FISIOTERAPIA EN LAS DISFUNCIONES TEMPORO-MANDIBULARES.

Lic JAVIER
23 de febrero de 2012 a la(s) 5:54

INTRODUCCIN. Se considera disfuncin temporomandibular a los trastornos funcionales del aparato masticatorio que incluyen cualquier alteracin en las relaciones de los dientes con sus estructuras (1). Okeson lo define como un extenso grupo de trastornos o enfermedades msculo-esquelticas derivadas de las estructuras masticatorias (2). Estas estructuras sern los maxilares, la articulacin temporomandibular (ATM), los msculos y el paquete vasculonervioso. La alteracin en la relacin entre los diferentes componentes del aparato estomatogntico puede manifestarse con una clnica extensa y variada (3, 4). Si realizamos una valoracin de la patologa nos encontramos con diferentes denominaciones que se le han dado son: disfuncin tmporomandibular (DTM), sndrome de disfuncin craneomandibular (SDTM), trastornos tmporomandibulares (TTM) y sndrome doloroso miofacial (SDM). (5, 6, 7). Si consideramos las disfunciones temporomandibulares como Sndrome de Disfuncin Crneomandibular (SDC) podramos considerar que el 93% de la poblacin general sufre algn signo de SDC y que entre el 5 y el 13% sufre patologa significativa (8). Aunque puede aparecer en cualquier edad, la mayora de pacientes se encuentran entre los 20 y 40 aos de edad (9); existiendo una mayor prevalencia en mujeres (10,11), en proporcin de 3 mujeres por cada hombre(12). En cuanto a la causa de la disfuncin temporomandibular, los autores coinciden en sealar que es multifactorial y no est an muy clarificada (13). Entre las causas de esta disfuncin podemos encontrar, maloclusiones o disarmona oclusal dentarias, enfermedades metablicas, infecciosas y neurolgicas, alteraciones condilares, prdidas dentarias, traumatismos, enfermedades infecciosas, tensin psquica, entre otros. Nosotros nos centraremos en la disfuncin temporomandibular (TMD) y en la articulacin temporomandibular (ATM) como conjunto de estructuras que si se alteran pueden llegar a ser responsables de disfunciones asociadas a dolor y a otros sntomas. La disfuncin temporomandibular (DTM) o Sndrome de Costen, es una entidad patolgica relacionada con problemas funcionales de la ATM y/o de los msculos que mueven la mandbula (msculos masticatorios). (14) Entre las alteraciones funcionales podemos encontrar: desviacin de la apertura, limitacin de la apertura, limitacin de la lateralidad, y ruidos intraarticulares (15)(16) afectando al conjunto funcional del habla, la masticacin y la deglucin; como sntomas dolorosos asociados encontramos dolor de: cabeza, cuello, odos, maxilares, esternal, ojos, dentario; y como otros sntimas, zumbidos, acfenos, vrtigo, prdida de equilibrio, problemas visuales, alteraciones de la posicin, y sensacin de quemazn.(15)(16) Anatmicamente hablando, se puede considerar a la ATM como una articulacin ginglimoide y artrodia de tipo compuesta, que permite los movimientos complejos y sincrnicos de apertura y cierre en un solo plano (giglimoide), y movimientos de deslizamiento (artrodia). (17)(18)

Por tanto, existirn movimientos aplicados a la funcin masticatoria (apertura - cierre, protrusin - retrusin, lateralidad) y una articulacin dentaria entre las piezas de los dos maxilares, que mantiene una relacin de interdependencia con la ATM. Como problema ms frecuente de la ATM se encuentran los desrdenes funcionales de los msculos de la masticacin favoreciendo el dolor y la disminucin de la amplitud de movimientos mandibulares, produciendo como consecuencia, alteraciones en la masticacin y del habla. El que la disfuncin temporomandibular sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos necesiten tratamiento, ya que slo del 5 al 6 % lo necesitan. Los dems afectados padecern casos leves, e incluso transitorios. (19)(20) Yemm nos dice que las maloclusiones y el estrs conllevan a una actividad muscular alterada. Las situaciones de estrs al aumentan la tensin muscular, pueden ocasionar contracturas musculares que si se acompaan de factores psicolgicos y oclusales producirn signos y sntomas de los trastornos temporomandibulares. Prcticamente cualquier tipo de maloclusin puede desencadenar respuestas a periodos de tensin emocional (21)(22)(23). SNTOMAS QUE APARECEN EN LA DISFUNCIN TEMPOROMANDUBULAR. (24)(25)(26)(27) Sntomas en Cabeza: Cefaleas constantes ms intensos por las maana. Dolor retro-ocular. El dolor se aumenta con la funcin mandibular. El dolor irradiado a la regin craneal, cervical, hombros. Dolor a punta de dedo en ngulo de la mandbula y msculos de la masticacin. Limitacin en los movimientos de apertura-cierre, lateralidades y profusin-retrusin. Crepitaciones articulares al abrir la boca o masticar. Sntomas en odo: Sensacin de taponamiento. Dolor de odo. Ruidos extraos en los odos (acfenos ...). Sensacin vrtiginosa. Sensacin de mareo. Sntomas en Cuello: Dolor o dificultad en la deglucin. Dolor de garganta. Limitacin en los movimientos del cuello. Sensacin de tensin en cuello. Dolor en cuello, nuca, zona interescapular. Ardor, inflamacin y congestin en la garganta. Otros sntomas asociados: Hormigueo en cara, cabeza y cuello. Fatiga. Depresin. Impotencia. FACTORES DESENCADENANTES. Dentro de este tipo de factores desencadenantes se encuentran: (22)

 Tensin psquica. Sobrecarga fsica y emocional. Hiperactividad muscular permanente. Interferencias oclusales. Contactos prematuros. Ausencia de dientes posteriores. Hbitos nocivos. CAMPOS DE ACTUACIN EN LA DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR Y DIFERENTES ACCIONES TERAPUTICAS. Como hemos podido observar en la introduccin, la Disfuncin Temporomandibular puede presentarse de muy diferentes causas y sntomas en diferentes regiones del cuerpo. Por este motivo el diagnstico y el tratamiento de ser valorado por un equipo multidisciplinar especializado, Cirujano Maxilofacial, Odontlogo, Fisioterapeuta, Neurlogo, Reumatlogo, Psiclogo y Logopeda, entre otros.

Fisioterapia: Como herramienta para la valoracin y el tratamiento de la patologa que afecta al sistema articular, muscular, capsular y ligamentoso. Logopedia: Como disciplina que trata problemas orofaciales sea cual sea la causa (funcional, orgnica o adaptativa) que origina los trastornos. Odontologa o Estomatologa: Como tratamiento de las enfermedades del aparato estomatogntico (esto incluye los dientes, la enca, la lengua, el paladar, la mucosa oral, las glndulas salivales y otras estructuras anatmicas implicadas, como los labios, amgdalas, orofaringe y la articulacin temporomandibular). Ortodoncia: Como tratamiento de las anomalas de forma, posicin, relacin y funcin de las estructuras dentomaxilofaciales. Psicologa: Disciplina que analiza las dimensiones afectivo, cognitivo y conductual de las personas actuando sobre los procesos mentales y dirigindolos hacia una situacin no patolgica. Farmacologa: Acta comotratamiento y alivio de sntomas de una enfermedad, mediante el tratamiento de analgsicos, antiinflamatorios, infiltraciones Ciruga: Como manipulacin mecnica de las estructuras anatmicas con un fin teraputico.Indicada en los casos que los diferentes tratamientos conservadores no son satisfactorios. FISIOTERAPIA EN LAS DISFUNCIONES TEMPORO MANDIBULARES. (DTM) Valorando lo anterior es de gran importancia el conocimiento terico y prctico de estas patologas para el establecimiento correcto diagnstico y tratamiento multidisciplinar de las mismas. Dentro del campo que nos compete, la aplicacin de tcnicas de fisioterapia adecuadas y asociadas a un tratamiento odontolgico y de logopedia en muchas de ellas, pueden favorecer la calidad de vida y la relacin con el entorno de estas personas que en algunos casos llega a ser especialmente invalidante. Para ello deberemos realizar una anamnesis al paciente y posteriormente un examen exhaustivo. Anamnesis paciente:

Se debe preguntar al paciente que se realice una serie de preguntas para saber si existe posibilidad de disfuncin temporomandibular. Tiene los msculos de la mandbula cansados o doloridos? Tiene dificultad para abrir la boca? Le duele la mandbula al comer, bostezar, rer o hablar? Ha sufrido de bloqueo en la mandbula o incapacidad de cerrar la boca al realizar uno de los actos anteriores? Le hace ruido la mandbula al abrir? Aprieta o rechinan los dientes por las noches? Ha tenido alguna lesin en la zona cervical o en la mandbula? Tiene frecuentes cefaleas o molestias cervicales? Si se afirma alguna o varias de estas preguntas se debe realizar un examen exhaustivo al paciente. Un examen completo debe involucrar:

Evaluacin dental que puede mostrar si la persona tiene mala alineacin en la mordida. Palpacin de la articulacin y los msculos. Presionar en distintas reas de la cabeza en busca de puntos gatillo. Movilizacin mandbula (apertura - cierre, protusin retrusin, y lateralizacin derecha izquierda). Observar, sentir y escuchar a las movilizaciones de la articulacin. Radiografas y/o resonancia magntica para mostrar alteraciones. Examen funcional:

Localizacin dolor. Palpacin bilateral de las ATM. Tipo dolor: Agudo / Sordo. Intensidad dolor: (0 - 1 - 2 - 3) (0 / + / ++ / +++) (No dolor Molestia leve Molestia importante - Dolor manifiesto) de 0 a 10 (Escala Analgica Visual). Ruidos: Click / Crepitacin Salto articular: Si / No Palpacin muscular bilateral: Temporal / Masetero Profundo Superficial / Pterigoideo Lateral Medial / Esternocleidomastoideo / Musculatura cervical Posterior / Movimientos Apertura- Cierre (Activo Pasivo). Dimensiones Espacios / Inoclusin fisiolgica. Alteraciones oclusin: Falta de dientes, caries, migraciones, desgartes. Desviacin mandibular a la apertura: Fisiolgica / Patolgica. Movimientos de Lateralidad: Normal / Anormal. Hbitos disfuncionales: Bruxismo, onicofagia, interposicin lingual, respiracin bucal, interposicin de objetos, deglucin atpica. Maloclusiones: Tipo I, II a, IIb, III (clasificacin Angle). Relacin dientes superiores e inferiores. Interdigitacin primeros molares. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA Y DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR.

Las distintas tcnicas de tratamiento en la fisioterapia de la (DTM) van dirigidas a tratar el tejido seo, tejidos blandos y el segmento superior de la columna cervical, siendo las tcnicas ms importantes la movilizacin de tejidos blandos y la movilizacin articular. (28) Desde el punto de vista de la fisioterapia y teniendo en cuenta la definicin de La American Academy of Orofacial Pain que define la disfuncin temporomandibular como trmino genrico en el que engloba una serie de problemas clnicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulacin temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas. Podemos distinguir diversas actuaciones. (25)(26)(29) Terapia fsica en todos sus campos: Lser, Ultrasonido, Electroestimulacin nerviosa transcutanea (TENS), Microondas Cinesiterapia: Movilizacin articular. Manipulaciones. Movilizaciones tejidos blandos. Estiramientos. Ejercicios de Propiocepcin, Coaptacin-decoaptacin Terapia Miofuncional: Conjunto de procedimientos, estrategias y tcnicas, de evaluacin, tratamiento preventivo y rehabilitador, cuyo principal objetivo es la creacin de una funcin muscular orofacial normal, para ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusin normal. Los ejercicios mioteraputicos pretenden lograr la adecuada coordinacin de la musculatura orofacial. Tcnicas especficas: Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva (FNP), Reeducacin Postural Global (RPG), Tcnica de Jones, Puncin seca, Relajacin de Jacobson Masoterapia: Tcnicas de masaje encaminadas al tratamiento de zonas hipotnicas, hipertnicas o contracturadas Recomendaciones Higinicas: Evitar las aperturas muy amplias de la boca, movimientos dolorosos, evitar hbitos no saludables como fumar, apretar los dientes, masticar chicle de forma excesiva, morderse las uas, higiene dental y bucal adecuada, masticar por los dos lados de la boca, realizar ejercicios de relajacin muscular, evitar posiciones incorrectas del cuello y cabeza. RESUMEN. La articulacin temporomandibular (ATM) es la unidad funcional de la cabeza y cuello responsable de la masticacin, deglucin y fonacin, es una de las estructuras anatmicas mas complejas de nuestro cuerpo, una de las ms usadas, que debe trabajar de forma equilibrada y simtrica para lograr una correcta funcin. (30). Es la fisioterapia quien tiene como objetivo restaurar la funcin y la movilidad en ATM y columna cervical, lograr unos arcos de movilidad articular adecuados y completos en la ATM de (apertura-cierre, lateralidades, protrusin-retrusin), buscando la posicin fisiolgica de la ATM, mejorando la relacin cndilo-discal, simetra en el movimiento, normalizacin tono muscular, mejorar la alineacin corporal y reeducar al paciente en una correcta higiene postural, entre otros. (31)(32)(33) Evitando de esa manera la realizacin de modificaciones oclusales como son la ortodoncia, el tallado selectivo, la reconstruccin de la anatoma oclusal y la ciruga. CONCLUSIONES.

La eleccin de un correcto tratamiento multidisciplinar posterior a un exhaustivo examen suele dar buenos resultados.

No se deben confundir los sntomas referidos (cabeza, cuello, oido) como patologas por si mismas. El tratamiento de la ATM al ser una patologa compleja debe tener un enfoque multidisciplinario. El tratamiento debe ser orientado a la causa real de la patologa. Se debe involucrar el paciente en el tratamiento, a travs de la educacin sanitaria adecuada. Se ha observado que despus del tratamiento de fisioterapia adecuado los msculos masticatorios y del cuello logran estar en un tono muscular ms normal disminuyendose los signos y sntomas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1. Fischer P. Tratamiento fisioteraputico de disfunciones orofaciales. Labor Dental Clin 2001; 2(5): 171 - 4. 1. Okeson JP. Joint intracapsular disorders : diagnostic and nonsurgical management considerations. Dent Clin North Am 2007; 51 (1): 85-103. 1. Beshnilian V. Oclusin y rehabilitacin. Montevideo: Industria Grfica Papelera S.A.;1971:15-20. 1. Surez JM, Casado JR, Cobo J, Lombarda T. Etiopatogenia y manifestaciones clnicas de las disfunciones del aparato estomatogntico. Rev Esp Estomat 1987; 34: 243-52. 1. Andreu Y, Galdn MJ, Dur E y Ferrando M. Los factores psicolgicos en el trastorno temporomandibular. Psicothema 2005; 17(1): 101-6. 1. Rigoldi Bonjardim L, Duarte Gaviao MB, Pereira LJ, Midori Castelo P, Cunha Matheus Rodrigues Garcia R. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in adolescents. Braz Oral Res 2005; 19(2): 93-98. 1. Laskin DM. Diagnosis and etiology of miofascial pain and dysfunction. Medical Management of Temporomandibular Disorders. Psicothema 1995; 7 (1): 73-78. 1. Estudio Del Sndrome De Disfuncin Craneomandibular En Una Poblacin Adolescente: Prevalencia Del Sndrome Y Sus Factores Etiolgicos. Amaya Echevarra Hernndez SofaTomsBallonga M Esperanza Snchez Snchez. 1. Daniel M. Laskin,Director Temporomandibular Joint and Facial Pain Research Center University of Illinois Medical Center. 1. Garca De Hombre AM. Trastorno doloroso y vrtigo referido al odo. Derivacin frecuente al ORL. An Med Interna 2005; 22 (2): 88-90.

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