Tercera Molar .......

Valoracin del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en
pacientes sometidos a ciruga de Terceras Molares Inferiores. Lpez

Bellido, Roger
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II. MARCO TERICO
2.1 ANTECEDENTES

1. 1962, Hinojosa Hinojosa, Jaime en el estudio de Betametasona derivado
corticosteroide como antiinflamatorio en el pre y post operatorio, trabajando con
un grupo de 15 pacientes a los cules se le administr 2 tabletas de 0.5 mg
como dosis de ataque de Betametasona (Celestone) y 1 tableta por 2 o 3 das al
postoperatorio determin que se prevena el proceso inflamatorio despus del
acto quirrgico(18).

2. 1963, Naldos Cuevas, Marcos. En su trabajo de investigacin Importancia actual
de los corticosteroides, al emplear Dexametasona por va oral administrados a
32 pacientes con la administracin de 3 comprimidos de 0.5 mg de
Dexametasona 1 da antes de la ciruga y la administracin de 2 comprimidos de
Dexametasona despus de la ciruga determin que de esa forma se
desarrollaba menor inflamacin en la zona de extraccin en comparacin a los
pacientes que recibieron placebo. Adems recomienda el uso de corticosteroides
conjuntamente con antibiticos para la prevencin de cualquier infeccin que
pueda presentarse en el postoperatorio(30).

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3. 1964, Guerrero Prado, Rmulo. En su trabajo titulado Dexametasona en la
odontologa como antiinflamatorio en el pre y postoperatorio. De 20 pacientes a
los cuales se les administr Dexametasona antes y despus del tratamiento
qurrgico obtuvo los siguientes resultados. Al emplearse la Dexametasona por
va oral 3 tabletas de 0.5 mg como dosis de ataque inmediatamente despus del
acto quirrgico, y por 2 o 3 das postquirrgico, 1 tabletas con las comidas como
dosis de sostenimiento, determin que era una terapia adecuada para la
prevencin y control de procesos inflamatorios. Adems encontraron que el
mayor traumatismo y desgarro de los tejidos durante la ciruga, favorecan los
procesos inflamatorios, debindose evitar en lo posible(14).

4. 1989, Hauteville y Cohen en su trabajo de investigacin realizaron un estudio en
el cual administraron corticosteroides por va intramuscular por 2 a 3 das
postextraccin de terceras molares inferiores cuyo resultado fue un mejor control
del edema, trismus y dolor postoperatorio(15).

5. 1992, Gersema L. y Baker K. En sus trabajos relizados de Use of corticosteroids
in oral surgery, administraron Metilprednisolona de 125 mg una sola inyeccin
va intramuscular justo antes de empezar el acto quirrgico (extraccin de
terceras molares inferiores) reportaron menor inflamacin en el lugar de la
exodoncia y reas circundantes de la tercera molar (11).

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6. 1992, Mercier, P. En el estudio Risk and benefits of removal of impacted third
molars, determinaron un nmero de medidas satisfactorias que pueden ser
tomadas para disminuir la complicacin asociada con la extraccin de la tercera
molar; esto incluye antibiticos de forma profilctica, Dexametasona durante la
extraccin para disminuir el edema y trismus y el empleo de AINES para el
manejo del dolor pstoperatorio e inflamacin(29).

7. 1995 Schultze, Morgan S., Schmelzeisen R., Frolich JC., Shmele H. en el trabajo
titulado Use of Ibuprofen and Methylprednisolone for the prevention of pain and
swelling after removal of impacted third molar su objetivo fue evaluar la eficacia
de la Metilprednisolona en el tratamiento de dolor por inflamacin, el estudio
estuvo conformado por 40 pacientes , 7 hombres y 33 mujeres de 13 a 26 aos
de edad, a quienes se administr Metilprednisolona de 32 mg 12 horas preva la
ciruga y despus del procedimiento Ibuprofeno de 400 mg 3 veces al da .
El resultado de la asociacin de Metilprednisolona e Ibuprofeno fue la reduccin
del dolor e inflamacin y trismus en ms del 50 % de los pacientes en el periodo
postoperatorio inmediato(39).

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2.2 BASES TERICAS

2.2.1 Terceras Molares Inferiores
DEFINICIN

Histricamente la denominacin de muela de juicio se atribuye a Heronimus
Cardus que acuo el trmino: dens sensus et sapienta et intellectus (dens
sensus) en otros idiomas se le conoce con diversos vocablos que hacen referencia
al juicio o al sentido comn(26).
El sobrenombre de muela de juicio, cordal, muela de prudencia o muela de
discrecin es debido a la erupcin del tercer molar que coincide con el momento en
que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el
resultado de sus acciones(26).
Hay diversas formas de nombrar a los dientes incluidos. Donado habla de retencin
dental de dos formas, diente enclavado cuando ste ha perforado el hueso en su
erupcin; submucosa cuando esta cubierto totalmente por mucosa. Y diente incluido
cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso(7). Calatrava, segn la integridad
del saco folicular, denomina diente enclavado al que ha perforado el hueso y el
saco est en comunicacin con la cavidad oral y diente incluido al que esta
totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular ntegro(4). Ries Centeno refiere
diente retenido al que tiene saco folicular ntegro, pudiendo ser submucoso o
intraseo. Laskin habla de dientes semierupcionados cuando asoma alguna parte

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del mismo en la boca y no erupcionados cuando no asoma parte alguna en la boca.
Diente retenido cuando no ha erupcionado pero s ha perforado el hueso que lo
cubre(24).

ETIOPATOGENIA(7)
La dos principales hiptesis sobre las inclusiones dentarias son las que se basan
en los cambios ambientales y la que se refiere a la evolucin filogentica.
La hiptesis ambiental. Bess, Corrucioni , Odusanga y Abagoni tras estudios de
distintas poblaciones llegaron a la siguiente conclusin: el paso de una dieta
abrasiva a una dieta que da lugar a un menor desgaste dental interproximal y
oclusal, es un factor mayor en la inclusin del tercer molar inferior. Varrela en
estudios sobre crneos de antigedad cercana a los cincuenta aos , encontr una
incidencia del 1.2 % de maloclusin de Clase II , mientras que en los crneos
actuales la incidencia de maloclusin es de 21.8 % estas diferencias se cree que
son debidas al cambio cualitativo en la dieta, por aparecer su efecto en un periodo
de tiempo corto y no debidas a cambios gentico-evolutivos, que tardara miles de
aos en aparecer(5).
La hiptesis gentico-evolutiva. Lombardi mantiene que el paso del hombre a la
posicin bpeda junto con el aumento de la capacidad craneal, produjeron cambios
en la situacin de la mandbula, que paso a ocupar una posicin ms anterior y
caudal. El resultado final es una disminucin del tamao del arco mandibular en
mayor medida que la disminucin del tamao dental, ocurriendo una desproporcin

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que da lugar la inclusin dentaria. Ambas teoras tienen cabida en el intento de
explicar las causas que producen la inclusin dentaria.
Hellman encontr una gran diferencia en el nmero de cordales incluidos entre
hombres (9.5%) y mujeres (20.8%) y lo atribuy a que los maxilares en las mujeres
completan su crecimiento cuando los cordales estn apunto de erupcionar, no
teniendo el suficiente espacio para hacerlo(8).

Condiciones Embriolgicas
Las terceras molares nacen de un mismo cordn epitelial pero con la caracterstica
de que el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un
diente de reemplazo se tratara. La calcificacin de este diente comienza a los 8-10
aos, pero su corona no termina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la
calcificacin completa de sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a
realizarse en un espacio muy limitado del hueso mandibular en crecimiento, que
tiene la tendencia a de tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar.
Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la
cara distal del segundo molar(5,10).
Debe recordarse que la agenesia de las terceras molares se presenta
aproximadamente en un 5 a 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto
debe considerarse como una disminucin de su potencial vital, es decir que el cordal
es como un rgano vestigial sin propsito o funcin(5).

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Condiciones Anatmicas
La evolucin normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatmicas; as debemos destacar el insuficiente espacio retromolar que produce la
inclusin del cordal inferior (10).
El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolucin filogentica, mientras que las dimensiones
dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orgenes. As, en la
mandbula del hombre neoltico, exista un espacio importante entre la cara posterior
del tercer molar inferior y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,
actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio
suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y
se ve obligado a desarrollarse en situacin ectpica, generalmente en la cara interna
de esta rama ascendente(5,10).

Clasificacin (5,10)
Se dispone de diferentes clasificaciones:
PELL Y GREGOR basan su clasificacin en una evaluacin de las relaciones del
cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la
profundidad de la tercera molar con el hueso.
CLASE I

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Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal
del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
CLASE II
El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal del segundo
molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
CLASE III
Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandbula.
POSICION A
El punto ms alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba, de la superficie
oclusal de la segunda molar.
POSICION B
El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea oclusal pero por
arriba de la lnea cervical del segundo molar.

POSICION C
El punto ms alto del diente est a nivel, o debajo de la lnea cervical del segundo
molar.
CLASIFICACION DE WINTER
Valora la posicin del tercer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo
molar.

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Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular
Invertido

Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las corticales externa e
interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversin o
en linguoversin. Asimismo es importante conocer si la inclusin es intrasea o
submucosa.
INDICACIONES PARA LA EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS (1,27,35)
Inflamatorias. La pericoronaritis tanto aguda como crnica, formacin de
flemones, abscesos(1,27).
Prdida sea alrededor del tercer molar inferior y segundo molar , esta prdida
puede ser debida a inflamaciones crnicas o a quistes. Segn Godsell las bolsas
periodontales distales al segundo molar son la primera causa de prdida del
segundo molar durante o tras la extraccin del tercer molar.
Caries dental no reconstruible y dao a dientes adyacentes.
Indicaciones ortodncicas, por interferencias con tratamiento ortodntico(5,10).
Quistes foliculares y tumores (odontomas, ameloblastomas) asociados a los
dientes incluidos(5).

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Retiro de dientes impactados en pacientes con tumores orales, farngeos o de
regiones cercanas que quedan dentro de la zona que va ser blanco de la
radioterapia. La exodoncia normalmente se debera realizar 2 semanas antes del
inicio del tratamiento(10).
Indicaciones preprotsicas o protsicas.
Pacientes con dolores faciales de causa desconocida tras estudio y diente
incluido. En este caso se advierte al paciente la posibilidad de la no desaparicin
del dolor tras la extraccin.
Obstculo para la ciruga ortogntica.
Diente incluido en el foco de una fractura.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA EXODONCIA DE LOS DIENTES
INCLUIDOS (1,33)
Edades extremas de la vida , por encima de los 40 aos aumenta la morbilidad,
la dificultad tcnica y las complicaciones post operatorias.
En pacientes con situacin mdica comprometida, enfermedad cardiovascular
severa, enfermedad pulmonar severa, alteraciones inmunolgicas graves, etc.
Dao probable de estructuras adyacentes; el nervio dentario u otras estructuras
importantes.

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Complicaciones clnicas por las terceras molares inferiores.
a. Complicaciones infecciosas, la pericoronaritis es una inflamacin del folculo
y tejido circundantes tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la
boca (5,19,40).
b. Mecnicas, produccin de caries de terceras y segundo molar. Un factor que
influye en el apiamiento dental. Disfuncin de la articulacin temporomandibular.
Inestabilidad protsica. lcera traumtica yugal y lingual, fractura de la
mandbula en la zona del cordal incluido (19).
c. Alteraciones nerviosas y trficas (5,35).
Sensitivas: Algias faciales, disminucin de la sensibilidad en la regin
mentoniana.
Motoras: blefaro espasmo, alteraciones motoras.
Vasomotoras: sialorre y asalia.
Trfico cutneas: congestin de las encas, eritemas cutneos, herpes en la
regin del nervio mentoniano.
Sensoriales: hipoacusia, acfenos, disminucin de la agudeza visual.
d. Tumorales quistes foliculares, quistes radiculares, granulomas marginales y
apicales, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos (5,26).

Las terceras molares son los dientes que con ms frecuencia se hallan incluidos, de
acuerdo con Achner que marca este orden de frecuencia (5):
Tercer molar superior
Tercer molar inferior

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Canino superior
Segundo premolar inferior
Canino inferior
Segundo premolar superior
Incisivo lateral superior
Incisivo lateral inferior

Diagnstico (5)
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minucioso examen clnico
radiogrfico.
Historia clnica (5)
1. Una correcta anamnesis, investigar antecedentes de inters, sin descuidar todos
los sgnos y sntomas del proceso o enfermedad actual.
2. Examen clnico
Examen general (5)
Se buscan sgnos y sntomas sistmicos, registro de temperatura axilar, pulso y
frecuencia respiratoria, etc.

Examen regional (5,10)
Investigar la presencia de tumefaccin extrabucal, adenopatas cervicales, trismo,
disfagia, etc.
Examen local

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Se examina la regin del tercer molar, buscando la prescencia de tumefaccin,
dolor, supuracin, ulceracin, etc.
Examen radiogrfico (5,10)
Es imprescindible para ello se requiere las siguientes placas radiogrficas(10,43).
Ortopantomografa
Radiografa periapical intrabucal del tercer molar o de la regin donde puede
estar ubicado.
Radiografa oclusal de la zona del tercer molar.
Radiografa de proyeccin lateral de crneo.

Tratamiento (5,7,10)
La extraccin del cordal cuando existe patologa es el tratamiento etiolgico del
cuadro y por tanto es la conducta de eleccin, con algunas excepciones: pacientes
cuyo estado de salud general sea precario, paciente de edad avanzada para los
que, en presencia de un molar asintomtico, esta intervencin resultara innecesario
o no aconsejable.
En vista de los mltiples problemas que ocasionan las terceras molares incluidas,
la cuestin de su extraccin profilctica merece una consideracin muy cuidadosa.
El crecimiento del maxilar se completa entre los 16 y 18 aos, la decisin de su
extraccin debera tomarse en este momento. A esta edad las races se han
formado aproximadamente la mitad de los dos terceras partes y esto facilita su

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extraccin, de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es
excesiva y su dureza no es tan marcada como en el adulto.
Es ms fcil extraer un cordal en individuo joven, puesto que tolera mejor la
intervencin, la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms
rpidamente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es pequea(43).
Es recomendable adoptar una postura profilctica y hacer la extraccin de las
terceras molares en fro, es decir, sin presencia de patologa, en un momento
favorable para el paciente, por ejemplo en periodo de vacaciones y en una edad
comprendida entre los 16 y 21 aos.
Tratamiento quirrgico (tcnica)
a) Anestesia, es generalmente de tipo troncular. Se anestesia el nervio dentario
inferior, el lingual y el bucal(5,40).
b) Inciciones , antes de incidir se debe palpar el trgono retromolar y el borde
anterior de la rama ascendente de la mandbula, para que el bistur repose en
todo el trayecto de incisin sobre el hueso. Debe tener como normas que sea
amplia para un buen acceso, tan pequea como se pueda, que no lesione
estructuras importantes y de fcil cierre(10).
c) Diseccin del colgajo mucoperistico, el periosttomo resbalar sobre la
superficie del hueso despegado, el periostio, el despegamiento se comienza
desde mesial y se prosigue hacia distal por vestibular, luego se despega el
trgono retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periosttomo durante

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la ostectoma para proteger el nervio lingual. La diseccin y manipulacin del
colgajo debe ser muy cuidadosa(7).
d) Ostectoma consiste en la liberacin amplia del contorno cordal de su envoltorio
seo. La realizacin de la misma se hace con el micromotor, fresa redonda de
carburo tungsteno y bajo irrigacin a ser posible con suero fisiolgico el objetivo
es liberar el cordal por mesiovestibular y distal hasta ver la unin
coronoapical(5,7,26).
e) Odontoseccin, divisin en dos o ms partes del diente para su exodoncia, su
funcin es disminuir el tamao de la ostectoma, reducir la cantidad de hueso a
retirar y disminuir el tiempo operatorio(5,10).
f) Luxacin y elevacin del cordal, se consigue con el elevador de Bin, el de Winter,
el de Pott u otros, luego se trata de buscar la salida hacia el lugar de menor
resistencia (10,26,34,37).
g) Excresis del folculo, por medio de una tijera o bistur los restos del capuchn
pericoronario y el borde de la mucosa que rodea el cordal si est
erupcionado(37).
h) Revisin del colgajo, se busca que no queden bordes cortantes o punzantes en
el alvelo y si existiesen se regularizan con una fresa o con una pinza gubia(19).
Los restos de la ostectoma y de la odontoseccin se arrastran con un lavado
profuso (suero fisiolgico) del alveolo y del fondo de surco que se forma entre el
periostio levantado y el hueso expuesto(19,40).

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i) Sutura, se puede realizar con material reabsorbible (cido poligliclico, cido
poliglactn y catgut) o con material no reabsorbible (seda) (19,33).
Al terminar la intervencin adems de explicarles los cuidados postoperatorios, al
paciente se le debe dar por escrito instrucciones para que tenga una memoria
escrita de las medidas que deben tomar en los das postextraccin de las terceras
molares inferiores(26).
Complicaciones postoperatorias(5,10)
a.-Inflamatorioinfecciosas. El edema postoperatorio suele durar los primeros 5 a 7
das: presenta una gran variabilidad individual y est en relacin directa al trauma
quirrgico, aumenta cuando se practica una odontoseccin. Las infecciones van
desde la celulitis hasta la formacin de abscesos.
b.- Contractura muscular, trismus. El trismus suele ser debido en general a una
contractura refleja por el dolor en la zona o por infiltracin inflamatoria de los
msculos maseteros o pterigoideos; difusa en forma de celutitis o concreta
formando un absceso. Puede ocurrir durante la infiltracin anestsica.
c.- Hemorragias tardas. En estos casos suele existir de fondo una alteracin en la
coagulacin que puede ser local en el caso de existir granulomas inflamatorios,
alteraciones del periodonto, hiperplasia gingival, o por alteraciones generales. Una
destruccin infecciosa del cogulo puede dar lugar a una hemorragia tarda por lo
que suele ser aconsejable un tratamiento antibitico concomitante.

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d.- Partes blandas. Formacin y resolucin de hematomas. Necrosis mucosa por
infiltracin anestsica. Dehisciencia de sutura.
Tratamiento Postoperatorio
El curso postoperatorio normal tras la extraccin del tercer molar incluido se
caracteriza por ser relativamente molesto y por presentarse en mayor o menor
medida, dolor, inflamacin, rezumamiento de sangre y, trismo incluso en
ocasiones(5).
2.2.2 INFLAMACIN(41)
La inflamacin es fundamentalmente una respuesta de carcter protector cuyo
objetivo ltimo es librar al organismo de la causa inicial de la lesin celular.
La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado e implica
a los constituyentes celulares y extracelular del mismo, incluyendo el plasma, las
clulas circulantes y los vasos sanguneos. Las clulas circulantes son los
neutrfilos, monocitos, eosinfilos, linfocitos, basfilos y plaquetas(2). Las clulas
del tejido conjuntivo son las clulas cebadas que se sitan alrededor de los vasos
sanguneos; los fibroblastos formadores del propio tejido conjuntivo, y ocasionales
macrfagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular est constituida por
protenas fibrilares estructurales (colgena, elastina), glucoprotenas adhesivas
(fibronectina, laminina) colgeno no fibrilar, entactina, tenoscina y otras(41).

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Si no existiera el proceso de inflamacin, las infecciones se propagaran de forma
incontrolada, las heridas no se curaran nunca y los rganos lesionados
presentaran lesiones supurativas de forma permanente.
La inflamacin presenta 2 fases bien diferenciadas, aguda y crnica(41).

La inflamacin aguda
Constituye la respuesta inicial de la lesin tisular; tiene una evolucin relativamente
breve, con una duracin que oscila entre minutos, horas y pocos das, esta
mediada por la liberacin de autacoides y suele preceder al desarrollo de la
respuesta inmunitaria.
La respuesta inmunitaria se origina cuando clulas inmunitariamente competentes
se activan en respuesta a micoorganismos o sustancias antignicas extraas
liberadas durante la respuesta inflamatoria(41).

El dao celular relacionado con la inflamacin acta sobre las membranas
celulares, ocasionando que los leucocitos liberen enzimas lisosmicas, el cido
araquidnico se libera entonces a partir de compuestos precursores, y se sintetizan
varios eicosanoides.
Cininas, neuropptidos e histaminas tambin se liberan en el sitio de la lesin tisular;
as como componentes del complemento, citocinas y otros productos de leucocitos y
plaquetas. La estimulacin de las membranas de los neutrfilos producen radicales
libres derivados del oxgeno. Se forma un anin de superxido por la reduccin del

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oxgeno molecular, la cual puede estimular la produccin de otras molculas
reactivas como perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo. La interaccin de estas
sustancias con el cido Araquidnico origina la formacin de sustancias
quimiotcticas, leucotrienos y prostaglandinas, y de esta manera, se mantiene
indefinidamente el proceso inflamatorio(2,41).

2.2.3 CORTICOSTEROIDES
Las hormonas adrenocorticales naturales son molculas esteroides producidas y
liberadas por la corteza suprarrenal(20,31).
Los corticosteroides tanto naturales como sintticos se utilizan para el diagnstico y
tratamiento de los transtornos de la funcin suprarrenal adems se administran para
el tratamiento de varios padecimientos inflamatorios e inmunitarios(2,13).
La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas(2,13,31):
La zona ms externa, es la zona glomerular, especializada en la sntesis y
secrecin de los mineralcorticoides.
En el centro, se encuentra la zona fasciculada que secreta los glucorticoides que
afectan la homeostasis de la glucosa.
La zona reticulada que secreta los gonadocorticoides.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides (GS) son esenciales para el desarrollo normal y el
mantenimiento de la homeostasis en condiciones basales y durante el estrs,

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representan uno de los productos ms importantes del eje Hipotlamo-Pituitario-
Adrenal (HPA) y el sistema de respuesta central de estrs (42).

La secrecin basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo circadiano
gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) cuyo
pico ocurre temprano en la maana y despus de las comidas, y es influenciado por
la luz. La liberacin incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por
estresores como el fro, ejercicio, infeccin y ciruga(2,13).
El estrs inflamatorio est asociado con produccin de citoquinas como factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-) e interleucinas IL-1 y IL-6. Estas citoquinas
normalmente estimulan el eje HPA y la produccin de GS, resultando en supresin
del feedback de produccin de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (42).

CLASIFICACIN (2,13,16,20,31)
De accin corta
Hidrocortisona
Cortisona
De accin intermedia
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona

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Triamcinolona
Fluprednisona
Parametasona
Deflazacort

De accin prolongada
Betametasona
Dexametasona

FARMACODINAMIA
Los corticosteroides interactan con protenas receptoras especficas en tejidos
blanco para regular la expresin de genes con capacidad de respuesta a
corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposicin de las protenas
sintetizadas por los diversos tejidos blanco(2,13,16,31).
La mayora de los efectos conocidos de los glucocorticoides son mediados por
receptores de glucocorticoides ampliamente disribuidos. La clonacin reciente del
receptor humano de la hormona suprarrenocorticotrpica revel que es un miembro
de la familia de la Protena G (2,13).
Farmacocintica
Absorcin(2,13,16,31)

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La hidrocortisona y sus cngeneres sintticos son eficaces al administrase por va
oral.
Algunos steres hidrosolubles de la cortisona se administran por va intravenosa.
Se obtienen efectos ms prolongados mediante inyeccin intramuscular.
Los glucocorticoides tambin se absorben por la piel y vas respiratorias.
Distribucin(2,13,16,31)
Luego de la absorcin el 90% o ms del cortisol en plasma se une de manera
reversible a protena. nicamente la fraccin no unida puede entrar en las clulas
para mediar efectos del corticoide. Existen dos protenas plasmticas que se unen a
los corticoides
La globulina de unin a corticosteroides de gran afinidad
La albmina afinidad reducida
Metabolismo
El metabolismo es heptico y comprende adiciones secuenciales de tomos de
oxgeno o hidrgeno seguidas por conjugacin para formar derivados
hidrosolubles(2,13).
Excrecin (2)
Se excretan en la orina como formas hidrosolubles producto del metabolismo.
La excrecin biliar y fecal es despreciable.
3.4.5 Algunas indicaciones terapeticas para el uso de glucocorticoides

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Inhiben los fenmenos tempranos y tardos de la inflamacin
Inhiben la fosfolipasa A2 (2,13,16,31).
Segn ltimos estudios inhiben la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2)
(2,13,16).
Atenan las respuesta inmunitarias
La produccin de anticuerpos puede reducirse por cantidades excesivas de
glucocorticoides(2,13,16).
Uso en el transplante de rganos por su propiedad de reducir la liberacin de
antgenos por el tejido injertado(2,13,16).
Cuadros cutneos ( dermatosis)
Asma bronquial.
Enfermedades gastrointestinales (colitis lcerocrnica).
Padecimientos inflamatorios seos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).
Reacciones alrgicas (shock anafilctico, urticaria).
Transtornos neurolgicos (edema cerebral por parsitos o neoplasias).
Transtornos renales (nefropatas).
Transtornos vasculares de la colgena.
Contraindicaciones

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Los efectos catablicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de
las mayores limitaciones en la teraputica a largo plazo. En los nios, estos efectos
reducen el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administracin de
hormona del crecimiento (35).
Los GS estimulan una produccin excesiva de cidos y pepsina en el estmago y
facilitan el desarrollo de lcera pptica. Promueven la absorcin de grasa y parecen
antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorcin de Calcio (38).
Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS:
a) COMUNES (2,9,13,12,16,17,20,21,22,25,28,32,36,38,42)
- Hipertensin.
-Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario.
-Balance negativo de nitrgeno.
-Obesidad troncal, facies lunar, ganancia de peso.
-Eritema facial, fragilidad drmica, estras violceas, petequias, equimosis.
-Acn.
-Supresin del crecimiento en nios.
-Insuficiencia adrenal secundaria por supresin del eje HPA.
-Hiperglicemia, Diabetes Mellitus tipo 2.
-Ateroesclerosis, Dislipidemia.
-Retencin de sodio y agua, Hipokalemia.
-Riesgo incrementado de infeccin, neutrofilia, linfopenia.
- Miopata.

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- Osteoporosis, fracturas por compresin.
- Alteraciones en el estado de nimo, insomnio, depresin, apetito incrementado.

Lineamientos de uso de glucocorticoides (12)
Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible.
Las dosis planteadas se refieren a prednisona que se pueden sustituir con dosis
equivalentes de otros corticosteroides (36).
1. Se deben prescribir los GS slo si son imprescindibles.
2. Tener en cuenta la dosis apropiada.
3. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible.
4. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos;
especialmente en nios y diabticos.

Bellido, Roger

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DEXAMETASONA (2,13,16,20,31)
Glucocorticoide de accin prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que
Hidrocortisona. Carece de actividad mineralocorticoide, no produce retencin de
agua y sodio. Inhibe la acumulacin de macrfagos y linfocitos en las zonas de
inflamacin. Reduce la permeabilidad y dilatacin de los capilares inflamados.
Farmacocintica
Biodisponibilidad : 78% +/- 14%
Tiempo de vida media : 3.0 horas +/- 48 minutos
Absorcin : buena desde el tracto gastrointestinal. Despus de
su administracin parenteral, el inicio y la duracin varan segn el tipo de tejido
en que se administr.
Distribucin : moderada, se deposita en msculo, piel, hgado,
intestino y rin. La unin a protenas plasmticas es de 68% +/- 3%.
Metabolismo : heptico.
Excrecin : renal principalmente, fecal escasa.

Dosis usual para adultos
Inyeccin intraarticular, intralesional o en tejidos blandos, de 200mcg (0.2mg) a 6
mg de dexametasona (fosfato), repetidas a intervalos de tres das a tres
semanas, si es necesario.
Intramuscular o intravenoso, de 500mcg (0.5mg) a 9 mg de dexametasona
(fosfato) al da.

Bellido, Roger

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Para el edema cerebral
Para el shock anafilctico

Prescripcin usual lmite para adultos: Hasta 80 mg al da.

Nota: En nios y adolescentes sometidos a tratamiento crnico con dexametasona
tanto a dosis fisiolgica como farmacolgicas se puede inhibir del crecimiento. Para
tratamientos a largo plazo se recomienda medicamentos de accin rpida
(Cortisona, Hidrocortisona) o de accin intermedia (Metilprednisolona, Prednisolona,
Prednisona o Triamcinolona).

Indicaciones
Enfermedades inflamatorias no reumticas.
Asma bronquial.
Enfermedades gastrointestinales (colitis lcerocrnica).
Padecimientos inflamatorios seos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).
Reacciones alrgicas (shock anafilctico, urticaria).
Transplante de rganos.
Transtornos neurolgicos (edema cerebral por parsitos o neoplasias).
Transtornos renales (nefropatas).
Transtornos vasculares de la colgena.

Bellido, Roger

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Enfermedades neoplsicas.
Tumores qusticos de los tendones y aponeurosis.
Glucocorticoides y su papel en la inflamacin postextraccin de
terceras molares. (5,10)
El tratamiento de los pacientes con inflamacin postextraccin de terceras molares
inferiores incluye dos objetivos principales:
En primer lugar, el alivio del dolor que con frecuencia constituye el sntoma de
presentacin y la principal queja contnua del paciente.
En segundo lugar, la disminucin o en teora, la suspensin del proceso lesivo
tisular.
El uso de frmacos ms medidas locales ofrecen buenas alternativas a los
pacientes sometidos a cirugas de terceras molares inferiores.
Los AINES tienen propiedades anlgsicas, antiinflamatorias, por lo cual son
apropiados para el tratamiento cuadros inflamatorios agudos postextraccin de
terceras molares inferiores(5,10).
Los Glucocorticoides tambin presentan potentes efectos antiinflamatorios(13),
que desafortunadamente por la toxicidad relacionada con la terapetica
corticosteroide de mayor tiempo y falta de conocimiento por parte de muchos
Odontlogos evitan su uso por temor a sus efectos secundarios; cuando empleados
por un menor tiempo y a dosis correctas brindan un buen control de la inflamacin
postextraccin de terceras molares inferiores al promover la liberacin de
lipomodulina, inhibicin de la citocinas (interleuquinas IL-1, IL-1, IL-1, IL-1 e IL-

Bellido, Roger

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6) inhibir la accin de la fosfolipasa C y A2, inhibicin selectiva de la ciclooxigena 2 y
evitando la liberacin de Oxido Ntrico .

2.3 DEFINICIN DE TRMINOS
Dexametasona
Frmaco corticoide, de origen sinttico, con actividad antiinflamatoria potente de
accin prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que su congnere
Hidrocortisona. Es empleado para la prevencin y la reduccin de la inflamacin(13).
Edema
Exceso de fluido o lquido extravascular de carcter inflamatorio ocasionado por el
aumento de la permeabilidad capilar de los vasos ms pequeos ante una lesin por
agentes qumicos, mecnicos, o fsicos. El exudado se caracteriza por presentar
una elevada concentracin de protenas en el tejido intersticial(41).
Trismus
Espasmo tnico prolongado de los msculos masticadores adyacentes a la zona de
la extraccin de las terceras molares inferiores que limita la apertura bucal y la
amplitud de los movimientos. La causa se debe a distensiones musculares intensas
o traumatismos en un rea adyacente al msculo (Jeffrey P. Okeson, 1995; Arturo
Manns1998).

Bellido, Roger

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Dolor
Constante que acompaa a la mayora de procedimientos quirrgicos. Es una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con dao, real o potencial,
a los tejidos (Fields HL,1998;Cohen ML,1998). La Organizacin Mundial de la salud,
le ha referido como el quinto sgno vital, por la carga que impone su presencia y su
persistencia.

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.4.1 Definicin y delimitacin
La reaccin postoperatoria a la extraccin de terceras molares inferiores es muy
variable, presentndose en mayor o menor medida dolor, inflamacin de los tejidos
circundantes al lecho quirrgico y trismus, incluso algunos investigadores han
evidenciado aumento de temperatura en dcimas durante varios das.

Las molestias postoperatorias se pueden deber a mltiples causas, un mayor
despegamiento mucoperistico, una ostectoma muy amplia, una tcnica quirrgica
inadecuada y traumtica, un tratamiento farmacolgico previo insuficiente y otras
causas que darn como resultado un postoperatorio ms tormentoso a las personas
postextraccin de terceras molares inferiores.
Por lo general, se produce un grado variable de inflamacin de la zona maseterina y
submaxilar, esta inflamacin aumenta durante las primeras 24 - 72 horas del
postoperatorio. Para minimizar esta inflamacin, es aconsejable que el paciente se
aplique una bolsa de hielo, durante las 6 a 8 horas siguientes a la intervencin, y a

Bellido, Roger

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intervalos de 20 a 30 minutos. Esta tumefaccin dificulta la apertura de la boca y
altera la deglucin. El trismo es consecuencia de la irritacin y el espasmo de los
msculos masticadores por la inflamacin y el trauma quirrgicos.
Algunos autores y clnicos aconsejan la aplicacin de monodosis de corticoides
intramuscular o inyectada en la zona operatoria inmediatamente despus de
finalizada la extraccin. Parece que esto controla mejor el edema, el trismo y el
dolor postoperatorio, pero no existen estudios clnicos que as lo demuestren. Los
relajantes musculares no son eficaces en estos cuadros. A medida que el dolor y la
inflamacin ceden ir disminuyendo el trismo.

2.4.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

Los glucocorticoides aplicados pre y postextraccin de terceras molares inferiores
producir menor inflamacin postoperatorio que otras formas de administracin
terapeticas?
2.4.3 JUSTIFICACIN:
Empleo con poca frecuencia los corticosteroides en Odontologa en nuestro pas
No existe un consenso de cual debera ser la mejor forma de administracin de
los corticoides en cirugas orales, por cunto tiempo debera administrarse el
corticoide, cul debera ser la va de eleccin si la va parenteral o va parenteral
ms la va oral, y que dosis de corticoide va provocar un menor proceso
inflamatorio.

Bellido, Roger

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El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la va de administracin que provoquen
una menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo
una incgnita pues an se necesita de mayor investigacin.
El empleo de glucocorticoides beneficiar directamente a los pacientes con un
postoperatorio con menos complicaciones, por ser los glucocorticoides potentes
antiinflamatorios.
La investigacin busca fomentar el desarrollo de la investigacin sobre
glucocorticoides en odontologa en diferentes actos quirrgicos, tales como
apicectomas, extraccin de caninos retenidos, extirpacin de quistes, etc.
No existen trabajos al respecto, en nuestro pas.

2.4.5 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar si la dexametasona aplicada pre y postextraccin de
terceras molares inferiores esta relacionado con menores sgnos
de inflamacin que otras formas de administracin terapeticas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes de
la extraccin de terceras molares inferiores.

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2. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada despus
de la extraccin de terceras molares inferiores.

3. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes y
despus de la extraccin de terceras molares inferiores.

4. Comparar los resultados con el grupo control y establecer diferencias

2.5 HIPTESIS

HIPTESIS GENERAL
La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extraccin de
terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la
inflamacin postextraccin que la Dexametasona administrada antes o
despus solamente, en dosis similares.

HIPOTESIS ALTERNAS
La Dexametasona administrada antes de la extraccin de terceras molares
inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamacin postquirrgica
frente a los pacientes en los que no se emplean.

Bellido, Roger

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La Dexametasona administrada posteriormente a la extraccin de terceras
molares inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamacin
postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean.
terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la
inflamacin postquirrgica frente a los pacientes en los que no se emplean.

HIPTESIS NULA:
terceras molares inferiores impactadas no disminuyen en mayor grado la
inflamacin postextraccin que la Dexametasona administrada antes o
despus solamente, en dosis similares.

Bellido, Roger

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2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE : Uso de AIES* como antiinflamatorio
en
ciruga de terceras molares inferiores
VARIABLE DEPENDIENTE : Proceso inflamatorio postquirrgico

VARIABLE INTERVINIENTE : Tcnica quirrgica

* AIES : Antiinflamatorios Esteroideos

Uso de AIES como antiinflamatorio en
cirugas de terceras molares inferiores

ANTES

4mg
Administracin
intramuscular en el
glteo de Dexametasona
antes de la extraccin de
terceras molares
inferiores.

VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLE

DEFINICIN

DIMENSIN

INDICADOR

ESCALA
AIES administrados por va parenteral sistmica o local en
cirugas de terceras molares inferiores.
DESPUS ANTES Y DESPUS
Administracin
intramuscular en el
masetero de
Dexametasona
terminada la ciruga de
terceras molares
inferiores.
Administracin
intramuscular en el glteo
de Dexametasona antes y
administracin intramuscular
en el masetero terminada la
extraccin de terceras
molares inferiores.

4mg

8 mg

Inflamacin.
Aumento de dimensin de la
interseccin de los puntos
anatmicos:
Tragus Pogonion de tejidos blandos
Gonion - ngulo externo del ojo

a = 0 normal

0.01mm a 0.7mm

VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLE

DEFINICIN

DIMENSIN

INDICADOR

Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una lesin
por agentes qumicos, fsicos o mecnicos. Sus sgnos cardinales
son: Calor, dolor, tumefaccin, rubor acompaado en ocasiones con
impotencia funcional.
Edema Trismus Dolor

Apertura bucal

Intensidad

10 mm 50 mm

EVA
(O 10)
ESCALA

VARIABLE INTERVINIENTE

VARIABLE

DEFINICIN

DIMENSION

INDICADOR

ESCALA
Acto quirrgico

Conjunto de procedimientos necesarios para la extraccin de las
terceras molares inferiores.
Tipo de tcnica quirrgica

Procedimientos
quirrgicos
Incicin
colgajo
Osteotoma
Ostectoma
Odontoseccin
Extraccin
Curetaje y
sutura

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