Desde el laboratorio a la clnica

Interpretacin del lquido cefalorraqudeo

Rafael Montero Reguera
Servicio de Pediatra. Hospital NISA Pardo de Aravaca. Madrid. Espaa. rafamonteror@hotmail.com

Puntos clave
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) sigue siendo de gran utilidad en el diagnstico de enfermedades infecciosas, neurolgicas y oncolgicas. Su extraccin tambin sirve como medida teraputica (administracin de medicamentos, disminucin de la presin intracraneal, etc.). Varios de los componentes del lquido cefalorraqudeo son similares a los de la sangre, por lo que es recomendable comparar los valores obtenidos con los de una muestra de sangre obtenida de forma simultnea.

Los valores normales de protenas, glucosa y clulas van a depender de la edad del paciente. Existen distintas pruebas de laboratorio para la identificacin de agentes microbiolgicos, unas de deteccin rpida (tincin de Gram) tiles para un diagnstico inicial y otras ms tardas (cultivo, estudios con reaccin en cadena de la polimerasa) para un diagnstico definitivo. Combinando los hallazgos del LCR, hemograma y situacin clnica se pueden diferenciar las meningitis vricas de las bacterianas y decidir si se precisa tratamiento antibitico o no. Para ello se sigue utilizando el score de Boyer.

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Introduccin
El lquido cefalorraqudeo (LCR) es una solucin compleja que se forma principalmente en los plexos coroideos y ventrculos laterales. Las 3 cuartas partes se localizan en el espacio subaracnoideo y el resto en los ventrculos1. En el adulto, el volumen total es variable, oscilando entre 90 y 150 ml2. En el recin nacido, oscila entre 10 y 60 ml, pudindose duplicar en nios mayores1,2. La obtencin del LCR se realiza mediante una sencilla tcnica que se denomina puncin lumbar. Se realiza introduciendo un catter en el espacio subaracnoideo espinal en la zona lumbar, a nivel de L3-4 o L4-51,3. La puncin lumbar, aunque no est exenta de riesgos, realizada por manos expertas presenta una incidencia de complicaciones mnima3. El LCR puede ser extrado con fines diagnsticos y teraputicos (administrar medicamentos, reducir presin intracraneal), administrar contrastes radioopacos o medir presin intracraneal4,5. La cantidad de lquido que se extrae va a depender de la edad del paciente y, sobre todo, del tipo de estudio que se vaya a realizar1 (tabla 1).

La presin normal del LCR en los nios oscila entre 5 y 18 mmHg siendo algo inferior en neonatos7-9. Consideramos que la presin est elevada cuando de forma mantenida se encuentra por encima 18 mmHg. En condiciones normales, la concentracin de protenas en plasma es 200 veces superior a la del LCR7. El 80% deriva de la sangre y la albmina es la que se encuentra en mayor concentracin. Otras protenas que se pueden encontrar en el LCR son prealbmina, alfa-2-macroglobulina, fibringeno, transferrina y ceruloplasmina7. La concentracin de glucosa en el LCR es un reflejo de la concentracin en suero, siendo aproximadamente un 5075% de la concentracin en suero1,6,7. Un descenso en los niveles de glucosa puede aparecer en meningitis bacterianas, hemorragia subaracnoidea y procesos neoplsicos. Los valores normales en el recuento celular del LCR van a depender de la edad del paciente y han sido reflejadas en la tabla 2.

El lquido cefalorraqudeo normal

El LCR es incoloro e inodoro, transparente, similar al agua destilada1. Muchos de los constituyentes del LCR son similares a los de la sangre, por lo que es recomendable comparar los valores del LCR con los de una muestra de sangre obtenida de forma simultnea. Los valores normales del LCR6 se reflejan en la tabla 2. Tabla 1. Recogida de lquido cefalorraqudeo para las pruebas ms frecuentes
Bioqumica general (volumen 0,5-1 ml) Glucosa, protenas, albmina Inmunoqumica (volumen > 2 ml) Cuantificacin de inmunoglobulinas totales Perfil electrofortico de protenas Bandas oligoclonales Inmunofijacin Microbiologa (volumen > 2 ml) Tincin rpida: Gram, tinta china, bacilos acidorresistentes Aglutinacin ltex: anlisis de bacterias corrientes Cultivos: bacterias (anaerbico, aerbico), virus, micobacterias, hongos Reaccin en cadena de la polimerasa: algunos organismos virales (virus herpes simple), tuberculosis VDRL: sfilis Hematologa (volumen 0,5-1 ml) Recuentos celulares Evaluacin leucemia, linfoma Citopatologa (volumen 2-4 ml) Evaluacin de clulas malignas

Estudio del lquido cefalorraqudeo e interpretacin

Apariencia
El aspecto del LCR tras realizar una puncin lumbar nos puede dar una idea inicial diagnstica. Un aspecto turbio, poco transparente, nos indica la presencia de clulas y/o bacterias, lo que nos hace pensar en un proceso infeccioso bacteriano. Un LCR hemorrgico puede ser debido a puncin traumtica o a una hemorragia subaracnoidea. Para distinguir ambas situaciones, nos valemos de cmo se modifica el aspecto del LCR a medida que se realiza la puncin lumbar. Un lquido hemorrgico que se va aclarando a medida que fluye nos hace pensar en una puncin traumtica. Si el lquido no se aclara, habr que pensar en una hemorragia subaracnoidea.

Tabla 2. Valores normales en el lquido cefalorraqudeo segn la edad

Leucocitos/l Protenas (mg/dl) Glucosa (mg/dl)

Prematuros RNT < 7 das RNT 7-28 das RNT > 1 mes

0-23 (PMN > 40%60%) 0-20 (PMN > 50%60%) 0-20 (PMN > 20%) 0-6 (PMN 0%)

45-200 20-140 15-100 10-45

30-100 35-80 40-80 40-80

Valores normales de glucosa: 2 tercios de la glucemia obtenida en el mismo momento. PMN: polimorfonucleares; RNT: recin nacido a trmino.
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Un LCR xantocrmico (color amarillo-anaranjado) lo encontramos en un paciente con una hemorragia subaracnoidea evolucionada1.

Estudio citolgico
Al igual que el estudio bioqumico, el estudio citolgico es otro pilar en el diagnstico. Se valoran leucocitos, hemates y otras clulas, como pueden ser tumorales en el caso de leucemias y linfomas con extensin al sistema nervioso central. En la tabla 3 aparecen las alteraciones citolgicas ms frecuentes. Un problema que puede surgir en la interpretacin del LCR se produce cuando una puncin lumbar es traumtica. En estos casos la valoracin directa de la citologa no es correcta y hay que hacer correccin del nmero de leucocitos obtenidos en el LCR6,13. Esta correccin se hace de 2 maneras, dependiendo del resultado del hemograma: Si el recuento de hemates y leucocitos en sangre es normal, se descuenta un leucocito en LCR por cada 700 hemates en LCR. Si el recuento es anormal: leuc reales en LCR = leuc LCR (hemates LCR/hemates sangre). Combinando los hallazgos del LCR, el hemograma y la situacin clnica, se pueden diferenciar las meningitis vricas de las bacterianas y decidir si se precisa tratamiento antibitico o no. Para ello, se sigue utilizando el score de Boyer6 (tabla 4) que, segn la puntuacin que d, se indicar una observacin clnica con o sin antibiticos.

Estudio bioqumico
El estudio bioqumico del LCR, principalmente de la glucosa y protenas, tambin es de gran utilidad en el diagnstico de distintas enfermedades. En la tabla 3 se reflejan las alteraciones en los valores de glucosa y protenas en el LCR que aparecen en los procesos infecciosos ms frecuentes6. Un aumento de la albmina en LCR (Q albmina LCR/ albmina suero > 8 10-3) es indicativo de disfuncin en la barrera hematoenceflica y, por lo tanto, compatible con enfermedades como meningitis bacteriana o sndrome de Guillain-Barr8. La presencia de hiperproteinorraquia > 550 mg/dl sin pleiocitosis (< 10 mononucleares /mm3) es muy indicativa, aunque no diagnstica, de sndrome de Guillain-Barr10. La electroforesis de protenas permite la evaluacin de las protenas que se encuentran en concentraciones elevadas7. La presencia de bandas oligoclonales es tpica de la esclerosis mltiple; un pico monoclonal se relaciona con gammapata monoclonal. La elevacin del lactato en LCR se origina en meningitis bacterianas y es independiente del valor en sangre. Actualmente, estn en estudio otros marcadores para el diagnstico de enfermedades, como son la protena-betatraza o la cistatina C, que estaran elevadas en las meningitis bacterianas11, o la elevacin de adenosina deaminasa (ADA) en las meningitis por varicela zster12. Tabla 3. Interpretacin de los hallazgos del lquido cefalorraqudeo
Leucocitos/l Protenas (mg/dl) Glucosa (mg/dl)

Tabla 4. Score de Boyer

Puntos 0 1 2

Temperatura Petequias Signos menngeos Protenas LCR (g/dl) Glucosa LCR (mg/dl) Leucocitos LCR PMN LCR, % Leucocitos en sangre Cayados en sangre, %

< 39,5 C Ausentes Ausentes < 0,9 > 35 < 1.000 < 60 < 15000 <6

> 39,5 C Presentes Presentes 0,9-1,4 35-20 1.0004.000 > 60 > 15000 6-14 >15 > 1,4 < 20 > 4.000

Bacteriana Viral Tuberculosa Hongos

50-30.000 (PMN) < 500 linfocitos 25-100 linfocitos 50-500 linfocitos 0-500 linfocitos Hasta 500 hemates 100-200 linfocitos/ PMN > 50 (PMN)

> 100 < 100 > 100 > 100 60-200

< 40 Normal < 40 Normal o < 40 Normal o < 40 Normal Normal o < 40

Herptica

Absceso cerebral Vlvula de derivacin

> 100 > 100

> 5 puntos: iniciar un antibitico 3-4 puntos: administrar un antibitico segn estado general < 2 puntos: no iniciar antibitico Excepciones al uso del score: Si el paciente est clnicamente inestable < 3 meses Uso previo de antibiticos Existen factores de riesgo: vlvula de derivacin, traumatismo craneal, neurociruga, mielomeningocele, quemados e inmunodeprimidos LCR: lquido cefalorraqudeo; PMN: polimorfonucleares.

Pueden observarse < 500 leucocitos/l en meningitis grave por neumococo En meningitis virales inicialmente pueden predominar los PMN Hasta un 50% de meningitis herpticas tienen hemates en el LCR LCR: lquido cefalorraqudeo; PMN: polimorfonucleares.

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Por ltimo, el estudio de la celularidad en el LCR nos puede ayudar al diagnstico de enfermedades neoplsicas, como tumores del sistema nervioso central o extensin menngea de leucemias y linfomas.

Bibliografa

Estudio microbiolgico
Existen distintas pruebas de laboratorio para la identificacin de agentes microbiolgicos, unas de deteccin rpida14 tiles para un diagnstico inicial y otras ms tardas para un diagnstico definitivo. Sin lugar a dudas, de todas las pruebas que se pueden realizar en el LCR, las microbiolgicas son las que tienen mayor importancia. Tincin de Gram: es una tcnica de identificacin rpida que bien realizada es positiva en el 75-90 % de los casos. Segn la morfologa y el resultado de la tincin, se puede identificar al agente etiolgico15. Podemos encontrar cocos gramnegativos (meningococo), cocos grampositivos (neumococo y estafilococo), bacilos gramnegativos (Haemophilus influenzae), bacilos grampositivos (Listeria), etc. Otras tinciones: tinta china para la infeccin por criptococo, tincin de Ziehl-Neelsen para micobacterias. Cultivo: la muestra de LCR se debe cultivar durante al menos 72 h a 35 C para obtener un resultado adecuado. La positividad del cultivo nos da el diagnstico etiolgico definitivo. Determinacin de antgenos bacterianos: tcnicas rpidas de coaglutinacin o aglutinacin de ltex. Estas tcnicas permiten la deteccin de antgenos bacterianos solubles en el LCR. No son diagnsticas y tienen un alto coste por lo que es dudosa la relacin coste-beneficio. Estudios con reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): tiles para infecciones vricas 16 (enterovirus, virus grupo herpes, arbovirus, etc.), tuberculosis1, etc. Mxima rentabilidad en las infecciones por virus herpes simple. La PCR cuantitativa en LCR sirve en las infecciones por virus herpes simple como marcador pronstico. La presencia de ms de 100 cps/mm3 se asocia a mayor gravedad2. Serologas: estudio de anticuerpos en el LCR como en la infeccin por Borrelia y VDRL para el diagnstico de sfilis (pero puede ser negativa hasta en el 50 % de los casos1).

Importante

Muy importante

n Epidemiologa n Metanlisis n Ensayo clnico controlado

1. Rodrguez-Segade Villamarn S. Lquido cefalorraqudeo. Ed Cont Lab Clin. 2006;9:49-56.

2. Casado Flores J. Puncin lumbar. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 306-308. 3. Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Esp M, Martn Daz MJ, Garca Ruiz, G. Se realiza correctamente la puncin lumbar en pediatra? Revisin de las recomendaciones actuales y anlisis de la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-123. 4. Martnez Bermejo A, Garca Garca S. Valoracin neurolgica del paciente crtico. En: Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2002. p. 877-8. 5. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Snchez Echaniz J, Rubio Fernndez G, Vzquez Ronco MA. Puncin lumbar en Urgencias de Pediatra: Algo ms que una tcnica diagnstica. An Esp Pediatr. 1999;50:25-28. 6. Moreno Prez D, Conejo Fernndez E, Cuadros Nez E. Meningitis. En: Gua de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed. Madrid; Edit. Drug Farma. S.L.; 2007. p. 477-86. 7. Gmez-Choco Cuesta M.J, Saiz Hinajeros A. Utilidad diagnstica del estudio bsico del liquido cefalorraqudeo [consulta 9 noviembre 2012]. Disponible en: http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=1350&id=13004050. 8. Martnez de Azagra A, Casado Flores J. Hipertensin intracraneal. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 338-46. 9. Verd A, Cazorla MR. Puncin lumbar y medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo. An Pediatr Contin. 2004;2:45-50. 10. Balcells Ramrez J. Sndrome de Guillain-Barr. En: Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2002. p. 986-93. 11. Sacristn Enciso B, Lpez Gmez JM, Sande Medel F, Jimnez-Mena Villar F, Garca Yun P. Protena beta traza y cistatina C en la deteccin de meningitis bacteriana. Rev Lab Clin. 2008;1:3-7. 12. Prez-Rodrguez MT, Varela P, Caizares A, Llinares P. Elevated cerebrospinal fluid adenosine levels in patients with meningitis caused by varicella-zoster virus. Enferm Infec Microbiol Clin. 2012;30:273-4. 13. Casado Flores J. Meningismo. Infeccin menngea. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 351-8. 14. Rivera Franco ML, Gonzlez Martnez F. El laboratorio en las enfermedades infecciosas. Obtencin de muestras. En: Gua de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed. Madrid: Edit. Drug Farma; 2007. p. 53-68. 15. Fernndez Roblas F, Soriano F. Diagnstico microbiolgico rpido. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 383-9. 16. Gonzlez Martnez F, Navarro Gmez ML. Encefalitis. En: Gua de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed. Madrid: Edit. Drug Farma; 2007. p. 497-503.

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Bibliografa recomendada
Rodrguez-Segade Villamarn S. Lquido cefalorraqudeo. Ed Cont Lab Clin. 2006;9:49-56.

Conclusiones
A pesar de la creciente disponibilidad de pruebas diagnsticas de imagen, el estudio de los distintos componentes del LCR sigue siendo de gran utilidad en el diagnstico de enfermedades neurolgicas. Su utilidad es mxima en procesos infecciosos, pero no por ello deja de ser fundamental en otras afecciones del sistema nervioso central, procesos oncolgicos y como medida teraputica.

Este artculo analiza, desde el punto de vista del laboratorio, las caractersticas del lquido cefalorraqudeo, cmo manejar las muestras y su almacenamiento, as como las distintas tcnicas de diagnstico que se pueden realizar. Es un trabajo exhaustivo con una visin distinta de la habitual mdica.
Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Esp M, Martn Daz MJ, Garca Ruiz, G. Se realiza correctamente la puncin lumbar en pediatra? Revisin de las recomendaciones actuales y anlisis de la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-23.

Resulta de especial inters este artculo porque en l se muestra que, a pesar de ser la puncin lumbar una tcnica que se realiza de forma rutinaria en pediatra, no siempre se realiza de forma correcta.
Verd A, Cazorla MR. Puncin lumbar y medicin de la presin del lquido cefalorraqudeo. An Pediatr Contin. 2004;2:45-50.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Artculo fundamental para estudiar cmo realizar de forma adecuada una puncin lumbar, los fines diagnsticos y teraputicos de la misma, as como sus complicaciones.
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