CASOS CLNICOS

Varn de 55 aos con hipercalcemia y litiasis renal

B. Lucaa, G. Martneza, E. Ferrerob y F. Hawkinsa
Servicios de aEndocrinologa y bCiruga General B. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Caso clnico

e trata de un varn de 55 aos remitido a nuestras consultas por un hallazgo de hipercalcemia. Entre los antecedentes personales del paciente destacan: litiasis renoureteral de repeticin desde los 46 aos, con funcin renal normal, hipertensin arterial (HTA) desde los 30 aos, esplenectoma por trombopenia a los 40 aos y apendicectoma a los 20. No tena hbitos txicos. Como nico antecedente familiar de inters destacaba bocio endotorcico operado, en la madre. Reciba tratamiento con 2 frmacos antihipertensivos (telmisartn y nisoldipino), no tomaba ninguna otra medicacin ni productos de herbolario. Refera una ingesta baja de lcteos (menor de 400 mg/d de calcio) por indicacin mdica tras el diagnstico de litiasis renal. En el estudio de su litiasis se observaba hipercalcemia, motivo por cual nos es remitido. No presentaba dolor seo a ningn nivel, ni tena antecedentes de fracturas. No tena sntomas neurolgicos, ni sndrome constitucional, ni otra sintomatologa aadida. Era una persona activa, sin historia de inmovilizacin reciente. La exploracin fsica no revel hallazgos relevantes. Aportaba resultados analticos recientes de los cuales reseamos: calcio srico 11,6 mg/dl (8,4-10,2); albmina 4,8 g/dl (3,5-5); fsforo 2,4 mg/dl (2,3-4,6); cloro 105 mEq/l (95-106); creatinina srica 1,08 mg/dl; Na+ 140 mEq/l; K+ 4,57 mEq/l. Calciuria 24 horas: 420 mg, aclaramiento de creatinina 96,6 ml/ minuto. La funcin tiroidea, proteinograma y hemograma estaban dentro de la normalidad. Revisando la historia del paciente, se observa una hipercalcemia leve desde el ao 2000. Se complet el estudio solicitando niveles de hormona paratiroidea (PTH) intacta: 154,5 pg/ml (normalidad 15-51), y 25-OH vitamina D: 15 ng/ml.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial? Qu pruebas complementarias estaran indicadas? Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial? Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza? Cul sera el planteamiento teraputico?
El caso completo se publica ntegramente en la pgina Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos

994e1

Medicine. 2012;11(15):994e1-e3

VARN DE 55 AOS CON HIPERCALCEMIA Y LITIASIS RENAL

Cul sera el diagnstico diferencial?

Frente a una hipercalcemia asintomtica, conviene descartar pseudohipercalcemia: repetir anlisis y hacer la correccin con albmina (calcio corregido = calcio srico [albmina paciente-albmina normal] 0,8) o solicitar calcio inico, dado que un nivel muy alto de albmina se puede asociar a aumentos del calcio total, con calcio inico normal. En nuestro caso, la hipercalcemia se confirma en una segunda analtica y al hacer la correccin con albmina (calcio corregido: 11 mg/dl). Las causas ms frecuentes de hipercalcemia (90%) son el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia tumoral. Las enfermedades neoplsicas suelen ser la causa ms frecuente en el caso de pacientes ingresados, con hipercalcemia grave y muy sintomtica de corta evolucin, as como con otra sintomatologa que sugiera enfermedad maligna. Por el contrario, el hiperparatiroidismo primario suele presentarse como hipercalcemia de larga evolucin, generalmente asintomtica, en pacientes ambulatorios. La prueba diagnstica ms importante en el diagnstico diferencial de la hipercalcemia es la determinacin de los niveles de PTH intacta. En hipercalcemias con PTH elevada, la causa ms probable es el hiperparatiroidismo primario, espordico o asociado a neoplasia endocrina mltiple (MEN I o MEN IIa). En funcin de la historia clnica y familiar, pueden sospecharse otras causas como hipercalcemia hipocalcirica familiar (pueden presentar PTH elevada hasta en el 25% de los casos) o hiperparatiroidismo terciario por insuficiencia renal. Por el contrario, la hipercalcemia maligna tpicamente presenta niveles de PTH intacta bajos o en el rango bajo de la normalidad (< 20 pg/ml). Tambin se encuentran bajos en la intoxicacin por vitamina D, y en la produccin extrarrenal de calcitriol (linfomas y enfermedades granulomatosas). En presencia de PTH normal, el diagnstico ms probable contina siendo el hiperparatiroidismo primario, ya que un 10-20% de los casos presentan PTH en el rango alto de la normalidad1. Debe considerarse el diagnstico de hipercalcemia hipocalcirica familiar, si el cociente de aclaramiento de calcio/aclaramiento de creatinina es inferior a 0,022, as como la ingesta de algunos frmacos como las tiacidas. Con los datos anteriores, en nuestro caso se realiz el diagnstico de hiperparatiroidismo primario espordico. La hipercalcemia de larga evolucin con PTH intacta elevada permite descartar las neoplasias malignas y otras causas como intoxicacin por vitamina D o produccin ectpica de calcitriol. La presencia de hipercalciuria con litiasis renal descarta una hipercalcemia hipocalcirica familiar. En el momento actual, ms del 80% de los hiperparatiroidismos primarios son asintomticos. Las formas sintomticas ms frecuentes (20%) son las que presentan litiasis renoureteral. Los niveles sricos de fsforo en el rango bajo de la normalidad reflejan el efecto fosfatrico de la PTH a nivel del tbulo renal. El cloro en el rango alto de la normalidad apoya el diagnstico. Los niveles de 25 OH vitamina D pueden encontrarse bajos en un porcentaje variable de hiperparatiroidismos primarios.

Qu otras pruebas complementarias estaran indicadas?

Una vez confirmado el diagnstico de hiperparatiroidismo primario, se pueden realizar pruebas de imagen (ecografa, gammagrafa paratiroidea con 99mTcMIBI con/sin tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT), resonancia magntica [RM]) para la localizacin del adenoma paratiroideo. Es importante destacar que las pruebas de localizacin no confirman ni descartan el diagnstico de hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, tienen utilidad para los pacientes que se sometern a una ciruga, para as poder plantear cervicotoma unilateral y una intervencin mnimamente invasiva en caso de afectacin de una sola glndula. Su principal utilidad es cuando es necesaria la reintervencin tras hiperparatiroidismo e hipercalcemia persistentes (5-10% de los pacientes), para buscar localizaciones ectpicas y reducir las complicaciones quirrgicas. En nuestro caso, la gammagrafa paratiroidea con 99mTcMIBI muestra una zona hipercaptadora a nivel del polo inferior del lbulo derecho tiroideo que persiste en la secuencia tomada a las 2 horas, sugestiva de adenoma paratiroideo (fig. 1). La ecografa paratiroidea fue normal. Para evaluar la repercusin renal y sea del hiperparatiroidismo, se solicita ecografa renal y densitometra sea. La ecografa renal como prueba inicial es discutida en los pacientes asintomticos, pero se debe realizar si existe historia de litiasis renal. Tambin permite detectar una nefrocalcinosis asintomtica. En nuestro caso, la ecografa renal sugera una posible litiasis renal, que se confirm en la tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica. En la actualidad, menos del 5% presentan ostetis fibrosa qustica o datos tpicos de hiperparatiroisismo en la radiologa sea (resorcin subperistica, etc.). Sin embargo, es muy frecuente la osteopenia u osteoporosis. El grado de prdida sea en la densitometra refleja la magnitud del hiperparatiroidismo primario, y permite hacer recomendaciones acerca de su tratamiento quirrgico o monitorizacin en casos asintomticos. La densitometra sea se debe realizar en columna lumbar, cadera y tercio distal del antebrazo. Nuestro paciente presentaba osteopenia ms acusada a nivel del tercio distal del radio: T-score lumbar -0,8, T-score femoral -1,1, T-score tercio distal del radio -2,1.

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso descrito corresponde a un hiperparatiroidismo primario sintomtico (definido por la presencia de nefrolitiasis confirmada), por lo que el tratamiento debe ser quirrgico (paratiroidectoma). Dados los hallazgos de la gammagrafa con MIBI-Tc, se realiz una ciruga mnimamente invasiva (minicervicotoma derecha), detectndose un adenoma paratiroideo inferior derecho, confirmado histolgicamente. Debe recordarse que la mayora de los casos (ms del 80%) estn completamente asintomticos, recomendndose el tratamiento quirrgico si cumplen al menos uno de los siguientes criterios3:
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Fig. 1. Gammagrafa paratiroidea con MIBI-TC99: zona hipercaptadora a nivel del polo inferior del lbulo derecho tiroideo que persiste en la secuencia tomada a las 2 horas, sugestivo de adenoma paratiroideo.

1. Calcio srico aumentado al menos 1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad. 2. Aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/minuto. 3. T-score inferior a -2,5 a cualquier nivel o historia de fracturas por fragilidad sea. 4. Edad inferior a 50 aos 5. Imposibilidad para el seguimiento. En los pacientes que no tienen indicacin quirrgica o rechazan la ciruga, se recomienda la monitorizacin de calcio srico y creatinina anual, y densidad mineral sea cada dos aos, as como medidas profilcticas (evitar tiacidas, ingesta de calcio no superior a 1.000 mg/da, evitar la deplecin de volumen o inmovilizacin e ingesta de vitamina D 400-600 UI/da).

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, Peacock M, Rubin MR SO. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):351. 2. El-Hajj Fuleihan G, Heath H III. Familial benign hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism. En: Bilezikian JP, Marcus R, Levine MA, editors. The parathyroids: basic and clinical concepts. San Diego: Academic Press; 2001. p. 607. 3. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr. Third International Workshop on the management of asymptomatic primary hyperthyroidism. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):335.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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