Rev Med Hered 1997; 8: 58-66

Endoscopas digestivas altas y biopsias gstricas en la Clnica Mdica Cayetano Heredia.

Gastrointestinal endoscopies and gastric biopsies at Clinica Medica Cayetano Heredia

TORRES SILVA Elder***, CABELLO Jos*, SALINAS Csar**, COK Jaime**, BUSSALLEU Alejandro*.

* Departamento de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. ** Departamento de Patologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. *** Graduando de Medicina Humana. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

SUMMARY Objective: To establish the endoscopic and histologic diagnosis, including Helicobacter pylori infection, of patients with dyspepsia, and to determine the relation between endoscopic and histologic findings. Material and Methods: Upper endoscopies done in 435 patients at the Clinical Mdica Cayetano Heredia from September 1st 1993 to January 31st 1996 were reviewed. Results: Gastric biopsies were performed in 48.9% of all the patients. Gastritis was diagnosed by endoscopyc means in 56.78% and histologically in 91.05%. Helicobacter pylori was diagnosed in 78.69%. A significant association was found between Helicobacter pylori and active gastritis, mucin injury and gastric ulcer. (Rev Med Hered 1997; 8: 58-66). KEY WORD: Upper endoscopy, gastric biopsies, gastritis, Helicobacter pylori.

RESUMEN Objetivo: Determinar los diagnsticos endoscopios e histopatolgicos de las biopsias gstricas en pacientes sometidos a endoscopa digestiva alta, la frecuencia de Helicobacter pylori en biopsias gstricas no neoplsicas y su relacin con el diagnstico endoscpico e histopatolgico. Material y mtodos: Estudio retrospectivo de 435 endoscopas realizadas en la Clnica Mdica Cayetano Heredia entre el 1 de setiembre de 1993 y el 31 de enero de 1996. Se realiz la relectura de 104 lminas por un mismo examinados, para estandarizar los informes finales de anatoma patolgica. Resultados: La edad promedio fue de 44.41

aos, el 47.36% fueron varones y el 52.64%, mujeres. La gastritis fue el diagnstico endoscpico mas frecuente (56.78%). Asimismo, gastritis fue el diagnstico histolgico mas frecuente (91.05%), de la cuales fueron gastritis activas 91.9%, con dao mucinoso 98.8% y con metaplasia intestinal 22.5%. En el 48.97% de la poblacin estudiada se realiz biopsia endoscpica. La frecuencia de Helicobacter pylori en mucosa gstrica no neoplsica fue de 78.69%, y se encontr asociacin estadsticamente significativa entre la presencia de Helicobacter pylori y hallazgo histolgico de gastritis, actividad de la gastritis, presencia de dao mucinoso y el diagnstico endoscpico de lcera gstrica. (Rev Med Hered 1997; 8:58-66). PALABRAS CLAVE: Endoscopia digestiva alta, gastritis, Helicobacter pylori, biopsia gstrica.

INTRODUCCION La prctica endoscpica en el Per siempre ha tratado de ponerse al nivel de los avances de la tecnologa de su poca; se dispone de informacin que el Dr. Alfredo Caldern Martnez realiza las primeras endoscopas con un gastroscopio rgido de Schindler y poco despus el Dr. Jorge Diez Canseco, impulsor de la especialidad en el Hospital Dos de Mayo. Posteriormente en 1942, en el Hospital Arzobispo Loayza, se realizan gastroscopas con un instrumento semiflexible (tubo metlico con un resorte terminal y todo rodeado con una cubierta de caucho) de visin lateral, stas eran practicadas por el Dr. Ricardo Senz Jimnez y ayudado por el entonces alumno del 5to ao de medicina Germn Garrido Klinge. En la dcada de los cincuentas, en diversos centros hospitalarios de Lima, se realizan endoscopas con instrumentos semiflexibles de diversos modelos. En 1962 llega al Per y en particular al Hospital Edgardo Rebagliatti Martins el primer fibroscopio modelo Hirschowitz Americano sin ngulo regulable; con este instrumento realiza las primeras duodenoscopas el Dr. Hernn Espejo Romero. Los modelos de fibroscopios, desde ese entonces, fueron sofisticndose y poco a poco fueron adquirindose en diversos centros hospitalarios de Lima. En 1974 se realizan las primeras colangiografas retrgradas endoscpicas. Posteriormente, como en cualquier otro centro del mundo, se han ido realizando, a travs del endoscopio, la extraccin de plipos (1), el tratamiento de lceras sangrantes, dilataciones, gastrostomas, escleroterapia y ligadura de vrices esofgicas, colangiografas retrgradas, etc. En 1995 se empieza a realizar las primeras ultrasonografas endoscpicas. Como vemos el uso que se le ha dado a la endoscopa digestiva alta, se ha ido incrementado con el tiempo. Hay mucha literatura nacional e internacional de trabajos realizados en base a endoscopas digestivas altas; los temas son muy variados debido a la gran patologa que existe a nivel de esfago, estmago y duodeno. El presente es un estudio retrospectivo, que describe los resultados de las endoscopas digestivas altas y de las biopsias gstricas, realizadas en pacientes de la Clnica Mdica Cayetano Heredia (CLIMA), con el objetivo de: Determinar los diagnsticos endoscopios e histopatolgicos de las biopsias gstricas. Determinar en qu tipo de diagnstico endoscpico se realizaron biopsias gstricas.

Determinar la frecuencia del Helicobacter pylori en las biopsias gstricas no neoplsicas. Relacionar el diagnstico endoscpico con el diagnstico histolgico de las biopsias gstricas no neoplsicas. a) Relacionar la presencia del Helicobacter pylori con el diagnstico endoscpico y con el hallazgo histolgico en las biopsias gstricas no neoplsicas.

MATERIALES Y METODOS Se realiz una evaluacin retrospectiva de todos los pacientes a los que se les realiz esfago-gastro-duodenoscopa por diversas molestias digestivas altas, fundamentalmente dispepsia, pertenecientes a la CLIMA entre el 1ro de setiembre de 1993 y el 31 de enero de 1996. La recoleccin de la informacin relacionada a los diagnsticos endoscopios se obtuvo del archivo de endoscopas digestivas altas del Servicio de Gastroenterologa de la CLIMA. Para simplificar el reporte de los resultados y facilitar el trabajo estadstico, en aquellos casos en que se encontraron varios diagnsticos endoscopios se consider el que aparentemente tena mayor importancia en relacin al cuadro clnico que presentaba el paciente. Se realiz adems la recoleccin de los informe de histopatologa de todas las biopsias gstricas obtenidas a travs de la endoscopia en el Servicio de Inmunopatologa. Se realiz la relectura de 104 lminas por un mismo examinador, para estandarizar los informes finales de anatoma patolgica. En la consideracin de los hallazgos histolgicos de gastritis y de Helicobacter pylori, se tomaron en cuenta slo los reportes de mucosa gstrica no neoplsica. Definicin de trminos: a)Gastritis: Es la inflamacin de la mucosa gstrica, hay mucha controversia en su clasificacin y esta se realiza segn criterios endoscopios e histolgicos (5,16,20,46): Endoscpicamente se clasifica en: Gastritis aguda: caracterizada por hemorragias subepiteliales, petequias, erosiones, con mucosa friable y sangrante; estas lesiones son superficiales, y pueden variar en nmero, tamao y localizacin. Gastritis crnica: caracterizado por eritema de la mucosa gstrica, engrosamiento de pliegues, aplanamiento de pliegues, palidez de la mucosa, adelgazamiento de la mucosa con visualizacin de vasos submucosos; y pueden variar en su extensin y localizacin. Histolgicamente se ha seguido la clasificacin utilizada en el Servicio de Patologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia (5) la que considera:

Gastritis crnica superficial: hay un infiltrado de clulas infiltrado en la porcin superficial de la mucosa, que llega hasta el cuello de las glndulas propias (foveola), en particular en la lmina propia entre las criptas gstricas. Gastritis crnica profunda: en la que el infiltrado de clulas inflamatorias pasa la zona de la foveola y llega a las porciones profundas de la mucosa. Gastritis crnica atrfica: hay destruccin y desaparicin de las glndulas, independientemente del grado de inflamacin, dejando solamente pequeos hoyos. La actividad de la gastritis est dada por la presencia de clulas inflamatorias agudas (polimofonucleares) y se la clasifica en leve, moderada y severa. b) Metaplasia: Es el cambio de las clulas de la superficie y del epitelio de las criptas gstricas por clulas de morfologa similar a clulas del intestino; se clasifica en: Completa (Tipo I) similares a clulas del intestino delgado, e incompleta (Tipo II) similares a clulas del intestino grueso; puede haber en una misma muestra una combinacin de los dos tipos de metaplasia que se denomina tipo mixta (5,46). c) Displasia: definida por alteracin en la proliferacin celular, prdida de la diferenciacin citoplasmtica de las mismas, atipia y prdida de la arquitectura de la mucosa. Se le considera como una lesin precancerosa. d) Dao mucinoso, que est definido como la deplecin de la vacuola de mucina de las clulas de la foveola gstrica; sta a su vez se clasifica en (5): Parcial: En donde la deplecin es incompleta de la vacuola de mucina de las clulas del a faveola gstrica. Total: Es la deplecin completa de la vacuola de mucina de las clulas foveolares gstricas. Focal: En el que slo se aprecia el dao en una zona del epitelio; sta a su vez puede ser parcial o total. Multifocal: En el que el dao se aprecia en varias zonas del epitelio gstrico; igualmente puede ser parcial o total. Difusa: En el que se aprecia una deplecin amplia y extendida de la vacuola de mucina del epitelio foveolar; tambin puede ser parcial o total. e) Helicobacter pylori: se trata de una bacteria espiralaza, gram negativa, microaerfila, ureasa positiva, cuyo hbitat es el epitelio gstrico y que se le diagnstica por diversos mtodos, siendo el usado en este trabajo la coloracin de hematoxilina.

RESULTADOS

Se revisaron en total 435 esofagogastroduodenoscopas de la CLIMA, en las cuales se obtuvieron los siguientes resultados: Edad y Sexo La edad promedio fue de 44.41 aos, con edades entre los 4 y 94 aos, sin predominio de un grupo de edad. La edad promedio entre ambos sexos fue similar. Hubo 206 hombres (47.36%) y 229 mujeres (52.64%). Diagnsticos endoscpicos El resultado de los hallazgos endoscopios se encuentran en la tabla N1.

Realizacin de biopsias endoscpicas Se realizaron en total 213 biopsias endoscpicas las que representan el 48.97% del total de endoscopas. La realizacin de biopsias por diagnsticos endoscopios se encuentran en la tabla N2.

Hallazgos histolgicos en las biopsias gstricas. Encontramos que se reportan mucosas gstricas histolgicamente como normales en el 5.6% de las biopsias; como cncer gstrico en 3.68% de las biopsias; y con algn tipo de gastritis en el 91.05%; de stas fueron activas en el 91.91%; presentaron algn tipo de dao mucinoso en el 98.84%; y algn tipo de metaplasia intestinal en el 22.54% de las gastritis. La frecuencia de Helicobacter pylori en las muestras de mucosa gstrica no neoplsica es de 78.69%. Relacin entre Helicobacter pylori en la mucosa gstrica no neoplsica y sexo. No hay diferencia entre ambos sexos respecto a la presencia de Helicobacter pylori en las mucosas gstricas no neoplsicas.

Relacin entre Helicobacter pylori y hallazgo histolgico de gastritis en la mucosa gstrica no histolgica de gastritis en la mucosa gstrica no neoplsica. Se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la presencia de Helicobacter pylori y el diagnstico histolgico de gastritis (Tabla N3).

Relacin entre Helicobacter pylori y actividad de gastritis en la mucosa gstrica no neoplsica. Hubo asociacin estadsticamente significativa entre la presencia de Helicobacter pylori y la actividad de la gastritis (Tabla N4).

Relacin entre Helicobacter pylori y dao mucinoso en la mucosa gstrica no neoplsica. Se encontr relacin significativa entre la presencia de Helicobacter pylori y el dao mucinoso de cualquier tipo (Tabla N5).

Relacin entre el diagnstico endoscpico y la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gstrica no neoplsica. Comparado con el diagnstico endoscpico de normalidad observamos que hay relacin estadsticamente significativa entre el diagnstico de lcera gstrica y la presencia de Helicobacter pylori (Tabla N6).

Relacin entre diagnstico endoscpico y el hallazgo histolgico de gastritis en la mucosa gstrica no neoplsica.

Hay una alta frecuencia del hallazgo histolgico de gastritis en presencia de otros diagnsticos de patologa endoscpica; en contraste con la presencia de esta alteracin histolgica en el 100% de los casos que el endoscopista consideraba mucosa normal. Los resultados se encuentran en la tabla N7 y tabla N8.

DISCUSIN El uso de los panedoscopios de fibra y actualmente los videoendoscopios en el diagnsticos de las enfermedades del tracto digestivo superior ha dado indiscutibles avances; en la actualidad la endoscopa alta es el examen auxiliar de eleccin en relacin a la radiologa en el estudio del esfago, estmago y duodeno, por la gran mayora de especialistas, por su demostrada sensibilidad y especificidad comparado con los mtodos radiolgicos, alcanzando tasas de positividad diagnstica entre el 85% a 98% (7,92,50); adems porque en comparacin con aquellos es de menor costo, por lo que est al alcance de mayor cantidad de pacientes (15). Por otro lado, cabe resaltar el gran avance en el uso teraputico en las lesiones esfago-gastro-duodenales, como la esclerosis y ligadura de vrices esofgicas, con tcnicas sencillas y frmacos baratos; la extraccin endoscpica de plipos (1), inyeccin de sustancias, entre ellas la epinefrina, para detener el sangrado de lcera ppticas con un gran porcentaje de efectividad, y muchos otros procedimientos que sera largo enumerar. La patologa del tracto digestivo superior es muy amplia; una de las molestias ms frecuentes, por las que acuden los pacientes a los servicios de gastroenterologa es la dispepsia; sta llega a porcentajes muy elevados como lo demuestra Barrs en una poblacin aparentemente sana (4), dicha molestia en la actualidad tiene una definicin

imprecisa y se refiere a un grupo de sntomas del tracto digestivo alto y que puede ser manifestacin de organicidad o no (2,3,5). Otra patologa muy frecuente es la gastritis crnica y que puede se tan alta como el 68% de las endoscopas realizadas y como el 97% de los reportes de histologa; algunos autores proponen que sta patologa es resultado del envejecimiento de la mucosa gstrica (7,16,17,18,20). Otra patologa frecuente por la que acuden los pacientes a los servicios especializados es la enfermedad lcero pptica; la mayora de los autores coinciden que su prevalencia es alrededor del 10% (6-14) y la edad ms frecuente de presentacin de la lcera duodenal es de 30 50 aos, mientras que la gstrica es de 40 60 aos y que existen diversos factores asociados como el uso de cido acetil saliclico, anti inflamatorio no esteroideos, estados hiper-secretores y ltimamente se considera como factor injuriante al Helicobacter pylori (6,15). El cncer gstrico es una enfermedad potencialmente letal, por eso la importancia de un diagnstico oportuno en fases tempranas de la enfermedad; sta es una patologa de pacientes de edad avanzada, pues la literatura reporta una edad avanzada, pues la literatura reporta una edad promedio de 63 aos; se encuentra relacionado con la distribucin geogrfica, llegando a frecuencias tan altas como 80 por cada cien mil habitantes mayores de 45 aos en el Japn; en nuestro pas es de 5 al 8 por cada cien mil habitantes de la poblacin general (21,22,23, 27,55). En el presente trabajo se ha realizado el estudio retrospectivo de diversos diagnsticos endoscopios y los hallazgos histolgicos de las muestras de la mucosa gstrica biopsiadas endoscpicamente, en los pacientes que acudieron al centro de endoscopa alta de la Clnica Mdica Cayetano Heredia, con la intencin de determinar las caractersticas reportadas en dicha poblacin. El promedio de edad estuvo alrededor de los 45 aos; esta edad est alrededor de la mayora de estudios endoscopios realizados en el pas (12,51); esto nos hablara de un promedio de adultos que acude a este servicio por diversas molestias digestivas. Tampoco hay diferencias entre el sexo de los pacientes; esto se explica porque en CLIMA acuden pacientes de ambos sexos, a diferencia de otros centros hospitalarios en donde hay un claro predominio de atencin de pacientes de un sexo respecto al otro (13,26). Dentro de los diagnsticos endoscopios obtenidos vemos que predomina el de gastritis, esto ha sido reportado por diversos autores con porcentajes que van desde 36% al 68% de toda la patologa endoscpica alta (7,8,11,12,13,14,19). En lo referente al diagnstico endoscpico de normalidad, la literatura revisada reporta porcentajes muy variados que van desde el 4.18% hasta el 40.5% (7,10,11,12,14,51); hallazgo est dentro del rango encontrado por dichos autores. En lo que respecta al diagnstico de lcera gstrica y lcera duodenal, la frecuencia encontrada es levemente menor que en los trabajos revisados, los cuales van de 3.46% hasta 15.6% para la lcera gstrica y de 4.5% hasta 26.62% para la lcera duodenal (6,8,11,12,13,19,24,26). Se ha hallado en el presente estudio que las lceras duodenales son ms frecuentes que las gstricas en una relacin de 1.5; lo encontrado en la literatura mundial va de 10/1 a 3/1 (6,13,14). La frecuencia del hallazgo de lesiones polipoideas es similar a lo ya publicado; en dichos trabajos los porcentajes varan de 1.2% hasta 4.05% (9,10,14). Finalmente, la frecuencia del diagnstico endoscpico de cncer gstrico, est dentro de lo reportado en la literatura, la que va de

1.6% hasta 14.28% (15,22-26); como lo reporta Nago (27), en el Per sta es una patologa de gran importancia, pues su frecuencia est alrededor de 8 por cada cien mil habitantes de la poblacin general; siendo en los varones la primera causa de mortalidad debida a neoplasias en la mujer la segunda causa, slo superada por el cncer de cuello uterino; la sobreviva de estos pacientes con cncer avanzado es alrededor del 12% a los 5 aos y depende del estadio, localizacin y tipo histolgico (21,22). Se hizo biopsias endoscpicas casi a la mitad de los pacientes a los que se le realiz la endoscopa digestiva alta, y la mayor proporcin de biopsias se realiz cuando el diagnstico endoscpico fue de neoplasia, en donde se hizo a la totalidad de los pacientes, seguida por la lcera gstrica para verificar la naturaleza de esta lesin; hay diversas publicaciones que recomiendan la realizacin rutinaria de biopsias gstricas como complemento de la endoscopa digestiva alta; el argumento es que no hay una correlacin entre el hallazgo macroscpico y microscpico (52,53,55). Adems interesa, para muchos casos, determinar la severidad y el tipo de gastritis y la presencia de Helicobacter pylori, con la finalidad de precisar posteriormente el efecto teraputico de diversos esquemas que en la actualidad se estn probando para erradicar el Helicobacter pylori y su consecuente efecto sobre la mucosa gstrica. En el presente trabajo, se tomaron en cuenta solamente los reportes histolgicos de mucosa gstrica no neoplsica, por se sta la patologa ms frecuente y porque en el servicio de Inmunopatologa del Hospital Nacional Cayetano Heredia en los casos de neoplasia gstrica no se analizan ni reportan los otros cambios que pudieran existir en la mucosa neoplasias requiere de un seguimiento en la evolucin de la enfermedad, lo que lamentablemente no se pudo realizar en este estudio. Los informes de patologa nos dan una frecuencia de Helicobacter pylori (Figura N7)en mucosa gstrica no neoplsica de 78.69%; dicho resultado estn en el promedio de lo reportado en la literatura nacional y extranjera que hemos revisado, los que se encuentran entre 60% y 94% (5,17,18,29,31,32,33,34,38,39,40,41,48,56,59), como vemos en la tabla N8; en este estudio se utiliz en todas las muestras la coloracin de HE para el diagnstico del Helicobacter pylori; sta, como se demuestra en diversos estudios, tiene gran efectividad y es superada slo por las coloraciones que usan plata (Warthin Starry)(29,56). Los hallazgos histolgicos de gastritis, actividad de gastritis, dao mucinoso y metaplasia, tambin corresponden con lo reportado en la literatura (5,17,18). Hay que resaltar la sistematizacin en el diagnstico histolgico que se emplea en el servicio de patologa del HNCH, ya que por su modo descriptivo permite tener una idea clara de la microscopa de la mucosa gstrica, grados de inflamacin, etapa evolutiva de la enfermedad, presencia y grado de infeccin por Helicobacter pylori, etc., y es de mucha utilidad para hacer investigacin. Al igual que lo reporta Ramrez Ramos (29), en este estudio no hay diferencia entre la presencia de Helicobacter pylori en la mucosa gstrica no neoplsica con el sexo de los pacientes y con la edad de los mismos, probablemente por la gran tasa de infeccin de esta bacteria desde edades tempranas de la vida y que contrasta con los reportes de pases desarrollados en donde la prevalencia se incrementa con la edad; adems est reportado en nuestro pas que no existe una correlacin entre la presencia del Helicoacter pylori y estrato

socioeconmico, excepto en mujeres de estrato socioeconmico alto, lo cual est en contraste con literatura norteamericana (29,30,31,35,36,37). En este estudio se ha encontrado una relacin estadsticamente significativa entre el hallazgo de gastritis, sea de cualquier tipo y la presencia de Helicobacter pylori y cuando estudiamos la actividad de la misma y el dao mucinoso, la relacin fue an ms significativa; esto ha sido encontrado por diversos autores desde los primeros repotes de Marshall y Warren (5,17,28,32,33,34,40,47,48); los mismos autores tambin reportan que con la erradicacin de la bacteria hay una regresin dramtica del grado de inflamacin de la mucosa gstrica. El Helicobacter pylori es un organismo patgeno y que debe erradicarse buscando en cada rea geogrfica el mejor esquema antibitico. Hasta el momento en nuestro pas se observa una tasa alta de reinfeccin. Otro hallazgo encontrado en este trabajo es la escasa presencia de Helicobacter pylori en mucosas gstricas histolgicamente normales, coincidiendo con lo reportado anteriormente por diversos autores (29,47,57). La relacin entre el diagnstico de lcera gstrica con la presencia de Helicobacter pylori fue estadsticamente significativa, pero no as con la lcera duodenal; esto no corresponde con lo descrito por diversidad de autores, pues ellos encuentran mayor relacin con la lcera duodenal, esto requiere de un estudio posterior para determina las causas de este hallazgo; una posibilidad es que algunas de estas lceras duodenales hayan estado en relacin al uso de anti inflamatorios no esteroideos (38,47,48); tambin se propone que en estas patologas se debe dar tratamiento antibitico, para erradicar a dicho bacilo; pues existe trabajos que demuestran la gran disminucin en la tasa de recurrencia y resangrado de las lceras ppticas, sean gstricas o duodenales, con estas medidas teraputicas (30,4245). Los esquemas antibiticos para la erradicacin del Helicobacter pylori son muy variados, pero todos coinciden en que se debe usar terapia combinada debido a la gran capacidad de generar resistencia antibitica por la bacteria y por la baja tasa de erradicacin con monoterapia (30.37.43). Ante estas evidencias, hay la necesidad de dar a nuestros pacientes con cualquier tipo de lcera, la terapia de erradicacin del Helicobacter pylori, educar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento y tambin la educacin al personal mdico empezando desde el pregrado. En lo que respecta al tratamiento a emplear, hay muchos esquemas; pero por las caractersticas econmicas de los paciente hay que optar por regmenes no tan costosos para asegura el cumplimento del tratamiento y as evita resistencia bacteriana. Finalmente, cabe resaltar, que no existe una lesin endoscpica patognomnica en la mucosa gstrica ocasionada por el Helicobacter pylori (58). Se encontr una alta frecuencia de la presencia histolgica de gastritis coincidente con otras patologas diagnosticadas endoscpicamente, por el contrario los resultados que obtuvimos al comparar el diagnstico endoscpico de normalidad y el diagnstico histolgico nos muestra la falta de relacin entre ambas, esto ha sido descrito anteriormente por varios autores nacionales y extranjeros (52,53,54). Este hallazgo nos llevara a sugerir la necesidad de realizar biopsias en los procedimientos endoscopios; pues la endoscopa sola no nos puede dar datos sobre el tipo de gastritis, su actividad o la presencia de Helicobacter pylori. Como corolario de este trabajo, se sugiere la conveniencia de estandarizar la terminologa empleada en los reportes de los diagnsticos endoscopios, para uniformizar los diferentes

criterios empleados en la denominacin de la variada patologa del tracto digestivo superior. Adems la falta de relacin entre el diagnstico endoscpico de normalidad y el hallazgo histolgico, nos lleva a sugerir la necesidad, de se posible, de realizar las biopsias endoscpicas de manera rutinaria. Finalmente convendra estudiar todos los cambios que se producen en la mucosa gstrica, en las diversas patologas incluyendo la neoplasia de estmago.

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