

EN LA SALA DE INTERNACIN
Si recin conocemos al paciente en la sala de internacin, luego del cateterismo, la angioplasta o la ciruga, se evaluar el grado de estabilidad y fortaleza, el monto de angustia, el funcionamiento familiar y las creencias y fantasas con respecto al futuro. El paciente posquirrgico ya ha atravesado la peor parte: ha salido vivo de la experiencia y tal vez ya haya pasado las primeras 48 horas en Unidad Coronaria. Esto implica que se le habr retirado el respirador, los drenajes, y si todo funciona bien estar ya en la sala. En los casos en los que el paciente no se encuentre estabilizado se practicarn las tcnicas mencionadas anteriormente. Pero la mayor parte de las veces esto no es

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nado de veces por da. Esto le generaba un grado de exigencia y ansiedad que termin repercutiendo negativamente, ya que tuvo una complicacin posquirrgica. A nes de lograr este estado de adecuada convalecencia psicofsica es importante controlar el nmero de visitas, ya que stas pueden llegar a abrumar o cansar al paciente, en especial si no se atreve a limitarlas. Otro factor a tener en cuenta es la retraumatizacin que se produce cuando los amigos y familiares indagan reiteradamente acerca de la intervencin y lo vivido por el paciente durante la internacin. Este se encuentra contando su sufrimiento una y otra vez, sin poder despegarse de l y dejarlo atrs.

nica almohada hace que vea la luz que se encuentra a la cabecera de su cama, que le trae a la memoria inmediatamente, las luces de la Unidad Coronaria, disparando un cuadro de intensa angustia que le impide conciliar el sueo. El mejor abordaje teraputico inicial para esta poblacin es la modalidad grupal. Existen varias investigaciones clnicas que han demostrado menor morbilidad, mejor calidad de vida, y hasta cierto punto, menor mortalidad para aquellos pacientes que han recibido psicoterapia de grupo, comparado con un grupo control15. Ofrece grandes ventajas frente a la terapia individual por la posibilidad de identicarse con otros que padecen de la misma enfermedad, y la red de apoyo social que se genera entre los miembros del grupo, donde las soluciones creativas encontradas por algunos miembros para enfrentar situaciones cotidanas son utilizadas por el resto como estmulos para el cambio personal, adems de las estrategias de afrontamiento de las situaciones problemticas y tcnicas de relajacin, enseadas por los coordinadores. Los resultados obtenidos son altamente promisorios. Disminuyen notoriamente las recidivas o nuevos eventos, las medidas subjetivas del estrs, los estados de TEPT o TEA (Trastorno por estrs agudo), y los miedos tpicos a padecer nuevos eventos que llevan a una atencin exagerada sobre los signos corporales y se logra un aumento en la calidad de vida denida por un mayor estado de satisfaccin personal, un estado de nimo ms positivo, el acceso a actividades placenteras que antes estaban restringidas, y la creacin y fortalecimiento de redes de apoyo social y conexiones interpersonales. Las investigaciones neurofisolgicas recientes16 sobre la funcin y accin de la ocitocina, permiten comprender el efecto benecioso del tratamiento grupal. En los casos de estrs postraumtico esta hormona es metabolizada por la amgdala. Cuando compartimos nuestros recuerdos traumticos con otros que tuvieron la misma experiencia, nos vinculamos a ellos. Cuando hacemos lazos sociales, la cngula anterior del cerebro

TRAS EL ALTA
Siendo una poblacin, como dije reticente a la consulta psicolgica, es bueno advertir al paciente y a la familia sobre dos situaciones de riesgo tras la vuelta a casa, pasado un mes de la ciruga. Una es la persistencia de una excesiva irritabilidad que hace que el paciente estalle ante el mnimo estmulo y otra es la existencia de un estado depresivo. Ambas situaciones pueden afectar la salud cardaca. Una vez nalizado el perodo agudo posquirrgico inmediato, algunos pacientes buscan ayuda psicolgica debido a la presencia de sntomas de TEPT (Trastorno por estrs postraumtico). Imgenes penosas del postoperatorio, pesadillas recurrentes, pensamientos negativos intrusivos, sensaciones fsicas diversas que lo atemorizan, evitacin de los controles mdicos necesarios, etc. El temor de volver a padecer otro evento es casi inevitable en esta poblacin, y produce estados de mucha angustia, tiendo la vida de la persona, impidindole disfrutar del hecho de estar vivo. Anbal, recientemente operado, duerme todas las noches con una decena de almohadones adoptando una postura semisentada. De no hacerlo as, la sensacin al reclinar su espalda para apoyarse en la

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se activa y metaboliza la ocitocina, permitiendo regular las funciones de la amgdala. Una respuesta de conanza y tranquilidad y una disminucin de los sntomas de TEPT son el resultado de este proceso. Es aconsejable tambin que los pacientes busquen ayuda individual para manejar los temores y las necesidades de adaptacin a la enfermedad y para manejar hbitos nocivos, como el tabaquismo o la obesidad. En estos casos, las tcnicas y abordajes tratados en este libro sern de suma utilidad. Mencionar algunas: 1- Las Tcnicas de Integracin Cerebral (EMDR, Tcnica de los Anteojos, Tcnica de Un ojo por vez): para desensibilizar momentos traumticos vividos, siempre con la cautela necesaria de saber que el paciente se encuentra sucientemente estabilizado en el plano emocional y cardiovascular. 2- Las Terapias de Energa (EFT, TAT, TREE) son de gran utilidad ya que producen una disminucin sintomtica sin correr riesgos de una retraumatizacin. 3- La Terapia de Hipnosis Ericksoniana permite abordar pacientes con un alto grado de control racional. 4- Tcnicas de relajacin y visualizaciones, para poner en marcha el sistema parasimptico y crear imgenes positivas de mejora y curacin.

muchas veces renunciar a un hacer compulsivo, para trocarlo por un ser. Este ser ha aprendido a sentir sus afectos y gozar de las pequeas grandes cosas y se anima a mirar y comunicar sus sentimientos regulando sus murallas protectoras, encontrando, poco a poco, fuentes antes inexploradas de placer. La posibilidad de embarcarse de lleno en esta aventura, signada en un principio por la reticencia en el paciente y las dicultades del manejo de esta poblacin por el terapeuta, va dejando paso poco a poco, pero sostenidamente a un proceso sumamente graticante para ambos componentes de la dada. Es, sin duda, una aventura desaante que merece ser vivida, a pleno, como lo es la vida en su totalidad

BIBLIOGRAFIA
[1]

CONCLUSIN
El tratamiento del paciente con patologa cardaca se inscribe dentro de los programas de prevencin secundaria y terciaria. Apunta a la modicacin de los factores de riesgo, a la disminucin de emociones negativas, tales como la ira, la ansiedad, el temor y la desesperanza y, fundamentalmente, al logro de una mejor calidad de vida. Esta requiere, para ser valedera, de una profunda reestructuracin del sentido de la vida. Implica

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CAPTULO 27

Terapias de Avanzada en pacientes oncolgicos y en la etapa nal de sus vidas

Dra. Laura Aresca

Ser diagnosticado con cncer somete a las personas a situaciones de profundas crisis, haciendo que presenten trastornos adaptativos, ansiedad, depresin, etc. Cuando a esto se le suma el diagnstico de incurabilidad, la crisis se hace ms profunda y los tiempos teraputicos se reducen de manera considerable. Aproximadamente el 50% de las personas enfermas generan mecanismos adaptativos que les permiten afrontar el impacto del diagnstico y los tratamientos, mientras que el otro 50% presenta trastornos psicolgicos y psiquitricos: depresin, ansiedad, insomnio, trastornos de adaptacin, fobias, pnico. La Dra. Francine Shapiro hace mencin en su libro, que el EMDR puede ser usado, adems de para otras afecciones, para el control del dolor, fobias, ansiedad generalizada, pnico, rabia, culpa y para elaboracin de duelos. Todos estos, sentimientos y sntomas que se dan en pacientes con enfermedades graves. Tenemos que tener en cuenta que el diagnstico de cncer constituye un evento traumtico. La respuesta siolgica que

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produce por este trauma, interere con el procesamiento de la informacin recibida por el paciente acerca de las vicisitudes de su enfermedad y los tratamientos. Como resultado, y como sucede en un alto porcentaje de eventos traumticos, queda inhibida la integracin mental de la experiencia traumtica. La re-experimentacin de una experiencia estresante, que se produce en los pacientes cada vez que tienen que realizar un tratamiento o esperar los resultados de un control, hace que se reactiven los componentes, no modicados, de la experiencia traumtica inicial del diagnstico y el paciente suele sentir como si el evento traumtico estuviera ocurriendo nuevamente, sintindose desbordado. Y una vez ms no puede integrar este evento por las mismas razones que no pudo integrar el trauma de la experiencia inicial. Adems, el cncer tiene otra particularidad: la muerte est omnipresente en cada momento, y su aceptacin es algo que hay que trabajar. Esto es todo un desafo para el paciente y el terapeuta. Es por ello que en algunos casos la reversin de los sntomas es permanente y en otros los sntomas reaparecen cuando surgen nuevas complicaciones y, se agrava el cuadro clnico o existe la posibilidad de la muerte de una manera ms concreta. En general el paciente oncolgico se encuentra muchas veces atrapado en situaciones que le parecen sin salida, como el iniciar un tratamiento al que le temen, el saber que van a sufrir deterioro fsico, la dependencia que se generar de los otros, la posibilidad de la muerte a mediano o corto plazo. Todo esto an cumpliendo con los tratamientos indicados. Estos temores les impiden avanzar con sus vidas y disfrutar de los momentos que an pueden hacerlo o los llevan hasta demorar la iniciacin de los tratamientos. Para tratar a estos pacientes, las terapias de avanzada son un modelo teraputico poderoso que permite integrar la experiencia traumtica. Usando los protocolos para trauma, el foco est puesto sobre la correccin de las cogniciones negativas que estos pacientes tienen acerca de la enfermedad y sus posibilidades de

afrontarla. Esta integracin es lo que permite la modicacin real bajando la intensidad emocional perturbadora. Las Terapias de Avanzada pueden ser usadas en: manejo del distrs ansiedad y ataques de pnico miedos, fobias y trastornos del sueo control del dolor y la disnea tristeza efectos colaterales de la radioterapia y quimioterapia autoestima (imagen corporal, sexualidad) emociones negativas motivacin preparacin prequirrgica resolucin de problemas futuros pendientes (aceptar dete rioro fsico, limitaciones, despedirse de los seres queridos) aceptacin de la muerte. ayudar a elaborar duelos.

TRABAJANDO CON LOS DUELOS

Con respecto a los duelos, se considera la muerte de alguien cercano como una experiencia traumtica. El duelo es un evento normal y es una experiencia humana universal, normal y necesaria ante una prdida. En el caso de pacientes oncolgicos, el proceso de enfermedad permite a los familiares prepararse en forma anticipada para el evento nal, lo que no signica que este no sea igualmente doloroso. Shock, descreimiento, desesperacin y negacin pueden ocurrir an cuando la muerte es esperada, y ms an si sta ocurre de manera inesperada. Todos estos son procesos que el terapeuta puede acompaar. El duelo normal, generalmente se resuelve solo, sin trata-

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miento, en un perodo que puede ir entre los 12 y los 24 meses. En general la intensa emocin experimentada se va a atenuado con el transcurso de tiempo mientras la persona se desensibiliza a ciertos aspectos de la prdida, y el procesamiento de la informacin comienza a normalizarse integrando la experiencia con ms recuerdos y menos reviviscencia. En el caso de los duelos complicados, esta integracin no se logra y quedan detenidos en algn punto de su evolucin. Las Terapias de Avanzada permiten integrar esta experiencia de duelo traumtica. Para ello hay que tener claro cules son las etapas del duelo normal y los objetivos en cada una de ellas.

culpa (no hice lo suciente, deb haber estado all en el momento que muri, etc.). En la etapa 2, la aceptacin de la ausencia del ser querido es uno de los objetivos ms difciles de lograr. La verdadera aceptacin es denitiva, el saber que por doloroso y difcil que sea, la persona nunca va a volver ni se la va a poder ver ms. Y hay temor de, y miedo a olvidar los buenos momentos, y puede existir la creencia que si disminuye el dolor la persona va a ser olvidada.

PRIMERA ETAPA
Puede haber entumecimiento afectivos, descreimiento, enojo, ansiedad, insomnio, alucinaciones visuales de la persona muerta, sensacin de vulnerabilidad, shock. Objetivos: ayudar a experimentar el dolor de la prdida y aceptar la realidad de la misma.

CASOS CLNICOS
C ASO 1. PATRICIA
Paciente de sexo femenino, 42 aos, casada, 2 hijos de 17 y 19 aos. Tiene un hermano mayor casado, y sus padres estn vivos. Diagnosticada hace 4 aos con cncer de mama, al momento de la consulta haba terminado la radioterapia de las metstasis cerebrales. Como secuela de las mismas, estaba con la visin borrosa no modicada por el tratamiento. Tambin presentaba metstasis pulmonares mltiples. Siempre haba sido muy activa y como consecuencia de la alteracin de la visin, se encontraba muy limitada para realizar actividades domsticas. No poda salir sola de la casa y todo esto la suma en una total sensacin de inutilidad, dependencia de los otros y culpa por ser una carga. Lloraba con frecuencia, pero a solas, para no hacer sufrir ms a su familia. Sus padres se haban mudado a su casa para poder cuidarla dado que el marido trabajaba todo el da. Se us el protocolo de EMDR, hacindola focalizar en un momento reciente donde se hubiera sentido intil. La cognicin negativa era soy una intil y la emocin, que senta en el pecho era de angustia. La perturbacin inicial fue de 10 puntos. Que-

SEGUNDA ETAPA
Puede haber sensacin da falta de objetivos en la vida. Objetivos: aceptacin de la muerte. Ajustarse a un entono donde falta la persona fallecida.

TERCERA ETAPA
Posibilidad de desarrollar nuevas relaciones e intereses. Objetivos: reubicacin e integracin de la persona fallecida dentro de la visin del futuro, donde ocupe un lugar importante pero central. De acuerdo a la etapa del duelo que est trascurriendo la persona, es el objetivo sobre el que hay que focalizar el tratamiento. En la etapa 1 se trabaja con el protocolo de EMDR para trauma. En general, encontramos creencias negativas cargadas de

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ra poder aceptar ser cuidada y no sentirme una carga. Se trabaj con estimulacin sensorial bilateral alternada en las palmas de las manos, ya que, habiendo metstasis cerebrales, est siempre presente la posibilidad de una convulsin y como no hay documentacin acerca de qu consecuencias podra tener el movimiento ocular como desencadenante de las mismas, siempre en pacientes con tumores o metstasis cerebrales, se usa este tipo de estimulacin sensorial. En poco rato aparecieron sentimientos de serenidad y relajacin. A la sesin siguiente, una semana despus, le pregunt cmo le haba ido y me respondi que esa misma tarde haba tratado de hacer una tarea domstica y se le haban cado las cosas de las manos, y que no le haba importado tener que pedir ayuda a uno de sus hijos para concluirla. A pesar que el deterioro fsico fue en aumento y falleci 4 meses despus, nunca ms le reapareci el sentimiento de inutilidad.

dagnosticaron metstasis cerebrales y poco despus metstasis en la pleura. Comenzamos a trabajar con EMDR aspectos relacionados con el nal de su vida. Esto inclua la informacin a sus hijos que haba resultado muy dicultosa hasta ese momento debido a opiniones encontradas entre los miembros de la familia. Esto abri la posibilidad de una despedida genuina, que pude comprobar personalmente, por haber estado junto a ellos horas antes de su muerte.

C ASO 3. M ARTA
Paciente de 59 aos de edad, casada, 2 hijas una nieta de 2 aos. Diagnosticada con un carcinoma de mama hace 3 aos y medio. Consulta por no poder aceptar su alopecia. Ella haba realizado quimioterapia en su primer tratamiento, manifestando que tambin esta situacin le haba producido mucha angustia, a tal punto que hasta dorma con un pauelo. Antes de enfermar trabajaba como cosmetloga y lo esttico, tanto en lo relacionado con la cada del pelo como la mastectoma, que alteraban su imagen corporal, eran elementos perturbadores y generadores de mucha angustia. Deca no me acepto (sin pelo) con una emocin de gran angustia e impotencia. Tena opresin en el pecho y le gustara aceptarme tal cual soy ahora. Empezamos a trabajar con EMDR, con una perturbacin muy alta acerca del tema. Le pido que se visualice frente a un espejo y no logra ver su imagen. Trabajo con movimientos oculares. Despus de la primera serie de movimientos dice estar bloqueada, y sigue sin poderse visualizar. Con las siguientes series de movimientos oculares, empieza a relajarse y ya puede ver su imagen, pero dentro de su casa. La perturbacin comienza a descender. Seguimos trabajando y se sigue relajando y maniesta que desaparece la angustia, pero aparece un sentimiento de impoten-

C ASO 2. CRISTINA
Paciente de sexo femenino, 40 aos, casada, 2 hijos de 12 y 14 aos con diagnstico de un cncer de pulmn con metstasis seas. Era la menor de 5 hermanos (4 mujeres y 1 varn). Sus padres estaban vivos. Viva con su familia en el interior, pero decidieron trasladarse a Buenos Aires para tratarse ya que ella no estaba conando en la asistencia mdica brindada en su ciudad de residencia y porque ac estaba su familia de origen. Debido a la quimioterapia, presentaba alopecia generalizada de cuero cabelludo, lo que la hacia sentirse fea y usaba una peluca que, debido al calor le picaba y molestaba. Pudo trabajar con xito con EMDR el sentirse horrible y aceptarse sin pelo. Pero 2 meses despus de haber concluido con el tratamiento mdico al que aparentemente haba respondido bien, comenz a tener trastornos visuales y se le

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cia. Luego se impone la idea: tengo que superarlo Continuando con la estimulacin bilateral, reere una imagen de cmo era ella antes del cncer: elegante, siempre arreglada, usando tacos bien altos. Y esta imagen se le contrapuso con la que le devuelve ahora el espejo: sin pelo, sin una mama, adelgazada y con pocas ganas de arreglarse. Trabajamos con esta imagen. Recupera la tranquilidad, an no puede imaginarse sin peluca fuera de su casa, pero ya siente que puede mostrarse as frente a sus hijas y esposo y adems, tiene ms ganas de arreglarse. Se instalan las sensaciones de paz y mayor optimismo y terminamos la primera sesin, con un descenso importante de la perturbacin. En la sesin siguiente me dice que ya no usa el pauelo para dormir, que permiti que el esposo la vea durante el da sin la peluca, pero an no puede salir a la calle ni enfrentar a sus hijas. Siente que si est sin pelo va a ser el foco de la mirada de todos (la alopecia es el estigma del paciente oncolgico, es la muestra visible de la enfermedad)

se encuentra rodeada por sus hijas. La perturbacin desciende. Trabajamos esta imagen. Se empieza a sentir menos excitada, ms tranquila y la perturbacin sigue descendiendo. Se instalan stas sensaciones y terminamos la sesin. A la sesin siguiente est ms optimista y dice que siente que va a poder, que an necesita apoyo y contencin teraputica pero que ahora le parece que ser posible lograrlo.

CONCLUSIN
Los objetivos de aplicar las Terapias de Avanzada como EMDR y las Terapias de Energa en pacientes oncolgicos y en etapa terminal de sus vidas son: Que puedan procesar y ver la experiencia traumtica desde una perspectiva diferente. Que puedan generar estrategias de afrontamiento que les permitan adaptarse a situaciones permanentemente cambiantes y lmites, como es la muerte. Ayuda a liberar emociones bloqueadas y modicar los sentimientos negativos sobre las experiencias que les toca atravesar. En el caso del duelo, ayuda a integrar de manera ms efectiva y menos dolorosa las distintas etapas del mismo.

C ASO 4. GRACIELA
Paciente de 47 aos operada de cncer de mama en enero de 2006. Viuda desde hace 3 aos. Su esposo falleci de cncer. Madre de 3 hijas a las que reere como muy presentes. Tiene que comenzar quimioterapia y dice estar superada por toda la situacin, es decir por los anlisis clnicos, los estudios, la espera y la mala experiencia que tuvo con la enfermedad de su esposo. Dice de todo esto no puedo enfrentarlo, tiene mucho miedo y una sensacin fsica de peso en la espalda. El grado de perturbacin era muy alto. Trabajo con estimulacin sensorial bilateral en las manos, a pedido de ella ya que me dice que puede concentrarse mejor en la situacin. Va reriendo sentirse paralizada ante todo lo que le esta pasando. Aparece miedo y nalmente logra ver una imagen donde

BIBLIOGRAFIA
-Colgrove, M. PhD., Bloomfield, H.H., MD., McWilliams P., How to Survive the Loss of a Love Prelude Press- Los Angeles- CA (1991). -Shapiro, F., PhD. EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing, The Guildford Press. N. York- London- (1995).

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CAPTULO 28

Trastornos Somticos Casos Clnicos

Lic. Alicia E. Ceresa Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Dr. Pablo Solvey

ACFENOS
Dra. Raquel C Ferrazzano de Solvey Un hombre de 68 aos de edad, es derivado por el ORL en agosto de 1995. Padece de un zumbido en el odo por otoesclerosis coclear desde 1980. El cuadro comenz con una hipoacusia sbita del odo derecho, y con el tiempo fue logrando una cierta mejora. En octubre del ao 1994, debe ser operado de una adenoma de prstata, y luego de la operacin sufre la infeccin de un testculo, que a pesar del tratamiento con antibiticos, se le debe extirpar. Un tiempo despus la hipoacusia empieza a empeorar y se acompaa de una parestesia permanente del lado derecho de la cara. El zumbido del odo le produce una gran molestia, hacindole decir al paciente:No puedo ms! No vale la pena vivir as!. El grado de perturbacin subjetiva es de 8. (Entre 0 y 10)

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Se decide trabajar con EMDR focalizando en el sntoma (zumbido) y en la creencia negativa expresada. Al poco de comenzar el reprocesamiento comenta acerca de una situacin matrimonial reciente: a los dos meses de su operacin de prstata su esposa recibe una cuantiosa herencia que les permite dejar de trabajar y vivir de rentas. Poco despus sufre la orquitis post operatoria, con la ablacin del testculo. Sus sentimientos acerca de la herencia de su esposa son de gran desvalorizacin personal y dice:soy un mantenido. Detrs de esto est el hecho que ese dinero adems es manejado por la familia de su esposa esto es como una cachetada a mi hombra. A continuacin se reprocha no haber sido ms exitoso laboralmente en su vida, por las condiciones relativamente modestas en las que vivan antes de recibir la herencia, reprochndose, toda mi vida es un fracaso arma. Todo este material se reprocesa a lo largo de tres sesiones, donde adems se le ayuda a hacer la reestructuracin cognitiva de la evidencia positiva de que pudo mantener a su familia (tiene tres hijos) honesta y dignamente y pudo dar a cada uno de sus hijos una carrera universitaria, revalorizndose en consecuencia su papel como cabeza de familia. Ya en la segunda hora de trabajo desaparecieron las parestesias de la cara. Se logr reducir la perturbacin de las creencias negativas acerca de s y al nal de la tercera sesin el paciente dice: estoy 10 puntos!. Se efectu una sesin ms de seguimiento, permaneciendo la mejora del paciente. A pesar que los zumbidos del odo continan en algn grado, por ser una lesin orgnica, han disminuido notablemente y el paciente dice de ellos no le doy ms importancia de la que tienen, puedo vivir con ello. Ya han pasado ms de 10 aos de este tratamiento. Sigo en contacto con el paciente a travs de su familia, y a pesar de haber sido operado unos aos despus de un by pass coronario, nunca ms volvi a mencionar el tema de los zumbidos de odo ni a quejarse de ellos.

COLON IRRITABLE. CASO MAXIMILIANO

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Este es un caso de un colon irritable resuelto en dos sesiones de trabajo con EMDR. Maximiliano, de 19 aos consulta en noviembre de 1995 por un colon irritable diagnosticado hace un ao. Tiene nuseas, diarreas ocasionales, dolores de estmago y clicos. Cuando empieza el tratamiento se encuentra terminando el ltimo ao del colegio secundario, poco despus ser la esta de egresados y est por comenzar al ao siguiente el curso de ingreso a la carrera de Medicina. Sus episodios comenzaron luego de una infeccin intestinal, presuntamente por comida en mal estado, el ao anterior, al nalizar el penltimo ao de su escolaridad. A travs de un cuidadoso interrogatorio surge que los episodios de clicos y diarreas se producen claramente ante situaciones de cambio o fuertemente emocionales, tales como las relacionadas con la despedida de sus compaeros de colegio y el futuro ingreso a la universidad. Espontneamente me dice; no lo puedo asimilar, el de ser adulto, el ser universitario, no s como lo voy a enfrentar, tengo miedo de no poder tener xito. Se decide usar EMDR, focalizando en la sintomatologa colnica y en la creencia negativa autorreferencial: no lo puedo enfrentar. La perturbacin era de 8 puntos (en una escala de 0 a 10, donde 10 era la mxima perturbacin). La creencia positiva elegida fue puedo enfrentarlo. Se reprocesa el tema en una hora de trabajo hasta lograr la reduccin total de la perturbacin. A la sesin siguiente trabajamos la despedida de su adolescencia. La creencia negativa elegida fue son todas prdidas con una perturbacin de 9 puntos. La creencia positiva elegida fue se abre una nueva etapa en mi vida. Se logra reprocesar completamente el tema en la sesin. Damos por terminado el trabajo

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y lo cito para un mes despus, para el seguimiento. La sintomatologa haba remitido completamente. Tuve oportunidad de ver a Maximiliano varias veces durante su carrera, la que complet con todo xito y sin recurrencia de los sntomas. Actualmente es un profesional de xito.

JAQUECAS CRNICAS I
Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Una mujer de 48 aos consulta por jaquecas crnicas desde los 27 aos de edad. Como antecedentes familiares, su madre padeca del mismo mal. Empezaron cuando haban nacido ya a sus tres hijos. Haba perdido un total de 6 embarazos, el ltimo haca tres aos, por incompatibilidad sangunea con el marido a nivel de subgrupo. Las jaquecas presentan un aura de somnolencia y pesadez en la cabeza. Son gatilladas por disgustos, estrs, exceso de trabajo y humo de cigarrillo. Cabe agregar que esta seora haba sido muy fumadora. Dice acerca de ellas: como yo no puedo decir que no, el cuerpo me para con las jaquecas. Desde hace aos vive literalmente con dolor de cabeza y usa y abusa de analgsicos. En la primera sesin se toma como blanco el aura. Se decide usar EMDR La creencia negativa es me odio, no puedo hacer nada con un sentimiento de impotencia y una perturbacin de 10 puntos (en una escala de 0 a 10). La creencia positiva elegida fue: puedo respetar lo que mi cuerpo me pide. Reprocesa muy rpidamente su rigidez, su perfeccionismo, la mala relacin que tiene con su hija de 26 aos y las dicultades de poner lmites a su hijo de 13. yo me enchufo, no lo puedo superar, quiero quedar bien con todossoy demsiado sensible a todo me mato trabajandoson algunas de las creencias negativas que aparecen en el curso del trabajo. Surge el tema econmico actual. Su marido perdi una situacin brillante econmicamente

y estn ahora con dicultades, y ella tiene sentimientos de culpa por no ganar ms dinero para ayudarlo. En la segunda sesin, diez das despus, me relata que estuvo sin dolores de cabeza, salvo una vez en que invitados a su casa fumaron mucho. A raz de este comentario, decido abordar el tema de la autoridad y su dicultad en poner lmites, pues sabiendo ella que el humo del cigarrillo le hace mal, no pudo poner lmites a sus invitados para preservarse. La creencia negativa es soy muy blanda. Trabajamos con la Tcnica de los Anteojos. Despus de media hora de reprocesamiento la perturbacin desciende y expresa que se siente capaz de poner lmites sin culpas. En la tercera sesin, una semana despus sigue sin jaquecas. Ya lleva cerca de 20 das de alivio. Ahora comenta acerca de la situacin econmica y de sus ideas de ruina. Decido trabajarlo con la tcnica de Un Ojo por Vez. La perturbacin acerca del tema econmico era de 8 puntos con ambos ojos. Con el ojo izquierdo tena sentimientos de ruina y de muerte. Con el ojo derecho le aparece el recuerdo de cuando le taparon un ojo por estrabismo, de nia, y se llevaba las paredes por delante, sintindose muy desvalida. La perturbacin sube a 10 cuando recuerda esta escena, y decidimos seguir reprocesndola con EMDR. Recuerda sus das de estudante, cuando crea que no iba a poder recibirse, y sus sentimientos de impotencia no valgo nada / no puedo/ no tengo derecho; soy impotente. Reprocesa estas creencias y las liga a su situacin positiva actual de profesional exitosa. Sus sentimientos de culpa bajan notablemente apareciendo la creencia positiva hago lo mejor que puedo. En una sesin 15 das despus segua sin jaquecas. Hasta el momento, dos aos despus, no se presentaron ms jaquecas de ese calibre.

JAQUECAS CRNICAS II
Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

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Un hombre de 52 aos, consulta por migraas crnicas, en los ltimos diez aos, que le aparecan dos veces por semana, con una peculiar periodicidad: cada sbado y mircoles. Comenzaban con un prdromo de luminosidad en su ojo derecho, el dolor le duraba por 24 hrs. y nada le calmaba. Tambin mencion el fuerte impacto que le haba causado la muerte de tres amigos muy cercanos, que se haban producido en el lapso de dos aos, y los tres haban fallecido de linfoma. Debido a que slo tenamos dos sesiones para trabajar, por las vacaciones de verano que se acercaban, decido focalizarme en las prdidas de sus amigos, cuya perturbacin era de 8 puntos (sobre 10) para dejar para despus de las vacaciones el tema de las jaquecas. En dos sesiones de EMDR, se reprocesan varios tems de prdidas afectivas importantes en su vida, hasta que la perturbacin baja a un nivel ecolgico para el caso. Al regreso de sus vacaciones, sorprendentemente sus migraas haban disminuido en un 90%, parte de ello posiblemente se deba a la disminucin del estrs laboral por el perodo de descanso. Sin embargo, un incidente desgraciado haba sucedido, su esposa fue diagnosticada con un cncer de mama. A raz de esto sus migraas retornaron, pero con una intensidad y frecuencia del 50% menos que antes. Abordamos el tema de los dolores de cabeza focalizando en el aura de luminosidad solamente, ya que no pudo encontrar una creencia negativa con respecto a este, cuya perturbacin era de 8 puntos (sobre 10), y esta baja rpidamente en una sesin, sindole imposible al nal de la misma recuperar el recuerdo del aura. En una sesin posterior se reprocesa el tema de la enfermedad de la esposa. Al retornar la semana siguiente, las migraas haban desaparecido, y tres meses despus se encontraba libre de ellas.

Una estudante de 21 aos, consulta por bromiositis, un trastorno caracterizado por fatiga crnica, dolores musculares y sueo no reparador. El trastorno incluye dolores en determinados puntos del cuerpo, llamados puntos gatillos y los que los sufren pueden dormir un periodo normal de tiempo, pero se despiertan cansados. Tienen, adems, incrementada la frecuencia alpha (ondas lentas) en el EEG, es un tipo de registro llamado alpha-delta, y no alcanzan a los niveles delta (profundos) del sueo. Dos sesiones de EMDR le permitieron calmar sus dolores musculares y lograr un sueo reparador. Como no encontramos ninguna creencia negativa, que ella pudiera elicitar, simplemente se hizo foco en la sensacin de cansancio al despertar. No aparecieron recuerdos, solo sensaciones kinestsicas. Cuando termin la primera sesin, ella dijo: me siento como si me hubiesen masajeado el cerebro. El problema retorn, sin embargo, ocho meses despus, y luego de dos sesiones ms de EMDR, desapareci. Hace 4 meses de esto y an no ha retornado. Seguimos en estrecho contacto con la paciente (1996).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Lic. Alicia E. Ceresa
Pablo tiene 33 aos, casado, sin hijos. Ejecutivo exitoso; ingresa de urgencia con diagnstico de infarto agudo de miocardio anterior extenso, cuadro muy grave. Es sometido a una angioplasta coronaria primaria con colocacin de un stent. Al quinto da por una complicacin se lo reopera por la posibilidad de riesgo mortal. Sale de la ciruga, con una evolucin lenta, con severo dcit cardaco y pronstico malo. Recibi antidepresivos desde el primer da del infarto. Est en estado de shock, con terror; embotamiento; variados sntomas de aumento de la activacin (arousal); malestar signic-

FIBROSITIS
Dr. Pablo Solvey

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ativo; sensacin de futuro desolador, ideas de muerte. El equipo mdico solicita rapidez y ecacia. El Plan teraputico se desarrolla de la siguiente forma: Tres sesiones durante la hospitalizacin Tres sesiones en su domicilio Tres sesiones en consultorio A - Durante la hospitalizacin En la primera sesin en Unidad Coronaria, al da siguiente de su operacin, me impacta su mirada de terror y de dolor profundo, su mano fra y sus temblores. En un momento en que cierra los ojos percibo que deja de temblar, su rostro imperceptiblemente se relaja y dice: Al cerrar los ojos estoy ms tranquilo, mi cuerpo se tranquiliza. Decido comenzar por la creacin del lugar seguro e instalacin de recursos, sin abordar ningn tipo de material traumtico. Su mirada agarrada a la ma nos vincula. La segunda y tercera sesin se destina para buscar y crear recursos, trabajando con varias Instalaciones Positivas antes de comenzar a procesar el material traumtico, potenciado por la hospitalizacin. Al lograr bajar la activacin se logra instalar una disociacin til, evitando que se desate una intensa emocin disruptiva.

en ambos ojos: 1 y 3 (sobre una escala de 0 a 10). La hiptesis es que est disociado por el shock; trabajamos hasta remover el shock, y lograr la aparicin de la emocin y sensacin fsica. Al tratar de recordar los peores momentos slo tiene fotos, no logra relatarlos en secuencia: son los referidos a los momentos del infarto y posteriores, incluyendo la operacin de urgencia. Va reduciendo las reacciones fsicas y emocionales vividas durante el infarto. Slo despus del desbloqueo y reprocesamiento del trauma el paciente puede convertir las fotos en un relato autobiogrco. En la tercera sesin comienza a darse cuenta de que lo que est trabajando es como una pelcula. De pronto exclama: Ahora tengo una pelcula, veo todo en movimiento!. Agrega: Siento alivio en el cuerpo. Se cumple un mes de su infarto. C -En el consultorio Decido continuar las tres sesiones restantes con EMDR, aplicando el Protocolo de Acontecimientos o Traumas Recientes. Ya est en condiciones de historiar el suceso; comenta que no hay un aspecto ms perturbador en su memoria, todos lo son. Dice: Estoy en peligro de muerte; la perturbacin es 10 puntos (sobre 10). Reprocesa sus emociones correspondientes, las exigencias de perfeccin, su carrera profesional meterica, las expectativas del entorno puestas en l: la angustia va dando paso a la lstima y a la tristeza; las son Soy intocable, Soy perfecto, Soy invulnerable, Merezco morir van cediendo y permitiendo que aparezcan otras: Soy capaz de vivir fallado; Merezco vivir; Soy vulnerable que, contrariamente a lo esperado, lo tranquiliza, lo hace vivenciarse como un ser humano que necesita protegerse y dejarse proteger. Haber accedido a la creencia limitante (a pesar de la paradoja que representa) en su vulnerabilidad permite ligarla a su situacin actual Todo termin; ya estoy a salvo, Merezco vivir. Al nalizar la segunda sesin me comenta que por primera vez pudo leer y concentrarse en una pelcula. Considero que est

B - En su domicilio Las tres sesiones se trabajan con la tcnica de Un Ojo por Vez por la presencia de shock, atascados en una porcin del campo visual, bloqueando la integracin del recuerdo traumtico. Lo invito a pensar en la situacin en los peores momentos. Encuentra tres peores momentos a modo de fotos y los calica en funcin del impacto emocional. Se comienzo por el primero. El nivel de perturbacin registrado al comienzo es muy bajo

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logrando una mayor estabilizacin del proceso y que esto es un indicador de un inicio de consolidacin de la memoria.

SEGUIMIENTO
A los siete meses del infarto sus mdicos estn sorprendidos de su excelente evolucin, con una mejora signicativa de su estado general y de su capacidad cardaca, estudiada con angiografa. Las reacciones siolgicas y psicolgicas relacionadas con el miedo por el trauma vivido, se han extinguido. Arma que la terapia le permiti discriminar pasado y presente. La sensacin de incontrolabilidad sobre su cuerpo y su vida fue dando paso a la recuperacin de su sentido de control. En el presente tiene proyectos de vida: un cambio laboral y tener un hijo.

SECCIN 4 - OTRAS TCNICAS

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La Hipnosis Ericksoniana
Dra. Susana Buscaglia

LA HIPNOSIS
La hipnosis clnica es la habilidad para usar las palabras y los gestos de manera particular, para conseguir determinados resultados. Los procesos hipnticos son agentes de comunicacin y de cambio efectivo. La hipnosis es una herramienta teraputica que se puede utilizar dentro de una variedad innita de esquemas teraputicos y no se alinea con ninguna orientacin terica en particular. El estado de trance puede ser comn y cotidiano, por ejemplo en el deporte la intensa concentracin requerida para lanzar una pelota o practicar un arte marcial, mientras miramos abstrados una pelcula o un programa de TV, por ejemplo estamos en un estado de trance. En los comienzos de la hipnosis se pensaba que el trance era un estado patolgico. En estos momentos se sabe que es un estado en que las facultades mentales criticas, el razonamiento y lgica estn temporalmente suspendidas y la persona est imaginando y sintiendo ms que pensando. En la hipnosis teraputica, el grado de profundidad de trance necesaria para tratar los problemas de un paciente depende de su personalidad, la naturaleza del problema, y la etapa del proceso

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teraputico en la que se halle. En la mayora de los casos solo se requiere un trance leve para abordar un problema difcil; en otros casos, en cambio, se puede necesitar un trance profundo anque el problema sea relativamente fcil. A travs del trance hipntico nos ponemos en contacto con los dos hemisferios cerebrales, nivelando la comunicacin entre ambos. En una palabra integramos y damos coherencia a las dos realidades. Hay que diferenciar la hipnosis teraputica de ciertos estereotipos populares que la presentan como una forma mgica de solucionar los problemas. De hecho, no se prometen curas milagrosas, ya que la persona tiene que aceptar la responsabilidad personal de sus propios conictos y ser agente activo en su resolucin. La experiencia de la induccin formal de la hipnosis se parece al sueo, desde el punto de vista fsico (hay una disminucin de la actividad de las ondas cerebrales, relajacin muscular, disminucin del ritmo de la respiracin, etc.). Desde el punto de vista mental el cliente est relajado, pero al mismo tiempo est alerta. Podramos decir que la hipnosis conduce al sujeto a un estado amplicado o diferente de conciencia. La persona entra en un estado muy relajado de cuerpo y mente, es un estado de intensa concentracin que se centra en una sola idea o estmulo sensorial por vez. Durante el fenmeno de la hipnosis la conciencia se disocia del inconsciente. Sabemos que la mente inconsciente es el lugar donde estn las experiencias que uno ha tenido en la vida y esa memoria est intacta en el nivel inconsciente. El trance hipntico, que conlleva esta disociacin entre la mente consciente y la inconsciente, permite la coparticipacin en la realidad de los pacientes con miras a emplear su conducta en la creacin de una solucin adaptativa y ecaz, con sus propios recursos. Segn Milton Erickson estamos dotados de todos los recursos que necesitamos para llevar una vida satisfactoria, anque muchos de ellos sean inconscientes. La hipnosis permite hacerlos

conscientes. Al alentar a la mente inconsciente a acceder a sus propios recursos y utilizarlos le permite la transformacin, y transformarnos no signica eliminar una parte de nosotros mismos sino reorganizar la que ya tenemos. En el trance se generan entonces, por este medio, nuevos aprendizajes. Se rechaza la visin pasiva de la hipnosis como un simple estado subjetivo interno de la persona, y a su vez toma importancia la dinmica de la comunicacin interpersonal. Para que la terapia con hipnosis tenga xito el terapeuta debe tener un medio de usar su conocimiento, en una relacin teraputica. Debe ser capaz de aprovechar, no solo sus propios recursos, sino tambin los del cliente. Es importante la inuencia personal del hipnoterapeuta y algo en la comunicacin del hipnotizador y psicoterapeuta tiene componentes especcos que permiten alterar la experiencia subjetiva del cliente y que tenga as lugar la inuencia teraputica. Cada uno de los miembros de esta dada tiene su modo de ser. La tarea consiste en buscar la forma de combinar estas pautas de manera tal que dos yoes en vez de uno se ajusten conjuntamente en sus enfoques para tener una visin ms profunda; trabajan apartados el uno del otro y sin embargo, integrados.

LA HIPNOSIS ERICKSONIANA
Milton H. Erickson, fue la mxima autoridad en hipnosis de los tiempos actuales. Naci en 1901 y se cri en una comunidad rural en Nevada. En la Universidad de Wisconsin hizo la Licenciatura en Psicologa y el Doctorado en Medicina. Sufri una serie de enfermedades en el curso de su vida, era dislxico, daltnico y tuvo poliomielitis a los 17 aos de edad. Tuvo que superar muchas dicultades y contradicciones en el curso de su vida. Una muy importante conclusin que extrajo despus de vivir uno de sus grandes perodos de crisis es que cuando nos dan el tiempo apropiado y el lugar apropiado la mente tiene capacidad para

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resolver sus propios problemas por si misma. Muri en 1980 y hasta ltimo momento fue una persona muy activa. Excepcionalmente creativo, observador y un comunicador increble, desarroll una amplia gama de tcnicas para trabajar distintos niveles de conciencia. Su extraordinario legado inuyo en las ms importantes corrientes psicolgicas de la poca hasta la actualidad. Erickson demostr que el cambio esta latente en el cliente y tiene que ser despertado ayudndolo a reconocerse tal cual es. A su criterio la psicoterapia debe ser especca para cada persona en particular. Su enfoque particular de diagnstico inclua una mirada tendiente al futuro, a buscar soluciones y a descubrir los valores personales y singulares de sus clientes y tena muy en cuenta, la etapa evolutiva de la persona que lo consultaba. Especulaba poco sobre el origen de los problemas. Se centraba en las fuerzas y habilidades internas del cliente. Esta es una forma ms humana y menos dolorosa de ayudar a las personas que haciendo hincapie en los dcit. Para l la relacin en psicoterapia era el encuentro entre dos expertos, el paciente experto en s mismo y el terapeuta en su tcnica. Surge as un concepto importante y es el de cooperacin. Se progresa cooperando con el otro, ms que operando sobre l. El crea y da otro sentido acerca del enfermar humano. Estas ideas son la base de varias escuela de psicoterapia s estratgicas y psicoterapias centradas en la solucin posteriores y basadas en su obra. No era un recolector neutral de hechos sino un buscador de soluciones. Haba desarrollado un especial talento para descubrir, en toda clase de sucesos del pasado, un signicado que apuntara a un futuro positivo. A partir de toda suerte de sntomas l vislumbraba una apertura constructiva para una vida mejor. Ms que descubrir las falencias o debilidades, trataba de descubrir capacidades potenciales y transformar las prdidas en ganancias. Estos recursos pueden ser fcilmente despertados por fen-

menos del trance hipntico y son capaces de reorientar nuestra vida y nuestro animo hacia el equilibrio y la armona. En la hipnosis Ericksoniana se induce al paciente a un estado de trance sin que el se duerma ni pierda el control de sus actos. Durante este estado de trance, los pacientes se despreocupan de sus ideas y de sus problemas y se aproximan a lo que Erickson denomina aprendizaje inconsciente. El sentido que da al inconsciente es mirarlo como un reservorio de recursos inexplorados para descubrir y utilizar positivamente para cualquier situacin de la vida. Otro concepto que cabe mencionar es el de siembra. Erickson, no solo presentaba una intervencin, sino que sola sembrar la idea en la mente del paciente, con mucha anticipacin, y esto se puede hacer a travs de metforas. En el intervalo entre la siembra y la intervencin posterior hipntica se estimula al paciente a emprender una bsqueda inconsciente en torno de la idea o categora de ideas a que alude el concepto de siembra. Podemos armar, entonces, que los procesos hipnticos son importantes agentes de comunicacin y de cambio efectivo.

TRAUMA E HIPNOSIS
Traumas infantiles pueden ocasionar severos problemas posteriores. En las personas que han vivido reiterados incidentes traumticos en la infancia se puede desarrollar un sndrome de estrs postraumtico que persiste en la edad adulta como un estado crnico. Muchos nios expuestos a situaciones traumticas se evaden, en el momento del trauma por medio de un estado de disociacin, frente al peligro que este signica, y como consecuencia hay una represin de sentimientos y de recuerdos, un bloqueo emocional que perdura en el tiempo. Es fcil que se despierten en la vida diaria y por diversos motivos estos sentimientos y se provoca una disociacin hipntica concomitante. Milton Erickson demostr que amnesias de origen traumtico

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eran psicosiologicas, es decir que afectan al individuo en toda su totalidad. Si este estado de alerta psicosiolgica se desencadena en un adulto puede manifestarse a travs de conictos conyugales, enfermedades psicosomticas, depresin, etc. A veces, el recuerdo del estado emocional suscitado por el hecho, va acompaado de un recuerdo corporal. En el inconsciente estn todos los datos codicados y la rememoracin del recuerdo. Si un trauma temprano no es resuelto e integrado, perturbar en la vida de la persona. Hay adultos sobrevivientes de un trauma que presentan una amnesia para el suceso traumtico, pero experimentan muchos sentimientos incomprensibles en el nivel consciente. Tambin puede ocurrir lo contrario: el paciente presenta una amnesia para los sentimientos pero recuerda el suceso. El recuerdo de uno o de otros est en el inconsciente, esto nos muestra que el individuo se ha disociado del trauma para sobrevivir. La hipnosis puede servir para tratar una conmocin crnica, para recuperar recuerdos amnsicos que estn presentes en fragmentos perturbadores, cuando estos hacen intrusin en la vida de la persona para integrarlos y ayudar al paciente a cambiar sus imgenes interiores y sentimientos. Cheek formul la hiptesis de que el trauma conduce a una disociacin hipntica a n de proteger al self., dijo: La hipnosis ocurre espontneamente en tiempos de estrs. Lo que dara a entender que este fenmeno es una condicin dependiente de un estado que moviliza una informacin pre-condicionada por un estrs similar anterior. Erickson desarroll tcnicas para el abordaje de estas situaciones, en donde aconsejaba entre otras cosas ayudar a examinar la situacin traumtica utilizando una cierta distancia afectiva para no volver a retraumatizar al sujeto. El terapeuta debe estar seguro que la persona pueda revivir el trauma desde un lugar que le permita, fundamentalmente, sentirse a salvo y tratando de brindarle todas las seguridades que no tuvo en ese momento. En hipnoterapia la disociacin producida por el trance y el cambio concomitante de naturaleza siolgica que se elicita, se puede considerar como una resntesis interior.

Como ejemplo de combinacin de Terapias de Avanzada con hipnosis en el tratamiento de un trauma, ver el excelente caso clnico de la Lic. Maria de las Mercedes Mill, en el captulo de Abuso Sexual. (Captulo 18)

BIBLIOGRAFIA
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Focusing y Terapias de Avanzada

Dra. Marta Susana Daz

INTRODUCCIN
Focusing enunciado por Eugene Gendlin, considera al cuerpo como organismo vivo, en proceso y capaz de transformar las experiencias traumticas desde las vagas sensaciones corporales sentidas. El aporte de focusing como terapia de avanzada, se enmarca dentro del paradigma cuerpo-mente, a la luz de los avances de la psicobiologa. Esta psicoterapia experiencial de enfoque corporal acta en un nivel tan profundo que es capaz de abrir los patrones congurados por las experiencias traumticas, por medio de la interaccin con las sensaciones con sentido y dentro de un entorno caracterizado por actitudes de aceptacin compasiva e incondicional.

FOCUSING
Es un modo nuevo y peculiar de acercarnos a la resolucin de nuestros problemas o conictos. Este modo de aproximacin

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requiere un proceso de autoconciencia corporal profunda, es como sumergirnos en la hondura de nuestro cuerpo, como si nos animramos a bucear en un inconmensurable lago interior de conocimiento todava no descubierto dentro de nosotros mismos. Eugene Gendlin1, padre de este nuevo abordaje teraputico, mientras investigaba en la Universidad de Chicago en la dcada de los sesenta, se atreve a hacerse una pregunta crucial: Por qu la psicoterapia ayuda a algunas personas y a otras no? Gendlin inicia un proceso de investigacin escuchando las grabaciones de cientos de sesiones desde el comienzo hasta el nal del proceso psicoteraputico. Por otra parte se les peda a los clientes que evaluaran el xito o el fracaso de la terapia chequendolo con el motivo de consulta. Al mismo tiempo se utilizaron tests psicolgicos para determinar si haban ocurrido cambios positivos. Surgen as dos grupos de clientes, los exitosos y los no exitosos. Los investigadores se abocan a la tarea de observar en un primer momento la actitud de los terapeutas y con asombro vericaron que entre ellos no haba una diferencia signicativa, todos ellos eran hbiles en el manejo de las herramientas del abordaje psicoteraputico elegido. En segundo trmino los investigadores analizan el material que corresponde a la actitud de los clientes; y aqu descubren una diferencia altamente signicativa. Aquellos clientes exitosos hacan referencia ya en las primeras sesiones, a algo que sentan en el cuerpo, tenan la habilidad de reconocer algo que era vago, impreciso, difcil de describir con palabras, pero que al mismo tiempo era sentido claramente en su cuerpo. El grupo que no obtuvo resultados beneciosos con el proceso teraputico se limitaba a describir o analizar racionalmente sus conictos sin hacer referencia alguna a sensaciones corporales vagas o poco denidas. Gendlin se aboca a la tarea de observar detenidamente el
1. Gendlin E., Doctor en Filosofa y en Psicologa, Profesor emerito de la Universidad de Chicago es el iniciador de la lnea de Psicoterapia Experiencial dentro de la cual el Focusing, o herramienta teraputica del enfoque corporal, seria una de las piezas fundamentales.

modo en que los clientes realizaban por si solos el proceso, rerindose a aquello que estaban experimentando en el cuerpo. De este modo logra sistematizar este recurso de curacin emocional al que denomina Focusing, que puede ser aprendido y enseando. Ann Weiser Cornell2, discpula de Gendlin en la Universidad de Chicago, expresa: Nuestro cuerpo encierra el saber con respecto a la forma en la que estamos viviendo nuestras vidas y lo que necesitamos para ser plenamente nosotros mismos, con relacin a nuestros valores y creencias, a lo que nos ha herido emocionalmente y como curarlo.3 Focusing es un modo de acceder a un vasto territorio de conocimiento que nos conecta con el potencial para el cambio por medio de la autoconciencia corporal. Permite reconocer los balbuceos del cuerpo y decodicarlos, antes que necesiten abrirse camino por medio de sntomas.

CMO ACCEDEMOS A ESTA FUENTE DE CONOCIMIENTO CORPORAL?

El cuerpo requiere de tiempo y silencio para llevar a cabo el proceso de interaccin entre los sentimientos, las sensaciones y los smbolos que emergen de esa relacin. Esta pausa revolucionaria es indispensable para favorecer esta relacin de escucha corporal interior. Gendlin denomina a este evento: Acto interno.

PRIMACA DE LA RELACIN INTERIOR

Este proceso es la maduracin de una relacin o vinculo interior. Focusing se despliega en ese territorio de transicin
2. Weiser Cornell, Ann, PhD en lingstica, es hoy reconocida internacionalmente como una de las principales innovadoras por sus aportes tericos y pedaggicos al Focusing. Es ex presidenta de la Asociacin de Psicologa Humanstica de USA. 3. Weiser Cornell, Ann, El poder de Focusing, Guia practica de autoconocimiento emocional,Ed. Obelisco, Barcelona, 1999 (pag 12)

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entre lo inconciente y lo conciente, en la orilla o el umbral que conecta ambas geografas. La sensacin sentida, o ms precisamente la sensacin con sentido es la piedra de toque de este abordaje; ella acontece en el cuerpo en esa zona poco clara o brumosa donde las palabras no aoran o son insucientes para describirla. La sensacin con sentido es el cliente dentro del cliente. La sensacin sentida es holstica, totalizante, vaga, difcil de encerrar en palabras; ella debe formarse, no esta all, sino que requiere de un mbito de delicada atencin que otorgue la indispensable conabilidad en el proceso de evolucin o despliegue de la misma. Esa sensacin al sentirse escuchada con ternura y respeto se abre para develarnos su mensaje implcito. Para que se consolide esta relacin interna es necesario proveer un entorno propicio, la escucha emptica, sin juicios ni prejuicios y la aceptacin incondicional de todo lo que surja de ese acto interno son requerimientos indispensables para que se ponga en marcha el proceso de conocimiento desde lo profundo del cuerpo. En esta misma actitud de aceptacin, y considerando al cuerpo como un proceso interaccional y vincular, la presencia cualicada y atenta del terapeuta en la escucha, aporta el sostn que articula y concatena el proceso interior del cliente. Para Gendlin el cambio sentido se reere a una experiencia de apertura, alivio, liberacin y aire fresco que ocurre cuando algo signicativo emerge en el proceso de Focusing. El valor incalculable que tiene cada cambio sentido se sustenta en la seguridad de que todo proceso interior genuino se mueve hacia adelante, en la direccin de la salud, la integracin, y el crecimiento personal.

1. Primer Movimiento: Despejar un espacio interior. 2. Segundo Movimiento: Formar la sensacin-sentida del problema. 3. Tercer movimiento: Encontrando un asidero o smbolo. 4. Cuarto Movimiento: Haciendo resonar al mismo tiempo el asidero y la sensacin sentida en el cuerpo. 5. Quinto movimiento: Preguntando. 6. Sexto movimiento: Recibiendo lo que venga. Estos movimientos bsicos siguen siendo la plataforma a partir de la cual muchos otros maestros de focusing recrean el modo de llevar adelante el proceso de enfoque corporal. Ann Weiser Cornell propone cuatro etapas claves en el proceso de Focusing: 1. Entrar en el proceso dirigiendo la conciencia al interior del cuerpo. 2. Haciendo contacto con algo que emerge dentro. 3. Profundizando el contacto y permanecer con lo que aparece. 4. Gradual salida del espacio interior y conclusin del proceso.5 Como todo abordaje teraputico, Focusing como proceso conlleva una secuencia metodolgica y al mismo tiempo es un arte que implica habilidades, amor y compromiso. Focusing es una herramienta valiosa tambin para el autoconocimiento y crecimiento personal que favorece la calidad de las relaciones interpersonales; es por esto que se puede trabajar en dadas (Partnership-focusing interactivo), en grupos y con uno mismo (auto-focusing), congurndose as en la posibilidad de ser un modo de vida ms profundo y aquietado.
de enfoque corporal. Ed. Mensajero, Bilbao 1991. Cap 5 Los seis movimientos de la tcnica del enfoque y lo que signican. 5. Para profundizar este punto referirse a: Weiser Cornell Ann y Mc Gavin Barbara, The Focusing students and companions manual, part 1 Calluna Press, Berkeley 2002. p 6 ss.

CULES SON LOS MOVIMIENTOS POR LOS QUE TRANSITA ESTA SENSACIN CON SENTIDO ?
Gendlin sistematiza las etapas del proceso de Focusing en seis pasos4
4. para profundizar sobre este punto referirse a: Gendlin, E, Focusing, proceso y tcnica

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FOCUSING DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOBIOLGICA

Focusing abre un camino hacia lo que podramos llamar un nuevo paradigma holstico del cuerpo-mente-espritu, ya que posibilita una forma de retorno de toda la persona hacia la conciencia corporal de un modo pleno y totalizante a travs de la sensacin sentida de cualquier situacin. Podemos experienciar6 la resonancia corporal tanto de las emociones como de los procesos cognitivos gracias a esta conexin sentida. Las investigaciones recientes han avanzado enormemente sobre el modo de articulacin celular que une la realidad cuerpo-mente. El Dr. Bruce Nayowith ha realizado un importante trabajo referido al efecto de la psicoterapia de enfoque corporal sobre las conexiones bioqumicas a travs de las cuales la mente inuencia el nivel celular7. Su elaboracin se basa en el trabajo del Dr. Ernest Rossi en su obra The Psychobiology of Mind-Body Healing. New Concepts of Therapeutic Hipnosis. El aporte central de estas investigaciones podra sintetizarse en la armacin que desde una perspectiva psicobiolgica nuestro cuerpo-mente esta conectado por una red de comunicaciones mediadas por mensajeros moleculares. Estos mensajeros moleculares, sintetizados en el sistema nervioso central y perifrico; el sistema inmunolgico; el sistema endocrino y el tracto gastrointestinal se vuelcan al torrente sanguneo para ser captados por receptores especcos. Esto posibilita diversos niveles de intercambio de informacin que permiten responder a las diferentes necesidades en diferentes situaciones. De este modo se establece un uir incesante entre la biologa celular, las memorias y los patrones de hbitos o conductas. Estos procesos de aprendizaje y adaptacin acontecen continuamente en el interior de las clulas de nuestro cuerpo. Sin embargo en situaciones de estrs se crean recuerdos o
6. Termino acunado por E. Gendlin para explicar el proceso corporal de interaccin incesante entre sentimientos en uida conformacin y los smbolos provenientes del medio humano y contextual o del yo mismo. 7. B. Nayowith, M.D, Focusing and Health, The Folio, A journal for Focusing and Experiential Therapy, volume 18, number 1, Inc. Spring Valley, N.Y. 1999.

memorias que son dependientes del estado psicosiolgico en el que fueron aprendidas; son aprendizajes dependientes del estado anmico, emocional, de lugares o situaciones. Podemos acceder a esa informacin si se repite ese estado particular. Se da entonces un proceso de codicacin de memorias, aprendizajes y comportamientos estado dependientes por medio de molculas mensajeras (esteroides, adrenalina y neuropptidos) que atraviesan las membranas celulares para acceder directa o indirectamente al ncleo celular, modulando la expresin de ciertos genes. Adems incrementan la sntesis de ADN celular, de nuevos mensajeros as como tambin de protenas que podramos considerar equivalentes bioqumicos de las emociones, memorias, asociaciones y comportamientos. En personas con estrs post traumtico,(TEPT) el tono psicolgico del momento traumtico es inyectado en las clulas junto con las asociaciones que lo acompaan. De este modo el terror, el miedo y la indefensin se imprimen bioqumicamente en el cuerpo. Cmo podramos desactivar los patrones de conductas estado dependientes e instalar nuevos patrones de aprendizaje que tiendan a la integracin y al bienestar? El Dr. Bruce Nayowith considera que hay que acceder a distintos niveles de profundidad para lograr esa desactivacin. El primer nivel consistira en aprender y practicar nuevos patrones en un intento de modicar los que son estado dependientes. El segundo nivel implicara la desconexin de los disparadores que estimulan las respuestas en las clulas. El tercer nivel es el intento de re-codicar el programa disfuncional a nivel celular. Nayowith concluye su trabajo reforzando la importancia del focusing como modo de abordaje de las zonas estado dependientes a travs del despliegue de la sensacin sentida a su propio ritmo y forma. Cuando el cliente est con su sensacin sentida, las clulas afectadas tienen la oportunidad de liberar su carga emocional original, con sus creencias y patrones disfuncionales

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y as ser reemplazadas por programas de aprendizajes positivos que emergen durante el proceso teraputico del focusing. Estar con la experiencia traumtica garantizando un entorno seguro: Focusing conere un modo de aproximarse a las zonas vulneradas, en el marco de un vnculo cualicado que Gendlin denomina interaccin entre el terapeuta y el cliente y, entre el cliente y la sensacin sentida. Este entorno propicio (por la calidad de presencia signada por la aceptacin incondicional y la delicadeza no manipulativa que sustenta el proceso de focusing) favorece la posibilidad de que el cuerpo pueda resolver situaciones bloqueadas o patrones disfuncionales jados en la memoria celular. Esto acontece a travs de la reactualizacin de la vivencia dolorosa desde su resonancia corporal no dirigida, sino espontnea, apelando a la capacidad organsmica del cuerpo de satisfacer sus necesidades actuales por medio de virajes sentidos que llevan a una realidad nueva interna, que llega a modicar los patrones de distrs profundamente impresos en el organismo. Gendlin expresa: Nuestras interacciones constituyen la realidad en la que se producen estos procesos. Esta forma de estar juntos, en silencio y en contacto a lo largo de un periodo de tiempo prolongado, implcitamente da continuacin a todo tipo de procesos antes bloqueados. Observo que el organismo tiene ms posibilidades de completar las lagunas cuando se presta atencin a la cualidad corporal de estar con lo que se necesita que ocurra8. Rerindose al proceso de una clienta que se encuentra embargada en tristeza y enojo por la falta de modelos femeninos en su infancia, Gendlin describe como, durante la sesin, la clienta llega a revivir la carencia en forma ntida y actualizada mientras atiende a la sensacin sentida, para luego continuar mencionado a una mujer que hubiera sido un buen modelo femenino. El le propone que invite a esa mujer a su espacio interior aqu y ahora, y que vea cmo se siente su cuerpo en su presencia. Enseguida comprueba que se da un viraje corporalmente sentido. Est ocurriendo ahora. En su cuerpo, muy profundamente, algunos
8. Gendlin, E, El Focusing en Psicoterapia, Manual del mtodo experiencial, Paidos, BsAs, 1999, pag. 390 y 391.

tejidos estn cambiando y evolucionandodurante un periodo de varios meses su cuerpo cambia de esta forma reiteradamente. Gradualmente se empieza a apreciar un cambio fsico ms permanente. Despus de un tiempo, otros problemas cobran relevancia y aprecio que sta carencia se ha (lo que yo llamo) completado a si misma9. Gendlin cuestiona las teoras que sostienen que slo se sabe lo que se ha experimentado, armando que el organismo puede completar las lagunas o carencias jadas como tales en el rea de lo implcito (inconsciente), trabajando desde el enfoque corporal con las imgenes, los sueos, la energa corporal y la interaccin implcita. Sostiene que el organismo se impulsa por el amor y el cuidado, por lo cual, aunque la persona conciente est marcada por los patrones dependientes de la carencia o herida originaria, el cuerpo posee la capacidad inherente de ir hacia delante, hacia la vida, si estos patrones se re-actualizan dentro de la interaccin. El organismo se completa a si mismo. Los pasos provienen del cuerpo como cuando hay una herida, nuestra labor consiste en limpiarla. El cuerpo sabe como cicatrizarla y como unir todos los capilares.10 Gendlin llega a armar que hasta la falta de enraizamiento positivo en personas que han carecido del apego y de los cuidados bsicos en las primeras etapas de la vida, puede restituirse en el contexto de focusing. Este es un mbito nico y privilegiado que permite que a nivel corporal se llegue a modicar el registro de carencia impreso en zonas debilitadas del yo por la falta de experiencia de arraigo, revirtindose a travs de la experiencia de enraizamiento positivo actual que desde la resonancia corporal llega hasta lo ms profundo del ser. En este marco terico se sustenta hoy la psicoterapia experiencial de enfoque corporal como herramienta apropiada para el abordaje del TEPT11. El Dr. Peter Levine experto en el abordaje del trauma psquico arma que un trauma de raz puede ser penetrado, trado a la conciencia y sanado, particularmente cuando se lo contacta en el
9. Idem, pag. 390. 10. Idem,pag. 397. 11. TEPT: Trastornos de Estres Post Traumtico.

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cuerpo. Esta accin puede desconectar el poder del trauma de raz en la personalidad y frecuentemente comenzar un proceso de desmantelamiento de su estructura, como tambin de todos los otros nudosSanar el trauma requiere tener una sensacin sentida. El trauma no puede ser abordado efectivamente solo a travs de la expresin verbal o emocional. La sensacin corporalmente sentida es lo que permite que el momento jado como traumtico pueda abrirse al uir y a la transformacin12

Despus de haber intentado tratamientos psicoteraputicos convencionales quiere comenzar con sesiones de Focusing porque desea decodicar qu le est diciendo el cuerpo desde esta enfermedad. Objetivos de la Terapia: Favorecer un mbito propicio de conanza y seguridad para que la paciente pueda aproximarse a sus trastornos somticos, y por medio de esa vinculacin poder decodicar y comprender la informacin proveniente del cuerpo. Intentar disminuir la intensidad de los sntomas (en la medida de lo posible) Reactivar sus recursos personales tendientes a una mejor calidad de vida tanto en la esfera afectiva, social y profesional. Breve sntesis de la historia del paciente: La paciente comienza a los 49 aos con intensos dolores articulares en hombros, codos, manos, cadera y pies, que no cede con analgsicos comunes. Unos meses despus, presenta eritema en ala de mariposa adems de un sndrome de Reynaud, ciantico con prurito y dolor intenso. Se le realizan exmenes de laboratorio para buscar clulas LE, test del Ltex y anticuerpos anti-ADN que resultan negativos. Al ao siguiente aparecen parmetros de laboratorio positivos leves. El mdico clnico que la trata decide medicarla 8 meses despus con Cloroquina a una dosis de 400 mg/dia. La paciente tiene una buena respuesta al tratamiento farmacolgico. Situaciones traumticas del pasado: Es testigo de una larga enfermedad invalidante y muerte de su madre a la edad de siete aos, quedando a cargo de la abuela paterna hasta que su padre vuelve a casarse y ella pasa a vivir con l y su nueva esposa. Realiz tratamiento psicolgico psicoanaltico durante 5 aos en el que abord su relacin conictiva con su padre y el tema de sus prdidas afectivas tempranas.

CONCLUSIN
Al iniciar este trabajo eleg simbolizar el proceso de enfoque corporal con la imagen de una piedra que se sumerge en la hondura de un lago interior. A modo de conclusin me gustara revalorizar esta dimensin de profundidad y delicada escucha emptica que es el arte de acompaar a otra persona en su intrincada ligrana interior. Una presencia contenedora, amorosa, que acepta incondicionalmente hace posible el milagro de animarnos a entrar en esos territorios de extrema vulnerabilidad y desde all transformarlos no solo en el nivel de las memorias, sino en ese punto de contacto donde la mente y el cuerpo son uno. El dolor y sus huellas pueden retomar un sendero de transguracin desde el cual la vida puede seguir desplegndose hacia la plenitud.

CASO CLNICO
Paciente de sexo femenino de 55 aos de edad. Pertenece a la clase media, es profesional. Sistema familiar actual y relaciones entre los miembros de la familia: Divorciada, en la actualidad disfruta de una buena relacin con su segunda pareja. Tiene dos hijos nacidos de su primer matrimonio con quienes mantiene una relacin estrecha. Motivo de Consulta: Se le diagnostic Lupus Eritematoso Sistmico.
12. P. Levine, Waking The Tiger, North Atlantic Books, Berkeley, CA, 1997.

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Recursos que posee la paciente: Tiene un yo fuerte, por momentos sobre-adaptada, autoexigente, con un excelente desempeo profesional que la llev a ser exitosa en el mbito laboral. Redes de sostn actuales: Afectivas: Buena relacin de pareja con la que construyen proyectos en comn. El mbito profesional funciona como una red de contencin importante. Proceso Psicoteraputico: La paciente viene a la consulta en noviembre de 2004 con expectativas de hacer procesos de Focusing para conocer ms profundamente lo que siente en su cuerpo. Ella denota una marcada facilidad para conectarse con las sensaciones corporales y simbolizarlas, alcanzando lo que desde focusing llamamos el cambio sentido que favorece el desbloqueo del proceso abrindolo y dinamizndolo. Tiene trastornos del sueo y se despierta totalmente contracturada, con manos en garra y dolores articulares generalizados. Asumo esta experiencia como un evento global y la invito a entrar en su espacio interior para focalizar en la resonancia corporal de esa experiencia traumtica actual. Al mismo tiempo le propongo entrelazarlo con EMDR con estimulacin auditiva bilateral alternada.

TRASCRIPCIN DE FRAGMENTOS DE SESIN

P-Esta experiencia de despertarme con tanto dolor y doblada sobre mi misma, me hace sentir como si tuviera dos cuerpos, uno el que me acompaa de da en mi vida cotidiana, y otro que es como mi cuerpo nocturno, que se dobla y me asusta con su forma dolorida T-La invito a que pueda chequear cual de los dos cuerpos (partes) necesita ser escuchado en primer trmino. P-Siento que necesito escuchar primero a mi cuerpo dolorido de la noche T-Le sugiero que se je si estara bien invitar a esa sensacin de cuerpo dolorido de la noche a que resuene en su espacio interior y que pueda sentarse a su lado, simplemente para contactarse con ella, sin querer modicarla.

P- S, estoy sintiendo que por primera vez me puedo sentar a su lado y mirarlo T- Le pregunto si estara bien invitar a la sensacin sentida a que le haga saber qu es lo que no quiere para ella. P-no quiere que viva como en pedazos T-Porque qu pasara si vivieras en pedazos? P- Me terminara destrozando a m mismay eso seria como derrumbar la estructura de mi propio cuerpo T- Fjate ahora si estara bien invitar a esta sensacin de cuerpo dolorido de la noche a que te haga saber qu es lo que quiere que acontezca en tu vida. P- Lo que quiere es que los huesos vuelvan a tener savia fresca... T- Y que pasara entonces si los huesos volvieran a tener savia fresca? P- La savia fresca tiene la fuerza para unir mis huesosy ahora siento que vuelven a ser moses como si sintiera que vuelvo a ser una T- Cmo se siente ahora el cuerpo? P- Hay un alivio en la espalda. Ahora es exible. Siento como que me prometiera que voy a descansar por la noche sin dolor. La invito con la Tcnica de los Anteojos a volver a la imagen inicial y reere que no hay perturbacin tanto en hemisferio derecho como en el izquierdo. Chequeo la perturbacin de la imagen inicial con los dos ojos y es cero.

COMENTARIOS
El Tratamiento llev 13 sesiones que se desarrollaron durante el lapso de 6 meses. Se usaron Focusing y Tcnicas de Integracin Cerebral combinadas (EMDR, Tcnica de los Anteojos y Tcnica de 1 ojo x vez). Se logr: a) EMDR y la Tcnica de los Anteojos ayudaron a focalizar la atencin de un modo ms claro y con menos distracciones. b) Los procesos de Focusing se hicieron ms profundos y rpidos.

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c) Actuaron sinergicamente teniendo la paciente la experiencia de ser testigo interior de su propio cambio. d) La paciente denota una marcada mejora en sus parmetros clnicos, se mantiene la medicacin a dosis mnima. e) No volvi a hacer episodios nocturnos de dolor articular intenso. f) Expres: Siento que algo adentro se desat dentro mo y me doy cuenta que este dolor es para cambiar mi modo de estar en la vidame siento curadaestoy feliz.

CAPTULO 31

Terapia de Ensueo Dirigido

Dr. Francisco Villanueva

BIBLIOGRAFIA
1-Gendlin E., Doctor en Filosofa y en Psicologa, Profesor emerito de la Universidad de Chicago es el iniciador de la lnea de Psicoterapia Experiencial dentro de la cual el Focusing, o herramienta teraputica del enfoque corporal, seria una de las piezas fundamentales. 2-Weiser Cornell, Ann, PhD en lingstica, es hoy reconocida internacionalmente como una de las principales innovadoras por sus aportes tericos y pedaggicos al Focusing. Es ex presidenta de la Asociacin de Psicologa Humanstica de USA. 3 Weiser Cornell, Ann, El poder de Focusing, Guia practica de autoconocimiento emocional, Ed. Obelisco, Barcelona, 1999 (pag 12) 4 Para profundizar sobre este punto referirse a: Gendlin, E, Focusing, proceso y tcnica de enfoque corporal. Ed. Mensajero, Bilbao 1991. Cap 5 Los seis movimientos de la tcnica del enfoque y lo que significan. 5-Para profundizar este punto referirse a: Weiser Cornell Ann y Mc Gavin Barbara, The Focusing students and companions manual, part 1 Calluna Press, Berkeley 2002. p 6 ss 6-Termino acunado por E. Gendlin para explicar el proceso corporal de interaccin incesante entre sentimientos en fluida conformacin y los smbolos provenientes del medio humano y contextual o del yo mismo. 7-B. Nayowith, M.D, Focusing and Health, The Folio, A journal for Focusing and Experiential Therapy, volume 18, number 1, Inc. Spring Valley, N.Y. 1999. 8-Gendlin, E, El Focusing en Psicoterapia, Manual del mtodo experiencial, Paidos, BsAs, 1999, pag. 390 y 391. 9-Idem, pag. 390. 10-Idem, pag. 397. 11-TEPT: Trastornos de Estrs Post Traumtico. 12-P. Levine, Waking The Tiger, North Atlantic Books, Berkeley, CA, 1997.

En Paris durante el ao 1924 se realiza el Gran Maniesto Surrealista rmado entre muchos otros por Robert Bresson, Paul Eluard y Fernando Arrabal, adhiriendo a continuacin Salvador Dal, Luis Buuel y todos aquellos que llevaron a su esplendor a lo largo de los aos este movimiento surrealista y simbolista. Este fenmeno se dio como reaccin ante el gran reduccionismo al que haba llegado el racionalismo en esa poca. Se propona entre otras tantas cosas la reinstalacin del smbolo y del lenguaje simblico como va regia posible para acceder a los contenidos espirituales y ms profundos de la mente, lenguaje que haba sido descalicado en el siglo XVIII con el advenimiento del Racionalismo. Es entonces que nacen y comienzan a desarrollarse en Paris los llamados Crculos Hermticos, reuniones en las que se realizaban actividades de iluminacin espiritual y desarrollo de dimensiones no racionales de la mente. Robert Desoille, nacido en Besanon en 1890, ingeniero en electricidad y gas y militar de rango en la Primera Guerra Mundial (1914-1918) era un asiduo concurrente a estos Crculos.

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A partir de ejercicios meditativos cuyos contenidos no han trascendido por el secreto que rodeaba a dichas reuniones, a Desoille se le ocurri pensar que articulados de diferente manera y sumados a otros recursos de su creatividad, se podra desarrollar un mtodo sublimatorio para explorar lo que el llam la afectividad subconsciente. Y trabajando con familiares y amigos que se prestaron gustosos a las diversas experiencias de investigacin comienza a desarrollar su mtodo al que llam Rve Eveill et Dirig (Sueo Despierto y Dirigido). En el ao 1937 publica su primer libro que titul La Exploracin de la Afectividad Subconsciente por el Mtodo de Sueo Despierto Dirigido. Este, al ser un mtodo que proviene de actividades y metodologas del desarrollo del espritu y la espiritualidad, participa de la actividad de meditar, de simbolizar y de la vivencia profunda del smbolo en la bsqueda de una iluminacin interior. La jerarquizacin del lenguaje imaginario, ver las imgenes y seguir la vida de las mismaspermite desarrollar un estado de ensoacin donde el soante puede poner en escena todo su riqusimo mundo emocional y afectivo desarrollando una actividad creativa incomparable. En el transcurso del ensoar la imagen cura a la imagen y la ensoacin cura el recuerdo. Gaston Bachelard dice con respecto a esto que la imaginacin es una actividad directa, inmediata, unitaria. Es la facultad en que el ser psquico tiene ms unidad y sobre todo donde posee el principio de esa unidad. La vida sentimental se alimenta de imgenes y todo sentimiento es animado por un grupo de imgenes sentimentales. Dichas imgenes son normativas, quieren fundar una vida moral. Bachelard dice poticamente que: siempre es bueno ofrecer imgenes a un corazn empobrecido. Desoille a travs de su mtodo conrma el poder de las conductas por imgenes. Trata de provocar una sublimacin autnoma que sea una verdadera educacin de la imaginacin. Comprueba que dicha sublimacin es la salida normal, feliz, deseable, hacia una vida nueva. El mtodo equivale a integrar la sublimacin en la vida psquica normal.

El que sabe imaginar sabe querer. A la imaginacin que ilumina el querer se une una voluntad de imaginar, de vivir lo que se imagina. Hay una transformacin de una energa onrica en una energa moral. Dice Desoille que la moral no sera obra de la inteligencia sino de un poder primitivo: la imaginacin moral. La funcin del Ensueo adems de acceder a una sublimacin y desarrollar una imaginacin moral, permite que se expresen los contenidos reprimidos y represados y, a travs de la dinmica del ensoar, se les dara (a travs de un impulso) el acceso a otras dimensiones de la mente y a su transmutacin. La fuerza transformadora del smbolo generara una alquimia espiritual que transmuta y transforma el sufrimiento en liberacin.

DESCRIPCIN DEL MTODO DE ENSUEO

Se solicita al paciente, en una habitacin en suave penumbra, que se recueste cmodamente en el divn o que adopte una posicin confortable en su silln, que cierre los ojos y que respire libremente. Pueden utilizarse tcnicas habituales que ayuden a una relajacin no muy profunda y cuando se lo observa tranquilo y distendido, se le propone que se imagine en una situacin determinada llamada imagen de partida y que deje uir libremente sus imgenes y que vaya relatando de la manera ms completa posible todo lo que le va aconteciendo en su viaje imaginario. El terapeuta lo va acompaando (mientras escribe lo ms textualmente posible el relato) e interviene cuando lo siente conveniente preguntando para obtener ms informacin, sugiriendo algn recurso y estimulando la produccin imaginaria de las maneras que se adecuen a ese determinado momento del ensueo. El paciente mientras ensuea vive intensamente su viaje juntamente con una gran movilizacin catrtica. El material tiene la forma de un viaje: con un principio, un desarrollo, una culminacin y un nal. En caso de que el viaje se detenga en alguna

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de estas instancias, es el terapeuta el que tiene que estimularlo para continuar y poder cerrar la historia. En las sesiones subsiguientes, el terapeuta al releerle el material ensoado al paciente y a travs de preguntas o sugerencias, lo va estimulando para que pueda interpretar sus imgenes a travs de un proceso de simbolizacin y comprensin de sus imgenes. De esta manera el paciente, al mismo tiempo que su terapeuta, van descubriendo y corriendo el velo del misterio cifrado en sus smbolos, metforas y parbolas que conforman el material ensoado. Una vez nalizado este rido, pero atrapante trabajo, se contina con sesiones dedicadas a discutir el material puesto de maniesto a travs de la epifana del misterio de lo simbolizado. Recin entonces puede sugerirse realizar un nuevo Ensueo. La caracterstica particular de ensoar es que estimula la integracin de ambos hemisferios cerebrales ya que el hemisferio derecho genera el lenguaje imaginario- simblico y el izquierdo a travs de la palabra lo nombra y lo transmite al terapeuta. O sea que la imagen es nombrada en el momento que se genera y la palabra se carga as de sentido, emocin y sentimiento. Con estas caractersticas es comunicada a quien escucha, transformndose en un discurso de profunda autenticidad. En este sentido podemos decir que el Ensueo es un mtodo que participa de todas las condiciones de la comunicacin. El fenmeno de ensoar solo puede producirse entre dos. Por lo tanto es necesario: Un soante - Emisor Un terapeuta - Receptor Un mensaje - el argumento del Ensueo Un medio - el Espacio Imaginario Un Cdigo - El lenguaje simblico

con que son nombradas y el terapeuta se expresa en sus intervenciones con palabras que tienen la cualidad de estimular la produccin de imgenes en el paciente. Algo debe quedar claro y es que el paciente es el que ensuea y se interpreta. El terapeuta es un acompaante que solamente est para intervenir en caso de necesidad y nunca debe interpretar a riesgo de trasvasar su propia conictiva ya que las imgenes son de contenido universal y a cada uno nos dicen algo.

IMGENES DE PARTIDA
Llamamos imgenes de partida a las situaciones de simbolismo colectivo o extradas del propio material del paciente, que el terapeuta propone para iniciar un viaje imaginario. Existen una serie de imgenes estudiadas estadsticamente que generan un desencadenamiento de ciertas temticas afectivas profundas pero la creatividad, tanto del terapeuta como del paciente, permite proponer las que surjan espontneamente en el momento de ensoar. Entre las de simbolismo colectivo podramos nombrar: Descender por una escalera desconocida y explorar a donde conduce. Recorrer un castillo Descender al fondo del mar y explorarlo. Conocer a la Bruja de las Profundidades Ascender por un camino que se va alejando de la tierra. Y podramos nombrar muchas ms pero excedera la extensin de este artculo. Tambin pueden extraerse de ensueos anteriores del mismo paciente as como de sus sueos nocturnos.

La comunicacin establecida con su correspondiente feedback se dara con las siguientes caractersticas: el paciente se comunica con imgenes que cargan de sentido a las palabras

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ESPACIO IMAGINARIO
Es el que se genera en el instante que la actividad imaginaria comienza a desencadenarse. Es el escenario donde se pone en juego la dinmica del Ensueo. Su dimensin no tiene lmites y se extiende 360 grados alrededor del ensoante. Es donde el paciente pone en escena toda su vida afectiva, sus recursos, sus limitaciones, su deseo y todos sus contenidos reprimidos y represados. Es all donde el viaje imaginario tiene lugar y donde el terapeuta ingresara para estimular la produccin imaginaria para aprovechar la riqueza del ensueo. Es all donde aparecen las inhibiciones, los miedos, los conictos secretos, las oscuridades profundas del misterio y las fortalezas y recursos desconocidos. La creatividad del lenguaje con que se expresa el material emergente y los movimientos dentro del espacio imaginario, sugeridos por el terapeuta y efectuados por el paciente, son los que proveen a este Mtodo su calidad oblativa y transformadora. El espacio imaginario es un cosmos multidireccional. Podramos decir, para simplicar, que segn las coordenadas arquetpicas, tiene un plano horizontal por cuyo centro csmico (arquetipo del centro del mundo) pasa el eje csmico o axis mundi que unira el plano superior o celestial con el plano horizontal o terrenal y con el plano inferior o del inframundo. O sea que los movimientos que se deben sugerir al paciente son desplazamientos hacia adelante, hacia atrs, hacia la derecha, hacia la izquierda, hacia abajo y hacia las alturas. Los movimientos de descenso van en la bsqueda de lo ms represado, lo ms arcaico y angustiante, los conictos y complejos histricos, as como al encuentro con tesoros y valores de ndole espiritual atrapados y quitados de la conciencia por obra del sufrimiento. Las imgenes son tenebrosas, angustiantes, atemorizantes y los mundos visitados se presentan oscuros con muy escasa luminosidad. Lo mismo ocurre con la sugerencia de desplazarse hacia la izquierda en plano horizontal. Hacia la derecha, por lo

general se hallan salidas de situaciones traumticas halladas en otros planos del espacio imaginario. Los movimientos ascensionales han sido por excelencia los mejor estudados por Desoille y es a partir de ellos que desarroll su teora oblativa, de sublimacin y transmutacin del dolor y desarrollo de una imaginacin moral. Las imgenes en oposicin a las de descenso, son luminosas, incandescentes, de gran expansin espiritual y proveedoras de paz, armona y acompaadas de una profunda sensacin de liberacin y bienestar. El terapeuta debe intentar que el paciente, durante su ensueo, recorra el plano horizontal de su escenario, haga profundos descensos en la medida de su capacidad y que van a ser luego seguidos de movimientos ascensionales en bsqueda de zonas y mundos celestes y luminosos.

VALOR DE LA PRIMERA ENTREVISTA

Tanto el primero como el segundo Ensueo tienen un muy claro valor diagnstico y pronstico ya que en ellos el paciente, no solo muestra su sufrimiento sino que tambin expone sus recursos, fortalezas y su propio pronstico. Por eso es aconsejable que el terapeuta en estas instancias intervenga lo menos posible para permitir que el paciente se pueda mostrar en su ms profunda desnudez, y a partir de ello poder desarrollar la estrategia y las tcticas teraputicas.

ASPECTOS COMUNES CON LAS TERAPIAS DE AVANZADA

La sincronizacin nter hemisfrica se obtiene al unir la palabra (hemisferio izquierdo) con la imagen (hemisferio derecho). Esto genera una potenciacin y sinergia de funcin que liberara la carga del conicto. En las Terapias de Integracin Cerebral, se obtienen efectos similares. El desplazamiento en el Espacio Imaginario en sus distintas direcciones horizontales, verticales y oblicuas se obtendra efectos similares a los movimientos oculares con el EMDR.

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En este momento estoy explorando las posibilidades de trabajar con Terapias de Avanzada, a partir de imgenes y situaciones imaginarias traumticas halladas en los ensueos de mis pacientes. Encuentro una interesante correspondencia entre ambos mtodos en cuanto a la des-inscripcin del trauma del sistema nervioso central y el re-diseo de una nueva inscripcin desprovista de su carga traumtica

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Otras tcnicas usadas en el abordaje de los pacientes

Lic. Cristina Bluthgen Lic. Carina Mitrani Lic. Susana Nofal

INSTALACIN DE RECURSOS
Son intervenciones teraputicas estratgicas implementadas sistemticamente antes y durante el tratamiento, para ayudar a los pacientes a desarrollar y/o fortalecer recursos positivos que pueden ser necesarios para afrontar el reprocesamiento de material disfuncional o situaciones perturbadoras tanto emocionales como ligadas a la enfermedad y los tratamientos mdicos requeridos. Las estrategias de desarrollo de recursos focalizan en el uso de imgenes, historias, humor, juego, ensayo de experiencias deseables, etc. para introducir representaciones de si mismo y de los otros que permiten al paciente construir mejores modelos adaptativos de respuesta y defensas. Comenzaremos por buscar los recursos del propio paciente, estimulando el recuerdo y el relato de experiencias positivas, en

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las que debi utilizar una determinada cualidad (determinacin, fortaleza, etc.) para reforzar estos aspectos. Proseguiremos con experiencias de sus rasgos valiosos con otros (criar hijos, cuidar plantas). Si el paciente es incapaz de recordar o acceder a recursos positivos propios podremos utilizar experiencias con otras personas admiradas que poseen estos rasgos deseables o recurrir a personajes de ccin/arquetipos que tienen estos aspectos valorados (actores, personajes de novelas, personajes mitolgicos, etc.).

su cuerpo, cierre los ojos y vea lo que aparece en su mente. Surge una imagen de s misma, cuando a los 9 aos, se encontraba en el patio de su casa en su pueblo natal, y senta una profunda sensacin de no pertenecer. En efecto, esta vivencia de no haber formado parte la acompa durante todo su crecimiento, y la pudimos encontrar en situaciones de su vida previas a la declaracin de la enfermedad. Uno de los pioneros en el uso de los dibujos como herramienta dagnstica y teraputica para el cncer fue Carl Simonton. A partir de la consigna dada al paciente de dibujarse a s mismo, su enfermedad, el tratamiento y sus recursos, diseaba visualizaciones adaptadas a cada persona para aumentar las posibilidades de curacin. Mario, 70, Un paciente con cncer terminal dibuj un avin yendo al cielo donde haba una cruz con el nombre de su mujer (muerta meses antes). El terapeuta supo que no tardara en morir. La accin teraputica consisti en ayudarlo a terminar algunos asuntos no resueltos y trabajar con sus hijos para que se prepararan a aceptar la inevitabilidad de su muerte y lograran una buena despedida.

DIBUJOS
Hay un dicho Chino: Una imagen vale ms que mil palabras. Los dibujos que solicitamos a nuestros pacientes, suelen deparar asombrosos e inesperados descubrimientos, que hubieran pasado desapercibidos al profesional solamente con la narrativa del sujeto. Los dibujos reejan predominantemente contenidos del hemisferio derecho, no controlables por el conciente. Por lo tanto, constituyen un puente y, a la vez, una gua, para acceder a las profundidades del psiquismo. Tanto la expresin del esquema corporal como las microkinesias implicadas en el acto de dibujar, son particularmente reveladoras y tiles en trastornos que involucran principalmente al cuerpo. Las producciones grcas permiten descubrir traumas del pasado, conictos actuales, creencias y actitudes frente a la vida, al problema del paciente o la enfermedad. Una vez que estos han sido develados, podrn ser abordados por medio de la teraputica apropiada. Irene, 40 aos, diagnosticada con cncer de mama se dibuja a s misma recorrida por una serie de lneas violetas y naranjas que representan su sistema inmunitario y la proteccin de sus clulas sanas frente a los efectos agresivos de la quimioterapia. El terapeuta observ que en este dibujo, y en otro ms, una mitad de su cabeza no est recorrida por estas lneas. Le solicita entonces que ponga su mano sobre esta zona de

RELAJACIN
Como hemos mencionado anteriormente, la reaccin al estrs involucra la activacin del sistema nervioso simptico y la consiguiente liberacin de adrenalina y noradrenalina. Estas producen vasoconstriccin, tensin muscular e inquietud y tensin generalizadas. Para contrarrestar estos efectos adrenrgicos, contamos con un mecanismo natural de equilibrio: nuestro sistema parasimptico, aliado invalorable de las anheladas respuestas de calma y relajacin. Es posible ejercer un determinado control voluntario sobre nuestro sistema nervioso autnomo por medio de ejercicios de relajacin destinados a activar el sistema parasimptico. Cuando esto sucede el metabolismo, el rimo cardaco y la respiracin se hacen ms lentos, la presin sangunea y la tensin muscular

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descienden y predominan las ondas alfa, ms lentas, en la actividad cerebral, caractersticas de los estados de relajacin. Para obtener estos resultados existen diferentes mtodos. Si bien todos logran el aquietamiento de la actividad mentecuerpo, lo hacen a travs de diferentes caminos. Contamos as con una gran variedad de tcnicas para elegir segn la preferencia de cada paciente. En los casos de enfermedad, aquellos pacientes muy inquietos y activos, que toleran mal la inmovilidad y la pasividad, se beneciarn mayormente con la Relajacin Muscular Progresiva de Jacobson (1929). Esta tcnica no requiere imaginacin, ni fuerza de voluntad, ni sugestin. Se basa en la premisa de que el cuerpo responde a pensamientos y hechos productores de ansiedad con tensin muscular. Esta tensin siolgica aumenta a su vez la experiencia subjetiva de ansiedad. La relajacin muscular profunda que se obtiene tensando primero, y relajando despus, todos los grupos musculares del cuerpo es incompatible con la misma. Schultz (1932) observ que los sujetos podan lograr un estado muy similar al trance hipntico solamente pensando en sensaciones de pesadez y calor en las extremidades. Combin esta observacin con algunas tcnicas de yoga y desarroll su Entrenamiento Autgeno. Este es aplicable en aquellas personas con un alto grado de motivacin y con una adecuada estabilidad psicolgica. Se utiliza para la reduccin de la tensin muscular, los desrdenes del tracto respiratorio (la hiperventilacin, el asma), del aparato gastrointestinal (constipacin, darrea, gastritis, lcera y espasmos, y del sistema circulatorio (taquicarda, arritmias, hipertensin y dolores de cabeza). La respiracin abdominal o dafragmtica es una excelente herramienta para activar el sistema nervioso parasimptico. Por medio de ella, conectamos al paciente con el momento presente, evitando la frentica actividad mental caracterstica de los estados de ansiedad del enfermar.

VISUALIZACIONES. IMAGINERA GUIADA

Nuestra habilidad para imaginar o recordar imgenes con el ojo de la mente ha jugado un papel signicativo en la evolucin y desarrollo de la cultura humana ya que nos libera de los connes del presente inmediato para permitirnos planicar, especular y reexionar. La base neuronal del recuerdo visual, y el interrogante acerca de si posee el mismo basamento neuronal que la percepcin visual, ha sido un tema de estudio polmico entre cientcos de las neurociencias y la psicologa. Kreiman, Koch y Fried han estudiado recientemente la actividad de las neuronas de los lbulos temporales mediales mientras los sujetos miraban o imaginaban. Se ha llegado a la conclusin de que la percepcin de la informacin sensorial utiliza los mismos caminos neuronales de informacin que estn tambin implicados durante el recuerdo de esa informacin en la imaginacin. Mucho antes de estos estudios, Carl Simonton fue uno de los principales pioneros en la utilizacin de visualizaciones e imaginera guiada para el cncer. Stephanie Simonton descubri, gracias a su formacin en psicologa motivacional, que las personas creaban imgenes mentales de eventos deseados para modicar sus expectativas acerca de determinados eventos futuros. Al mismo tiempo que los Simonton exploraban este abordaje, en 1960 cientcos en USA investigaban la accin del biofeedback, que consista en una serie de procedimientos destinados a cambiar, y registrar por medio de aparatos especcos, la actividad cerebral, la presin arterial, el ritmo cardaco y otras funciones corporales que no dependen normalmente del control de la voluntad. Adems del biofeedback y el neurofeedback, los instrumentos actuales de medicin como el PetScan, el fMRI, permiten corroborar lo siguiente: todo cambio en un estado siolgico se acompaa de un cambio correspondiente en el estado emocional y mental, consciente o inconsciente, e inversamente, todo cambio en un estado mental o emo-

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cional, consciente o inconsciente, se acompaa de un cambio apropiado en el estado siolgico. De aqu se desprende el gran poder que pueden tener las visualizaciones curativas. Sabemos ya que la salud depende de nuestras creencias y expectativas y de los mensajes que nuestra mente inconsciente enva al mentecuerpo. Por medio de las visualizaciones, diseadas a la medida de cada paciente, ste imagina los procesos corporales requeridos para su curacin. A travs de un trance hipntico buscamos crear un estado de la mente que sea receptivo y sirva para catalizar los deseados cambios en el cuerpomente. Por ejemplo los pacientes con cncer podrn visualizar un ejrcito de agresivos glbulos blancos atacando las clulas malignas y eliminndolas del cuerpo. La edad, la posibilidad de comprensin, el tema y el modo de representacin predominante del paciente (visual, auditivo, kinestsico), determinarn el estilo particular de cada visualizacin. Estas pueden ser realizadas en circunstancias especiales, (enfrentar una quimioterapia), para lograr un mejor resultado teraputico con menores efectos secundarios y facilitar procesos curativos (por ejemplo frenar las respuestas autoinmunes exacerbadas en la esclerosis mltiple) y para manejar el miedo a las recidivas y a la muerte. Jos, 55 aos, con un cncer de Oat cells, imaginaba su pecho cubierto de hormigas. En la visualizacin vea poderosos insecticidas destruyendo estos insectos. Mario, 60 aos, con esclerosis mltiple visualizaba a los glbulos blancos como guerreros ninjas que salan a detener la autodestruccin, con la misin de defender las partes daadas de su cuerpo y fortalecer la inmunidad. Una variante de la visualizacin, es la tcnica de la imaginera guiada. Segn Jeanette Achtenberg las imgenes positivas son un puente en la curacin. Activan vivencias del hemisferio derecho y permiten ligar las experiencias pasadas de logros con imgenes sensoriales, ricas y detalladas, y con los afectos correspondientes, para proyectar resultados positivos en situaciones futuras. Es

til para estimular el autodescubrimiento de recursos internos existentes y anteriormente utilizados. Frecuentemente la imaginera guiada involucra metforas e historias con analogas de la situacin vivida y su posible resolucin. Esteban, de 38 aos, ingeniero, se imagina desconectando la central de control donde se almacena el dolor o el distrs emocional para reducir su malestar.

MEDITACIN
Es un proceso que consiste en dejar de atender a las urgencias cotidanas y as ser capaces de advertir nuestros pensamientos y sentimientos ms profundos, lograr relajacin, paz de conciencia, ecuanimidad y lucidez espiritual. El objetivo es fortalecer el cuerpomente, liberndolo de las interferencias emocionales. Hay varias formas de realizarla: concentrar la atencin y todos los sentidos en la respiracin, en un vocablo o sonido simblico (mantra), o en una imagen (luz de la vela).

APERTURA ESPIRITUAL
Es una fuerza poderosa en salud para sobrellevar un problema o una enfermedad crnica. De difcil denicin, implica la conexin con lo trascendente, lo que va ms all del individuo: un poder superior, la naturaleza, el arte o la creatividad. Frecuentemente es experimentada con un nivel personal de fe, entrega, serenidad, compasin, perdn y gratitud. Puede ser descrito como estar presente en el momento y plenamente. Elizabeth Kbler Ross, quien dedic su vida al acompaamiento de pacientes terminales, propona atender a nuestros cuatro cuadrantes: el fsico, el emocional, el mental y nalmente el espiritual, para permanecer en nuestro sendero. En la enfermedad terminal, la resolucin de los tems pen-

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dientes permite hacer todo lo necesario para prepararse para el buen morir. La accin de un terapeuta especializado, en este ltimo y trascendente tramo de la vida, facilita la transicin y disminuye la angustia y la soledad propias de este momento, estimuladas por el sistema hospitalario, la internacin en unidades de cuidados intensivos y el tab existente en nuestra sociedad frente a la muerte.

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BIBLIOGRAFIA
-Atcheberg, J., Imagery in healing, Boston, Shambhala, 1985 -Davis, M., Robbins Eshelman, McKay, M., The Relaxation and Stress Reduction Worlbook. New Harbinger, California, 2000.

Tratamientos de una sola sesin

Lic. Susana Brusa Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey Sumitra Geraiges Dra. Elba Lpez (Montevideo, ROU) Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano Dr. Pablo Solvey Lic. Luca Traverso
Nuestro sueo, como dijimos en el prlogo, era curar un paciente en una sesin. Hemos tenido un cierto nmero de casos en los cuales esto ha resultado ser cierto. Inicialmente, medio en broma y medio en serio, nos preguntamos si curamos en una sesin, de qu vamos a vivir? Hasta que encontramos la solucin: en lugar de tener 100 pacientes de 10 sesiones tendramos 1000 de una sesin. Veamos algunos casos:

- Epstein, G., Visualizacin Curativa, Robin Book, 1991

ACCESOS DE TOS CON BRONCOESPASMOS

Lic. Cristina Rauch de Ferrazzano
A nes de septiembre del 2003, Gonzalo de 14 aos llega al consultorio trado por su madre por sugerencia del bedel del

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colegio. Estaba cursando noveno ao y a esa altura ya se saba que tena problemas en once materias, de las que se llevaba uno, dos o tres mdulos de cada una a diciembre. Adems, o como consecuencia, no estaba bien conceptuado. Como se acostaba tarde, a la maana se quedaba dormido y en clase sola estar cansado. Tambin, junto a cuatro compaeros, haca algunas bromas pesadas que molestaba a alumnos y docentes. Fue entrevistado por el gabinete de psicopedagoga del colegio, quien concluy que Gonzalo no asuma su responsabilidad de alumno. En la ltima entrevista con los directivos de la escuela, le haban sugerido que consultara con un terapeuta. Estaban muy desconcertados con su actitud y pesimistas en cuanto a que lograra pasar de ao. Y, anque aprobara todas las materias porque no poda empezar el prximo ao adeudando alguna, su madre estaba preocupada de que no lo re-inscribieran por su conducta y por la cantidad de materias con las que tena dicultades todos los aos. Gonzalo tiene una hermana estudando en el exterior y un hermano mayor, universitario, que repiti el mismo ao que Gonzalo est cursando ahora. El admiraba a su hermano y lo consideraba muy inteligente, en cambio l se consideraba medio tiro al aire. Si lo tena por ms inteligente que a s mismo y si su hermano haba repetido ese ao, su creencia podra ser que a l le tendra que ir igual o peor. Su padre, empresario destacado, por razones de trabajo vive en un pas limtrofe y los visita cada dos semanas. Su madre, extranjera, sin familia propia ni poltica que la apoye en Buenos Aires, es la nica contencin de los jvenes. Su relacin con Gonzalo es tensa en este momento, debido a que ella no logra que se duerma temprano (ella tampoco lo hace) y a la maana lo tiene que llamar muchas veces para que se levante, generando un malestar mutuo que lleva a discusiones continuas. La relacin con su hermano es buena anque ltimamente el clima familiar que l ha creado, hace que tambin discutan. A pesar de que vena presionado y poco motivado para iniciar un tratamiento, durante la entrevista mostr su nerviosismo

abierta y francamente. Pareca ser hbil y, salvo matemticas, no pareca tener dicultades de aprendizaje. En la primera y nica sesin con EMDR, hice primero una instalacin del lugar seguro con una relajacin muy breve. Pudo encontrar muchas situaciones en la que se sinti querido, seguro y contenido. De all surgi su hermano como una gura admirada, y que adems consideraba muy inteligente. Indagando sobre sus conductas con sus profesores y compaeros y como se desenvolva en sus estudios, Gonzalo consider que su dicultad se deba a que se desconcentraba muy rpido, lo que en realidad signicaba que se pona a jugar con la computadora o mirar televisin y se le haca muy difcil dejar esos estmulos para ponerse a estudiar. Tambin me cont, con cierta preocupacin, que tena asma. Consultado con su madre, resulta que el asma no fue diagnosticada como tal. Eran ms bien una serie de accesos de tos con broncoespasmos que se presentaban cuando lo retaban, cuando se le negaba un pedido, durante discusiones entre sus padres y ocasionalmente cuando tena un cuadro gripal. Sola toser durante mucho tiempo, tanto que su madre se irritaba. Si la tos no menguaba, ella lo llevaba al sanatorio. Lo que le haba dicho su mdico era que si no se lo controlaba, en algn momento podra hacer un cuadro asmtico. Le propuse trabajar con EMDR ofrecindole dos opciones, una era sobre los accesos de tos que le preocupaban y la otra sobre el fracaso escolar. Eligi trabajar su asma pero acordamos que no lo llamara as hasta que un mdico se lo diagnosticara como tal. Antes de empezar, le recuerdo algunas pautas acerca de respirar inhalando profundamente, para relajarse ya que jadenado hiperventila. Tema a trabajar: las ganas de toser Imagen: Yo tirado en la cama tosiendo Creencia negativa: No lo puedo controlar Creencia positiva: Puedo tener control Emociones: angustia (cambia el tono de voz, se pega con

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los nudillos en el pecho se toca la garganta, tose una vez y empieza a tragar saliva) Por sus manifestaciones fsicas, le atribuyo bastante perturbacin al tema. Localizacin de las sensaciones corporales: Garganta y pecho (carraspera) En tres series de movimientos oculares se produce la desensibilizacin completa del tema, es lo que llamamos una respuesta polar. (las echas indican cada serie de movimientos oculares). De chiquito me llevaban al pediatra, yo tena nueve meses, por la tos, me contaron. Me dura una semana o dos y pasa. La vez que me tuvieron que internar la cara de mi mam... y mi pap que no llegaba. Un da me qued tirado en la cama me canso... no me puedo levantar. T: Le pregunto si piensa que puede controlar las ganas de toser y me contesta que si, que es posible. Le hago hacer una visualizacin, donde se ve con mucha energa, saltando arriba de la cama de sus padres, y con toda su familia junta (un recuerdo de su infancia) y lo instalo. No reere ms perturbacin acerca del tema. Dedico el resto de la sesin para informarle acerca del ocio de ser alumno, lo que esperan sus profesores de l. Le hago preguntas acerca de que hara l si estuviera en lugar de ellos. Concluimos que no alcanza con estudiar, que a los profesores hay que tratarlos como a la mayora de los adultos: hay que decirles lo que quieren escuchar, hay que caerles bien y sobre todo que es mala idea discutir o burlarse de alguien que tiene el poder de ponerle una nota a uno. Gonzalo se fue un poco sorprendido pero muy divertido. Despus no vino ms, la cantidad de profesores particulares y el tiempo de estudio se lo impidieron. A travs de su madre, pude hacer el seguimiento de Gonzalo. Ese ao, el 2003, aprob todas las materias. Al ao siguiente, su-

bi sus notas y solo llev un mdulo en dos materias a diciembre y las aprob. A la fecha (2006) mejor su promedio y no tiene dicultades con ninguna materia. Nunca ms, desde la sesin de EMDR volvi a tener accesos de tos. Se trata de un caso que haba puesto en la carpeta de aquellos pacientes que vienen una o pocas veces y luego dejan el tratamiento. Si no fuera por que su madre es mi paciente, seguramente no habra sabido ms de l. Me sorprendi el cambio radical que tuvo y que sostiene hasta la fecha. Atribuirlo a una sesin de EMDR y a una charla reexiva? Podra ser arriesgado pero acertado, porque los que trabajamos con adolescentes sabemos de su maleabilidad y rapidez para el cambio. Es posible que Gonzalo haya sido permeable a ese entretejido cognitivo que tuvimos en la ltima sesin, lo haya probado en la escuela y le haya dado buenos resultados, razn por la que lo mantuvo en el tiempo?. Bien pudo eso haber dado sus frutos ya que Gonzalo en estos tres aos ha cambiado el concepto que sus profesores y compaeros tenan de l y se ha transformado en alguien muy querible y responsable. Otro factor de cambio positivo podra ser el hecho de que para esa poca se puso de novio con una compaera de colegio. Esa relacin sigue hasta la fecha pero no parece incentivar mucho a Gonzalo a estudiar ni a mejorar su relacin con los adultos. Por ltimo, las crisis familiares que provocaban en l esos interminables accesos de tos, han desaparecido. Creo que parte de los cambios pueden atribuirse a la maduracin de Gonzalo, a su nueva habilidad interpersonal, a su reciente relacin afectiva, pero el hecho de que en tres aos no haya hecho un cuadro de tos, cuando tena un mnimo de dos o tres episodios en el ao, es un fuerte indicador de que se puede atribuir a la nica sesin de EMDR.

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TARTAMUDEZ
Dra. Elba Lpez (Montevideo-Uruguay)
Maria, 32 aos cocinera profesional tiene mucha dicultad para relacionarse socialmente. Relata que lo que ms la perturba para vincularse es que se pone tartamuda, por este motivo evita vincularse o va muy tensa a encuentros sociales pensando: voy a tartamudear, que vergenza!! y se van a rer de mi. Esto le pasa a dario, en cualquier circunstancia donde no conozca o tenga poco trato con la persona, hablando por telfono tambin. Le pido una imagen que para ella fuera representativa de esta situacin y me dijo: si, yo tengo la imagen muy clara del da que empec con este problema, estaba en la escuela, tena 6 aos y mientras cantaban el himno nacional yo me mova para los costados, pues estaba aburrida, la maestra me vio y se enojo, al volver a clase a mi y a otros dos compaeros nos puso frente a la clase nos ret y a mi me sacudi de un brazo gritndome fuerte: habla, habla, porque te portaste as!!!, yo me qued muda, no pude hablar ni decir nada..., concluye Mara. La perturbacin que estaba sintiendo con ese recuerdo era mxima, con vergenza y miedo, con la sensacin de temblor y fro en las piernas. Describe la imagen como muy clara y "reciente". Decido usar EMDR para reprocesar el tema. Durante el primer movimiento ocular, comienza a llorar desconsoladamente, estaba muy tensa y con fuerte temblor en manos y piernas; le pregunto que ms viene y me dice que mucha angustia, opresin en el pecho y miedo. Seguimos con la estimulacin bilateral y la angustia comienza a disminuir y la emocin de miedo tambin, al igual que el temblor en manos y piernas. La imagen comienza a volverse ms lejana, la ve como de afuera. Luego pasa a estar menos visible y quieta, sin color ni movimiento y le cuesta evocarla. Seguimos con movimientos oculares y en un momento comienza a rerse.

Luego le aparece algo de opresin en el pecho, hasta que cesa toda la perturbacin y siente un gran alivio y relajacin. Hasta el momento actual, varios meses despus de la sesin, no ha vuelto ha tartamudear en ninguna situacin social, ni al hablar por telfono. Relata sentirse ms cmoda y relajada en situaciones que antes la ponan muy tensa. Esta muy contenta con el resultado. Ese fue el resultado de una nica sesin de EMDR.

PSORIASIS EN GOTA
Sumitra Geraiges
Juana de 21 aos, consulta por problemas en la piel, manchas blancas que se fueron extendiendo por todo el cuerpo y que fueron diagnosticadas como una psoriasis en gota. Llevaba entre 4 y 5 meses de tratamientos mdicos dermatolgicos pero el cuadro no remita ni se aliviaba. Hija nica, con una mala relacin con su madre, con quien competan mucho y a quien Juana desvalorizaba. Gran amor por su padre abogado, muy mimada por l, que haba estado enfermo y fallecido despus de algunos aos de su enfermedad. En la primera sesin le pregunt a Juana que situacin emocional traumtica poda haber tenido en los ltimos tiempos, antes de la aparicin de su problema. Me cont acerca de la enfermedad de su padre y que en una oportunidad en que l haba venido a visitarla a Bs. As. donde ella esta estudando, estaba resfriada y el se contagi. Poco despus de eso se agrav al grado que tuvieron que internarlo, y a los pocos das muri. Ella estaba totalmente convencida que haba muerto por su culpa. Al poco tiempo le empez a brotar la psoriasis. As que decid trabajar con esa culpa con EMDR. La escena elegida fue cuando lo llevaron a terapia intensiva, con una perturbacin de 10 puntos. Reproces el duelo por la muerte del padre, sus sentimientos de culpa y su relacin con la madre. Al nal de la sesin estaba mucho ms tranquila, pudo entender que se haba

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muerto por sus problemas de salud anteriores y no por su culpa, y quedamos en volver a vernos en una semana. Cuando vino a la semana estaba radiante, y me mostr feliz sus brazos y su torso: en el nterin las manchas de psoriasis haban desaparecido casi totalmente. Vena del consultorio del mdico dermatlogo que la haba estado tratando y, como no se haba animado a decirle que haba hecho este tratamiento, el mdico quedo muy contento pensando que haban sido sus remedios los que la liberaron de la psoriasis. Volva a verla siete u ocho meses despus de esa segunda sesin y me cont que nunca ms haba vuelto a tener sntomas de psoriasis, que haba mejorado mucho su relacin con la madre, y que ya no sufra culpa por la prdida de su padre como meses atrs, que poda recordarlo con amor y nostalgia pero ya sin ese tremendo dolor que le causaba esta culpa.

que encerrar antes que ella llegara. Esta vez hasta dej que el animal se le parara en dos patas apoyado en sus hombros!.

FOBIA A LOS INSECTOS

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Un nio de 5 aos es trado por sus padres por presentar desde hace varios meses una fuerte fobia a todos los insectos, en particular a las polillas. No quiere ir al jardn de infantes, no quiere ir los nes de semana al club y tiene miedo constante en su casa que una polilla salga del placard. No encontramos, aparentemente, ninguna situacin traumtica que la explique, la fobia se le fue instalando de manera insidiosa. En la primera y nica sesin que tuve con el pequeo, y que dur treinta minutos trabajamos con dibujos. Mientras el dibujaba los bichos, yo le haca estimulacin bilateral auditiva. Los dibujos fueron cambiando, de garabatos en blanco y negro el primero a colores brillantes y a dibujar una mariposa, mientras me cantaba en voz alta una cancin del arco iris que le haban enseado en el colegio, y lo dibujaba. Luego me dijo que ya no lo asustaban ms los bichos y que no eran malos. Quedamos con los padres en ver la evolucin. Ese n de semana fue al club sin problemas, el lunes fue al colegio sin problemas ...y colorn, colorado este cuento se ha acabado.

FOBIA A LOS PERROS

Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey
Paulina de 56 aos, quien presentaba un trastorno de ansiedad generalizado, comenta en una sesin que padece de toda su vida a una fobia a los perros. Nunca toc un can y cuando ve uno tiene que cruzar la calle para que no le pase cerca, con miedo a ser mordida. Haba tenido de nia un susto grande con uno. Abordamos la fobia con EMDR. Me llev a mi perro al consultorio y lo escond en la secretara. Primero trabajamos imaginariamente su temor y cuando este disminuy casi a cero, le pregunt si aceptara que un perro se acercara, como me respondi que s, fui a buscar a Pirata, una perra blanca y dulce con un parche en un ojo, y me par en la puerta con la perra atada con la correa. Acept que entrara y luego de dos o tres series de estimulacin bilateral, la toc. Y dijo que suavecita!. En la siguiente sesin me cont que haba ido a la casa de su hermana que tiene un ovejero alemn, al cual siempre tenan

ATAQUE DE PNICO
Dr. Pablo Solvey
Un interesante caso del uso de los sueos en la curacin completa de un trastorno de pnico fue el de Ethel, periodista de 70 aos, que viva sola. Su cuadro haba comenzado cuatro meses antes con gran ansiedad y miedo ante el temor de caer involuntariamente hacia

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un lado, desplomarse, haciendo el papeln de su vida. Estas ideas se acompaaban de una fuerte respuesta corporal, consistente en taquicarda, palpitaciones y sudoracin. Como consecuencia evitaba toda vida social y pidi licencia en el trabajo. Se la haba estudado mdicamente sin hallar ninguna patologa orgnica que explicara el cuadro. Al ser interrogada, Ethel no encontr ninguna relacin entre el comienzo de su cuadro y algn hecho signicativo de su vida. En su primera sesin, casi como al pasar, me dijo desde que tengo este cuadro, tengo un sueo que se me repite, dos o tres veces por semana: es de noche, y estoy en una estacin de ferrocarril esperando la llegada de un tren que me lleve a mi casa. Pasa el tiempo y el tren no llega, yo comienzo a angustiarme preguntndome cmo har para volver a casa. El tren contina sin venir, la desesperanza aumenta, la noche es cada vez ms oscura, y no se ve un alma. De pronto a lo lejos veo venir lentamente un taxi desocupado. Aliviada, le hago seas, pero el conductor no me ve y pasa de largo lentamente. Yo me desespero y me despierto empapada en sudor le produca una gran desesperanza. Luego de repasar mentalmente el sueo cuatro o cinco veces con estimulacin bilateral, comenzaron a producirse pequeos cambios en la emocin y en los detalles: la oscuridad no era tanta, haba ms luz, las imgenes eran menos ntidas y surgieron nuevos detalles, como carteles luminosos, un reloj en la estacin, etc. La emocin fue cambiando de desesperanza a impaciencia, y la perturbacin bajando, hasta que despus de unas series de estimulacin bilateral pasando el sueo mentalmente, el nal de este cambi en forma espontnea y para gran sorpresa de Ethel, el conductor del taxi la vio y se detuvo, ella subi y dio la direccin de su casa adonde fue llevada, con gran alivio de su parte y dimos por nalizada la sesin. Al volver, una semana despus, me coment que a partir de la sesin anterior, no haba tenido ningn otro ataque, que haba aumentado su radio de autonoma en torno a su domicilio, que el sueo no se haba repetido y que la idea de caerse haba

cedido casi completamente, por lo cual se senta muy aliviada. Continu diciendo que estaba muy preocupada desde haca unos meses por un decreto del gobierno, que haba reducido el monto de los topes jubilatorios, y que por lo tanto pasara a cobrar un 35% menos de jubilacin de lo que estaba cobrando, lo cual le causaba gran preocupacin por su futuro, cuando dejara de trabajar. Presumiblemente esta situacin de ansiedad frente al futuro, fue la causante de sus ataques de pnico. Pudo reintegrarse a su trabajo sin problemas y dimos por terminado el tratamiento. En un seguimiento efectuado unos aos ms tarde todos estos cambios se mantenan.

DEPRESIN ANSIOSA
Dr. Pablo Solvey
Una mujer de 44 aos me pide hora muy urgente, y para ese mismo da. Llega acompaada de su esposo, llorando, mesndose las manos en un desborde completo de ansiedad. El cuadro tena cerca de un mes de evolucin y estaba en tratamiento psicolgico, sin presentar cambios. Me explica que el marido haca meses que estaba desocupado, y le haban ofrecido recientemente un puesto importante en Ushuaia (a tres mil kilmetros de su ciudad). El esposo, que haba aceptado obviamente el cargo, tena que estar catorce das all y siete das con su familia, y as consecutivamente. La seora comprenda la necesidad de l de aceptar ese trabajo -de hecho el marido se iba dos das ms tarde- pero le era intolerable la idea de estar separada de l. Le daba mucho miedo y sentimientos de catstrofe. Me dijo: yo s todo lo que. me va a decir, ya me lo han dicho y s que tienen razn pero no aguanto la idea yo le respond que no le iba a decir nada, y que bamos a probar otra cosa. Opt por usar la Tcnica de los Anteojos, mientras ella me iba contando la situacin, combinando con EFT en algunos momentos. Poco a poco se fue calmando, ces el llanto y la gran

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inquietud, pudo expresar sus emociones ms coherentemente y hasta sonri al pensar en la cara de su marido cuando la viera tan aliviada, diciendo: no me va a reconocer. Esa fue la nica vez que la v. En seguimientos telefnicos en los meses siguientes, la situacin se mantuvo estable.

FOBIA A VOLAR
Dr. Pablo Solvey
Una joven mujer consulta porque en dos semanas tena que tomar un avin para un viaje con el marido, que la conminaba a hacerlo. Estaba aterrorizada. La fobia empez pocos aos atrs sin ningn episodio que le llamara la atencin. En su adolescencia sola volar sin problemas a Paraguay lugar de residencia del padre. Agrega que en la actualidad cuando est cercana a algn vuelo, que no puede eludir, suea siempre lo mismo: el avin carretea pero no levanta vuelo, desplazndose por las calles de la ciudad oscuras y tenebrosas con gran angustia. Ante mi pregunta me aclara que esto es anterior al famoso accidente de LAPA. Us la Tcnica de los Anteojos, con la escena del sueo. Como persista algo de ansiedad pasamos a estimulacin bilateral con la misma escena. Finalmente esta cambia y el avin levanta vuelo en una cancha de golf. Se fue del consultorio medio incrdula, y me llam a la vuelta de su viaje dicindome que haba volado tranquila, sin medicacin y sin angustia.

DEPRESIN
Dr. Pablo Solvey
Una mujer concurre con una depresin mayor, moderada, que segn maniesta tiene que ver con su hija (mayor de edad), que la maltrataba permanentemente sin que ella pudiera defenderse ni ponerla en su lugar. Esta situacin se vena prolongando desde haca un par de aos. Estaba medicada con antidepresivos, y haba pasado por varios tratamientos psicolgicos sin encontrar solucin al problema. Opt por aplicarle la Tcnica de los Anteojos mientras ella me contaba esta historia. Esto me llev una buena parte de la sesin. Luego, busqu y resolv el shock y la incredulidad, acerca del

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maltrato de su hija con la tcnica de Un ojo por Vez, nalizando con una vuelta de EFT. Se fue tranquila y sonriente, no la volv a ver pero mantuvimos varios contactos telefnicos, donde me aclar que despus de la sesin se le haba ido totalmente la depresin, dej la medicacin, le puso lmites a su hija tomando distancia de ella y aceptando una realidad de la relacin que haba sido anteriormente inaceptable.

CRISIS DE DESFALLECIMIENTOS
Lic. Susana Brusa
Llega a la consulta un hombre de 72 aos, muy atento, amable y muy conado en que podra resolverle su problema, ya que su mdico de cabecera le haba explicado que lo iba a tratar con una metodologa de avanzada en psicoterapia. Presenta desde hace dos aos descomposturas (tal como l las denomina) que se producen alrededor de los das 20 de cada mes, al atardecer. Comienzan con dolores en el bajo vientre, vmitos, diarreas, descenso brusco de la presin arterial, y desde un ao a esta parte han ido empeorando debiendo ser internado cada vez que padece estas crisis, que van acompaadas de prdida del conocimiento (crisis vagales). El mdico tratante no encuentra causa clnica para esta sintomatologa, motivo por el cual, y ante el agravamiento y persistencia del cuadro, decide esta opcin teraputica. El paciente est casado hace 45 aos, su esposa es 10 aos menor, tienen 3 hijos, 6 nietos (entre uno y 18 aos), tiene una familia muy armoniosa, y segn l mismo destaca todos son sanos y muy unidos, se acompaan en las buenas y en las malas, y tienen un gran sentido del humor. Su hijo mayor sufri un accidente de moto en la adolescencia, la amputacin de una pierna, lo cual no le impidi ser una persona que mira el futuro. Se cas, mantiene una familia con dos trabajos, que llena de

orgullo al padre. Este fue un evento traumtico en su vida muy importante; otro suceso traumtico importante es la muerte de su madre cuando l tena 25 aos en sus brazos por una reaccin alrgica a la penicilina (shock analctico). Hace un ao y medio fue operado de prstata, con anestesia general. Por la misma poca decide vender su negocio y comenzar los trmites jubilatorios, que a la fecha no han concluido. Esta ciruga es un evento importante en su vida, ya que marca un antes y un despus tanto en lo laboral como en su performance sexual, muy importante en su vida de pareja. Aparecen en ese momento crisis de angustia y fue medicado con antidepresivos. A sugerencia del mdico toma Viagra, anque siente que su potencia sexual no es la misma. Se realiz una nica sesin con EMDR utilizando como disparador las descomposturas. En el momento de los vmitos, el paciente se deca de las mismasno puedo tener control con una perturbacin muy alta, por el dolor en los intestinos. La emocin al recordarlo es de angustia, y la sensacin corporal localizada en la zona abdominal y garganta. En la primera serie los movimientos oculares fueron dicultosos pues el paciente mantiene jos los ojos, recin en la tercera serie comienza a seguir el movimiento ocular, y a continuacin con la progresin de la sesin se va relajando completamente hasta deslizarse en la silla, los brazos a los lados del cuerpo. Luego del reprocesamiento la perturbacin acerca del tema desciende a 1. Finalizamos la sesin con la instalacin del lugar seguro (caminar en el campo, aire fresco, olor a pasto, ores de colores, mucha tranquilidad). A la siguiente entrevista relata que se siente mucho mejor, que su expectativa est cumplida. En dos meses de esta nica sesin de EMDR no han vuelto a aparecer las crisis. Se cheque su estado con l y con el mdico.

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ATAQUES DE ANSIEDAD DE 12 AOS DE EVOLUCIN

Lic. Luca Traverso
Berenice es una abogada de 36 aos que concurre a la consulta por tener ataques de ansiedad con sensacin de ahogo. Reere que la primera vez que le sucedi se encontraba en un avin prxima a partir. Berenice tiene un nivel cultural y educativo ptimo. Habla tres idioms y no tiene dicultad en las relaciones pblicas. Dice tener cierta inhibicin en el desarrollo de su profesin ya que concurre a las mediaciones (es abogada mediadora) con temor debido a sus ataques de ansiedad. Haba realizado varios viajes a Europa con anterioridad a la crisis, siempre en compaa de sus padres y esa era la primera vez que lo haca con una amiga para celebrar que ambas haban obtenido su ttulo universitario. El episodio haba ocurrido 12 aos antes de la consulta. Ella haba logrado viajar nuevamente en avin para irse de luna de miel a Pars, 7 aos despus de la primera crisis, y estaba pasada (segn sus palabras) de medicacin. Obviamente no haba disfrutado el trayecto de ida y su estada estuvo empaada con la idea de tener que subir de nuevo al avin para volver. Despus de ese viaje nunca ms pudo hacer otro y la sola idea le despierta un importante malestar. Durante 12 aos las crisis de ansiedad se presentaron en forma inesperada y con frecuencia variable. Hace dos aos intent un tratamiento sin resultados. Instal el lugar seguro y proced a trabajar con EMDR. La descripcin de la escena que eligi para empezar era la de ella sentada en el avin con sensacin de encierro y ahogo, palpitaciones, sudoracin y pensando que alguien me saque de ah, Siento que algo me aprieta el cuello, con un altsimo nivel de perturbacin. La emocin no logr identicarla y la senscin fsica estaba en la garganta. Las manos de Berenice, al comenzar el reprocesamiento, temblaban sin que pudiera detenerlas y presentaba una rigidez corporal notable. Por momentos se agarraba el cuello como si se

estuviera ahogando. La situacin era muy tensa y fue la paciente que he tratado con EMDR que ha tenido reacciones corporales ms notables. A los 8 minutos de trabajo la paciente se relaj, aoj sus manos, las que paulatinamente haban dejado de moverse, modic su rostro y relat dos experiencias gratas. Dijo: No lo puedo creer, ya siento que nada me aprieta ni me ahoga, se diluy, se desdibuj... no lo puedo creer... desapareci!!. El reprocesamiento se haba hecho exclusivamente de manera kinestsica. La perturbacin frente a la escena haba desaparecido completamente. Volv a verla una semana despus. Permaneca asintomtica. Desde entonces mantengo contacto con ella para control y nunca ms volvi a tener esos sntomas. Su desarrollo profesional y de relaciones sociales ha mejorado mucho. A veces yo como terapeuta tambin me digo: No lo puedo creer... pero sucede y es maravilloso.

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EPLOGO

Psicoterapia o no-psicoterapia?
Dr. Pablo Solvey Dra. Raquel C. Ferrazzano de Solvey

No son las cosas en s mismas las que perturban y alborotan a los hombres, sino el signicado que le dan a esas mismas cosas. Epicteto

Por uso y costumbre se llama psicoterapia a las terapias parlantes que buscan modicar la conducta y la patologa emocional o mental de los pacientes, por medio del relato, la expresin de sus sentimientos, la intencin o la comprensin del porqu hacen lo que hacen. Cuando nos referimos a las Terapias de Avanzada, nos estamos reriendo a unas tcnicas que apuntan a modicar una lectura de la realidad, y provocar como consecuencia, una reestructuracin cognitiva que permite, entonces, el cambio, o a trabajar tambin sobre sntomas fsicos. Todo esto logrado a travs de una integracin de los hemisferios cerebrales por medio de la estimulacin sensorial bilateral o de la acupresin en determinados puntos del cuerpo, como explicamos en el captulo 2. Damos por sentado que no existe una lectura de la realidad, sino que hay innumerables lecturas de ella, algunas ms adaptativas y benvolas que otras; y si no pregntenle a un paranoico... . Podemos llamar entonces psicoterapias a tcnicas o mtodos

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que basan su ecacia en las modicaciones de la neurosiologa, que no requieren del relato de los sntomas a cambiar, ni de la comprensin o insight acerca del porqu de los mismos, y muchas veces ni siquiera requieren de la intencin de trabajar sobre ellos, ni por parte del terapeuta ni del paciente? A tcnicas que reprocesan traumas pretritos, preverbales, a veces del nacimiento o la vida intrauterina, por supuesto no recordados por el paciente, y que se pueden detectar slo por medio del test de resistencia muscular? Y que, como agregado, la persona del terapeuta muchas veces no es necesaria, al ser tambin tcnicas que pueden ser de auto-administracin, como sucede con EFT (Tcnica de Libertad Emocional), TAT (Tcnica de Acupresin de Tapas) y Un ojo por vez? Comencemos considerando que ocurre con la parte parlante en las Terapias de Avanzada: la palabra es necesaria para lograr una comunicacin con el paciente y lo entendemos de la siguiente manera: esta se necesita como vehculo, pero eso es todo. Es como si uno aplicara una inyeccin de una medicacin, que es activa y necesaria, en cambio la jeringa con la cual se aplica, siendo inerte, es sin duda necesaria pero no activa. Para aquellas terapias que se apoyan en la jeringa es que armamos que psicoterapia no. No por intil, y hasta incluso por potencialmente perjudicial. Los traumas, al hablar solamente de ellos, aumentan la intensidad de su perturbacin, sin ser reprocesados adecuadamente por el sistema nervioso central. Acerca de la importancia de la persona del terapeuta como fuente de cambio: En algunos trabajos estadsticos realizados en USA, se constat que el terapeuta es ms importante que la tcnica utilizada. (EL MENSAJERO ES EL MENSAJE: La efectividad del tratamiento an depende de quien lo implementa; Artculo aparecido en la revista PSYCHOTERAPY NETWORKER, mayo/jun 2005 - Seccin: De la investigacin a la prctica, por Jay Lebow). Esta armacin es vlida en tanto haya equivalencias entre las

tcnicas usadas, donde estas son ms o menos tiles o ms o menos intiles. En cuanto aparecen tcnicas de una ecacia superlativa, como las mencionadas en este libro, se modica el campo de estudio y arribamos, por otro lado, a una conclusin paradjica: Toda estadstica puede ofrecer distintas lecturas, dado que son tan solo un dato de la realidad que hay que interpretar. En esos trabajos mencionados no se incluyeron las Terapias de Avanzada. En estas la tcnica o mtodo usado es ms importante que la persona que lo usa, siempre y cuando por supuesto, sea correctamente implementado. Este estudio estadstico demuestra adems la importancia de la persona del terapeuta y el poder que esto le otorga sobre los pacientes, y que puede ser usado tanto para ayudar como para perjudicar, y sin que siquiera el terapeuta tenga la intencin de hacerlo y aplicado con toda la buena voluntad. Hemos visto sin ninguna duda mucha gente ayudada por terapeutas, pero Quien no ha visto tambin gente destrozada por esas largas terapias, provocadoras de dependencia, que desarman a las personas y no las saben volver a armar? Si alguien puede curar por su presencia, porque no puede tambin enfermar por la misma? Esto puede funcionar para ambos lados. Es por esto que seguimos sosteniendo no psicoterapia. En cuanto al insight, la piedra losofal de tantas psicoterapias, este nos plantea un problema losco: Desde cuando la conviccin de una creencia valida a esa misma creencia?;Desde cuando la certeza de una creencia es prueba de realidad? Y, en suma, Que es el insight sino una creencia?;Acaso nuestro trabajo no consiste en cuestionar creencias?, Creencias que son certezas para los pacientes sean facilitantes o limitantes, les hagan bien o mal. Y en los pacientes las hay mucho ms de estas ltimas por cierto, sino no nos consultaran. Jay Haley, en el ao 1976 en Terapia para resolver problemas ya cuestionaba el insight diciendo: Hoy en da est fuera de moda

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ser un terapeuta orientado hacia el insigh, ... tampoco es probable que sobrevenga el cambio si alguien descubre el por qu de su conducta mediante alguna explicacin referente a su pasado y Es una idea tentadora creer que una persona puede cambiar con solo descubrir que es parte integrante de una secuencia. Sin embargo la experiencia indica que ese aprendizaje o descubrimiento no suele llevar al cambio, sino que se convierte ms bien en una razn para continuar la secuencia." Con referencia a los traumas preverbales, que siguen ocasionando perturbaciones en la vida de las personas, recordamos el caso de dos pacientes: La Sra. S. de ms de 30 aos, se despertaba desde nia con una sensacin de angustia y opresin en el pecho y la garganta, que no guardaba relacin con nada que le hubiera ocurrido o le estuviera por ocurrir. La sensacin apareca alrededor de un par de veces por semana, con una gran depresin matinal de la cual tardaba horas en reponerse. Como no haba recuerdo alguno ligado a esto, decidimos reprocesar focalizando en las sensaciones fsicas. Le fueron aparecieron, en el curso del trabajo, que dur escasamente 45 minutos, distintas sensaciones en todo el cuerpo y especialmente en el cuello, de ahogo, de opresin, de estrechamiento, y emociones de angustia y miedo a morir, hasta que se fue aliviando y relajando. Todo esto fue reprocesado kinestsicamente, sin que apareciera ninguna imagen. Despus de esta nica sesin de EMDR el problema desapareci completamente, y ya van dos aos de seguimiento. S. cont despus del trabajo que su nacimiento haba sido muy traumtico y que haba nacido semi asxiada con una triple circular de cordn. Otro caso es de la nia Pilar, relatado en el captulo 1, cuya fobia al dentista se remontaba a un trauma preverbal, ocurrido a los 18 meses de edad, y que slo pudo ser detectado por medio del test muscular. Con respecto a la auto-administracin, tanto EFT, como TAT, como las Tcnicas de los Anteojos y de Un ojo por vez, pueden ser auto-administradas, sin que medie ni otra persona ni la palabra, en momentos de crisis o con sntomas o enfermedades fsicas,

logrndose su alivio casi inmediato y, en el caso de determinadas enfermedades fsicas, con la persistencia de su uso en ocasiones se logran hasta remisiones completas. Uno de nosotros, en un viaje tuvo un catarro con tos persistente. Una noche, le fue imposible conciliar el sueo a causa de esta y del malestar que senta. Eran las tres de la madrugada y era imposible ir a la farmacia a comprar algo, entonces record EFT. Despus de tres series de esta tcnica, la tos calm casi completamente, pudo dormir, y la dolencia se fue curando rpidamente. Por ltimo no debemos olvidar la esencia de nuestras postulaciones: Con quien habla el psicoterapeuta sino con el hemisferio izquierdo, nico que posee el habla y que tiene una visin ms realista y positiva de la realidad, quedando el hemisferio derecho mudo, a veces demudado con su visin ms sombra de la misma? Si a eso le agregamos que cuando el tpico es un trauma el centro de Brocca se inactiva, se completa el cuadro.
(Van der Kolk et al.)

Entonces: hablar solamente, no sirve y lo que sirve, no es sola mente hablar. No queremos decir con esto que un dilogo amable con un ser sufriente no lo ha de ayudar, sea este dilogo con un terapeuta, con un sacerdote o con un buen amigo, pero esto traer tan solo algn alivio que llamaramos hacer progresos (y encima cobrar por ello) y nunca un verdadero cambio en el sentido que le da Paul Watzlawick, cosa que s se logra con las Terapias de Avanzada por medio de sus abordajes neurosiolgicos. Por eso decimos si psicoterapia como jeringa que lleva una medicina, pero no psicoterapia como agente de cambio. La jeringa per se no cambia nada. Como ejemplo, demostracin y sustento de esta postulacin corroboramos en muchas ocasiones xitos teraputicos logrados en tratamientos en los cuales, por diversos motivos, el paciente no

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quera comunicar el tema a tratar. Se lograron cambios en ellos muy importantes, sin que el terapeuta supiera siquiera sobre qu estaba accionando. Un seor conocido nuestro, incrdulo de lo que haba ledo sobre estas tcnicas, quiso que le hiciramos una demostracin de la ecacia de la Tcnica de los Anteojos. Le pedimos que eligiera un tema que lo estuviera perturbando en ese momento y que si no quera decirnos de que se trataba, que no lo hiciera. Dijo que tena uno muy actual y que le molestaba severamente. Comenzamos a usar los anteojos y en pocos minutos, la perturbacin acerca de ello baj drsticamente. Veterano en las lides del psicoanlisis, e incrdulo acerca de los resultados obtenidos, pens que iba a ver que le pasaba y se despidi. Das despus nos llam, maravillado, para comentarnos que haba podido resolver, casi inmediatamente, el hecho en forma natural y espontnea. El tema haba sido una situacin con un hijo adolescente, a la cual no le poda encontrar la salida. En los siguientes ejemplos, vemos que en muchos casos ni siquiera es necesaria la intencin teraputica, ni por parte del paciente ni por parte del terapeuta, para que se logre el cambio. Ocurri con fobias resueltas en forma incidental, sin la intencin de hacerlo, al tratar otro tema que nada tena que ver con ellas y sin que ni siquiera el paciente hubiera mencionado al terapeuta su existencia.. Para sorpresa de estos, y del paciente mismo, las fobias se curaron de rebote. Reexionando a posteriori, se record que algn elemento representativo de ellas se haba inmiscuido y rozado fugazmente el campo del pensamiento mientras se trabajaba con el tema planteado. Un paciente en un tratamiento para dejar de fumar, resolvi una tenaz fobia a las cucarachas. Una imagen de ellas estaba presente en la escena de su primera conexin con el cigarrillo. Otra paciente, mientras reprocesaba un problema conyugal (en una plaza), vio pasar un perro lejos suyo, lo mir e, hizo un breve comentario banal acerca del animal, y continu con su tema. Esa fue su nica sesin

de EMDR. Meses despus nos llam diciendo que, sin saber porqu y como, haba resulto a partir de ese tratamiento una vieja fobia a los perros. Luego nos acordamos de esa situacin. Otra paciente de una colega nuestra, la Dra. Susana Buscaglia, reprocesando una fobia al agua cur otra fobia a volar en avin que no haba mencionado. Recin se dio cuenta en su prximo vuelo, cuando ya estaba arriba del aparato, sin temor alguno...y haba pasado aos teniendo que medicarse para poder volar! Es por todo esto que concluimos que SI TERAPIAS y NO PSICO-TERAPIAS.

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Dibujos del Captulo 16 Fobias infantiles

Lic. Susana Nofal

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Antecedentes profesionales de los autores

Aresca, Laura Dra. Mdica UBA Mdica especialista en Psicologa Clnica (UCA 1994) Psicooncloga (AMA 1997) Coordinadora de la Unidad de Oncologa Clnica y Cuidados Paliativos del Hospital central de San Isidro desde 2004 hasta la fecha. Miembro de EMDRIA Latinoamrica Asis, Daniel Dr. Mdico especialista en Anestesiologa Postgrado en Anestesia y Clnica del Dolor en el Hospital Universitario de Strasbourg-Francia. Mdico Acupuntor Hipnoterapeuta Ericksoniano Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamrica Bianucci, Miguel Angel Dr. Mdico Psiquiatra Ex Miembro en funcin Didctica de la Asociacin Psicoanaltica Argentina Especialista en Adicciones, Fundador de la Federacin Latinoamericana de Comunidades Teraputicas. 1975 Terapeuta EMDR: Nivel I y II (1993 USA, con la Dra. Francine Schapiro) Trainer en PNL (Programacin Neurolingustica)

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Coaching Ontolgico Miembro de la Asociacin Argentina de Trastorno de Ansiedad Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica.

Terapeuta EMDR

Bluthgen, Cristina Lic. Lic. en Psicologa - UBA Terapeuta y supervisora sistmica. Terapeuta EMDR. Terapias de Energa.

Buscaglia, Susana Luca Dra. Dra. en Psicologa Museo Social Argentino Terapeuta Familiar Sistmica Institut de Formation et dapplication des Therapies de la Comunication Saint Etienne, Francia - Institut des Sciences de la Famille Universite Catholique de Lyon, Francia Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Instructora de Brain Gym Hipnoterapeuta Ericksoniana Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica.

Ferrazzano de Solvey, Raquel C. Dra. Mdica UBA Mdica Homepata - AMHA Mdica Naturista Ex Miembro Adherente de la Asociacin Psicoanaltica Argentina. Master en Programacin Neurolingustica (PNL) Hipnoterapeuta Ericksoniana Entrenadora Senior Internacional de EMDR, EMDR Institute, Inc. - USA. EMDR, Certied Therapist (USA) EMDRIA, Approved Consultant in EMDR (USA) Entrenadora de las Tcnicas de Integracin Cerebral (TIC). Ex Presidente de EMDRIA Latinoamrica. Coautora del libro TRAUMA y EMDR Coautora del libro Re-pensar las Psicoterapias. Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica Gauvry, Silvia B, Lic. Psicloga UBA. Ex supervisora del Equipo de Familia del Servicio de Psicopatologa del Hospital Cosme Argerich de Bs As Psicloga del Servicio de Salud Mental Peditrica del Hospital Italiano de Buenos Aires, Miembro de EMDRIA Internacional. Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Miembro de EMDRIA Latinoamrica. Leibovich, Harry Axel Dr. Master of Science en Fsica (California - U.S.A), Experto en Estudios Orientales (Universidad del Salvador), Licenciado en Psicologa (Universidad del Salvador),

Daz, Marta Susana Dra. Medica U.N de La Plata. Especialista en Psicologa Clnica - UCA. Focusing Trainer. Master en Cultura y Espiritualidad otorgado por Holy Names University of California, USA. Co-fundadora del Centro Los Cerezos - Ecologia, Espiritualidad y Salud Holstica- San Miguel, Pcia de Buenos Aires. Miembro de Capacitar Internacional: Abordaje holstico del Trauma en comunidades marginales

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Doctor en Psicologa (Universidad Argentina John F. Kennedy). Profesor universitario de grado y de postgrado. Publicaciones Nacionales e internacionales en las reas de la fsica del estado slido, fsica nuclear, transferencia de tecnologa, estudios orientales, psicologa y golf.

Mazzola, Alejandra Lic. Lic. en Psicopedagoga - CAECE Lic. en Psicologa - UdeMM Carrera de especializacin en neuropsicologa clnica - UBA Lugares de insercin laboral: Hospital de nios Ricardo Gutierrez y Hospital Garrahan. Actualmente Fundacin para la Lucha contra las enfermedades de la Infancia -FLENI- Servicio de Clnica del Dolor Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamrica Mielnik, Gerardo Lic. Psiclogo UBA Ex concurrente del Hospital Israelita Ex coordinador del equipo de nios del Hospital de Agudos General Belgrano Miembro del Captulo de Medicina Psicososial en APSA Miembro de la Comisin Directiva de FUNDOPSI Terapeuta EMDR Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica. Facilitador del EMDR Institute Inc. USA Mitrani, Carina Andrea Lic. Licenciada en Psicologa. Colaboradora docente del curso de Postgrado La Clnica Psicosomtica (UBA). Docente de seminarios sobre La Psicosomtica en las Enfer-

medades Graves en el Instituto Pierre Marty de Medicina Psicosomtica. Jefa del Servicio de Psicologa Mdica del Instituto Sacre Coeur y Coordinadora de Programas de Reduccin del Estrs para pacientes con patologa cardiovascular. Terapeuta EMDR. Co-autora del libro: Trauma y EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamrica

Nofal, Susana Lic. Lic. en Psicologa Especialista en Nios y Adolescentes EMDR, Certied Therapist (USA) EMDRIA Approved Consultant (USA) Facilitadora, docente y supervisora del EMDR Institute, Inc. USA Comision directiva y docente de AATA (Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad) Miembro de EMDRIA Latinoamrica Solvey, Pablo Dr. Mdico - UBA Ex Miembro Titular en Funcin Didctica de la Asociacin Psicoanaltica Argentina. Master en Programacin Neurolingustica (PNL) Hipnoterapeuta Ericksoniano Entrenador Senior Internacional de EMDR, EMDR Institute Inc. USA EMDR, Certied Therapist (USA) EMDRIA Approved consultant (USA) Entrenador de las Tcnicas de Integracin Cerebral (TIC) Miembro Fundador de Emdria Latinoamrica Coautor del libro TRAUMA y EMDR Co autor del libro Re-pensar las Psicoterapias Actual Presidente de EMDRIA Latinoamrica

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Spinelli, Ivonne Lic. Licenciada en Psicologa. Sexloga Clnica. Psicoterapeuta cognitivo-conductual. Terapeuta EMDR. Coordinadora del Captulo Uruguay de EMDRIA Latinoamrica. Presidenta de la Comisin Fiscal de la Sociedad Uruguaya de Sexologa (SUS) Miembro del Comit de tica de la Federacin Latinoamrica de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual (FLASSES). Terapeuta EMDR Miembro Fundador del Captulo Uruguay de EMDRIA Latinoamrica Villanueva, Francisco Dr. Mdico UBA Residencia completa en Clnica Mdica Especialidad: Cardilogo Psicoterapeuta Especializado en Ensueo Dirigido Terapeuta EMDR Terapeuta de TIC (Tcnicas de Integracin Cerebral). Terapeuta de Brain Gym niveles 1 y 2 Fundador de APDE (Asociacin de Psicoterapeutas de Ensueo) Miembro de EMDRIA Latinoamrica Zabala de Leibovich, Lyna N. Lic. Kinesiloga Fisiatra, UBA. Eutonista, 1 Escuela de Eutona en Amrica Latina Facilitator of Three In One Concepts, for the Three In One Concepts Inc., Burbank, USA Instructora de Brain Gym - Educational Kinesiology Foundation, USA. Terapeuta EMDR Ha publicado diversos trabajos sobre kinesiologa y eutona.

Antecedentes profesionales de los colaboradores

Arazi, Diana Lic. Psicloga UBA Master en Programacin Neurolinguistica Especialista en el tratamiento de traumas Facilitadora del EMDR Institute, Inc. USA Docente de la ctedra de PSICOTERAPIAS - UBA Miembro fundador de EMDRIA Latinoamrica Vicepresidente de EMDRIA Latinoamrica Co-autora del libro Trauma y EMDR Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica Brusa, Susana Lic. Psicloga Clnica y educacional especialidad en nios y adolescentes. Master en direccin y gestin de recursos humanos. Docente Directora de Consultora Educativa Rosario. Fundadora y Co-directora del CIAPP (Centro de investigacin accin para problemticas psicosociales). Ex becaria Conicet Terapeuta EMDR Ceresa, Alicia E. Lic. Psicloga (UNR). Master en Ciencias Sociales (FLACSO)

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Ex Profesora Titular en la ctedra de Dinmica de Grupos y Familia, carrera de Psicologa (UNC). Ex Profesora Asociada en la ctedra de Historia de la Psicologa, carrera de Psicologa (UNR). Ex Profesora Asociada en las ctedras de Psicopatologa I y II y Psicologa Institucional, carrera de Psicologa (UAI). Investigadora en Psicodiagnstico de Rorschach. Miembro Titular de la Asociacin de Estudios e Investigacin en Psicodiagnstico (ADEIP). Miembro de EMDRIA Latinoamrica. Terapeuta EMDR.

Terapeuta EMDR

Mill, Mara de las Mercedes Lic. Musicoterapeuta, U. del Salvador Docente de Picologa Evolutiva y Grupo Musical. Especialista en Tcnicas gestlticas y en Bioenergticas. Hipnoterapeuta ericksoniana Actualmente est terminando la carrera de Psicologa Terapeuta EMDR Ohanna, Yolanda Lic. Lic. en Psicologa (UBA) Docente universitaria: Ctedra de Tcnicas Proyectivas, M.L.Siquier de Ocampo. Metodologas clnicas: Gestalt, Ensueo Dirigido, Tcnicas Corporales, EMDR. Trayectoria hospitalaria e institucional: Hospital Rawson, Dpto. Infanto-Juvenil y Familia. AGBA, Asociacin Gestltica de Bs.As. Miembro Fundador. ATRA, Asociacin Transpersonal Argentina, Miembro Fundador. Miembro de EMDRIA Latinoamericana. Pedemonte, Pablo M. Dr. Residencia completa en Clnica Mdica y Ex Jefe de Residentes de Clnica Mdica del Hospital de Clnicas Jos de San Martn- Buenos Aires. Mdico Psiquiatra CCPM. Master en Programacin Neurolingistica. Terapeuta EMDR. Docente Adscrito del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina. UBA. Miembro de la actual Comisin Directiva de EMDRIA Latinoamrica Rauch de Ferrazzano, Cristina V. Lic.

Geraiges, Sumitra
Instructora Argentina de Touch for Health (Zurich, Suiza) Instructora de Three in One Concepts (USA) Practitioner de Neural Organization Technique NOT. (USA) Instructora de Balanceamento Muscular (Brasil) Master Reiki (Bombay, India). Socia Fundadora de la A.A.T.E.M. (Asociacin Argentina de Testeo y Equilibrio Muscular de Buenos Aires, Argentina). Terapeuta EMDR

Jarrin A., Francisco X. Lic.(Quito- Ecuador) Psiclogo Clnico Analista Junguiano Postgrado en Comunicacin, Comunicacin Organizacional Formacin de Capacitadores, Instructores y Facilitadores. Especialista en Gestin de Calidad Total y Medio Ambiente Especialista en Recursos Humanos Terapeuta EMDR Lpez, Elba Dra. (Montevideo ROU) Mdica Experta en Acupuntura (Medical College of China) Mdica Homepata (AMHuy) Terapeuta Familiar Sistmica

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Lic. en Psicologa UBA Especializacin en Neuropsicologa Clnica. Miembro del Colegio de Psiclogos de la provincia de Buenos Aires, de la Sociedad Argentina de Neuropsicologa y de la American Psychological Association, (APA) Internacional Divisin, Terapeuta EMDR Miembro de EMDRIA Latinoamrica Autora de la novela De amores y amistades

Solvey, Sergio Dr. Mdico -Universidad Maimnides, Bs. As., Argentina Mdico Psiquiatra Residencia de Psiquiatra Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Psiquiatra Sociedad Argentina de Psiquiatra de Enlace Facilitador del EMDR Institute, Inc. USA Miembro de EMDRIA Latinoamrica Traverso, Luca M. Lic. Lic. en Psicologa Egresada USAL 1985 Posgrado Psicoterapia Cognitiva (CTC - Centro de Terapia Cognitiva), EMDR niveles I y II, Especializacin en Trauma (SAPSI), T.R.E.C. Terapia Racional Emotivo Conductual, Curso Terapia Cognivo-conductual (Brbara Rothbaum -Paula Schnur USA). Terapeuta EMDR

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F. Lacroze 1820 - 7 B - Buenos Aires - Argentina - CP. 1426

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