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Declaro no possuir conflitos de interesses financeiros ou pessoais para esta apresentao. (Resoluo 1 .595/2000 do Conselho Federal de Medicina, ANVISA no 102/2000)
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EPIDEMIOLOGIA
Diabetes um problema de sade pblica prevalente, oneroso do ponto de vista social e econmico
Ministrio da Sude_Vigitel
Presidente da SBD g esto 201 2 - 2013: Dr Ba lduno Tschiedel Organizadores da s Diretrizes 201 2 - 2013: Dr J os Eg idio Pa ulo de Oliveira Dr Sergio Vencio Grau de recomendao: A Estudos ex perimentais e obser vacionais de m elhor consistncia B Estudos ex perimentais e obser vacionais de m enor consistncia C Relatos de ca sos, estudos n o controlados D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou m odelos a nimais
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DESTAQUES
Novidades
Controvrsias
DIAGNSTICO
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DIAGNSTICO DO DIABETES
Categoria
Jejum (A)
O diagnstico baseado na Glicemia normal (mg/dl) < 100 < 140 sobrecarga Tolerncia glicose 100 e <126 140 e <200 Deve ser sempre confirmado pela repetio do teste em diminuda Diabetesdia, Mellitus 126 200 200 (com a menos que haja hiperglicemia inequvoca outro sintomas com descompensao metablica aguda ou sintomas clssicos) Jejum= ausncia de ingesto calrica porbvios no mnimo 8h de DM
Glicemia casual= realizada a qualquer hora do dia sem se observar o intervalo desde a ltima refeio Sintomas clssicos= poliria, polidipsia e perda de peso no explicada TOTG= jejum de 10-16 h, pelo menos 150 g de CHO nos 3 dias anteriores, atividade fsica normal, sem intercorrncias
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DIAGNSTICO DO DIABETES
Fitas reagentes no so to precisas e no devem ser usadas para o diagnstico Em 2009, a ADA props novo critrio diagnstico pela hemoglobina glicada: glicada : HbA1c 6,5% ------Diabetes ------ Diabetes HbA1c 5,75,7 - 6,4%---6,4% ---- Alto risco para diabetes
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
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No h evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar (B) A carga glicmica oferece um modesto benefcio adicional em relao contagem de CHO (B)
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Exerccio de resistncia /fortalecimento muscular Exerccio de flexibilidade Exerccios aerbicos que envolvem grandes grupos musculares (caminhada, ciclismo, natao, dana..)
150 min por semana com intensidade moderada ou 75 min por semana com intensidade alta. alta.
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Hidratao adequada
TRATAMENTO FARMACOLGICO
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Glicemia >300
Drogas que no promovam aumento da secreo de insulina (D): Metformina* Metformina* iDPP4 ou GLPGLP-1 Pioglitazona
Metformina + outro agente (D) Resistncia insulnica: iDPP4, acarbose, acarbose, anlogos de GLPGLP-1, pioglitazona Perda ponderal: sulfonilurias ou glinidas
Insulina
INSULINA
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Candidatos ideais: - Conhecimento e educao adequados - Pacientes que j estejam em tratamento intensivo, intensivo , em esquema basalbasal - bolus com mltiplas doses e saibam ajustar a insulina de acordo com os resultados do automonitoramento, automonitoramento , da contagem de carboidratos e da prtica de atividade fsica
CONTROLE GLICMICO
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Metas de controle glicmico recomendadas pela SBD Hb A1c Glicemia de jejum Glicemia prpr-prandial Glicemia psps-prandial < 7% < 110 mg/dl <110 mg/dl <140 mg/dl (B) (B) (B) (B)
OBS: A1c mantida nos valores mais baixos possveis, possveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemia, hipoglicemia, sobretudo em pacientes com doena cardiovascular e em uso de insulina
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Glicemias entre 6060-70 indicam risco de hipoglicemia grave (A) Glicemias < 60 em crianas, risco de deteriorao aguda da funo cerebral (A)
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A medida da hemoglobina glicada recomendada 2-4 vezes ao ano, ano, de acordo com a condio clnica e mudanas efetuadas no tratamento (A)
Mtodo certificado pelo NGSP (National (National GlycoGlyco-hemoglobin Standardization Program) Program) Faixa de normalidade de 4-6%
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Meta: Glicemia mdia semanal < 150 mg/dl Variabilidade glicmica (DP) <50 mg/dl
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Suspeita clnica: Jovem obeso durante a puberdade que apresente sinais de resistncia insulina como acantose nigricans, nigricans , dislipidemia (elevao de triglicerdeos e reduo de HDL), HAS e SOP (B) (B ) Cerca de 33% apresentam cetonria ao diagnstico e 55 - 25% podem evoluir para cetacidose. cetacidose . (D) PeptdioPeptdio - C > 0,6 ng/ml ng /ml em jejum ou > 1 ,5 ng/ml ng /ml aps Sustacal. Sustacal . (C) Autoanticorpos podem ser positivos em at 22% (A)
Tratamento: A metformina se mostrou segura na faixa peditrica, sendo a primeira opo medicamentosa para o DM2 no jovem. (A) (A) Retira gradual da insulina .
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ADA: Toda criana obesa com 2 ou mais dos seguintes fatores devem fazer triagem para diabetes com glicemia de jejum a cada 2 anos a partir dos 10 anos de idade (D) Histria familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo graus Grupo tnico de risco Sinais de resistncia insulina
DISLIPIDEMIA E DIABETES
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Metas: LDL < 100 ou 70 mg/dl (A, B) HDL > 40 (homens) e > 50 (mulheres) (C) (C) Triglicerdeos <1 50mg/dl
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Pacientes diabticos com DCV: DCV: Estatina , independente dos nveis lipdicos (alvo LDL<70 ) (A)
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Reduo de triglicerdeos e elevao do HDL com fibratos esto associados com diminuio de eventos CV em pacientes com DCV prvia, baixo HDL e LDL quase normal (A)
Caso no se atinjam os alvos lipdicos com estatina em doses mximas, mximas, combinao teraputica pode ser considerada (E), embora no existam estudos clnicos que comprovem sua eficcia na reduo da DCV (E)
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LIMTROFES ANORMAIS
Tratamento medicamentoso se LDL > 160 ou > 130 aps interveno nutricional (Academia Americana de Pediatria e ADA) meta LDL<100 (AHA), (AHA), HDL>35, triglicerdeos <150 (D) Drogas seguras para crianas e adolescentes: sinvastatina, pravastatina, pravastatina, lovastatina (A)
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HAS em crianas e adolescentes : mdia de PAS ou PAD >p95 em trs medidas diferentes Meta PA: <p90 (D) Interveno diettica-----diettica------3 ------3-6 meses----meses-----tratamento -----tratamento farmacolgico Droga de escolha= iECA
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O uso de AAS em doses 7575-162 mg deve ser considerado para pacientes com risco de DCV >10% na ausncia de fatores de risco para sangramento: Diabticos homens >50 anos e mulheres >60 anos que tenham outro fator de risco CV significativo ( tabagismo, HAS, dislipidemia, histria familiar ou albuminria) albuminria)
O AAS eficaz na preveno secundria de eventos CV em diabticos (B) O uso na preveno primria restrito a alguns subgrupos (B)
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125 30
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'A General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: Care: The Framingham Heart Study') Study')
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http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/
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Importante: Caso haja sintomas de isquemia, dor torcica e/ou dispnia, dispnia, o paciente deve ser encaminhado para prova de isquemia ou cateterismo e no para TC.
COMPLICAES MICROVASCULARES
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NEFROPATIA DIABTICA
ALBUMINRIA
NORMO Concentrao de albumina ndice albuminaalbuminacreatinina Excreo urinria (amostra com tempo marcado) Urina de 24h <17 mg/L <30 mg/g <20 g/min MICRO 1717-173 mg/L 3030-299 mg/g 2020-199 20 g/min MACRO 174 mg/L 300mg/g 200 g/min
<30 mg/dia
3030-299 mg/dia
300 mg/dia
Amostra isolada de urina 2 de 3 amostras em intervalo de 33-6 meses Na impossibilidade de medida da albuminria, albuminria, pode ser utilizada a medida de protenas ( 430mg/L em amostra isolada ou >500mg em 24h) 24h) para diagnstico de nefropatia clnica
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Duplo bloqueio do SRAA no mostrou benefcio, mais efeitos colaterais. Uso de aliskireno + iECA ou BRA : eventos adversos graves
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Cetoacidose ou hiperglicemia: retardar temporariamente a cirurgia Infuso venosa, glicemia capilar horria
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Durante a cirurgia: Prevenir hipoglicemia, hipoglicemia, cetoacidose e distrbios eletrolticos (A) Controlar hiperglicemia Ideal 100100-140 mg/dl (B) Agendar cirurgias eletivas para a manh (B) Reintroduzir alimentao oral to logo possvel (B)
Insulina venosa durante a cirurgia em: Todos os diabticos DM1 (A) Todos os procedimentos maiores (A) Todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral (B) Cirurgias pequenas na presena de hiperglicemia ou cetose (B)
DIABETES E GESTAO
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DIABETES E GESTAO
Primeira consulta prpr-natal TODAS as gestantes (A) Glicemia de jejum* 126 mg/dl DM PRPR-GESTACIONAL* GESTACIONAL* 92 mg/dl DM GESTACIONAL < 92mg/dl NORMAL
Risco de abortamento precoce, defeitos congnitos, piora de complicaes crnicas maternas do diabetes IMPORTNCIA DO CONTROLE GLICMICO PRPR-GESTACIONAL (A1C ideal< 6% ou 1% acima LSN)
TOTG entre 2424-28 semanas 0 92 mg/dl 60 180 mg/dl 120 153 mg/dl Somente um alterado
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DIABETES E GESTAO
TRATAMENTO:
Orientao alimentar Avaliao do controle glicmico Glicemia capilar domiciliar 44- 7 vezes por dia OU Uma glicemia de jejum e duas 1 ou 2 h psps-prandial por semana
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DIABETES E GESTAO
INSULINA: dose inicial em torno de 0,5 UI/Kg (B) Humana NPH : Primeira escolha entre as insulina basais (A) Insulina Detemir recentemente aprovada pelo FDA para uso na gestao (C) Insulina glargina tem - se mostrado segura para utilizao no diabetes gestacional, mas os relatos so de um nmero pequeno de casos e no permitem sua indicao generalizada (C) Anlogos de insulina aspar te e lispro so seguros e proporcionam melhor controle dos nveis de glicemia ps - prandiais com menor ocorrncia de hipoglicemias (B)
A recomendao descontinuar o uso de medicamentos antidiabticos orais e substitusubstitu-los por insulina, antes da gravidez ou imediatamente aps seu diagnstico (B) (B)
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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60
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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% DM2 ? 46% ? 28,5% PAS 19,3% PAD 46,9% 54,5% 71% ? 20,6 % 38,9% 58,2% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60 Pontos DM2 ? 5 ? 0 0 0 0 ? 0 0 0 5 (32,5)
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INDICADORES DE DESEMPENHO
INDICADOR A1c>9% A1c<7% PA<140/90 PA<130/80 Exame de fundo de olho Educao contra o fumo Lipdios completos LDL<130 LDL<100 Avaliao renal Avaliao do p Pontos necessrios para o selo SBD EXIGNCIA Inferior a 20% Pelo menos 40% Pelo menos 65% Pelo menos 35% Pelo menos 60% Pelo menos 80% Pelo menos 85% Pelo menos 63% Pelo menos 36% Pelo menos 80% Pelo menos 80% DM1 42,9% 13,2% ? 40,3% PAS 26,6% PAD 70,1% 7,3% 87% ? 45,2% 63,1% 65,1% PONTOS 10 5 10 5 10 5 5 7,5 2,5 10 10 60 Pontos DM1 0 0 ? 0 10 0 5 ? 2,5 0 0 17,5 (35)
CONCLUSES
O atendimento ao paciente com diabetes deve, basicamente, buscar atingir os alvos teraputicos especficos e rastrear as complicaes crnicas da doena, o que permite intervenes teraputicas mais precoces. As complicaes crnicas do diabetes diminuem a qualidade de vida do paciente alm de aumentar o custo do tratamento. O cumprimento destas metas resulta em reduo do risco de complicaes. Esforos maiores devem ser feitos visando melhorar a qualidade de atendimento ao paciente com diabetes no Brasil