INTRODUO

Denomina-se infertilidade conjugal a

dificuldade de um casal conseguir uma
gravidez aps um ano de relaes sexuais,
sem uso de mtodos anticoncepcionais.
Estima-se que entre 10 a 15% dos casais
ditos normais, apresentem alguma forma de
infertilidade, onde a diviso entre os sexos
equivalente, cerca de 40% de causas
masculinas, 40% de causas femininas e em
20%das vezes os dois parceiros apresentam
problemas. Entretanto, estes nmeros
podem ainda ser maior, visto que uma boa
parcela destes pacientes no procura servios
especializados.
ETIOLOGIA
Apesar de hoje conhecermos vrios
fatores de infertilidade masculina, uma boa
parcela de pacientes no consegue chegar a
um diagnstico definitivo, caracterizando
como idioptico. Didaticamente, podemos
dividi-las em pr-testiculares (gentico,
hormonal ), testi cul ares (vari cocel e,
infeccioso, criptorquidia) e ps-testiculares
(obstrutivos, imunolgicos), entretanto
abordaremos as causas de acordo com sua
freqncia.

Varicocele 20-40
infeco 15
obstruo 10
criptorquidia 5-10
hormonal 5
imunolgico 5
gentico 5
Idioptico 25
etiologia %
a) Varicocele: definida como dilataes e
tortuosidades das veias do plexo
pampiniforme, levando a alteraes na
temperatura, oxigenao, nutrio e
liberao de radicais livres nas clulas
testiculares, que podem comprometer a
espermatognese. a causa mais comum
de infertilidade masculina, sendo tambm
Fig. 1 - Uretrite
a de diagnstico e tratamento mais fcil e
barato, disponvel todo servio de
Urologia. Existe a predominncia do lado
esquerdo (80%) e a bilateralidade ocorre
entre 10 e 20%, e pode ser classificada em
trs graus, de acordo com seu
desenvolvimento: Grau I (pequenas)-
palpveis somente com manobra de
Valsalva; Grau II (moderadas)- palpveis ,
inclusive sem manobra de Valsalva; Grau
III (grandes)- visveis e palpveis
facilmente (fig. 5)
b) Infeco: secundrias a Doenas
Sexualmente Transmissveis, como
uretrites, prostatites e orquiepididimites,
apresentam como agentes causais a
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum e Mycoplasma, alm dos
agent es gr am- negat i vos, como
Escherichia coli, Pseudomas aeruginosa e
Enterobacter. (Fig.1)
c) Obstruo: o fator obstrutivo pode ser
ductal ou epididimrio; o ductal,
secundri o agenesi a de dutos
deferentes, obstruo do duto ejaculatrio
e vasectomia, enquanto as causas
epididimrias so secundrias a processos
inflamatrios e infecciosos.
Ricardo Destro Saade. Professor Doutor da Disciplina de Urologia da Unicamp.
INFERTILIDADE MASCULINA
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Fig. 2 - Esquema de possveis locais de testculos
criptorqudicos e ectpicos.
e) Hormonal : a produo de esperma-
tozi des depende de est mul os
hormonais hipofisrios (FSH / LH) e
testiculares (Testosterona) que devem
atuar conjuntamente, sendo assim,
alteraes do ciclo hormonal (Fig. 3)
podem levar a falhas e at no
produo espermtica.
Fig. 3 - Ciclo de estmulo hormonal testicular
f) Imunolgico: os espermatozides
apresentam antgenos de superfcie
capazes de desenvolver anticorpos anti-
espermatozi des, entretanto i sto
normalmente no ocorre devido barreira
hemat ot est i cul ar, que i sol a os
espermatozides do sistema imune.
Ento, situaes onde possa ocorrer o
rompimento desta barreira, como
traumas, tores, infeces ou obstrues
podem desencadear a produo de
anticorpos, capazes de interferir desde a
produo, motilidade at a aderncia e
penetrao no vulo. No caso feminino,
mulheres com mltiplos parceiros,
tambm podem desencadear anticorpos
antiespermatozides.
g) Gentico: podemos ter alteraes
cromossmi cas numri cas, como
Sndrome de Klinefelter e Turner;
mutaes gnicas, como agenesia de
dut os def er ent es; e ai nda as
microdelees do cromossmo Y (Fig. 4)
Fig. 4 - Caritipo de Sd. Klinefelter, pelo mtodo de
imunofluorescncia.
h) Outros: Radioterapia
Quimioterapia
Doenas neurolgicas
Diabetes mellitus
Drogas
DIAGNSTICO
a) Anamnese: na histria natural, no
temos muitos dados a relatar, alm de
quantos anos este casal est tentando
uma gravidez, ou se teve filhos de outros
relacionamentos, entretanto, temos que
dar ateno especi al aos seus
antecedentes pessoais, sexuais e
familiares. A presena de criptorquidia,
d) Criptorquidia: definida como ausncia do
testculo na bolsa escrotal, porm no seu
trajeto de descida, apresenta uma
incidncia de 0,5 a 1,0% em crianas de
at um ano de idade (Fig. 2) Estes
testculos apresentam carter disgentico
prprio, que por si s podemlevar a algum
grau de infertilidade. Assim sendo, a no
correo cirrgica desta anomalia em
tempo devido, deixaria o testculo exposto
a uma temperatura corporal acima da
ideal, levando a uma piora da fertilidade
deste indivduo.
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traumas testiculares, infeces urinrias
ou testiculares, doenas sexualmente
transmissveis, entre outros, devem ser
sempre pesquisados. Os antecedentes
sexuais como nmero de relaes
semanais, uso de lubrificantes vaginais e
filhos de outros relacionamentos so
dados importantes. Nos antecedentes
familiares, descartar o fator gentico, que
com o avano tecnolgico, est
aumentando. O fator ocupacional,
principalmente em locais muito quentes,
deve ser levado emconsiderao.
b) Exame Fsico: no exame geral, devemos
avaliar o bitipo deste paciente, se
a pr e s e nt a c a r a c t e r e s s e x ua i s
secundrios, como massa muscular,
plos, voz, distribuio gordurosa,etc,
adequados para sua idade. J no exame
da genitlia devemos observar se existem
alteraes anatmicas penianas- como
fimose/hipospdias-, escrotais presena
ou ausncia dos testculos, assim como
seu volume e consistncia, a presena do
ducto deferente e principalmente a
existncia de varicocele (Fig. 5)
Fig. 5 - varicocele grau III
c) Exames Laboratoriais: apesar de
sabermos de que os homens apresentam
variaes freqentes da sua produo, o
espermograma ainda o melhor exame
para se avaliar um indivduo infrtil.
Baseado nisto, a solicitao mnima de
do i s e x a me s , l e va ndo - s e e m
considerao a abstnncia sexual de 48 a
120 horas e intervalos de 15 dias, entre
suas coletas. Informaes como nmero,
mo t i l i d a d e e mo r f o l o g i a s o
fundamentais para a avaliao e
interpretao deste exame. Assim sendo
Fig. 6 - Ultra-som de bolsa escrotal- observamos a
dilatao do plexo pampiniforme e aumento do fluxo
quando da manobra de Valsalva.
laboratrios de confiana devem fazer
parte desta investigao.Dosagens
hormonais de FSH, LH e Testosterona,
complementam a investigao destes
pacientes. Culturas de urina ou esperma,
devem ser solicitados de acordo com sua
necessidade. Quando nos referimos
Reproduo Assistida, existem testes
mais sofisticados so utilizados para
diagnosticar as verdadeiras possibilidades
de fecundao de espermatozides
(processamento espermtico, teste
hipoosmtico, reao acrossmica).
e) Exames Radiolgicos: dentre os
diversos mtodos disponveis, o que mais
utilizado o Ultra-somde bolsa escrotal
e transretal. O de bolsa escrotal tem sido
utilizado na investigao de leses
e x p a n s i v a s t e s t i c u l a r e s o u
parat est i cul ares, e t ambm na
investigao de varicocele, aqui porm
somente para casos de varicoceles de
difcil avaliao clnica e nos casos de
reicidiva, sempre como auxlio de Doppler
(fig. 6 e 7). A Deferentografia, tambm
pode ser utilizada nos casos de suspeita
de obstruo, visando confirmar o
diagnstico e localizando o ponto exato
desta obstruo, por se tratar de um
exame mais invasivo e difcil realizao
pouco utilizado no nosso meio.
Fig. 7 - Ultra-som transretal onde evidencia a
presena de clculo prosttico, localizado no ducto
ejaculatrio.
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e) Bipsia testicular: este exame somente
esta indicado em indivduos que
apresentemazoospermia, na tentativa de
diferenciao entre falncia testicular e
fator obstrutivo.
TRATAMENTO
a) Clnico: este pode ser dividido em dois
tpi cos espec fi co e i nespec fi co;
chamamos de especfico, aqueles onde
abordamos patologias clnicas que devem
tratadas, como o fator infeccioso, onde
uso de antibiticos especficos se torna
fundamental para cada agente etiolgico;
o fator hormonal, onde s est indicada a
reposio em pacientes sabidamente
deficientes; e o uso de antioxidantes,
como forma de reposio para estes
pacientes. Vale a pena ressaltar que o uso
de hormonioterapia de forma emprica,
ou seja, em indivduos com dosagens
hormonais normais esta abolido. O
tratamento clnico inespecfico pode ser
considerado como forma de orientao
para estes casais, onde aprendem a ter
relaes em perodos frteis, quanto
parada ou troca de medicaes em uso,
parada de utilizao de lubrificantes, fumo
e drogas.
b) Ci r r gi co: o t r at ament o vi s a
basicamente corrigir as alteraes
anatmicas existentes, sejam elas
penianas, escrotais ou obstrutivas; dentre
as penianas a correo da fimose,
hipospdias e estenoses de meato uretral
so as mais freqentes;
Nas alteraes escrotais, a correo da
varicocele a principal delas, sendo que
existem vrias tcnicas estabelecidas
(retroperitoneal, inguinais e subinguinais)
que com uso de microscopia proporciona
melhores resultados. Esta correo consegue
melhora no espermograma em cerca de 70%
dos casos, entretanto, somente metade
destes vai conseguir uma gravidez
espontnea, os outros 50%vo necessitar de
reproduo assistida.
Fig. 8 - Reverso de vasectomia (aumento de 8x)
c) Reproduo Assistida: para todos os
casos onde no conseguimos sucesso no
tratamento clnico e ou cirrgico, as
tcnicas de reproduo assistida so
opes teraputicas muito atraentes.
Atualmente conseguimos tratar pacientes
que at h poucas dcadas no dispunham
de oportunidade de geraremuma gravidez
prpria. Mtodos como a Inseminao
Intra-uterina e a Fertilizao in vitro, faz
com que mnima quantidade de material
seminal possa ser suficiente para
fecundao e reproduo de vulos.
A Inseminao Intra-Uterina baseia-se
num estmulo hormonal feminino prvio,
o n d e a t r a v s d e s e g u i m e n t o
ultrassonogrfico, determinamos o dia da sua
ovulao e ai ento, aps o preparo do smen
masculino, ele injetado no fundo uterino
(fig. 9), com isto tentamos aumentar o
nmero de vulos, qualificar o smen,
diminuir o espao e tempo entre os gametas.
Com relao aos ndices de sucesso de
gravidez, variam de 10 a 20%, dependendo
muito da idade e/ou alteraes femininas.
O principal fator obstrutivo a
vasectomia, portanto, a reverso da
vasectomia ou vasovasoanastomose o
principal procedimento cirrgico (fig. 8),
obtendo resultados bastante favorveis, na
casa de 70 a 80% de sucesso na
permeabilidade ductal, entretanto, o tempo
de vasectomia prvio reverso e
possibilidade de desenvolvimento de
anticorpos anti-espermatozides podem
limitar as taxas de gravidez nestes casais.
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Fig. 9 - Esquema de Inseminao Intra-uterina (IIU)
A Fertilizao in vitro (FIV) tambm
baseia-se num estmulo hormonal feminino
prvio, entretanto no dia da ovulao, estes
vulos so colhidos, por via vaginal, e levados
para o laboratrio de reproduo assistida.
L, sero colocados em contato com smen,
previamente preparado, fazendo com que
ocorra a fecundao e reproduo deste
embrio em ambiente extra corpreo. Aqui
devemos lembrar que existem duas tcnicas
distintas, onde no FIV tradicional, o vulo
colocado em contato com o smen e espera-
se que um espermatozide fecunde este
vulo; na tcnica de ICSI (injeo
intracitoplasmtica de espermatozides), um
nico espermatozide injetado neste vulo
e ocorra a fecundao. (fig.10). Com relao
aos ndices de gravidez, o FIV tradicional, de
ummodo geral, temsucesso de 25%, e o ICSI
de 30%, aqui mais uma vez, a idade da
parceira de fundamental importncia,
quanto mais jovens, maiores as taxas de
sucesso.
Fig. 10 - A . Fiv tradicional, espermatozides tentando
fecundar o vulo. B. Micromanipulador. C. foto do
espermatozide sendo injetado no vulo.
BIBLIOGRAFIA
Infertilidade Masculina. Paulo A. Neves e
Nelson Rodrigues Netto Jr. S. Paulo:
Editora Atheneu, 2002.
Urologia Prtica. Nelson Rodrigues Netto Jr. S.
Paulo: Editora Atheneu, 1999.
II Consenso Brasileiro Infertilidade Masculina
S. Paulo, 2003.