Manual Condutas GO Original 2002 2

1
Manual de Condutas Hospitalares de Enfermagem em Ginecologia e Obstetrcia. 2 Edio Revisada.
2
2003. Hospital Universitrio Jlio Mller - UFMT permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Protocolos de Atendimento Especializado e Manual de Condutas Paulo Speller Reitor da Universidade Federal de Mato Grosso Jos Eduardo de Aguilar Nascimento Vice Reitor da Universidade Federal de Mato Grosso. Jonas Correa da Costa Superintendente do Hospital Universitrio Jlio Mller Carlos Eduardo Miranda de Barros Diretor Clnico do Hospital Universitrio Jlio Mller. Suely Reimo de Arruda Diretora da Faculdade de Enfermagem e Nutrio Elizete Aparecida Rubira do Espirito Santo Chefe do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica Eleonor Raimundo da Silva Gerente de Enfermagem do Hospital Universitrio Jlio Mller Marlet Feitosa Servio de Enfermagem Mdico Cirrgica Francisca Mercedes Teixeira Servio de Enfermagem Materno Infantil Catalogao na Fonte Bibliotecria ................................................................. - CRB ......Regio n ..........
Ficha Catalogrfica Brasil. Hospital Universitrio Jlio Mller, Departamento de Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica. rea de Sade do Adulto. MESQUITA, Luciana Fonseca da Victria (Org.). Manual de condutas de enfermagem da Clnica Mdica do Hospital Universitrio Jlio Mller./ Luciana Fonseca da Victria Mesquita (Org.). 1. Edio. Faculdade de Enfermagem e Nutrio, Fundao Universidade Federal de Mato Grosso Cuiab, 2003. 116 p. 1. Manual de condutas Universitrio ISBN Condutas em Clnica Mdica. I. Brasil. Universidade Federal de Mato Grosso. II. Brasil. Hospital Universitrio Jlio Mller. rea de Sade do Adulto. III. Ttulo. III. Srie A. Protocolos de Atendimento Especializado e Manual de Condutas; n.2) CAPA: Luciana Fonseca da Victria Mesquita Titulo: Tcnica: Dimenso: Ano: 2003 - Acervo do Artista. 2. Enfermagem 3. Clnica Mdica 4. Hospital
Olhar uma coisa. Ver o que se olha outra coisa Compreender o que se v uma terceira coisa. Aprender do que se compreende algo diferente... Porm, agir de acordo com o que se aprende o que realmente interessa. (Benjamim Pucket)
4
AUTORES Luciana Fonseca da Victria Mesquita, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02 responsvelpela Org. do Manual em 2003/01. Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Jolvair Batista de Melo, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02.
Mariana Isabel Gonalves Salvador, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Christiane Oliveira Ferreira, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Andr Lus da Silva Campos, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Rosangela dos Santos, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Franciele Marques Franco Seabra, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Fabiane Cristina Loureno, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Michele Giroldo Schwingel, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Rosngela Natalina Ojeda Leite, acadmico (a) do Curso de Graduao em Enfermagem da UFMT Disciplina Estgio Curricular I Semestre Letivo 2002/02
Maria de Ftima Rodrigues da Cunha Campos, acadmico (a) do Curso de ORIENTAO: Professora Especialista Closeny Maria Modesto Soares
5 SUMRIO Pgina INTRODUO................................................................................................................... PARTE 1: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CONDIES CLNICAS CONDUTAS DE ENFERMAGEM EM ALOJAMENTO CONJUNTO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM HIPERTENSO ARTERIAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CARDIOPATIA E GRAVIDEZ CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM GRAVIDEZ ECTPICA CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM HEMORRAGIA NA GRAVIDEZ CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PARTO NORMAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PARTO CESAREO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PUERPERIO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA O BINOMIO ME - FILHO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE NO PUERPERIO PARTO CESAREO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CUIDADOS DE PREVENO E TRATAMENTO DA LCERA DE PRESSO CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM DIABETES MELLITUS CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM PARTE 2: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIO ENTERAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIO PARENTERAL TOTAL CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE COM CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM VENTILAO MECNICA 06 08 16 20 31 37 51 54 56 61 64
6
INTRODUO
A proposta para a elaborao do Manual de Condutas de Enfermagem da Clnica Mdica do Hospital Universitrio Jlio Mller surgiu durante o desenvolvimento das atividades de estgio da Disciplina Estgio Curricular I - Bloco VIII do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso. O Manual de Condutas de Enfermagem destinado aos profissionais de enfermagem que atuam na Clnica Mdica do Hospital Universitrio Jlio Mller, bem como aos acadmicos de enfermagem que desenvolvem atividades prticas nesta instituio hospitalar. Pois, entendemos que as condutas fazem parte das atividades desenvolvidas pela equipe de enfermagem, que devem ser compreendidas, e assim incorporadas nas aes desses profissionais. Entendemos ainda que este manual est apenas na fase de embrio, pois muitas propostas de condutas ainda podem ser desenvolvidas e acrescidas ao mesmo. Assim, acreditamos que a elaborao deste Manual de Condutas contribuiu para desenvolvermos o saber-fazer da enfermagem, e enfim, sermos enfermeiros.
Luciana Fonseca da Victria Mesquita (Organizadora)
PARTE 1: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CONDIES CLNICAS
CONDUTAS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NORMAL EM ALOJAMENTO CONJUNTO
Inserir :
Definio de AC segundo o MS Problemas colaborativos e ou complicaes potenciais a) Hipotermia b) hipertermia c) hipoglicemia
INTERVENES
Atentar, anotar e comunicar se: Temperatura menor que 36 C; Temperatura superior a 37,5 C; FR menor que 40 irpm; FR superior a 60 irmp; FC menor que 100 bcpm. FC superior a 160 bcpm;
JUSTIFICATIVAS
DE passiveis de serem encontrados no RN durante a permanncia em AC Documentao
CRITRIOS PARA ALTA:
Antes da alta a me e ou famlia ir:
1. Realizar limpeza do coto umbilical, banho do beb e cuidados com RN. 2. verbalizar os procedimentos para proceder o registro de nascimento da criana, 3. Reproduzir as orientaes a acerca de prazo para o registro civil de nascimento. 4. Orientar quanto a consulta de retorno me-filho ao hospital. 5. Descrever a importncia das vacinaes e quais as vacinas obrigatrias .
DEFINIO:
A avaliao ao recm-nascido que se encontra em alojamento conjunto de grande importncia pois as primeiras 24 horas de vida extra-uterina constituem um perodo de grandes mudanas fisiolgicas para o neonato. Na assistncia ao recm-nascido o enfermeiro estabelece um plano de cuidados para o beb e para a famlia at a alta hospitalar. A avaliao do recm-nascido pela equipe inclui observao e registro dos sinais vitais, ganho ou perda diria de peso, funes intestinais e vesicais, padres de atividade e sono, e termorregulao. O enfermeiro deve proporcionar educao em sade aos pais, de modo a possibilitar que estes ganhem confiana e satisfao no lidar com o beb em casa.
PLANO ASSISTENCIAL PARA ALTA:
6. Ensinar a me a realizar limpeza do coto umbilical, banho do beb e cuidados com RN. 7. Orientar os pais para proceder o registro de nascimento da criana, orienta-los acerca de prazo para o registro civil de nascimento. 8. Orientar quanto a consulta de retorno me-filho ao hospital. 9. Encaminhar para fazer as vacinaes.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM:
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - ....... Anotaes de Controles:
Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta
10
Plano Assistencial na Recepo do RN 1. Verificar e anotar sinais vitais. 2. Fazer higiene corporal total, se a temperatura for igual ou maior que 36 C. 3. Verificar e anotar medidas antropomtricas (permetros ceflico, torxico e abdominal, comprimento e peso). 4. Fazer curativo umbilical com lcool 70%. 5. Agasalhar de acordo com temperatura do RN e ambiente. 6. Colocar o RN para mamar. 7. Colocar o RN em decbito lateral direito ou decbito ventral. 8. Verificar e anotar eliminaes. 9. Oferecer materiais e roupas para cuidados com RN. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM:
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
11
Anotaes de Controles:
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - .......
Plano Assistencial durante a Internao: 1. Verificar e anotar sinais vitais de 6/6 horas. 2. Verificar e anotar nos perodos (manh, tarde e noite): atividade; aceitao do seio materno; eliminaes vesicais e intestinais.
3. Pesar uma vez ao dia (pela manh). 4. Fazer higiene corporal completa uma vez ao dia (pela manh). 5. Fazer curativo umbilical com lcool 70% duas vezes por dia (manh e tarde). 6. Auxiliar e supervisionar higienizao parcial do RN nos perodos da manh tarde e noite. 7. Oferecer material e roupa para cuidados com RN nos perodos manh, tarde e noite. 8. Supervisionar decbito lateral direito ou ventral nos perodos manh, tarde e noite. 9. Manter RN com roupa adequada com temperatura corporal e ambiente. 10. Orientar paciente e familiares quanto programa de Alojamento Conjunto e prescrio de enfermagem. 11. OBSERVAR E ANOTAR Nuseas e vmitos; Hipoatividade; Tremores; Cianose; Suco dbil ou no aceitao do seio materno; Hiperemia e/ou secreo no coto umbilical; Ausncia de eliminaes no perodo; Rejeio/dificuldades materna com RN.
RESULTADOSESPERADOS
12
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
Anotaes de Controles: - ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
13
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
REFERNCIA BIBLIOGRFICA: NETTINA, Sandra M. Prtica de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Ed. 6 ; 1998. p.877-883. MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.150-155. Texto de aula: Padres de assistncia de enfermagem ao binmio me-filho em alojamento conjunto. Cuiab 2002.
14
A avaliao ao recm-nascido que se encontra em alojamento conjunto de grande importncia pois as primeiras 24 horas de vida extra-uterina constituem um perodo de grandes mudanas fisiolgicas para o neonato. Na assistncia ao recm-nascido o enfermeiro estabelece um plano de cuidados para o beb e para a famlia at a alta hospitalar. A avaliao do recm-nascido pela equipe inclui observao e registro dos sinais vitais, ganho ou perda diria de peso, funes intestinais e vesicais, padres de atividade e sono, e termorregulao. O enfermeiro deve proporcionar educao em sade aos pais, de modo a possibilitar que estes ganhem confiana e satisfao no lidar com o beb em casa. PLANO ASSISTENCIAL NA RECEPO DO RN 10. Verificar e anotar sinais vitais. 11. Fazer higiene corporal total, se a temperatura for igual ou maior que 36 C. 12. Verificar e anotar medidas antropomtricas (permetros ceflico, torxico e abdominal, comprimento e peso). 13. Fazer curativo umbilical com lcool 70%. 14. Agasalhar de acordo com temperatura do RN e ambiente. 15. Colocar o RN para mamar. 16. Colocar o RN em decbito lateral direito ou decbito ventral. 17. Verificar e anotar eliminaes. 18. Oferecer materiais e roupas para cuidados com RN. PLANO ASSISTENCIAL DURANTE A INTERNAO: 12. Verificar e anotar sinais vitais de 6/6 horas. 13. Verificar e anotar nos perodos (manh, tarde e noite): atividade; aceitao do seio materno; eliminaes vesicais e intestinais.
14. Pesar uma vez ao dia (pela manh). 15. Fazer higiene corporal completa uma vez ao dia (pela manh). 16. Fazer curativo umbilical com lcool 70% duas vezes por dia (manh e tarde).
15
17. Auxiliar e supervisionar higienizao parcial do RN nos perodos da manh tarde e noite. 18. Oferecer material e roupa para cuidados com RN nos perodos manh, tarde e noite. 19. Supervisionar decbito lateral direito ou ventral nos perodos manh, tarde e noite. 20. Manter RN com roupa adequada com temperatura corporal e ambiente. 21. Orientar paciente e familiares quanto programa de Alojamento Conjunto e prescrio de enfermagem. 22. Atentar, anotar e comunicar se: Temperatura menor que 36 C; Temperatura superior a 37,5 C; FR menor que 40 irpm; FR superior a 60 irmp; FC menor que 100 bcpm. FC superior a 160 bcpm; Nuseas e vmitos; Hipoatividade; Tremores; Cianose; Suco dbil ou no aceitao do seio materno; Hiperemia e/ou secreo no coto umbilical; Ausncia de eliminaes no perodo; Rejeio/dificuldades materna com RN.
REFERNCIA BIBLIOGRFICA: NETTINA, Sandra M. Prtica de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Ed. 6 ; 1998. p.877-883. MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.150-155. Texto de aula: Padres de assistncia de enfermagem ao binmio me-filho em alojamento conjunto. Cuiab 2002.
16
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM HIPERTENSO ARTERIAL EM GO. DEFINIO A hipertenso arterial pode ser definida como um nvel persistente de PA em que a presso sistlica se encontra acima de 140mmhg e a presso diastlica acima de 90mmhg. Na populao idosa a hipertenso definida como presso sistlica acima de 160mmhg e presso diastlica acima de 90mmhg. A elevao prolongada da PA eventualmente lesa os vasos sanguneos em todo o corpo, sobretudo os olhos, corao, rins e crebro, levando ao quadro de insuficincia visual, ocluso coronria, insuficincia renal e AVC. A hipertenso geralmente tem incio sob a forma de um processo labil (intermitente) nos indivduos entre 30 e 50 anos de idade, e costuma ser fixa. Ocasionalmente ela surge de modo abrupto e grave, assumindo uma evoluo acelerada ou maligna que faz com as condies do paciente se deteriorize rapidamente. FATORES DE RISCO Obesidade, diabetes, colesterol alto, lcool, fumo, sal em excesso, estresse, sedentarismo e hereditariedade. SINTOMAS Dor de cabea, tontura, zumbido no ouvido, dor no peito e fraqueza, alteraes na retina (hemorragia), e exsuldato (acmulo liquido), arterola estreitadas e ate edema de papila. FISIOPATOLOGIA Estimulao centro vasomotor que controla constrio e relaxamento dos vasos sanguneos Poe em movimento impulsos motores que libera acetilcolina, liberando norepinefrina nos vasos sanguneos resultando constrio dos vasos. A glndula adrenal que secreta cortisol e outros esterides tambm estimulada, resultando atividade vasoconstritiva adicional. Essa vasoconstrio resulta em menor fluxo de sangue ao rim, causando liberao de renina a qual leva a formao de angiotensiana I que se converte em angiotensina II, um vasoconstritor que estimula secreo de aldosterona pelo crtex adrenal, a qual retm gua e sdio pelos tbulos renais, levando a um aumento de volume intravascular. CRITRIOS DE ALTA Antes da alta o (a)cliente ir: ..... ..... ..... ......
17
COMPLICAO POTENCIAL E OU PROBLEMAS COLABORATIVOS Insuficincia vascular Hemorragia retiniana Insuficincia renal Acidente vascular cerebral METAS Controlar e minimizar as complicaes vasculares. Compreender o processo da doena e seu tratamento, colaborando com o programa de autocuidado. INTERVENES JUSTIFICATIVAS
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de conhecimento sobre a relao entre o programa de tratamento e o controle da doena. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES qualquer fator JUSTIFICATIVAS identificao permite de interveno
1. Identificar
de 1. Sua
um para
comprometimento do paciente.
planejamento
eliminar e melhorar ocomprometimento. 2. Serve como uma advertncia da
2. Enfatizar a sobre a potencialidade das conseqncias previstas.
seriedade do tratamento, encorajando-o a segui-lo.
3. Esclarecer que normalmente a elevao 3. A ausncia de sintoma desencoraja, de presso sangunea tpica no produz sintomas. 4. Expor sobre a possibilidade futura de ocorrer: derrame, falncia renal e doena coronariana sobre os familiares. Se possvel incluir nas sesses de 5. Auxilia 5. Enfatizar que a escolha final sobre comprometer-se ou no com o plano de tratamento sua. a compreenso pelo da seu 4. Encoraja o comprometimento muitas vezes, o comprometimento.
enfatizando o impacto potencial da hipertenso sobre seus familiares.
ensinamento. responsabilidade
comprometimento na teraputica.
18
6. Serve para avaliar as resposta ao 6. Instruir quanto verificar regularmente a presso sangunea(ao menos 1 vez por semana). 7. O paciente fica alerta para a interrupo 7. Explicar sobre os efeitos colaterais da medicao, salientando para a procura de profissional caso os efeitos colaterais ocorram. 8. Instruir a procura o servio social caso ano tenha condies de custear os medicamentos. 8. Talvez o paciente exija assistncia financeira para a no interrupo da terapia medicamentosa da terapia caso apresente os efeitos colaterais. tratamento e as mudanas no estilo de vida.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para controle ineficaz do regime teraputico relacionado falta de conhecimento sobre a condio,as restries dietticas,a medicao,os fatores de risco e o atendimento de acompanhamento. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES 1. Explicar os conceitos de sangunea compreenso com JUSTIFICATIVAS presso 1. O declnio comunicado coincide com o de tratamento agressivo e o controle efetivo da hipertenso.
terminologias acessvel
(valores
normais, seus efeitos sobre crebro, corao, rins e olhos) 2. A obesidade aumenta a resistncia 2. Discutir as modificaes no estilo de vida que podem reduzir a hipertenso, tais perifrica e a sobrecarga cardaca, a
19
como: perda de peso de 10% do peso ideal, limitao da ingesta diria de lcool, pratica de exerccios regulares, diminuir a ingesta de sal, parar de fumar, reduzir gorduras saturadas e colesterol e aumentar quantidade de clcio, potssio, magnsio na dieta. dieta rica em gorduras contribui para a formao de placas e estreitamento dos vasos. O lcool um vasodilatador que causa vasoconstrio de rebote. O exerccio sanguneo regular aumenta e a o fluxo
perifrico
eficincia
muscular e cardaca. O sdio controla a distribuio de gua aumentando o volume circulante. O tabaco age como vasoconstritor. O clcio, potssio e magnsio so essenciais para o sistema cardiovascular e muscular.
3. Explicar sobre a dosagem, ao, afeitos colaterais medicao. 4. Alertar sobre as medicaes contraindicada: medicamentos ricos em sdio, 4. Os descongestionantes nasais e laxantes. medicamentos ricos em hdrica. age sdio O com e precaues sobre a 3. O ensinamento dos efeitos colaterais transmite as precaues que devem ser tomadas.
promovem
reteno nasal
descongestionante 5. Ensinar o paciente sobre os sintomas que requerem interveno, tais como: cefalia, dor no peito, ganho de peso ou edema, modificaes na viso,
vasoconstritor. Alguns laxantes contem altos nveis de sdio. 5. Estes sinais e sintomas podem indicar elevao da presso sangunea ou outras complicaes cardiovasculares.
sangramento nasal freqente e efeitos colaterais da medicao.
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... Anotaes de Controles:
20
CONDUTAS DE ENFERMAGEMPARA CLIENTES COM CARDIOPATIA E GRAVIDEZ Jos Ricardo Chagas de Lima. Wilza Rocha Pereira DEFINIO: A associao de cardiopatia e gravidez, foi durante muito tempo considerada como uma das causas importantes de mortalidade materna, viu modificar-se profundamente o seu prognstico nos ltimos quinze anos. Muitas das antigas complicaes tornaram-se raras; cm contrapartida nos os problemas surgiram levantados pelas cardiopatias cirrgicas. Para esquematizar, pode afirmar-se que, para a maioria das cardacas, a gravidez se passa sem acidentes; para um nmero reduzido, constitui um agravamento considervel e um risco vital A possibilidade de complicaes numa cardaca durante a gravidez explica-se facilmente pelas profundas modificaes hemodinmicas que se operam durante a gestao: aumento do leito vascular, ligado ao crescimento do tero e de ovo, que exige um fluxo sanguneo uteroplacentrio considervel; aumento do volume sanguneo, ligado hiperidratao fisiolgica: diminuio da circulao de retorno na zona cava inferior. Estas modificaes provocam um aumento do dbito cardaco e do trabalho do corao da ordem dos 30 %; um corao lesionado no pode suportar esta exigncia aumentada, como um corao normal. (Seguy, 1986)
ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: A cardiopatia reumtica e os defeitos congnitos so as complicaes mais comuns na gravidez. 1) As cardiopatias reumticas:
Em primeiro plano, o aperto mitral, acerca do qual foram magistralmente descritos por Peter em os acidentes gravidocardacos clssicos. As outras cardiopatias reumticas esto mais raramente em causa. 2) As cardiopatias congnitas:
Assumem uma importncia cada vez maior, dado que um nmero cada vez maior destas mulheres atinge, graas ao tratamento mdico e cirrgico, em condies suficientemente boas, a idade do casamento e da maternidade (Seguy, 1986).
21
ACHADOS FSICOS:
As cardiopatias reumticas: Os acidentes gravidocardacos do aparelho mitral permitem uma reviso da quase totalidade das complicaes cardacas observadas nas mulheres grvidas. a) Acidentes menores: dispnia de esforo; palpitaes; que podem dificultar a subida de escadas ou a marcha. b) O edema pulmonar o mais freqente e tpico das complicaes gravidocardacas do R. M.; pode manifestar-se por: algumas vezes, a grande crise paroxstica de edema agudo; com mais freqncia, o edema subagudo mais prolongado, menos espetacular mas de significado to grave quanto o da crise aguda; outras vezes, o edema de esforo, muito caracterstico, traduzindo-se por um ((grito)) larngeo e acessos de tosse que se repetem sempre que h esforo. c) A hemoptise, cujo significado varivel. d) As perturbaes do ritmo, em primeiro lugar com a entrada em taquiarritmia completa, o que constitui uma grande urgncia mdica pelo seu risco de insuficincia cardaca e de embolias arteriais. e) A insuficincia cardaca, que no R. M. uma insuficincia ventricular direita, efetivamente muito rara (estenose acentuada). f) Complicaes a recear especialmente durante o puerprio: a multiplicao bacteriana, que d lugar endocardite de Osler; o reumatismo cardaco evolutivo; as complicaes tromboemblicas: flebite, embolia pulmonar
secundria a uma trombose perifrica ou por vezes primitiva. Estas complicaes devem ser detectadas e sobretudo prevenidas, as primeiras atravs de uma antibioterapia de rotina e as outras pela mobilizao e tratamento anticoagulante. g) De fato, muitas grvidas com aperto mitral podem conseguir levar a termo em condies satisfatrias de segurana uma ou mais gravidezes, tomando as precaues de vigilncia, de repouso e de dieta sem sal. Se for necessrio (estenose acentuada, previamente bem estudada), a
22
comissurotomia perfeitamente realizvel durante a gravidez; o momento ideal para a realizar situa-se entre o quarto e o sexto ms. As outras cardiopatias reumticas: Provocam nitidamente menos acidentes que a estenose mitral a insuficincia mitral geralmente bem tolerada; a doena mitral predispe mais insuficincia cardaca; a insuficincia artica bem suportada; o aperto artico -o bastante menos e pde levar insuficincia ventricular esquerda. Cardiopatias Congnitas: Assumem, como indicamos, uma importncia cada vez maior. Por ordem de freqncia, encontramos: a comunicao interauricular; o canal arterial; a comunicao interventricular; a coartao da aorta; as cardiopatias complexas (Fallot). Os problemas levantados variam consoante: a cardiopatia tenha podido ser operada com xito durante a lescncia: so poucos os acidentes a recear; a cardiopatia no tenha podido ser operada, ou foi-o com resultado desfavorvel: o prognstico grave. A vigilncia e a conduta a adaptar requerem, ainda mais do o habitual, a colaborao entre o obstetra e o cardiologista. Os elementos de gravidade, logo de mau prognstico, so: a gravidade da prpria cardiopatia (Fallot); o aparecimento ou o aumento da cianose; a existncia de uma hipertenso arterial pulmonar, sempre muito desfavorvel; a necessidade, em certas mulheres, de um tratamento anticoagulante permanente, particularmente depois de determinadas intervenes: as antivitaminas K so contraindicadas durante a gravidez dados os riscos fetais; o tratamento heparinizante prolongado muito incomodo: sempre de recear o risco hemorrgico materno na altura do parto e da dequitadura. Quanto ao tratamento cirrgico de algumas malformaes, pode por vezes ser encarado no inicio da gravidez, em cardiopatias mal suportadas; se este tratamento
23
implicar uma circulao extracorporal, pode provocar a interrupo da gravidez (Seguy, 1986). PROPEDUTICA DIAGNSTICA: A maior parte das vezes, a cardiopatia conhecida. Pode acontecer, no entanto, que os acidentes que se desenvolvem durante a gravidez revelem uma cardiopatia desconhecida. A taquicardia e o sopro sistlico, freqentes durante a gravidez mais normal, no devem constituir prova de diagnstico.
1) Durante a gravidez: A colaborao entre o obstetra e o cardiologista deve ser permanente, a um de se conseguir que sejam respeitadas as seguintes precaues: repouso, fundamental acima de tudo; dieta sem sal, igualmente essencial, controlada e- prolongada; cardiotnicos em curas continuas ou descontinuas, segundo a situao cardaca; hospitalizao em unidade cardiolgica se. necessrio.
2) Durante o parto: Na maior parte dos casos, o parto normal, de termo, pelas vias naturais (desde que as condies obsttricas o proporcionem) parece ser o de menor perigo. A indicao para cesariana , pois, muito limitada. O perodo de dilatao geralmente no alterado na sua progresso; faz-se administrao considervel de oxignio. A expulso , clara est, um perodo de esforo importante que conveniente evitar-se mulher: a extrao do feto por frceps ou por ventosa, com episiotomia , pois, freqente (sob simples anestesia local, se necessrio, quando a situao cardaca grave). Contudo, a expulso espontnea por vezes extraordinariamente fcil numa multpara com cardiopatia bem tolerada. 3) No puerprio: a) Em primeiro plano, a preveno e o rastreio de complicaes tromboemblicas: levante e mobilizao precoces; anticoagulantes a titulo preventivo, sobretudo no R. M.;
24
exame dos membros inferiores e da pelve duas vezes por dia. b) Institui-se igualmente uma antibioterapia de rotina, para prevenir o reumatismo cardaco secundariamente evolutivo e sobretudo a endocardite de Osler (Seguy, 1986). PROGNSTICO 1) Prognstico fetal A cardiopatia materna tem repercusses freqentes sobre a gravidez: abortos espontneos e mortalidade perinatal atingem perto de 20% das gravidezes de cardacas. Por ordem crescente de gravidade, necessrio insistir na repercusso da arritmia completa (duplica a mortalidade fetal), da insuficincia cardaca (quadruplica a mortalidade) e sobretudo das cardiopatias ciangenas (mais de 50 % de mortes fetais; sinais importantes de imaturidade nas crianas sobreviventes). 2) Prognstico materno: muito varivel consoante a natureza da cardiopatia a sua gravidade e o seu grau de tolerncia. a) certo que, tomando as precaues de repouso e de dieta, muitas cardacas podem ter um filho e mesmo muitos. b) Contudo, mesmo que uma gravidez tenha podido ser bem suportada, a repetio de gravidezes constitui sempre um fator agravante, logo limitativo do nmero de nascimentos. De registrar que os contraceptivos orais so, neste caio, contra-indicados, dado o risco tromboemblico. c) O aborto teraputico continua a ser indicado num nmero de casos
limitado, quando a vida da me diretamente posta em perigo pela gravidez. A esterilizao por laqueao das trompas de admitir, se no existir qualquer esperana de melhoria da situao cardaca pelos meios mdicos ou cirrgicos (Seguy, 1986).
CRITRIOS DE ALTA Antes da alta a (o) cliente ir: .. ... ... ...
25
PROBLEMAS COLABORATIVOS: Debito Cardaco Diminudo, descreve a pessoa apresentando, ou em alto risco para apresentar, suprimento sanguneo inadequado s necessidades tissulares, devido ao bombeamento insuficiente de sangue pelo corao.
Disritmia, descrevem a pessoa apresentando, ou em alto risco para apresentar, um distrbio do sistema de conduo do corao que resulta em freqncia cardaca anormal, ritmo anormal ou em uma combinao de ambos.
Trombose de veias profundas, descreve a pessoa apresentando formao de cogulos venosos devido estase do sangue, leso parede do vaso ou a alterao na coagulao (Carpenito, 1997). PLANO ASSISTENCIAL:
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Debito Cardaco Diminudo (?) RESULTADOS ESPERADOS:
INTERVENES 1. Monitorar os sinais e os sintomas de diminuio do dbito/ndice cardaco: Freqncia do pulso aumentada ou irregular Freqncia respiratria aumentada Presso sangnea diminuda Rudos cardacos/pulmonares anormais Diminuio na eliminao de urina (menos do que 30 mL/hora) Modificaes na atividade mental Pele fria, mida, ciantica, moteada Tempo de enchimento capilar diminudo Distenso da veia do pescoo Pulsos perifricos fracos Presso anornal das artrias pulmonares Pulso alternante Modificaes no ECG Disritmias Sa02 diminudo SVO, diminudo
JUSTIFICATIVAS 1. O dbito/ndice cardaco diminudo leva ao suprimento insuficiente de sangue oxigenado para satisfazer as necessidades metablicas dos tecidos. A diminuio do volume circulante pode resultar em hipoperfliso dos rins e diminuio da perfuso do tecido, com uma resposta compensatria de menor circulao para as extremidades, e aumento da freqncia do pulso e respiratria. As modificaes na atividade mental podem resultar da hipoperfuso cerebral. A vasoconstrio e a congesto venosa em reas independentes por exemplo, membros produzem modificaes na pele e nos pulsos.
2. Iniciar as condutas apropriadas ou as 2.
controle
de
enfermagem
ser
26
ordens estabelecidas, dependendo da diferente com base na etiologia, por etiologia subjacente ao problema que afeta exemplo, as medidas para ajudar a o funcionamento dos ventrculos. aumentar a pr-carga em caso de hipovolemia, e diminuir a pr-carga em caso de contratilidade ventricular prejudicada. 3. Posicionar o cliente com as pernas 3. Esta posio pode ajudar a aumentar a elevadas, exceto se houver funo pr-carga e favorecer o dbito cardaco. ventricular prejudicada. 4..Durante os episdios agudos, manter 4. Estas medidas diminuem as exigncias repouso absoluto no leito e minimizar todos metablicas. os estretores controlveis. Administrar morfina EV, sempre que necessrio, de acordo com a conduta. Usar com cuidado, se houver hipotenso. 5. Auxiliar o cliente com medidas para 5. O repouso adequado reduz o consumo conservar a fora, como o repouso antes e de oxignio e diminui o risco de hipxia. depois das atividades (por exemplo, refeies, banho). 6. O cliente com ventrculos com o 6. Em um cliente com funo ventricular funcionamento prejudicado pode no tolerar o volume de sangue aumentado. prejudicada, administrar cuidadosamente os lquidos EV. Consultar o mdico se a velocidade ordenada exceder 125 mLlhora. Assegurar a incluso de qualquer fluido EV adicional (por exemplo, antibiticos) ao calcular o fornecimento horrio.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Disritmia RESULTADOS ESPERADOS:
27
INTERVENES JUSTIFICATIVAS
1- Monitorar os sinais e os sintomas de 1- O tecido isqumico eletricamente disritmia. instvel, causando as disritmias. Certas a. Ritmo e freqncia anormais condies cardacas congnitas, os b. Palpitaes, dor no peito, sncope desequilbrios eletrolticos, e as c. SaO2 diminudo medicaes tambm podem causar d. Modificaes no ECO distrbios na conduo cardaca. e. Hipotenso 2- Iniciar as condutas apropriadas, dependendo do tipo de disritmia; isto pode incluir: a) Taquicardia paroxstica auricular. b) Fibrilao auricular: c) Contraes ventriculares prematuras, taquicardia ventricular: d) Taquicardia ventricular: e) Bradicardia ou bloqueio cardaco: f) Fibrilao ventricular: g) Dissociao eletromecnica: h) Assistolia:
2- Condutas : a) Estimulao vagal (direta ou indireta), bloqueadores EV do canal de clcio, digoxina (EV), cardioverso sincronizada b) Digitalizao, cardioverso eltrica c) lidocana EV, procainamida EV, bretlio EV, oxignio d) oxignio, lidocana, procainamida, bretlio, cardioverso sincronizada, soluo prcardial se testemunhado e) atropina f) Desfibrilao, ressuscitao cardiopulmonar, epinefrina, lidocana,bretlio g) Ressuscitao cardiopulmonar, epinefrina, descartar a causa 3. Administrar oxignio suplementar, se h) Ressuscitao cardiopulmonar, indicado. epinefrina, atropina. 3) A terapia com suplementao de oxignio aumenta os nveis de oxignio circulante.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Trombose de veias profundas(?) isto no seria CP(?)
28
RESULTADOS ESPERADOS:
INTERVENES 1. Monitorar o estado da trombose venosa, observando: a) Pulsos perifricos diminudos ou ausentes b) Calor e vermelhido incomuns ou frio e cianose c) Dor aumentada na perna d) Dor no peito repentina e severa, dispnia aumentada, taquipnia e) Sinal de Homan positivo. 1.
JUSTIFICATIVAS
a) A circulao insuficiente provoca a dor e a diminuio dos pulsos perifricos. b) O calor e a vermelhido incomuns apontam para a inflamao; o frio e a cianose indicam obstruo vascular. c) A dor na perna resulta da hipxia do tecido. d) A circulao pulmonar obstruda provoca a dor repentina no peito e a dispnia. e) No sinal de Homan positivo, a 2. Consultar o mdico sobre o uso de dorsiflexo do p causa dor devido meias antiemblicas ou equipamentos de insuficincia respiratria presso seqencial, doses baixas de dextran, ou terapia anticoagulante para os 2.As pessoas de alto risco so as acima de clientes de alto risco. 40 anos, obesas com mltiplos traumatismos ou histria de dficit 3. Avaliar o estado e hidratao baseado circulatrio; sob terapia estrognica; com na densidade especfica da urina, no infeco sistmica e fimantes. balano da ingesta/eliminao e na osmolaridade srica. Tomar providncias 3. A viscosidade e a coagulabilidade para assegurar a hidratao adequada. aumentadas do sangue e a diminuio do dbito cardaco contribuem para a 4. Encorajar o cliente a realizar exerccios formao de trombos isotnicos nas pernas. 5. Deambular logo que possvel com um 4. Os exerccios isotmicos promovem o mnimo de 5 minutos de caminhada a cada retorno venoso. hora acordada. Evitar sentar por um tempo longo com as pernas pendentes. 5. O caminhar contrai os msculos das 6. Elevar a extremidade afetada acima do pernas, estimula o bombeamento venoso e nvel do corao. reduz a estase 7. Desencorajar a pessoa quanto ao fumo. 6. Este posicionamento pode ajudar a 8. Administrar a terapia anticoagulante reduzir o edema intersticial promovendo o conforme a prescrio mdica e monitorar retomo venoso. os resultados da coagulao sangnea diariamente. 7. A nicotina pode causar vasoespasmos. 9. Para o cliente submetido terapia 8. A terapia anticoagulante previne a anticoagulante, monitorar os sinais extenso da trombose, retardando o tempo precoces de sangramento anormal (por de coagulao do sangue. exemplo, hematria, sangramento nas gengivas, equimoses, petquias, epistaxe)
29
9. O tempo prolongado de coagulao 10. Explicar a importncia das meias pode aumentar o risco de sangramento. antiembolia. 10. Estas meias reduzem a estase venosa aplicando um grau moderado de
compresso ao tornozelo e a panturilha
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM:
1. Monitorar pulso apical, observando: a. Freqncia batimentos/mm) b. Ritmo (regular, irregular, dficit de pulsao) c. Dficit da pulsao apical-radal d. Sons cardacos (normal, galopante, murmrio, atrito de frico) 2. Veias jugulares, em um ngulo de 450 (no-distendidas ou distendidas) 3. Presso sangnea e presso do pulso, qualquer modificao postural (comparar as leituras dos dois braos) 4. Pulsos bilaterais (radial, tibial posterior, dorsal do p, braquial, poplteo) a.Freqncia e ritmo b.Volume O = Ausente, no-palpvel + 1 = Filiforme, fraco, aparece e desaparece +2= Presente mas diminudo +3 = Normal, facilmente palpvel (normal, acima de 100 batimentos/min, abaixo de 60
30
+4 = Limtrofe 5 . Pele a.Temperatura (fria, quente) b.Cor (plida, ruborizada, ciantica, moteada, pigmentao marrom) c.Ulceraes (tamanho, localizao, descrio do tecido circundante) d.Edema (localizao, depressvel ou no-depressvel) 6. Tempo de enchimento capilar (normal, menos do que 3 segundos) 7. Capacidade motora (normal ou comprometida) 8. Eliminao de urina 9. Nvel de orientao, ansiedade, confuso 10. Analisar mucosas quanto hidratao e a colorao 11. ECG (modificaes nos segmentos SI, modificaes nos intervalos PR, QR, ou QI, modificaes na freqncia ou no ritmo) 12. Parmetros da monitorao hemodinmica 13. Saturao de oxignio obtida via oximetria de pulso
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
CARPENITO, Lynda Juall. Diagnsticos de enfermagem : aplicao pratica clnica / Lynda Juall Carpenito; trad. Ana Thorell. 6.ed.Porto Alegre : Artes Mdicas. p. 663 668. 1997. SEGUY, Bernad. Manual de enfermagem obstetrcia. Trad. Maria Manuela Martins. 3 ed. So Paulo : Lidel. P. 267-271. 1986.
31
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GRAVIDEZ ECTPICA Luciana Fonseca da Victria Mesquita. Wilza Rocha Pereira. DEFINIO: Gravidez ectpica a implantao do ovo fertilizado fora da cavidade uterina. A localizao mais comum dessa implantao na trompa de Falpio, em geral do lado direito. Outros locais possveis so interstcios, ligamento tubovariano, ovrio, cavidade abdominal e orifcio cervical externo (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: Qualquer condio que impea ou evite a passagem do ovo fertilizado do ovrio pelas trompas de Falpio at chegar ao tero pode causar gravidez ectpica. Essas condies so endosalpingite, doena inflamatria plvica (DIP), divertculos, aderncias (principalmente por endometriose ou infeco puerperal), tumores, cirurgia tubria, fatores hormonais. infeco das trompas e fibrose resultante do uso de dispositivos intra-uterinos (DIU), doena sexualmente transmissvel (DST) ou abortamento induzido. ACHADOS FSICOS: Cardiovasculares: Taquicardia em alguns casos; Hipotenso; Vertigem; Sncope; Sudorese; Palidez; Gastrintestinais: Diarria; Pode haver nuseas e vmitos; Sinal de Cullen (equimoses periumbilicais). Geniturinrios: Amenorria ou ausncia da menstruao, seguida de manchas de sangue nas roupas ntimas ou clicas; o sangramento pode ser confundido com menstruao; Sangramento vaginal marrom-escuro e escasso; Aumento do tamanho uterino: durante os primeiros trs meses, o crescimento praticamente igual ao que seria esperado pela idade gestacional; Hiperestesia ou dor plvica unilateral ou bilateral, principalmente durante a mobilizao da crvice uterina por ocasio do exame plvico (efeito candelabro); Massa palpvel na trompa de Falpio ou no fundo-de-saco ao exame plvico; tero assimtrico na gravidez intersticial Distenso plvica ou sensao de plenitude; Dor abdominal ou plvica sbita e aguda; dor referida ao ombro ou ao pescoo; hiperestesia de rebote e defesa. PROPEDUTICA DIAGNSTICA:
32
A histria e o exame fsico detalhados e completo fornecem dados suficientes para firmar um diagnstico presuntivo; A dosagem da subunidade beta da HCG produz nveis baixos ou decrescentes; A contagem de leuccitos (leucometria) pode aumentar; A contagem de clulas vermelhas (hematometria) pode diminuir; O nvel da hemoglobina (Hb) e do hematcrito (Ht) diminuem; A velocidade de hemossedimentao (VHS) pode aumentar; A ultra-sonografia pode mostrar gravidez extra-uterina ou inexistncia de uma gestao intra-uterina; A culdocentese (aspirao do lquido do fundo-de-saco vaginal) obtm sangue incoagulvel; A laparoscopia mostra a gestao extra-uterina e a trompa de Falpio dilatada ou rompida. CRITRIOS DE ALTA Antes da alta o paciente e ou famlia ir: ..... ...... ...... ...... PROBLEMAS COLABORATIVOS: Dficit de volume de lquidos relacionado com o sangramento.(?)
PLANO ASSISTENCIAL: DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de volume de lquidos relacionado com o sangramento. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Avalie o sangramento a cada 30 minutos, ou de acordo com a gravidade das condies da paciente: Monitore os sinais vitais; JUSTIFICATIVAS A perda de sangue altera o equilbrio hdrico. Os sinais vitais podem permanecer dentro dos limites normais nos estgios iniciais. A avaliao cuidadosa dos sinais vitais e da funo cardiopulmonar fundamental, porque o sangramento interno e no se pode estimar com preciso o volume de sangue perdido. Taquicardia, hipotenso, taquipnia e inquietude indicam sangramento macio e choque secundrio. Sangramento vaginal vermelho-escuro e escasso em uma paciente com
Avalie o sangramento vaginal, incluindose a cor do sangue e o nmero de absorventes perineais usados, o grau de saturao e o odor do absorvente;
33
confirme a data da ltima menstruao. gravidez em fase inicial (suspeita ou confirmada), acompanhado de dor abdominal ou plvica e massa palpvel na trompa de Falpio ou no fundo-desaco, compatvel com o diagnstico de gravidez ectpica. (Nota: um absorvente saturado corresponde cerca de 100 ml de sangue perdidos.) A paciente deve receber lquidos enquanto estiver esperando pelos resultados da classificao sangunea e da prova cruzada para os produtos sanguneos. Antes da cirurgia, a paciente no deve receber alimentos slidos nem lquidos orais. A me de Rh negativo e no-sensibilizada que estiver gerando um feto de Rh positivo (ou cujo estado Rh seja desconhecido) deve receber injeo de imunoglobulina Rh0 (D), nas primeiras 72 horas aps o abortamento, para evitar isoimunizao.
Administre infuso IV da soluo prescrita, usando uma agulha calibrosa; colete sangue para classificao e prova cruzada e determinao do Rh. Prepare a paciente para uma cirurgia: Ajude a preencher os formulrios de consentimento informado.
Administre os produtos sanguneos quando indicados (Hemoderivados).
Podem ser necessrios volumes significativos de derivados sanguneos para repor a perda. A monitorao contnua detecta e exclui outros problemas que provocam sinais e sintomas semelhantes, tais como apendicite. salpingite, toro do ovrio, ruptura do corpo lteo, cisto ovariano e abortamento uterino. A laparotomia pode ser necessria para confirmar o diagnstico da gravidez ectpica. A interveno cirrgica varia com a localizao do saco gestacional; a salpingectomia remoo da trompa afetada pode ser realizada durante a laparotomia. O cirurgio deve envidar todos os esforos para preservar os ovrios. Os produtos da concepo so retirados e o sangue controlado.
Monitore os parmetros dos sinais vitais e os resultados exames laboratoriais e comunique-os ao mdico quando necessrio.
Ajude na preparao fsica.
- ...... - ....... Anotaes de Controles:
34
- ...... - ....... - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infeco relacionado com o traumatismo da ruptura tubria e a inflamao peritoneal. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Monitore os sinais vitais da paciente. JUSTIFICATIVAS A temperatura da paciente pode estar baixa, normal ou elevada a 38C. Pirexia compatvel com infeco generalizada e temperatura acima de 38C pode diferenciar entre salpingite e gravidez ectpica rompida. A paciente deve receber tratamento antibitico profiltico antes e depois da cirurgia e antibiticos apropriados para qualquer infeco existente. Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada com a ruptura dos tecidos plvicos. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Avalie a tendncia da dor e suas caractersticas. Administre analgsicos com cautela, mas no deixe de us-los. Avalie a dor, incluindo a qualidade, a freqncia, a localizao e a intensidade do sintoma. Estabelea uma relao inicial com a paciente e seu companheiro. Chame-a JUSTIFICATIVAS Os analgsicos podem obscurecer ou atenuar a dor da ruptura intraperitoneal seguida de peritonite. A enfermeira deve ficar muito atenta ao tamanho e tenso do abdome e aos sinais de defesa. O sinal de Cullen pode ser detectado. As caractersticas da dor podem ajudar a
35
pelo nome preferido e no a deixe sem o atendimento da enfermagem por perodos longos. Reduza os estmulos perturbadores. ambientais firmar o diagnstico mdico. Uma relao positiva transmite confiana e reduz a ansiedade que, por sua vez, pode atenuar os comportamentos regressivos, a raiva, a resistncia e a falta de adeso s recomendaes. Os estmulos externos tendem a acentuar a percepo da dor e as interrupes dos perodos de repouso esgotam as reservas emocionais da paciente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a perda da gravidez e com a ameaa fertilidade. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Fornea informaes de maneira clara e direta e certifique-se de que a paciente compreendeu as informaes. Mantenha uma atitude confortadora e imparcial. Aceite a resposta emocional da paciente e permita-lhe lidar com o problema da maneira que lhe parea melhor. JUSTIFICATIVAS A comunicao franca transmite paciente uma sensao de controle e ajuda a atenuar seus temores. Saber que a ruptura da gravidez ectpica provoca a morte do feto pode ajudar a paciente a iniciar o processo de lamentao pela perda. Como a gravidez ectpica pode ser devida a uma DST seguida de DPI, a paciente pode entender isso como uma punio pelas relaes imprprias ou pelos deslizes sexuais.
- ...... Anotaes de Controles:
36
- ....... - ...... - ....... - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta
Documentao/evoluo de enfermagem: SSVV de 6/6h mais P 4/4h; CT; Aspecto de perdas vaginais: cor, odor e quantidade; Caractersticas da dor: local, intensidade e freqncia. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso, 2002. p.38 42.
37
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA HEMORRAGIA EM OBSTETRICIA Silvia Regina (?) DEFINIO: Hemorragia a perda 500 ml ou mais de sangue aps o parto. Na maioria dos casos, o sangramento excessivo ocorre nas primeiras horas de puerprio, em geral dentro das primeiras 24 horas. Embora tambm possa ocorrer entre a quarta e sexta semana depois o nascimento do beb. Em condies ideais a abordagem profiltica e inclui o reconhecimento e o controle das condies predisponentes e a monitorao rigorosa do trabalho de parto e do nascimento. O diagnstico e a correo da hipovolemia so fundamentais. A perda sangunea esperada de aproximadamente 500 ml aps o parto vaginal e 1000 ml na cesrea, volumes tolerados sem modificaes significativas na presso arterial ou no dbito, mediante mecanismos compensadores fisiolgicos, intrnsecos ao ciclo gravdico e puerperal. HEMORRAGIAS EM GINECOLOGIA Em Ginecologia as urgncias hemorrgicas so menos freqentes, ocorrem em episdios subseqentes e progressivos, permitindo adaptao hemodinmica, exceto quando ocorre agravo sbito em paciente debilitada. As perdas de sangue caracterizam situaes com relativo baixo risco de vida, mas com mobilidade significativa, caso o diagnostico e tratamento seja inadequado ou protelado individualmente, agravando o quadro clnico por sangramento profuso, e em paciente sem reserva hemodinmica. (Quadro) Quadro 1. Urgncias Hemorrgicas em Ginecologia Hemorragia uterina disfuncional Hemorragia uterina orgnica: mioma, carcinomas e sarcomas. Rotura de cistos anexiais Perfurao uterina: curetagem e histeroscopia Hemorragia no intra ou ps-operatrio: leso vascular, ligadura inadequada. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES A hemorragia precoce pode ser causada hiper-distenso e atonia uterinas, laceraes (com ou sem formao de hematoma), reteno de fragmentos placentrios hipofibrinogenemia. A hemorragia tardia pode ser devida a subinvoluo, reteno dos produtos da concepo, miomas e infeco. As pacientes que se encontram sob risco so as que referem histria de atonia uterina ou hemorragia no ps-parto, hiperdisteno uterina devida a hidrmnio, gestao mltipla ou lactente grande para a idade gestacional, multiparidade, placenta prvia, deslocamento prematuro da placenta as placenta ou gravidez complicada por intercorrncias mdicas: alm disso, esto sob risco as gestantes que tiveram trabalho de parto e nascimento prolongados ou acelerados, ou induo ou acelerao do trabalho do parto pela ocitocina; as mulheres que recebem anestesia co relaxantes
38
musculares: e as gestantes que retiverem um feto morto por perodo prolongado aps a morte intra-uterina. Antecedentes de coagulopatia, doenas hepticas ou renais; perda sangunea espontnea pelas mucosas (gengivorragia, epistaxe), tecido subcutneo (petquias, prpuras, equimoses e hematomas) e a utilizao de medicamentos que interferem na hemostasia devem ser considerados, avaliando-se criteriosamente o mecanismo da coagulao. Os distrbios adquiridos ou hereditrios propiciam e agravam a perda sangunea espontnea, fisiolgica ou traumtica, dificultando o tratamento clnico e controle cirrgico do sangramento entra e ps-operatrio. A utilizao de frmacos, as infeces virais ou doenas imunolgicas podem alterar a funo ou a quantidade de plaquetas, tornando eficaz o mecanismo de coagulao, caracterizando distrbios qualitativos e quantitativos. Principais causas de hemorragias obsttricas e seus respectivos fatores predisponentes: Origem de sangramento Gravidez ectpica Fatores predisponentes DIP, gravidez ectpica prvia, cirurgias prvias endometriose Multiparidade, hidrmnio, gravidez mltipla, parto taquitcito, atonia puria. Etiologia desconhecida, endomtrio deficiente pode ser o fator etiolgico e eventos que danifiquem o revestimento do tero podem levar a alteraes deciduais. So fatores predisponentes cicatriz uterina, sinquias endometrite, curetagem uterina leiomioma submucoso, multiparidade e adenomiose enfim qualquer patologia que leve a defeito na vascularizao da decdua, alteraes inflamatrios ou atrficas demora na nidada decdua, alteraes inflamatrias ou atrficas, demora na nidao trauma endometrial parecem influenciar o local de implantao. Cesrea anterior, principalmente se for inciso corporal mediana; Condies agravantes Localizao evurical ou plvicas cornual Haestano, ocitocina, sulfato de magnsio, restos placentrios corioamnonite
Atonia uterina
Placenta prvia
Ruptura uterina
Choque neurognico
39
miomectomia, verso interna e extrao plvica, frceps; apresentaes anmalas, multiparidade, manobra de Kristeller principalmente em grandes multparas, macrossomia fetal hiperestimulao uterina com obstruo. A distenso uterina exagerada do segmento inferior constituise em fator desencadente da ruptura. As causas de hiperdistenso so: Emprego de dose exagerada de ocitocina Negligncia frebte ao parto obstrudo, situao fetal anmala, gemelaridade polidrmnio. Deslocamento prematuro de 1. causas traumticas ou CIVD, tero de Couvelaire placenta mecnicas: a) externas traumas verso externa b) internas cordo curto polidrmnio retrao uterina aps a expulso do primeiro feto, em gestao gemelar; movimentao excessiva do feto; hipertenso venosa materna regional (posio supina, hipertonia primria, uso indevido de ocitcito. 2. Causas no-traumticas a) fatores predisponentes socioeconmicos multiparidade idade (35 anos) mau passado obsttrico DPP em gestaes anteriores Tabagismo e alcoolismo b) estados hipertensivos: hipertenso arterial crnica DHPP(doena hipertensiva especfica de gestao
40
c) outras munolgicas, hormonais. Acretismo placentrio causas: placentrias
Inverso uterina
Como causa podem ser considerados dois grupos de fatores desencadeantes Excessiva penetrao do trofloblasto; Anomalias de decdua que condiciona, normal o poder invasor do ovo, penetrao demasiada. Hipoplasia congnita da mucosa, associada ou no malformao da matriz, infeces e destruies traumticas para curetagens, secundamento artificial; efeito de custicos anticoncepcionais; deficiente regenerao no ps-parto ou no ps abortamento; nidificao na mucosa que circunda os stios tubrios ou na do segmento inferior, habitualmente imprprias perfeita nutrio do ovo; zonas cicatriciais de histerectomas e cesreas, miomas subcumosos etc. O acretismo notado em 9% das inseres baixas de placenta e em 17% dos cornuais. Pode ser espontnea ou em Choque neurognico decorrncia de erro de assistncia (compresso do fundo uterino com tero flcido, trao do cordo). O tero bem contrado no origina inverso. Outras cousas: hipotonia uterina, esvaziamento sbito do tero, aumento da presso intra-abdominal (esforos expulsivos), acretismo placentrio.
Atonia uterina reteno de cogulos
41
ACHADOS FSICOS Cardiovasculares Classe I 15% Normal Normal 80-90 Classe II 20-25 100 Normal 80-90 Classe III 30-35 120 70-80 50-70 Classe IV 40 140 60 50
Perda (%) Pulso PA Sistlica PA mdia
Problema Colaborativo (?)
Hematcrito na dependncia da fase observada, glicemia e lactato elevados Taquicardia Hipotenso Taquipnia Palidez, cianose e pele fria e mida. Geniturinrios Atonia uterina; Geralmente acompanhada por hemorragia imediata ou tardia, (CANAVAGH, et all 1980). tero macio e pastoso, que no se contrai por muito tempo. Sangramento vaginal vermelho vivo; o volume varia de um filete de sangue escorrendo continuamente at o sangramento profuso. Emisso de expulso de cogulos mltiplos ou grandes Oligria osmalaridade ou densidade elevada Distenso da bexiga Lacerao perineal: 1) 1 grau se estende pele e tecidos da superfcie muscular 2 Grau se estende aos msculos perneo. 3 Grau se estende aos msculos do perneo e ao esfncter anal 4 Grau se estende at o esfncter e compromete a parede anterior do canal anal e do reto. Sangramento vaginal vermelho-vivo contnuo, apesar do tero bem contrado e da ausncia de cogulos expulsos, Pode haver laceraes invisveis na crvice, na genitlia externa e no nus, mais comum em mulheres nas quais foram realizadas manobras de rotao por frcipe mdio. Colocando-se a palma e uma das mos vagina como afastador pode-se expor o colo uterino, permitindo visualizao para constatao da lacerao. Hematoma sensao de presso perineal, vaginal, uretral, vesical ou retal protuso vaginal tema e extremamente dolorosa perneo equimtico: folorao purprea da mucosa vaginal pode haver incapacidade de urinar dor Hipofibrinogenemia sangramento por vrios orifcios anatmicos ou nos locais de acesso dos procedimentos invasivos. Sangramento vaginal volumoso sem coagulao
42
Reteno da placenta tnus uterino variando de firme e contrado ou at certo ponto pastoso, dependendo da quantidade rertida. Catildones ou membranas fragmentadas ou incompletas, logo depois do nascimento. Dificuldade de contrao miometrial devido a reteno de restos placentis. Subinvoluo (hemorragia tardia, na maioria dos casos dentro de quatro a seis semanas depois do parto). altura do fundo uterino maior do q o estgio puerperal justificaria; hipotonia uterina. lgruos persistente ou recidivanets; fluxo loquial persistente . pode haver leucorria. Subjetivos apreenso, inquietude e ansiedade causadas por hipovolemina Osmolaridade ou densidade elevada Renais Respiratrios Acidose metablica, hiperventilao compensatria. ESTUDOS DIAGNSTICOS A histria e o exame fsico detalhados e completos podem fornecer dados suficientes para diagnstico definitivo de hipovolemia e, assim, os exames diagnsticos tornamse desnecessrios. A ultra-sonografia pode detectar os fragmentos placentrios maiores retidos. O nvel da hemoglobina e do hematcrito diminuem. Fatores da coagulao o fibrinognio diminui e o tempo da tromboplastina parcial ativada aumenta. Teste de funo renal. Basicamente, queremos saber se h diminuio de duirese (volume abaixo de 20 ml/h) e, em caso afirmativo, se isto se deve a m perfuso do rim hipofluxo renal? Ou se isto se deve m fuso do rim. (insuficincia renal de causa renal). Os molaridade ou densidade elevada e baixa concentrao de sdio na urina apontam para o primeiro caso. Isosmolaridade elevada concentrao do sdio na urina apontam para o segundo caso. Determinao do conjunto de elementos que permitem avaliar o equilbrio acido bsico do doente, atravs de PH, PCO2 PO2 e clculo de diferenas de bases. Isto nos permitir avaliar e corrigir acidose metablica, bem como conhecer a provvel a hiperventilao compensatria. ESTUDOS DIAGNSTICOS A histria e o exame fsico detalhados e completos podem fornecer dados suficientes para o diagnstico definitivo de hipovolemia e, assim, os exames diagnsticos tornamse necessrios. A ultra-sonografia pode detectar os fragmentos placentrios maiores retidos. O nvel da hemoglobina e do hematcrito diminuem. Fatores da coagulao o fibrinognio diminui e o tempo da tromboplastina parcial ativada aumenta.
43
CRITRIOS PARA ALTA: Antes da alta a cliente ir: ....... ....... ....... ....... PROBLEMA COLABORATIVO (?) ....... ....... ....... ....... METAS: .... .... ..... ....
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM (?): Dficit de volume de lquidos relacionado com a perda de sangue secundria atonia uterina, reteno de fragmentos placentrios ou s laceraes (dois resultados esperados). PRIMEIRO RESULTADO ESPERADO A paciente dar sinais de atonia uterina precoce e a hemorragia ser detectada.
INTERVENES 1. Verifique junto equipe que acompanhou o nascimento: dados principais das histrias e obsttricas durao e caracterstica de trabalho de parto tipo de nascimento evoluo e resultado da eliminao placentria avaliao puerperal, incluindo se perda sangunea estimada 2. Faa uma avaliao puerperal a cada 30 minutos durante a primeira hora e, em seguida, a cada quatro horas ou de acordo com a necessidade imposta pelas condies da paciente. Anote o seguinte:
JUSTIFICATIVAS 1. Essas informaes ajudam a identificar as pacientes de alto risco. Com o parto vaginal, a perda sangunea esperada de 300 a 500 m: com o parto cesreo, essa perda varia de 900 a 1.100 m.
2. A avaliao do ps-parto fornece dados iniciais e facilitam a deteco precoce de quaisquer anormalidades. A bexiga distendida evita a contrao uterina eficaz. A monitorao do nmero e do peso dos
44
A altura do fundo do tero e o tnus uterino O volume e as caractersticas da secreo vaginal e do sangramento Sinais de hematoma perineal Presena e quantidade de cogulos Existncia de distenso da bexiga Nmero e peso dos absorventes usados. 3. Ao mesmo tempo, monitore o tempo de enchimento capilar da paciente (deve ser inferior a trs segundos) e os sinais vitais; correlacione esses resultados com o exame fsico que voc realizou. absorventes usados ajuda a estimular a perda sangunea e as necessidades de reposio. (nota: 1 mililitro de sangue pesa 1 g.)
3. O prolongamento do tempo de enchimento capilar e sinais de inquietude indicam choque em estgio inicial. Pode haver sangramento volumoso, antes que ocorram sinais clssicos de hemorragia (hipertenso, taquicardia, taquipnia e palidez). 4. Em geral, a perda de 500 ml de sangue reflete em uma reduo de 4 pontos percentuais no hematcrito.
4. Fique atenta s tendncias observadas no nvel de hemoglobina e de hematcrito, compare esses resultados com os valores pr-atais e intraparto e correlacione-os com o volume sanguneo estimado. 5. Monitore a ingesto de lquidos e o debito urinrio da paciente a cada oito horas; se houver sangramento macio e sinais fsicos de complicaes. Faa a monitorao de hora em hora. 6. Outras intervenes individualizadas.
5. O dbito urinrio reflete a funo renal: os nveis mnimos devem variar de 30 a 50 ml/hora.
6. Justificativas
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - ....... SEGUNDO RESULTADO ESPERADO A paciente ter sangramento disfuncional adicional mnimo e voltar ao estado normovolmico. INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Examine a bexiga para ver se est 1. A bexiga distendida desloca o tero para distendida,: em co afirmativo, caracterize a cima e impede que se contraia. Anotaes de Controles:
45
paciente. 2. Massageie suavemente o fundo do tero 2. As massagens suaves estimulam a pastoso e, ao mesmo tempo, sustente seu contrao uterina, ajudam a expelir os segmento inferior. fragmentos placentrios retidos e normalizados o tnus uterino. A manipulao agressiva ou vigorosa pode esgotar as reservas contratveis do miomtrio e agravar a atonia. A sustentao do segmento inferior diminui o risco de inverso uterina. 3. Inicie a infuso IV com soluo balanceada usando uma agulha calibrosa. Determine o tipo sanguneo e faa prova cruzada com os produtos sanguneos. 3. O cateter IV possibilita acesso venoso para infuso e reposio imediatas dos produtos sanguneos, antes que haja vasoconstrio perifrica associada ao choque. 4. Os agentes ocitcicos estimulam as contraes do tero e, portanto, controlam o sangramento puerperal. Doses excessivas podem causar hiperatividade uterina.
4. Caso o paciente com presso artria normal desenvolva atonia e hemorragia, administre 0.2 mg de metilergonovina IM. 10 a 40 unidades de ocitocina IV em 1.000 ml de soro fisiolgico, ou 250 mg/l de trometamina de carboprost IM. Verifique o tnus uterino da paciente e monitore cuidadosamente a presso arterial. 5. Depois das primeiras doses IM ou IV, administre um dos seguintes agentes ocitcicos orais paciente com nveis pressricos normais: ergonovina, 0.2 ou 0.4 mg duas a quatro vezes ao dia, durante dois dias. Metilergonovina, 0.2 mg duas a quatro vezes ao dia por at sete dias.
5. Os agentes ocitcicos controlam a atonia e a hemorragia: se a paciente tiver apresentado hipertenso durante a gravidez, esses frmacos podem estar contraindicados.
6. Administre sangue total, plasma ou 6. Os agentes ocitcicos controlam a atonia e plaquetas. a hemorragia: se a paciente tiver apresentado hipertenso durante a gravidez, esses frmacos podem estar contraindicados. 7. Prepare a paciente para cirurgia de 7. As laceraes devem ser reparadas correo das laceraes, dos hematomas ou cirurgicamente e os hematomas mais da reteno placentria. volumosos devem ser drenados. A placenta retida mas no aderente pode exigir dilatao e curetagem. A placenta acreta retida e aderente associada a sangramento profuso Pode exigir histerectomia. 8. Outras intervenes individualizadas 8. Justificativas.
46 DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infeco genital relacionada com a contaminao por bactria secundria ao traumatismo e hemorragia. RESULTADO ESPERADO A paciente com sinais precoces de infeco ser diagnosticada e receber as intervenes de enfermagem apropriadas. INTERVENES 1. Monitore os sinais de infeco, incluindose: tero hipersensvel Calafrios e febre Alteraes dos lquios, secreo purulenta ou ftida Desconforto plvico ou perineal desproporcional ao tipo e evoluo do nascimento. Correlacione os resultados com as avaliaes realizadas durante o parto e no perodo puerperal imediato. 2. Colha um espcime dos lquios ou de qualquer secreo e envie para cultura e testes de sensibilidade a antibiticos; inicie o tratamento antibitico. JUSTIFICATIVA 1. Essa avaliao ajuda a identificar as pacientes de alto risco e a origem de infeco.
2. As culturas e os testes de sensibilidade determina o agente etiolgico e sua sensibilidade aos diversos antibiticos. Os espcimes enviados para a cultura devem ser escolhidos antes de comear o tratamento antibitico, porque esses frmacos podem mascarar o diagnstico do processo infeccioso. 3. Justificativas
3. Outras intervenes individualizadas.
47
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Perfuso tissular prejudicada (perifrica) associada a hipoxia secundria ao sangramento. RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVA
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a perda sangunea. RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVA
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... Anotaes de Controles:
48
- ....... DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade tissular alterada relacionada com as laceraes perineais ou genitais. RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVA
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado aos efeitos do sangramento sobre a gestao e o beb. RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVA
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Pesar relacionado antecipao da possvel perda da gestao e da criana esperada. RESULTADOS ESPERADOS
49
INTERVENES JUSTIFICATIVA
DOCUMENTAO Durante a internao hospitalar, documente o seguinte: O estado da paciente e os resultados da avaliao Alteraes no estado do paciente Os resultados dos exames laboratoriais e os diagnsticos pertinentes a altura do fundo do tero e o tnus uterino o aspecto das laceraes ou as linhas de sutura perineais ou genitais o volume do sangue perdido o estado de hidratao ingesto e dbito sinais de infeco dor- tipo, localizao, freqncia e intensidade a resposta da paciente ao tratamento reaes da paciente e dos familiares hemorragia instrues transmitidas paciente e aos familiares recomendaes para o planejamento da alta PLANOS E APNDICES RELACIONADOS deslocamento prematuro da placenta tamanho ou peso inadequado: grande para a idade gestacional gestao mltipla Placenta prvia Gravidez complicada por diabetes melito Infeco puerperal Puerprio Aspectos da assistncia psicolgica me (apndice d)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CORBETT, Charles Edward. Farmacodinmica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977. GOODMAN, Alfred Gilmar. As bases farmacolgicas da teraputicas. 8. ed. Superviso da Traduo Penildor Silva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985.
50
ROMN, Alyde Vieira de. Aspectos de enfermagem na administrao de medicamentos. 2. ed. Curitiba: Florence, 1983. PEIXOTO, S; MARQUES, J. A.; REZENDE, W.W.; Classificao e propedutica das Urgncias em Ginecologia in Tratado de Ginecologia, 3 Edio, 2000.
RIPLEY, D.L. Emergncias Uterinas; atonia, inverso e rotura. Clin Obstet. Ginecol Am Norte 1999, 26 (3), 419-431.
SILVER, L.E.; HOBEL, C.J.; LAGASSE, L; LUTTRULL, J.W.; PLATT, LD.
Enfermagem Bsica: teoria & prtica/direo do projeto clnico Patrcia Dwyer Schull/Traduo Geraldo Costa Filho e Renato Lamounier Barbieri. So Paulo: Rideel, 1996.
51
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM TRABALHO DE PARTO NORMAL. Leodiana O PARTO
DEFINIO
O parto a combinao de fenmenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e so expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto espontneo) ou extrado por meios cirrgicos (cesariana). ( GONZALEZ, 2001) CLASSIFICAO DO PARTO (GONZALEZ, 2001)
Segundo a idade gestacional (IG). Parto a termo ou normal :ocorre entre a 37a e 42a semana a partir da ltima menstruao. Parto prematuro: ocorre antes da 37a semana de gestao; Abortamento: anterior a 24a semana e o produto invivel; Parto serotino ou prenhez prolongada: ultrapassa a 42a semana (feto hipermaturo). SEGUNDO O PROCEDIMENTO (GONZALEZ,2001)
Espontneo: ocorre sem qualquer interferncia; Dirigido: acompanhadas por aes ativas do parteiro durante o seu desenvolver (ex:amneotomia, episiotomia ); Induzido: provocado por medicamentos ou manobras ; Cirrgicos: ao operatria: cesariana.
EPISIOTOMIA
Inciso no perneo para ampliar o canal do parto, com o objetivo de evitar dilacerao do perneo e leso do feto. (GONZALEZ,2001)
52
Segundo BURROGHS,1995 a epsiotomia um corte feito na vagina para evitar laceraes, encurtar os segundo perodo, diminuir a presso sobre a cabea do feto e facilitar as manobras do parto. Existem dois tipos de episiotomia: (a) a mediana (linha mdia), que se estende da comissura posterior da vagina para baixo, evitando o esfncter retal, e (b) a mdio-lateral, que um corte formando um ngulo com o lado esquerdo ou direito da mulher. A episiotomia cicatriza melhor do que a lacerao. feito um bloqueio regional ou local antes da realizao da episiotomia. Ela deve ser realizada imediatamente antes do nascimento da criana, para reduzir a perda sangnea.
FRCEPS
Segundo BURROUGHS, 1995,
frceps um instrumento utilizado pelo mdico para
tracionar a cabea da criana, rota-la ou ambos. Ele pode ser usado no parto de prtermos, para evitar a presso indevida das contraes sobre o frgil crnio fetal. tambm usado para encurtar o segundo perodo do trabalho de parto, quando a me est exausta e no consegue auxiliar o nascimento. s vezes, a anestesia regional ou geral afeta a enervao motora, inpedindo a mulher de empurrar eficazmente. O frceps empregado para apressar o nascimento da ocorrncia de sofremento fetal, estando a crvix toda dilatada, com a cabea fetal na parte iferior do perneo ou visvel (isto chamado parto com frceps baixo). O frceps s deve ser aplicado por um mdico
habilitado. Existe sempre o risco de marcar o rosto do recm-nascido e de possveis traumatismos. As complicaes maternas podem incluir as laceraes do canal do parto e do perneo, com a perda sangnea aumentada. As implicaes fetais consistem do edema e de leses na cabea da criana. Em uma aplicao difcil de frceps, pode ocorrer uma paralizia do nervo facial, temporria ou permanente. Por isso, em geral refere-se uma cesariana a uma aplicao mdia do frceps, quando a cabea est acima do perneo. A enfermeira deve explicar o procedimento para a parturiente, se ela estiver acordada durante a aplicao do frceps. Aps o nascimento, o recm nascido deve ser avaliado em relao ao edema, leses e possvel paralisia. (BURROUGS, 1995).
Extrao artificial atravs de instrumental que faz a presso da cabea do feto para desprend-lo das vias genitais. (GONZALES,2001)
INDICAES (GOZALEZ,2001)
53
Parto prolongado com piora das condies fetais ou maternas; Prolapso do cordo; Fetal. Requisitos
Parturiente anestesiada; Colo completamente dilatado; Bolsa rota; Cabea fetal insinuada; Bexiga esvaziada.
RISCOS (GONZALEZ,2001)
Leses fetais; Laceraes maternas.
TIPOS (GONZALEZ,2001)
Frceps alto ( contra-indicado ); Frceps mdio; Frceps baixo ( a cabea deve estar no assoalho plvico ).
54
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM TRABALHO DE PARTO CESAREO.
CESARIANA
Segundo BURROUGHS,1995, cesariana o nascimento da criana atravs de uma inciso cirrgica na parede abdominal e no tero. O ndice de cesarianas tem aumentado muito na ltima dcada. Uma das razes para isto a disponibilidade de antibiticos e de sangue total, que tornaram-na menos perigosa, sendo realizada por razes maternas ou fetais.
Para GONZALEZ, 2001, trata-se de interveno cirrgica que possibilita a retirada do feto aps a abertura do tero.
INDICAES (GONZALEZ, 2001)
bacias estreitas ( antes do incio ou aps o insucesso do trabalho de parto); apresentaes anmalas: plvica de espdua; distocia dinmica: a dilatao no progride; sofrimento fetal ( observado pela arritimia do foco e pela cor do lquido amnitico ); patologias maternas: diabetes, cardiopatia , incompatibilidades sanguineas.
Indicaes para cesariana, segundo BURROUGHS,1995: cesariana prvia, sofrimento fetal, sangramento incontrolvel no terceiro trimestre, placenta prvia, descolamento pr-termo de placenta, desproporo feto plvica , apresentao anormal do feto, prolapso de cordo, complicaes medicas da gestao, como o problema cardaco materno, falta de evoluo do trabalho de parto, histria de infeco por vrus simples, ps maturidade (com fracasso da induo).
Existem trs tipos bsicos de cesariana. Na cesariana clssica, a inciso feita no fundo uterino, na linha mdia. A vantagem a rapidez com que pode ser realizada, As desvantagens incluem o maior risco de hemorragia, a infeco e a ruptura uterina subseqente, no prximo trabalho de parto. No segundo e mais comum tipo de cesariana,, uma inciso transversa feita no segmento inferior do tero. As vantagens
55
so uma recuperao mais rpida, menor perda sangunea, menor incidncia de infeco e menor risco de ruptura subseqente. As desvantagens so que ela requer mais tempo para ser realizada e exige maior habilidade cirrgica. O terceiro tipo de cesariana, o extraperitoneal, visto com menos freqncia. Nesse tipo, o obstetra expe o peritnio, atravs da disseco da face posterior da bexiga. exigida grande habilidade cirrgica, para evitar perfurar a bexiga.(BURROUGHS,1995)
ETAPAS (GONZALEZ, 2001)
inciso abdominal; inciso uterina; extrao do feto; dequitao manual; sutura.
CONTRA-INDICAES (GONZALEZ, 2001) As contra-indicaes so vinculadas ao risco de infeco e peritonite: quando o feto est morto; quando h infeco no canal do parto. Os tipos de anestesia usados durante a cesariana so a anestesia geral, para os procedimentos de emergncia, e o bloqueio raquidiano ou peridural, para a parturiente que deseja estar acordada e participar do nascimento.(BURROUGHS,1995)
56
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES NO PURPRIO Leodiana PUERPRIO
CONCEITOS ESSENCIAIS (STRIGHT & HARRISON, 1998)
1.A assistncia ps-parto refere-se aos cuidados mdicos e de enfermagem prestados cliente desde o momento do parto at o retorno de ser corpo ao seu estado anterior gravidez. 2. O puerprio corresponde ao perodo de 6 semanas aps o parto, comeando com o trmino do processo de parturio e finalizando com o retorno dos rgos reprodutivos ao estado anterior gravidez. Constitui-se de um ajuste fsico e psicolgico ao processo de maternidade. 3. A involuo refere-se s alteraes progressivas no tero aps o parto, conduzindo o seu retorno prximo a condio e ao tamanho anteriores gravidez. 4. Este perodo algumas vezes chamado de quarto trimestre de gravidez. 5. Um aspecto da assistncia ps-parto que comumente afetado pela tendncia de dar a alta o mais cedo possvel o suporte amamentao.
ALTERAES BIOFSICAS PS-PARTO (STRIGHT & HARRISON, 1998)
A. Alteraes do sistema reprodutivo 1.O tero contrai-se firmemente, reduzindo ser tamanho para menos da metade; ele permanece neste tamanho por cerca de 2 dias, depois disso, diminui (evolu) e desce cerca de um dedo por dia. 2.De 10 a 14 dias ps-parto, o tero no pode ser palpado na regio abdominal. Ele retorna prximo ao seu tamanho anterior gravidez por volta de 4 a 6 semanas para cicatrizar-se; a regenerao endometrial requer 6 semanas. 3.Os lquios, secreo uterina durante as primeiras 3 semanas aps o parto, so de trs tipos: a. Lquios rubros: secreo vermelho-escura que aparece nos primeiros 2 a 3 dias; contm clulas epiteliais, hemcias, leuccitos e decdua; tem um odor caracterstico.
57
b.Lquios seroso: secreo rsea a amarronzada que aparece de 3 a 10 dias aps o parto; secreo serossangnea que contm decdua, hemcia, leuccitos, muco cervical e microrganismos; tem um odor forte. c.Lquios claros (Alba): praticamente incolor a uma secreo cremosa amarelada, aparece de 10 dias a 3 semanas aps o parto e contm leuccitos, decdua, clulas epiteliais, gordura, muco cervical, cristais de colesterol e bactrias; deve ser inodora.
4.O crvix fica espesso e mais consistente; ao final da primeira semana ps-parto, ainda est dilatado cerca de 1cm. A involuo cervical completa pode levar de 3 a 4 meses; a gestao resulta em alterao permanente do stio cervical variando de arredondado a alongado. 5.A vagina lisa e intumescida, com um tnus deficiente aps o parto. As rugosidades reaparecem por volta de 3 a 4 semanas ps-parto, e o ndice de estrognio retorna em 6 a 10 semanas. 6.O perneo parece edemaciado e com equimoses aps o parto: episiotomia ou laceraes podem estar presentes. 7.O abdmen permanece mole e flcido por algum tempo aps o parto; as estrias permanecem mas so de colorao prateada clara. A distase do reto (separao dos msculos abdominais retos) pode ocorrer na mulher com tnus muscular deficiente. 8.Alteraes das mamas incluem: a.Queda rpida dos nveis de estrognio e progesterona com um aumento na secreo de prolactina aps o parto. b.Colostro na hora do parto; o leite pode ser produzido em torno do terceiro ao quarto dia ps-parto. c.Mamas grandes e mais firmes com lactao (ingurgitamento mamrio primrio), congesto subsistindo por 1 a 2 dias.
9.Na mama, a prolactina estimula as clulas alveolares a produzir leite. A suco do beb desencadeia a liberao da ocitocina e a contratilidade das clulas mioepiteliais, que estimulam a sada do leite; isto conhecido como reflexo da descida do leite. Em mdia, a quantidade de leite produzida em 24h aumenta com o tempo: a.Primeira semana: 177ml a 260 ml.
58
b.De uma a quatro semanas: 591 ml. c.Depois de quatro semanas: 887 ml. B. Alteraes do sistema endcrino 1. Os nveis de estrognio e progesterona diminuem rapidamente aps o parto. 2. A ovulao e o reincio da menstruao so influenciados pelo fato de a mulher amamentar ou no. 3. Lactantes: o reincio da menstruao em 45% das mulheres ocorre por volta de 12 semanas; 80% tm um ou mais ciclos anovulatrios antes da primeira ovulao. 4. No-lactantes: a menstruao reinicia em 40% das mulheres por volta de 6 semanas aps o parto, 65% por volta de 12 semanas e 90% em torno de 24 semanas; 50% ovulam durante o primeiro ciclo. 5. A rpida queda de estrognio e progesterona aps a expulso da placenta responsvel por muitas das alteraes anatmicas e fisiolgicas no pueprio. 6. As necessidades de sono e repouso aumentam significativamente.
C. Alteraes do sistema cardiovascular 1.A bradicardia transitria (50 a 70) batimentos por minuto ocorre de 24 a 48 horas aps o parto e pode persistir por 6 a 8 dias. 2.A presso arterial retorna aos nveis anteriores gravidez por volta de 4 semanas aps o parto. 3.O hematcrito aumenta em torno do terceiro ao stimo dia ps-parto. Nas 1as 48h esto baixos (Gonzalez,2001). 4.A leucocitose (20.000-30.000 clulas brancas/mm3) continua por vrios dias aps o paro. 5.A presso arterial permanece estvel: o pulso retorna freqncia anterior gravidez em torno de trs meses.
D.Alteraes do sistema imune 1.Um aumento discreto de temperatura corporal sem uma causa aparente pode ocorrer aps o parto. Contudo, a temperatura da me deve permanecer dentro dos limites de anormalidade. 2.Qualquer me cuja temperatura chegue a 38Cem dois perodos de 24 horas consecutivos durante os primeiros 10 dias ps-parto, excluido as primeiras 24 horas, considerada febril.
59
E.Alteraes do sistema respiratrio: As funes pulmonares retornam ao estado anterior gravidez em torno de 6 meses aps o parto. F. Alteraes do sistema urinrio 1. A super distenso vesical comum devido a aumento da capacidade da bexiga, intumescimento, equimoses de tecidos circunjacentes uretra, e diminuio da sensibilidade ao aumento de presso. 2. Uma bexiga cheia deslocar o tero e poder causar hemorragia ps-parto; a distenso vesical pode provocar reteno urinria. 3. O esvaziamento adequado da bexiga geralmente reinicia-se em 5 a 7 dias aps a regresso do tecido edemaciado e com equimoses 4. A taxa de filtrao glomerular permanece elevada por volta de 7 dias aps o parto. 5.Ureters e plves renal dilatados retornam ao seu estado anterior gravidez em torno de 6 a 10 semanas aps o parto. 6.Ocorrem diaforese puerperal e diurese nas primeiras 24 horas aps o parto.
G. Alteraes do sistema gastrintestinal 1.Fome e sede so comuns aps o parto. 2.A mobilidade e o tonus gastrintestinal retornam ao estado anterior a gravidez dentro de duas semanas aps o parto. 3.Comumente ocorre constipaao durante o periodo pos-parto inicial devida a reduao do tonuz muscular intestinal, ao desconforto perineal e a ansiedade. 4.A cliente pode retornar ao seu peso anterior a gravidez em 6 a 8 semanas se o ganho de peso durante a gravidez esteve dentro da variaao normal. 5.As hemorroidas so um problema comum no periodo inicial pos-parto, devido a pressao no assoalho pelvico e ao esforo durante o trabalho de parto.
H.Alteraes do sistema musculoesqueltico 1.Muitas mulheres deambulam em 4 a 8 horas aps o parto; a deambulaao precoce e encorajada para evitar complicaoes, promover a involuao e melhorar o estado emocional. 2.O relaxamento e o aumento da mobilidade das articulaoes pelvicas ocorrem de 6 a 8 semanas aps o parto.
I.Alteraes do sistema tegumentar
60
1.A melanina diminui gradualmente aps o parto, causando reduao na
hiperpigmentaao. ( A coloraao, entretanto, no pode retornar ao estado anterior a gravidez. ) 2.Alteraoes vasculares visiveis na gravidez desaparecem com a reduao dos niveis de estrogenio.
PROPEDUTICA DIAGNSTICA / EXAMES: 2 a 6 horas aps o parto vaginal (KATHYN,2002)- #Avaliao da necessidade de administrar imunoglobulina Rh(D)(RhoGAM) s mes de Rh negativo (obtenha os resultados logo que for possvel); 1 dia do ps-operatrio-parto cesreo (KATHYN,2002)- #HC (perfil celular); # Fator Rh; # Administrao de imunoglobulina Rh (D), se necessria; # Imunidade para a rubola; # Vacinao contra a rubola, se necessria; 2 dia do ps-operatrio-parto cesreo (KATHYN,2002)- # Imunidade para rubola; # Vacinao contra rubola, se necessria. PROBLEMAS COLABORATIVOS: Perodo Ps-Parto Geral (CARPENITO,2001): Hemorragia, atonia uterina,
fragmentos placentrios retidos, laceraes, hematomas, reteno urinria; Perodo ps cesariana (CARPENITO,2001): Hipovolemia/choque, insuficincia renal, pneumonia (estase), peritonite, deiscncia, hemorragia, atonia trombofeblite, uterina, leo paraltico, eviscerao, retidos,
fragmentos
placentrios
laceraes, hematomas, reteno urinria;
61
CONDUTAS DE ENFERMAGEM CONJUNTO AO BINMIO ME-FILHO EM ALOJAMENTO
I-ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A PURPERA DE PARTO NORMAL
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
ocorrer apenas variaes sutis. Elevao da temperatura pode indicar infeco (na maioria dos casos, infeco do trato G.U. ou
1.Verificar e anotar Sinais Vitais de 6/6 1.Alm das adaptaes fisiolgicas, devem horas (10 16 22 05);
tromboflebite). Acelerao da freqncia do pulso pode ser causada pela perda sangunea. Aumento da PA pode sugerir hipertenso induzida pela gravidez, ou estado hipertensivo crnico (KATHYN, etal, 2002).
2.Manter repouso no leito nas primeiras 04 horas ps-parto;
2. A fadiga compromete a capacidade de enfrentamento da paciente (KATHYN, etal, 2002).
3.Orientar e supervisionar deambulao apps repouso (M/T/N);
3. Segundo GONZALEZ, 2001, a deambulao precoce melhora a circulao, fazendo diminuir gradualmente as hemorridas, e evita edema e risco de trombose uterina nos e MMII. Fortalece evita
musculatura
abdominal;
constipao, acmulo de gases e acmulo de secreo pulmonar; auxilia a drenagem de lquios.
4.Solicitar
alimentao/hidratao
ao 4. Segundo GONZALEZ, 2001, a dieta no

protenas, vitaminas, minerais e calorias, com ingesto mudando alimentar. de lquidos, inicialmente sem lquida, restrio
Servio de Nutrio e Diettica, se purperio deve ser balanceada; rica em dieta liberada;
gradativamente,
5.Estimular a amamentao colocando o 5. Essas medidas atenuam a ingurgitao beb para mamar to logo esteja adicional e aumentam a secreo de prolactina sugando, e aps, supervisionar
(KATHYN, etal, 2002).
62
(M/T/N);
6.Verificar e anotar altura e consistncia uterina (M/T/N);
6. O tero firme e contrado em regresso progressiva est sofrendo as alteraes
involutivas normais. A disteno da bexiga, pode distorcer essa avaliao, deslocando o tero para cima. O tero deslocado pela bexiga distendida pode tornar-se atnico (KATHYN, etal, 2002).
7.Verificar e anotar cor, odor e volume da 7. Hemorragia volumosa exige interveno loquiao (M/T/N);
imediata. Alguns cogulos pequenos so devidos ao sangue vaginal acumulado na posio de decbito, cogulos grandes e numerosos, principalmente quando estiverem associados a hemorragia macia, exigem
interveno imediata. Normamente, os lquios contm hemcias, fragmentos da decdua, clulas epiteliais, vrios microorganismos e, por fim, leuccitos. A alterao de fluxo esperado de rubro para branco pode indicar subinvoluo placentria, reteno de fragmentos da
placenta ou infeco (KATHYN, etal, 2002).
8.Verificar e anotar cor e freqncia das 8. Em condies ideais, a paciente deve urinar eliminaes vesicais e freqncia e a cada trs a quatro horas. Os sintomas consistncia das eliminaes intestinais causados pelo esvaziamento parcial e pela (M/T/N);
reteno com hiperfluxo (emisso freqente de volumes pequenos) indicam tnus uterino
inadequado e predispem a paciente a infeco
9.Orientar e supervisionar higiene oral (M/T/N) e se necessrio
gu e atonia uterina.
oferecer 9.
material e soluo a paciente;
10.Orientar
supervisionar
higiene
10.Edema mnimo, hiperestesia e algumas equimoses so achados esperados. Dor
corporal(M/T e sempre que a paciente desejar) e oferecer material e roupas;
intensa acompanhada de equimose e edema
63
indicam hematoma ou traumatismo perineal. Secreo ou tenso ao longo da linha da epesiotomia pode sugerir infeco (KATHYN, etal, 2002).
11.Supervisionar a troca do forro perineal 11. (M/T/N); 12.Trocar as roupas do leito da paciente 12. uma vez ao dia (M) e sempre que necessrio (se sujas); 13.
13.Atentar e comunicar se: -temperatura superior 37C; -PAD menor que 60mmhg; -PAS igual ou maio que 90mmhg; -tero acima da C.U., acompanhado de amolecimento do corpo uterino; -sangramento vaginal aumentado; -sangramento vaginal com odor ftido; -dificuldades na amamentao; -inciso cirrgica com secreo e sinais inflamatrios e dificuldades no
esvaziamento vesical e intestinal.
64
CONDUTAS DE E ENFERMAGEM A PUERPERA DE PARTO CESAREA Leodiana Primeiras 24 horas: 1. Verificar e anotar Sinais Vitais conforme prescriao de enfermagem; 2. Manter paciente em repouso em decubito horizontal por 6 ou 12 horas, se anestesia peridural ou raqui respectivamente; 3.Orientar e auxiliar a deambulaao aps repouso (M/T/N); 4. Solicitar alimentaao /hidrataao ao servio de Nutriao e Dietetica, quando dieta liberada; 5. Estimular a amamentaao colocando o bebe para mamar tao logo este esteja sugndo; 6. Axiliar a me nos cuidados com o RN (amamentaao, higienizaao, etc); 7. Verificar e anotar cor, odor e volume da loquiaao, uma vez em cada periodo (M/T/N); 8. Observar e manter curativo cirurgico oclusivo e seco, se necessario a troca, usar soluao fisiologica; 9. Verificar e anotar cor, odor e volume da loquiaao, uma vez em cada periodo (M/T/N); 10. Atentar para a primeira eliminaao vesical (nas primeiras 6 horas) e anotar cor e freqncia desta nos periodos (M/T/N); 11. Fazer higiene oral e perineal no leito se a paciente permanecer em repouso absoluto nas primeiras 24 horas, aps 6 horas de repouso ou antes de acordar com as condioes higinicas; 12. Orientar e auxiliar na higiene oral/ corporal aps repouso, oferecendo material e roupas; 13. Oferecer/ supervisionar troca de forro perineal (M/T/N/N); 14. Trocar roupas do leito da paciente uma vez ao dia (M) e sempre que necessario ( se sujas ); 15. Orientar e paciente e familiares conforme programa de Alojamento Conjunto; 16. Atentar e comunicar-se: -temperatura superior 37C; -PAD menor que 60mmhg; -PAS igual ou maio que 90mmhg;
65
-tero acima da C.U., acompanhado de amolecimento do corpo uterino; -sangramento vaginal aumentado; -sangramento vaginal com odor ftido; -dificuldades na amamentao; -inciso cirrgica com secreo e sinais inflamatrios e dificuldades no esvaziamento vesical e intestinal. Aps 24 horas 1.Verificar e anotar Sinais Vitais 6/6horas; 2.Orientar e supervisionar deambulao (M/T/N); 3.Supervisionar amamentao (M/T/N); 4.Verificar e anotar altura e consistncia uterina (M/T/N); 5.Observar condio da ferida cirrgica e fazer curativo aberto com lcool iodado (M/T); 6.Verificar e anotar cor,odor e volume da loquiao (M/T/N); 7.Verificar e anotar cor e freqncia das eliminaes vesicais e intestinais (M/T/N); 8.Orientar e supervisionar higiene oral (M/T/N) e se necessrio ofrecer material e soluo paciente; 9.Orientar e supervisionar higiene corporal (M/T e quando paciente desejar) oferecer material e roupas; 10.Supervisionar a troca de forro perineal (M/T/N); 11.Trocar roupas do leito da paciente uma vez ao dia (M) e sempre que necessrio (se sujas); 12.Orientar paciente e familiares conforme programa de Alojamento Conjunto e prescrio de enfermagem; 13.Atentar-se e comunicar se: -temperatura superior 37c; -PAD menor que 60mmhg; -PAS igual ou maio que 90mmhg; -tero acima da C.U., acompanhado de amolecimento do corpo uterino; -sangramento vaginal aumentado; -sangramento vaginal com odor ftido; -dificuldades na amamentao; inciso cirrgica com secreo e sinais inflamatrios e dificuldades no esvaziamento vesical e intestinal.
Evoluo / Avaliao:
66
#2 a 6 horas aps o parto vaginal (KATYIN,2002)Avalie os lquios e o fundo do tero. Verifique se a paciente est urinando. Verifique os SV por ocasio da internao na unidade de ps-parto e a cada 2 horas; em seguida, a cada 6 horas, por 4 vezes.
#6 a 24horas aps o parto vaginal (KATYIN,2002)Avalie os SV, os lquios e o fundo do tero a cada 6 horas por 4 vezes; em seguida a cada troca de turno, caso a paciente esteja estvel.
#Alta aps o parto vaginal (KATYIN,2002)Avalie os SV, os lquios e o fundo do tero a cada troca de turno, caso a paciente esteja estvel e por ocasio da alta.
#1 dia do ps-operatrio de parto cesreo (KATYIN,2002)Ingesto e dbito (incluindo-se pedaos de gelo). Exame fsico e avaliao. Inspeo da inciso. Sinais vitais a cada 6 horas nas primeiras 24 horas, em seguida a cada troca de planto (8 horas) Avaliao das mamas e dos mamilos e do ndice de lactao (caso esteja amamentando).
#2 dia do ps-operatrio de parto cesreo (KATYIN,2002)Sinais vitais a cada troca de planto. Exame fsico e avaliao. Avaliao das mamas e dos mamilos e do ndice de lactao (caso esteja amamentando).
67
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES LACTENTES COM
HIPERBILIRRUBINEMIA. AUTORIA? DEFINIO Segundo Melson, hiperbilirrubinemia significa quantidades acima do normal de bilirrubina no sangue; quando esse nvel estiver suficientemente alto (5 mg/dl no lactente de termo), essa condio produz ictercia uma colorao amarelada visvel na pele, na mucosa, nas esclerticas e na urina. Ela causada por uma alterao nos processos normais do metabolismo e excreo da bilirrubina. Os lactentes apresentam uma capacidade de excreo da bilirrubina inferior aos adultos, por isso durante os primeiros dias de vida todos os lactentes tm nveis elevados de bilirrubina: 25% a 50% dos bebs termo e mais de 50% dos lactentes prematuros desenvolverem ictercia.(MELSON, 2002). TIPOS DE ICTERCIA H dois tipos de ictercia, uma delas a Ictercia fisiolgica onde ocorre a elevao seguida de reduo dos nveis sricos de bilirrubina, aparece dentro de 24 a 48 horas depois do nascimento devido a destruio dos eritrcitos que tem meia-vida menos nos lactentes que nos adultos, aumentando a quantidade de bilirrubina no fgado. A outra a Ictercia fisiolgica causada pelos distrbios que aumentam a produo ou reduzem a excreo da bilirrubina, em geral ocorre dentro das primeiras 24 horas depois do nascimento ou depois do quarto dia de vida. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: Ictercia fisiolgica Os fatores relacionados a seguir parecem contribuir para a ictercia fisiolgica, porque aumentam a quantidade de bilirrubina trazida pelo fgado. Sobrevida mais curta dos eritrcitos Destruio das formas de eritrocitrias prematuras Atividade deficiente ou reduzida da glicuroniltransferase Reabsoro ntero-heptica da bilirrubina indireta, devido interrupo dos alimentos e dos lquidos ou atraso das mamadas, provocando estase intestinal Hiperalimentao ou administrao de lipdios intravenosos
68
Ictercia patolgica Os fatores relacionados a seguir parecem contribuir para a ictercia patolgica. Doenas hemolticas como incompatibilidade ABO e Rh e eritroblastose grave, ou uso de alguns frmacos (como vitamina K3) Distrbios genticos como galactosemia, deficincias enzimticas,
hemoglobinopatias e esferocitose Sangue extravascular, como por exemplo, sangue deglutido durante o parto, hematomas, petquias e hemorragia cerebral Policitemia devia a transfuses ou hipxia fetal Anormalidade grave da circulao ntero-heptica, devida a obstruo intestinal ou reduo da peristalse Reduo da captao de bilirrubina pelo fgado Reduo da conjugao da bilirrubina causada por frmacos como sulfonamidas, salicilatos, corticides e clorafenicol, ou doenas congnitas da atividade enzimtica Obstruo biliar por tumor, doena heptica ou atresia biliar Infeco pr-natal, perinatal ou ps-natal: toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes simples, sfilis, hepatite Lactente prematuro com ou sem doena grave Lactente nascido de me diabtica ACHADOS FSICOS Histria materna familiar Pais ou irmo com ictercia neonatal ou doena heptica Assistncia pr-natal precria Diabetes melito materna Infeces como toxoplasmose, sfilis, hepatite, rubola, citomegalovrus e herpes, que podem ser transmitidas pela placenta durante a gravidez Uso de substncias qumicas IV pelo pai ou me Me Rh-negativo e pai Rh-positivo Transfuses pregressas de sangue Rh-positivo, se a me tiver Rh-negativo, levando produo de anti-corpos anti-Rh pelo sistema imune da me
69
Abortamentos ou partos pregressos de lactentes ou fetos com Rh-positivo, que no foram seguidos de tratamento com imunoglobulina Rh0 (D) (Rh0GAM) dentro das primeiras 72 horas depois do nascimento Tratamento durante a gravidez com imunoglobulina Rh0 (D), se a me tiver Rhnegativo e o pai Rh-positivo Frmacos como sulfonamidas, nitrofurantona e antimalricos usados durante a gravidez Parto induzido por ocitocina Parto com extrao a vcuo Possibilidade de que a me tenha usado fenobarbital 1 a 2 semanas antes do parto, para estimular a sntese protica, ampliar os locais de ligao e aumentar a atividade da glicuroniltransferase Estado do lactente ao nascer Prematuridade ou lactente pequeno ou grande para idade gestacional (PIG OU GIG, respectivamente). ndice de Apgar indicando asfixia Clampeamento tardio do cordo Parto traumtico com hematoma ou leso Sepse neonatal, secrees fticas Hepatosplenomegalia Cardiovasculares Edema generalizado ou reduo do volume sanguneo, causando insuficincia cardaca e hidropisia fetal Gastrintestinais Dificuldade de tolerar alimentao oral (recusa de alimentar-se ou vmito, medida que a bilirrubina aumenta). Perda de 5% do peso em 24 horas, causada por ingesto calrica baixa devida demora de conjugao da bilirrubina Retardo de eliminao de mecnio ou evacuaes infrequentes, aumentando a circulao ntero-heptica da bilirrubina Hepatosplenomegalia nos lactentes graves com anemia ou infeco
70
Tegumentares Ictercia (colorao amarelo-vivo ou brilhante), que aparece nas primeiras 24 horas depois do nascimento (tipo patolgico), depois das primeiras 24 horas (tipo fisiolgico), ou depois de 1 semana quando o beb estiver sendo amamentado ao seio Palidez devida anemia (ocorre apenas na hemlise grave dos eritrcitos) Neurolgicos Hipotonia Tremores, ausncia dos reflexos de Moro e suco, reduo dos reflexos tendinosos profundos quando houver encefalopatia Olhar dirigido para baixo, irritabilidade, cotovelos flexionados com punhos apertados, musculatura rgida, postura de opisttono medida que o comprometimento do sistema nervoso central avana Convulses
Pulmonares Apnia, cianose e dispnia nas fases avanadas do Kernicterus
Renais Urina escura, que se torna mais concentrada medida que os nveis de bilirrubina aumentam CRITERIOS PARA ALTA
PROBLEMAS COLABORATIVOS Aumento do nvel de bilirrubina relacionado com as condies fisiolgicas do recmnascido, colocando o lactente sob risco de desenvolver complicaes de longo prazo (dois resultados esperados).
RESULTADOS ESPERADOS No lactente sob risco de hiperbilirrubinemia o diagnstico deve ser precoce para evitar complicaes de longo prazo.
71
O lactente no apresentar sinais das complicaes causadas pela
hiperbilirrubinemia ou pelo tratamento desta.
INTERVENES 1.Avalie o risco de hiperbilirrubinemia do lactente,incluindo-se:
JUSTIFICATIVA 1.A avaliao inicial do lactente sob risco detecta anormalidades.
tipos sanguneos e fatores Rh da O diagnstico precoce do risco de me e do lactente, resultados dos testes de desenvolver hiperbilirrubinemia possibilita Coombs, prematuridade, tamanho do intervenes e monitorao profilticas para lactente (PIG ou GIG), doenas ou garantir a segurana do lactente. tratamentos maternos que poderiam afetar o beb, parto traumtico, doenas graves do lactente (p. ex., sepse ou asfixia), histrias familiar e materna e o estado do beb ao nascer raa ou e etnicidade Os lactentes dos ndios americanos e os bebs de descendncia asitica tm nveis mdios de bilirrubina mais altos. Lquido amnitico amarelo indica doena hemoltica significativa.
-cor do lquido amnitico quando as membranas se romperam
-nveis de bilirrubina no sangue do cordo, Aumentos dos nveis de bilirrubina contagem dos reticulcitos, nvel de Hb e Ht antes de 24 horas indicam hiperbilirrubinemia patolgica; depois de 48 horas, sugere hiperbilirrubinemia fisiolgica. O aumento do nvel srico de bilirrubina em 5mg/dl/dia ou a elevao do nvel de bilirrubina no sangue do cordo para 4mg/dl, indica hemlise ou um processo patolgico grave. O aumento dos reticulcitos e a reduo dos nveis de Hb e de Ht tambm so significativos e colocam o beb em risco. 2.Verifique se o beb tem sinas fsicos de hiperbilirrubinemia, incluindo-se: 2.O reconhecimento dos sinais fsicos de hiperbilirrubinemia possibilita intervenes oportunas evitando-se complicaes. ictercia (pele, esclerticas e Quase todos os lactentes mucosas amareladas); examine luz desenvolvem algum grau de ictercia devida natural ou sob lmina fluorescente branca, hemlise acelerada dos eritrcitos. empalidecendo primeiramente a pele sobre uma proeminncia ssea para afastar a colorao do sangue capilar; observe as mucosas e o saco conjuntival dos lactentes de pele escura A bilirrubina que no foi excretada evacuao tardia. pelas fezes reabsorvida e enviada de
72
volta para o fgado sob a forma noconjugada, sobrecarregando ainda mais o fgado. urina escura e concentrada Urina escura e concentrada pode ser observada nos lactentes a termo com funo renal mais desenvolvida, medida que os nveis de bilirrubina aumentam.
dificuldade de alimentar-se, letargia, Esses so os principais sinais da tremores, choro agudo e ausncia do encefalopatia causada pela reflexo de Moro hiperbilirrubinemia (kernicterus). vmitos, irritabilidade, musculatura Esses so sinais tardios de rgida, opisttono, cotovelos flexionados encefalopatia, indicando a possibilidade de com os punhos cerrados, convulses haver leso irreversvel 3.Avalie os sinais fsicos, os resultados dos testes laboratoriais para dosagem dos nveis de bilirrubina e outras alteraes; anote se o lactente prematuro ou a termo. 3.Os resultados laboratoriais e os sinais fsicos avaliados levando-se em considerao levando-se em considerao a maturidade do beb determinam o tratamento indicado; por exemplo, os lactentes a termo com nvel de bilirrubina no sangue do cordo de 7mg/dl ao nascer poderiam ser tratados diferentemente de um beb a termo com nvel de bilirrubina no sangue do cordo de 7 mg/dl aps 24 horas . 4.A fototerapia reduz a bilirrubina da pele e uma forma que pode ser excretada na urina e nas fezes, graas a fotoxidao da bilirrubina em biliverdina, depois em pigmentos amarelados e, por fim, em compostos atxicos e incolores. Depois da elevao inicial, os nveis de bilirrubina em geral comeam a diminuir depois de 2 a 3 dias de tratamento e sofrem declnio contnuo. Esse equipamento emite os comprimentos de onda mais eficazes (420 a 460 nm), ao mesmo tempo em que reduz a exposio aos outros comprimentos que no tratam de ictercia. A luz muito forte pode causar leso da retina e queimaduras nas crneas. A irritao causada pelos protetores pode provocar abrases na crnea e conjuntivite.
4.Aplique fototerapia de acordo com os nveis de bilirrubina, a idade do beb (menos ou mais de 24 horas de vida).
Anote o tempo de exposio fototerapia prescrita pelo mdico, assim como a idade do lactente. Coloque o lactente despido (com exceo das fraldas) sob as lmpadas fluorescentes azuis especiais, usando uma tampa de acrlico para proteger o beb dois raios ultravioletas. Cubra os lhos do lactente enquanto estiver sob luz; tire a cobertura quando no tiver sob luz. Use tampo para os lhos; no coloque a mscara muito apertada.
Anotaes de Controles:
73
- ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... - ...... - ....... Sumrio de Alta
Referncia Bibliogrfica MELSON, Ketryne A. et al. Enfermagem materno infantil plano de cuidados. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso. Ed. 2002. p.228-235.
74
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ANEMIA Maria de Ftima Rodrigues da Cunha Campos Julha Sbardeloto Closeny Maria Soares Modesto DEFINIO: A anemia caracteriza-se pela quantidade reduzida de eritrcitos e pelos nveis de hernoglobina (Hb) abaixo do normal (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: Deficincia de ferro; Deficincia de vitamina B12 ou de outras vitaminas; Perda de sangue; Destruio da medula ssea o que impede a formao de hemcias; Formao de clulas anormais que no conseguem resistir aos traumatismos de passar por capilares estreitos, de modo que as clulas rompem com grande facilidade e desaparecem no sangue (GUYTON, 1988). ACHADOS FSICOS: Esplenomegalia; Fadiga; Deficincia de ferro, nutrio inadequada; Taquicardia; Pulsos fracos ou impalpveis; Hipotenso; Fgado aumentado e palpvel; Distenso abdominal alta; Incapacidade de ganhar peso e alimentao insatisfatria; Cianose apesar da administrao de oxignio; Petquias e cianose com trombocitopenia; Taquipnia e dispnia; Pele e mucosas hipocoradas (MELSON, 2002). PROPEDUTICA DIAGNSTICA: Hemograma completo (HC) mostra redues na contagem de hemcias, no nvel da Hb e do hematcrito; indica volume corpuscular mdio com hemcias recmformadas menores e hemoglobina corpuscular mdia com hemeias menos saturadas pela Hb. Contagens de reticulcitos aumentam em resposta s redues das hemcias ( uma tentativa de repor os eritrcitos) Nveis de bilirrubina aumentam medida que as hemcias so destrudas (MELSON, 2002). CRITRIOS DE ALTA PROBLEMAS COLABORATIVOS: Sangramento;
75
Insuficincia cardaca; Sobrecarga de ferro (transfuso repetida) (CARPENITO, 2001). Prestesia Confusao hipoxia
PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Perfuso tecidual alterada, menos do que o corpo requer, relacionada a uma ingesta inadequada de nutrientes essenciaias RESULTADOS ESPERADOS:
INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1- Estimular uma dieta bem balanceada, explicar 1- A ingesta adequada dos nutrientes essenciais, que o alcool interfere na absorao dos nutrientes. como o ferro, vitamina B12 e o acido flico, pode causar algumas anemias. Os sintomas associados, como a fadiga e a anorexia, podem interferir com a manutenao de uma nutriao adequada. Evitar bebidas alcoolicas ou limitar o seu uso pois ele interfere com a utilizaao dos nutrientes essenciais. 2- Explicar a causa exata da anemia 2- importante que a familia e o cliente entendam o papel dos suplementos nutricionais no seu exato contexto, porque muitas formas de anemia no se devem a deficiencia nutricional. Nesses casos, os suplementos nutricionais em excesso no iro melhorar a anemia. O problema em potencial nas pessoas com necessidade transfusional cronica ocorre com uso indiscriminado de ferro. A nao ser que um programa agressivo de terapia de quelaao seja implementado, essas pessoas esto em risco de uma sobrecarga de ferro causada somente por suas transfusoes. Adicionar um suplemento de ferro s exarceba o problema. DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ......
76
- ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de volume de lquidos relacionada com a perda sangnea.
INTERVENES Avalie o risco de levando em considerao:
JUSTIFICATIVAS anemia, Caso esse risco seja confirmado, podem ser tomadas medidas para controlar a condio potencialmente fatal: o nvel de bilirrubina; o nvel de hiperbilirrubinemia indica a quantidade de hemcias destrudas; a contagem de hemcias, do Ht e o nveis Ht, Hb e ferro livre e srico ligado nvel da Hb; nveis reduzidos de ferro protenas baixos indicam anemia. livre e de ferro srico ligado s protenas. Esses sinais indicam hemorragia Avalie se h sinais de anemia causada por um acidente ou por sangramento causada por sangramento, incluindo-se: macio, que pode levar ao choque e reduzir a Palidez; capacidade de transportar oxignio pelo taquipnia ; sangue. taquicardia; hipotenso arterial. Esses sinais podem indicar hemorragia Avalie se h sinais de anemia interna ou sangramento no sistema nervoso indicativos de hemorragia, incluindo-se: central. distenso abdominal; equimoses; apnia; atividade convulsiva. Esses sinais indicam anemia por Avalie se h sinais de anemia deficincia de ferro. por deficincia de ferro incluindo-se: palidez; Esses sinais indicam anemia causada nveis reduzidos de Hb, de Ht e de ferro. por resposta insatisfatria vitamina K; ou por Avalie se h sinais de anemia nveis reduzidos dos fatores da coagulao devida a um distrbio coagulao, (em geral fatores I e V). incluindo-se: palidez; sangramentos, Essa medida corrige a taquipnia e a hematria nveis reduzidos de Hb, de dispnia e evita a hipoxia causada pela Ht. reduo da capacidade de o sangue Administre oxignio aquecido e transportar oxignio. umidificado, de acordo com a O ambiente termicamente neutro reduz necessidade. as demandas metablicas de mais oxignio.
77
A monitorao permite uma avaliao contnua das condies do paciente e dos ambiente efeitos do tratamento.
Mantenha um termicamente neutro.
Monitore a presso sangunea arterial e a presso venosa central por A transfuso pode ser necessria para um cateter instalado na artria; verifique corrigir a hipoxia aumentando a quantidade de continuamente os demais sinais vitais. hemcias e o nvel de Hb. A vitamina K evita o prolongamento do tempo da protrombina. Prepare-se para a transfuso de papa de hemcias; se o paciente Essa medida corrige a deficincia de apresentar sintomas, infunda sangue ferro e evita a anemia baseada no nvel dos total. reticulcitos. Prepare e administre vitamina K por via IM ou IV, caso o paciente tenha sangramentos. Prepare e administre ferro por via oral como suplemento.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de conhecimento relacionado com depois da alta necessidade de transfuso ou administrao de frmacos. RESULTADOS ESPERADOS:
INTERVENES JUSTIFICATIVAS Orienta o paciente quanto a: Essas instrues ajudam a aliviar o medo do sua condio; paciente de que o sangue transfundido possa razo da transfuso; transmitir-lhe a sndrome da imunodeficincia triagem dos produtos sanguneos e seleo adquirida, hepatite ou outras doenas. dos doadores, de acordo com as normas do banco de sangue;
78
oportunidade de escolher um doador, caso preencha os pr-requisitos do banco de sangue; melhora das suas condies depois da transfuso. Ensine ao paciente como administrar os suplementos orais de ferro, incluindo-se: volume da administrao; o horrio em que o suplemento deve ser administrado; como armazenar o suplemento; qual a ao do ferro e seus efeitos colaterais possveis. Explique que o tratamento pode ser mantido por trs meses ou mais, visando manuteno do nvel normal de ferro. Orientar o paciente quanto s fontes nutricionais apropriadas de ferro, tais como frmulas e cereais enriquecidos com ferro. Estimule o paciente a fazer perguntas e esclarea as informaes quando solicitadas. Deixe que o paciente faa uma demonstrao do que aprende, no que se refere preparao e administrao do frmaco. Encaminhe o paciente para acompanhamento se possvel na comunidade e no sistema de ateno sade domiciliar.
As instrues detalhadas asseguram adeso.
A nutrio adequada fornece calorias suficientes e quantidades adicionais de ferro para tratar a anemia. Explicaes e demonstraes reforam a aprendizagem.
Os encaminhamentos aos recursos da comunidade e assistncia sade domiciliar ajudam a apoiar o paciente e asseguram a adeso ao esquema mdico.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Intolerancia a atividade relacionada a diminuiao das celulas vermelhas evidenciada por fraqueza, fadiga e mal-estar.
79
INTERVENES Ajudar o cliente a estabelecer um regime regular de exerccios utilizando deambulao ou outros exerccios apropriados. a- Avaliar o nvel atual de funcionamento do cliente e desenvolver um plano de exerccios a partir dele. Sugerir a consulta a um fisioterapeuta para determinar um programa especfico de exerccio para a capacidade do cliente. Ter unidades portteis de oxignio disponveis, no caso de ser necessrio o uso do oxignio durante os exerccios. JUSTIFICATIVAS 1- Os msculos no-condicionados consomem mais oxignio e impem uma carga adicional sobre os pulmes. Atravs dos exerccios regulares e graduados, estes grupos musculares tornam-se mais condicionados, podendo o cliente executar mais exerccios sem se tornar dispnico. O exerccio graduado quebra este ciclo de debilitao.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - .......
Documentao/evoluo de enfermagem: SSVV durante transfuso; SSVV 6/6h; Hematomas: local e tamanho; Equimoses: local; Aceitao da dieta; Caractersticas de eliminaes vesicais e intestinais. REFERNCIA BIBLIGRFICA CARPENITO, L.J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2.ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999.
80
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM INFECO PUERPERAL Mariana Isabel Gonalves Salvador. Wilza Rocha Pereira. DEFINIO: Infeco puerperal um processo infeccioso que se desenvolve no trato genital depois do parto. Embora possa ocorrer em qualquer fase do puerprio, isso cm geral acontece nos primeiros dez dias aps o nascimento. A infeco pode ser localizada e envolver as mamas, assim como as estruturas do canal de parto, incluindo-se a genitlia externa, a vagina, o tero e os paramtrios: ou pode espalhar-se pelo sistema circulatrio ou linftico e causar celulite plvica, tromboflebite sptica, peritonite ou choque bacteriano.
ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: A infeco se deve invaso polimicrobiana por um ou mais dos seguintes microrganismos: bactrias anaerbias (incluindo-se Bacteroides,
Peptostreptococcus, Peptococcus e Clostridium) e aerbias (inclusive Escherichia coli, estreptococos beta-hemolticos, Klebsiella, Proteus mirabilis, Pscudomonas, Staphylococcus e Neisseria gonorrhoeae). O risco maior nas pacientes com anemia e desnutrio; relaes sexuais antes do parto, quando a bolsa se rompe ou depois que j se rompeu; tcnicas invasivas durante o trabalho de parto, falhas da tcnica assptica e cuidados perineais inadequados; trabalho de parto prolongado, principalmente quando a bolsa amnitica se tiver rompido: ruptura prolongada da bolsa; hemorragia
especialmente se a perda sangunea for superior a 1.000ml; parto cesreo; manipulao e traumatismo obsttrico. ACHADOS FSICOS: Infeco localizada da genitlia externa (lacerao ou episiotomia suturada; traumatismo infectado do perneo, da vulva e da vagina, da crvice ou ferida cirrgica abdominal): Febre baixa (temperatura abaixo de 38,3C); pode haver calafrios e incio rpido de febre; Dor localizada: dor na ferida desproporcional extenso da reparao; edema, eritema, necrose das bordas das feridas; bordas que se afastaram; secreo sanguineopurulenta ou purulenta; Disria com ou sem reteno urinria. Mastite
81
Ingurgitao mamria grave; Calafrios, elevao rpida da temperatura para 38,3C ou mais; sintomas fsicos; Mamas duras, vermelhas e doloridas; pode haver secreo purulenta pelos mamilos; Endometrite ou metrite: Febre oscilante com temperaturas variando de 38,3 a 39,4C; taquicardia proporcional ao nvel da febre; tero macio e hipersensvel, maior do que seria previsto pelo estgio da involuo; dores no ps-parto prolongadas; Lquios profusos, ftidos, sanguinolentos e espumosos em alguns casos; lquios escassos e inodoros nas infeces por estreptococos beta-hemolticos. Salpingite e ooforite: Febre de 39,4 a 40C Dor abdominal baixa, unilateral ou bilateral; Parametrite ou celulite plvica: febre persistente (38,8 a 40C), calafrios e sintomas fsicos; Hiperestesia abdominal freqente, unilateral ou bilateral; dor ao exame plvico associada mobilizao do tero, possivelmente precedida de sinais e sintomas de endometrite; Pode haver fixao do tero e massa plvica detectada ao exame fsico; Pode haver abscesso palpvel por via vaginal, retal ou abdominal, dependendo da localizao; ponto focal inguinal sob a pele, que pode causar edema, eritema e hiperestesia. Tromboflebite: Febre dentro de quatro a 10 dias depois do parto; Dor, eritema e edema do membro inferior acometido; Dor plvica, abdominal baixa ou no flanco; calafrios e picos febris na trombofiebite plviea; o pico febril pode atingir 40,5C e, em seguida, cair subitamente; Reduo da funo respiratria se houver embolia pulmonar de pequena monta. Peritonite: Em geral precedida de sinais e sintomas de endometrite; Febre alta, taquicardia, respirao rpida e superficial; sintomas constitucionais; Dor abdominal grave com rigidez; Distenso abdominal com reduo dos rudos peristltieo; nuseas e vmitos (em
82
geral em jato e, por fim, contendo fezes) e diarria; Sede excessiva ou lngua acastanhada e hlito ftido Expresso ansiosa e inquietude.
PROPEDUTICA DIAGNSTICA: Elevao da contagem de leuccitos (leucometria) com tendncia crescente ou contagem entre 15.000 e 30.000/mm3, em geral dentro de 36 a 48 horas; Culturas de sangue, urina e material retirado do tero revelam o agente etiolgico e confirmam o diagnstico; A ultra-sonografia pode mostrar sinais de tromboflebite plvica ou femoral.
PROBLEMAS COLABORATIVOS:
Risco para infeco puerperal relacionado com o traumatismo do trabalho de parto, com o nascimento e com a auto-inoculao, alm da introduo iatrognica dos patgenos.(?) DE
PLANO ASSISTENCIAL:
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infeco puerperal relacionado com o traumatismo do trabalho de parto, com o nascimento e com a auto-inoculao, alm da introduo iatrognica dos patgenos. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES - Verifique junto equipe que assistiu a paciente durante o parto: - Dados relevantes das histrias mdica e obsttrica; - Evoluo do trabalho de parto e nascimento, e tempo de recuperao; - Perda sangunea estimada; - Anestsicos, frmacos e lquidos parenterais administrados; - Examine o perneo usando um foco de luz JUSTIFICATIVAS - Essa avaliao identifica as pacientes de alto risco. Todas as purperas correm risco de desenvolver infeces por causa das reas expostas da implantao placentria e da decdua fina e altamente vascularizada.
83
adequado. Observe a cor e a integridade do perneo e avalie a episiotomia para dor, rubor, edema, equimose, drenagem e aproximao das bordas da ferida. - Avalie a altura do fundo do tero e o tnus uterino. Massageie o tero pastoso. - Essa avaliao confirma que o processo involutivo est normal. As massagens estimulam a contratibilidade e a expulso dos fragmentos placentrios. A infeco est associada, em geral, - Avalie os lquios quanto ao tipo, ao volume, ao odor e s caractersticas. Correlacione seus achados com os dados obtidos depois do parto. - Examine as mamas da paciente para eritema, dor, ingurgitao e secreo mamilar. Correlacione seus achados com as alteraes do pucrprio normal e verifique se a paciente est amamentando ao seio. - Monitore os sinais vitais da paciente (principalmente temperatura) a cada quatro horas, ou de acordo com a necessidade imposta por suas condies. Fique atenta a tendncias pirexia (temperaturas acima de 38C) nos dois primeiros dias do puerprio imediato (10 dias), excluindo-se as primeiras 24 horas; a temperatura deve ser aferida preferencialmente por via oral, pelo menos quatro vezes ao dia por tcnica padronizada. - Implemente as medidas de higiene e os cuidados perineais. Certifique-se de que os - Em conjunto com o exame fsico, as tendncias da temperatura ajudam a formular um diagnstico clnico. - Essa avaliao ajuda a diferenciar entre as alteraes puerperais normais e os sinais de infeco das mamas. subinvoluo. - Esse exame confirma que o processo involutivo est normal e ajuda a detectar sinais de infeco. - A inspeo cuidadosa fornece dados iniciais e ajuda no diagnstico precoce de um hematoma ou de inflamao e infeco.
84
cuidadores e a paciente esto lavando as mos. Limpe o perneo e troque freqentemente os absorventes, oferea banhos de assento e aplique cremes antibiticos. - Monitore a ingesto de lquidos e o dbito urinrio da paciente e estimule a ingesto de oito a 10 copos de 250ml por dia. - Ajude a paciente a escolher uma dieta balanceada; estimule a ingesto de protenas, vitamina C e ferro. - As elevaes da temperatura podem ser devidas a desidratao: o dbito urinrio reflete a funo renal. - Protenas e vitamina C facilitam a - Avalie os sons pulmonares, a freqncia e o esforo respiratrios. Ajude a paciente a realizar a higiene pulmonar, incluindo-se tossir e respirar fundo a cada quatrohoras. - Examine as duas panturrilhas da paciente quanto cor, circunferncia, temperatura, sinal de Homans, pulsos e parcstcsias. Ajude a paciente a caminhar aos poucos. Recomende a mudana freqente de posio no leito. - Estimule o repouso e o sono ininterrupto. Programe as avaliaes e os procedimentos para a mesma hora, para facilitar o repouso. - Ensine paciente a tcnica correta de lavagem das mos para evitar infeco, oriente-a quanto aos sinais e sintomas de infeco e explique-lhe quando deve ligar para o mdico. - Acompanhe as tendncias da temperatura. Monitore os sinais e sintomas de infeco. - Monitore cuidadosamente a ingesto de - A paciente que recebe alta precoce pode estar em casa quando a infeco se manifesta. - O repouso diminui a taxa metablica. ampliando as reservas fisiolgicas e emocionais necessrias cicatrizao. - Essa avaliao fornece dados iniciais que podem ajudar a diagnosticar tromboflebite. cicatrizao. O ferro ingerido com os alimentos ou com os suplementos pode ajudar a corrigir a anemia. - Os exerccios respiratrios melhoram a oxigenao e impedem a acumulao de secrees, reduzindo risco de atelectasia e pneumonia. - Essas medidas limitam a exposio aos contaminantes e promovem a cicatrizao.
85
lquidos e o dbito urinrio; administre lquidos IV com eletrlitos; suspenda a ingesto de alimentos e lquidos orais, caso a paciente tenha vmitos persistentes ou leo paraltico. - Instale uma sonda nasogstrica, monitore a aspirao nasogstrica contnua e ausculte os rudos peristlticos. - A desidratao causada pela febre, pelos vmitos e pela diarria, assim como pela reteno de lquidos associada a peritonite, exaure os lquidos e os eletrlitos da paciente. - A compilao desses dados ajuda no diagnstico e tratamento precoces da infeco.
. - O leo paraltico associado a peritonite exige descompresso mecnica. A recuperao da funo intestinal indicada pelo desaparecimento dos sintomas e pela capacidade de a paciente expelir flatos.
- Uma relao positiva aumenta a confiana e atenua a ansiedade. Por sua vez, isso pode reduzir a comportamentos regressivos, a raiva, a resistncia e a falta de complacncia.
86
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada com os processos inflamatrios e com a reteno de exsudato. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES - Estabelea uma relao inicial com a paciente e outras pessoas que lhe forem significativas. Chame-a por seu nome preferido. JUSTIFICATIVAS - As caractersticas da dor podem ajudar na formulao do diagnstco mdico. - Os estmulos externos podem acentuar a percepo da dor. As interrupes indesejveis dos perodos de repouso esgotam as reservas emocionais da - Avalie as caractersticas da dor, incluindo-se o tipo, a frequncia, a localizao e a intensidade. - Reduza os estmulos ambientais que possam distrair a paciente paciente.
Documentao/evoluo de enfermagem: Aspecto do perneo: dor, rubor, edema, drenagem, equimose e aproximao das bordas; Caractersticas do tero: altura e tnus; Caractersticas do lquio: odor, quantidade e cor; SSVV de 6/6h; CT; Caractersticas da dor: local, intensidade e freqncia. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 85 87, 2002.
87
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GESTAO MLTIPLA Maria de Ftima Rodrigues da Cunha Campos. Wilza Rocha Pereira. DEFINIO: Gestao mltipla o desenvolvimento simultneo de dois ou mais embries no tero. A fertilizao de dois vulos separados resulta na formao de gmeos dizigticos ou fraternos; a fertilizao de um nico vulo, que se divide e d origem a dois embries, resulta em gmeos monozigticos ou idnticos (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: A germinao monozigtica um processo aleatrio, praticamente sem qualquer relao com hereditariedade, idade, raa, paridade ou tratamento para fertilidade. A germinao dizigtica afetada por esses fatores, evidenciados por um perfil de freqncia: raa (ndices maiores nos negros e menores nos asiticos); mulheres que foram gmeas dizigticas tm um gentipo autossmico recessivo; idade e paridade maternas aumentadas (idade acima de 35 anos; mais do que quatro filhos); nvel alto do hormnio foliculoestimulante endgeno foi implicado; o uso de frmacos para tratar infertilidade, tais como gonadotropina ou citrato de clomifeno, costuma levar ovulao de vulos mltiplos (MELSON, 2002).
ACHADOS FSICOS: Tamanho uterino maior do que seria esperado pela idade gestacional; palpao de grande nmero de partes fetais em todos os lados do abdome; batimentos cardacos fetais (BCF) diferentes e assincrnicos; detectados na 20 semana de gestao ou mais tarde (MELSON, 2002).
PROPEDUTICA DIAGNSTICA: A ultra-sonografia mostra dois sacos gestacionais independentes (MELSON, 2002). CRITRIOS DE ALTA Antes da alta a cliente e familia ir:
... .... .....
88
PROBLEMA COLABORATIVO: Desconforto relacionado com o aumento do tamanho uterino (MELSON, 2002).(?) METAS: INTERVENES JUSTIFICATIVAS
PLANO ASSISTENCIAL DE ACORDO COM OS PROBLEMAS IDENTIFICADOS:
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para leso maternofetal RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Anote a DUM e a histria materna. Monitore o peso, a altura do fundo do tero, os BCF e as reas mltiplas de atividade fetal. Alguns estudos mostram que o repouso ao Orienta a paciente quanto necessidade maior de repouso. leito favorece o crescimento fetal, aumentando o peso ao nascer e evitando prematuridade. JUSTIFICATIVAS Este acompanhamento reduz a morbidade e a mortalidade perinatais.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Desconforto. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Orientar a paciente a permanecer em DLE. JUSTIFICATIVAS Deitar-se em DLE aumenta a perfuso do tero e dos rins, reduzindo a hipertenso que essas pacientes tendem a
89
desenvolver.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para leso relacionado ao trabalho de parto e nascimento prematuros. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Prepare a paciente para parto vaginal ou cesreo. JUSTIFICATIVAS O parto vaginal pode ser tentado se o segmento de apresentao dos gmeos for ceflico. O parto cesreo est indicado quando houver sofrimento fetal, disfuno hipotnica do tero, anomalias placentrias, hiperteno grave ou diferena acentuada entre os tamanhos dos fetos.
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Enfretamento individual ineficaz. Anotaes de Controles:
90
RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES Responda honesta e diretamente a quaisquer perguntas que a paciente fizer. Inclua o companheiro da paciente nessas interaes. O manuseio dos bebs fortalece a ligao To logo seja possvel, d oportunidade para que a me cuide dos seus bebs. materno-infantil. JUSTIFICATIVAS O esclarecimento de suas dvidas e a incluso do companheiro ampliam sua capacidade de aceitao da gestao.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM: Sinais de edema (1, 2, 3 ou 4 cruzes); Se em trabalho de parto, durao, intensidade e intervalos de uma contrao para outra; Peso e altura uterina diariamente; SSVV e BCF de 6/6h. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 49 52, 2002.
91
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (AMINOREX) Alexsander Pippus Ferreira. Wilza da Rocha Pereira DEFINIO Em geral, a ruptura prematura das membranas (RPM) o rompimento espontneo da bolsa amniocorinica antes do inicio do trabalho de parto. A ruptura prematura das membranas dom o feto prematuro (RPMFP) ocorre quando a gestante tiver menosde37 semanas de gravidez. Em geral, o trabalho de parto comea dentro de 2448 horas e o nascimento deve ser induzido em alguns dias, independente das tentativas de suprimir o trabalho de parto. As complicaes podem ser infeco materna ou fetal, prolapso do cordo causado por uma apresentao fetal anormal ou segmento da apresentao pequeno, e nascimento de um beb prematuro. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES Em geral, a etiologia esta relacionada com infeco. Possivelmente com uma doena sexualmente transmissvel. Os fatores de risco so historias de infeces sexualmente transmissveis, habito de fumar e uso abusivo de frmacos pela me, nutrio inadequada, gestao gemelar, hidrmnio, historia de insuficincia cervical ou manipulao de crvice antes da gravidez, apresentao anormal do feto, descolamento prematuro da placenta e placenta previa. ACHADOS FSICOS Geniturinrios .Liquido amnitico na vagina. Subjetivos .Sensao de golfada de liquido ou vazamento pela vagina. ESTUDOS DIAGNSTICOS O teste da samambaia positivo, demonstrando de cristalizao semelhante folha de samambaia ou palmeira, que indica a presena de liquido amnitico; urina, sangue ou secrees vaginais no formam essa configurao. O pH das secrees vaginais (teste de nitrazina) varia 7.0 a 7.5: sangue, muco cervical e algumas infeces vaginais tambm tm pH alcalino e podem invalidar esse teste. (veja tambm teste de pH para membranas infectadas). Exame simples de urina para detectar sinais de infeco. Contagem dos leuccitos (leucometria) com diferencial: pesquisa de protenas C reativa para detectar sinais de infeco. Culturas do sangue e das secrees vaginais para comprovar sinais de infeco. Teste de pH para membranas infectadas PH 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 COR Amarelo Amarelo oliva Verde oliva Azul esverdeado Azul acinzentado Azul escuro
Membranas Provavelmente Intactas Membranas Provavelmente Rotas
92
PROBLEMA COLABORATIVO Risco para infeco intra uterina relacionada com a ruptura da barreira amniocorinica (dois resultados esperados) (DE?) PRIMEIRO RESULTADO ESPERADO A paciente no ter sinais de RPM, conforme se evidencia pela ausncia de vazamento de lquidos amnitico INTERVENES Investigue e documente a hora da ruptura, a cor do liquido, o volume estimado, o dor e as sensaes subjetivas da paciente. 2Investigue a historia menstrual da paciente: a regularidade, a durao, as caractersticas de casa menstruao e a data do ultimo perodo menstrual. 3Mea a altura do fundo do tero. 4Ajude o medico, a enfermeira obstetra ou a enfermeira clinica a realizar o exame vaginal especular, tomando as seguintes medidas: 1Use gua esterilizada como liquido lubrificante. Confirme a presena de liquido amnitico e observe suas caractersticas, principalmente o pH. JUSTIFICATIVAS Um conjunto de informaes precisa ajudar a formular o diagnostico e planejar o tratamento subseqente. 2A historia detalhada ajuda a determinar a idade gestacional e a maturidade fetal. 3A altura do fundo do tero usada para estimar a idade gestacional; contudo, as dimenses fetais no correspondem necessariamente idade do feto. 4A inspeo da vagina deve limitarse ao mnimo necessrio., caso haja ocorrido RPMFP, o exame vaginal poder ser descartado. O exame especular por tcnica assptica reduz a introduo ou disseminao de microrganismos. 1A gua no altera o pH das secrees. Urina e secrees vaginais so acidas. O liquido amnitico neutro ou ligeiramente alcalino (pode-se evidenciar isso no papel de nitrazina, que se cora de azul). A configurao microscpica da cristalizao com padro de samambaia confirma que o liquido amnitico. As secrees sanguinolentas podem resultar em uma leitura positiva falsa, porque o sangue alcalino.
Anotaes de Evoluo:
93
- ...... - ....... - ...... - ....... SEGUNDO RESULTADO ESPERADO A paciente receber atendimento domiciliar, caso no aparente sinais de infeco, o que se evidencia pela temperatura normal e ausncia de secreo vaginal purulenta. INTERVENES 1Avalie se a paciente candidata ao atendimento domiciliar. A gestante no pode ter febre e a contagem de leuccitos deve ser normal; no pode estar em trabalho de parto; a idade gestacional deve estar abaixo de 37 semanas; e no pode haver disfuno, nem doena materna ou fetal, que justifique o nascimento imediato. 2Inicie o tratamento domiciliar conservador. Diga paciente para: Evitar relaes sexuais e aplicao de duchas. Referir imediatamente os sinais e sintomas de infeco, incluindo-se temperatura acima de 38C e secreo vaginal espessa e de odor ftido. Usar antibiticos profilticos de acordo com a prescrio, caso seu medico tenha prescrito esse tratamento. 3Se a idade gestacional for maior que 33 semanas, prepare-se para o parto. Pode ser necessrio realizar o trabalho de parto introduzido ou parto Cesrio. JUSTIFICATIVAS 1Caso no haja infeco, o tratamento conservador pode dar tempo para que o feto se desenvolva e amadurea no tero. 2A paciente que ser tratada em casa deve receber recomendaes especificas. A penetrao vaginal de qualquer tipo pode causar infeco. Febre ou secreo espessa e ftida indica infeco em atividade. Embora a eficcia dos antibiticos profilticos seja questionvel, o medico pode prescrev-lo por precauo. 3Idade gestacional mais avanada e maturidade fetal associada so fatores relacionados com mortalidade neonatal mais baixa. Caso o trabalho de parto espontneo neo no comece dentro de seis horas aps a RPM, paciente pode necessitar de ocitocina para induzi-la. Quando as membranas estiverem rotas, o nascimento devera ocorrer no intervalo ideal de 18 a 20 horas. Nascimento por parto Cesrio est indicado quando no for possvel induzir o trabalho de parto, ou se o feto estiver em apresentao de ndegas ou transversa. Sumrio de Alta
Anotaes de Evoluo:
94
- ...... - ....... - ...... - ....... DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionamento coma RPM e com a ameaa ao bem-estar do feto. RESULTADO ESPERADO A paciente sentira menos medo. INTERVENES 1- Fale tranqila e pausadamente. Explique os procedimentos e os exames antes que sejam realizados; mantenha a paciente e seu companheiro informados acerca da sua evoluo. JUSTIFICATIVAS 1O medo da ameaa ao bem-estar fetal real eo prognstico do feto pode ser comprometido. Uma avaliao realista das condies maternas e das implicaes para o feto pode transmitir gestante certas sensaes de controle, atenuar seus medos e possibilitar a lamentao antecipada pelo nascimento de um beb prematuro. Sumrio de Alta
Documentao Durante a internao hospitalar, documente o seguinte: O estado da paciente e os resultados da avaliao, principalmente o aspecto das secrees vaginais, a hora em que as membranas romperam e a idade gestacional. Quaisquer alteraes do estado da paciente, principalmente sinais de que o trabalho de parto est comeando. Resultados dos exames laboratoriais e diagnsticos pertinente a, teste do pH para membranas intactas, resultados do teste da samambaia, leucometria com contagem diferencial e resultados das culturas. Quaisquer alteraes do estado fetal, incluindo-se atividade, batimento cardaco e alteraes ultrasonogrficas. Resposta da paciente ao tratamento, em especial aos antibiticos profilticos. Recomendaes e instrues transmitidas paciente e aos familiares.
95
Recomendaes para o planejamento da alta ou do acompanhamento. Planos e a apndices relacionados Parto cesreo Tamanho ou peso inadequado: pequeno para a idade gestacional. Trabalho de parto e nascimento por via vaginal. Pr-natal normal. Trabalho de parto induzido ou intensificado pela ocitocina. Lactente prematuro. Trabalho de parto prematuro. Sepse e doenas infecciosas do recm nascido. Aspectos da assistncia psicolgica me (apndice D) Outros diagnsticos de enfermagem Padres de sexualidade alterados, relacionados com a abstinncia sexual prescrita por motivos mdicos. Risco para traumatismo fetal relacionado com a compresso pelo cordo. Distrbio da auto-estima relacionado com a impossibilidade de dar luz um feto a termo. MELSON, K. A et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3 ed. Rio de Janeiro: Reichmann 7 Affonso Ed. P 77 79, 2002.
96
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM HIPEREMESE GRAVDICA Eliane Vicentina do Rosrio Wilza da Rocha Pereira DEFINICAO A hiperemese gravdica consiste em vomito persistente aps a 12 semana de gestao e em especial da 16 semana (Nina, 1997), levando a alterao do balano hidroeletroltico, perda de peso de 5% ou mais, cetose ou cetonria, leso heptica, leso renal, hemorragia retiniana que acarretam risco de mortalidade materna elevado, por isso segundo, esses problemas devem ser tratados antes que ocorram leses fetais ou maternas significativas. Com tratamento apropriado, o prognostico em geral bom. Segundo Benzecry (2000), o prognostico tem melhorado a situao de descompensao grave cada vez mais rara. Isto se deve a melhora do atendimento obsttrico, intuio precoce das medidas teraputicas e melhores conhecimento da fisiologia da gravidez. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES Coincide com os nveis elevados da gonadotropina corinica humana da gravidez e tambm com as concentraes ainda maiores desse hormnio que ocorrem na gestao gemelar ou de mola hidatiforme; Hipoglicemia resultante dos distrbios do metabolismo dos carboidratos no inicio da gravidez; Hipertireidismo; Fatores psicolgicos: segundo Tedesco (1997), a rejeio da gravidez deve ser considerada como um fator importante na origem da hiperemese gravidica. Observa-se rotineiramente que as gravidezes indesejadas so mais frequentemente acompanhadas de vmitos. A hiperemese gravidica pode ainda ocorrer devido rejeio ao marido e ao coito, auto-punio, imaturidade psicolgica generalizada. ACHADOS FISICOS Os achados fsicos mais comuns concernentes a hiperemese gravidica so: CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipotenso, vertigem, sincope; GASTRINTESTINAIS: nuseas intensas, vmitos copiosos, sangramento pelas mucosas, salivao excessiva; GENITURINRIOS: oligria, cetonria; TEGUMENTARES: pele seca e plida; reduo do turgor, mucosas e lbios secos, globos oculares encovados, ictercia; METABLICOS: febre baixa, anormalidades do peso (impossibilidade de ganhar peso, ou emagrecimento real), hlito cettico; NEUROLGICOS: letargia, confuso, sonolncia, polineurite ou neuropatia perifrica; SUBJETIVOS: gosto amargo na boca, sensao de sede. PROBLEMAS COLABORATIVOS Balano negativo de nitrognio (carpenito, 2001). Volume de liquido diminudo, devido aos vmitos prolongados. ALTERAES MAIS COMUNS NOS EXAMES CLNICOS E LABORATORIAIS EXAME CLNICO:
97
Desidratao, Pulso Pele e mucosas Face e olhos EXAMES LABORATORIAIS: EXAME LABORATORIAL Hemoglobina e hematcrito. Densidade urinria Uria, acido rico e nitrognio no protico. Potssio, sdio, cloreto e protenas. Vitaminas Hormnios estimuladores da tiride, da tiroxina e da tiriodotironina. EAS RESULTADO ENCONTRADO NA HIPERMESE GRAVIDICA Aumentados Aumentada Aumentados Diminudos Diminudos Aumentados Presena de cetonas e possivelmente protena. Presente Rpido e fino (>100 bpm), Ressecadas Encovados
PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM PARA A HIPEREMESE GRAVDICA

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Queixa de vmitos persistentes e prolongados
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
* Avaliar os vmitos, anotando as caractersticas como inicio e durao; hora do dia em que ocorrem; sua relao com a ingesto alimentar, e fatores desencadeantes e atenuantes. Para cada episodio, anotar a cor, o volume e a consistncia dos vmitos e a presena de alimentos no-digeridos, muco, sangue ou bile. ** examine o abdome da paciente a cada 2 horas, ou de acordo com a gravidade do estado da paciente, incluindo; dimenses, contorno e rudos peristlticos; dor, hiperestesia e defesa. Alem disso, verifique os sinais vitais.
JUSTIFICATIVAS
* Os vmitos podem levar perda das secrees gstricas acidas, ou dos produtos alcalinos do trato gastrintestinal inferior; a avaliao adequada fundamental para se evitar o desenvolvimento distrbios acidobsicos e eletrolticos. ** a avaliao cuidadosa pode ajudar a diagnosticar vrios distrbios que provocam vmitos, incluindo-se doenas hepticas, infeco renal, pancreatite, obstruo ou leses do trato gastrintestinal, efeitos txicos dos frmacos e leses intracranianas.
Anotaes de Controles: - ...... - ....... - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta
98
- ...... - .......
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Emagrecimento (?)
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
Pesar a paciente diariamente s 6 horas. Anotar os padres de ganho ponderal.
JUSTIFICATIVAS
A uniformidade assegura determinaes precisas e reduz as variaes diurnas. Ganhos ponderais totais na faixa de 11 a 16 kg so ideais para o crescimento fetal e para a adaptao materna. A paciente deve ganhar 1 a 2 kg no primeiro trimestre e 0.4kg por semana, ate o final da gravidez.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Pele e mucosas desidratadas
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
Monitorar a paciente para sinais de pele seca com turgor reduzido e mucosas ressecadas.
JUSTIFICATIVAS
O dficit de volume de lquidos interfere nos mecanismos homeostticos e ameaa o bem estar materno fetal.
99
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de volume de lquidos.
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
Idem anterior.
JUSTIFICATIVAS
Idem anterior.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo devido a hospitalizao e/ou resultado da
gravidez.
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
Aceite as respostas verbais e no verbais da paciente sua doena.
JUSTIFICATIVAS
A aceitao favorece a comunicao e a confiana.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor abdominal devido aos episdios repetidos de
vmitos.
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
* Assegure um ambiente limpo e livre de
JUSTIFICATIVAS
* Alguns odores podem provocar vmitos.
100
odores. Mantenha uma bacia para vmitos e uma comadre fora do campo de viso, mas ao alcance da paciente. Mantenha o carrinho de alimentos longe do quarto da paciente. Tire a bandeja do quarto da paciente logo que possvel depois que ela terminar a refeio. ** Faa a higiene oral antes de cada refeio e o lanche e aps cada episodio de vmitos. *** coloque a paciente na posio de Fowler elevada ou sentada em posio ereta, por 30 minutos aps cada refeio. ** A higiene oral cuidadosa contribui para o conforto e o bem estar da paciente. A higiene oral aps o vomito reduz o contato das secrees cidas com os dentes. *** A posio Fowler diminui o refluxo gstrico.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA CARPENITO, Lynda Juall. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: Diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. Traduo de Ana Maria Vasconcellos. Porto Alegre: Atheneu, 1999. P. 145 146. Titulo original: Nursing care plans and documentation: nursing diagnoses and colaborative problems. DUNCAN, Bruce B. Et al. Medicina ambulatorial: condutas clinicas ateno primaria. Porto Alegre: Artmed, 1996. 2 ed.p. 476 479.
101
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ISOIMUNIZAO Rh Eliane Vicentina do Rosrio Wilza da Rocha Pereira DEFINIO uma resposta de sensibilizao medica por antgenos e por anticorpos, que leva ao desenvolvimento de anticorpos da me dirigidos contra as hemceas do feto. A transferncia desses antgenos ao feto pela placenta destri suas hemceas e causa anemia hemilitica e hiperbilirrubinrmia. Vrios antgenos podem provocar essa resposta de incompatibilidade (grupo ABO; Rh D, C, ce; outros grupos sanguneos), mas o gentipo Rh D esta associado ao potencial antignico mais grave. Caso no seja tratada, os efeitos para o feto so eritroblastose fetal, coreoatetose, dficits neurolgicos e sensoriais, e morte. O prognostico fetal ou neonatal costuma ser sombrio, mas o reconhecimento das pacientes que ainda no foram sensibilizadas e a profilaxia farmacolgica tem reduzido drasticamente essa evoluo desfavorvel. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES A produo de anticorpos anti-rh pela gestante de Rh negativo estimulada pela exposio ao antgeno Rh durante a gravidez de um feto de Rh positivo, transfuso de sangue incompatvel e sangramento matenofetal associado a deslocamento prematuro da placenta ou a placenta previa. A primeira gravidez, seja a termo, de feto natimorto, abortado, ectpico ou molar, em geral no traz problemas. O risco de sensibilizao aumentada a cada gestao subseqente. A paciente sob risco e seu cnjuge tem Rh positivo; a descendncia basca aumenta esse risco. ACHADOS FISICOS Nenhum materno. ESTUDOS DIAGNSTICOS A triagem materna para grupo sanguneo ABO e fator Rh identifica as gestantes de risco. Ttulos dos anticorpos maternos: teste de Coombs indireto positivo indica que a gestante j tem anticorpos ant - Rh.
PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM PARA ISOIMUNIZACAO Rh

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco de desenvolver incompatibilidade sangunea
materno-fetal, reconhecida pela triagem do grupo sanguneo ABO ou fator pelo Rh negativo.
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
* Revisar: grupo sanguneo ABO e fator Rh da paciente e do seu parceiro sexual;
JUSTIFICATIVAS
* A comprovao de que a paciente esta sob risco possibilita seu tratamento
102
historia materna, incluindo historia de transfuso de sangue ou produtos sanguneos, plasmaferese ou amniocentese e injees de imunoglobulinas Rh aplicadas aps parto ou abortamento anteriores. ** Encaminhar a me com Rh positivo e o pai com Rh positivo para estudos do grupo sanguneo, do fator Rh e da zigotagem. precoce. A transferncia de eritrcitos fetais para a circulao materna pode ocorrer durante o parto, em geral por ocasio do desprendimento da placenta; transfuses sanguneas incompatveis podem transferir o antgeno, condio em que o sangue da circulao materna. ** Os resultados laboratoriais confirmam a historia.
RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
Paciente Rh D
JUSTIFICATIVAS
* Administrao IM de imunoglobulina provoca as seguintes conseqncias: sua administrao a uma paciente com Rh positivo provoca lise das hemceas; uma dose de 300 mcg suprime a resposta imune materna a 15 ml de hemceas de Rh positivo. Aps um abortamento, so necessrias apenas 50 mcg; a administrao pr-natal pode reduzir a incidncia de isoimunizao associada ao sangramento materno-fetal imperceptvel.

RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
* Administrao IM de imunoglobulina provoca as seguintes conseqncias: sua administrao a uma paciente com Rh positivo provoca lise das hemceas; uma dose de 300 mcg suprime a resposta imune materna a 15 ml de hemceas de Rh positivo. Aps um abortamento, so necessrias apenas 50 mcg; a administrao pr-natal pode reduzir a incidncia de isoimunizao associada ao sangramento materno-fetal imperceptvel.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Paciente Rh D negativo, foi sensibilizada e esta
gerando um feto sob risco.

RESULTADOSESPERADOS
INTERVENES
* Monitorar repetidamente os ttulos dos
JUSTIFICATIVAS
* Os diagnsticos da isoimunizao
104
anticorpos, para determinar o grau da sensibilizao materna: mensalmente ate as 24 semana, a cada 15 dias entre a 25 e 40 semanas e semanalmente antes da data provvel do parto. fundamental; caso no seja, essa condio acarreta taxa de mortalidade perinatal de 30%.
DOCUMENTACAO: durante a consulta na clinica ou a internao hospitalar. O estado da paciente e os resultados da avaliao; Quaisquer alteraes no estado da paciente; Os resultados dos exames laboratoriais e os diagnsticos pertinentes; Condies do feto atividade, batimentos cardacos e maturidade; Respostas da paciente e do feto ao tratamento. Respostas da paciente e sua famlia frente possibilidade de um prognostico fetal desfavorvel; Recomendaes e instrues transmitidas paciente e sua famlia; Recomendaes para o planejamento da alta.
105 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM DOENA TROMBOEMBLICA Maria de Ftima Rodrigues da Cunha Campos. Wilza Rocha Pereira. DEFINIO: Doena tromboemblica urna complicao do puerprio, que inclui dois tipos de trombose venosa profunda (TVP) tromboflebite e flebotrombose. Tromboflebite a formao de um trombo ou cogulo depois da inflamao da veia. O processo inflamatrio pode fazer com que o trombo fique fixado mais firmemente veia, reduzindo as chances de desprendimento e embolia. Flebotrombose a formao de um cogulo sem inflamao, provavelmente associada a um risco maior de desprendimento e embolia pulmonar subseqente. Todos os trombos podem se desprender e causar embolia (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: Os fatores de risco so histria de uso de anticoncepcionais orais e de trombose venosa, obesidade e inatividade ou ficar sentada por perodos longos durante a gravidez (MELSON, 2002). ACHADOS FSICOS: CARDIOVASCULARES: TVP: Febre baixa inicialmente, seguida de pirexia e calafrios: taquicardia; Dor e edema acentuados da extremidade afetada, mais comumente na perna esquerda: incio sbito; Pode haver aumento da temperatura da extremidade ou sinal de Homans positivo. TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL: Elevao discreta da temperatura, que pode ser normal; Aumento ligeiro da freqncia do pulso; Calor, rubor e hiperestesia na regio afetada. SUBJETIVO: Dor na panturrilha (MELSON, 2002).
106
PROPEDUTICA DIAGNSTICA: A histria e o exame fsico detalhados e completos podem proporcionar dados suficientes para firmar o diagnstico definitivo e, talvez, tornar desnecessria a realizao de outros exames diagnsticos; A ultro-sonografia com Doppler detecta reduo ou obstruo do fluxo sangneo venoso; A pletimografia ( ? Citar o que significa) de impedncia mostra o volume de sangue que est passando pela veia afetada; A flebografia confirma o trombo e a obstruo do fluxo venoso (MELSON, 2002). CRITRIOS DE ALTA PROBLEMAS COLABORATIVOS: INSERIR
PLANO ASSISTENCIAL DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Perfuso tissular prejudicada (perifrica) relacionada com a estase venosa (MELSON, 2002) . RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES DE ENFERMAGEM Verifique junto equipe que assistiu ao parto os dados relevantes das histrias mdica e obsttrica, o tipo e a hora do nascimento, a durao do trabalho de parto, os anestsicos ou analgsicos administrados e as complicaes observadas depois do parto. Essa avaliao fornece dados iniciais e facilita o Examine as duas coxas e panturrilhas quanto a circunferncia, cor, temperatura, diagnstico precoce da disfuno. JUSTIFICATIVA Essas informaes ajudam a identificar as pacientes de alto risco: mulheres com histria de varizes ou tromboses, imobilidade prolongada associada ao parto cirrgico ou posio de litotomia e complicaes do ps-parto.
107 pulsos perifricos, dor, parestesia, paralisia e sinal de Homans. Monitore os sinais vitais, principalmente a temperatura. Monitore e notifique sinais de trombose venosa superficial. Flegmasia alba dolens, ou perna leitosa, uma complicao grave do perodo puerperal, que Monitore e notifique imediatamente sinais de TVP incluindo-se: incio sbito de dor intensa na perna ou na coxa, acompanhada de edema; pode haver sinal de Homans positivo; aumentos da temperatura e da freqncia do pulso com calafrios. Mantenha a paciente em repouso ao leito. Eleve toda a perna afetada com um travesseiro. Evite comprimir a regio popltea. No posicione a paciente com os joelhos fletidos ou com as pernas para cima. As compressas mornas causam vasodilatao. aumenta o fluxo sanguneo e atenua a dor, mas a paciente ainda assim pode necessitar de Aplique compressas mornas na perna afetada; coloque-as por 10 minutos a cada hora. As calas ou meias elsticas de sustentao comprimem as veias superficiais e facilitam o fluxo venoso profundo. Depois que o processo inflamatrio agudo regredir, ajude a paciente a andar progressivamente. Aplique calas elsticas bem analgsicos. Essas posies podem impedir o fluxo perifrico ou levar acumulao do sangue na pclve, desse modo comprometendo um sistema j enfraquecido. O repouso ao leito reduz a presso do sistema venoso perifrico. A elevao do membro facilita o retorno venoso ao corao. em geral envolve o sistema venoso profundo desde a virilha at o p e pode gerar mbolos potencialmente fatais. Febre baixa e persistente pode indicar inflamao. Embora a trombose venosa superficial seja considerada menos grave, porque o risco de embolia menor, esses sinais ainda assim devem ser notificados.
108 adaptadas pneumticas. ou meias compressivas
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Perfuso tissular prejudicada (cardiopulmonar) relacionada com embolia secundria ao desprendimento de um trombo das veias profundas. RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES DE ENFERMAGEM Monitore e notifique imediatamente sinais de depresso da funo cardiopulmonar, incluindo-se: qualquer alterao inespecfica depois de uma evoluo puperperal sem complicaes, tais como dor torcica vaga, ansiedade ou apreenso; freqncia respiratria acima de 20movimentoss/minuto; dor torcia, falta de ar, taquipnia, inquietude, palidez ou sudorese; pode haver estertores, atrito pleural ou aumenta da presso jugular. JUSTIFICATIVA O tratamento com agentes anticoagulantes deve ser iniciado quando houver suspeita ou embolia confirmada, visando reduo do risco de formao acidental de trombos potencialmente fetais. Os sintomas clssicos como dor pleurtica, hemoptise e dispinia no ocorrem frequentemete; a acelerao da freqncia respiratria o sinal mais comum e confivel de embolia.
- ...... - ....... - ...... - ....... Anotaes de Controles:
Anotaes de Evoluo:
109
- ...... - ....... Sumrio de Alta
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para dficit de volume de lquidos relacionados com perda sangnea secundria a dosagem excessiva de heparina (MELSON, 2002). RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES DE ENFERMAGEM Monitore os sinais de sangramento, incluindo-se epistaxe, hematemese, fezes escuras e semelhantes ao alcatro hematria, equimoses, petquias, sangramento prolongado nos locais submetidos a procedimentos invasivos e exsudao sanguinolenta ou sangramento por qualquer oriticio. Disponha de sulfato de protamina a 1 % para uso imediato. O sulfato de protamina inativa a heparina. JUSTIFICATIVA Esses sinais de sangramento em geral precedem uma hemorragia profusa.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: INTERVENES DE ENFERMAGEM JUSTIFICATIVA

DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotar e comunicar o estado da paciente e dados de BH; Anotar e comunicar dor: tipo, localizao, freqncia e intensidade; Anotar e comunicar o progresso da paciente em relao a deambulao; Anotar SSVV de 6/6h mais FR de 4/4h e comunicar se FR maior que 20 irpm; Anotar e comunicar sinais de sangramento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 145 147, 2002.
111 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM CNCER DE MAMA Geraldo Menezes Mendes Wilza Rocha DEFINIO Os tumores benignos tem como caracterstica limites perfeitamente circunscritos, mobilidade e deslocamento nos tecidos que os rodeiam; no comprometem e no existe leso dos gnglios linfticos da cadeia a axilar ou das cadeias laterais do pescoo. Uma vez extirpados no voltam a reproduzir-se. Este tumores ocorrem em qualquer idade. Suas dimenses so muito variveis, mas sempre encontram-se delimitados ao resto do tecido, sendo sua evoluo lenta e pouco dolorosa. Os tumores malignos so de limites difusos, com uma invaso dos tecidos que os rodeiam; extensivo aos gnglios linfticos e possibilidade de reaparecer depois de sua extirpao aparentemente definitiva. O cncer mamrio costuma ser observado principalmente no quadrante spero-lateral da mama, ou seja, aquele situado perto da axila. Normalmente a mulher apalpa uma massa de consistncia dura, de limites pouco definidos, com dimenses que variam do tamanho de uma noz ao de uma laranja. A apalpao no provoca dor. Um dos sintomas mais tpicos dos tumores de mamas malignos a retrao do mamilo que, comparativamente ao da outra mama sadia produz assimetria e s vezes apresenta sangramento. ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTE No h uma causa nica e especfica de cncer de mama, mas sim uma srie de eventos genticos, hormonais e, possivelmente, ambientais que podem contribuir para seu desenvolvimento. Crescente evidncias indicam que as alteraes genticas esto associadas ao cncer de mama, embora no se saiba o que causa as alteraes genticas. Estas alteraes genticas incluem mudanas ou mutaes em gentes normais, e a influncia de protenas que ou suprimem ou promovem o desenvolvimento do cncer de mama. Os hormnios esterides produzidos pelos ovrios tm um papel importante no cncer de mama. Dois hormnios ovarianos importantes, o estradiol e a progesterona, esto alterados no ambiente celular, podendo afetar os fatores de crescimento para o cncer de mama. (Brunner & Suddarth, 1999). Os fatores de risco segundo Brunner e Suddarth inclui: Uma histria pessoal de CA Mama; As filhas ou irm (parentes de primeiro grau) de mulheres com cncer de mama; Menarca precoce; Nuliparidade; Menopausa tardia; Histria de uma doena mamria benigna;
112 A exposio a radiao ionizante; Obesidade; Contraceptivos orais; Terapia de reposio hormonal; Ingesto de lcool. ACHADOS FSICO MAIS COMUNS CONCERNENTES
Os cnceres de mama podem ocorrer em qualquer parte da mama, mas a maioria surge no quadrante superior externo, onde a maior parte do tecido mamrio est situada. Os cnceres de mama so mais comuns na mama esquerda. Em geral, as leses so insensveis, ao invs de dolorosas: fixas, ao invs de mveis: e rijas com bordas irregulares, ao invs de encapsuladas e lisas. As queixas de dor difusa na mama e sensibilidade ocorrendo na poca d~ menstruao em geral esto associadas a doena mamria benigna. Entretanto, uma acentuada dor na apresentao pode estar associada a cncer de mama em estgios posteriores. Com o crescente uso da mamografia, mais mulheres esto procurando tratamento nos estgios iniciais da doena. Estas mulheres podem no ter sintomas e nenhuma massa palpvel, mas leses anormais foram detectadas na mamografia. Infelizmente, muitas mulheres com doena avanada s procuram o tratamento inicial aps ignorarem os sintomas. Por exemplo, elas podem procurar a assistncia devido s depresses ou peau dorange (pele em casca de laranja), unia condio causada pela tumefao resultante da circulao linftica obstruda na camada da derme. A retrao de mamilo e as leses fixas parede torcica tambm podem ser evidentes. As metstases para a pele so manifestadas por leses ulcerativas e fngicas. Certamente, estes sinais e sintomas clssicos caracterizam o cncer de mama nos estgios posteriores. Entretanto, um alto ndice de suspeita deve ser mantido para qualquer anomalia mamria, uma imediata avaliao. (Brunner & Suddarth, 1999).
Geralmente relatado como um caroo pelas pacientes. Deve -se dar grande ateno ao seu relato, uma vez que esta a principal forma de apresentao do cncer mamrio e das demais neoplasias da mama. Geralmente no quadrante superior externo por ser a regio mais rica em tecido glandular. (Oliveira, 2000). PROCEDNCIA DIAGNSTICA A Identificao de fatores de risco e sinais iniciais das doenas mamrias, o que pode ser facilmente atingido com uma investigao clnica cuidadosa. Esta investigao compreende uma anamnese e exame clnico adequados, os quais, mesmo com os avanos tecnolgicos nos mtodos
113 propeduticos em mastologia, ainda correspondem aos principais mtodos de identificao das patologias mamrias em nosso meio. (Oliveira, 2000). As tcnicas para determinar o diagnstico histolgico e tissular do cncer de mama incluem a aspirao com agulha fina. bipsia excisional (ou aberta), bipsia do cerne c a localizao com agulha (descrita antes). PROBLEMAS COLABORATIVOS OU QUE AGRAVA A PATOLOGIA DE BASE(?) DOR A dor mamria uma das queixas mais freqentes no consultrio e uma das que mais preocupam as pacientes. Apesar da subjetividade do sintoma, merece uma adequada investigao. Processos neoplsicos raramente so acompanhados de dor, independente do seu carter benigno ou maligno. Exceo aos casos mais avanados com acometimento da inervao da glndula mamria.
MASTITES Aguda: acomete a mulher principalmente no perodo
puerperal. Associada a sinais flogsticos locais bem caractersticos (dor, eritema, calor, alm do abaulamento da mama acometida e de fissuras mamrias) e de manifestaes gerais como febre, calafrios, cefalia, anorexia e mal-estar. Crnica: abscessos subareolares recidivantes, os quais tm freqentes reagutizaes e maior incidncia entre as tabagistas.
PROCESSOS INFLAMATRIOS DE ESTRUTURAS ADJACENTES 1. 2. Osteocondrite external (sndrome Tietze); Tromboflebite das veias subcutneas da parede torcica (de sndrome Mondor). Caracteriza-se pela presena de um cordo fibroso doloroso que acompanha o trajeto de uma dessas veias. 3. 4. Herpes-zoster. Mialgias.
DERRAMES PAPILARES
114 Os derrames papilares so caracterizados pela eliminao de secreo pelo mamilo e/ou pela arola (pseudoderrames). Podem ser de origem funcional ou patolgica e devem ser caracterizados em relao: 1. Origem. 2. Espontneo/provocado. 3. Uni/bilateral. 4. nico ducto/Vrios ductos. 5. Contnuo/intermitente/cclico. 6. Caractersticas da secreo (serosa, serossanguinolenta,
purulenta, Lctea, outras). (Oliveira, 2000).
115 CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM GRAVIDEZ E CNCER DE MAMA De 2 a 5% dos cnceres de mama ocorrem em mulheres grvidas. A deteco de massas, mudanas no tecido mamrio e grumos mais difcil durante a gravidez. devido s alteraes fisiolgicas normais que ocorrem neste perodo. Como muitas mulheres descontinuam o auto-exame das mamas por estarem grvidas, um aspecto importante de promoo de sade estimular este exame durante a gestao. Se for encontrada uma massa na mulher grvida, so indicadas a mamografia com a proteo apropriada, a aspirao com agulha e a bipsia. O tratamento basicamente o mesmo que em outras mulheres. embora a radiao esteja contra-indicada na gestao. Alguns oncologistas comeam a quimioterapia logo na 16. semana de gestao. pois os rgos fetais j esto formados nesta poca. Se for necessrio tratamento sistmico, feita uma cesariana to logo a segurana do feto o permita. Se for encontrada uma massa enquanto a mulher est amamentando. ela aconselhada a parar de amamentar para permitir que a mania involua (retorne a seu estado basal) antes da cirurgia. Se for detectada uma doena agressiva logo no incio da gravidez e for aconselhada uma quimioterapia, o trmino da gravidez uma escolha que algumas pacientes devem considerar. (Brunner & Suddarth, 1999).
Lista de Problemas mais comuns: Relativos as patologias e listado de acordo com as necessidade humanas bsicas afetada. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo e estratgia ineficaz de enfrentamento do estresse relacionados ao diagnstico de cncer de mama, seu tratamento e prognstico. ,RESULTADOS ESPERADOS
INTERVENES
1. Comece a preparao emocional da paciente (e companheiro) to logo ela seja informada da hiptese
JUSTIFICATIVAS
1. Isto possibilita que a paciente inicia as respostas de adaptao. 2. Estes fatores afetam fortemente o
diagnstica. 2. Avalie:
comportamento da paciente e sua habilidade em lidar com o diagnstico, cirurgia e
116
a. Experincia pessoal com o cncer de mama doena b. c. d. Mecanismos de adaptao na crise Sistemas de apoio Estado afetivo em relao ao e conhecimentos sobre a tratamento de acompanhamento. Se uma paciente amigas perdeu por parentes de prximas mama, ou ela
cncer
provavelmente reagir diferentemente de uma paciente que tenha amigas
sobrevivendo com uma excelente qualidade de vida. 3. Aumentar resultados, esteticamente, as opes tanto reduz e melhorar os
diagnstico 3. Informe a paciente sobre pesquisas recentes e novas modalidades de tratamento para cncer de mama. 4. Descreva as experincias que a
estatstica muito o
quanto medo e
promove a aceitao do plano de tratamento. 4. Diminui o medo do desconhecido. 5. A informao quanto s novas prteses, especialistas em reconstituio e outros recursos confirma que uma grande ateno est sendo dada a novos mtodos de tratamento para o cncer de mama. 6. Isto estabelece a base para um plano teraputico cooperativo conflitantes que no ir evitar da
paciente ir enfrentar e estimule suas perguntas. 5. Coloque disposio dela os recursos existentes para facilitar a recuperao. 6. Confirmar com o mdico a natureza do tratamento previsto. 7. Explicar que normal sofrer com a perda de uma parte do corpo. 8. Estimular as visitas pelo entes
informaes paciente.
ensino
queridos e amigos prximos. 9. Explicar que normal ela ou seu parceiro no querer ver a inciso (no se refira a isto como cicatriz), reforce mais o fato de que a cada dia o local parecer 10. Discuta o uso de prtese, possibilidade de reconstruo e ajuste de roupas s expectativas realistas e atingveis. 11. Avalie a intensidade, natureza e local da dor. 12. Administrar analgsicos via IM, oral ou IV, como prescrito. 13. Colaborar com o mdico quanto ao uso de analgesia controlada pela paciente (ACP). 14. Explicar que os analgsicos esto disponveis para alivio da dor. 15. O posicionamento adequado do -corpo promover conforto, tal como a
7. Com esta compreenso, a paciente pode se liberar para o prximo nvel de adaptao. 8. Os sistemas de apoio que significativos para a paciente so mais estveis do que aqueles com pessoas estranhas. 9. Isto reduz a sensao de que ela nunca ser capaz de aceitar seu corpo alterado. 10. A nfase no aspecto positivo e a
disponibilidade de adaptaes aumentar o autoconceito e promover uma aceitao positiva do plano de tratamento. 11. Fornece uma base de avaliao efetiva das medidas de alvio da dor. 12. Promove o alvio da dor. 13. A analgesia controlada pela paciente resulta em alvio da dor, aumento do conforto e mantm a sensao de controle da paciente. 14. Os analgsicos e narcticos podem
interromper as vias nervosas para o crebro
117
posio semi-Fowler e a elevao do brao do lado afetado. 16. Promover exerccios passivos e, ento, ativos da mo, brao e ombro do lado afetado. 17. Estimulara proteo e evitar tudo que possa romper a barreira da pele e que impe estresse no brao e ombro (cortes, queimaduras, detergentes e medula. 15. Reduz o estresse no local da inciso; a gravidade reduz o acmulo de lquido no brao. (Apertar uma bola e as flexes do punho comeam nas primeiras 24 h). 16. Isto estimular a circulao, promover a competncia neurovascular e prevenir a estase e subseqente cintura escapular. 17. A circulao prejudicada e os nervos enrijecimento da
fortes,infeces, carregar um saco ou bolsa pesada). 18. Sugerir aplicaes de sim creme
enfraquecidos so vulnerveis a um sbito ou prolongado estresse. 18. Esta prtica manter a pele saudvel, intacta, plivel e resistente a rompimentos. 19. O tratamento imediato de uma possvel infeco ou dano evitar um posterior desconforto e complicaes. 20. Um bracelete de identificao mdica servir como precauo contra dano ao brao afetado. ativa da 21. O envolvimento da paciente acentua e facilita o processo de recuperao. 22. Os seres humanos se desenvolvem mais efetivamente e com alegria quando no capazes de se relacionar socialmente com outros. 23. H menos esforo nos tecidos; a melhora consistente. 24. O bem-estar psicolgico complementa os efeitos de uma tima sade fsica. paciente quando a 25. A paciente facilmente sente a falta de sinceridade, insegurana, desconhecimento e inexperincia. As enfermeiras novatas nesta rea podem obter em ajuda de
efetivo vrias vezes ao dia. 19. Instruir a paciente a contactar o mdico se o brao ou o local da inciso ficar doloroso, inchado ou vermelho. 20. Sugerir o uso de um bracelete de identificao mdica se houver
potencial de dano ou edema. 21. Estimular a participao
paciente nos cuidados psoperatrios. 22. Estimular a socializao da paciente, particularmente com outras que se recuperaram bem em circunstncias similares. 23. Fazer modificaes progressivas no programa de exerccios da paciente conforme ditado pelo conforto e nveis de tolerncia. 24. Estimule a
ingenuidade e criatividade estIverem em evidencia, tal como um estilo de penteado atraente ou aplicao de maquiagem. 25. Discutir sobre sexualidade, caso se sinta confortvel; tenha uma atitude carinhosa, no-julgadora, de apoio. 26. Estimular, no momento apropriado, ambos os parceiros a discutirem suas
enfermeiras clnica.
especialistas
oncologia
26. A paciente no se sentir s em enfrentar os problemas que podem interessar a ambos os parceiros. 27. Os problemas pessoais delicados no so
118
preocupaes; isto pode ser feito antes e depois do tratamento principal. 27. Cuidar para que haja privacidade quando discutir problemas pessoais com a paciente. 28. Descreva o local da inciso e seu aspecto para o, parceiro antes que ele o veja. 29. Destacar que as mudanas de revelados na presena de pessoas nontimas da paciente. 28. O parceiro saber o que esperar e,
provavelmente, no demonstrar choque frente paciente. 29. O prprio fato de sofrer uma cirurgia leva tempo para ser aceito, para se recuperar e, talvez, uma mudana no estilo de vida. 30. O edema reduzido e h menos presso nos nervos e vasos sangUneos; a dor e o desconforto so reduzidos. 31. Podem estimular o acmulo de liquido a comprometer brao. 32. Um programa gradativo de exerccios a neurovascularizao do
comportamento levam tempo e no devem rejeio. 30. Estimular a elevao do brao, se no for contra-indicada, com cada, com cada articulao posicional mais alta em relao mais proximal. 31. Informar paciente que ela deve evitar danos. infeco. 32. Descreva e demonstre os exerccios de modo gradativo, dos mais simples para os mais elaborados. 33. Recomendar terapia fsica e um atividades cansativas ou ser interpretadas como
melhorar o tnus muscular e acentuar toda a amplitude das atividades, evitando
limitaes tais como ombro imvel. 33. As atividades e os exerccios mais s
apropriadamente
prescritos,
modificaes da dieta, so medidas gerais de sade que acentuam o bem-estar e evitam complicaes. (Brunner & Suddarth, 1999).
programa de reduo de peso, se indicado.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Responde transmitindo confiana e desejo de obter ajuda; faz\ pergunta apropriada. Preocupa-se com sua aparncia e aceita sugesto do grupo de apoio para reabilitao. Participa no auto-cuidado. Verbaliza antecipao e alegria com as visitas do parceiro e relata seu progresso. Como a paciente est respondendo ao diagnstico. Anotaes de Controles: - ......
119 - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Distrbio no auto-conceito relacionado natureza da cirurgia e aos efeitos colaterais da radiao e/ou quimioterapia. RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dor relacionada ao trauma tissular pela(s) inciso(es). RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUATIFICATIVAS
120 DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de auto-cuidado imobilidade parcial da extremidade superior no lado da cirurgia mamria RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Possvel disfuno sexual relacionada perda da parte do corpo e medo da reao do parceiro quanto esta perda. RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Infeco, dano, linfedema, dficito neurovasculares. RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS
121
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS Brunner, Lillians Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem mdica cirrgica. 8 ed., traduzido por: Ivone Evangelista Cabral, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1999. OLIVEIRA, H. C.; LEMGRUBER, I.; COSTA, O.T. Tratado de ginecologia, Rio de Janeiro: Revinter, 2000, VII. P. 926-927.
122
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM SNDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA MATERNA
Jos Ricardo Chagas de Lima. Wilza DEFINIO: A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) o estgio terminal da infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV). Essa condio caracteriza-se pela imunodeficincia dependente dos linfcitos T, que no pode ser explicada por doena congnita nem por supresso farmacolgica. Devido imunossupresso grave, os pacientes com AIDS desenvolvem infeces oportunistas causadas por bactrias, fungos, protozorios e vrus (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: O agente etiolgico e o HIV 1 um retrovirus de cido ribonuclico (ARN) de cordo nico, esfrico e com envoltrio. O ARN viral convertido em cido desoxirribonuclico pela enzima transcriptase reversa e incorporado s clulas do hospedeiro. As pacientes sob risco so: usurias de drogas IV; mulheres heterossexuais, homossexuais ou bissexuais que tm ou tiveram vrios parceiros sexuais; prostitutas; pacientes que receberam sangue ou produtos sanguneos; mulheres com histria atual ou pregressa de doenas sexualmente transmissveis (DST) ou relacionadas com o HIV; e mulheres de parceiros que: - usam drogas IV - tm hemofilia e receberam sangue ou produtos sanguneos antes de 1985 - so soropositivos e assintomticos - tm AIDS - so bissexuais - tm vrios parceiros sexuais - praticam atividades heterossexuais ou homossexuais de alto risco, incluindo-se coito anal ou vaginal sem proteo, felao, cunilngua, introduo da mo fechada ou do punho no reto ou contato oro-retal (MELSON, 2002). ACHADOS FSICOS: Sndrome da soroconverso aguda: febre, mal-estar, exantema avermelhado e elevado no tronco dor de garganta, artralgia, linfadenopatia.
123
Complexo relacionado com a AIDS: mal-estar, fadiga, emagrecimento, febre intermitente, diarria crnica linfadenopatia generalizada. Primeiras manifestaes da infeco pelo HIV: linfadenopatia generalizada e persistente h mais de trs meses; gnglios indolores medindo 2 cm ou mais de dimetro, localizados em duas ou mais cadeias fora da virilha, monilase, candidase; herpes simples. Manifestaes tardias da AIDS: as anormalidades variam muito e dependem da infeco oportunistas (MELSON, 2002).
PROPEDUTICA DIAGNSTICA: Deteco do anticorpo HIV - Ensaio imunossorvente ligado enzima (ELISA) para detectar anticorpos contra o HIV. A sensibilidade. e a especificidade desse teste tomam-se reativos dentro de 6 a 12 semanas aps a infeco. A converso sorolgica pode demorar 6 a 18 meses. Em geral, esse teste deve ser repetido se os resultados iniciais forem positivos. - Teste Western blot: um resultado positivo confirma os resultado repetidamente positivos no ELISA. Deteco do antgeno do HIV - Isolamento direto do HIV nos tecidos do hospedeiro pela cultura do vrus (usado principalmente com fins experimentais) - Resultados positivos em qualquer outro teste altamente especfico e aprovado para o HIV - Deteco do antgeno p24 (ajuda no diagnstico dos pacientes com resultados indeterminados no teste Western blot) - Deteco do antgeno do HIV pela reao em cadeia da polimerase (esse teste mais rpido e mais acessvel do que o outro teste para o antgeno p24) (MELSON, 2002).
PROBLEMAS COLABORATIVOS: Risco de infeco materna pelo HIV, relacionado com prticas sexuais, uso de drogas ilcitas ou exposio aos produtos sanguneos infectados ou a um paciente infectado. (?) Dficit de conhecimento acerca dos mecanismos de transmisso do HIV (?) Medo relacionado com a morte por infeco pelo HIV (MELSON, 2002) (?). PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Dficit de conhecimento acerca dos mecanismos de transmisso do HIV RESULTADOS ESPERADOS
124
INTERVENES 1. Revise a histria clinica da paciente sua orientao e suas praticas sexuais. uso de drogas. formao intelectual e influncias culturais. JUSTIFICATIVAS 1 Essas informaes ajudam a estabelecer um perfil fisiolgico e a obter informaes essenciais ao ensino da paciente. Uma abordagem centrada na paciente aumenta a receptividade aprendizagem.
2. Ajude a paciente a desenvolver avaliao de risco personalizada. 2 A paciente que participa ativamente do desenvolvimento da prpria avaliao de risco tem mais tendncia a aderir aos comportamentos visando reduo dos 3. Fornea informaes de modo imparcial riscos. e claro. Use linguagem familiar e satisfatria para a paciente. Oferea-lhe 3 As implicaes devastadoras do tempo para perguntas. esclarea o material diagnstico da AIDS podem impedir a escrito e repita as instrues. tantas vezes receptividade da paciente s informaes quanto forem necessrias. de sade. Fornea informaes completas e cuidadosamente explicadas sobre o avano e o controle da doena causada pelo HIV, sobre modificao do comportamento e sobre sexualidade humana, levando em considerao as 4. Fornea as seguintes irformaes influncias culturais e normas locais. que sexuais: podem ajudar a paciente a comear a Abstinncia sexual ou relao entender e lidar com a doena. monogmica estvel com um nico parceiro confivel a melhor proteo contra 4. Essas informaes definem com clareza a AIDS. Enfatize que nenhum dos parceiros as diversas prticas sexuais e suas pode ter histria de uso de drorgas EV e conseqncias. A modificao do que ambos devem renunciar ao uso comportamento sexual fundamental para subsequente de drogas EV. a reduo do risco de transmisso do HIV. As prticas sexuais mais seguras so beijos, toques extragenitais e masturbao. As prticas sexuais possivelmente mais seguras so uso correto e invarivel de camisinha durante as relaes vaginais e anais e durante o sexo oral. As prticas sexuais perigosas so beijo molhado (boca aberta), sexo oral nas mulheres, sexo oral nos homens sem preservativo e uso de lcool, maconha, nitrato de amilo, anfetaminas ou outras substncias que alterem o estado mental durante as relaes sexuais. As prticas de alto risco so relaes vaginais ou anais sem preservativo; sexo anal receptivo; contato oro-fecal e introduo da mo fechada no reto; uso compartilhado de brinquedos sexuais; qualquer prtica na qual os lquidos corporais entrem em contato com o parceiro. ou com a pele exposta ou lesada; 5. 0 HIV foi isolado do leite de pc to~po~er e uso compartilhado de agulhas e seringas implicade na transmissIo~da doena. IV.
125
6. Sangue e tecidos podem abrigar oHIV. 5. Desaconselhe as mulheres HIV-positivas Sangue e produtos sangufxmossSo os ou de alto risco a amamentarem. agentes mais eficientes para a transmisslo do vfrus. 6. Desaconselhe as mulheres de alto risco a doarem sangue ou rgos para 7. O reconhecimento de que o uso de transplante. zidovudina pode reduzir significamente as chanves de transmisso de HIV pode 7. Explique paciente HIV-positiva a facilitar a adeso ao tratamento. importncia tornar a zidovudina conforme prescrita, durante a gravidez e no trabalho de parto, para reduzir as chances de transmitir o HIV ao filho.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: imunossupresso e a transmisso RESULTADOS ESPERADOS
Risco
para
infeco
relacionado
com
INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Contra-indicar a amamentao no seio 1- O leite de peito pode transmitir o HIV. pelas mes HIV-positivas. 2. Avaliar a paciente para detectar sinais que possam indicar infeco pelo HIV: hipertermia; diarria (mais de 3 vezes por dia); gnglios linfticos enfartados; hepatomegalia ou esplenomegalia; exantema. 2- Nas gestantes portadores de HIV, os sinais e sintomas em geral envolvem vrios sistemas do organismo e raramente ocorrem de modo isolado.
3- Devido imunossupresso, a gestante 3. Fazer triagem dos visitantes para fica predisposta a infeces transmitidas infeces causadas por vrus ou outros por outras pessoas. agentes. 4. Usar luvas quando estiver examinando a paciente, quando coletar sangue e antes de qualquer contato possvel com lquidos corporais, exantemas ou leses cutneas. 5- Lavar as mos com soluo anti-sptica 4- As luvas impedem que os lquidos corporais da paciente entrem em contato com as laceraes da pele, que possibilitariam a transmisso do vrus.
126
antes e depois de cuidar da paciente e antes e depois de tocar em objetos 5As mos so consideradas contaminados. contaminadas, a menos que tenham sido lavadas adequadamente. 6- Transferir a paciente para o isolamento, caso ele tenha enterite, feridas com secreo, sfilis congnita ou uma infeco 6- O isolamento do paciente com cultura por vrus como citomegalovrus ou herpes. positiva evita a transmisso de microorganismos patgenos para outros pacientes.
DOCUMENTAO/EVOLUO DE ENFERMAGEM Anotaes de Controles: - ...... - ....... Anotaes de Evoluo: - ...... - ....... Sumrio de Alta - ...... - ....... DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com a morte por infeco pelo HIV RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES 1- Avaliar o nvel e a causa do medo: ouvindo as expresses de medo; determinando o que a paciente sabe sobre a AIDS; observando expresses no-verbais de medo. JUSTIFICATIVAS 1- O nvel de medo pode aumentar com a falta de informaes e as percepes distorcidas.
2- Fornecer informaes sobre AIDS de acordo com o que se conhece hoje em dia, 2- A ampliao dos conhecimentos atenua incluindo-se: a causa da doena; presena a ansiedade e o medo e transmite do HIV; as possveis implicaes de um alguma confiana de que a doena pode teste positivo para HIV; a possibilidade de no se desenvolver. Embora hoje em dia descobertas e tratamentos adicionais, a AIDS leve morte, a cada dia que medida que as pesquisas avanam; a passa so intensificadas as pesquisas possibilidade de melhora no futuro, porque para desenvolver mtodos eficazes de a doena pode demorar seis meses ou diagnstico, profilaxia e tratamento. mais para se desenvolver, ou at mesmo nunca progredir; a importncia de se 3- Uma atitude calma e positiva transmite manter a esperana. cuidado e interesse.
3- Manter uma atitude calma e positiva quando estiver interagindo com a paciente.
127
Documentao/evoluo de enfermagem:
1) SSVV de 6/6h; 2) Curva Trmica; 3) Anotar e comunicar picos febris; 4) Pesar diariamente; 5) Anotar caractersticas das eliminaes; 6) Anotar e comunicar episdios de diarria; Descrever como a interao da paciente com o beb. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS: MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 31 37, 2002.
128
PROPOSTA DE INDICADORES PARA CLASSIFICAO DOS PACIENTES SEGUNDO AS NECESSIDADES DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO HUJM Disciplina: Estgio Curricular I DEMC/FEN, Cuiab Julho a Outubro/2002
GINECOLOGIA - de 15 a 90 anos ou mais (ADOLESCENTE, ADULTO JOVEM, ADULTO, IDOSA)

Indicadores Crticos do cuidado de enfermagem Intermedirios Grau 2 Nvel de dependncia parcial da equipe de enfermagem - Auxlio Nvel de Conscincia Consciente, lcida, Perodos de confuso. e Comunicao comunicativa. Necessita de mediao do processo de comunicao (intrprete). Portadora de doena gentica que demande maiores cuidados para o processo de comunicao. Oxigenao Respirao normal sem auxlio Necessita de O2 e/ou nebulizao Alimentao (slida/lquida) Mulher, me e RN. Conseguem se alimentar e beber lquidos sozinha, capaz de avaliar sua alimentao e a do RN. Mulher, me e RN necessitam de estmulo para alimentao e ingesta hdrica. Orientao quanto ao jejum para cirurgias e exames alm de orientaes para dar de mamar e avaliar a dieta do RN Mulher ou me precisa de auxlio para ir ao banheiro. Com necessidades de cuidados para troca de bolsas de colostomia e/ou cistostomias. Necessidade de avaliar as eliminaes do RN. Mulher e/ou me com medicaes por via EV ou IM que no necessite de monitoramento pr e psadministrao Com scalp heparinizado. Sem soroterapia. Mnimos Grau 1 Nvel dependncia Superviso Semi-intensivos Grau 3 Nvel de dependncia por parte da equipe de enfermagem - Ajuda Confusa e/ou portadora de doena mental dificultando o processo de comunicao. Intensivos Grau 4 Nvel de dependncia total da equipe - Fazer Inconsciente
1.
2.
3.
Respirao atravs de traqueostomia recente, necessitando aspirao e nebulizao. Mulher, me e RN necessitam de ajuda para se alimentar e beber. Dificuldades para segurar copos e talheres. Enfermagem precisa orientar acompanhante nesta atividade. Mulher ou me necessita de ajuda para usar comadre e/ou papagaio. Eliminaes precisam ser monitorizadas (volume urinrio ou perdas) Mulher ou me com medicaes VO, EV, IM e soroterapia, com necessidade de monitoramento rigoroso dos efeitos colaterais e/ou cuidados em relao ao preparo e administrao. Mulher e/ou me com restries de movimentos necessitando de ajuda para movimentar-se, sentar-se e vestir-se. Acompanhante precisa de orientao para ajudar na mobilidade. Mulher e/ou me necessita de ajuda de pessoas e equipamentos para locomoo (cadeira de rodas, muletas). Mulher e/ou me necessita de ajuda e equipamentos para a realizao dos cuidados de higiene tais como: contar com uma cadeira no chuveiro. Acompanhante precisa ser treinado para ajudar o paciente. Enfermagem precisa de
Tubo oro Necessitando de especficos.
traqueal. cuidados
Mulher ou me alimentam-se atravs de sondas nasoenteral, nasogstrica e/ou gastrostomia. Enfermagem precisa fazer todas as atividades para que a me amamente RN. Mulher ou me com controle geral das eliminaes para avaliao dos distrbios hidroeletrolticos (BH).
4.
Eliminaes (mulher ou me)
Mulher, me e RN apresentam eliminaes normais. Diurese e evacuaes no vaso sanitrio sem ajuda.
5.
Teraputicas (medicaes/ soroterapia)
Mulher e/ou me sem medicao ou somente por via oral no necessitando de monitoramento pr e psadministrao.
Mulher ou me com medicaes VO, EV, IM e soroterapia que requer controle rigoroso pr e psadministrao.
6.
Mobilidade (Corporal) Mulher e/ou me com Mulher e/ou me necessita movimentao do corpo sem de auxlio para se alteraes movimentar-se e/ou levantar-se do leito e/ou vestir-se. Locomoo (mulher e/ou me) Mulher e/ou me deambulante Mulher e/ou me necessita de auxlio para deambular (apoio de outra pessoa).
Mulher ou me com ausncia de movimentos necessitando que faam estmulos corporais freqentes.
7.
Mulher e/ou me incapaz de deambular.
8.
Higienizao Mulher e/ou me capaz de Mulher e/ou me necessita (Corporal, oral, realizar seus autocuidados de de auxlio para realizao intima). higiene dos cuidados de higiene Mulher e/ou me e como: ir ao banheiro, RN. colocar pasta de dentes na escova. Acompanhante necessita de orientaes para auxiliar o paciente nos cuidados de higiene. Enfermagem precisa de at
Mulher e/ou me incapaz de realizar seus cuidados de higiene. Acompanhante precisa ser treinado para dar continuidade aos cuidados de higiene aps a alta. Enfermagem precisa realizar os cuidados com RN.
129
60min para orientar a me mais de 120minutos para nos cuidados com RN. orientar a me nos cuidados com RN. Pele e mucosas com Presena de mdias leses presena de pequenas com secrees e/ou feridas leses e/ou cicatriz cirrgicas de segunda e cirrgica de primeira terceira inteno. Com inteno necessitando de drenos de trax, penrouse at 60minutos de cuidado e/ou keer. E/ou com de enfermagem. Apresenta escabiose e pediculose, pequeno risco para necessitando de 60 a desenvolvimento de UP 120minutos de cuidados de (maior que 16 pontos), enfermagem. Apresenta segundo escala BRADEN. mdio risco para desenvolvimento de UP (entre 11 e 16 pontos) segundo escala BRADEN. Ansioso ou aptico. E/ou Adulto/idoso normal ou portador de doenas portador de doena genticas que necessite de gentica em estado agitado estmulos, orientaes e ou agressivo necessitando superviso mais de superviso. freqentes. Acompanhante necessita de orientao. Acompanhante e/ou prprio Acompanhante e/ou prprio adulto/idoso apresentam adulto/idoso exigem dificuldade parcial para constante orientaes aprenderem, necessitando necessitando de mais de de 60 a 120 minutos de 120minutos de orientaes orientaes e at e de treinamento. demonstraes sobre os cuidados de sade. Uso de aparelhos para Requer o uso de mais de SSVV com maior uma bomba de infuso, freqncia. Balana para PVC e PAM, oxmetro, monitoramento de peso. necessitando somente de Uma bomba de infuso manter material de urgncia para medicamentos, sonar de prontido. para ausculta.
9.
Integridade de Pele e Apresenta pele e mucosas Mucosas sem alteraes. Sem fatores (mulher e/ou me) de riscos para desenvolvimento de Ulceras de Presso.
Presena de grandes feridas com secrees e tecido necrosado necessitando de mais de 120minutos de cuidados de enfermagem. Apresenta alto risco para desenvolvimento de UP (menor que 16 pontos) segundo escala BRADEN.
10. Comportamento (estado emocional)
Normal para a faixa etria e sem doenas associadas. Calmo e participativo.
11. Educao em Sade (mulher e/ou me, famlia e acompanhantes).
Acompanhante e/ou prprio adulto/idoso so capazes de compreenderem as orientaes sobre os cuidados de sade, exigindo at 30minutos da equipe de enfermagem.
Apatia total ou agitada ou agressiva com ou sem doena mental associada e em fase descompensada, necessitando de medicao especfica e vigilncia constante da equipe. Acompanhante e/ou prprio adulto/idoso so incapazes de compreender as orientaes de sade. Necessita de convocao de outro elemento da famlia.
12. Tecnologia de Apoio Uso somente de estetoscpio, Requer o uso e/ou (uso de esfigmomanmetro e manuteno de materiais de equipamentos para termmetro para verificao de emergncia em prontido assistncia: Presso SSVV de rotina e balana para (amb, laringoscpio, Venosa Central, peso e altura somente na medicamentos), ventilador Presso Arterial internao. Bacias para mecnico, oxmetro e outros. Mdia, Monitor cuidados com RN. Cardaco, oxmetros, etc.). ORIENTAES PARA APLICAO DA TABELA. 1- Avaliar cada item da tabela todos os dias na mesma hora. 2- Considerar as necessidades de horas/trabalho da equipe de enfermagem no s no momento da avaliao, mas, incluir tambm as possveis horas/necessidades que demandaro no intervalo( N horas entre uma avaliao e outra) at nova classificao. 3- EM CADA ITEM, COLOCAR O GRAU ATINGIDO E, NO FINAL, CLASSIFICAR O PACIENTE CONFORME O GRAU QUE MAIS PREDOMINOU. SE DER EMPATE ENTRE AS CATEGORIAS (MNIMO, INTERMEDIRIO, SEMI-INTENSIVO E INTENSIVO0 optar pela classificao de maior grau.
Ateno: estamos tentando fazer uma tabela para classificao atravs de pontos. Tente aplica-la e d sugestes.
Mnimos ( 1 ponto ) 1 12 pontuao MNIMA Intermedirios ( 2 pontos ) 2
Itens 01 02 .......at 12 TOTAL DE PONTOS
Semi Intensivos ( 3 pontos0 Intensivo ( 4 pontos ) 3 4 48 pontuao MXIMA
Somar os pontos de cada item E CLASSIFICAR O PACIENTE CONFORME A TABELA ABAIXO.
CLASSIFICAO
Cuidados Mnimos Cuidados Intermedirios Cuidados Semi-intensivos Cuidados Intensivos
PONTUAO
12 a 17 pontos 18 a 25 pontos 16 a 35 pontos 35 a 48 pontos
INTERVALO
6 8 10 13
130
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROLAPSO DE CORDO UMBILICAL Mariana Isabel Gonalves Salvador. Wilza Rocha Pereira. DEFINIO: Prolapso do cordo umbilical uma emergncia na qual o cordo se encontra imprensado entre o segmento fetal de apresentao e a pelve ssea da me, a vagina, ou ambas. Isso provoca a compresso do cordo umbilical, que acarreta hipoxia fetal. Caso no seja corrigido imediatamente, o feto pode morrer (MELSON, 2002). ETIOLOGIA E FATORES DESENCADEANTES: Qualquer condio que impea que o segmento de apresentao fetal encaixe firmemente dentro da pelve pode provocar prolapso do cordo umbilical; Os fatores de risco so apresentao fetal anormal, cabea do feto desencaixada, estreito materno contrado, ruptura prematura das membranas, placenta prvia, feto pequeno, fetos mltiplos (e, por essa razo, rnenores) cordo umbilical mais longo (MELSON, 2002). ACHADOS FSICOS: Geniturinrios: Bradicardia ou batimentos cardacos fetais (BCF) ausentes; Membranas rotas; Cordo palpvel ao exame vaginal; Protruso do cordo pela vagina. Subjetivos: Sensao de que o cordo est saindo (MELSON, 2002). PROPEDUTICA DIAGNSTICA:
A ultra-sonografia pode mostrar as condies que predispem a gestante ao prolapso do cordo umbilical (MELSON, 2002).
CRITRIOS PARA ALTA Antes da alta a me e ou familia ir: PLANO ASSISTENCIAL:
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para leso fetal (hipoxia) relacionada com a
131
compresso do cordo; RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES Monitore a apresentao e a posio do feto. JUSTIFICATIVAS Apresentao de ndegas
ou
de
ombros, ou posio transversal, pode causar prolapso do cordo.
Monitore os BCF e os traados eletrnicos durante trabalho de parto, principalmente quando as membranas romperem e logo aps a amniotomia. Monitore a ocorrncia de bradicardia basal e desaceleraes variveis
A ruptura das membranas em geral seguida do prolapso, quando o
segmento de apresentao no for complementar estrutura materna.
Desacelerao varivel pode indicar compresso do cordo.
prolongadas. Pea ajuda. Nos casos de compresso do cordo, so necessrias pelo menos duas Faa um assptica. toque vaginal por Caso sinta o tcnica cordo pessoas. O afastamento do cordo do segmento de apresentao fetal reduz a
umbilical, posicione os dedos para desprender o cordo do segmento de apresentao do feto. No toque no prprio cordo. Mantenha essa posio at que seja possvel realizar um parto de emergncia. Coloque a paciente na posio ou de Trendelenburg. Sustente seu corpo com travesseiros.
compresso e melhora a circulao do cordo. O manuseio do cordo pode provocar vasospasmo.
liberao
da pelo
fora
gravitacional de
imposta
segmento
apresentao fetal reduz a compresso do cordo.
Administre oxignio por mscara a uma taxa de 8 a 10 l/minuto.
Isso melhora a oxigenao, que pode ficar comprometida da quando do as feto
alteraes
posio
comprimirem ainda mais o tero contra as estruturas do aparelho respiratrio. A reintroduo pode torcer ou dobrar o No reintroduza o cordo umbilical prolapsado. cordo e agravar a compresso. Essas compressas podem ajudar a
132
manter as pulsaes do cordo, a Aplique compressas embebidas em soro fisiolgico estril e morno no cordo umbilical, caso esteja exteriorizado. Se o cordo no estiver na vagina, prepare-se para uma infuso amnitica, caso seja prescrita. menos que esteja totalmente
comprimido. Na infuso amnitica, os lquidos
infundidos sustentam o segmento de apresentao afastado do cordo, at que seja possvel realizar um parto cesreo. A avaliao dessas complicaes ajuda
Monitore a paciente para verificar se houve ruptura das membranas, se a crvice est madura (dilatao
a determinar o risco de prolapso do cordo.
espontnea, progressiva e total), se h compatibilidade cefaloplvica se a
apresentao fetal o occipcio e se a irrigao uteroplacentria adequada. No administre ocitocina. a As contraes uterinas vigorosas podem encravar a cabea do feto contra pelve ssea materna, trazendo
conseqncias nefastas para a me e para o feto. Prepare-se para um parto cesreo. O parto deve ser realizado
rapidamente para evitar hipoxia fetal, leso do sistema nervoso central e morte.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Risco para infeco intra-uterina relacionada com
133
a exposio do cordo proplapsado aos tecidos perineais; RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES No reintroduza o cordo umbilical. JUSTIFICATIVAS cordo pode ser contaminado
maciamente por microrganismos ou por patgenos presentes na vulva no nus, na pele ou nas roupas de cama. Cubra inteiramente o cordo prolapsado com uma compressa ou absorvente perineal embebido em soro fisiolgico estril e morno. Esse curativo funciona como barreira, reduzindo risco de contaminao
subseqente; o soro fisiolgico estril e morno reduz o risco de atrofia ou resfriamento dos vasos do cordo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Medo relacionado com o prognstico fetal (MELSON, 2002). RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES Explique calmamente os procedimentos e suas razes. Repita, se necessrio. Mantenha a paciente a par do estado do feto. JUSTIFICATIVAS O medo real e as explicaes podem transmitir uma sensao de controle paciente, atenuar seus medos e facilitar a adeso s recomendaes.
Anotaes de Evoluo:
134
- ...... - ....... - ...... - ....... Documentao/evoluo de enfermagem: SSVV de 6/6h; BCF de 15/15 minutos; Movimentos e reatividade fetais; Caractersticas das perdas vaginais. Sumrio de Alta
Livro de referncia: MELSON, K. A. et al. Enfermagem materno-infantil: plano de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed. p. 85 87, 2002.
135
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM ESCLEROSE MLTIPLA Leodiana da Silva Medeiros DEFINIO: A esclerose mltipla (EM) uma doena degenerativa crnica do sistema nervoso central (SNC) envolvendo a destruio de mielina (material gorduroso e protico da bainha nervosa). Esta desmielinizao diminui ou bloqueia as transmisses dos impulsos nervosos, provocando dficits neuromusculares. A etiologia da EM no clara; no entanto, ela geralmente considerada uma doena auto-imune, em que o prprio sistema imunolgico do organismo, normalmente responsvel pela defesa do corpo contra as doenas virais e bacterianas, comea por razes desconhecidas a atacar o tecido orgnico normal, neste caso as clulas que formam a mielina (SHSAPIRO, 1987;In:CARPENITO,1999). Caracterizada por remisses e exacerbaes peridicas, a EM provoca vrios sinais e sintomas dependendo da localizao das leses, em geral denominadas placas (CARPENITO,1999).
Avaliar essa formatao,pois me parece LEGAL !!! Problemas Colaborativos (CARPENITO,1999) Complicao Potencial: Infeco do Trato Urinrio Complicao Potencial: Insuficincia Renal INTERVENES
JUSTIFICATIVA
1. Monitorar os sinais e s sintomas de infeco 1. A exacerbao da esclerose mltipla pode do trato urinrio: ser precipitada por ualquer infeco. A EM pode causar reteno urinaria devido a leso das vias aferentes a bexiga. A estase urinaria resultante contribui para o crescimento de microorganismos. Alem disso, a terapia corticosteride reduz a eficincia dos glbulos brancos contra a a. Calafrios, febre infeco. a. as bactrias podem agir como pirogenios, elevando o termostato hipotalmico atravs das prostaglandinas. Os calafrios podem ocorrer quando h uma mudana rpida da b. Dor no ngulo costovertobral (dor surda e temperatura do hipotlamo. constantes nas costas, abaixo da dcima b. a dor no ngulo costovertebral resulta da segunda costela) distenso da cpsula renal. c. Leucocitose c. a leucocitose reflete um aumento nos glbulos brancos para combater a infeco d. Mau-cheiro ou pus na urina atravs da fagocitose. e. Disuria, aumento de freqncia d. as bactrias modificam o odor e o pH da urina. 2. Monitorar os sinais e os sintomas precoces e. as bactrias irritam o tecido da bexiga, de insuficincia renal: causando espamos e aumento da freqncia a. Densidade especfica da urina elevada e 2. as infeces repetidas podem alterar a sustentada funo renal. b. Nveis elevados de sdio na urina a-b. a capacidade diminuda dos tbulos renais para a reabsoro de eletrlitos causa o c. Eliminao urinaria insuficiente e sustentada aumento dos nveis de sdio na urina e da (30ml/hora) densidade especifica. d. Presso sangunea elevada c-d. o tempo diminudo de filtrao glomerular causa, eventualmente, a eliminao e. Nitrognio da uria sangunea, insuficiente de urina e estimula a produo
136
creatinina,potssio, fsforo e amnia aumentados, e depurao de creatinina diminuda. Instruir o cliente a: Beber um mnimo de 6 a 8 copos de liquido por dia Esvaziar completamente e bexiga usando a tcnica de Crede de auto caracterizao (ver tcnicas de Crede e de auto caracterizao intermitente limpa, em bexiga neurognica). Fazer a higiene esfregando da frente para trs, especialmente aps a evacuao. Evitar a roupa intima feita de material sinttico. Esvaziar a bexiga antes e aps as relaes sexuais. Trocar a roupa intima molhada ou suja com freqncia, em situaes de gotejamento ou incontinncia. Identificar e notificar o medico sobre os sinais e os sintomas de infeco do trato urinrio. Urina com mau-cheiro Aumento da freqncia e da urgncia para urinar Mudana da cor amarelo-escura Mudana na consistncia opaca, sedimentada ou com manchas de sangue de renina, que eleva a presso sangunea. e. a excreo diminuda de potssio urico e creatinina na urina resulta em nveis elevados de creatinina e de potssio do nitrognio da uria sangnea 3. a. a urina diluda reduz a incidncia do crescimento de bactrias que leva a infeco. b. reduz a incidncia de estase urinaria.
3. a. b.
c. d. e. f.
c.
reduz a introduo de bactrias inapropriadas ao trato urinrio. d. os materiais sintticos captam a umidade. e-f. reduz a incidncia da estase urinaria.
g.
g.
o cliente pode receber o tratamento imediatamente e reduzir ainda mais as complicaes ou potenciais exacerbaes de EM.
Documentao Fichas de controle Ingesta e eliminao Densidade especifica da urina
Complicao Potencial: Pneumonia (CARPENITO,1999) INTERVENES
JUSTIFICATIVAS
1. Investigar as irregularidade respiratrias: 1. Os padres respiratrios variam com as diminuio da freqncia com perodos deficincias nos diversos lugares. A aumentados de apnia respirao Cheyne-Stokes (aumento gradual seguido de diminuio gradual, e ento um perodo de apnia) aponta para dano a ambos os hemisfrios cerebrais, ao mesencfalo e ponte superior. A respirao atxica (irregular com seqncia aleatria de movimentos respiratrios 2. Monitorar os sinais e os sintomas de profundos e rasos) indica disfuno pneumonia: medular. 2. O dano aos centros respiratrios no crebro ou a inatividade provocam a respirao curta, que pode causar o depsito de a. Freqncia respiratria aumentada secrees (Leahy, 1991). a. A freqncia respiratria aumentada um b. Febre, calafrios (sbitos ou insidiosos) mecanismo compensador da hipoxia. b. As bactrias podem agir como pirognios, elevando o termostato hipotalmico atravs
137
da produo de pirognios endgenos, que podem mediar atravs das prostaglandinas. Os calafrios podem ocorrer quando a c. Tosse produtiva temperatura do hipotlamo muda rapidamente. d. Rudos respiratrios diminudos ou ausentes c. A tosse produtiva indica o aumento da produo de muco em resposta s bactrias e. Dor pleurtica irritantes. d. O fluxo de ar atravs da rvore traqueobrnquica afetado ou obstrudo pela presena d elquido ou muco. 3. Monitorar os clientes de alto risco de e. A dor pleurtica resulta da frico conjunta modificaes no estado respiratrio. Comunicar das suprfcies pleurais inflamadas durante as mudanas imediatamente. a respirao. 3. Os clientes com ngulo costovertebral que desenvolvem pneumonia, sepse, presso intracraniana aumentada ou aspirao gstrica esto em risco de sndrome do sofrimento respiratrio adulto (Phipps, 1991). Os ndices de mortalidade na sndrome do sofrimento respiratrio adulto so de 50% a 60% (Thelan, 1990).
Documentao
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM: 1-Alto Risco para Pertubao no Autoconceito relacionado com os efeitos da condio de debilitao prolongada sobre o estilo de vida e as etapas de desenvolvimento (CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVA
1. Contatar o cliente freqentemente e trat-lo de 1. forma positiva calorosa. o contato freqente com a pessoa que presta atendimento indica aceitao e pode facilitar a confiana. O cliente pode hesinar em aproximarse da equipe devido ao autoconceito negativo. encorajar o cliente a compartilhar os sentimentos pode proporcionar uma sada segura para os medos e as frustraes, aumentando a autoconscientizao.
2. a. b. c. d. e. f. 3.
Encorajar o cliente a expressar os sentimentos e 2. os pensamentos sobre o seguinte: Condio Progresso Prognostico efeitos sobre estilo de vida sistema de apoio tratamentos proporcionar informaes confiveis e esclarecer 3. os conceitos errados. auxiliar o cliente a identificar os atributos 4. positivos e as possveis novas oportunidades.
4.
5. 6.
auxiliar na higiene e na arrumao, conforme 5. necessrio. encorajar as visitas 6.
os conceitos errados podem aumentar, desnecessariamente, a ansiedade e prejudicar o autoconceio. o cliente talvez tenda a enfocar apenas a mudana na auto-imagem, no as caractersticas positivas que contribuem para o conceito atual do ser. A enfermeira deve fortalecer os aspectos positivos e encorajar o cliente a reincorpor-lo ao seu novo autoconceito. a participao nos autocuidados e o planejamento podem auxiliar o enfrentamento positivo as visitas freqentes das pessoas de apoio
138
7. auxiliar o cliente a identificar as estratgias para aumentar a independncia e manter as responsabilidades de papel, como as seguintes: a. priorizao de atividades. b. procurar auxilio para as atividades menos valorizadas e mais fatigantes. c. usar as tcnicas de conservao de energia. d. usar os auxiliares de mobilidade e os equipamentos de assistncia, conforme necessrios. 8. discutir as formas pelas quais o cliente pode proporcionar apoio as pessoas de apoio. a. escutando atentamente aos seus problemas. b. tentando diminuir o enfoque sobre as incapacidades. 9. permitir que as pessoas de apoio do cliente compartilhem seus sentimentos relativos aos diagnsticos e aos efeitos reais ou antecipados. 10. investigar os sinais de resposta negativa as modificaes na aparncia. a. recusa em discutir a perda b. negao das modificaes c. diminuio na capacidade de autocuidado d. isolamento social e. recusa em discutir o futuro 11. encaminhar o cliente em risco ao aconselhamento profissional. podem ajudar o cliente a sentir-se ainde valorizada, aceitvel, o que proporciona um autoconceito positivo. um componente forte do autoconceito a capacidade de desempenhar as funes previstas para o papel, diminuindo desta forma a dependncia e reduzindo a necessidade de envolvimento de outros.
7.
8.
a enfermeira pode ajudar o cliente a aprender como equilibrar os relacionamentos e preservar o sistema familiar.
9.
a doena degenerativa crnica pode afetar as pessoas de apoio, negativamente, do ponto de vista financeiro, social e emocional. 10. estes sinais podem indicar que o cliente esta em alto risco de inadaptao.
11. a terapia de acompanhamento indicada para auxiliar a adaptao.
talvez seja
Documentao Anotaes de progresso Estado emocional atual Intervenes Resposta as intervenes DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 2-Conforto Alterado relacionado (CARPENITO,1999) INTERVENES s reas desmielinizadas do trato sensorial
JUSTIFICATIVA
1. reconhecer a existncia de dor. 2. Identificar a localizao, a natureza, a estabelecer um relacionamento de confiana. intensidade e a durao da dor. 2-3. as leses da EM podem ocorrer em 3. auxiliar o cliente a identificar os padres de qualquer lugar ao longo das vias sensoriais dor. ou motoras, e a descrio e a padronizao apropriadas da dor auxiliaro no desenvolvimento de um plano de controle 4. Colaborar como os especialistas no controle mais completo e mais eficiente. da dor e no desenvolvimento de 4-5. a colaborao da equipe estabelecera um modalidades de tratamento cutneo, afetivo plano de controle da dor individualizado e e cognitivo. compreensvel. 5. Colaborar com outros profissionais no estabelecimento do plano de controle 6. revisar as opes de controle da dor com 6-9. a compreenso do plano de controle de dor cliente e das opes permitira ao cliente fazer as 7. ensinar o individuo, a famlia e as pessoas suas prprias escolhas, melhorando significativas sobre a natureza da dor. aceitao. 8. Proporcionar orientao relativa as modificaes antecipadas no etilo de vida. 9. Proporcionar oportunidades para o cliente
139
verbalizar os sentimentos relacionados com a cronicidade da dor. Documentao Anotaes de progresso Descrio atual dos padres de dor do cliente Intervenes Respostas do cliente interveno Registro do resumo da alta Instruo ao cliente/famlia Obteno de resultados e estado Encaminhamentos, se indicados. DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
3-Alto Risco para Traumatismo relacionado s pertubaes visuais(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVA 1. Identificar o tipo de pertubao visual que o 1-4. A identificao dos tipos de distrbios cliente est apresentando (diplopia, visuais e das opes disponveis permitir nistagmo, neurite tica ou viso enuviada) que o cliente tome as precaues 2. Explicar as opes disponveis (por necessrias. exemplo, o tapa-olho para a diplopia, o repouso para os distrbios relacionados com a fadiga, ou as precaues ambientais para os visualmente deficientes.) 3. Garantir ao cliente que a cegueira raramente ocorre e que muitos destes distrbios freqentemente desaparecem. 4. Encaminhar o cliente Associao de Cegos. Documentao Anotaes de progresso Distrbios visuais atuais Intervenes Resposta do cliente interveno Registro do resumo da alta Instruo ao cliente Obteno de resultados e estado Encaminhamentos, se indicados
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 4-Processos Familiares Alterados relacionados natureza do distrbio, s pertubaes de papel e incerteza do futuro(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVA 1. transmitir a compreenso sobre a situao e 1. a comunicao da compreenso, o interesse o seu impacto sobre a famlia. e a preocupao facilitam a confiana e fortalecem o relacionamento da enfermeira com a famlia e com o cliente. 2. Explorar as percepes dos membros da 2. a verbalizao pode proporcionar famlia sobre a situao, encorajar a oportunidades de esclerecimento e de verbalizao de sentimentos como a culpa, comprovao de sentimentos e a raiva e o remorso preocupaes, contribuindo para a unio familiar.
140
3. determinar os mecanismos enfrentamento atuais so eficientes. 4. a. b. c. d. 5. de 3. a doena de um membro da famlia pode causar grandes modificaes, colocando a famlia em alto risco de inadaptao. Dar passos na remoo dos pontos fortes 4. isto pode ajudar a manter a estrutura familiar da famlia: existente e a sua funo como unidade de reconhecer a assistncia dos membros das apoio. famlias. Envolver a famlia no atendimento ao cliente. Encorajar as folgas na prestao de atendimento, para evitar o desgaste. Encorajar o humor. Auxiliar a reorganizar os papeis domsticos, 5. o planejamento e a priorizao podem estabelecer novas prioridades e redistribuir ajudar a manter a unidade familiar e reduzir as responsabilidades. o estresse. Preparar a famlia para os sinais de depresso, ansiedade, raiva e dependncia 6. a orientao antecipada pode alertar os no cliente e nos outros membros. membros sobre problemas potenciais antes que ocorram, permitindo a interveno Encorajar a famlia a contatar a sua rede imediata aos primeiros sinais. social para o apoio emocional e outros. 7. a assistncia externa pode auxiliar a reduzir a percepo de que a famlia deve Identificar os mecanismos de enfrentamento enfrentar sozinha disfuncionais: 8. a famlia com uma historia de enfrentamento abuso de substancias malsucedido talvez necessite de recursos negao continua adicionais. A famlia com conflitos noexplorao de um ou mais membros da resolvidos anteriores ao diagnostico esta em famlia. alto risco. Separao ou anulao Orientar sobre os servios comunitrios e as 9. a famlia talvez necessite de assistncia outras fontes de assistncia conforme para auxiliar no controle domestico. necessrio.
6.
7.
8. a. b. c. d. 9.
Documentao Anotaes de progresso Funcionamento atual da famlia Registro do resumo da alta Encaminhamentos, se indicados Intervenes Resposta da famlia s intervenes
5-Alto Risco para Controle Ineficaz do Regime Teraputico relacionado falta de conhecimento sobre a condio, os tratamentos, a preveno da infeco, o controle do estresse, os fatores agravantes, os sinais e os sintomas de complicaes e os recursos comunitrios(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVA 1. Auxiliar a formulao e a aceitao de 1. O estabelecimento de metas comuns metas realistas de curto e longo prazo. refora o papel do cliente na melhoria de sua qualidade de vida. 2. Ensinar sobre o dignstico e as tcnicas de 2. A compreeno pode ajudar a melhorar o controle. comprometimento e reduzir as 3. Discutir a importncia do fortalecimento e exacerbaes. dos exerccios de alongamento para os 3. O exerccio pode evitar que a musculatura braos, as pernas, e para a musculatura sub-utilizada se torne fraca. Os exerccios facial e respiratria. Consultar o da musculatura sub-utilizada se torne fraca. fisioterapeuta Os exerccios da musculatura facial e respiratria podem melhorar os dficits da 4. Discutir os fatores desencadeantes fala.
141
a) b) c) d) e) f) g) 5. 6. conhecidos da exacerbao: Fadiga indevida ou esforo excessivo Calor ou frio excessivos, ou exposio ao frio Infeces Banhos quentes Febre Estresse emocioanl Gestao Ensinar as tcnicas de conservao de energia. Instruir a cliente gestante ou a futura gestante a consultar o mdico sobre os problemas associados gestao. Explicar os perigos de infeco e as formas de reduzir o risco: Evitar o contato com as pessoas infectadas. Receber imunizao contra a influenza e a pneumonia estrepitocosica , se recomendada. Limpar bem todos os equipamentos e utenslios. 4. Esta informao d ao cliente uma viso dos aspectos da condio que podem ser controlados, promovendo a sensao de domnio e encorajando o comprometimento.
5. A conservao de energia pode previnir a fadiga. 6. A gestao est associada ao surgimento e exacerbao da EM> 7. As infeces simples podem causar srios problemas no cliente com EM. a) Esta precauo reduz o risco de infeco cruzada. b) A imunizao confere proteo contra as infeces. c) A limpeza apropriada remove microorganismos e secrees que so o meio para o crescimento dos microorganismos. d) A nutrio adequada e o repouso promovem a boa sade e aumentam a resistncia infeco. e) A hidratao adequada evita a urina concentrada com altos nveis de bactris. 8. O controle do estresse minimiza as exigncias e os conflitos externos e internos, liberando energia para um funcionamento mais positivo.
7. a) b)
c)
d) Comer uma dieta bem equilibrada e obter repouso suficiente e) Beber 2000 ml de liquido diariamente, exceto se houver contra-indicao por insuficincia renal. 8. Ensinar a importncia do controle construtivo do estresse e de sua reduo; explicar as medidas como as seguintes: a) Tcnicas de relaxamento progressivo b) Auto-instruo c) Interrupo de pensamentos d) Tcnicas de afirmao e) Mentalizao de imagens Se possvel, encaminhar aos recursos comunitrios para cursos e assistncia especifica. 9. Ensinar os efeitos da EM sobre a funo 9. A constipao resulta da diminuio do intestinal e as tcnicas para prevenir a peristautismo devido imobilidade e constipao ou a incontinncia. menor ingesta de lquidos e fibras. A incontin~encia intestinal causada pelas leses das vias aferentes do trato corticoespinhal, resultando na perda do 10. Explorar com o cliente e o parceiro os controle esfincteriano. padres sexuais atuais e anteriores e os 10. Alibido influenciada, negativamente, pelo problemas que podem interferir na atividade estresse, a fadiga e a auto-estima baixa. Os sexual: distrbios ejaculatrios resultam de leses a) Auto-estima baixa nos tratos piramidais da medula espinhal. b) Fadiga c) Distrbios ejaculatrios d) Espasmos dos msculos das coxas e) Medo de incontinncia intestinal ou urinaria 11. Discutir as opes disponveis para o prazer 11. sexual: a) O cliente pode estar sob medicao que a) Controle da medicao interfira na resposta sexual normal (isto , b) Prtese peniana ou injees de papaverina alguns anti-hipertensivos, antidepressivos c) Posicionamento ou tranqilizantes), ou pode necessitar de medicao apropriada relativa ao problema
142
especfico de EM (isto , podem ser reduzidas a espasticidade e os espasmos das pernas programando-se a eficcia mxima da medicao anti-espstica para a ocasio da atividade sexual) b) O cliente pode estar apresentando eres insuficientes secundriasas leses da EM. c) As posies apropriadas podem reduzir os Encaminhar ao profissional de sade problemas de espasticidade. apropriado (neurologista, urologista ou 12. O cliente talvez necessite de conselheiro). acompanhamento. Encaminhar ao aconselhamento para a continuao da terapia. 13. O cliente talvez necessite a terapia de Explicar os sinais e os sintomas que devem acompanhamento. ser comunicados ao profissional de sade: 14. A deteco precoce permite a interveno Agravamento dos sintomas (por exemplo, imediata para minimizar as complicaes fraqueza, espasticidade, pertubaes a) O agravamento dos sintomas pode provocar visuais) uma exacerbao. Elevao da temperatura b-d) Estes sintomas talvez indiquem infeco Mudana nos padres urinrios (trato urinrio ou pulmonar). e) A interrupo da menstruao pode indicar a gestao, podendo exacerbar a EM. 15. O cliente que se sente bem apoiado consegue enfrentar mais efetivamente os mltiplos estressores associados doena crnica debilitante.
12.
13. 14. a)
b) c)
Documentao Registro do resumo da alta Instruo ao cliente Obteno de resultados ou estado Encaminhamentos, se indicados. 6-Degltio Prejudicada relacionada com as leses cerebelares(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Consultar o fonoaudiolgolo para a 1. O fonoaudilogo o especialista necessrio avaliao e um plano especfico. para realizar a avaliao da disfagia. 2. Estabelecer um mtodo visual, prximo ao 2. O risco de aspirao pode ser reduzida se leito, para comunicar equipe que o cliente toda a equipe estiver alerta. disfgico. 3. Planejar as refeies para quando o cliente 3. A fadiga pode aumentar o risco de estiver repousado; garantir que o aspirao. equipamento de aspirao confivel esteja ao alcance durante as refeies. Interromper a alimentao se o cliente cansar. 4. Se indicado, usar a tcnica de deglutio supragltica modificada (Emick-Herring, 4. 1990): a. Colocar a cabeceira da cama na posio a. Esta posio usa a fora da gravidade para semi-Fowler, com o pescoo flexionado ajudar o movimento para baixo do alimento ligeiramente para a frente e o queixo para e diminui o risco de aspirao. baixo. b. Isto previne a extenso do pescoo que, b. Usar um copo recortado (remover 1/3 da abrindo as vias areas causa o risco de borda de um copo de isopor). aspirao (Emick-Herringer, 1990). c. Colocar o bolo de alimento emant-lo no c-e. Esta manobra desencadeia os mecanismos lado mais forte da boca por 1 a 2 segundos. de proteo do movimento da epiglote, a Flexionar, ento, imediatamente o pescoo, elevao laringeal e a aduo (fechamento) com o queixo pressionado contra o trax. das cordas vocais (Emick-Herring, 1990). d. Sem respirar, deglutir tantas vezes quantas
143
necessrio. e. Quando a boca estiver vazia, levantar o queixo e limpar a garganta. f. f. Evitar os canudos. 5. 5. Oferecer alimentos bem viscosos no incio da refeio (por exemplo, banana esmagada, pur de batatas, gelatina). 6. Oferecer lquidos espessos (por exemplo, 6. milk-shake, sopas cremosas, vitaminas de frutas). 7. Estabelecer uma meta para a ingesta de 7. lquidos. Os canudos apressam o tempo de trnsito e aumentam o risco de aspirao (EmickHerring, 1990). Os clientes ps-AVC podem Ter o peristaltismo mais lento. Os alimentos viscosos aumentam a ao de bombeamento peristltico (Emick-Herring, 1990). Os lquidos mais espessos tm um trnsito mais lento e permitem mais tempo para o desencadear do reflexo de deglutio (Emick-Herring, 1990). Estes clientes esto em risco de desidratao devido s restries de lquidos auto-impostas relacionadas com o medo de engasgar-se (Emick-Herring, 1990). Esta manobra estimula o msculo orbicular da boca para facilitar a aduo labial. O dano aos nervos cranianos VII causa esta deficincia motora (Emick-Herring, 1990).
8. Se houver salivao, usar uma estimulao 8. rpida imediatamente antes de cada refeio e prxima ao seu final (EmickHerring, 1990). a. Digitalmente, aplicar pancadas curtas e rpidas ao lbio inferior, principalmente sobre o lado afetado. b. Usar um esfrego frio sobre o dedo da mo para estimulao adicional. 9. O controle deficiente da lngua com a 9. Se uma poro de alimento ficar acumulada sensibilidade no lado afetado, ensinar o cliente a usar a lngua para transferir o alimento ou aplicar presso digital externa bochecha para ajudar a remover o bolo preso (EmickHerring). 10. Para o cliente com dficit cognitivo, fazer o seguinte: a. Dividir as tarefas alimentares nos menores passos possveis. b. Descrever e apontar o alimento. c. Providenciar um comando verbal para cada passo. d. Progredir lentamente. Limitar a conversa. e. Continuar a assistncia verbal em cada refeio, como necessrio. f. Proporcinar diversas refeies pequenas para adequ-alas ao tempo de ateno limitado. g. Providenciar uma lista impressa para a outra equipe. Documentao
7-Comunicao Verbal Prejudicada relacionada disartria secundria ataxia dos msculos da fala(CARPENITO,1999)
144
INTERVENES 1. Explicar os efeitos do distrbio sobre a fala. JUSTIFICATIVAS 1. A compreenso pode promover o comprometimento com os exerccios para a melhoria da fala. 2. Os exerccios dirios ajudam a melhorar a eficibncia da musculatura da fala e aumentam a freqncia, o volume e a articulao. 3. Estes exerccios melhoram o tono e o controle musculares e a clareza da fala. a. Praticar em frente ao espelho permite que o cliente veja e avalie os movimentos dos lbios e da lngua. b. Estes exerccios aumentam a entrada de ar e melhoram o controle sobre ela e a expirao durante a fala.
2. Explicar o benefcio dos exerccios dirios para a melhoria da fala. 3. Ensinar o cliente: a. Treinar em frente ao espelho
b. Fazer exerccios para melhorar a altura da voz: Colocar as mos sobre o abdmen, inspirar lentamente e expirar lentamente. Repetir diversas vezes. Inspirar e pronunciar tons medida que expira. Manter o som enquanto a voz estiver forte, como a seguir: Inspirar, dizer Ah, e descansar. Inspirar, dizer Oh, e descansar. Inspirar, dizer Au, e descansar. Inspirar, dizer Uu, e descansar. Contar de um a dez e tomar um flego entre cada nmero. Empurrar cada nmero fortemente para fora. Evoluir para dois ou trs conjuntos de nmeros, como a seguir: Inspirar, dizer Um. Inspirar, dizer Dois, trs. c. Fazer exerccios para melhorar a variao da voz: Praticar a regulagem da voz d ebaixa alta. Inspirar cada vez que iniciado um exerccio e parar quando a voz desaparecer: Eu vou (baixo) Eu vou (um pouco mais alto) Eu vou (bastante mais alto) Dizer uma frase vrias vezes e destacar uma palavra. Mudar a palvra destacada em cada uma das vezes. Por exemplo, usar a seguinte sentena: Eu no quero aquele chapu azul. Eu no quero aquele chapu azul. Eu no quero aquele chapu azul. Eu no quero aquele chapu azul. Eu no quero aquele chapu azul. Eu no quero aquele chapu azul. Praticar fazendo perguntas e fornecendo as respostas. Elevar a voz aps a pergunta, baixa-la na resposta, como a segiur Voc esta com frio? (levantar a voz) No, no estou. (baixar a voz) Posso Ajud-la? (levantar a voz) Sim, voc pode. (Baixar a voz) d. Praticar diversas vezes os exerccios com a
c.
Estes exerccios favorecem a inteligibilidade da fala.
d. estes exerccios fortalecem a lngua e aumentam o seu mbito de movimentao, malhorando a articulao
145
lngua; Colocar a lngua para fora tanto quanto possvel, mant-la, e relaxar. Colocar a lngua para fora e mov-la lentamente, de um canto para outro. Esticar a lngua em direo ao queixo, e em direo ao nariz. Colocar a lngua em crculos em torno dos lbios, to rapidamente quanto possvel. Praticar as palavras com sons de consoante que ou ge no final: Parque jegue Bosque ligue Quiosque grogue Craque vingue Praticar as palavras que terminam com os seguintes sons de consoantes: Tdsez Praticar as palavras que terminam com estes sons de consoantes: Nlxg e. praticar exerccios com os lbios a os maxilares; repetir diversas vezes: Abrir e fechar a boca lentamente, cerrar os lbios completamente. Repetir a seqncia, mas to rapidamente quanto possvel. Fechar s lbios e pression-los fortemente por alguns segundos. Abrir os lbios em um sorriso amplo mant-lo - relaxar. Franzir os lbios mant-los relaxar. Dizer ma-ma-ma, to rapidamente quanto possvel. Inspirar e falar, exagerando a pronuncia destas palavras: carro, calo, caso. Vera, fera, bela. f. fazer exerccios para diminuir a velocidade da fala: Dizer as palavras em silabas: Pos-si-bi-li-da-de Pa-ci-fi-co Hor-ri-vel Dizer as frases em silabas Sem-pre que pos-si-vel Ne-go-ci-os fa-mi-lia-res g. praticar a variao da expresso facial: usar um espelho, fazer caretas (p exemplo, sorrir, rir, assobiar, soprar, franzir o cenho). h.ler o jornal em voz alta. Determinar quantas palavras consegue falar em um s flego antes que o volume diminua. 4. encaminhar o cliente para um fonoaudilogo.
e. estes exerccios fortalecem e aumentam a mbito dos movimentos dos lbios para a formao dos sons da fala.
f. estes exerccios ajudam a melhorar a pronuncia palavra por palavra deliberada.
g. a EM causa o movimento limitado dos msculos da face, produzindo uma expresso semelhante `a mascara; estes exerccios ajudam a ultrapassar estes efeitos. h. isto ajuda o cliente a aprender a manter o volume em cada silaba e o som final de consoante. 4. o cliente exige instruo adicional monitoramento de acompanhamento. e
146
Documentao registro do consumo da alta investigao da fala. Exerccios ensinados Obteno de resultados ou estado Encaminhamentos, se indicado
8-Fadiga relacionada fraqueza das extremidades, a espasticidade, ao medo de traumatismo e aos estressores(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. discutir as causas da fadiga 1. as pessoas com artrite reumatoide que a sua a. dor articular fadiga esta relacionada com a dor articular. Alem b. diminuio do sono eficaz disso, os achados demonstram que os clientes com c. esfora aumentado exigido pelas atividades rudor acordam com maior freqncia e demoram da vida diria. mais para caminhar e realizar atividades do que os 2. permitir a expresso dos sentimentos relativos sem rudor e o grupo de controle. a fadiga sobre a sua vida 2. em muitas doenas crnicas, a fadiga o a. identificar as atividades que so difceis sintoma mais comum perturbador e prejudicial b. interferir com as responsabilidades apresentado, pois interfere nas atividades de c. frustraes autocuidado. A explorao dos efeitos da fadiga 3.auxiliar o cliente a programar e coordenar os sobre a vida do cliente auxiliara tanto a enfermeira procedimentos e as atividades para adequarem quantos ele a planejarem as intervenes aos padres de energia. 4. explicar a finalidade de compassar e priorizar 3-4. o cliente necessita perodos de repouso antes a. auxiliar o individuo a identificar as prioridades e depois de algumas atividades. O plenejamento e eliminar as atividades no-assenciais. pode proporcionar o repouso adequado e reduzir o b. planejar cada dia para evitar a tomada de gasto desnecessrio de energia. decisses no-essenciais que cosomem tempo e nergia. c. organizar o trabalho com os objetos ao alcance. d. distribuir as tarefas difceis ao logo da semana. e. repousar antes das tarefas difceis e parar antes que a fadiga tenha inicio. Documentao Anotaes de progresso Avaliao do padro de fadiga Registro do sumario de alta Instruo ao cliente 9-Reteno Urinria relacionada aos dficts sensoriomotores(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. instruir o cliente sobre as medidas 1. o gotejamento de urina, muitas vezes, ser apropriadas para minimizar o gotejamento de reduzido atravs da reduo da presso sobre a urina. bexiga e o abdomem e do fortalecimento do tecido peruretral. a. parar de fumar a. a tosse associada ao cigarro aumenta a presso intra-abdominal. b. reduzir o peso b. a obesidade aumenta a presso sobre o assoalho plvico e o esfncter. c. comer uma dieta rica em fibras c. a dieta rica em fibras pode auxiliar a prevenir a constipao com o esforo associado, o que d. praticar os exerccios de Kegel diminui o ton do esfncter. d. os exerccios de Kegel fortalecem e tonificam a 2. ensinar medidas para ajudar a reduzir a musculatura do assoalho plvico. atividade do detrusor: 2.para aumentar o conforto associado com a a. resistir a urinar por tanto tempo quanto mico, o cliente deve condicionar o reflexo de possvel mico ingerindo os lquidos adequados e inibindo
147
b. beber liquido suficiente para distender a bexiga c. programar a ingesta de liquidos de forma que a atividade do detrusor fique resrita s horas de viglia. 3. reduzir os impedimentos rotinade urinar providencialmente o seguinte. a. fechamento com velcro nas roupas, se necessrio b. barras de apoio ou auxiliares de mobilidade para o banheiro, se necessrios. c. urinol prximo cama, se necessrio. 4.ensinar ao cliente os matados para esvaziar a bexiga. a. manobra de Crede: Colocar as mos imediatamente abaixo da rea umbilical, uma mo em cima da outra Pressionar firmemente para baixo em direo ao arco plvico. Repetir seis ou sete vezes ate que no seja expelida mais urina. Esperar vrios minutos, e ento repetir novamente para garantir o esvaziamento completo. b. desencadeamento cutneo pelos golpes leves suprapubicos: Assumir uma posio meio-sentada. Usando os dedos de uma mo, dirigir os golpes diretamente a parede da bexiga; golpear 7 a 8 vezes a cada 5 segundos, totalizando 50 pancadas. Trocar o local dos golpes na bexiga para encontrar o mais efetivo. Continuar a estimulao ate que tenha inicio um bom jato. Esperar aproximadamente 1 minuto, repetindo ento a estimulao ate que a bexiga esteja vazia. Se os golpes no forem eficientes, realizar o seguinte, durante 2 a 3 minutos cada: Golpear a glande peniana Beliscar levemente o abdomem acima dos ligamentos inguinais Golpear a parte interna da coxa. c. manobra de valsalva: inclinar-se para frente sobre as coxas contrair os msculos abdominais, se possvel, e froar para baixo, segurando o flego enquanto faz isto. Manter ate que o fluxo urinrio pare; esparar 1 minuto e ento repetir. Continuar ate que seja expedida mais urina. as contraes da bexiga. O urinar freqente causa a mico crnica de baixo volume e aumenta a atividade do detrusor. Resistir urgncia de urinar pode aumentar os intervalos entre as mices e reduzir a atividade do msculo detrusor. 3.estas medidas asseguram a capacidade de urinar antes que a incontinncia ocorra. Muitas vezes, h pouco tempo entre o surgimento da sensao de urinar e a concentrao da bexiga.
4. a. em muitos clientes, a manobra de Crede pode ajudar a esvaziar a bexiga. Esta manobra inapropriada, no entanto, se os esfncter urinrio estiverem cronicamente contrados. Neste caso, pressionar a bexiga pode forar a urina para cima nos ureteres, assim como atravs da ureta. O refluxo de urina para a pelve renal talvez em infeco renal.
b. a estimulao cutnea externa pode estimular o reflexo de mico.
c.A manobra de Valsalva contrai os msculos abdominais que comprimem a bexiga.
148
d. manobra de dilatao anal: Sentar no urinol ou no vaso d. a estimulao de isfincter anal pode estimular o sanitrio, inclinando-se para frente reflexo de mico. sobre as coxas. Inserir um ou dois dedos lubrificados no anus ate o esfncter anal. Separar os dedos ou empurrar para dentro na direo posterior para dilatar o esfncter anal. Forar para baixo e urinar, realizando a manobra de Valsalva. Relaxar, e ento repetir o procedimento ate que a baxiga esteja vazia. e. autocateterizao intermitente limpa, usada isoladamente ou em combinao com os mtodos acima. e.A autocateterizao interminente limpa previne a disteno excessiva, ajuda a manter o tono do msculo detrusor e assegura o esvaziamento completo da bexiga. Ela pode ser usada, inicialmente, para determinar a urina residual posterior a manobra de Crede ou ao golpeamento. A medida que a urina residual diminui, a cateterizao pode ser diminuda. Este tipo de 5. consultar o medico sobre a restrio de cateterizao pode recondicionar o reflexo de certos medicamentos para reduzir a mico em alguns clientes. incontinncia iatrognica. 5.estas drogas induzem incontinncia principalmente nos clientes idosos -, aumentando a eliminao urinaria, causando sedao, alterando a inibio consciente e prejudicando o reconhecimento das indicaes da bexiga. 6. se as outras medidas falharem, planejar o controle da incontinncia: a. os homens podem controlar com certa 6. se as tcnicas de esvaziamento da bexiga no facilidade, usando um sistema de drenagem forem bem-sucedidas, outros mtodos de controle pelo condom e a bolsa presa pena, ou da incontinncia so necessrios. urinol de presso pudica. b. as mulheres incontinentes tem um problema mais difcil. Os absorventes so usados com freqncia; novos equipamentos externos de coleta esto sendo comercializados, mas ainda no esto aperfeioados. Documentao Fichas de controle Ingesta de lquidos Padres de mico Registro do resumo da lata Instruo ao cliente Obteno de resultados ou estado.
10-Incontinncia (especificar) relacionada com o mau controle do esfcter e a bexiga espstica(CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. assegurar a ingesta adequada de lquidos. 1. a ingesta de lquidos previne a concentrao de urina, que pode irritar a bexiga e causar a sua maior
149
instabilidade. 2. consultar o medico sobre a prescrio de 2. os medicamentos anticolinergicos podem medicamentos para relaxar a bexiga. eliminar as contraes hiperirritaveis ou desinibidas da bexiga, permitindo o seu retreinamento bemsucedido. 3. ensinar tcnicas para desencadear o reflexo de mico. 3. a-b. a estimulao do arco reflexo relaxa o esfncter interno, permitindo a mico. O arco reflexo pode ser desencadeado pela estimulao da parede da bexiga ou dos locais cutneos. c. a mico regular previne a distenso, a estase e a infeco. d. a contrao dos msculos abdominais comprime 4. encorajar o cliente a urinar ou desencadear a bexiga para esvazi-la. ao menos a cada 3 horas. 4. o padro regular de mico pode prevenir os 5. controlar a incontinncia com episdios de incontinncia. autocateterizao interminente limpa, com 5.a perda, tanto da sensao de urinar quanto da equipamentos externos de coleta de urina, ou capacidade de inibir as contraes, torna com produtos para a incontinncia, aquele que impossvel o retreinamento da bexiga. A for o mais apropriado para o cliente e a pessoa autocateterizao interminente limpa, que presta atendimento. frequentimente acompanhada de medicao, , ento, o procedimento de escolha parao controle da incontinncia. Documentao Fichas de controle Ingesta de lquidos Padres de mico Registro do resumo da alta Instruo ao cliente Obteno de resultados ou estado 11-Impotncia relacionada com a (remisses/exacerbao)(CARPENITO,1999) INTERVENES 1. explorar os efeitos da conduo sobre o seguinte: a. ocupao do cliente b. atividades de lazer e recreacionais c. responsabilidade de papel d. relacionamento 2. determinar a resposta habitual do cliente aos problemas. natureza imprevisvel da condio
JUSTIFICATIVAS 1. a doena ode afetar, negativamente, o auconceito do cliente e sua capacidade para atingir as metas. Especificamente na DPOC, a dispnia pode interferir na capacidade de trabalhar e de divertir-se do cliente.
2. para planejar intervenes efetivas, a enfermeira deve determinar se o cliente geralmente procura modificar seus prprios comportamentos para controlar os problemas, ou se espera que os outros ou os fatores externos os controlem. 3. permitir que compartilhem as suas perdas 3. os clientes com DPOC severa apresentam a a. estilo de vida perda formal de si mesmo. A auto-imagem anterior b. independncia modifica-se negativamente devido ao estilo de vida c. participao restrito, ao isolamento social, s expectativas nopreenchidas e dependncia dos outros. 4. ajudar o cliente a identificar os pontos fortes e 4. os indivduos com doena crnica necessitam ser fracos pessoais assistidos para no verem a si prprio com vitimas indefesas. As pessoas com esperanas, autocontrole, direo, objetivo e identidade so mais capazes de encarar os desafios da doena. 5. auxiliar a identificao dos padres de energia 5. uma reviso do horrio dirio do cliente pode e o planejamento de atividades em torno desses ajudar a enfermeira e o cliente a planejarem padres. atividades que promovem sentimentos de
150
autovalorizao de dignidade e programarem os perodos apropriados de repouso para evitar a exausto. 6. o cliente pode necessitar auxilio na preveno da exausto e da hipoxia 7.o cliente pode-se beneficiar-se das oportunidades de compartilhar experincias similares e a soluo de problemas com outros na mesma soluo.~ 8.o autoconceito pode fortalecer-se quando o cliente engajar-se, ativamente nas decises relativas sade e ao estilo de vida. 9. o estabelecimento de metas realistas pode aumentar a motivao e a esperana. 10.a pesquisa demostra que 75% dos clientes com DPOC no pensam na causa da sua doena. As pessoas que no se engajam no pensamento causal podem estar negando o problema. Esta nagao talvez produza uma sensao de controle, permitindo que sejam mais funcionais. A contemplao das causas pode provocar sentimentos de impotncia, depresso e a diminuio do estado funcional.
6. discutir a necessidade de aceitar ajuda dos outros e de delegar algumas tarefas. 7.auxiliar o cliente a buscar apoio em outras fontes, por exemplo, os grupos de auto-ajuda, os grupos de apoio. 8. encorajar o cliente a tomar decises que podem aumentar a capacidade de enfrentamento. 9. ajudar o cliente a estabelecer uma meta, determinar alternativas, e escolher a melhor ao para si mesmo. 10. nos clientes com doena severa, evitar enfatizar a causa da sua doena.
Documentao
INTERVENES RELACIONADAS COM A PRESCRIO MEDICA Medicamentos Relaxantes Coricosteroides Vitamina C: 1,000 mg 4 vezes por dia ( Shapiro, 1987) Espamoliticos (Urispas ou Ditropan) Antissepticos do trato urinrio (macrodantina ou Hyprex) vitamina B imunossupressores
Terapia endovenosa Hormnio adrenocorticotropico (ACTH) Estudos laboratoriais EEG resonancia magntica Tomografia computadorizada do crebro puno lombar Estudo de reteno urinaria Terapias Dependendo dos dficits, por exemplo, urinaria e motora Dependendo dos problemas de esvaziao da bexiga (tcnica de Crede, auto cateterizao interminente limpa, cateter de demora Foley e suprapubico)
151
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES COM SNDROME DE GUILLAIN-BARR Leodiana DEFINIO A sndrome de Guillain-Barr um distrbio de generativo complicado que pode ser de natureza aguda ou crnica. Sua etiologia no clara, apesar de ter sido associada tanto com os mecanismos autoimunes mediados por clulas quanto os humorais, de alguns dias at 3 semanas aps infeces respiratrias superiores leves. A sdrome afeta todas as faixas etrias, raas e ambos os sexos; apresenta-se em todos os pases, e considerada uma sndrome no-sazonal. As estatsticas mostram que 5% dos pacientes morreram de complicaes respiratrias-cardiovasculares, 20% sofrem parestesia distal irreversvel (anestesia de luva e de meia), e 75% recuperam-se sem dficits residuais. Os achados fisiopatolgicos so mltiplos e variados, inclindo a inlamao, a desmielinizao dos nervos perifricos, a perda dos corpos granulares, e a degenerao da membrana basal da clula de Schwann, resultando em paralisia ascendente simtrica flcida e perda da funo dos nervos cranianos(MURRAY,1993;in:CARPENITO,1999).
FATORES DESENCADEANTES E ETIOLOGIA
MANIFESTAESCLINICAS
ACHADOS FISICOS
PROPEDEUTICA DIAGNOSTICA
CRITRIOS PARA ALTA
Problemas Colaborativos (CARPENITO,1999) Complicao Potencial: Falncia Respiratria Aguda (FRA) Complicao Potencial: Sistema Nervoso Autnomo (SNA) Complicao Potencial: Sistema Nervoso Perifrico (SNP) INTERVENES JUSTIFICATIVA 1. Monitorizar os sinais e os sintomas de 1. A ventilao pode tornar-se necessria FRA: medida que a Guillain-Barr avana, a)Investigar as capacidades vitais: devido ao maior dano aos nervos Capacidade vital forada normal=5,72L frnicos e intercostais. Capacidade expirada forada normal = a)Se a pessoa apresenta dispnia (30 ou 2 80-120cm H O mais respiraes/mim), as capacidades b)Auscutar os rudos respiratrios. vitais j diminuiram em 50%. c)Investigar as secrees: b)A ausculta dos sons respiratrios investiga Encorajar o paciente a respirar fundo e a adequao do fluxo de ar e detecta a tossir. presena de sons adventcios Posicionar de lado para auxiliar o c)Quanto aos msculos respiratrios esto movimento das secrees. fadigados, a tosse torna-se ineficaz, levando Aspirar se o paciente for incapaz de ao acmulo de muco e formao das controlar a secreo. placas de muco nas vias areas. Este Tranqilizar o paciente mantendo um acmulo de secreo causa o colapso ambiente calmo. alveolar, levando falncia respiratria d)Investigar os gases sanguneos: aguda (Pfister,1990;in:CARPENITO,1999) 2 Monitorar os sinais de diminuio da d)O aumento nos nveis de PaCO indica a 2 funo respiratria, pH, PaCO , ipoventilao e exige a intubao do
152
saturao de O e HCO . e)Explicar ao paciente e famlia a necessidade de intubao. f)Proporcionar tranqilidade e ancorajamento ao paciente. g)Comunicar ao mdico as modificaes nas condies relativas a: Estado respiratrio, capacidade vital e gases sanguneos arteriais reduzidos Estado neurolgico Estado gastrointestinal
2 3
2. Monitorizar os sinais e os sintomas de disfuno do sistema nervoso autnomo: a)Variaes na presso sangunea e disritmias cardacas b)Monitoramento cardaco para avaliar o estado cardaco c)Reteno Urinria, rubor. O cateter de Foley reduzir as complicaes urinrias. 3. Monitorar os sinais e os sintomas do sistema nervoso perifrico: a)Investigar o seguinte: Nervo craniano VII Nervo craniano XI Nervo craniano V Nervo cranianos III, IV e VI Nervo cranianos IX, X e XII
paciente para evitar a falncia respiratria aguda. e)Aintubao iniciada para aliviar a falta de ar e evitar a falncia respiratria aguda, a aspirao e a pneumonia (Pfister,1990: in: CARPENITO,1999) f)Isto reduzira o medo do processo da doena. A maioria dos pacientes de GuillainBarr de indivduos ativos e saudveis que, repentinamente, se tornam vtimas da dependncia (Morgan,1991;in:CARPENITO,1999). g)O reconhecimento precoce permite a interveno imediata, previnindo as complicaes mais srias. 2. a)O envolvimento do nervo vago causa a hipotenso postural, a bradicardia, a taquicardia dos seios e a diaforese. b) O paciente pode apresentar desconforto torxico. c) A reteno urinria est associada com a disfuno do sistema nervoso autnomo. 3.Desmielinizao das fibras eferentes dos nervos cranianos e espinhais provoca um atraso na conduo, resultando em fraqueza muscular ou falta de conduo, resultando em fraqueza muscular ou falta de conduo, e ocasionando a paralisia(Murray,1993;in:CARPENITO,1999) . O envolvimento deste nervo craniano diminuir a capacidade do paciente de enrugar a testa, fechar os olhos e apresentar tono emocional (Murray,1993;in:CARPENITO,1999). Com o envolvimento deste nervo craniano, o paciente perder a capacidade de virar a cabea e ter os ombros cados (Murray,1993;in:CARPENITO,1999). O envolvimento deste nervo craniano provocar a perda de sensibilidade na face do paciente, na testa, nas tmporas, e problemas com a mastigao (Murray,1993;in:CARPENITO,1999). O envolvimento destes nervos cranianos causar problemas visuais no paciente: pilose, diplopia, desvios nos movimentos interno e externo do globo ocular (Murray,1993;in:CARPENITO,1999). O envolvimento destes nervos cranianos provocar problemas de tosse, deglutio e dos mecanismos de regurgitao do paciente (Murray,1993;in:CARPENITO,1999).
153
Documentao Fichas de controle Sinais vitais Ingesta e eliminao Achados da investigao neurolgica Anotaes de progresso Modificaes no estado respiratri Resposta s intervene Modificaes neurolgicas
3. Alto Risco de Integridade da Pele Prejudicada, relacionado imobilidade, incontinncia aos dficits sensoriomotores.
1-Alto Risco para Alterao na Funo Respiratria resultante do dano ao nervo fnico e intercostal (CARPENITO,1999) INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Investigar o alvio ideal da dor com o mnimo perodo de fadiga ou depresso respiratria. 2. Encorajar a deambulao to logo seja compatvel com o plano de cuidados mdicos. 3. Se incapaz de andar, estabelecer um regime para a permanncia fora do leito, em uma cadeira, vrias vezes por dia (isto , 1 hora aps as refeies e 1hora antes do horrio de dormir). 4. Aumentar, gradualmente, a atividade explicando que a funo respiratria melhorar e a dispnia diminuir com a prtica. 5. Auxiliar a reposicionar, virando freqentemente de um lado para o outro (de hora em hora, se possvel). 6. Encorajar os exerccios de respirao profunda e de tosse controlada,5vezes por hora. 7. Ensinar o indivduo a soprar ou incentivar o espirmetro de hora em hora, quando acordado (com deficincia neuromuscular severa, a pessoa talvez tenha que ser acordada tambm durante a noite). 8. Auscultar a rea pulmonar a cada 8 horas; aumentar a freqncia se houver a presena de alterao nos rudos respiratrios.
Documentao:
2-Alto Risco para Desobstruo Ineficiente das Vias Areas relacionado capacidade prejudicada de tossir (CARPENTO,1999)
154
INTERVENES 1. Ensinar a pessoa sobre o mtodo apropriado de tosse controlada. a) Respirar profunda e lentamente, sentando to ereta quanto possvel. b) Usar a respirao diafragmtica. c) Segurar o flego por 3 a 5 segundos e ento lentamente expirar tanto quanto possvel o ar pela boca (a cadeia inferior de costelas e o abdmen devem afundar). d) Tomar um segundo flego, segurar e tossir forosamente a partir do trax (no do fundo da boca ou da garganta),dando duas tossidas curtas e potentes. 2. Investigar o regime de analgsicos atual. a) Investigar a sua eficcia: O indivduo est letrgico demais? O indivduo ainda est com dor? 3. Iniciar a tosse quando a pessoa aparentar o melhor alvio da dor, o nvel ideal de alerta e de desempenho fsico. 4. Manter a hidratao adequada. 5. 6. Manter a umidade adequada do ar inspirado. 7. Planejar os perodos de repouso (aps tossir, antes das refeies). 8. Ensinar vigorosamente e encorajar a tossir, usando o reforo positivo. 9. prosseguir com a orientao de sade e com o constante reforo nos princpios de cuidado. Reconhecer e incentivar o bom esforo individual e o progresso. 10. Auxiliar a pessoa, lentamente, a ficar na posio sentado. 11. Permitir que a pessoa balance as pernas ao lado da cama por alguns minutos antes de levantar 12. Se incapaz de caminhar, auxiliar a pessoa a sair do leito p/ a cadeira de rodas a mudar para a poltrona. 13. Ensinar o individuo confinado cadeira de rodas a mudar de posio e levantar as ndegas a cada 15 minutos p/ aliviar a presso; manobrar no meio-fio, nas rampas e em torno de obstculos e travar a cadeira de rodas antes de transferir-se. 14. 1.Ensinar a Realizar a seqncia de movimentos ativos nos membros no afetados, no mnimo 4 vezes por dia. A. Realizar a seqncia de Movimentos passivos no membro afetado. Realizar lentamente. Apoiar a extremidade acima e abaixo da articulao. JUSTIFICATIVAS
155
B. Gradualmente, progredir do movimento ativo para as atividades funcionais. 2.Posicionar em alinhamento para prevenir complicaes. A. Usar um apoio para os ps B. Evitar perodos prolongados sentado ou deitado na mesma posio. C. Mudar a posio d articulao do ombro a cada 2 a 4 horas. D. Usar um travesseiro pequeno ou nenhum na posio de Flouver. E. Apoiar a mo e o pulso em alinhamento natural. 1. Providenciar a mobilizao progressiva 15. Documentao:
4. Deglutio Prejudicada relacionada aos problemas de mastigao / deglutio secundrios deficincia do nervo raniano Interveno: Obs: Ver em Escler Mltipla 5. Intolerncia Atividade relacionada fadiga e s dificuldades para realizar as atividades da vida diria. INTERVENES JUSTIFICATIVA 1. Explicar as atividades e os fatores que aumentam a demanda de oxignio a. Fumar b. Temperaturas externas c. Peso excessivo d. Estresse 2. Proporcionar ao cliente idias para a conservao de energia. a. Sentar, sempre que possvel, para realizar as atividades da vida diria, por exemplo, sentar em banco ao usar o chuveiro. b. Distribuir as atividades ao longo do dia. c. Programar perodos de repouso adequados. d. Alternar as tarefas fceis e as difceis durante o dia. 3. Aumentar gradualmente, as atividades dirias do cliente media que aumenta a sua tolerncia. 4. Ensinar ao cliente as tcnicas respiratrias eficientes, como a diafragmtica e com os lbios compridos. 5. Ensinar a Importncia do apoio ao peso do brao 6. Ensinar a aumentar a resistncia do brao sem apoio, exerccios da extremidade inferior realizados 1. O fumo, as temperaturas extremas e o estresse causam a vasoconstrio, que provoca a sobrecarga cardaca e a maior exigncia de oxignio. O excesso de 3 peso agrava a resistncia perifrica, aumentando tambm a sobrecarga cardaca. 2. O gasto excessivo de energia pode ser evitado pela distribuio das atividades, permitindo tempo para a recuperao entre elas. 3. A Falta moderada de ar, persistindo durante os exerccios supervisionados melhora a fora da musculatura acessria e da funo respiratria. 4. A respirao com os lbios compridos diminui a expirao, mantm os alvolos inflados por mais tempo e proporciona algum controle sobre a dispnia. 5. Quando os braos no esto estendidos no esto apoiados, os msculos respiratrios so obrigados a desempenhar dois papeis : aumentar a respirao e estabilizar a parede torcica suportando o peso do brao e as atividades ( Beslin, 1992) 6. A maior resistncia melhora a funo metablica da extremidade treinada, os msculos respiratrios e reduz a dispnia com limites de
156
exalatria da respirao. 7. Manter a terapia suplementar de oxignio, conforme necessria. 8. Proporcionar apoio emocional e encorajamento. 9. Aps atividades, investigar as repostas anormais ao aumento da atividade. a. Diminuio da freqncia do pulso b. Diminuio ou ausncia de modificao na presso sangunea sistlica c. Freqncia respiratria excessiva aumentada ou diminuda. d. Fracasso do pulso em retornar proximidade da freqncia de repouso aps 3 minutos da atividade. e. Confuso, vertigem, movimentos descoordenados. 10. Planejar perodos de repouso adequados, de acordo com o horrio dirio ao cliente. 11. Avaliar o estado nutricional do cliente 12. Explicar os efeitos da desnutrio a. Mortalidade mais alta b. Depresso do sistema imunolgico c. Diminuio da fora muscular do diagrama e da parede torcica d. Diminuio da produo de surfactante 13. Investigar os problemas associados com a alimentao a. A respirao competindo com a alimentao b. Gs abdominal c. Compras de Alimentos d. Preparao da refeio 14. Ensinar estratgias para melhorar o estado nutricional (DeLetter, 1991). a. Comer uma dieta rica em lipdios / protenas e pobre em carboidratos. b. Evitar alimentos ricos em gorduras e calorias. c. Preparar as refeies antecipadamente d. Sentar mesa ao preparar o alimento e. Manter uma grande ingesta de lquidos (200 250 ml) diariamente. f. Evitar leite, chocolates e outros alimentos que aumentam a viscosidade da saliva. g. Evitar a cafena e o lcool. h. Reduzir a quantidade de lquidos nas refeies. i. Evitar os alimentos secos e quentes. j. Comer quatro a cinco refeies pequenas. resistncia mais longos (Beslin, 1992). 7. O oxignio suplementar melhora os nveis de oxignio circulantes e a tolerncia atividade. 8. O medo da falta de ar pode prejudicar o aumento da atividade. 9. A intolerncia atividade pode ser investigada atravs da avaliao do estado cardaco, circulatrio e respiratrio. 10. Os perodos de repouso permitem ao organismo um perodo de baixo gasto de energia, aumentando a tolerncia atividade. 11.-12. a. Os clientes com perca de peso significativo tm maiores taxas de mortalidades do que os com peso normal (DeLetter, 1991) b. O sistema imunolgico deprimido reduz a capacidade de combater a infeco . c. Esses efeitos reduzem a capacidade de tossir efetivamente e os volumes inspiratrio e expiratrio. d. O surfactante inadequado aumenta a tenso superficial ao alvolo. 13. A identificao de barreiras nutrio apropriada pode prevenir ou reduzir a desnutrio 14 a. A digesto de carboidratos produz mais dixido de carbono. A protena essencial para cicatrizao. b. So poucos benefcios ao cliente. c. O cliente pode repousar enquanto aquece a refeio. d. Sentar reduz o gasto de energia. e. Isto reduz a viscosidade das secrees e a sensao de engasgo. f. As secrees que podem ser expectoradas diminuem a anorexia. g. Estes agem como diurticos. h. Isto reduz o volume de material no estomago e a inchao. i. Esses irritam a garganta e estimula a tosse. j. Facilita a aceitao dos alimentos e diminuem o gasto de energia com a digesto 15. a-c.Essas estratgias reduzem o gasto de energia (DeLetter, 1991). d. Isto permite que alguns itens sejam refrigerados imediatamente , enquanto os outros podem esperar que o cliente repouse (DeLetter, 1991).
157
15. Ensina como conservar a energia ao comprar alimentos a. Usar o carrinho de compras. b. Escolher os estabelecimentos menores c. Solicitar poucos itens em uma embalagem d. Solicitar que os alimentos congelados e resfriados sejam colocados na mesma embalagem. Documentao:
6. Impotncia relacionada natureza imprevisvel da condio. Obs: ver em Escler Mltipla. 7. Alto risco para Dficit de atividades INTERVENES 1. Identificar os medos dos clientes: a. Proporcionar um ambiente indutor da verbalizao dos medos. b. Pode ser um bom ouvinte c. Proporcionar informaes exatas para as perguntas. 2. Identificar as habilidades vocacionais e profissionais do cliente: a. Estudante b. Religioso c. Operrio d. Profissional e. Aposentado 3. Encorajar as visitas. 4. Discutir os interesses e os hobbies 5. Usar variaes no ambiente fsico e nas rotinas dirias para aumentar a estimulao mental: a. Escolher um quarto com vista para o cliente. b. Providenciar material de leitura variado. c. Proporcionar um estante para a leitura, se necessrio. d. Obter livros gravados. e. Encorajar a participao em jogos de mesa com os visitantes. f. Usar vdeos e jogos. g. Incentivar a famlia e os amigos a trazerem fotos e pequenas lembranas. Permitir que o cliente participe na organizao desses objetos. h. Mudar a rotina da higiene duas a trs vezes por semana. i. Permitir e encorajar o cliente a usar roupas comuns. j. Permitir passeios at a lancheria do hospital com a famlia e os amigos, e voluntrios, quando as condies forem
JUSTIFICATIVA 1. Devido ao surgimento rpido desta doena, ela afeta igualmente a mente e o esprito. H um medo constante da paralisia ou incapacidade permanentes e sentimentos de dependncia.
2. O uso do ambiente de trabalho anterior do cliente como fonte de estimulao no desempenho das atividades de autocuidado promove uma atitude sada e reduz a ansiedade pela dependncia.
3. As vistas proporcionam a socializao. Selecionar visitas com condies de fornecer apoio emocional. 4. A discusso auxiliar a identificar as atividades recreocionais.
5. As mudanas reduzem o aborrecimento.
6. As discusses daro a todos os clientes a oportunidade de envolvimento com vrios tpicos alm das prprias preocupaes (Anderson, 1992; Penrose, 1993).
158
seguras para essas atividades. k. Encorajar a famlia e os amigos a trazerem os alimentos preferidos do cliente. l. Quando o cliente for capaz de realizar qualquer habilidade vocacional, encorajar o uso de computador e a preparao de trabalhos. Continuar os estudos sobre a tolerncia fsica e as necessidades mentais do cliente. 6. Encorajar o cliente a participar nas discusses abertas com a equipe de enfermagem e os visitantes sobre as experincias, as atividades e os eventos. Documentao
8. Alto Risco Para Processos Familiares INTERVENES 1. Proporcionar famlia informaes exatas, fornecidas com simplicidade, relativas condio. 2. Identificar a percepo da famlia sobre as condies do cliente. 3. Observar a dinmica das interaes cliente famlia: a. Necessidades de visitas. b. Efeitos de visitas sobre o cliente c. Interaes familiares d. Contato fsico 4. Observar e determinar as habilidades de enfrentamento da famlia: a. Auxiliar a famlia a repensar as participaes nas responsabilidades domsticas, na redistribuio de tarefas e no estabelecimento de propriedades. 5. Investigar as reaes emocionais aos estressores da hospitalizao: a. Explicar os procedimentos. b. Explicar as terapias. 6. Encorajar os membros da famlia a reorganizarem seus horrios para o preenchimento de suas prprias necessidades fsicas e psicolgicas: a. Encorajar as ligaes para a unidade de enfermagem ou para o cliente solicitando informaes sobre a condio b. Encorajar a visita de amigos selecionados. c. Adaptar o horrio de visitas aos compromissos da famlia d. Proporcionar informaes sobre as acomodaes prximas ao hospital. 7. Observar e promover os pontos fortes da famlia: a. Envolver, gradualmente, os membros da famlia nos cuidados fsicos do cliente: b: Mostrar a sua apreciao pelo envolvimento
JUSTIFICATIVA 1. A ansiedade e os estados de estresses provocados pela hospitalizao prejudicam a capacidade de processar, efetivamente, as informaes. As explicaes simples, breves podem transmitir melhor as informaes valiosas (Murray, 1993) 2. Avaliar a nvel de conhecimento de cada membros da famlia, e proporcionar a instruo neste nvel de compreenso. 3. Estas observaes proporcionam informaes vitais relativas aos papeis, aos inter-relacionamentos e a qualidade e o volume de apoio que os membros da famlia so capazes de fornecer. Os familiares talvez necessitem de permisso da enfermagem para terem contato fsico, com o cliente pois podem temer Machuc-lo ( Murray, 1993). 4. O rpido surgimento de uma doena pode criar a necessidade de modificaes nos papeis colocando a famlia em uma situao altamente estressante. 5.A compreenso dos mltiplos procedimentos e terapias envolvidos no diagnostico da condio aliviar o temor da famlia e fortalecer a cooperao ( Anderson, 1192). 6. Os membros da famlia que ignoram suas prprias exigncias de sade esto propensos a doenas que reduzem a sua eficincia como pessoas de apoio. Um membro da famlia que fica enfermo pode provocar sentimentos de culpa (Anderson, 1992). 7. Permitir o envolvimento da famlia no atendimento mantem a estrutura sustentadora da famlia e refora a unidade familiar. 8. A sbita falta de renda pode ser avassaladora, causando angstia mental excessiva e diminuindo o avano no estabelecimento de metas.
159
da famlia. 8. Abordar as preocupaes financeiras e as responsabilidades do cliente. a. proporcionar um ambiente para o cliente verbalizar as suas preocupaes. b. Iniciar o encaminhamento a assistncia do servio social Documentao:
9. Alto Risco para o Controle Ineficaz Intervenes 1. Ensinar ao cliente famlia a patologia bsica sobre a condio. 2. Auxiliar na identificao de metas realistas a de curto prazo. 3. Ensinar o valor da continuidade do programa de exerccios para o fortalecimento alongamento. Consultar o fisioterapeuta. 4. Ensinar as tcnicas de conservao de energia: a. Programar os perodos de repouso planejados. b. Exerccios consistentes com nvel de tolerncia. 5. Ensinar os cuidados com as alteraes nas funes do corpo: a. Funes intestinal e urinria: Encorajar a ingesta diria de 2000 ml de lquidos, exceto se houver contra indicao. b. Exigncias nutricionais: Proporcionar uma dieta rica em calorias, protenas. c.Dficits de autocuidado, se necessrias reas de preocupao Vesturio Arrumao Deambulao segura 6. Iniciar o encaminhamento para os servios de reabilitao. 7. Explicao dos sinais e os sintomas que devem ser comunicados ao profissional de sade: a. Tosse produtiva b. Dificuldade para urinar ou odor na urina c. Constipao prolongada d. Aumento da fraqueza ou fadiga e. Perda de peso 8. Proporcionar informaes e literatura para o axilio e do cliente e da famlia no controle domestico. Encaminhar para os seguintes recursos: a. Guilain- Barre Syndrome Foundation Proporciona apoio emocional e educacional para o cliente e a famlia b. Servio de atendimento domiciliar c. Gerenciador de casos Documetao:
Justificativa 1. A compreenso pode melhorar o comprometimento e reduzir as frustraes da unidade familiar. 2. A preparao do cliente para o estabelecimento de metas realistas de recuperao reduzir os sentimentos de depresso, caso elas no sejam atingidas. 3. O exerccio recondicionar todos os grupos musculares. 4. A conservao de energia pode reduzir a fadiga (Morgan, 1991; Penrose 1993). 5. Esta exigida para a preveno da constipao resultante da reduo do peristaltismo e da atividade (Morgan, 1991; Penrose, 1993). a. As protenas e as colorias so exigidas para a reconstruo da massa muscular b. Encorajar o autocuidado mximo nas atividades da vida diria com a finalidade de fortalecer os msculos e aumentar a independncia 6. O cliente exigira atendimento ambulatorial para as terapias ps- alta 7. As intervenes precoces minimizaro as complicaes da condio 8. Quando o cliente e a famlia recebem apoio comunitrio so capazes de enfrentar mais efetivamente o controle domestico.
160
Intervenes Relacionadas com a Prescrio Mdica Medicamentos Esterides Estudos Diagnsticos Estudos eletrofisiolgicos Puno espinhal Terapias Terapias corticide Plasmaferase Ventilao mecnica REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
161
PARTE 2: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS
162
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTES EM NUTRIO ENTERAL Luciana Fonseca da Victria Mesquita1 Closeny Maria Soares Modesto2 DEFINIO Administrao de uma dieta lquida elementar (calorias, minerais e vitaminas) ao trato gastrointestinal, atravs de uma sonda de alimentao, a nutrio enteral indicada quando a ingesta oral impossvel ou inadequada. A alimentao enteral por sonda pode realizar-se por vrias vias, incluindo a nasoduodenal, a esofagostomia, a gastrostomia e a jejunostomia de agulha (Carpenito, 1999). COMPLICAES POTENCIAIS Hipoglicemia ou hiperglicemia Hipervolemia; Desidratao hipertnica; Desequilbrio eletroltico e de minerais; Eroso da mucosa;
PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAES DA TERAPIA ENTERAL Intervenes Justificativas 1. Monitorar os sintomas de 1. A interrupo repentina da hipoglicemia aps o trmino da alimentao alimentao enteral, em um cliente por sonda. fisiologicamente estressado, pode a. Taquicardia desencadear uma reao hipoglicmica. b. Diaforse c. Confuso d. Tontura e. Fraqueza generalizada 2. A hiperglicemia ocorre mais comumente, em clientes com reservas 2. Monitorar os sintomas de inadequadas de insulina. As frmulas hiperglicemia durante a administrao da enterais com maior porcentagem de gordura frmula. tm menos probabilidade de constribuir para a. Sede a reao hiperglicmica. b. Mico aumentada c. Fadiga d. Fraqueza generalizada e. Aumento da respirao f. Pulso aumentado 3. A hipervolemia est geralmente g. Nusea associada ao contedo elevado de gua e de 3. Monitorar os sinais e sintomas de sdio da frmula enteral. Esta complicao super-hidratao durante a administrao da ocorre com maior freqncia medida que a frmula. alimentao indicada ou reintroduzida em a. Taquicardia um cliente com comprometimento da funo b. Presso sangnea elevada cardaca, renal ou heptica (Carpenito,1999). c. Edema pulmonar 4. A desidratao hipertnica ocorre d. Falta de ar mais freqente quando uma frmula de alta e. Edema perifrico. osmolaridade e de alto contedo protico
1
Acadmica do Curso de Graduao em Enfermagem da Unidade Curricular IX da Universidade Federal de Mato Grosso. Docente Auxiliar de Ensino III especialista do Departamento de Enfermagem Mdico Cirrgica da FEN/UFMT(orientadora)
163
4. Monitorar os sinais e sintomas de desidratao hipertnica durante a administrao da frmula. a. Mucosas secas b. Sede c. Eletrlitos srios em elevao d. Eliminao de urina diminuda e. Urina concentrada. 5. Monitorar os locais de entrada e sada da sonda quanto ao seguinte: a. Eroso da mucosa b. Dor e sensibilidade c. Sangramento d. Ulcerao. 6. Tomar medidas para reduzir a irritao pela sonda. a. Fixar o tubo firmemente, sem causar presso ou tenso b. Preparar a pele antes de utilizar o adesivo protetor c. Usar sondas de silicone de pequeno calibre para alimentao enteral administrada por via nasogstrica administrada a um cliente reconhecer ou reagir sede. incapaz de
5 e 6. A presso ou tenso externa sobre as estruturas delicadas pode provocar a eroso da mucosa. O uso prolongado de cateteres de PVC, de calibre grosso, tem sido vinculado destruio da cartilagem nasal (Carpenito, 1999).
PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Conforto alterado: clicas, distenso, nusea, vmito, relacionados ao tipo de frmula, velocidade da administrao, via ou temperatura da frmula RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1.Revisar as informaes do produto enteral quanto 1. Muitos produtos enterais atuais tm s caractersticas da frmula (isto , lactose, uma osmolaridade significativamente osmolaridade, calorias e fibras) menor e so insentos de lactose. As frmulas especiais (isto , especficas para condies renais ou hepticas) tendem a ter maior osmolaridade devido a uma relao maior de calorias por mililitro (Carpenito, 1999). 2. Iniciar a alimentao lentamente e aumentar a velocidade, gradualmente, com base na tolerncia. Iniciar com uma frmula isotnica, isenta de lactose ou, alternadamente, diluindo outros tipos de alimentao na gua para diminuir a osmolaridade. 2 e 3. O regime alimentar em si mesmo pode causar problemas. Por exemplo, uma alimentao em bolo de alta osmolaridade e em temperatura baixa pode provocar problemas gstricos e digestivos. A alimentao descontrolada 3. Instalar a frmula em temperatura ambiente por via jejunal particularmente diretamente da embalagem (lata,frasco), sempre propensa a essas complicaes, pois o que possvel. alimento no processado no estmago antes de chegar ao intestino. 4. Descartar as pores no utilizadas ou uarda- 4 e 5. A exposio prolongada da
164
las em um recipiente perfeitamente lacrado. alimentao temperatura ambiental promove o crescimento de 5. Para a alimentao contnua, encher o recipiente microorganismo. com frmula suficiente para 4 horas de alimentao. No encher demasiadamente ou permitir que a frmula permanea parada por um tempo maior. 6. Para a alimentao intermitente, instilar a frmula gradualmente em um perodo de 15 a 45 minutos. No administrar em bolo ou rapidamente. 6. A administrao lenta pode reduzir as clicas, a nusea e o vmito.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Diarria relacionada reao adversa ao contedo da frmula, velocidade de administrao ou temperatura da frmula RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES 1. Iniciar a alimentao lentamente, progredindo, gradualmente, conforme a tolerncia. Comear com suplemento isotnico, insento de lactose, enriquecido com fibras. JUSTIFICATIVAS 1. A absoro intestinal diminuda deve ser compensada atravs da introduo gradual e progressiva de suplementos enterais.
2. Administrao da frmula fria pode causar clica, levando possivelmente a problemas 2. Instilar a frmula em temperatura de eliminao. ambiente diretamente do frasco se possvel. 1. Estas precaues podem minimizar o 3. Descartar as pores no utilizadas crescimento de microorganismos. ou uarda-las em um recipiente completamente lacrado. 4. Cada frmula tem um tipo de durao individual aps a abertura. A frmula deve 4. Para a alimentao contnua colocar no ser protegida dos contaminantes ambientais recipiente frmula suficiente para 4 horas de para prevenir o crescimento bacteriano e a alimentao. No encher em excesso ou possvel diarria conseqente. A permitir que a frmula permanea parada alimentao intestinal jejunal por um perodo mais longo. particularmente sensvel diarria devido falta de cido clordrico (Carpenito, 1999). 5. A alimentao intermitente simula um 5.Regular a alimentao gstrica regime de alimentao normal e permite a intermitente para permitir o esvaziamento digesto e o esvaziamento estomacal. A gstrico entre as sesses. alimentao intermitente estomacal permite tambm o cuidado fsico sem impedimento
165
entre as sesses (Carpenito, 1999). 6. Consultar o mdico sobre a medicao 6. Podem ser necessrios medicamentos antidiarrica, conforme necessrio. para controlar a diarria severa.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para aspirao relacionada posio da sonda e do indivduo RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Elevar a cabeceira da cama a 30 a 1. A elevao da parte superior do 45 graus durante a alimentao e por 1 hora corpo pode prevenir o refluxo atravs do uso aps. da gravidade reversa. 2 e 3. A posio apropriada da sonda 2. Para a sonda nasogstrica ou deve ser verificada antes da alimentao nasojejunal, verificar a colocao apropriada para prevenir a introduo no trato da sonda atravs da auscultao do ar. respiratrio. 3. Para uma sonda posicionada gastricamente, verificar a colocao atravs da aspirao dos contedos residuais. 4. Administrar a alimentao intermitente por sonda programada, apenas se os contedos residuais forem < 150 mL. 4. A administrao de alimentos na Quando for identificado um resduo elevado, presena de contedo residual excessivo retorn-lo ao estmago. Administrar a aumenta o risco de refluxo e de aspirao alimentao contnua, apenas se o contedo (Rombeal & Calwell apud Carpenito, 1999). residual no for > 20% do administrado por hora. Adiar a alimentao se for intermitente, e interromp-la por 1 hora, se for contnua. Verificar novamente o resduo em uma hora; se ainda for alto, notificar o mdico. Talvez seja indicada outra velocidade, mtodo, via ou frmula. 5. Regular a alimentao gstrica intermitente para permitir o esvaziamento gstrico entre as sesses. 6. Regular a alimentao contnua para permitir perodos de repouso, de forma que o cliente possa deambular sem ser 5 e 6. Tal regulagem necessria para impedindo pelo equipamento. prevenir a alimentao em excesso e o risco
166
aumentado de refluxo e aspirao. Alimentao gstrica deve ser administrada intermitente quando o potencial para a aspirao for alto. A alimentao contnua aumenta o risco de aspirao porque o estmago contm um suprimento constante de frmula. 7. As secrees traqueais normais no contm glicose, exceto se o suplemento alimentar penetrar no trato respiratrio (Metheny apud Carpenito, 1999)
7. Ao verificar a aspirao, para distinguir as secrees gstricas no contedo traqueal, testar o aspirado quanto glicose. Se a concentrao for > 150 ml/dl, o paciente provavelmente aspirou a alimentao enteral. 8. Lavar a sonda alimentar com gua, aps o trmino da alimentao.
8. A lavagem necessria para remover a frmula, que pode proporcionar um meio para o crescimento de microorganismo.
- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - ....... DOCUMENTAO Durante a internao hospitalar, o seguinte deve ser documentado: Sinais vitais; Aceitao da dieta; Padro intestinal; Rudos intestinais; Glicose srica; Condio do local da sonda; Secreo gstrica (caractersticas, quantidade); Rudos respiratrios; Queixas habituais; Instruo ao cliente e famlia; Encaminhamentos, se indicados; Registro do resumo de alta. REFERNCIA BIBLIOGRFICA CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. p. 63844. Anotaes de Controles:
167
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM NUTRIO PARENTERAL TOTAL Luciana Fonseca da Victria Mesquita1 Closeny Maria Soares Modesto2 DEFINIO A nutrio parenteral total (NPT) envolve a administrao endovenosa de uma dieta elementar (dextrose, aminocidos e lipdios) em uma soluo hipertnica, para o cliente que incapaz de ingerir ou assimilar calorias suficientes ou para o que tem necessidades metablicas aumentadas que no podem ser preenchidas pela ingesta oral. O sistema de nutrio total combina lipdios EV com a soluo bsica de NPT.Esta nutrio muitas vezes denominada uma soluo trs-em-um porque contm dextrose, aminocidos e lipdios. As indicaes para a NPT incluem o cncer, a nusea crnica e o vmito de qualquer etiologia, a anorexia nervosa, as queimaduras massivas e os distrbios gastrointestinais, como a doena intestinal inflamatria e a obstruo intestinal. (Carpenito, 1999).
COMPLICAES POTENCIAIS Pneumotrax, hemotrax ou hidrotrax Embolia area Sepse Hiperglicemia PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAES DA NUTRIO PARENTERAL TOTAL Intervenes Justificativas 1. Monitorar os sinais e os sintomas de 1. A complicao mais comum da pneumotrax, hemotrax e hidrotrax: colocao do cateter subclvio, o a. Dor aguda no peito pneumotrax pode resultar da puno ou da b. Dispnia lacerao da pleura ou do pulmo. Na maioria dos casos o vazamento de ar autolimitado, e o pneumotrax soluciona-se espontaneamente; alguns casos exigem interveno agressiva. As complicaes menos comuns o hemotrax e o hidrotrax podem ocorrer pela perfurao do grande 2. Durante o procedimento de vaso durante a insero do cateter(Carpenito, canulao, manter o cliente na posio de 1999). Trendelenburg, com a cabea virada para o 2. posio de trendelemburg, antes e lado. durante a insero do cateter subclvio, proporciona a distenso mxima da veia e 3. Auxiliar com a radiografia aps a minimiza o risco de complicaes. colocao da cnula. 3. A radiografia confirma a colocao 4. Monitorar os sinais e os sintomas de do cateter e ajuda a eliminar o risco de embolia rea durante as trocas de curativos e complicao. das sondas EV, e na separao acidental das 4. A embolia area pode ocorrer nas conexes endovenosas. trocas das sondas, nas separaes a. Dor aguda e profunda no peito acidentais das sondas e durante a insero e
1
168
b. Dispnia c. Cianose d. Taquicardia e. Distenso da veia do pescoo f. Hipotenso. 5. Fixar a conexo do cateter proximal com uma tampa de Luer, aderindo todas as conexes. 6. Instruir o cliente a realizar a manobra de Valsalva durante a desconexo das sondas EV. a desconexo do cateter.(por exemplo, o cliente pode aspirar at 200 ml de ar, atravs de uma respirao profunda, durante a desconexo da via subclvia). A entrada de ar no sistema circulatrio pode bloquear o fluxo sanguneo e causar a parada cardaca (Carpenito, 1999).
5. Estas precaues podem ajudar a prevenir a desconexo acidental. 6. A manobra de Valsalva, mantendo o flego, minimiza a aspirao de ar e reduz o 7. Explicar os problemas potenciais da risco de embolia. separao das sondas, e instruir a dobrar a 7. A ao imediata pode prevenir a sonda prxima ao local de entrada, caso ela embolia rea. ocorra. 8. Monitorar os sinais e os sintomas de 8. A alta concentrao de glicose da sepse ou de infeco relacionada com o soluo da NPT e a manipulao freqente cateter. do cateter colocam o cliente em alto risco de a. Febre infeco. b. Calafrios c. Alterao no estado mental d. Contagem aumentada de leuccitos e. Sbita intolerncia glicose f. Sinais locais de infeco no lugar da insero g. Cultura de sangue positiva. 9. A diurese osmtica pode resultar da 9. Monitorar os sinais e sintomas de incapacidade de compensar a rpida hiperglicemia instalao da soluo de glicose elevada. A a. Respirao de Kussmaul subseqente elevao da glicose srica b. Poliria causa a transferncia de lquidos para o c. Densidade especfica da urina baixa compartimento vascular em uma tentativa de d. Glicosria diluir a concentrao hiperosmolar de glicose. e. Modificaes no estado mental (por O volume lquido aumentado, juntamente exemplo, letargia ou desorientao). com a fonte exgena, perdido rapidamente f. Glicose srica elevada na urina. Se no reconhecida ou tratada, esta g. Modificao no peso. condio pode evoluir, rapidamente, para o coma hiperglicmico no-cetnico.
PLANO ASSISTENCIAL
169
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para infeco relacionado com o acesso direto do cateter corrente sangnea RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Usar a tcnica assptica e seguir os 1. A tcnica assptica pode prevenir a protocolos apropriados ao trocar os curativos contaminao. dos cateteres, as sondas endovenosas e as solues. Trocar o curativo do local de insero quando molhado, sujo ou no oclusivo. 2. Evitar a administrao de outras solues EV na via de NPT/NTA, exceto 2. O risco de contaminao bacteriana havendo ordem em contrrio. aumenta com as junes endovenosas adicionais, as cnulas e as entradas. Para minimizar o risco, a via de NPT/NTA deve ser utilizada exclusivamente para essa finalidade, se no houver indicao em contrrio. 3. As emulses de lipdios e as sondas 3. Interromper as emulses de lipdios e EV devem ser interrompidas imediatamente trocar, imediatamente, a sonda de infuso. devido contaminao microbiana (Warshawsky apud Carpenito, 1999). 4. Esta precauo pode ajudar a 4. Fixar as conexes EV proximais com prevenir a desconexo e a contaminao um conjunto de Luer, se possvel. subseqente. 5. Aderir firmemente todas as conexes 5. A fixao com adesivo ajuda a evitar EV. o traumatismo resultante da manipulao do cateter. 6. A compreenso do cliente sobre o 6. Ensinar o seguinte ao cliente: cuidado e as precaues pode melhorar o seu a. A importncia do cuidado do cateter. comprometimento e reduzir o risco de b. A necessidade de notificar a complicaes. enfermeira quando o curativo estiver sujo ou no-aderente c. Como dobrar a sonda para interromper o fluxo, caso ela seja desconectada acidentalmente.
170
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para intolerncia relacionado com descondicionamento RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES JUSTIFICATIVAS 1. Iniciar um regime de atividades e 1. A atividade e o exerccio progressivo exerccios apropriado, que pode incluir o promovem o metabolismo da soluo seguinte: nutricional, ao invs da gordura, para a. Variao de momentos ativos ou msculos, promovendo o seu fortalecimento. passivos b. Exerccio isomtricos c. Sentar na cadeira d.Deambulao progressiva 2. A atividade excessiva alm dos limites da tolerncia pode causar intolerncia 2. Avanar nas atividades de acordo atividade e hipoxia. com o aumento da tolerncia. 3. A compreenso do cliente pode promover o comprometimento com o 3. Enfatizar a importncia da atividade programa de atividades e exerccios. durante a terapia NPT/NTA. e discutir os exerccios que o cliente pode realizar sem assistncia (por exemplo, caminhar).
DOCUMENTAO Durante a internao hospitalar, o seguinte deve ser documentado: Sinais vitais; Ingesta e eliminao; Peso; Glicose srica; Queixas incomuns; Local do cateter; Troca de curativos de sondas; Condio do local de insero; Exerccios realizados; Nvel de atividades; Instruo ao cliente e famlia; Registro do resumo da alta.
171
REFERNCIA BIBLIOGRFICA CARPENITO, L.J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. p. 64549.
172
CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CLIENTE EM VENTILAO MECNICA Luciana Fonseca da Victria Mesquita1 Closeny Maria Soares Modesto2 DEFINIO A ventilao mecnica indicada para uma srie de condies clnicas que levam ventilao ou oxigenao inadequadas na atualidade. Os ventiladores de presso positiva so programados por presso, tempo ou volume. Esses ventiladores foram o ar para os pulmes durante a inspirao, gerando a presso alveolar positiva. A exalao passiva. Para o uso contnuo, exigida a intubao endotraquel ou a traqueostomia. As condies que necessitam de ventilao mecnica contnua incluem os distrbios do sistema nervoso central que comprometem o centro respiratrio na medula, as condies musculoesquelticas que limitam a expanso do trax, os distrbios neuromusculares, a falncia cardaca, os distrbios respiratrios e a obstruo das vias areas superiores (Carpenito, 1999).
COMPLICAES POTENCIAIS Insuficincia respiratria Atelectasia Toxicidade do oxignio Dbito cardaco diminudo Sangramento gastrintestinal PLANO ASSISTENCIAL PARA CONTROLE DAS COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA Intervenes Justificativas 1 Investigar o estado respiratrio: 1 A ausculta dos rudos investiga a auscultar os sons respiratrios e observar a adequao do fluxo de ar e detecta a simetria dos movimentos do trax. presena de sons adventcios. Os movimentos assimtricos do trax podem indicar a colocao inapropriada do tubo. 2 Monitorar os sinais de insuficincia 2 A insuficincia respiratria pode resultar respiratria. da obstruo das vias areas, dos a. Freqncia respiratria aumentada. problemas ventilatrios, da atelectasia, do b. Respiraes laboriosas broncospasmo ou do pneumotrax. c. Inquietao, agitao, confuso. d. Sinais vitais instveis e. Valores anormais da gasometria f. Saturao de oxignio diminuindo 3 Monitorar os sinais de atelectasia. 3 A atelectasia pode resultar da obstruo a. Dispnia notvel brnquica devido ao tampo mucoso, ou do b. Ansiedade deslocamento diafragmtico devido ao c. Cianose aumento da presso infra-abdominal. Os d. Taquicardia sinais e os sintomas resultantes refletem a diminuio da troca alveolar e do oxignio circulante. 4 Manter uma via area desobstruda; aspirar quando necessrio. 4 A obstruo das vias areas causa a
1
173
insuficincia respiratria. O cliente intubado depende da aspirao para a remoo das secrees, devido ineficincia do reflexo da tosse ou fadiga. 5 A inflao insuficiente permite a aspirao das secrees gstricas ou respiratrias. A inflao excessiva pode causar a compresso do tecido traqueal, resultando em ulcerao. 6 A toxicidade do oxignio, resultante da administrao prolongada de concentraes excessivas de oxignio, leva diminuio do comprometimento pulmonar e degenerao colide, provocando a formao da membrana hialina no revestimento pulmonar e o desenvolvimento de edema pulmonar. 7 A ventilao com presso positiva aumenta a presso intratorcica, o que pode reduzir o retorno venoso e o dbito cardaco. Os sinais resultantes refletem a diminuio do retorno venoso e a hipoxemia. 8 A estimulao profunda do nervo vago causa a hipersecreo gstrica e a possvel formao de lceras (Carpenito, 1999).
5 Manter a inflao apropriada do manguito.
6 Monitorar os sinais e os sintomas de toxidade do oxignio. a. Sofrimento subesternal b. Parestesias nas extremidades c. Dispnia progressiva d. Inquietao 7 Monitorar os sinais de dbito cardaco diminudo. a. Disritmias b. Pulsos perifricos diminudos c. Sinais vitais alterados d. Pele fria, pegajosa e. Dispnia 8 Monitorar o sangramento gastrintestinal; avaliar as fezes quanto ao sangue oculto e o pH gstrico (se o cliente estiver NPO).
PLANO ASSISTENCIAL DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Alto risco para Resposta Disfuncional ao Desmame relacionado s tentativas de desmame, fadiga da musculatura respiratria, secundria ventilao mecnica, ao maior esforo para respirar, posio supina, desnutrio protica calrica, inatividade e fadiga RESULTADOS ESPERADOS: INTERVENES 1-Remover as secrees, JUSTIFICATIVAS 1 O tubo parcialmente obstrudo com
como
174
necessrio. secreo aumenta a resistncia ao fluxo, aumentando o esforo para respirar. 2 -Qualquer impedimento expanso do trax aumenta o esforo para respirar. 2 Promover a expanso do trax. 3 O calibre e o comprimento do tubo endotraqueal influenciam a resistncia ao fluxo. Se o risco de aspirao for mnimo, o 3 Investigar as causas de resistncia manguito desinflado reduz a resistncia. A ao fluxo relacionadas ao tubo presso positiva contnua das vias areas a. Tubo endotraqueal demasiado diminui o esforo para respirar, se comparado pequeno com o desmame em ayre. Para cada 1 mm de b. Tubo endotraqueal demasiado longo diminuio no dimetro do tubo endotraqueal, c. Manguito inflado o esforo para respirar aumenta de 34% a d.Desmame em ayre 152% (Carpenito, 1999). 4 A dispnia interfere no sucesso do desmame. recomendado um desmame programado que reduza o volume de corrente, lentamente, e aumente a resistncia. 4 Investigar a dispnia. 5 Uma posio vertical maximiza a excurso do diafragma, aumentando o volume do pulmo e a troca de gs. 6 A fadiga da musculatura respiratria pode resultar da ventilao artificial prolongada, do aumento do esforo para respirar e da reduo nas reservas de energia. a. Os perodos de repouso ajudam a repor as energias despendidas na atividade. b. Alternar o desmame com perodos de repouso, sob ventilao mecnica, descansa a musculatura fatigada. 7 O cliente sob ventilao prolongada est em maior risco de infeco devido presena de microrganismo no equipamento e no ambiente, e alterao nos mecanismos de defesa.
5 Posicionar o cliente verticalmente sentado, ou na cama com as pernas pendentes. 6 Planejar perodo de repouso adequado antes e depois das atividades e durante os esforos para o desmame.
7 Tomar precaues para prevenir a infeco. a. Trocar o tubo a cada 24 a 48 horas b. Remover as vias cedo. c. Reduzir os organismos endgenos atravs da lavagem freqente das mos, manuteno cuidadosa da enfermaria e outras medidas. 8 Promover a nutrio ideal. a. Consultar o nutricionista para calcular
8 A desnutrio tem um efeito negativo sobre a funo respiratria, que depende do funcionamento muscular adequado e utiliza, continuamente, a energia. O cliente desnutrido tem uma reao diminuda hipoxia, fraqueza da musculatura expiratria, resistncia muscular diminuda, diminuio do surfactante, reaes imunolgicas prejudicadas e desequilbrios hdricos pelas trocas de eletrlitos. a. A enfermeira talvez necessite de auxlio para calcular as exigncias nutricionais especficas do cliente de acordo com as demandas metablicas. A ingesta calrica
175
as necessidades especficas de protena e calorias. b. Pesar o cliente diariamente. c. monitorar os resultados dos estudos laboratoriais Albumina e transferrina srica Total de leuccitos Taxa de creatinina. d.Manter a hidratao adequada. deve ser de 1,4 a 1,6 vezes o correspondente gasto de energia. A subalimentao pode aumentar o risco de complicaes pulmonares; o excesso alimentar pode aumentar o metabolismo e a produo de dixido de carbono (Carpenito, 1999). b. O peso real em uma balana apropriadamente regulada pode refletir todo o estado nutricional. A perda de peso semanal de 1% a 2% do peso total do corpo significativa. c. Os dados laboratorias podem proporcionar informaes sobre o estado nutricional, especialmente quando o peso flutua com a reteno e a perda de lquidos. d. Isto reduz a viscosidade da secreo, diminuindo a resistncia das vias areas. 9 Na maioria dos casos, o cliente com uma via area artificial incapaz de preencher suas necessidades nutricionais unicamente atravs da ingesta oral. Quando exigida a alimentao suplementar, a via enteral preferida em comparao com a parenteral, devido ao maior risco de sepse relacionada ao cateter que a ltima apresenta. A alimentao enteral diminui as chances de sangramento gastrintestinal (Carpenito, 1999). 10- A distenso abdominal pelos gases, leo, ou constipao impede o funcionamento adequado do diafragma.
11. a,b - A inatividade diminui o tamanho e a fora da musculatura respiratria, interferindo com esforo respiratrio ideal. 9 Consultar o mdico em relao nutrio enteral ou parenteal, conforme apropriado.
c. O exerccio promove o fortalecimento da musculatura respiratria, a mobilidade do trax e tono muscular. d. O cliente deve participar, tanto quanto possvel, nas necessidades de autocuidados.
12 A privao do sono REM ocorre freqentemente, no hospital. O sono REM
176
10 Tomar medidas para preveno da constipao. a. Assegurar a ingesta adequada de lquido e fibras. b. estabelecer um horrio regular para a defecao e proporcionar uma posio prxima normal (semiccoras) na comadre, urinol ou no vaso sanitrio. 11 Promover a atividade ideal. inadequado prolongado resulta em desgaste dos processos de pensamento e em ansiedade (Carpenito, 1999).
13 A dor pode contribuir para a ansiedade, inibir a excurso do trax na respirao e restringir a tosse.
a. Encorajar a realizao de exerccios ROM passivos ou ativos, conforme permitidos ao cliente. b. Providenciar uma cadeira de rodas para o cliente com um ventilador porttil. c. Consultar o fisioterapeuta.
14
d.Consultar o terapeuta ocupacional.
a-d. O cliente que no est melhorando ou no esta clinicamente estvel no possui reservas para aceitar o desmame bemsucedido.
12 Instituir medidas para assegurar o sono REM sem interrupes (4 a 5 ciclos de 70 a 100 minutos). a. Reduzir os rudos. b. Ensinar tcnicas de relaxamento. c. Consultar o mdico quanto a um agente hipntico de curta ao, se necessrio. 13 Tomar medidas para reduo da dor a nveis tolerveis (por exemplo, analgsicos ou medidas no farmacolgicas de alvio da dor como o relaxamento, a distrao e a mentalizao de imagens). 14 Consultar o mdico sobre o adiamento do desmame caso ocorra algum desses fatores: a. Doena subjacente irreversvel. b. Alcalose ou acidose metablica. c. Falncia multissistmicas d. Instabilidade clnica e. Desnutrio protico-calrica
e. O cliente desnutrido incapaz de produzir suprimentos suficientes de energia para permitir o desmame. f-g. A diminuio na presso inspiratria mxima e a respirao curta, em resposta ao desmame, indicam pouca fora da musculatura respiratria. 15 A preparao adequada necessria para reduzir os medos. Enfatizar que o cliente est melhorando, explicar o procedimento e proporcionar superviso constante pode aumentar a motivao e diminuir a ansiedade. 16 - A capacidade e perfuso da ventilao do cliente servem como critrios para a avaliar a continuao ou no do desmame.
f. Diminuio da presso inspiratria mxima durante o desmame. g. Respirao rpida e curta durante o desmame. 15 Antes do desmame, discutir o
177
processo com o cliente e a famlia.
16 Antes, durante e aps as tentativas de desmame, investigar os seguintes fatores: a. Capacidade vital b. Fora inspiratria c. Sinais vitais d. Valores da gasometria arterial
DOCUMENTAO Durante a internao hospitalar, o seguinte deve ser documentado: Sinais vitais; Instalao do ventilador; Investigao respiratria; Presso do manguito; Tipo de tubo (inflao); Ingesta e eliminao; Rudos intestinais; Padres de repouso e de atividade; Aspirao proporcionada; Investigao pr-desmame, intradesmame e ps-desmame; Instruo ao cliente; Registro do resumo da alta. REFERNCIA BIBLIOGRFICA CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentao: diagnsticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. p.686-90.

Manual Condutas GO Original 2002 2

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Condutas GO Original 2002 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1

Manual de Condutas Hospitalares de Enfermagem em Ginecologia e Obstetrcia. 2 Edio Revisada.

Luciana Fonseca da Victria Mesquita (Organizadora)

PARTE 1: CONDUTAS DE ENFERMAGEM PARA CONDIES CLNICAS

CONDUTAS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO NORMAL EM ALOJAMENTO CONJUNTO

Definio de AC segundo o MS Problemas colaborativos e ou complicaes potenciais a) Hipotermia b) hipertermia c) hipoglicemia

DE passiveis de serem encontrados no RN durante a permanncia em AC Documentao

CRITRIOS PARA ALTA:

Antes da alta a me e ou famlia ir:

PLANO ASSISTENCIAL PARA ALTA:

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

- ...... - ....... - ...... - ....... - ...... - .......

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

eliminar e melhorar ocomprometimento. 2. Serve como uma advertncia da

2. Enfatizar a sobre a potencialidade das conseqncias previstas.

seriedade do tratamento, encorajando-o a segui-lo.

enfatizando o impacto potencial da hipertenso sobre seus familiares.

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

sangramento nasal freqente e efeitos colaterais da medicao.

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Debito Cardaco Diminudo (?) RESULTADOS ESPERADOS:

2. Iniciar as condutas apropriadas ou as 2.

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Disritmia RESULTADOS ESPERADOS:

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM: Trombose de veias profundas(?) isto no seria CP(?)

compresso ao tornozelo e a panturilha

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Administre os produtos sanguneos quando indicados (Hemoderivados).

Ajude na preparao fsica.

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Atonia uterina reteno de cogulos

Perda (%) Pulso PA Sistlica PA mdia

Problema Colaborativo (?)

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

3. Outras intervenes individualizadas.

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

Anotaes de Evoluo: Sumrio de Alta

SILVER, L.E.; HOBEL, C.J.; LAGASSE, L; LUTTRULL, J.W.; PLATT, LD.

Segundo BURROUGHS, 1995,

frceps um instrumento utilizado pelo mdico para

Leses fetais; Laceraes maternas.

INDICAES (GONZALEZ, 2001)

ETAPAS (GONZALEZ, 2001)

inciso abdominal; inciso uterina; extrao do feto; dequitao manual; sutura.

CONCEITOS ESSENCIAIS (STRIGHT & HARRISON, 1998)

ALTERAES BIOFSICAS PS-PARTO (STRIGHT & HARRISON, 1998)

I.Alteraes do sistema tegumentar

laceraes, hematomas, reteno urinria;

I-ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A PURPERA DE PARTO NORMAL

2.Manter repouso no leito nas primeiras 04 horas ps-parto;

2. A fadiga compromete a capacidade de enfrentamento da paciente (KATHYN, etal, 2002).

3.Orientar e supervisionar deambulao apps repouso (M/T/N);

constipao, acmulo de gases e acmulo de secreo pulmonar; auxilia a drenagem de lquios.

ao 4. Segundo GONZALEZ, 2001, a dieta no

6.Verificar e anotar altura e consistncia uterina (M/T/N);