INTERVENCIONES PSICOTERAPUTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

Jos Juan Avila Escribano

Correspondencia JOS JUAN AVILA ESCRIBANO C/ Toro, 84-90, 3 D 37002- SALAMANCA Telfono: 923-216067 Correo electrnico: javilae@intersep.org.

RESUMEN
Las tcnicas psicoteraputicas son esenciales actualmente en el tratamiento del alcoholismo. En el presente trabajo se realiza una revisin de aquellas estrategias que, en diferentes estudios controlados, se ha comprobado su eficacia. En todas ellas se describen los fundamentos tericos en los que estn basadas, cmo se desarrollan temporalmente y los resultados obtenidos. Estas estrategias psicoteraputicas son: terapias motivacionales, terapias conductistas, terapia de refuerzo comunitario, terapia de familia, terapias de grupo y terapia para reducir el consumo de alcohol. Palabras clave: alcoholismo, psicoterapia, motivacin, terapia de grupo

SUMMARY
Nowadays, psychotherapeutic techniques are really important in the alcoholism treatment. In this study, those strategies which efficacy has been proved in several controlled studies are reviewed. Besides, it is summarized their theoretical basics, how they develop in the time and what achieved results are. These psychotherapeutic strategies are: motivational therapies, behavioral therapies, community reinforcement approach, family therapy, group therapies and techniques to reduce drinking. Keywords: Alcoholism; psychotherapy; motivation; psychotherapy, group.

INTRODUCCIN
Cuenta William Wilson (1), cofundador de Alcohlicos Annimos, que C. G. Jung aconsej a un paciente alcohlico al que estuvo tratando durante un ao sin mucho xito, que intentara la conversin religiosa como ltimo recurso; l mismo reconoce que algo de naturaleza similar debi ocurrirle cuando tom la decisin de abandonar el consumo de alcohol y mantenerse abstinente; posteriormente, este fenmeno pas a constituir un elemento esencial de la teora de los grupos de Alcohlicos Annimos, junto con el efecto beneficioso de la ayuda a los dems. Esta ancdota viene a cuento porque en ella se dan 2 hechos: 1) la escasa eficacia de las tcnicas psicoanalticas en el tratamiento del alcoholismo; 2) el nacimiento de una nueva tcnica psicoteraputica para el tratamiento de esta enfermedad. En la actualidad las tcnicas psicolgicas constituyen la base fundamental del tratamiento del alcoholismo, y entre ellas las tcnicas grupales han sido las que mayor reconocimiento y xito han tenido, aunque poseemos mayores conocimientos biolgicos acerca de la dependencia del alcohol que han permitido la utilizacin de mayor nmero de psicofrmacos para su tratamiento. En 1975 Emrick (2) realiz una exhaustiva revisin de las publicaciones que versaban sobre la eficacia de los diferentes tratamientos en el alcoholismo y sac las siguientes conclusiones: 1) el alcoholismo tena, en general, buen pronstico; 2) el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento que alcanz la abstinencia era significativamente mayor que el de aquellos que no lo recibieron, pero no encontr diferencias significativas entre diversas tcnicas teraputicas, ni los resultados fueron diferentes en funcin de la intensidad del tratamiento aplicado. Ms recientemente Miller y cols. (3) realizaron una revisin similar y pudieron establecer un perfil de eficacia de las diferentes modalidades teraputicas que se estaban usando en el tratamiento del alcoholismo; en ese perfil se seala qu estrategias son ms eficaces que otras y cuales son totalmente ineficaces (Tablas 1 y 2). Desde el estudio de Miller (3) podemos afirmar que en este campo ha habido un avance considerable, que se puede concretar en los siguientes puntos: 1. Es muy importante la motivacin del paciente y terapeuta para conseguir la abstinencia. En el caso del paciente no hay que desdear las medidas de coercin (familiares, sociales, legales, laborales) que se pueden ejercer sobre ste para iniciar el tratamiento; algunos autores buscan y manejan adecuadamente este tipo de situaciones. En el caso del terapeuta su escasa motivacin le impide ver la enfermedad, o desconfa de la capacidad del paciente, o le reprocha las oscilaciones propias de esta enfermedad o siente desmoralizacin ante este tipo de patologa (4). 2. La duracin del tratamiento y/o seguimiento est en relacin directa con el resultado teraputico.

3. Hay unos elementos comunes en todo tipo de intervencin psicoteraputica. Estos tienen como finalidad establecer y mantener una buena relacin teraputica. Luborsky (5) hace las siguientes recomendaciones para mejorar esta relacin:

a. Apoyar los deseos del paciente para alcanzar sus objetivos, mediante la b. c. d. e. f.
revisin peridica de los mismos para comprobar lo conseguido. Ofrecer comprensin y aceptacin del paciente. Manifestar aprecio por el paciente. Sostener con actitud realista que los objetivos son fcilmente alcanzables. Reconocer los progresos. Estimular a los pacientes para que expresen libremente sus sentimientos.

4. Hay que prestar ms atencin a los diferentes trastornos psicopatolgicos asociados. 5. Diferentes tipos de pacientes responden mejor a diferentes clases de tcnicas. 6. Es necesario, por lo tanto, asignar adecuadamente a los pacientes a las diferentes tcnicas con lo que se incrementar su efectividad y eficiencia. Sin embargo nos vamos a encontrar con una serie de dificultades como : 1) abandono prematuro del tratamiento (los datos que poseemos sobre esta cuestin son muy contradictorios; algunos estudios (6) sealan que el 58% de pacientes alcohlicos se adhieren al tratamiento); por otra parte no se han encontrado variables que vayan asociadas al abandono teraputico. 2) La poblacin alcohlica es muy heterognea en funcin de cuatro tipos de variables: variables sociodemogrficas, variables de la dependencia del alcohol, de personalidad y psicopatolgicas. 3) Hay una ausencia de criterios para asignar adecuadamente los pacientes a las diferentes clases de intervencin psicoteraputica; sin embargo se puede establecer una correspondencia entre las caractersticas de los pacientes y las diferentes tcnicas. Beutler (7) describe que los pacientes impulsivos con personalidad antisocial se beneficiarn ms de las tcnicas cognitivas y conductuales (entrenamiento en habilidades); para los pacientes con mayor capacidad de internalizacin las psicoterapias de insight son las ms apropiadas; para los pacientes ms resistentes a entrar en tratamiento es preferible utilizar tcnicas menos directivas e intervenciones paradjicas; finalmente aquellos con mayor severidad del alcoholismo se beneficiarn ms de tratamientos ms intensos, como internamiento. 4) Tampoco se dispone de experiencia contrastada acerca de cul es el dispositivo ms adecuado para organizar y desarrollar las diferentes estrategias en cada paciente. En el tratamiento del alcoholismo es clsico describir varias fases; la primera es la fase de contacto inicial en la que es fundamental conseguir una buena relacin que puede marcar, favorable o desfavorablemente, el desarrollo

ulterior del tratamiento del alcoholismo; en la segunda se realiza el tratamiento del sndrome de abstinencia, y es ms conocida aunque mal llamada fase de desintoxicacin; y la tercera es la fase de consolidacin y mantenimiento de la abstinencia o de deshabituacin; es precisamente en esta fase cuando las tcnicas psicoteraputicas se utilizan de manera preponderante. En la presente revisin se describirn aqullas cuya eficacia se ha comprobado en diferentes estudios comparativos que se han realizado. En cada una de ellas se evaluarn cuatro apartados: los fundamentos tericos en los que estn basadas, los objetivos de tratamiento, el desarrollo y los resultados teraputicos.

TERAPIAS COGNITIVAS
Estn destinadas a modificar las creencias y pensamientos errneos que los pacientes alcohlicos poseen acerca del consumo de alcohol y/o alcoholismo. Dentro de stas hay que distinguir varias tcnicas. Terapias Motivacionales La Terapia motivacional de Miller y Rollnick (8) es una intervencin sistematizada, destinada a provocar un cambio en los pacientes con problemas de alcohol; est basada en los principios de la psicologa motivacional (las personas cambian slo si tienen suficiente motivacin; hay dos tipos de motivacin, interna y externa; en esta ltima se incluyen la prdida de trabajo, separacin y retirada del permiso de conducir) y en el modelo transterico del cambio de Prochaska y Di Clemente (9) segn el cual la persona pasa por diferentes fases hasta alcanzar el cambio. Las terapias motivacionales tienen una serie de elementos comunes: DAR FEEDBACK: mostrar los resultados y ponerlos en relacin con el consumo de alcohol, o bien reafirmar la favorable evolucin. RESPONSABILIDAD: mostrar que es el paciente quien tiene que tomar la decisin de cambiar y debe elegir las posibilidades de intervencin. Esto evita los abandonos. ADVERTENCIA: sealar los problemas y razones para el cambio y dar recomendaciones de cmo hacerlo; sealar los peligros y riesgos de la abstinencia y advertir al paciente de las consecuencias pero con optimismo; magnificar las excelencias del cambio. MENU DE POSIBILIDADES : ofrecer varias alternativas para conseguir la abstinencia. EMPATA: dar apoyo, atencin, simpata; todo lo contrario de confrontacin, suspicacia, actitud directiva; AUTOEFICACIA: mostrar optimismo sobre las posibilidades del cambio. Entre las terapias motivacionales hay que destacar dos: 1. Terapia para incrementar la motivacin (10, 11). 1.1.- Fundamentos tericos: Son los descritos en prrafos anteriores 1.2.- Objetivos de tratamiento: Estos consisten en estimular al paciente para modificar el consumo de alcohol, y promover un cambio en l. Los autores mencionados (8,10,11) han descrito 5 principios bsicos que subyacen en este

tipo de intervencin: Expresar empata que se traduce en respeto y comprensin, escuchar ms que hablar y persuasin sutil. Desarrollar discrepancia: con el fin de adquirir conciencia de su enfermedad, explorar los pros y contras de su conducta; Miller (12) utiliza la paradoja; El objetivo es romper la ambivalencia. Evitar discusiones: hay que evitar la confrontacin con el paciente; aunque la negacin es uno de los mecanismos ms caractersticos del alcoholismo, con frecuencia es ms consecuencia del terapeuta que del propio enfermo; hay que evitar diagnsticos o etiquetas, tales como alcoholismo. Seguir la resistencia: tanto la ambivalencia como la negacin hay que asumirlos como normales; sin embargo se pueden atacar mediante algunas estrategias como las paradojas, reformulando las consecuencias y permitiendo que el paciente tenga toda la libertad para cambiar. Promover confianza: las personas slo cambian si creen que pueden tener xito en el cambio; pensar esto no es pecar de optimismo y puede ser til explorar como stas tuvieron xito en el pasado en otras reas. 1.3.- Desarrollo: Es un modelo de intervencin breve pues se desarrolla en 4 sesiones. Despus de la sesin de valoracin inicial, en la primera sesin se le exponen los resultados hallados en la evaluacin y que son consecuencia directa del consumo de alcohol, por lo que es necesario reducir o eliminar el consumo del mismo. Una semana ms tarde, en la segunda sesin, se evalan los resultados conseguidos y se estimula la motivacin del paciente; en las dos sesiones siguientes, distanciadas entre s seis semanas, se contina con la evaluacin de los resultados y se estimula al paciente a continuar en la misma direccin. 1.4.- Resultados: Se han realizado mltiples estudios con diferentes grupos de poblacin y en todos ellos se ha comprobado que esta tcnica es eficaz. Los pacientes reducan significativamente el consumo de alcohol y este efecto se mantena durante varios meses. (12). 2. Intervenciones breves (13, 14) Un problema muy frecuente entre las personas que presentan problemas derivados del consumo excesivo de alcohol o que constituyen poblacin de riego es el bajo porcentaje de estos que acude a un servicio solicitando ayuda. Una solucin a estas dificultades es la intervencin en atencin primaria; as se han desarrollado en los ltimos aos diversos modelos de intervencin breve. 2.1.- Fundamentos tericos: Son los mismos que en la tcnica anterior. 2.2.- Objetivos teraputicos: Las intervenciones breves son tiles para derivar los pacientes a un centro de tratamiento especfico, para reducir el consumo de alcohol en sujetos de riesgo, en personas jvenes que no se han planteado la abstinencia como objetivo y cuando la accesibilidad a un tratamiento especfico es difcil o cuando ste no existe. 2.3.- Desarrollo: Este tipo de estrategias se realiza entre 1 y 4 sesiones y requieren 30-60 minutos. La intervencin breve se inicia con una evaluacin global del paciente y del consumo de alcohol mediante una entrevista estructurada, cuestionarios, y pruebas biolgicas; despus se presentan los hallazgos de la evaluacin de una manera neutra, objetiva, clarificando los

hallazgos y solicitando opinin o parecer al paciente. Posteriormente se da consejo respecto al consumo de alcohol o se pacta con l el nivel de consumo. En las intervenciones breves se suele dar material de apoyo acerca de la enfermedad y sus consecuencias. 2.4.- Resultados: Estudios realizados sobre la eficacia de este tipo de intervenciones, tanto en diferentes dispositivos especficos de tratamiento, como en atencin primaria han puesto de manifiesto que entre el 10-30% de pacientes reduce el consumo de alcohol; adems acuden con menos frecuencia a otros dispositivos sanitarios por problemas somticos relacionados con el consumo de alcohol; esta reduccin del consumo se produce de manera similar en los varones que en las mujeres y en los diferentes grupos de poblacin segn su edad. Finalmente, hay un porcentaje mayor de pacientes que recibieron intervencin breve que aceptan acudir a servicios especficos de tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, tambin parece claro que a pesar de su eficacia las intervenciones breves no son suficientes para abordar este tipo de pacientes, pues la tasa de retenciones es muy baja (13).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL HABILIDADES

DE

ENTRENAMIENTO

EN

Tambin se la denomina y considera como terapia de amplio espectro. Est destinada a mejorar las habilidades cognitivas y de conducta para cambiar el consumo de alcohol y mantener la abstinencia. De forma simple este tipo de terapia ayuda a los pacientes a RECONOCER las situaciones de consumo, EVITARLAS y ENFRENTARSE a ellas. Es una estrategia teraputica estructurada, orientada hacia objetivos concretos y centrada en los problemas inmediatos (aqu y ahora); sin embargo es flexible y adaptable a las necesidades individuales de cada paciente y es compatible con cualquier otro tipo de intervencin teraputica (15). 1. Fundamentos tericos: entiende el alcoholismo como el resultado de un proceso de aprendizaje mal adaptado y el objetivo es corregir dicha conducta y reemplazarla por otras ms adaptadas. En este contexto el consumo se realiza siguiendo el esquema descrito en la Figura 1 (16). En los ltimos 15 aos han aparecido diversas tcnicas que varan en duracin, contenido, espacio, etc., pero todas utilizan los mismos principios o componentes: 1) anlisis funcional: se trata de identificar los pensamientos, sentimientos, circunstancias y estmulos externos relacionados con el consumo de alcohol que facilitan el mantenimiento de la enfermedad o inducen a recadas en el futuro. 2. entrenamiento en habilidades: se ensea, mediante entrenamiento, hbitos ms sanos y estrategias de enfrentamiento a los problemas cotidianos de la vida que este tipo de personas puede haber olvidado o nunca aprendido. Al principio el aprendizaje est destinado a controlar el consumo de alcohol; posteriormente el entrenamiento se centra en conseguir habilidades interpersonales e intrapersonales.

3. Objetivos del tratamiento: aprender habilidades para mantener la abstinencia; identificar las situaciones de alto riesgo o factores precipitantes, tanto internos como externos, fomentar el manejo de afectos dolorosos, mejorar el funcionamiento interpersonal, cambiar los refuerzos contingentes. 4. Desarrollo: es una terapia breve, pues consta de 12 sesiones de 60 min. de duracin cada una, en las que el terapeuta participa muy activamente. El desarrollo de cada sesin est estructurado claramente; as al inicio de la sesin se realiza una revisin de las tareas realizadas en casa y una valoracin del estado actual; despus se pasa a la explicacin y desarrollo de un tema; hay temas cuyo desarrollo es obligatorio y otros son de libre eleccin del paciente. En el ltimo tercio de sesin se realiza el aprendizaje de habilidades mediante la escenificacin de determinadas situaciones. 5. Resultados: diferentes estudios han sealado que las personas sometidas a este tratamiento presentan una evolucin mejor; si se compara esta tcnica con otras su efectividad es similar o mayor a llas; adems esta efectividad se incrementa cuando se aade a otros tratamientos. Finalmente es muy til en determinados grupos de pacientes como personas con trastorno antisocial de la personalidad o con trastornos psicopatolgicos asociados y en pacientes con pocos sntomas de dependencia; tambin en situaciones de riesgo de recada.

PREVENCIN DE RECAIDAS
Marlatt y Gordon (17) definen la Prevencin de Recadas como una terapia cognitivo-conductual que combina entrenamiento en habilidades conductuales junto con tcnicas cognitivas para ayudar al sujeto a mantener un cambio conductual deseado. 1. Fundamentos tericos: se parte del principio que la recada es un proceso transitorio, no un fracaso teraputico, en la evolucin de la enfermedad y empieza bastante antes de reiniciar el consumo de alcohol. Un aspecto central de este modelo son los factores de riesgo que pueden precipitar una recada y las respuestas que el sujeto da a estas situaciones. Las personas con respuestas ineficaces a estas situaciones experimentarn falta de confianza que junto con las expectativas positivas por el consumo de alcohol pueden provocar un consumo del mismo, generando sentimientos de culpa que con el efecto positivo del alcohol le inducir a seguir bebiendo. Estos factores son de 2 clases: determinantes inmediatos y antecedentes ocultos (Figuras 2 y 3) (18). Entre los determinantes inmediatos estn las situaciones de alto riesgo como estados emocionales negativos, que pueden ser causados por percepciones intrapersonales ante ciertas situaciones o como respuestas al ambiente; situaciones de conflicto interpersonal; situaciones de presin social y estados afectivos positivos (celebraciones). Despus sucede el desliz (consumo ocasional de alcohol) que puede no conducir a una recada pero es un riesgo muy grande. Frecuentemente despus del desliz suelen aparecer sentimientos de culpa que junto a las expectativas positivas del alcohol inducen al consumo

que finaliza en la recada. Marlatt y Gordon (17) han descrito una reaccin que ellos llaman el efecto de la violacin de la abstinencia; esta reaccin se centra en la respuesta emocional que el sujeto tiene ante el desliz. Las personas que atribuyen el desliz a un fracaso personal experimentan ansiedad, depresin, sentimientos de culpa que les puede inducir al consumo de alcohol; las personas que atribuyen el desliz a una incapacidad de controlarse recaern con ms frecuencia que los que piensan que ha sido por ser ineficaces en el manejo de las situaciones; stos piensan que de los errores se puede aprender. Tambin se han descrito una serie de antecedentes ocultos como el estilo de vida que lleva el paciente o el nivel de estrs al que est sometido que pueden conducir a que el sujeto se ponga en situacin de riesgo; otros antecedentes ocultos son determinados factores cognitivos como racionalizacin, negacin y deseo de gratificacin inmediata, que pueden provocar mayor vulnerabilidad ante el alcohol. 2. Objetivos: prevenir y anticipar las recadas; manejar adecuadamente una recada de manera que las consecuencias adversas sean mnimas y sacar provecho de la experiencia y buscar un estilo de vida equilibrado as como reducir los peligros que afectan a la salud. 3. Desarrollo: Es una tcnica breve, muy estructurada, con un desarrollo de cada sesin perfectamente establecido y muy similar a la tcnica anterior. Se asignan tareas para realizar en casa y se realiza la escenificacin de diferentes situaciones de riesgo. Hay dos fases: primero analizar las situaciones de riesgo actuales y/o futuras y aprendizaje de habilidades para enfrentarse mejor a las situaciones de riesgo. Las estrategias que se utilizan son variadas pero todas persiguen aprender habilidades de enfrentamiento, conseguir una reestructuracin cognitiva y buscan un equilibrio en el estilo de vida del paciente. 4. Resultados: los estudios realizados hasta la fecha han comprobado su eficacia tanto en la reduccin del nmero de recadas como en su intensidad; pero la tasa de pacientes abstinentes es similar a otro tipo de terapias, aunque el nmero de das de consumo de alcohol est reducido; la evolucin mejora si se aade a ste psicofrmacos u otras modalidades teraputicas (18).

TERAPIAS CONDUCTISTAS O CONDUCTUALES

Tratamiento de Exposicin a Estmulos (19, 20). 1. Fundamentos tericos: Se basa en la teora del condicionamiento clsico segn la cual diversos estmulos del entorno del paciente alcohlico como olores, lugares, personas y situaciones, asociados todos al consumo de alcohol pueden despertar deseos en el futuro, aunque la naturaleza exacta de esta respuesta no se conoce pues puede ser que est condicionado el efecto placentero o los sntomas de abstinencia. Por otra parte, la teora del aprendizaje social sugiere que estmulos relacionados con el alcohol pueden anular las estrategias de enfrentamiento y sus propias creencias, de modo que

el sujeto no las utilice y recaiga. As pues, la presentacin repetida de un estmulo asociado al consumo de alcohol ante un paciente, evitando la respuesta, puede que extinga las respuestas condicionadas; por otra parte, el aprendizaje de estrategias de enfrentamiento ante situaciones en las que el alcohol est presente genera confianza y sentimientos de control en la persona. 2. Objetivos: ensear a identificar las situaciones de alto riesgo; exponer al paciente a esos estmulos hasta que desaparezca el deseo por el alcohol; aprender estrategias cognitivas y de conducta para resolver adecuadamente las situaciones de alto riesgo. 3. Desarrollo: la tcnica se realiza entre 6-10 sesiones y existen varias frmulas. Se puede utilizar esta tcnica para controlar el consumo de alcohol o en contextos de abstinencia. Antes de iniciar el tratamiento se realizan 2 valoraciones: 1) valoracin de las respuestas al estmulo; 2) valoracin de las situaciones que despiertan deseo. Despus se presenta una bebida alcohlica y se pide que la huela (1-5 min.) y ver tipo de respuestas; ms tarde imaginar situaciones de alto riesgo y aprender estrategias como diferir el consumo; pensar en las consecuencias negativas, en los efectos positivos del no consumo y en actividades placenteras, y finalmente utilizar consumos alternativos (20). 4. Resultados: hay pocos estudios controlados y alguno de llos se ha realizado en pacientes sin dependencia del alcohol y cuyo objetivo era el consumo moderado. En estudios llevados a cabo en pacientes abstinentes la evolucin fue satisfactoria. Monti y cols. han sealado que los factores que estn relacionados con una mejor evolucin son: menor respuesta a los estmulos alcohlicos, mayor confianza del sujeto y utilizacin de estrategias para reducir el impulso del consumo (19). Tratamiento Aversivo (21). Hay diferentes mtodos: 1) aversin mediante la provocacin de nauseas con Litio, emetina, apomorfina; 2) aversin provocada por shock elctrico; 3) aversin por parlisis respiratoria; y 4) sensibilizacin encubierta que consiste en provocar nauseas mediante imgenes u olores desagradables ante la presencia de alcohol. Debido a que este procedimiento es incruento, no es costoso y ms fcilmente utilizable en rgimen ambulatorio, me referir a l 1. Fundamentos tericos: est basado en el condicionamiento clsico. 2. Objetivos: mantenimiento de la abstinencia. 3. Desarrollo: es una terapia breve que se puede desarrollar entre 2-6 sesiones; se trata de provocar nauseas mediante A. valrico, mientras el paciente imagina escenas de consumo de alcohol. Antes de la sesin conviene comprobar que el paciente no ha consumido alcohol. 4. Resultados: son contradictorios probablemente porque la aplicacin de esta tcnica no se realice correctamente. Contratos De Contingencias (22). Es una estrategia destinada a estimular el cambio de conducta mediante la concesin de recompensas si el paciente cumple los objetivos del tratamiento o

por el contrario se emplean medidas punitivas si el paciente desarrolla una conducta no deseada. 1.- Fundamentos tericos : Esta tcnica se basa en el condicionamiento operante, segn el cual, el consumo de alcohol es una conducta que se mantiene por los efectos bioqumicos reforzantes del alcohol y por las influencias ambientales reforzantes. Por otra parte, estudios animales han demostrado que la mayor disponibilidad de otras fuentes gratificantes, diferentes al alcohol, disminuyen el consumo y que prdidas directas o indirectas, relacionadas con el consumo de alcohol, disminuyen el consumo del mismo. As pues, modificando las circunstancias ambientales que supongan un refuerzo positivo o negativo podemos modificar la conducta alcohlica y facilitar el cambio de la misma. 2.- Objetivos del tratamiento: en primer lugar, el objetivo es el cambio de la conducta alcohlica y conseguir la abstinencia; en segundo lugar, cumplir con el tratamiento y atender a las consultas establecidas. 3.- Desarrollo: normalmente el desarrollo de esta tcnica se realiza mediante la formulacin de un contrato en el que se especifica el cambio de conducta deseado, la duracin del tratamiento, el tipo de monitorizacin y control que se va a realizar (determinaciones de alcohol en el aparato respiratorio o sangre, etc,) y tipo de premios y/o castigos que se establecern. 4.- Resultados: Esta tcnica se utiliza para complementar otro tipo de intervenciones. Los resultados de diferentes estudios han demostrado su eficacia tanto en la reduccin del consumo de alcohol (en jvenes y en pacientes con trastorno dual, principalmente esquizofrnicos o con CI. Bordeline). Esta tcnica tiene un inconveniente y es que no siempre es posible disponer de un analizador para realizar determinaciones de alcoholemia. Terapia de Refuerzo Comunitario (Cra) (23, 24). Consiste en dar incentivos a los pacientes alcohlicos para que dejen el alcohol y conseguir su recuperacin, mediante el aprovechamiento de los recursos sociales, familiares, de empleo y diversin; como hace mucho hincapi en los aspectos sociales, es muy til en pacientes con el mayor grado de exclusin social, minoras tnicas, etc. (24). Es un programa teraputico de amplio espectro y adems es compatible con cualquier otro tipo de intervencin. 1. Fundamentos tericos: la CRA reconoce que los apoyos socio-comunitarios son importantes para conseguir la abstinencia; as pues est basada en los principios de la teora del cambio y de la psicologa conductista por lo que utiliza las tcnicas que de llas se han derivado y que en parte hemos descrito. 2. Objetivos: los 2 objetivos principales son eliminar los efectos reforzantes del alcohol e incrementar los efectos reforzantes de la sobriedad; es decir, aspira a modificar las conductas desadaptativas propiciadas por el alcoholismo, conseguir la abstinencia, mantener la integracin social, fomentar el desarrollo de actividades placenteras, todo ello mediante tcnicas de aprendizaje. Algunos programas incorporan tcnicas de ayuda y manejo para mujeres de pacientes sin motivacin para cambiar su conducta con el alcohol. 3. Desarrollo. Las diferentes estrategias que suelen utilizarse son (23):

 Anlisis funcional: Consiste en valorar los antecedentes del consumo de alcohol (antecedentes externos: con quien, donde, cuando, y antecedentes internos: pensamientos y sentimientos previos al consumo), desarrollo del consumo y consecuencias del mismo. El segundo paso es realizar un anlisis funcional de las actividades recreativas realizadas sin alcohol. Pactar un periodo de abstinencia: permite fomentar una buena relacin, establecer objetivos conjuntamente, experimentar la sobriedad, aprender a controlarse y ganar confianza y aprender nuevos hbitos. Utilizar Disulfiran: VENTAJAS: ganar confianza, disminuir las disputas en la familia, reducir los deslices, reduccin de decisiones complicadas, incremento de terapia. Establecer un plan teraputico a largo plazo. Incrementar los refuerzos positivos: buscar actividades de ocio, organizar actividades de ocio, bsqueda de empleo. Entrenamiento en habilidades bsicas: habilidades de comunicacin, solucin de problemas, habilidades para rechazar el alcohol. Implicacin de la familia. 4. Resultados: se han realizado algunos estudios comparativos de este mtodo con los tratamientos tradicionales en los que se comprob que el CRA era superior, no solo en la variables relacionadas con el consumo de alcohol (ms das de abstinencia y/o abstinencia ms prolongada) sino que los pacientes alcanzaban mayor estabilidad social y laboral; adems se ha mostrado eficaz trabajando con los familiares, mediante la eliminacin de refuerzos positivos del alcohol; es eficaz tanto en regmenes ambulatorios como en pacientes ingresados (24).

TERAPIA DE PAREJA/FAMILIA
Es comn comprobar que la dependencia del alcohol provoca conflictos de pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparicin de celos, separacin, divorcio, violencia y agresividad. Por otra parte la familia juega un papel importante en el inicio y mantenimiento de esta enfermedad; las relaciones deterioradas de pareja pueden mantener el consumo de alcohol pues ste puede tener funciones adaptativas, como facilitar la expresin de sentimientos o el contacto interpersonal; en la abstinencia, los conflictos pueden persistir y pueden precipitar una recada. 1. Fundamentos tericos: En el momento actual el modelo terico de abordaje de la familia que predomina es el modelo sistmico que pone el nfasis en las interacciones familiares habindose acuado el concepto de Familia Alcohlica (25). Segn Steinglass y Cols. (25) la conducta alcohlica puede tener dos funciones: 1) es la seal de alarma de un mal funcionamiento familiar; 2) puede tener una funcin organizadora del sistema familiar y favorecer el mantenimiento del mismo como unidad. En cualquier caso, ambos factores pueden suponer una dificultad aadida para la extincin de la conducta alcohlica. A corto plazo, el consumo de alcohol puede tener una funcin

adaptadora en la familia que refuerza el mantenimiento de esa conducta. Posteriormente, el consumo de alcohol, probablemente con matices de dependencia alcohlica, se integra en el sistema familiar afectando a los rituales, solucin de problemas y otras conductas especficas de la familia; en este momento la familia busca y pone en marcha mecanismos de afrontamiento que comprometen su propio crecimiento y desarrollo. De manera unnime mltiples estudios sealan que es positiva la participacin de la familia en el tratamiento del alcoholismo: hay un mejor cumplimiento teraputico, la evolucin es ms favorable y, en el seguimiento, las familias abstinentes funcionan mejor que las familias de los pacientes alcohlicos que han recado (26). 2. Objetivos: el primer objetivo es eliminar o reducir el consumo de alcohol y apoyar los esfuerzos que el paciente hace para cambiar, para lo cual es necesario cambiar los patrones de interaccin relacionados con el alcohol (pasados o futuros). El segundo objetivo es mejorar y modificar el sistema familiar como recuperar relaciones sociales y resolver conflictos. Tercer objetivo mantener la abstinencia. 3. Desarrollo: Despus de unas sesiones de valoracin, tanto de la dependencia como de las relaciones matrimoniales (nivel de satisfaccin, de comunicacin, sexualidad, cambios deseados) y en las que pueden surgir algunos inconvenientes como acudir a la sesin bajo los efectos del alcohol, riesgo de violencia o situacin de crisis familiar, comienza la terapia que se desarrolla a lo largo de 10-20 sesiones, perfectamente estructuradas. Las primeras sesiones se centran en la reduccin y abstinencia del alcohol mediante el establecimiento de un compromiso en el que se especifican las tareas que cada miembro de la pareja/familia debe realizar, la posibilidad de tomar aversivos del alcohol bajo la supervisin de la familia. Una vez conseguida la abstinencia las sesiones se centran en las relaciones matrimoniales, marcadas por el resentimiento y miedo al futuro en la esposa y culpa y deseo de reconocimiento en el paciente, que pueden ocasionar tensin; para ello es necesario incrementar los intercambios positivos (realizar actividades pensando en la otra persona, planificar actividades recreativas conjuntamente, introducir objetos y acontecimientos de significado especial para la pareja) y resolver los conflictos y problemas mediante el entrenamiento en habilidades de comunicacin, resolucin de problemas y cambios de conducta (27). 4. Resultados: aunque diversos estudios comparativos han sealado mejores resultados con terapia familiar, sin embargo no pueden generalizarse los resultados porque las tcnicas psicoteraputicas familiares eran diferentes, algunas tenan orientacin conductista, mientras que otras se basaban en la teora sistmica; aun ms algunos estudios aplicaban la terapia a grupos de parejas.

GRUPOS DE AUTOAYUDA (28).

Los grupos de alcohlicos annimos fueron fundados en 1935 en Akron (Ohio) por Willian (Bill) Wilson y Roberg Smith, con el objetivo de ayudar en la recuperacin de las personas con esta enfermedad; desde entonces han surgido diferentes grupos con algunas peculiaridades que les diferencian como La Sociedad del Cliz, Recuperacin Racional, Organizacin para la Sobriedad, Mujeres para la Sobriedad y Alcohlicos Rehabilitados en Espaa. El inters que se ha despertado, en los ltimos aos, por estos grupos es debido a la presin por reducir costes en este campo y a la eficacia obtenida. 1. Fundamentos tericos: la dependencia del alcohol es una enfermedad con componentes espirituales, emocionales y fsicos y que puede ser detenida, pero no curada. 2. Objetivos: conseguir la abstinencia aceptando que es una enfermedad crnica y progresiva; que las personas poseen una incapacidad para controlar el consumo de alcohol y que la abstinencia absoluta es la nica alternativa; para ello es necesario saber que se necesita la ayuda de un poder superior y que se tienen ms posibilidades de xito si se sigue el camino de AA.AA. 3. Desarrollo: Todos los grupos de autoayuda surgen cuando uno o varios pacientes con dependencia del alcohol encontraron que los recursos existentes eran inadecuados a sus necesidades. Todas organizan reuniones con diferentes modelos o formatos; el desarrollo y direccin de la reunin vara ampliamente entre los diferentes grupos, adems todos editan publicaciones peridicas. Una parte muy importante de los grupos es la ayuda del compaero o padrino; ste ms veterano ayuda y comparte su experiencia con las personas ms noveles. 4. Resultados: En un estudio comparativo entre terapia de grupo de alcohlicos annimos, terapia cognitiva y terapia motivacional, al ao y 3 aos de seguimiento, los pacientes de los tres grupos experimentaron mejora de su enfermedad, pero los que acudan a AA.AA. estaban ms comprometidos con el tratamiento de su enfermedad (29).

TERAPIA DE GRUPO (30).

Para muchos autores la terapia de grupo es el mtodo de eleccin en el tratamiento del alcoholismo; sin embargo, no existe una tcnica especficamente diseada para el tratamiento de esta enfermedad, ms bien existen mltiples orientaciones tericas, de manera que podemos afirmar que cada autor dispone de su propia tcnica; as hay terapias de grupo de orientacin dinmica, psicodrama, terapia emocional correctiva de Ellis, psicodrama, cognitiva-conductual (muchas de las tcnicas explicadas anteriormente pueden realizarse en grupo) y grupos de discusin. La terapia de grupo puede ser una experiencia de apoyo, teraputica y formativa o educativa que puede motivar y mantener a los pacientes en abstinencia. Los factores teraputicos que intervienen son: identificacin,

comprensin de la influencia que el consumo de alcohol tiene en su vida, comprensin de sus reacciones y de los dems y aprendizaje en la comunicacin de sentimientos. Es difcil hacer una sistematizacin de las diferentes tcnicas grupales por lo que voy a referirme a nuestra experiencia en este tipo de tcnicas, que en algunos sentidos es diferente a todo lo reseado anteriormente y que se denomina Terapia de Grupo Familiar.

TERAPIA DE GRUPO DE FAMILIAR/TERAPIA FAMILIAR MLTIPLE

Es una combinacin de terapia familiar y de grupo. En 1962 Laqueur, Laburt y Morong (31) de forma experimental iniciaron, lo que ellos denominaron Terapia Familiar Mltiple, en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos ingresados en el hospital. Se plantearon 2 objetivos: a) mejorar la comunicacin entre los miembros de la familia; b) mejorar la comprensin de las razones de su conducta anmala. En general, estos autores encontraron que se daba un proceso de aprendizaje dentro del grupo, bien directamente, o bien a travs de analogas, e identificacin. Existen muy pocas experiencias de este tipo de terapia en el alcoholismo, aunque en nuestra Unidad se viene practicando desde 1978 (32). 1. Objetivos: El objetivo principal es mantener la abstinencia del alcohol y conseguir una reintegracin familiar; evidentemente los objetivos que sealaban Laqueur y sus colaboradores siguen siendo vlidos; es decir, mejorar la comunicacin entre los miembros familiares y conseguir una mejor comprensin de las razones de su conducta anmala. 2. Desarrollo: Consideramos agentes teraputicos al equipo teraputico constituido por un psiquiatra, un psiclogo y una trabajadora social y a los alcohlicos ya rehabilitados y sus esposas. En el grupo la situacin de base de la que se parte es una situacin transferencial grupal en la cual para el paciente, en un primer momento, los alcohlicos rehabilitados y el equipo teraputico son los depositarios del conocimiento que le va a permitir abordar su problemtica. Desde esta situacin inicial hasta el final de la rehabilitacin hace un recorrido estructural que le va a permitir el cambio de posicin desde la dependencia hasta la autonoma. La posicin inicial en el grupo es la identificacin del paciente alcohlico y su familia con el rehabilitado y su familia, respectivamente. Los mecanismos que operan a lo largo del desarrollo de la Terapia Familiar Mltiple y que seran los responsables del efecto teraputico son: la identificacin que es mltiple, es decir entre diferentes miembros a la vez; la confrontacin entre los alcohlicos rehabilitados y los que inician tratamiento; la imitacin de las conductas de los dems, se da un aprendizaje por analoga y expresin de sentimientos (catarsis). Todo ello va a permitir un mejor conocimiento de la enfermedad y de las razones de la conducta que presentan los miembros del grupo; facilita una mayor comunicacin de la pareja con la consiguiente mejora en las relaciones interpersonales; se produce una

disminucin de los sentimientos de culpa y hay un apoyo dentro del grupo para el ensayo de nuevas conductas (32). 3. Resultados: No hay estudios comparativos de los resultados conseguidos con este tipo de terapia. Gallant y Mallot (33) en una muestra de 118 parejas que asistieron a sesiones de Terapia de Grupo Familiar, comprobaron que despus de 18 meses de seguimiento, el 60% de alcohlicos permaneca abstinentes y que el ndice de separaciones definitivas dentro del grupo era significativamente menor que en la poblacin general. Otra ventaja es que aporta una red de apoyo social a estas familias que ya tienen escaso desarrollo, es decir, puede tener un efecto socializante.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIN DEL CONSUMO (34)

El objetivo de las tcnicas psicolgicas, descritas anteriormente, es la abstinencia del alcohol; algunos pacientes, que no renen criterios de dependencia, aunque presentan alguno o varios problemas derivados de su consumo, no se han planteado abandonar el consumo de alcohol por lo que es conveniente emplear otro tipo de estrategias como control y reduccin del consumo. En mi experiencia personal siempre he buscado como objetivo la abstinencia porque muchos pacientes han realizado previamente experiencias de control y reduccin del consumo que han fracasado; pero nunca he rechazado el hecho de que algunas personas quieran consumir cantidades moderadas de alcohol. En estos casos se han empelado diversas estrategias psicolgicas como: 1. Monitorizacin del consumo de alcohol: consiste en el registro del nmero de unidades de alcohol consumidas en cada ocasin, junto con el clculo del total semanal; hay que sealar la duracin del periodo de consumo, as como otras circunstancias tales como situaciones en las que ste se realiz, compaas, consecuencias y si utiliz alguna estrategia de reduccin del consumo. 2. Establecer objetivos especficos para reducir el consumo: Aunque los objetivos los debe poner el paciente, puede ser til dar orientaciones; son objetivos de reduccin del consumo: nmero mximo de unidades por semana, nmero de das de abstinencia a la semana, no consumir en situaciones de alto riesgo, frecuencia del consumo en cada unidad de tiempo, reducir o cambiar el tipo de bebida. 3. Utilizar tcnicas cognitivo-conductuales para aprender a responder de forma diferente en situaciones de riesgo y modificar el consumo. 4. Resultados: hay pocos estudios que utilicen como objetivo el consumo moderado; no obstante Miller y cols. (35) llevaron a cabo un estudio de seguimiento durante varios aos y comprobaron que en un 50% de los pacientes la evolucin era satisfactoria (estaban abstinentes o consuman alcohol sin presentar sntomas de dependencia). Finalmente, los criterios de inclusin en este tipo de estrategias que se han utilizado son: menor severidad

de los trastornos, sexo femenino, ausencia de hospitalizacin previa y presencia de enfermedades mdicas (34).

BIBLIOGRAFA
1. Wilson W. The Society of Alcoholics Anonymous. Am J Psychiatry 1994; 151: 259-262. 2. Emrick CD. A review of psychologically oriented treatment of alcoholism, II: the relative effectiveness of different treatment approaches and the effectiveness of treatment versus no treatment. J Stud Alcohol 1975; 36: 88108. 3. Miller WR, Brown JM, Simpson TL, Handmaker NS, Bien TH et al. What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 12-44. 4. Rodrguez-Martos A. Papel del mdico de atencin primaria en el tratamiento del alcoholismo. En: Aizpiri J, Marcos JF, editores. Actualizacin del tratamiento del alcoholismo. 1996. Barcelona: Masson; 1996. p. 113-131. 5. Luborsky L, Barber JP, Siqueland L, McLellan T, Woody G. Establishing a therapeutic alliance with substance abusers. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 233-243. 6.- Carroll KM. Improving Compliance with Alcoholism Treatment. Project MATCH Monograph Series. Vol 6. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; 1997. 7. Beutler LE, Zelzer H, Yost E. Tailoring interventions to clients: Effects on engagement and retention. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the Drug-Dependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 85-108. 8. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people to change addictive behaviour. New York: Guilford Press; 1991. 9. Prochaska JO, Di Clemente CC. Toward a comprehensive model of change. En: Miller, Heather, editores. Treating addictive behaviors: Process of change. New York: Plenum; 1986. p. 3-27. 10. Miller WR, Zweben A, Di Clemente CC, Rychtarick RG. Motivacional Enhancement Therapy manual: A clinical research guide for therapist treating individuals with alcohol abuse and dependence. Project MATCH Monograph Series. Vol 2. Bethesda: NIAAA; 1992. 11. Di Clemente CC, Bellino LE, Neavins TM. Motivation for change and alcoholism treatment. Alcohol Res Health 1999; 23: 86-92. 12. Miller WR. Increasing motivacin for change. En: Hester RK, Miller WR editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 89-104. 13. Cooney NL, Zweben A, Fleming MF. Screening for alcohol problems and atrisk drinking in health care settings. En: Hester RK, Miller WR, editores.

Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 45-60. 14. Heather N. Brief intervention strategies. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 105-122. 15.- Kadden RM, Carroll K, Donovan D, Cooney NL, Monti PM, Abrams D et al. Cognitive-behavioral coping skills therapy manual. Project MATCH Monograph Series. Vol 3. Rockville: NIAAA; 1992. 16. Liese BS, Beck AT. Back to basis: Fundamental cognitive therapy skills for keeping drug-dependent individuals in treatment. En: Onken LS, Blaine JD, Boren JJ, editores. Beyond the Therapeutic Alliance: Keeping the DrugDependent Individual in Treatment. Washington: NIDA Monograph 165; 1997. p. 207-232. 17. Marlatt GA, Gordon GR. Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford; 1985. 18. Larimer ME, Palmer RS, Marlatt GA. Relapse prevention. An overview of Marlatts cognitive-behavioral model. Alcohol Res Health 1999; 23: 151-160. 19. Monti PM, Rohsenow DJ. Coping-Skills Training and Cue-Exposure Therapy in the Treatment of Alcoholism. Alcohol Res Health 1999; 23: 107-115. 20.- Monti PM, Rohsenow DJ, Colby SM, Abrams DB. Coping and social skills training. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 221-241. 21. Rimmele CT, Howard MO, Hilfrink ML. Aversion Therapies. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 134-147. 22. Higgins ST, Petry NM. Contingency management. Incentives for sobriety. Alcohol Res Health 1999; 23: 122-127. 23. Smith JE, Meyers RJ. The Community reinforcement approach. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 251-266. 24.Miller WR, Meyers RJ, Hiller-Sturmhfel S. The Community-Reinforcement Approach. Alcohol Res Health 1999; 23: 116-121. 25. Steinglass P, Bennet LA, Wolin SJ, Reiss D. La Familia alcohlica. Barcelona: Gedisa Editorial; 1989. 26.- Mc Crady BS. Outcomes of family-involved alcoholism treatment. En: Galanter M, editor. Recent Dev Alcohol 1989; 7: 165-182. 27. O Farrell TJ. Marital and family therapy. En: Hester RK, Miller WR, editores. Handbook of Alcoholism Treatment Approaches. Effective Alternatives. 2 ed. Boston: Allyn and Bacon; 1995. p. 195-220. 28. Nace EP. Alcoholics Anonymous. En: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editores. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. 3 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 383-390. 29. Humphreys K. Professional interventions that facilitate 12-stepself-help group involvement. Alcohol Res Health 1999; 23: 93-98.

30. Avila JJ, Lozano M. Terapia de grupo en el tratamiento del alcoholismo. Rev Esp Drogodep 1989; 14: 3-8. 31. Laqueur HP, Laburth HA, Morong E. Terapia Familiar Mltiple: Nuevos desarrollos. En: Haley J, editor. Tratamiento de la familia. Barcelona: Editorial Toray; 1974. p. 70-81. 32. Lozano M, Avila JJ, Treceo M, Hernndez P, Prez A, et al. Diez aos de tratamiento del alcoholismo con Psicoterapia de Grupo Familiar. Adicciones 1990; 2: 105-112. 33. Gallant DM, Mallot DB. Intervention techniques and married couples on alcoholism psychotherapy. En: Zimberg S, Wallace J, Blume SB, editores. Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2 ed. New York: Plenum Press; 1985. p. 153-172. 34. Walitzer KS, Connors GJ. Treating problem drinking. Alcohol Res Health 1999; 23: 138-143. 35. Miller WR, Leckman AL, Delaney HD, Tinkcom M. Long-term follow-up of behavioral self-control training. J Stud Alcohol 1992; 53: 249261.

FIGURA 1. MODELO COGNITIVO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

ESTMULOS ACTIVADORES

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS Y CREENCIAS SOBRE ALCOHOL

CREENCIAS PERMISIVAS

DESEO E IMPULSO

CENTRARSE EN LA ACCIN

CONSUMO DE ALCOHOL

Tomado de Liese y Beck (16)

FIGURA 2. DETERMINANTES INMEDIATOS DE LA RECADA. (Referencia 18)

FALTA DE CONFIANZA EXPECTATIVAS POSITIVAS

DESLIZ

RESPUESTAS INEFICACES

VIOLACIN ABSTINENCIA EXPECTATIVAS POSITIVAS

SITUACIONES ALTO RIESGO

RECADA

FIGURA 3.- ANTECEDENTES OCULTOS DE LA RECADA (Referencia 18)

IMPULSO Y DESEOS DE CONSUMO

NEGACIN, RACIONALIZACIN, DECISIONES IRRELEVANTES

DESEQUILIBRIO ESTILO DE VIDA

SITUACIN ALTO RIESGO

TABLA 1. MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS EFICACES (Referencia 3)

MODALIDAD INTERVENCIN BREVE ENTRENAMIENTO HABILIDADES SOCIALES AUMENTO MOTIVACIONAL REFUERZO COMUNITARIO CONTRATO CONDUCTUAL TERAPIA AVERSIVA TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE PREVENCIN DE RECADAS MANUAL AUTOAYUDA TERAPIA COGNITIVA SENSIBILIZACIN TERAPIA MARITAL/FAMILIAR

C.E.S.* +239 +128 +87 +80 +73 +34 +34 +34 +33 +22 +18 +15

*C.E.S.: Puntuacin de evidencia acumulada

TABLA 2. MODALIDADES PSICOTERAPUTICAS INEFICACES (Referencia 3)

MODALIDAD LECTURAS EDUCATIVAS CONSEJO ALCOHOLISMO GENERAL PSICOTERAPIA CONFRONTACIN ENTRENAMIENTO DE RELAJACIN MEDICACIN ANSIOLTICA TRATAMIENTO INESPECFICO

C.E.S*. -239 -214 -127 -125 -109 -79 -53

*C.E.S.: Puntuacin de evidencia acumulada