DILISIS

Rev. Nefrol. Dil. y Transpl., N 48 - Julio 1999, Pgs. 17-25

Evaluacin clnica del acceso vascular

Adela D. Mattiazzi Servicio de Nefrologa y Transplante Renal - Hospital General de Agudos "Dr. Cosme Argerich", Buenos Aires INTRODUCCION El acceso vascular preferido para hemodilisis es una fstula arteriovenosa (FAV) primaria madura y funcionante que fue electivamente creada tres o ms meses previos a que el paciente requiera tratamiento dialtico(1). La fstula arteriovenosa consiste en la anastomosis subcutnea de una arteria con una vena. La que se prefiere es la descripta por Brescia y Cimino anastomosando la arteria radial con la vena ceflica a nivel del antebrazo; pero puede realizarse en el brazo, anastomosando la arteria humeral con la vena axilar u otra vena del brazo, las cuales confluyen en la vena subclavia. La fstula habitualmente se realiza en el brazo no dominante, tanto para facilitar la dilisis del paciente por si mismo como para evitar las consecuencias de una posible incapacidad. Tambin pueden realizarse en los miembros inferiores. La FAV toma tiempo para madurar. Durante este perodo de maduracin, el flujo de sangre aumenta progresivamente y el lecho venoso se dilata, las paredes se agrandan y la vena se arterializa en respuesta a la coneccin arterial directa, lo que permitir las reiteradas punciones con las agujas de dilisis. Esta tendencia hacia el aumento del flujo es asociada con menor probabilidad de trombosis. La falla primaria de la FAV ocurre usualmente en los primeros seis meses y est asociada con el fallo de la maduracin. La creacin de una FAV adecuada puede no ser posible en pacientes con pobre sistema arterial(diabticos, ateroesclerosis

severa) obesos, mujeres con venas pequeas o profundas, ancianos o pacientes con trombosis y recanalizacin secundarias a mltiples venopunturas. La sobrevida de la FAV es del 65 al 75% a los 3 aos (2). En los pacientes en que no se puede confeccionar una fstula primaria, la alternativa es el uso de alguna forma de material protsico para crear una coneccin entre la circulacin arterial y venosa. En la actualidad, se usa casi exclusivamente el politetrafluoroetileno (PTFE). El acceso vascular para hemodilisis est asociado con complicaciones que aumentan considerablemente la morbimortalidad para el paciente y los costos adicionales en el manejo de pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC). El costo anual del mantenimiento del acceso vascular en U.S.A. es de 1 billn de dlares aprximadamente (1) y est dado en su mayora por el costo de las mltiples internaciones que requiere esta poblacin de pacientes. En aos recientes se han realizado esfuerzos considerables en investigar el mejor mtodo y la tcnica ms efectiva para detectar un acceso vascular en riesgo. Mucho se ha escrito en cuanto al recirculado, presin venosa y flujo del acceso vascular, costos y efectividad de los mtodos. Y en dicha bsqueda se lleg a la conclusin que la herramienta ms vieja, sencilla y barata disponible para el diagnstico haba sido ignorada: el simple examen fsico usando las manos (3). Pero no fue ignorado totalmente, ya que se haban realizado pequeos comentarios ya desde 1992 por Beathard (4) y en 1994 por Depner (5). Trerotola y col (6) concluyeron que el examen fsico fue un buen test de screening y Safa y col (7) hallaron que un examen fsico anormal es el indicador ms comn de disfuncin de la prtesis.

El examen fsico no slo es til para evaluar la disfuncin del acceso vascular, sino que tambin lo es en la evaluacin del paciente previa a la confeccin del mismo. Ambos temas sern tratados en esta monografa. EVALUACION DEL PACIENTE PREVIA A LA REALIZACION DEL ACCESO VASCULAR Tanto el examen fsico como la historia clnica focalizada en los antecedentes del paciente (tabla l) son importantes para determinar el tipo de acceso vascular que se le confeccionar a un paciente con IRC. Es importante considerar tanto la anatoma arterial como la venosa y el objetivo de la evaluacin deber ser la creacin de una FAV ms all de la edad del paciente, enfermedad primaria o condiciones comorbidas. EXAMEN FISICO DEL SISTEMA ARTERIAL El primer paso en la evaluacin de un paciente con IRC para un acceso es examinar el flujo de entrada, es decir, el sistema arterial. Los vasos deben ser capaces de distribuir el flujo adecuado para soportar la dilisis y el uso de un vaso para el acceso no debera arriesgar ni comprometer la viabilidad de los dedos ni de la mano. La estrechez arterial y las calcificaciones son relativamente comunes en los pacientes con IRC, especialmente diabticos e hipertensos, y deben diagnosticarse antes que el paciente sea enviado a la ciruga. CONSIDERACIONES RELEVANCIA Catteres venosos centrales previos Se asocia con estenosis venosa Brazo dominante Para minimizar el impacto en la calidad de vida, se prefiere el no dominante. Antecedente de uso de marcapaso Se asocia con estenosis venosa Antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva El acceso puede

alterar la hemodinamia y la funcin cardaca Catter arterial o venosos perifrico previo Puede provocar dao vascular Antecedente DBT Dao vascular por micro y macroangiopata Antecedente De tto anticoagulante o alt. en la coagulacin Puede causar problemas en la hemostasia o coagulacin del acceso. Enfermedades malignas, enfermedades coronarias que limiten la calidad de vida La morbilidad asociada con la confeccin y mantenimiento de ciertos accesos pueden no justificar su uso en algunos pacientes. Antec. de los accesos vasculares previos La falla previa del acceso vascular limitar los sitios para los mismos. Antec. de enfer. valvular cardaca o prtesis Debera considerarse el alto porcentaje de infeccin de ciertos tipos de accesos (catteres) Antec. de ciruga o traumatismo en brazos, cuello y trax Dao vascular asociado con dichos procedimientos Anticipacin del transplante con donante vivo relacionado Puede ser suficiente un acceso temporario Caractersticas de los pulsos perifricos Las caractersticas de los pulsos braquiales, radiales y cubitales debern ser determinadas por palpacin. Si hay una marcada disminucin o ausencia de algn pulso, es mayor el porcentaje de falla del acceso y la probabilidad de complicaciones isqumicas. El resultado del Test de Allen (tabla 2) es til para predecir la perfusin colateral de la mano. El uso del Doppler vascular puede aumentar la efectividad del Test de Allen en predecir la perfusin colateral de la mano. Si hay un adecuado flujo colateral, el Doppler deber detectar un aumento en el flujo del arco palmar durante la oclusin tanto de la arteria radial como de la cubital (8). La falla en aumentar la presin del arco palmar durante estas maniobras, sugiere una inadecuada circula cin colateral en la mano y predice un alto riesgo de robo

vascular si se usa la arteria dominante para la confeccin del acceso. Medicin de la presin arterial en ambos miembros superiores Despus de la evaluacin de los pulsos del paciente, se debe comparar la presin arterial obtenida en ambos brazos. El hallazgo de una diferencia significativa sugiere la presencia de estenosis u obstrucciones arteriales. La extremidad con presin ms baja o irregistrable, obviamente no deber ser considerada para la creacin del acceso. Adems, stos hallazgos debern alertar sobre un potencial problema ms all del sitio de creacin del acceso. EXAMEN FISICO DEL SISTEMA VENOSO El flujo de salida venoso es extremadamente importante para la creacin tanto de una FAV como de un injerto protsico. La mayora de los problemas asociados con la creacin del acceso vascular son actualmente venosos. El primer ob jetivo cuando se evala a cualquier paciente debera ser la identificacin de la anatoma venosa para la creacin de la FAV. Y es ms verdadero an si el paciente ya tena una prtesis realizada porque la evaluacin venosa previa fall para la realizacin de una FAV. La hemodinamia alterada ue resulta de la presencia de una prtesis puede crear cambios venosos que son ideales para la realizacin de una "FAV secundaria". El flujo de salida venoso es crtico para el acceso: la obstruccin por arriba del flujo resulta en un aumento de la presin, disminucin del flujo y el riesgo de sntomas inaceptables o trombosis del acceso. TEST DE ALLEN

1 Colocar al paciente de frente, con los brazos extendidos con las palmas hacia arriba. 2 Comprimir las arterias radial y cubital al mismo tiempo. 3 Instruir al paciente para que abra y cierre los puos hasta que las palmas queden blancas. 4 Una vez logrado, liberar de la compresin a la arteria cubital y observar si las palmas se vuelven color rosado, entonces liberar toda la compresin. 5 Repetir la misma maniobra pero liberando a la arteria radial. INTERPRETACION Cuando el color retorna a la palma blanca una vez liberada la compresin arterial indica la existencia de una arteria indemne y refleja un flujo adecuado. El rpido retorno del color y su intensidad indican que la arteria es al menos relativamente normal. El retorno del color es referido como un test de Allen negativo. Deteccin de injuria venosa previa La fibrosis venosa puede aparecer despus de la colocacin de catteres venosos previos, sitios de venopunturas o abuso de drogas endovenosas. Aunque es ms raro, puede ocurrir flebitis en las venas de los miembros superiores con o sin traumas obvios previos. Es esencial que durante la fase de planeamiento del acceso vascular el paciente sea examinado para evidenciar catteres venosos previos, canalizaciones, traumas o cirugas de brazos, trax y cuello. Si existe alguna anormalidad se deber evaluar la posibilidad de realizar otros exmenes previos a la realizacin del acceso. En algunos pacientes la anatoma venosa es muy obvia, pero si no lo es se debe colocar un torniquete por varios minutos para provocar un llenado venoso adecuado.

La anatoma venosa ptima para que una FAV desarrolle es la de una vena ceflica nica de gran calibre extendindose desde la mueca al espacio antecubital. En algunos pacientes, la vena ceflica tiene una o varias ramas. Desafortunadamente, esas venas accesorias pueden causar problemas con la maduracin de la FAV. El inadecuado desarrollo de la FAV tambin puede ser causado por venas de pequeo calibre o por venas profundas, especialmente en obesos. Esta situacin restringe la expansin necesaria, dilatacin y arterializacin de la vena una vez que la FAV fue creada. La vena ceflica debera tener al menos 2-3 mm de dimetro para tener los mejores resultados. Si la anatoma venosa deseada no se halla en el brazo no dominante, se debe examinar el brazo dominante. En casos cuestionables se pueden utilizar la venografa o el Doppler. EVALUACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA El examen fsico tiene un rol fundamental tanto n la evaluacin de la FAV que est fallando en su maduracin como en la FAV madura que desarrolla problemas. Fstula arteriovenosa con pobre desarrollo El flujo de sangre y el desarrollo de la FAV son esenciales para tener un acceso vascular exitoso. Para una dilisis efectiva, la FAV slo tiene que distribuir un flujo de sangre que sea marginalmente mayor que el del flujo de la bomba. Desafortunadamente, la dilisis no puede ser tcnicamente posible en los casos en que el flujo sea ms bajo, porque la presin pulstil que es aplicada a la pared de la vena no

es suficiente para que se dilate y que logre un tamao adecuado para la canulacin. La presin necesaria para que se desarrolle una FAV depende de la presin de entrada y de la resistencia al drenaje venoso. En circunstancias ideales, la presin de entrada es ms que suficiente para el desarrollo de la FAV, aunque la resistencia por arriba del flujo sea muy baja. En menos que circunstancias ideales, el desarrollo puede fallar tanto por baja presin de entrada, o por disminucin de la resistencia causada por venas accesorias o combinacin de ambas. Estenosis venosa La mayora de los casos de disfuncin primaria de la FAV son por el resultado de las anormalidades causantes de bajo flujo dentro de la vena usada para crear el acceso vascular (9). El sitio ms frecuente de estenosis en la vena es en la anastomosis o ms all de ella, y puede ocurrir muy rpido (10). Esta lesin puede ser diagnosticada por palpacin de la anastomosis y de la vena distal. Normalmente hay un frmito prominente en la zona de la anastomosis y el pulso es blando y fcilmente compresible. Con la estenosis, se siente un pulso en "martillo de agua" y el frmito, que normalmente es continuo, est presente slo en sstole. Llendo hacia la parte superior, desde la anastomosis, el pulso desaparece ms que abruptamente cuando se encuentra el sitio de la estenosis, y por encima de ese nivel el pulso pasa a ser muy dbil y la vena est pobremente desarrollada. Estos hallazgos fsicos son tpicos de la estenosis venosa severa y obviamente la causa del pobre desarrollo de la FAV. Venas accesorias

Como se mencion previamente, la anatoma venosa ptima es una vena ceflica nica extendindose desde la mueca al espacio antecubital, pero muchas veces este no es el caso. La vena ceflica puede tener una o varias ramas. Cada una de esas venas accesorias desvan el flujo sanguneo desde el torrente principal. Por lo tanto, la resistencia disminuye y va disminuyendo el flujo sanguneo en la pared de la vena, que es esencial para que sta se expanda, se dilate y se arterialice. Un patrn de flujo anormal en el sistema venoso ms all de la FAV sobre el dorso de la mano, es otra causa potencial del fallo del acceso vascular. Sumado a esto, el flujo retrgrado dentro de las venas distales causan dolor, edema y limitacin del movimiento de la mano. Dichas venas accesorias, pueden ser identificadas a travs del examen fsico. Frecuentemente son visibles, sino se detectan por palpacin al ocluir la FAV. En la mayora de las fstulas maduras, el pulso y frecuentemente el frmito pueden ser sentidos sobre la pared de la vena ceflica por arriba del nivel del codo. Cuando hay venas accesorias de tamao significativo, el pulso desaparece por arriba del nivel de la ramificacin. Adems, el frmito, que normalmente es palpable a nivel de la anastomosis arterial, deber desaparecer cuando la fstula se ocluya manualmente por arriba de ella. Si no desaparece, un accesorio canal de salida (vena accesoria) esta presente por debajo del punto de oclusin. La palpacin de la fstula por debajo del punto de oclusin revelar generalmente un frmito en el sitio de la vena accesoria. Esta maniobra deber realizarse desde el sitio de la oclusin progresivamente hacia arriba. La ligadura de las venas accesoria redistribuir el flujo del torrente principal y promover el desarrollo de la FAV (11). EVALUACION DE LA FISTULA ARTERIOVENOSA MADURA Estenosis venosa

En comparacin con la prtesis, la FAV tiene slo l/ 6 de incidencia de trombosis y se debe a mltiples factores, uno de ellos es la baja incidencia de estenosis venosa asociada con la FAV. Pero a pesar de ello, la estenosis puede ocurrir y debe ser reconocida para preservar la eficiencia de la dilisis. Normalmente, la FAV madura tiene un pulso dbil y fcilmente compresible, as como toda la estructura. Cuando el brazo se eleva, la vena va a colapsar, al menos parcialmente. uando hay una estenosis por arriba, la FAV se torna firme y pulstil. Se ensancha rpidamente y favorece la formacin de aneurismas. Al examinar toda la FAV se puede identificar el sitio de la estenosis, en este punto el pulso disminuye abruptamente, as como el calibre del vaso. Los cambios en la localizacin y el carcter del soplo y del frmito, tambin ocurren en las prtesis. Formacin de aneurismas Con el tiempo, el flujo de una FAV contina aumentando y la vena contina creciendo. Eventualmente la fstula se desarrolla demasiado y algunas veces en forma tortuosa, pudiendo llevar a dilataciones auneurismticas.Un aneurisma tambin puede desarrollarse como una dilatacin localizada en la vena, generalmente asociada con un sitio repetido de punciones, estenosis localizada o ambos. Al examinar la FAV son fcilmente reconocibles, debe seguirse su progreso y notarse cualquier cambio que pueda ocurrir en la piel. EVALUACION DE LAS PROTESIS Mientras una FAV primaria es la mejor opcin para el acceso vascular, la siguiente opcin es una fstula realizada con un implante de vena safena autologa o una prtesis de material sinttico (PTFE).

La prtesis puede tener mltiples localizaciones. La localizacin inicial ms frecuente del injerto arteriovenoso es en la mueca, de la arteria radial a la vena baslica en el brazo no dominante. Una alternativa frecuente es el injerto en asa en el antebrazo, entre la arteria braquial y la vena baslica. En ambos casos, las anastomosis se realizan entre la zona terminal del injerto y la zona lateral de la arteria o la vena, con el fin de minimizar la interferencia con el flujo sanguneo de los vasos nativos.Tambin puede colocarse en los miembros inferiores. El concepto clave para conservar los sitios de acceso vascular es que sea "tan distal y tan largo como sea posible". Una vez que ambas extremidades han sido agotadas, las opciones son ms difciles. La opcin entonces puede ser una prtesis axilo-axilar, axilo-yugular, femoral, catter permanente, pasar al paciente a dilisis peritoneal o el trasplante. Deteccin de la direccin del flujo La mayora de las prtesis se crean con una configuracin standard (lo habitual es el asa o loop en el antebrazo y la recta en el brazo); sin embargo, ocasionalmente es necesario desviarse de los patrones habituales; cuando esto ocurre hay que detectar correctamente la direccin del flujo sanguneo para evitar el grosero recirculado. Para evitarlo, la direccin del flujo debera ser determinado y documentado para cada paciente y as facilitar la hemodilisis (12). Lo ideal es contar con la cooperacin del cirujano vascular mediante un dibujo o descripcin de la direccin del flujo. En caso contrario, se pueden utilizar distintas tcnicas para determinar la direccin del flujo, la ms comnmente utilizada es escuchar el soplo y palpar el frmito en ambos extremos de la prtesis; el extremo con el soplo y frmito ms fuerte se asume como el arterial. Para confirmar esta presuncin se comprime en la mitad de la prtesis para impedir el flujo y se

repite el procedimiento para determinar el extremo donde el soplo y el frmito son ms intensos, considerndose este como el arterial. Otra tcnica consiste en colocar dos agujas y observar el llenado de sangre de las mismas. Cuando se comprime la prtesis en su porcin media, la sangre que llena la aguja arterial permanece visible, mientras que la de la aguja venosa, disminuye significativamente o desaparece. Cuando el acceso debe ser utilizado antes que se reabsorba totalmente el edema, puede ser difcil palpar la prtesis o comprimirla lo suficiente. En este caso, se puede usar la siguiente tcnica, observando la presin venosa: Conectar las agujas al circuito de dilisis. Llevar la bomba de sangre a 200 ml/min. Comprimir la regin media de la prtesis. Si las agujas han sido correctamente conectadas, la presin venosa caer debido a la disminucin del flujo sanguneo en el extremo venoso del acceso cuando se comprime en su parte media. Si la lnea arterial ha sido incorrectamente conectada en el extremo venoso y la lnea venosa en el extremo arterial, la presin venosa aumentara con la compresin, debido a que se obstruye el tracto de salida venoso, entorpeciendo el flujo. Si esto ocurre, se debe invertir la posicin de las lneas arterial y venosa y repetir la compresin del acceso. Esta vez debera observarse una cada de la presin venosa, lo que corrobora que esta es la puncin correcta. Deteccin de recirculado por compresin de la prtesis El recirculado ocurre cuando el flujo de sangre de la prtesis cae por debajo del flujo que demanda la bomba de sangre. Esto puede ocurrir en distintos grados, si es ms que mnimo, puede ser detectado por el examen fsico.

Para realizar esta maniobra, simplemente se ocluye la prtesis entre las dos agujas durante la dilisis y se observa la presin arterial y venosas (si las agujas estn muy juntas no se puede realizar). Con una prtesis normal, hay muy pocos o no existen los cambios ni en la lectura de la presin arterial ni en la venosa. Si el recirculado es secundario a la obstruccin del flujo de salida (estenosis venosa), la presin aumentar en el retorno venoso debido a la baja resistencia, al ocluir la ruta del recirculado. Cuando se excede la presin lmite, suena la alarma y se para la bomba. La presin arterial puede tornarse levemente ms negativa. Si el recirculado es debido a un pobre flujo arterial (estenosis arterial o insuficiencia), los principales cambios observados sern un descenso de la presin (presin ms negativa), ya que la bomba demanda ms sangre que la disponible con la ruta del recirculado ocluida. Y la presin venosa cambiara muy poco. Diagnstico de estenosis venosa La estenosis venosa significativa causa cambios hemodinmicos en la prtesis. Estos resultan en anormalidades que pueden ser detectadas por el examen fsico. Desafortunadamente, la estenosis venosas es tan comn que ocurra que muchos de los nefrlogos no reconocen esos cambios como anormales. Un pulso fuerte o un frmito vigoroso frecuentemente es malinterpretado como evidencia del buen funcionamiento y del excelente flujo del acceso ms que como un signo de lesin patolgica. La prtesis que funciona adecuadamente tiene un pulso suave y fcilmente compresible, con un frmito palpable en forma contnua (sin compresin) slo en la anastomosis arterial. El soplo es de ajo tono, con componente contnuo sistlico y diastlico (tabla 3).

PARAMETRO NORMAL ESTENOSIS Frmito Slo en la anastomosis arterial En el sitio de la estenosis Pulso Suave, fcilmente comprensible En "martillo de agua" Soplo Bajo tono Discontnuo Sistlico y diastlico Tono alto Discontnuo Slo en sstole Cuando se desarrolla una estenosis significativa, la resistencia por arriba de ella aumenta. Esto causa un aumento en la fuerza del pulso dentro de la prtesis por debajo de la estenosis. Al aumentar la resistencia, el pulso aumentar y tomar las caractersticas de "martillo de agua". La estrechez dentro del torrente del flujo causa turbulencia, lo que resulta en el frmito palpable, y a mayor turbulencia, ms fuerte es la intensidad del frmito. Una lesin estentica da como resultado turbulencia y frmito localizados. Palpando la prtesis sobre la anastomosis venosa y el curso de las venas que la drenan, se puede identificar el sitio de la estenosis por la deteccin del frmito. An el frmito generado por la estenosis de una vena central puede ser palpable en individuos con trax delgado. Esos frmitos anormales no son continuos y son slo sistlicos. Al examinar debera usarse tambin el estetoscopio, poniendo atencin tanto para escuchar el tono como la duracin del soplo. A medida que el grado de estenosis aumenta, la duracin del componente diastlico disminuye. Con una estenosis severa, el soplo es de tono alto y slo se oye el componente sistlico corto. Normalmente es difcil de escuchar el soplo en la porcin superior del brazo, a menos que halla algn grado de compresin en la vena. El soplo se escucha con tono bajo y disminuye el tono cuando se moviliza el brazo hacia arriba porque

isminuye la velocidad del flujo. Como la velocidad del flujo aumenta sobre el rea de estenosis, un soplo localizado o un aumento localizado tono del soplo sugiere una estrechez. Para ayudar a localizar la estenosis, Depner sugiere remover la cabeza del estetoscopio y escuchar con el extremo final del tubo. Hay que continuar escuchando a lo largo del brazo e inclusive en la regin axilar y subclavia ya que algunas veces se diagnostica la estenosis venosa al localizar un soplo o un aumento en el tono de ste. Una vez que se examina la prtesis y su drenaje venoso para determinar las caractersticas del pulso, localizacin e intensidad del frmito y la duracin y tono del soplo, es posible detectar la prtesis que tiene riesgo de trombosis secundaria a una estenosis venosa. Es importante que en cada hemodilisis sea evaluado el acceso del paciente o al menos una vez por mes. La estenosis intraprtesis puede causar confusin. El frmito anormal generalmente no est presente. A veces es posible detectar cambios en el pulso dentro de la prtesis, como una lesin estentica cruzada y puede tener relativamente carencia de pulso. Normalmente si el flujo de salida de la prtesis es manualmente ocludo, hay un considerable aumento del pulso. En casos de estenosis difusa intraprotesis este aumento no ocurre. El soplo no refleja los cambios hemodinmicos caractersticos de la lesin estentica: de tono alto y de corta duracin. Muchas veces, la estenosis de venas centrales presentan caractersticas que no se ven en las estenosis ms perifricas. Los hallazgos ms patognomnicos son: en casos de severa estenosis, edema grosero del brazo del acceso; en mujeres, puede haber marcado edema en la mama ipsilateral; aparicin de mltiples venas dilatadas y circulacin colateral en la parte superior del brazo y el trax.

Cuando estn asociadas a cicatrices de catteres o marcapasos, tanto la enfermedad como la etiologa resultan obvias, Es importante que no toda lesin venosa central causa edema en el brazo y que no todos los casos son asociados con catteres venosos centrales. Formacin de Pseudoaneurismas Con el uso prolongado, y especialmente el reiterado abuso de un slo sitio de puncin, la prtesis eventualmente adquirir defectos. Hay un rea donde slo la piel y un delgado tejido subcutneo forman la zona ms superficial del acceso. Este defecto puede ser fcilmente detectado por la palpacin de la superficie de la prtesis. Con el tiempo, muchos de estos defectos se agravan y forman un pseudoaneurisma, hacindose ms que evidente para el examinador. Un crecimiento muy rpido del pseudoaneurisma sugiere un aumento en la presin dentro de la prtesis por arriba de una estenosis venosa. El pseudoaneurisma debera ser controlado bien cercanamente y tener en cuenta los cambios asociados en la piel. Infecciones La infeccin de la prtesis es una complicacin grave. Ocurre en alrededor del 20% de todas las complicaciones de los accesos de hemodilisis y es la segunda causa que lleva a la prdida del injerto vascular. Su frecuencia ha sido reportada en 1.3 episodios por 100 meses de dilisis y se asoci con bacteriemia en 0.7 casos por 100 meses de dilisis. El examen fsico de la prtesis sospechosa de infeccin es fundamental. Los hallazgos tpicos de infeccin (eritema, edema, induracin, fluctuacin y dolor) son obvios cuando estn presentes. Desafortunadamente en algunos casos, esos cambios no son tpicos o no se hallan presentes. Algunos pacientes tendrn slo edema localizado e induracin, otro dolor localizado sin evidencias de anormalidades clnicas.

Cualquier anormalidad localizada sobre la prtesis debera alertar al examinador en la sospecha de infeccin. El eritema asociado con una prtesis recientemente realizada puede ser confuso, y para empeorar la situacin, es frecuente la presencia de edema y dolor debido a la ciruga reciente. Y no es inusual que el eritema se localice sobre el tnel de la nueva prtesis. Esto puede ser asociado a la locacin ms superficial que lo habitual del tnel subcutneo, lo que causa inflamacin dentro de la dermis. Este enrojecimiento es localizado slo en el rea inmediatamente sobre el tnel y nunca en forma ms difusa. En caso de prtesis en forma de asa, el rea encerrada por la misma, no esta afectada. El tiempo y el patrn tpico de esta anormalidad deberan ser suficiente para permitir a un examinador experimentado distinguirlo de una infeccin. CONCLUSIONES La evaluacin del paciente para la confeccin del acceso vascular se debe iniciar en el perodo de IRC, con la antelacin suficiente para permitir la reaccin del acceso vascular de eleccin como es la FAV nativa, y para permitir que esta madure en forma correcta. Hay que tener en cuenta la importancia que tiene el interrogatorio para recabar los antecedentes del paciente y sistematizar la evaluacin clnica para no pasar por alto ningn paso de la misma. Se puede obtener informacin muy til y detalles de suma importancia con slo "usar la punta de los dedos" y "escuchar todo lo que el acceso vascular del paciente nos puede decir". Se sugiere sistematizar de la siguiente forma el examen fsico para la confeccin del acceso vascular: 1. Examinar el sistema arterial del brazo no dominante: 1.1. Chequear los pulsos. 1.2. Realizar el Test de Allen. Si se encuentra alguna alteracin, examinar el brazo dominante.

2. Comparar las presiones en ambos brazos. Si se encuentran anormalidades, chequear el brazo dominante. 3. Examinar el sistema venoso evaluando la anatoma venosa del brazo y del antebrazo. 4. Usar torniquete o lazo para ponerlas en evidencia. Si no es satisfactoria, examinar el brazo dominante o evaluar con Doppler. 5. Enviar al paciente a realizarse una fstula nativa.