FRACTURAS MANDIBULARES

Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras las fracturas nasales. Su etiologa viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la prctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los ni os presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a !ue poseen una mayor elasticidad "sea. Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir, #acia aba$o y adelante se consideran fracturas #ori%ontales favorables, por!ue la fractura tiende a la estabilidad por acci"n de la musculatura anterior y posterior (m&sculo masetero y pterigoideo interno). En las fracturas verticales desfavorables la lnea transcurre desde atrs #acia delante y #acia dentro. La mandbula es un #ueso en forma de ' !ue condiciona su funci"n. Se trata de un #ueso expuesto, fuerte, m"vil e involucrado en el #abla y la alimentaci"n. Es lugar de inserci"n muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la articulaci"n con el maxilar superior. (odemos distinguir dos divisiones principales) una #ori%ontal (anterior) !ue soporta la dentici"n y otra vertical (posterior) donde se insertan los m&sculos de la masticaci"n y forma la articulaci"n tmporo*mandibular (+,-). Las regiones anat"micas mandibulares son) una alveolar y otra sinfisaria. el cuerpo, el ngulo y la rama mandibular, as como el proceso coronoides y condileo. Las fracturas mandibulares suelen locali%arse en regiones !ue presentan cierta debilidad y en las !ue la estructura "sea tiene una menor resistencia (p.e. el c"ndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, !uistes o largas races dentales. En el ni o los puntos dbiles de la mandbula son la regi"n del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del c"ndilo. La #ilera de dientes de la mandbula est dispuesta de tal forma !ue los dientes ms frontales estn ms cerca del lado vestibular, mientras !ue los molares se ubican #acia el lado lingual de la mandbula. El arco dentario de la mandbula seme$a una parbola en la !ue las superficies oclusivas de los molares inferiores tienden a ser rectangulares (las superiores son ms romboidales). Las c&spides tienen una disposici"n vestibular y lingual. Los molares inferiores presentan dos races, una medial y otra distal. /inalmente, el aporte sanguneo corre a cargo principalmente de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo tambin la arteria facial y la irrigaci"n a travs de las inserciones de los m&sculos regionales.

Existen dos nervios !ue pueden verse involucrados en este tipo de trastornos) la rama marginal del nervio facial y la divisi"n mandibular del nervio trigmino. El nervio alveolar inferior se introduce en el aspecto medial del #ueso a travs del foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo dentro del canal mandibular. El nervio facial se divide a nivel de la glndula par"tida en las ramas temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal, cervical. 0sta &ltima avan%a #acia la regi"n sinfisaria ba$o el plano del m&sculo platisma. CLASIFICACIN 1.- Fracturas en la arcada dentaria

Fracturas sinfisarias !arasinfisarias" Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya !ue cuando estn presentes suelen ir acompa adas de fracturas del c"ndilo. (resentan un escaso despla%amiento y cuando son m&ltiples puede observarse un escalonamiento. El tra%o de fractura suele ser oblicuo u #ori%ontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompa an de fracturas del c"ndilo articular o del ngulo de la mandbula. 1ay !ue tener cuidado al manipularlas evitando da ar el nervio mentoniano. Fracturas de la re#i$n de l%s canin%s" Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas !ue pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo despla%amientos debido a la fuer%a e$ercida por la musculatura responsable de la masticaci"n. Fracturas del cuer!% de la &and'(ula" Son fracturas de los dientes posteriores !ue incluyen desde los caninos #asta el ngulo mandibular. En este tipo los despla%amientos y escalonamientos son frecuentes. Fracturas del *n#ul% &andi(ular" Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del c"ndilo o a otro nivel. Encontramos muc#as veces lesiones subyacentes !ue las favorecen como la existencia de terceros molares o !uistes foliculares !ue debilitan el te$ido "seo y #acen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el tra%o en el molar o regi"n !ustica). Son fracturas !ue pueden presentar problemas de osificaci"n.

).- Fracturas fuera de la arcada dentaria

Fracturas de la ra&a &andi(ular" Son fracturas poco frecuentes en las !ue la ausencia de despla%amiento es lo ms com&nmente encontrado. El mecanismo de producci"n suele ser por impacto directo.

/ractura longitudinal) 2o despla%adas. /ractura transversal) temporal. 3espla%adas por acci"n del m&sculo

Fracturas del c$ndil% &andi(ular" El c"ndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexi"n o por ci%allamiento y no es corriente !ue alteren la oclusi"n, salvo la existencia de una mordida anterior. (ueden ser uni o bilaterales y se clasifican seg&n el despla%amiento y la superposici"n de fragmentos. Se considera como desviaci"n grave a!uella !ue excede los 456 con respecto al fragmento distal, y despla%amiento importante a a!uella en la !ue la superposici"n de los fragmentos es superior a 7 mm. El compromiso de la vasculari%aci"n del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. 8tras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la +,-, avulsiones del disco, #emartrosis9#ematoma !ue puedan dar lugar a an!uilosis. :lasificaci"n)

/racturas sin luxaci"n)

o

/racturas de la superficie articular) la fractura se encuentra por encima del m&sculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). /racturas articulares de la regi"n intermedia) la fractura se encuentra por deba$o del m&sculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares). /racturas de la base del c"ndilo mandibular. Luxaci"n medial) La ms frecuente. Luxaci"n anterior. Luxaci"n posterior. Luxaci"n lateral.

/racturas con luxaci"n)

o o o o

Fractura de la a!$fisis c%r%n%ides" Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo !ue debemos buscar otras fracturas !ue la acompa en. Se suelen producir por mecanismos de ci%allamiento asociada a una fractura por empotramiento del

cigomtico. El despla%amiento es pe!ue o ya !ue las inserciones musculares del temporal lo impiden. DIA+NSTIC, Cl'nica :lnicamente estas fracturas suelen caracteri%arse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusi"n inapropiada), crepitaci"n, despla%amiento y anormal movilidad, inflamaci"n dolorosa a la palpaci"n, asimetra facial (por fractura o luxaci"n "sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesi"n del nervio alveolar inferior. Es &til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusi"n as como por las prdidas dentarias. 'n paciente en el !ue no existan cambios en la oclusi"n y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxaci"n de un diente deber ser remitida al odont"logo sin demora, ya !ue incluso en los casos de avulsi"n completa, y si #a transcurrido poco tiempo (;*< #oras), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los ni os. La pie%a dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son m"viles y deben ser tratadas de urgencia. :onviene, dentro de lo posible, reali%ar una exploraci"n fsica antes de !ue apare%ca la tumefacci"n tisular, edema, e!umosis o #ematoma !ue dificultar la correcta evaluaci"n. +nte la existencia de una #erida sobre el foco de fractura o despla%amiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparaci"n es difcil y poco satisfactoria). En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulaci"n es de aproximadamente 47*=5 milmetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerndose patol"gica por deba$o de 45*47 milmetros. La articulaci"n tmporomandibular permite un desli%amiento de la mandbula #acia delante o la procidencia (el paciente debe ser capa% de situar los dientes de la arcada inferior por delante de los de la arcada superior). 3ebemos recordar !ue la limitaci"n de los movimientos mandibulares, en ausencia de antecedentes traumticos, puede ser secundaria a artritis reumatoide, anomalas "seas congnitas, osteoartritis !ue incluyan la articulaci"n tmporomandibular o espasmo muscular y an!uilosis de te$idos blandos u "seos. Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del $uicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). En los ni os #ay un predominio de las fracturas a nivel del c"ndilo. 3ebemos tener muy en cuenta la asociaci"n de fracturas bifocales a este nivel (4>?)) parasinfisarias y angulares (@<?). parasinfisaria y condlea (@7?) (muy frecuentes en ni os). ramas #ori%ontales y ngulo contralateral (@7?). 8tras

lesiones faciales estn asociadas en el A>BC? de los casos y en un A@? de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales, llegando a un =C? el n&mero de fracturas maxilofaciales !ue se acompa an de una fractura mandibular. Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vsculo* nerviosas, ante lo cual el :iru$ano (lstico deber restituir la integridad de las unidades estticas faciales, desgarros y laceraciones musculares o la prdida de dic#os te$idos mediante tcnicas !uir&rgicas reparadoras comple$as o colga$os locales !ue me$oren la esttica facial y complementen el tratamiento de la fractura "sea. E-!l%raci$n neur%l$#ica. .rue(as &usculares

+pertura de la boca) 3epresor primario) A. -&sculo pterigoideo externo, nervio trigmino) divisi"n mandibular, rama pterigoidea. 3epresores secundarios) A. -&sculos #iodeos. @. Dravedad.

:ierre de la boca) Elevadores primarios) A. -&sculo masetero, nervio trigmino. @. -&sculo temporal, nervio trigmino. Elevador secundario) A. -&sculo pterigoideo interno.

El refle$o mandibular es un refle$o de estiramiento !ue engloba la funci"n de los m&sculos masetero y temporal, !ue estn inervados por el !uinto nervio craneal (nervio trigmino) !ue media el arco refle$o. La ausencia o disminuci"n de este refle$o nos indicar la existencia de alg&n trastorno en el trayecto del nervio. (ara explorarlo colocaremos un dedo en la regi"n mentoniana de la barbilla del paciente estando la boca en posici"n de reposo (ligeramente abierta). + continuaci"n se golpea el dedo con un martillo de refle$os desencadenndolo y cerrando el paciente la boca. E-!l%raci$n radi%l$#ica +nte la sospec#a de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad !ue altera la simetra facial, el diagn"stico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. 'n estudio radiol"gico adecuado no s"lo permitir un tratamiento ms eficiente, sino !ue podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagn"stico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visi"n general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las pie%as dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario reali%ar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un me$or estudio. La serie mandibular suele incluir una proyecci"n antero*posterior, otra de ,oEnes y por &ltimo

una oblicua lateral derec#o e i%!uierda. (ara cada regi"n mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de)

/racturas de c"ndilo. donde utili%aremos una ortopantomografa, la proyecci"n posteroanterior de :lementsc#itsc# y9o las proyecciones de Sc#uller y 1ofrat#. En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es &til la ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible !ue una superposici"n de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagn"stico en la regi"n sinfisaria. (ara las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyecci"n anteroposterior y la lateral. En la regi"n del ngulo de la mandbula utili%aremos $unto a la ortopantomografa la proyecci"n anteroposterior y la lateral. En la articulaci"n tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computeri%ada (,+:) para visuali%ar las estructuras "seas y sus relaciones. y la resonancia magntica nuclear (F-2) para la visuali%aci"n del menisco articular.

La ,+: es un estudio esencial en la visuali%aci"n de la mandbula #ori%ontal y de los c"ndilos al existir frecuentemente en stas despla%amientos y fracturas !ue se encuentran fuera de plano. En &ltimo caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas ba$o exploraci"n en dos planos perpendiculares entre s !ue permitan valorar posibles despla%amientos. TRATAMIENT, Solamente a!uellas fracturas no despla%adas, estables (favorables) o incompletas en las !ue no se ob$etivan cambios en la oclusi"n, sern subsidiarias de ser tratadas &nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. 1abitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El ob$etivo del tratamiento conservador es permitir una buena funci"n sin reducci"n anat"mica completa debido a la pronta movili%aci"n. El tratamiento !uir&rgico busca restituir tambin la posici"n anat"mica lo ms perfectamente posible. 1.- Trata&ient%s c%nser/ad%res

Cercla0es" Los cercla$es constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares as como una opci"n coadyuvante apropiada para otras tcnicas.

Ligadura de Ernst) ligadura en oc#o. :ercla$e de Sc#uc#ardt) alambre flexible alrededor del cual se sit&an perpendicularmente oc#o varillas semicirculares.

:ercla$e plstico de (feifer y miniplast de 3rum) se emplean par el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las ap"fisis alveolares. :ercla$e de -unster) con arco de alambre y resina. :ercla$es de cobertura acrlicos o metlicos) #acen innecesario el blo!ueo intermaxilar (GH-) debido a su estabilidad. :ercla$e de edntulas. Dunning) cercla$e protsico para mandbulas

Li#aduras dentarias"

Ligadura sobre un arco. Ligadura de 3uclo%*/arou%. Ligadura de 3ingman.

F1rulas" (ueden ser monomaxilares, fi$adas por engrana$e a los dientes o por cercla$e perimandibular transmaxilar. Bl%2ue% inter&a-ilar" ,cnica !ue permite reducir las fracturas oclusivas mediante la uni"n de dos arcos !ue se fi$an al maxilar y a la mandbula, de forma !ue una arcada e$erce presi"n sobre la otra. El periodo de inmovili%aci"n re!uerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en ni os, seis semanas para adultos y oc#o semanas en los ancianos). 3espus de un GH-, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de re#abilitaci"n. El GH- adems de comprometer la alimentaci"n y provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funci"n pulmonar (p.e. neumona, fibrosis !ustica, ciruga de reducci"n, bron!uitis cr"nica o enfisema), ya !ue provoca una disminuci"n en los flu$os espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos)

+rco plano, flexible, de ganc#o de Dinestet*Servais. +rco plano, flexible de ganc#o de Eric#. +rco media ca a, flexible o rgido, de ganc#o soldado de Iac!uet. +rco de clavi$as.

).- Trata&ient%s 2uir3r#ic%s

Fi0ad%res e-tern%s" Los fi$adores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utili%ados en prdidas de sustancia "sea, fracturas conminutas, #eridas altamente infectadas en las !ue no se debe interponer material extra o y en traumatismos con

prdida de partes blandas !ue impida la cobertura del material de osteosntesis.

Fi0aci$n intra&edular" Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, !ue se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. Ala&(re de acer%" (roduce una coaptaci"n para me$orar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy &til en el a$uste de una reducci"n y en traumatismos con varios fragmentos !ue despus pueden ser refor%ados o no con miniplacas. -antienen poco contacto con el #ueso y resisten mal las fuer%as de torsi"n y compresi"n. (ueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en ni os debido a la rapide% de osificaci"n y a !ue suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde. ,ste%s'ntesis de esta(ili4aci$n funci%nal" ,cnica !ue permite una consolidaci"n primaria sin formaci"n de callo "seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes !ue en el proceso secundario. El material utili%ado es acero resistente a la corrosi"n, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular !ue permite su integraci"n y el !ue no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. Jnicamente se retirar en el ni o en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en a!uellos procesos reconstructivos en los !ue exista un in$erto "seo !ue deber ser remodelado al restituir las fuer%as de estrs. 2o es aconse$able reducir una fractura con distintos materiales ya !ue se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigide% y es utili%ado raramente #oy en da. 3el mismo modo se #a ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil mane$o y osteointegraci"n. + partir de los estudios dise ados por la asociaci"n sui%a para la fi$aci"n interna (+SH/) +sociation for t#e Study of Hnternal /ixation) se crea un nuevo sistema +8 (+sociaci"n para la 8steosntesis) !ue es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regi"n maxilar por Spiessl, Sc#illi y 2iederdellmann. (or otro lado Lu#r, GecKer y -ac#tens crean un sistema de maxiplacas de aleaci"n ligera (Litallium).

Siste&a A, de !lacas" Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresi"n dinmica (3:() 3ynamic :ompression (late) y la placa con orificios de desli%amiento por tensi"n (E3:() Excentric 3ynamic :ompression (late) con efecto

de compresi"n #ori%ontal y vertical. Las placas se fi$an cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular. +s mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma !ue la concavidad permita !ue los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepci"n de la regi"n mentoniana. Las 3:( reali%an una fuer%a de compresi"n sobre las lneas de fractura y una fuer%a de tracci"n sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utili%ar un cercla$e para la tracci"n. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuer%as de tracci"n con una sutura con alambre o con otra placa pe!ue a sin efecto compresivo. Las E3:( presenta unos orificios para e$ercer la presi"n sobre la placa y otros oblicuos y ms ale$ado de la lnea de fractura !ue reali%a la compresi"n sobre la ap"fisis alveolar y as evitar disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos.

Siste&a de !lacas de Lu5r ) Estas placas tienen orificios excntricos para la compresi"n y circulares en los extremos para la estabili%aci"n, de forma !ue primero se fi$an los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabili%aci"n. Son placas !ue se colocan por va extraoral. Mini!lacas" En un primer momento -ic#elet y con posterioridad :#ampy comen%aron a utili%ar miniplacas sobre las lneas de fuer%a mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fi$an por tornillos monocorticales de @ mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperaci"n de @B4 mm. Las miniplacas tienen un grosor de A mm y las microplacas de 5B7 mm con tornillos de A mm de dimetro. Los tornillos de fi$aci"n bicortical (:ompression Lag ScreE /ixation) se emplean en fracturas oblicuas reali%ando una gran fuer%a de compresi"n sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del #ueso. 2ormalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fi$aci"n ya !ue la utili%aci"n de uno s"lo no permite soportar grandes fuer%as de rotaci"n. ,ambin existen placas en tres dimensiones (43) o en malla. Existen en fase de experimentaci"n materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms parecida a la del #ueso !ue no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido pliglic"lico o polidiaxonona).

6.- 7'as de acces% 2uir3r#ic%

End%(ucal" Esta va de aborda$e permite un campo !uir&rgico ms limitado pero con una me$or tolerancia cicatricial y esttica. (ermite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongaci"n de la incisi"n puede exponer cual!uier regi"n anat"mica. Existen distintos tipos)

La vestibular superior. La vestibular inferior lateral. La del cuello. La de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.

E-terna" Se utili%a en fracturas de ngulo, rama o c"ndilo. + pesar de de$ar una cicatri% residual tiene la venta$a de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral)

La preauricular) permite acceder a la cabe%a del c"ndilo. La tragal. La subangular) permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisi"n debe situarse al menos AB7 cm ba$o el reborde mandibular. La retromandibular) permite acceder al cuello del c"ndilo (fracturas infracondileas).

Trata&ient% se#3n la clasificaci$n

Fracturas sinfisarias !arasinfisarias" Emplearemos a!u las lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por :#ampy en las !ue el material de osteosntesis se fi$a mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en n&mero de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a @B7 cm. En las fracturas en las !ue se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 43. +s mismo algunos autores utili%an el GH- para conseguir una reducci"n siempre manteniendo una buena oclusi"n durante un perodo !ue vara entre una y tres semanas. Fracturas de la re#i$n de l%s canin%s" En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reducci"n conservadora mediante cercla$e del maxilar superior y la mandbula (GH-), siempre y cuando la dentici"n sea suficiente, y durante un perodo de tres o cuatro semanas y una posterior movili%aci"n con gomas de tracci"n una semana ms.

Fracturas del cuer!% de la &and'(ula" El tratamiento es similar a las fracturas de la regi"n de los caninos. Si se decide utili%ar placas de osteosntesis los tornillos debern estar situados ba$o el canal del nervio mentoniano. Fracturas del *n#ul% &andi(ular" En fracturas no despla%adas se puede intentar un GH-, pero en a!uellas despla%adas ser necesario la fi$aci"n interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aun!ue algunos autores emplean un tornillo de contenci"n bicortical de compresi"n. En fracturas conminutas es necesario utili%ar placas ms largas. Fracturas de la ra&a &andi(ular" Salvo !ue se presente con acortamiento vertical las trataremos con GH- durante 45 a =5 das para lograr la reducci"n y la consolidaci"n, pudindose limitar a 4 semanas en las fracturas en tallo verde de los ni os. En los casos complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis. Fracturas del c$ndil% &andi(ular" La mayora de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reducci"n cerrada M GH-) !ue est indicado siempre en ni os y adolescentes y es preferida por muc#os ciru$anos, sobre todo en fracturas unilaterales no despla%adas. Se inicia inmediatamente con el GH- si existe una correcta oclusi"n y la fractura est poco despla%ada y se prolonga por un perodo de @*4 semanas. Se comen%ar posteriormente con e$ercicios de re#abilitaci"n !ue durarn entre @*4 meses. 3urante el tratamiento, la dieta ser blanda o semil!uida y sin apoyo molar. Si la oclusi"n no es buena se mantendr durante =*; semanas. Es conveniente reali%ar descoaptaci"n articular para evitar la an!uilosis en largos periodos de tratamiento con GH-. ,ambin es &til el empleo de placas de liberaci"n oclusal maxilar da y noc#e durante semanas tras cesar el blo!ueo. En las fracturas bilaterales el GH- se mantiene 4*= semanas. Las indicaciones de reducci"n abierta de las fracturas del c"ndilo mandibular son)

3espla%amiento del c"ndilo en la fosa media craneal. /ractura luxaci"n con penetraci"n de cuerpos extra os. /ractura bilateral en desdentados (indicaci"n relativa). 3espla%amiento extracapsular del c"ndilo. Glo!ueo de la apertura o cierre mandibular por el despla%amiento condleo y9o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara !ue impide un correcto reposicionamiento oclusal. 3esviaci"n y despla%amiento importante. (ersistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de tratamiento con GH-.

(acientes en los !ue el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxic"manos, politraumati%ados).

La fi$aci"n interna se reali%a con miniplacas atornilladas me$or !ue con microplacas, con tornillos mono o bicorticales. ,ras el tratamiento !uir&rgico se mantiene la GH- durante 7 das y se comen%ar con la re#abilitaci"n funcional.

Fracturas de la a!$fisis c%r%n%ides" Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular #asta !ue cese el dolor. En a!uellos casos en los !ue el dolor sea importante se pueden beneficiar de un GH- durante un corto periodo de tiempo. Es aconse$able iniciar la movili%aci"n una ve% vaya cesando el dolor para evitar una posible an!uilosis articular. :onsideraci"n especial merecen las fracturas en los ni os. :omo se #a comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificaci"n ocurre ms rpidamente por lo !ue no se puede retrasar su reducci"n y no es corriente utili%ar la fi$aci"n interna en su tratamiento. 3el mismo modo, los periodos de inmovili%aci"n no deben exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuraci"n dentaria. Los traumatismos en el c"ndilo tambin de tratan con tcnicas cerradas, ya !ue tienen una gran capacidad de remodelaci"n y de este modo evitamos manipular la cpsula articular. En los pacientes edntulos, con una reabsorci"n "sea cuenta en su tratamiento. ms dbiles y una mayor alveolares inferiores. bien sea parcial o total, nos encontraremos a nivel alveolar !ue #abr !ue tener en Son pacientes osteopnicos con corticales incidencia de aterosclerosis en los vasos

Trata&ient% de ur#encia Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una patologa ms en pacientes politraumati%ados en los !ue puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos craneo*enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, #emorragias, obstrucci"n de la va area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de #uesos largos son lesiones asociadas !ue amena%an la vida y !ue necesitan en ocasiones de maniobras de resucitaci"n (+G:). La va area tiene !ue ser revisada y limpiada de cuerpos extra os como dientes rotos o avulsionados, fragmentos "seos, v"mitos, sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilaci"n. 3ebemos poder distinguir si el paciente est en respiraci"n espontnea, si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilaci"n artificial (orotra!ueal, nasotra!ueal o tra!ueotoma de urgencia). El paciente debe ser estabili%ado #emodinmicamente y asegurada la circulaci"n sangunea, para lo cual tendremos !ue controlar la

#emorragia (ligadura, presi"n, taponamiento), estabili%ar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena tensi"n arterial. 3ebido a !ue muc#as de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene reali%ar una cobertura antibi"tica con amoxicilina9clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera generaci"n. Las #eridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminaci"n microbiana. Si se difiere en exceso la reducci"n de la fractura corremos el riesgo de !ue apare%ca un #ematoma organi%ado !ue la dificulte posteriormente.