SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA

DEPARTAMENTO DE VOZ
COMIT DE VOZ CLNICA COMIT DE VOZ PROFISSIONAL COMIT DE FONONCOLOGIA

II Encontro Nacional do Departamento de Voz da SBFa

CASOS E LEVANTAMENTOS
29 e 30 de junho de 2007 Centro de Convenes BNai BRith So Paulo, SP

Organizao

Diretoria do Departamento de Voz da SBFa

Coordenao

Mara Behlau, Ingrid Gielow e Juliana Algodoal

PROGRAMA E ANAIS
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PROGRAMAO E NDICE
Sexta-feira, dia 29 de junho
8:00h - Abertura da secretaria, colocao dos psteres e entrega de material 8:30h - Abertura oficial do evento pela diretoria da SBFa, com a presena da Diretora Cientfica Dra Ana Luiza Navas e do Departamento de Voz 9:00h - Mesa I: Disfonia Infantil Coordenadora: Anna Alice Almeida - anna_alice@uol.com.br Debatedores: Iara Bittante Oliveira - ibittante@uol.com.br e Dianete Valle Gomes dianete@terra.com.br Caso 1. Disfonia por tenso muscular secundria em criana - Rosiane Yamasaki, Patrcia Santoro - pgina 6 Caso 2. Disfonia Infantil Kelly Park pgina 6 Caso 3. Disfonia psicognica recorrente: na infncia? - Iara Bittante pgina 7 Caso 4: Deteco de fissura submucosa relato de caso - Mirella Nunes Matos, Mssia Pdua Almeida Bandeira pgina 8 10:00h Intervalo para caf, votao do DESTAQUE EM VOZ 2007 e visita aos expositores e psteres 10:30h - Mesa II: Voz Profissional Cantada Coordenadora: Sayuri Tutya - sa_fono34@yahoo.com.br Debatedores: Maria Cristina Borrego - mcristinaborrego@gmail.com e Viviane Barrichelo vibarri@netpoint.com.br Caso 1. Cantor profissional da noite com leses mltiplas de prega vocal Camila Barcelos, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli, Juliana Thomazeti, Ana Paula Gasto pgina 8 Caso 2. O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possveis associaes com o uso de esterides anabolizantes - Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz, Tatiana Braga - pgina 10 Caso 3. Ndulo, Cisto ou Disfonia Psicognica Diagnstico e Tratamento de uma cantora Deborah Feij - pgina 11 Caso 4. Orientao fonoaudiolgica em coralista com rinite e refluxo larngo-farngeo: a dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais. Maria Cristina de M. Borrego, Juliana Algodoal pgina 12 11:30h - Mesa III: Disfonia no Ps-operatrio Coordenadora: Gabriela de Oliveira - oliveiragabi@ig.com.br Debatedores: Ana Cristina Crtes Gama - ac.gama@uol.com.br e Maria Elza Dorfman dorfman@cpovo.net Caso 1. Cicatriz ps-remoo de plipo de prega vocal de longa data - Mara Behlau, Gisele Oliveira, Osris do Brasil pgina 13 Caso 2. Acompanhamento fonoaudiolgico dos efeitos vocais da radioterapia aps cirurgia retromolar - Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto, Fernando Walder pgina 14 Caso 3. Alterao da voz ps-tireoidectomia em um indivduo com mobilidade de prega vocal preservada Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete Carrara-de Angelis pgina 15 Caso 4. Reabilitao fonoaudiolgica em fonte sonora supragltica aps cordectomia de prega vocal Mara Behlau, Paulo Pontes pgina 16

12:30 Almoo

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14:00h - Mesa IV: Voz Profissional Falada Coordenadora: Thais Raize - thaisraize@hotmail.com Debatedores: Ana Elisa Moreira Ferreira - ana@univoz.com.br e Dborah Feij debfeijo@terra.com.br Caso 1. Professor atendido no Sindicato dos professores de So Paulo SINPRO-SP Fabiana Zambon, Christiano Carneiro pgina 16 Caso 2. Contribuio do treinamento da emisso Y-buzz de Lessac - Viviane Barrichelo, Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau pgina 17 Caso 3. Disfonia em atriz decorrente de caracterizao de personagem com voz no limite de sua tessitura vocal Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes pgina 18 Caso 4. Auto-ruptura de prega vocal aps fonotrauma em ator protagonista: apresentao de caso - Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes pgina 19 15:00h - Mesa V: Disfonias Orgnicas na Clnica Fonoaudiolgica Coordenadora: Miriam Moraes - miriamo@uol.com.br Debatedores: Lalia Vicente - laelia@uol.com.br e Marina Lang Fouquet marinalfouquet@uol.com.br Caso 1. Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulao de paciente com imobilidade de lngua - Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis pgina 20 Caso 2. Efeitos da radioterapia ps-cirurgia retro-molar na qualidade vocal: estudo de caso : Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto e Fernando Walder pgina 21 Caso 3. Papilomatose larngea acompanhando um caso - Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima pgina 22 Caso 4. Achados fonoaudiolgicos e otorrinolaringolgicos no refluxo laringofarngeo: relato de caso Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar pgina 23 16:00-17:00 Intervalo para anlise final aos psteres, votao do melhor pster e visitas aos expositores 17:00h - Mesa VI: Diversidade da Clnica Vocal Coordenadora: Fabiana Zambon fabiana@sinprosp.org.br Debatedores: Maria Lcia Graziano Torres - mluciatorres@terra.com.br e Susana Giannini ppgiannini@uol.com.br Caso 1. Dois plipos na mesma prega vocal: regresso com fonoterapia Dianete Gomespgina 24. Caso 2. Faces de uma disfonia: afonia de converso - Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima, Marina Caldas Teixeira pgina 25 Caso 3. Bilingismo na clinica vocal Kelly Park pgina 25 Caso 4. Membrana Larngea congnita em regio gltica e subgltica impacto vocal Rosiane Yamazaki, Osris do Brasil, Sylvia Leo, Luciano Neves, Adriana Hashiya pgina 26 18:00 Comentrios finais, divulgao dos trs melhores psteres e encerramento do dia

Sbado, dia 30 de junho

8:00h - Mesa VII: Sndromes e Paralisias Coordenadora: Gisele Oliveira - giselegasparini@uol.com.br Debatedores: Marina Padovani - mapadovani@uol.com.br e Glaucya Madazio glaumadazio@uol.com.br Caso 1. Sndrome de Stevens-Johnson: um relato de caso da clnica fonoaudiolgica - Ana Paula Sanches, Rochelly Campos Cavalheri pgina 27 Caso 2. Alterao neurolgica em professor e empresrio com uso intensivo da voz Maria Lcia G. M. Torres, Mara Behlau pgina 28 Caso 3. Doena de Machado Joseph: Relato de caso pr e ps fonoterapia Miriam Moraes, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Renata Azevedo, Paula Lorenzon, Noemi De Biase pgina 30 Caso 4. Paralisia bilateral de PPVV com aritenoidectomia aps 5 anos com cnula traqueoesofgica - Maria Lcia G. M. Torres, Luiz Augusto Nascimento pgina 31

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9:00h - Mesa VIII: Disfonias Neurolgicas Coordenadora: Juliana Portas julianaportas@globo.com Debatedores: Rosiane Yamasaki - r.yamasaki@uol.com.br e Aline Wolf alinewolf@terra.com.br Caso 1. Distonia como um quadro incapacitante - Glaucya Madazio, Marina Padovani, Miriam Moraes, Noemi de Biase, Paula Lorenzon, Gustavo Polacow Korn, Luiz Celso Vilanova pgina 33 Caso 2. Tremor Vocal: Avaliao de trs casos de uma famlia - Aline Wolf, Lcia Figueiredo Mouro, Daniela Santos, Paulo Andr Kimaid, Agrcio Crespo pgina 34 Caso 3. Caso de Tremor vocal essencial: tentativa de tratamento medicamentoso e fonoterpico - Marina Padovani, Glaucya Madazio, Miriam Moraes, Paula Lorenzon, Luiz Celso Vilanova, Noemi de Biase pgina 35 Caso 4. Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz em paciente com paralisia supranuclear progressiva pr e ps-terapia vocal - Giovana Diafria, Gilmara Cardoso, Joo Carlos Papaterra Limonge, Fernanda Martinho pgina 36 10:00h - Intervalo e visita aos expositores 10:30h - Apresentao e discusso da Anlise SWOT: oportunidades de melhoria e ameaas do especialista em voz 11:30h - Reunio do Departamento de Voz 12:30h - Almoo 14:00h - Apresentao dos trs melhores psteres e votao do melhor trabalho 16:15h - Intervalo e visita aos expositores 16:45h - Entrega do Prmio de Melhor Pster do II Encontro Nacional do Departamento
de Voz

foras,

fraquezas,

17:00h Comentrios finais e encerramento dos trabalhos

TRABALHOS CANDIDATOS PARA O CONCURSO DE PSTERES Pster 1. A contribuio de uma oficina terico-prtica para a promoo da sade vocal Juliana Marcolino, Ana Paula Zabaroski pgina 37 Pster 2. Anlise da auto-percepo vocal e de sinais e sintomas vocais em teleoperadores Thais Raize, Juliana Algodoal, Sandra Oliveira, Maria Cristina Borrego, Alice Antunes pgina 39 Pster 3. Anlise da performance comunicativa de operadoras de telemarkenting Karine Rech, Fernanda Lobo, Mrcia Karelisky, Simone Cordas pgina 40 Pster 4. Anlise imediata do impacto da tcnica de vibrao de lngua nas laringectomias fronto-laterais - Ana Paula Brando Barros, Dbora dos Santos Queija, Alessandra Sampaio Ferreira, Juliana Godoy Portas, Rogrio A. Dedivitis, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jnior, Nataniele Patrcia Bohn pgina 41 Pster 5. Anlise vocal de indivduos com e sem alterao na mobilidade larngea aps cirurgia de tireide: avaliao pr e ps-operatria recente - Lica Arakawa-Sugueno, Janana Morandi Carvalho, Fernanda Nagamatsu Arakaki, Priscila Esteves Ciocchi, Dirce Capobianco, Alberto Rosseti Ferraz pgina 43 Pster 6. Assessoria Fonoaudiolgica: Anlise de um Processo de Construo entre o Fonoaudilogo e o Operador de Telemarketing Leslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpo Andrada e Silva, Eliana Bier Caraa, Ana Carolina Almeida pgina 45 Pster 7. Atuao teraputica em grupo com professores da rede municipal de So Paulo Susana Giannini pgina 46 Pster 8. Caracterizao clnica dos pacientes com distonia larngea atendidos na Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Miriam Moraes, Gustavo

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Polacow Korn, Paula Lorenzon, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Luiz Celso Pereira Vilanova, Noemi Grigoletto De Biase pgina 48 Pster 9. Caracterizao da auto-avaliao vocal e do conhecimento de sade vocal dos cantores amadores de msica japonesa - Sayuri Tutya, Marcia Mika Murakami, Renata Azevedo pgina 50 Pster 10. Distrbios da voz relacionados ao uso freqente de agrotxicos no cultivo de tomate: um estudo piloto - Fabrcia Barbosa da Silva, Domingos Svio pgina 51 Pster 11. Efeitos vocais do uso de prteses rebaixadoras de palato em indivduos glossectomizados Viviane de Carvalho Teles da Silva, Ingrid Gielow, Luiz Ubirajara Sennes pgina 52 Pster 12. Eficincia da reabilitao da comunicao oral de laringectomizados totais em instituies do Vale do Paraba SP Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de Freitas Batista, Maria Tereza Marchini Bindo, Christiane Pereira Machado, Carolina Soares Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e Patrcia Menezes de Oliveira Leite pgina 54 Pster 13. Eficincia da reabilitao da comunicao oral em grupos de indivduos laringectomizados totais Ingrid Gielow, Aline de Paiva Moraes, Sandra Regina de Freitas Batista, Maria Tereza Marchini Bindo, Carolina Soares Ronconi, Lucia Alckmin Nogueira e Patrcia Menezes de Oliveira Leite pgina 55 Pster 14. Espectrografia de banda estreita pr e ps-tireoidectomia - Niele Medeiros, Tatiana Mingossi, Irene de Pedro Netto, Elisabete Carrara-de Angelis pgina 57 Pster 15. Fatores que influenciam no processo de reabilitao de pacientes laringectomizados totais com prtese traqueoesofgica - Luciana Yoshie Uchiyama, Gisele Chagas de Medeiros, Claudia Regina Furquim de Andrade, Suelly Limongi, Alberto Rosseti Ferraz, Lica Arakawa-Sugueno pgina 58 Pster 16. Impresses de teleoperadores acerca do impacto de um treinamento em sua voz e comunicao com o cliente Viviane Barrichelo, Sylvia Leo, Sabrina Cukier pgina 60 Pster 17. ndice de Desvantagem Vocal em cantores de coros amadores Felipe Thiago Gomes Moreti, Clara Rocha da Silva, Maria Cristina de Menezes Borrego, Mara Behlau pgina 62 Pster 18. Laringe eletrnica: us-la ou no? Uma discusso sob o ponto de vista do laringectomizado total Morgana Neves Gomes de Carvalho, Lalia Cristina Caseiro Vicente pgina 63 Pster 19. Levantamento de sintomas vocais, hbitos e condies de trabalho de professores atendidos no SINPRO-SP Fabiana Zambon, Ana Cludia Guerrieri, Miriam Moares pgina 64. Pster 20. Ocorrncia de disfonia em crianas com distrbio do processamento auditivo Ingrid Gielow, Renata Azevedo, Patrcia Maria Grillo e Liliane Desgualdo Pereira pgina 66 Pster 21. Opes de reabilitao da comunicao oral e as principais dificuldades referidas aps a laringectomia total: opinio dos falantes esofgicos - Sayuri Tutya, Denise Lica Yoshimura, Ingrid Gielow pgina 67 Pster 22. Perfil de Atendimentos Fonoaudiolgicos em Empresa de Sade Ocupacional com Foco em Profissionais da Voz Luciana Loureno, Renata Ribeiro pgina 68 Pster 23. Programa de Monitoria para aperfeioamento da Comunicao em um SAC Ana Elisa Moreira-Ferreira, Miriam Moraes pgina 70 Pster 24. Qualidade de Vida e Voz pr e ps-aplicao de Toxina Botulnica em pacientes com Distonia Focal Larngea Adutora Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Neiva Menezes, Andra Alvez Maia, Antonio Lobo Rezende Neto, Joo Batista de Oliveira pgina 72 Pster 25. Resultados funcionais de voz aps laringectomia supracricidea - Juliana Godoy Portas, Dbora dos Santos Queija, Leonora Pereira Arine, Alessandra Sampaio Ferreira, Carlos Neutzling Lehn, Rogrio A. Dedivitis, Ana Paula Brando Barros pgina 73

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RESUMO DOS CASOS CLNICOS

MESA I DISFONIA INFANTIL Caso 1 - Disfonia por tenso muscular secundria em criana Autores: Rosiane Yamasaki, Patrcia Santoro E-mail: r.yamasaki@uol.com.br A disfonia por tenso muscular ocorre predominantemente em mulheres, de instalao lenta e progressiva.Observa-se melhora dos sintomas na reduo do estresse, porm sem anulao total dos sintomas. Etiologia: desequilbrio da tenso da musculatura larngea, mau uso do mecanismo vocal, adaptaes aprendidas aps IVAS, tnus faringolarngeo aumentado por refluxo, compensao extrema por insuficincia gltica, alterao da mucosa e fatores psicolgicos e ou de personalidade. A DTM pode ser de origem primria ou secundria. DTM de origem primria: presena de disfonia na ausncia de leses estruturais. DTM de origem secundria: disfonia na presena de leses larngeas. Descrio do caso: paciente do sexo feminino de 7 anos de idade, estudante. Queixa vocal apresentada pela me: A M. no consegue ser compreendida pelas pessoas. Incio da queixa: 2 meses. A me refere que M. sempre foi rouca. Nos ltimos 2 meses , houve piora do quadro. Na poca da instalao da disfonia, M. apresentou crises de vmito. Atualmente, M. apresenta voz muito aguda com falhas acentuadas. Avaliao vocal: Anlise perceptivo-auditiva: voz tensa (3), momentos de bitonalidade, pitch agudo, loudness reduzida, modulao restrita, ressonncia laringo-farngea, quebras de sonoridade, esforo fonatrio evidente. Anlise acstica: freqncia fundamental de 533Hz, presena de rudo no espectro, presena de subharmnicos e quebras de freqncia. Laringe em posio alta no pescoo. Dados Laringolgicos (Nasofibrolaringoscopia): leso nodular bilateral, simtrica em localizao, presena de fenda triangular mdioposterior, constrio mediana e ntero-posterior. Conduta: Fonoterapia. Objetivos da terapia de voz: reduzir a tenso fonatria e promover melhor equilbrio fonatrio. Provas teraputicas positivas: tcnica do /b/ prolongado, sons nasais em escala descendentes, vocal fry e exerccios de suavizao. Evoluo: M. apresentou melhora da qualidade vocal j na primeira sesso de terapia, com reduo importante do quadro hiperfuncional e momentos de retorno da real qualidade vocal da criana(voz rouca-soprosa) Aps 4 sesses de terapia, M. apresentava voz estvel, sem quebras de sonoridade ou bitonalidade e freqncia fundamental adequada para a idade (242 Hz). Como houve estabilizao do quadro, a famlia optou por realizar apenas o acompanhamento mensal da criana para fins de controle do quadro hiperfuncional. Aps 2 meses de acompanhamento, foi possvel observar que M. apresentava voz estvel, sem caractersticas da disfonia por tenso muscular. Referncias Bibliogrficas: Aronson AE. Therapy for voice disorders. In Aronson: Clinical Voice Disorders. 3rd ed. NY: Thieme/Stratton, 1990. Behlau M. Voz: O livro do especialista Volume I. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. Casper J. Diagnstico correto como base para o tratamento vocal: o papel do fonoaudilogo. In BEHLAU M (Ed): O melhor que vi e ouvi II Atualizao em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. Roy N. Functional Dysphonia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003, 11(3):144- 48. Caso 2 - Disfonia Infantil Autor: Kelly Park E-mail: kellypark80_380@hotmail.com Introduo: A disfonia infantil representa as alteraes de voz na infncia que podem alterar a sua qualidade vocal e assim interferir de modo significativo e negativo no desempenho escolar, social e emocional de uma criana1. Objetivo: Descrever um caso de um paciente com 6 anos de idade com queixa de voz rouca e ceceio lateral. Mtodo: Relato de caso do paciente em questo, com 6 meses de atendimento numa clinica particular em So Paulo. Resultado: Durante a avaliao foi observado que alm da qualidade vocal e do sigmatismo lateral, o paciente era -6-

respirador oral. A avaliao perceptivo-auditiva denotou qualidade vocal roucasoprosa, com pitch agudo, loudness aumentada com ataque vocal brusco e tempo mximo de fonao reduzido. A freqncia fundamental constatada por anlise acstica da emisso da vogal /e/ confortvel foi de 261,60 Hz. Foi encaminhado para realizar a avaliao ORL, porm no foi possvel realizar o exame de nasolaringoscopia porque o aparelho no entrava na cavidade nasal do paciente. O exame audiomtrico obteve audio dentro do padro de normalidade. O paciente apresentava queixas de rinite alrgica freqente. Concluso: Aps 6 meses de terapia realizada uma vez por semana, encontramos uma melhora na fala em relao ao sigmatismo, a qualidade vocal adaptada e a respirao mista. Referncia bibliogrfica: 1- Andrews, M. Terapia vocal para as crianas: os primeiros anos escolares. Porto Alegre: Artes mdicas,1995. Caso 3 - Disfonia psicognica recorrente: na infncia? Autor: Iara Bittante E-mail: ibittante@uol.com.br A disfonia psicognica uma desordem funcional, tem simbolismo direto com a funo fonatria da laringe (Behlau, et al 2001). Em crianas pode ser considerada de citao incomum na Literatura. Casper (1999) descreveu caractersticas da disfonia psicognica e props abordagens para o problema. O presente estudo refere-se a uma menina de 10 anos, com queixa de perda total da voz h trs meses, que ocorreu no dia seguinte ao fato desta ter tirado nota baixa na escola e ter tentado argumentar, em vo, com a professora. Na disfonia psicognica existe a histria de perda sbita da voz em que o paciente consegue precisar quando o problema comeou, freqentemente relacionada a um evento estressante (Casper, 1999). Nessa ocasio os pais da paciente procuraram o otorrinolaringologista que indicou uma srie de exames, todos dentro da normalidade, concluindo como disfonia conversiva. A laringoscopia evidenciou fenda posterior com uso de bandas ventriculares ao tentar fonao. A disfonia, de base psicognica, segundo Casper (1999) apresenta laringoscopia pregas vocais saudveis, com movimentao normal, podendo apresentar fechamento gltico incompleto quando h fonao em sussurro, e gestos motores em hiperaduo tentativa de fonao. A criana foi encaminhada para fonoterapia e fisioterapia, realizadas por trs meses, sem sucesso. Casper acrescenta que a disfonia psicognica requer abordagens especficas podendo resultar em insucessos. No primeiro contato com a criana percebeu-se voz sussurrada, com esforo tentativa de produo de voz, com fonao em tosse, e no pigarrear. Para Behlau et al. (2001) nos quadros de fonao sussurrada est preservada a emisso gltica nas funes vegetativas da laringe. Logo na primeira sesso foi conseguida a recuperao da voz por meio do pigarrear seguido de prolongamento com som nasal. Foi explicado paciente o mecanismo de vibrao das pregas vocais estimulando-a a produzir som nasal, mascado e humming meldico; introduziu-se salmodeio e conversao normal, monitorada. De incio a voz manteve-se soprosa aumentando loudness gradativamente. Para Casper (1999) pacientes com disfonia psicognica no reconhecem os sons da tosse ou do pigarrear como vindo da ao das pregas vocais; o que facilita utilizar tais sons para eliciar a voz. Pode haver certa conscincia da produo de voz por parte do paciente, por isso possvel se ouvir voz normal em tarefas vocais diferenciadas seguidas de imediata reverso disfonia. No segundo encontro a criana estava com voz adaptada, porm, referia escut-la diferente. Alguns pacientes podem reconhecer e aceitar imediatamente o retorno da voz enquanto outros dizem ouvi-la diferente. Para Casper (1999) importante que o clnico legitime o problema de voz do paciente, reconhecendo a realidade deste e as dificuldades impostas pela situao de falta de habilidade em produzir voz. Foi, ento, realizado seguimento com alta aps dois meses. Nesta poca a criana iniciou psicoterapia. Aps trs anos retorna com o mesmo quadro, tambm associado a presses na escola. A voz retorna na mesma sesso; utilizada a tcnica de fry de inspirao, fry de expirao, precedida por sons nasais e vogais sustentadas. A -7-

criana est em seguimento e segundo Casper (1999) pode haver recorrncia do problema. Referncias Bibliogrficas: Behlau, M.; Azevedo, R.; Pontes, P.; Do Brasil, O. Disfonias Funcionais.In Behlau, M. Voz: O Livro do Especialista. Rio de janeiro, Revinter, 2001.; Casper, J.K. Treatment of Psychogenic Dysphonia. Phonoscope, Singular Publishing Group, v.2, n.1, p. 51-55, 1999. Caso 4 - Deteco de fissura submucosa relato de caso Autores: Mirella Nunes Matos, Mssia Pdua Almeida Bandeira E-mail: mirella1nunes@hotmail.com Instituio: NOVAFAPI Introduo: A fissura palatina tem acompanhado a existncia da humanidade, sendo consideradas as mais comuns dentre as malformaes congnitas faciais. A incidncia de fissuras de lbio e/ou palato varia de acordo com a raa e grupo tnico(Berkowtz,1994). A maior incidncia, em territrio americano, entre os nativos (aproximadamente 1/278 nascidos vivos). No Brasil os dados so de aproximadamente 1/650 nascidos vivos (Mazzotini, Freitas, Silva Filho, 1999).Inmeros autores concordam com a hiptese que atribui a ocorrncia das fissuras palatinas herana multifatorial. Objetivo: O objetivo da apresentao deste caso foi relatar a necessidade de uma investigao diagnstica mais precisa por parte de todos os profissionais afins e suas conseqncias no aspecto educacional, psicolgico e social da vida da paciente. Relato do caso: A paciente, 12 anos, sexo feminino, portadora de fissura palatina submucosa realizou avaliao fonoaudiolgica na clnica escola do setor de fonoaudiologia da NOVAFAPI-PI em abril de 2006. A queixa era:O som sai todo pelo nariz, escreve como fala, engolindo as letrasSICme. Como dados de anamnese a me relata que a gravidez e parto ocorreram sem intercorrncias. Apresentou desde as primeiras mamadas refluxo nasal, alm de episdios de pneumonias recorrentes at os dois anos de idade.Neste perodo a me procurou vrios especialistas que detectaram uma perda visual(19).At o perodo de incio da avaliao realizou vrias intervenes fonoaudiolgicas e otorrinolaringolgicas mas no foi realizado nenhum diagnstico.Na avaliao realizada observou-se distrbio fonmico com omisso dos fonemas /k/ e /g/, distores nos fricativos surdos e sonoros, hipernasalidade e escape de ar, respirao tipo superior e modo misto, coordenao pneumofonoarticulatria ausente, tempo mximo de fonao reduzido.Foi encaminhada para diagnstico e atravs de nasofibroscopia e RX de maxila foi diagnosticada a fissura palatina submucosa.Foi realizada a cirurgia para o fechamento do palato e a paciente submetida terapia fonoaudiolgica com abordagem da oralizao da qualidade vocal, exerccios de sobrearticulao, reduo da tenso larngea e instalao dos pontos articulatrios.Com a descrio deste caso queremos mostrar a necessidade de uma viso mais responsvel por parte dos profissionais no que se refere importncia do diagnstico precoce. Referncias Bibliogrficas: ABDO, Ruy Csar Camargo; MACHADO, Maria Aparecida de Andrade Moreira. Odontopediatria nas Fissuras Labiopalatais. So Paulo: Santos, 2005. ALTMANN, Elisa B. C. Fissuras Lbiopalatinas. 4. ed. So Paulo: Pr-fono, 2005. BEHLAU, Mara. Voz o Livro de Especialista. Rio de Janeiro. Revinter, 2004. DAGOSTINO, Ldia et al. Fissuras Labiopalatais e Insuficincia Velofarngea. In: LOPES FILHO, Otaclio. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Tecmedd, 2005. P. 767-791. RIBEIRO, Erlane Marques; MOREIRA, Anna Sylvia Carvalho Goulart. Atualizao sobre o tratamento multidisciplinar das Fissuras Labiais e Palatinas. Fortaleza: 2004.Disponvel no site http://www.unifor.br/noticia/fili/432.pdf. acesso em 15 de maro de 2007. GONZLEZ, Ndia Zambrana Toledo. Fissuras Lbiopalatinas. In: HERNANDEZ, Ana Maria; MARCHESAN, Irene. Atuao Fonoaudiolgica no Ambiente Hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. P. 201-213. MESA II: VOZ PROFISSIONAL CANTADA -8-

Caso 1 - Cantor profissional da noite com leses mltiplas de prega vocal Autores: Camila Barcelos, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Audrey Gallo, Karen Malagoli, Juliana Thomazeti, Ana Paula Gasto E-mail: cabbarcelos@yahoo.com.br Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo P.R.M.S, 42 anos, cantor profissional (cantor da noite) compareceu ao departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de So Paulo com a queixa: no consigo mais cantar como antigamente, fico rouco com facilidade e no alcano notas agudas. Aspectos como rouquido e dificuldades nos agudos presentes em sua queixa tambm foram observadas no estudo realizado por Duprat et al. (1996)1 com um grupo de cantores da noite. Segundo Andrada e Silva, Campiotto (1995)2 os cantores da noite, na grande maioria das vezes, necessitam cantar diferentes gneros musicais para agradar um pblico muito diversificado o que exige muita habilidade e tcnica do profissional.. Na primeira avaliao laringolgica foi observada prega vocal edemaciada e trs leses na borda superficial, duas em PVD (uma posterior e outra anterior) e uma semelhante em PVE. Considerado de diagnstico difcil pela equipe mdica do Ambulatrio de Artes Vocais, as leses foram classificadas como cistos em prega vocal D, e plipo em prega vocal E. No entanto, no era possvel afirmar se as leses se tratavam de uma reao contra-lateral em prega vocal D ou vasculodisgenesia em prega vocal E. A indicao foi microcirurgia, mas antes foi indicado um ms de fonoterapia. O paciente apresenta atividade profissional intensa h aproximadamente 10 anos. Seu gnero musical musica popular brasileira. Faz shows de trs a quatro vezes por semana, sozinho ou em dueto. Na atividade profissional o cantor utiliza microfone e retorno, porm na grande maioria das apresentaes o ambiente acstico desfavorvel. O paciente apresentava hbitos dirios nocivos, tais como: alimentao muito irregular, sono insuficiente, pouca hidratao, no realizar aquecimento e desaquecimento vocal, alm de nunca ter feito aula de canto, aspecto que pode sugerir o despreparo tcnico do cantor, situao que semelhante a de outros profissionais que atuam nesse mercado. importante ressaltar que a ausncia de tcnicas adequadas no canto, falta de conhecimento dos mecanismos e estruturas larngeas e/ou falta de sade vocal so comuns para esta populao (Zampieri et al. 2002)3. Na avaliao perceptivo-auditiva da voz cantada (vale ressaltar que na voz falada o paciente no apresenta queixa e nenhuma alterao) foi observado: incoordenao pneumo-fonoarticulatria, pitch de mdio para agudo, loudness fraco, ataque vocal brusco, ressonncia laringo-farngea com foco nasal compensatrio, articulao precisa e travada, e qualidade vocal discretamente rouca e soprosa, com quebra de sonoridade na ida para os agudos. Na anlise acstica pr-terapia encontramos F0153,83 Hz . A conduta teraputica seguiu os seguintes critrios: trabalhar respirao, melhorar a coaptao gltica, soltar a mucosa das PPVV, elevar a ressonncia, ampliar e melhorar o padro articulatrio entre outros. Tambm foram trabalhados os aspectos de sade vocal, incluindo o aquecimento, desaquecimento vocal, a postura e os gestos ao cantar. Aps dois meses de fonoterapia, com sesses semanais, com durao de 30 minutos e sem interrupo da atividade profissional, o paciente foi submetido a um segundo exame. O paciente foi assduo terapia, realizava exerccios em casa e adquiriu muitos hbitos benficos de sade vocal. O paciente relata estar cantando com mais conforto e estar com mais facilidade nos agudos. Sua voz apresentou grande melhora em todos os aspectos. Na acstica observamos mudana apenas no parmetro da F0, com discreta agudizao (186,90Hz). Nessa segunda nasofibrolaringoscopia foram detectadas ausncia de edema na prega vocal e absoro das duas leses na PVD, porm a leso na prega vocal esquerda ainda estava presente, com limites mais precisos. A conduta mdica foi encaminhar o paciente para a cirurgia, no entanto, como o paciente relata que est bem melhor (como referido acima), ele optou em continuar em terapia por mais dois meses e realizar uma reavaliao otorrinolaringolgica. Com anlise do caso apresentado pode-se observar que a -9-

associao de um tratamento multidisciplinar, com paciente integrado ao processo teraputico, praticamente garantido um bom prognstico clnico. Referncias bibliogrficas: 1 - Duprat AC, Eckley C, Silva MAA & Costa HO. Avaliao Laringolgica de Cantores da Noite. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (ed.) Tpicos em Fonoaudiologia, 3rd ed. So Paulo: Lovise; 1996. pp. 355-60. 2 - Silva MAA & Campiotto AR. Atendimento Fonoaudiolgico a Cantores Populares. In: Ferreira LP, Oliveira IB, Quinteiro EA & Morato EM. Voz profissional: o profissional da voz. Carapicuba: Pr-fono; 1995. pp. 67-90. 3 - Zampieri SA, Behlau M, Brasil OC. Anlise de cantores de baile em estilo de canto popular e lrico:perceptivo-auditiva, acstica e da configurao larngea Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(3). P.378-86. Caso 2 - O agravamento da voz de um cantor gospel e suas possveis associaes com o uso de esterides anabolizantes Autores: Maria Fernanda Q. P. Bittencourt, Marta Assumpo de Andrada e Silva, Andr Duprat, Roberta Isolan Cury, Camila Barcelos, Daniela Ramos de Queiroz, Tatiana Braga E-mail: cabbarcelos@yahoo.com.br Instituio: Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo J.P, 70 anos, cantor gospel (que se considera tambm cantor lrico apesar de nunca ter feito aula do gnero), canta na Igreja h aproximadamente 50 anos no coral e como solista. Procurou o atendimento no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, com a queixa: estou com dificuldades de me apresentar em pblico, fico com vergonha, parece que minha voz no sai. Alm disso estou com dificuldades de alcanar os agudos. Na avaliao otorrinolaringolgica no foi observado a presena de leso nas pregas vocais, mas sim um padro fonatrio tenso com medializao de pregas vestibulares e presena de tremor larngeo, mais evidente durante o prolongamento das vogais, no canto. O paciente foi encaminhado para terapia fonoaudiolgica. No levantamento da histria o paciente revelou fazer uso de esterides anabolizantes (drogas derivadas da testosterona), sem prescrio mdica, h mais de 10 anos. Alm de freqentar a academia seis vezes por semana, com treinos de aproximadamente uma hora e meia. Na avaliao perceptivo-auditiva da voz cantada foi observado: incoordenao pneumo-fonoarticulatria, pitch de mdio para grave, loudness forte (vele ressaltar que o paciente apresenta uma perda auditiva moderada nas freqncias agudas e que faz uso de uma prtese auditiva embora relate no gostar de utiliz-la enquanto canta), ataque vocal brusco e qualidade vocal tensa e estrangulada no final das emisses com uso acentuado de musculatura extrnseca. Na anlise acstica encontramos a F0 = 175.90 Hz (ver arquivo pr terapia). A terapia abordou principalmente exerccios para alongamento cervical, relaxamento da musculatura extrnseca da laringe e percepo auditiva. Aps cinco meses de terapia, apesar de ter ocorrido uma melhora em relao a suas queixas, o paciente comeou a apresentar um aumento do tremor, principalmente durante o uso da voz cantada com um decrscimo de F0 para 148.38 Hz (arquivo ps terapia).Na segunda nasofibrolaringoscopia, tambm no foram observadas leses nas pregas vocais, porm o tremor ficou ainda mais evidente, toda a parede posterior da laringe estava se movendo e apresentou muita movimentao vertical de laringe e faringe, com a hiptese otorrinolaringolgica de tremor senil. Nessa segunda avaliao o paciente foi encaminhado para o endocrinologista, neurologista ( por conta do tremor e pela queixa relacionada ao sono) e para o psiquiatra (pois tinha queixas relacionadas ao seu estado emocional). Aps essas condutas abandonou a terapia fonoaudiolgica e voltou a procurar nosso setor em maro de 2007. O abuso de drogas derivadas da testosterona pode causar, alm de edema em toda a musculatura corporal, um aumento de massa das pregas vocais 1,2, obtendo assim um pitch mais grave e exigindo maior gasto de energia para manter as pregas vocais estiradas nos tons agudos. Em um estudo realizado em ratos wistar que passaram por tratamento com esterides e anabolizantes (derivados da testosterona) e treinamento fsico semanal, - 10 -

no apresentaram hipertrofia do msculo slio, sugerindo dessa forma que aumento do msculo no esteja ligado ao aumento de fibras musculares, nem tenha relao com a fora muscular. Ainda ressaltam que os atletas que utilizam essas drogas de forma ilcita geralmente s associam a outro tipo de drogas estimulantes ao metabolismo3. O paciente recusa-se a acreditar que o uso de esterides anabolizantes possa trazer males a sade embora tenha sido orientado com relao aos perigos do uso dessas drogas. Acredita ainda que o uso ilcito no possa ser uma das causas do seu tremor vocal. Atualmente em terapia estas questes esto sendo novamente trabalhadas. Tem sido esclarecido todo o efeito relacionado ao uso dos anabolizantes e iniciou-se um trabalho com enfoque no apoio respiratrio. Esperamos que ocorra melhora na voz do paciente, mas sabemos que para isso depende sua deciso quanto a parada do uso de esterides anabolizantes. Referncias: 1 Lapate V. Hora Zero. A Independncia das Drogas Antes que os Problemas Cheguem. Scor Editora Tecci, 2001. 2 Silva PRP, Danielski R, Czepielewski MA. Esterides e Anabolizantes no Esporte. Revista Brasileira de Medicina do Esporte 8(6): 235-243. nov/dez 2002. 3 Cunha TS, et al. A admistrao de nandrolona no promove hipertrofia do msculo slio em ratos. Arq. Brs. Endocrinol. Metab. Vol 50 n3, jun 2006. Caso 3 - Ndulo, Cisto ou Disfonia Psicognica Diagnstico e Tratamento de uma cantora Autor: Deborah Feij E-mail: debfeijo@terra.com.br Caso de uma cantora que apresentava rouquido e foi diagnosticada com ndulos vocais. Fez terapia fonoaudiolgica por 1 ano, sem resultado efetivo. Por este motivo apresentava grande insegurana e dificuldades com a carreira de cantora. Aps nova avaliao fonoaudiolgica e otorrinolaringolgica foi diagnosticada com AEM e realizou terapia e cirurgia com sucesso. Histrico Paciente com 27 anos, cantora, que apresentava queixa de rouquido e perda de voz relacionada a uso excessivo de voz. Diagnstico otorrinolaringolgico de ndulo vocal. Faz aulas de canto desde os 13 anos de idade e relata que aproximadamente aos 15 anos percebeu que ficava rouca com facilidade, mas achava que esta era uma caracterstica pessoal. Aos 24 anos procurou tratamento fonoaudiolgico, e nesta poca, recebeu diagnstico otorrinolaringolgico de ndulos vocais. Realizou terapia fonoaudiolgica por aproximadamente 1 ano, com alguma melhora mas sem estabilizar a qualidade vocal. Continuava perdendo a voz em situaes que exigissem maior esforo vocal. Dos 13 aos 27 anos fez aula de canto com trs professores e tcnicas diferentes. Na poca da avaliao, fazia aulas com um professor que trabalhava musculao vocal. Formou-se em Psicologia e chegou a trabalhar como psicloga, mas decidiu investir na carreira de cantora. Embora este fosse o seu desejo, sentia-se muito insegura pois no confiava na prpria voz. Acreditava que tinha uma fragilidade vocal maior do que as outras pessoas, pois em qualquer uso fora da rotina, chegava a perder a voz (SIC). Estava ensaiando repertrio para um CD e deveria iniciar a gravao aproximadamente 10 dias aps a data da avaliao fonoaudiolgica. Neste perodo passava a maior parte do dia calada para poder ter voz. Achava que j tinha feito tudo o que podia em relao voz, e que o problema estava relacionado com o emocional (SIC). Avaliao Emisso vocal com esforo, ICFR, tenso excessiva em pescoo e cintura escapular. Qualidade vocal rouco-soprosa e Fo 229Hz (Vox Metria anexo). (BEHLAU e col, 2001). Evoluo Terapia semanal com melhora na qualidade vocal, menos cansao, reduo significativa de tenso e esforo, mas ainda apresentando instabilidade vocal. Iniciou aulas de canto com novo professor e apresentou melhoras tambm em voz cantada. Aps 8 sesses, fez nova avaliao otorrinolaringolgica com diagnstico de Alterao Estrutural Mnima. (BEHLAU e col, 2001). Realizou cirurgia aps 10 sesses de terapia. O diagnstico ps-cirrgico foi de Cisto. Um ms e 6 dias aps a cirurgia, recomeou ensaios para shows, com resultado vocal excelente. Realizou show, para lanamento do CD, um ms e 20 dias aps a cirurgia. H 1 ano e meio vem realizando shows com freqncia semanal, em - 11 -

diversos locais e com grupos diversos e no tem apresentado problemas. A carreira est em plena evoluo, com grande sucesso e a cantora est realizada profissionalmente. BIBLIOGRAFIA: Behlau M, Azevedo R, Pontes P, Brasil O. Disfonias Funcionais. In.: BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista Vol 1. Rio de Janeiro:Revinter,2001. Behlau M, Madazio G, Feij D, Pontes P. Avaliao de Voz. In.: BEHLAU M.Voz: O livro do Especialista Vol 1. Rio de Janeiro:Revinter,2001. Caso 4 - Orientao fonoaudiolgica em coralista com rinite e refluxo larngofarngeo: a dificuldade do manejo em disfonias multifatoriais Autores: Maria Cristina de Menezes Borrego e Juliana Algodoal E-mail: mcristinaborrego@gmail.com Instituio: Linguagem Direta Fonoaudiologia Indivduo do sexo feminino, 31 anos e queixa vocal: Estou me sentindo limitada quando canto. Tambm tenho rouquido e dor. A paciente havia comeado a fazer aula de canto h um ms e referia que a limitao na extenso da voz cantada a impulsionou a passar por avaliao fonoaudiolgica. Relatava que passava por um perodo emocionalmente tenso e referia sensao de globo farngeo, pigarro e tosse crnica, fadiga vocal e tenso muscular na regio cervical. No exame otorrinolaringolgico apresentou laringite, edema retrocricideo e interaritenideo com paquidermia, rinite e pregas vocais sem leses. Na avaliao fonoaudiolgica observou-se voz com rugosidade leve, soprosidade, tenso e instabilidade discretas, pitch mdio e loudness discretamente aumentado, ressonncia laringo-farngica e articulao travada. A anlise acstica mostrou tempos mximos de fonao reduzidos (11), freqncia fundamental de 217 Hz, sem desvios nos ndices de perturbao (VOX METRIA, CTS). A hiptese diagnstica foi de disfonia por refluxo laringofarngeo e a conduta indicada foi tratamento medicamentoso, mudana de hbitos e terapia fonoaudiolgica1. Na interveno fonoaudiolgica foram selecionadas as tcnicas de massagem da cintura escapular, manipulao digital da laringe e movimentos cervicais; tcnicas do bocejo-suspiro e rotao de lngua no vestbulo; tcnicas de sobrearticulao e voz salmodiada; e mtodo de sons facilitadores com tcnica de sons nasais2. Foi realizado um total de 5 horas de terapia e treinamento em casa, com o objetivo de promover a produo de uma voz adaptada e a eliminao de alteraes vocais co-ocorrentes presena do refluxo3. Apesar de ser orientada e compreender as causas dos sintomas e a razo para a mudana de hbitos proposta, a paciente apresentou pouca aderncia ao tratamento, sem modificar sua dieta alimentar e sem realizar os exerccios fonoaudiolgicos com a freqncia sugerida. Mesmo assim, ao final de 5 sesses, a paciente apresentava diminuio da tenso fonao, melhor controle da intensidade vocal, uso equilibrado da ressonncia e maior abertura vertical de boca durante a fala. A paciente estava satisfeita com as melhorias obtidas, mas ainda referia dificuldades na manuteno do padro vocal em sua vida devido s crises alrgicas e ao refluxo. Nesse momento, ela referia dificuldades especficas na utilizao da tcnica vocal aprendida nas aulas de canto. A paciente foi encaminhada para avaliao da voz cantada com uma colega especialista na rea e orientada a passar por reavaliao otorrinolaringolgica. As sesses foram interrompidas e, aps um ms, a paciente ainda no havia retornado por no ter seguido as orientaes recebidas. Na interveno fonoaudiolgica preciso considerar os diversos fatores relacionados disfonia, identificando sua relao causal, coocorrente ou conseqente s alteraes. Os aspectos relacionados ao estilo de vida do paciente devem ser levados em conta sempre e so fundamentais na determinao do programa de terapia. Quanto mudana de hbitos, o paciente deve ser esclarecido e orientado, e o fonoaudilogo deve reconhecer seu papel de incentivador e parceiro do paciente nesse processo de modificao de estilo de vida. Referncias bibliogrficas: 1. Sataloff RT, Castell DO, Sataloff DM, Spiegel JS, Hawkshaw M. Reflux and other gastroenterologic conditions that may affect the voice. In: Sataloff RT, editor. Professional voice: the science and art of clinical care. 2.ed. San Diego: Singular; 1997. p.319-29. 2. Behlau M, Madazio G, Feij D, Azevedo R, Gielow I, Rehder MI. - 12 -

Aperfeioamento vocal e tratamento fonoaudiolgico das disfonias. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2, p.409564. 3. Behlau M, Feij D, Pontes P. Disfonias por refluxo gastresofgico. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro, Revinter; 2005. v.2, p.187-212.

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MESA III: DISFONIA NO PS-OPERATRIO Caso 1 - Cicatriz ps-remoo de plipo de prega vocal de longa data Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Osris do Brasil E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz - CEV e Clnica Osris do Brasil O presente caso de um executivo, 51 anos de idade, que buscou nova opinio fonoaudiolgica aps 18 sesses de fonoterapia ps-cirurgia de remoo de plipo larngeo, com resultado vocal insatisfatrio. O histrico revela uso prvio de voz para treinamento empresarial por 8 anos (1986 a 1994), tendo sido diagnosticado plipo angiomatoso de prega vocal esquerda em 1993 e 1997, em check-ups de rotina, com indicao cirrgica, recusada pelo paciente, que no percebia limitaes vocais. H documentao fotogrfica desses dois exames. Posteriormente, em 2005, pela necessidade de uma cirurgia de septo nasal por restrio operatria, foi-lhe sugerido que aproveitasse e removesse a leso larngea. Ambas cirurgias foram realizadas sem intercorrncias, contudo, logo no ps-operatrio o paciente referia a sua voz como fraca, instvel e chego no final do dia cansado. No consigo falar por um longo perodo (sic). O paciente foi submetido a uma srie de 18 sesses de reabilitao vocal, em outro servio, nas quais foram trabalhadas basicamente escalas musicais e canto (segundo relato do paciente). A limitao vocal era ainda evidente, com esforo e perda de rendimento. O otorrinolaringologista sugeriu nova interveno, observando o retorno do plipo, conduta que o paciente no aceitou e buscou nova opinio. A avaliao fonoaudiolgica em nosso servio mostrou qualidade vocal com desvio moderado, rugosidade e soprosidade discretas, tenso e instabilidade moderadas, pitch levemente agudo e sinais evidentes de fadiga vocal. A anlise acstica revelou F0 de 124Hz na fala encadeada e 144Hz na vogal sustentada, com diagrama de desvio fonatrio (DDF) com grande disperso horizontal (VOZ METRIA, CTS Informtica). O novo exame larngeo revelou defeito focal na mucosa da prega vocal esquerda, com rigidez dos tecidos fonao inspiratria e presena de pequena elevao no tero posterior da prega vocal. A equipe decidiu por terapia vocal intensiva, com uma abordagem diversa da anteriormente empregada, antes de propor nova cirurgia para liberao da mucosa. O paciente foi submetido a um treinamento intensivo, com 10 ciclos de exerccios por dia, 10 repeties por exerccio, trabalhando-se com estratgias de trato vocal semi-ocludo e mobilizao da mucosa(1). Trabalhou-se para a obteno de uma unidade fonatria de boa qualidade, antes de se estender o resultado para a fala encadeada. A orientao fonoaudiolgica nos casos de cicatriz de ps-operatrio pode seguir os seguintes passos(2): 1. separar o desvio original do compensatrio; 2. avaliar as caractersticas principais da queixa; 3. ao se identificar o problema na qualidade vocal, tentar mecanismos de manipulao de fonte e depois de trato vocal; 4. ao se identificar o problema como de resistncia vocal, reavaliar o fechamento gltico e o tempo da fase fechada para selecionar procedimentos especficos. O paciente mostrou elevada aderncia s recomendaes, com recuperao excepcional em apenas uma semana. O paciente seguiu em fonoterapia para trabalho de articulao da fala, corrigindo um desvio de sons fricativos mediais, presente desde a infncia. O trabalho nos casos de cicatriz exige pacincia, complincia e persistncia por parte do paciente e do clnico, porm, a identificao exata do foco do problema pode produzir excelentes resultados. Referncias: 1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI. Aperfeioamento vocal e tratamento fonoaudiolgico das disfonias. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P409-528. 2. BEHLAU M, MURRY T. Voice therapy for benign vocal fold lesions and scar in singers and actors. IN: BENNINGERM, MURRY T (ed). The performers voice. San Diego, Plural, 2006. p.179-94.

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Caso 2 - Acompanhamento fonoaudiolgico dos efeitos vocais da radioterapia aps cirurgia retromolar Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo, Ingrid Gielow, Roberto Takimoto, Fernando Walder E-mail: danyfig@uol.com.br Instituies: UNIFESP e Centro de Estudos da Voz - CEV O presente caso de uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, que foi submetida a uma cirurgia retromolar e foi atendida no Servio de Reabilitao das Cirurgias de Cabea e Pescoo do Ambulatrio de Voz da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no Ambulatrio da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da mesma instituio com a queixa de dor de garganta h 8 meses. No exame fsico evidenciou-se uma leso ulcerada em pilar anterior esquerdo com extenso para valcula e epiglote; a bipsia foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se cirurgia tipo retromolar, com fechamento da ferida operatria com a prpria lngua. No prazo de quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Servio de Reabilitao, chegando com queixa de dificuldade para falar e para comer, apresentando comprometimento da fonoarticulao por restrio da movimentao da lngua e pela reduo da abertura da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofarngea moderada, caracterizada pela dificuldade de preparao e conduo do bolo alimentar, mas com proteo efetiva das vias areas durante a deglutio. O processo de reabilitao iniciou com nfase maior na reabilitao da deglutio, com exerccios miofuncionais para adaptar e ampliar a movimentao dos rgos fonoarticulatrios a partir da condio em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e preciso da fala, trabalhou-se a emisso isolada dos fonemas distorcidos pela restrio dos movimentos da lngua, alm da execuo de exerccios de sobrearticulao. Em novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sesses de radioterapia complementar ao tratamento cirrgico, com uma dose de 66Gy em regio cervico facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alteraes vocais. A radioterapia uma das modalidades de tratamento para o cncer de cabea e pescoo, podendo ser exclusiva ou complementar cirurgia e/ou quimioterapia. Como as estruturas envolvidas nesta regio so prximas e envolvem funes complexas, a radioterapia pode acarretar diferentes disfunes, com variados graus de severidade, como edema e fibrose da regio exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia, dermatite actnica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de alimentao (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulao e a deglutio. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com reduo de tempos de fonao, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness reduzida e modulao restrita, com foco de ressonncia laringo-farngea, incoordenao pneumofonoarticulartria e tenso fonao. Durante a vigncia da radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os exerccios imprescindveis relacionados deglutio, pois no h referncias na Literatura que comprovem o efeito de exerccios na fase aguda das seqelas da irradiao, quando msculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos fsico-qumicos e biolgicos induzidos pela radioterapia ao nvel cleular (Miller et al, 1990). Segundo a investigao de Barros (2007), exerccios vocais na fase de seqelas consideradas agudas no deveriam ser indicados, pois no contribuem para a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiao larngea. Apesar da regio do tumor do caso em questo no ser localizada na laringe, a incidncia da radioterapia abrangia perifericamente a regio cervical. Aps o trmino da radioterapia e de oito sesses de fonoterapia realizadas uma vez por semana com durao de 40 minutos, com exerccios para flexibilizao da mucosa, a paciente aumentou os tempos de fonao e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e loudness adequados com modulao adequados, foco de ressonncia equilibrado, coordenao pneumofonoarticulatria e ausncia de tenso a fonao. Apesar de no ser possvel definir quanto foi evoluo natural do quadro e o quanto houve de - 15 -

interferncia positiva da fonoterapia neste casos, a paciente apresentou melhora das condies vocais. Referncias: Barros APB Efetividade da reabilitao fonoaudiolgica na voz e na deglutio em pacientes irradiados devido ao cncer de cabea e pescoo. Fundao Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes PERS Radioterapia em neoplasias de cabea e pescoo in Carrara-de Angelis E, Furia CLB, Mouro LF, Kowalski LP (editores). A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990. Caso 3 - Alterao da voz ps-tireoidectomia em um indivduo com mobilidade de prega vocal preservada Autores: Irene de Pedro Netto, Neyller Patriota Cavalcante Montoni, Elisabete Carrara-de Angelis E-mail: ipnetto@terra.com.br Objetivo: descrever o caso clnico de uma paciente com o diagnstico de carcinoma papilfero de tireide que foi submetida a uma tireoidectomia total e evoluiu com disfonia mesmo tendo-se a mobilidade das pregas vocais preservadas. Descrio do caso: paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnstico de carcinoma papilfero de tireide, submetida em maro de 2006 a uma tireoidectomia total com auxlio do neuromonitor de nervos no intra-operatrio, o que assegurou a preservao dos nervos laringeo recorrente e superior bilateralmente. Evoluiu no ps-operatrio imediato com queixa de rouquido, dificuldade para falar mais alto e dor ao deglutir. Foi orientada a aguardar 15 dias do ps-operatorio, pois tais queixas poderiam ser decorrentes do efeito da intubao orotraqueal. Apesar desta ser de curto prazo (180 minutos), sabe-se que pode levar a alteraes vocais e de deglutio transitrios. Aps 1 ms da cirurgia a paciente no referia mais dor ao deglutir porm, relatou repuxamento da cicatriz ao deglutir e quando precisava falar mais alto, alm de falha na voz ao esforos fonatrios. A paciente no estava em hipotireoidismo. Na avaliao fonoaudiolgica foi observado qualidade vocal rugosa discreta, tenso msculoesqueltica moderada, extenso vocal restrita, pitch e loudness adequada e TMF de 16 segundos. Na avaliao acstica foi utilizado o programa MDVP que evidenciou alteraes nos parmetros jitter, shiimmer e NHR. A concluso da avaliao foi de uma disfonia orgnica. A avaliao laringolgica no demonstrou alteraes. No entanto, foi proposto fonoterapia por 1 ms e 2 sesses semanais. A paciente foi submetida a um total de 8 sesses e orientada a realizar os exerccios diariamente, 5 vezes ao dia. Foram realizados exerccios de vibrao de onda de mucosa associada modulao, elevao larngea, relaxamento cervical e massagem na regio cicatricial. Aps 1 ms de fonoterapia a paciente referiu melhora significativa no repuxamento na regio da cicatricial ao falar e ao deglutir e reduo do esforo fonatrio ao falar alto. Concluso: mesmo tendo-se a funo dos nervos laringeos preservados, alteraes vocais podem ser encontradas ps-tireoidectomia. Alguns estudos relatam que as alteraes vocais aps esta cirurgia em indivduos com mobilidade de praga vocal preservada apresentam causas variadas como inflamao causada pela intubao orotraqueal, pela retrao cicatricial (PEREIRA et al. 2003), danos ou disfuno temporria da musculatura extralarngea e fixao laringotraqueal, que impede o movimento vertical de laringe (KARK et al. 1984; STOJADINOVIC et al. 2002). Portanto, pudemos observar que a interveno fonoaudiolgica nesses casos bastante efetiva. Referncias: Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 2003; 133: 318-322. Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after thyroidectomy: role of the external laryngeal nerve. Br J Med 1984; 289: 1412-1415. Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Annals of Surgery 2002; 236: 823-832. - 16 -

Caso 4 - Reabilitao fonoaudiolgica em fonte sonora supragltica aps cordectomia de prega vocal Autores: Mara Behlau, Paulo Pontes E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz - CEV e Instituto da Laringe - INLAR O presente caso de um empresrio, 58 anos de idade com diagnstico de cncer de laringe, encaminhado pelo otorrinolaringologista para reabilitao vocal aps cordectomia de prega vocal direita. A queixa do paciente era minha voz no consegue chegar no ideal, ela sobe e desce (sic). Na avaliao fonoaudiolgica a voz apresentou qualidade instvel com grande desvio e uso inconstante de fonte gltica e supragltica, mostrando tendncia a esfincterizar a laringe e tornar a voz mais aguda. No havia sinais de cansao ao uso continuado da fala, porm a acstica revelava TMF reduzidos, ao redor de 5s, quebras de freqncia e sonoridade, F0 de difcil extrao confivel, em 297Hz na emisso sustentada e 208Hz na fala encadeada. A psicodinmica vocal era negativa e familiares, funcionrios e colaboradores da empresa reagiam com grande preocupao ao ouvir o paciente, solicitando-lhe que falasse menos e conservasse o pouco de voz que lhe havia restado. O processo de reabilitao vocal iniciou com explorao do campo vocal dinmico para definir qual a melhor possibilidade de estabilizao da fonte sonora que acabou se revelando ser gltica. As emisses em nvel supragltico eram caracterizadas por instabilidade, soprosidade moderada alternada por emisses tensas e agudas, com TMF baixo e grande prejuzo na inteligibilidade da fala; as emisses em nvel gltico eram tambm agudas, porm com presena de tenso (e no soprosidade), volume vocal adequado, inteligibilidade conservada e TMF de 9s. O programa de reabilitao vocal foi executado de forma intensiva com 5 repeties de exerccios ao dia, trabalhando-se tcnicas de esforo e sons nasais para aumentar a competncia gltica e conferir uma qualidade de ressonncia mais adaptada e aceitvel. Tentou-se ainda a instalao de uma fonte supragltica estvel a fim de favorecer um pitch mais grave, contudo a estabilizao neste nvel no foi possvel e deslocou-se definitivamente a emisso para a glote(1). A terapia foi feita em regime quinzenal, pois o paciente morava no interior de um estado do Nordeste, onde no havia especialista em voz. O paciente foi monitorado pelo telefone, semanalmente, e um trabalho intensivo era realizado nas sesses de acompanhamento em So Paulo, que totalizaram 8 encontros. A freqncia fundamental ao trmino da terapia foi de 139Hz para a emisso sustentada e 202Hz para fala encadeada; a intensidade mdia passou de 54 dB para 64dB e a mxima de 64dB para 85dB. O paciente mostrou-se satisfeito com os resultados, assim como sua famlia, amigos e colaboradores(2). Embora o valor real da freqncia fundamental seja agudo, o pitch aceitvel e a estabilidade na emisso e projeo vocal obtidas permitem ao paciente o pleno exerccio de suas atividades empresarias e sociais. A reabilitao de pacientes cordectomizados apresenta duas possibilidades bsicas de configurao de fonte sonora: prega vestibular remanescente versus prega vocal contralateral, ou pregas vestibulares. H bons falantes nos dois tipos de configurao de fonte sonora e, sempre que possvel, devem ser favorecidas as estruturas que possibilitem uma maior participao de tecidos vibrantes. A anlise fonoscpica e as provas teraputicas auxiliam na definio do manejo teraputico. Referncias: 1. BEHLAU M, GIELOW I, GONALVES MI, BRASIL O. Disfonias por cncer de cabea e pescoo. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P214-285. 2. HADDAD L, ABRAHO M, CERVANTES O, CECCON FP, GIELOW I, CARVALHO JR, LEONHARDT FD. Avaliao da voz em paciente submetidos cordectomia com laser de CO2. Rev. Bras. Otorrinolaringol 2006, 72:295-8. MESA IV VOZ PROFISSIONAL FALADA Caso 1 - Professor atendido no Sindicato dos professores de So Paulo SINPRO-SP - 17 -

Autores: Fabiana Zambon, Christiano Carneiro E-mail: fabiana@sinprosp.org.br Introduo: Professores so profissionais que usam a voz como principal instrumento de trabalho, muitas vezes lecionando em condies de risco para o surgimento de uma alterao vocal e dificilmente recebem na formao orientaes e informaes sobre a voz. O presente caso de um professor que procurou o Programa de Sade Vocal do SINPRO-SP para avaliao e tratamento vocal. Dados do paciente: U.C, sexo masculino, 43 anos, professor de geografia h 20 anos, leciona para Ensino Fundamental II, em dois colgios, sendo um da rede privada de ensino e o outro da rede municipal, dois perodos dirios, com uma mdia de 35 alunos por sala de aula, sem microfone. O paciente relatou que na rede municipal de ensino apresenta muito rudo externo sala de aula, o que dificulta o seu monitoramento vocal. Nunca foi fumante e consome eventualmente bebidas alcolicas. Faz acompanhamento com gastroenterologista, pois apresenta refluxo gastesofgico, no possui queixa de audio e no tem histrico de alterao vocal na famlia. Queixa e sintomas: A queixa inicial do paciente foi H alguns anos venho com problemas de voz. Em 1998 tive um afastamento e fui encaminhado para fono, mas no procurei esse profissional. De uns 2 anos para c senti uma piora na voz, a rouquido est mais freqente e sinto dores na garganta. Os sintomas relatados por U. foram: sente sempre dor e irritao na garganta e variaes na voz durante o dia de trabalho, sente s vezes vontade de pigarrear, tenso na regio cervical e azia/queimao e dor de estmago. Avaliao Fonoaudiolgica e Otorrinolaringolgica: O paciente apresentou no dia da avaliao vocal voz rugosa e soprosa com momentos de crepitao, respirao superior, incoordenao pneumofonoarticulatria, velocidade de fala adequada, modulao restrita, pitch adequado, loudness adequada, ressonncia com foco laringo-farngeo, ataque vocal adequado e articulao travada. Na avaliao ORL apresentou o diagnstico de cisto intracordal de prega vocal direita associado com reao contra-lateral e fenda dupla. Evoluo: Foram realizadas 10 sesses de fonoterapia e o paciente foi encaminhado para reavaliao otorrinolaringolgica, sendo nesse momento indicada a cirurgia para remoo do cisto. Como o paciente no tinha disponibilidade para realizar a cirurgia nessa poca, ele optou por fazer mais algumas sesses de fonoterapia at conseguir organizar-se no trabalho para tirar a licena necessria para a realizao do procedimento cirrgico. Foram ento, realizadas mais 10 sesses de fono, quando foi feita nova avaliao otorrinolaringolgica. Nessa ltima avaliao a voz do professor encontrava-se mais estvel, ele no apresentava mais dor e irritao na garganta e a laringoestroboscopia mostrava uma melhora no fechamento gltico. Concluso: Diante desse quadro o paciente recebeu alta assistida e retorna temporariamente para avaliao, na qual a voz mantm-se estvel. O mesmo encontra-se satisfeito com sua qualidade e desempenho vocal e no momento a hiptese de cirurgia foi afastada. Exerccios de aquecimento e desaquecimento vocal fazem parte da rotina de U.C. que atualmente apresenta melhor percepo vocal, controla a intensidade vocal e procura reduzir o abuso vocal. Caso 2 - Contribuio do treinamento da emisso Y-buzz de Lessac Autores: Viviane Barrichelo, Sabrina Cukier-Blaj, Mara Behlau E-mail: vibarri@netpoint.com.br Uma voz ressoante definida como fcil de se produzir e vibrante nos tecidos faciais. O trato vocal ativamente envolvido na produo de energia percebida atravs de um monitoramento sensorial, permitindo que mais energia aerodinmica seja convertida em energia acstica1. Exemplo de emisso ressoante o Y-Buzz de Lessac2, descrito como a produo do fonema /j/ somada sustentao da vogal longa /i:/ e eliciada atravs da combinao do trato vocal em formato de megafone invertido. Ateno dada s sensaes de vibrao na poro alveolar do palato duro, ossos nasais e testa. Assim, fornece pistas perceptuais para se produzir um foco de ressonncia mais frontal, facilitando projeo e conforto. Parmetros acsticos e - 18 -

fisiolgicos so aplicados para interpretar a emisso ressoante. Do ponto de vista acstico, o espectro de longo termo (ELT) (representao da intensidade em diversas faixas de freqncias) permite a identificao do formante do falante em vozes ressoantes, caracterizado por um pico de intensidade prximo freqncia do quarto formante3. Como correlatos fisiolgicos h o alongamento da fase fechada do ciclo gltico e o pequeno ou ausente escape de ar, que contribui para o estreitamento das larguras de bandas de freqncias dos formantes. Descrio do Caso: Indivduo do sexo masculino (AM), 20 anos, estudante da faculdade de artes cnicas, sem queixas vocais. H cinco anos atuando no teatro amador. Experincia em tcnica vocal restrita a um ano de aula na faculdade e dois anos de canto coral. AM participou do treinamento da emisso Y-Buzz oferecido a um grupo de alunos. O treinamento teve a durao de quatro encontros de 1 hora cada, ao longo de um ms. Cada sesso de treinamento teve sua seqncia de dinmicas definida e baseada em prticas sugeridas por Lessac (1997). O mtodo Lessac privilegia imagens, explorao do corpo e da voz. importante a posio do megafone invertido que implica na expanso da faringe, lngua baixa e leve separao das arcadas, no sendo suficiente apenas a protruso dos lbios. Por conta da sua curta durao, o treinamento no teve como objetivo principal treinar a fala encadeada, mas era esperado que o treinamento do Y-Buzz sustentado trouxesse benefcios fala. Uma leitura foi gravada antes do treinamento e, para o registro aps o treinamento foi acrescentada a instruo: sustente o Y-Buzz aprendido, respire e transfira a sensao de vibrao sua fala. O sinal de udio foi submetido anlise perceptivo-auditiva e acstica (ELT, espectrograma e freqncia fundamental). A anlise perceptivo-auditiva indicou melhora importante da ressonncia, o pitch esteve levemente mais agudizado e houve aumento da loudness. A anlise acstica revelou na emisso do ps-treinamento: o aumento da freqncia fundamental mdia (116 Hz no pr-treinamento e 132 Hz no ps-treinamento), o estreitamento das larguras de bandas de freqncias dos formantes observado na espectrografia, e a presena de um pico de intensidade na faixa de freqncia de 4 kHz no ELT. Os benefcios do treinamento foram observados pelo prprio sujeito que auto-avaliou sua ressonncia no ps-treinamento com nota 8.0, sua dedicao na explorao do Y-Buzz com nota 10 e deixou o relato escrito adquiri conscincia vocal antes desconhecida. Os dados indicam a contribuio da emisso Y-Buzz no aperfeioamento da voz profissional. Referncias: 1- Titze IR. Acoustic Interpretation of Resonant Voice. Journal of Voice. 2001;15(4): 519-528. 2Lessac A. The use and training of the human voice: a practical approach to speech and voice dynamics. 3 ed. New York: Drama Book Specialists; 1997. 3- Leino J. Long-term average spectrum study on speaking voice quality in male actors. In: Friberg A, Iwarsson J, Jansson E, Sundberg J, eds. SMAC 93 (Proceedings of the Stockholm Music Acoustics Conference 1993). Publication No. 7. Stockholm, Sweden: Royal Swedish Academy of Music; 1994:206210. Caso 3 - Disfonia em atriz decorrente de caracterizao de personagem com voz no limite de sua tessitura vocal Autores: Gisele Oliveira, Mara Behlau, Paulo Pontes E-mail: giselegasparini@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz CEV e Instituto da Laringe - INLAR O presente caso de uma atriz, 40 anos de idade e queixa de dificuldade de manter a voz boa, pois o espetculo muito violento (sic). A paciente estava ensaiando uma pea de Shakespeare h dois meses, fazendo o papel de uma rainha com expresso de poderosos sentimentos de perda e raiva, manifestados vocalmente por voz grave e forte intensidade, por aproximadamente 30 minutos. No final dos ensaios a voz ficava levemente rouca, com perda dos agudos, fadiga vocal e corporal. As atividades semanais da atriz consistiam de ensaios dirios, apresentao semanal fixa como stand-up comedian, participao ocasional em eventos empresariais e uso constante de telefone. O histrico de disfonia era negativo, tendo realizado diversos treinamentos vocais e atividade fsica regular. Referiu tambm tabagismo de 2 a 4 - 19 -

cigarros por dia, etilismo social, alimentao irregular e sinais e sintomas ocasionais de refluxo gastresofgico. A avaliao fonoaudiolgica revelou desvio vocal global moderado, pitch grave, soprosidade moderada, rugosidade e tenso discretas, uso constante de ataques vocais bruscos e laringe fixa em posio baixa. Os TMF encontravam-se reduzidos, entre 9 e 11 segundos e a anlise acstica mostrou F0 grave, em 174Hz na vogal sustentada e 193Hz na fala encadeada, extenso fonatria variando de 110Hz a 494Hz, com quebras de sonoridade e freqncia, alm de solicitao da musculatura paralarngea, na tarefa de glissando. A paciente foi encaminhada ao otorrinolaringologista que diagnosticou ndulos vocais e sinais de refluxo laringo-farngeo, tendo sido ministrado tratamento mdico clnico e fonoterapia. O programa de reabilitao vocal envolveu orientao de higiene vocal e uso conservativo da voz, mudana de caracterizao vocal do personagem, sem se afastar do definido pelo diretor, programa customizado de aquecimento e desaquecimento vocal e treinamento vocal propriamente dito com principal objetivo de reabsorver a leso de massa. Este treinamento foi composto por exerccios corporais gerais e de posicionamento da laringe no pescoo, direcionamento de fluxo areo e sonorizao equilibrada, mobilizao de mucosa, uso mais saudvel de voz em forte intensidade, alm de manipulao do trato vocal para conferir os desejados efeitos de pitch grave e projeo em grandes espaos, sem amplificao. Aps duas semanas de reabilitao, sua voz apresentava melhoras, com soprosidade leve e pitch adequado na fala, F0 de 223Hz na vogal sustentada e 195Hz na fala encadeada, com extenso fonatria variando de 127Hz a 399Hz, sem quebras ou tenso muscular excessiva, na tarefa de glissando. A paciente realizou uma srie de 10 sesses de fonoterapia. A caracterizao da personagem continuava adequada. A atriz seguiu com suas inmeras atividades profissionais, foi paralelamente desenvolvida a voz de uma nova personagem (uma arara) para uma comdia a ser produzida no prximo ano e que exigia recursos opostos e chegou-se ao final da temporada do espetculo com voz adequada, sem desvios de freqncia ou queixa de fadiga vocal, com reduo das leses. Desta forma, conseguiu-se obter uma melhora no bem estar vocal da paciente, com reabsoro das leses de massa e sem se desviar da caracterizao do personagem como definida pelo diretor do espetculo. Caso 4 - Auto-ruptura de prega vocal aps fonotrauma em ator protagonista: apresentao de caso Autores: Mara Behlau, Gisele Oliveira, Paulo Pontes E-mail: mbehlau@uol.com.br Instituies: Centro de Estudos da Voz CEV e Instituto da Laringe - INLAR O fonotrauma agudo pode produzir inflamao larngea, hemorragia de prega vocal e leses, tais como plipos e granulomas(1). Esta apresentao descreve uma auto-ruptura de uma prega vocal de um ator protagonista de uma pea de Shakeaspeare, de 43 anos de idade, com histria negativa de disfonia, carreira bem sucedida e de longa-durao, no teatro, TV e cinema. O ator apresentou perda de voz repentina no palco, no meio de cena de forte emoo, em condies de sade debilitadas (quadro de infeco de vias areas superiores), quando faltava um tero para o trmino do espetculo. Na tentativa de alcanar o volume necessrio para finalizar a apresentao, utilizou esforo extremo, que foi seguido por gosto de sangue na boca e surpreendente mudana vocal positiva. Aps alguns minutos de liberao vocal, sua voz apresentou deteriorao rapidamente progressiva, chegando com dificuldades ao final da pea, porm, sem impacto evidente para o pblico. O ator contatou a fonoaudiloga, por telefone, que orientou repouso vocal absoluto e encaminhamento mdico imediato. O exame larngeo realizado no dia seguinte mostrou espantosa ruptura na prega vocal direita, da comissura anterior at o processo vocal, formando uma longa e larga faixa solta de mucosa, que se deslocava verticalmente na laringe, movimentando-se com a passagem de ar e durante a produo da voz, alm de hiperemia larngea generalizada. O ator referiu histria prvia de gastrite, lcera estomacal e tabagismo de 10 cigarros/dia, por 20 anos. A - 20 -

avaliao vocal perceptivo-auditiva revelou rugosidade moderada e instabilidade evidente, o que se refletia em ndices de perturbao elevados. O paciente foi medicado com antiinflamatrios e submetido a repouso vocal absoluto. Depois de trs dias, um novo exame de laringe revelou absoro parcial de mucosa destacada do msculo vocal, com voz quase-normal, apresentando apenas discreta reduo de intensidade (62dB mdia na conversao). Aps quatro dias, voltou ao espetculo, no qual foram feitas algumas mudanas de interpretao para aliviar a sobrecarga na laringe durante o quadro traumtico agudo, sendo que os outros integrantes do elenco tambm reajustaram a projeo vocal cnica. Foi tambm administrado um programa vocal emergencial, uma vez que o espetculo no podia ser cancelado. A melhora vocal e larngea foi marcadamente boa, sem problemas de natureza larngea ou vocal. Aps 15 dias o espetculo retornou ao seu ajuste original. No se encontrou nenhum caso semelhante na Literatura e nem em consulta com outros colegas. Fatores relacionados a esta surpreendente recuperao no so claros, mas podem incluir histrico vocal negativo, preparao vocal intensa e sistematizada e at mesmo uma certa proteo contra as foras de impacto pela presena do edema de prega vocal, seu retorno discreto aps a ruptura(2) e a recente identificao de agentes protetivos em anlises histolgicas (microarray) de fragmentos cirrgicos de edema de Reinke(3), o que pde contribuir para a excepcional recuperao observada. O espetculo seguiu seu percurso e o ator est em plena atividade profissional, fazendo TV, cinema e teatro. O paciente autorizou a veiculao identificada de seu caso e comprometeu-se a ajudar no desenvolvimento de aes de sade vocal. Referncias: 1. BEHLAU M, MADAZIO F, FEIJ A, AZEVEDO R, GIELOW I, REHDER MI. Consideraes sobre a atuao fonoaudiolgica no trauma vocal agudo. IN: BEHLAU M (org). Voz. O livro do Especialista. Rio de Janeiro, Revinter, volume II. P500-502. 2. BOUCHAYER M, CORNUT G. Reinkes Edema. IN: __________ Phonosurgery for benign vocal fold lesions. An interactive video text book. London, The 3ears Company, 1994. p.39-43. 3. DUFLO SM, THIBEAULT SL, LI W, SMITH ME, SCHADE G, HESS MM. Differential gene expression profiling of vocal fold polyps and Reinkes edema by complementary DNA microarray. Ann Otol Rginol Laryngol 2006,115:703-14. MESA V DISFONIAS ORGNICAS NA CLNICA FONOAUDIOLGICA Caso 1 - Esclerodermia: resultados da fonoterapia na fonoarticulao de paciente com imobilidade de lngua Autores: Juliana Portas, Elisabete Carrara - de Angelis E-mail: julianaportas@globo.com Introduo: A esclerodermia uma doena do tecido conjuntivo que afeta a pele e os rgos internos. classificada como auto-imune e se manifesta de forma sistmica e/ou localizada, acometendo vasos sanguneos e aumentando a produo de colgeno, o que causa uma reao fibrtica, diminuindo a flexibilidade e causando uma disfuno nos tecidos e rgos afetados 1. A esclerodermia pode acometer a cavidade oral em 40% dos pacientes, a principal queixa est associada com boca seca, podem apresentar reduo da amplitude de abertura de boca, o comprometimento esofgico ocorre em 50% e pode acarretar alterao da motilidade, refluxogastresoggico e dor para engolir. 2,3 Este estudo tem como objetivo caracterizar as alteraes fonoaudiolgicas e relatar os resultados da fonoterapia de um paciente com esclerodermia. Mtodo: Paciente do sexo feminino com 74 anos, queixa de engasgos freqentes, dificuldade da deglutio de slidos, reduo de saliva e refere evitar situaes de comunicao devido dificuldade de fala. Apresenta esclerodermia h 20 anos (1986) e foi submetida ao tratamento radioterpico e quimioterpico para linfoma no Hodgkin h 10 anos (1996). Nesta poca, devido imobilidade de lngua, foi diagnosticada uma paralisia bilateral de hipoglosso possivelmente associada ao tratamento oncolgico. Foi encaminhada para avaliao fonoaudiolgica em 2006. Resultados: avaliao fonoaudiolgica clnica foram constatados: reduo de abertura de boca (distncia interincisal 21 mm), reduo - 21 -

moderada da mobilidade de lngua, porm, observou-se fora adequada. Fala parcialmente inteligvel, com presena de distores articulatrias, principalmente em fonemas vibrantes, linguo-dentais e linguo-alveolares, qualidade vocal rugosa e instabilidade de freqncia discretas. A avaliao fonoaudiolgica indicava que, apesar da ausncia de mobilidade lingual, a presena de fora normal da lngua contradizia o diagnstico de paralisia, e indicava reduo de mobilidade devido rigidez decorrente da fibrose associada esclerodermia. Com esta hiptese, discutiu-se a possibilidade de se investir num teste teraputico, com fonoterapia semanal por 2 meses, com objetivos principal de aumento da amplitude dos movimentos de lngua e demais rgos fonoarticulatrios, modulao de freqncia e alongamento cervical. Desta forma esperava-se a melhora direta ou de forma compensatria das funes de fala e deglutio. A paciente permaneceu em fonoterapia por 8 sesses, referiu aumento da inteligibilidade de fala principalmente ao telefone e melhora expressiva da deglutio, foi observado, aumento discreto da amplitude de movimento de rgos fonoarticulatrios, reduo das distores articulatrias e aumento da estabilidade vocal, desta forma aps 8 sesses a paciente recebeu alta fonoaudiolgica Concluso: A esclerodermia pode acarretar alteraes fonoaudiolgicas graves, e estas podem responder satisfatoriamente fonoterapia. Referncia Bibliogrfica: 1. Eckes B, Hunzelmann N, Moinzadeh P, Krieg T.Scleroderma - news to tell. Arch Dermatol Res. 2007 Jun;299(3):139-44. Epub 2007 Apr 24. 2. Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K, Koutis E, Tsifetaki N, Assimakopoulos DA. Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum. 2006 Dec;36(3):173-81. Epub 2006 Oct 11. Review. 3. Scardina GA, Mazzullo M, Messina P. Early diagnosis of progressive systemic sclerosis: the role of oro-facial phenomena Minerva Stomatol. 2002 Jul-Aug;51(7-8):311-7. Review. Caso 2 - Efeitos da radioterapia ps-cirurgia retro-molar na qualidade vocal: estudo de caso Autores: Daniele Cannataro de Figueiredo (1), Ingrid Gielow (1,2), Roberto Takimoto (1) e Fernando Walder (1) E-mail: danyfig@uol.com.br Instituies: (1) UNIFESP, (2) Centro de Estudos da Voz - CEV O presente caso refere-se a uma paciente do sexo feminino, 55 anos de idade, submetida a uma cirurgia retromolar e atendida no Servio de Reabilitao das Cirurgias de Cabea e Pescoo do Ambulatrio de Voz da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, em 2003. Em 01/06/2003 apresentou-se no Ambulatrio da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo da mesma instituio com a queixa de dor de garganta h 8 meses. No exame fsico evidenciou-se uma leso ulcerada em pilar anterior esquerdo com extenso para valcula e epiglote; a bipsia foi positiva para carcinoma espinocelular. Em 09/09/2003 submeteu-se cirurgia tipo retromolar, com fechamento da ferida operatria com a prpria lngua. No prazo de quinze dias, a paciente foi encaminhada ao Servio de Reabilitao, chegando com queixa de dificuldade para falar e para comer, apresentando comprometimento da fonoarticulao por restrio da movimentao da lngua e pela reduo da abertura da boca, qualidade vocal discretamente hipernasal e disfagia orofarngea moderada, caracterizada pela dificuldade de preparao e conduo do bolo alimentar, mas com proteo efetiva das vias areas durante a deglutio. O processo de reabilitao iniciou com nfase maior na reabilitao da deglutio, com exerccios miofuncionais para adaptar e ampliar a movimentao dos rgos fonoarticulatrios a partir da condio em que se encontravam. Para aumentar a inteligibilidade e preciso da fala, trabalhou-se a emisso isolada dos fonemas distorcidos pela restrio dos movimentos da lngua, alm da execuo de exerccios de sobrearticulao. Em novembro de 2003 a paciente iniciou um processo de 33 sesses de radioterapia complementar ao tratamento cirrgico, com uma dose de 66Gy em regio cervico facial e 46Gy em fossa supra-clavicular, evoluindo com alteraes vocais. A radioterapia uma das modalidades de tratamento para o cncer de cabea e - 22 -

pescoo, podendo ser exclusiva ou complementar cirurgia e/ou quimioterapia. Como as estruturas envolvidas nesta regio so prximas e envolvem funes complexas, a radioterapia pode acarretar diferentes disfunes, com variados graus de severidade, como edema e fibrose da regio exposta, trismo, mucosite, xerostomia, odinofagia, dermatite actnica, perda ponderal de peso e a necessidade de vias alternativas de alimentao (Novaes, 2000), aspectos que podem afetar a voz, a fonoarticulao e a deglutio. De fato, com a radioterapia a paciente evoluiu com reduo de tempos de fonao, qualidade vocal rouca-soprosa e astenia severa, pitch grave, loudness reduzida e modulao restrita, com foco de ressonncia laringo-farngea, incoordenao pneumofonoarticulartria e tenso fonao. Durante a vigncia da radioterapia, pelo desconforto apresentado pela paciente, mantiveram-se apenas os exerccios imprescindveis relacionados deglutio, pois no h referncias na Literatura que comprovem o efeito de exerccios na fase aguda das seqelas da irradiao, quando msculos e mucosa se encontram inflamados devido aos processos fsico-qumicos e biolgicos induzidos pela radioterapia ao nvel cleular (Miller et al, 1990). Segundo a investigao de Barros (2007), exerccios vocais na fase de seqelas consideradas agudas no deveriam ser indicados, pois no contribuem para a melhora do quadro vocal, principalmente em casos de irradiao larngea. Apesar da regio do tumor do caso em questo no ser localizada na laringe, a incidncia da radioterapia abrangia perifericamente a regio cervical. Aps o trmino da radioterapia e de oito sesses de fonoterapia realizadas uma vez por semana com durao de 40 minutos, com exerccios para flexibilizao da mucosa, a paciente aumentou os tempos de fonao e evoluiu com qualidade vocal rouca discreta, pitch e loudness adequados com modulao adequados, foco de ressonncia equilibrado, coordenao pneumofonoarticulatria e ausncia de tenso a fonao. Apesar de no ser possvel definir quanto foi evoluo natural do quadro e o quanto houve de interferncia positiva da fonoterapia neste caso, a paciente apresentou melhora das condies vocais. Referncias: Barros APB Efetividade da reabilitao fonoaudiolgica na voz e na deglutio em pacientes irradiados devido ao cncer de cabea e pescoo. Fundao Antonio Prudente, 2007. Tese de Doutorado. Novaes PERS Radioterapia em neoplasias de cabea e pescoo in Carrara-de Angelis E, Furia CLB, Mouro LF, Kowalski LP (editores). A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000. p. 33-41. Miller S, Harrison LB, Solomon B, Sessions RB. Vocal changes in patients undergoing radiation therapy for glottic carcinoma. Laryngoscope 100: 603-6, 1990. Caso 3 - Papilomatose larngea acompanhando um caso Autores: Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima E-mail: ac.gama@uol.com.br Instituies: UFMG e Hospital das Clnicas da UFMG Paciente do sexo feminino, 06 anos de idade, realizou avaliao fonoaudiolgica h quatro anos no Ambulatrio de Fonoaudiologia de um hospital escola. A paciente apresentava na poca uma disfonia orgnica, decorrente de histrico de Papilomatose Larngea, j submetida a 8 processos cirrgicos para retirada dos mesmos. Os papilomas de vias respiratrias so tumores benignos, de carter recorrente e progressivo, induzidos por vrus. Sua etiologia est relacionada com infeces por papilloma virus humano, sendo descritas duas formas clnicas: juvenil e adulta. Geralmente, manifesta-se com rouquido, mas pode cursar com obstrues agudas de vias areas. A glote o stio mais comum de acometimento. Na forma juvenil, tem sido descrito associao entre infeco por HPV do colo uterino materno e incidncia de papilomatose recorrente. No caso da paciente, a primeira internao havia ocorrido h seis anos, quando ela sofreu uma parada respiratria, sendo necessria uma traqueostomia, que s pde ser retirada dois anos depois. A prpria paciente teve a iniciativa de pedir para que sua me procurasse um tratamento para sua voz, por esta causar-lhe incmodo. O exame otorrinolaringolgico realizado na poca revelou constrio larngea fonao e reduo importante da mucosa de ambas as pregas - 23 -

vocais. Submetida a avaliao fonoaudiolgica, a paciente apresentou qualidade vocal sussurrada, com tempos mximos de fonao e loudness reduzidos, ataque vocal aspirado, esforo fonatrio e ressonncia laringo-farngea, associada incoordenao pneumofonoarticulatria. Percebeu-se tambm que a paciente fazia uso de voz farngea em momentos de tenso e cansao vocal. Tal emisso apresentava uma qualidade bastante desagradvel. Durante a terapia fonoaudiolgica buscou-se instalar fonao supragltica por meio de exerccios de vibrao associada a mos em gancho, ataque vocal brusco, tosse e pigarro forado, associado a exerccios de alongamento cervical, a fim de eliminar a tenso apresentada durante a fala. Aps 11 sesses a fonao supragltica foi instalada, conseguindo-se tambm a adequao dos tempos mximos de fonao, da coordenao pneumofonoarticulatria, bem como o controle efetivo e voluntrio da modulao vocal e uso das cavidades de ressonncia. A qualidade vocal era do tipo rouca de grau leve e a paciente no apresentava queixa de fadiga vocal. A paciente retornou ao Ambulatrio de Fonoaudiologia quatro anos depois da alta fonoaudiolgica com histrico de ter realizado mais 30 procedimentos cirrgicos e 16 aplicaes de Cidofovir nas pregas vocais. Porm, apesar das condies desfavorveis e da pouca idade, a avaliao fonoaudiolgica mostrou que a paciente manteve adequadamente a fonao supragltica, com ressonncia adequada e rouquido leve, o que anima e traz novas perspectivas para tratamento e acompanhamento de casos como este. Caso 4 - Achados fonoaudiolgicos e otorrinolaringolgicos no refluxo laringofarngeo: relato de caso Autores: Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski, Bruno Leonardo Alencar E-mail: jumarcolino@terra.com.br A doena do refluxo gastroesofgico tem duas formas de manifestaes clnicas: tpica que aliada esofagite, sendo denominada de doena do refluxo gastroesofgico (movimento do contedo gstrico para dentro do esfago), e atpica que pode propiciar apenas sintomas altos, denominados de refluxo laringofarngeo (movimento do contedo gstrico para dentro da rea laringofarngea). Se quantidades pequenas de refluxo chegarem at a laringe, faringe ou rvore brnquica, causaro alteraes locais, repercutindo em achados larngeos que variam desde hiperemia e edema leve at quadros dramticos de lceras de contato, granulaes larngeas, leucoplasias. [1]. Neste trabalho relatado o caso de disfonia associada ao refluxo laringofarngeo. A pertinncia deste relato justifica-se pela escassez de estudos na rea, principalmente na reabilitao fonoaudiolgica desses pacientes e, ainda, pela disfonia ser um sintoma atpico de uma alterao gstrica, dificultando o diagnstico mdico. A paciente C.B.C, 74 anos, em 1995, comeou apresentar tosse seca com quadros de piora e melhora, queimao e rouquido freqentes, episdios de dispnia. Procurou atendimento mdico, sendo solicitado uma endoscopia digestiva alta, a qual constatou esofagite leve. O esofagograma indicou 329 refluxos em esfago distal, tratado de forma medicamentosa. Devido falta de ar durante a noite e a tosse excessiva, a paciente iniciou tratamento com broncodilatador para alergia nos ltimos nove anos. Em janeiro de 2006, a rouquido e afonia estavam mais freqentes e, por isso, o mdico alergista a encaminhou para tratamento fonoaudiolgico. O exame de videolaringoscopia evidenciou laringite crnica com fenda irregular. Aps dois meses, C.B.C. recebeu alta fonoaudiolgica com melhora significativa dos sintomas vocais. Neste perodo, no apresentava, portanto, sintomas gstricos, vocais e respiratrios. No final deste mesmo ano, a tosse, as dispnias e a rouquido retornaram. No incio de 2007, apresentou queixas de voz sussurrada, quebras de sonoridade, tenso larngea severa, ardncia, queimao e procurou atendimento otorrinolaringolgico. Realizou endoscopia digestiva alta e broncoscopia, diagnosticando hrnia hiatal e gastrite erosiva leve; laringite crnica, edema de Reinke discreto, traqueobronquite crnica e colapso traqueobrnquico moderado. O exame para alergia RAST revelou padres dentro da normalidade (classe 0), apontando que o tratamento para alergia foi desnecessrio. Diante deste quadro, - 24 -

C.B.C foi encaminhada para cirurgia de hrnia hiatal, sendo realizada em abril de 2007. Realizou-se avaliao fonoaudiolgica com um ms de psoperatrio. Observou-se qualidade vocal rouca e tensa moderada e soprosa discreta; ressonncia larngea; com tempo mximo de fonao reduzido (mdia de 8,66 segundos para vogal sustentada e relao s/z com 1,2 segundos); a qualidade da emisso apresenta quebra de sonoridade, decrscimo da intensidade e uso do ar de reserva; coordenao pneumofonoarticulatria inadequada (comprometimento respiratrio por insuficincia de ar); no mantm dinmica respiratria durante a resistncia vocal por uso do ar de reserva e ciclos curtos, apresentando tipo respiratrio superior. Note-se que a causa da disfonia e os demais sintomas gstricos foram cessados. No entanto, as alteraes vocais persistem porque o aparelho fonador mantm o padro vocal adaptado doena. Este caso nos mostra que o tratamento fonoaudiolgico, aps a cirurgia, necessrio para promover um ajuste muscular harmnico. Referncias: 1. ECKLEY, CA. Manifestaes Otorrinolaringolgicas da Doena do Refluxo Gastroesofgico. Voz Brasilis, 2004; 10: 1318. MESA VI: DIVERSIDADE DA CLNICA VOCAL Caso 1 - Dois plipos na mesma prega vocal: regresso com fonoterapia Autor: Dianete Gomes E-mail: dianete@terra.com.br Descrio do caso: O caso a ser apresentado refere-se a um paciente do sexo masculino, 51 anos, pastor, professor e coralista que procurou atendimento ORL com queixa de rouquido acentuada aps usar a voz em grande demanda e forte intensidade. Refere que sempre fica rouco, mas recuperava-se em seguida, porm desta vez estava h trinta dias quase sem voz, com dificuldade para falar forte, com o ar acabando rpido e precisando respirar muitas vezes antes de falar. No fuma, nega infeces de vias areas e refere sintomas de refluxo gastroesofgico como queimao e irritao laringea. Avaliao laringolgica: Ao exame videolaringoscpico realizado em janeiro deste ano foi observado presena de dois plipos na mesma prega vocal, um plipo angiomatoso em tero mdio e o outro plipo gelatinoso, sssil de base alargada localizado na comissura anterior ambos em prega vocal esquerda. Aavaliao perceptivo-auditiva: Voz spera, com pitch grave, loudness reduzido, quebras de freqncia, ressonncia laringofarngea e instabilidade da sonoridade na vogal sustentada. Avaliao acstica: A avaliao acstica realizada atravs do programa de anlise acstica Vox Metria 1.0 mostrou freqncia fundamental ao redor de 113Hz, traado espectogrfico com poucos harmnicos, e leve aumento de shimmer. Conduta: Fonoterapia pr-cirurgica com foco na higiene vocal e reduo de ajustes larngeos compensatrios. Evoluo do caso: Alm da orientao para higiene vocal, hidratao e orientao para controle do refluxo gastroesofgico, a reabilitao vocal foi direcionada para diminuio de ajustes compensatrios da laringe atravs de tcnicas de alongamento e abaixamento de laringe como: tcnica do bocejo-suspiro, emisso da fricativa /j/ prolongada, tcnica mastigatria e tcnica de sopro e som agudo. Aps 10 sesses de fonoterapia houve a regresso e eliminao do plipo angiomatoso em tero mdio, porm sem alterar as caractersticas do plipo gelatinoso em tero anterior. A qualidade vocal apresentou melhora com diminuio das quebras de registro, maior estabilidade emisso aumento no nmero de harmnicos e deslocamento da freqncia fundamental para 127Hz. Comentrio: Embora geralmente as caractersticas laringolgicas e fonoscpicas conhecidas do plipo tenham sido descritas como uma leso de massa benigna comum na laringe, geralmente unilateral e de configurao exoftica, caractersticas individuais como hbitos vocais e achados anatmicos nicos excedem a regra. De acordo com Behlau (2001) apenas 10% dos casos podem apresentar formaes bilaterais assimtricas e o seu tratamento tem diversas modalidades. Porm no h referncia a presena de dois plipos na mesma prega vocal e com caractersticas diferenciadas. Autores importantes no acreditam na possibilidade de regresso espontnea ou teraputica - 25 -

do plipo e que a principal forma de tratamento do plipo cirrgica e, contudo Kyrillos & Haman (1998) descrevem um caso com reabsoro parcial de plipo hemorrgico e Paula & Rehder (2000) relatam um caso com reabsoro completa de um plipo gelatinoso. Contrariando as expectativas iniciais, o caso relatado apresentou boa evoluo em fonoterapia. A ateno a aspectos do comportamento vocal especficos de cada indivduo associados a hbitos de higiene vocal, individualizando o tratamento e respeitando as caractersticas anatmicas singulares a cada um podem no levar a um bom prognstico. Referncias bibliogrficas: BEHLAU M., MADAZIO G &PONTES P. Disfonias organofuncionais. In Behlau M. (org.): Voz O Livro do Especialista. Rio de Janeiro: RevinteR, 2001, pp296-327. KYRILLOS L, HAMAM A. Involuo de plipode prega vocal por meio de fonoterapia: apresentao de um caso. In Behlau M. (org.): O Melhor Que vi e Ouvi Atualizao em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: RevinteR, 1998, pp 79-84. PAULA MAP, REHDER MI. Atuao multidisciplinar em uma caso de plipo de prega vocal. . In Behlau M. (org.): O Melhor Que vi e Ouvi II Atualizao em Laringe e Voz. Rio de Janeiro: RevinteR, 2000, pp 243-251. Caso 2 - Faces de uma disfonia: afonia de converso Autores: Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Caldas Teixeira, Rhafaela Alvarenga Lima, Marina Caldas Teixeira E-mail: ac.gama@uol.com.br Instituies: UFMG, Hospital das Clnicas da UFMG, UNE (MG) e Hospital das Clnicas de Belo Horizonte Paciente do sexo feminino, 43 anos, sentiu uma dor de cabea forte no trabalho seguida de um desmaio. Quando acordou estava afnica (sic) e assim permaneceu por 4 anos. A paciente permaneceu internada por 3 dias. Realizou nesta poca Ressonncia Magntica que indicou discretas leses de carter inespecfico. Nova Tomografia Computadorizada cinco meses depois revelou uma pequena rea de hipoatenuao comprometendo a regio fronto-parietal esquerda, porm, tais achados no justificavam o quadro de afonia da paciente. Desde estes acontecimentos, a paciente faz acompanhamento psiquitrico mensal. H oito meses a paciente procurou fonoterapia aps avaliao ORL que no revelou alteraes larngeas e sugeriu diagnstico de afonia de converso. Este o quadro mais evidente das alteraes emocionais, onde a voz est ausente para fala, mas mantida em outras funes que no a comunicao. A maioria dos pacientes do sexo feminino, sendo que a durao do sintoma vocal pode ser de dias ou at mesmo anos. A avaliao fonoaudiolgica revelou fala articulada, com voz preservada na tosse e no pigarro. Durante a terapia buscou-se a maximizao da comunicao por meio de reduo da tenso dos msculos cervicais e promoo da emisso vocal. Utilizaram-se abordagens teraputicas como: alongamento cervical, tcnica dos sons vibrantes, tosse espontnea emitindo vogais no final e efeito Lombard. Aps dois meses, 8 sesses, de acompanhamento fonoaudiolgico em ambulatrio de hospital escola, a paciente j apresentava emisso sonorizada com fala inteligvel, porm com a loudness reduzida. Observava-se, contudo, que a fala articulada reaparecia quando se falava em alta fonoaudiolgica. Encaminhou-se a paciente para uma avaliao psicanaltica. Segundo a psicanalista o sujeito tinha a voz sumida e se esforava para enganar o silncio que lhe esganava a garganta gesticulando as palavras. Desde o nascimento do filho com paralisia cerebral, a paciente sublimou sua sexualidade e se dedicou integralmente a tarefa de salvar esse filho. Essa disfonia tratou-se de uma converso histrica que enuncia como causa a ansiedade do filho para ela voltar a falar para poder brigar com ela de novo. O filho vinha preterindo a me e tinha se tornado agressivo e violento com ela. A paciente mantm o acompanhamento da terapia psicanaltica a voz se manteve estvel por mais de dois meses, aceitando a paciente a alta fonoaudiolgica. Concluso: Nos casos de disfonias psicognicas refinar o olhar por meio de um dilogo multidisciplinar fundamental para o bom prognstico do paciente. - 26 -

Caso 3 - Bilingismo na clinca vocal Autor: Kelly Park E-mail: kellypark80_380@hotmail.com Introduo: A voz um atributo peculiar ao ser humano e possui significado abrangente, sendo conceituada em termos fisiolgicos e filosficos. Isto se deve ao fato de a voz, alm de ser resultado de uma funo neurofisiolgica inata, tambm carregar em si parte da personalidade do individuo, revelando aspectos relacionados a seu estado psico-emocional e transmitindo um significado alm do contedo do discurso que acompanha 1,2,3,4. Objetivo: Descrever um caso de um paciente coreano que gostaria de falar a lngua portuguesa fluente. Mtodo: Relato de caso do paciente em questo, com 42 anos de idade e realizadas 14 sesses de terapia, uma vez por semana e atendido numa clinica particular em So Paulo. O paciente nasceu na Coria do Sul e reside no Brazil h mais de 16 anos e tinha a seguinte queixa: Minha voz fina e quero falar bem o portugus (SIC). Resultado: A avaliao perceptivo-auditiva denotou pitch agudo, ressonncia hipernasal, articulao precisa com sotaque e qualidade vocal adaptada e TMF adequada. A avaliao otorrinolaringolgica mostrou edema em regio interaritenoidea com presena discreta de secreo branca em regio supragltica, sem presena de alteraes aparentes em mucosas das pregas vocais e com motilidade normal das pregas vocais a fonao. Apresenta sintomas sugestivos de refluxo gastro-esofgico. Concluso: Aps as sesses de terapia, foi observada uma melhor projeo vocal com suavizao de sotaque e ressonncia mais oral e o pitch adequado. Melhora nos sintomas de refluxo gastro-esofgico. Referncias Bibliogrficas: 1- Russo I, Behlau M. Percepo da fala: analise acstica do portugus brasilero. So Paulo: Lovise, 1993. 2- Behlau M, organizadora. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 3- Behlau M, Pontes P. Higiene vocal: cuidando da voz. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 4- Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distrbios da voz. 2 ed. Rio de Janeiro: Gunabara-Koogan, 2003. Caso 4 - Membrana larngea congnita em regio gltica e subgltica impacto vocal Autores: Rosiane Yamazaki, Osris do Brasil, Sylvia Leo, Luciano Neves, Adriana Hashiya E-mail: r.yamazaki@uol.com.br A membrana larngea congnita uma malformao rara caracterizada pela formao de tecido fibroso anormal entre as pregas vocais, decorrente de um distrbio no desenvolvimento da laringe. Em 1985, Cohen classificou as membranas larngeas congnitas em 4 tipos: Tipo 1 - membrana anterior envolvendo 35% ou menos da glote. Raramente ocorre obstruo da via area e a voz geralmente apresenta leve rouquido. Tipo 2 - envolve de 35 a 50% da glote. H pouca ou nenhuma obstruo. A voz pode ser spera e s vezes fraca. Tipo 3 - envolve de 50 a 75% da glote. A obstruo moderadamente severa e uma via area artificial freqentemente torna-se necessria. Observa-se alterao vocal evidente, sendo a voz muito fraca e sussurrada. Tipo 4 - envolve de 75 a 90% ou mais da glote. A obstruo da via area severa e demanda traqueostomia logo aps o nascimento. Descrio dos casos: Este o relato de caso de duas jovens que apresentam membrana larngea em diferentes localizaes e com diferentes impactos vocais. Caso 1: V.S.C., 20 anos, estudante. Queixa vocal: A minha voz muito fina e rouca. As pessoas acham que tenho voz de criana. A voz tambm muito baixa. Segundo o relato do pai, V. no apresentou problemas respiratrios ao nascimento e durante a infncia. Relata que at o momento perdeu muitas oportunidades de trabalho devido alterao vocal. Refere queixa respiratria apenas ao realizar atividades fsicas de mdios esforos. Anlise perceptivo-auditiva: voz rouca, soprosa e tensa de grau moderado, com predomnio de tenso, momentos de bitonalidade (+) e aspereza (++), ressonncia laringo-farngea, pitch agudo(++), loudness fraca(+), instabilidade fonatria importante e modulao restrita. Apresentou TMF acima de 10 segundos. - 27 -

Anlise espectrogrfica: freqncia fundamental de 257 Hz, importante instabilidade no traado, presena de rudo nas freqncias mdias e altas, perda da definio dos harmnicos em freqncias altas. Na fala encadeada apresentou modulao restrita. No Questionrio de Qualidade de Vida em Voz (QVV), V. apresentou pontuao mxima em 6 das 10 questes apresentadas, demonstrando importante limitao e insatisfao com relao sua voz. Dados da avaliao laringolgica: presena de membrana larngea (tipo 3) em regio gltica com extenso para face subgltica da prega vocal, acometendo at o tero mdio de ambas as pregas. Caso 2: T.S.M., 20 anos, estudante. Diferentemente do caso acima, T. no apresenta queixa vocal nem comprometimento respiratrio. Descobriu a presena da membrana larngea ao participar de um processo de seleo para operadores de telemarketing. Anlise perceptivo-auditiva: voz rouco-soprosa de grau leve a moderado, ressonncia larngea/hiponasal, pitch grave, loudness adequada. Apresentou TMF acima de 10 segundos. Dados da anlise espectrogrfica: freqncia fundamental de 194Hz e presena de rudo nas freqncias altas do espectro. Dados do exame laringolgico: presena de membrana larngea em regio subgltica, sem atingir pregas vocais, comprometendo de 50 a 70% da luz. No Questionrio de Qualidade de Vida em Voz (QVV), T. apresentou pontuao mnima (1) em todas as questes apresentadas, demonstrando baixo impacto vocal. Referncias: Benjamin B. Congenital laryngeal webs. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983; 92:317-26. Cohen SR. Congenital glottic webs in children, a retrospective review of 51 patients. Ann Otol Rhinol Laryngol (suppl) 1985;121:2-16. MESA VII: SNDROMES E PARALISIAS Caso 1 - Sndrome de Stevens-Johnson: um relato de caso da clnica fonoaudiolgica Autores: Ana Paula Sanches, Rochelly Campos Cavalheri E-mail: apsanches@hotmail.com Introduo: A presente pesquisa trata-se de um relato de caso de uma paciente acometida pela Sndrome de Stevens-Johnson. A famlia da criana procurou a ClinicaEscola de Fonoaudiologia de uma Instituio Particular de Ensino Superior, tanto devido aos comprometimentos fonoaudiolgicos que a mesma apresentava, quanto a dificuldade de aprendizagem e de relacionamento com outras crianas da mesma faixa etria. A Sndrome de Stevens-Johnson foi detectada pela primeira vez da dcada de 20 como uma doena inflamatria aguda, que afeta, predominantemente a pele e as membranas mucosas, incluindo a superfcie ocular (DIAS, AGUNI e BEZZON, 2004). Segundo a literatura mdica, a doena tem incio a partir da administrao de medicamentos ou de infeces e apresenta etiopatogenia, provavelmente, autoimune. Apesar de rara (apenas 1 a 6 casos por milho de habitantes (POWER et al, 1995; KAUFMAN, 1994), a doena tem um forte impacto scio-econmico-emocional. Objetivo: A partir dos dados apresentados a seguir, vimos a necessidade de aprofundar o estudo com uma equipe multidisciplinar, a fim de definir um diagnstico preciso para o melhor tratamento fonoaudiolgico. Material e mtodo: O presente estudo foi realizado a partir da descrio de um caso clnico com uma paciente do gnero feminino, com 12 anos de idade, cursando a 3. srie da classe especial em colgio pblico acometida pela Sndrome de Stevens-Johson a partir do tratamento medicamentoso no ps-cirurgico cardaco. A mesma foi submetida durante os 5 primeiros anos de vida a 3 cirurgias cardacas e necessitou de tratamento medicamentoso controlado. A paciente passou, inicialmente, pela avaliao fonoaudiolgica que, a partir do detalhamento do caso, encaminhou para outras avaliaes com demais profissionais da sade (otorrinolaringologista, radiologista, psicloga). A avaliao fonoaudiolgica constou das seguintes avaliaes: linguagem oral e escrita; voz; motricidade orofacial e audiolgica. Para a presente apresentao iremos nos deter apenas a avaliao de voz e de mais alguns aspectos de outras avaliaes que contribuem para o diagnstico da disfonia apresentada. A avaliao de - 28 -

voz constou das anlises perceptivo-auditiva e acstica. Na anlise perceptivoauditiva enfocamos parmetros possveis de serem observados auditiva, ttil e visualmente. J na anlise acstica utilizamos os programas VoxMetria, Speech Pich e Gram verso 5.1.7.0, e um microfone omnidirecional head-set marca Sound of Heaven Cordless modelo WM-1001, a fim de quantificarmos a frequncia fundamental, a gama tonal, o fonetograma, os harmnicos, o shimmer, o jitter, a relao harmnico/rudo e o traado espectrogrfico. Resultados: A paciente tmida, no tem histrico de abuso vocal na escola, j que a mesma e a famlia relatam que no possui amigos por sua aparncia e dificuldade da fala. Em casa agressiva e nervosa, mas fala pouco. Toma um medicamento para regular a mestruaao e outro para controle cardaco. Com um ano e trs meses foi submetida primeira cirurgia, permanecendo entubada durante 12 dias. As demais cirurgias foram realizadas aos 3 anos e aos 5 anos e idade. Antes da primeira cirurgia a paciente j se comunicava com vocbulos simples e, somente depois da segunda cirurgia voltou a usar a fala como comunicao. Na avaliao fonoaudiolgica observamos que a paciente apresenta qualidade vocal hipernasal e soprosa extrema com leve rouquido. Apresenta ressonncia hipernasal; articulao restrita; uso alternado de ataque vocal; pitch mdio; loudness reduzido; velocidade de fala muito variada. Quanto a resistncia vocal, a paciente no mantm qualidade vocal, pitch e o loudness, mas realizou o teste at o fim. Na avaliao da dinmica respiratria o tipo superior, com elevao de ombros e tenso de pescoo; a coordenao pneumofonoarticulatria inadequada em nvel fnico e articulatrio. A inteligibilidade de fala esta comprometida com compensaes realizadas devido a alterao velofarngea. Quanto a avaliao corporal/postural de fala, a paciente apresenta harmonia entre cabea e membros, tenso especfica dos ombros, assimetria de joelhos e de ombros e de perfil apresenta lordose. A mobilidade horizontal de laringe est adequada e a mobilidade vertical est reduzida. Em relao percepo auditiva, com o pescoo virado para a direita, a voz da paciente fica mais soprosa. As expresses corporal e facial da paciente, durante a fala, esto reduzidas, assim como a extenso vocal, o que compromete a flexibilidade. Os harmnicos esto diminudos. A paciente ainda apresenta de shimmer e relao harmnico/rudo com valores alterados. E, em relao fala, a paciente apresentou dessonorizao (p/b, d/t, g/k em incios de palavras, de modo sistemtica, e v/f, z/s, j/ch assistemtica) substituio assistemtica do encontro consonantal /r/ por /l/, omisso do arquifonema {R} e do encontro consonantal /l/ de maneira assistemtica alm de outras distores na fala. No primeiro exame otorrinolaringolgico (nasolaringoscopia) houve a descrio de ndulos bilaterais e um incompetncia velofarngea confirmada pela videofluoroscopia. Na segunda avaliao otorrinolaringolgica, realizada tambm pela nasolaringoscopia, uma vez que a paciente no suportou a telelaringoscopia com estroboscopia devido aos constantes reflexos nauseosos, no foi possvel visualizar a presena de ndulos, mas houve a observao de fenda antero-posterior com rotao de uma das aritenides. Concluso: Frente a estes dados, abrimos o caso para discusso uma vez que a avaliao otorrinolaringolgica inconclusiva. A complexidade do caso, as mltiplas variveis que podem ser fatores de interferncia no quadro e o comprometimento da prpria Sndrome dificultam o fechamento do diagnstico em voz. Mas sabemos que mais que diagnosticar um s aspecto alterado, no caso a voz, o importante e imprescindvel visualizar o paciente como um todo, escutando a famlia, fornecendo informaes seguras e estimulando a paciente para o melhor convvio na sociedade. E, desta forma, acreditamos que mesmo frente a vrios comprometimentos, teremos sucesso no tratamento fonoaudiolgico j que visamos a melhor comunicao possvel para a interao do paciente com o meio e, portanto com a sociedade. Referncias bibliogrficas: NOGUEIRA, R. et al. Qualidade de vida dos pacientes portadores da sndrome de Stevens-Johnson. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, n. 1, v. 66, jan./fev., 2003. DIAS, V. G.; AGUNI, J. S.; BEZZON, A. K. T. Sndrome de Lyell por imipramina Relato de caso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, n. 6, v. 67, nov./dez., 2004. CRIADO, P. R. et - 29 -

al. Reaes cutneas graves adversas a drogas - aspectos relevantes ao diagnstico e ao tratamento - Parte I - Anafilaxia e reaes anafilactides, eritrodermias e o espectro clnico da sndrome de Stevens-Johnson & necrlise epidrmica txica (Doena de Lyell). Anais Brasileiros de Dermatologia, Rio de Janeiro, n. 4, v.79, jul./ago., 2004. BEHLAU,M. Voz: o livro do especialista. v. 1. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. Caso 2 - Alterao neurolgica em professor e empresrio com uso intensivo da voz Autores: Maria Lcia G. M. Torres, Mara Behlau E-mail: mluciatorres@terra.com.br As leses no X par, em qualquer local de seu trajeto, causam paralisia ou paresia dos msculos larngeos, bem como disfonia ou afonia. A paralisia do nervo larngeo superior que inerva o msculo cricotireideo bem menos freqente que a do nervo larngeo inferior. As causas podem ser: trauma cirrgico, traumas perfurantes no pescoo, virais ou idiopticas. A paralisia do msculo cricotireideo altera pouco a emisso da voz coloquial, podendo haver perda parcial da emisso e controle dos agudos, alm de voz rouca, bitonalidade, diplofonia ou soprosidade, em grau leve. NAF, homem, 41 anos, professor e empresrio, refere histrico vocal no relacionado ao exerccio profissional. Lecionou durante oito anos, sem problemas de voz. H 10 anos empresrio, dono de uma escola de ensino mdio. De dois anos para c vem apresentando problemas vocais mais caracterizados por fadiga no final do dia ou mesmo aps um uso maior da voz. Tem grande atividade relacionada administrao escolar e social, e a limitao o est impedindo de desenvolver suas atividades com prazer. Consultou diversos otorrinolaringologistas em Braslia e fez fonoterapia por cinco meses sem resultado. Chegou a remover espessamento da borda livre da prega vocal e as amgdalas, sem impacto vocal. Em outubro de 2006 procurou atendimento em So Paulo. As avaliaes fonoaudiolgica e otorrinolaringolgica realizadas foram compatveis com denervao antiga de CT e provvel recuperao com sincinesia. A imagem larngea desta avaliao mostra assimetria de prega vocal, com a direita mais curta e prega vestibular convexa. Apresentava potencial neural normal de TAs e apenas um dos CT mostra sinal de sofrimento antigo. Referia cansao vocal e pela manh a voz era pior. Quanto avaliao fonoaudiolgica realizada em novembro de 2006 foram observados os seguintes dados do incio da terapia: qualidade vocal rouco soprosa moderada; pitch agudo; tempos mximos de fonao reduzidos, proporo s/z= 0.78; ataque vocal aspirado; fala habitual com loudness reduzida; velocidade e ritmo de fala alterados, IPFA; alterao da inflexo e modulao vocal; reduo da extenso fonatria; apresentava STME. Foram utilizados os programas Fonoview e Dr. Speech para registro vocal. Foram realizadas 20 sesses de terapia fonoaudiolgica aproximadamente, sendo uma sesso por semana. Os exerccios propostos foram executados com dedicao, duas ou trs vezes ao dia: tcnica de hiperagudo com e sem sopro, glissando descendente, exerccios de resistncia gltica; exerccios de Coordenao Pneumofonoarticulatria e tcnicas com utilizao de fala encadeada. Ao exame fonoaudiolgico de 23/05/07 nota-se: qualidade vocal neutra; tempos mximos de fonao aumentados, pitch mdio-agudo; ataque vocal suave; diminuio do esforo fonatrio; melhor volume de voz; melhora quanto CPFA. O paciente refere melhora substancial na sua qualidade de vida, pois agora sua comunicao mais efetiva. Ainda se queixa da falta de potncia na voz. Foi aplicado o questionrio VOS (Voice Outcome Survey) onde se observa significativa melhora na avaliao da qualidade de vida e voz com base na percepo do paciente. O trajeto do nervo larngeo superior mais curto que o do recorrente e fica mais distante da glndula tireide. Suas leses so raras, pois ele menos exposto durante as tireoidectomias. O nervo larngeo superior, ramo externo um nervo eferente e inerva o msculo CT e tambm o constritor inferior da faringe. No est envolvido com os movimentos de rotao da cartilagem aritenidea, responsveis pela aduo e abduo das pregas - 30 -

vocais, assim sua leso no acarreta imobilidade da prega vocal. Ele responsvel pelas contraes do msculo cricotireideo, que promove estiramento, aumento da tenso e adelgaamento da borda livre das pregas vocais. As leses podem estar sendo pouco diagnosticadas pela pouca repercusso clnica e maior dificuldade diagnstica. A eletromiografia larngea o exame de escolha para avaliar as desordens neuromusculares da laringe, dentre elas a paralisia das pregas vocais. (Behlau, 2005, De Biasi, Vieira & Pontes, 2005, Pinho, 2006). A maior parte dos sintomas mais freqentemente observados, como a fadiga vocal e a rouquido, so comuns a muitas alteraes com envolvimento larngeo. A perda de extenso vocal ou perda dos agudos referida em quase todos os estudos, mas nem sempre est presente. Pode aparecer ainda diminuio do loudness, soprosidade e perda da projeo vocal. Assim, emisses bem agudas ou em glissando podem evidenciar tais aspectos, tornando o diagnstico suspeito. Segundo De Biasi, Vieira & Pontes (2005) no h nenhum sintoma que esteja sempre presente e caracterstico da afeco, sendo a perda de extenso ou perda de agudos o que mais se relaciona ao problema. No entanto no o sintoma mais comum, sendo a fadiga vocal o mais referido nos trabalhos analisados. Os sinais de laringoscopia tambm no so caractersticos e so sutis, sendo a rotao da glote posterior, referida em todos os estudos como o sinal mais especfico que direciona ao diagnstico. No entanto, estes estudos no do suporte a este achado, j que o mais numeroso cita na discusso este como um achado importante, mas observado em poucos casos. Em seus resultados, no h referncia a quantos casos apresentaram a rotao. Apesar disto, a maior parte dos estudos avalia o paciente em emisses agudas para evidenciar a rotao e demais alteraes, e esta deve constituir uma rotina na avaliao. Quanto pesquisa de extenso vocal, sinal apenas avaliado em um dos estudos, poderia ser tambm includa na rotina semiolgica, pois neste estudo todos os pacientes mostraram alterao neste parmetro. A preciso do diagnstico conduz a um procedimento teraputico mais adequado e eficiente, o que deveria nortear todos os profissionais que atuam nesta rea. Bibliografia: 1- Behlau M. Voz: O Livro do Especialista - Vol.II Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2004; 121-127 p. 2- Boone D. La Voz Y El Tratamiento de SUS Alteraciones Buenos Aires. Ed Panamericana. 5 Ed. 1994; 69-71 p. 3- Casper J. Paralisia da Prega Vocal Paresia Imobilidade. in Freemam M & Fawcus M. Distrbios da Voz e seu tratamento. Ed. Santos. 3. Ed. So Paulo 2004. 172-191p. 4- De Biase N, Vieira VP, Pontes PAL. Sinais clnicos na paralisia unilateral de nervo larngeo superior. Acta ORL 2005; 23:93-96p. 5- De Biase N, Vieira VP, Pontes PAL, Nbrega, JA, De Biase S. Paralisia do msculo cricoaritenideo lateral: relato de caso como contribuio ao estudo da anatomia funcional da laringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol. v.69 n.1 So Paulo jan./fev. 2003. 6- Glinklich R, Glovsky R & Montgomery W. Validation of voice outcome for unilateral vocal Cord paralysis. Otholaryngology Head and Neck surgery, 1999. 120: 153-8p. 7- Pinho SMR. Fundamentos em Fonoaudiologia Tratando os distrbios da Voz , Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1998. 16-17p. 8- Pinho SMR, Tsuji DH, Bohadana SC. Fundamentos em Laringologia e Voz, Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2006. 79-110 p. 9- Tanaka S, Hirano M, Umeno H. Laryngeal behavior in unilateral superior laryngeal nerve paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:93-97p. Caso 3 - Doena de Machado Joseph: Relato de caso pr e ps-fonoterapia Autores: Miriam Moraes, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Renata Azevedo, Paula Lorenzon, Noemi De Biase. E-mail: miriamo@uol.com.br Introduo: A doena de Machado Joseph uma Ataxia Espino Cerebelar tipo 3, uma enfermidade heredo-degenerativa, autossmica dominante que atinge descendentes de portugueses provenientes de Aores. As manifestaes neurolgicas deste distrbio so dependentes do envolvimento de vrios sistemas, sendo a ataxia a manifestao mais freqente, presente em 98% dos casos segundo dados de - 31 -

literatura. Os doentes notam primeiro a ataxia de marcha, depois surgem dificuldades de articulao e com a evoluo surge a incoordenao dos membros superiores, com dificuldade progressiva nos movimentos finos das mos e as quedas, de incio raras, tornam-se muito mais freqentes. O objetivo do presente caso discutir a interveno teraputica proposta para a doena de machado joseph. Dados do caso: VAS, sexo feminino, 23 anos, procurou o Setor de Laringologia e Voz, do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP-SP em 2003 com queixa de fala enrolada e dificuldade para ser compreendida pelos outros. VAS, referiu que estes sintomas iniciaram no ano anterior e que desde ento vem piorando. Os sinais referidos por ela durante a anamnese foram: cansao ao falar, voz baixa, muito pigarro e tosse, assim como engasgos com qualquer consistncia, em menor freqncia para pastosos. Como antecedentes pessoais informa que me e tia tm os mesmos sintomas. A paciente fez investigao de caritipo na USP e o resultado indicava a Doena de Machado-Joseph. Dados de avaliao: A avaliao perceptivoauditiva aponta qualidade vocal pastosa de grau 2 e astnica de grau 1 com instabilidade de intensidade e freqncia durante emisso de vogal sustentada, a ressonncia equilibrada, apesar de apresentar hipernalidade leve na prova de diadococinesia. Esta ltima prova mostrou tambm impreciso articulatria ao longo da tarefa proposta e emisso mais fraca ao final. Na anlise acstica temos o valor de freqncia fundamental igual a 231Hz e variao da freqncia fundamental igual a 10Hz. A articulao imprecisa e prejudica muito a inteligibilidade de fala. Evoluo: Aps discusso com a equipe multiprofissional, foi sugerido que a paciente fizesse fonoterapia. A fonoterapia realizada em 16 sesses (1 sesso por semana) baseava-se em exerccios com emisso de vogais em alta intensidade e fala seguindo este mesmo padro. Alm disso a paciente era estimulada a sempre falar usando este padro. Aps as dezesseis sesses, a paciente foi reavaliada, mostrando melhora do quadro, principalmente na preciso articulatria, na intensidade vocal e nos engasgos e por isso recebeu alta. Aps 6 meses de alta, a paciente foi reavaliada, mantendo o padro adquirido durante a fonoterapia. Concluso: A terapia fonoaudiolgica baseada em exerccios de alta intensidade proporcionou a melhoria da qualidade vocal e da disfagia apresentados por uma paciente com a Doena de Machado Joseph, aumentando, por conseqncia a sua qualidade de vida. REFERNCIAS: 1. Sharkawi AE, Ramig L, Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Smith CH, Pawlas A, Baum S, Werner C Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:31-36. 2. Spielman JA, Borod JC, Ramig, LO The effects of intensive voice treatment on facial expressiveness in Parkinson Disease: preliminary data. Cognitive and Behavioral Neurology. 16(3): 177-188. 2003. 3.Coutinho P Rastreio de Ataxias Hereditrias: Doena de Machado Joseph. Stio de Internet. 2000 [http://webhome.idirect.com/~albri/pcatxatxdmjpt.html] visitado em 24.1.2007. 4. Aronson A Organic voice disorders: neurologic disease. In: Aronson A Clinical voice disorder. New York. Thieme. 1990. Caso 4 - Paralisia bilateral de PPVV com aritenoidectomia aps 5 anos com cnula traqueoesofgica Autores: Maria Lcia G. M. Torres, Luiz Augusto Nascimento E-mail: mluciatorres@terra.com.br A paralisia bilateral de prega vocal uma diminuio severa ou ausncia de mobilidade das pregas vocais seja em abduo ou aduo (Marsal, 1994). As principais etiologias so: entubao endotraqueal prolongada, traumatismo na laringe, aneurisma artico e estenose mitral e auricular aumentada, radioterapia, inflamao sistmica, tumores no pescoo ou pulmes, principalmente a tireoidectomia. (Greene, 1986, Casper, 2004, Behlau, 2005, Pinho, 2006). MCS, mulher, 62 anos, auxiliar domstica aposentada. Ainda trabalha como empregada domstica alguns dias por semana e no faz uso da voz com freqncia. Passou por trs cirurgias desde 2001 quando retirou um ndulo da tireide. Em 2005 fez a segunda cirurgia e ficou com a - 32 -

cnula traqueal, pois no houve sucesso na tentativa de fazer uma aritenoidectomia. Em outubro de 2006 retirou a cnula e passou a respirar pelo nariz, mas ainda ficou com uma fstula traqueocutnea que precisava ocluir para poder falar. Ficou aguardando o fechamento espontneo, que no aconteceu. Aps a avaliao fonoaudiolgica inicial fez nova cirurgia em fev/07 para fechamento da fstula. Iniciou terapia fonoaudiolgica em mar/07. Referia cansao vocal excessivo e como a voz era sussurrada, no podia falar ao telefone nem era entendida sempre. A respirao era ruim e melhorou com as ltimas cirurgias. Consegue pigarrear, tossir e espirrar normalmente, mas antes no era possvel. No tem mais engasgos, que ocorriam com freqncia aps as cirurgias. Ainda evita alimentos secos. Usa prtese dentria superior e inferior e consegue mastigar bem. No fez fonoterapia durante todo este tempo. Pela manh a voz pior. Apresentava voz sussurrada, sensao de corpo estranho, ardncia na garganta, cansao ao falar, e esforo vocal. As imagens dos exames anteriores aritenoidectomia mostram ausncia de mobilidade bilateral de pregas vocais em posio mediana e de banda ventricular direita, com movimento de banda ventricular esquerda. Ao exame laringolgico de fev/07, observa-se aritenoidectomia visvel esquerda com boa luz gltica, presena de sinquia da aritenide direita e comissura posterior, o que no dificulta a respirao. Quanto avaliao fonoaudiolgica realizada em jan/07 foram observados os mesmos dados do incio da terapia, em mar/07, que so os seguintes: qualidade vocal soprosa extrema; pitch grave; tempos mximos de fonao reduzidos, no conseguia sonorizar as vogais; proporo s/z= invlida; ataque vocal aspirado; fala habitual com loudness reduzida; velocidade e ritmo de fala alterados, com uma palavra a cada fluxo respiratrio e conseqentemente IPFA; dispnia; alterao da inflexo e modulao vocal; reduo da extenso fonatria; apresentava STME. Foram utilizados os programas Fonoview e Dr. Speech para registro vocal. Foram realizadas 10 sesses de terapia fonoaudiolgica. Os exerccios propostos foram executados com dedicao, com freqncia de duas ou trs vezes ao dia: tcnica de empuxo, tcnica de "b" prolongado, exerccios de Coordenao Pneumofonoarticulatria e tcnicas com utilizao de fala encadeada. Atualmente nota-se: qualidade vocal rouca spera extrema; tempos mximos de fonao relativamente aumentados, pitch agudo; ataque vocal aspirado; extenso vocal reduzida; diminuio do esforo fonatrio; melhor volume de voz; melhora quanto IPFA e TME. Mantm rudo inspiratrio quando fala e acha que melhorou a respirao para falar e fazer esforo fsico. A paciente refere melhora substancial na sua qualidade de vida, pois agora sua comunicao mais efetiva. A paciente em questo apresentava paralisia bilateral de ambas as pregas vocais por provvel leso iatrognica durante tireoidectomia realizada anos antes. Segundo Casper (2004) quando a deficincia abdutora predomina, as pregas vocais permanecem em postura aduzida de linha mdia, resultando em restrio da via area, mas com boa funo vocal e sema aspirao. O tratamento muito problemtico neste caso. Pode ser necessrio uma traqueostomia para melhorar a via respiratria, com ocluso do estoma para a fonao. As cirurgias para melhorar a respirao podem prejudicar severamente a produo da voz. Dennis & Kashima (1989) e Kashima (1991) sugerem um procedimento que cria uma abertura em forma de cunha na glote posterior, o que aumenta a via area de maneira adequada, diminuindo a disfonia. A aritenoidectomia um procedimento cirrgico indicado nestas situaes a fim de ampliar a parte area da glote e conseqentemente podermos retirar a traqueostomia quando ento o paciente consegue manter respirao fisiolgica suficiente por via area superior. A nica contra-indicao para tal procedimento seria um potencial de recuperao da mobilidade das pregas vocais. Optamos pelo procedimento cirrgico por via endoscpica que pode ser realizado tanto por meio de Laser de CO2 ou por instrumentos microcirgicos como foi neste caso. Uma inciso feita na prega ariepigltica overlying a cartilagem aritenidea. Esta cartilagem dissecada e desarticulada da cartilagem cricidea e removida abrindo assim uma luz gltica posterior. Quando temos paralisia bilateral das pregas vocais, temos por opo retirar - 33 -

a aritenide esquerda em acordo com alguns autores que referem a possibilidade de menos aspirao e melhor reabilitao estando a entrada do esfago um pouco lateralizada para a esquerda. As paralisias bilaterais ps-cirurgias podem se beneficiar do tratamento fonoaudiolgico procurando aumentar a atividade da musculatura extrnseca da laringe, elevando-a e de outros msculos do pescoo, influenciando na aduo gltica durante a fonao e relaxando o esfncter durante a inspirao. A paciente respondeu ainda ao questionrio VOS (Voice Outcome Survey) onde se observa significativa mudana na qualidade de vida de acordo com a percepo da paciente: Foi aplicado ainda o questionrio VAPP (Voice Activity and Participation Profile) que avalia a diferena entre a limitao do problema do indivduo e a sua disposio em participar de atividades dirias. Em mar/07 MCS respondeu que seu problema de voz era severo pontuando 9.8 de um mximo de 10 pontos. Para o efeito da voz no trabalho avaliou 11.1, indicando que Nunca o trabalho era afetado pelo problema de voz. Quanto comunicao diria 117,6, comunicao social 39,2 e efeitos na sua emoo 68,6, respondendo Sempre para todas as questes. Quanto limitao nas atividades (PLA) 33,9 e na restrio de participao (PRP) 31,8. Pdese observar assim uma limitao intensa no convvio dirio com as pessoas, limitao social e emocional, indicando uma baixa auto-estima e isolamento social. Em mai/07 respondeu a outro questionrio VAPP onde avalia a severidade de seu problema de voz em 4,1; efeito da alterao de voz no trabalho 4.2; na comunicao diria 52.3; na comunicao social 5,5 e na manifestao das emoes 30,3. Quanto limitao nas atividades (PLA) 8,1 e na restrio de participao (PRP) 3,4. Podemos observar neste caso que uma voz aceitvel e funcional uma necessidade numa sociedade como a nossa, que depende da comunicao oral em qualquer situao. Os efeitos de uma paralisia bilateral vo alm da ausncia de voz: acarreta baixa auto-estima, desinteresse por atividades sociais e de trabalho e at depresso. Um perodo longo do uso de traqueostoma quando necessrio pode levar a uma aceitao a longo prazo, mas imperativo que os pacientes sejam examinados precocemente no curso do problema, que se proceda um exame completo e apropriado, com um diagnstico correto, bem como proceder com a conduta mais correta e apropriada, para que o indivduo tenha uma melhor qualidade de vida. Bibliografia: 1- Bailey BJ. Arytenoidectomy. In: Atlas of Head and Nack Surgery-Otolaryngology. Philadelphia; Lippincott; 1993. p 216-7. 2- Behlau M. Voz: O Livro do Especialista - Vol.II Ed. Revinter. Rio de Janeiro, 2005; 121-127 p. 3- Bizakis JG, Papadakis CE, Karatzanis AD, Skoulakis CE, Kyrmizakis DE, Hajiioannou JK, Helidonis ES. Cin Otolaryngol Allied Sci. 2004, Feb; 29 (1): 51-4. 4- Boone D. La Voz Y El Tratamiento de SUS Alteraciones. Ed Panamericana. 5 Ed. Buenos Aires 1994; 69-71 p. 5- Casper J. Paralisia da Prega Vocal Paresia Imobilidade. in Freemam M & Bosley B, Rosen CA, Simpson CB, McMullin BT, Gartner-Schmidt JL. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005 Dec; 114 (12): 922-6. 6- Fawcus M. Distrbios da Voz e seu tratamento. Ed. Santos. 3. Ed. So Paulo 2004. 172-191p. 7- Dennis DP & Kashima H. Carbon dioxide laser posterior-cordectomy for treatment of bilateral vocal Cord paralysis. Annals of Othology, Rhinology and Laryngology 1989. 98: 930. 8- Greene MCL. Distrbios da Voz Ed. Manole, So Paulo, 1986. 9- Kashima HK. Bilateral vocal fold motion impairement: pathophysiology and management by transverse cordoctomy. Annals of Othology, Rhinology and Laryngology 1991. 100:717. 10- Marsal CA. Paralisis Laringea, Barcelona, Ed. Marson, 1994. 11- Pinho SMR. Fundamentos em Fonoaudiologia Tratando os distrbios da Voz , Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1998. 16-17p. 12- Pinho SMR, Tsuji DH, Bohadana SC. Fundamentos em Laringologia e Voz, Ed. Revinter, Rio de Janeiro, 2006. 79-110 p. 13- Szmeja J, Wjtowicz JG, Nowak K, Leszczynska M. Otolaryngol Pol. 2003; 57 (6): 809-12. MESA VIII: DISFONIAS NEUROLGICAS Caso 1 - Distonia como um quadro incapacitante - 34 -

Autores: Glaucya Madazio, Marina Padovani, Miriam Moraes, Noemi de Biase, Paula Lorenzon, Gustavo Polacow Korn, Luiz Celso Vilanova E-mail: glaumadazio@uol.com.br A distonia caracteriza-se por contrao muscular involuntria, sustentada, provocando toro, posturas anormais ou movimentos repetitivos. A distonia oromandibular atinge a musculatura perioroal, mastigatria e de lngua e, se associada ao blefaroespasmo, denominada Doena de Meige. Por sua vez, blefaroespasmo uma distonia focal da musculatura palpebral acarretando movimentos involuntrios repetitivos de fechamento forado dos olhos. A disfonia espasmdica ou distonia focal larngea implica no acometimento especfico da fonao, caracterizada, de forma geral, por uma emisso tensa-estrangulada, com esforo vocal e quebras fonatrias. O caso a ser apresentado trata-se de uma paciente do sexo feminino, 61 anos, com diagnstico recente de Doena de Meige associada disfonia espasmdica. A queixa de repuxamento no rosto e voz ruim iniciou-se h 6 anos. O primeiro sintoma foi o fechamento involuntrio dos olhos, seguido de alterao vocal. Relacionou a disfonia com estresse emocional. Referiu melhora vocal no choro e quando muito nervosa. Apresentou tambm queixa de dificuldade de expirar o ar ao se deitar, que melhorava aps o incio do sono. O fato da paciente estar em tratamento para depresso fez com que o diagnstico de distonia ocorresse tardiamente, dois anos aps o incio dos sintomas. Aps 1 ano e meio de alterao vocal e ocular, a paciente comeou a apresentar tremores na bochecha. Foi atendida pelo Setor da Neuromuscular do HSP, que diagnosticou a distonia, realizou aplicao de toxina botulnica na face e encaminhou para o Ambulatrio de Neurolaringe. Passou por avaliao otorrinolaringolgica e fonoaudiolgica, no Ambulatrio de Neurolaringe, do Setor Interdepartamental de Laringologia e Voz da UNIFESP-EPM, h 4 anos (maro/2003) e, desde ento, acompanhada. As hipteses diagnsticas otorrinolaringolgicas da primeira avaliao foram: distonia focal larngea de aduo / tremor distnico / disfonia psicognica. avaliao fonoaudiolgica, a paciente apresentou voz tensa-estrangulada em grau extremo, ressonncia laringofarngea, TMF reduzidos, ataques bruscos e quebras de sonoridade, loudness aumentada, IPFA, fadiga vocal e tenso cervical excessiva, alm de tremores na face e blefaroespasmo. Provas teraputicas para disfonia espasmdica foram negativas. A paciente foi encaminhada para avaliao psiquitrica e eletromiografia da laringe. A eletromiografia apresentou aumento dos tempos entre o incio da atividade eletrofisiolgica e a sonorizao. A conduta foi encaminh-la para aplicao de toxina botulnica na laringe. Aps a aplicao no TA (junho/03), a paciente apresentou melhora da qualidade vocal e reduo dos tremores de face. O efeito benfico durou 2 meses. A segunda aplicao aconteceu em um espao de 3 meses, porm os efeitos benficos no se mantiveram, apesar da paresia da prega vocal. Refez a aplicao e a qualidade vocal melhorou; como efeito adverso, apareceu disfagia. Evoluo do quadro: maro/04, espasmos de palato; setembro/04, espasmos de faringe; maro/05, tremores de repouso; julho/07, espasmos de lngua; out/05, inspirao com fluxo entrecortado; jan/06, perda da voz, associada falta de ar; junho/06, espasmos mandibulares. Realiza aplicaes de toxina botulnica a cada 4 meses, com grande variao dos efeitos benficos e adversos. O caso exemplifica e ilustra a afirmativa de que a disfonia espasmdica uma das alteraes vocais mais incapacitantes e desafiadoras. Referncias bibliogrficas: 1. Aronson A. Adductor spastic dysphonia. IN: Clinical Voice Disorders. Third Edition. Thieme Inc., New York 1990. 2. Behlau M, Pontes P, Dedo HH. De disfonia espstica distonia focal larngea: a evoluo do conceito de uma doena. Acta AWH0. 1991, 10:86-95. 3. Hogikyan ND, Wodchis WP, Spak C, Kileny PR Longitudinal effects of botulinum toxin injections on Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for patients with adductory spasmodic dysphonia. Journal of voice. 2001,15(4) 576-586. Caso 2 - Tremor vocal: avaliao de trs casos de uma famlia - 35 -

Autores: Aline Wolf, Lcia Figueiredo Mouro, Daniela Santos, Paulo Andr Kimaid, Agrcio Crespo E-mail: alinewolf@terra.com.br Tremor Vocal caracteriza-se por contraes peridicas de msculos larngeos antagonistas de maneira sncrona ou alternante. Dentre os fatores de risco para o tremor essencial destaca-se a histria familiar. Descrevemos as caractersticas clnicas, endoscpicas e eletrofisiolgica de 3 casos de uma famlia de 3 geraes, com 17 casos de tremor essencial, dos quais 7 com tremor vocal. A escassez de referncias sobre o assunto, bem como a exuberncia dos sintomas vocais manifestados por diversos membros de uma famlia com tremor essencial motivou esse relato. Padro Vocal: nos 3 casos observamos o mesmo padro vocal com espectro acstico da vogal [a::] em banda larga, com variao cclica dos harmnicos de forma regular e constante; tremor rtmico com 5-6 Hz de freqncia, com quebras de sonoridade eventuais, sem espasmos. Nos dois casos tratados com propranolol 120mg/dia e no caso tratado com primidona 750mg/dia, houve melhora parcial do tremor nos membros superiores, sem melhora vocal alguma. A endoscopia mostrou tremor de base de lngua, palato mole, msculos farngeos e larngeos intrnsecos que se apresentavam apenas durante a vocalizao, cessando em repouso. Eletromiografia larngea: Monitorao EMG simultnea dos msculos tiroaritenideo (TA) e critoaritenideo posterir (CAP) e da voz mostram tremor ritmico, sincrnico, com freqncia de 5-6 Hz durante vocalizao de [e::] com quebra de sonoridade observada no sinal de captura de udio associadas a contraes mais vigorosas do TA acompanhadas ou no de contraes sncronas do CAP, sugerindo a presena de espasmos do TA associados (disfonia espasmdica em aduo). A anlise da voz, da endoscopia e de achados eletrofisiolgicos so importantes na diferenciao das entidades, o que fundamental na indicao teraputica. A ocorrncia documentada de tremor sncrono nos pacientes estudados, poderia estar associada a presena de um nico marca passo central para os mesmos. A ocorrncia de histria familiar positiva para tremor essencial varia, na literatura consultada de 17 a 70% dos casos. A herana gentica do tremor essencial tem sido propostas por alguns autores, mas os achados ainda so controversos. Observamos, em nossos pacientes, padro de herana autossmica dominante, mas o estudo de outros membros acometidos poder permitir maiores concluses. A presena de inmeros acometidos em uma mesma famlia possibilitar ainda a realizao de estudos moleculares para tentar estabelecer o erro gentico responsvel pelo tremor essencial nessa famlia. Referncias: 1-Brown JR, Somonson J. Organic voice tremor: a tremor of phonation. Neurology 1963: 520-5. 2-Koda J, Ludlow CL. An evatuation of laryngeal muscle activation in patients with vocal tremor. Otolaryngol Head Neck Surg 1992, 107:68496. 3-Findley LJ, Gresty MA. Head, facial and voice tremor. Adv Neurol 1988; 49 23953 Caso 3 - Caso de tremor vocal essencial: tentativa de tratamento medicamentoso e fonoterpico Autores: Marina Padovani, Glaucya Madazio, Miriam Moraes, Paula Lorenzon, Luiz Celso Vilanova, Noemi de Biase E-mail: mapadovani@uol.com.br Introduo: O tremor essencial o distrbio do movimento mais comum que pode aparecer em qualquer faixa etria, definido como qualquer movimento involuntrio e rtmico, sem associao a nenhum outro distrbio neurolgico. No tremor vocal essencial, a voz e a fala so trmulas de freqncia e intensidade variveis, podendo haver bloqueios na fonao. Neste distrbio h o comprometimento do msculo tireoaritenideo e outros msculos da laringe. O objetivo deste caso discutir a importncia de uma equipe multiprofissional em um caso de tremor vocal essencial. Informaes sobre o caso: VDB, 23 anos, procurou o servio de Laringologia e Voz, do Departamento de Otorrinolaringologia da UNIFESP pela primeira vez em 2004, com queixa de voz trmula h 8 anos e dificuldade na - 36 -

emisso de grupos consonantais, com piora sob estresse. O paciente relatou durante a anamnese que os problemas vocais surgiram com a muda vocal e que desde ento procura tratamento para este distrbio. Realizou fonoterapia em clnica de universidade particular por um ano e meio, com resultados satisfatrios, porm no estabilizados. VDB relatou ainda que em 2001 foi diagnosticado como portador de tremor vocal essencial pelo setor de neurologia da USP e iniciou tratamento medicamentoso com propanolol e primidona, com melhora dos sintomas por um ms, contudo comeou a sentir mal-estar (palpitao) e a equipe mdica suspendeu este tratamento. Tal suspenso levou ao retorno dos sintomas. Como antecedentes pessoais, a av de VDB apresenta doena de Parkinson. Dados de avaliao: Na avaliao fonoaudiolgica, a anlise perceptivo-auditiva mostra qualidade vocal trmula de grau severo mais evidente na vogal sustentada, com ressonncia laringofarngea. A anlise acstica demonstrou 3,13 HZ de variao na freqncia fundamental. No h nada digno de nota na avaliao otorrinolaringolgica tradicional, porm h evidncia do tremor durante a laringoscopia. Conduta da equipe e evoluo: Aps a avaliao e discusso do caso, foi sugerido tratamento com aplicao de toxina botulnica no msculo tireoaritenideo. VDB submeteu-se a este tratamento por trs vezes, em setembro e dezembro de 2004, com leve melhora dos sintomas por um curto espao de tempo, vide o intervalo entre as aplicaes ser de trs meses. Na terceira aplicao, em outubro de 2005, optou-se por usar outra marca de toxina botulnica (disport) na prega vocal esquerda e aps a mesma o paciente no retornou ao ambulatrio at abril de 2007. No retorno de abril de 2007 referiu que aps a ltima aplicao ficou trs meses rouco. Na data o paciente foi reavaliado e discutindo o caso com o neurologista do setor, a equipe decidiu tentar novamente o tratamento medicamentoso com propanolol, porm controlando presso arterial e freqncia cardaca do paciente. Um ms aps esta conduta, o paciente refere leve melhora da qualidade vocal, o que possvel observar tambm pela anlise perceptivo-auditiva, alm disso a sua freqncia cardaca continua estvel, assim como a presso arterial. O caso continuar em observao para mudana de conduta caso necessrio. Concluso: o tratamento proposto para este caso foi possvel mediante as discusses proporcionadas pela equipe de profissionais do servio, reforando a importncia da interveno multiprofissional. Referncias Bibliogrficas: 1. Behlau M Voz: o livro do especialista. Volume II. 2. Troiano AR, Teive HAG, Fabiani GB,Zavala JAA, S DS, Germiniani FMB, Camargo CHF, Werneck LC - Uso do propranolol de ao prolongada em 40 pacientes com tremor essencial e virgens de tratamento: Um ensaio clnico no controlado. Arq Neuropsiquiatr 2004;62(1):86-90. 3. Aronson A. Clinical Voice Disorders. Third Edition. Thieme Inc., New York 1990. Caso 4 - Anlise perceptivo-auditiva e acstica da voz em paciente com paralisia supranuclear progressiva pr e ps-terapia vocal Autores: Giovana Diafria, Gilmara Cardoso, Joo Carlos Papaterra Limonge, Fernanda Martinho E-mail: gidiaferia@hotmail.com Instituies: Centro de Estudos da Voz e Associao Brasil Parkinson Introduo: A paralisia supranuclear progressiva (PSP) uma doena do tronco cerebral associada ao parkinsonismo progressivo e distrbio da motilidade ocular, que envolve uma alterao neurolgica adicional ao parkinsonismo (Smith e Ramig, 1996), na qual so afetados a substncia negra compacta, estriado, plido, ncleo subtalmico e tlamo. Dickson, Rademakers e Hutton (2007) relataram que na patognese da PSP estariam envolvidos mecanismos possivelmente txicos, defeitos genticos mitocondriais e relacionados protena tau, resultando em agregao anormal desta protena com leso celular e apoptose. De acordo com Josephs, Ishizawa, Tsuboi, Cookson e Dickson (2002) os sintomas iniciais da PSP aparecem por volta dos 60 anos, caracterizados por quedas freqentes, rigidez axial, anormalidade supranuclear do olhar, podendo afetar sua motilidade em todas as direes, e - 37 -

resposta insuficiente L-Dopa. Tambm podem ser encontrados sintomas como bradicinesia, contratura de msculos da face, resultando no clssico olhar de surpresa da doena, tremor postural ou de ao, alm de disartria hipocintica, comprometimento da musculatura bulbar, podendo haver ou no alteraes do sistema piramidal; disfagia, atrofia da lngua e fraqueza da musculatura cervical so sintomas freqentes e podem estar associados labilidade emocional (Behlau, Madazio, Azevedo, Brasil e Vilanova, 2005). Segundo Barsottini et al. (2007), no existe um marcador biolgico para a doena, e os exames complementares ajudam a tornar o diagnstico clnico mais provvel. Objetivo: Verificar as mudanas encontradas na voz de um paciente com PSP, pr e ps-terapia de esforo fonatrio. Mtodo: Participou deste estudo um paciente, 71 anos, sexo masculino, com diagnstico neurolgico com PSP, diagnstico otorrinolaringolgico de fenda fusiforme em pregas vocais e posteriormente encaminhado para fonoterapia, na qual foi submetido avaliao perceptivo-auditiva e acstica na primeira e ltima sesso. Para a anlise perceptivo-auditiva utilizamos vogal sustentada e a fala encadeada atravs de contagem de nmeros. Analisamos aspectos da qualidade vocal, tais como: tipo de voz, ressonncia, loudness, pitch, modulao de freqncia, velocidade de fala e articulao. Realizamos espectrografia acstica da vogal sustentada (GRAM 5.7) para anlise dos seguintes parmetros: F0, tempo mximo de fonao, estabilidade do traado, presena de rudo e qualidade global do espectro. Resultados: Aps as sesses de terapia, a anlise perceptivo-auditiva mostrou diminuio da rouquido, soprosidade e aumento da tenso; apresentou adequao de loudness em vogal sustenta, porm em fala encadeada observamos discreta melhora e adequao da modulao vocal; tambm observamos discreta nasalidade e reduo dos focos larngeo e farngeo. No houve mudanas quanto ao pitch, padro articulatrio e velocidade de fala. Na anlise acstica observamos diminuio do rudo, melhor distribuio de energia no espectro, diminuio da instabilidade e melhor qualidade global no traado espectrogrfico. Concluso: A maioria dos parmetros vocais analisados evidenciou melhora significativa aps a terapia, mostrando a eficcia do trabalho de esforo no paciente com PSP. Alguns parmetros como a articulao e velocidade de fala, mostraram-se inalterados, talvez porque os exerccios de esforo fonatrio so destinados essencialmente para coaptao gltica e aumento da intensidade vocal. Referncias bibliogrficas: 1- Smith ME, Raming LO. Neurological disorders and the voice. In: Rubin RT, Sataloff GS, Korovin JS, Gould WJ (eds.) Diagnosis and treatment of voice disorders. New York: Igaku-Shoin. 1996. 203-224 p. 2 Dickson DW., Rademakers R., Hutton ML. Progressive supranuclear palsy: pathology and genetics. Brain Pathol. 2007 Jan;17(1):74-82. 3 Josephs, KA, Ishizawa, T., Tsuboi Y., Cookson N., Dickson DW. A clinicopathological study of vascular progressive supranuclear palsy: a multi-infarct disorder presenting as progressive supranuclear palsy. Arch Neurol. 2002 Oct;59(10):1597-601. 4 - Behlau M., Madazio G., Azevedo R., Brasil O. e Vilanova L.C.. Disfonias Neurolgicas. In.: Behlau, M. Voz: o livro do especialista, vol. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 5 Barsottini OG., Ferraz HB., Maia AC., Silva CJ., Rocha AJ. Differentiation of Parkinson's disease and progressive supranuclear palsy with magnetic resonance imaging: The first Brazilian experience. Parkinsonism Relat Disord. 2007, Jan 31. TRABALHOS PARA O CONCURSO DE PSTERES Pster 1 - A contribuio de uma oficina terico-prtica para a promoo da sade vocal Autores: Juliana Marcolino, Ana Paula Zaboroski. E-mail: jumarcolino@terra.com.br Sabe-se que os professores apresentam uma ocorrncia muito grande de disfonia, a qual provavelmente ocorre por procurarem tardiamente um tratamento, j apresentando um quadro antigo de alterao vocal. Uma das causas para a existncia de alguma alterao vocal pode ser falta de orientao e preveno, pois muitos no - 38 -

tm o conhecimento de como produzir uma voz sem esforo e de maneira efetiva, desconhecendo, ainda, os cuidados que se devem ter com a voz. A partir disso, necessrio realizar medidas preventivas com o oferecimento de cursos e tcnicas vocais, tanto para aqueles que j desenvolveram alguma disfuno, quanto para os que ainda no as tm. Pode-se dizer que a Fonoaudiologia tem realizado inmeras aes preventivas, principalmente aquelas oferecidas na poca da campanha da voz, promovida pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Existem muitos trabalhos publicados sobre a ocorrncia/ incidncia do problema vocal e de levantamento de sintomas/queixas associados ao uso da voz de professores [1]. Entretanto, poucos so os estudos que descrevem os programas de preveno e interveno fonoaudiolgica [2], o que justifica a pertinncia deste estudo. O objetivo deste trabalho foi verificar se os participantes tinham algum tipo de conhecimento sobre a voz e a efetividade de uma ao preventiva que possa promover mudanas dos comportamentos vocais durante a atuao profissional. O pblico-alvo desta pesquisa foi docentes e discentes da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), campus de Irati e Guarapuava. No dia mundial da voz, 16 de abril de 2007, realizaram-se oficinas terico-prticas, as quais abordaram os seguintes temas: reas de atuao do fonoaudilogo; informao sobre o dia da voz; processo de fonao; abuso e mau uso da voz; principais leses relacionadas s disfunes vocais e orientaes sobre sade vocal. Em seguida, os sujeitos participaram da parte prtica, a qual enfocou tcnicas de relaxamento; respirao; articulao; ressonncia e aquecimento e desaquecimento vocal. Ao final da oficina, foi entregue aos participantes um questionrio semi-dirigido contendo dados de identificao e perguntas relacionadas voz, 13 sujeitos responderam ao questionrio, sendo 10 mulheres e 3 homens, com idades variando entre 18 e 66 anos, dos quais 6 so professores universitrios (4 lecionam no curso de Comunicao Social; 2 no curso de Pedagogia) e 7 so estudantes do curso de Educao Fsica. 12 sujeitos acham a voz fundamental para exercer sua profisso. Em relao ao conhecimento sobre a voz e seus cuidados antes de assistir oficina, 9 participantes relataram no possuir conhecimento prvio. A literatura aponta que a maioria dos professores desconhece as condies de produo vocal, provavelmente por falta de informao no perodo de formao e de assessoria na admisso profissional ou no decorrer de sua atuao profissional (3). Todos os sujeitos relataram que a oficina informou e/ou complementou os conhecimentos sobre voz. Os aspectos mais lembrados, logo aps a oficina; foram as tcnicas vocais, principalmente o aquecimento, e sade vocal; 1 sujeito ressaltou a importncia da respirao adequada. Todos os sujeitos tambm afirmaram que a oficina contribuiu para a atuao profissional, enfatizando diversos pontos, tais como: aliviar as tenses vocais, aplicar as orientaes, evitar o abuso vocal, melhor adaptao vocal em sala de aula, conscientizao, realizar exerccios para prevenir certas doenas, utilizao de tcnicas vocais, adequar a intensidade vocal durante as aulas e utilizar respirao adequada. Note-se que a oficina atingiu os seus primeiros objetivos, quais sejam: transmisso de conhecimento e conscientizao sobre os cuidados necessrios com a voz. Ou seja, a parte terica da oficina foi eficaz. Apesar dos participantes mencionarem que a oficina foi um importante veculo de aquisio de conhecimento e que a mesma pode contribuir para atuao profissional, chama a ateno que a maioria dos sujeitos tem pouca disponibilidade para aplicar as tcnicas e os conhecimentos no uso profissional da voz. Alguns relatam que a dificuldade nessa aplicao consiste em falta de tempo (4 sujeitos); trs afirmaram que faro antes das aulas; 2 s iro realizar as tcnicas se lembrarem; 2 sujeitos no comentaram a respeito; 1 ir fazer toda manh ao levantar e 1 tem disponibilidade para fazer antes das aulas, ao final da tarde e no fim de semana. Observa-se que a oficina no chega a atingir o objetivo da parte prtica, a saber, possvel mudana de alguns comportamentos vocais devido a pouca disponibilidade mencionada. Na literatura, dois trabalhos brasileiros [4-5], avaliaram o impacto de um programa de aperfeioamento vocal em professores universitrios e, concluram que a auto-percepo vocal aps interveno foi modificada, mas no teve - 39 -

impacto no uso da voz no trabalho. Nossa pesquisa mostrou que a oficina garante a aquisio dos conhecimentos sobre os aspectos vocais e a conscientizao em relao utilizao dos mesmos. Apesar disso, os hbitos vocais e o uso de tcnicas para a promoo da sade vocal no so aplicados no cotidiano. Levantamos duas hipteses: a) os programas de preveno devem conter carga horria maior do que 32 horas, de acordo com a nossa experincia e levantamento bibliogrfico realizado; b) a metodologia utilizada nesses programas deve ser revista, desde o nmero de participantes at a programao e abordagem realizadas. Verificamos que os participantes relatam no aplicar as tcnicas orientadas por falta de tempo. Diante disso, sugerimos que a motivao para mudanas dos hbitos vocais e a efetividade do uso das tcnicas deve ser o principal foco da preveno. Debates sobre como inserir essas mudanas na rotina das atividades escolares devem ser priorizados. Alm disso, o fonoaudilogo deve fornecer uma proposta que ultrapasse o eixo sade/doena, enraizado na prtica clnica, quando estamos falando da sade coletiva. Referncias: 1. DRAGONE, ML; BEHLAU, MA Fonoaudiologia brasileira e a voz do professor: olhares cientficos no decorrer do tempo. Revista Fonoaudiologia Brasil, 2. Semestre: 4 (2): 1-3. 2. FERREIRA, LP. A voz do professor: uma proposta de promoo de sade vocal. Giroto C R M. Perspectivas atuais da Fonoaudiologia na escola. So Paulo: Plexus, 1999. 3. BORGES, JD. & BEHLAU, M. Postura Corporal e Voz de Professores do Ensino Mdio em Sala de Aula. Behlau, M & Gasparini, G. (org.) A voz do Especialista vol III. Rio de Janeiro: REvinter, 2006. 4. ZENARI, MS. Voz de educadoras de creche: anlise dos efeitos de um programa de interveno fonoaudiolgica. So Paulo: Universidade de So Paulo/Faculdade de Sade Pblica, 2006 [doutorado]. 5. GRILLO, MHMM. The impact of a vocal improvement course in a speech language and hearing science prevention context. Pr-fono 16(2):159-168, maio- ago. 2004. Pster 2 - Anlise da auto-percepo vocal e de sinais e sintomas vocais em teleoperadores Autores: Thais Raize, Juliana Algodoal, Sandra Oliveira, Maria Cristina Borrego, Alice Antunes, Antonela Mattana. E-mail: thaisraize@hotmail.com Introduo: O trabalho do fonoaudilogo nas empresas de telesservios visa promoo de sade, cujo foco principal a capacitao de teleoperadores para cuidar de sua sade e aprender a prevenir-se de possveis problemas vocais e/ou auditivos. Para isso, a atuao fonoaudiolgica junto a esse profissional pode ser realizada por meio de um trabalho de assessoria e acompanhamento, desenvolvendo-se atividades como palestras, treinamentos e orientaes. Tais estratgias de aprendizagem promovem a percepo e conscientizao do indivduo com relao sade, voz e comunicao. O objetivo do presente trabalho foi investigar como um grupo de teleoperadores em acompanhamento fonoaudiolgico refere a auto-percepo da voz e a auto-anlise de sinais e sintomas vocais, verificando possveis relaes entre as caractersticas apontadas. Reviso de literatura: A atuao do fonoaudilogo em empresas de telesservios tem por objetivo a promoo da sade vocal, auditiva e a preveno do surgimento de alteraes e/ou queixas nessas reas. A literatura aponta a necessidade inquestionvel de acompanhamento longitudinal para os servios de teleatendimento tendo um controle de evoluo e revoluo da comunicao como um todo (Salzstein, Junqueira, Alloza, Magagnini, 2002). Alguns achados sobre teleoperadores (Algodoal, 1995) apontam que, mesmo quando h acompanhamento fonoaudiolgico e respaldo para a comunicao, encontramos sinais e sintomas vocais tais como ressecamento na garganta, cansao ao falar, rouquido, perda de voz, pigarro constante, falta de ar, tosse constante, dor ao falar e ao engolir (Algodoal, 1995; Alloza, 2000). Porm, a autora tambm constatou que, apesar da presena de sinais e sintomas vocais, a classificao predominante apontada pelos teleatendentes foi boa quando se referiam a prpria voz. No encontramos pesquisas auto-referidas com o teleoperador na rea de voz. Metodologia: Inicialmente, foram selecionados - 40 -

416 teleoperadores que deveriam responder a um questionrio composto por perguntas abertas e fechadas. Deste total, foram excludos 85 questionrios por apresentar dados incompletos. Dos 331 questionrios restantes, apenas 264 foram utilizados nesse estudo por apresentarem coerncia nas respostas. Aplicamos um questionrio para funcionrios de trs empresas diferentes que passavam por acompanhamento fonoaudiolgico longitudinal com foco em Promoo de Sade e Preveno do surgimento de alteraes vocais e auditivas h mais de um ano. O grupo era formado por 171 mulheres com mdia de idade de 24 anos e por 93 homens com mdia de 23 anos de idade. Todos os sujeitos da pesquisa trabalhavam por 6 horas dirias e haviam passado por treinamento fonoaudiolgico com duas horas de durao com o objetivo de oferecer informaes gerais sobre a voz e a audio. O questionrio aplicado foi dividido em duas partes: na primeira, o profissional deveria responder o que achava da sua voz em uma resposta aberta. Na segunda parte, havia a relao de 20 sinais e sintomas vocais, alm de auditivos e de outra natureza para no conduzir os resultados, sendo que a resposta era de mltipla escolha e no havia restrio quanto ao nmero de sinais e sintomas assinalados. Para a anlise dos resultados, os sinais e sintomas foram agrupados em duas categorias: Grupo 1 (G1), que contemplava pigarro, alergia, sinusite, faringite, gastrite, refluxo gastresofgico, secreo, rinite, bronquite e lcera; e Grupo 2 (G2) que continha rouquido, esforo ao falar, fala grosso, fala alto, fala fino, fala baixo, dor ao falar, cansao ao falar, garganta seca, perda de voz. A pergunta aberta teve as mais diversas respostas que foram agrupadas em muito boa, boa, normal, razovel e ruim, de acordo com as prprias respostas do grupo. As demais respostas foram retiradas da pesquisa. Resultados: Em relao opinio sobre a prpria voz, 90,6% das mulheres e 92,5% dos homens a consideraram muito boa, boa ou normal. Quando a anlise recai sobre os sinais e sintomas presentes no G1, observamos que as mulheres apresentaram pigarro freqentemente ou sempre (13,4%), consideraram-se alrgicas (15,1%); 13,9% apresentaram sinusites; enquanto os homens apresentaram 3,1% de pigarro freqentemente ou sempre, 4,2% de alergias e 3,2% de sinusites, dados significativamente inferiores. Quanto aos dados do G2, as mulheres apresentaram 5,2% de rouquido em oposio ausncia nos homens, 6,4% das mulheres se queixaram de cansao ao falar enquanto esse aspecto afetou somente 2,1% dos homens. A mdia de sintomas em mulheres de 1,6 dos referentes sempre e freqentemente e em homens a mdia de 0,93. Nos homens e mulheres predominou a voz boa sendo a que tem maior ndice de sinais e sintomas vocais categorizados como sempre e freqentemente. Concluso: A anlise da autopercepo vocal de um grupo de teleoperadores revelou que, na maioria dos casos, indivduos que consideram suas vozes boas e muito boas tambm referem vrios sinais e sintomas vocais associados. Portanto, esses indivduos devem ter se baseado em outros parmetros relacionados voz, fala e comunicao no momento de julgarem sua prpria voz. Aspectos relacionados expressividade vocal e habilidades comunicativas como assertividade, dinamismo, naturalidade e prontido podem ter sido levados em conta no momento da auto-percepo vocal. Tais fatores devem ser identificados e considerados pelo fonoaudilogo para que sua atuao junto a esse profissional seja eficaz. Alm desses aspectos, as respostas justificam a participao dos fonoaudilogos nos treinamentos de teleoperadores sensibilizando-os para a voz, os vrios aspectos que a compem e para o fato de que h sinais e sintomas indicativos de uma sade vocal alterada e, portanto, esses indivduos necessitam aprender a cuidar da sua sade geral, voz e audio. Bibliografia:1. Algodoal, J; Voz Profissional: O operador de telemarketing; In: Dissertando sobre Voz. Volume 2, Pr Fono, 1998, pg. 5 32. 2. Alloza, RAG. Dissertao- Mestrado, So Paulo, 2000. Pontifcia Universidade Catlica. 3. Salzstein, RBW; Junqueira, P; Alloza, RG; Rosana MM; Panorama Atual: Compreendendo a realidade e a linguagem do call center; In: Fonoaudiologia na empresa: Atuao em Call Center. Editora Revinter, Rio de Janeiro, 2002, pg 9 21. - 41 -

Pster 3 - Anlise da performance comunicativa de operadoras de telemarkenting Autores: Karine Rech, Fernanda Lobo, Mrcia Karelisky, Simone Cordas. E-mail: karine.rech@itelefonica.com.br A voz, a fala, a linguagem e a audio so aspectos essenciais para a ao comunicativa do operador de telemarketing. Desta forma, a comunicao no campo das organizaes, por se tratar da matria-prima essencial ao sucesso da empresa, necessita de aperfeioamento. Analisar e identificar quais os principais aspectos adequados e inadequados de voz, fala, linguagem e impresso global avaliados por operadoras de telemarketing no incio e fim de um treinamento em comunicao. O presente trabalho foi realizado durante uma consultoria em comunicao para uma empresa do setor alimentcio de Jundia. O treinamento teve a durao de dezesseis horas e foi dividido em dois encontros de oito horas. Foram abordados e treinados aspectos de voz, fala, linguagem e audio. Foi destinado a nove mulheres, funcionrias da empresa, que atuam como operadoras de telemarketing no setor de atendimento ao cliente - mdia de atuao 7,1 anos e idade mdia de 35,1 anos. Em ambos encontros as operadoras foram solicitadas a apresentarem-se individualmente na frente do grupo durante dois minutos. Os temas escolhidos estavam relacionados a sentimentos, assuntos polmicos e um elemento surpresa: amor, raiva, cimes, inveja, preconceito, violncia e geladeira. Enquanto uma colega se apresentava, as demais avaliavam os aspectos adequados e inadequados de sua comunicao por meio de um protocolo que continha oito folhas identificadas com o nome de cada participante. Os itens do protocolo eram fechados, contendo aspectos de voz, fala, linguagem e impresso global. Com relao aos aspectos de voz foram selecionados os itens qualidade vocal (adequada ou inadequada fina, infantil, grossa, montona, nasal, rouca, tensa ou trmula), psicodinmica vocal (adequada - clareza, disposio, pacincia, segurana e simpatia ou inadequada agressividade, desnimo, impacincia, insegurana e timidez) e intensidade (adequada ou inadequada forte ou fraca). Com relao aos aspectos de fala foram selecionados os aspectos de articulao (adequada ou inadequada exagerada, imprecisa, travada). Com relao aos aspectos de linguagem foram selecionados os itens coerncia de idias (adequada ou inadequada incoerente), lngua portuguesa (adequada ou inadequada desrespeito s regras), objetividade (adequada direta ou inadequada redundante), vocabulrio (adequado ou inadequado uso de grias ou uso de palavras repetidas). Com relao impresso global, as operadoras foram solicitadas a marcar se a apresentao observada foi tima, normal, regular ou ruim. Para a anlise dos dados, separou-se os protocolos das nove atendentes, sendo que cada uma teve oito avaliaes pelo fato dela mesma no se avaliar. Por fim, comparou-se a porcentagem das avaliaes de todas as operadoras no primeiro e no ltimo encontro para destacar quais os aspectos adequados e inadequados que obtiveram mudanas partir do treinamento realizado. Foram selecionadas apenas as porcentagens maiores que 44,4%, por representarem melhor a percepo geral do grupo. A qualidade vocal foi considerada adequada para a maior parte das atendentes, 88,8% (n=8), sendo que apenas 1 sujeito (11,1%) foi apontado como rouco. O mesmo aspecto no segundo encontro foi avaliado como adequado para 100% (n=9) das atendentes, ou seja, o aspecto rouquido identificado diminuiu. Quanto psicodinmica, em ambos os encontros, os avaliadores identificaram respectivamente a clareza, 88,8% e 44,4% (n=8 e n=4), e a simpatia, 55,5% e 44,4% (n=5 e n=4), como os aspectos mais adequados. Com relao aos aspectos inadequados de psicodinmica nota-se que nenhum deles foi significante, nem no primeiro, nem no segundo encontro, contudo, a impacincia e a insegurana foram itens apontados. Quanto intensidade todos os sujeitos (>75%) avaliaram este recurso como adequado no primeiro e no segundo encontro. No entanto, com relao aos aspectos inadequados, embora insignificante, o uso de intensidade forte foi observado em alguns sujeitos. Quanto articulao, todos os sujeitos (>75%) avaliaram este recurso como adequado no primeiro e no segundo encontro. No entanto, com relao aos aspectos inadequados, embora insignificante, o - 42 -

uso da articulao imprecisa foi pontuado em alguns sujeitos. A coerncia de idias foi avaliada por todos os sujeitos (>50%) como adequada no primeiro e no segundo encontro. No entanto, apenas 1 sujeito (11,1%) foi apontado como incoerente. Quanto ao uso da lngua portuguesa, todos os sujeitos (>50%) avaliaram-na como adequada no primeiro e no segundo encontro. No entanto, cinco sujeitos foram pontuados como inadequados por desrespeito s regras da lngua portuguesa. A objetividade foi avaliada como direta pela maioria dos sujeitos (>50%) no primeiro e segundo encontro. No entanto, o uso de redundncia no discurso, apesar de no significante, tambm foi pontuado. O uso de vocabulrio foi adequado para todos os sujeitos (>50%) no primeiro e segundo encontro. No entanto, com relao aos aspectos inadequados, embora insignificante, a ocorrncia de palavras repetidas foi identificada no discurso de 7 dos 9 sujeitos, tanto no primeiro quanto no segundo encontro. Quanto impresso global, todos os sujeitos foram classificados como normais de acordo com a escala do protocolo. Dentre os 9 sujeitos, 6 (66,6%) apresentaram melhora na segunda apresentao sendo que destes, 2 (22%) tiveram melhora da pontuao para timo. Conclui-se que o grupo apresentou boa performance comunicativa antes e depois do treinamento. A qualidade vocal, clareza, intensidade e a articulao so os aspectos mais adequados. J os aspectos de linguagem foram menos identificados como adequados. Observou-se principalmente desrespeito ao uso das regras da lngua portuguesa e uso de palavras repetidas. Dessa forma, sugeriu-se um treinamento especifico para essa rea. Alloza, R. G.,Salzstein, R. B. W. Atuao em Call Center. Revinter, 2002. Csar,C. P. H. A. R., Calheta, P. P. Perspectivas de Ao -Assessoria e Fonoaudiologia. Revinter, 2005. Salzstein, R. B. W, Alloza, R. G. (org) Coleo CEFAC - Conhecimentos Essenciais Para Atuar Bem em Empresa - Call Center. Pulso Editorial, 2003. Pster 4 - Anlise imediata do impacto da tcnica de vibrao de lngua nas laringectomias fronto-laterais Autores: Ana Paula Brando Barros, PhD, Dbora dos Santos Queija, Alessandra Sampaio Ferreira, Juliana Godoy Portas, Rogrio A. Dedivitis, MD, PhD, Elio Gilberto Pfuetzenreiter Jnior, Nataniele Patrcia Bohn. E-mail: apbarros@uol.com.br Introduo: A rugosidade uma das principais caractersticas vocais nas disfonias aps a laringectomia fronto-lateral1,2. A abordagem fonoaudiolgica pode ser baseada na fisiopatologia e nos sintomas do paciente. Nas disfonias, a atuao fonoaudiolgica acelera a reabilitao e possibilita a produo de uma voz funcional ou, at mesmo, adaptada a demanda do individuo. O tratamento fonoterpico tem por objetivo proporcionar uma compensao endolarngea, por meio de tcnicas para o fechamento gltico compensatrio e vibrao da mucosa remanescente. Variaes da tcnica de vibrao costumam ser indicadas para quase todos os pacientes, com o objetivo de vibrar a mucosa para melhora da periodicidade do ciclo e do fechamento gltico e consecutivamente melhora da qualidade da voz3,4. O fonoaudilogo deve prover o paciente com informaes sobre a fisiologia da fonao e dados sobre o tratamento oncolgico (cirurgia e radioterapia). A terapia vocal deve conduzir o paciente a evitar comportamentos de compensaes hiperfuncionais inadequadas (responsveis muitas vezes por desconfortos no pescoo, voz de qualidade tensa e pitch agudo) e deve tambm otimizar a coordenao entre a respirao e fonao na busca da eficincia vocal. Por muitas vezes observada na clnica vocal incompatibilidade entre a qualidade vocal, as medidas acsticas e espectrogrficas e as imagens da laringoestroboscopia. Para isto optamos analisar o impacto imediato da vibrao de lngua por meio de diferentes parmetros de avaliao e acompanhamento clnico da voz. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto imediato da tcnica de vibrao de lngua em intensidade e freqncia habitual em pacientes submetidos laringectomia fronto-lateral. Mtodos: Foi um estudo prospectivo que avaliou 16 pacientes, com idade mdia de 65,5 anos, submetidos laringectomia fronto-lateral (12 reconstruo tipo Bayle e 4 sem - 43 -

reconstruo). Destes, 10 (62,5%) tinham estadiamento T1bN0 e 6 (37,5%) T2N0. Seis (37,5%) pacientes foram submetidos radioterapia ps-operatria com dose mdia de 6006cGy. No momento da avaliao do impacto da tcnica vocal os pacientes tinham no mnimo 6 meses de trmino do tratamento oncolgico e nenhum paciente estava em terapia para reabilitao vocal. Todos foram submetidos videolaringoestroboscopia e gravao de amostra de voz e de fala para anlise perceptiva e computadorizada em 2 momentos, pr e ps-tcnica. O exame visual consistiu de laringoscopia direta e videoestroboscopia. Foi solicitado ao paciente respirao profunda, a emisso confortvel das vogais // e /i/ sustentada. Cada exame foi identificado e gravado em formato DVD e posteriormente editados e apresentados de forma cego-aleatria para 2 mdicos especialistas em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo com experincia em avaliao estroboscpica de pacientes submetidos a laringectomias verticais fronto-laterais. Os parmetros analisados foram: fechamento gltico, amplitude, onda mucosa, comportamento vibratrio, periodicidade, simetria e movimento de pregas ventriculares e aritenides. Os pareceres foram posteriormente analisados e uma mdia foi obtida e considerada como padro de cada parmetro para cada paciente. Para a coleta de dados da anlise vocal, os sujeitos emitiram a vogal /a/ sustentada em intensidade e freqncia habitual e trecho de fala espontnea (nmeros 1 a 10 e fala encadeada). E foram avaliados os seguintes parmetros: a qualidade vocal foi julgada atravs da escala GRBASI; o pitch, a ressonncia e o tempo mximo fonatrio. A avaliao computadorizada da voz extraiu medidas acsticas e espectrografia de banda estreita que foram analisadas pelos programas MDPV e Multi Speech (Kay Elemetrics). Foram consideradas as seguintes medidas: Freqncia fundamental (f0), Jitter (%), PPQ, Shimmer (%), APQ variao da f0 (vfo), variao da amplitude (vAm), NHR e VTI. Os parmetros analisados na espectrografia foram: concentrao de rudo e a intensidade, a distribuio, o apagamento, a aproximao e a instabilidade dos harmnicos. O paciente foi orientado a realizar a tcnica de vibrao de lngua com intensidade e freqncia habitual durante 3 minutos (vrias emisses curtas, coordenadas com a respirao e sem esforo). Durante a realizao da tcnica o paciente foi monitorado por um fonoaudilogo. O paciente tambm julgava a presena ou ausncia de melhora vocal identificando os parmetros intensidade, facilidade e qualidade da voz. As amostras vocais para anlise perceptivo-auditiva e visual foram apresentadas de forma cego-aleatria para 3 fonoaudilogos com experincia superior a 3 anos com disfonias decorrentes do tratamento oncolgico. A anlise estatstica consistiu de distribuio de freqncia e as medidas de tendncia central e de variabilidade para as variveis numricas. Foi analisada a presena de associao entre as diferentes formas de avaliao. Resultados: Apenas 12 pacientes conseguiram ser submetidos videoestroboscopia e nestes foi observado edema de aritenide resultante de radioterapia em 2 casos (16,67%), alterao da coaptao gltica em 3 (25%). Quanto ao stio da onda mucosa 4 (33,33%) apresentavam fonte gltica, 2 (16,67%) fonte mista e 6 (50%) fonte supra-gltica. Foi observada melhora no padro de coaptao gltica, aumento da onda mucosa e amplitude de vibrao no grupo de pacientes com disfonia de grau moderado. Nenhum dos exames do estudo apresentou piora. A anlise perceptivoauditiva e temporal constatou melhora no grau da rouquido em 7 (43,75%) casos e tempo mximo fonatrio em 6 (37,5%). O grau de rouquido permaneceu inalterado em 9 (56,25%) casos. A mdia do tempo mximo fonatrio aumentou em 37,5% dos pacientes. Em relao avaliao computadorizada observamos discreta diminuio dos valores do NHR e do VTI. E na espectrografia foi observado aps a execuo da tcnica diminuio da presena de rudo, harmnicos de intensidade adequada com melhor distribuio e estabilidade aps a tcnica de vibrao. Doze (75%) dos 16 pacientes referiram auto-percepo de melhora vocal aps a tcnica principalmente em relao facilidade da emisso. Dos 7 pacientes que apresentaram diminuio do grau da rouquido 85,71% referiu melhora vocal aps o emprego da tcnica sendo 71,43% na facilidade e 57% na qualidade da voz. Concluso: A aplicao da tcnica - 44 -

de vibrao foi mais efetiva nos casos de disfonias de grau moderado. No observamos modificaes significativas nos casos de disfonias severas ou vozes de boa qualidade. O efeito da tcnica foi observado na anlise estroboscpica, perceptivo-auditiva, na espectrografia e na auto-percepo do paciente com concordncia entre as mesmas. Estes resultados preliminares encorajam a aplicao da tcnica vocal aps a laringectomia fronto-lateral. Referncias Bibliogrficas: 1. Brasil OOC, Behlau M. Laringectomias parciais verticais: avaliao funcional. So Paulo: Centro de Estudos da Voz, 1996. 2. Gielow I. Estudo longitudinal da configurao larngea e da produo vocal nas laringectomias parciais verticais [dissertao]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina; 1997. 3. Spina AL. Avaliao da qualidade vocal e dos efeitos da tcnica de reabilitao com som fricativo sonoro prolongado aps laringectomias parciais [dissertao]. Campinas: Universidade de Campinas, 2002. 4. Menezes MH, Duprat AC, Costa HO. Vocal and Laryngeal Effects of Voiced Tongue Vibration Technique According to Performance Time. J Voice 2005,19(1): 61-70. Pster 5 - Anlise vocal de indivduos com e sem alterao na mobilidade larngea aps cirurgia de tireide: avaliao pr e ps-operatria recente Autores: Lica Arakawa-Sugueno, Janana Morandi Carvalho, Fernanda Nagamatsu Arakaki, Priscila Esteves Ciocchi, Dirce Capobianco, Alberto Rosseti Ferraz. E-mail: lica.arakawa@ig.com.br Introduo: A cirurgia uma das possibilidades de tratamento bastante comum na patologia da glndula tireidea. Alteraes na respirao, voz e deglutio aps a cirurgia podem ocorrer decorrentes do hipotireoidismo, hipertireoidismo, trauma do nervo larngeo superior ou inferior, intubao orotraqueal ou da tcnica cirrgica empregada. Os sintomas e queixas vocais e de deglutio so freqentes aps tireoidectomia em indivduos com e sem alterao de mobilidade larngea. Objetivo: Investigar a voz e a mobilidade larngea de pacientes com doena de tireide antes e aps o tratamento cirrgico. Mtodos: O estudo foi prospectivo, aprovado pela Cappesq sob nmero 341/05. A amostra constou de 54 indivduos com doena de tireide, separados em grupos 1 (G1) e 2 (G2). O G1 foi formado por 15 adultos que evoluram com alterao na mobilidade larngea no ps-operatrio e o G2, 39 indivduos sem alterao na mobilidade larngea. Os grupos eram similares quanto mdia de idade (52 e 51anos respectivamente), sexo (1 homem e 14 mulheres no G1 ;2 homens e 37 mulheres no G2); percentual de fumantes (27% e 21%); e doena de tireide (53% era carcinoma, 40% bcio e 7% outras doenas benignas no G1 e 44%, 51% e 5% respectivamente no G2). Foi realizadas nasofibrolaringoscopia e avaliao vocal nos perodos pr-operatrio (0 a 15 dias antes da cirurgia) e no perodo psoperatrio recente (1 a 7 dias aps a cirurgia). A gravao das tarefas de fala foi realizada durante a nasofibroscopia. O microfone foi posicionado a 10cm de distncia da boca, num ngulo de 45 abaixo, na altura do queixo. O microfone head seat, da marca Leadership foi acoplado ao computador porttil Toshiba Pentium4 e o registro ocorreu no programa GRAM 5.7. A configurao foi a mesma para todos os registros. A contagem de nmeros de 1 a 10 foi classificada pela escala japonesa GRBAS (Ishiki,1980), acrescida do parmetro instabilidade proposto por Dejonckere (1996). Foram tambm analisados pitch (alto, mdio ou baixo), loudness (forte, mdio ou fraco) e foco ressonantal (oral, nasal, faringolarngeo e equilibrado). Para anlise acstica foi utilizada a vogal e investigados os parmetros: Freqncia fundamental (Fo), Jitter, shimmer e Energia de rudo gltico (ERG) com uso do programa Vox Metria. A anlise dos dados foi realizada num segundo momento. O estudo foi baseado no consenso de trs juizes, fonoaudilogos, com experincia na anlise de vozes alteradas. Resultados: No G1, notou-se que no pr-operatrio, 67% dos indivduos j apresentavam alterao vocal, dos quais 60% discreto e 7% severo. A caracterstica vocal mais alterada foi rouquido (53% discreto e 7% moderado). A tenso e a instabilidade foram tambm notadas, num percentual abaixo de 34% e no grau discreto em sua maior parte. A mesma escala aplicada no ps-operatrio recente - 45 -

classificou 100% do G1 com voz alterada: 53% discreto, 13% moderado e 33% severo. A caracterstica de tenso passou a ser de maior impacto nesse perodo, com 93% dos indivduos com essa qualidade (73% discreto e 20% moderado). Houve aumento no percentual de instabilidade (60%), soprosidade (34%) e rugosidade (87%), a maior parte em grau discreto. Quanto aos parmetros de pitch, loudness e ressonancia, os resultados no pr-operatrio do G1 foram 14% mdio, 53% mdio e 53% equilibrado respectivamente. Logo aps a cirurgia, os percentuais modificaram para 20% mdio, 47% mdio e 0% equilibrado. Com relao aos dados acsticos, no pr-operatrio, 87% da amostra apresentou Fo no intervalo de 190 a 250Hz no properatrio; 80%, 87% e 93% tiveram valores de jitter, shimmer e ERG respectivamente considerados normais. No ps-operatrio recente, a maior parte continuou mantendo ndices de normalidade, porm, houve reduo com distribuio para os intervalos alterados. Fo de 190 a 250 ocorreu em 60%, enquanto os 40% foram classificados entre 150 a 189Hz ou acima de 250Hz. Jitter passou a apresentar 40% em intervalos acima de 0,61%, Shimmer, 53% acima de 6,5% e ERG, 47% abaixo de 0,5, ndices considerados alterados. Os resultados do G2 tambm indicaram disfonia desde o pr-operatrio. No grau geral da escala GRBASI, 87% apresentou alterao, sendo 74% discreto. Assim como no G1, a caracterstica mais notada como alterada foi a rugosidade (85%). Aps a cirurgia, o grau de alterao da disfonia passou a ocorrer mais em moderado (49%) e severo (5%), com 44% mantendo grau discreto. Houve aumento nos percentuais do grau moderado para as caractersticas de rugosidade (38%), tenso (26%) e instabilidade (28%). Quanto ao pitch e loudness, no pr-operatrio, 64% e 28% foram considerados mdios respectivamente e logo aps a cirurgia, os resultados foram prximos, 59% e 31%. Houve mudana maior no foco ressonantal, pois 33% foi considerado equilibrado no pr e apenas 10% no psoperatrio. Os dados acsticos apresentados no pr-operatrio foram: 79% da amostra apresentou Fo no intervalo de 190 a 250Hz no pr-operatrio; 77%, 79% e 97% tiveram valores de jitter, shimmer e ERG respectivamente considerados normais. No ps-operatrio recente, os ndices de normalidade continuaram mais freqentes, porm, houve uma distribuio aumentada para intervalos alterados. Na Fo, 31% foram classificados entre 150 a 189Hz ou acima de 250Hz. Considerando apenas os intervalos alterados, shimmer passou a apresentar 38% acima de 6,5% e ERG, 23% abaixo de 0,5. Houve aumento no percentual de normalidade para jitter (85%). Concluso: A disfonia est presente antes e aps a tireoidectomia, com ou sem alterao na mobilidade larngea, com piora evidente aps a cirurgia em ambos os grupos. Indivduos com alterao na mobilidade larngea apresentam mais tenso e ressonncia faringolarngea aps a cirurgia e com mobilidade preservada, mais rugosidade. A instabilidade maior no perodo recente da cirurgia. As mudanas acsticas no ps-operatrio ocorrem, porm, so menos impactantes do que a avaliao perceptivo-auditiva. Referncias: (1) Hartl DM, Hans S, Vassiere J. Objective voice quality analysis before and after onset of unilateral vocal cord paralysis. J Voice. 2001;15:351-61. (2) Hong KH, Kim YK. Phonatory characteristics of patients undergoing thyroidectomy without laryngeal nerve injury. Otol Head Neck Surg. 1997;117(4):399-404. (3) Netto IP. Laringe, voz e deglutio pr e pstireoidectomia [dissertao]. So Paulo:Departamento de Oncologia. Fundao Antnio Prudente, 2005. (4) Sinagra DL, Montesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Falco JE, Mezzadri NA, Debonis DL, Curutcher P. Voice changes after thyroidectomy without recurrent laryngeal nerve injury. J Am Coll Surg. 2004;199:556-60. (5) Stojadinovic A, Shaha AR, Orlikoff RF, Nissan A, Kornak MF, Singh B, Boyle JO, Shah JP, Brennen MF, Kraus DH. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery. Ann Surg. 2002;236(6):823-32. Pster 6 - Assessoria Fonoaudiolgica: Anlise de um Processo de Construo entre o Fonoaudilogo e o Operador de Telemarketing Autores: Lslie Piccolotto Ferreira, Marta Assumpo Andrada e Silva, Eliana Bier Caraa, Ana Carolina B. Almeida. - 46 -

E-mail: leslieferreira@yahoo.com Introduo: A voz tem grande importncia na realizao do Telemarketing, pois por meio dela que percebemos a identidade do falante, uma vez que no existe pista visual ao telefone. Alguns fatores presentes nas condies de trabalho dos teleoperadores podem favorecer o aparecimento de alteraes de voz, o que pode reduzir a eficincia da comunicao e prejudicar o profissional em sua relao com o cliente e com a empresa na qual atua (MENDES E DIAS, 1994). FERREIRA (2002) considera que problemas de voz podem surgir em decorrncia da relao que o sujeito estabelece com a profisso, muito mais do que pelo uso vocal intenso. Apoiada nessa afirmao entende-se a importncia de aprofundar os estudos nessa rea focalizando a preveno de alteraes vocais e a promoo de sade ao buscar contemplar como a voz entendida pelos operadores no mbito de sua atividade profissional, alm de criar condies desses profissionais se perceberem como agentes de sua prpria sade. Objetivo: analisar o processo de uma atuao conjunta, entre o fonoaudilogo e um grupo de operadores de telemarketing, que teve como prioridade capacit-los como promotores de sua prpria sade, ou seja, como atores sociais nesse processo. Mtodo: Foi realizada interveno fonoaudiolgica com dois grupos de teleoperadores de uma empresa de So Paulo que presta servios terceirizados de Call Center. Os grupos foram denominados A, com cinco participantes e B, com seis. O processo foi dividido em trs momentos que foram realizados na prpria empresa e gravados em fita cassete: no primeiro foram realizados dois encontros com cada grupo com durao de 120 minutos. No segundo momento foram realizados quatro encontros com cada grupo, denominados Grupos de Trabalhos (GTs), ou seja, GT1, GT2, GT3 e GT4. Estes tiveram a durao de 120 minutos. O terceiro momento ocorreu um ms aps os GTs, no qual a pesquisadora entrevistou os participantes para discutir sobre os efeitos da atuao no cotidiano dos teleoperadores. Os encontros realizados com os grupos A e B, neste momento, foram denominados de Grupos Focais de Reflexo (GFRs) com a durao de uma hora. A moderadora dos grupos foi a prpria pesquisadora que, durante os grupos focais, procurou estimular discusso, estando atenta aos mais tmidos, encorajando-os e impondo limites aos participantes dominantes. Para a organizao dos dados para anlise foi realizada a transcrio dos GFs e GTs e feita uma leitura detalhada das transcries e a relao dessas com as anotaes da observadora. O contedo abordado ao longo da atuao foi dividido em categorias por blocos de temas abordados, a saber: produo da voz, sade vocal, audio, sade auditiva, normotonia, sade ocupacional, condies de trabalho e papel do Fonoaudilogo na empresa. Estes foram abordados por meio de dinmicas, exerccios e vivncias. Cada um desses assuntos se desenvolveu a partir das questes trazidas pelos participantes aliadas aos pressupostos tericos e experincia profissional da pesquisadora junto teleoperadores. Resultados: a categoria produo da voz foi definida pelos sujeitos como fundamental para o ser humano, no que diz respeito forma de expresso e comunicao, de modo que houve vrias referncias feitas funo comunicativa da voz. Diversas situaes que geram irritao foram citadas, porm, tambm foi enfatizada a necessidade de controle para que a voz no transmita esse aspecto ao cliente. A discusso sade vocal suscitou grande interesse dos participantes que foram unnimes em denotar cansao vocal ao final do expediente. Grande parte do tempo destinado s discusses de voz foi utilizado para enfatizar sua importncia na interao entre os teleoperadores e clientes. A audio foi uma categoria muito enfatizada durante os GTs, uma vez que os participantes trouxeram diversas queixas relacionadas a esse aspecto. A partir do que foi apontado por eles o tema foi introduzido fazendo-se referncia, de forma sinttica, aos aspectos antomo-fisiolgicos do ouvido. A categoria normotonia para produo vocal foi associada sade ocupacional. O stress foi um aspecto que ocupou lugar central das conversas durante o processo. Foi destacado tambm o fato de receberem ligaes de pessoas irritadas, que se dirigem a eles de forma brusca e at ofensiva, o que pode gerar uma srie de sentimentos prejudiciais interao operador-cliente. Outro fator que tambm contribui para o stress a dificuldade de alguns clientes entenderem as - 47 -

informaes e orientaes passadas por eles. Em relao categoria condies de trabalho o discurso dos participantes mostrou que essa rea tida como uma atividade provisria e nenhum se referiu a ela como uma opo ou escolha e sim, necessidade. Observou-se que, embora a maioria dos teleoperadores tenha inmeras queixas com relao funo exercida, o temor por uma demisso grande. Essa situao leva os indivduos a permanecerem em suas funes, na qual muitos se sentem infelizes. Quanto categoria papel do fonoaudilogo na empresa alguns participantes desconheciam essa rea de atuao e mostraram desejo de obterem informaes para identificar problemas de voz, melhorar a voz e aperfeioarem a comunicao. Os sujeitos relataram angstias, frustraes, desencantos com relao ao ambiente de trabalho e foi possvel compreender a importncia da postura de acolhimento que o fonoaudilogo, enquanto agente da sade, deve manifestar, proporcionando condies para os indivduos falarem sobre o que sentem no ambiente de trabalho. Concluso: o fonoaudilogo como profissional da sade ao inserir-se nesse contexto, deve estar ciente da necessidade de compreender a importncia da interdisciplinaridade e da interlocuo com a populao com a qual pretende atuar, de perceber-se como agente social e da necessidade de ir a campo e incorporar a realidade social e cultural dessa populao. Sendo assim, parece oportuno investir em programas que privilegiem a ao dos prprios trabalhadores, capacitando-os na promoo de sua prpria sade, alm de inserir o fonoaudilogo no contexto da Sade do Trabalhador junto aos profissionais que utilizam a voz como principal instrumento de trabalho. Referncias Bibliogrficas: - FERREIRA, L.P. Usos da voz em Contexto Profissional: Para alm da Clnica Teraputica. In: FERREIRA, L.P.; ANDRADA E SILVA, M.A. (Orgs.). Sade Vocal: Prticas Fonoaudilogicas. So Paulo: Roca, 2002, p.1-5. - JUNQUEIRA, P.S.; GARCIA, R.A.S.; WAITMAN,R.B. Ao no Telemarketing. In: MARCHESAN, I.Q.; ZORZI, J.L.; GOMES, I.C.D. (Orgs.). Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, vol.III, 1996, p.629-635. - MASTER, S.; ALGODOAL, M.J.A.O. Fonoaudiologia e Telemarketing : um futuro promissor. In: FERREIRA, L.P.; OLIVEIRA, I.B.; QUINTEIRO; E.A.; MORATO, E.M. (Orgs.). Voz Profissional: O Profissional da Voz. Carapicuba: Pr-Fono Departamento Editorial, 1995, p.189-196. Pster 7 - Atuao teraputica em grupo com professores da rede municipal de So Paulo Autores: Susana Pimentel Pinto Giannini, Delmira de Fraga e Karmann, Fabiana Mendes Isaas E-mail:ppgiannini@uol.com.br Instituio: Hospital do Servidor Pblico Municipal A atuao teraputica em grupos na Fonoaudiologia relativamente recente e surge, a princpio, como forma de dar conta da demanda nos servios pblicos de sade. O fonoaudilogo comea a compor as equipes desses servios em meados da dcada de 80 e enfrenta dificuldades por ter experincia em aes clnicas e individuais em sua formao (Penteado, 2000). As primeiras referncias de interveno em grupo na rea de voz so de Pinto e Frck (1988), em trabalho de preveno de alteraes vocais com professores da rede municipal de So Paulo. Na clnica, os primeiros grupos compostos tm, como critrio para sua formao, a semelhana de patologia e homogeneidade de sujeitos, sem ater-se s concepes de grupo e critrios de processos grupais. Essa viso dirige a ateno para a doena e eliminao da alterao, fazendo do grupo apenas um espao comum para aplicao de tcnicas vocais. Ao longo dos anos 90, vo surgindo diversos estudos e relatos de experincia que propem encarar a voz como forma de expresso e interao social, enfatizando os espaos interativos. O trabalho em grupo comea, ento, a ser compreendido a partir da dinmica dos aspectos pessoais, das relaes sociais, do contexto e condies de vida que envolvem o sujeito. Isso desponta na nossa experincia no Hospital do Servidor Pblico Municipal (HSPM) com a formao de grupos para atuao com alteraes vocais a partir de 1992. - 48 -

Recebemos, em mdia, 30 pessoas por ms com queixa de alterao vocal, na maioria professores municipais de So Paulo. So, em sua maioria, mulheres (95,2%), com formao superior completa (80,0%), que atuam na educao infantil (34,3%) ou ensino fundamental (66,9%), entre 10h e 30h por semana (54,5%). Essas educadoras referem trabalhar em local com acstica (62,1%) e limpeza (50,3%) insatisfatrias, sem local adequado para descanso dos professores na escola (61,5%) e sem tempo para desenvolverem todas as atividades na escola (56,2%), o que as obriga a levar trabalho para casa (63,9%). Realizam esforo fsico intenso em seu trabalho (79,9%) e consideram o trabalho montono (91,7%) e repetitivo (72,8%). 90,5% afirmam que fatores do ambiente de trabalho interferem na vida pessoal (Lardaro, 2002). O paciente que chega ao HSPM entra no Programa de Voz ao realizar consulta otorrinolaringolgica, onde passa por avaliao e, em caso de disfonia funcional, recebe os encaminhamentos necessrios, incluindo participao em grupo de espera, espao de orientao e informao para que comece a compreender o processo de sua alterao vocal enquanto aguarda tratamento. Quando convocado, o paciente inicia terapia em grupo. O principal objetivo dessa etapa levar o paciente a identificar os aspectos relacionados ao seu cotidiano que interferem no desempenho vocal, desenvolver a capacidade de perceber como sua voz est sendo produzida e criar recursos para conseguir um resultado vocal eficiente e sem esforo. Por reunir pessoas que compartilham mesmas condies de ambiente e organizao de trabalho, o atendimento em grupo favorece, ainda, a possibilidade de valorizar a percepo sobre a prpria voz e a voz do outro, por meio da troca de experincias, da observao das diferenas, criando, por meio do vnculo, a identidade grupal. A voz pode ocupar, ento, seu lugar de lao social, movimento expressivo que toca o outro. Aps essa etapa, o paciente pode ser encaminhado para terapia individual, em caso de necessidade, ou para o grupo aberto, espao com freqncia livre, para continuidade do treinamento e manuteno do padro vocal obtido. Os resultados apresentados a seguir revelam o perfil e a eficcia desse espao teraputico. Os participantes dos grupos abertos responderam um questionrio abordando aspectos profissionais e condies atuais de voz e sade (Giannini e Karmann, 2005). Os grupos abertos so freqentados semanal (42,9%) ou quinzenalmente (45,7%) por professoras (94%), com mdia de 48 anos, sendo 51,4% em atividade letiva e 48,6% readaptadas. Em relao aos aspectos de sade, referem apresentar, no momento, alergia (68,6%), disfuno temporomandibular (57,1%) e refluxo gastroesofgico (54,3%). A maioria afirma comparecer s sesses para continuao do tratamento (77,1%) ou por sentir necessidade de manuteno (57,1%). 60% dos participantes afirmam que a voz tem se mantido estvel, necessitando treinar mais sistematicamente aspectos de coordenao pneumofnica (77,1%), ressonncia (54,3%), respirao (42,9%) e articulao (37,1%). Quanto s prticas realizadas diariamente, 65,7% referem praticar exerccios de respirao e coordenao pneumofnica, 45,7% aquecimento e desaquecimento vocal, 37,1% relaxamento e observao postural, 37,1% ressonncia e 22,8% articulao; alm de 57,1% citarem modificaes de hbitos de sade vocal, especialmente hidratao e alimentao. Os resultados indicam que a participao de um espao coletivo de acolhimento, no qual possa realizar exerccios vocais e refletir sobre as condies do trabalho letivo, pode auxiliar o professor na manuteno de uma voz saudvel para o exerccio da docncia. Alm disso, pode evitar afastamentos como licenas e readaptaes funcionais, recurso que, cada vez mais, tem sido um caminho sem volta. Ao ser readaptado, o professor afasta-se de suas atividades pedaggicas e de seu papel como educador e, neste contexto, a diminuio do esforo vocal acaba sendo um benefcio menor perto da dificuldade de retorno s atividades letivas. Ao reassumir a sala de aula, ele volta no s a utilizar a voz em perodo prolongado, mas principalmente, quela situao desgastante anteriormente descrita. Em geral, aps alguns meses, volta a tirar licena e se afastar novamente dessa condio, em geral, com agravamento de seu quadro. Na prtica clnica com os educadores, diariamente buscamos conduzir um trabalho que, alm de auxili-lo a desenvolver os aspectos vocais e de comunicao, tambm - 49 -

colabore para que tenha uma postura crtica e busque recursos para a construo de um espao escolar mais saudvel para desenvolver seu trabalho de forma competente e prazerosa. Ao abrir espao em grupo para que estes profissionais da voz compartilhem mesmos interesses, dificuldades e motivaes, o fonoaudilogo abre uma escuta para o qual precisa estar preparado. Isso passa, necessariamente, pelo estudo dos processos de constituio e dinmica grupal, considerando o significado simblico e contexto scio-cultural envolvidos nessa dinmica teraputica. Bibliografia 1. Lardaro VC. Condies de produo vocal do professor: levantamento de dados junto a professores atendidos no Hospital do Servidor Pblico Municipal. [Iniciao Cientfica]. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. 2002. 2. Giannini SPP, Karmann DF. Grupo aberto: proposta para manuteno de voz saudvel em atividade profissional. In: XIII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia. Anais. Santos: Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia; 2005. 3.Penteado, RZ A linguagem no grupo fonoaudiolgico: potencial latente para a promoo da sade. [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica; 2000. 178 p. 4. Pinto AMM. e Frck MAE. Projeto Sade Vocal do Professor. In: Ferreira LP (org.) Trabalhando a voz: vrios enfoques em Fonoaudiologia. So Paulo: Summus; 1988. p.11-27. Pster 8 - Caracterizao clnica dos pacientes com distonia larngea atendidos na Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina Autores: Miriam Moraes, Gustavo Polacow Korn, Paula Lorenzon, Glaucya Madazio, Marina Padovani, Luiz Celso Pereira Vilanova, Noemi Grigoletto De Biase. E-mail: miriamo@uol.com Introduo: Distonia focal larngea caracterizada por movimentos involuntrios anormais das pregas vocais, na maioria dos casos tarefa-dependente. Classificada em: de aduo, de abduo, mista e respiratria. A distonia de aduo, mais freqente, caracteriza-se por qualidade vocal tensa-estrangulada e quebras fonatrias. A distonia larngea de abduo pouco comum e os espasmos ocorrem durante a fonao nos msculos CAP, podendo ocorrer quebras fonatrias. A forma mista raramente acontece por um comprometimento simultneo dessas musculaturas durante a fonao. A forma respiratria preocupante, em funo do movimento paradoxal das pregas vocais durante a inspirao. Todas as formas podem ser acompanhadas de tremor. O diagnstico de distonia larngea baseado em sinais clnicos: avaliao perceptivo-auditiva da voz e laringoscopia, em especial por meio do fibronasolaringoscpio flexvel. O tratamento das distonias focais larngeas de aduo dirigido aos sintomas, por meio da injeo de toxina botulnica no msculo tireoaritenideo(TA), unilateral ou bilateral. As distonias respiratrias so raras e seu controle depende dos msculos envolvidos e a repercusso na respirao. Geralmente h necessidade da associao da injeo da toxina botulnica nos msculos tireoaritenideo e cricoaritenideo lateral, unilateralmente. A necessidade de traqueostomia deve ser analisada nos casos mais graves. O objetivo do estudo caracterizar clinicamente os pacientes com o diagnstico clnico de distonia larngea atendidos no Setor de Laringe e Voz - Ambulatrio de Neurolaringe da UNIFESP- EPM. Mtodo: Estudo retrospectivo de 37 pronturios de pacientes com diagnstico de distonia larngea, atendidos no setor, desde o ano de 2003. Dados sobre a anamnese, a avaliao perceptivo-auditiva da voz, avaliao fibronasolaringoscpica, com protocolo proposto e validado, e eletromiografia. Aps o diagnstico de distonia larngea, os pacientes foram encaminhados para fonoterapia ou para conduta medicamentosa, com aplicao da toxina botulnica. A aplicao de toxina botulnica nos pacientes com distonia de aduo foi o tratamento de escolha. A aplicao foi realizada unilateralmente, com dose de 8 unidades no msculo tireoaritenideo. Os casos de distonia respiratria foram tratados com injeo de toxina botulnica no msculo tireoaritenideo, associada aplicao no msculo cricoaritenideo lateral. Os dados foram submetidos a uma anlise descritiva, por meio de mdia e - 50 -

porcentagem. Resultados : A amostra foi representada por 37 pacientes, 31 do sexo feminino (83,78%) e 6 do sexo masculino (16,22%). A mdia da idade atual foi de 61.70 14,37 anos e a mdia de idade no momento do diagnstico foi de 59,27 13,84 anos. A mdia do tempo de durao dos sintomas at o diagnstico foi de 6,47 6,48 anos. As queixas principais na ordem decrescente de freqncia foram: tremor, dificuldade para falar, falha na voz, rouquido, perda da voz, falta de ar, e outros. Foi observada relao com situaes traumticas em 35,1% da amostra. Destas, as principais situaes foram: problemas familiares (38,46%), incio aps cirurgia (23,07%), problemas no trabalho (7,7%) e outros (30,77%). Observamos quadro focal em 67,56% e no focal em 32,44% dos nossos pacientes, sendo segmentar em 24,32%, generalizada em 5,40% e multi-focal em 2,70%. A distonia de aduo foi o tipo predominante com 89,2% dos casos (33 pacientes); o restante foi distribudo em 5,4% respiratrias (2 pacientes), 2,7% de abduo (1 paciente) e 2,7% mistas (1 paciente). Ao analisarmos a qualidade vocal, verificamos a presena de tremor em 48,64% (18 pacientes) dos pacientes com distonia adutora, no nico paciente com quadro misto e tambm naquele com distonia abdutora. Alm disso, dos 33 pacientes com distonia focal larngea adutora, 23 pacientes (69,7%) apresentavam o quadro focal e suas vozes foram classificadas como: 21,74% apresentaram voz exclusivamente tensa-estrangulada, 65,22% (15) com vozes tensaestrangulada associada com outras caractersticas, a principal delas o tremor, voz entrecortada e voz crepitante e 13,04% (3) no apresentaram tenso como caracterstica vocal e foram descritos com as caractersticas: voz entrecortada, crepitante, rouca, entre outros. 8 pacientes com distonia focal tinham o quadro segmentar (24,24%) e suas vozes foram avaliadas como: 12,5% (1) com voz exclusivamente tensa-estrangulada, 50% (4) apresentavam voz tensa-estrangulada em associao com outras caractersticas, como tremor e voz entrecortada, 25% (2) no tinham avaliao vocal e 12,5% (1) apresentou a voz trmula, presbifnica, astnica e hipernasal. Os outros dois casos restantes com quadro focal eram: 1 (3,03%) com o quadro generalizado cuja voz era exclusivamente tensa-estrangulada e o ltimo caso (3,03%) como o caso multi-focal cuja a voz era tensa-estrangulada e crepitante. De acordo com o grau de disfonia, os 33 pacientes com distonia larngea de aduo foram classificados da seguinte forma: dos 23 pacientes com quadro focal, 78,26% (18) apresentavam grau severo e 21,73% (5) grau moderado de alterao; dos 8 pacientes segmentares, 50% (4) apresentaram grau severo, 12,5% (1) grau extremo, 12,5 (1) grau moderado de alterao e 25% (2) no tinham avaliao vocal; o quadro multi-focal apresentou grau moderado de alterao; e o quadro generalizado como grau severo de alterao. O nico paciente com distonia focal larngea abdutora apresentou qualidade vocal soprosa, trmula, com quebra de sonoridade e grau de alterao de moderado a severo. No paciente com distonia mista, a qualidade vocal foi julgada como sendo entrecortada e trmula, com grau de alterao moderado. Somente um dos pacientes com distonia respiratria teve a sua qualidade vocal analisada, considerada rouca, spera, soprosa e hiponasal, com grau de alterao moderado. O outro paciente no passou por avaliao fonoaudiolgica, conforme j comentado. Dos 37 pacientes, 34 (91,9%) foram tratados com injeo de toxina botulnica. Foi observada melhora total em 21 pacientes (61,76%), melhora parcial em 13 pacientes (38,25%). Concluses: A distonia de aduo representou a maioria dos casos. Houve predominncia do sexo feminino, a mdia etria do diagnstico foi de 58 anos, com mdia de durao dos sintomas de 6 anos. Relao com situaes traumticas foi encontrada em quase um tero dos pacientes. A maioria dos pacientes apresentou quadro focal, embora os demais representassem quase um tero da amostra. A melhora subjetiva total ou parcial com a injeo de toxina botulnica foi obtida na totalidade dos pacientes tratados. Referncias Bibliogrficas: 1. Blitzer A, Brin MF, Fahn S, Lovelace RE. Clinical and laboratory characteristics of focal laryngeal dystonia: study of 110 cases. Laryngoscope. 1988;98(6 Pt 1):636-40. 2. Aronson AE. Clinical voice disorders. NY: Thieme Stratton, 1985. 3. Behlau M, Pontes, P As chamadas disfonias espasmdicas: dificuldade de diagnstico e tratamento. Rev Bras - 51 -

Otorrinolaringol 1997; 63 (Supl 1): 1-27. 4. De Biase NG, Lorenzon P, Lebl MD, Padovani M, Gielow I, Madazio G, Moraes M. Adduction laryngeal dystonia: proposal and evaluation of nasofibroscopy. 5. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2006;72(4):443-6. 5. Blitzer A, Brin MF, Stewart CF. Botulinum toxin management of spasmodic dysphonia (laryngeal dystonia): a 12-year experience in more than 900 patients. Laryngoscope. 1998;108(10):1435-41. Pster 9 - Caracterizao da auto-avaliao vocal e do conhecimento de sade vocal dos cantores amadores de msica japonesa Autores: Sayuri Tutya, Marcia Mika Murakami, Renata Azevedo E-mail: sa_fono34@yahoo.com.br Instituio: UNIFESP Introduo: O cantor popular geralmente inicia o canto apoiado apenas no dom de cantar e pelo prazer que a msica proporciona sem que haja um estudo das tcnicas vocais (Oliveira, 1995). Os cantores de karaok (msica japonesa) no apresentam treino formal, incluindo conhecimento de produo vocal e nem todos os professores de karaok priorizam o aquecimento e desaquecimento vocal como parte do treinamento. essencial o conhecimento de normas bsicas de higiene vocal para prevenir disfonias. Tais cuidados devem ser seguidos por todos, principalmente por aqueles que se utilizam mais da voz, sendo fundamental compreender como a voz produzida, conhecer os hbitos nocivos que colocam em risco a sade vocal, alm de utilizar procedimentos bsicos para que uma emisso saudvel seja mantida (Behlau e Pontes, 1993). Assim, necessrio um levantamento do conhecimento da sade vocal desta populao para que se realize uma futura interveno visando a preveno de disfonias. Objetivo: Verificar os hbitos de sade vocal dos cantores amadores de msica japonesa e correlacion-los auto-avaliao vocal e ao desempenho do canto dos mesmos. Mtodos: Participaram deste estudo 60 cantores amadores de msica japonesa, de ambos os sexos, com idades entre 13 e 75 anos, sem queixas vocais e que cantam h mais de 5 anos. Foram entrevistados em concursos de karaok, independentemente do estilo musical e do desempenho no canto. Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (1390/04) e autorizada pela UPK (Unio Paulista de Karaok), rgo coordenador dos concursos de msica japonesa do estado de So Paulo. Foi aplicado um questionrio constitudo de duas partes: um protocolo contendo questes sobre sade vocal, auto-avaliao vocal e desempenho no canto, elaborado pelas autoras e Protocolo QVV- Mensurao de Qualidade de Vida em Voz, instrumento validado por Gasparini (2005), composto por 10 questes, que permite uma quantificao global da qualidade de vida em voz, contendo 4 itens em relao ao funcionamento-fsico e 6 quanto ao aspecto scio-emocional. A amostra foi dividida em trs grupos de 20 integrantes, de acordo com o perodo de mxima eficincia vocal (Behlau, 2001), que compreende as idades entre 24 e 45 anos de idade (G2). Desta forma, formaram-se outros dois grupos: um abaixo da mxima eficincia vocal, perodo em que ocorre a muda vocal (G1) e outro acima da mxima eficincia vocal, faixa etria em que ocorre a presbifonia (G3). Resultados: Quanto hidratao adequada, os grupos apresentaram os seguintes resultados: 55% (N=11), 55% (N=11) e 40% (N=8), respectivamente. Em relao ao fumo, G1 apresenta 5% de fumantes (N=1), G2, 10% (N=2) e G3, 10% (N=2). Em G1, 25% (N=5) referiram consumir bebidas alcolicas, em G2, 30% (N=6) e G3, 20% (N=4). 80% (N=16) de G1 apresentam cuidados alimentares, em G2 e G3, 55% (N=11) e 70% (N=14), respectivamente, referem tais cuidados. Quanto ao hbito de pigarrear, G1, G2 e G3 apresentaram tais resultados: 60% (N=12), 30% (N=6) e 45% (N=9), respectivamente. Em G1, 80% (N=16) realizam aquecimento vocal, j em G2, 45% (N= 9) o realizam e em G3, apenas 30% (N=6) aquecem a voz. Quanto ao desaquecimento vocal, apenas 1 entrevistado de toda a amostra conhecia e realizava tal prtica. Quanto aos aspectos de auto-avaliao no canto, os grupos G1, G2 e G3 apresentaram tais resultados: dificuldade no agudo: 40% (n=8), 30% (N=6) e 40% (N=8), respectivamente; dificuldade no grave: 30% (N=6), 30% (N=6) e 40% (N=8), - 52 -

respectivamente; voz quebra ou desafina durante o canto 55% (N=11), 30% (N=6) e 55% (N=11), respectivamente; dor aps o canto: 10% (N=2), 5% (N=1) e 5% (N=1). Em relao aos escores do protocolo QVV, os grupos G1, G2 e G3 apresentaram os seguintes resultados: mdia do escore global 92,13; 97,13 e 93,75. Houve diferena estatisticamente significante entre os escores de G1 e G2 (p=0.0286)*. Quanto ao escore funcionamento-fsico, os grupos apresentaram tais mdias: 86,91; 95,43 e 92,30. Houve diferena estatisticamente significante entre os escores de G1 e G2 (p = 0.0048)*. Em relao ao escore scio-emocional, as mdias dos grupos foram: 97,5; 98,75 e 96,25 (p = 0.0048)*. Discusso: As caractersticas de auto-avaliao vocal apresentaram resultados semelhantes entre os grupos. Em estudo realizado com 27 cantores de karaok (Vicco, 1999), a maioria referiu realizar aquecimento vocal. Na presente pesquisa, o grupo com idades entre 13 e 23 anos (G1) apresentou maior ndice de aquecimento vocal (80%, N=16). J em G2, 45% (N=9) realizam aquecimento vocal e em G3, 30% (N=6). Esses resultados podem ser explicados pelo fato de que cantores jovens apresentam maior cuidado com a voz, j que os cantores mais velhos cantam h mais tempo e no parecem convencidos dos benefcios do aquecimento vocal. No estudo de Vicco 1999, os cantores referiram no realizar desaquecimento vocal. Na presente pesquisa, dentre os 60 cantores entrevistados, apenas um cantor o conhece e o realiza. Isso pode ser justificado pelo fato da maioria dos professores de karaok no apresentarem a prtica de considerar o desaquecimento vocal como parte do treinamento. Em relao aos escores do protocolo QVV, o G1 apresentou escores global e funcionamento-fsico 92,13 e 86,91, respectivamente. G2 apresentou 97,13 e 95,43, respectivamente. Apesar de G1 apresentar maior ndice de aquecimento vocal, os menores escores de qualidade de vida em voz podem estar relacionados com o processo da muda vocal. Concluso: O grupo de 24 a 45 anos apresentou melhores resultados de qualidade de vida em voz, o que pode estar relacionado com a mxima eficincia vocal. Muitos cantores amadores de karaok no realizam aquecimento vocal e o desaquecimento vocal no conhecido por eles. Referncias bibliogrficas: - Behlau M. O livro do Especialista, Volume I.Rio de Janeiro: Revinter; 2001. - Oliveira IB. A educao vocal nos meios de comunicao e arte: a voz cantada. In: Ferreira LP, Oliveira IB, Quinteiro EA & Morato EM. Voz profissional: o profissional da voz. Carapicuba: Pr-fono; 1995. pp. 33-43 - Vicco, DC. Perfil vocal dos cantores brasileiros de karaok. Monografia de Especializao Centro de estudos da voz, 1999. Pster 10 - Distrbios da voz relacionados ao uso freqente de agrotxicos no cultivo de tomate: um estudo piloto Autores: Fabrcia Barbosa da Silva, Domingos Svio E-mail: fabricia_silvabr@yahoo.com.br Introduo: Os agrotxicos podem desencadear vrios distrbios, gerando grave problema social e de sade. So defensivos agrcolas utilizados para combater a praga na agricultura. Freqentemente, so aplicados sem critrio, colocando em risco a sade do trabalhador e o equilbrio ambiental. No ano 2000, o SINITOX1 registrou aproximadamente 8.000 casos de intoxicao aguda ou crnica. A crnica resultante da exposio continuada doses baixas de agrotxicos, a aguda da exposio concentraes muito fortes capazes de causar danos efetivos e aparentes em 24 horasi. Os sintomas cefalia, nusea, vmito, clicas abdominais, depresso, dificuldade respiratria, tosse, pigarro, sensao de bolo, ardncia e rouquido so geralmente relatados pelos trabalhadores e familiares, o que motivou a realizao da pesquisa. Com base nessas informaes e queixas, os autores decidiram investigar o uso de agrotxicos no cultivo de tomate e as possveis conseqncias para a sade e a voz do trabalhador rural. Material e mtodo: Participaram da pesquisa 74 agricultores de So Jos de Ub, noroeste fluminense, homens e mulheres, com idades entre 18 e 70 anos. As agentes de sade desse municpio foram devidamente

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orientadas sobre a pesquisa, e receberam as explicaes necessrias sobre o questionrio utilizado. So profissionais conscientes do problema e mais presentes no dia-a-dia dos trabalhadores rurais, facilitando, sobremaneira, a coleta de dados. Desse total, selecionaram-se 34 casos com mais de trs sintomas e/ou relato de alterao de voz aps o uso de agrotxicos. Mas somente 9 casos foram encaminhados para exame laringolgico e anlise percepto-auditiva da voz, pois no h atendimento otorrinolaringolgico e fonoaudiolgico prximos e disponveis para todos na regio. Os sujeitos foram informados quanto natureza da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Resultados: No h relatos de sintomas vocais em mulheres, pois no trabalham diretamente com a aplicao de agrotxicos. O manuseio realizado pelos homens, sendo grande a incidncia de sintomas digestivos, respiratrios, laringolgicos e psiquitricos. Os sujeitos submetidos ao exame laringolgico apresentaram os sintomas: edema (88%), secreo mucide (77%), alterao na colorao das pregas vocais (33%), hiperemia (11%) e vasculodisgenesias (11%). A dificuldade respiratria, a sensao de bolo, a tosse e o pigarro foram relatados por todos os sujeitos. A rouquido, a crepitao e a loudness diminuda foram os sintomas auditivos mais percebidos. Discusso: Os trabalhadores relatam piora da voz logo aps a aplicao de agrotxicos, justificada pelo efeito imediato dessas substncias na pele e na mucosa respiratria. Os achados laringolgicos justificam as alteraes vocais relatadas. A forma como os agrotxicos so utilizados no pas, o uso simultneo e em grande quantidade dessas substncias e a condio de vida do trabalhador, constituem um grave problema de sade pblica e de alterao ambiental2. Concluso: Os dados no so conclusivos; requerem uma pesquisa mais aprofundada, com resultados estatsticos significativos. Mas os fatos apresentados no podem ser negligenciados, mostram, ao contrrio, a urgncia da implantao de um programa de sade do trabalhador rural e de proteo ambiental. 1. SINITOX (Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas.) Estatstica anual de casos de intoxicao e envenenamento: Brasil/2000. Rio de Janeiro: Centro de Informaes Cientfica e Tecnolgica, FIOCRUZ, 2003. 2. OPS (Organizao PanAmericana da Sade.) Manual de vigilncia da sade de populaes expostas a agrotxicos. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia Sanitria. Braslia: OPS/OMS, 1996. 3. MOREIRA, J.C. et al. Avaliao integrada do impacto do uso de agrotxicos sobre a sade humana em uma comunidade agrcola de Nova Friburgo / Rio de Janeiro. Cincia e Sade Coletiva, 7(2):299-311, 2002. Pster 11 - Influncia da adaptao de prteses rebaixadoras de palato na inteligibilidade de fala e nas caractersticas acsticas da voz de indivduos glossectomizados Autores: Viviane de Carvalho Teles da Silva (1,2), Ingrid Gielow (3, 4), Luiz Ubirajara Sennes (1) E-mail: vivicarvalhofono@hotmail.com Instituies: 1. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2. Instituto do Cncer Arnaldo Vieira de Carvalho, 3. CEV- Centro de Estudos da Voz, 4. Universidade Federal de So Paulo A lngua desempenha um papel fundamental na fala, participando como principal articulador das vogais e de grande parte das consoantes. As vogais so identificadas por seus formantes, que so as freqncias naturais de ressonncia do trato vocal na posio articulatria da vogal falada. Embora haja um nmero infinito de formantes, os 3 primeiros so os mais importantes para a identificao e descrio acstica das vogais. Os dois primeiros formantes (F1,F2) esto relacionados ao deslocamento da lngua no plano vertical e horizontal respectivamente, e o terceiro formante (F3) est relacionado com o tamanho da cavidade oral (Fant, 1970). Em casos de cncer de lngua, uma das possibilidades de tratamento oncolgico a glossectomia, cirurgia que consiste na remoo da regio acometida e que determina,

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de acordo com a localizao e a extenso da resseco, mudanas na configurao e no volume do trato vocal (Davis et al, 1987). Tais alteraes geram alteraes ressonantais e articulatrias, afetando conseqentemente a inteligibilidade de fala desses pacientes. Os dois primeiros formantes alteram-se significativamente nas resseces de lngua por estarem diretamente associados produo das vogais (Camargo, 1999). A reabilitao da comunicao oral do paciente glossectomizado tem sido tradicionalmente realizada por meio do tratamento fonoaudiolgico, cujo objetivo o de maximizar o uso das estruturas remanescentes para o desenvolvimento de articulaes compensatrias (Furia et al, 2001). Aliado fonoterapia, o tratamento prottico, como adaptao da prtese rebaixadora de palato, parece contribuir na articulao dos sons, melhorando a comunicao oral destes pacientes (Christensen et al, 1985). Apesar disso, na literatura so escassos os trabalhos que avaliam o efeito dessas prteses na comunicao de indivduos glossectomizados. O objetivo do presente estudo foi avaliar a influncia da adaptao da prtese rebaixadora de palato na inteligibilidade e na ressonncia de fala, e nas caractersticas acsticas espectrogrficas dos trs primeiros formantes das vogais orais do portugus brasileiro de pacientes submetidos glossectomia. Participaram 36 pacientes, 33 do sexo masculino e 3 do sexo feminino, com idades entre 30 e 80 anos (Mdia=53,9110,53 anos), sendo 14 submetidos glossectomia total, 12 glossectomia total e mandibulectomia parcial, 6 hemiglossectomia e, 4 glossectomia subtotal. Todos os pacientes receberam reconstruo do assoalho bucal com o retalho do msculo peitoral maior. A exceo ocorreu apenas para um paciente hemiglossectomizado que foi submetido reconstruo com o msculo platisma. Nenhum paciente submetido resseco de mandbula recebeu qualquer tipo de reconstruo cirrgica. Desta populao, apenas 1 paciente no foi submetido radioterapia e apenas 2 realizaram radioterapia associada quimioterapia psoperatria. A dose total de radiao variou entre 6000 e 7020 cGy. Todos os pacientes fizeram tratamento fonoaudiolgico por um tempo mnimo de 3 meses. O tempo mdio entre a cirurgia e a adaptao da prtese foi de 22,3 21,2 meses e o tempo mdio de uso de prtese foi de 9,3 10,6 meses. Vinte e trs pacientes usavam apenas prtese superior, sendo 20 prteses totais e 3 prteses parciais removveis; 11 usavam prtese superior e inferior, sendo 9 prteses totais e 2 prteses parciais removveis e, apenas 2 pacientes usavam prtese parcial removvel superior e apresentavam dentio completa inferior. Amostras de fala (conversa espontnea e repetio de 18 slabas) de pacientes com e sem prtese foram randomizadas e a ressonncia e inteligibilidade de fala foram julgadas por 2 fonoaudilogos. Tambm foi realizada a anlise espectrogrfica dos formantes das 7 vogais do portugus brasileiro com e sem prtese, extraindo-se as mdias das freqncias dos trs primeiros formantes. Houve melhora significante na inteligibilidade de fala espontnea e de slabas aps adaptao da prtese rebaixadora de palato (p<0,001). Na situao sem prtese, houve o predomnio da inteligibilidade de fala com comprometimento moderado. J na situao com prtese esse comprometimento passou a ser leve, e houve um aumento do nvel da inteligibilidade normal. Isto pode ter ocorrido devido s numerosas pistas contextuais deste tipo de material de fala e tambm porque a literatura tem afirmado que a lngua no um articulador indispensvel, j que outras estruturas na cavidade oral podem realizar sua funo, gerando uma fala fluente e inteligvel. No houve diferena estatstica nos julgamentos da ressonncia com e sem prtese. Porm a hipernasalidade na condio com prtese foi aproximadamente 7% menor que na situao sem prtese.Existiu diferena significante na situao com e sem prtese para o primeiro formante nas vogais /a/, /e/, /u/ (p<0,001) e tendncia estatstica na vogal /o/ (p=0,09); para segundo formante nas vogais /o/, / /, /u/ (p<0,001), e tendncia estatstica nas vogais /e/ (p=0,058) e /i/ (p=0,080) e para o terceiro formante nas vogais /a/ e / / (p<0,001). Os valores de F2 foram o que sofreram maiores prejuzos na situao sem prtese estando reduzidos para a maioria das vogais /e/, //, /i/, /u/. Isto provavelmente ocorreu pois este formante totalmente dependente da movimentao da lingua no eixo horizontal. J na situao - 55 -

com prtese, os valores de freqncia deste formante para muitas vogais aproximaram-se dos valores de normalidade. Concluindo, a prtese rebaixadora de palato melhorou a inteligibilidade da fala espontnea e das slabas dos pacientes glossectomizados. Tambm aumentou os valores de F2 e F3 para todas as vogais e, de F1 para as vogais /o/, / /, /u/, o que gerou uma aproximao dos valores dos formantes da maioria das vogais junto aos valores de normalidade. Referncias: 1. Camargo Z. Avaliao objetiva da voz. In: Carrara-Angelis E, Fria LB, Mouro LF, Kowalski LP. A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo: Lovise;1999.p33-41. 2. Christensen JM. Evaluation of the effects of palatal augmentation on partial glossectomy speech. J. Prosthetic Dent.1983,50:539-43. 3. Davis JW, Lazarys C, Logemann J, Hurst PS. Efeect of a maxillary glossectomy prosthesis on articulation and swallowing. J. Prosthetic Dent. 1987, 57:715-9. 4. Fant G. Acoustic theory of speech production. 2nd ed. Paris, Mounton, 1970. 5. Furia CLB, Kowalski LO, Latorre MRDO, Carrara-de-Angelis E, Martins NM, Barros APB, Ribeiro KCB. Speech Intelligibility after glossectomy and speech rehabilitation. Arch of Otolaringology Head and Neck 2001, 127(7):272-80. Pster 12 - Eficincia da reabilitao da comunicao oral de laringectomizados totais em instituies do Vale do Paraba SP Autores: Ingrid Gielow (1), Aline de Paiva Moraes (1, 2), Sandra Regina de Freitas Batista (1), Maria Tereza Marchini Bindo (1), Christiane Pereira Machado (1), Carolina Soares Ronconi (1), Lucia Alckmin Nogueira (2) e Patrcia Menezes de Oliveira Leite (2) E-mail: ingrid.gielow@vivax.com.br Instituies: 1. Grupo de Estmulo e Solidariedade ao Tratamento Oncolgico, So Jos dos Campos, SP; 2. Hospital Regional do Vale do Paraba, Taubat, SP O maior impacto de uma laringectomia total , com certeza, a perda da voz larngea. Mesmo aps reabilitada a comunicao oral, persiste a queixa do indivduo laringectomizado de apresentar dificuldades em ser ouvido em ambientes ruidosos (Carr et al, 2000). A importncia da reabilitao destes casos indiscutvel, sendo que os registros de esforos para reabilitao da fala em indivduos que haviam sofrido leses larngeas permanentes inclusive antecedem a realizao da primeira laringectomia total, em 1900 (Behlau et al, 2005). Atualmente, o paciente possui essencialmente trs opes na reabilitao da comunicao oral: o uso de prteses de vibrao e o desenvolvimento de uma fonao alarngea alternativa, que pode ser o aprendizado da voz esofgica ou a fonao por meio de prteses de implante cirrgico. No Brasil, por razes scio-econmicas e culturais, a voz esofgica considerada a opo mais acessvel maioria dos laringectomizados. O sucesso no aprendizado da voz esofgica descrito na literatura de forma muito variada, pois depende do critrio de sucesso utilizado. Ao se considerar a possibilidade de emisso esofgica, os ndices chegam at a 80% (De Beule, Damst, 1972), mas ao se levar em conta a proficincia da comunicao e sua efetividade, caem para menos de 50%, chegando a 33% (Gates et al, 1982). O presente levantamento teve por objetivo fazer uma anlise retrospectiva da eficincia da reabilitao da comunicao oral de laringectomizados totais atendidos em duas instituies de utilidade pblica do Vale do Paraba que oferecem atendimento gratuito a essa populao o Grupo de Estmulo e Solidariedade ao Tratamento Oncolgico (GESTO), em So Jos dos Campos, e o Hospital Regional do Vale do Paraba, em Taubat, ambas cidades do estado de So Paulo. O atendimento fonoaudiolgico nestas instituies ocorre semanalmente, em sesses de 30 a 40 minutos de durao, geralmente individuais. Inicialmente desenvolve-se a comunicao de forma dirigida, e quando o indivduo consegue encadear frases de modo inteligvel, eventualmente freqenta dinmicas em grupo, as quais promovem situaes de conversa espontnea, bem como a socializao e o compartilhamento das experincias com outros pacientes. A partir dos pronturios de ambas as instituies, as pesquisadoras registraram as seguintes informaes referentes a 57 indivduos laringectomizados totais: idade na data da - 56 -

cirurgia, opo de comunicao alarngea, tempo de reabilitao, efetividade da comunicao oral no momento da alta, grau de escolaridade e ocorrncia de reintegrao ao mercado de trabalho. Verificou-se, assim, que 70% das cirurgias ocorreu com indivduos na faixa dos 60 a 69 anos; 63,1% dos indivduos optou por investir no aprendizado da voz esofgica, 15,8% pelo uso da eletrolaringe, 12,3% utiliza voz esofgica e eletrolaringe e 8,8% colocou prtese traqueoesofgica. Segundo IWAI et al (2006), independente da opinio dos mdicos e fonoaudilogos, a voz esofgica, desde que adquirida com proficincia, continua sendo a opo preferida de reabilitao da comunicao em laringectomizados totais. Sabe-se que tempo mdio de fonoterapia uma questo relativa, pois depende de fatores fsicos e psicoemocionais, bem como do empenho e da motivao do paciente. O tempo de reabilitao dos indivduos da presente amostra foi menor que 6 meses em 14% dos casos, de 7 a 12 meses em 31,6% e de 13 a 24 meses em 17,5%; 12,3% a amostra teve acompanhamento por mais de dois anos, sendo esta porcentagem equilibrada entre pacientes de ambas as instituies; 10,5% desistiu do tratamento antes da alta, e 7% foi a bito. Na situao da alta, 38,6% apresentou comunicao oral efetiva, 21,0%, comunicao parcialmente comprometida e 40,3%, muito comprometida, resultados semelhantes aos encontrados por alguns autores. Quanto ao grau de escolaridade, 47,4% estudou at 4 anos, 42,1% teve mais de 4 anos de estudo e 10,5% da amostra era analfabeta. Observou-se, tambm, um impacto scio econmico da cirurgia na reintegrao profissional dos pacientes. Provavelmente devido faixa etria mdia dos pacientes, 40,3% dos mesmos era aposentada antes da cirurgia, mas 31,6% aposentou-se em decorrncia da mesma, 22,8% trabalha, principalmente em atividades informais, e 5,3% encontrava-se desempregada em seu ltimo registro nos pronturios. Estatsticas parte, o fato que a melhor estratgia de reabilitao da comunicao oral aps uma laringectomia total aquela que for mais eficiente e desejvel para o paciente, considerando seu contexto, sua demanda e suas perspectivas em competncia comunicativa. Referncias bibliogrficas: 1. Behlau M, Pontes P - Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo: Lovise, 1995. 312p. 2. Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L, Smith RL Communication after laryngectomy: an assessment of quality of life. Otolaryngology Head and Neck Surgery 22 (1):3943, 2000. 3. De Beule G, Damst PH Rehabilitation following laryngectomy: the results of a questionnaire study. British Journal of Disorders of Communication 7, 1417, 1972. 4. Gates GA Current Status of laryngectomee rehabilitation: results of therapy. American Journal of Otolaryngology 3, 1-7, 1982. 5. Iwai H, Shimano T, Omae M, Kaneko T, Yamashita T. Early acquisition of esophageal phonation folowing tracheoesophageal phonation. Acta Oto-Laryngologica 126(7): 764-768, 2006. Pster 13 - Eficincia da reabilitao da comunicao oral em grupos de indivduos laringectomizados totais Autores: Gielow(1,2,3), Sandra Regina de Freitas Batista(1), Ssilei de Moura Souza (1) Christiane Pereira Machado(1), Ana Flvia Vidal (1,3) E-mail: ingrid.gielow@vivax.com.br O processo de reabilitao da comunicao oral dos laringectomizados oferece essencialmente trs opes: o uso de prteses de vibrao, o aprendizado da voz esofgica ou a fonao a partir das prteses traqueoesofgicas, implantadas cirurgicamente. No Brasil, a voz esofgica a opo mais corrente, e seu desenvolvimento depende de fatores orgnicos, psico-emocionais e cognitivos (Nemr, 2002). As sesses de terapia fonoaudiolgica podem ser individuais ou em grupo; o atendimento individual geralmente acelera o processo de reabilitao, enquanto a terapia em grupo possibilita a experincia de contato com outros indivduos na mesma situao, favorecendo a cumplicidade, o companheirismo e a solidariedade entre eles (Gielow, Martins, 1998). O objetivo do presente levantamento observar a eficincia do atendimento fonoaudiolgico para desenvolvimento da comunicao oral em laringectomizados totais (LT) em sesses realizadas em grupo. Para tanto, realizou-se um estudo retrospectivo das informaes sobre o desenvolvimento da voz esofgica - 57 -

registradas em pronturios e protocolos de 28 indivduos LT que desenvolveram a voz esofgica freqentando terapia em grupo, com idades entre 42 e 73 anos, sendo 24 homens e 4 mulheres. Tais indivduos foram atendidos em sesses coletivas no Grupo de Estmulo e Solidariedade ao Tratamento Oncolgico de So Jos dos Campos GESTO, em grupo no perodo de janeiro de 2002 a abril de 2007, em grupos que variaram de 3 a 8 integrantes, ou em grupos realizados em consultrio particular, mas sem custo. O tempo de freqncia nos grupos variou de 5 a 24 meses, com mdia de 11 meses de terapia com encontros semanais de 40 minutos. Antes de ingressar em um grupo de terapia, os pacientes foram avaliados e orientados sobre o processo. Inicialmente o enfoque da terapia foi a aquisio da voz esofgica por meio da apresentao e treino das diferentes seqncias de introduo do ar no esfago. As vantagens do trabalho em grupo nesta fase so o apoio do modelo de outros pacientes para as emisses, bem como a troca de experincias entre os mesmos. Por outro lado, pode haver a desvantagem do aumento da ansiedade daqueles que tm mais dificuldade e percebem que os companheiros de grupo esto adquirindo a voz com mais facilidade. O tempo mdio para o incio da produo esofgica de slabas e palavras simples foi de 4 sesses, o que est dentro da faixa esperada pela literatura, que seria a aquisio da voz entre 1 e 2 meses. Em um segundo momento, depois que o indivduo j aprendeu a dominar a tcnica de introduo do ar no esfago ou o controle da eletrolaringe, o enfoque da terapia passou a ser o desenvolvimento da comunicao por voz esofgica a partir de estratgias que favoream a fluncia das emisses. Em grupo, mais fcil desenvolver atividades com situao de conversa realmente espontnea, e a comparao da evoluo com outros pacientes na mesma situao permite uma rica trocas de experincias. Por outro lado, muitas vezes as estratgias no so direcionadas especificamente para a dificuldade individual, e o desenvolvimento dos pacientes em diferentes ritmos pode gerar a necessidade de separao em subgrupos. A mdia de tempo de permanncia dos pacientes nesta fase foi entre 5 e 6 meses, para que ento passassem a um terceiro momento, no qual se investiu no aprimoramento da comunicao. Alm das vantagens citadas no segundo momento, a terapia em grupo permite oferecer dinmicas com grande demanda de comunicao e expressividade, como dramatizaes, jograis e brincadeiras de adivinhaes, mmica, etc. A utilizao de recursos como filmagens e gravaes auxiliam o desenvolvimento de uma conscincia metacognitiva, na qual o indivduo levado a perceber aspectos positivos e negativos de suas caractersticas de comunicao, buscando as melhores alternativas. Porm, observou-se que os indivduos mais tmidos ou menos comunicativos, que no se posicionam ativamente, podem ficar mais retrados pelo comportamento e pela pr-atividade de alguns colegas, inibindo-os ainda mais. O tempo mdio de permanncia nesta fase foi de 3 a 4 meses, sendo que mais de 50% dos pacientes no quiseram se afastar do grupo aps serem considerados em condies de alta. Como h muitos fatores que envolvem o sucesso do desenvolvimento da comunicao oral, como fatores fsicos e psico-emocionais, bem como o empenho e a motivao do paciente, sabe-se que tempo mdio de fonoterapia uma questo relativa. Apesar da sugesto de que o tempo de reabilitao em terapia em grupo seja maior do que o tempo de terapia individual, o reduzido tamanho da amostra e o desenho deste levantamento no permitiram concluir se o tempo de terapia em grupo foi mais longo que a mdia individual, mas os objetivos quanto ao desenvolvimento das habilidades comunicativas foi atingido de forma satisfatria em 35,7% dos pacientes, parcialmente satisfatria em 21,4%, e pouco satisfatrias em 42,9%. Os resultados foram compatveis com a literatura que registra ndices de 33 a 80% de sucesso (Gates et al, 1982; De Beule, Damst, 1972), dependendo se o critrio de sucesso for a proficincia da comunicao ou a possibilidade da emisso esofgica. Assim sendo, pode-se considerar que a reabilitao dos laringectomizado totais em grupo pode ser eficiente para o desenvolvimento das habilidades comunicativas. Particularmente em um contexto de atendimento ambulatorial ou institucional, a possibilidade de oferecer a reabilitao em grupo pode aumentar a abrangncia desta atuao fundamental - 58 -

para a reintegrao do laringectomizado total ao universo de comunicadores, favorecendo uma melhor qualidade de vida. Referncias bibliogrficas: 1. De Beule G, Damst PH Rehabilitation following laryngectomy: the results of a questionnaire study. British Journal of Disorders of Communication 7, 141-7, 1972. 2. Gates GA Current Status of laryngectomee rehabilitation: results of therapy. American Journal of Otolaryngology 3, 1-7, 1982. 3. Gielow I, Martins MAC Refinamento da comunicao oral em pacientes laringectomizados totais in Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD (org.) . Tpicos em Fonoaudiologia 1997/1998, v IV, p.471-477. 4. Nemr NK, Ramozzi-Chiarottino Z - Fatores cognitivos na reabilitao vocal aps laringectomia total. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, So Paulo, v. 68, n. 6, p. 805-810, 2002. Pster 14 - Espectrografia de banda estreita pr e ps-tireoidectomia Autores: Niele Medeiros, Tatiana Mingossi, Irene de Pedro Netto, Elisabete Carrarade Angelis E-mail: nielemedeiros@gmail.com Introduo e Literatura: Estudos recentes demonstram alteraes vocais pstireoidectomia, mesmo com a preservao da funo do nervo larngeo recorrente. Dentre as principais causas dessas alteraes esto: edema larngeo e das pregas vocais, inflamao causada pela intubao orotraqueal durante a cirurgia, disfuno da articulao cricoaritenoidea, danos ou disfuno temporria da musculatura extrnseca da laringe e a fixao laringo-traqueal, o que limita o movimento vertical da laringe e a retrao cicatricial 1,2,3,4,5,6. Um estudo que se props a verificar o papel da intubao orotraqueal nas alteraes vocais ps-tireoidectomia teve como grupo controle indivduos submetidos resseco parcial de mama e observou que a intubao orotraqueal no foi o nico fator que influenciou nas alteraes vocais no ps-operatrio6. Existem vrios estudos com metodologias variadas em relao a avaliao da voz pr e ps-cirurgia de tireide, entretanto no h estudos com pacientes que passaram pela tireoidectomia usando a anlise espectrogrfica de banda estreita como instrumento de avaliao. Rechenberg (1999)7 ressaltou as vantagens da utilizao da espectrografia de banda estreita na anlise acstica da voz, pois esta oferece uma melhor resoluo de freqncia e permite observar mais claramente as caractersticas da fonte gltica, ou seja, fornece um maior detalhamento das informaes referentes ao componente harmnico-rudo e, assim, pode-se ter uma avaliao mais qualitativa da voz. A literatura oferece at o momento achados com os parmetros quantitativos da anlise acstica da voz pr e pstireoidectomia, o que despertou o interesse em verificar os resultados que a espectrografia de banda estreita pode oferecer, j que se trata de uma avaliao qualitativa da voz. Objetivo: Avaliar a espectrografia das vozes de indivduos pr e ps-tireoidectomia. Mtodos: Trata-se de um estudo prospectivo, o qual incluiu indivduos do sexo feminino, submetidos cirurgia de tireide (parcial ou total) e excluiu indivduos com patologias larngeas orgnicas diagnosticas pela avaliao otorrinolaringolgica pr-tireoidectomia e que apresentaram imobilidade de prega vocal no ps-operatrio. Foi realizado exame de videolaringoscopia indireta, anlise perceptivo-auditiva da voz utilizando-se a escala GRBASI e avaliao acstica espectrogrfica de banda estreita (Multi-Speech - Kay Elemetrics), antes e duas semanas aps a cirurgia, na qual foi gravada a fonao sustentada da vogal a individualmente e contagem numrica de 1 a 30. A anlise das vozes foi realizada pelo consenso de trs fonoaudilogos com experincia na rea maior que 3 anos. Foi utilizado um protocolo para a anlise acstica computadorizada cujos aspectos analisados foram: presena de rudo ao longo do espectrograma e seu respectivo grau de alterao (discreto, moderado ou severo), regio de concentrao de rudo ao longo do espectrograma (regio mais aguda ou regio mais grave), intensidade dos harmnicos (adequada, forte ou fraca), distribuio destes ao longo do espectrograma (riqueza ou pobreza), apagamento dos harmnicos, aproximao ou distanciamento destes e instabilidade dos mesmos. Resultados e comentrios: Um total de 44 sujeitos - 59 -

foi analisado, dos quais 30 (68%) foram elegveis. Desses pacientes 10% eram fumantes e 43,3% eram etilistas. Em 80% dos sujeitos foi realizada tireoidectomia total e em 6,6% a intubao orotraqueal foi considerada difcil. O tamanho mdio do maior ndulo foi de 2,8 cm e 40% dos sujeitos apresentaram hipoparatireoidismo temporrio no ps-cirrgico. Na laringoscopia indireta pr-cirurgia, foi verificado presena de 1 caso de imobilidade, 1 caso de edema, 1 caso de sulco e 1 caso de ndulo de prega vocal, achados esses que confirmam a importncia da realizao do referido procedimento pr-tireoidectomia para a identificao de alteraes larngeas assintomticas antes da cirurgia que podem ser evidenciadas no ps-operatrio. Na anlise perceptivo-auditiva no momento pr-cirurgia observamos 43% de alterao no grau geral da disfonia e 26% de rugosidade. No momento ps-cirurgia, houve um aumento da porcentagem de alterao do grau geral da disfonia para 60% e da rugosidade para 46%, o que foi estatisticamente significativo. Essas alteraes vocais encontradas no ps-operatrio podem ser justificadas pela presena de edema larngeo e/ou das pregas vocais causado pela intubao orotraqueal, danos ou disfuno temporria da musculatura extrnseca da laringe, pela fixao laringotraqueal ou por uma retrao cicatricial. Os parmetros G, que representa o grau geral da disfonia, R (Roughness) e S (Strain) na anlise perceptivo-auditiva foram estatisticamente significantes (p<0,05). A anlise acstica dessas vozes no foi estatisticamente significativa quando comparados os momentos pr e ps-cirurgia para nenhum dos aspectos analisados: presena de rudo (p= 0.5311), concentrao do rudo (p= 0.2795), intensidade dos harmnicos (p= 0.0876), distribuio dos harmnicos (p= 0.5778), apagamento dos harmnicos (p= 0.5930), tendncia interharmnicos (p= 0.2948) e instabilidade dos harmnicos (p= 0.6583). Esses achados, analisados pela espectrografia de banda estreita, apontam que as alteraes vocais ps-tireoidectomia podem ser resultantes no somente de alteraes da fonte gltica, como tambm, de alteraes no trato vocal. Portanto, a utilizao da espectrografia de banda larga pode ajudar a identificar melhor essas alteraes vocais do que a espectrografia de banda estreita, pois avalia a voz considerando a interferncia do trato vocal. Concluso: Indivduos submetidos tireoidectomia podem apresentar alteraes da voz mesmo com funo de nervo larngeo recorrente preservada. A espectrografia de banda estreita das vozes de indivduos submetidos tireoidectomia no apresentou diferena pr e ps-cirurgia indicando que as alteraes vocais percebidas na avaliao perceptivo-auditiva esto relacionadas a alteraes do trato vocal. Referncias: 1. Kark AE, Kissin MW, Auerbach R, Meikle M. Voice changes after thyroidectomy: role of teh external laryngeal nerve. Br J Med 1984; 289: 1412-5. 2. Hong, KH, Kim YK. Phonatory Characteristics of Patients Undergoing Thyroidectomy without Laryngeal Nerve Injury. Otolaringol Head Neck Surg. 1997; 117(4), 399-404. 3. Stojanovic et al. Prospective Functional Voice Assessment in Patients Undergoing Thyroid Surgery. Annals of Surgery. 2002; 236(6)823-832. 4. Pereira JA, Girvent M, Sancho JJ, Parada C, Sitges-Serra A. Prevalence of long-term upper aerodigestive symptoms after uncomplicated bilateral thyroidectomy. Surgery 2003; 133: 318-22. 5. Netto IP et al. Voice and vocal self-assessment in patients who underwent thyroid and breast surgery. Head and Neck Surg. 2006. Pster 15 - Fatores que influenciam no processo de reabilitao de pacientes laringectomizados totais com prtese traqueoesofgica Autores: Luciana Yoshie Uchiyama, Gisele Chagas de Medeiros, Claudia Regina Furquim de Andrade, Suelly Limongi, Alberto Rosseti Ferraz, Lica Arakawa-Sugueno E-mail: luciana_fono34@yahoo.com.br> Instituio: Setor de Fonoaudiologia da Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Introduo e Literatura: A laringectomia total uma das possibilidades de tratamento para o cncer de laringe, cuja principal seqela a perda da voz larngea. A laringectomia total resulta em um profundo impacto na vida dos pacientes, levando a uma ruptura abrupta da comunicao oral, o que compromete o relacionamento - 60 -

social e familiar. As possibilidades de reabilitao vocal na laringectomia total incluem a voz esofgica, a laringe artificial e mais recentemente a prtese traqueoesofgica. Para restabelecer a comunicao oral, foi desenvolvida em 1980, a prtese traqueoesofgica, uma vlvula unidirecional que comunica a traquia ao esfago, utilizado como fonte sonora. A reabilitao vocal com a prtese traqueoesofgica tem sido freqentemente citada na literatura como o melhor mtodo, pois apresenta ndices de sucesso que variam de 54 a 94%, e a voz considerada satisfatria. Este mtodo de reabilitao vocal propicia uma melhor qualidade de vida para os pacientes laringectomizados totais, diminuindo os problemas psicolgicos ocasionados por esse procedimento (Costa et al, 2001; Lam et al, 2005 ; Issing, Fuchshuber & Wehner, 2001). A literatura comenta como possveis causas de insucesso na fonao: doena pulmonar obstrutiva crnica, estenose de traqueostoma ou do segmento faringoesofgico, macrostoma, dificuldade na habilidade visual e manual, granuloma, idade avanada, tamanho de prtese, hiper ou hipotonia de esfago (Blom et al., 1996; Costa et al., 2001; Lam et al., 2005). Segundo Ceccon, em 1997, a prtese traqueoesofgica era pouco difundida no Brasil em decorrncia principalmente de seu custo, do desconhecimento do procedimento cirrgico e dos cuidados ps-operatrios pelos profissionais da rea, alm da falta de informaes quanto s vantagens que estas podem oferecer quando bem indicado. Objetivo: Verificar os fatores que interferem no sucesso fonatrio em pacientes laringectomizados totais que utilizam a prtese traqueoesofgica no processo de reabilitao vocal e analisar os principais motivos de troca da prtese traqueoesofgica, por meio de anlise de pronturio. Metodologia: Foi realizado um estudo retrospectivo de levantamento de dados de pronturios de pacientes laringectomizados totais usurios de prtese traqueoesofgica. Os critrios de incluso utilizados foram pacientes adultos, submetidos laringectomia total por cncer de laringe, indicados reabilitao fonatria com prtese traqueoesofgica e atendidos no ambulatrio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP, Setor de Fonoaudiologia. Foram excludos pronturios sem dados completos sobre os motivos de troca da prtese traqueoesofgica, caracterizao da fonao traqueoesofgica, radioterapia e confeco de fstula. Foram coletados dados sobre a cirurgia, radioterapia, complicaes ps operatrias, momento da confeco da fstula traqueoesofgica, necessidade de dilatao esofgica, exames de nasofibroscopia, videofluoroscopia, endoscopia, disfagia, qualidade da fala e voz traqueoesofgica, caractersticas da prtese traqueoesofgica, motivo e tempo da troca da prtese traqueoesofgica durante o acompanhamento fonoaudiolgico. Os sujeitos foram divididos em 2 grupos denominados de Grupo 1 (G1) e Grupo 2 (G2), de acordo com o sucesso fonatrio por meio da prtese traqueoesofgica. No G1 foram includos os indivduos que apresentaram habilidade para emitir frases com mnimo de 5 palavras, sem interrupo, e no G2 foram includos os indivduos que apresentaram ausncia de fonao ou emisses de apenas vogais ou slabas. Resultados e Comentrios: Foram analisados dados de 35 sujeitos, e destes, 29 sujeitos (82,9%) obtiveram sucesso com a fonao traqueoesofgica (G1), enquanto 6 sujeitos (17,1%) no obtiveram (G2). Este valor condizente com os valores encontrados na literatura, como nos trabalhos de Costa et al, 2001; Lam et al, 2005; Issing, Fuchshuber, Wehner, 2001. O percentual de sujeitos submetidos radioterapia foi 89,2% no G1 e 100% no G2. Quanto estenose esofgica, no G1 20,7% apresentaram e no G2 33,5%. Quanto a realizao da fstula traqueoesofgica 20,7% do G1 e 50% do G2 a realizaram no psoperatrio tardio, denominada de fstula traqueoesofgica secundria . O uso de sonda para manter a fstula traqueoesofgica ocorreu em 72,4% no G1 e 100% do G2. A mdia de vida til da prtese traqueoesofgica foi 6,6 meses em G1 e 2 meses em G2. Os motivos para a troca de prtese em G1 foram vazamento interno (52,5%), seguido de vazamento lateral (22,5%), tamanho inadequado da prtese (12,5%), granuloma traqueal (5%) e outros (7,5%); e em G2, foram tamanho da prtese inadequado (85,7%) e fstula traqueoesofgica desviada (14,3%). A colocao de prtese traqueoesofgica de tamanho inadequado, resulta em vazamento ao redor da - 61 -

prtese, pois ela ir ampliar a luz da fstula, permitindo o vazamento, como observado no trabalho de Kruschewsky et al (2002). Foi observado dificuldades na fonao em pacientes que estavam utilizando prtese traqueoesofgica de tamanho inadequado, apresentando esforo ao falar. Ao trocar a prtese por uma de tamanho adequado verificou-se uma melhor fonao. O uso de sonda para manter a fstula traqueoesofgica poder ocasionar um desvio da fstula, o que dificultar a adaptao, devido a m localizao da prtese. Concluso: O insucesso fonatrio na reabilitao vocal aps laringectomia total com prtese traqueoesofgica neste trabalho parece estar correlacionado com efeitos combinados da radioterapia, confeco secundria da fstula e uso de sonda para manuteno da fstula aps cirurgia. As trocas de prtese foram mais freqentes em pacientes com insucesso de fonao, tendo como causa principal o tamanho inadequado de prtese. As demais causas citadas na literatura no foram os motivos principais de insucesso na amostra estudada. Referencias: Akbas, Y. & Dursun G. Voice restoration with low pressure Blom Singer Voice prosthesis after total laryngectomy. Yonsei Medical Journal. 2003; 44 (4): 615-618. Awan, M.S., Ahmed, I., Ahmad, Y.I., Ahmad, D. Speech results with tracheoesophageal voice prosthesis after total laryngectomy. J Pak Med Assoc. 2005; 55: 540-2. Costa, C.C., Rapoport, A., Chagas, J.F., Oliveira, I.B., Castro, P., Magna, L.A. Reabilitao vocal de laringectomizados com prtese traqueoesofgica. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2001; 67: 707-714. Lam, P.K.Y., Ho, W.K., Ho A.C.W., Ng R.W.M., Yuen A.P.W., Wei, W.I. . Long-term performance of indwelling tracheoesophageal speaking valves in chinese patients undergoing laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 131:954-958. Leonardo de Souza Kruschewsky, L.S., Freitas, L.C.C., Nakamura, E., Mamede, R.C.M., Mello-Filho, F.V.,Rics, L.. Complicaes decorrentes do uso de prtese vocal. Acta Cirrgica Brasileira. 2002; 17 ( 3): 116120. Pster 16 - Impresses de teleoperadores acerca do impacto de um treinamento em sua voz e comunicao com o cliente Autores: Viviane Barrichelo, Sylvia Leo, Sabrina Cukier E-mail: vibarri@netpoint.com.br Introduo: A assessoria fonoaudiolgica em Call Centers vem sendo expandida, abarcando mais do que a sade vocal e contemplando tambm a expressividade vocal aliada s questes lingsticas. Estudos como o de Jones e cols. (2002) tm ressaltado a necessidade de programas de treinamento vocal, tendo como justificativa a prevalncia elevada de sintomas vocais encontrados. Behlau e cols. (2005) lembram que a atuao de fonoaudilogos nos exames admissionais insuficiente, sendo tambm necessrios programas de treinamento e reciclagem para que as alteraes vocais sejam evitadas ou prontamente identificadas. Ressaltam tambm que o teleoperador com perfil, vocal e comportamental, correto auxilia na eficincia das aes da empresa. Algodoal (2002) refora que se a voz do teleoperador tem um papel fundamental para transmitir credibilidade e segurana, , entretanto, o tipo de discurso associado qualidade vocal que, de fato, podem fazer com que seja mais eficiente no processo de persuaso do cliente. Por isso, prope uma nova orientao para a interveno dos fonoaudilogos junto s equipes de telemarketing, no sentido de no se tratar dos cuidados vocais isolados do discurso e do contexto, atentando-se para as prticas de linguagem efetivas dos operadores. Aguiar e cols. (2007) realizaram um estudo para avaliar a efetividade de um programa de treinamento vocal semanal, com durao de oito semanas, para atendentes de telemarketing e referiram que esse treinamento foi inserido num contexto de desenvolvimento de competncias comunicativas. Parte da metodologia envolveu um questionrio sobre os Benefcios obtidos com o Treinamento Vocal (BTV). Os autores referiram que mais de 79% dos atendentes treinados referiram melhora nos diferentes aspectos vocais e de comunicao abordados. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi realizar um levantamento das impresses de teleoperadores sobre o impacto de um treinamento fonoaudiolgico na sua voz e comunicao com o - 62 -

cliente. MTODOS: Participaram desse estudo retrospectivo 170 teleoperadores de uma empresa do setor privado localizada na cidade de SP, divididos em dois grupos grupo da Central Ativa (atuao em Cobrana) e grupo da Central Receptiva (atuao em Atendimento ao Cliente). O grupo Ativo contou com 86 indivduos, 64 do sexo feminino e 22 do sexo masculino, idade mdia de 23 anos, que participaram de um treinamento de voz e comunicao com durao de 15 horas, divididas em cinco encontros de trs horas. O grupo Receptivo contou com 84 indivduos, 68 do sexo feminino e 16 do sexo masculino, idade mdia de 20 anos, que participaram de um treinamento similar, com carga horria de 8 horas, dividida em quatro encontros de duas horas. Os treinamentos foram ministrados por uma fonoaudiloga e contaram com a participao de em mdia 12 funcionrios por grupo. Durante o treinamento foram discutidos e praticados temas como: a produo da voz; sade vocal e auditiva; expressividade e recursos vocais; psicodinmica vocal; aquecimento e desaquecimento vocal; princpios bsicos da comunicao com o cliente, negociao e relacionamento inter-pessoal. Em funo da diferena da carga horria, foi despendido menos tempo com certas prticas no treinamento do grupo Receptivo. Ao final de cada treinamento, os funcionrios foram solicitados a responderem um questionrio com perguntas abertas sobre mudanas observadas na sua voz e comunicao aps o treinamento, sobre metas a serem atingidas e sobre as prticas e conceitos mais importantes. O programa de treinamento e a coleta dos questionrios ocorreram entre Dezembro de 2004 e Abril de 2007. As respostas foram categorizadas dentro dos temas acima mencionados e tabuladas conforme a freqncia de aparecimento. Resultados: Considerando o grupo ATIVO, simbolizado por GA, e RECEPTIVO, por GR, as mudanas vocais mais observadas pelos funcionrios foram: reduo ou maior controle da intensidade (GA:31,3% e GR:28,5%), uso adequado da respirao e pausas mais freqentes (GA:31,3% e GR:60,7%), diminuio do cansao vocal (GA:26,7% e GR:28,5%), melhor articulao (GA:26,7% e GR:33,3%), reduo da taxa de elocuo (GA:19,7% e GR:22,6%), maior uso de nfases (GA:8,1% e GR:29,7%). Como efeito direto na comunicao com o cliente, referiram como mudanas relevantes: mais clareza na informao (GA:30,2% e GR:34,5%), maior escuta ao cliente (GA:24,4% e GR:9,5%), maior compreenso por parte do interlocutor (GA:20,9% e GR:36,9%), mais objetividade no atendimento (GA:17,4% e GR:19%), maior auto-monitoramento (GR:19%), melhora na argumentao (GA: 10,4%). Quando questionados sobre as prticas mais importantes, mencionaram mais aquelas relacionadas : respirao e uso de correto de pausas (GA:26,7% e GR:50%), ressonncia (GA:23,2% e GR:16,6%), variao entoacional associada psicodinmica vocal (GA:10,4% e GR:32,1%), articulao e pronncia (GA:19,7% e GR:28,5%). Entre as metas a serem atingidas, destacaram-se: maior ingesto de gua (GA:36% e GR:20,2%), prtica mais freqente dos exerccios vocais recomendados (GA:23,2% e GR:22,6%), obter uma alimentao mais equilibrada (GA: 13,9% e GR:8,3%), manter controle do volume da voz e no fazer esforo vocal (mencionados apenas no GA:18,6%). Concluso: Pode-se concluir, a partir dos resultados, que o impacto do treinamento foi positivo, fortalecendo ainda mais a atuao do fonoaudilogo em Call Centers, no somente no que diz respeito sade vocal, mas tambm expressividade da comunicao com o cliente. Referncias:Jones K, Sigmon J, Hock L, Nelson E, Sullivan M, Ogren F. Prevalence and risk factors for voice problems among telemarketers. Ach Otolaryngol Head and Neck Surg. 2002; 128 (5): 571-577. Behlau M, Feij D, Madazio G, Rehder MI, Azevedo R, Ferreira AE. Voz Profissional: aspectos gerais e atuao fonoaudiolgica. In: Behlau M, organizadora. Voz O Livro do Especialista. So Paulo: Revinter; 2005. v.2. Algodoal MJAO. As prticas de linguagem em situao de trabalho de operadores de telemarketing ativo de uma editora. [tese]. So Paulo: PUC/SP; 2002. Aguiar AGO, Gouveia N, Behlau M. A efetividade de um programa de treinamento vocal para atendentes de telemarketing: um ensaio de campo controlado e randomizado. [abstract]. Anais do II Composium Internacional da IALP, 2007 - Mar 24 e 25. So Paulo- Brasil. - 63 -

Pster 17 - ndice de Desvantagem Vocal em cantores de coros amadores Autores: Felipe Thiago Gomes Moreti, Clara Rocha da Silva, Maria Cristina de Menezes Borrego e Mara Behlau E-mail: felipemoreti@uol.com.br Instituio: Centro de Estudos da Voz - CEV Introduo e literatura: Os cantores de coros amadores nem sempre passam por um treinamento especfico ou recebem as orientaes necessrias para garantir a utilizao adequada da voz cantada. A falta de conhecimento da fisiologia do aparelho vocal e de tcnicas para o canto pode prejudicar a sade dos cantores e favorecer a ocorrncia de abusos vocais 1,2, fatores que podem levar o cantor de coro amador a apresentar alguma desvantagem vocal em suas atividades corais, prejudicando sua qualidade de vida. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define qualidade de vida como a percepo que o indivduo tem em relao sua posio na vida de acordo com o contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive, considerando seus objetivos, expectativas, padres e interesses. Portanto, a opinio do indivduo sobre seu bem-estar deve ser considerada nos instrumentos de avaliao de qualidade de vida. A OMS apresenta alguns critrios quanto classificao do impacto de uma doena de acordo com os conceitos de impairment, disability e handicap. Impairment definido como defeito, ou seja, uma anormalidade na funo fsica ou mental; disability definido como incapacidade, ou seja, restrio ou falta de habilidade para as atividades dirias devido a um defeito; e handicap indica uma desvantagem, ou seja, uma dificuldade social, profissional, econmica ou ambiental devido a um defeito ou a uma incapacidade 3. Nos ltimos anos foram criados protocolos com o objetivo de verificar o impacto de um problema de voz na vida do indivduo disfnico, dentre eles o Voice Handicap Index VHI, validado para o portugus como ndice de Desvantagem Vocal IDV 4. Uma vez que esse e outros protocolos de qualidade de vida na rea de voz no so sensveis avaliao de profissionais da voz, algumas propostas tm sido desenvolvidas para favorecer especificamente a voz cantada, como o IDV Adaptado para o Canto Clssico (IDCC) e para o Canto Moderno (IDCM) elaborado pelo foniatra italiano Franco Fussi 5, em 2005 e traduzido do italiano para o portugus. A aplicao desse tipo de protocolo em um grupo de coralistas amadores pode, inicialmente, apontar as principais dificuldades dos cantores sem que isso represente a presena de um problema vocal instalado. Objetivo: O objetivo desse estudo foi verificar se os cantores amadores referem desvantagem vocal em suas atividades corais. Mtodo: Participaram do estudo 170 indivduos, coralistas de cinco coros amadores universitrios, sendo 80 homens e 90 mulheres, na faixa etria de 16 a 66 anos, distribudos em 49 sopranos, 41 contraltos, 32 tenores e 48 baixos. Foram aplicados, em um nico momento, um questionrio com dados de identificao e presena de sinais e sintomas vocais e o protocolo de ndice de Desvantagem para o Canto Moderno (IDCM) composto por 30 itens, divididos em trs subescalas: incapacidade, desvantagem e defeito. Incapacidade corresponde ao domnio funcional e refere-se ao impacto do distrbio vocal em tarefas da vida diria; desvantagem corresponde ao domnio emocional e relaciona-se s respostas afetivas ao impacto do problema de voz; e o defeito corresponde ao domnio orgnico, associado auto-percepo do desconforto larngeo e das caractersticas da emisso vocal. Cada subescala composta por dez itens e os coralistas deveriam ler cada um deles e marcar uma das cinco respostas da escala de severidade: 0 nunca, 1 quase nunca, 2 s vezes, 3 quase sempre, 4 sempre. As respostas da escala de severidade foram somadas para se obter os escores de cada indivduo num total mximo de 120 pontos, sendo que quanto maior o escore, maior a severidade da desvantagem vocal. Resultados: Os resultados do IDCM indicaram que a mdia dos escores totais foi semelhante entre homens (19,3) e mulheres (20,9). Os contraltos apresentaram a maior mdia dos escores totais (23), seguidos pelos tenores (20,5), sopranos (19,1) e baixos (18,4). Observou-se diferena entre as subescalas, sendo que o domnio defeito apresentou os maiores - 64 -

escores, totalizando 10,6 pontos; seguido pelo domnio incapacidade (5,8) e desvantagem (3,8). Na comparao entre os naipes, o domnio defeito tambm mostrou os maiores escores para 81,26% dos tenores; 80,48% dos contraltos; 72,96% dos baixos e 69,4% das sopranos. A anlise dos dados mostrou que 58 coralistas (34,12%) tinham queixa de voz e/ou apresentavam dois ou mais sinais e sintomas vocais, sendo o escore mdio do IDCM desses indivduos mais elevado (26,91) quando comparado com cantores sem sinais e sintomas ou queixas vocais (16,61). Concluses: H diferenas entre os escores de coralistas de coros amadores entre as subescalas, sendo que o domnio defeito mostrou-se mais desviado, seguido pelo domnio incapacidade e desvantagem. A interpretao dos dados merece cautela, pois as dificuldades referidas no indicam necessariamente a presena de uma disfonia, podendo apontar limitaes tcnicas para o canto por se tratar de cantores amadores. A aplicao do ndice de Desvantagem para o Canto Moderno (IDCM) pode representar, inicialmente, um mapeamento de desvantagens ou principais dificuldades que o regente, o preparador vocal ou o fonoaudilogo devem considerar na atuao junto aos coros amadores. Referncias Bibliogrficas: 1-) Behlau M, Feij D, Madazio G, Rehder MI, Azevedo R, Ferreira AE. Voz profissional: aspectos gerais e atuao fonoaudiolgica. In: Behlau M, organizador. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. v.2, p.287-407. 2-) Behlau M, Rehder MI. Higiene Vocal Para o Canto Coral. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 3-) World Health Organization. International classification of impairments, disabilities and handicaps: a manual of classification relating to the consequences of disease. Genebra World Health Organization, 1980. 4-) Santos LMA, Gasparini G, Behlau M. Validao do protocolo do ndice de Desvantagem Vocal (IDV) no Brasil [monografia]. So Paulo: Centro de Estudos da Voz; 2007. 5-) Fussi F. La valutazione del canto. In: Fussi F. La voce del cantante. Torino: Omega Edizioni; 2005. v.3, p.33-68. Pster 18 - Laringe eletrnica: us-la ou no? Uma discusso sob o ponto de vista do laringectomizado total Autores: Morgana Neves Gomes de Carvalho, Lalia Cristina Caseiro Vicente E-mail: laelia@uol.com.br Instituio: Universidade Federal de Minas Gerais Introduo: A voz representa a identidade e personalidade do indivduo, se este perde a voz, fica privado de algo que de suma importncia a sua vida. Apesar das modificaes sofridas por queles submetidos laringectomia total, a restaurao vocal pode ser conseguida por meio da voz eletrolarngea, esofgica e traqueoesofgica. Um estudo constatou que de todas as repercusses psicolgicas para o paciente laringectomizado, a mais dramtica a sensao de perda da voz, entretanto, os atuais mtodos de reabilitao vocal permitem superar de maneira importante o drama dessa perda1. Objetivos: Identificar as razes pelas quais os laringectomizados totais que no adquiriram um meio de comunicao alarngea, no utilizam a laringe eletrnica; reconhecer quais fatores que contriburam para a no utilizao da laringe eletrnica e identificar o nvel de aceitao desse aparelho por parte dos participantes. Mtodos: Participaram 10 sujeitos laringectomizados totais, sendo 7 do gnero masculino e 3 do feminino; com idades entre 45 e 75 anos (mdia de 61,4 anos). Como critrios de incluso, foram selecionados indivduos que no utilizavam a laringe eletrnica, voz esofgica ou traqueoesfgica como meio de comunicao, e queles que estavam em fonoterapia h mais de 6 meses e no adquiriram voz alarngea. Foi elaborado um questionrio, onde foram levantados aspectos como: orientaes recebidas a respeito dos possveis meios de reabilitao vocal aps a laringectomia total, quando foram realizadas as orientaes e por qual profissional; tipo de comunicao aps a operao que conhecia; se j viu algum laringectomizado total se comunicar com a laringe eletrnica; o que achou da fala; se j teve oportunidade de experimentar o aparelho; se usaria este meio de comunicao, justificando o no uso ou por que ainda no o faz. Os resultados foram registrados e analisados no programa estatstico Epi-Info 6.0. O estudo foi aprovado - 65 -

pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG, n. ETIC 036/04. Resultados: Todos os indivduos foram orientados quanto voz esofgica como possibilidade de reabilitao vocal alarngea e apenas cinco foram orientados quanto laringe eletrnica. 60% dos indivduos relataram que no gostaram da fala eletrolarngea utilizada por outros laringectomizados. Desses seis indivduos que no gostaram da fala eletrolarngea, 83,3% queixaram da qualidade vocal e 16,7% queixou-se da baixa intensidade vocal. Verificou-se que cinco indivduos relataram que no utilizariam a laringe eletrnica; as justificativas foram: a qualidade vocal ruim (80% dos sujeitos); custo elevado (20%), chama a ateno (20%) e o desejo de continuar tentando adquirir a voz esofgica (20%). Dos quatro indivduos que relataram que utilizariam a laringe eletrnica, todos citaram o custo elevado como motivo pelo qual ainda no fazem uso da mesma. Verificou-se que a voz esofgica e a eletrolarngea foram os tipos de comunicao ps-laringectomia total mais conhecidos pelos participantes. J a voz traqueoesofgica foi menos conhecida. A maioria recebeu orientao tanto do mdico quanto do fonoaudilogo a respeito dos possveis meios de reabilitao vocal. Discusso: Considera-se que a laringe eletrnica deveria ter sido orientada como meio possvel de reabilitao a todos os indivduos, para que eles estejam aptos a escolher o mtodo que lhe convm e lhe permitam melhor adaptao. O preconceito com esse meio de comunicao tambm parte dos laringectomizados totais, uma vez que alguns sujeitos justificaram que no utilizam a laringe eletrnica por causa da qualidade vocal e por chamar a teno do interlocutor. A qualidade oferecida pelo aparelho artificial, robotizada, metlica, sem inflexo e com curva meldica bem restrita 2,3 porm a maior parte dos falantes por esse meio apresenta fala inteligvel 4,5 o que possibilita a reintegrao social e profissional. Outros relataram que no utilizariam porque desejam continuar tentando a voz esofgica, no entanto vale destacar que, o fonoaudilogo deve informar e garantir ao laringectomizado total que o uso da laringe eletrnica no impede a aquisio da voz esofgica e pode ser um auxlio para aqueles que esto em terapia para desenvolv-la 2,3,4, diminuindo a ansiedade e frustrao desses indivduos 4. Os resultados encontrados transmitem uma idia das opinies e expectativas dos indivduos submetidos laringectomia total a respeito do uso da laringe eletrnica, o que poder auxiliar o fonoaudilogo na elaborao de projetos que incentivem o uso do aparelho em casos de insucesso de aquisio da voz esofgica ou durante seu aprendizado, salientando os vrios pontos positivos que a fala eletrolarngea pode proporcionar quele que encontra-se privado de uma comunicao eficiente. Concluso: Observou-se que a maioria dos indivduos no utilizaria a laringe eletrnica, sendo a qualidade vocal o principal motivo pelo qual os indivduos no utilizariam o aparelho; enquanto o custo elevado foi o motivo que contribuiu para aqueles que utilizariam a laringe eletrnica e ainda no fazem uso. Referncias bibliogrficas: 1. Dedivitis A R, Guimares V A, Hushi D G. Qualidade de vida do paciente laringectomizado. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2000; 66:14 16. 2. Gonalves M I, Behlau M. Laringectomia total: perspectivas de reabilitao vocal. In: Lopes O F (org). Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 1997. p.1063-1078. 3. Furia B L C, Mouro F L, Angelis C E. Reabilitao Fonoaudiolgica das Laringectomias Totais. In: Angelis C A, Fria B L C, Mouro F L, Kowalski P L. A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo: Lovise; 2000. p. 227-238. 4. Doyle P C. Alaryngeal Voice and speech options. In: Doyle P C. Foudantions of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer. San Diego: Singular Publishing Group; 1994, p. 123-129. 5. Wannmacher L, Figueiredo S F, Vicente C C L. Estudo da Inteligibilidade de fala eletrolarngea de laringectomizados totais. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica 1999; 11:22-26. Pster 19 - Levantamento de sintomas vocais, hbitos e condies de trabalho de professores atendidos no SINPRO-SP Autores: Fabiana Zambon, Ana Claudia Guerrieri, Miriam Moraes E-mail: miriamo@uol.com.br - 66 -

Introduo: Professores so profissionais que utilizam a voz como principal instrumento de trabalho, muitas vezes sem conhecimento prvio sobre cuidados com a sade da voz, o que pode fazer com que apresentem uma alta ocorrncia de manifestaes vocais. Na maior parte dos casos, esses profissionais lecionam em condies inadequadas, para um grande nmero de alunos por sala de aula, em ambiente ruidoso, possuem uma extensa carga horria diria de trabalho (Zambon, Behlau, 2005). Diante desse quadro, comum nessa categoria profissional uma alta ocorrncia de sinais e sintomas vocais (Roy, Merrill, Thibeaults, Gray, Smith, 2004). Pensando nesta realidade, o Sindicato dos Professores de So Paulo (Sinpro-SP) oferece, desde 2004 pelo setor de fonoaudiologia, o Programa de Sade Vocal cujos servios prestados so: orientao, avaliao, aprimoramento e tratamento vocal gratuitamente para os professores sindicalizados da rede privada de ensino. A fim de compreendermos melhor qual o perfil do pblico ao qual este servio se destina, tivemos como objetivo desse estudo realizar um levantamento de sinais e sintomas vocais, hbitos e condies de trabalho de professores atendidos no Programa de Sade Vocal do Sindicato dos Professores de So Paulo (SINPRO-SP) Mtodos: Foram analisados 457 questionrios aplicados em professores que procuraram o setor de fonoaudiologia do SINPRO-SP, no perodo de maro de 2004 a maio de 2007. O questionrio analisado foi respondido pelo professor durante a avaliao inicial e constava de 20 questes fechadas que investigavam: organizao de trabalho, hbitos, sinais e sintomas vocais e procura a profissionais especializados devido alterao vocal. Todos os dados foram analisados por meio do programa Microsoft Excel XP Standard e foram calculadas mdias simples e porcentagens. Resultados e comentrios: Verificou-se que 84% (382) dos professores eram do sexo feminino e 16% (75) do masculino. Esse dado pode ser justificado pelo fato de que a profisso predominantemente feminina (Viola, Ferreira, Scene, Villas Boas, Souza,2000). Em relao faixa etria, a amostra foi relativamente jovem, com 38% (175) entre os 31 e 40 anos seguido de 27% (125) entre os 41 e 50 anos, sendo que apenas 2% (8) apresentou mais de 60 anos. Pde-se observar que 33%(151) lecionavam concomitantemente para mais de um nvel de ensino e 18% (84) para Ensino Fundamental I; que 55% (250) possuam at 30 alunos por sala de aula e 50% (229) trabalhavam um perodo dirio. Apenas 12% (48) da amostra fumava e 3% (13) consumiam bebidas alcolicas. Dos professores investigados, 75% (345) relataram a presena de rudo na sala de aula, fato que pode causar a reduo da percepo sobre a prpria voz e levar a um maior esforo fonatrio. Na questo que investigava consulta prvia ao fonoaudilogo e/ou otorrinolaringologista, 55% (253) disseram que j haviam procurado alguns desses profissionais, o que nos leva a pensar que esses sujeitos em geral j tiveram sintomas vocais anteriormente. Em relao aos sinais e sintomas vocais, 49% (224) relataram sentir dor e/ou irritao na garganta, 68% (313) variaes na voz durante o dia de trabalho e 35% (159) necessidade de pigarrear. Episdios de rouquido foram relatados por 87% (397) dos professores. interessante observar que mesmo os professores apresentando uma baixa ocorrncia de tabagismo e etilismo, lecionando para at 30 alunos por um perodo dirio, a ocorrncia de sinais e sintomas foi alta. Outra questo importante de ser comentada que muitos professores procuraram o servio quando j apresentavam sintomas vocais, fazendo-nos pensar que a informao sobre sade vocal pode estar limitada nessa categoria profissional e a procura por atendimento preventivo pequena. Seria interessante que esses profissionais tivessem na formao uma disciplina que os informasse e oferecesse treinamento sobre o uso da voz. Concluses: A anlise dos questionrios evidenciou a predominncia de mulheres com idade entre 31 e 40 anos, que lecionavam concomitantemente para mais de um nvel de ensino. A presena de rudo foi relatada pela maior parte dos professores investigados. Sinais e sintomas vocais apareceram em grande parte da amostra. Por meio desses dados podemos verificar que poucos professores procuraram o Programa para preveno, fazendo-se necessrio o aumento de estratgias para informar e alertar essa categoria profissional sobre os cuidados com a sade vocal. Referncias: Dragone ML, Behlau M. - 67 -

A fonoaudiologia brasileira e a voz do professor: olhares cientficos no decorrer do tempo. Revista Fonoaudiologia Brasil, vol. 4, n2, 2006. Ferreira LP, Giannini SPP, Figueira S, Silva EE, Karmann DF, Souza TMT. Condies de produo vocal de professores da prefeitura do municpio de So Paulo. Revista Distrbio da Comunicao 14(2): 275-307, 2003. Roy N, Merrill RM, Thibeaults S, Gray SD, Smith EM. Voice disorders in teachers and the general population: effects on work performance, attendance, and future career choices. J Speech Lang Hear Res 47: 54252, 2004. Viola IC, Ferreira LP, Scene CD, Villas Boas DC, Souza SM. A Voz do Professor: Levantamento das Publicaes Brasileiras. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 7: 36-45, 2000. Zambon FC, Behlau M. Sintomas Vocais, Hbitos e Condies de Trabalho dos Professores Atendidos no SINPRO-SP. Monografia de Concluso do Curso de Especializao do Centro de Estudos da Voz, CEV, So PauloSP, 2005. Pster 20 - Ocorrncia de disfonia em crianas com distrbio de processamento auditivo Autores: Ingrid Gielow (1), Renata Azevedo (1), Patrcia Maria Grillo (2) e Liliane Desgualdo Pereira (1) E-mail: Ingrid.gielow@vivax.com.br Instituies: 1.UNIFESP e 2.Clnica de Otorrinolaringologia Dr. Carlos H. Mangeon A terapia vocal em crianas considerada um desafio para o fonoaudilogo, para a criana e para sua famlia. A alta incidncia de disfonia infantil relatada na literatura cerca de 6% - refora a necessidade de interveno fonoaudiolgica na avaliao, reabilitao e preveno deste problema (Johnson, 1985; Wilson, 1993). Entretanto, o sucesso em terapia restrito, sendo a no colaborao da criana em terapia, a falta de envolvimento dos pais ou a manuteno dos abusos vocais as principais justificativas para o fracasso. Sabendo-se que existe uma estreita correlao entre o desenvolvimento da fonao e da capacidade perceptiva verbal na criana, principalmente durante o primeiro ano de sua vida, crianas com problemas vocais ou outras dificuldades que comprometam sua competncia comunicativa devem ser avaliadas quanto possibilidade de ocorrncia de distrbios relativamente comuns na primeira infncia, como problemas freqentes de vias areas, dficit de ateno e hiperatividade e distrbios de processamento auditivo. Considerando a importncia do processamento auditivo no monitoramento vocal, um distrbio nesse nvel pode justificar insucessos, sendo necessrio intensificar o treinamento auditivo especfico das crianas (Behlau et al, 2004). O objetivo do presente trabalho foi levantar a ocorrncia de disfonia em crianas com distrbio de processamento auditivo (DPA). Para tanto, avaliaram-se 106 crianas entre 7 e 13 anos de idade, 86 meninos e 20 meninas, diagnosticados a partir da bateria de exames de processamento auditivo realizados no Ambulatrio de Audiologia da UNIFESP ou em consultrio particular, no perodo de 1998 a 2004. A queixa familiar principal destas crianas ao procurarem a avaliao referia-se necessariamente a problemas escolares, dificuldade de compreenso em ambientes ruidosos e/ou distrao, caractersticas freqentes nos quadros de DPA. As crianas avaliadas foram submetidas a um protocolo de triagem vocal, e quando havia histrico de rouquides frequentes e/ou a qualidade vocal era considerada desviada pelo avaliador, encaminhava-se a criana para avaliao otorrinolaringolgica. Na triagem inicial, 38,5% das crianas receberam este encaminhamento por apresentarem algum grau de disfonia; destes, em 40% a avaliao otorrinolaringolgica evidenciou a presena de ndulos ou aumento de massa nas pregas vocais, o que representa 15,1% de todo o grupo avaliado. Considerando a referncia da literatura de ocorrncia de disfonia em 6% das crianas, a diferena encontrada foi significante, sugerindo uma comorbidade que no deve ser desprezada. O treinamento auditivo como parte da terapia das disfonias infantis preconizado por autores como Wilson (1979) e Andrews (1998), e nos casos de DPA associados, sugere-se que tal treinamento seja mais especfico e intenso. Os aspectos a serem estimulados envolvem as habilidade auditivas de localizao da fonte sonora, - 68 -

memria seqencial, fechamento auditivo, figura-fundo auditiva, anlise e sntese binaural, conscincia fonolgica, integrao inter-hemisfrica e em especial, a percepo dos padres temporais - freqencia, durao e intensidade alm de estratgias metalingsticas e metacognitivas (Behlau et al, 2004). Na abordagem de terapia sob orientao cognitiva, preconizada por Andrews (1998), enfatiza-se a necessidade de se atuar sobre a competncia comunicativa, ou seja, ao domnio das regras de comunicao, o que congruente com a proposta de desenvolvimento das habilidades auditivas. Alm de maximizar o rendimento da terapia vocal, os benefcios podem se estender ao desempenho global da criana, que desenvolver condies de compreender melhor o que ouve e se comunicar com maior eficincia. Referncias bibliogrficas: 1. Andrews ML Terapia vocal para crianas. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1998. 2. Behlau M, Madazio G; Feij D; Azevedo R, Gielow, I, Rehder MI in Behlau M Voz: o livro do especialista vol. II. Rio de Janeiro, Revinter, 2004. p. 507-15. 3. Johnson TJ Vocal Abuse Reduction Program. San Diego, College-Hill, 1985. 4. Wilson KD Voice Problems of Children, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1979. Pster 21 - Opes de reabilitao da comunicao oral e as principais dificuldades referidas aps a laringectomia total: opinio dos falantes esofgicos Autores: Sayuri Tutya, Denise Lica Yoshimura, Ingrid Gielow E-mail: sa_fono34@yahoo.com.br Instituio: UNIFESP Introduo: A atuao fonoaudiolgica na reabilitao das laringectomias totais est vinculada s dificuldades de comunicao impostas pela doena, pelo tratamento realizado, suas conseqncias e s adaptaes desenvolvidas. Para a restaurao da comunicao oral existem trs opes: aprendizado da voz esofgica (VE), utilizao de uma laringe eletrnica (LE) ou adaptao de uma prtese de implante cirrgico. Embora a literatura internacional refira-se prtese traqueoesofgica (PT) como alternativa ideal de reabilitao do laringectomizado total (LT), sabe-se que, isso no se aplica realidade brasileira, principalmente no contexto de sade pblica, por motivos que envolvem aspectos scio-culturais, educacionais, financeiros, etc. Objetivo: Verificar as principais dificuldades referidas pelos pacientes submetidos laringectomia total que utilizam a VE como meio de comunicao, identificar as causas que os levaram a optar por este meio de comunicao e registrar a ocorrncia de orientaes mdicas e fonoaudiolgicas pr e ps-operatrias. Material e mtodo: Entrevistaram-se 16 indivduos LT, sendo 14 homens e 2 mulheres, idade mdia de 63,7 anos, atendidos em um hospital pblico, independente do sexo, idade, tempo decorrido aps a cirurgia, realizao de radioterapia adjuvante e nvel de fluncia de fala, sendo que todos optaram pelo aprendizado da VE. Responderam s questes abertas sobre os principais motivos que os levaram a optar pela VE, razes pela qual excluram as outras opes, principais obstculos encontrados aps a cirurgia, alm de referirem se haviam recebido orientao mdica e fonoaudiolgica. Resultados: Os principais motivos referidos pelos LT para optarem pelo aprendizado da VE foram a considerao de ser esta a opo mais fcil e prtica (37,5%), seguido pelo aconselhamento mdico (31,25%). Quanto LE, 81,25% rejeitaram-na devido qualidade da voz produzida; 18,75% devido ao custo, e 18,75% sequer a conheciam. Em relao PT, 50% no a escolheram devido baixa durabilidade e ao alto custo; 37,5% pela necessidade de higienizao, 18,75% por aconselhamento mdico. 37,5% escolheram-na como primeira opo, mas optaram posteriormente pela VE devido aos motivos citados anteriormente. Apenas um indivduo negou dificuldades ps-cirurgia. 62,5% apresentaram queixa em relao fala; 18,75% relataram vergonha; 12,5% referiram dificuldade para se alimentar e 12,5% queixaram-se da radioterapia. Quanto orientao, 81,75% receberam orientao mdica; 43,75% receberam orientao fonoaudiolgica pr-operatria e 50% apenas no ps-operatrio. Discusso: Este trabalho reflete a opinio de indivduos LT atendidos em um hospital - 69 -

escola pblico; ou seja, deve-se considerar que possuem condies scio-econmica menos favorecidas. Segundo pesquisa, os LT, tm as funes emocional e social como as mais afetadas e todos os indivduos referiram algum grau de dificuldade em relao fala (Braz, Ribas, Dedivitis et al., 2005). Em nosso estudo, verificamos que 62,5% referiram a dificuldade para se comunicar como principal obstculo ps-cirrgico. A segunda dificuldade mais referida foi sentir vergonha (18, 75%), fator que pode estar relacionado com a alterao da imagem corporal, que afeta diretamente a vida social destes indivduos (Pedrolo, Zago, 2000). As informaes mdicas influenciaram a deciso de 31,25% dos pacientes. Por outro lado, 37,5% referiram ser esta a opo mais fcil. Considerando que o sucesso da aquisio da VE varia de 33% (Gates et al, 1982) a 80% (De Beule, Damst, 1972), em contraste com o sucesso das PT, que ocorre em 88% dos casos (Blom, Singer, 1980), e da LE, que possibilita comunicao imediata, seria provvel considerar que a opo mais fcil no fosse a VE. Entretanto, as outras opes tm alto custo financeiro. Como a terapia fonoaudiolgica oferecida gratuitamente pela instituio onde o estudo ocorreu, provvel que para esta populao, a facilidade da VE refira-se ao acesso gratuito, bem como possibilidade de se comunicar sem depender de auxlios protticos e uso de uma das mos. Quanto LE, o aspecto mais relacionado sua rejeio foi qualidade vocal artificial e mecnica (81,25%), denominada como robotizada, impossibilitando modulaes satisfatrias e mudanas na entonao (Wannmecher et al., 1999; Furia et al., 2000). Como a comunicao um dos impactos mais importantes dentre os obstculos enfrentados ps-cirurgia, necessria uma orientao fonoaudiolgica properatria para estes pacientes. Segundo Carrara-De Angelis, Martins (2000), tal orientao cabe ao fonoaudilogo, que deve explicar as mudanas anatomofisiolgicas, as alternativas e as possibilidades de reabilitao da comunicao oral. Apesar de a rotina de atendimento prever a orientao fonoaudiolgica pr-operatria, apenas 43,75% dos pacientes a receberam efetivamente. Concluso: As principais queixas dos LT entrevistados envolviam a comunicao oral; a maioria optou pela VE pela percepo de facilidade, praticidade e pela economia, revelando que o aspecto financeiro interfere diretamente na escolha do mtodo de reabilitao. Referncias bibliogrficas: De Beule G, Damst PH Rehabilitation following laryngectomy: the results of a questionnaire study. British Journal of Disorders of Communication 7, 141-7, 1972. Fria CLB, Mouro L, Carrarade Angelis E Reabilitao fonoaudiolgica nas laringectomias totais in Carrara-de Angelis E et al. A atuao da fonoaudiologia no cncer de cabea e pescoo. So Paulo, Lovise, 2000. Gates GA et al Current Status of laryngectomee rehabilitation: results of therapy. American Journal of Otolaryngology 3, 1-7, 1982. Wannmacher L, Figueiredo ES, Vicente LCC. Estudo da inteligibilidade de fala eletrolarngea de laringectomizados totais.Pr-Fono.1999; 11 (2). Braz DAS, Ribas MM, Dedivitis RA et al. Qualidade de vida e depresso em pacientes submetidos laringectomia total e parcial. Clinics, Abr. 2005, vol. 60, no.2, p.135-142. Vial TCL, Gielow I Ocorrncia de transtornos no processo de alimentao de laringectomizados totais. Anais, XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2004. Pster 22 - Perfil de Atendimentos Fonoaudiolgicos em Empresa de Sade Ocupacional com Foco em Profissionais da Voz Autores: Luciana Loureno, Renata Ribeiro E-mail: luciana.fonoaudio@micelli.com.br Instituio: Micelli & Associados Melhorar o nvel geral de sade dos trabalhadores constitui-se em objetivo permanente para todos aqueles que atuam no segmento sade ocupacional, inclusive fonoaudilogos. sabido que os distrbios fonoaudiolgicos podem ter diversos impactos na atividade profissional. Destaca-se o prprio impacto vocal, que gera limitaes na expresso verbal, levando diversas categorias de profissionais a situaes de afastamento e incapacidade para o desempenho de suas funes. O fato implica em custos financeiros, sociais, sem falar nos aspectos profissionais e pessoais. - 70 -

Para os fonoaudilogos o enfoque provoca polmica, tornando o assunto complexo, sendo extremamente difcil relacionar a disfonia diretamente ao exerccio laboral.1 O papel do fonoaudilogo, bem como dos demais membros da equipe de sade e segurana do trabalho, deve estar focado no diagnstico precoce das alteraes fonoaudiolgicas, na criao de critrios de aptido e inaptido para determinadas funes, o controle dos fatores de risco e incluso dos trabalhadores em programas de preveno ou reabilitao.Os estudos estatsticos envolvendo atividades fonoaudiolgicas no segmento ocupacional auxiliam no aprofundamento acerca das doenas relacionadas ao trabalho, no entendimento da dimenso da atuao do fonoaudilogo dentro das empresas e consequentemente na elaborao de processos de trabalho que visem o aprimoramento da funo do fonoaudilogo neste segmento. O objetivo deste estudo realizar um levantamento estatstico das avaliaes fonoaudiolgicas realizadas no ano de 2006 em uma empresa de sade ocupacional, levando-se em conta apenas avaliaes realizadas na cidade de So Paulo e Grande So Paulo. O departamento de Fonoaudiologia da empresa analisou os indicadores internos do ano de 2006. As avaliaes analisadas constam de exames admissionais, demissionais e peridicos executados para empresas clientes em 03 ambulatrios prprios, 02 ambulatrios em clientes e exames externos realizados em clientes de diferentes perfis. De acordo com a Norma Regulamentadora de nmero 07, a qual estabelece a obrigatoriedade da elaborao e implementao por parte das instituies que admitam trabalhadores como empregados, de um Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, estabelecemos a obrigatoriedade da execuo de avaliaes fonoaudiolgicas como exames complementares aos exames mdicos clnicos. A realizao ou no destes exames complementares est ligada aos riscos sade dos trabalhadores, identificados em avaliaes previstas em demais normas regulamentadoras. As avaliaes fonoaudiolgicas tambm so selecionadas em funo do grau de risco sade do trabalhador e funo desempenhada, podendo ser solicitado a execuo apenas de audiometria tonal ou, audiometria tonal acompanhada de triagem vocal, realizada atravs da avaliao perceptivo auditiva do comportamento vocal. Observamos que o depto. de fonoaudiologia foi responsvel pela execuo de 25.000 avaliaes no perodo de janeiro a dezembro de 2006. Das 25.000 avaliaes, analisamos os exames realizados em unidades prprias de atendimento e destes 93% tratavam-se de avaliaes audiomtricas e triagens vocais e apenas 7% referiam-se apenas a audiometria tonal. Este alto ndice de avaliaes fonoaudiolgicas chamadas completas est relacionado ao perfil de clientes atendidos pela empresa, que em sua maioria est focado em contact centers, bancos e instituies financeiras, caracterizando maior nmero de funcionrios considerados profissionais da voz. Sabendo que, a voz profissional foi conceituada como uma forma de comunicao oral utilizada por indivduos que dela dependem para exercer sua atividade ocupacional. 2 Das avaliaes realizadas nas unidades prprias, 76% referiam-se a avaliaes admissionais, dos quais 95% dos candidatos foram considerados aptos ao trabalho pela equipe mdica, do ponto de vista fonoaudilgico. Das avaliaes admissionais, notamos que 85% referiam-se a avaliaes fonoaudiolgicas dentro da normalidade. Os 15% de avaliaes alteradas dividiam-se em alteraes audiomtricas, vocais ou ambas. Notamos que no houve diferena significativa no tipo de alterao. Encontramos tanto alteraes vocais como audiomtricas. O que nos chama ateno o fato de encontrarmos 92% de alteraes de grau leve tanto para disfonia, como para alteraes audiomtricas. Realizamos no ano de 2006, 7.634 exames classificados como peridicos externos, ou seja, realizados nas dependncias do cliente. Destes, 87% referiam-se a audiometria tonal e triagem vocal. Selecionamos 02 clientes, nos quais realizamos avaliao completa e que possuam caractersticas de negcios bastante similares. Unimos os dados destes dois clientes aps realizao de exames mdicos peridicos e observamos que totalizamos 2.514 avaliaes fonoaudiolgicas. Destas, 86% foram consideradas normais e 14% foram consideradas alteradas. Destes alterados, encontramos 77% de alteraes vocais e - 71 -

23% de alteraes audiomtricas, evidenciando um maior risco de alteraes vocais nos profissionais do segmento analisado. Comparando os resultados obtidos nos exames admissionais e peridicos conclumos que no h diferena entre o nmero de avaliaes fonoaudiolgicas consideradas normais, pois este foi absolutamente similar, entre 85% e 86% tanto em exames admissionais como peridicos. O que nos chama ateno que em exames admissionais encontramos alteraes vocais e audiomtricas de forma equivalente, lembrando que realizamos 93% de avaliaes completas, ou seja, constando a triagem vocal, porm em exames peridicos as alteraes vocais se sobrepem de forma importante, ou seja, dos exames alterados, 77% so relacionados alteraes vocais e apenas 23% alteraes audiomtricas. Sabemos, como j demonstrado em descries anteriores, que o operador de telemarketing pode ser caracterizado como um profissional da voz, que possui especificidades tais como demanda vocal e operacional, ou seja, est inserido em uma realidade de trabalho que envolve metas, desafios e tempos de atendimento a serem seguidos, entre outros aspectos, como produo e exigncia vocal.3 Desta forma, buscamos estudar as caractersticas das avaliaes ocupacionais e tentamos encontrar subsdios para que possamos respaldar a disfonia como doena profissional e auxiliar rgos competentes na criao de normas legais mais claramente estabelecidas que relacionem a alterao vocal e o trabalho. Bibliografia:1. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 70(5) parte 1 setembro/outubro 2004. 2. 1 Pr-Consenso de Voz Profissional Voz e Trabalho: Uma Questo de Sade e Direito do Trabalhador. Rio de Janeiro, 2001. 3. Salzstein RBW. Operador de Telemarketing: relaes entre trabalho. (Dissertao de Mestrado Distrbios da Comunicao) So Paulo: PUC, 2000. Pster 23 - Programa de Monitoria para Aperfeioamento da Comunicao em um SAC Autores: Ana Elisa Moreira-Ferreira, Miriam Moraes E-mail: ana@univoz.com.br Introduo: Hoje em dia, a comunicao tem lugar de destaque nas empresas aproximando clientes internos e externos. Nessa evoluo, os servios de atendimento ao cliente (SAC) deixaram de ser meros instrumentos de resoluo de problemas e tornaram-se ferramentas de fidelizao necessitando, para isso, de uma comunicao eficiente e cordial. Um dos meios para aprimorar o servio de atendimento ao cliente o processo de monitoria de qualidade da comunicao, que compreende a fase de escuta de ligaes, avaliao da competncia comunicativa e feedback individual. Tal programa oferece a oportunidade do teleoperador avaliar seu atendimento e permite que orientaes sejam focadas s necessidades individuais, desenvolvendo as habilidades comunicativas. Alm da fonoaudiologia, o processo de monitoria tem suas bases na filosofia da andragogia que preconiza um ensino baseado em situaes reais e criadas a partir da necessidade do adulto, valorizando sua experincia de vida. Pensando nisto, a UNIVOZ aplicou um programa de Monitoria para o Aperfeioamento da Comunicao Oral Profissional em um SAC de suporte a vendas de materiais de construo. O objetivo deste estudo descrever as aes deste programa em uma empresa de telemarketing receptivo. Mtodo: O SAC para o qual o trabalho foi desenvolvido realiza atendimentos receptivos de uma empresa de materiais de construo, com lojas em So Paulo e Rio de Janeiro. Atende clientes que necessitam de informaes ou esclarecimentos de dvidas sobre os produtos vendidos e, no ps-venda, para acolhimento de queixas sobre entregas, trocas, ou dvidas referentes a compras efetuadas. composto por 20 teleoperadores que trabalham 8 h/d, sendo 6 horas no atendimento telefnico e 2 horas no BackOffice (setor de apoio interno). Na poca da implantao do programa, uma pesquisa de satisfao mostrou apenas 80% dos clientes satisfeitos com o atendimento prestado. Um levantamento interno mostrou que a comunicao entre cliente e teleoperador era a responsvel pelo baixo ndice de satisfao. A meta estabelecida era melhorar a qualidade do servio de atendimento, elevando o ndice de satisfao para 95% de aprovao e por - 72 -

isso a consultoria fonoaudiolgica foi contratada. A fim de atingir as metas propostas, o projeto foi dividido da seguinte forma: Diagnstico empresarial em comunicao para iniciarmos um projeto focado nas necessidades e no perfil da empresa, a primeira fase foi dedicada a conhecer melhor o grupo sobre o qual aplicaramos nossas aes utilizando-se de duas estratgias de avaliao: (a)Entrevistas individuais visando conhecer a opinio dos atendentes sobre o seu trabalho e observando suas habilidades de se expressar oralmente em situaes presenciais; (b)Avaliao das habilidades de comunicao por monitoria de cada operador foram ouvidas 3 ligaes observando as habilidades de comunicao (recursos lingsticos-discursivos e expressividade oral). Workshop de Lanamento evento motivacional para conscientizar os teleoperadores sobre a importncia da participao nas aes futuras. Monitorias de ligaes individuais quinzenais, totalizaram 28 semanas. Para o processo de monitoria uma ligao aleatria era analisada pela consultorafonoaudiloga para verificar o relacionamento estabelecido com o cliente. Para cada uma dessas ligaes, uma planilha era preenchida, sendo atribuda uma nota para cada parmetro avaliado que compunham uma nota final de 0 a 100, alm de uma avaliao qualitativa descritiva da ligao. Feedbacks individuais aps a monitoria, a consultora-fonoaudiloga passava um dia na empresa para dar as devolutivas individuais das ligaes recebidas. Foram realizadas 28 semanas com feedback individuais. Neste momento, o teleoperador ouvia a ligao analisada pela consultorafonoaudiloga e era estimulado a se auto-avaliar, observando os aspectos de seu desempenho comunicativo que havia evoludo. A fonoaudiloga ressaltava o ponto forte da ligao, incentivando-o a mant-lo. Ambos destacavam os aspectos da comunicao que necessitavam de aprimoramento e o fonoaudilogo oferecia orientaes especficas. Ao final, o teleoperador recebia uma ficha com o resumo da anlise que a consultora-fonoaudiloga fizera sobre o atendimento, alm de orientaes extras para ajudar em sua evoluo. Oficinas da Comunicao intercaladas entre monitorias e feedbacks, foram aplicadas 8 oficinas com durao de duas horas, mensalmente. O trabalho desenvolvido em grupos de 10 a 15 participantes teve o objetivo de discutir temas sobre comunicao oral profissional, principalmente: psicodinmica vocal e impacto da voz, escuta ativa, linguagem objetiva, clareza, etiqueta lingstica do telemarketing, argumentao, entre outros. Lembretes para PAs pensando num aprendizado continuado, a cada feedback eram confeccionados lembretes para que os teleoperadores colocassem em suas posies de atendimento (PAs) at o prximo encontro. Fechamento semestral a cada 6 meses era realizado um evento de fechamento da fase, quando os resultados de evoluo do grupo foram apresentados para a equipe. Os resultados individuais foram discutidos em particular. Resultados: Sobre os aspectos os recursos lingsticodiscursivos, o grupo apresentava inicialmente dificuldade na compreenso da linguagem necessria para o atendimento telefnico, na formulao de frases com uso do raciocnio lgico, na objetividade e clareza na expresso dos fatos e percepes. Apresentavam ainda vocabulrio limitado, utilizando-se de muitos apoios de linguagem, tempo verbal no gerndio e expresses desnecessrias. Com relao qualidade vocal, a maior parte dos teleoperadores apresentava voz adaptada. Em expressividade vocal, os ajustes empregados eram inadequados para a comunicao por telefone, transmitindo psicodinmica de desnimo, pouco envolvimento e agressividade. Com relao ao desempenho na monitoria, os operadores iniciaram o projeto com uma mdia geral de 72 variando de 41 a 94 e a pesquisa de satisfao do cliente com mdia de 80% de aprovao. Aps 10 meses de projeto, as avaliaes por monitoria mostraram evoluo nos parmetros trabalhados, como: educao, cortesia, sondagem, eliminao de apoios de linguagem e gerndio, psicodinmica vocal. A nota mdia na planilha de monitoria aumentou para 80 variando de 44 a 97. Um nova pesquisa para verificar a satisfao do cliente com o atendimento do SAC, mostrou 94% de aprovao para o atendimento telefnico da empresa, uma fonte externa mostrando que o projeto de Monitoria para Aperfeioamento da Comunicao Oral Profissional possibilitou o resultado esperado. Concluso: a consultoria - 73 -

fonoaudiolgica para o aprimoramento da comunicao oral profissional no relacionamento telefnico com o cliente atua na capacitao dos profissionais de telemarketing e colabora para o aumento na percepo da boa qualidade de atendimento gerada no cliente. Referncias Bibliogrficas: 1. Moreira-Ferreira AE Diagnstico em Call Center: Essencial para o sucesso de nossas aes. In: Salzstein RBW, Alloza RG - Conhecimentos essenciais para atuar bem em empresa call Center. Coleo Cefac. Pulso Editorial, So Jos dos Campos. 2003. 2. Montoro O O papel do fonoaudilogo na comunicao do call Center. In:Alloza RG; Salzstein RBW Fonoaudiologia na Empresa: Atuao em Call Center.Revinter, Rio de Janeiro. 2002. 3. Oliveira AB Andragogia: a educao de adultos. Disponvel na pgina http://spu.autoupdate.com/ler.php?modulo=1&texto=13, consultada em 11 de junho de 2007. Pster 24 - Qualidade de Vida e Voz pr e ps aplicao de Toxina Botulnica em pacientes com Distonia Focal Larngea Adutora Autores: Ana Cristina Crtes Gama, Letcia Neiva Menezes, Andra Alvez Maia, Antonio Lobo Rezende Neto, Joo Batista de Oliveira E-mail: leticianeiva@click21.com.br Introduo: Alguns quadros de disfonias so decorrentes de distrbios neurolgicos, dentre os quais se encontra a Disfonia Espasmdica, tambm chamada de Distonia Focal Larngea (DFL). Freqentemente, a DFL est associada a sintomas de ansiedade, depresso, isolamento, frustrao e insegurana. Isto restringe e dificulta uma comunicao eficiente e, por isso, afeta as questes scio-emocionais dos indivduos e, consequentemente sua qualidade de vida. Literatura: A distonia uma desordem do processamento motor central, caracterizada por movimentos anormais e involuntrios ou incontrolados espasmos. A DFL pode-se apresentar de pelo menos duas formas: 1. o quadro clssico do tipo adutora, com fonao estrangulada, esforo e quebras de sonoridade; e 2. o tipo abdutora com soprosidade nos ataques vocais, fala em sussurro e fraca. Alguns autores propuseram a injeo de toxina botulnica (Botox) nas pregas vocais dos pacientes com DFL, considerando esta propedutica como uma alternativa eficaz para a seco do nervo larngeo recorrente, tratamento anteriormente preconizado. A injeo de Botox no msculo tireoaritenideo produz uma denervao qumica e permite um alvio impressionante dos sintomas com poucos ou nenhum efeito colateral. O QVV Protocolo de Qualidade de Vida e Voz busca mensurar os diferentes domnios relacionados a voz que interferem na qualidade de vida, sendo um instrumento clnico para ser usado na avaliao de pacientes disfnicos e nos resultados de seus tratamentos. Pesquisadores avaliaram os efeitos longitudinais da injeo de toxina botulnica em pacientes portadores de DFL Adutora por meio do QVV e observaram que os escores do QVV se apresentavam baixos para esta amostra. Outro estudo utilizou a aplicao do QVV antes e depois da injeo de toxina botulnica em pacientes portadores de DFL Adutora e conclui que o tratamento com Botox implicou significantes efeitos positivos nos escores do QVV. Este estudo demonstrou tambm a eficcia do tratamento com toxina botulnica para pacientes com DFL Adutora e ilustrou a utilidade e a validade do QVV como controle da evoluo dos pacientes com disfonia. Objetivos: Avaliar a qualidade de vida relacionada voz em pacientes com DFL Adutora antes e aps o tratamento com aplicao de Botox. Mtodos: Foram avaliadas 11 pacientes do gnero feminino, com idade entre 33 e 74 anos, com diagnstico de DFL Adutora. As pacientes se submeteram a uma avaliao clnica neurolgica, acompanhada de ressonncia magntica, com resultado normal. Na avaliao otorrinolaringolgica, foi realizada telelaringoestroboscopia pr e psBotox na emisso da vogal /e/ em registros modal, grave, agudo, pianssimo e fortssimo; nasolaringoscopia durante a produo de /a/ prolongado, glissando ascendente com /i/, na fala encadeada habitual (contagem de 1 a 20, dias da semana e meses do ano), na fala encadeada em sussurro e teste de diadococinesia. A avaliao fonoaudiolgica seguiu o protocolo Avaliao de Voz, proposto por Behlau. - 74 -

Foi realizada a aplicao de Botox por uma equipe formada por neurologista, otorrinolaringologista e fonoaudilogo, sob monitorizao de eletromiografia. A toxina botulnica foi aplicada no msculo tireoaritenideo, via membrana cricotireidea, de ambas as pregas vocais, na dosagem de 2,5mL por prega vocal. Quinze dias aps a aplicao, os sujeitos foram submetidos a fonoterapia semanal, durante o perodo de um ms. O QVV, traduzido e adaptado para o portugus do inventrio americano VRQOL (Voice Related Quality of Life), foi aplicado antes e 15 dias aps a injeo de Botox. Os escores obtidos foram analisados estatisticamente atravs do teste tStudent para amostras emparelhadas, utilizando o software SPSS 8.0. Resultados: A comparao dos escores encontrados antes e aps a aplicao de Botox evidenciou uma melhora na qualidade de vida como conseqncia de uma melhor emisso vocal das pacientes no ps-tratamento. Para o domnio scio-emocional, 81,8% (p=0,009) das pacientes apresentaram escores maiores no questionrio ps-Botox. No domnio fsico, tambm observa-se melhora dos escores em 81,8% (p=0,003) da amostra. No escore total, contata-se p de 0,048, sendo que 72,7% das pacientes com escores melhores no ps-tratamento. Comentrios: Este estudo apresentou um grande avano no que se refere ao uso do QVV como um instrumento til na mensurao da melhora da qualidade de vida dos pacientes com DFL aps o tratamento com toxina botulnica. Evidenciou-se a relao que h entre a qualidade de vida e a qualidade vocal, uma vez que, apenas com a melhora na voz do paciente pode-se observar melhores pontuaes relativas qualidade de vida. O tratamento com toxina botulnica mostrou-se eficaz para o alvio dos principais sintomas da DFL, apesar de as pacientes no apresentarem qualidade vocal neutra aps a injeo de Botox. A melhora da qualidade vocal destas pacientes com a injeo intracordal de Botox j havia sido observada em alguns estudos anteriores, resultando em maiores valores dos escores do QVV aps o tratamento. Concluses: O presente estudo demonstrou que h uma melhora da qualidade de vida das pacientes com DFL Adutora no ps-tratamento com aplicao de Botox, atravs da comparao dos valores dos escores obtidos pr e ps-interveno. Alm disso, o QVV demonstrou ser instrumento eficaz para mensurao do resultado do tratamento da DFL com uso de toxina botulnica. Referncias: Rubin AD, Wodchis WP, Spak C, Kileny PR, Hogikyan ND. Longitudinal effects of Botox injections on Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for pacients with Adductory Spasmodic Dysphonia: part II. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2004;130:415-20. Hogikyan ND, Wodchis WP, Spak C, Kileny PR. Longitudinal effects of botulinum toxin injections on Voice-Related Quality of Life (V-RQOL) for pacients with Adductory Spasmodic Dysphonia. J Voice 2001;15: 576-86. Behlau M. (Org.). Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001(1).p.85-245. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure voice-related quality of life (VRQOL). J Voice 1999;13:557-69. Murry T, Cannito MP, Woodson GE. Spasmodic dysphonia: emotional status and toxin botulinum treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1994;120:310-6. Blitzer A, Brin M, Fahn S, Lovelace RE. Localized injection of botulinum toxin for the treatment of local laryngeal dystonia (spastic dysphonial). Laryngoscope 1988;98:193-7. Pster 25 - Resultados funcionais de voz aps laringectomia supracricidea Autores: Juliana Godoy Portas, Dbora dos Santos Queija, Leonora Pereira Arine, Alessandra Sampaio Ferreira, Carlos Neutzling Lehn, MD, PhD, Rogrio A. Dedivitis, MD, PhD, Ana Paula Brando Barros, PhD. E-mail:dqueija@uol.com.br Instituio: Hospital Helipolis, So Paulo, Brasil. Introduo: A tcnica da laringectomia supracricidea (LSC) foi introduzida nos Estados Unidos na dcada de 90 e indicada para a conservao da laringe para carcinomas selecionados seja gltico ou supragltico1. A seleo do paciente adequado e a experincia da equipe cirrgica so variveis importantes para o sucesso funcional do procedimento cirrgico. A laringectomia supracricoidea (LSC) com cricohiodeoepiglotopexia (CHEP) ou cricohiodeopexia (CHP) tem sido considerada - 75 -

uma tcnica efetiva que permite resultados oncolgicos similares a outras tcnicas para tumores de laringe com bons resultados funcionais. Cirurgias parciais de laringe podem acarretar alteraes de diferentes graus na voz que geralmente disfnica de grau moderado a severo. Schindler et al. em 2006 analisaram as modificaes vocais de 20 sujeitos aps a LSC. Os parmetros avaliados foram: vibrao da onda mucosa, tempo mximo fonatrio, qualidade vocal (GIRBAS), espectrografia e a auto-avaliao da voz pelo ndice de Desvantagem Vocal - (IDV). Os autores descreveram alteraes de grau moderado / severo em relao vibrao da onda mucosa, reduo do tempo mximo fonatrio, qualidade vocal com caractersticas de rugosidade e soprosidade, e na anlise computadorizada foi observado predominncia de rudo e pobreza de harmnicos. Porm, a auto-percepo do paciente no caracterizou desvantagem vocal importante sugerindo que embora na presena de disfonias moderada / severa a funo da comunicao no estava limitada2. Objetivo: Avaliar os resultados funcionais da voz e a desvantagem vocal de pacientes submetidos LSC com CHEP. Mtodo: Estudo prospectivo com 11 pacientes submetidos LSC com CHEP tratados pelo Servio de Cabea e Pescoo do Hospital Helipolis. Os pacientes tinham idade mdia de 60 anos com tempo mnimo de 2 anos e 10 meses aps o trmino do tratamento oncolgico. Destes, 4 (36,3%) apresentaram estadiamento T1N0, 4 (36,3%) T2N0 e 3(27,2%) T3N0. Quanto extenso cirrgica foi observado que em 7 pacientes (63,6 %) houve preservao de apenas 1 aritenide. Dez pacientes foram submetidos cirurgia exclusiva e apenas 1 foi submetido radioterapia psoperatria com dosagem mdia de 6120cGy. Para avaliao vocal foi registrada uma amostra da emisso sustentada da vogal /a/ em intensidade e freqncia habitual e um trecho de fala espontneo. Foi realizada anlise perceptivo-auditiva atravs da escala GIRBAS, da avaliao do pitch (adequado, grave ou agudo), da ressonncia (equilibrada, laringofarngea, farngea ou hipernasal), modulao de fala, articulao e coordenao pnemofonoarticulatria (adequada ou alterada de grau discreto, moderado, severo) e o julgamento do impacto da disfonia na eficcia da comunicao oral (inteligibilidade e naturalidade). A avaliao computadorizada da voz extraiu medidas acsticas e espectrografia de banda estreita que foram analisadas pelos programas MDPV e Multi Speech (Kay Elemetrics). Foram consideradas as seguintes medidas: Freqncia fundamental (f0), Jitter (%), PPQ, Shimmer (%), APQ variao da f0 (vfo), variao da amplitude (vAm), NHR e VTI. Os parmetros analisados na espectrografia foram: concentrao de rudo e a intensidade, a distribuio, o apagamento, a aproximao e a instabilidade dos harmnicos. As amostras vocais para anlise perceptivo-auditiva e visual foram apresentadas de forma cego-aleatria para 3 fonoaudilogos com experincia superior a 3 anos com disfonias decorrentes do tratamento oncolgico. Para quantificar a desvantagem vocal os pacientes responderam ao IDV3. Este questionrio composto por trs domnios: funcional, fsico e emocional e cada domnio contm 10 questes que variam de 0 a 4, sendo 0 a melhor pontuao e 4 a pior pontuao. O valor da pontuao dos domnios determinado pela somatria das respostas dadas pelos pacientes, e a pontuao total definida pela somatria dos trs domnios, podendo variar de 0 a 120, quanto maior a pontuao pior a desvantagem vocal4. Segundo Moermam et al. em 2003 pontuaes de 0 a 40 indicam impacto discreto ou ausncia de impacto; de 41 a 60, impacto moderado e de 61 a 100, impacto severo5. A anlise estatstica consistiu de distribuio de freqncia para as variveis categricas e as medidas de tendncia central e de variabilidade para as variveis numricas. Foi analisada a presena de associao entre as diferentes formas de avaliao. Resultados: A anlise perceptivoauditiva classificou a disfonia como severa para 8 (72,73%) pacientes e moderada para 3 (27,27%). A avaliao perceptivo-auditiva demonstrou que 73% dos pacientes apresentavam disfonias de grau severo com predominncia de rugosidade, tenso e aspereza. O pitch foi classificado como grave em 54,55% dos pacientes e 82% dos pacientes apresentava ressonncia laringofarngea. Foram observadas alteraes da modulao da fala de grau moderado em 36% dos casos, da coordenao pneumofonoarticulatria de grau moderado e severo em 54% dos pacientes e da - 76 -

articulao de grau discreto e moderado em 36% dos pacientes. A naturalidade foi caracterizada com alteraes de grau severo para 73% dos casos e a inteligibilidade foi considerada boa alterada de grau discreto para 54,5%. Quatro pacientes tiveram julgamento geral da comunicao como boa alterada de grau discreto e 7 alteradas de grau moderado ruim. Na anlise acstica observamos mdia de freqncia fundamental de 220,92Hz (86,31-397,68Hz) para os homens e 146,22Hz (100,35438,39Hz) para as mulheres. As mdias das medidas acsticas de perturbao da freqncia, da amplitude e de rudo demonstraram valores acima do esperado. A avaliao espectrogrfica evidenciou presena de rudo de grau severo sem predomnio de concentrao ao longo do espectro em 10 casos, a intensidade e a distribuio dos harmnicos foi fraca na maioria dos casos. A auto-percepo da desvantagem vocal indicou desvantagem leve ou ausncia de impacto. A mdia dos 3 domnios no ultrapassou 16 pontos e o VHI global teve pontuao mdia de 39 pontos com desvio padro de 23,8. Observamos associao entre o grau da disfonia e a desvantagem vocal referida pelo paciente. Quanto maior o grau da disfonia maior era a percepo do paciente em relao auto-percepo da desvantagem vocal. O julgamento geral da comunicao (bom, alterado discreto, moderado ou severo) se correlacionou com a desvantagem vocal referida pelo paciente, quando as alteraes foram julgadas alteradas de grau moderado a severo, o paciente tambm referiu pior desvantagem vocal. Concluso: Embora o grau de disfonia tenha variado de moderado a severo o grau de desvantagem vocal no foi correspondente. Observamos diferena entre a percepo clnica e a do paciente indicando que a voz pode representar uma dimenso independente para estes pacientes. Palavras chaves: cncer de laringe; disfonia; qualidade de vida. Referencia Bibliogrfica: 1. Weinstein, GS; El-Sawy, MM; Ruiz, C; Dooley, P; Chalian, A; El-Sayed, MM;Goldberg, A. Laryngeal preservation with supracricoid partial laryngectomy results in improved quality of life when compared with total laryngectomy. Laryngoscope. 2001; 111:191-9. 2. Schindler, A; Favero, E; Nudo, S; Albera, R; Schindler, O; Cavalot, AL. Longterm voice and swallowing modifications after supracricoid laryngectomy: objetive, subjetive, and self-assessment data. American Journal of Otol Head Neck Med Surg. 2006; 27: 378-383. 3. Santos, LMA. Validao do protocolo do ndice de Desvantagem Vocal (IDV) no Brasil, Monografia de Especializao, So Paulo, 2007. 4. Jacobson, BH; Johnson, A; Grywalski, C; Silbergleit, A; Jacobson, G, Benninger MS. The voice Handicap Index (VHI); Development and validation. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:66-9. 5. Moerman, M; Vermeersch, H; Lierde, KV; Fahini, H; Cauwenberge, PV. Refinement of the free radial forearm flap reconstructive technique after resection of large oropharyngeal malignancies with excellent functional results. Head & Neck. 2003;25:772-777.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE FONOAUDIOLOGIA SBFa

Diretoria SBFa gesto 2006-2007 Presidente: Fernanda Dreux Miranda Fernandes Vice-presidente: Fbio Jos Delgado Lessa in memorian Diretoria Cientfica:1 diretora: Beatriz de Castro Andrade Mendes 2 diretora: Ana Luiza Gomes Pinto Navas 1 Secretria: Ieda Chaves Pacheco Russo 2 Secretria: Zelita Caldeira Ferreira Guedes 1 Tesoureira: Ana Paula Machado Goyano Mac-Kay 1 Tesoureira: Ana Teresa Brando de Oliveira e Britto
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Endereo: Rua Baro do Bananal, 819 Pompia So Paulo CEP 05024-000 Telefone: (11) 3873-4211 Site: www.sbfa.org.br

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Diretoria do Departamento de Voz da SBFa

Mara Behlau, Presidncia Ingrid Gielow, Secretaria Juliana Algodoal, Articulao Nacional Felipe Moreti, Secretrio-assistente Fabiana Zambon, Tesouraria Gisele Oliveira, Eventos Anna Alice Almeida, Website Mara Saviolli, Campanha da Voz Comit de Voz Clnica Mara Behlau, Presidncia Miriam Moraes, Secretaria Comit de Voz Profissional Juliana Algodoal, Presidncia Thais Raize, Secretaria Comit de Fononcologia Ingrid Gielow, Presidncia Gabriela Oliveira, Secretaria Sayuri Tutya, Secretaria

Articuladores Regionais
1 Regio: Maria do Carmo Gargaglione ngela Garcia Deborah Feij 2 Regio: Maria Cristina Borrego Lica Arakawa Ana Elisa Moreira-Ferreira 3 Regio: Ana Paula Sanches Elisa Gomes Vieira Maria Rita Rolim 4 Regio: Patrcia Balata Adriana Ricarte Geov Amorim 5 Regio: Dianete Gomes Fabrcio Peixoto Maria Lcia Torres 6 Regio: Ana Cristina Cortes Gama Lalia Cristina Caseiro Vicente Luciana Lemos de Azevedo 7 Regio: Maria Elza Dorfman Vera Beatris Martins Eda Mariza Franco 8 Regio: Charleston Teixeira Palmeira Christina Csar Praa Brasil

16 a 20 de Outubro de 2007
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