SEMIOLOGA MDICA. LA HISTORIA CLNICA Toms J.V. Deza H.

A
Publicacin libre por Internet Diagramacin Humberto B. Guiscafr

Supervisin Prof. Dr. Julio del V. Toms Encargado Ctedra de Semiologa

Pginas Web Facultad de Medicina UNT WWW.catedradesemiologia.fullblog.com.ar

Introduccin

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Introduccin
Semiologa Mdica (semeyon: signos; logos: discurso, tratado) es la ciencia y el arte de estudiar los sntomas y signos de las enfermedades en el hombre. Ciencia porque es un conjunto sistematizado de conocimientos que constituyen un saber. Arte por tratarse de la aptitud para hacer algo y el conjunto de reglas para lograrlo. Presentarla as es lo tericamente correcto, pero a los fines reales de vivencias presentes y futuras, representa para el estudiante de Medicina la experiencia indita del primer contacto con un enfermo, es decir con un semejante a quien hay que entender y atender en su totalidad fsica, psquica, espiritual, ambiental y social. Y esa instancia inicial como parte activa y responsable, aprendiendo y definiendo actitudes mdicas, movindose en un dispar medio familiar o social, golpendose con las falencias de los hospitales que ofrecen magras posibilidades asistenciales, diagnsticas y teraputicas, le mostrar una realidad distinta, seguramente muy lejana de la que esperaba cuando eligi ser mdico. Desde el punto de vista curricular, el estudiante llega a Semiologa tras conocer el cuerpo tanto macro (Anatoma) como microscpicamente (Histologa), su funcionamiento (Fisiologa) y aspectos de los componentes psquicos (Salud Mental), sociales y ambientales (Salud Pblica) del ser humano. Durante el cursado de la materia, aprender a conocer sntomas e identificar signos producidos por la ruptura del equilibrio antomofuncional (Fisiopatologa), bases con las cuales enfrentar la problemtica del paciente en las asignaturas clnicas donde ya podr diagnosticar enfermedades y prescribir tratamientos. Semiologa representa la base de la formacin, de la estructura del mdico. A travs de ella el estudiante adquiere conocimiento de medicina; una forma especial de vida (Actitud Mdica); agudiza el tacto, audicin, olfato y vista; desarrolla habilidades y destrezas en sus manos para el examen fsico y el uso de aparatos; aprende a interpretar y solicitar exmenes complementarios (Laboratorio, Imagenologa) integrndolos al diagnstico sindromtico. Su aporte al perfil del egresado es decisivo pues sus conocimientos se aplicarn en forma permanente en las materias clnicas o quirrgicas y sern tiles para toda la vida profesional.

Objetivos Educacionales
La Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina de la UNT, tiene fijado objetivos muy especficos, es decir las metas que debe alcanzar el alumno al finalizar el dictado de la Asignatura, que se enuncian a continuacin. 1. Reconocer SNTOMAS a travs de la anamnesis 2. Adquirir habilidades y destrezas para identificar SIGNOS con el examen fsico 3. Asociar adecuadamente sntomas y signos para elaborar SNDROMES 4. Incorporar una ACTITUD MDICA activa, responsable y respetuosa 5. Confeccionar una HISTORIA CLNICA completa en cualquier paciente

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El ltimo objetivo es, sin duda alguna, el ms trascendente a lograr porque refleja y engloba la adquisicin y el conocimiento de los anteriores. Representa adems, el eje vertebral de este libro.

Conceptos Bsicos
Existen una serie de conceptos cuyas definiciones son fundamentales conocer, manejar y aplicar en Medicina. Clnica propedutica (clin: cama; pro: delante; paideio: yo enseo). Es la enseanza clnica preparatoria o inicial destinada a reunir sntomas y signos para hacer un diagnstico sindromtico. Constituye la base de Semiologa y se usa como su sinnimo. Sntoma (del griego symptoma: algo que ocurre). Es una manifestacin subjetiva de enfermedad, la sensacin percibida por el paciente que es relatada al mdico (dolor, ardor, falta de aire, sensacin de hormigueo). Existen sntomas generales o capitales (dolor, disnea) que se desarrollan en forma individual por su importancia y otros especficos de cada aparato que se tratan en cada captulo. Signo (del latn signum: marca, seal). Es la manifestacin objetiva de enfermedad. Se trata de un hecho que detecta el mdico y aprende a captarlo desarrollando habilidades y destrezas especiales. El signo no es slo un hecho derivado del examen fsico sino tambin del laboratorio (cilindruria, hiperbilirrubinemia) o de los mtodos imagenolgicos (rayos X, ecografa, electrocardiograma, tomografa, resonancia magntica). Existen signos fsicos generales principales (cianosis, edema, ictericia, fiebre) que se tratan en forma individual por su importancia y otros especficos de cada aparato que se ven en los captulos correspondientes. Sndrome (del griego syndrome: correr juntos). Es el conjunto de sntomas y signos agrupados en una forma caracterstica, particular, especial, independiente de la causa que los est determinando. As por ejemplo, un paciente consulta por falta de aire (sntoma) y en el examen fsico se detecta un ritmo de galope (signo); la reunin de estos hechos permite diagnosticar un sndrome de insuficiencia cardaca producto de diferentes etiologas (cardiopata isqumica, valvulopatas, miocardiopata). Sndrome es diferente a enfermedad (de latn infirmitas) que ya tiene una causa identificada. Semiotecnia. Comprende distintas tcnicas que usa el mdico, juntas o por separado, para el estudio de sntomas y signos valindose de sus sentidos: interrogatorio o anamnesis; examen fsico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin). Interrogatorio. Anamnesis. Es lo que el paciente manifiesta y/o el mdico averigua a travs del lenguaje o la gesticulacin en el transcurso de la consulta. Inspeccin. Se trata de la deteccin de signos por medio de la vista. Palpacin. Es la utilizacin de una (Figura 1) o ambas manos (Figura 2) para captar y estudiar distintos hechos normales o patolgicos. Una forma prctica de citar los hallazgos de la palpacin, es utilizar la mnemotecnia FOSITA CON SU MOVIL BORDOT: forma, situacin, tamao, consistencia, superficie, movilidad,.

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movilidad, borde, dolor, temperatura Percusin. Consiste en golpear con un dedo (percutor) en forma directa sobre la superficie de una zona determinada (percusin unidigital) o sobre otro dedo (plesmetro) aplicado sobre la piel (percusin dgito digital) con el fin de obtener variaciones de sonidos. El mtodo es introducido en el siglo XVIII por Leopoldo Auenbrgger inspirado en su padre viatero que golpeaba con un palo los barriles conteniendo vino para conocer as el nivel del lquido. Para realizarla (Figura 3) (Figura 4), el dedo percutor, flexionado 90 respecto a la mano, efecta dos golpes suaves y como un resorte sobre una falange del dedo plesmetro que asienta en forma firme en la piel sin ejercer demasiada presin; los otros dedos no deben tocar la piel para no interferir la resonancia de la estructura. Hay diferentes ruidos que se reconocen por percusin y que dependen del medio fsico subyacente al dedo plesmetro: sonoridad, hipersonoridad, timpanismo, anforismo, matidez y submatidez. Sonoridad. Es el ruido originado por la percusin de los campos pulmonares. Hipersonoridad. Tiene un tono ms agudo y retumbante que la sonoridad producido por la presencia de mayor cantidad de aire en los pulmones (enfisema pulmonar). Timpanismo. Sonido agudo producido por la percusin de un espacio hueco con presencia de gas y eventualmente lquido (meteorismo, espacio semilunar de Traube). Anforismo. Resonancia anfrica. Es un timpanismo ms agudo, metlico, por tratarse de una cavidad llena solamente de aire (neumotrax). Matidez. Matitez. Sonido grave y poco intenso, similar al logrado percutiendo el muslo; responde a formaciones subyacentes densas (tumores, condensaciones) o lquidas (derrame pleural). Submatidez. Es un ruido menos grave que la matidez, derivado de percutir estructuras de menor densidad (grandes vasos) o ms profundas (borde superior del hgado) o las mamas protsicas. Auscultacin. Es la percepcin de sonidos (cardacos, vasculares, respiratorios, digestivos) (Figura 5). En sus inicios, se utilizaba el pabelln auricular (auscultacin directa); actualmente se usa el estetoscopio (Figura 401) introducido por Lannec en el siglo XIX. Esta forma de auscultacin indirecta mejora grandemente el mtodo directo por todas las implicancias morales, de pudor o contagio en juego. Prdromos (pro: hacia delante: dromos: curso, carrera). Son distintas manifestaciones subjetivas (sntomas prodrmicos) que preceden el inicio de una enfermedad y forman parte del sndrome. Por ejemplo: astenia, inapetencia, poliartralgias, escalofros, ligera hipertermia, que aparecen antes de instalarse una hepatitis viral. Signos patognomnicos (patho: enfermedad; gnomon: indicador). Se trata de manifestaciones especficas que aseveran la presencia de un determinado sndrome (ritmo de galope en la insuficiencia cardaca, soplo brnquico en una condensacin, sibilancias en el espasmo bronquial). Diagnstico (dia: a travs; gnosos: conocer). Es conocer, identificar la enfermedad que aqueja al paciente. Al mismo se llega siguiendo el mtodo clnico que comprende: interrogatorio, examen fsico y los mtodos complementarios de

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diagnstico. Existen distintos tipos de diagnsticos que es preciso ir encadenando cronolgicamente. Diagnstico anatmico. Consiste en identificar el aparato afectado. Ejemplos: 1) comida grasa, dolor abdominal y vmito = problema de aparato digestivo; 2) puntada de costado torcica, fiebre, tos y expectoracin = afeccin respiratoria aguda. Diagnstico funcional. Permite precisar la afectacin funcional del aparato enfermo. Ejemplos: 1) inapetencia en el problema digestivo; 2) disnea en el respiratorio. Diagnstico sindromtico. Consiste en asociar sntomas y signos en entidades determinadas que permiten sospechar la causa de enfermedad (diagnstico presuntivo). Ejemplos: 1) la palpacin abdominal capta dolor en el punto cstico = clico biliar; 2) la suma de aumento de vibraciones vocales a la palpacin, matidez con la percusin y soplo tubario en la auscultacin = sndrome de condensacin pulmonar. Diagnstico etiolgico. Permite identificar con certeza la enfermedad (diagnstico definitivo) e instaurar un tratamiento, hechos que se ven en las asignaturas clnicas. Ejemplos: 1) la ecografa abdominal muestra clculos o litiasis vesicular; 2) el examen de esputo determina la presencia de neumococo (neumona). Pronstico (pro: anticipar; gnosos: conocer). Consiste en vislumbrar, anticipar, presumir la evolucin de la enfermedad actual del paciente. Estudios complementarios. Los mtodos complementarios de diagnstico son exmenes (laboratorio, instrumentales, imagenolgicos) que ayudan y/o permiten llegar al diagnstico etiolgico. Hasta el siglo XVIII, los diagnsticos se basaban en distintas prcticas pero sin una metodologa organizada: inspeccin del paciente; intentos de palpacin (pulso arterial); observacin de las excretas. Durante esa centuria aparecen los primeros instrumentos de valoracin clnica: reloj de pulsar de Floyer para contar la frecuencia cardaca; termmetro clnico introducido por Currie siguiendo la idea emitida por Santorio. Ms adelante Riva Rocci inventa el esfigmomanmetro para medir la tensin arterial. Pero la real introduccin de aparatos como mtodo de diagnstico se hace con el descubrimiento de los Rayos X por Roentgen a fines del siglo XIX y del electrocardigrafo por Einthoven a comienzos del siglo XX. Desde entonces se produce una vertiginosa aparicin de mtodos complementarios de diagnstico que se han convertido en un valioso aliado para sumarse a los hallazgos del examen clnico. Referido al tema de mtodos complementarios de diagnstico, caben algunas reflexiones. Se los debe solicitar slo cuando sean tiles y el costo beneficio de sus resultados lo justifique. Los exmenes de laboratorio, tienen que adecuarse estrictamente a las necesidades del cuadro clnico y no acostumbrarse a pedir laboratorio de rutina; las necesidades, o rutina, de un preoperatorio son muy diferentes a las de un sndrome ictrico.

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Los mtodos instrumentales (cateterismo, endoscopia) son invasivos, pueden daar al paciente y se debe ser cauto para solicitarlos. Respecto a la imagenologa hay que tener presente que la misma es amplia, en general costosa y que cada estudio tiene sus indicaciones precisas; ver captulo 42. An en estos momentos de alta tecnologa, el examen semiolgico sigue siendo de capital importancia para iniciar el largo y dificultoso camino hacia el diagnstico.

Actitud Mdica
Es el conjunto de normas o conductas que el mdico debe tener siempre frente al paciente. El estudiante de Medicina va aprendiendo a aplicarlas desde su primer contacto con un ser enfermo para desarrollarlas plenamente durante la vida profesional. La observancia de una actitud mdica adecuada en ambas etapas, es fundamental para que el paciente los considere su sanador. Se citan algunas normas importantes generales y referidas al paciente, sin ser excluyentes, que se procuran transmitir al alumno durante el cursado de Semiologa.

Generales
Comprender que la relacin mdico-paciente debe ser siempre interpersonal, afectiva, bidireccional y con el inters recproco de encontrar solucin al problema de salud existente; estos conceptos se amplan en el captulo 4. Hacer del cuerpo humano un templo de respeto y ms an cuando se trata de un paciente del otro sexo. Aprender un vocabulario mdico adecuada para entenderse con sus pares estableciendo una barrera de proteccin respecto al conocimiento real que de be tener el paciente o sus allegados. Conocer terminologas o palabras de uso regional del medio en que desarrolla su actividad; ver captulo 19. Mostrar siempre la imagen del ser mdico en cuanto al vocabulario general que se utiliza, aspecto y actitudes personales (aseo, vestimenta). Facilitar la comunicacin, hacindose entender cuando dialoga con el paciente o su familia y dando la informacin necesaria. Obtener el consentimiento por escrito del paciente, tutor o responsable (nios, paciente en coma, insano mental) para exmenes complementarios y/ o tratamientos ya sean clnicos o quirrgicos. Aplicar los principios bsicos de la biotica: no maleficencia (no daar con intencin); justicia (igual atencin para todos); beneficencia (tratar de hacer el bien); autonoma (actuar segn los principios de la razn de cada uno). Solicitar solamente los exmenes complementarios imprescindibles para cada caso y no hacer una rutina de ellos. Ser respetuoso en el trato con los colegas evitando crticas injustificadas o descalificaciones por algn tratamiento. Guardar celosa y respetuosamente el secreto profesional an en circunstancias comprometidas. Adquirir hbito en el estudio tanto siendo estudiante como para el futuro a travs de la Educacin Mdica Continua.

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Respecto al paciente
Respetarlo y aceptarlo, cualquiera sea su condicin social es especial si es un enfermo hospitalario. Utilizar un lenguaje acorde a su idiosincrasia y a la de sus allegados. Cuidar de no ridiculizarlo o minimizarlo (tuteo a personas mayores). Respetar siempre su integridad mental, no usando palabras que puedan daarlo y reemplazndolas por otras reconocidas en la jerga mdica como ser TBC (tuberculosis), ese (soplo), bultoma (tumor), Ca (cncer), cirro (cirrosis), abo (aborto). Amar, Atender y Preocuparse por el paciente de la misma manera que el mdico ansa Amor, Atencin y Preocupacin cuando est enfermo.

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Historia Clnica
La historia clnica es el documento mdico-legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido. En la literatura mdica, se encuentran diferentes definiciones: es el arma bsica del mdico; es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual; es el arte de ver, or, entender y describirla enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina est empedrado de historias clnicas. La redaccin adecuada de una historia clnica completa, para lo que es imprescindible tener conocimientos tericos firmes, habilidades y destrezas, es el objetivo fundamental de la Ctedra de Semiologa, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn. Constituye adems, como ya se dijo, la columna vertebral de este libro.

Tipos de Historia Clnica

Hay distintos modelos de historias clnicas segn las necesidades que deba cubrir: mayor o completa, menor, de la emergencia y revisada o abreviada. Historia Clnica Mayor o Completa. Es la que se utiliza en la internacin hospitalaria. No tiene un formato universal sino que presenta distinta organizacin segn las prioridades de cada institucin o servicio. Consiste en narrar, siguiendo un protocolo, diferentes hechos: datos obtenidos por anamnesis; resultados del examen fsico; diagnstico presuntivo; tratamiento, actividad y dieta; exmenes complementarios solicitados y sus resultados; interconsultas realizadas; evolucin clnica diaria. Finaliza con el diagnstico de alta o definitivo. La epicrisis consiste en la redaccin de un resumen general de todo lo actuado en la presente internacin consignando el diagnstico definitivo. Historia Clnica Menor. Es la confeccionada en el consultorio externo, privado o institucional. Se registran slo los datos positivos, que sirvan de orientacin para las prximas visitas; en la primera entrevista se efecta por lo general el examen completo. Es una historia clnica breve y concisa, que requiere experiencia para realizarla. Historia Clnica de la Emergencia. Enumera sucintamente motivo de consulta y datos positivos del examen fsico de los rganos o aparatos afectados; parmetros vitales bsicos, exmenes complementarios; tratamientos y sus resultados. Historia Clnica Revisada o Abreviada. Es una sntesis donde se resaltan los hechos

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puntuales para trabajos de investigacin, publicaciones, recorrida de sala, entrega de guardia, ateneos anatomoclnicos.

Organizacin de la Historia Clnica

Cada institucin o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clnica relacionadas a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumn tiene dos partes bsicas: anamnesis y examen fsico que se refieren en el cuadro 1 (Figura 6). Anamnesis. Interrogatorio. El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales que contribuyen al diagnstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clnica y, sin duda, el ms difcil de aprender y realizar por las dificultades que se deben afrontar en cada caso, con seguridad diferente al anterior o al que viene. La anamnesis comprende varias partes que, por su importancia, se desarrollan con amplitud en el captulo 4. Examen Fsico. Es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, caractersticas de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad. Se divide al examen fsico en general, especial y segmentario. Examen fsico general. Proporciona datos que se obtienen con la sola observacin o inspeccin del paciente; ver captulo 20. Examen fsico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celular subcutneo, muscular, articular, seo, vasculares); ver captulo 21. Examen fsico segmentario. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual. Se desarrolla con amplitud en diferentes captulos. Cualquiera sea el tipo de examen fsico a realizar, existen condiciones generales relacionadas con el paciente, ambiente, mdico y presencia de otras personas. Paciente. Debe estar lo ms cmodo posible y en la posicin correcta para el examen a realizar (acostado, sentado, de pie). Si es necesario, se descubre la zona a examinar teniendo siempre cuidado de no herir su pudor (uso de camisoln o cubrepaciente). Ambiente. Es conveniente tener un espacio amplio para permitir el desplazamiento adecuado del paciente y del mdico; bien iluminado, con preferencia luz natural, o en su defecto luz blanca (no de filamento incandescente que altera los colores); temperatura agradable. El lugar, debe garantizar la privacidad en especial para ciertos exmenes (genitales en general, mamarios, proctolgicos). Mdico. Se coloca de preferencia a la derecha del paciente. Es imprescindible que busque una posicin donde se sienta cmodo y ejerza la actitud mdica acorde al acto que va a realizar. Otras personas. Por razones de seguridad personal y en resguardo de posibles problemas mdico-legales, es conveniente la presencia de una tercera persona (enfermera, familiar), especialmente en caso de pacientes mujeres (exmenes ginecolgicos), realizacin de estudios instrumental eso invasivos.

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Redaccin de la Historia Clnica

La redaccin es un punto crucial no siempre tenido en cuenta por quien la desarrolla. La mayora de los juicios por mala prctica (mala praxis) encuentran su gran aliado en errores cometidos en la redaccin de la historia clnica. Por eso se ha credo de gran utilidad solicitar la colaboracin de un abogado, el Dr. Marcos Arias Amicone, docente de la Ctedra de Biotica de la Facultad de Medicina quien, con innegable solvencia profesional, asesora sobre el valor legal de la historia clnica y las pautas generales a seguir en su redaccin.

Valor Legal de la Historia Clnica

Colaboracin Especial Dr. Marcos Arias Amicone (Abogado) Docente Ctedra de Biotica Facultad de Medicina U.N.T

Sumario. 1. Introduccin. 2. Delimitacin conceptual. 3. Caracteres. 3.1 La historia clnica es un documento. 3.2. La historia clnica debe ser redactada con letra legible.3.3. La historia clnica debe ser completa. 3.4. La historia clnica es nica. 3.5. La historia clnica es confidencial. 3.6. La historia clnica debe ser veraz. 3.7. La historia clnica debe ser contempornea. 3.8. La historia clnica debe respetar la sucesin cronolgica. 3.9. La historia clnica debe ser foliada. 4. Contenido. 5. Utilidad. 6. Valor probatorio. 7. Propiedad de la

historia clnica. 8. Conservacin. 9. Historia clnica informatizada o historia clnica digital. 1. Introduccin. Uno de los principales aspectos vinculados a la responsabilidad resultante del ejercicio profesional de la medicina se vincula con la adecuada confeccin, custodia y conservacin de la historia clnica. Alrededor de la historia clnica se articulan sistemticamente derechos e intereses tanto pblicos como privados, habida cuenta que confluyen en torno a ella varias cuestiones que es importante sealar y separar analticamente. Por un lado, las caractersticas que presenta una historia clnica, su concepto y su utilidad. Por otro, el valor probatorio que tiene con relacin a la responsabilidad del profesional que ha intervenido en su confeccin y con relacin al acto mdico all documentado. Por ltimo, desde otra perspectiva, es importante destacar que la confeccin de una historia clnica implica la registracin de datos personales inherentes a un sujeto enfermo cuyos derechos merecen la ms amplia tutela, y en el que se encuentran involucrados varios principios bioticos que vale la pena recordar para lograr un adecuado servicio profesional al paciente. 2. Delimitacin conceptual. En general, las definiciones tericas acerca de cualquier nocin de contenido jurdico presentan grandes ventajas (previsibilidad, seguridad jurdica, delimitacin terica); sin embargo tambin tienen indudables desventajas. La primera de ellas, es que muchas veces hay elementos fundamentales del objeto que se intenta explicar que quedan afuera de una definicin conceptual, cuando la misma tiene pretensiones de

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agotar totalmente el contenido de una determinada realidad que no es esttica, sino que es dinmica y en permanente modificacin. En otras ocasiones, el dogmatismo cerrado que suele esconderse tras la definicin impide que puedan incluirse otros elementos por va extensiva o analgica. Otra desventaja corriente es que muchas veces la definicin termina convirtindose en la realidad misma, antes que en una simple herramienta para lograr una descripcin ms o menos adecuada de esa realidad que se intenta apresar en el concepto. En atencin a los riesgos que presenta la utilizacin de definiciones conceptuales rgidas y para evitar aferrarnos a ellas con la fe del dogma, consideramos preferible acercarnos a la historia clnica a travs de una aproximacin conceptual abierta y centrada en el aspecto descriptivo de la nocin de historia clnica, antes que en los rigores de una definicin formal. De este modo, consideramos que se dota a la expresin historia clnica de la versatilidad y flexibilidad necesaria para permitirle que conserve utilidad frente a los cambios tecnolgicos que pudieran sucederse a lo largo del tiempo, a travs de la inclusin de otros elementos por va extensiva o analgica. En esta aproximacin conceptual podemos comprobar en un rpido relevamiento que existen numerosas definiciones de la nocin de historia clnica, algunas de ellas provenientes de la doctrina jurdica, otras de las ciencias mdicas y otras que se han ido forjando a travs de la jurisprudencia. Desde un punto de vista jurdico se ha dicho que la historia clnica es un documento en el cual se asientan cronolgicamente (en forma simultnea o inmediatamente posterior a la obtencin de la informacin o al arribo de conclusiones por parte del mdico acerca del paciente) todos y cada uno de los pormenores derivados de la relacin entre el profesional y su consultante, incluidos entre esos datos pormenorizados, tanto las contingencias y manifestaciones positivas de la enfermedad del paciente como aquellos que revelen estabilidad y normalidad en su estado de salud. Permite la observacin retrospectiva del curso de esa relacin y sus efectos. Debe crearse con el nacimiento de la relacin y se cierra, concluye o clausura con la extincin de dicha relacin jurdica1 Tambin se ha dicho que es un cuerpo armnico de pginas en las que constan de manera cronolgica los hechos y antecedentes que hacen a la situacin de salud de una persona, las sucesivas atenciones mdicas a las que se debi ser sometido y de las medidas que se arbitraron para superar situaciones de enfermedad2..Lorenzetti, por su parte, sostiene que desde el punto de vista mdico, es un documento en el que se dejan constancias de los acontecimientos principales del acto mdico y de la enfermedad del paciente. Desde el punto de vista jurdico, siendo que el mdico tiene un deber de informacin, la historia clnica es la documentacin del mismo. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar, asentando los datos relevantes del diagnstico, terapia y de la enfermedad del paciente3Tambin se la ha caracterizado como la constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen mdico, como tambin de todas las efectuadas en el curso de la evolucin y de los tratamientos instituidos an por terceros o como a informacin realizada por escrito de todo el proceso mdico del paciente, incluyendo las pruebas realizadas en el mismo4.
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Lujn Lpez, Mara, Historia Clnica como prueba del consentimiento informado y la responsabilidad mdica ,

ponencia n 62 en el VII Congreso Internacional de Derecho de Daos, Buenos Aires, Octubre de 2002, Fac. Derecho, Universidad

de Buenos Aires.2 Barraza, Javier Indalecio, Historia Clnica. Su incidencia en la responsabilidad mdico profesional, breve anlisis de la importancia del citado documento, La Ley, 2000-A, 1171.3 Lorenzetti, Ricardo Luis, Responsabilidad civil del mdico, Rubinzal Culzoni, Buenos Aires, 1997, tomo II, p. 243. 4 Garay, Oscar Ernesto, Negligencia, informe pericial y la importancia de la Historia Clnica en la responsabilidad profesional mdica. La necesidad de regular sobre la HC informatizada, La Ley Buenos Aires, 2006 (marzo), p. 257.

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Desde un punto de vista mdico, en una clsica cita en la materia, se ha dicho que gramaticalmente, Historia es la narracin verdadera de los sucesos pasados o acaecidos; a su vez, Clnica es una voz que significa al lado o junto a la cama o al lecho. Historia Clnica, pues, sera la narracin verdadera de los sucesos acaecidos junto a la cama del paciente. No de algunos sino de todos. Examen mdico, diagnstico, posibles o probables, exmenes complementarios, consulta, diagnstico definitivo, tratamiento y seguimiento de la evolucin, etc.5 Un mdico que se ha dedicado a analizar la historia clnica, la califica como el ABC del acto mdico y entre otros consejos seala que la confeccin misma de la historia clnica es muy importante, pues hay que tener en cuenta que otras personas que acceden a este documento, no son mdicos, ms an quien finalmente dictaminar, en una controversia o investigacin penal, es precisamente una persona no mdica, por lo tanto es necesario que, tengamos presente la posibilidad real del impacto subjetivo que causar a dichas personas, quienes an inconscientemente harn un primer juzgamiento a priori de la posible personalidad de quienes hayan intervenido en su confeccin, sin que eso signifique que sean graflogos eruditos, cuando se observa cualquier manuscrito sucede as, no slo por las formas grafolgicas sino por el tipo de redaccin, la sintaxis, etc., se forma ineludiblemente una personalidad del autor sea finalmente cierta o no, pero que contribuye a inclinar la balanza en uno u otro sentido. En igual sentido, nos recuerda qu importante es tomar en cuenta respecto de la enfermedad actual el recuento minucioso y detallado de todo lo que surge de ello...cuntas veces no pocos profesionales se lamentaron omitir ciertos detalles que en su oportunidad los minimiz o no les dio la importancia necesaria. Ejemplificando, no es lo mismo una enfermedad que comenz el mismo da de la confeccin de la historia clnica que otra que comenzara treinta das antes, como ocurre en los casos de sndrome febril prolongado por ejemplo donde seguramente ya hayan intervenido otros profesionales, a los que tambin les correspondera ser partcipes de lo que se llama responsabilidad mdica...No est dems referirse al prrafo antecedente y sealar todos y cada uno de ellos, ya sean personales, hereditarios o patolgicos. Hay que recordar siempre que: lo que no se anota se da por obvio (es peor ya que constituye una omisin). En cuanto al examen semiolgico, cuanto ms experto se hace uno, ms valora lo que nuestros profesores en su oportunidad nos imponan: el minucioso, ordenado y detallado paso (transcripcin) del prolijo examen anotando aun los valores o parmetros que se encuentran dentro de lmites fisiolgicos normales. Siempre ejemplificando: si se trata de un paciente cuya enfermedad de base es la hipertensin arterial, aunque en el momento del examen est normotenso y no se anote esta circunstancia y el bito (circunstancia posterior) sea consecuencia de un ACV seguramente el juez inferir que hubo omisin en el mejor de los casos...Imaginemos que si de anotar lo menos posible se tratara, sera mejor no confeccionar historia clnica. Con ello errneamente estamos siguiendo el consejo de legos que sostienen que escribir menos es sinnimo de errar menos sin que ello signifique extralimitarse en divagar que ello s puede entraar en aumentar el riesgo del tema en cuestin...Es casi condicin sine qua non hacer mayor nfasis en el aparato o sistema que se encuentre en estrecha relacin con el diagnstico presuntivo, siempre con el auxilio
Do Pico, Juan Carlos,Reflexiones sobre la Historia Clnica. Protocolo indispensable para poner a salvo la responsabilidad del mdico, Revista de la Asociacin Mdica Argentina, v. 110, n 2, 1997, p. 40.
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del especialista correspondiente, no sin antes marcar puntualmente los sntomas y signos positivos que merecieron consideracin para su llamado a interconsulta, adems debe consignarse en la historia clnica, el pedido ste y la va de su notificacin a quien correspondiere (aunque lleve el hecho de perder 30 segundos ms, que finalmente ser una segura ganancia)6.A lo largo de todas estas definiciones, podemos encontrar ciertos datos concurrentes o comunes entre todos los autores, que nos permiten brindar un perfil adecuado y completo acerca de qu debe entenderse por historia clnica. La historia clnica puede ser descripta como un documento creado en forma unilateral por el mdico con el fin de registrar todos los datos relevantes (actuales y pasados) relativos a la situacin de salud de una persona y a su evolucin (aspecto descriptivo), como as tambin los juicios de valor realizados como profesional sobre dichos eventos (aspecto valorativo). Deben constar all no slo los antecedentes del paciente y su estado actual, sino tambin la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y practicados, el diagnstico, la terapia o tratamientos a aplicar, la evolucin del paciente y los resultados logrados, entre todos datos. En resumen: la historia clnica es un documento en el que deben ser fielmente registrados todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio mdico y auxiliar suministrado a una persona en situacin de enfermedad. 3. Caracteres. 3.1 La historia clnica es un documento. En tanto que documento, la historia clnica es el objeto que representa una manifestacin del pensamiento del mdico que la expide, con prescindencia de la forma en que esa manifestacin sea registrada, ya sea en soporte papel o en soporte digital. Se trata de un documento de forma libre, vale decir, que no se encuentra sujeto legalmente a una forma determinada. Aunque la historia clnica es un documento creado en forma unilateral por el propio mdico sin intervencin del paciente, es un documento que cumple una importantsima finalidad probatoria con relacin a la existencia, extensin y calidad de la atencin mdica recibida por una persona, como veremos en detalle ms adelante. La historia clnica es tambin un documento que cumple una finalidad informativa en un doble sentido: por un lado, sirve para conservar y brindar informacin al paciente acerca de su propia enfermedad; por otro, para conservar y brindar esa misma informacin a otros profesionales que pudieran continuar con el tratamiento al paciente. Por otro lado, la jurisprudencia ha sealado con el mayor nfasis que, en atencin a que la historia clnica es una forma de manifestar la opinin de un profesional mdico sobre el estado de salud de una persona, es indudable que las anotaciones que se hacen en ella no constituyen simples tareas administrativas, sino que, por el contrario, las registraciones realizadas en la historia clnica constituyen parte esencial de la labor profesional y forman parte de un acto que slo puede ser realizado por un profesional mdico7.
De la Vega, Enrique, La historia clnica: el ABC del acto mdico, Ed. Rosario, N 45, mayo de 1993, citado porVzquez Ferreyra, Roberto A., Importancia de la historia clnica en la responsabilidad civil mdica - Actitud a asumirpor parte de un mdico demandado por mala praxis, La Ley 1998-C, 34. Cam. Nac. Apel. Civil, sala H, C., M.G vs. MCBA y otro, 21/11/01; Cam. Nac. Civil, sala B, L.L., H. O. c. Mun. Buenos Aires Hospital Parmenio Pieiro, 19/02/97, entre muchos otros.
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Como consecuencia de esta interpretacin jurisprudencial, las registraciones que deben realizarse en la historia clnica no pueden ser realizadas por el personal no mdico de un establecimiento asistencial (enfermeros, personal administrativo o estudiantes avanzados realizando algn practicantado), en atencin a que su redaccin y confeccin constituyen una incumbencia de ndole profesional y que debe ser realizada personalmente por el profesional mdico que interviene en el acto que se est documentando, de modo que queda correlativamente excluida tambin la posibilidad de que la misma sea realizada por otro profesional, aunque se encuentre bajo su responsabilidad jerrquica. Por la misma razn que cada una de las intervenciones o anotaciones insertadas en la historia clnica constituyen actos profesionales propiamente mdicos, las mismas deben ser firmadas por el profesional interviniente, quien adems debe aclarar su nombre y su nmero de matrcula con el correspondiente sello aclaratorio. En igual sentido, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina dispone que la historia clnica deber ser redactada y firmada por el mismo mdico que realiz la prestacin. Debe consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en algunas funciones (artculo 170). 3.2. La historia clnica debe ser redactada con letra legible. El documento en que consiste la historia clnica debe ser redactado en forma legible, prolija, debe ser autosuficiente y completo. Asimismo, en la medida de lo posible debe evitarse todo tipo de tachaduras o enmiendas, aunque de ocurrir cualquier error en su confeccin, el mismo debe ser salvado de inmediato y corregido a continuacin (con la firma del profesional que realiza la correccin).En atencin a que es un documento que registra en forma cronolgica y sucesiva los eventos que padece un paciente, no deben dejarse en la historia clnica espacios libres o en blanco, en atencin a que los mismos pueden dar lugar a la intercalacin de anotaciones indebidas o fraudulentas. Por la misma razn, no se deben aadir anotaciones interlineadas entre los renglones de la historia clnica. En la medida de lo posible, debe evitarse el uso de abreviaturas. Sin embargo, encaso de utilizarse, no deben ser abreviaturas multvocas o que se presten a equvocos, sino que debe preferirse aquellas abreviaturas universalmente aceptadas, que son defcil comprensin tanto para legos como para expertos. La necesidad de que la historia clnica sea redactada en forma prolija y legible radica en que se trata de un documento que puede ser consultado por otras personas diferentes a aqul que la redact y que conoce las caractersticas de su caligrafa. La seguridad de la informacin contenida en la historia clnica y de las indicaciones que en ella se registran demanda tambin que no se deje lugar a dudas en las indicaciones que pueda contener o que las mismas puedan ser malinterpretadas (por ejemplo, por el personal de enfermera que deba cumplir las mismas) a raz de una caligrafa desprolija o desordenada. Por otra parte, nuestra jurisprudencia tambin tiene dicho que las dificultades de lectura, la incoherencia o incomprensin de la historia clnica, sus omisiones o desprolijidades, constituyen una presuncin en contra del profesional que la redact, en atencin a que derivan de un incumplimiento de un deber profesional en que consiste la adecuada y ordenada exposicin de la historia clnica de su paciente8.
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Cam. Civil y Comercial Comn 2, La Plata, V., V. y otro vs. Sanatorio A.S.A., El Derecho, 139 -200.

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En el propio mbito profesional mdico, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina dispone que la historia clnica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y ante una equivocacin debe escribirse el error y aclarar lo que sea necesario. No se debe aadir nada entre renglones (artculo 171). 3.3. La historia clnica debe ser completa. Una de las caractersticas principales de una historia clnica bien redactada exige que en ella deban registrarse todos los datos relativos al paciente. Si bien debe incluirse en ella toda la informacin del paciente, cabe sealar que no es necesario incluir datos irrelevantes o nimios. Sin embargo, ello no significa que el mdico deba limitarse a realizar una registracin lacnica o escueta acerca de la patologa de su paciente. Por el contrario, debe abundar en datos relevantes y pertinentes que permitan una identificacin completa de los pormenores relativos a la situacin de salud de su paciente, habida cuenta que su omisin o su falta de registracin pueden terminar resultando una presuncin en su contra al momento de juzgar su responsabilidad9.Una anotacin que economiza palabras para describir la situacin de un paciente suele ser incompleta, por la insuficiencia de los registros e n ella asentados para describir la situacin del paciente y as se ha dicho en la jurisprudencia que el profesional mdico responde por las omisiones en la historia clnica, puesto que en caso contrario, resultara de su exclusiva conveniencia la decisin de asentar o no asentar en ella determinados datos10. En atencin a que la historia clnica debe ser completa, la misma debe contener todos los documentos anexos que no forman parte de ella, pero que igualmente la integran, tales como datos administrativos, documento de consentimiento, protocolos adicionales, informes de laboratorio, etc. Como consecuencia de ello, debe tenerse especialmente en cuenta que no basta con anotar los resultados de un estudio o anlisis solicitado por el mdico, ya que la historia clnica se integra con los resultados y slo as puede considerarse completa. Asimismo, para que una historia clnica sea verdaderamente completa, no slo deben registrarse los datos relativos al estado del paciente, sino tambin las valoraciones realizadas por el propio profesional a la hora de juzgar esos datos, en atencin a que debe existir una integracin o correlacin lgica entre la informacin volcada en una historia clnica, los estudios practicados y las decisiones mdicas tomadas a partir de esos datos. As, por ejemplo, deben constar las razones mdicas que en cada caso aconsejaron un determinado curso de accin teraputica o un determinado tratamiento (por ejemplo, por qu motivos se decidi realizar una intervencin quirrgica; o una interconsulta con otro profesional y las conclusiones de la misma, con las firmas y sellos de todos los profesionales que intervinieron en la interconsulta).
Un ejemplo tal vez pueda aclarar la situacin. Si un determinado sntoma exista y el profesional no lo detect(pese a deber hacerlo por su condicin profesional), es claro que brind una atencin deficiente al enfermo. Si lo detect y no lo anot, incumpli su deber (profesional) de registrar en la historia clnica todos los datos relevantes relativos a su paciente. Ello no significa que necesariamente deba responder por alguna de estas situaciones, pero las omisiones en la historia clnica suelen despertar
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numerosas suspicacias. Por este motivo, ante la duda sobre lapertinencia o innecesariedad de consignar algn dato, siempre debe preferirse la alternativa que conduzca a incorporar y registrar ms cantidad de datos y no la que lleve a retacearlos. 10 Cam.

Nac. Civil, sala E, Cruz, Mnica c. Hospital Durand, La Ley 200 -B, 888.

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Adems de ello, as como en la historia clnica deben incluirse las indicaciones del tipo y cantidad de medicamentos prescriptos a un paciente, tambin debe constar la administracin efectiva de dichos medicamentos por parte del personal de enfermera. La necesidad de que la historia clnica sea completa y que las anotaciones que se realizan en ella sean rigurosas, precisas y minuciosas se encuentra justificada desde numerosos puntos de vista (jurdico, probatorio, biotico, etc.). Sin perjuicio de desarrollar otros aspectos ms adelante, baste por ahora recalcar solamente el aspecto vinculado a la interrelacin entre los distintos mdicos que puedan encontrarse a cargo de la atencin de un enfermo. Como hemos destacado ms arriba, la historia clnica cumple una funcin informativa con relacin a otros profesionales (diferentes al que redacta la historia clnica) que puedan entrar en contacto con el paciente. No debe olvidarse que el propio Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina seala que la historia clnica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, no slo por quienes escriben en ella (artculo 168). As las cosas, resulta imprescindible para una adecuada atencin que la historia clnica sea completa y detallada, puesto que cada uno de los profesionales que habrn de intervenir en la atencin de ese enfermo necesitan conocer de manera rpida y completa las dolencias de una persona y saber con igual celeridad su estado de salud. 3.4. La historia clnica es nica. La historia clnica no slo debe ser completa, sino tambin debe ser nica o integral. No pueden existir numerosas historias clnicas del paciente, porque equivaldra a la existencia de una multiplicidad de narraciones sobre una misma enfermedad con esfuerzos desperdigados hacia uno y otro lado, afectando la calidad de la atencin por la multiplicacin de esfuerzos inconexos. La historia clnica es la narracin de los hechos vinculados a la enfermedad de una persona y as como esa persona es nica y esa enfermedad que padece se particulariza en la misma unicidad de ese sujeto, convirtindola tambin en un desarrollo nico y especial en ese sujeto de esa patologa, la historia clnica tambin debe ser nica y especial para ese sujeto y para el desarrollo concreto de esa patologa en ese sujeto. Si as no fuera, se perdera de vista que el tratamiento de una persona debe reflejarla unicidad del sujeto y debe ser integral para evitar esfuerzos desperdigados o fragmentarios. Por otro lado, desde un punto de vista jurdico la existencia de mltiples historias clnicas resulta absolutamente inaceptable, ya que el grado de veracidad que pueda atribuirse a los hechos en ella documentados tiende a diluirse y desaparecer por la posibilidad de adulteracin o superposicin de informaciones sobre la misma cuestin. Por ello, la existencia de historias clnicas mltiples o paralelas constituye una presuncin en contra del profesional que las realiza, dado que denota su irresponsabilidad en la confeccin de la misma, y puesto que hace perder confianza en la veracidad de sus asientos. Como consecuencia de ello, la extensin y calidad del trabajo profesional prestado no podr ser probado a travs de los registros de la historia clnica, sino que deber ser acreditado a travs de otros medios probatorios. Por lo mismo que la historia clnica es nica y porque ella debe ser completa (supra 3.3), los documentos anexos (estudios complementarios, parte de enfermera, datos administrativos, etc.), deben formar parte de la propia historia clnica y se deben custodiar y conservarse en forma conjunta y no por separado.

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3.5. La historia clnica es confidencial. La historia clnica refleja la relacin entre el mdico y su paciente, de manera que los registros en ella asentados quedan alcanzados por el deber de secreto que es inherente al ejercicio de la medicina. Como consecuencia de ello, es claro que la historia clnica es un documento confidencial, en el sentido de que no se trata de un documento pblico que pueda encontrarse al alcance de cualquier sujeto. Por el contrario, el principio rector debe ser que el paciente es el nico a quien se puede exhibir y entregar la historia clnica, debiendo quedar excluida en forma correlativa toda posibilidad de difusin indebida de los registros asentados en la historia clnica de un sujeto. En atencin a que se trata de un documento confidencial en el que se encuentra involucrado el deber del mdico de guardar secreto de cuanto conozca en el ejercicio de su profesin, queda en sus manos la responsabilidad por el manejo que de ella haga el personal administrativo a su cargo, el personal de bedela de un establecimiento asistencial o el mismo personal de enfermera. Dicho en otras palabras, es responsabilidad del profesional mdico arbitrar los recaudos que sean necesarios para evitar que la historia clnica pueda ser objeto de injerencias extraas o que pueda circular sin control dentro o fuera de un establecimiento asistencial. Por ello, la conservacin, organizacin en papel, el acceso a la informacin digitalizada y la circulacin de los datos contenidos en una historia clnica dentro de un establecimiento asistencial debe realizarse garantizndose que se cumpla con el deber de guardar secreto que es inherente al ejercicio de la profesin de mdico. Ahora bien, del hecho de que una historia clnica sea confidencial o que se encuentre en ella involucrado el deber de secreto mdico o que la historia clnica no deba se divulgada, no se sigue que deba convertirse por ello en un documento secreto o de difcil acceso, en especial para el propio paciente. Por el contrario, todos estos deberes de confidencialidad estn anudados alrededor de la dignidad del sujeto cuyos datos se conservan en la historia clnica. Por eso mismo, cuando el paciente (o su representante legal) requiere al profesional el acceso a su historia clnica, la misma debe admitirse sin demoras ni obstculos indebidos. Bien entendido, se es el sentido de la confidencialidad de la historia clnica: no dejar sus datos al alcance de ojos entrometidos, pero tenerla siempre a disposicin para el paciente. En sentido concordante, la ley provincial de derechos del paciente (ley 6952, BO:04/05/99) expresamente seala que el paciente tiene derecho a que se respete su intimidad y confidencialidad de todo lo relacionado con procedimientos, diagnsticos, exploraciones, interconsultas, tratamientos. Quienes no estn directamente implicados en su atencin, deben contar con la autorizacin del paciente para estar presente en cualquier acto relacionado con la afeccin que padece (artculo 1, inciso 6). Asimismo, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina establece lo siguiente: debe garantizarse la preservacin del secreto mdico y la historia clnica no debe ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales (artculo 182), ya que todos estos documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son inalienables y slo l puede dirigirlos y revelar su contenido (artculo 180 in fine).

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3.6. La historia clnica debe ser veraz. Uno de los requisitos clave de una historia clnica, y que marca la importancia central del valor asignado a los asientos en ella registrados, es que la informacin que en ella se vuelque sea veraz. La historia clnica debe reflejar con honestidad y fidelidad la situacin de salud de un paciente, de manera que es crucial que la informacin asentada en sus registros sea objetiva y refleje con precisin la situacin del enfermo. Si en la historia clnica se asientan datos errneos o falsos, las consecuencias para el enfermo pueden ser gravsimas, en atencin a que puede conducir a otros mdicos que entren en contacto con ella a desechar un determinado curso de accin o a tomar una determinada decisin mdica fundados en datos inexactos. Por otra parte, la mayor credibilidad y fuerza probatoria de la historia clnica se basan en la presuncin de que los registros que en ella se asientan no son ms que el reflejo fiel en el papel (o en soporte digital) de la exacta situacin de salud de un paciente. De manera que, con independencia de cul sea el resultado al que se arribe en la evolucin de la enfermedad, la registracin de los hechos en la historia clnica con veracidad y certeza siempre constituyen un elemento beneficioso para el profesional, en atencin que demuestran el empeo y la honestidad puestas en su confeccin. 3.7. La historia clnica debe ser contempornea. Otra caracterstica fundamental de una historia clnica bien confeccionada es la contemporaneidad de los registros que en ella se asientan. La historia clnica debe ir siendo llenada a medida que los hechos se van desarrollando, es decir, debe ser confeccionada en forma contempornea a los hechos que en ella se documentan. Por supuesto, contemporaneidad de los registros no significa simultaneidad en los mismos. Existen ciertas situaciones de mayor sosiego en los que se puede interrogar o examinar al paciente y simultneamente consignar en la historia clnica los datos pertinentes (en la consulta, en el interrogatorio preliminar, en un paciente compensado, en la verificacin de sus signos vitales) y en esos casos los registros de la historia clnica deben ser simultneos. Sin embargo, en otras situaciones de mayor peligro o de mayor urgencia (en una guardia de urgencias con un enfermo totalmente descompensado o con politraumatismos) debe privilegiarse la atencin inmediata del paciente. Ahora bien, aunque esas situaciones de excepcin autorizan a postergar la confeccin (o los asientos ms meditados o detallados) de la historia clnica, una vez superada la emergencia, el profesional debe dedicar el tiempo que sea necesario para la registracin de esos eventos. La contemporaneidad de los registros. aunque autoriza su postergacin momentnea, exige que no se deje pasar un perodo tiempo demasiado extenso entre el acaecimiento de los eventos que deben ser registrados y su efectiva registracin. En ello tambin se encuentra en juego la seriedad de los asientos registrados, la veracidad de los mismos, la frescura de la informacin all documentada y la mayor fuerza de conviccin de una historia clnica que documenta los eventos a medida que se van sucediendo. Por el contrario, una historia clnica llenada en un tiempo posterior pierde fuerza de conviccin puesto que da lugar a asientos fraudulentos o acomodados a necesidades espurias que no son las del propio paciente.

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Por ltimo, a fin de acreditar la contemporaneidad de los registros, debe consignarse en cada uno de los asientos la fecha completa en que cada uno de ellos es realizado (da, mes, ao y hora en que cada paso es documentado) y as lo seala tambin el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina, que dispone que debern destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente(artculo 172, in fine). 3.8. La historia clnica debe respetar la sucesin cronolgica. Adems de contemporneos con los hechos que se documentan, los registros de la historia clnica deben observar en forma permanente una estricta correlacin cronolgica entre s. Las anotaciones de una historia clnica deben respetar con particular estrictez el orden cronolgico en que son realizadas, puesto que el anlisis posterior de las sucesivas intervenciones depende en buena medida de las anotaciones precedentes. Una historia clnica cuyos registros son incorporados sin respetar el orden cronolgico implica una deficiencia profesional sumamente relevante a la hora de juzgar el correcto desempeo del mdico. Esta exigencia se vincula tambin con la exigencia (sealada ms arriba) de que en la historia clnica no se dejen espacios en blanco o que no se admitan intercalaciones entre renglones, habida cuenta que ello permitira antedatar o postdatar ciertos eventos que pueden no haber sido efectivamente realizados, prestndose al fraude y restando fuerza de conviccin a una prueba fundamental para el profesional. Ms all de ello (y de las presunciones que se puedan derivar de estas situaciones), lo cierto es que una historia clnica con saltos cronolgicos constituye una seria falta profesional, habida cuenta que no slo dificulta la lectura adecuada de sus registros por parte de otros profesionales en la atencin de un enfermo, sino que tambin dificulta la comprensin acabada de la actuacin profesional en una eventual disputa judicial por su responsabilidad. 3.9. La historia clnica debe ser foliada. Como un reaseguro para que no se pierdan datos (y para que no se pueda intercalar datos indebidamente), cada una de las hojas que componen una historia clnica debe estar foliada con una numeracin correlativa. Esta exigencia tambin se vincula con la exigencia de sucesin cronolgica de asientos, ya que los datos que son incorporados con posterioridad van acumulndose gradualmente a travs de hojas sucesivas aadidas a medida que se van desarrollando los eventos documentados. La numeracin de las hojas tampoco debe contener tachaduras ni enmiendas, ya que la alteracin de la foliatura puede considerarse una presuncin en contra del mdico, en atencin a que puede dar lugar a sospechas acerca de la ausencia de registros anotados en una o ms hojas faltantes. Adems, cada una de ellas debe llevar la identificacin completa de los datos personales del paciente (nombre, apellido, cama, habitacin, etc.). En sentido concordante, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina establece que las hojas de las historias clnicas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del equipo de salud y la fecha (artculo 172).

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4. Contenido. De la articulacin entre el concepto de la historia clnica y de sus caracteres ms relevantes, podemos concluir cul es el contenido mnimo e indispensable de informacin que de ser incluido en la redaccin adecuada de una historia clnica. En la historia clnica deben obrar no slo los antecedentes del paciente y su estado actual, sino tambin la ficha de anamnesis, los estudios ordenados y realizados, el diagnstico , la terapia o tratamientos a aplicar, la evolucin del paciente y los resultados logrados, la medicacin recomendada, la medicacin administrada efectivamente; encaso de ciruga, el correspondiente protocolo quirrgico donde deber constar detalladamente la integracin del equipo mdico interviniente, el parte anestsico, los estudios complementarios; la ubicacin del paciente y del establecimiento asistencial, el personal mdico y paramdico que lo ha atendido, etc. Es decir, todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio mdico y auxiliar que se ha administrado. La historia clnica debe contener en forma indispensable: 1) la identificacin del paciente; 2) fecha y hora del diagnstico; 3) anamnesis y examen fsico; 4) medicacin prescripta; 5) evolucin; 6) prescripciones y rdenes mdicas; 7) hoja de enfermera;8) cuadro clnico; 9) interconsultas; 10) anestesia; 11) protocolo quirrgico completo;12) intervencin de enfermera; 13) informes de laboratorio; 14) alta del paciente11.Debe dejarse constancia detallada de todos estos datos y de todo otro dato quesea de inters mdico, con indicacin de los profesionales y asistentes sanitariosintervinientes12. En igual sentido, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina prescribe que en la historia clnica se deber hacer una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribare a un mtodo invasivo, una descripcin plena de todos los sntomas que aconsejaron practicarla (artculo 173). Asimismo, cuando se realicen interconsultas con otros profesionales, se debe registrar la opinin de las mismas y dejar constancia del da y la hora en que fueron realizadas (artculo 174). Tambin es un criterio aceptado dentro de la comunidad mdica que se deber detallar en la historia clnica la informacin suministrada al paciente y/o familiares, como as tambin la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea mdico o quirrgico (artculo175); como as tambin que no debern omitirse datos imprescindibles para mejor tratamiento aunque los mismos puedan ser objeto de falsos pudores o socialmente criticables (artculo 176). 5. Utilidad. Las grandes exigencias que implica la realizacin de una historia clnica, se encuentran ampliamente justificadas por diversos rdenes de razones. En primer lugar, la historia clnica tiene una indudable utilidad para conocer con precisin y rapidez el estado de salud del paciente. Adems, sirve para el adecuado seguimiento de su estado de salud por el propio mdico, pero tambin por los otros integrantes del equipo de salud. En tal sentido, constituye una gua invaluable para el mdico, siendo de gran ayuda durante la consulta; para el personal de enfermera, durante los cuidados mientras dura la internacin e incluso para todo el personal para
Vazquez Ferreya, Roberto, La importancia de la historia clnica en los juicios por mala praxis mdica , La Ley, 1996-B, 807. 12 Ribera, Carlos E., Aspectos legales de la historia clnica, Doctrina Judicial, 2004-2, 6.
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mdico, durante los traslados del enfermo. En segundo lugar, es la prueba por excelencia para demostrar que el servicio prestado por el mdico se ajust a las reglas de la ciencia mdica y fue brindado con diligencia, prudencia y pericia. En tercer lugar, sirve tambin como principio de prueba por escrito que permite acreditar la existencia del contrato que suscita la relacin mdico-paciente, y sirve de base para solicitar la determinacin judicial de los honorarios adeudados a un profesional, en caso de conflicto o desconocimiento de la relacin entre el mdico y su paciente. Por ltimo, tambin sirve como instrumento que permite documentar la cantidad y calidad de la informacin que se ha brindado a un paciente con relacin a la prctica que necesita en virtud de su situacin particular. En tal sentido, es un elemento importante a tener en cuenta a la hora de juzgar si se inform en forma suficiente al paciente y si se obtuvo su consentimiento para la realizacin de cada prctica propuesta por el mdico. En nuestra jurisprudencia se ha dicho que la historia clnica es un indicador muy importante de la actuacin del mdico, pues no puede juzgarse de igual manera la conducta de aquellos profesionales que redactan un documento detallado de aquellos que elaboran la historia clnica con letra ilegible, omitiendo datos, siendo parcos y ambiguos en sus informes. Es indudable que la conducta de unos y de otros es diferente, de manera que el trato que reciban uno y otro tambin ser diferente. En buena medida, el detalle, la minuciosidad y la pericia con que la historia clnica ha sido redactada deciden numerosas cuestiones que involucran la responsabilidad civil del mdico13 Como contrapartida, las deficiencias en la historia clnica, sus omisiones y sus dificultades de comprensin por terceros (en especial, ilegibilidad, incompletitud, falta de cronologa adecuada, etc.) generan una grave presuncin en contra del mdico, pues se entiende que ha desempaado su tarea de manera negligente. Es que si el mdico (o el hospital pblico o el servicio mdico de que se trate) cuenta con una oportunidad inmejorable de documentar paso a paso cada una de las actividades e intervenciones que realiza, y si ese es el documento que registra la historia personal del paciente, lo menos que puede exigrsele es una atencin y un esmero que estn a la altura de la importancia del documento que se est creando. Por ese motivo se ha dicho en reiteradas oportunidades, y lo hemos sealado ms arriba, que la confeccin de la historia clnica y las anotaciones que en ella se realizan no comportan tareas menores o simplemente administrativas, sino tareas de ndole profesional de la ms fundamental importancia, que deben ser realizadas con rigor, precisin y minucia porque de ello depende el correcto seguimiento de la evolucin del paciente. De hecho, en algn precedente se ha sealado que es la historia clnica la que permite evitar que se cometa iatrogenia, ya que de un error u omisin en ella pueden resultar consecuencias graves y hasta fatales para el paciente. Por el mismo motivo, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina seala que la historia clnica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores responsabilidades del equipo de salud y su redaccin defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal(artculo 178).
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Cam. Nac. Civil, sala D, A. de M., S vs. Fundacin de Gentica Humana, La Ley, 2000 -E, 390.

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6. Valor probatorio. La historia clnica tiene un valor probatorio extraordinario en el marco de un juicio en el que se discute la responsabilidad profesional de un mdico. Si bien constituye un documento unilateral emanado del propio mdico, es claro que constituye la prueba por excelencia en la discusin sobre la mala praxis mdica, habida cuenta que refleja las secuencias mdicas acaecidas y tiene una cercana entre los hechos y su registracin que es de un gran valor a la hora de juzgar la prueba sobre esos hechos. Dado que se trata de una prueba de suma importancia, se ha dicho que la historia clnica es la probatio probatissima. En razn de ello, la prdida de la historia clnica o su ocultamiento por parte de quien se encuentra encargado de custodiarla, o su adulteracin constituyen una seria presuncin en contra del mdico. En atencin al valor probatorio que tiene la historia clnica, y puesto que es la mejor prueba con que cuenta un profesional para justificar y defender las decisiones mdicas tomadas, es que se hace necesario desplegar el mximo celo en el cuidado de estos documentos. No se trata solo de cuidar su confeccin sino tambin su custodia y conservacin. Por otro lado, existe una situacin particular que es importante destacar. En el marco de un juicio por responsabilidad mdica, la prueba de la existencia de un accionar inadecuado por parte del profesional (la prueba de la mala praxis mdica) incumbe, en principio, al paciente que cuestiona el resultado al que se arrib. Ahora bien, si la historia clnica se encuentra mal confeccionada, la misma pierde valor probatorio y disminuye su fuerza de conviccin en juicio. Sin embargo, si tomamos en cuenta que es el propio mdico quien confeccion la historia clnica, y si el paciente no puede acceder a sus datos registrados en ella por una defectuosa elaboracin por parte del propio profesional, la carga de la prueba se traslada hacia el profesional. Dicho en otras palabras: si la historia clnica est mal confeccionada, se genera una presuncin en contra del mdico y es ahora a l mismo a quien incumbe probar que prest sus servicios en forma adecuada y arreglada a la lex artis. Esta diferencia de tratamiento es clave en el marco de un juicio por responsabilidad mdica. Por ello, una adecuada confeccin de la historia clnica es el mejor elemento probatorio de defensa con que cuenta el profesional, ya que permite fcilmente al mdico demostrar que su accionar profesional fue el correcto y traslada la prueba de la existencia de un accionar indebido al paciente. Entonces, puede decirse que el profesional puede ampararse en una exacta y veraz historia clnica, pero soporta las consecuencias adversas que de ella surgen14. No debe olvidarse que el mdico se encuentra en una inmejorable posicin para crear prueba. Esa prueba, creada en forma unilateral por el propio mdico, sin ms intervencin quela suya propia, es la historia clnica. Si la prueba existe, aprovecha sus consecuencias (presunciones a favor). Si esa prueba no existe o tiene deficiencias imputables al profesional, padece sus consecuencias (presunciones en contra). No slo las incorrecciones o la inexistencia de una historia clnica generan presunciones en contra del profesional, sino tambin las omisiones en la historia clnica generan graves consecuencias contrarias al mdico interviniente. As, la omisin consistente en no haber registrado un cierto acto genera una presuncin en su contra con relacin a un acto mdico (el que no se document y, con ello, se ocult); pero tambin genera una certeza en su contra, que tiene igual contenido negativo, esta

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vez con relacin a otra incumbencia profesional, en que consiste la adecuada confeccin de la historia clnica (incumpli un deber profesional: no registr lo que deba registrar). 7. Propiedad de la historia clnica. En atencin a las mltiples funciones que cumple la historia clnica y a la confluencia de intereses pblicos y privados que se encuentran enlazados a su alrededor, tienen inters en ella tanto el ente asistencial en donde se trat un paciente, como el mdico que lo atendi y sobre todo, el propio paciente cuyos datos quedaron asentados en esa historia clnica. Aunque se ha dicho en alguna oportunidad que la historia clnica es propiedad de quien la elabora (analogando la historia clnica a un libro de comercio, que es de propiedad del comerciante), dicha concepcin no logra reflejar en forma adecuada la particular naturaleza que presenta una historia clnica. En efecto, la dignidad del ser humano y los principios bioticos que se encuentran involucrados en la historia clnica dan cuenta de que quien ms y mejores intereses tiene con relacin a la historia clnica es el propio paciente. En primer lugar, porque los datos que se encuentran en la historia clnica son relativos al propio paciente y los registros que se han hecho en ella reflejan la evolucin de una enfermedad padecida en el propio cuerpo. En tal sentido, es un pedazo de su propia biografa y trayecto personal en la vida. Ms all de cualquier consideracin que pueda hacerse tanto desde el punto de vista mdico como desde el punto de vista jurdico, lo cierto es que la historia clnica es un reflejo de un padecimiento, muchas veces profundo y doloroso, otras veces penoso o vergonzante sufrido en carne propia por el paciente, por un sujeto particular, con una vivencia particular y con una concepcin particular acerca de la vida, de la muerte y del propio cuerpo. Por un sujeto, en definitiva, que tiene derecho a conservar ese trozo de su vida en sus propias manos y a manejar la informacin all contenida de acuerdo a sus propias convicciones. En segundo lugar, porque el paciente tiene derecho a conocer, en cualquier momento y sin necesidad de brindar demasiadas explicaciones, el contenido de su historia clnica, como consecuencia del derecho que tiene a estar informado de su propia situacin de salud. El paciente debe tener la oportunidad de acceder en forma libre a su propia historia clnica. Por ello, la jurisprudencia tambin ha sealado que el paciente tiene derecho a ser informado y a acceder a su historia clnica sin restricciones, ya que como documento mdico es la mejor fuente de informacin para evaluar la calidad de la atencin que recibi15. En tercer lugar, porque el paciente es la parte ms dbil en el marco de la relacin mdico-paciente y, como consecuencia de ello, merece una tutela diferenciada, que equipare la diferencia relativa entre las partes. El paciente es un lego con relacin a las cuestiones mdicas vinculadas al desarrollo de su enfermedad: l slo las padece, no las comprende desde un punto de vista intelectual. El mdico, en razn de su formacin profesional, se encuentra en condiciones de comprender muy cabalmente el alcance de una determinada patologa, del determinado curso de una
Cam. Nac. Apel. Civil, sala H, C., M. G. vs. MCBA, 21/11/00; con nota de redaccin El valor probatorio de la historia clnica, La Ley 2001-E, 195; Cam. Nac. Civil, Sala J, 29/09/94, con nota de Compagnucci de Caso, Rubn, La responsabilidad mdica y la omisin en la presentacin de la historia clnica , La Ley, 1995-D, 549.
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accin teraputica, e incluso de unos determinados resultados, a veces indeseados, seguidos de ese curso de accin. Sin embargo, a pesar de la preponderancia de la tutela destinada al paciente, el mdico y el establecimiento asistencial tambin tienen intereses concurrentes con esos derechos del paciente vinculados a la propiedad de la historia clnica. El mdico tiene inters en conservar la historia clnica porque es el medio con que cuenta para probarla existencia de la relacin mdico-paciente y la calidad y extensin de los servicios prestados. El establecimiento asistencial, tambin tiene inters sobre la misma, por la obligacin de guarda que pesa sobre l y por el inters que pueda tener en prueba de la atencin brindada mientras un paciente estuvo internado. En atencin a esta concurrencia de intereses, se han sugerido distintas alternativas para solucionar el problema de la propiedad de la historia clnica. As, alguna parte de la doctrina ha considerado aconsejable entregar la historia clnica al paciente una vez que es dado de alta, conservando una copia para el mdico y otra para el establecimiento asistencial. Otros autores consideran preferible conservar el original en manos del establecimiento asistencial, entregando una copia certificada tanto al paciente como al mdico interviniente. Otros autores, por ltimo, hablan de una bimultipropiedad o propiedad compartida, aunque con un depsito necesario en cabeza del establecimiento asistencial16.Ms all de la solucin que en cada caso se arbitre en definitiva, lo importante a retener es que en ningn caso pueden oponerse obstculos de ninguna ndole al paciente para el acceso a su historia clnica, pues es su propia vida la que se encuentra registrada en ella. De modo concordante, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina dispone que la historia clnica contiene datos personales, y sobre estos existe un derecho personalsimo, cuyo nico titular es el paciente. La negativa a entregrsela a su propio titular puede dar lugar al resarcimiento del dao causado (artculo 179). 8. Conservacin. En la Provincia de Tucumn no existe una norma expresa que establezca el plazo durante el cual debe conservarse la historia clnica. Sin embargo, por analoga corresponde aplicar en nuestra provincia el plazo establecido por el Ministerio de Salud y Accin Social en la resolucin n 648, del ao 1986, que fij en 15 aos el plazo para la conservacin de la historia clnica. En cuanto a la responsabilidad sobre el cuidado y conservacin de la historia clnica, la misma depende del lugar donde se presta la atencin mdica. Si se trata de un hospital pblico, la responsabilidad recae sobre el director del hospital, quien debe arbitrar las medidas que sean necesarias para la adecuada conservacin y custodia de la historia clnica que, por haber sido realizada en un hospital pblico por profesionales que prestaron sus servicios en tanto que agentes del propio estado, constituye un instrumento pblico. Si se trata de la atencin de un mdico en el mbito de una consulta profesional privada, es el propio mdico quien est obligado a su conservacin.
Cam. Nac. Civil, sala A, Ros Romero, Ponciano vs. Bagley y otros, Doctrina Judic ial, 2000-3-94.16 Para mayores desarrollos, consultar Weingarten, Celia, Lovece, Graciela, Ghersi, Carlos, Hospitales y clnicasneuropsiquitricas. La responsabilidad de los profesionales, Ed. Universidad, Buenos Aires, 2003.
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Si se trata de un establecimiento asistencial privado, la responsabilidad sobre la custodia recae sobre el establecimiento, no sobre el mdico. Durante todo el plazo que dure su obligacin, el establecimiento se encuentra obligado a conservar las historias clnicas de sus pacientes en buen estado y es responsable de su prdida o deterioro. Por ello, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina establece que el mdico y/o el sanatorio son los custodios de la historia clnica, la desaparicin de sta o su falta de conservacin entorpecer la accin de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al mdico tratante y al mismo sanatorio, de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la misma deber responder por esta situacin (artculo 181). 9. Historia clnica informatizada o historia clnica digital. La historia clnica registrada en soporte digital (ptico o magntico) o historia clnica informatizada presenta algunas particularidades y problemas especiales derivadas del soporte en el que se realizan las registraciones, lo cual justifica dedicar un apartado separado al anlisis de estas diferencias con la clsica historia clnica registrada en el papel. No obstante ello, es importante retener que son slo peculiaridades derivadas del soporte y de la tecnologa implicada, pero con las adaptaciones y precisiones que realizaremos aqu, las dems caractersticas explicadas ms arriba acerca de la historia clnica registrada en papel resultan tambin aplicables a la historia clnica informatizada o historia clnica digital. A diferencia de las recomendaciones realizadas con relacin a la historia clnica en general, el Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Mdica Argentina slo dedica un nico artculo a la posibilidad de informatizacin de la historia clnica y seala simplemente que en caso de computarizacin de la historia clnica debern implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de informacin reservada(artculo 185). Desde un punto de vista doctrinario, puede decirse que la historia clnica informatizada es un documento electrnico, es decir, es la representacin en forma electrnica de un hecho jurdicamente relevante, de naturaleza mdica, susceptible de ser recuperado en forma humanamente comprensible17. En tanto que documento, la historia clnica digital entra dentro de la previsin de la ley 25.506 de firma digital, en cuanto establece que se entiende por documento digital a la representacin digital de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijacin, almacenamiento o archivo. Un documento digital tambin satisface el requerimiento de escritura (artculo 6). De esta forma, el soporte electrnico es un elemento que permite almacenar informacin para su tratamiento electrnico, tales como un disco rgido, diskette, disco compacto, etc., que puede considerarse equivalente al soporte papel, en tanto que es un medio capaz de contener o almacenar informacin para su posterior reproduccin18.Por eso es que la ley establece la equivalencia entre el requisito de la
Garay, Oscar Ernesto, Negligencia, informe pericial y la importancia de la historia clnica en la responsabilidadprofesional mdica. La necesidad de regular la sobre la historia clnica informatizada , RCyS, 2006, 448. 18 Weingarten, Celia, Informatizacin y firma digital: historia clnica , La Ley, 2005-A, 1072. 19 Weingarten, Celia, Historia Clnica: de la forma manuscrita a la informatizacin y firma digital , La Ley, 2004-B, 505.
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escritura para el otorgamiento de ciertos actos y la equiparacin de la escritura sobre el papel a la escritura sobre un registro informtico. As como la historia clnica en papel debe ser firmada (como vimos en 3.1, ltimo prrafo), la historia clnica digital tambin debe estar firmada por el mdico que interviene. La firma es definida en nuestro cdigo civil como condicin esencial para la existencia de todo acto bajo la forma privada (artculo 1012, Cdigo Civil) y a su respecto Vlez Sarsfield ha dicho que firma es la forma particular de escribir el nombre y es cualquier signo hecho con la intencin de manifestar la voluntad en un documento (nota al artculo 3639 del Cdigo Civil). Por ello, sirve para atribuir al sujeto firmante la autora de lo que est firmado por l (es una forma de correlacionar la manifestacin de voluntad expresada por escrito con aquel que suscribe ese documento escrito). De esta forma, colocado al pie de un documento, es un rasgo distintivo que lo caracteriza y su contenido se vuelve atribuible al sujeto que firma (artculo 1028, Cdigo Civil). Por su parte, la firma digital es un proceso matemtico realizado con soporte tecnolgico que cumple misma funcin que la firma olgrafa o manuscrita: determinarla autora de un acto y equipara a la firma digital a la firma manuscrita, ya que cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia tambin queda satisfecha por una firma digital. Este principio es aplicable a los casos en que la ley establece la obligacin de firmar o prescribe consecuencias para su ausencia (ley 25.506, artculo 3). As como la forma escrita queda satisfecha con la forma digital, tambin la conservacin de los documentos electrnicos se realiza de manera similar a la que se hace con los documentos en papel. De este modo, la ley prescribe que la exigencia legal de conservar documentos, registros o datos, tambin queda satisfecha con la conservacin de los correspondientes documentos digitales firmados digitalmente, segn los procedimientos que determine la reglamentacin, siempre que sean accesibles para su posterior consulta y permitan determinar fehacientemente el origen, destino, fecha y hora de su generacin, envo y/o recepcin (ley 25.506, artculo 12). La ley de firma digital establece que se entiende por firma digital al resultado de aplicar a un documento digital un procedimiento matemtico que requiere informacin de exclusivo conocimiento del firmante, encontrndose sta bajo su absoluto control. La firma digital debe ser susceptible de verificacin por terceras partes, tal que dicha verificacin simultneamente permita identificar al firmante y detectar cualquier alteracin del documento digital posterior a su firma (ley 25.506, artculo 2). La firma digital implica un sistema de criptografa que codifica un texto mediante claves confidenciales. Encriptar significa cambiar caracteres de un texto segn una clave secreta de modo que el mismo no pueda comprenderse a menos que sean sometidos a un proceso inverso de desencriptacin mediante el uso de una clave secreta. De este modo, se recupera el texto original que slo puede ser ledo por aquellos a los que estn dirigidos. La criptografa genera, entonces, estas dos caractersticas: la integridad y la autenticidad del documento. La integridad, por cuanto es posible verificar las alteraciones producidas en el contenido de un documento luego de que el mismo ya ha sido emitido; y la autenticidad, que permite atribuir su contenido a su verdadero autor en forma fehaciente19.

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La ley establece esta presuncin de autora al sostener que toda firma digital pertenece al titular del certificado digital que permite la verificacin de dicha firma (ley 25.506, artculo 7). Sin embargo, se trata de una presuncin que admite prueba en contrario, de manera que la carga de probar la falsedad de esta atribucin de firma pesa sobre quien la impugna. Como consecuencia de esta presuncin de autora, se establece otra presuncin, esta vez de integridad, ya que la ley presume, salvo prueba en contrario, que este documento digital no ha sido modificado desde el momento de su firma (ley 25.506, artculo 8). En cuanto a la validez de la firma digital, la ley exige que la misma haya sido creada durante el perodo de vigencia del certificado digital vlido del firmante; haya sido debidamente verificada por la referencia a los datos de verificacin de la firma digital indicados en dicho certificado segn el procedimiento correspondiente; que dicho certificado haya sido emitido o reconocido por un certificador licenciado (ley 25.506, artculo 9). La firma electrnica, por su parte, es aquella que carece de alguno de los requisitos legales para ser considerada firma digital, ya que la ley entiende por firma electrnica al conjunto de datos electrnicos integrados, ligados o asociados de manera lgica a otros datos electrnicos, utilizado por el signatario como su medio de identificacin, que carezca de alguno de los requisitos legales para ser considerada firma digital. Encaso de ser desconocida la firma electrnica corresponde a quien la invoca acreditar su validez (ley 25.506, artculo 5). Un ejemplo de firma electrnica es el nombre tipeado al final de un mensaje de correo electrnico, o en una historia clnica informatizada, o cuando es emitida por un certificador no registrado o licenciado, o cuando se ha vencido el plazo del certificado. Ahora bien, adems de estos requisitos que son comunes a todos los documentos electrnicos, la historia clnica requiere de otros ms en orden a asegurar los requisitos de inviolabilidad de los datos en ella contenidos. Entre los requisitos que se sealan como indispensables debe cumplir una historia clnica informatizada consisten en que: debe ser un sistema informtico aceptado por el usuario (facilidad y rapidez del uso y aprendizaje); debe garantizar la integridad de la informacin (se debe impedir el borrado o modificacin de los datos ya incorporados);el sistema debe avisar si alguien ingres al mismo sin autorizacin; debe estar dotada de un sistema de alarmas y alertas; debe ser estricta la secuencialidad en la toma de los datos; los datos deben ser legibles; debe permitir la preservacin de datos (back upo copia de seguridad); debe permitir transportar la informacin (por el propio mdico o el paciente, imprimir, etc.); debe preservar la confidencialidad (claves de acceso);debe impedir la modificacin de datos por terceros (encriptacin de datos); debe constarla firma electrnica del mdico actuante; debe registrarse por el propio sistema la fecha y la hora de la intervencin en el registro electrnico; etc.20.Todos estos requisitos apuntan a establecer un sistema informtico de algn tipo a travs del cual se brinden suficientes seguridades al paciente acerca de la fidelidad e inalterabilidad de su propia historia clnica. En la medida en que se asegure la autenticidad de la misma, la fidelidad e integridad de la informacin contenida en ella, y que se garantice la estabilidad, perdurabilidad e inalterabilidad de los datos contenidos en una historia clnica informatizada, el valor probatorio de la
Garay, Oscar Ernesto, Negligencia, informe pericial y la importancia de la historia clnica en la responsabilidad profesional mdica. La necesidad de regular la sobre la historia clnica informatizada , RCyS, 2006, 448.
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historia clnica informatizada o historia clnica digital es equivalente al de la historia clnica en papel. Otros autores sostienen que una historia clnica informatizada, a fin de ser considerada tal y poder cumplir las mismas funciones que la historia clnica en papel debe impedir que cualquier persona no autorizada tenga acceso a las instalaciones de procesamiento de datos personales (control de entrada a las instalaciones); impedir que el soporte de los datos sea ledo, copiado, alterado o retirado por personas no autorizadas (control del soporte de los datos); debe impedir la introduccin no autorizada de datos en el sistema de informacin, y cualquier consulta, modificacin o borrado no autorizados de datos personales procesados (control de memoria); debe impedir que los sistemas de procesamiento automatizado de datos sean usados por personas no autorizadas a travs de equipos de transmisin de datos (control de utilizacin); debe garantizar que es posible comprobar y establecer quin ha tenido acceso al sistema y qu datos personales han sido introducidos en el sistema de informacin, cundo y por quin (control de introduccin de datos); debe impedir la lectura, copia, alteracin o borrado no autorizados de datos personales durante la comunicacin de datos personales y el traslado de soportes de datos (control de transporte); debe salvaguardar los datos mediante copias de seguridad (control de disponibilidad)21. En resumen, debemos destacar que as como no cualquier escritura de cualquier dato implica en verdad la confeccin de una historia clnica, tampoco la registracin electrnica o informatizada de cualquier dato realizado de cualquier forma implica la creacin de una historia clnica informatizada. Si un mdico decide confeccionar sus historias clnicas a travs de un soporte digital, debe observar y cumplir todos los requisitos establecidos por la ley para que ese documento pueda ser considerado vlido. Hemos visto que la ley 25.506 establece requisitos bastante exigentes con relacin a la firma digital, que es una de las caractersticas elementales de una historia clnica digitalizada. Si no se cuenta con una firma digital y si la firma no est certificada por un emisor registrado, de muy poco sirven los registros realizados en una computadora. Adems tampoco sirve para acreditar la realizacin de una historia clnica digital un programa sin seguridades ni resguardos suficientes para evitar la adulteracin de datos y para, simultneamente, asegurar la registracin adecuada de ellos. Sin estos dos requisitos (un programa que brinde seguridades y la firma digital de cada una de las entradas), ningn registro en una computadora sirve para ser considerado una verdadera historia clnica y cualquier juez puede desconocerle validez y utilidad a los fines probatorios, crendose una presuncin en contra del profesional mdico por no haber observado las normas pertinentes para la confeccin de una historia clnica digital. Por otro lado, debe tenerse presente que la historia clnica debe ser conservada durante un lapso relativamente largo y que durante todo este tiempo las registraciones electrnicas deben conservarse en adecuada forma (por ejemplo, manteniendo los dispositivos magnticos de almacenamiento como los diskettes alejados de lugares hmedos o de otras fuentes magnticas que puedan alterar los datos). Asimismo, en
Zengarini, Hernn, Historia Clnica y Registros http://www.eldial.com/doctri/notas/nt011116.html, 01/07/08.
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Mdicos

Informatizados,

El

Dial

Express,

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caso de cambio de tecnologas, corre por cuenta de quien se encuentra obligado a conservarlos la adecuacin correlativa de los viejos registros a los nuevos formatos de conservacin (por ejemplo, las computadoras actuales ya no tienen drivers para la lectura de diskettes de 5, de modo que los registros contenidos en ellos debern adaptarse a los diskettes de 3, a los CDs, a los DVDs o a los dispositivos de almacenamiento que la tecnologa vaya proporcionando). De igual modo debe procederse en caso de modificacin del programa de software que permite la lectura de los datos almacenados.

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Vigencia, Valor y Soberana de la Clnica Mdica
Colaboracin Especial Dr. Ernesto Gil Deza Director de Investigacin y Docencia Instituto Oncolgico Henry Moore

La ms elevada prctica mdica actual se reconoce como Medicina basada en la evidencia (MBE); habitualmente los que no saben del mtodo, creen que se sustenta exclusiva y excluyentemente en la ms actualizada evidencia cientfica. Sin embargo, si leemos a quienes cultivaron este trmino: Muir Gray y David Sackett, as como a sus continuadores Sharon Straus, Scott Richardson, Paul Glasziou y Brian Haynes 1 veremos que la MBE se sustenta en cuatro pilares: 1) Las mejores evidencias de la investigacin. 2) La experiencia clnica. 3) Los valores del paciente. 4) Las circunstancias del paciente.1 Como podemos observar, lo referido no dista demasiado de lo que enseaban los grandes maestros de la Medicina desde hace siglos. Hoy tenemos ms conocimientos fisiopatolgicos, farmacogenmicos y costo/eficientes, as como mayor informacin histopatolgica, bioqumica e imagenolgica, pero la integracin de los datos y el criterio para aplicar este conocimiento general y abstracto a cada persona particular y concreta sigue siendo el mismo arte desde Hipcrates para aqu. Este arte sigue dependiendo de la inteligencia, sensibilidad, responsabilidad, sagacidad, criterio y suerte de un mdico. Por ello me parece imperioso revalorizar a la clnica. Ella no tiene el brillo de los espejitos de colores sino del noble metal bruido; no tiene la superficie inmaculada de los plsticos sino que est cincelada como el mrmol de las estatuas ms finas; no tiene la prediccin fra y determinista de las matemticas sino que est cruzada de los meandros vitales de la biologa; no tiene el boato y las luces de las marquesinas sino que est iluminada por las candelas de la intimidad, lo secreto y lo irrepetible; no le dar al mdico el placer y el gozo de la riqueza vana, pero le acercar a los tesoros ms valiosos de los hombres y dotar de sentido pleno a su existencia toda. Esto es la clnica. El encuentro con el paciente, el cuidado del sufriente, el acompaamiento del muriente. sto hace irremplazable al mdico, definido con justeza como Vir Bonus 2 Medendi Peritus Hombre bueno experto en el arte de curar-; tanto el gnero prximo hombre bueno, como la diferencia especfica experto en el arte de curar,

Straus S, Scott Richardson W, Glasziou P, Haynes B. Medicina Basada en la Evidencia. Como practicar y ensear la MBE. 3ra Edicin. Pag 1. Editorial Elsevier. 2006.
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Lain Entralgo P. La historia clnica. Historia y Teora del relato patogrfico. 3ra Ed. (Facsmil de la 1ra Ed).

Madrid. Ed. Triacastela. Pag 6. 1998.

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son condiciones necesarias, adquiribles y perfeccionables. A mis maestros les debo haber podido conocer a personas que encarnaron estos ideales con perfeccin sin igual. Los textos nos traen la palabra y experiencia de mdicos que han honrado a nuestra profesin y nos educan durante toda nuestra vida. De los muchos y muy distintos libros con los que uno se nutre, tres merecen un lugar de privilegio para m, ya que se destacan por su lucidez, sencillez y contundencia: La relacin mdicoenfermo de Don Pedro Lan Entralgo 2, Aequanimitas de Sir William Osler y Notas acerca de la medicina personalstica de Don Carlos Landa. Para analizar la vigencia, el valor y la soberana de la buena, vieja y sabia clnica mdica, que nace en la Semiologa, recurrir a estos textos, por lo que le recomiendo que los lea, esperando que le sean tan de provecho como son para m. Empecemos con el primero. Nada hay ms fundamental y elemental en el quehacer del mdico que su relacin inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser ms permanente. Desde que existe el hombre sobre el planeta, dos utopas han pretendido quitar a la relacin entre el mdico y el enfermo su carcter inmediato. La mentalidad mgica dominante en casi todas las formas de vida que solemos llamar primitivas y vigentes, pese a todo, en las zonas ms arcaicas de las sociedades cultas- lleva en su seno la pretensin utpica de la actio in distans, y por tanto una creencia ms o menos viva en la posibilidad de sanar al enfermo sin contacto directo con l. La mentalidad tcnica, a su vez, ha soado la utopa de un diagnstico logrado mediante signos puramente objetivos (cifras analticas, trazados grficos) y un tratamiento limitado a la fiel ejecucin de algunas prescripciones escritas: otro modo de actio in distans. Sera demasiado necio, claro est, equiparar entre s la aberracin indudable de la utopa mgica y la siempre creciente eficacia de la utopa tcnica: aquella ha sido lastre y esta es gloria muy alta de la humanidad. Pero bajo tan abismal diferencia, ambas aspiran a separar fsicamente el mdico del enfermo, o cuando menos a demostrar que el encuentro personal de uno otro no es condicin necesaria para el ejercicio de la medicina 3 Esta frase, acuada hace 44 aos, es la sntesis perfecta del drama actual de la medicina moderna. La medicina camina entre la magia descarnada y el cientificismo desanimado. Acechada por estos dos parsitos, intenta cumplir la tarea de prevenir, curar y paliar las enfermedades y sufrimientos del hombre, que es un ser complejo y, como deca mi maestro Don Carlos Landa, un cuerpalma que no puede explicarse ni por el animismo de los que desprecian la ciencia, ni por el reduccionismo de los que desprecian la palabra. Por ello mi maestro acu la idea de una medicina personalstica y escribe: Es que este ejercicio importa observar y tratar personas reales, no exanges o mecanizados entes de razn; constrie a intentar la solucin de los problemas de un hombre como el definido por Unamuno: el hombre de carne y hueso; el que nace, sufre y duerme y piensa y quiere, el hombre a quien se ve y a quien se oye; el hermano, el verdadero hermano. En esa procura fraterna,4 el prctico avezado nunca deja de percibir y de operar sobre las innmeras implicaciones y complicaciones somato psquicas, biogrficas y
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Lain Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Historia y Teora. Revista de Occidente. Madrid. Pgina 15. 1964.

Landa Carlos Ral. Notas acerca de la Medicina Personalstica. Universidad Nacional de Medicina. Facultad de Medicina. Pag 7. 1981.
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ambientales que se imbrican y se entrelazan, para mal o para bien, en quien reclama su ayuda Para poder acercarse a este hombre concreto, el mdico concreto dispone de sus sentidos y su inteligencia. Debe educarse en afinar sus sentidos y aguzar su inteligencia. Nada los puede reemplazar. Debe educarse para pensar en situaciones de las que la mayora de sus coetneos huira despavorido, y de hecho lo hacen, esa calma en medio de las ms atroces tormentas, esa Aequanimitas (Serenidad o Imperturbabilidad) que tan bien defini William Osler: Aequanimitas significa frialdad y presencia de nimo en cualquier circunstancia, calma en medio de la tormenta, claridad de juicio en momentos de grave peligro, inmovilidad, impasibilidad, o, para usar una palabra antigua y expresiva, flemaCultivad, pues, caballeros, tal juiciosa medida...sin endurecer, al mismo tiempo, el humano corazn por el cual vivimos.5 Dotados de nuestros sentidos, pulida nuestra inteligencia, sereno nuestro nimo, seremos mdicos cada vez que nos enfrentemos cara a cara con un paciente que requiere nuestra atencin. No importa si se realiza en la ms encumbrada consulta privada o en la ms pauprrima sala de primeros auxilios, ambos son actos mdicos si, y slo si, se produce el encuentro entre dos personas: la del mdico que brinda ayuda y la del paciente que la solicita. No voy a contraponer a la cantidad y calidad de la informacin clnica la que puede proveernos, el laboratorio, las imgenes o la histopatologa; todos ellos son mtodos complementarios de diagnstico, todos ellos son importantes, simplemente dir que estn subordinados a la informacin que brindan nuestros sentidos, a la percepcin que brinda nuestra escucha, a la observacin atenta de las reacciones de nuestro paciente y de su medio familiar. Es tan necio contraponer una informacin con la otra, como sostener que la lupa ve ms que el ojo: pnganle ustedes una lupa a un ciego y luego hablamos. Las crticas ms severas al desprecio de la clnica y al abandono de la semiologa han surgido en la meca de la medicina tecnolgica: los Estados Unidos de Norteamrica. Dos textos recientes, How Doctors Think de Jerome Groopman y Prescribing by Numbers de Jeremy Greene, hacen hincapi en la importancia de la clnica y el criterio clnico a la hora de diagnosticar y tratar un paciente. Es durante el estudio de la Semiologa donde comenzamos a actuar y pensar como mdicos. Confeccionar nuestra primera Historia Clnica es el gesto ms importante de nuestra vida mdica. A partir de all se definir el tipo de mdico que seremos. La historia clnica no es slo un registro de acontecimientos del pasado, es un acto diagnstico y teraputico que refleja el encuentro de dos personas. Por ello no analizar la forma del registro clnico, y su utilidad, sino que profundizar en las actitudes, aptitudes y habilidades (skills) que la confeccin de la historia clnica nos permite desarrollar y perfeccionar. Qu habilidades son sas? 1) La capacidad de escucha. 2) El desarrollo de la observacin y el uso de los sentidos.
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Sir William Osler. Aequanimitas. 3ra Ed. McGraw-Hill. Pag 6. 1995.

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3) El pensamiento crtico. 4) La integracin del conocimiento. 5) La jerarquizacin de problemas. 6) La bsqueda de soluciones basadas en evidencias. 7) La comunicacin de la verdad. 8) La confrontacin con dilemas ticos. 9) El manejo del tiempo. 10) La dignificacin de la tarea. Comenzaremos a desarrollarlas: 1) Capacidad de escucha. Toda historia clnica es la oportunidad de acercarnos a un relato nico y original de un padecimiento; all el paciente nos cuenta lo que le pasa, lo que siente, lo que sufre, lo que interpreta, lo que piensa, lo que teme. El Dr. Myron Falchuk es un gastroenterlogo entrevistado por Jerome Groopmanen su texto, y sostiene: Osler deca esencialmente, que si uno escucha a su paciente, ste le dice su diagnstico. Gran cantidad de gente concurre a un especialista como quien va a ver a un tcnico. Ellos vienen para realizar un procedimiento. No hay dudas que los procedimientos son importantes, o de que la tecnologa especializada que tenemos en nuestros das es vital para el cuidado del paciente. Pero yo creo que esa tecnologa tambin nos ha sacado la narrativa del paciente. Y una vez que usted se sale del relato del paciente, deja de ser un autntico mdico6. Por eso debemos comprender que hacer una historia clnica es no slo arribar a un diagnstico: es tambin hacernos mdicos. Toda historia clnica empieza en cuanto vemos al enfermo, le damos la mano, escuchamos su voz, observamos su actitud; es notable la cantidad de informacin que recibimos en los primeros segundos del encuentro. Pero lo ms valioso para hacer la historia clnica es entrenarse en la escucha. Sabe Ud. escuchar? La mayor cantidad de problemas entre seres humanos estn dados por dificultades en la comunicacin. La mayor dificultad en la comunicacin es no saber escuchar, atenta y silenciosamente. Numerosas experiencias en los Estados Unidos muestran que el mdico interrumpe el relato de su paciente luego de los primeros 18 segundos. La mayora de los mdicos consideran que esa actitud est justificada para guiar al paciente, y si Ud. sabe adonde va, quizs unas pocas preguntas certeras por s o no le permitan arribar rpidamente a una conclusin vlida. El ejemplo tpico de esto son las preguntas en las salas de emergencia. Sin embargo, en la prctica cotidiana, muchas veces no sabemos dnde ir, qu es lo que tiene el enfermo y para ello debemos dejar hablar al paciente, como deca mi maestro escuchar su voz, su palabra, su postura, su cuerpo, sus silencios que a veces dicen mucho ms que las palabras. Se puede uno entrenar en escuchar? S. Hay varios programas de entrenamiento para mejorar la comunicacin y entrenarse en la escucha y hay textos recientes que son muy recomendables, entre ellos: Teaching and Learning communication skills in Medicine de Kurtz, Silverman y Draper; Doctors talking with patients/patient stalking with doctors de Roter y Hall; Communicating with todays patient de Desmond y Copeland. En qu se basa fundamentalmente la capacidad de escucha? En estar ah. Cuando usted est frente a un paciente debe estar focalizado en que no hay nada ms importante en ese momento; no importan los ruidos, no importan los exmenes, no importan las reuniones, no importan los problemas. Usted dispone de un
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Groopman Jerome. How doctors think. Houghton Mifflin Company. Boston. Pag 16. 2007.

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tiempo acotado que debe aprovechar al mximo. Realice preguntas abiertas que le permitan al paciente explayarse, estimule a su paciente a hablar, hgale notar mediante la repeticin de sus afirmaciones que est atento a lo que l le dice. Al finalizar haga un resumen para ver si usted entendi correctamente o hay algo que el paciente desee cambiar. Mrelo a los ojos. Cuando el paciente calle, usted espere para hablar, observe si est cmodo, si se relaja, si confa. Obsrvese a Ud. mismo, pregntese si est cmodo, si confa, si percibe que no es as pregntese por qu. Aproveche el tiempo, no divague pensando en lo que dej de hacer, en lo que tiene que hacer o en lo que har cuando termine con este paciente. Lo ms importante: pregntese siempre si hay algo que est pasando por alto. Eso es estar ah, escuchar activa y pasivamente la historia de su paciente, en eso el mdico es irremplazable, ese tiempo es invalorable y lo llevar a realizar diagnsticos ms certeros y a gozar del afecto y el respeto de sus enfermos. Cuando un enfermo es escuchado empieza a curarse. Cuando un enfermo se siente una cosa, un nmero, una cama, y no es escuchado, siente que no lo ha visto ningn mdico aunque hayan pasado a su lado muchos doctores. 2) Desarrollo de la observacin y uso de los sentidos. Nihil est in intellectu, quod non prius furit in sensu.7 Nada hay en el intelecto que no estuviera antes en los sentidos. Los grandes mdicos son grandes observadores, son grandes catadores, son cuidadosos al palpar, son atentos al escuchar los sonidos. Sin llegar a la cuasi sobrenatural capacidad de observacin atribuida a Notker Pfefferton (hacia el ao 975) famoso monje de Sankt Gallen considerado un eximio uroscopista: el duque Enrique de Baviera, le envi para que examinara, haciendo pasar por propia, la orina de una mujer embarazada. Notker, tras mirar un instante al trasluz la redoma, le envi su dictamen: Dios va a obrar un prodigio inaudito: dentro de treinta das, nuestro Duque tendr a sus pechos un hijo nacido de su propio vientre8.Decamos, sin llegar a estos extremos nuestra capacidad de observacin es notable, puede ser amplificada an ms por los mtodos complementarios de diagnstico, llegara la claridad de una diseccin anatmica mediante la Ecografa, Tomografa, Resonancia y el PET (tomografa por emisin de positrones); penetrar en la intimidad de los tejidos mediante la histopatologa o develar el funcionamiento de las clulas mediante la bioqumica, pero no se puede reemplazar la observacin directa del paciente: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin, siguen siendo el canal ms importante de informacin de la situacin de un paciente. Para reafirmar lo anterior dir que en Oncologa hay numerosos trabajos que han estudiado el seguimiento clnico de los pacientes con tumores como el cncer de mama, comparndolo con un seguimiento ms mediante Tomografas, Ecografas, Centellogramas y Marcadores 9 -10. El 80 % de las metstasis fueron diagnosticadas por la clnica, los mtodos complementarios aportaron muy poco, la mayora de las veces confirmaron los hallazgos clnicos y no pudo curarse ni prolongarse la vida de las pacientes sometidas a un seguimiento ms profundo. sto no significa despreciar
Toms de Aquino (1225-1274): Quaestiones disputatae de veritate q. 2, art. 3, arg. 19. Landa Carlos Ral. Meditaciones Antropolgicas y Eticas de un Internista. Universidad Nacional de Tucumn. Facultad de Medicina. Pag 26. 1983. 9 The GIVIO Investigators: Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients: A multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592, 1994. 10 Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, et al: Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer: A randomized trialNational Research Council Project on Breast Cancer Follow-Up. JAMA 271:15931597, 1994.
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los mtodos complementarios, significa realzar los ojos, las manos y los odos del mdico como armas de indudable valor. 3) El pensamiento crtico. El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra (Claude Bernard). La veracidad de este aserto es casi absoluta. Cuntas veces habrn cado manzanas hasta Newton; cuntas veces se habr enseado la circulacin Galnica de la sangre hasta Harvey; cuntas veces se habr insistido en extirpar toda la mama enferma de cncer hasta Veronesi. Cuntas veces se cruzan por nuestro camino seales que no entendemos porque estamos buscando otra cosa o caminamos sin saber que buscamos. La clnica mdica desarrolla nuestras dotes de investigador. Empezamos en tinieblas, frente a un perfecto desconocido dotado de una gentica propia, que se ha desarrollado en un ambiente especfico, con una historia irrepetible, que se cruza por nuestra vida y en un lapso que raramente excede la hora debemos saber qu le afecta, qu estudios solicitar y qu tratamientos instaurar. No es fascinante? Y lo que es ms importante lo hacemos cotidianamente. Ningn marino se aventura a navegar sin mapas; ningn mdico tiene mapas cuando enfrenta a un enfermo. Por esta razn, el encuentro con un paciente es siempre original y nico. Debemos confiar en nosotros mismos, no con la soberbia del necio sino con la sabidura del que sabe que cada paciente es irrepetible, que cada encuentro tiene siempre algo especial y que nada reemplazar a la informacin que pueda obtener. Como contrapartida, una vez que hemos configurado el cuadro de lo que le pasa a nuestro paciente debemos preguntarnos si hay algo que he dejado de tener en cuenta, si hay algo que no he observado en forma adecuada, si hay algo incoherente, si estoy forzando la interpretacin. Es siempre preferible concluir con un no s lo que le sucede si no estamos seguros de lo que pasa. De todas formas an cuando nos equivocamos no todo est perdido. Mi maestro me deca: si equivocas el diagnstico tu enfermo todava tiene una chance y es que tambin te equivoques en la teraputica, es decir an en la peor de las circunstancias queda una esperanza. 4) La integracin del conocimiento: Cada historia es nica. El encuentro con el paciente, que desarrolla la escucha, los sentidos y el pensamiento crtico, se expresa en una sntesis que integra toda la informacin recogida. En primer lugar, la sntesis integradora en relacin a lo que aqueja a nuestro paciente, esto es el ejercicio de pasar de un sntoma, a un sndrome, a una enfermedad. Integracin que se complementa con el trpode bioqumico, imagenolgico y patolgico. Cuando estos cuatro canales brindan una informacin coherente, consideramos acertado a nuestro conocimiento; en cambio cuando hay incoherencias obligan a definir tal conocimiento como provisorio o atpico. En segundo lugar, cmo se integra esta enfermedad en el curso de una vida, lo que se conoce como Patobiografa; no es el mismo padecimiento estar afectados por una enfermedad en un momento u otro de nuestra existencia. En tercer lugar la sntesis del significado de esta enfermedad concreta en la vida del paciente, cmo lo expresa, cunto lo limita, qu sentido le confiere, a qu la atribuye. En cuarto lugar cmo afecta la enfermedad a su medio familiar y laboral. Esto nos lleva a definir la afeccin y a contextualizarla, nos permite descubrir los valores importantes para nuestro paciente, y lo ms importante, nos permite descubrir recursos teraputicos en cada paciente; sto es de gran valor para aquellas afecciones crnicas que se deben sobrellevar largo tiempo. 5) La jerarquizacin de problemas: El encuentro con un paciente es de una

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riqueza extraordinaria que nos permite conocer una gran diversidad de problemas asociados al padecimiento actual, afecciones del pasado, preocupaciones existenciales, ilusiones, esperanzas, desilusiones y duelos. Por ello tenemos que jerarquizar los problemas. Hay numerosas maneras de hacerlo: la que empleo en mi prctica separa los problemas en activos (actuales) y pasivos (pasados) y a los primeros los categorizo en solucionables e insolubles; a los solucionables, a su vez, en urgentes y no urgentes. Veamos un ejemplo tomado al azar. Una paciente de 53 aos, profesional exitosa, tabaquista severa, madre de tres hijos, sin antecedentes patolgicos destacables, nos consulta con un severo dolor somtico en la primera vrtebra lumbar causado por una metstasis sea de un carcinoma de origen desconocido. Hay diversos problemas pero dos son prioritarios y solucionables: calmar el dolor y evitar la compresin medular; les sigue conocer el origen del tumor y finalmente establecer una estrategia paliativa de la causa. Cada uno de los pacientes con los que nos topamos nos enfrenta a desafos similares. El ejercicio de categorizar los problemas del paciente y compartirlo con l, ayuda notablemente en la comunicacin, pues muchas veces el paciente comparte nuestro punto de vista pero otras no y es muy importante conocer cul o cules son las prioridades del paciente. 6) La bsqueda de soluciones basadas en evidencias. Una vez que hemos integrado el conocimiento y hemos jerarquizado los problemas, estamos en condiciones de plantearnos la bsqueda de soluciones basadas en evidencias. El auxilio de la informtica es formidable en trminos de encontrar respuestas, organizar informacin y manejar millones de datos, pero hay una cosa que la informtica no hace: plantear las preguntas. El principio de las soluciones mdicas nace en preguntas correctas. Qu afecta a mi paciente? Cules son los problemas activos? Cules de ellos son solucionables? Cules de stos son urgentes? Cmo afecta sto a mi paciente? Cules son sus deseos y valores? Qu medidas son adecuadas para ofrecer a mi paciente en nuestro medio y con sus valores? Qu posibilidades de xito tiene mi indicacin? Qu riesgos conlleva? Hasta hace relativamente poco tiempo el problema resida en cmo acceder a la informacin; hoy el problema es cmo calificar la informacin. Los niveles de evidencias son una manera prctica de manejar el gran caudal de datos que hoy estn al alcance de nuestra mano, en un ordenador de bajo costo y en prcticamente cualquier sitio. Esta realidad permite utilizar la historia clnica para definir no slo el problema mdico abstracto, la entidad morbosa, sino tratar de contextualizarlo al caso real, concreto del paciente y utilizar la evidencia mdica en la comunicacin con l. 7) La comunicacin de la verdad. Mientras exista la relacin mdico-paciente la comunicacin entre ambos ser un elemento sustancial. Lo que sucede entre las paredes del consultorio es extremadamente importante. Las palabras, los gestos, las emociones comunicadas, las decisiones, las actitudes y las presunciones realizadas por ambas partes son elementos claves en la experiencia mdicaLos pacientes a veces recuerdan palabra por palabra, sus dilogos con sus mdicos, frecuentemente recitan estos dilogos para sus familiares y amigos y vuelven a repetirse una y otra vez en la mente de los pacientes.11
Roter DL y Hall JA. Doctos talking with patients/Patients talking with doctors. Praeger. Second Edition. Pag XIV-XV. 2006.
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Si no puedes comunicarte, no importa cunto sabes.12 Lo que remarcan ambas frases es lo que se sabe de antao. El mdico es el primer medicamento y su va de administracin ms efectiva es la palabra. Todo el entrenamiento en la escucha, la observacin, la abstraccin, la sntesis, la jerarquizacin de problemas, el planteamiento de preguntas, la bsqueda de soluciones, se expresa en la comunicacin verbal y no verbal que se realiza en la intimidad de un consultorio. Por eso es que debemos manejar nuestras palabras y gestos con la misma eficacia y cuidado que ponemos al manejar un frmaco: indicaciones, contraindicaciones, dosis, vas de administracin, teniendo presente desde el principio nuestro rol de ego adjuvans tal como lo remarca Lan Entralgo, en contraposicin con el ego sapiens,el ego fungens y el ego cupiens que podran manifestarse en el accionar mdico.13. Debemos hacer el esfuerzo de distinguir entre la verdad deseada, la verdad tolerable, la verdad til, que el enfermo expresa querer conocer.14 Siempre es un desafo para cada mdico conocer lo que su enfermo desea y puede conocer acerca de su afeccin. An hoy en que la Internet ha puesto al alcance de cualquier enfermo la respuesta informativa sobre su enfermedad, todos los pacientes necesitan la verdad comunicada Esto que tengo: qu significa para m y para mi vida? Tratar de dar una respuesta honesta a esta pregunta es la principal tarea de la comunicacin mdica. 8) La confrontacin con dilemas ticos. No existe la posibilidad del ejercicio de la medicina sin lidiar con conflictos ticos. La complejidad de la interaccin humana, los lmites del conocimiento, la asignacin de recursos, los conflictos de valores, los conflictos de comunicacin y los conflictos de intereses, configuran un conjunto de dilemas entre los cuales cotidianamente estamos navegando. Por ello es importante entrenarse en la sensibilizacin moral para percibir estos dilemas y en la semiologa de los dilemas ticos para poder diagnosticarlos y resolverlos, ya que ellos constituyen una parte fundamental de los problemas del paciente. La negativa de un paciente a obtener un diagnstico prenatal puede estar fundamentada en su rechazo al aborto, o como contrapartida, la presin para obtener un diagnstico prenatal puede fundarse en el convencimiento de abortar si el embrin o el feto padecen una alteracin gentica. La negativa a investigar con embriones puede deberse al convencimiento de que son personas; como contrapartida, la postura a favor de investigar con embriones puede deberse al convencimiento de que no son personas. Algo similar puede decirse de la eutanasia. Pero estos dilemas no slo estn relacionados con la vida y la muerte como pueden ser el aborto o la eutanasia, sino con cosas mucho ms prximas como la veracidad de una publicacin cientfica, la razonabilidad de la solicitud de un estudio complementario, la administracin de un determinado frmaco, la donacin de rganos o la disposicin del cadver. Lo importante de esta confrontacin de los dilemas ticos no estriba tanto en tener una solucin a la mano como en poder descubrirlos, hablarlos y buscar junto con el paciente y su familia directa una solucin
Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communication skills in Medicine. Second Edition. Radclife Publishing. Pag VI. 2005. 13 Lain Entralgo P. El diagnstico Mdico. Historia y Teora. Salvat Editores. Pag 393. 1982. 14 Ibidem ut supra pag. 396-397.
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consensuada o el consejo de un tercero. La prevencin de la mala praxis no slo se fundamenta en el empleo de una tcnica mdica correcta sino tambin un arte adecuado, y ese arte es la comunicacin. 9) El manejo del tiempo. El tiempo siempre es escaso. Para realizar la Historia Clnica y para interactuar con nuestros pacientes, disponemos de un tiempo limitado. Por eso el desafo es a utilizar el tiempo del modo ms eficaz posible. Para utilizar su tiempo con el paciente de la mejor manera sugerimos lo siguiente: Evite distracciones e interrupciones (desconecte los telfonos si es posible). Concntrese en el momento presente (deje a un lado preocupaciones y disgustos). Piense que est entregando a su paciente lo ms valioso: su tiempo; por ese tiempo, l espera, agradece y paga. Permita que su paciente hable, luego pregunte. Una vez que tenga identificado el problema mdico, el contexto vital y conozca los valores del paciente, explquele lo que Ud. comprende. Realice un plan diagnstico y tratamiento. Escrbalo. Pregunte si su paciente comprendi. Aclare las dudas que surgen. Deje abierto un canal de comunicacin (un telfono o un lugar en el cual puedan encontrarlo). Recuerde que aunque hubiera muchos pacientes en la sala de espera Ud. puede atender slo uno por vez. En ciertas especialidades en donde la comunicacin puede ser muy movilizadora (oncologa, psiquiatra) entre paciente y paciente se establece una pequea pausa para preparase para la prxima entrevista, momento en que se aprovecha para leer las notas y repasar la historia clnica. 10) La dignificacin de la tarea. Ciertamente he dejado para el final el placer que da realizar una buena historia clnica. Al igual que un escultor cuando finaliza su obra, un msico cuando termina su ejecucin o un escritor cuando encuentra el prrafo que buscaba, as se siente un mdico cuando ve confirmado el diagnstico que pensaba, resuelve el problema que aquejaba al paciente o salva la vida de una persona. A veces la intervencin durar apenas segundos, otras veces llevar varios meses poder resolver el acertijo, pero en ambos casos la satisfaccin es la misma. Muchas cosas nos diferencian de los mdicos que nos precedieron y otras muchas nos diferenciarn de quienes sigan nuestros pasos, pero sta nos hermana con todos ellos: somos testigos de una historia que slo nosotros podemos escribir, la de cada uno de los pacientes que nos toque ver. A mediados de la dcada de los aos setenta, Malaca describi por primera vez el Sndrome de Burn Out, o sndrome de agotamiento profesional que puede afectar a cualquiera de los profesionales que conforman el equipo de salud. Uno de los antdotos ms eficaces para el manejo del stress causante de ese agotamiento es la dignificacin de la tarea. Por eso reafirmo lo de Paracelso en sus Spitalbuch: El ms hondo fundamento de la Medicina es el amor si nuestro amor es grande, grande ser el fruto que de l obtenga la medicina; y si es menguado, menguados tambin sern nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de l, no nacer ningn mdico.

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Enfrentarnos a una persona totalmente desconocida y minutos despus haber descifrado lo que le pasa y poder brindar una solucin a su problema debe llenarnos de orgullo y darnos fortaleza para continuar curando, aliviando y acompaando al sufriente. A pesar de todo cunto otros opinen, a pesar de la tecnologa deslumbrante, a pesar de la notable eficacia de los medicamentos, el mdico sigue siendo el factor ms importante e insustituible.

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Interrogatorio. Anamnesis

El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones del paciente (lenguaje gestual), datos de gran valor para el diagnstico de la enfermedad. En muchos casos como ser (entre otros tantos): ngor pectoris, lcera gstrica, claudicacin intermitente, neuralgia trigeminal es la llave fundamental y nica del diagnstico. Constituye el primer paso de la historia clnica y es sin duda alguna, el ms complejo de aprender y realizar por las dificultades que se deben afrontar en cada caso, seguramente diferente al anterior o al que viene. La relacin o unidad mdico-paciente que se inicia con el interrogatorio, debe ser afectiva, interpersonal, bidireccional e interesada. Afectiva, porque es imprescindible brindar al paciente calor, amabilidad, inters, respeto, adecuacin a su grado intelectual o escala social; es la principal forma de obtener su colaboracin y entrega. Interpersonal, es decir ntima, exclusiva entre dos personas. Bidireccional, ya que ambos tienen derecho a expresarse sin convertirse en un monlogo del mdico. Interesada, porque a los dos los mueve un inters compartido: al mdico el de curar y al paciente el de recuperar la salud perdida. El conocimiento y cumplimiento de estas pautas bsicas hace que esa unidad mdico paciente se convierta en una relacin positiva y efectiva que sin dudas facilitar el diagnstico. El acercamiento al enfermo no es un hecho ms, intrascendente, sino que juega un papel especial para el paciente por lo que l ve en el mdico (vestimenta, actitud, presencia, imagen de un profesional) y lo que ansa ver (que sea su curador y tambin la persona en quien confiar). Se debe procurar una inmediata unidad que brinde el ambiente relajado, de confianza, imprescindible para cualquier cura. Es preciso evitar todo tipo de discriminacin por hechos atinentes al paciente (raza, poltica, religin), su enfermedad (pnfigo, miasis) o las circunstancias que lo rodean (falta de higiene, promiscuidad). Una muestra indispensable de responsabilidad, es la adquisicin de conocimientos como paso previo. No se debe, por ms intuitivo o inteligente que uno se sienta, intentar el interrogatorio de un sntoma de cualquier tipo u origen, si no se sabe a la perfeccin qu significa y cmo estudiarlo. Se puede teorizar mucho en la forma de realizar una anamnesis, dar consejos, tcticas, estrategias, cuya lectura por lo general resulta ms cansadora que prctica. De todas maneras, el estudiante que se inicia en esta difcil tarea debe tener presente algunos conceptos fundamentales. 1) El interrogatorio no se ensea ni aprende en un libro sino al lado del paciente. 2) No existe una duracin, un tiempo determinado para realizar una anamnesis

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ya que cada enfermo o enfermedad tiene su tiempo. Se sugiere complementar este captulo con la lectura del captulo 3.

Tcnica del Interrogatorio

Segn el interlocutor que tenga el mdico, el interrogatorio puede realizarse en forma directa o indirecta. En la anamnesis directa, el nico referente es siempre el paciente que podr o no solicitar ayuda a alguna persona cercana (familiar, amigo). En el interrogatorio indirecto (nios, alteracin de la conciencia, trastornos de la conducta) es imprescindible hacerlo ntegramente a travs de otra/s persona/s ya sean convivientes, amigos, testigos ocasionales, vecinos. De ocurrir esta eventualidad, se lo debe citar al comienzo del relato de la historia clnica. La anamnesis debe ser primero espontnea dejando al paciente que se exprese. Cuando no tenga ms que decir, y en especial si los datos son incompletos o imprecisos, pasa a ser realizada por el examinador, hecho que no significa ser orientada, dirigida o sugerida. Hasta dnde llega lo espontneo o cundo comienza la intervencin del mdico, es una de las claves ms importantes del interrogatorio. A estas preguntas slo las puede responder la prctica, experiencia y conocimientos de quien lo realiza. Tambin es importante conducir el interrogatorio con cautela y delicadeza para obtener datos ntimos (hbitos txicos, conductas sexuales, factores de riesgo) que muchas veces son negados por el interrogado.

Organizacin del Interrogatorio

La anamnesis debe encararse como un acto integral, global y no parcializado. Las referencias que se obtienen del paciente, deben colocarse en su respectivo lugar de la historia clnica, recin al terminar toda la entrevista. As, por ejemplo, un mismo sntoma (disnea) puede tener distinta relevancia y ubicacin segn el sndrome actual: ser el motivo de consulta (asma); formar parte de la enfermedad actual (bronquitis aguda); citarse como antecedente de la enfermedad actual (afeccin pulmonar crnica); tratarse slo de un antecedente personal (paciente que consulta por diarrea). Cada institucin mdica (universitaria, pblica, privada) tiene un protocolo a seguir en el interrogatorio relacionado a sus necesidades u orientacin que se debe respetar para lograr una uniformidad de criterio. El esquema de la Ctedra de Semiologa, Facultad de Medicina de la U.N.T. para confeccionar el interrogatorio se desarrolla en el cuadro 1 (Figura 6). Datos de filiacin. Sirven para identificar a una persona. Se utilizan primariamente como estadsticas, pero el buen anlisis por parte del mdico, le permite tambin ir estructurando un posible diagnstico (prevalencia de distinta edad, sexo o profesin en algunas patologas). Por otro lado, el hecho de tratar al paciente por su propio nombre, hace que la relacin se torne ms personalizada y afectiva. Sin embargo, en ciertas circunstancias (cuadros dolorosos agudos, personas ansiosas) los datos filiatorios no deben ser necesariamente el inicio de un interrogatorio; al enfermo, con

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toda la carga de angustia por su dolencia, le interesa y urge contar cuanto antes qu le pasa y no su estado civil o domicilio. Nmero de historia clnica. Sirve como archivo y tambin para resguardar la privacidad y secreto de la identidad del paciente. Apellido y nombre. Permite confirmar la identidad de la persona. Conviene referirlos siempre completos en especial si son apellidos muy frecuentes. En el sexo femenino se aconseja poner el nombre de soltera; los problemas y confusiones suscitados por el uso del apellido de casada son numerosos y muchas veces desagradables. Un hecho importante, proclive a crear confusiones, es la existencia de nombres que se usan en forma indistinta para ambos sexos como Jos Mara o Mara Jos. En el N.O.A., son comunes los del Carmen o del Valle para ambos sexos y tambin la antigua tendencia, en especial en las zonas rurales, de llamar Ramn Rosa a los varones nacidos entre el 30 (da de Santa Rosa) y el 31 de Agosto (fiesta de San Ramn). Edad. Cada edad tiene sus propias caractersticas anatmicas (desarrollo corporal); emocionales y mentales (madurez afectiva e intelectual); funcionales (distintas realidades fisiolgicas). Lo ms importante en la edad, es su prevalencia en la aparicin de diferentes patologas. Neonato. Deficiencias alimenticias, trastornos gastrointestinales, espasmo larngeo, afecciones congnitas. Primera y segunda infancia. Infecciosas y linfohematopoyticas, fiebre reumtica, glomrulonefritis aguda, asma bronquial, apendicitis aguda. Pubertad. Trastornos psicolgicos, afecciones endocrinas. Adolescencia. Trastornos de conducta, hbitos txicos, adicciones. Adultez. Distintas enfermedades: metablicas, ulcerosa gstrica, reumticas, neoplsicas, hipertensiva. Adulto mayor. Neoplasias, trastornos afectivos, mentales, atero y/o arteriosclerosis. Sexo. Aparte de las patologas propias del aparato reproductor, hay enfermedades con diferente prevalencia segn el sexo. Femenino. Hipertensin pulmonar primaria, hipertiroidismo, estenosis mitral, litiasis vesicular, neurosis histrica, lupus eritematoso, prpura trombocitopnica idioptica, artritis reumatoidea. Masculino. Ateroesclerosis, hipertensin arterial, cncer gstrico y de pulmn, infarto de miocardio, hemofilia, cirrosis heptica. Estado civil. Debe citarse solamente el legal (soltero, casado, separado, divorciado, viudo) sin ms detalles. Se sugiere en forma especial, no usar los trminos de concubina, juntada, porque resulta molesta para la idiosincrasia de alguna paciente (por ejemplo madre soltera). Domicilio. Hay que consignar el actual y no confundirlo con la procedencia. Es indicativo del medio socioeconmico y ambiental por las patologas regionales prevalentes. En el N.O.A. tienen importancia algunas afecciones (enfermedad de Chagas, paludismo, parasitosis, bocio e hipotiroidismo, tifoidea, hidroarsenicismo) de variable incidencia en otras regiones del pas. Procedencia. Es el ltimo lugar donde estuvo el paciente y desde donde viene en el momento de la consulta. Muy importante citarlo pues quizs viva en San Miguel de

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Tucumn pero estuvo en otra ciudad, regin o pas, que en ese momento est registrando alguna epidemia (hepatitis, clera, meningitis). Ocupacin o profesin. Proporciona datos que se deben analizar con cuidado. Es de particular inters el contacto con sustancias nocivas (plomo, fsforo, mercurio, uranio, arsnico, materiales radioactivos); alergenos (heno); infecciones en los agentes de la salud (hiv, tuberculosis); parasitarios (hidatidosis). Tambin se deben analizar factores psicosociales relacionados con el trabajo: responsabilidad laboral, exceso de horas extras, mucha actividad o por el contrario sedentarismo, relaciones humanas, alimentacin inapropiada. Ciertas profesiones u ocupaciones, determinan un fuerte estrs (mdico, abogado, pilotos de aeronave, choferes). Datos del lugar de internacin. Se refieren al hospital, sala, nmero de cama. No slo sirven en lo estadstico sino tambin para orientar la presunta patologa. En San Miguel de Tucumn por ejemplo, Instituto de Maternidad orienta a problemas ginecolgicos u obsttricos; Hospital Avellaneda, sin ser excluyente, a enfermedad respiratoria; Hospital Padilla, Sala 12, hacia una dolencia neurolgica. Persona responsable. Su cita es relevante para casos especiales (abandono de paciente, compra de medicamentos, informacin sobre la evolucin de la enfermedad) y se torna imprescindible en presencia de pacientes minusvlidos (trastornos psquicos, menores de edad, prdida de conciencia) o para autorizar la realizacin de prcticas diagnsticas y terapias especiales. Fecha de internacin. Consigna desde cuando la institucin se hace responsable legal de la atencin del paciente. Tambin orienta hacia el tiempo que el enfermo lleva internado. Fecha de historia clnica. Precisa el momento en el cual el profesional se responsabiliza del paciente en forma mdica y legal. Motivo de consulta. Son los sntomas y/o signos por los que el paciente consulta; es decir, la/s causa/s que trae/n al paciente a esta consulta. Si son varios los sntomas y/o signos referidos, se deben ordenar segn su importancia, comenzando siempre con el de mayor jerarqua y no de acuerdo a la cronologa de aparicin. En ciertos casos sin embargo, la secuencia puede tener gran valor en el diagnstico semiolgico como por ejemplo en un paciente ictrico: dolor, fiebre, ictericia = sndrome coledociano; fiebre, ictericia, dolor = hepatitis. As presentado, parece de fcil comprensin y redaccin, pero hay casos que pueden dar lugar a distintas alternativas vlidas. Por ello es fundamental para cada institucin, en especial si es acadmica, pautar criterios con el fin de lograr una uniformidad en la enseanzaaprendizaje. Las preguntas que se analizan a continuacin, son los interrogantes ms frecuentes que hacen los alumnos siendo importante conocer el criterio de la Ctedra de Semiologa al respecto. Se debe transcribir textualmente en el motivo de consulta lo que dice el paciente? No es conveniente. Lo fundamental y primario es interrogar y reinterrogar hasta entender sin duda alguna qu dice el paciente; luego el interrogador traducir lo referido al vocabulario mdico citndolo como sntoma o signo en el motivo de consulta. Ejemplos: me duele la panza = dolor abdominal; ando botando flema = expectoracin. En algunos casos, si el mdico lo cree valioso, puede reproducir lo dicho en forma textual pero recin al redactar la enfermedad actual. Por otro lado es

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frecuente escuchar vocablos regionales que resultan incomprensibles en otras latitudes; ver captulo 19. Hay siempre coincidencia entre motivo de consulta y causa de internacin? No siempre lo que figura como motivo de consulta es la causa real por la que el paciente concurri o fue internado. Puede tratarse de distintos casos. Mujer gestante asintomtica que consulta para control de su embarazo y se le constata 160/100 mm Hg de tensin arterial razn por la que se interna. Se pone Control de embarazo. Hipertensin arterial. Enfermo diabtico asintomtico en tratamiento y control, que presenta una glucemia de 400 mg/100 ml en un hemoglucotest de rutina que determina su internacin. Se refiere Control de diabetes. Hiperglucemia. Es correcto citar un diagnstico clnico en el motivo de consulta? El criterio es no hacerlo durante el cursado de Semiologa por dos razones: para que el alumno se acostumbre a individualizar sntomas y signos en la bsqueda de un sndrome; porque el estudiante no est formado todava para hacer un diagnstico clnico. Es por ello aconsejable, citar slo los signos o sntomas salientes: dolor torcico en el caso de angor pectoris; epigastralgia en la lcera gstrica; disnea por asma bronquial. Una excepcin vlida es la consulta por fiebre: se la cita como tal o como sndrome febril pues la enumeracin de todos sus componentes hace muy extenso y confuso el motivo de consulta. Se puede poner en motivo de consulta la realizacin de una prctica diagnstica o teraputica? No. El criterio es que cuando el paciente se interna para un estudio diagnstico (cinecoronariografa, puncin biopsia heptica) o una intervencin especial (ciruga, colocacin de yeso) hay que poner los sntomas y/o signos que iniciaron la dolencia y determinaron finalmente la realizacin de esa prctica. Corresponde consignar solamente los sntomas y signos que motivaron la consulta o se pueden agregar otros? Es conveniente citar no slo los sntomas y signos determinantes de la consulta sino tambin datos que se logren con la anamnesis, en forma espontnea o inducida, y forman parte de la enfermedad actual. Para ello es crucial dejar que el paciente se explaye en su relato as de esa manera va recordando hechos que contribuyen a tener una presuncin sindromtica ms precisa. De esta forma, si un paciente concurre por dolor torcico en puntada sin relatar la presencia de fiebre, tos y hemoptisis y esos elementos surgen del interrogatorio, es conveniente ponerlos en el motivo de consulta. A veces inclusive el hallazgo de un signo especfico en el examen fsico lleva al mdico a reinterrogar y descubrir la existencia de un sntoma no referido. Por todas estas apreciaciones se aconseja, que el motivo de consulta sea lo ltimo a registrar en una historia clnica, es decir cuando se tenga absoluta seguridad de sus componentes. Enfermedad actual. Implica consignar la descripcin pormenorizada de hechos que motivaron la consulta; va desde el momento que empezaron las manifestaciones hasta el instante en que se realiza el interrogatorio o estado actual; ver cuadro 2 (Figura 7). Si se trata de una afeccin reciente, el alumno no tiene mayores dificultades para entenderlo. El problema se origina en presencia de sntomas de enfermedades con larga evolucin (disnea o edema de insuficiencia cardaca, artritis reumatoidea,

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dolor ulceroso gstrico). El criterio es que en estos casos se debe relatar el ltimo episodio por dos motivos: es el que motiv la consulta; es el que el paciente recuerda mejor. Los episodios anteriores, se consignarn como antecedentes de enfermedad actual. La redaccin de la enfermedad actual concluye siempre con el relato del estado actual del paciente haciendo referencia clara y precisa a todos los signos y/o sntomas que presenta en ese momento y que pueden, o no, ser los que motivaron su consulta. Se reitera la necesidad de usar una terminologa concreta sin expresiones ambiguas (mejor, peor, estacionario). En el relato particular de cualquier sntoma o signo, hay que seguir los siguientes pasos: preguntas bsicas, semiologa propia de la manifestacin y sntomas o signos que le acompaan (Figura 8). Preguntas bsicas. Son aquellas con las que se inicia el estudio del sntoma o signo: cundo empez?; cmo empez?; cmo evolucion?; es la primera vez?; a qu lo atribuye? Cundo empez? Se deben consignar dos hechos puntuales: - Momento en el que dan comienzo las manifestaciones siendo lo ms riguroso posible en su cita (da, hora). - Circunstancia de aparicin. Es un elemento capital de orientacin sindromtica. As por ejemplo, en un sntoma de origen cardiovascular, es crucial interrogar si se inici en reposo o con la actividad; en los sntomas de origen digestivos es de gran relevancia conocer su relacin con la ltima comida (horario, tipo, cantidad). Cmo empez? Se relaciona en forma especfica a la velocidad de instalacin de los sntomas o signos: brusca (segundos, minutos, pocas horas); solapada (muchas horas, das). Cmo evolucion? Es el relato que va desde el inicio del sntoma hasta el momento en que se hace la historia clnica. Comprende la cita de los cambios que tuvo, apariciones y/o asociaciones de otras manifestaciones con el correr de los minutos, horas o das. Es la primera vez? Es de gran importancia el recuerdo de episodios similares anteriores para la orientacin diagnstica especialmente en enfermedades crnicas evolutivas que sufren reagudizacin (asma bronquial, lcera gstrica, dolor anginoso). Se los debe investigar con mucha atencin y exhaustivamente para luego consignarlos en antecedentes de la enfermedad actual. A qu lo atribuye? A veces orienta al mdico por una sensibilidad o percepcin especial del paciente para sentir su dolencia o porque ya lo tuvo o la vio en otro enfermo. Sin embargo, es pertinente aclarar que si bien a veces las respuestas son atinadas, en otros casos resultan poco orientadoras o disparatadas. Se debe realizar esta pregunta slo a personas de cierto grado cultural a pesar que muchas veces el diagnstico presuntivo de los mismos tambin entra al plano de lo absurdo. Semiologa propia o especfica. Es el estudio de las caractersticas propias y especiales de un sntoma o signo determinado; se citan algunos ejemplos. En el dolor interesa conocer localizacin, propagacin y no olor o contenido que s son importantes en el vmito o expectoracin; stos a su vez, no precisan referencias de localizacin o propagacin; en una disnea, habr que determinar con qu tipo de esfuerzo se produce, hecho que no interesa cuando se analiza la anorexia. Una

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advertencia especial para las citas que se hacen de los colores: es frecuente que el paciente refiera orinas blancas (transparentes) o me vena una sangre roja clarita (roja) o que cuando hace calor la pierna se me pone negra (ciantica). Hay que estar seguros que el color que se menciona es el real; lo mejor en estos casos es mostrarle al enfermo los colores para que los ratifique o rectifique. Es necesario por lo tanto confrontar los conceptos para ver si lo que dice el paciente es lo que piensa el mdico. Signos y sntomas acompaantes. Son los referentes imprescindibles para elaborar un diagnstico sindromtico; deben relatarse segn su orden cronolgico de aparicin y la forma en que van relacionndose entre ellos. Antecedentes de la enfermedad actual. Es el relato de todo dato o hecho (enfermedad, hbitos, prcticas o tratamientos, residencia, contactos, antecedentes personales, hereditarios o familiares) cercano o lejano, que tengan relacin directa con la enfermedad actual. No todas las patologas tienen un antecedente claro. Se debe diferenciar antecedentes de la enfermedad actual con sntomas prodrmicos, que son los que anteceden a una enfermedad y forman parte de ella (astenia en una ictericia por hepatitis viral; auras en epilepsias; poliartralgias y cefalea que preanuncian una fiebre). Tampoco deben confundirse con los factores desencadenantes que son los que originan el inicio (esfuerzo en el ngor, marcha en la claudicacin intermitente, comidas grasas en el clico biliar, ingestin de achuras en la gota). Los antecedentes de la enfermedad actual presentan diferentes alternativas. Cuadro anterior similar que se repite peridicamente (crisis de asma bronquial, dolor de la lcera gstrica). Hbitos relacionados con la afeccin (tabaquismo en la isquemia miocrdica, alcoholismo en una cirrosis heptica). Igual enfermedad pero en otra localizacin (sfilis, tuberculosis). Afeccin diferente y cercana en el tiempo (amigdalitis que precede a una glomrulonefritis aguda). Afeccin diferente y lejana en el tiempo (picadura de vinchuca en una miocardiopata chagsica). Prctica teraputica lejana (transfusin para una hepatitis, ciruga abdominal en un leo). Funciones fisiolgicas. Es el estudio, a travs del interrogatorio, de la normalidad o alteraciones de las funciones vitales del organismo; ver cuadro 3 (Figura 9). La Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina de la UNT, a partir de1996, jerarquiza las funciones fisiolgicas separndolas de antecedentes personales con la seguridad que sus componentes tienen identidad propia y su estudio minucioso resulta fundamental para conocer el real estado del paciente ante cualquier motivo de consulta. A todas las funciones, se le investigan tres momentos: el habitual (cada paciente tiene su ritmo propio); los cambios producidos durante la enfermedad que motiva la consulta (se los refiere en enfermedad actual); el del da del interrogatorio, ya sea normal o patolgica (es lo que se consigna en funciones fisiolgicas). La pregunta clave para estudiarlas es: nota algn cambio en?. Interrogarqu cantidad de lquido toma por da? o cunto orina?, son hechos difciles de precisar por el paciente y dan lugar a variadas interpretaciones del

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examinador. El alumno debe ser cauto en la interpretacin ya que cuando cita alguna alteracin, poliuria por ejemplo, tiene que estar seguro que existe y dar una explicacin coherente que convalide su produccin: fisiolgica (ingestin de bebidas alcohlicas); patolgica (diabetes, insuficiencia renal). Cualquier funcin fisiolgica puede tener distinto rol en un sndrome: ser motivo de consulta (oliguria en una insuficiencia renal, disuria en infeccin urinaria); ser parte de la enfermedad actual (coluria en una ictericia hepatocelular, insomnio en un sndrome doloroso, diarrea); ser un antecedente de la enfermedad actual (poliuria, polidipsia y polifagia ocasionales en un diabtico, diarrea crnica en una pancreatitis aguda). Apetito. Es el deseo natural, agradable, de querer ingerir alimentos. Se diferencia del hambre, que es una necesidad desagradable e imperiosa por ingerir alimentos, acompaada de clicos abdominales y desasosiego si la ingesta no se realiza. El apetito es regulado por mecanismos centrales (centros hipotalmicos estimulantes o inhibidores de la ingesta) y perifricos (glucagonemia, glucemia, mediadores neuroendocrinos, aminas simpaticomimticas, captacin y liberacin de cidos grasos). El apetito puede estar normal o alterado: aumentado (hiperorexia); disminuido (inapetencia); abolido (anorexia); pervertido (antojos o pica, canibalismo, antropofagia, geofagia, coprofagia, malacia, parorexia); ver captulo 15. Sed. Es el deseo natural y obligado de ingerir lquidos. Est regulada por centros hipotalmicos. La cantidad total de lquido que se ingiere por da vara en cada persona por distintas razones: laborales (oficinista, panadero, deportista); costumbres (agua, gaseosas, otras bebidas). La sed puede estar normal o alterada (aumentada, disminuida). Se llama polidipsia a la ingesta exagerada de lquidos. Puede ser fisiolgica (ejercicios fsicos) o patolgica (fiebre, vmitos, diarrea, diabetes sacarina, diabetes inspida, deshidratacin, dipsomana). La disminucin se denomina oligodipsia que es disminucin de la ingesta diaria de lquidos (cnceres digestivos, estados consuntivos). Sueo. Es la necesidad natural de dormir. Se trata de una actividad rtmica normal del sistema nervioso central que alterna con la vigilia y permite la recuperacin fsica y mental. Durante 4-8 horas se pierde transitoria y fisiolgicamente la conciencia que es recuperada en forma inmediata ante cualquier estmulo externo o en forma espontnea una vez satisfecha la necesidad. El momento y tiempo que se duerme es propio de cada persona. Lo habitual en un adulto es hacerlo de noche alrededor de 8 2 horas salvo razones laborales (personal de salud, serenos); puede ser una sola realizacin nocturna o alternar con la siesta, muy comn en el N.O.A. por razones climticas. El sueo puede estar normal o alterado (aumentado, disminuido, trastornos especiales). El aumento o hipersomnia es el incremento anormal de horas de sueo. Puede encontrarse sin causa explicable (hipersomnia esencial) o deberse a distintas afecciones (meningitis, corazn pulmonar crnico, encefalopatas, medicamentos psicotrpicos, hipotiroidismo). La disminucin, insomnio o agripnia es la imposibilidad para conciliar o mantener el sueo. Puede ser total (intoxicaciones, enfermedad psiquitrica, proceso degenerativo o inflamatorio del tronco enceflico) que es poco frecuente. Si es parcial, el insomnio se presenta de distintas formas:

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predormicional o inicial donde hay demora para conciliar el sueo (ortopnea, dolor continuo, preocupaciones, respiracin peridica, hipertiroidismo, psicosis); posdormicional o terminal en el cual el paciente se despierta al poco tiempo de dormirse sin poder conciliar el sueo de nuevo (dolor ulceroso, fiebre, insomnio nervioso, funcional o primario, enfermedades de tipo neurolgicas o psiquitricas, disnea); intradormicional o sueo entrecortado que consiste en despertarse en varias ocasiones pudiendo luego volver a dormir (nicturia, senectud, preocupaciones, hipertiroidismo). Los trastornos especiales del sueo responden por lo general a causas neurolgicas o psquicas: sonambulismo en el cual el paciente realiza acciones durante el sueo como caminar; inversin del sueo donde se duerme por la maana permaneciendo insomne a la noche (insuficiencia heptica). Existen otros trastornos de distinta etiologa y significado que ocurren mientras se duerme (terrores nocturnos, apnea del sueo, pesadillas, enuresis). Miccin. Es el acto reflejo de eliminar por la uretra la orina proveniente de vejiga. La frecuencia normal es de tres o cuatro micciones diarias, algo menos en las mujeres, con la particularidad de ser diurnas, indoloras, en chorro y sin dificultad. La miccin puede ser normal o presentar distintos tipos de alteraciones (disuria, polaquiuria, miccin imperiosa, pujo, tenesmo, retencin, incontinencia, enuresis, esfuerzo miccional); ver captulo 16. Diuresis. Es la cantidad o volumen de orina que se elimina en un tiempo determinado. Habitualmente el control de la diuresis es cada 24 horas ( 1.500 ml); en cuadros agudos donde su medicin es un dato de gran importancia para valorar la gravedad o complicacin de la afeccin (shock, insuficiencia renal), debe ser por hora ( 60 ml). En la diuresis de 24 horas, la cifra de 1.500 ml es una simple referencia muy variable segn la ocupacin o costumbres, como ya se mencion en sed. Por eso, y quizs ms que en las otras funciones, se debe conocer lo habitual de cada paciente y averiguar si el mismo ha observado variaciones significativas del volumen eliminado en ms o en menos. La diuresis puede ser normal o estar alterada: aumento (poliuria), disminucin (oliguria), ausencia (anuria), alteraciones especiales (nicturia, opsiuria); ver captulo 16. Examen Macroscpico de Orina. Las caractersticas macroscpicas de normalidad son las siguientes: consistencia lquida, aspecto transparente, sin sedimento, color amarillo mbar, olor caracterstico y particular (sui gneris), espuma blanca poco persistente. Estos hechos pueden alterarse en forma total o parcial; ver captulo 41. Defecacin o Catarsis. Es el acto reflejo para eliminar las materias fecales a travs del ano. Normalmente es indolora, con un ritmo evacuatorio variable e individual ( 12 deposiciones diarias) en relacin con los hbitos alimentarios y costumbres del individuo. Referido al horario y ritmo, la mayora de los casos suele efectuarse en horas tempranas de la maana, al levantarse. Las dos alteraciones bsicas de la defecacin son diarrea y constipacin; ver captulo 36. El carcter de deposicin postprandial, constante e imperiosa, orienta semiolgicamente a un padecimiento colnico por aumento del reflejo gastroclico. Examen Macroscpico de las Heces. Las caractersticas semiolgicas normales de las heces son las siguientes: forma cilndrica, onsistencia semislida, color marrn, olor sui gneris, aspecto homogneo. Las alteraciones, pueden presentarse en forma

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parcial o total; ver captulo 41. Menstruacin. Es la eliminacin fisiolgica por vagina de sangre producida por la digresin del endometrio en forma cclica; es el fin de un ciclo ovrico fallido. El estudio semiolgico de la menstruacin o regla normal (eumenorrea) comprende estas caractersticas: presencia cada 21 y 35 das; duracin de 2 a7 das; indolora o mnimamente dolorosa; constituida por sangre roja lquida que no coagula; cantidad total 50-120 ml; olor a sangre. Debe diferenciarse de la ginecorragia o prdida patolgica de sangre por vagina que proviene del aparato genital femenino (vulva, vagina, tero) fuera del ciclo menstrual; si la sangre se origina en el tero, se llama metrorragia; ver captulo 17. En funciones fisiolgicas, cuando se menciona menstruacin debe citarse ritmo menstrual (duracin/perodo), fecha de la ltima regla y alteraciones si las hubiera. Lo referido a menarca o menarqua (primera menstruacin producida entre los 12-13 aos que inicia la pubertad femenina) y menopausia (fin de las menstruaciones) se consignan entre los antecedentes personales. Las alteraciones de la menstruacin o dismenorreas, pueden ser de distintos tipos: tiempo intermenstrual, duracin y/o cantidad; presencia de dolor; ver captulo 17. Funcin Sexual. Por la naturaleza del tema, y para mejor ilustracin del lector en general y el estudiante de Medicina en particular, se considera pertinente y de gran valor, iniciar este epgrafe con una introduccin a cargo del Dr. Francisco Viola, Doctor en Psicologa: Orientacin Familia y Sexualidad, Docente Medio de la Ctedra de Antropologa de la Facultad de Medicina de la U.N.T.

Funcin Sexual
No Sig, ese no es el problema. No me costar ganarme la confianza del filsofo y hacer que lo confiese todo. El problema consiste en qu hacer con lo que averige La funcin sexual es la capacidad de nuestra anatoma y de nuestra fisiologa para tener una respuesta sexual acorde con modelos y variables conocidas. Una funcin que se ve afectada en un 31 % de los varones y 43 % de las mujeres segn datos de incidencia1.Deberamos estar de acuerdo que frente a esta realidad sera una negligencia no indagar sobre esta funcin para constituir la historia clnica de un paciente. Las respuestas a nuestra anamnesis en este terreno podran integrarse con los otros datos obtenidos y esa suma de sntomas y signos nos orientaran hacia un diagnstico de la patologa que se nos presenta lo que nos permitira considerar un plan teraputico. Sin embargo, como bien lo plantea Surs Batl: siendo el sexo un factor que tanta importancia posee en amplios sectores de la patologa humana, por qu hay tan pocos mdicos que interroguen o busquen datos acerca de las funciones sexuales cuando realizan una historia clnica?2.
Datos extrados de LAUMANN, E. O., PAIK, A. & ROSEN, R. C. Sexual Dysfunction in the United Sates Prevalence and Predictors, JAMA, February 10, 1999Vol 281, No. 6, PPS. 537-544. 2 SURS BATL, J & SURS BATL, A. (1987). Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat: , p. 569.
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La respuesta por ms que obvia no resulta completamente asimilada por todos y todas. El sexo, es decir la funcin sexual, es slo una de las partes que integran la sexualidad y es sta, la que nos compromete por lo intangible de sus constituyentes, la que genera mayor dificultad para abordarla, la que nos pone frenos a la hora de las preguntas sobre esa funcin sexual. Efectivamente, la sexualidad es un conjunto de elementos que recubre los tres mbitos de la persona: lo biolgico, lo personal (psico-socio-espiritual) y lo cultural (psico-social). En funcin de sto, es que se utilizan distintos conceptos para considerar los problemas que la afectan. As lo biolgico sigue una norma funcional y su alteracin implica una disfuncin; lo socio-cultural implica una norma social y se utiliz durante aos la idea de desvo para aquellos comportamientos que huan de la norma convencionalmente aceptada como normal; finalmente, cada persona establece sus propias normas con respecto a su sexualidad y puede encontrar que existen dificultades para poder adaptarse. Es decir que una persona puede, en este mbito, estar inadecuada a la norma personal3. Como se puede ver, disfuncin, inadecuacin y desvo no son sinnimos y no son correlativos. Una funcin sexual adecuada es, definitivamente, un funcionamiento antomo-fisiolgico adecuado. Sin embargo no porque la funcin sexual est conservada significa que la sexualidad de una persona no pueda implicarle un problema. Definitivamente la sexualidad nos exige como mdicos/as aceptar, no slo discursiva, sino concretamente que la salud tiene que ver con lo integral del ser humano. El problema de los sntomas sexuales El sntoma sabemos es una manifestacin no especfica de una situacin patolgica (dolores, trastornos del sueo, vrtigo, ardores). La interpretacin adecuada de ellos y la buena lectura de los signos concomitantes permiten establecer cuadros patolgicos que generen una propuesta teraputica. Sabemos que los sntomas son, generalmente, compartidos entre varias situaciones disfuncionales del organismo. En sexualidad, cualquier sntoma puede estar relacionada con lo genital (con el sexo) o con otros hallazgos semiolgicos, sean peri-genitales o generales (angustia, alteraciones del sueo, irritabilidad). Es aqu donde la sentencia de Lacan, el sntoma es palabra dirigida al otro, toma un sentido especfico. El sntoma sexual tendra por lo menos siete concepciones diferentes y la manifestacin de 4: a- una enfermedad orgnica; b- una disfuncin sexual; c- un malestar corporal; d- una inadecuacin a modelos culturales; e- un defecto o perturbacin de la comunicacin; f- una situacin existencial o de un estilo de vida; g- una estructuracin psicodinmica. Enfrentemos la realidad que nos inquieta: para el mdico, preguntar sobre la vida sexual del paciente es abrir una puerta que no siempre se pretende abrir: la de la
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CAVALCANTI, R CAVALCANTI, M. (2006). Tratamiento clnico das Inadequaes sexuais. Roca: So Paulo, p. 1. Segn STEICHEN, R. (1982). Le march de la sexologie.

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confidencia excesiva sobre terrenos que, algunas veces, tenemos nuestras propias inquietudes o temores. Para hacer frente a sto, quizs, la clave sea comprender que cuando buscamos sntomas, buscamos orientaciones para poder ayudar a quien nos consulta. No estamos obligados a tener todas las respuestas, pero s a poder orientar en las preguntas que todo paciente procura: cmo resuelvo mi malestar? Parece acertado decir que esta resistencia a preguntar sobre la sexualidad obedece a tres principios concretos: uno relacionado con la ambivalencia que tienen las personas sobre lo que consideran ntimo, de uno o de los dems; el segundo es la resistencia, comprendida como la dificultad para superar lo polismico de la sexualidad, que siempre tiene diferentes sentidos para cada uno y para cada circunstancia; el tercero es el pnico, aquella sensacin de puerta del altillo que se nos presenta: si la abrimos qu encontraremos?, cmo la cerraremos?, acompaada por cierta certeza de voy aquedar en evidencia. Preguntando por la funcin sexual (el sexo) podemos conseguir informacin que nos es til para determinar el estado de salud/enfermedad de quien nos consulta. Esto no es una duda para nadie. La pregunta real es si, estamos preparados para, al preguntar, ser conducidos a una historia que tiene que ver con los otros aspectos de la salud que decimos defender: lo psicolgico, lo social, lo cultural? Estudio semiolgico. La funcin sexual se manifiesta en la pubertad, junto con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Si bien su fin bsico es la procreacin para conservacin de la especie, desde el punto de vista individual, la uncin sexual es una fuente inagotable de sensaciones particulares e intransferibles para cada ser. Es una parte trascendente para el desarrollo psicofsico del paciente obrando como elemento de bienestar o enfermedad, nunca de indiferencia. El interrogatorio de la funcin sexual, si es imprescindible hacerlo, se lo debe realizar cuando se haya instaurado una buena relacin mdico-paciente, ya que su tratamiento intempestivo puede ser un inconveniente que deteriore dicho enlace. Para la mayora de las personas, el rea de la sexualidad dificulta la comunicacin. Por lo general el tema se va soslayando con sntomas imprecisos o triviales y es dejado para el final de la entrevista; otras veces, la consulta es frontal y directa. En algunas situaciones el relato de sntomas confusos, multiorgnicos, refleja la dificultad para abordar el tema. En todos los casos el mdico debe ser muy sutil y cuidadoso, estimulando discretamente la libre presentacin del problema por parte del paciente. Cuando se abordan alteraciones de la sexualidad, la consulta debe ser sin lmites de tiempo, en un ambiente confortable y reservado que asegure una real privacidad. Su sentido de normalidad es variable de una a otra persona o sexo, y comprende distintas reas: libido, potencia sexual, tipo de relaciones, coito, orgasmo, fertilidad. Las alteraciones de la funcin sexual reciben el nombre genrico de disfunciones sexuales; se citan slo las ms frecuentes de cada rea sin profundizar su estudio con el fin de enriquecer el vocabulario del estudiante. Por otro lado, la terminologa utilizada en algunas afecciones, difiere segn los autores. Libido es el deseo o apetito sexual normal que puede alterarse. El aumento se llama erotismo en el hombre y ninfomana en la mujer (racial, hipergenitalismo, temperamento, drogas, trastornos psquicos). La disminucin recibe el nombre de

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frigidez (embarazo, temperamento, alcoholismo, trastornos hormonales, tiroideos). Se llama potencia sexual a la capacidad fsica para realizar un acto sexual. Su alteracin bsica es la impotencia masculina para lograr la ereccin adecuada que le permita tener una relacin sexual (psquica, hormonal, traumtica, diabetes mellitus); la eyaculacin precoz se considera tambin un trastorno de la ereccin. Respecto al tipo de relaciones, la bsqueda del placer a travs de un acto sexual presenta distintas caractersticas: heterosexual (relacin entre personas de sexo diferente); homosexual (relacin con persona del mismo sexo; si es entre mujeres recibe el nombre de lesbianismo o safismo); bisexualidad (relacin indistinta con personas de ambos sexos); fetichismo (logro de placer con objetos extraos o fetiches); masturbacin u onanismo (bsqueda de placer en forma solitaria con auto excitacin). El coito en s, es decir la relacin sexual propiamente dicha, puede presentar tambin distintas alteraciones que dificulten o impidan su realizacin. En la mujer: dispareunia o dificultad de consumarlo (vaginismo o contractura vaginal muscular dolorosa, desproporcin orgnica); algopareunia o dolor durante el coito (vaginitis, insuficiencia ovrica, sequedad vaginal). En el sexo masculino: afecciones peneanas (balanitis, retracciones, heridas, tumores, balanopostitis) (Figura 712). El orgasmo es el placer sexual final. Puede estar ausente en el hombre (alcoholismo, trastornos endocrinos, afecciones prostticas, insuficiencia heptica) pero es mucho ms frecuente en la mujer (pudor, tipo de educacin, perodo de excitacin ms prolongado, poca estimulacin clitoriana por su ubicacin anatmica, trastornos psquicos u hormonales, temor al embarazo, razones religiosas, frigidez, diabetes mellitus). Se llama fertilidad a la capacidad de procrear. El problema bsico es la infertilidad que puede ser de dos tipos: coeundi o imposibilidad de realizar el acto sexual por cualquier motivo; fecundandi o imposibilidad de procrear que puede originarse en el hombre (azoospermia, dficit hormonal) o en la mujer (insuficiencia ovrica, enfermedades de tero o trompas). Antecedentes personales. Es el estudio de todos los antecedentes (enfermedades, hbitos normales y de riesgo, laborales, socioeconmicos, habitacionales) que estn presentes en el paciente y puedan haber contribuido para daar su salud, desde su gestacin hasta el momento actual; ver cuadro 4 (Figura 10). Analizar todos y cada uno de los parmetros citados, llevara a una lectura extensa, tediosa, con connotaciones de clnica mdica que el estudiante an desconoce. Por esa razn se hace una exposicin simple y orientadora de los datos ms trascendentes de cada tpico. Alimentacin. Se refiere a la cantidad, calidad, forma de coccin, tipo de alimentos que ingiere y los horarios habituales en su domicilio o trabajo; tambin hay que interrogar sobre ingestas ocasionales. Vivienda. Interesa saber el tipo de construccin, sanitarios, fundamentalmente cloacas y agua corriente. Lo temporario se refiere a vacaciones, viajes de negocios o laborales y tambin a otros lugares donde pueda haber habitado contrado enfermedades zonales (Chagas, hidatidosis). Trabajo. Profesin. Cada ocupacin tiene sus propios y particulares riesgos siendo conveniente averiguar todas las que el paciente tuvo. Un mozo se caracteriza por

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comer sin horario fijo o dieta especfica lo que deriva en trastornos digestivos; un no fumador que comparta lugares con fumadores, pasa a tener los mismos riesgos derivados del humo como si lo fuera (fumador pasivo). Medio social y familiar. Juega un papel trascendente en la vida y salud personal. Interesan no slo la constitucin actual sino tambin conocer si se produjeron cambios y, en lo posible, las causas que los determinaron. Prctica de deportes. Hay que interrogar cul es el practicado actualmente por los distintos esfuerzos y riesgos que tienen, asiduidad de la prctica. Conviene tambin conocer si tuvo que dejar algn deporte y la razn. Enfermedades anteriores. Las tcnicas para aplicar en su indagatoria son variables. Una aconsejable es recorrer al paciente de arriba abajo (cabeza, cuello, trax) preguntando las enfermedades que tuvo en cada regin. No debe olvidarse nunca de preguntar sobre diabetes, gota, alergia, hipertensin arterial, cirugas, fracturas, traumatismos; son antecedentes importantes que suelen olvidarse de referir en forma espontnea. Es frecuente que el paciente no relate todas sus afecciones por distintos motivos: olvido real; negacin (contagios sexuales, abortos); pudor (tuberculosis, sarna, asma bronquial). En las transfusiones se debe citar el tiempo que se realiz por las afecciones que pueden transmitir (hepatitis, sida, Chagas).Algo fundamental es tener la certeza absoluta que lo que se refiere es cierto; por ello, ante el relato de una presunta afeccin, debe ser interrogada como si fuera la enfermedad actual antes de consignarla. En las patologas crnicas de importancia (diabetes, hipertensin arterial, asma bronquial, lcera gstrica) no basta su simple consignacin; se debe precisar el tiempo que lleva de evolucin; si se controla peridicamente o no; tratamiento y su cumplimiento; internaciones si las hubieron. Hbitos txicos. Hay que precisar en qu consiste el mismo (alcoholismo, tabaquismo) como as tambin especificar distintos hechos: caracterstica del elemento que lo determina (vino, cerveza, bebidas blancas, tipo de cigarrillos); cantidad de consumo diario; tiempo de duracin que lleva ese hbito txico; si lo dej, razones por qu lo hizo. Con las drogas se debe interrogar sobre psicofrmacos y tambin el uso de diferentes medicamentos que pueden ser muy nocivos: aspirinas, antiinflamatorios y corticoesteroides (gastritis, sangrado digestivo); gotas nasales descongestivas (hipertensin arterial, lesin local de mucosa); anticonceptivos hormonales (trombosis venosa, hipertensin arterial); antiespasmdicos como digestivos (constipacin crnica). Antecedentes familiares. Es la consignacin de enfermedades contagiosas que tienen las personas que conviven con el paciente en forma habitual u ocasional, sean o no consanguneos. En estos casos, el hecho gentico no tiene importancia, sino que interesa la relacin de contacto, es decir el contagio fsico o psquico. Importan por lo tanto las afecciones de las personas que forman el crculo ntimo o privado del paciente (pareja, compaero de estudio o trabajo) e inclusive los animales (psitacosis, sarna, distintas virosis, rabia). Dentro de los antecedentes familiares tienen cabida una serie importante de enfermedades (afeccin por aspirar humo de cigarrillo sin ser fumador,

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hepatitis A, meningitis, enfermedades infectocontagiosas o sociales, tuberculosis, neumona). Antecedentes hereditarios. Es la consignacin de afecciones que tienen carga gentica y se pueden heredar de parientes consanguneos (abuelos, padres, tos, primos), convivan o no con el paciente, vivos o muertos, conocidos o desconocidos. Constituyen un nmero importante de enfermedades, algunas de ellas muy comunes y trascendentes (diabetes, hipertensin arterial, alergia, gota, dislipemias, hemofilia, anemias). Reflexiones finales sobre el interrogatorio. Del examen semiolgico con sus pasos caractersticos para llegar a un diagnstico sindromtico (interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) la anamnesis es, sin ningn tipo de duda, el mtodo de mayor dificultad ya sea para aprender, para ensear y tambin para aplicar en la prctica mdica asistencial. Referido a la inspeccin, con la experiencia se va aprendiendo a reconocer distintos signos mientras que el estudio va enseando qu es lo que se puede ver. En cuanto a la palpacin hay tcnicas variadas, formas diferentes de palpar un bazo, un hgado, una glndula salivar con mtodos que estn claramente pautados, mecanizados, que se adquieren con la prctica y que se agotan en su realizacin. Respecto a la percusin, se trata del mtodo ms fcil de realizar porque su forma de ejecucin est estrictamente pautada como as tambin sus hallazgos que consisten en interpretar distintos sonidos tambin acotados y con nombres propios (sonoridad, hipersonoridad, timpanismo, anforismo, matidez, submatidez). La auscultacin requiere tambin una metodologa de muy fcil adquisicin y sus resultados tambin consisten escuchar un nmero limitados de sonidos (ruidos cardacos, hidroareos y respiratorios, soplos). A diferencia de los otros mtodos semiolgicos, la anamnesis de un paciente por ms que tenga una organizacin establecida y se trate de una misma afeccin o sndrome, nunca se agota y siempre es posible extraer un dato ms en cualquier etapa del examen del enfermo. En conclusin, nunca es igual a otro interrogatorio. Seguramente exagerando y ms all de lo controversial de este pensamiento, se puede decir que interrogar es un arte; mientras que inspeccionar, palpar, percutir y auscultar, son un oficio De esta manera, es imprescindible que el alumno disponga de la mayor dedicacin en su aprendizaje y realizacin respetando algunas premisas fundamentales. Practicar diariamente la redaccin de historias clnicas, pero teniendo el cuidado de hacerla revisar con su jefe de trabajos prcticos u otra persona acreditada para efectuar las correcciones que correspondan. Ya se dijo anteriormente que el interrogatorio no se ensea ni aprende en un libro sino al lado del paciente. Dedicar el tiempo necesario y no el disponible para realizar un interrogatorio Recordar siempre que todo lo que se escribe tiene no solamente un valor mdico sino tambin legal. Es decir que en el futuro, una cita incorrecta puede poner en riesgo la continuidad profesional. Pensar bien qu va a escribir porque debe saber que lo que se relata debe ser coherente (dolor de cuello propagado al pie?), creble (orina de color blanco?) y

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explicable sindromticamente; la ausencia de algunas de estas premisas, le quita todo valor a lo referido. Redactar la anamnesis como si se contase un cuento es decir con un comienzo definido (motivo de consulta), relato propiamente dicho (enfermedad actual) y final (estado actual). Para ello es fundamental imaginarlo al paciente (qu haca en ese momento? en qu posicin estaba?), su reaccin ante la dolencia (qu continu haciendo?), la secuencia de sus actitudes (cmo va actuando ante las distintas circunstancias (hora a hora, da a da). Ir relacionando lo que escribe, con la fisiopatologa del proceso o sea con lo que ocurre internamente. Si no puede asociar el relato con alguna situacin sindromtica, el valor de lo expresado es prcticamente nulo. Utilizar un relato exclusivamente mdico, valorando lo que tenga valor para el diagnstico y desechando lo superfluo, es decir el relato periodstico. Repasar siempre mentalmente, si en el relato de la enfermedad actual cumple los pasos establecido para su interrogatorio (Figura 8). Tener la certeza absoluta que lo que escribe es lo que realmente expresa el paciente y no el fruto de la imaginacin o suposicin. Estos hechos son muy frecuentes en el estudiante y son los que debe tener presente para corregirlos.

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IMGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS

Figura:1

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Figura:2

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Figura: 3

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Figura:4

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Figura: 5

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Figura: 6

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Figura: 7

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Figura: 9

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Figura: 10

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Figura: 401

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Figura:712

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