ACCOMPaGNEMENT ET aLLIaNCE EN COURS DE GROSSESSE

Le temps de la grossesse, longtemps rest dans lombre, fait dsormais lobjet dune attention interdisciplinaire. Soutenir la confiance des parents en eux-mmes dabord, aider une reconstruction parfois, optimiser la qualit de lenvironnement de la femme enceinte, prparer laccueil du nouvel enfant dans une vritable alliance avec la famille, deviennent des enjeux de sant publique. Loccasion de rencontres structurantes avec les professionnels est unique dans la trajectoire des parents. Les soins corporels offrent une occasion dprouver scurit et protection, ce qui a pu manquer aux adultes bousculs dans leur propre trajectoire. La rorganisation des traumatismes anciens grce aux relations fortes noues avec les divers intervenants offre des perspectives neuves de prvention dans le domaine de la maltraitance et de la sant mentale.

ACCOMPaGNEMENT ET aLLIaNCE EN COURS DE GROSSESSE

LECTURES

Franoise Molnat

Franoise Molnat est pdopsychiatre, responsable dune unit Petite Enfance du service universitaire de pdopsychiatrie du CHU de Montpellier, attache de cours lUniversit. Elle dirige la revue Les Cahiers de lAfre, est lauteur de nombreux livres dont Naissances : pour une thique de la prvention, (Ers, 2001) et, avec Luc Rogiers, Stress et grossesse - Quelle prvention pour quels risques? (Ers, 2011).

Coordination de laide aux victimes de maltraitance Secrtariat gnral Fdration Wallonie-Bruxelles de Belgique Bd Lopold II, 44 1080 Bruxelles yapaka@yapaka.be

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T emps D A rr t

FRaNOISE MOLNaT

Accompagnement et alliance en cours de grossesse

Franoise Molnat

Temps dArrt /Lectures

Une collection de textes courts destins aux professionnels en lien direct avec les familles. Une invitation marquer une pause dans la course du quotidien, partager des lectures en quipe, prolonger la rflexion par dautres textes. 8 parutions par an.
Directeur de collection: Vincent Magos assist de Diane Huppert ainsi que de Meggy Allo, Delphine Cordier, Sandrine Hennebert, Philippe Jadin, Christine Lhermitte et Claire-Anne Sevrin.

Sommaire
Constat prliminaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Prvenir la psychopathologie: utopie ou retour au bon sens? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Une proccupation cologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Intrt du temps de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Lapport des courants de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Objectif simple, changement complexe . . . . . . . . . . . . . . . 30 Ouvrir le dialogue, sengager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ancrer le rseau de soins sur le suivi mdical de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Une histoire se r-crit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Tenir le fil des motions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Le prsent peut-il r-crire le pass? . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Comment tenir lensemble dans une continuit suffisante? . . . . . . . . . . . 43 Des outils interdisciplinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Apprendre penser ensemble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Des guides de bonnes pratiques interdisciplinaires? . . 52 En conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Le programme yapaka
Fruit de la collaboration entre plusieurs administrations de la Communaut franaise de Belgique (Administration gnrale de lenseignement et de la recherche scientifique, Direction gnrale de laide la jeunesse, Direction gnrale de la sant et ONE), la collection Temps dArrt / Lectures est un lment du programme de prvention de la maltraitance yapaka.be

Comit de pilotage : Nicole Bruhwyler, Deborah Dewulf, Nathalie Ferrard, Ingrid Godeau, Louis Grippa, Franoise Guillaume, Grard Hansen, Franoise Hoornaert, Perrine Humblet, Cline Morel, Marie Thonon, Christelle Trifaux.

Une initiative de la Fdration Wallonie-Bruxelles de Belgique.

diteur responsable: Frdric Delcor Fdration Wallonie-Bruxelles de Belgique 44, boulevard Lopold II 1080 Bruxelles. Avril 2012

Constat prliminaire
Les parents sont les mieux placs et les premiers concerns pour accueillir lenfant, laider construire sa scurit intrieure, lui permettre daffronter limprvu, pour quil puisse explorer le monde et inventer sa vie singulire. Ils se sentent responsables, parfois inquiets, conscients du regard social renforc sur les comptences parentales. Au moment o eux-mmes construisent une nouvelle place, ils ont besoin de trouver en eux et autour deux les appuis ncessaires. Tout devrait tre fait pour quils gardent, ou retrouvent une confiance suffisante en eux-mmes, base de la scurit transmettre leur enfant. En effet, attendre et accueillir un nouvel tre est loccasion pour les parents surtout ceux qui ne purent se construire dans un contexte satisfaisant dune remise en jeu des processus de dpendance et dautonomie. Ce processus enclenchera de manire consciente ou inconsciente leurs propres expriences de liens : rapprochement ou distance, fiabilit ou abandon, scurit ou inscurit Le maintien dun sentiment de continuit interne, dans ces moments de bouleversement corporel et motionnel, en particulier chez la future mre, entrane la ractivation des tapes de construction avec leurs particularits. La grille de lecture que chaque sujet sest constitue au fil de ses expriences propres organise sur un mode spcifique la perception des rponses venues de lenvironnement et les motions qui y sont associes. Selon ce qui sest vcu, les modalits relationnelles peuvent surprendre les proches, et tout autant les professionnels impliqus dans le suivi de la grossesse et de la naissance. Des dcalages risquent

de sintroduire entre ce qui constitue la scurit de la femme enceinte, du futur pre, et les points de repre des divers intervenants. lextrme, la non-reconnaissance des ressentis propres au sujet peut provoquer un choc sur le versant traumatique et figer de manire durable les motions dclenches par une attitude, une parole, sans lien direct avec la ralit perue par les tiers. Mettre au monde un enfant reste, pour nombre de femmes, un moment charg danxit. Devenir parent ne va pas de soi. Le poids des images vhicules sur la maternit heureuse puisque dcide se heurte une ralit plus complexe. Lambivalence sexprime difficilement et se fraie parfois un chemin dtourn dans les symptmes somatiques. Les liens affectifs sont interrogs, les places familiales bouscules. Sont remis en question les processus dindpendance et dautonomie, au moment o se tisse une nouvelle relation et o se modifie limage de soi, du partenaire, du couple. Une distance neuve se cherche, en mme temps que se fait sentir un besoin de proximit. Prendre en compte ce quprouve une future mre ses attentes, ses besoins spcifiques tout simplement lencourager dans ses intuitions, relverait ainsi de lvidence. Veiller son autonomie future, lorsquelle et le pre se retrouveront seuls, devrait sinscrire naturellement dans le suivi global de toute naissance. Porter attention sa scurit globale, tant motionnelle que somatique simpose, ne serait-ce que dans lintrt du nouveau-n dont larrive constitue un lment de discontinuit majeur. Il reste que laccs aux ressentis des futurs parents, lorsque ceuxci ont d mettre en place des stratgies pour garder un minimum de continuit dans le sentiment de soi, ne savre pas toujours ais dans le fonctionnement habituel de laction mdicale et sociale. Lmotion est centrale dans la communication humaine, la charnire entre linscription biologique de lexprience et sa reprsentation mentale. Lattitude

professionnelle qui sappuierait sur une volont de neutralit porte en soi le risque dtre interprte comme de lindiffrence, et peut susciter ou ractiver chez le parent le sentiment de ne pas tre reconnu dans ses propres ressentis, alors mme que le dsir de lintervenant vient du souci de ne pas tre intrusif, ou de garder son objectivit. Les soignants du monde somatique doivent prserver le recul suffisant pour assurer la scurit mdicale, et se trouvent en mme temps enjoints davancer dans le champ min de lintersubjectivit. Des outils relationnels se cherchent pour que, dans la rencontre entre soignant et future mre vulnrable , soient maintenus ensemble les deux registres, do les efforts actuels pour laborer des stratgies consensuelles face aux situations charges dmotions intenses, ou de barrages la communication. Des efforts considrables sont mens dans les cas de grande vulnrabilit somatique: deuil prinatal, annonce dune anomalie ftale, hospitalisation prvue pour le nouveau-n. Les quipes sensibilises aux processus dattachement, confrontes la sidration ou la violence motionnelle des parents, ont appris progressivement baliser leur propre engagement. Lappui sur les protocoles mdicaux constitue une aide considrable, car ils permettent de se reprer sur la singularit de tel ou tel couple confront une preuve dsormais partage avec les soignants. Bien plus, loccasion dune nouvelle circulation dmotions, dune exprience de protection neuve, est dsormais offerte, ce dont tmoigneront les couples plus tard, surpris davoir pu traverser un flot dinscurit dans un contexte humain serein et ce sans tre dbords. La phrase tant entendue nous ne sommes plus les mmes cest pour nous une nouvelle naissance, alors mme que lpreuve fut lourde, confirme le bien-fond dune politique active de prvention ces tapes de grande proximit relationnelle. Mais ces acquis restent fragiles, tant lapproche technique de la naissance peut vite laisser de ct la dimension subjective, faute de formation, de temps, dappuis suffisants chez les professionnels. Le chantier

 parcourir reste vaste. Si le cloisonnement des disciplines mdicales sest attnu, il persiste toutefois entre le secteur hospitalier et la pratique prive. Laction prinatale reste floue pour les intervenants de la petite enfance. Le fil des motions parentales se perd dans labsence de continuit interprofessionnelle. Les mondes somatique, social et psychiatrique, convoqus dans les cas de grande fragilit familiale, se rapprochent avec lenteur. Les projections mutuelles entravent la coordination. Le soutien psychologique spcialis saccompagne parfois dune perte de comptence pour les soignants. Le rsultat se traduit par une recherche du pass personnel chez le parent qui permettrait dclairer le prsent, alors que les modalits environnementales des premires tapes dans la vie de lenfant ont laiss des traces durables dans le psychisme parental, sans tre explores ultrieurement, faute de connaissance mutuelle entre ceux qui interviennent en des temps et des espaces diffrents. Les parents qui nont pu construire un sentiment de soi suffisamment solide nont pas les moyens de se reprer dans le kalidoscope des interventions. Ils retrouvent l le miroir des expriences chaotiques vcues lorigine de leur inscurit actuelle. Le constat reste lourd. Le taux de dpressions du post-partum taxes dans la littrature mdicale dun impact dltre sur le dveloppement de lenfant oscille entre 10 et 20 % des naissances. Les consultations aux urgences pdiatriques dans les tout premiers mois la plupart sans cause organique avre soulignent lanxit familiale, faute davoir anticip le recours un professionnel. Les mres se plaignent de se retrouver seules leur retour au domicile et se referment bien souvent sur leur mal-tre. La sparation prcoce des couples serait due la fragilisation des liens loccasion dune naissance. Enfin, les troubles du dveloppement apparus dans linterface entre le potentiel propre de lenfant et le contexte motionnel, ne suscitent que tardivement une approche adquate, lorsque la difficult sest structure, que les parents se sentent atteints dans limage deux-mmes et

que les soins entranent un cot significatif. De plus, les professionnels de lenfance y voient leur charge aggrave et la mise en confiance des parents plus ardue. La gense des pires situations dadolescents en drive montre chaque fois lexistence de signes dalarme prcoces qui nont pu tre pris en compte de manire adquate. Les professionnels du champ socio-ducatif savent combien la construction dune alliance avec la famille relve alors dun parcours du combattant, si elle na pu se nouer trs prcocement dans une coute attentive. Du fait de la permabilit psychique particulire aux tapes prinatales, les ressentis ngatifs laissent une empreinte renforce par la collusion des motions du mme registre vcues en dautres temps ce dernier point prenant une acuit particulire lorsque la trajectoire personnelle des parents ne leur a pas permis dexprimenter la valeur de leurs propres ressentis et de construire une image deux suffisamment bonne pour affronter le regard des tiers. linverse, une nouvelle exprience de relation dans ces moments sensibles ouvre une occasion de ramnager le pass, ce que confirme le suivi prospectif des familles. Ces arguments rendent cruciale lurgence dune attitude prventive fonde sur la prvenance qui ne se perd pas en route dans le dbat sans fond dun risque de prdiction ou de stigmatisation. Il sera toujours temps pour un enfant, entrav dans son dveloppement, de se voir attribuer un diagnostic ou un handicap, faute de ltayage qui et t ncessaire plus tt. La prudence en ce domaine doit rester de mise. Mais la seule manire dviter la drive passe par des conditions prcises de collaboration interdisciplinaire permettant le maintien de lintersubjectivit entre professionnels et famille. Les praticiens du psychisme y sont convoqus mais peu prpars offrir les conditions ncessaires aux intervenants de premire ligne pour penser la difficile rencontre avec langoisse de lautre, parent ou enfant en souffrance. Quant offrir aux familles un environnement cohrent du dbut de la grossesse lenfance, lintrt dapprendre penser

ensemble tout en maintenant la diffrence des places professionnelles, merge peine des multiples thories qui traversent le champ de lhumain. Linterdisciplinarit constituerait-elle une nouvelle discipline ? Tous les professionnels le reconnaissent : on nest plus les mmes lorsquon travaille ensemble partir de lexpression par les parents de leurs questions et attentes. Avant dexplorer les facettes dun accompagnement innovant en cours de grossesse, lnonc dune situation par un court exemple, remontant aux annes 1980, permet de visualiser le saut conceptuel opr au cours des dernires dcennies. Une assistante sociale de proximit appelle la maternit pour prvenir que Mme L. va bientt accoucher, quelle vit dans des conditions peu rassurantes, avec un problme dalcool, une mauvaise vie (dtaille), et quil faut surveiller la relation au bb Et elle part en vacances. Mme L. arrivera en effet en plein mois daot: gros malaise dans les quipes, on hospitalise lenfant au service des prmaturs au cas o, sous un prtexte fallacieux La mre vient rgulirement voir lenfant dans un climat peu dtendu. Il se trouve quun interne ne retrouve pas son portefeuille, et suspecte un vol. Tous les regards se portent sur Mme L qui entend les conversations. La surveillante du service trouve un prtexte pour fouiller larmoire de sa chambre. Mme L. explose dans une bouffe dagressivit. On appelle lambulance pour un transfert en psychiatrie. Linterne retrouvera finalement son portefeuille dans une autre poche. Lenfant sera plac, et aucun retour dinformation ne parviendra vers la maternit. Cas extrme, mais rvlateur des faibles moyens de transmission humanise et efficace, une poque de non communication. Transposons la mme situation sur le mme site, lheure actuelle.

Lassistante sociale encouragerait Mme L., ds le dbut de sa grossesse, parler de son problme dalcool au praticien qui suit sa grossesse, avec laide dune sage-femme de proximit, et de son mdecin traitant, en lassurant quelle ne sera pas juge mais aide. Mme L. pourrait dire en confiance ses difficiles conditions dexistence ; le suivi de grossesse serait resserr, une prise en charge en addictologie propose au titre de lenfant. Une prparation la naissance centre sur le corps offrirait de nouvelles perceptions. Elle rencontrerait avant la naissance le pdiatre qui verrait avec elle (et avec le pre) comment suivre son enfant prcocement, avec leur aide. Elle serait peuttre hospitalise quelques jours en obsttrique pour diminuer sa consommation et rencontrer les professionnels significatifs (anesthsiste, quipe pdiatrique, salle de naissance). Le mdecin traitant serait inclus par tlphone, avec laccord de Mme L., dans le projet de retour au domicile. Le rseau ainsi constitu organiserait la sortie en fonction des souhaits et des limites reconnues de cette mre, dans le maintien dune alliance autour des souffrances masques par laddiction. En bref, les relations troites permettraient dattnuer la sensation de vide et dangoisse quelle comble par des produits. En cas de difficults existentielles majeures, un accueil partag de lenfant pourrait senvisager et se prparer, dans une laboration conjointe permise par la confiance tablie. Certes des transmissions se feraient, mais elles seraient centres sur le dialogue avec la mre et les rponses ses inquitudes. Nul naurait besoin alors de drouler son intimit pour optimiser les chances de ce bb.

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Prvenir la psychopathologie: utopie ou retour au bon sens?

Une proccupation cologique

Un enfant se construit, une femme et un homme entrent dans une nouvelle aventure: vieille comme le monde et toujours bouleversante. Comment dlimiter lespoir de rduire la souffrance, sans tomber dans lillusion? Le rle prcoce de lenvironnement humain sur le dveloppement crbral et lactivation des gnes, sur la construction dune scurit interne, merge dsormais de tous les champs de connaissances. Les interactions somato-psychiques ne relvent plus dune lubie de psychanalystes, mais de la neurobiologie. Si le destin humain garde sa part de mystre, les conditions optimales permettant lenfant daffronter limprvu sont connues. Si la mdecine prinatale a considrablement amlior les conditions de survie maternelle et infantile, peut-on esprer le mme progrs dans la protection de la vie psychique, sachant que la complexit des facteurs en jeu exclut toute prdiction? La prvention en sant mentale relve-t-elle des spcialistes du psychisme ? De quels outils disposons-nous pour aborder une telle complexit? A-t-on mesur les dgts considrables dune absence de prise en compte des ressentis parentaux au cours de la procration ? Lenfant sorganise-t-il dans la rflexion intellectuelle de ses parents ou dans un univers de sensations et dmotions chappant la matrise consciente? Dans ce cas, peut-on agir sur les

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motions parentales, sur leurs reprsentations deuxmmes et de lenfant venir? Qui est le mieux plac? Faut-il agir sur eux ou accueillir ce qui vient deux et trouver avec eux les rponses, dans une libert respecte ou retrouve? Un tel tat desprit relve, premire vue, dune dmarche cologique: respecter la femme enceinte parce quelle va mettre un enfant au monde, son conjoint parce quil sera le pre de lenfant, est la condition minimale suffisante dans un fort pourcentage de cas pour offrir les meilleures conditions au nouveau-n. Ce premier niveau nest pas encore parfaitement balis. Les pratiques de dpistage prcoce, avant mme que la femme se soit installe dans sa grossesse, gnrent une anxit importante selon la manire dont les informations sont dlivres. Lorganisation des soins prinataux varie selon les pays et joue un rle important. Les appuis de proximit, tel le mdecin traitant, restent souvent ignors des quipes hospitalires et sociales, entranant un chevauchement dactions et de contentieux corporatistes, de confusions de places loppos de ce que lon attend des parents dans lducation de leur enfant. Quoi quil en soit des capacits collectives offrir un nid porteur aux familles en construction, lattente et la mise au monde dun nouvel tre offrent une opportunit rare: trois personnes sont en jeu. Leur destin est en partie li, mais chacun peut voir sa trajectoire modifie par les conditions environnementales de la naissance: lenfant, la mre, le pre, sans prjuger de lorganisation des liens quils noueront ensemble dans le kalidoscope actuel des configurations familiales. Au-del dune cellule familiale, de nombreux professionnels sautorisent une attention largie, dans des conditions drastiques dclairage psychologique: fratries, ascendants, peuvent dsormais bnficier de lattention dun environnement humain lui-mme structur et lisible, sans prjuger dune quelconque normalisation mais dune remise en jeu des cartes transgnrationnelles. Et cette attention ne relve

pas de questionnaires ferms, mais dun niveau dempathie collective dont les ressorts se fabriquent progressivement. Comme le dit au dcours dune naissance, une jeune femme suivie en psychiatrie depuis ladolescence : Je me suis nourrie des racines horizontales faites des multiples rencontres, mes racines verticales ne mavaient pas permis de grandir. Jai franchi les tapes et me sens devenue adulte, mre et femme. Jai fait confiance et on ma fait confiance. Les publications se multiplient quant une corrlation entre les stades prcoces de lattachement et la psychopathologie ultrieure chez lenfant ou ladulte. Les psychiatres gnralistes commencent sy intresser, pas seulement au titre dune psychopathologie avre chez la mre, mais dun potentiel organisateur tant chez lenfant venir que chez des parents vulnrables. Laxe devenir parents apparat de plus en plus clairement comme une pierre dangle dans la construction/reconstruction des tres, condition dune grande rigueur daccompagnement. Le rapprochement des disciplines en conditionne lefficacit. Et l, le bt blesse. Comment travailler ensemble?

Intrt du temps de la grossesse

Sorti de lombre travers lvolution des techniques mdicales, le temps de la grossesse ouvre le champ des possibles. Une meilleure attention porte la sensibilit de chaque parent, dans un contexte de collaboration entre les disciplines (mdicales, sociales, psychologiques) se fait jour. Temps unique dans la trajectoire du futur enfant au travers du corps travers dmotions de sa mre, mais aussi dans la construction, reconstruction, consolidation des identits parentales, la grossesse pourrait se dcliner de multiples manires:

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 cest une priode dynamique sur le plan personnel et social, tendue vers un projet neuf et crateur, marque donc dune tonalit heureuse; les femmes les plus en souffrance sont accueillies comme toutes les mres dans le positif de la procration; la grossesse se vit dans le corps et les bouleversements physiologiques ont un retentissement sur limage de soi; tout ce qui est bon pour la mre est bon pour lenfant; prendre soin de la femme enceinte, cest prendre de soin de lenfant venir; la communication infra-verbale occupe une place centrale (accueil, prsence); devenir parent remet en jeu les processus de dpendance et dautonomie labors dans la trajectoire personnelle; au moment o de nouveaux liens vont se construire, les relations personnelles se rorganisent, les gnrations bougent, les repres affectifs se modifient; tous ces mcanismes rendent la femme enceinte particulirement permable lenvironnement humain; lattente dun enfant peut offrir loccasion dtre entendue, soutenue, vers une vritable autonomie; le suivi mdical actuel est loccasion de rencontres significatives, fondes sur le soin et la protection; le temps est limit mais suffisamment long pour que se vive une nouvelle exprience de relation avec le monde professionnel autour dun mme objectif; lenfant in utero amorce ses premiers schmas dorganisation partir de ses perceptions et de son potentiel propre; ltat motionnel de la mre intervient dans le droulement obsttrico-pdiatrique; tout ce qui est fait pour amliorer la scurit globale de la femme enceinte favorise lorganisation propre du bb venir; le conjoint lui-mme travers par son propre mouvement de devenir pre, par les besoins dattention de sa compagne, a lopportunit de rencontrer un milieu professionnel attentif;

la place du pre se prpare ds la grossesse; plus les parents ont t chahuts par la vie, plus ils souhaitent le meilleur pour leur enfant; les consquences de la dpression prnatale et/ou dune anxit svre sur lorganisation de lattachement sont connues; dans les cas de grande dtresse parentale, une alliance est possible autour du projet commun de donner toutes ses chances lenfant natre ; elle savre plus ardue une fois le bb prsent; mais il nest pas facile pour une femme enceinte de dire son malaise au vu des fortes reprsentations sociales sous la bannire de bonne mre, concept inadquat; faire confiance lautre peut tre une nouvelle aventure pour un adulte qui nen a pas fait lexprience et a d se construire dans une autonomie trop prcoce; la rsurgence dmotions lies un autre temps vcu chez les parents cre un malaise dcodable par les soignants; ce rveil dlments lis au pass est loccasion dune rorganisation des traumatismes grce des rencontres scurisantes dans le prsent; laccueil dmotions ngatives par un professionnel en scurit diminue langoisse; vouloir rassurer trop vite augmente le stress; le manque de coordination des professionnels est un facteur de stress, gnralement non identifi; des paroles ou attitudes blessantes laissent des traces indlbiles chez certains parents; la culpabilisation dune femme enceinte a des effets dvastateurs La liste des multiples lments qui font la richesse de cette priode o lon attend un enfant serait longue et, travers cet enfant, lespoir dun avenir meilleur, surtout lorsque le pass des parents fut prouvant. Lavantage majeur est que la femme enceinte bnficie dune sollicitude fonde sur les soins corporels parce quelle va mettre au monde un enfant comme toutes les mres , quelle que soit sa vulnrabilit

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parfois extrme. Le conjoint trouve l, si lenvironnement sy prte, loccasion dprouver sa place dans le regard des professionnels, en tant que futur pre, quelles que soient ses ventuelles sources de fragilit. partir du suivi mdical, la grossesse est ainsi mieux reconnue comme loccasion exceptionnelle de consolider ou de reconstruire la scurit de base au travers dun faisceau de relations coordonnes dont nous verrons les composantes. Premire tape dune longue histoire, tant pour la femme gestante que pour la famille, ces quelques mois peuvent modifier de manire radicale les tapes venir: accouchement, post-partum, dveloppement et ducation, jusquau potentiel futur de ladulte devenant parent son tour.

Lapport des courants de recherche

Ltranget dans les vocabulaires et les modes de pense a longtemps tenu loignes les disciplines concernes par la naissance et le dveloppement de lenfant. Les connaissances en sciences fondamentales offrent dsormais des outils conceptuels qui aident relier les divers champs. La dmonstration dune interaction prcoce entre le potentiel biologique de lenfant ds sa vie intra-utrine et lenvironnement humain permet une confluence des multiples courants de recherche. Le dbat inn/acquis se trouve dpass et louverture des disciplines des approches neuves laisse augurer une dynamique puissante. De nombreux ouvrages dcrivent les efforts actuels pour jeter des ponts entre psychanalyse et neurobiologie. Les effets cliniques saisissants de la priode prinatale, minutieusement dcrits depuis une vingtaine dannes dans Les Cahiers de lAfre, rsistent encore ces confrontations, peut-tre parce que les mcanismes de changement rsultent de multiples facteurs. Le risque dune lecture linaire menace chaque analyse de situation complexe, alors quil faut apprhender dans un mme effort:

les effets dune alliance avec un soignant autour du soin corporel; les ressentis gnrs chez la femme enceinte, lorsquelle prouve sa place au centre dun faisceau de relations vers un objectif commun: lenfant natre; les modalits de liens entre les membres de ce collectif et la smiologie des modalits de communication; les effets des liens interprofessionnels sur la vie psychique du sujet; les effets somatiques des mouvements motionnels; le changement induit dans le collectif soignant par la fonction contenante dun psychothrapeute en deuxime ligne; limpact dune qualit dalliance interprofessionnelle sur lattachement ultrieur parents-enfant; les effets du travail psychothrapique, selon les modalits dorientation et le cadre technique. motions et reprsentations sorganisent tous les niveaux cits. Celles des professionnels interviennent dans la modulation des attitudes, telles quelles seront perues par la femme enceinte (couple). Ceci ninduit pas la ncessit que le professionnel se rfre son histoire personnelle. Par contre, la confrontation de ses propres ressentis ceux des autres intervenants impliqus auprs du mme couple se rvle une source denrichissement personnel indit. La lecture des processus complexes ncessite laide dun praticien du psychisme. Mais chaque professionnel peut dvelopper une comprhension de son propre engagement et de ses effets, largissant ainsi son champ de reprsentations. La valeur humaine et intellectuelle dune telle avance, personnelle et collective, devient le ciment du progrs. Au-del de la culture freudienne classique et de ses riches apports, dautres apports clairent les processus de changement. Lnonc des courants de

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recherche cits ci-dessous nest pas exhaustif. Il est dailleurs piquant de voir dans ce temps de naissance se rencontrer les disciplines et les concepts forgs au fil des dcennies, sans que rien ne sy oppose, puisquon part de la ralit corporelle, puis du passage entre sensations, motions, penses, dans une dmarche prospective. Le maniement clinique des constructions formelles peut, par contre, susciter le dbat: le manque de cohrence ou de lisibilit des pratiques psy reste un facteur de frein dans le travail en commun, mais aussi lobjet dune recherche fructueuse. Thorie de lattachement Elle met en lumire les stades prcoces du dveloppement, ne relve pas dune conceptualisation hermtique et savre utile pour parler ensemble autour de la famille en construction. Elle croise les connaissances actuelles sur le stress, la mmoire, via la biologie, sans pour autant attaquer lintrt dautres courants de pense. Les travaux de recherche qui sinspirent de la thorie de lattachement ont profondment modifi les modalits dintervention prcoce. Il a fallu innover en amnageant le cadre et la technique classiques. La notion dalliance thrapeutique a pris sa place, ainsi que lempathie, lment essentiel du changement. Surtout, la connaissance fine des processus dattachement prcoce permet de dgager des lments non spcifiques toute relation de soin, qui retrouvent l une valeur prcieuse, le corollaire tant laffinement des indications psychothrapiques au sens strict. Dans cette articulation, des ressorts de changement remarquable se manifestent. En effet, la grossesse gnre une forme dinscurit lie limprvu, le changement, tous les lments de discontinuit dbordant parfois les capacits dintgration immdiate. Un fort pourcentage de parents ont

acquis une scurit de base suffisante pour traverser cette phase de bouleversement, avec une simple attention mutuelle et celle de lentourage ; ils sauront faire appel, ayant dj prouv la fiabilit dune relation. Par contre, ceux qui nont pu construire cette scurit aborderont les tapes prinatales en ractivant leur systme dattachement avec leurs propres scnarios mis en place pour contenir langoisse: vitement, passages lacte, sensation de vide, dvalorisation, dpression Sils trouvent en face deux des figures fiables, dans une proximit suffisante, offrant des pisodes de mirroring1 individuel et collectif, ils ont loccasion de mentaliser ce quils vivent actuellement, aids par les mots des professionnels, et dintrioriser de nouveaux schmas relationnels. Ce constat clinique qui sappuie sur dtroites collaborations interdisciplinaires prend toute sa valeur auprs de parents dont lhistoire personnelle est tellement charge dangoisse, ou de vide motionnel, que seule une nouvelle histoire relationnelle dans le prsent permet daccder aux motions sans danger. Le psychothrapeute a lopportunit dans un deuxime temps de sappuyer sur les rencontres fiables entre femme enceinte (couple) et professionnels, pour explorer lorganisation des ressentis (affects et reprsentations) dans le prsent, en rsonance avec un pass traumatique, non accessible en premire intention. Qui plus est, il sagit de personnes qui niraient pas consulter un psychothrapeute quel quen soit le souhait des professionnels de premire ligne. Le soignant ou tout autre intervenant joue l un rle de passeur, quil devra tenir parfois longtemps avant quune demande ne surgisse vers un psychothrapeute. Inutile de prciser que les professionnels ont alors besoin de ne pas rester seuls recevoir la charge motionnelle de plein fouet, non labore chez le parent, et quils doivent eux-mmes bnficier dun espace de parole pour penser leur propre engagement.
1. Affect mirroring: rflexion des affects par le parent qui permet l'enfant d'accder progressivement une comprhension de ses propres tats mentaux.

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Une consquence pratique en rsulte : auprs dun sujet nayant pas connu la fiabilit dune relation, ne pas rappeler aprs des rendez-vous manqus, ou dans les suites dun change lourd de retombes motionnelles, risque de renforcer la sensation dabandon. Ne pas lcher, dans une culture o lon attendait la demande, reprsente une vritable bascule. Ce mouvement de sollicitude mobilise chez les femmes ayant souffert de carence des impressions fortes, jamais ressenties disent-elles. Parfois, il faudra une, deux grossesses, et le maintien sans relche dune empathie malgr les ruptures de soins, les refus de toute orientation, pour quenfin une mre puisse renoncer sa stratgie protectrice inconsciente: Je coupe pour ne pas tre abandonne. Travaux sur la mmoire, le rle de lmotion, la plasticit crbrale Dans le foisonnement des progrs en neurosciences, plusieurs lments intressent particulirement les possibilits de mobilisation psychique durant la grossesse et laccouchement. Toute exprience laisse une trace neuronale le marqueur somatique de Damasio dans le registre du plaisir/dplaisir, et peut tre ractive sans passer par la conscience. La mmoire est un processus actif et permanent, qui permet une rorganisation de linformation inscrite dans les neurones au gr de lexprience renouvele. La notion de fentre temporelle dsigne le moment de ractivation dun souvenir, qui le rend labile, mais aussi transformable au travers dune exprience prsente surtout si elle se charge dune motion positive ressentie dans un contexte de scurit. Dans ce moment de grande permabilit au monde environnant, les consultations et examens induits

par le suivi mdical intensifient un certain rapport au corps, do le respect qui doit prsider ces pratiques. Si la future mre a souffert dans le pass dintrusion ou de non protection, lattention respectueuse du praticien engag dans les soins corporels non seulement vite la rptition traumatique mais peut, dans certains cas, rorganiser les traces dvnements vcus. Lanticipation de moments susceptibles de ractiver ces traces (larrive en salle de naissance) afin dorganiser le contexte de remmoration prsent, constitue un moyen prcieux de mobilisation du traumatisme avant que le nourrisson, par sa prsence, ne rveille des mois dangereux. Un tel constat oblige rflchir sur la place de la verbalisation, sur limportance donne classiquement lexploration du pass pour comprendre le prsent, et sur les mcanismes de changement. La prise de conscience dun lien entre prsent et pass peut ne pas suffire sen librer. La circulation dmotions, dans un contexte de confiance mutuelle, peut linverse rorganiser linscription dune exprience traumatique passe au travers de nouveaux ressentis dans le moment actuel. La clinique prinatale en donne des exemples quotidiens. Il en a dcoul de nouveaux outils relationnels tels que la reprise des antcdents obsttricaux traumatiques par une sage-femme (Clutier-Seguin*), dont lefficacit surprend dans des cas particuliers, compare au travail psychothrapique classique. Il sopre l une re-synchronisation des sensations, motions, reprsentations, disjointes par la perte dune partie de soi dans un moment vcu rest impensable. Travaux sur le stress Les travaux sur la nature et limpact du stress prinatal ouvrent galement des perspectives de prvention. Une fois rappel leffet positif du stress dadaptation une situation nouvelle, que retenir du foisonnement dtudes? Face au stress dorigine environnementale, les avis se rejoignent sur la notion de filtre dune

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configuration psychique personnelle, sorte de rfrentiel labor au fil des expriences vcues dans le pass. Ainsi le prsent est dcod travers une grille de lecture propre au sujet, quel que soit le contexte prsent. Le maillage sera plus ou moins serr selon ce qui a t vcu, et surtout lexistence ou non de points dappui lors des pisodes dinscurit. Lexemple le plus parlant est celui dune autonomie trop prcoce, qui a permis au sujet de maintenir un minimum de continuit interne en se protgeant de relations potentiellement dangereuses sur le plan motionnel. Toute offre daide peut tre rcuse sous forme de comportement dvitement le plus souvent afin de limiter le risque dun sentiment dabandon dj prouv et non labor psychiquement. Cette attitude sera souvent interprte comme une absence de demande, alors quil sagirait de dcrypter, sous le comportement, lexistence dune demande implicite qui ne peut se dire. Quant aux effets sur lenfant dun stress maternel prinatal, les travaux de B. Van den Bergh semblent convaincants : les altrations neuro-dveloppementales touchent les secteurs cognitifs et motionnels. Par contre, prcise cet auteur, une ventuelle influence modratrice par lenvironnement des soins postnataux devrait tre tudie. Les rsultats de cette recherche ouvriraient la voie au dveloppement de stratgies dintervention pr- et prinatales cibles ; elles pourraient diminuer le risque charri par le stress prnatal sur le fonctionnement prcoce et plus tard sur la sant mentale des enfants. Les pdiatres sintressent de plus en plus la transmission du stress au moment o se mettent en place les systmes de rgulation. Les tudes exprimentales confirment le rle de lenvironnement et du maternage dans lpigense et imposent de prendre en compte ces lments dans les interactions professionnelles et avec les familles. La mise en place des soins en dveloppement dans les services de nonatalogie signent lintrt grandissant dune rduction

des facteurs de stress auprs des bbs vulnrables, vecteur du progrs conqurir aprs les techniques de ranimation. Ces rsultats convergent avec le souci de prparer, ds la grossesse, le climat de scurit ncessaire aux parents pour accompagner tout moment dinscurit et limiter ainsi les scrtions trop leves de cortisol (hormone considre comme un marqueur du stress). Les effets du stress sur laccouchement prmatur sont connus depuis fort longtemps, sans quaient pu slaborer encore des stratgies stabilises, qui respectent la femme enceinte sans laffoler. On retrouve l le principe de base: tout ce qui amliore le bien-tre maternel optimisera les divers aspects du parcours prinatal, dabord pour la mre elle-mme, et par voie de consquence pour le ftus et le nouveau-n. Cest loccasion de rappeler que lcoute attentive des facteurs dangoisse diminue le stress, et que vouloir rassurer trop vite laugmente au travers de la sensation on ne mentend pas. Aprs la priode de progrs techniques associs une chute drastique de la mortalit, une nouvelle voie souvre: augmenter la scurit des femmes en amont par la prise en compte de ce quelles ressentent, et pas seulement en aval par une mdicalisation qui devrait se moduler. Approche sensori-motrice du dveloppement humain Le regard port par A. Bullinger sur lorganisation dveloppementale du tout-petit dans sa rencontre avec le monde environnant enrichit la comprhension des strates prcoces qui soutiennent ladulte dans sa propre organisation. Du ct pdiatrique, ce regard original se rpand. Si le terreau prinatal a permis aux parents de faire confiance, les professionnels du postnatal aiguisent leur attention et trouvent dans les bilans sensori-moteurs une rponse des questions sur une configuration fragile. Il ne sagit pas dobserver la relation mre-enfant, mais de rencontrer un enfant avec

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ses parents et daider mettre en vidence les postures ou attitudes qui laideront retrouver la fluidit de son dveloppement. Une prvention lgre, en termes de guidance parentale, parfois dun travail spcifique auprs de nourrisson, permet dviter les complications plus ou moins lourdes, dont beaucoup sexprimeront au cours des apprentissages. Les sages-femmes trouvent l une mise en mots et en images de leurs intuitions lorsquelles revoient les mres aprs la naissance, au dcours dun accouchement difficile, dun chec dallaitement, dun moment dpressif et une orientation en cas dinquitude auprs de psychomotriciennes formes lapproche sensori-motrice. Autre intrt: ce regard sur le bb dans son dveloppement enrichit la reconstruction qui peut se mener avec les futures mres lorsquelles souffrent dans leur corps, ou que le stress les envahit. La recherche rtrospective des conditions de holding prcoce les amne interroger leurs ascendants et parfois dcouvrir des conditions dlevage mconnues jusqualors (dpression de leur propre mre, sparation prcoce mconnue). Certes, une telle recherche se pratiquait dans le travail psychothrapique classique, mais la proximit corporelle des soignants leur permet de percevoir des manifestations dangoisse qui nmergent pas la conscience et sexpriment dans le corps des femmes enceintes. Si lon ne sintresse pas activement aux conditions de naissance de la future mre elle-mme, ces traces corporelles continueront frayer le chemin neuro-hormonal du stress. La rceptivit de lenfant lorganisation tonique de sa mre renforce lintrt du travail corporel au cours de la grossesse, laccouchement, le post-partum. Sy ajoute bien sr la scurit affective avec toutes ses composantes, qui teintera lensemble des messages adresss lenfant. Ces constatations ne viennent pas taxer la mre dune responsabilit supplmentaire (nen rajoutons pas !), elles soulignent la ncessit de prendre en compte le bien-tre corporel et motionnel parental ds que possible.

Le rle du pre et celui du contexte social restent trs peu tudis dans les publications sur la dpression prinatale, et les moyens de la prvenir encore moins. Sil a paru important dvoquer le post-partum dans ce texte consacr la grossesse, cest parce que la connaissance de laprs amliore la vigilance de lavant. Disposer dtayages adapts aprs la naissance favorise lidentification de besoins spcifiques dcrypts avec les futurs parents lors du suivi mdical. Le dpistage de vulnrabilits sans rponse ajuste est maltraitant. Il devient plus facile de reconnatre une prise dalcool sans aggraver la culpabilit, quand la chane des rponses est en place. Une femme enceinte pourra confier un antcdent psychiatrique dans la mesure o un dispositif est organis en pr- et en post-partum pour viter la rptition, ou tout au moins laccompagner dans un climat de scurit hautement thrapeutique. Il ne sagit pas dviter toutes les complications, mais de les accompagner et den attnuer les effets. A minima, la rassurance trop rapide, ou la banalisation dune peur peut se percevoir comme on ne mentend pas. Lappui sur un suivi coordonn permet au contraire de laisser se dplier les ressorts de la peur, parfois loin dans la construction personnelle. On coute mieux lorsquon a les rponses, on entend autrement lorsquon nest plus seul, reconnaissent tous les acteurs de cette priode. Avoir en tte les tayages disponibles dans la continuit des tapes venir aide ainsi les quipes prinatales sintresser au monde motionnel des parents. Travaux sur la construction dune relation trois Une mthodologie particulire dobservation des interactions prcoces, dont N. Favez a produit une riche synthse, explore lorganisation et lintgration dun schma dtre trois par lenfant dans ses premiers

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mois, la triade. Depuis fort longtemps, lanalogie entre les concepts utiliss par cette quipe de recherche pour dcrire la gense du sentiment dtre trois, et ceux du travail dit en rseau, frappait lesprit. Les auteurs dcrivent la qualit de lalliance familiale autour du nourrisson comme un contexte dapprentissage social pour lenfant, en complment dautres niveaux relationnels tels que lattachement enfantparent. Ils dcrivent les modalits de lalliance comme des sortes de modles cognitifs de relations avec autrui qui guident la faon dont lenfant comprend le monde interpersonnel . Lalliance sera dite fonctionnelle quand les partenaires arrivent se coordonner dans la plupart des situations et que les motions sont majoritairement positives et bienveillantes, alors quelle sera dysfonctionnelle quand la coordination est systmatiquement difficile, voire impossible, en raison de conflits entre les parents de la relation trois, et que les interactions sont rptitivement froides et distantes. Ils retrouvent une corrlation entre les qualits de lalliance triadique et diffrents types de symptomatologie chez lenfant plus tard (troubles cognitifs et de lhumeur). Ce constat rejoint les hypothses issues dautres champs thoriques : encore fallait-il le dmontrer au-del de simples monographies. Il sensuit deux consquences majeures pour le travail de prvention prcoce. La prise en compte ds la grossesse de la place du pre est un lment supplmentaire de soutien dune alliance parentale parfois fragile. La valeur accorde par des tiers la rencontre du couple dont est issu le projet denfant ne vise pas le simple devenir conjugal ultrieur. Cest la capacit de maintenir une cohrence face lenfant qui sera importante pour lavenir, dans le souci dviter lannulation rciproque ou le conflit. Dans un tout autre registre de relations autour de la naissance, lalliance entre professionnels dune part, entre ces derniers et le couple dautre part vers un

mme objectif, est devenu le creuset dun accompagnement russi. Offrir un contexte interprofessionnel structurant autour de la grossesse et de la naissance, chacun sa place dans une bonne lisibilit pour la famille, dans un mme objectif: donner les meilleures chances lenfant. En effet, travailler ensemble offre aux parents et aux professionnels des expriences rptes de relations triangules, condition de partenariats fonds sur laltrit. Les couples en tmoignent aprs-coup, comme dune rvlation: ils travaillent ensemble, ils se parlent, je suis accueillie l o jen suis parce quils se sont tlphons, pas besoin de rpter les choses difficiles quand jai revu mon gyncologue, il ntait plus le mme. Il mcoutait. Ma sage-femme lavait appel Dans certains cas, limpact dun collectif coordonn laisse rveur compar des techniques psychothrapiques classiques. En effet, la permabilit psychique particulire dans cette tape maturative renforce leffet de tels prouvs. linstar du nourrisson qui se nourrit de ce quil peroit et prouve, les parents, en pleine dynamique, peuvent se nourrir du tissu humain autour deux. L sincruste le potentiel de ramnagement de la mmoire implicite, quand le contexte de remmoration prsent repris par D. Stern ractive des fragments dun pass charg ngativement, dans une reconstruction permanente de la mmoire. Bien plus, la fragilit des places parentales peut trouver l une occasion de refonte par la sensation de ne pas tre seule, de pouvoir sappuyer, de ne pas tre lche. Les motions souleves cette occasion traceront lorganisation neuronale et les attitudes qui en dcoulent, quelle que soit la condition conjugale. Il en est de mme pour lenvironnement familial et amical de chaque parent, en ce quil peut offrir des expriences triangules hormis les cas de confusions dans les places transgnrationnelles. Cest dailleurs

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lexprience vcue dun collectif structur dans le prsent qui offre un nouveau rfrentiel par le biais des prouvs en contrepoids de la configuration familiale dont le parent est issu. Les auteurs remarquent ce propos que le rle maturatif de lenvironnement social sur la construction des liens familiaux a t peu tudi. Le rle ducatif de rseaux de soins personnaliss passe par des ressentis et non des discours. Il est confirm par la clinique. Le tmoignage aprs-coup des parents apporte une validation supplmentaire, dautant que se nouent en ces priodes de procration les trois registres de lhumain: corporel, motionnel et mental. Ces courants de connaissances fournissent de prcieux outils. Ils renouvellent, si lon sy prte, certains repres thoriques labors dans des cadres de travail diffrents, dans dautres contextes sociologiques, sans sy opposer. Mais on ne peut ngliger une sorte darrachement dans la culture et la formation des praticiens du psychisme sintresser la ralit, au prsent en cho avec le pass, la place des autres. Intrt qui ne se rduirait pas transmettre un savoir psychologique, mais senrichir soi-mme de la crativit des professionnels engags dans un autre type de lien humain avec leurs techniques propres, leur sensibilit, leur scurit sils ne sont pas seuls, bien leur place repre par la femme et le couple, et non pas transforms eux-mmes en psychothrapeutes. Des mdecins et sages-femmes de plus en plus nombreux en tmoignent dsormais.

limites de la ralit, sans les lcher. Un obstacle surgit demble: les professionnels qui rencontrent les parents autour de la naissance ne sont pas ceux de laval. Leur formation mdicale ne les a pas forms la construction psycho-affective, ni la vie mentale ; bien souvent ils manquent dinformation sur lvolution des familles donc sur limpact de leurs attitudes. Ils demandent de laide. Paralllement, le mode dexercice des praticiens du psychisme les a peu prpars travailler avec les autres champs, soutenir les acteurs de premire ligne dans leurs engagements, enrichir leur propre culture de lexprience neuve de lapproche interdisciplinaire, et des effets psychiques surprenants dune action personnalise des soignants autour de la naissance. Lmergence de la mdecine ftale dans les annes 1980 avait dj opr un tournant dans les consciences. Face la violence des motions souleves par une annonce choquante, face la gravit des dcisions prendre, les mdecins ont d apprendre se reprer dans la communication avec les couples. La grande leon fut peut-tre de savoir dire non, refuser une interruption de grossesse non justifie, remplacer lanesthsie gnrale sollicite par une prsence attentive, ne pas aller trop vite. Dire non, ctait offrir aux couples loccasion de dcouvrir quils pouvaient traverser lpreuve, en y tant accompagns. Relever la tte quand la seule issue paraissait ne rien voir, ne rien savoir, gommer lvnement. Dcouvrir la capacit se regarder en face, laisser merger derrire un premier mouvement de rejet les sentiments profonds: accompagner lenfant jusquau bout. Et sortir dun imaginaire insupportable en sappuyant sur des rencontres marques daltrit. Nous avons d arrter une grossesse tant dsire, dira une jeune femme, mais pour moi cest comme une nouvelle naissance, dans ce cercle de relations humaines que je naurais jamais imagines.

Objectif simple, changement complexe

Si le concept de soutien la parentalit sest impos jusque dans laction politique, on oublie trop souvent que le premier soutien consiste couter ce que les futurs parents prouvent, demandent, craignent, et dy rpondre au mieux, tout en leur indiquant les

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Ce constat encourage les efforts pour largir ce changement de culture, amorc lors dvnements somatiques prouvants pour les quipes. Il passe par lintgration dans la mdecine prinatale de la dimension affective, et par lorganisation de collaborations troites entre les disciplines concernes : obsttrique, pdiatrie, mdecine gnrale, services mdico-sociaux et sociaux, psychiatrie de lenfant et de ladulte. Un tel partenariat simpose dans les cas de grande vulnrabilit parentale, et dmontre depuis plus de vingt ans, dans les lieux qui sy prtent, son efficacit pour lenfant et pour lensemble de la famille. Il ne sagit pas de la superposition dactions diverses mais de larticulation souple dinterventions harmonises par lvolution singulire de chaque famille. Le recueil aprs-coup des tmoignages aiguillonne le progrs malgr les rsistances au changement. Les professionnels qui dsormais trouvent autour deux les partenariats ncessaires rendent compte, eux aussi, dune vritable bascule dans leur vision du mtier, depuis quils travaillent en complmentarit tout en gardant leur place, tel ce gyncologue-obsttricien: Avant, on les coutait mais on ne les entendait pas, parce quon navait pas les rponses. Leur stress augmentait et le ntre aussi. Cela se terminait par des manuvres instrumentales, des dcisions de csarienne, que lon aurait pu viter! Ou une sage-femme aprs plus de dix ans dexercice solitaire, et dsormais en place de coordination: Maintenant, jcoute ce quelles ont me dire. Je ralise quauparavant, je dversais toutes mes connaissances somatiques en cours de prparation, de telle sorte quelles navaient pas le temps damener leurs questions, pour lesquelles je navais pas de rponse Lobjectif atteindre est simple en apparence. Il suffirait: en premier chef, et de manire gnralise vers toutes les femmes (couples), de ne pas entraver lpanouissement des potentialits parentales par des pratiques qui entraneraient passivit, non respect du rythme propre, non prise en compte des

ressentis ou soumission des interventions mal coordonnes ou mal expliques; dans les cas de vulnrabilit familiale, dintroduire les tayages adquats quand ils savrent ncessaires partir de lexpression par les futurs parents eux-mmes de leurs facteurs dinscurit, avant la survenue de difficults dans leur ajustement un enfant singulier. terme, il faut permettre que se consolide le sentiment de soi dans une succession de rencontres avec des figures humaines attentives. Comme lexprimait une jeune femme dont le parcours fut maill dpisodes psychiatriques: Maintenant, grce toutes ces rencontres, je me sens exister; avant je nexistais pas.

Ouvrir le dialogue, sengager

Ouvrir le dialogue ds le dbut de la grossesse, sintresser la globalit de la situation vcue par la famille: lide est simple mais sa ralisation beaucoup moins. La mise en place au moins thorique en France puisque finance de lentretien prnatal prcoce bute sur de multiples obstacles. Accepter le savoir de la mre sur elle-mme, se convaincre quelle dtient les cls de sa propre scurit condition dtre entendue, lui permettre de poser ses questions et pas seulement de rpondre aux ntres, bouleverse la culture mdicale, avec de grandes variantes selon la sensibilit du praticien. Dautant que cette parole nmerge pas spontanment, mais ncessite un climat particulier de disponibilit avec un professionnel soignant, mdecin ou sage-femme. Do un malentendu: Mais nous coutons les femmes enceintes. Certes, mais osent-elles parler ? Bien plus, le malaise peut-il merger et se dire dans un contexte mdical cadr pour veiller la scurit somatique? Les futures mres disent, aprs-coup, la sensation particulire quelles prouvent sentir cette disponibilit dans une dure suffisante.

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Ne pas rduire ce temps au remplissage dun questionnaire exige des conditions particulires dexercice, qui mettent en jeu la scurit propre du professionnel, et sa place dans un faisceau de liens potentiels selon les besoins de chaque famille. La scurit personnelle rsulte dun ensemble dlments: la formation la clinique pluridisciplinaire, qui permet dentendre dautres intervenants impliqus dans une mme situation, changer leurs impressions, penser leurs articulations, chercher les outils dune continuit suffisante de la grossesse la petite enfance bref, croiser les cultures en tenant le fil des ressentis parentaux; la possibilit dappeler un psychologue ou psychiatre au dcours dun entretien dlicat et charg motionnellement, sans orienter demble vers une consultation spcialise mal vcue et qui risquerait de provoquer un sentiment de lchage; la capacit vaincre les craintes et oser appeler des professionnels prsents et significatifs pour les parents mais jusqualors ignors (mdecin traitant, psychiatre). Ouvrir le dialogue rend responsable. Laccueil de douleurs prsentes ou passes ne peut sarrter l. Do la difficult. Comment tenir, ne pas lcher, consolider ce premier lien de confiance? Que proposer? Cest bien une nouvelle mdecine intgrative qui souvre l, cherchant ses lettres de noblesse, ses outils, ses moyens. Pas de machines, pas de dosages, pas dtudes comparatives, pas de prouesses personnelles, mais un enrichissement intellectuel et humain considrable, et une efficacit qui se dvoile peu peu dans lavance des pratiques.

sidrante defficacit, si le mdecin ou la sage-femme ne reste pas seul dans son engagement. Le soin corporel associ la fiabilit dun lien professionnel met en vibration les expriences enfouies de lenfant dans le parent, en particulier lorsquil sagit de vcus prcoces non passs par la conscience. La mmoire procdurale des neurophysiologistes, cl de certains tableaux de maltraitance, trouve l une occasion de remaniement. Emma aborde une 5e grossesse aprs plusieurs pisodes dpressifs svres corrls aux antcdents obsttricaux. Le seul enfant vivant a connu des difficults de dveloppement. Au dbut de cette nouvelle grossesse non attendue, Emma seffondre dans une dcompensation anxieuse majeure: insomnies, puisement, angoisse. Sa seule relation de confiance est son mdecin traitant qui ladresse un psychothrapeute prinatal. Il lui est conseill de se rendre aux urgences psychiatriques, mais on ne peut laccueillir en hospitalisation faute de place et elle doit attendre. On lincite reprendre contact avec le psychiatre qui lavait suivie lors dpisodes de dcompensation mais, dit-elle, qui lui prescrit simplement un traitement. Des entretiens rapprochs sengagent avec le psychothrapeute, en mme temps quelle rencontre trs vite une sage-femme de proximit qui se rend disponible en phase aige. Tous se tlphonent, rendez-vous serrs, et un nid se tisse en quelques jours. Elle a un rendez-vous proche avec un gyncologue-obsttricien hospitalier expriment et actif dans le travail coordonn avec lensemble des partenaires sur ce type de fragilit. Lorsquon la prvient quune place se libre en service de psychiatrie, Emma fait le choix de ne pas perdre tout ce quelle sent autour delle et quelle navait jamais connu. Elle refuse lhospitalisation souhaite huit jours auparavant. Les manifestations somatiques anciennes sont majores : Quand jai mal, je sais o trouver la rponse. Je sens que vous travaillez ensemble, cest trs rassurant. Comme si le corps

Ancrer le rseau de soins sur le suivi mdical de la grossesse

Lenrichissement des pratiques soignantes autour de la grossesse/naissance dvoile une clinique neuve,

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exprimait la recherche de scurisation qui a manqu dans sa construction. Lobsttricien sera en contact avec le psychiatre pour moduler le traitement psychotrope en fonction de lvolution, et en prvision dun allaitement souhait. Elle rencontrera un pdiatre avant la naissance pour organiser le post-partum. La sage-femme librale coordonne lensemble, prvoit une consultation avec une sage-femme hospitalire pour visiter la salle daccouchement, anticiper tout ce qui serait source dinscurit. Le mdecin traitant sera vigilant dans une continuit aprs la naissance. Emma est sortie progressivement de son effondrement et a repris le travail. Lattention des professionnels se maintient tout en sallgeant. Elle apprcie particulirement les sances avec la sage-femme, ressent la pousse de lenfant de manire neuve, stonne des mots qui lui viennent pour dire ses sensations, ses motions. Avant je ne parlais pas Cest comme les pices dun puzzle qui se rapprochent. Inutile de dire quEmma avait grandi, enfant, dans un contexte angoissant et solitaire, dont elle na dailleurs aucune mmoire prcise: Je devais protger mes parents. Elle avait tout gard en elle, sans mots pour penser.

Le prsent doit sorganiser avec rigueur. Le suivi mdical offre un cadre humain sur lequel sappuyer. La fiabilit relationnelle suscite des prouvs spcifiques, neufs. Le plaisir gnr par cette scurit, ou motion positive, contrebalance et mobilise le pass vcu, qui na pas forcment tre rveill de manire active. Un dlicat quilibre doit sinstaurer entre un prsent riche dinteractions fiables, et la ractivation implicite ou explicite des expriences ngatives du pass. Le psychothrapeute est aid dans laccs aux motions, comme dans le cas dEmma, par ce qui se vit actuellement avec les soignants: des prouvs neufs, clairant le pass sans sy engouffrer. Il faut noter ce propos que les rsultats obtenus par des actions coordonnes et prcoces dmontrent une efficacit sans rapport direct avec la svrit des fragilits de dpart, mme en cas de vulnrabilit somatique chez le nouveau-n. Ainsi le suivi des enfants de mres souffrant daddiction a montr de meilleurs rsultats dans les cas chargs de multiples facteurs de risque grce la mobilisation intensive et prcoce des intervenants mdicaux alors que les madame tout va bien selon lexpression de C. Chanal, qui ne montrent pas langoisse profonde derrire une prise de toxiques et une bonne adaptation sociale, auront une relation plus complique avec lenfant, faute dune rorganisation des lments traumatiques derrire la faade lisse.

Une histoire se r-crit

Laction coordonne dans la ralit induit des effets thrapeutiques. Ce processus est bien connu chez les sujets de construction fragile dits borderline: une fois la psychothrapie arrte le bnfice senvole, sauf peut-tre au travers de techniques plus centres sur les prouvs corporels. Par contre, se sentir exister dans la ralit prsente pour quelquun et pour un autre surtout si ces deux sont relis pose une pierre solide dans les fondations de ltre.

Tenir le fil des motions

Le risque dinterventions diversifies (pour des raisons dorganisation, de risques mdicaux, ou de conditions dexistence) est la discontinuit relationnelle. Le fil des ressentis maternels se casse, sauf transmissions rigoureuses. Les prouvs voluent rapidement sous la pousse physique et psychique. Mais un affect soulev un moment laissera sa trace mme sil est refoul dans la succession des rencontres. Il restera enfoui dans le nid psychique de lenfant dont

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larrive peut ractiver telle ou telle sensation sans lien conscient premire vue. Le rveil dmotions chez ladulte renvoyant dautres temps vcus permet au sujet de maintenir un sentiment de continuit interne, mais peut apparatre dcal dans le contexte actuel. Cette discontinuit peut tre repre par les professionnels un malaise non li des lments existentiels connus ou susciter une angoisse chez la personne tant quune nouvelle liaison ne trouve pas son chemin (rassembler les pices du puzzle). Une histoire ancienne illustrera cet aspect: Stphanie, 40 ans, premire grossesse, entend annoncer lchographie une gmellit. Cest insupportable pour elle, un des embryons doit disparatre. Les mdecins concerns sont dmunis face sa raction dmesure leurs yeux. Lmotion souleve va disparatre de la conscience la faveur dun dmnagement, avec changement dquipe mdicale. Dans le nouveau centre, des complications obsttricales mobilisent lattention, indiquent une hospitalisation en secteur de grossesses pathologiques, o Stphanie apprcie le cocon soignant. Elle ne parle pas de ses ractions de dpart, qui nont pas t transmises. Une csarienne simpose, avec anesthsie gnrale du fait de problmes sanguins. Fatigue, douleur, entravent lintrt pour les petites jumelles. En labsence de facteurs dinscurit visibles chez cette jeune femme bien insre dans la vie, un membre de lquipe secoue Stphanie lapproche de la sortie: Il faudra bien vous en occuper lorsque vous rentrerez chez vous! La mre explose, met tout le monde la porte. Les soignants dmunis appellent le pdopsychiatre. Ensemble, aides-soignantes, sages-femmes, pdopsychiatre vont reprendre le fil des vnements. Celle qui a dclench le clash revient sexcuser et parle de sa propre exprience de dpression postnatale. Un change fort survient entre elles. La logique des motions va se reconstituer, tant pour Stphanie

que pour lquipe. Un clairage viendra de la place particulire que cette mre a occupe dans les gnrations de femmes. cette poque, les outils actuels ntaient pas en place. Personne navait repris le droulement de la grossesse: annonce, ractions de lentourage, qualit des supports en prvision de la sortie. Comme la rivire senfouit sous terre pour ressurgir avec force dans une dclivit, le flux dmotions a explos heureusement avant la sortie dans une dcompensation qui couvait sous la fatigue. Labcs psychique enfoui sest crev, librant la parole et, par l, linvestissement des bbs. De tels moments durgence psychique offrent une opportunit remarquable : accueillir le flot dans la brche ouverte, et aider le sujet retrouver le sens de ce qui sort l emml. Encore faut-il une scurit dquipe et une collaboration la hauteur de lurgence motionnelle. Ne pas ragir en miroir, faire un pas de ct, rester prsent aprs lagression, se sentir paul tout ceci ne simprovise pas. Mieux encore, viter lenfouissement dmotions violentes par un minutieux travail dallers-retours sur les moments vcus, allgerait le dploiement dnergies que suscite un tel clash. Tenir le fil des motions ne savre pas toujours simple. Surtout lorsque le parcours des parents a rencontr des embches de toutes sortes. Le dsordre intrieur li aux souffrances psychiques ncessite alors une organisation stricte, o la fonction de coordination prend place. Coordonner devient dautant plus vital que les professionnels eux-mmes sont entrans par la dynamique propre aux familles. Ces effets de miroirs ont fait lobjet dobservations remarquables par ceux qui y travaillent et la souffrance des soignants est devenue objet dintrt en soi.

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Le prsent peut-il r-crire le pass?

La sensation neuve pour certaines femmes enceintes dtre au centre dun cercle bienveillant et fiable branle des vcus enfouis dans la construction personnelle. Des motions/sensations verrouilles sur une angoisse profonde susceptible de se rveiller face au bb, se librent dans un contexte humain qui permet une circulation neuve des motions. Selon une autre terminologie, sous la pousse psychique dune naissance venir, un moment dinscurit revcu dans un climat scuris amliore les capacits de rgulation du stress. D. Stern a dcrit avec minutie un processus de rcriture du pass la lumire dune exprience vcue. Son cadre danalyse est la psychothrapie duelle. Mais on est frapp de lanalogie avec les moments critiques qui peuvent marquer la rencontre avec un soignant. Dans le cas de Stphanie ci-dessus, la mre dira que la visite du lendemain lui a fait prouver un sentiment nouveau : un changement de place. Elle ntait plus la mre, malade au fond de son lit mais un sujet coutant une autre mre (la soignante venue sexcuser) dans sa propre souffrance passe, et dans une rciprocit. De l, le dfil des places transgnrationnelles dans lesquelles une part delle tait reste fige, sbranla et de nouveaux points de repre lui ont permis dassurer sa place dans le prsent. Faisons lhypothse que la description de D. Stern, bien quissue dun autre cadre, sajuste au changement observ dans ce contexte prinatal: dans la mesure o le moment prsent en cours est une nouvelle exprience qui surgit dans le processus de cheminement deux (rappelons quil sagit pour D. Stern de psychothrapie duelle), il va agir comme un nouveau contexte de remmoration prsent. En tant que tel, il va choisir et assembler des fragments du pass encore jamais rencontrs ou moins utiliss pour crer un nouveau pass fonctionnel susceptible de jouer sur le prsent.

Lancien pass fonctionnel nest ni rassembl ni mis en avant. On le contourne et le nouveau pass fonctionnel est prt pour agir sur le futur. Il faut rpter ce processus sans relche afin de renforcer la slection du nouveau pass fonctionnel particulier et son fondement neuronal. Voil pourquoi ce mode de changement est lent, progressif et silencieux. Le pass est, si lon peut dire, remplac en tant rassembl diffremment; le moment prsent change le pass fonctionnel en rcrivant et en effaant ses vieilles traces au cours dune nouvelle exprience En mettant laccent sur lexprience implicite plutt que sur son contenu explicite, les objectifs thrapeutiques sintressent davantage lenrichissement et lapprofondissement de lexprience plutt qu la comprhension de son sens. On peut mettre lhypothse que le contexte de soins corporels acclre le changement de mme que la sensation dtre au centre dune relation triangule que certains parents voqueront comme un moment de rvlation mobilisant des prouvs profonds. Pour tous les professionnels impliqus dans les problmes de maltraitance, de telles perspectives ouvrent des voies afin dchapper la rptition redoute. Mme sils interviennent aprs la naissance, lintrt apport ce qui sest vcu et partag aux tapes de la naissance reste un moyen de rtablir une nouvelle continuit intrieure. Cette dmarche nest pas intrusive, les personnels de crche en font lexprience lorsquils peuvent sintresser, ds laccueil, au mode daccompagnement des tapes prcdentes. Il nest pas rare quune mre inquite de cette sparation lie la reprise du travail, crve littralement un abcs en voquant sa solitude laccouchement, ou un chec dallaitement. Les relations subsquentes en seront nettement amliores, tant avec lenfant quavec le personnel de crche.

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On peut rsumer en quelques mots ce qui doit prsider une attitude de prvention: importance du prsent, dans son lien implicite avec le pass vcu chez le parent; intrt dun environnement structur et lisible. rle majeur du lien humain dans le maintien ou la reconstruction dune scurit motionnelle pour les parents et lenfant natre; vigilance sur lintervention psychologique directe versus le travail en deuxime ligne.

Comment tenir lensemble dans une continuit suffisante?

Il sagit dorganiser lenvironnement humain dans les situations qui le ncessitent, cest--dire le pourcentage limit de familles dont le parcours actuel ou pass gnrerait une trop grande inscurit pour euxmmes et pour lenfant. La complexit de lhumain na dgal que celle du monde professionnel, ds quune fragilit particulire se manifeste. viter les superpositions, annulations rciproques, conflits entre intervenants, fait appel des outils spcifiques, points de capiton dune culture qui slabore ensemble, au-del des cloisonnements.

Des outils interdisciplinaires

Se parler et sentendre exigent un effort. Les divers espaces et les temps dintervention rendaient opaques les efforts de chacun auprs dune mme famille. Peu peu slabore une smiologie du travail conjoint, dont lobjectif est de relier mais aussi de maintenir la diffrenciation des places respectives. Le fil conducteur reste celui des ressentis parentaux, tronc central sur lequel se grefferont la succession des changes. De mme que les donnes somatiques singulires chaque patiente sintgrent dans les connaissances mdicales et que les modalits de communication se structurent autour de points communs qui tiennent ensemble les multiples registres. De manire paradoxale, lexistence de ces repres collectifs favorise la diffrenciation des rles respectifs.

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Chacun sengage dautant mieux que sa place sarticule celle des autres de manire visible tant pour la famille que pour lensemble des intervenants. La premire tape est la dfinition des objectifs communs. Partir de la demande des femmes enceintes crer un premier lien de confiance; ne pas lcher le fil des motions, surtout lorsque lhistoire est complique; laborer avec les parents les transmissions utiles au sentiment de continuit; proposer des orientations partir de ce qui sest exprim, partag; ouvrir demble la place au futur pre; avoir le souci de la scurit de chaque professionnel. Anticiper les tapes susceptibles de gnrer du stress (hospitalisation, accouchement, sortie) Organiser le tuilage des interventions ant- et post-natales pour viter tout sentiment de discontinuit Activer le rseau daval en prvision du retour domicile veiller la cohrence des avis et des attitudes; prvoir le retour dinformation. Les moyens datteindre ces objectifs sindividualisent peu peu, en sachant quils varieront selon les politiques de sant dun pays lautre. Lentretien prnatal prcoce Officiel en France depuis le Plan Prinatalit 2005, rembours par lAssurance-maladie, cette opportunit douvrir le dialogue ne sinstalle pas sans embches de tous ordres, tout en se diffusant dans dautres pays. Il bouscule les hirarchies habituelles, menace le praticien de perdre le contrle du processus obsttrical, et surtout exige une inversion dans la surveillance

classique de la grossesse: donner la parole aux futurs parents, leur permettre de poser leurs questions, se laisser guider par leurs attentes, tout en maintenant le cadre de la scurit mdicale. Le principe est simple: la disponibilit dun professionnel permet lmergence des sentiments propres la femme enceinte. Des problmes chargs de culpabilit peuvent se dire. Une premire alliance guide lensemble du suivi. Ce nest donc quune porte dentre dans le chemin o devront se tisser deux logiques: subjectivit des futurs parents, objectivit de la surveillance mdicale. Les quelques annes de recul depuis la mise en place de cet outil permettent lanalyse des problmes suscits. Lentretien doit tre le starter dun accompagnement personnalis et na de sens que si des rponses sont apportes aux questions poses. Il ne constitue donc pas un objectif en soi, et ncessite dabord un lien troit avec le praticien de la grossesse (si lentretien est ralis par un autre). Il ne sagit pas dorienter ailleurs, mais dabord de recentrer sur laxe du suivi mdical, en largissant le soutien selon les besoins. Une mre nonait finement combien, chaque rencontre avec un professionnel diffrent, elle se sentait rencontre dans sa globalit, mme si chacun ne traitait quune partie de la situation. Faire passer un questionnaire est le contraire dun entretien. Que le professionnel ait en tte les tapes franchir, les besoins de toute famille pour accueillir un enfant, et senquire des conditions particulires, relve du bon sens. Mais lintrt majeur reste la prise de parole des parents eux-mmes, au risque de dstabiliser le soignant, lequel devra sappuyer son tour sur une possibilit de reprise. Limpact diffrentiel dun change avec une sage-femme ou avec un praticien du psychisme peine se faire reconnatre. Lexprience montre pourtant la facilit de verbalisation vers quelquun dont la fonction est clairement daider natre un enfant en bonne sant.

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La transmission des informations revient comme un leitmotiv. Seule la circulation des ressentis parentaux est oprante, lissue dune rencontre significative. Dmarche contraire lapproche mdicale classique, il exige du soignant la capacit se dcaler de ses propres impressions, en tirer une ligne de conduite ajuste ce quil comprend de la situation, donc ne pas tre seul face une problmatique complexe. Cest avec la future mre que slabore une transmission significative, celle qui tiendra ensemble les proccupations des uns et des autres, dans une parfaite lisibilit. Les drives sont nombreuses, car lintroduction de lentretien prcde trop souvent la mise en place de partenariats habits. La coordination Une fonction nouvelle merge de la complexit des suivis mdicaux, psychologiques et sociaux, selon les cas. Car il sagit dorganiser prcocement lensemble des supports en rponse aux besoins dcels, sans attendre que les interventions multiples ne se succdent ultrieurement, dans une ignorance mutuelle qui cacherait le dsordre. Le premier objectif consiste maintenir le couple au centre des actions menes, puis de dployer avec eux larbre des propositions. Les principes en sont simples: anticiper les tapes; activer le rseau de proximit choisi par la famille ou propos; penser aux besoins de chaque professionnel; transmettre lutile au bon moment; assurer le suivi du suivi dans lobjectif de ne pas lcher une personne fragile, et terme, limiter les facteurs dinscurit et de discontinuit.

Le bnfice sexprime chez les femmes enceintes, et tout autant chez les professionnels qui peuvent se reprsenter leur place au sein dun collectif cohrent. La fonction de coordination est de mieux en mieux reconnue, finance, et amliore profondment la scurit des femmes enceintes, ainsi que celle des divers acteurs, sortis de leur isolement, soulags daccompagner ensemble une famille en souffrance. Des dispositifs de collaboration stabiliss Cet aspect concerne en particulier la disponibilit des divers acteurs du champ psy: psychologues en intra-hospitalier, psychiatre gnraliste et pdopsychiatre. Peu peu se clarifient les spcificits, linstar de la mdecine somatique. Les registres daction se diffrencient. Lidentit parentale se construit au cur des services obsttricaux, dautant mieux que la souffrance psychique avre est traite par ailleurs, dans une troite coordination. Lide quune mme personne peut rencontrer divers praticiens du psychisme des places ou lieux diffrents, fait son chemin. La notion de transfert, pendant longtemps rserve une relation duelle confidentielle et exclusive, senrichit de la diffraction de transferts multiples qui ne gnent en rien la lecture des processus de changement. Les parents ne parleront pas de la mme manire au psychiatre qui veille lquilibre psychique, au pdopsychiatre pench sur le bb venir, au psychologue inclus dans lquipe de maternit. Par contre, lindication et la prsentation du spcialiste demande une grande clarification pour que lchange prenne sens, pour le parent et pour les autres professionnels. Seule la clinique valide les effets de ces nouvelles organisations, encore ltat de recherche, et source de dbats anims!

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La rencontre avec un pdiatre avant la naissance La possibilit de faire chevaucher ltape avant la naissance et laprs, pour contrer les effets, source dun ventuel changement dans la matrialit des liens, mais tout autant des motions, a transform le tableau. Une sparation oblige de lenfant nentrane plus le vide sidrant quand le contact antnatal a permis une connaissance mutuelle, des images de la prise en charge venir, lexpression dune culpabilit lie la prise de produits. Surtout, cette consultation permet aux parents de visualiser leur place dans les soins auprs du bb, de dire leur culpabilit et de sortir dune impuissance paralysante. Ce principe de tuilage des interventions se retrouve en dautres circonstances, par tlphone ou contact direct selon les cas. La continuit externe ainsi organise permet aux parents de se sentir suffisamment tenus pour intgrer peu peu leurs propres mouvements motionnels, violents dans certaines situations de risque pour lenfant, ou pour la mre. La reprise des antcdents obsttricaux par un soignant Voie daccs privilgie et non intrusive la vie motionnelle, la recherche avec la femme enceinte des pisodes obsttricaux passs, de la manire dont elle sest sentie entoure ou non, donne des indications prcises sur les modalits mettre en place. Peuvent sexplorer alors les ressources de lentourage, la position du conjoint, les moments dinscurit, sans quil soit besoin dinterroger le pass personnel a priori. Seules les conditions obsttricales la gnration prcdente, outre leur intrt sur le plan mdical, peuvent renseigner sur dventuels contextes motionnels dltres dans la construction du parent.

Les traumatismes lis des vnements obsttricaux, fixs par une angoisse de mort, rsistent aux psychothrapies classiques. Leur relecture avec un professionnel du mme champ dactivit comme le pratique J. Clutier savre rsolutive. Cest un minutieux travail de mise en parallle des sensations et motions vcues, avec la ralit des faits telle quelle se lit dans le dossier mdical et la connaissance parfaite du contexte concret de travail. Une telle pratique demande au professionnel de rester sur son fil mdical, tout en accueillant les motions sans y travailler en direct, et ne peut se raliser que dans une confiance sans faille avec un psychothrapeute. Cette sorte de re-synchronisation de la mmoire, fonde sur lintgration du vcu de la femme dans le rapport au contexte matriel et humain, redonne une fluidit la vie psychique, mais nest pas sans dgager une forte charge motionnelle, que le soignant doit accueillir avec empathie sans y travailler en direct. La consultation pr-conceptionnelle Elle est rendue possible grce aux collaborations pralables entre les divers champs dexercice. Son indication vient de lexistence dun risque pour la femme ou pour lenfant, souvent pour des raisons psychiatriques ou des prises de produits. Lintrt consiste proposer des schmas de suivi, qui permettent au couple de visualiser lensemble des dispositifs mis en place dans lobjectif commun de scurit maximale pour la naissance. Les futurs parents trouvent l loccasion de se reprsenter leur place au sein dun collectif o chacun jouera un rle prcis. Cest un avantage remarquable lorsquon connat les sentiments de peur, de culpabilit lis aux facteurs de risque. Ceux-ci peuvent se dire, une rponse de soin se proposer, la participation active de la femme neutralise la peur du jugement, ou tout simplement la peur de se dvoiler.

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Comme tous les outils qui favorisent une anticipation, chacun famille et professionnels en sort avec un sentiment de libert et de meilleure autonomie. Limprvu, linconnu, langoisse de lurgence, peuvent se canaliser. Tous ces outils signent le dveloppement encourageant de nouvelles comptences, dans un contexte de collaboration mdico-psychologique stabilis. Chacun avance dans sa pertinence. La complmentarit enrichit. On voit slaborer une pratique coordonne dont les ressorts multiples ncessitent des formations adquates.

siquement se rvlait dans un travail psychothrapique. La transformation intrieure dont ils tmoignent laisse parfois incrdule ceux qui coutent, particulirement lorsque ces parents reviennent de loin et ont pu reconstruire une nouvelle image deux-mmes. Diverses thmatiques sont abordes, et incluent le devenir de lenfant selon les cas. Un autre rfrentiel dcrit les objectifs et lesprit de lentretien prnatal prcoce. Mais les crits ne suffisent pas. Lexprience vcue ensemble autour de lanalyse clinique savre irremplaable. Ainsi sexprime une psychologue: Depuis que jai entendu un pdiatre parler de son travail en maternit, je pense lui lorsque je rencontre des parents inquiets en fin de grossesse. Auparavant, je connaissais son existence mais je ne lavais pas dans la tte. Avoir lautre dans la tte, voil qui rejoint ce que parents et enfant auront construire dans leurs liens rciproques, avec les exigences de respect mutuel que cela comporte. On en mesure les effets ducatifs dans le moment sensible de la procration. Ce constat penser la place des autres sapplique tous les partenaires de la famille. Le bt blesse entre lintra-hospitalier et les quipes extrieures (mdecin traitant, quipes sociales). La mconnaissance mutuelle rend ardu le maillage ncessaire dans une continuit. Les rencontres se multiplient, et les nouvelles technologies de communication apportent une aide significative. L encore, lefficacit de telles articulations, une lgret ressentie ne pas tout porter seul, peuvent pousser sortir de son institution ou mode dexercice solitaire. Mais on ne peut ngliger leffort ncessaire.

Apprendre penser ensemble

Les formations acadmiques ne suffisent pas. Dautres mthodes se mettent en place. Regrouper les diverses disciplines pour analyser le sens et larticulation des actions a fait lobjet dinnovations pdagogiques et de mthodes rigoureuses danalyse de situation qui ne peuvent simproviser. la demande du ministre de la sant en France, les formations dites en rseau ont fait lobjet dun rfrentiel2 permettant aux quipes de terrain de sen saisir. Les formations de formateurs ont essaim dans divers pays. Des groupes de pilotage interdisciplinaires (le GIP Bruxelles, lUNIL Lausanne) mnent une action dynamique en ce sens. Tous les participants reconnaissent la difficult raconter ce qui sy passe, et pourtant tmoignent du changement qui sopre en eux dans la rencontre avec les autres, avec une animation externe stricte. Les tmoignages de parents ont trs tt amorc la sensibilisation des professionnels. La justesse de leurs propos surprend, lorsquils ont pu mettre en mots les effets de leurs interactions avec le monde des intervenants de tous les champs. Souvent la description quils proposent de leurs mouvements psychiques au sein dun faisceau de relations rejoint ce qui clas2. disponible sur le site de lAFREE: www.afree.asso.fr.

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Des guides de bonnes pratiques interdisciplinaires ?

Transmettre lexprience dun travail en commun, sans enfermer les pratiques dans des protocoles, laisse une marge de manuvre troite. Pourtant, lnonc dune succession doutils tels que cits plus haut, amliore la libert de chacun dans une scurit collective. On coute autrement lorsquon nest pas seul , cette phrase-cl devrait rassurer ceux qui craignent denfermer la patiente ou de senfermer eux-mmes dans des rponses mcanises. Cest linverse qui se produit. Ici ou l slaborent des manires de travailler ensemble, dans la continuit grossesse/naissance/ petite enfance. Les mondes de lducation, de la protection de la jeunesse devraient y trouver leur tour une base supplmentaire pour accueillir enfants et parents dans le fil de ce quils ont vcu prcdemment. Outre le bnfice pour les familles (ils se parlent !), la communication fonde sur laccueil et la circulation des ressentis (et non des informations objectives manier avec prcaution) donne un axe organisateur, beaucoup plus efficace que la transmission de faits ou de comportements forte charge ngative. Les cas extrmes ncessitent bien sr un recueil complet dlments objectifs, mais qui nexclut aucunement que ce fil de la pense de chacun ne se perde pas.

En conclusion
Prvenir les distorsions des liens, cest organiser la ralit cest--dire le contexte humain pour que les parents puissent sen saisir. Les changements de place mritent dtre accompagns par un regard collectif soutenant. Organiser avec rigueur les points dappui externes devient ncessaire quand les repres internes rveillent une trop grande inscurit. La grossesse cre une situation de dpendance ouvrant sur des possibilits de ramnagement des expriences antrieures. Lenfant, dans les parents, remet en jeu ses capacits de relation duelle et triangule. La manire dont se structure lenvironnement humain cette tape, associe une volont de bientraitance ancre sur le corporel, constitue une occasion unique de reconstruction. Toute la littrature de la neurophysiologie la psychanalyse confirme limportance de lenvironnement ds la vie intra-utrine. Ceci nest pas nouveau mais lobjectif dallier objectivit mdicale et subjectivit butait sur la complexit et le manque doutils conceptuels. En mme temps, le concept mme de prvention, fond sur la prvenance, rsiste mal aux raisonnements hyginistes. Les dbats sont houleux, les mots drapent. La reprise de pouvoir des uns sur les autres, vieille comme le monde, ne cesse de fragiliser louverture du dialogue. Tant il est difficile de saisir, et de maintenir vivante lattention la dimension subjective. La demande des femmes se transforme vite en injonction de la part des professionnels on la constat sur le deuil prinatal et dsormais sur lallaitement. Lindignation remplace trop souvent une rflexion approfondie sur les besoins des professionnels

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confronts aux motions fortes, celles des parents, les leurs. Comment tenir, comment rester en place devant des comportements difficiles, des douleurs impensables dans linstant? Ici ou l, initiatives personnelles ou politiques volontaristes ouvrent des perspectives, donnent des moyens cibls. Les disciplines se rapprochent doucement. Les professionnels de premire ligne sautorisent peine dire publiquement leurs impressions, leurs manires de faire et dtre, tant ils se sont sentis incomptents dans un domaine qui ntait pas le leur, croyaient-ils. Leur exprience relationnelle enrichit la comprhension du psychisme. La dimension humaine de la naissance se diffrencie peu peu de la psychologie stricto sensu et la notion de maternit psychique finira peut-tre par retrouver sa place dans la maternit tout simplement.

Bibliographie
-- Damasio A. R., Lerreur de Descartes, O. Jacob, 1995. -- Favez N., Frascarolo F., Le dveloppement des interactions triadiques mre-pre-enfant, in Devenir 4, 23, 2011. -- Guedeney N., Guedeney A., Lattachement : approche thorique, Masson, 2009. -- Kandel E., la recherche de la mmoire, O. Jacob, 2006. -- Molnat F., Naissance : pour une thique de la prvention, rs, 2001. -- Molnat F., Chanal C., Toubin RM et coll. Grossesse et toxicomanie, rs, 2000. -- Molnat F. (coord), Prvention prcoce : petit trait pour construire des liens humains, rs, 2009. -- Roegiers L., Molnat F. (coord), Stress et grossesse : quelle prvention pour quel risque? rs, 2011. -- Roegiers L., Vander Linden R. Prvenir les troubles de la relation autour de la naissance, coll. Temps darrt/Lectures, Yapaka, Fabert. -- Stern D. Le moment prsent en psychothrapie, O. Jacob, 2003. -- Toubin RM, Chanal C., Prvention : qui demande quoi ? in Cahiers de lAfre Naissances, N 18, 2003.

Sites Internet
-- Cahiers de lAFREE Naissances , n 1 20, 1092-2006, http://www.afree.asso.fr -- Rfrentiels de formation et tmoignages disponibles sur http://www.afree.asso.fr -- Plan Prinatalit franais 2005-2007 et circulaire du 5/7/05 sur http://www.sante.gouv.fr

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Temps dArrt / Lectures

Dj parus
Laide aux enfants victimes de
maltraitance Guide lusage des intervenants auprs des enfants et adolescents. Collectif.* Avatars et dsarrois de lenfant-roi. Laurence Gavarini, Jean-Pierre Lebrun et Franoise Petitot.* Confidentialit et secret professionnel: enjeux pour une socit dmocratique. Edwige Barthlemi, Claire Meersseman et Jean-Franois Servais. Prvenir les troubles de la relation autour de la naissance. Reine Vander Linden et Luc Rgiers.* Procs Dutroux; Penser lmotion. Vincent Magos (dir). Handicap et maltraitance. Nadine Clerebaut, Vronique Poncelet et Violaine Van Cutsem.* Malaise dans la protection de lenfance: La violence des intervenants. Catherine Marneffe. Maltraitance et cultures. Ali Aouattah, Georges Devereux, Christian Dubois, Kouakou Kouassi, Patrick Lurquin, Vincent Magos, MarieRose Moro. Le dlinquant sexuel enjeux cliniques et socitaux. Francis Martens, Andr Ciavaldini, Roland Coutanceau, Loc Wacqant. Ces dsirs qui nous font honte. Dsirer, souhaiter, agir: le risque de la confusion. Serge Tisseron. Engagement, dcision et acte dans le travail avec les familles. Yves Cartuyvels, Franoise Collin, JeanPierre Lebrun, Jean De Munck, JeanPaul Mugnier, Marie-Jean Sauret. Le professionnel, les parents et lenfant face au remue-mnage de la sparation conjugale. Genevive Monnoye avec la participation de Bndicte Gennart, Philippe Kinoo, Patricia Laloire, Franoise Mulkay, Galle Renault. Lenfant face aux mdias. Quelle responsabilit sociale et familiale? Dominique Ottavi, Dany-Robert Dufour.* Voyage travers la honte. Serge Tisseron. Lavenir de la haine. Jean-Pierre Lebrun. Des dinosaures au pays du Net. Pascale Gustin. Lenfant hyperactif, son dveloppement et la prdiction de la dlinquance: quen penser aujourdhui? Pierre Delion. Choux, cigognes, zizi sexuel, sexe des anges Parler sexe avec les enfants? Martine Gayda, Monique Meyfrt, Reine Vander Linden, Francis Martens avantpropos de Catherine Marneffe. Le traumatisme psychique. Franois Lebigot. Pour une thique clinique dans le cadre judiciaire. Danile Epstein. lcoute des fantmes. Claude Nachin. La protection de lenfance. Maurice Berger, Emmanuelle Bonneville. Les violences des adolescents sont les symptmes de la logique du monde actuel. Jean-Marie Forget. Le dni de grossesse. Sophie Marinopoulos.

La fonction parentale. Pierre Delion. Limpossible entre dans la vie. Marcel Gauchet. Lenfant nest pas une personne . Jean-Claude Quentel. Lducation est-elle possible sans le concours de la famille ? Marie-Claude Blais. Les dangers de la tl pour les bbs. Serge Tisseron. La clinique de lenfant: un regard psychiatrique sur la condition enfantine actuelle. Michle Brian. Quest-ce quapprendre? Le rapport au savoir et la crise de la transmission. Dominique Ottavi. Points de repre pour prvenir la maltraitance. Collectif. Traiter les agresseurs sexuels? Amal Hachet. Adolescence et inscurit. Didier Robin. Le deuil prinatal. Marie-Jos Soubieux. Loyauts et familles. L. Couloubaritsis, E. de Becker, C. Ducommun-Nagy, N. Stryckman. Paradoxes et dpendance ladolescence. Philippe Jeammet. Lenfant et la sparation parentale. Diane Drory. Lexprience quotidienne de lenfant. Dominique Ottavi. Adolescence et risques. Pascal Hachet. La souffrance des martres. Susann Heenen-Wolff. Grandir en situation transculturelle. Marie-Rose Moro.

Quest-ce que la distinction de sexe? Irne Thry. Lobservation du bb. Annette Watillon. Parents dfaillants, professionnels en souffrance. Martine Lamour. Infanticides et nonaticides. Sophie Marinopoulos. Le Jeu des Trois Figures en classes maternelles. Serge Tisseron. Cyberdpendance et autres croquemitaines. Pascal Minotte. Lattachement, un lien vital. Nicole Guedeney. Homoparentalits. Susann Heenen-Wolff. Les premiers liens. Marie Couvert. Fonction maternelle, fonction paternelle. Jean-Pierre Lebrun. Ces familles qui ne demandent rien. Jean-Paul Mugnier. vnement traumatique en institution. Delphine Pennewaert et Thibaut Lorent. La grossesse psychique: laube des liens. Genevive Bruwier. Qui a peur du grand mchant Web? Pascal Minotte.

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