LA VALORACIN NEUROPSICOLOGCA

La Dra. Feggy Ostrosky estudi la Licenciatura en Psicologa en la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, estudios de postgrado en Departamento de Trastornos de la Comunicacin en la Universidad de Northwestern, Evanston, Illinois y Doctorado en Biomedicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Su rea de inters es el estudio de la relacin entre el cerebro y la conducta humana. Ha realizado investigaciones sobre las bases Psicofisiolgicos y Neuropsicolgicas del lenguaje oral y escrito, la memoria, la violencia y los cambios asociados al envejecimiento normal y patolgico. Ha publicado 23 libros y revistas especializadas, 5 pruebas neuropsicolgicas que cuenta con normas en poblacin hispano-hablantes de acuerdo a edad y escolaridad y es autora de 300 artculos y captulos cientficos. Forma parte del Comit Editorial de Revistas Nacionales e Internacionales. Fue fundadora de la Sociedad Mexicana de Neuropsicologa y Presidenta de esta sociedad en 1992, y presidenta de la Asociacin Latinoamericana de Neuropsicologa (ALAN) 2002-2004. Es miembro de la Junta de gobierno de la Sociedad Internacional de Neuropsicologa. Por su trabajo de investigacin ha recibido numerosos premios y distinciones, en 2006 fue acreedora del Premio Nacional de Investigacin en Psicologa; en 2008 recibi el premio Universidad Anhuac y recientemente se le otorgo el Premio Universidad Nacional 2010 Edicin Bicentenario, el Premio Ciudad Capital: Heberto Castillo Edicin 2010 y el Premio de Investigacin de la Sociedad Mexicana de Psicologa 2010. Es miembro de diversas sociedades cientficas internacionales y nacionales. Pertenece al Sistema Nacional de Investigadores Nivel III y actualmente es profesora de tiempo completo y directora del laboratorio de Neuropsicologa y Psicofisiologa de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

La valoracin neuropsicolgica y el efecto de la escolaridad, edad y cultura

En este curso nos proponemos describir y destacar la importancia de las variables de edad, escolaridad y cultura en el desempeo en pruebas neuropsicolgicas y, por otra parte, describir los instrumentos neuropsicolgicos desarrollados y estandarizados en poblacin hispanohablante. En el primer apartado se describe brevemente el proceso de evaluacin neuropsicolgica, sus caractersticas y objetivos. En el segundo, se hace una revisin del efecto de la edad, la escolaridad y la cultura en el desempeo en pruebas neuropsicolgicas. Vamos a identificar las reas cognoscitivas en las que la edad tiene un mayor impacto; el efecto de la escolaridad se discutir en torno a los aos de educacin, el efecto del analfabetismo y del envejecimiento normal tanto en el desempeo neuropsicolgico como en la organizacin funcional del cerebro; por ltimo, se describir el efecto de la cultura tanto en el proceso de evaluacin neuropsicolgica como en el desarrollo de ciertas habilidades cognoscitivas sobre otras. En el apartado de Bateras Neuropsicolgicas en Espaol se describen las principales bateras y pruebas neuropsicolgicas desarrolladas para poblacin hispanohablante. Se mencionar su estructura y principales caractersticas de estandarizacin y/o normalizacin. Asimismo, se describe el Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test de Barcelona, Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico de Ardila y Ostrosky; la Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: Neuropsi, Neuropsi Atencin y Memoria, Neuropsi Atencin y Memoria para Poblacin con Discapacidades, Batera Neuropsicolgica Computarizada, Batera Neuropsicolgica para la Evaluacin de Funciones Frontales y Ejecutivas la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil. Objetivos: Describir la relevancia de las variables de edad, escolaridad y cultura en el desempeo en pruebas neuropsicolgicas Describir instrumentos neuropsicolgicos desarrollados y estandarizados en poblacin hispanohablante.
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La evaluacin neuropsicolgica es el examen de eleccin cuando se trata de establecer el estado cognoscitivo de un paciente; permite determinar la presencia de sndromes cognoscitivos/comportamentales (afasia, amnesia, demencia, etc.) y puede sugerir la etiologa de la condicin patolgica, su topografa, su posible evolucin y cules podran ser las medidas de rehabilitacin y manejo para el paciente. Actualmente los profesionales de la salud en el campo de la neuropsicologa se enfrentan a un gran nmero de pacientes que provienen de grupos tnicos y culturales diferentes al propio, debido entre otras causas al incremento en la migracin de personas de sus lugares de origen a otros pases. Es por ello que hay una creciente necesidad de contar con instrumentos confiables y culturalmente adecuados para este tipo de poblacin (Ardila & Ostrosky, 2012). Diversas investigaciones han mostrado que los factores socioculturales son variables importantes cuando se ejecutan pruebas neuropsicolgicas. Sin embargo, en Latinoamrica pocas veces se toman en cuenta estos aspectos, y se utilizan pruebas neuropsicolgicas desarrolladas en otros pases, que simplemente se traducen, conservndose la utilizacin de las normas originales, lo cual puede ocasionar errores en el diagnstico. La evaluacin de este tipo de poblacin debe adaptarse no slo a sus caractersticas socioculturales sino tambin a sus necesidades especficas, por ejemplo, contar con normas para distintos rangos de escolaridad, incluyendo personas analfabetas o adaptacin de tems para que sean culturalmente relevantes (Ostrosky & berg, 2006). El idioma espaol es hablado por cerca del 10% de la poblacin mundial, y destaca el caso de los Estados Unidos de Norteamrica, quinto pas donde hay ms poblacin hispanohablante despus de Mxico, Espaa, Colombia y Argentina, con un total de 20 millones de hablantes. Es por ello que existe la necesidad de contar con instrumentos neuropsicolgicos breves, confiables y estandarizados para evaluar las habilidades cognitivas en poblacin infantil, geritrica, neurolgica o con padecimientos mdicos generales y que tomen en cuenta los factores de edad, escolaridad y cultura. Con esto, se asegura que la evaluacin neuropsicolgica sea confiable y objetiva tanto de manera global como para funciones ms especficas y se pueda as obtener un diagnstico adecuado (Ostrosky & Lozano, 2012).

Gua de lectura 1 Evaluacin neuropsicolgica

La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que busca identificar la presencia de trastornos cognoscitivos que correspondan a algn sndrome neuropsicolgico o para contribuir a establecer un diagnstico como por ejemplo, en las demencias, aporta informacin acerca del patrn de habilidades conservadas y afectadas as como de la naturaleza de las mismas y as contribuir a un adecuado manejo tanto mdico, si es necesario, como de rehabilitacin cognoscitiva. El neuropsiclogo clnico hace uso de instrumentos confiables y vlidos para establecer qu aspectos cognoscitivos se encuentran comprometidos utilizando una aproximacin tanto cuantitativa como cualitativa. Las reas que deben evaluarse son el estado de alerta, la habilidad intelectual general, orientacin y atencin, funciones lingsticas, funciones espaciales y visoperceptuales, habilidades viso-motoras y construccionales, memoria, funciones ejecutivas y el estado afectivo

La evaluacin neuropsicolgica se refiere al examen de las secuelas cognoscitivas y comportamentales resultantes de patologas cerebrales. Este proceso es fundamental no solamente en la bsqueda y descripcin de posibles anormalidades asociadas con un dao cerebral (sndromes neuropsicolgicos), sino tambin en el anlisis de la topografa y extensin del proceso patolgico, en la propuesta sobre la posible evolucin del paciente y en la sugerencia de medidas teraputicas. La evaluacin neuropsicolgica de un individuo en el que se sospechan alteraciones cognoscitivas debe cumplir los siguientes objetivos (Ardila & Ostrosky, 1991, 2012): 1. Identificar la presencia de trastornos cognoscitivos que pueden contribuir al diagnstico, especialmente en los casos de la presencias de un cuadro demencial leve, en los casos de pacientes con altos niveles de inteligencia premrbida, bajo nivel educativo o en presencia de una combinacin inusual de trastornos cognoscitivos. 2. Determinar si el patrn relativo de habilidades cognoscitivas conservadas y alteradas es consistente con una enfermedad con etiologa determinada. 3. Aportar informacin al paciente, familiares y miembros del equipo mdico encargados del cuidado de la salud del paciente acerca de la naturaleza especfica de habilidades e inhabilidades en el funcionamiento cognoscitivo del paciente. 4. Contribuir con recomendaciones para el tratamiento y manejo de los problemas cognoscitivos y comportamentales. 5. Aportar medidas de base para que se puedan cuantificar los efectos del tratamiento o del progreso de la enfermedad. En neuropsicologa clnica, y partiendo de la medicin psicolgica, el diagnstico se logra recurriendo a la aplicacin de procedimientos psicomtricos estandarizados, compuestos por tems suficientemente bien analizados y con una confiabilidad y validez aceptables. Dentro de la prctica profesional, el neuropsiclogo casi siempre utiliza procedimientos cuantitativos y cualitativos. El nfasis en un tipo u otro tipo de procedimiento depende no slo de la orientacin particular del profesional sino tambin de los recursos y condiciones existentes y del objetivo para el cual se realiza la evaluacin.

El objetivo de un examen clnico es proponer un diagnstico; as, el diagnstico neuropsicolgico es de tipo sindromtico, es decir, intenta establecer a qu sndrome o sndromes corresponden las anormalidades halladas en un paciente con una disfuncin o dao cerebral. Los sndromes neuropsicolgicos son los defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patologa cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, sndrome disejecutivo, demencia, etc. Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes: en las puntuaciones de las pruebas deben encontrarse una o ms desviaciones estndar por debajo de la media del grupo normativo, sin embrago, una sola puntuacin por debajo de la media no es suficiente para hacer un diagnstico. Estas dificultades deben manifestarse en la vida diaria del paciente y ser un impedimento lo suficientemente importante para afectarla significativamente tanto en el aspecto social y/o laboral. La seleccin de las pruebas a aplicar depende en gran parte de la condicin del paciente. As, si un paciente presenta una afasia, la evaluacin se centrar en el lenguaje; si un paciente presenta un defecto global como una demencia, se debe realizar una evaluacin de diferentes reas cognoscitivas; si se trata de un paciente con un tumor frontal, se enfatizar el examen de las funciones ejecutivas. Sin embargo, a pesar de que el examen se centre en aspectos lingsticos en pacientes afsicos, o en funciones ejecutivas en pacientes con patologas frontales, se debe tambin realizar una exploracin general de otras reas cognoscitivas, con el fin de descartar otro tipo de alteraciones. Es frecuente iniciar la exploracin neuropsicolgica con pruebas sencillas para no confundir o desanimar al paciente; o con pruebas que permitan desarrollar una hiptesis general sobre los posibles defectos del paciente, como es un Examen Breve del Estado Mental. La exploracin neuropsicolgica debe incluir la evaluacin de diversos procesos cognoscitivos. Las reas que se deben evaluar incluyen el estado de alerta, la habilidad intelectual general, orientacin y atencin, funciones lingsticas, funciones espaciales y visoperceptuales, habilidades viso-motoras y construccionales, memoria, funciones ejecutivas (formulacin de metas, planeacin y ejecucin de planes dirigidos hacia una meta, razonamiento conceptual y abstracto) y finalmente, el estado afectivo (Ardila & Ostrosky, 2000, 2012).

Gua de lectura 2 Edad, escolaridad y cultura en la evaluacin neuropsicolgica La edad, escolaridad y cultura son tres variables importantes al considerar el desempeo de un individuo en los instrumentos neuropsicolgicos. Se ha mostrado que la edad es un factor que influye en diversas tareas, especialmente en aquellas de tipo verbal donde se observa un aumento progresivo en las puntuaciones y una disminucin lenta en la vejez, a diferencia de las habilidades de tipo no verbal donde hay un pico mximo y decremento en edades ms tempranas. El nivel de escolaridad resulta una variable de gran importancia principalmente al comparar el desempeo del individuo contra las normas de las pruebas neuropsicolgicas, por lo que debe tenerse en cuenta este factor al realizar la interpretacin de los resultados de la evaluacin. Del mismo modo, la cultura es una variable que afecta el desempeo de los individuos en la valoracin neuropsicolgica ya que sta dicta aquello que es relevante y adecuado dentro cierto contexto y por tanto favorece del desarrollo de ciertos procesos cognoscitivos y no de otros.

La neuropsicologa clnica ha buscado desarrollar medidas pertinentes para evaluar a personas que pertenecen a diferentes edades, nivel de escolaridad y contextos culturales. Los primeros intentos se enfocaron en las medidas no verbales, ya que se crea que por su naturaleza estaban exentas del efecto de la cultura. Sin embargo, se ha demostrado que este tipo de habilidades son afectadas por el aspecto cultural tanto como las medidas de tipo verbal (Rosselli & Ardila, 2003). Dentro de la evaluacin neuropsicolgica con poblacin hispanohablante es comn que las pruebas utilizadas sean traducciones de pruebas ya existentes que han sido desarrolladas para otro tipo de poblacin (e.g. poblacin anglosajona) y se asume que los constructos evaluados son los mismos que para las poblaciones que fueron desarrolladas originalmente. Adems, las traducciones se hacen de manera literal, sin tomar en cuenta la relevancia cultural de los tems que se traducen. Por ejemplo, utilizar el deletreo de palabras en orden inverso para evaluar atencin (e.g. Mini-Mental State Examination; Folstein, Folstein & McHugh, 1975), nombrar los dedos de la mano para evaluar dificultades de denominacin y lenguaje (Alzheimers Disease Assessment Scale; Rosen, Mohs & Davis, 1984) o preguntar las estaciones del ao para evaluar orientacin como ocurre en varias escalas geritricas, puede resultar inapropiado en ciertos pases y contextos culturales. El uso de estmulos visuales que son de alta frecuencia en una cultura, pueden no serlo en otra (e.g. el dibujo de un pretzel) por lo que su uso tambin resulta poco relevante. Incluso, las capacidades funcionales pueden estar relacionadas al grado en que dicha habilidad haya sido practicada o sobreaprendida en cierto contexto cultural (Rosselli & Ardila, 2003).

Es por ello que la simple traduccin, uso inapropiado de estmulos verbales y visuales, as como el uso de normas que no corresponden a cierta poblacin y que no tomen en cuenta toda esta variabilidad cultural y de escolaridad, impide que tanto la valoracin como el diagnstico sean poco adecuados y acertados.

La escolaridad es una variable que influye de manera significativa en la evaluacin neuropsicolgica y se ha propuesto que puede ser un factor ms importante que la edad (Ostrosky, Ardila, Rosselli, Lpez & Mendoza, 1998). Adems, estos efectos de la escolaridad no slo abarcan a las medidas verbales sino tambin a las de tipo no verbal (Rosselli & Ardila, 2003) y se presentan en distintas poblaciones (Launer, Dinkgreve, Jonker, Hooijer & Lindeboom, 1993). El efecto de esta variable no es absoluta, sino que vara de acuerdo al rango de aos de educacin. Como Ostrosky et al., 1998 y Ardila, Ostrosky, Rosselli y Gmez (2000) han sealado, el efecto educativo no es lineal, sino que es una curva negativamente acelerada que tiende a una meseta. Es decir, las diferencias entre 0 y 3 aos de educacin son altamente significativas, entre 3 y 6 aos de educacin son menores, entre 6 y 9 son ms bajas y se espera que no haya diferencias entre 12 y 15 aos de educacin. Un ejemplo de cmo influye el nivel de escolaridad en la valoracin del estado cognoscitivo del paciente es el estudio de Ostrosky, Lpez y Ardila (2000) quienes aplicaron el MMSE a 430 sujetos hispanohablantes, neurolgicamente intactos de 16 a 85 aos de edad. La muestra fue estratificada en tres rangos de edad: 16-50, 51-65 y 66-89 aos; y fueron considerados cuatro niveles educativos dentro de cada rango de edad: analfabetos (0 aos), nivel educativo bajo (1-4 aos), nivel educativo medio (5-9 aos) y nivel educativo alto (ms de 10 aos de educacin).

Se encontr que el nivel educativo tena un impacto significativo en el puntaje total. Los sujetos analfabetos normales obtuvieron puntajes que los clasificaron dentro de las alteraciones cognoscitivas severas (x = 17.67), mientras que aquellos con nivel educativo bajo (1 a 4 aos) clasificaron dentro de alteraciones cognoscitivas moderadas (x = 20.61). La sensibilidad y especificidad del MMSE fueron establecidas usando una muestra de 40 pacientes con deterioro cognoscitivo clnicamente diagnosticado. Los sujetos se parearon con el grupo control de acuerdo a la edad y educacin. Usando el 23/24 punto de corte sugerido por Folstein, Folstein y McHugh (1975), se encontraron niveles bajos de sensibilidad (50%) y especificidad (72.73%) para sujetos analfabetos y de 1 a 4 aos de educacin. El ajuste del punto de corte segn la media del grupo neurolgicamente intacto aument la especificidad (90%), pero redujo significativamente la sensibilidad (27.27%). En los sujetos con ms de 5 aos de educacin, los ndices de especificidad (86.3%) y sensibilidad (86.6%) fueron superiores. Estos resultados confirman informes anteriores de que el nivel de educacin tiene un papel muy importante en el desempeo en el MMSE. El desempeo de individuos normales sin educacin fue tan bajo como la de sujetos con demencia severa, mientras que los puntajes de sujetos con 1 a 4 aos de educacin fueron similares a los de sujetos con demencia leve. La relevancia del factor de escolaridad se refleja de manera importante en dos condiciones, el analfabetismo y el envejecimiento normal.

El analfabetismo ha sido utilizado como un modelo a travs del cual se busca identificar el impacto del aprendizaje de la lectura y escritura en la organizacin anatmica y funcional del cerebro (Castro-Caldas, Reis & Guerreiro, 1997; Reis & Castro-Caldas, 1997; Ostrosky, Arellano & Prez, 2004). Por ejemplo Reis y Castro-Caldas (1997) reportaron que mujeres analfabetas del sur de Portugal presentaron peor desempeo que mujeres alfabetizadas en una tarea de repeticin de pseudopalabras, en la evocacin de palabras asociadas fonolgicamente y en una tarea de fluidez fonolgica.

Utilizando tcnicas de neuroimagen los autores tambin reportan diferentes reas de activacin entre los dos grupos en estas mismas tareas (Castro-Caldas & Reis, 1997). De igual manera, Ostrosky, Arellano y Prez (2004) usaron los potenciales relacionados a eventos (PRE) para evaluar la magnitud de activacin de los dos hemisferios cerebrales durante una tarea de memoria verbal en sujetos alfabetos y analfabetos. En ambos grupos se encontr una atenuacin significativa del hemisferio izquierdo durante la condicin experimental.

Estos resultados sugieren que tanto en los sujetos analfabetos como en los alfabetizados, el hemisferio izquierdo media el proceso del lenguaje. Sin embargo durante la tarea de memoria verbal, se encontraron diferencias significativas intrahemisfricas entre grupos en las reas parietotemporales. Los resultados sugieren que aprender a leer y escribir demanda una especializacin intrahemisfrica con una activacin importante de reas parieto-temporales. Estos datos apoyan la visin de que el cerebro de los sujetos analfabetos muestra redes de activacin que son diferentes de aquellos sujetos instruidos, reflejando que las condiciones medioambientales pueden influir en la organizacin funcional del cerebro. La relacin entre la educacin y el cambio cognoscitivo asociado al envejecimiento normal tambin ha sido un tema importante de investigacin. Los estudios sealan que durante los periodos de seguimiento, las personas con menos escolaridad sufren mayor deterioro que aquellos con mayor escolaridad (Farmer, Kittner, Rae, Bartco & Regier, 1995). Se ha sugerido que los puntajes superiores de los sujetos con mayor escolaridad es el resultado de un efecto de compensacin debido al hecho de que la educacin y la actividad mental estimulante pueden mejorar habilidades de afrontamiento y estrategias para resolver problemas (Christensen, Korten, Jorm, Henderson, Jacomb & Rodgers, 1997). Estas estrategias compensatorias que proporciona la educacin formal y su uso podra enmascarar niveles similares de envejecimiento biolgico entre grupos con diferente escolaridad y esta ventaja junto con los efectos de variables importantes como la buena salud, la ocupacin y compromiso activo con el ambiente circundante podran explicar por qu la estimulacin cognoscitiva puede proporcionar algunos efectos moderados en los complejos cambios observados en el desempeo cognoscitivo asociado con el envejecimiento (Stern, 2002). Con base en este argumento, otra manera de abordar el efecto protector de la educacin ha sido estudiar en qu reas del funcionamiento cognoscitivo se manifiesta dicho efecto. El efecto protector de la educacin no siempre se observa, sino que depende de la habilidad cognoscitiva que haya sido medida. Por ejemplo, la educacin afecta habilidades cristalizadas, como la memoria y funciones cognoscitivas globales, mientras que medidas relacionadas a habilidades fluidas o habilidades del lbulo frontal no se ven afectadas por este factor. Como fue postulado por Horn y Catell (1976), las habilidades cristalizadas incluyen aspectos de la inteligencia que son influidos por las oportunidades educativas y culturales, por su parte, la inteligencia fluida est compuesta de habilidades adquiridas como resultado de factores genticos.

Los resultados encontrados en el estudio hecho por Ardila et al. (2000) concuerdan con los de Christensen et al. (1997) quin tambin seala que la proteccin o la atenuacin del deterioro asociado a la edad en los participantes de ms alta escolaridad parece extenderse principalmente a las habilidades verbales y/o habilidades cristalizadas. Sin embargo en otras medidas relacionadas a la habilidad intelectual fluida y/o funciones del lbulo del frontal (evocacin por claves, movimientos alternos y reacciones opuestas) se observ paralelismo o niveles similares de deterioro en grupos con alta y baja escolaridad. Dado que son principalmente las habilidades verbales, y no tareas que implican al lbulo frontal, las que muestran un efecto protector de la escolaridad, la educacin puede proporcionar al individuo mayores recursos compensatorios en lugar de proteccin contra los cambios asociados a la edad. Estos resultados tienen implicaciones significativas tanto en la prctica clnica como en la investigacin ya que es posible que el efecto de las pruebas o la falta de procesos compensatorios, que resultan de la aplicacin de mejores estrategias ante diversas dificultades, ms que una reserva cerebral o neuronal, puedan sobrestimar la severidad del deterioro cognoscitivo y por tanto la estimacin de la prevalencia de demencia entre los individuos con menor nivel de escolaridad (Ostrosky, 2002).

Las habilidades intelectuales varan a travs del tiempo lo cual se refleja en las puntuaciones en pruebas de evaluacin neuropsicolgica: durante las primeras dcadas de la vida los puntajes en pruebas cognoscitivas aumentan hasta cierto rango de edad; luego presentan una estabilizacin relativa, y a partir de cierto punto comienzan a caer. Sin embargo, el patrn especfico depende de la habilidad en particular (Spreen & Strauss, 2006). En general se observa que las habilidades de tipo verbal (por ejemplo, vocabulario, informacin, etc.) progresan hasta la quinta y an la sexta dcada de la vida, y luego sus puntajes decaen. En las habilidades de tipo no verbal (por ejemplo, figuras Incompletas, cubos, etc.), el puntaje mximo se obtiene a una edad ms temprana y luego se observa una disminucin progresiva a travs de las edades. Por esta razn, las normas para pruebas neuropsicolgicas deben distinguir grupos de edades. Esto es particularmente importante para sujetos menores de 20 aos y mayores de 50 aos. Entre estos dos rangos de edad, los cambios intelectuales son relativamente menores (Ardila et al., 2000).

Cultura se refiere al conjunto de tradiciones y estilos de vida aprendidos y compartidos por los miembros de una sociedad. Incluye las formas de pensar, sentir y comportarse (Ardila, 2007). Es usual considerar que la cultura est compuesta por tres tipos de elementos: (1) la representacin interna, subjetiva o psicolgica de la cultura; es decir, pensamientos, sentimientos, conocimientos, valores, actitudes y creencias; (2) la dimensin comportamental, referida a las formas de relacionarse con otros, estilos de conducta en diferentes contextos, festividades y reuniones, estilos de asociacin, etc. y (3) los elementos culturales, o sea, los elementos fsicos caractersticos de un grupo humano, tales como elementos simblicos, ropa, ornamentos, casas, instrumentos, armas, etc. Especialmente los dos primeros tipos de elementos pueden impactar la ejecucin en pruebas de evaluacin neuropsicolgica (Ardila, 2007). La pruebas psicomtricas de evaluacin se han desarrollado en un medio cultural muy especfico: en la llamada cultura occidental, y muy especialmente, en los Estados Unidos. Es comprensible que estas pruebas se basen en los valores propios de esa cultura y que su aplicacin en otros medios culturales pueda ser problemtica (Ardila, 2007). Los estilos de comunicacin son parcialmente diferentes en distintas culturas, los elementos que son familiares y conocidos en un grupo cultural, pueden ser extraos y an desconocidos en otros grupos. El nivel de familiaridad con diferentes elementos y procedimientos vara a travs de las culturas. La familiaridad no slo se refiere a los materiales utilizados (figuras, cubos, etc.) y a sus contenidos (bacos, bicicletas, etc.). La familiaridad tambin se refiere a las estrategias utilizadas para solucionar las tareas y a las actitudes requeridas para su xito. La competitividad por ejemplo, en muchas sociedades se percibe como sospechosa. La cooperacin puede ser mucho ms importante (Greenfield, 1997). Lo que es importante, significativo y relevante en una cultura, puede tener poca importancia en otra; por ejemplo, deletrear las palabras es una habilidad muy importante para los hablantes del ingls (dada la irregularidad del sistema de escritura), pero poco importante para los hablantes de lenguas con sistemas de escritura relativamente regulares (como el espaol, el italiano y el ruso). Los tems desarrollados en un contexto cultural no tienen la misma relevancia cuando se llevan a otra cultura (por ejemplo, hogueras, nieve o bacos, etc., tienen diferentes niveles de familiaridad en diferentes pases). Ardila (2005) propuso que los siguientes elementos culturales subyacen a la evaluacin neuropsicolgica psicomtricamente orientada:

1. Relacin uno a uno. Hay un evaluador y un evaluado. En consecuencia, hay una relacin de uno a uno entre dos personas que probablemente nunca se hayan encontrado antes, son extraos y probablemente nunca se encuentren de nuevo en un futuro. 2. Autoridad de fondo. El evaluado sigue (obedece) las instrucciones dadas por el evaluador y, en consecuencia, el evaluador tiene una autoridad de fondo o autoridad situacional. No es fcil, sin embargo, entender quin le confiri esta autoridad y por qu se le confiri. 3. La mejor ejecucin posible. La ejecucin ser lo mejor posible. Esto slo se hace en aquellas actividades que se consideran extremadamente importantes y significativas. Se supone en consecuencia que el examinado debe considerar el examen como una actividad extremadamente importante y significativa. No parece evidente, sin embargo, por qu puede ser tan importante repetir una lista de dgitos sin sentido o dibujar una figura sin significado. 4. Ambiente aislado. La evaluacin se lleva a cabo en una habitacin asilada. Se cierra y se le pone llave a la puerta. Generalmente no se permite que nadie ms est presente, y en este sentido puede considerarse como una situacin privada e ntima. Las citas privadas con extraos pueden parecer bastante inapropiadas en muchas culturas. 5. Tipo especial de comunicacin. El evaluador y el evaluado no mantienen una conversacin normal. El evaluador utiliza un lenguaje estereotipado, repite una y otra vez las mismas frases utilizando un lenguaje formal. No se le permite al evaluado hablar sobre sus cosas. No es una relacin social usual. Es un tipo de relacin que puede ser diferente de cualquier tipo de relacin en la vida anterior del sujeto. 6. Velocidad. En muchas de las tareas el evaluador advierte que el evaluado debe ejecutar lo ms rpido posible y para ello se mide el tiempo de respuesta. En medio de la tarea, sin embargo, frecuentemente interrumpe diciendo detngase. Velocidad y calidad pueden ser contradictorias. Los buenos productos son el resultado de un proceso lento y cuidadoso. 7. Asuntos internos o subjetivos. El evaluador puede presentar preguntas que se perciban como violacin de la privacidad. Las preguntas sobre asuntos cognoscitivos (ejemplo, Cmo est su memoria?)Son tambin preguntas sobre representaciones subjetivas, la esfera ms privada e ntima. La evaluacin intelectual puede percibirse como aversiva en muchas culturas. 8. Empleo de elementos especiales y estrategias especificas. Se utilizan figuras, cubos, dibujos, etc., y puede no ser fcil entender su razn de ser. El examinador puede explicar que se trata de un juego, pero no parece existir ninguna razn para venir a jugar con un extrao. El examinador puede referirse a ejercicios, pero los ejercicios por definicin son actividades intiles sin ningn objetivo evidente. Los ejercicios en realidad son una preparacin para algo. Preparacin para qu? Adems, si son slo ejercicios, por qu ejecutar lo mejor posible?

Otro aspecto relevante es considerar que la escolaridad est estrechamente relacionada con el factor cultural. Se ha mostrado que estos dos factores afectan significativamente el desempeo en pruebas cognitivas, sin embargo, a menudo es difcil distinguir los efectos independientes de cada una de estas variables ya que el nivel educativo afecta al nivel sociocultural de un individuo y viceversa. Reciente se realiz un estudio donde se analiz la influencia de la escolaridad y la cultura en el perfil neuropsicolgico de una poblacin de adultos indgenas y no indgenas (Ostrosky, Ramrez, Lozano, Picasso & Velez, 2004). Se estudi una muestra de 44 sujetos divididos en 4 grupos: 1) 7 sujetos indgenas analfabetos, 2) 7 sujetos no indgenas analfabetos, 3) 15 sujetos indgenas de 1 a 4 aos de escolaridad y 4) 15 sujetos no indgenas de 1 a 4 aos de escolaridad. La poblacin indgena estuvo comprendida por personas mayas que vivan en el estado de Yucatn de la Repblica de Mxico. Los resultados mostraron efectos diferentes para las variables consideradas. Los sujetos indgenas mostraron mejores puntajes en tareas visoespaciales y su nivel de escolaridad tuvo efectos significativos en memoria de trabajo y verbal. No se encontraron diferencias significativas en otros procesos cognoscitivos (orientacin, lenguaje o funciones ejecutivas). Los datos encontrados muestran que la cultura seala lo que es importante para la supervivencia y que la educacin puede ser considerada como un tipo de subcultura que facilita el desarrollo de ciertas habilidades en lugar de otras. Sin embrago, la influencia de ambas variables en las habilidades cognitivas es diferente, lo cual deber ser considerado cuando se evala a personas con un contexto cultural diferente; por tanto, la interpretacin adecuada de las pruebas neuropsicolgicas para establecer un diagnstico apropiado depende en gran medida de las habilidades que proporciona la escolarizacin y las que fomenta la cultura. Es muy importante enfatizar que la cultura no solo afecta la ejecucin de pruebas verbales, sino tambin de pruebas no verbales. Todo esto implica que el neuropsiclogo debe ser especialmente cauteloso y prudente al evaluar sujetos provenientes de otras culturas; ms an, un paso previo necesario para ello es conocer en lo posible las caractersticas propias de esa otra cultura. Un neuropsiclogo hispanohablante tiene que tener clara conciencia que sus pacientes tienen una cultura hispana, con sus valores y formas de conducta propios (Rosselli & Ardila, 2003).

Gua de lectura 3 Bateras neuropsicolgicas en espaol Actualmente, muchos de los instrumentos que se utilizan en la prctica clnica son inapropiados para poblacin hispanohablantes, ya que son traducciones de instrumentos utilizados en otros pases y por tanto no cuentan con normas apropiadas. Existen bateras y pruebas neuropsicolgicas desarrolladas especficamente para poblacin hispano hablante, entre las que se encuentran el Test de Barcelona, el Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico que evalan de manera extensa diversos procesos cognoscitivos; Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: NEUROPSI, el cual es una prueba de tamizaje; el Neuropsi Atencin y Memoria, la Batera de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal, la Batera Computarizada que evalan a fondo aspectos de atencin, memoria, funciones ejecutivas y tiempos de reaccin respectivamente; y la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil que evala ampliamente diversos procesos cognoscitivos en nios de 6 a 16 aos.

Para evaluar las pruebas y bateras de pruebas neuropsicolgicas se han sugerido diversos criterios (Ardila & Ostrosky, 2012): 1. Deben medir la ejecucin del paciente con estmulos y respuestas en todas las modalidades (visuales, auditivas, cinestsicas). 2. Sern cualitativos, es decir, tienen que aportar informacin relacionada con el cmo y el por qu de la deficiencia en la ejecucin. 3. Deben medir habilidades verbales y no verbales. 4. Deben minimizar los efectos de la educacin y la inteligencia sobre la ejecucin de la prueba. 5. Tienen que ser confiables, a fin de que distintos examinadores, y el mismo examinador pero en ocasiones diferentes, obtengan resultados comparables. Han de incluir un nmero suficiente de tems en cada subprueba, con el objeto de que la variabilidad poco sistemtica en la respuesta no altere drsticamente los resultados de la prueba. 6. Deben incluir pruebas con dificultad graduada en cada modalidad. 7. Deben aportar informacin que permita hacer posibles predicciones acerca del curso y la extensin de la recuperacin potencial del paciente. 8. Deben aportar informacin que pueda utilizarse en la puesta en marcha de la rehabilitacin. En Latinoamrica, frecuentemente se utilizan pruebas neuropsicolgicas traducidas que fueron desarrolladas en otros pases y se emplean las normas de otras poblaciones, lo cual, sin duda, invalida los resultados. Uno de los problemas asociados con las traducciones es que se asume que los constructos evaluados son los mismos que para las poblaciones que fueron desarrolladas originalmente. Adems, las traducciones se hacen de manera literal, sin tomar en cuenta la relevancia cultural de los tems (Ostrosky & Lozano, 2012).

Es por esto que no solo es importante poder contar con datos normativos de poblacin hispanohablante sino que, debido a la influencia del nivel sociocultural en las funciones cognoscitivas, sobre todo en Latinoamrica, en donde la poblacin con analfabetismo total y funcional es muy alta, las pruebas deben incluir perfiles de ejecucin de esta poblacin (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1999). En conclusin, la valoracin cognitiva tanto de poblacin intacta como patolgica requiere el uso de instrumentos neuropsicolgicos objetivos y confiables diseados y adaptados especficamente para la poblacin a la que se pretende evaluar y se debe contar con los datos normativos apropiados para poder establecer un panorama preciso de la naturaleza de los dficits. En el Cuadro 1 se incluyen algunas de las bateras de pruebas ms utilizadas en pases de habla hispana.
Cuadro 1. Bateras neuropsicolgicas desarrolladas y estandarizadas en poblacin hispanohablante

Bateras Neuropsicolgicas Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test Barcelona Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: NEUROPSI Batera Neuropsicolgica de Atencin y Memoria Batera Neuropsicolgica Atencin y Memoria. Adaptada para la valoracin de poblacin con discapacidad Batera Neuropsicolgica Computarizada Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI))

Autores (Pea-Casanova, 2005) (Ardila & Ostrosky,1991,2000) (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1999) (Ostrosky, Gmez, Matute, Roselli, Ardila & Pineda, 2003, 2007) (Ostrosky & Ramrez, En prensa)

(Ostrosky & Lozano, En prensa) (Flores, Ostrosky & Lozano, 2008, 2012) (Matute, Roselli, Ardila & Ostrosky, 2007)

El Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona (PeaCasanova, 2005; Pea-Casanova, Guardia, Bertrn-Serral, 1997)es el principal instrumento desarrollado en Espaa, para medir cuantitativamente el funcionamiento cognitivo. Las pruebas se agrupan en reas cognitivas. Los puntajes directos se convierten en percentiles, con base en los cuales se construye un perfil clnico, que permite visualizar las habilidades preservadas y deficitarias en el paciente.

El Test Barcelona incluye 42 pruebas que utilizan puntuaciones directas (correcto vs. no correcto) (Cuadro 2) y puntuaciones en las que se considera el tiempo empleado por el paciente. La primera forma de puntuacin (correcto vs. incorrecto) consiste en dar un punto por acierto. De acuerdo a la segunda forma de puntuacin se dan 3, 2 1 puntos en funcin de la velocidad de la respuesta. Esta estrategia de calificacin permite analizar la lentificacin en el procesamiento cognoscitivo que pueda presentar el paciente.

La extensin de las habilidades analizadas en el Test Barcelona permite utilizar prueba larga, con 42 apartados y 106 sub-pruebas. Dado que en 41 casos se considera adems una puntuacin con tiempo, se lleg a un total de 147 variables. Tiempo de Administracin en su forma completa de 3 a 4 horas.

Cuadro 2. Subtest utilizados en el Test de Barcelona

Test Barcelona (Pea-Casanova, 2005; Pea-Casanova, Guardia, Bertrn-Serral, 1997) Subtest 1.- Lenguaje espontneo 2.- Fluencia verbal y contenido informativo 3.- Prosodia 4.- Orientacin 5.- Dgitos 6.- Lenguaje automtico-control mental 7.- Praxis orofonatorias en imitacin 8.- Repeticin verbal 9.- Repeticin de error semntico 10.- Denominacin visuoverbal 11.- Denominacin verboverbal 12.- Evocacin categorial en asociaciones 13.- Comprensin verbal 14.- Lectura-verbalizacin 15.- Comprensin lectora 16.- Mecnica de la escritura 17.- Escritura al dictado 18.- Escritura espontnea 19.- Gesto simblico de comunicacin 20.- Mmica del uso de objetos 21.- Uso secuencial de objetos 22.- Imitacin de posturas 23.- Secuencias de posturas 24.- Praxis constructiva grfica 25.- Atencin visogrfica 26.- Orientacin topogrfica-mapas 27.-Discriminacin de imgenes superpuestas 28.- Apareamiento de caras 29.- Colores 30.- Analizador tctil 31.- Reconocimiento digital 32.- Orientacin derecha-izquierda 33.- Gnosis auditiva 34.- Memoria verbal de textos 35.- Aprendizaje seriado de palabras 36.- Memoria visual 37.- Clculo 38.- Problemas aritmticos 39.- Informacin 40.- Abstraccin verbal 41.- Clave de nmeros 42.- Cubos

La normalizacin incluy 129 sujetos que se seleccionaron segn su orden de entrada en los archivos del Servicio de Neurologa del Hospital del Mar. La muestra la componen pacientes no neurolgicos procedentes de los Servicios de ciruga y traumatologa de dicho hospital, acompaantes de pacientes afsicos y familiares de nios que acudan a la consulta de Neuropsicologa y estudiantes de posgrado de la Universidad de Salamanca. Existe tambin una forma abreviada (Pea-Casanova et al., 1997) que incluye las siguientes pruebas: fluidez y gramtica, contenido informativo, orientacin, series verbales, repeticin, denominacin en todas sus modalidades, comprensin verbal, lectura, escritura, gesto simblico, imitacin de posturas, imgenes superpuestas. Los subtest seleccionados dan lugar a un total de 55 variables considerando que algn subtest tiene dos puntuaciones (directa y con tiempo).

El tiempo de administracin de la forma abreviada es de alrededor de 45 minutos. Para la estandarizacin del Test de Barcelona Abreviado se utiliz la muestra inicial de 129 sujetos de la versin ampliada y se agregaron 212 sujetos La poblacin estudiada fue nuevamente estratificada con asignacin no proporcional a las variables de edad y escolaridad y accidental ya que los sujetos se seleccionaron segn su orden de entrada de los archivos de Neurologa de la Conducta y Demencias del Hospital del Mar. Las caractersticas generales de la muestra (n = 341) incluyeron 163 mujeres y 178 hombres, con una media de edad 54,8 aos y una media de escolaridad 9,00 aos. El Test de Barcelona incorpora un gran nmero de pruebas y la posibilidad de hacer un anlisis cualitativo de los diversos sndromes neuropsicolgicos.

El esquema de evaluacin es una adaptacin y desarrollo de los procedimientos diagnsticos utilizados por A. R. Luria. El objetivo fue desarrollar un instrumento para la evaluacin de las alteraciones cerebrales, suficientemente confiable y adaptada a la poblacin hispanohablante minimizando la influencia de factores socioculturales. Para enriquecer el esquema se aadieron tems adicionales, tomados de distintos investigadores y de diversas pruebas de evaluacin psicolgica y neurolgica. El esquema pretende entonces evaluar el funcionamiento cerebral bsico, los procesos psicolgicos fundamentales y, en consecuencia, minimizar factores relativos al fondo sociocultural del paciente, su historia educativa y sus condiciones anteriores. Se dise para que las tareas incluidas pudieran ser aplicadas dando una cantidad mnima de instrucciones verbales. El esquema de exploracin incluye nueve partes (reas) y consta de 98 tems (algunos de los cuales se dividen en varios sub-tems), con un total de 195 posibles calificaciones (signos) logradas con base en diferentes criterios. Los procesos y reas que se evalan (Cuadro 3) son:

Cuadro 3. reas y reactivos que incluye el Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico de Ardila y Ostrosky (1991, 2000)

Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico ( Ardila & Ostrosky ,1991, 2000) Subpruebas I. Funciones Motoras Fuerza Tocar sucesivamente los dedos de la mano Reproducir por modelo posiciones de la mano Coordinacin de las dos manos en el espacio Movimientos alternos de las dos manos Coordinacin de dos movimientos Ritmos asimtricos Cambio de posicin de la mano Dibujos secuenciales Sacar la lengua Secuencia de tres movimiento Silbar Acciones simblicas Reaccin de eleccin Reacciones conflictivas Reacciones opuestas Seguir un objeto II. Conocimiento Somatosensorial Localizacin de estmulos tctiles Determinar numero de estmulos Reconocimiento de figuras en la piel Reproducir posiciones de la mano Transferencia de posiciones Reconocimiento haptico de objetos Reconocimiento de dos dimensiones de figuras sin sentido III. Conocimiento Espacial y visoespacial Reconocimiento de objetos Reconocimiento de dibujos Reconocimiento simultaneo Reconocimiento de figuras en diferentes posiciones Memoria visual Reproducir posiciones de una figura

Divisin de una lnea Apareamiento de colores Reproduccin de un dibujo Reproduccin de un cubo Reproduccin de diseos con cerillos Ensamble de figuras Diseo con cubos Utilizacin de objetos IV. Conocimiento Auditivo y Lenguaje Agudeza auditiva Habla espontnea Discriminacin de puntos de articulacin Discriminacin oral/nasal Reproduccin de ritmos Secuencia de sonidos Retencin de slabas sin sentido Repeticin de secuencias verbales complejas Denominacin de objetos Reconocimiento de sonidos naturales V. Procesos Cognoscitivos Figuras en secuencia lgica Clasificacin de objetos Completar dibujos Relaciones de semejanza VI. Lenguaje oral Comprensin de rdenes verbales Comprensin del sentido del lenguaje Lenguaje automatizado Series inversas Repeticin de palabras Discriminacin sonora/sorda Memoria verbal Retencin de frases Cierre de frases Construccin de frases Denominacin de partes del cuerpo Reconocimiento de partes del cuerpo Prdida del sentido del lenguaje Denominacin de objetos Reconocimiento de objetos

Construcciones pasivas Construcciones reversibles Oraciones con frases subordinadas Antnimos Orden de la oracin Interpretacin prosdica Repeticin de un texto VII. Lectura Lectura de letras Reconocimiento de letras en espejo Lectura de slabas Lectura de palabras Lectura de palabras ideogrficas Lectura de palabras corrientes Lectura de palabras de baja frecuencia Ordenacin de letras Sentido del lenguaje Lectura en voz alta Lectura en silencio Lectura de smbolos matemticos VIII. Escritura Firma Escritura al dictado Pares mnimos Escritura por copia Cambio de tipo de letra IX. Clculo Lectura de nmeros Lectura de nmeros romanos Escritura de nmeros Relacin mayor-menor Sustracciones sucesivas Operaciones bsicas

En el sistema de calificacin o evaluacin se consideran dos aspectos: 1. La calidad de los errores: cada tem se evala segn uno o varios criterios, y no busca determinar simplemente si se ejecuta o no la tarea. Permite efectuar una cuantificacin sencilla, en cuanto es posible utilizar tres categoras generales para cada criterio. Los signos son los siguientes: 0 equivale a ejecucin normal; 1 ejecucin regular (afeccin moderada), y 2 ejecucin imposible (compromiso severo). Se propone que los signos se califiquen en el sentido de la presencia del criterio (por ejemplo, presencia de perseveracin) o ausencia del criterio (por ejemplo, ausencia de fluidez); los primeros podran considerarse positivos y los segundos, negativos. 2. Para cada uno de los reactivos, se presenta una gua de impresin diagnstica que resume la posible localizacin de la alteracin cerebral que produce el trastorno. Por ejemplo en el rea de reconocimiento visoperceptual, en el reactivo de reconocimiento simultneo, se presenta al paciente una lmina en la que hay tres objetos dibujados horizontalmente y se deja frente a sus ojos durante tres segundos. Se le retira y se le pide que identifique los objetos en una serie de lminas colocadas frente a el, los errores pueden estar asociados a: a. Lesiones occipito-parietales del hemisferio izquierdo, que ocasionan que el paciente perciba solo uno de los objetos, hay ataxia en la mirada, simultagnosia. b. Lesiones parietoccipital contralateral, si se omite uno de los lados (ms probablemente el izquierdo) o slo realiza movimientos exploratorios en una direccin. Los materiales requeridos son sencillos y de fcil reproduccin o adquisicin. Se sugiere utilizar una grabadora durante todas las evaluaciones del lenguaje que se hagan. Los sonidos naturales (tem IV 1) proceden de grabaciones estndar utilizadas en la televisin, el montaje de pelculas y anuncios comerciales, y corresponden a sonidos con un alto grado de familiaridad para cualquier sujeto (el llanto de un nio, el ladrido de un perro, el sonido del agua, etc.). Las figuras para colocar en secuencia lgica (V A), los dibujos incompletos (V C), el rompecabezas para ensamblar (III I), los diseos con cubos (III L), la clasificacin de objetos (V B), las relaciones de semejanza (V D) y el reconocimiento y memoria de figuras (III D) se han tomado y adaptado de diversas pruebas de evaluacin psicolgica. El resto del material ha sido derivado del procedimiento de diagnstico neuropsicolgico utilizado por A. R. Luria, o diseado directamente por los autores. El Esquema de Diagnstico Neuropsicolgico es una gua para la exploracin cualitativa del funcionamiento cognoscitivo, no cuenta con datos normativos pero s con perfiles de ejecucin de poblacin neurolgicamente intacta y con dao. Con el objeto de lograr una primera aproximacin a la norma de ejecucin en el esquema de diagnstico neuropsicolgico, se realiz una aplicacin de todas las tareas incluidas a 109 sujetos pertenecientes a dos niveles socioculturales diferentes. Se encontraron diferencias significativas en los aspectos ms elaborados del lenguaje y en la coordinacin, secuenciacin y programacin motora, favorables a los sujetos pertenecientes al nivel sociocultural alto. Se encontr una interaccin entre el nivel sociocultural y el sexo. Hallndose una ejecucin ms pobre en las mujeres del nivel sociocultural bajo (Ostrosky, Canseco, Quintanar, Navarro & Ardila, 1985; Ostrosky, Quintanar, Canseco, Navarro, Meneses & Ardila, 1986).

Tambin se aplic a una muestra de sujetos con dao cerebral y se encontr que el esquema logr reconocer al 83% de los pacientes con dao cerebral demostrado por la tomografa axial computarizada con un total de aciertos de 88.2%. No se encontraron falsos positivos (Ostrosky & Ardila, 1991). Como se ilustra en la Figura 1, con los puntajes crudos, se puede obtener un perfil de ejecucin. En cada una de las nueve secciones del esquema se encuentran los valores para transformar las puntuaciones brutas a puntuaciones T. La media de la poblacin normal es igual a 50 y la desviacin estndar es igual a 10.

Figura 1

Perfil Puntuaciones T obtenidas por el grupo de nivel sociocultural bajo (NSCB) (lnea punteada), y el grupo de nivel sociocultural alto (NSCA) (lnea continua) en las nueve secciones del esquema.

La Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol NEUROPSI (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1999) es un instrumento de tamizaje que fue desarrollada tomando en consideracin los principios y procedimientos que se han descrito dentro de la evaluacin neuropsicolgica. Por esta razn se incluyen medidas para evaluar dominios especficos que se ven alterados diferencialmente ante algn dao cerebral. Esta batera incluye procedimientos estandarizados tanto de administracin como de la calificacin de las subpruebas. Cada una de stas incluye tems que son relevantes para los individuos de habla hispana y pueden ser aplicadas a personas analfabetas y de baja escolaridad. En las subpruebas de lenguaje se incluyen dibujos que previamente fueron estandarizados en poblacin hispanohablante de acuerdo a su imaginabilidad y frecuencia (alta media y baja frecuencia) (Aveleyra, Gmez, Ostrsoky, Rigalt & Cruz, 1996).

Los dominios cognoscitivos que abarca el NEUROPSI son: orientacin, atencin y concentracin, lenguaje, memoria, funciones ejecutivas, lectura, escritura y clculo; cada una de estas reas incluye varias subpruebas, en el Cuadro 4 se describe en detalle cada una de ellas. La evaluacin de cada rea cubre diferentes aspectos de ese dominio cognoscitivo en particular. De este modo, la valoracin de la memoria comprende el recuerdo inmediato y demorado de informacin de tipo verbal y visual no verbal. La evocacin se evala a travs del recuerdo libre y por dos tipos de claves (agrupacin semntica y reconocimiento). La evaluacin del lenguaje abarca la valoracin de varios parmetros importantes tales como la denominacin, repeticin, comprensin y fluidez. La evaluacin de la atencin abarca el nivel de alerta, capacidad de retencin, eficiencia de la vigilancia, concentracin y atencin selectiva. Las funciones ejecutivas incluyen la solucin de problemas (abstraccin y categorizacin) y tareas de programacin motora. Potencialmente, el NEUROPSI proporciona datos relacionados con distintos sndromes neuroanatmicos.

Cuadro 4. Descripcin de las 26 subpruebas de la Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: NEUROPSI Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: NEUROPSI (Ostrosky, Ardila y Rosselli, 1999) Subpruebas 1. Orientacin (Puntaje total =6). 1.1. Tiempo (da, mes y ao). 1.2. Lugar (ciudad y lugar especfico). 1.3. Persona (Cunto aos tiene? o Cundo naci?). 2. Atencin y concentracin (Puntaje total = 27). 2.1. Dgitos en regresin. 2.2. Deteccin visual. 2.3. 20 menos 3. 3. Codificacin (Puntaje total = 18). 3.1. Memoria verbal. Lista de palabras. 3.2. Copia de figura semi-compleja. 4. Lenguaje (Puntaje mximo = 26). 4.1. Denominacin. 4.2. Repeticin. 4.3. Comprensin. 4.4. Fluidez verbal semntica. 4.5. Fluidez verbal fonolgica. 5. Lectura. Lectura en voz alta un prrafo y se hacen tres preguntas. 6. Escritura. Dictado y copia 7. Funciones conceptuales (Puntaje mximo = 10). 7.1. Semejanzas. 7.2. Clculo. 7.3. Secuenciacin. 8. Funciones motoras (Puntaje mximo = 8). 8.1. Cambio de posicin de la mano. 8.2. Movimientos alternos. 8.3. Reacciones opuestas. 9. Evocacin (Puntaje mximo = 30). 9.1 Evocacin de informacin verbal. 9.1.1. Evocacin espontnea. 9.1.2. Evocacin por claves. 9.1.3. Evocacin por reconocimiento. 9.2. Evocacin de la figura semi-compleja (Puntaje mximo = 12).

La administracin de esta prueba toma aproximadamente 25 30 minutos y se obtienen 26 puntajes. El puntaje mximo total es 130. La confiabilidad test-retest es de 0.89 para el puntaje total. La confiabilidad para las subpruebas va de 0.89 a 1.0. Los coeficientes de correlacin entre jueces van de 0.93 a 1.0 y los ndices de sensibilidad y especificidad en demencia leve y moderada son de 83.63% y 82.07% (Ostrosky et al., 1999). Inicialmente los datos normativos fueron obtenidos de una muestra de 850 sujetos y posteriormente se ampli a 1614, en cuatro rangos de edades (16-30, 31-50, 51-65 y 66-85 aos) y cuatro niveles de escolaridad (nula, 1-4, 5-9, y ms de 10 aos). El manual del NEUROPSI distingue cuatro niveles de desempeo en cada rango de edad y nivel de escolaridad: normal (dentro de una desviacin estndar), leve (entre una y dos desviaciones estndar), moderado (entre dos y tres desviaciones estndar) y severo (ms de tres desviaciones estndar en relacin a las medias en cada grupo de edad y de escolaridad) (Ostrosky et al., 1999). La interpretacin de los resultados obtenidos son dos: 1) interpretacin cuantitativa, a cada tem se le asigna un valor numrico y de este modo puede ser comparado posteriormente con el desempeo de la poblacin de referencia; 2) interpretacin cualitativa, se pueden identificar y analizar diferentes patrones de errores. Por ejemplo, adems de un puntaje total de memoria, la batera aporta datos de la curva de aprendizaje, efectos de primaca y recencia, intrusiones, perseveraciones, agrupacin serial vs agrupacin semntica y parmetros del desempeo en el reconocimiento (discriminabilidad y sesgo de respuesta). Esta batera ha sido utilizada en numerosas investigaciones que se han llevado a cabo con poblacin de habla hispana. Uno de los primeros estudios que se realizaron fue en pacientes con hipertensin sistmica primaria (HSP) (Ostrosky, Mendoza & Ardila, 2001). Tambin se ha utilizado para establecer ndices de sensibilidad y especificidad en un grupo de pacientes con diagnstico de esquizofrenia (Picasso & Ostrosky, 2005) y en una muestra de pacientes con demencia y deterioro cognitivo incipiente (Meja, Gutirrez, Villa & Ostrosky, 2004) tanto en Mxico como en Brasil (Abrisqueta, Ostrosky, Bertolucci & Bueno, 2008). Ya que el NEUROPSI cuenta con normas para personas con baja escolaridad y analfabetas, ha sido utilizado para evaluar el impacto de variables como el nivel de escolaridad y la cultura en el perfil cognitivo de adultos neurolgicamente intactos (Ostrosky et al., 2004).

El funcionamiento adecuado en la vida diaria requiere tanto de la funcin de atencin como de la memoria, los cuales a su vez, son prerrequisitos indispensables para el funcionamiento correcto de otros procesos cognoscitivos (Lezak, 1995). Dentro de los trastornos cognoscitivos asociados a una alteracin del sistema nervioso central, se encuentran los problemas de atencin y memoria en poblacin infantil, adultos y poblacin geritrica por lo que es necesario llevar a cabo una evaluacin completa de estos procesos cuando se sospecha que estn comprometidos debido a algn proceso patolgico.

Por esta razn se desarroll el Neuropsi atencin y memoria (Ostrosky, Gmez, Matute, Roselli, Ardila & Pineda, 2003, 2007), para evaluar los componentes de la atencin y memoria a lo largo de la vida y as poder contar con ndices objetivos que puedan ser utilizados tanto en la prctica clnica como en el contexto experimental. Los procedimientos de evaluacin de los mltiples sistemas atencionales y de memoria se basan en evidencia tanto experimental como clnica y de disociaciones neuropsicolgicas, psicofarmacolgicas y del desarrollo en diversas situaciones.
Para obtener las normas se administr a un total de 950 sujetos normales entre 6 y 85 aos de edad. De acuerdo a la edad, se dividi a la muestra en nueve grupos: 6-7, 89, 10-11, 12-13, 14-15, 16-30, 31-55, 56-64 y 65-85, en donde cada grupo estuvo integrado por 55 sujetos. Debido a la importancia que tiene la evaluacin de poblacin analfabeta, se estratific la muestra de adultos segn 3 niveles educativos: bajo 0 a 3 aos de estudios, medio 4 a 9 aos de estudio, y alto 10 a 24 aos de escolaridad (Ostrosky et al., 2003, 2007). El Neuropsi atencin y memoria evala las siguientes reas: orientacin, atencin y concentracin, funciones ejecutivas, memoria de trabajo, memoria verbal y visual (inmediata y demorada); cada una de estas reas incluye varias subpruebas que cubren distintos aspectos de ese dominio cognitivo. De este modo, la evaluacin de la atencin incluye el nivel de alerta, la eficiencia de la vigilancia y concentracin y atencin selectiva. La evaluacin de las funciones ejecutivas comprende la formacin de conceptos, flexibilidad, inhibicin y programacin de pruebas motoras. La memoria por su parte, abarca la evocacin inmediata y demorada de informacin verbal (por ejemplo, aprendizaje de listas de palabras que contienen 12 tems pertenecientes a 3 categoras semnticas de alta frecuencia en el espaol -animales, frutas y partes del cuerpo-) y no verbal. El recuerdo demorado de la informacin verbal incluye la evocacin libre de la informacin y el recuerdo por claves semnticas y reconocimiento. Las reas evaluadas por el Neuropsi atencin y memoria se presentan en el Cuadro 5. En total se obtienen 30 puntajes. La subprueba de stroop no se aplic a personas con menos de 4 aos de escolaridad y la figura de Rey-Osterreith fue sustituida por una figura semicompleja (Ostrosky et al., 1999) en el grupo de nios de 6-7 aos y en adultos con menos de 4 aos de escolaridad.

Cuadro 5. reas evaluadas por el Neuropsi Atencin y Memoria

Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky, Gmez, Matute, Rosselli, Ardila & Pineda, 2003, 2007) Subpruebas 1. Orientacin 1.1. Tiempo (da, mes, ao y hora). 1.2. Lugar (ciudad y lugar especfico). 1.3. Persona (Cunto aos tiene? o Cundo naci?). 2. Atencin y concentracin 2.1. Dgitos en progresin. 2.2. Cubos en progresin. 2.3. Deteccin visual. 2.4. Deteccin de dgitos. 2.5. Series sucesivas. 3. Memoria de trabajo 3.1. Dgitos en regresin. 3.2. Cubos en regresin. 4. Codificacin 4.1. Curva de memoria. Lista de palabras. 4.2. Pares asociados. 4.3. Memoria lgica. 4.4. Copia de figura semi-compleja o compleja. 4.5. Caras. 5. Evocacin 5.1 Memoria verbal. 5.1.1. Evocacin espontnea. 5.1.2. Evocacin por claves, 5.1.3. Evocacin por reconocimiento. 5.2. Pares asociados. 5.3. Memoria lgica. Recordar un prrafo. 5.4. Copia de figura semi-compleja o compleja. 5.5. Caras. 6. Funciones Ejecutivas 6.1. Formacin de categoras. 6.2. Fluidez verbal semntica... 6.3. Fluidez verbal fonolgica. 6.4. Fluidez no verbal. 6.5. Funciones motoras 6.5.1. Seguir un objeto. 6.5.2. Reacciones opuestas. 6.5.3. Reaccin de eleccin. 6.5.4. Cambio de posicin de la mano. 6.5.5. Dibujos secuenciales. 6.6. Stroop.

Al igual que en la Batera Neuropsicolgica Breve en espaol NEUROPSI, los tems utilizados en esta prueba no fueron simplemente traducidos, si no que fueron adaptados de acuerdo a su frecuencia de ocurrencia y relevancia para la poblacin hispanohablante (Aveleyra et al.,1996). Por ejemplo, en la fluidez fonolgica se utiliz la letra P, la cual fue seleccionada en base a la proporcin de palabras que inician con esta letra en el espaol en relacin al total de palabras en el diccionario espaol. La interpretacin del Neuropsi atencin y memoria sigue la misma lgica de la prueba Neuropsi. Se obtiene una interpretacin cuantitativa del puntaje total y datos cualitativos de cada una de las subpruebas. La prueba permite obtener un puntaje global y adems un puntaje por separado para las funciones de atencin, funciones ejecutivas y de memoria. Adems, se pueden graficar los puntajes de cada subprueba en un perfil que permite observar de manera grfica y en detalle el desempeo del sujeto. Los puntajes normalizados del total global de la prueba as como de las dos subescalas, tienen una media de 100 y una desviacin estndar de 15, lo que permite clasificar la ejecucin del sujeto en un nivel normal alto (116 en adelante), normal (85 115), con alteraciones leves (70 84) o con alteraciones severas (69 o menos). La confiabilidad test-retest es de 0.88 para el puntaje total. La confiabilidad para las subpruebas va de 0.84 a 1.0. Los coeficientes de correlacin entre jueces van de 0.90 a 1.0 y los ndices de sensibilidad y especificidad son de 82.3 y 86.0% en demencia leve y moderada y de 88.3 y 90.0% en traumatismos craneoenceflicos moderados y severos (Ramrez & Ostrosky, 2009b). Esta batera ha sido utilizada en numerosas investigaciones que se han llevado a cabo con poblacin de habla hispana. Se ha utilizado para establecer ndices de sensibilidad y especificidad en un grupo de pacientes con traumatismos craneoenceflicos leves y moderados (Ramrez & Ostrosky, 2009b), en estudios sobre neurobiologa de la violencia (Arias & Ostrosky, 2008, 2010; Ostrosky, Vlez, Santana, Prez & Ardila, 2008), en la valoracin de los efectos del consumo del alcohol, marihuana y cocana en poblacin estudiantil (Ostrosky et al., 2012a, 2012b, 2012c), en la valoracin de los efectos de la terapia de reemplazo hormonal (Aveleyra, Carranza, Ulloa & Ostrosky, 2005) y en la valoracin de los efectos cognoscitivos de la insuficiencia renal (Snchez Romn & Ostrosky, 2008; Snchez, Ostrosky, Morales, Nogues & Alber, 2010a, 2010b).

Se realiz una adaptacin del Neuropsi Atencin y Memoria para que se pueda aplicar a poblaciones con discapacidades incluyendo parlisis cerebral, sordera, ceguera, y trastornos de lenguaje (Ostrosky & Ramrez, En prensa). En un esfuerzo nico en el mundo, fueron publicados los primeros resultados sobre su aplicacin en nios con diversos tipos de parlisis cerebral (Ramrez & Ostrosky, 2009a). Las adaptaciones realizadas a la batera consisten en que el paciente responda en una serie de lminas amplificadas con contenido visual en la cual su tarea es sealar las opciones que considere correctas. De esta forma no se requiere que el paciente verbalice las respuestas. El Cuadro 6 incluye las reas y tareas que conforman esta batera Cuadro 6. reas y tareas incluidas en NEUROPSI Atencin y Memoria para poblacin con discapacidades Neuropsi Atencin y Memoria para Poblacin con Discapacidades (Ostrosky & Ramrez, En prensa) Subpruebas 1. Orientacin 1.1. Tiempo (da, mes, ao y hora). 1.2. Lugar (ciudad y lugar especfico). 1.3. Persona (Cunto aos tiene? o Cundo naci?). 2. Atencin y concentracin 2.1. Dgitos en progresin. 2.2. Cubos en progresin. 2.3. Deteccin visual. 2.4. Atencin sostenida. 2.5. Series sucesivas. 3. Memoria de trabajo 3.1. Dgitos en regresin. 3.2. Cubos en regresin. 4. Memoria Codificacin 4.1. Memoria verbal visual. 4.2. Memoria de Pares Asociados. 4.3. Memoria lgica. 4.4. Figura semi-compleja. 4.5. Memoria de Caras.

5. Memoria reconocimiento 5.1. Pares asociados. 5.2. Memoria verbal. 5.3. Memoria visual. 5.4. Memoria viso-espacial (figura semi-compleja). 5.5. Memoria Caras. 6. Funciones Ejecutivas 6.1. Formacin de categoras. Ramrez & Ostrosky (2009a) establecieron perfiles cognoscitivos distintivos de acuerdo a subtipos de parlisis cerebral infantil (PCI) de tipo atetsica, espstica y mixta. Los resultados mostraron diferencias significativas entre los 3 grupos en 13 de las 24 subpruebas aplicadas, siendo la poblacin con PCI atetsica quien obtuvo un mejor desempeo, seguida de la mixta y, por ltimo, la espstica, la cual en la mayora de las tareas tiene la ejecucin ms pobre. Tambin se han obtenido perfiles neuropsicolgicos de poblacin infantil con hipoacusia. La identificacin de perfiles cognoscitivos diferenciales permite detectar aquellas habilidades del paciente que se encuentran dentro del rango normal y, al mismo tiempo, detectar cules son las inhabilidades cognoscitivas especficas. De este modo, se proporcionan datos tiles para disear y establecer programas de rehabilitacin cognoscitiva con nfasis en las habilidades preservadas en esta poblacin.

Desde la introduccin de las computadoras en el campo de la evaluacin psicolgica y neuropsicolgica, se les han considerado como una importante herramienta en la administracin, registro e interpretacin de una gran variedad de pruebas utilizadas comnmente (Butcher, Perry & Hahn, 2004; Luciana, 2003). La utilizacin de bateras computarizadas posee algunas ventajas que radican en la posibilidad de medir grados leves de deterioro cognitivo, as como en una alta estandarizacin en la aplicacin y calificacin, un control preciso sobre los estmulos, un registro automtico de las respuestas y la facilidad de crear y manejar bases de datos exactas. Otra gran ventaja es la posibilidad de registrar los tiempos de respuesta con una precisin de milisegundos, lo cual podra ser muy difcil de realizar en una evaluacin tradicional de lpiz y papel (Luciana 2003). Al igual que con las pruebas neuropsicolgicas de papel y lpiz, en el mbito clnico se utilizan pruebas computarizadas que no han sido adaptadas y que obviamente no cuentan con normas para la poblacin hispanohablante. La Batera Neuropsicolgica Computarizada (BNC)

Fue desarrollada con el propsito de contar con un instrumento que aporte datos objetivos y precisos de la velocidad del procesamiento de informacin. Es un programa diseado para realizar evaluaciones neuropsicolgicas computarizadas tanto en poblacin normal como en pacientes con algn tipo de patologa que comprometa el funcionamiento cognitivo. Los estmulos utilizados en las diferentes pruebas han sido previamente validados y estandarizados en poblacin hispanohablante (Aveleyra et al., 1996). La batera cuenta con 12 subpruebas que evalan atencin y concentracin, atencin sostenida, memoria visual verbal, memoria visual no verbal, memoria de trabajo, tiempos de reaccin simples y complejos, inhibicin de respuestas y velocidad visomotora. En cada una de las subpruebas se obtiene el nmero de aciertos, errores, mejor tiempo y tiempo promedio de respuesta. Su aplicacin toma aproximadamente 35 minutos. Las reas evaluadas por la BNC se presentan en el Cuadro 7. Cuadro 7. reas y reactivos que incluye la BNC Batera Neuropsicolgica Computarizada (BNC) (Ostrosky & Lozano, En prensa) Subpruebas

1. Atencin y funciones ejecutivas 1.1 Stroop. 1.2. Actuar-no actuar. 1.3. Test de contingencias. 1.4. Atencin sostenida. 1.5. Cubos de Corsi (progresin). 1.6. Cubos de Corsi (regresin). 2. Codificacin 2.1. Asociacin. 2.2. Memoria visual palabras. 2.3. Memoria visual dibujos. 2.4. Memoria visoespacial. 3. Reconocimiento 3.1. Asociacin. 3.2. Memoria visual palabras 3.3. Memoria visual dibujos. 3.4. Memoria visoespacial. 4. Tiempos de reaccin 4.1. Tiempo de reaccin simple. 4.2. Tiempo de reaccin de eleccin. 5. Golpeteo digital 5.1 Prueba de golpeteo digital.

Antes de iniciar la BNC se realiza una entrevista automatizada que explora los siguientes aspectos: 1. Datos generales: nombre, edad, escolaridad, gnero, lateralidad y motivo de consulta. 2. Observaciones mdicas y neurolgicas. 3. Evaluacin de sntomas de traumatismo craneoenceflico (frecuencia, intensidad y duracin): auto-reporte y evaluacin externa del paciente. Se obtiene un perfil del desempeo (Figura 2) de cada sujeto y datos acerca de los aciertos, errores y tiempo de reaccin de cada prueba, los cuales pueden ser comparados con los datos normativos, con los datos del mismo sujeto en diferentes evaluaciones o con los resultados obtenidos por otro sujeto. Ofrece puntajes normalizados de diferentes dominios cognitivos como atencin y funciones ejecutivas, memoria (codificacin y reconocimiento), y de lateralidad. La BNC fue normalizada en una muestra de 250 estudiantes universitarios entre 18 y 35 aos, las normas fueron calculadas con una media de 100 y una desviacin estndar de 15, un puntaje menor a 65 puntos corresponde a una alteracin severa, la alteracin leve se refiere a un puntaje de 65-80, el puntaje normal cae en el rango de 85-115 puntos, los puntajes mayores a 115 corresponden a un rango normal alto (Ostrosky & Lozano, En prensa). Figura 2. Perfil BNC

Al igual que el Neuropsi y el Neuropsi Atencin y Memoria, esta prueba no slo proporciona un ndice global de ejecucin, donde se clasifica el desempeo en normal alto, normal, con alteraciones leves a moderadas y alteraciones severas, sino que el desempeo puede analizarse de forma grfica en un perfil (figura 2) que proporciona un anlisis ms detallado de cada una de las subpruebas. Adems, una ventaja de este tipo de prueba es que puede aplicarse en estudios de seguimiento, ya que los estmulos son presentados de manera aleatoria. Esta batera ha sido utilizada para el estudio de los efectos neuropsicolgicos del consumo de marihuana y alcohol (Ostrosky et al., 2012a, 2012b, 2012c) en jvenes universitarios, as como del envejecimiento normal (Rivera, Ostrosky & Sandoval, 2007).

La Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal (Flores, Ostrosky & Lozano, 2008, 2012) es un instrumento que agrupa un nmero importante de pruebas neuropsicolgicas de alta confiabilidad y validez para la evaluacin de procesos cognitivos (entre ellos las funciones ejecutivas) que dependen principalmente de la Corteza Prefrontal (CPF). El trabajo de seleccin y diseo de la batera se bas en cuatro aspectos principales: a. Divisin de procesos y sistemas dentro de la CPF. b. Correlato antomo-funcional. c. Enfoque neuropsicolgico clnico (validez y confiabilidad clnico-neuropsicolgica). d. Soporte de estudios experimentales de neuroimagen funcional. Las pruebas que conforman la batera utilizada se seleccionaron en base a su validez neuropsicolgica: son pruebas ampliamente utilizadas por la comunidad internacional, con suficiente soporte en la literatura cientfica, con especificidad de rea, determinada tanto por estudios con sujetos con dao cerebral, as como tambin con estudios de neuroimagen funcional que apoyan esta especificidad de rea; este es un procedimiento de validez convergente y clnica propuesto para la neuropsicologa (Stuss & Levine, 2002). Est integrada por quince pruebas que evalan diversas funciones tales como: planeacin, flexibilidad mental, control inhibitorio, memoria de trabajo, procesamiento riesgo-beneficio, abstraccin y metacognicin. En el Cuadro 8 se presenta una descripcin de las pruebas y reactivos que incluye la prueba.

Cuadro 8. Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal (Flores, Ostrosky & Lozano, 2008, 2012) Subpruebas 1. Metafunciones (CPFA) 1.1. Metamemoria. 1.2. Comprensin del sentido figurado. 1.3. Formacin de categoras abstractas. 2. Funciones Ejecutivas (CPFDL) 2.1. Fluidez Verbal. 2.2. Productividad: formacin de categoras. 2.3. Flexibilidad Mental. 2.4. Planeacin 2.4.1 Laberintos. 2.4.2 Torre de Hanoi. 3. Memoria de trabajo (CPFDL) 3.1. Series sucesivas 3.2. Visoespacial: sealamiento auto dirigido. 3.3. Verbal: ordenamiento alfabtico. 3.4. Visoespacial secuencial. 4. FUNCIONES BSICAS (COF y CPFM) 4.1. Control inhibitorio. 4.1.1. Stroop A 4.1.2. Stroop B. 4.1.3. Errores de mantenimiento. 4.2. Seguimiento de reglas. 4.2.1. Atravesar paredes (laberintos). 4.3. Procesamiento riesgo-beneficio.

Adems de las pruebas especificas, la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas incluye una escala comportamental que se aplica tanto a familiares como a un informante. Incluye 30 reactivos que se califican en una escala tipo Likert que oscila de 1 a 5 (1 casi nunca, 2 raras veces, 3 algunas veces, 4 frecuentemente y 5 casi siempre). Se analizan tanto las respuestas del paciente, del informante y las discrepancias que existen entre los dos. La discrepancia entre las dos calificaciones puede reflejar una falta de introspeccin por parte del paciente o del informante o una falta de autoconsciencia por parte del paciente, lo cual es tambin relevante para el diagnstico. Para obtener las normas se administr la prueba a 450 sujetos normales de entre 6 y 55 aos de edad. De acuerdo a la edad, se dividi a la muestra en siete grupos: 6-7, 8-9, 1011, 12-13, 14-15, 16-30 y 31-55. Debido a la importancia que tiene el nivel escolar en la evaluacin neuropsicolgica, se estratific la muestra de adultos de acuerdo a 2 niveles de escolaridad: de 4 a 9 aos y 10 a 24 aos.

La Batera Neuropsicolgica de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal permite obtener no slo un ndice global del desempeo en la batera sino tambin un ndice del funcionamiento de las 3 reas prefrontales evaluadas: corteza orbitomedial, dorsolateral y prefrontal anterior. Las puntuaciones normalizadas tienen una media de 100 y una desviacin estndar de 15, la interpretacin de la puntuacin total, as como la de cada una de las reas permite clasificar la ejecucin de una persona de la siguiente manera: normal alto (116 en adelante), normal (85-115), alteraciones leves a moderas (70-84) y alteraciones severas (menos de 69). Esta batera tambin cuenta con un perfil de ejecucin en el cual se puede observar grficamente un resumen de las puntuaciones normalizadas correspondientes a cada una de las subpruebas. Este perfil seala las habilidades e inhabilidades del sujeto en cada una de las reas cognoscitivas evaluadas. Las puntuaciones normalizadas de las subpruebas tienen una media de 10 y una desviacin estndar de 3. Al igual que con la puntuacin total, los parmetros de normalizacin permiten obtener un grado o nivel de alteracin de las funciones cognoscitivas que se clasifican en: 1) normal alto, 2) normal, 3) alteraciones leves a moderadas, o 4) alteraciones severas para cada una de las subpruebas. El tiempo de aplicacin de la batera es de 40 a 50 minutos. Esta batera ha sido utilizada en numerosas investigaciones que se han llevado a cabo con poblacin de habla hispana. Se ha utilizado para establecer ndices de sensibilidad y especificidad en un grupo de pacientes con traumatismos craneoenceflicos leves y moderados (Ramrez & Ostrosky, 2009b) en estudios sobre neurobiologa de la violencia (Arias & Ostrosky, 2008), en la valoracin de los efectos del consumo del alcohol, marihuana y cocana en poblacin estudiantil (Ostrosky et al., 2012, 2012b, 2012c; Vlez, Ostrosky & Orozco, 2012).

El objetivo de la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) (Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky, 2007) es disponer de una batera extensa de pruebas que incluyan todos los aspectos cognoscitivos que potencialmente se pueden analizar en un nio. Sin embargo, segn las necesidades e intereses del examinador, las diferentes subpruebas se pueden aplicar separadamente. Tambin incluye un examen de lateraliad manual y de signos neurolgicos blandos. La ENI se estandariz y normaliz en una muestra de 788 nios mexicanos y colombianos con edades comprendidas entre los 5 y los 16 aos.

Incluye la evaluacin de 13 reas cognitivas diferentes: atencin, habilidades constructivas, memoria (codificacin y evocacin diferida), percepcin, lenguaje oral, habilidades metalingsticas, lectura, escritura, matemticas, habilidades visoespaciales, habilidades conceptuales y funciones ejecutivas (Cuadro 9). Su aplicacin completa puede tomar unas tres horas, pero vara dependiendo de la edad y las condiciones del nio. Una vez obtenidas las puntuaciones directas, en cada subprueba se pueden calcular los puntajes z, los puntajes escalares (media =10; desviacin estndar =3), los percentiles y los puntajes T. Para obtener las calificaciones por dominio se suman los puntajes escalares y se calculan los puntuaciones z, los puntajes escalares y los percentiles.

Cuadro 9. Estructura de la ENI Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) (Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky, 2007) Subpruebas 1. Habilidades Constructivas 1.1 Construccin con palillos 1.2 Habilidades grficas 1.2.1 Copia de figuras 1.2.2. Figura humana 1.2.3 Copia de una figura compleja 2. Memoria (CODIFICACIN) 2.1. Memoria verbal auditiva 2.1.1. Lista de palabras 2.1.2 Memoria de un texto (memoria lgica) 2.2. Memoria visual 3. Percepcin 3.1 Tctil 3.2 Visual 3.2.2 Imgenes superpuestas 3.2.2. Imgenes borrosas 3.2.3. Cierre visual 3.2.4. Reconocimiento de expresiones (expresin emocional) 3.2.5 Integracin de objetos 3.3. Auditiva 3.3.1. Percepcin de notas musicales 3.3.2. Percepcin de sonidos ambientales 3.3.3. Percepcin fonmica

4. Memoria (EVOCACIN DIFERIDA) 4.1 Recuperacin de la figura compleja 4.2 Evocacin de estmulos auditivos 4.2.1 Recuperacin espontnea de la lista de palabras 4.2.2. Recuperacin por claves 4.2.3. Reconocimiento verbal-auditivo 4.2.4. Recuperacin de un texto 4.3 Evocacin visual 4.3.1 Recuperacin espontnea 4.3.2. Recuperacin por claves 4.3.3. Reconocimiento visual 5. Lenguaje oral 5.1. Repeticin 5.1.1. Slabas 5.1.2. Palabras 5.1.3. No palabras 5.1.4. Oraciones 5.2 Expresin 5.2.1. Denominacin de imgenes 5.2.2. Relato de un texto: coherencia narrativa 5.2.3. Longitud de la expresin 5.3. Comprensin 5.3.1. Designacin de imgenes 5.3.2. Seguimiento de instrucciones 5.3.3. Comprensin del discurso 6. Habilidades Metalinguisticas 6.1. Sntesis fonmica 6.2. Deletreo 6.3. Recuento de sonidos 6.4. Recuento de palabras 7. Lectura 7.1. Lectura de slabas 7.2. Lectura de no palabras 7.3. Lectura de oraciones 7.3.1. Aciertos 7.3.2. Comprensin 7.4. Lectura en voz alta de un texto 7.5. Lectura silenciosa de un texto 8. Escritura 8.1. Escritura del nombre 8.2. Dictado de slabas 8.3. Dictado de palabras 8.4. Dictado de no palabras 8.5. Dictado de oraciones 8.6. Copia de un texto

9. Clculo 9.1. Recuento 9.2. Lectura de nmeros 9.3. Dictado de cantidades 9.4. Comparacin de nmeros 9.5. Ordenamiento de cantidades 9.6. Serie directa 1 + 3 9.7. Serie inversa 100 - 3 9.8. Clculo mental 9.9. Clculo escrito 10. Habilidades Espaciales 10.1. Comprensin derecha-izquierda 10.2. Expresin derecha-izquierda 10.3. Dibujos desde ngulos diferentes 10.4. Orientacin de lneas 10.5. Ubicacin de coordenadas 11. Atencin 11.1 Atencin visual 11.1.1. Cancelacin de dibujos 11.1.2. Cancelacin de letras (paradigma AX) 11.2. Atencin auditiva 11.2.1. Dgitos en progresin 12. Habilidades Conceptuales 12.1. Similitudes 12.2. Matrices 12.3. Problemas numricos 13. Funciones Ejecutivas 13.1. Fluidez 13.1.1. Fluidez verbal Semntica Fonmica 13.1.2. Fluidez grfica Semntica No semntica 13.2. Flexibilidad cognitiva. Clasificacin de tarjetas 13.3. Planeacin y organizacin. La pirmide de Mxico

Se encontr que la confiabilidad inter-evaluador flucta entre 0.874 y 0.987 dependiendo de la sub-prueba. Para establecer su validez se utiliz la Escala de Inteligencia Wechsler para Nios WISC-R (Wechsler, 1984). Algunas sub-pruebas de la ENI se correlacionaron significativamente con la mayora de las sub-pruebas del WISC-R (por ejemplo, la sub-prueba Lista de palabras), en tanto que otras no se correlacionaron significativamente con ninguna de las sub-pruebas del WISC-R (por ejemplo, la Pirmide de Mxico), sugiriendo similitudes y diferencias entre las habilidades evaluadas en la ENI y la WISC-R. La ENI ha sido utilizada en grupos de nios con diferentes tipos de trastornos neuropsicolgicos. A travs de la aplicacin de la ENI se han estudiado las habilidades cognitivas asociadas con el aprendizaje de la lectura en espaol. Se encontr que en los nios de 7 y 8 aos de edad, la velocidad en la lectura se relaciona con la comprensin lectora, en tanto que en los nios de 11 y 12 aos esta relacin no es perceptible. Ms an, en los nios pequeos, la comprensin lectora se relaciona con las habilidades visuales y el razonamiento verbal, en tanto que en los nios mayores la relacin de la comprensin lectora se observa con las habilidades discursivas y las habilidades visuales complejas. De manera general, se encontr, en una muestra de 625 nios de 6 a 15 aos de edad que el mejor predictor para la velocidad de la lectura result ser la prueba de cancelacin de letras y, para la comprensin lectora, la tarea de memoria de una historia (Matute, Inozemtseva & Rosselli, 2006).

La investigacin y la evaluacin neuropsicolgica de las alteraciones cognoscitivo-comportamentales asociadas a los problemas de salud se ha incrementado en los ltimos aos. La mayor parte de la investigacin se ha enfocado en comprender la naturaleza de las disfunciones cognoscitivas en los diferentes cuadros neuropsicolgicos, determinar la utilidad de la evaluacin neuropsicolgica para la deteccin temprana y poder determinar los perfiles caractersticos de las diversas enfermedades.

A pesar de que la evaluacin breve puede ser efectiva para hacer un tamizaje en estudios comunitarios, estas evaluaciones no substituyen a las valoraciones neuropsicolgicas completas, especialmente cuando se intenta detectar la enfermedad tempranamente, cuando no existe un deterioro cognoscitivo importante, cuando la persona tiene altos o bajos niveles educativos o cuando se intenta identificar un patrn o perfil de alteraciones cognoscitivas que puedan identificar una etiologa. Es necesario que las pruebas cumplan criterios psicomtricos de adecuada confiabilidad y validez, para describir las habilidades e inhabilidades cognoscitivas de un individuo. La investigacin en el campo de la neuropsicologa clnica ha aportado informacin acerca del patrn, la progresin y los correlatos neuropsicolgicos de los trastornos cognoscitivos asociados con varias enfermedades y cuadros psiquitricos. Se han identificado diferentes patrones de habilidades relativamente conservadas y de alteraciones cognoscitivas se pueden intensificar en las diferentes enfermedades que tienen diferente etiologa y sitios de neuropatologa.

Gua de lectura 1 Evaluacin neuropsicolgica La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que busca identificar la presencia de trastornos cognoscitivos que correspondan a algn sndrome neuropsicolgico o para contribuir a establecer un diagnstico como por ejemplo, en las demencias, aporta informacin acerca del patrn de habilidades conservadas y afectadas as como de la naturaleza de las mismas y as contribuir a un adecuado manejo tanto mdico, si es necesario, como de rehabilitacin cognoscitiva. El neuropsiclogo clnico hace uso de instrumentos confiables y vlidos para establecer qu aspectos cognoscitivos se encuentran comprometidos utilizando una aproximacin tanto cuantitativa como cualitativa. Las reas que deben evaluarse son el estado de alerta, la habilidad intelectual general, orientacin y atencin, funciones lingsticas, funciones espaciales y visoperceptuales, habilidades viso-motoras y construccionales, memoria, funciones ejecutivas y el estado afectivo Gua de lectura 2 Edad, escolaridad y cultura en la evaluacin neuropsicolgica La edad, escolaridad y cultura son tres variables importantes al considerar el desempeo de un individuo en los instrumentos neuropsicolgicos. Se ha mostrado que la edad es un factor que influye en diversas tareas, especialmente en aquellas de tipo verbal donde se observa un aumento progresivo en las puntuaciones y una disminucin lenta en la vejez, a diferencia de las habilidades de tipo no vrebal donde hay un pico mximo y decremento en edades ms tempranas. El nivel de escolaridad resulta una variable de gran importancia principalmente al comparar el desempeo del individuo contra las normas de las pruebas neuropsicolgicas, por lo que debe tenerse en cuenta este factor al realizar la interpretacin de los resultados de la evaluacin. Del mismo modo, la cultura es una variable que afecta el desempeo de los individuos en la valoracin neuropsicolgica ya que sta dicta aquello que es relevante y adecuado dentro cierto contexto y por tanto favorece del desarrollo de ciertos procesos cognoscitivos y no de otros. Gua de lectura 3 Bateras neuropsicolgicas en espaol Actualmente, muchos de los instrumentos que se utilizan en la prctica clnica son inapropiados para poblacin hispanohablantes, ya que son traducciones de instrumentos utilizados en otros pases y por tanto no cuentan con normas apropiadas. Existen bateras y pruebas neuropsicolgicas desarrolladas especficamente para poblacin hispano hablante, entre las que se encuentran el Test de Barcelona, el Esquema de Evaluacin Neuropsicolgico que evalan de manera extensa diversos procesos cognoscitivos; Batera Neuropsicolgica Breve en Espaol: NEUROPSI, el cual es una prueba de tamizaje; el Neuropsi Atencin y Memoria, la Batera de Funciones Ejecutivas y Lbulo Frontal, la Batera Computarizada que evalan a fondo aspectos de atencin, memoria, funciones ejecutivas y tiempos de reaccin respectivamente; y la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil que evala ampliamente diversos procesos cognoscitivos en nios de 6 a 16 aos.

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