Medicina interna II Nefrologa

(08.06.2009) Tema 2:

Tema 2: Infeccin urinaria (ITU) Dr. Barra

Infeccin del tracto urinario (I.T.U)

Introduccin
La mayora de las g as con re!erencia a in!ecci"n del tracto rinario est#n m y in!l idas $or todos los sistemas % e controlan y gasto en sal d& $artic larmente en ''(( el medicare o sistemas de seg ro& realidad % e se est#n insertando cada )e* m#s en n estro $as % e de$ende de +gr $os m,dicos- % e esta.lecen determinados $rotocolos de diagn"stico y tratamiento. 'l economista tam.i,n im$one s criterio en esto& % e no de/a de ser meritorio $or la red cci"n de costos& $ero $or otro lado la contenci"n de costos a )eces $ ede lle)ar a res ltados desastrosos en diagn"stico y tratamiento de alg nas $atologas. 0on esa $ers$ecti)a se de.iera mirar y $erci.ir este tema. La In!ecci"n del Tracto (rinario (IT() es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes& sobre todo en el sexo femenino. (n 102 de las m /eres la $resentar#n a lo largo de s )ida& en $artic lar& a $artir del inicio de las relaciones se3 ales& los em.ara*os y con el incremento de la edad. La ITU es infrecuente en el sexo masculino, excepto durante el primer ao de ida ! a partir de los "# aos& $osi.lemente& $or la $resencia de $atologa $rost#tica. 4omena/e Dr. 'nnio 5i)aldi 0 (6.'.7.D) 7ro!esor de 8isio$atologa de la (ni)ersidad de 0once$ci"n. (no de los $ocos cient!icos % e % eda.an en #rea de ciencias .iol"gicas. In)estigador de la etio$atogenia de la I.T.(. (9910 en adelante) Dem estra la :i$"tesis: $ a ascendente es el mecanismo productor de la pielonefritis aguda% / nto con el dr. ;ass (4ar)ard). <ntes de esto se $ensa.a % e la )a :emat"gena era el mecanismo. 7 .lica +<scending in!ection as a mec:anism in t:e $at:ogenesis o! e3$erimental non=o.str cti)e $yelone$:ritis- 7roc >oc '3$ Biol Med 902:2?2& 9919.

&efinicin
Infeccin del tracto urinario 7resencia de al menos 'x'#" U()*m+ de g,rmenes en la orina de $acientes % e $resentan sntomas de IT( .a/a (o cistitis) o IT( alta (o $ielone!ritis)& tales como: ITU ba-a Dis ria 7olia% i ria Tenesmo )esical Dolor :i$og#strico ITU alta Dolor en !lanco y !osa l m.ar 7 @o $erc si"n (A) 'scalos!ros 8ie.re 0om$. del estado general

'n casos especiales de :a.la de 'x'#. U()*m+& pero con clnica sugerente. Incl so se ace$tan rec entos m#s .a/os& como de 93902 (80BmL y si tiene clnica lo m#s $ro.a.le es % e sea na IT(. 'sto de.e tenerse claro $ es no se trata e3#menes& sino en!ermos. 'l 'l mensa/e mensa/e $rinci$al $rinci$al de de esta esta de!inici"n de!inici"n es es % % e e $ara $ara $oder :a.lar de IT( se necesitan: $oder :a.lar de IT( se necesitan: /lementos /lementos clnicos clnicos 0 0 recuento recuento g,rmenes g,rmenes en en orina orina 7or 7or lo lo tanto& tanto& no no e3iste e3iste in!ecci"n in!ecci"n rinaria rinaria sin sin clnica& clnica& $ es el conce$to de IT( es clnico % e $ es el conce$to de IT( es clnico % e se se a$oya a$oya en en n n rec rec ento ento determinado determinado de de nidades nidades !ormadoras de colonia ((.8.0)& % !ormadoras de colonia ((.8.0)& % e e adem#s adem#s es es )aria.le. )aria.le.

'ntonces& la )a ascendente es el mecanismo $rod ctor de las in!ecciones rinarias& la )a :emat"gena tam.i,n $ ede $rod cir na $ielone!ritis $ero es n mecanismo e3ce$cional.

Ma <le/andra 0erda Cana

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(08.06.2009) 'sta de!inici"n $ermite disting ir este c adro de la .acteri ria asintom#tico y de la molestia rinaria m y $o$ lar en las m /eres de toda clase social y % e es mal llamada cistitis. La bacteriuria asintomtica % e no se trata& ><L5D contadas e3ce$ciones. La tili*aci"n de la cantidad de (80 $or ml de orina sem.rada g arda relaci"n con % e la .acteri ria $ ede ser signi!icati)a o no signi!icati)a. >e :a.la de .acteri ria signi!icati)a c ando el nEmero de nidades es mayor de 90 1. 'sto& a n% e tiene alg nas e3ce$ciones& $ermite di!erenciar la .acteri ria de la contaminaci"n. 7or otro lado& bacteriuria asintomtica es la presencia de una bacteriuria significati a sin sntomas urinarios. 0a.e mencionar adem#s& % e el t,rmino $ielone!ritis

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6,rmenes
'sto es cl#sico y tam.i,n est# descrito $ara la $o.laci"n 6ermen (recuencia /sc7eric7a coli <# = <"> >ta$:ylococc s sa$ro$:ytic s 90=912 7rote s s$.F ;le.siella s$.F H=12 7se domona s$&etc c:ilena: La /.coli& .acteria % e se d $lica cada 20 min tos& es ca sal de n 80=812& es m y comEn en las m /eres lo % e se e3$lica $or el largo de retra de.ido a % e ,stas tienen na retra m#s corta (H=1 cm) a di!erencia de los :om.res en % e el largo de la retra de$ender# del largo del $ene. La retra de la m /er tam.i,n tiene mayor $ro3imidad con el ano con na distancia de H=1 cm antero=$osterior& adem#s la mala cost m.re de sar $rotectores diarios& dis$ositi)o % e sir)e de $ ente de com nicaci"n entre el ano y la )agina. 'l 1tap7!lococcus saprop7!ticus es n germen % e tiene alta !rec encia $ero c esta m c:o encontrarlo $or% e no se . sca. 'sto % eda il strado al sa.er % e no se c lti)an en los la.oratorios de 0once$ci"n& se . scan gran negati)os& $or lo tanto no se sa.e si es el agente ca sal de la IT( o no& $asa desa$erci.ido a $esar de % e tiene n $orcenta/e no des$recia.le. 4ay % e tener m c:o o/o en sos$ec:arlo en $acientes con .a/a res$ esta a tratamiento. 8roteus sp.9 :lebsiella sp.9 8seudomona sp,etc es m c:o menor !rec ente& $ero est#n $resentes so.re todo c ando se :a.la de IT( com$licada.

?acteriuria asintomtica4 $resencia de I901 (80BmL en la orina en a sencia de sntomas.

signi!ica in!ecci"n del ri@"n y de la $el)is renal como res ltado de la in)asi"n .acterianaF el diagn"stico es m#s sencillo en los c adros ag dos& y m#s com$le/o en los casos de $ielone!ritis cr"nica % e con !rec encia c rsan de !orma asintom#tica& con! sa o $oco e)idente.

)lasificacin
'. 1eg2n locali3acin (cl#sica)4 = Ba/a o + retritis- +cistitis= <lta o +$ielone!ritis1eg2n factores de riesgo (m y im$ortante sa.erlo)4 = Go com$licadas = 0om$licadas

&iagnstico
9. ;namnesis ! /xamen fsico4 son los $ilares ! ndamentales $ es el diagn"stico de IT( es clnico = /dad: $ar#metro % e $ermite de!inir si IT( es com$licada o no. 's di!erente na IT( en lactante& ni@o& m /er en edad !,rtil& m /er meno$aEsica& etc $ es )an a :a.er distintas condicionantes $ara la $re)alencia e incidencia de esta in!ecci"n. 7or e/em$lo& IT( en lactantes es $reoc $ante $or% e estos $ eden tener re!l /o )esico= reteral& im$lantaci"n an"mala de los r,teres y $ eden $rod cir grandes $ro.lemas llegando a la se$sis o la di#lisis en la adolescencia con crea de 6 y ri@ones atr"!icos. >i oc rren en ni@os de.en ser est diadas. 1exo: m#s !rec ente en m /eres. De 90 IT(& 9 son en m /eres y 9 en :om.re. 'sto se de.e a las di!erencias anat"micas: +argo uretra: :om.re (largo del $ene) mayor % e m /er (H=1 cm) /ntorno uretra: en la m /er est# a.sol tamente coloni*ado $or g,rmenes de!ensi)os como los lacto.acilos y g,rmenes
Ma <le/andra 0erda Cana

5.

La clasi!icaci"n segEn factores de riesgo es m y im$ortante $or la modi!icaci"n e$idemiol"gica % e se est# )i)iendo. Tam.i,n ay da al en!rentamiento clnico ya % e orienta al tratamiento y )igilancia. La cantidad de $acientes % e :ace IT( com$licadas est# a mentando cotidianamente. La IT( tan !rec ente de )er en la m /er /o)en en edad !,rtil sin !actores de riesgo& sig e $resente $ero la $o.laci"n est# en)e/eciendo. (n tercio de la )ida de las m /eres :oy en da se )i)e des$ ,s del climaterio& c esti"n % e :ace ?0 a@os atr#s no era tal& $ es las m /eres tenan menor es$eran*a de )ida. <ntes la osteo$orosis casi ni se )ea. Las ITU no complicadas seran las IT( .a/as en la m /er& a s )e* las ITU complicadas englo.ara a todas las IT( en el :om.re y las % e se acom$a@an de alteraciones ! ncionales o estr ct rales del a$arato rinario o de en!ermedades asociadas.

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(08.06.2009) agresi)os % e )ienen del ano y *ona $erianal& adem#s de % e los genitales est#n siem$re coloni*ados. = @ida sexual: se :a descrito la +(retritis :emorr#gica de la reci,n casada-& algo % e ya casi no e3iste $or ra*ones o.)ias ya % e no :ay asociaci"n entre acto se3 al y matrimonio. 7ero& sig e siendo !rec ente % e en m /eres % e inician )ida se3 al se $rod *can IT( $or% e en el acto se3 al la $enetraci"n es n tra ma lo % e signi!ica tam.i,n tra matismo en la retra $or lo % e de/a m#s e3$ esto a in!ecci"n& $or $,rdida de contin idad de la $rimera .arrera de de!ensa& adem#s % e la ) l)a est# siem$re coloni*ada. <dem#s :ay cond ctas % e !a)orecen in!ecci"n des$ ,s de acto se3 al como no reali*ar aseo genital& no orinar& etc. <dem#s& +otras actit des- con las % e :ay % e tener c idado. 7or lo tanto& es aconse/a.le incor$orar al :#.ito se3 al aseo genital y orinar despu,s del acto mismo. = /nfermedades asociadas: es distinto el en!rentamiento en $acientes con DM& inm node$rimidos $ es la cond cta desde el diagn"stico y tratamiento ser# distinta. Tratamientos antibiticos recientes: anti.i"ticos modi!ican la !lora genital& $or lo tanto !a)orecen in!ecciones& como $or e/em$lo o$ort nistas como :ongos como .acterianas. Abito miccional: :ay )arios $ ntos % e in!l yen en este !actor. 7or e/em$lo& los baos son desaseados en general en n estro $as (c esti"n econ"mica y c lt ral) ra*"n $or la c al m c:as m /eres no )an a los .a@os a orinar d rante /ornadas largas. 's m y !rec ente el mal 7bito de las mu-eres de contener la orina (+ag antar-) c adro denominado +)e/iga social- % e lle)an a )e/iga de 800cc com$lacientes. 'stos dos !actores con!l yen en cierto ti$o de m /eres como secretarias& $ro!esoras& en!ermeras& m,dicas % e !inalmente son las % e m#s cons ltan $or IT(& $ es la $ro.a.ilidad de % e se creen na IT( en 92 :oras $or ag antar s mado a la coloni*aci"n nat ral es alta.

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sin alteraciones anatmicas 9. > sce$ti.ilidad anat"mica ( retra corta m#s entorno coloni*ado) 2. > sce$ti.ilidad $or relaciones se3 ales H. (so de es$ermicidad y dia!ragmas (m,todos anticonce$ti)os) ?. 5aciado incom$leto de la )e/iga 1. De!iciencia de estr"genos (meno$a sia)

?acteriuria asintomtica 7resencia de m#s de 901 (80BmL de .acterias en la orina en a sencia de sntomas. 7 ede encontrarse en el 2 de m /eres /")enes sanas y es rara en :om.res menores de 10 a@os. 's na condici"n relati)amente comEn y .enigna& sin e3$resi"n clnica& % e a$arece acom$a@ada con le cocit ria. Los ro$at"genos ca sales son los mismos % e en las otras !ormas de IT(. 4ay na $o.laci"n de en!ermos % e tienen alto riesgo de com$licaciones gra)es deri)adas de la .acteri ria asintom#tica como: embara3adas, receptores de transplante renal, pacientes neutrop,nicos ! los Cue 7an sido sometidos a ciruga urolgica o prot,sicaL $or lo tanto en ellos de.era tratarse. ITU no complicada 's la IT( alta o .a/a % e se da en na m /er en edad !,rtil no em.ara*ada& sin alteraci"n anat"mica ni ! ncional del a$arato rinario. 's la !orma m#s !rec ente de IT( y res$onde con ra$ide* al tratamiento adec ado con <TB. >e asocia a: >e3o masc lino I 61 a@os 7ersistencia sntomas I M das 7resencia cat,ter rinario Gi@os Trans$lante renal <lteraciones anat"micas tracto rinario <lteraciones ! ncionales tracto rinario (so reciente anti.i"ticos In!ecci"n nosocomial 'm.ara*o Dia.etes Inm nos $resi"n <$arte de los sntomas cl#sicos& $ ede tener alg nos ines$ec!icos como de.ilidad& irrita.ilidad& naEseas& ce!alea& dolor l m.ar o a.dominal so.retodo en edades e3tremas o en!ermedades ne rol"gicas. 'n ocasiones las mani!estaciones clnicas $ eden ser insidiosas y $receder semanas antes del diagn"stico. (n rec ento de I90H (80BmL es s !iciente $ara el diagn"stico& e3ce$to c ando el c lti)o se o.tiene $or sonda )esical cas$ en el c al I902 (80BmL se considera e)idencia de in!ecci"n.
Ma <le/andra 0erda Cana

ITU complicada

Binuto '"4## GDT<> 'JTK<. 9. 'strella signi!ica D'B' sa.erlo. 2. '3$licaci"n de alg nos $ ntos % e el doctor no e3$lic" s"lo mencion". 7 eden ser)ir $ara me/or com$rensi"n y el e3amen. D.tenidos de >emiologa de <rgente=<l)are*. (actores patog,nicos predisponentes a ITU en mu-eres

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Tiene riesgo de com$licaciones gra)es y resistencia al tratamiento. La incidencia de la IT( com$licada a menta con la edad& tanto en :om.res como m /eres& y se de.e a la a$arici"n de en!ermedad $rost#tica& alteraciones ne rog,nicas del tracto rinario o $ro.a.ilidad de cateterismo retral. Las m /eres $ost meno$aEsicas tienen .a/os ni)eles de estr"genos& lo % e cond ce a na menor coloni*aci"n de la )agina $or el lacto.acilo& con el consig iente a mento del $4 )aginal y de la ad:rencia de los $at"genos al roe$itelio& !en"menos % e !acilitan la in!ecci"n.

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