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17/10/2010

Workshop de Dor
SPCN e SPR Curitiba 16/10/2010 Associao Mdica do Paran

Hipnose no Tratamento da Dor


Obrigado pela presena neste sbado neste horrio

Marlus Vinicius Costa Ferreira

Segundo a resoluo 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e o artigo 20 RDC 102/2000 da Agncia de Vigilncia Sanitria declaro que nunca tive e no tenho nenhum envolvimento com nenhum laboratrio, ONG ou organizao governamental.

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OBJETIVOS
O que hipnose? Sugesto. Elementos essenciais da hipnose. Paradigmas da hipnose. Dimenses de dor. Indicaes da hipnose: dor aguda e crnica. Tcnicas de hipnose aplicadas.

James Braid 1843


Neuro-Hypnology

Neurypnology

Hypnotism
Monodeismo

Hypn- Etienne Felix dHenin de Cuvillers*


* Gravitz MA, Gerton M. Origens of the term hypnotism prior to Braid. American Journal of Clinical Hypnosis 1984, 27: 107-110.

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O que Hipnose?
O que chamamos de hipnose serve para catalogar um conjunto de procedimentos que potencializam certas capacidades prexistentes os indivduos. *
*Gonzlez-Ordi H. Hipnosis, sugestin y sugestionabilidad: hacia un intento de delimitar las caractersticas del proceso hipntico. Congresso Iberoamericano de Psicologia, Madri, 1992.

Hipnose
Hipnose meramente o uso de sugesto, ateno focalizada, em um relacionamento teraputico para auxiliar o paciente modificar a percepo, emoo e/ou comportamento *
* Covino NA, Bottari M. Hypnosis, behaviour theory, and smoking cessation. Journal of Dental Education 2001;65:340-347.

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O processo de hipnose clnica pode ser descrito como uma srie de comunicaes, numa via de duas mos entre o hipnlogo e o paciente

O que sugesto?
Indica uma ideia que se oferece ao paciente, que ele h de aceitar sem crtica.* Indica o processo que determina a aceitao sem crtica de uma ideia oferecida.*

* Meares A. Hipnosis Mdica. Mxico, DF: Editora Interamericana, 1961; p 7.

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O que sugesto?
a comunicao indicando que uma pessoa experienciar uma resposta particular.* Sugesto sugesto mesmo que a pessoa no responda a ela.

* Kirsch I. Hypnosis and placebos: Response expectancy as a mediator of suggestion effects. Anales de Psicologa, 1999; 15: p. 101.

O que determina a resposta para a sugesto?


A expectativa da resposta a varivel mais crtica mediando os efeitos da sugesto no comportamento.

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O significado est na pessoa, no nas palavras.

O significado est em como cada paciente interpreta as palavras, mas as palavras tm significados

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imprevisvel o modo como um pessoa responde uma palavra ou frase

A resposta do paciente indica o resultado da sugesto hipntica

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Durante a Hipnose
O paciente fica consciente Lembra de tudo ou quase tudo Sintoniza-se com o objetivo EEG similar ao EEG em viglia

Elementos Essenciais da Hipnose


Ateno focalizada Comunicao
semntica conceito imagem

Sugesto Verbal
som

Imaginao Relacionamento teraputico rapport

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errado considerar a hipnose como um estado de ondas alfa

TRANSE
Yapko MD. Introduction to the 3rd edition. Trancework, 2003.

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ESTADO

O que Auto-hipnose?
Uma pessoa fazendo a hipnose para si prpria

Auto-hipnose

hipnose

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Auto-hipnose
O paciente transmite sugestes verbais, tteis, e outras para ele mesmo

Hipnose
O hipnlogo transmite sugestes verbais, tteis, e outras para o paciente

Auto-hipnose
No h rapport porque no h hipnlogo

Hipnose
H o rapport entre o hipnlogo e o paciente

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Auto-hipnose
improvvel que o paciente pudesse dar sugestes pshipnticas e inclusse uma sugesto de amnsia para ele mesmo*

Hipnose
Utilizamos sugestes pshipnticas e inclusive sugesto de amnsia

*Kallio S, Revonsuo A. Contemporary Hypnosis 2003;20:111-164.

Palavra do Hipnlogo
Processamento auditivo inicial Crtex auditivo primrio (temp. transversos) Reconhecimento palavra ouvida Giro angular e temporal superior (Wernicke) Associao semntica Crtex frontal anterior Codificao pr-motora rea motora suplementar

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Palavra do Paciente
Controle motor da fala Crtex motor primrio (Broca) Processamento auditivo inicial Crtex auditivo primrio (temp. transversos) Reconhecimento palavra ouvida Giro angular e temporal superior (Wernicke) Associao semntica Crtex frontal anterior

Papiro de Tebas, descoberto por Ebers em 1552 a.C.

Papiro com mais de 3562 anos

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Traduo de Chabas 1860


Para abrandar a dor ponha as mos sobre a pessoa e diga que a dor vai desaparecer.

Hipnose no laboratrio
Hilgard na Univ.Stanford, Califrnia
1. Anlise dos fenmenos hipnticos1 2. Escalas de suscetibilidade hipntica2

1. Hilgard ER. The experience of hypnosis, 1965. 2. Weitzenhofen AM, Hilgard ER. Stanford Hypnotic Susceptibility Scale, forms A and B, 1959.

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Paradigma Estado Especial

Induo

Estado especial

Resultados

Hipnose no laboratrio
T.X. Barber1,2 na Medfield Foundation
1. Imaginao, 2. Crenas, 3. Atitudes 3. Expectativas 4. Motivaes
1. Barber TX. Hypnosis a scientific approach, 1969. 2. Barber TX, Spanos NP, Chaves JHF. Hypnotism imagination and human potentalities, 1974.

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Paradigma Scio-Cognitivo
a) Positivas atitudes, motivaes, expectativas em direo a situao teste

Resultados

b) Permitem-se pensar e imaginar com os temas sugeridos

Analogia entre Hipnose e Cirurgia


Hipnoterapia Hipnose Sugesto Hipnlogo
Situao hipntica

Cirurgia Anestesia Bisturi


Cirurgio + Anestesiologista

Sala de cirurgia

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A Dor Permanece Um Dos Flagelos Da Espcie Humana

O Que Dor ?
Dor tudo aquilo que algum diz que di, desde que ele no esteja mentindo ou simulando. *

* Figueir JAB, Frguas R Jr, Perissinotti E. O papel do psiquiatra na clnica de dor. In: A clnica de dor. Curitiba, PR: Editora Maio, 2003;p.314.

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Dor Subjetiva

Dor Sensao Desagradvel


Usualmente Misturada com Ansiedade, Medo, Preocupao, Raiva, e outras Emoes

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Hipnoanalgesia e Contexto
A relao entre a suscetibilidade hipntica e o resultado clnico depende criticamente do contexto no qual avaliada.1-3
1. Spanos NP. Experimental research of Hypnotic analgesia. In: Hypnosis a cognitive-behavioral perspective, 1999. 2. Kirsch I, Council I. Situational and personality correlates of hypnotic responsiveness. In: Contemporary Hypnosis Research 1992;267-291. 3. Council I, et al. Imagination, expectancy and hypnotic responding. In: Hypnosis and imagination, 1996.

Hipnoanalgesia Relacionada Alta Suscetibilidade Hipntica1,2,3,4


1. Hilgard ER, Hilgard JR. Hypnosis in the relief of pain, 1994. 2. Montgomery GH et al. A meta-analysis of hypnotically induced analgesia. How effective is hypnosis? Int J Clin Exp Hypnosis 2000;48:134-149. 3. Freeman RM et al. Hypnosis and distraction differ in the effects on cold pressor pain. AJCH 2000;43:137-148. 4. Knox, et al. Archives of General Psychiatry 2000;30: 840847.

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Hipnoanalgesia - Estudos Clnicos


Pouca suscetibilidade hipntica e boa analgesia.1,2 Sem diferena entre alta e pouca.3 Sofreram queimaduras desenvolvem alta suscetibilidade.4
1. Cangello V W. The use of hypnotic suggestion for pain relief in malignant disease. Int J Clin Exp Hypnosis 1961;9:17-22. 2 Cangello V W. Hypnosis for the patient with cancer. AJCH 1962; 9: 215-226. 3. Gillett PL, Coe W. AJCH 1984;27:81-90. 4. Patterson DR et al. Factors predicting hypnotic analgesia in clinical burn pain. Int J Clin Exp Hypnosis 1997;45:377395.

Contorno ILusrio

O efeito local ajuda modificar o ambiente percebido na hipnose.

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Contorno ILusrio

O contraste do pacman com a cor em torno pode modificar a viso global. O CONTEXTO!

Fatores ambientais alteram o comportamento em relao dor, independente da etiologia

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Aspectos de Dor
Dor aguda ou Dor crnica Dimenses de dor 1. Sensorial discriminativa 2. Afetivo motivacional desconforto (imediato) sofrimento (tardio) Modulao cognitiva ateno emoes crenas Outras influncias Memria de dor Estimulao do sistema de estresse

Dimenso Sensorial Discriminativa


Engloba as propriedades do estmulo: Intensidade localizao espacial localizao temporal qualidades de percepo Relacionada com as reas S1 e S2

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Dimenso Afetiva Motivacional


Inicial sensao desagradvel ao estmulo Associada com experincia de ameaa Frequente associao com intensidade da dimenso sensorial discriminativa Tardio reaes emocionais em longo prazo de sentir dor como sofrimento reaes comportamentais e autonmicas relacionadas ao crtex fronto-orbitrio

Suscetibilidade Hipntica (SH) e Hipnoanalgesia


Alta SH dimenso sensorial discriminativa Baixa SH dimenso afetivo motivacional Na clnica No avaliamos a SH O rapport importantssimo Motivao para escapar da dor

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Modulao pela Hipnose das Dimenses de Dor


Sugestes hipnticas dirigidas dimenso sensorial discriminativa Sugestes hipnticas dirigidas dimenso afetivo-motivacional Modulam a intensidade Modulam o desconforto Modulam o desconforto

Rainville P, et al. Pain 1999; 82, 159-171. Rainville P. Inabis 98. http://www.mcmaster.ca/inabis98/woody/ rainvillle0419/index.html Hofbauer RK, et al. J Neurophysiology2001; 86: 402-411.

Modulao Cognitiva
Descrever a dor. Como entende a causa? Qual o significado? Como interpreta o significado?
Comparao com a experincia passada pessoal. Comparao com situaes passadas vistas. Repercusso no trabalho, estudo. Repercusso na vida social e no laser. Antecipaes em relao ao futuro.

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Memria de dor

Espiritualidade
Comportamento Sofrimento Desconforto

Estimulao do sistema de estresse Modulao

Modulao cognitiva
Dor sensorial

ateno emoes crenas Nocicepo


Ferreira MVC. Tratamento coadjuv ante pela hipnose Rio: Atheneu, 2008.

Modulao Cognitiva Espiritualidade


Para o paciente que acredita. Pessoas idosas. Punio para culpas passadas. Significado para a vida. Dor severa doena grave morte. Dor em pacientes terminais. H ou no h algo depois da morte?

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Espiritualidade
Thomson L. Hypnosis and chronic pain. 46th Annual Scientific Meeting and Workshops on Clinical Hypnosis. Anaheim, Ca: American Society of Clinical Hypnosis, 2004; Maro 12-16. Saunders CM, Dunlop BM, Living with dying: A guide to palliative care. 3 ed. Oxford, NY: Oxford University Press, 1995.

Modulao pelo Sistema de Resposta ao Estresse


Uma parte do sistema lmbico, substrato da dimenso afetivomotivacional, incluindo o hipotlamo uma parte integrante do sistema de estresse. Variveis ambientais, Significado fsico sociais, intensidade emocionais, localizao situacionais, durao culturais valorizao afetiva religiosas

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Vantagem do Tratamento Sob Hipnose em Pacientes com Dor Aguda ou Crnica


Pode ser efetivo quando nenhum outro foi.*

* Barber J. Hypnotic analgesia. In: DD Price, MC Bushnell (eds.) Psychological methods of pain control: Basic science and clinical perspectives, 2004;269-300.

Analgesia ou Anestesia Obtida pela Hipnose


Pode ser iniciada ou terminada pelas sugestes hipnticas. Ocorre na regio sugerida. No h zona de transio. Pode comear e terminar subitamente. No modulada pelas betaendorfinas.

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Hipnoanalgesia ou Hipnoanestesia
Dura perodo indefinido de tempo. Pode ser efetiva quando outras condutas falham.* Pode ser re petida vrias vezes ao dia, via auto-hipnose ou gravao. Usualmente utilizada como coadjuvante a outras condutas
* Barber J. Hypnotic analgesia: Mechanisms of action
and clinical applications. In: Psychological methods of pain control. Seattle: IASP Press, 2004;269-300.

Objetivos do Tratamento Coadjuvante Sob Hipnose


1. Minimizar ou suprimir a dor. 2. Manter a analgesia pelo maior tempo possvel 3. Eliminar a expectativa e antecipao de dor 4. Cancelar a memria de dor passada 5. Reduzir a ansiedade, medo, preocupao 6. Manter a dignidade da vida

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Fatores Supremos para o xito do Tratamento


1. Usar os termos desconforto ou machucado. 2. Usar o termo rea envolvida. 3. Conhecer a etiologia do desconforto. 4. Ressignificar o eventual ganho secundrio. 5. Conhecer o que significa dor para o paciente 7. Individualizar as tcnicas e as sugestes hipnticas. 8. Usar a hipnose com frequncia adequada.

Estratgias Para Hipnoanalgesia


1. Sugesto direta
O desconforto diminui de intensidade Imaginar um anestsico injetado, e o desconforto dessensibilizado A cada respirao o desconforto vai saindo

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Vantagens da sugesto direta


Dirige-se diretamente a um problema ou a uma resposta especfica desejada 1 Deixa o objetivo do tratamento bem a vista e bem definido 1 Envolve o paciente no processo de modo direto e ativo 1 Serve de modelo para resolver qualquer problema futuro 1 Permite fazer uma deciso informada 2,3,4
1. Y apko MD. Essentials of Hypnosis. New Y ork: Brunner / Mazel Inc., 1995. 2. Crasilneck HB, Hall J. Clinical hypnosis: Principles and Applications. Orlando:Grume & Stratton, 1985. 3. Kroger W. Clinical and Experimental Hy pnosis. 2. ed. Philadelphia: Lippincott, 1977. 4. Weitzenhof f er AM. The Practice of Hypnotism. New Y ork: John Wiley Sons, 1989.

Desvantagens da sugesto direta


Pode mais facilmente desencadear resistncia porque tratam diretamente com o problema, potencialmente uma situao de medo.1 Pode alertar o juzo crtico.1 Depende da confiana na vontade do paciente, fazendo menos uso da mente subconsciente.1 Pode aumentar a distncia entre a experincia cognitiva e a afetiva. Reduz as opes de escolha de resposta.
1. Yapko MD. Essentials of Hypnosis. New York: Brunnel/Mazel, 1995.

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Estratgias Para Hipnoanalgesia


1. Sugesto direta

2. Anestesia em luva em um das mos e transferncia para rea com desconforto

Estratgias Para Hipnoanalgesia


1. Sugesto direta 2. Anestesia em luva em uma mo e transferncia

3.Modificaes de aspectos qualitativos


Associar com sugestes de calor, frio, amortecimento tteis

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Estratgias Para Hipnoanalgesia


1. Sugesto direta 2. Anestesia em luva e transferncia 3. Modificaes de aspectos qualitativos

4. Modificar significado do desconforto

Estratgias Para Hipnoanalgesia


4. Modificar significado do desconforto
Conceber com uma forma tridimensional que vai encolhendo Calculo renal com tamanho da pontinha de um lpis e feito de goma Conceber como uma cor que vai desbotando

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Estratgias Para Hipnoanalgesia


5. Dissociar
Dissociao uma parte para longe do corpo Dissociar o desconforto para longe do corpo Regresso para idade anterior ao incio da dor Projetar para o paciente para o futuro quando a dor ter desaparecido

Estratgias para Hipnoanalgesia


5. Dissociar

6. Controle da ansiedade e do desconforto antecipatrio


Sugestes de relaxamento

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Estratgias para Hipnoanalgesia


5. Dissociar 6. Controle da ansiedade e do desconforto antecipatrio.

7. Amnsia para o desconforto

Estratgias para Hipnoanalgesia


5. Dissociar 6. Controle da ansiedade e do desconforto antecipatrio. 7. Amnsia para o desconforto

8. Visualizao de imagens representativas em local agradvel, tranquilo, confortvel

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Estratgias para Hipnoanalgesia


8. Visualizao de imagens representativas em local agradvel, tranquilo, confortvel
A gua do chuveiro ao tocar nas suas costas leva embora a sensao de desconforto

Estratgias para Hipnoanalgesia


5. Dissociar 6. Controle da ansiedade e desconforto antecipatrio. 7. Amnsia para o desconforto 8. Visualizao de imagens representativas

9. Distoro no tempo
O tempo passa rpido nos momentos de dor compresso do tempo O tempo passa lentamente nos perodos sem dor expanso do tempo

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Estratgias para Hipnoanalgesia


10. Distrao
Focalizar a ateno para longe de um estmulo ou experincia Cortar pensamentos desconfortveis Pensar em uma msica agradvel Contar uma histria para uma criana

Estratgias para Hipnoanalgesia


10. Distrao

11. Transformar um estmulo desconfortvel em confortvel


Agulha de injeo como de espuma

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Estratgias para Hipnoanalgesia


10. Distrao 11. Transformar um estmulo desconfortvel em confortvel

12. Ensinar auto-hipnose ao paciente

Estratgias para Hipnoanalgesia


10. Distrao 11. Transformar um estmulo desconfortvel em confortvel 12. Ensinar auto-hipnose ao paciente

13.Sugesto indireta

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Vantagens da Sugesto Indireta


1. Reduz as defesas crticas do paciente 2. Necessita mais da interpretao do paciente 3. Amplia as opes de escolha das respostas

Desvantagens da Sugesto Indireta


1. Sem objetivo clnico incapaz ansiedade 2. Alguns pacientes querem saber como a modificao aconteceu

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Estratgias para Hipnoanalgesia


13. Sugesto indireta

14. Sugesto Ps-hipntica


Sinal para o paciente iniciar a resposta Informaes que deixem o sinal fcil para discriminar. Durao do efeito: Aceitao Aspectos do contexto Repetio em consultas sucessivas

Estratgias para Hipnoanalgesia


13. Sugesto indireta 14. Sugesto ps-hipntica

15. Tcnica do Bombardeamento de Crasilneck

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15 .Tcnica do Bombardeamento de Crasilneck para Dor Resistente


Usar as tcnicas abaixo cada uma por 7 a 10 minutos, sucessivamente, numa consulta de 1 hora, 2x/dia/5 dias na 1a semana at 2x/dia/1 dia na 5a semana 1. Relaxamento 2. Deslocamento 3. Regresso 4. Anestesia em luva 5. Hipnoanestesia 6. Auto-hipnose
Crasilneck HB. The use of The Crasilneck bombardment technique in problems on intractable organic pain. American Journal of Clinical Hypnosis 1995; 37: 255-266.

15 .Tcnica do Bombardeamento de Crasilneck para Dor Resistente1


1.Relaxamento muscular quebra ciclo de dor, reduz tenso e ansiedade 2.Deslocamento da dor de uma rea para outra 3.Regressopara perodo antes do inicio da dor 4.Anestesia em luva e transferir para outra rea2 5.Hipnoanestesia anestesiar o local de dor 6.Auto-hipnose refora a resposta
1.Crasilneck HB. The use of The Crasilneck bombardment technique in problems on intractable organic pain. American Journal of Clinical Hypnosis 1995; 37: 255-266. 2. Kroger W. Clinical and experimental hy pnosis. 2.ed. 1977; p.170.

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Tcnica do Bombardeamento de Crasilneck para Dor Resistente 1


6 cefaleia 12 pacientes 3 dor lombar 8 4 1 artrite grave na mo Idade mdia 42 anos 1 neuralgia ps-herptica resposta favorvel 10/12 1 articulao temporomandibular Um ano aps o tratamento resposta favorvel 5 cefaleia dor reduzida em 90% 2 dor lombar dor reduzida em 90% e 85% 1 Neuralgia ps-herpes dor reduzida em 90% 1 temporomandipular dor reduzida 90%
1.Crasilneck HB. The use of The Crasilneck bombardment technique in problems on intractable organic pain. American Journal of Clinical Hypnosis 1995; 37: 255-266.

Estratgias para Hipnoanalgesia


13. Sugesto indireta 14. Sugesto ps-hipntica 15. Tcnica do Bombardeamento de Crasilneck

16. Uso de gravao

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Ativao cerebral durante a dor induzida pela hipnose e a dor imaginada*


O grupo do University College de Londres identifica pela RMf reas envolvidas na dor provocada por sugestes durante a hipnose sem estmulo nociceptivo, similares s reas cerebrais ativadas pelo estmulo nociceptivo
* Derbyshire SWG, et al. Cerebral activation during hypnotically induced and imagined pain. NeuroImage 2004; 23:392-401.

Mecanismos da Hipnoanalgesia Aspectos Neurofisiolgicos*


1. Na periferia modulando o impulso nociceptivo 2. Na medula espinal reduo do componente de longa durao (R-III) do reflexo nociceptivo de afastamento 3. Nas regies corticais e subcorticais modelo do controle atencional proposto por Crawford
* De Benedittis G. Understanding the multidimensional mechanisms of hypnotic analgesia. Contemporary Hypnosis 2003;20:59-80.

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Hipnoterapia na Dor Aguda e na Dor Crnica


H suficiente evidncia de suficiente qualidade para um nmero de revises de estudos de alta qualidade para concluir que a hipnose tem eficcia demonstrada no tratamento da dor1
1. Hawkins RMF. A systematic meta review of hypnosis
as na empirically supported treatment for pain. Pain Reviews 2008;8:44-73.

Importncia da Hipnoanalgesia
Alvio da dor moderado e grande em 75% de 900 pacientes, na meta-anlise de 18 estudos controlados.1 Tratamento pela hipnose bem estabelecido.1
1. M ontgomery GH et al. IJCEH 2000;48:138-153.

Procedimentos radiolgicos invasivos:2 79 sedao padro x 82 sedao + hipnose Reduo custos ( - 338 dlares) por paciente.2
2. Lang EV, Rosen M P. Radiology 2002;222:375-382.

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Hipnose Adjuvante no Tratamento das Cefalias e Migrneas


A hipnose preenche os critrios da pesquisa clnica psicolgica de um tratamento bem-estabelecido e eficaz, associado com tratamento farmacolgico*
* Hammond DC. Review of the efficacy of clinical hypnosis with headaches a migraines. IJCEH 2007;55: 207-219.

Kohen DP. Long Term Follow-up of Self-Hypnosis training for recurrent headache: what the children say. IJCEH 2010;58 (4) October.
Questionrio enviado para 178 jovens previamente tratados pela hipnose e auto-hipnose para cefaleia. 134 devolveram o questionrio. 52 responderam de forma completa.

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Kohen DP. Long Term Follow-up of Self-Hypnosis training for recurrent headache: what the children say. IJCEH 2010;58 (4) October.
85% (44/42) persistiu o alvio 44% (23/52) diminuiu frequncia cefaleia 31% (16/52) diminuiu a gravidade cefaleia 56% (29/52) A auto-hipnose intensidade

Mark P. Jansen et al. University of Washington, Seattle IJCEH 2005;53:198-228


Injuria na medula espinhal Esclerose mltipla Amputados Sndrome ps plio Paralisia cerebral Protocolo padro 10 sesses - 35min D. Charcot-Marie Tooth 33 pacientes Dor Crnica Incapacidade 13 10 7 1 1 1

Sugestes para diminuir a dor - relaxamento profundo anestesia hipntica - diminuir o desconforto - substituio da sensao - auto-hipnose e sugestes ps-hipnticas .

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Mark P. Jansen et al. University of Washington, Seattle


Diminuio de dor em 30% em relao a dor antes do tratamento. Mantida diminuio de dor aps 3 meses. Limitaes: 1. Ausncia de grupo controle. 2. Sugestes padro. 3. No entregaram gravao. 4. Nmero baixo de pacientes.

O tratamento por meio da hipnose tratamento Coadjuvante

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Obrigado pela ateno

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