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2013
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
INSTRUCCIONES PARA EL REGISTRO Y CODIFICACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ETAPA DE VIDA DEL ADULTO MAYOR
El registro de los datos generales se hace siguiendo las indicaciones pertinentes y no presenta caractersticas especiales.
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo, establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del presente Documento Tcnico. En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar con un aspa (X) P: nicamente cuando no existe una certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado de Lab. Su carcter es provisional. D: nicamente la primera vez que existe la certeza de diagnstico por clnica y/o por exmenes auxiliares y debe ser escrito una sola vez para el mismo proceso de la misma morbilidad en un mismo paciente. R: Cuando el paciente vuelve a ser atendido por el seguimiento de un mismo proceso o evento en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo. Si son ms de tres diagnsticos, anote en el siguiente registro y trace una lnea oblicua desde el tem da hasta el de servicio y deje en blanco. Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y Lab presentan algunas particularidades que se revisar en detalle a continuacin.
22554 14 25543431 1
80
M Huancayo 72 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
AS 1
Z008 99401
PERSONA ADULTO MAYOR ENFERMO En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla E de Adulto Mayor Enfermo En el 3 casillero en nmero de consejera
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
854225 15 54325431 1
80
Curibaya
M 71 A F
N C R
N C R
1. Valoracin clnica del adulto mayor 2. Hipertensin Esencial (primaria) 3. Consejera Integral
P P P
D D D
R R R
Z008 I10X
99401
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
PERSONA ADULTO MAYOR FRGIL En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla AF de Adulto Mayor Frgil En el 3 casillero en nmero de consejera
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
23555 16 25124142 1
80
Jesus Mara
M 82 A F
N C R
N C R
1. Valoracin clnica del adulto mayor 2. Enfermedad Cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca 3. Consejera Integral
P P P
D D D
R R R
AF
Z008 I110
99401
PERSONA ADULTO MAYOR GERITRICO COMPLEJO En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla GC de Adulto Mayor Geritrico Complejo En el 4 casillero en nmero de consejera
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
66601 17 25461379 1
80
Calzada
M 82 A F
N C R N C
N C R N C R
1. Valoracin clnica del adulto mayor 2. Diabetes mellitus insulinodependiente 3.Osteocondropata, no especificada 1. Consejera Integral 2. 3.
P P P P P P
D D D D D D
R R R R R R
GC
99401
Los diagnsticos preexistentes en los adultos mayores deben ser registr ados con tipo de diagnstico R repetido para evitar duplicar los casos de morbilidad.
Estas categoras se establecen al final de la primera consulta y constituyen el pilar para la elaboracin del :
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO CDIGO CIE / CPT
DA
EDAD
LAB
22554 18 25543431 1
80
M Cajamarca 72 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
AF 1
Z008 C8002
22556 19 25461289 1
80
Huanta
M 79 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
AF TA
Z008 C8002
ENTREVISTA DE TAMIZAJE
Definicin Operacional: es un proceso que permite identificar oportunamente personas en riesgo de presentar problemas y/o trastornos de salud mental. Es un procedimiento breve que consiste en la aplicacin de una ficha por un personal de salud con competencias, segn lo establecido en las guas de prctica clnica reconocida por el Ministerio de Salud. El tiempo de aplicacin es de 10 minutos. Cuando el resultado del Tamizaje es NEGATIVO En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: Tamizaje de Salud Mental En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre D en ambos En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla correspondiente al motivo por el cual se est haciendo la entrevista: o EP = Por Psicosis o VIF = Violencia Intrafamiliar o AD = Alcohol y Drogas o TD =Trastornos Depresivos En el casillero de la consejera deje en blanco ya que es solo una consejera por tamizaje.
DA H.C./F.F. FINANC. DOCUMENTO DE DE SALUD IDENTIDAD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
854545 25 84521663 2
80
Rmac
M 68 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
TD
U140 99404
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
Cuando el resultado del Tamizaje es POSITIVO utilice el cdigo que identifica el problema detectado:
DA H.C./F.F. FINANC. DOCUMENTO DE DE SALUD IDENTIDAD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
854545 25 84521663 2
80
Rmac
M 68 A F
N C R
N C R
1. Tamizaje de Salud Mental 2. Problemas relacionados a la salud mental 3. Consejera en Salud Mental
P P P
D D D
R R R
TD
87426 15 69521824 1
80
Huanta
M 57 A F
N C R N C
N C R N C R
1. Tamizaje de Salud Mental 2. Problemas relacionados a la salud mental 3. Consejera en Salud Mental 1. Vctima de crimen o terrorismo, incluyendo tortura 2. 3.
P P P P P P
D D D D D D
R R R R R R
TD
22558 20 44468833 1
80
M Chota 75 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R 1
E129 99344
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
Clasificacin de la Valoracin Nutricional de las Personas Adultas Mayores segn ndice de Masa Corporal (IMC)
IMC
23,0 >23 a < 28 28 a < 32 32
Clasificacin
Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad
CIE10
E46X Z006 E660 E669
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Gua Clnica para Atencin Primaria a las Personas Adultas Mayores. Mdulo 5. Valoracin Nutricional del Adulto Mayor. Washington, DC 2002.
/1
En el diagnstico
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote el diagnstico resultado de la clasificacin del estado nutricional. En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla IMC de ndice de masa corporal En el 2 casillero el nmero de la consejera
Sistema de Informacin de Consulta Externa 7
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO CDIGO CIE / CPT
DA
EDAD
LAB
94522 21 41624135 1
80
Ventanilla
M 72 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
IMC 1
E669 99403
En los controles
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote el diagnstico resultado de la clasificacin del estado nutricional. En el tem: Tipo de diagnstico marque SIEMPRE "R" Si se repite el diagnstico con tipo de definitivo D se duplican, en los controles el tipo de diagnstico siempre es R En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla IMC de ndice de masa corporal En el 2 casillero el nmero de la consejera
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
94522 21 41624135 1
80
Ventanilla
M 72 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
IMC 2
E669 99403
13350 22 71221851 2
80
M Pacucha 70 A F
N C R
N C R
1. Obesidad 2. 3.
P P P
D D D
R R R
IMC PR
E669
Si el paciente recuperado en el siguiente control mantiene su IMC >23 a < 28 debe registrar como diagnstico Normal (Z006) con tipo de diagnstico definitivo (D) En los siguientes controles si se mantiene en el rango del IMC seguir registrndose Normal (Z006) con tipo de diagnstico definitivo (D). El paciente Normal (Z006) nunca se registra con tipo de diagns tico repetido (R).
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
DETERMINACIN DEL RIESGO DE ENFERMAR EN LA PERSONA ADULTA MAYOR SEGN PERMETRO ABDOMINAL (PAB)
La determinacin del Permetro Abdominal (PAB) se utiliza para identificar el riesgo de enfermar, por ejemplo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, entre otras. Los valores obtenidos de la medicin del permetro abdominal permiten clasificar el riesgo de enfermar de la persona adulta mayor segn el siguiente cuadro:
Clasificacin de Riesgo de Enfermar segn sexo y Permetro Abdominal Riesgo Sexo Bajo Varn Mujer
< 94 cm < 80 cm
Alto
94 cm 80 cm
Muy Alto
102 cm 88 cm
Fuente: World Health Organization, 2000. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Technical Report Series 894. Geneva, Switzerland.
Nota: Los valores del permetro abdominal para personas adultas mayores son los mismos utilizados en la etapa de vida adulta.
/1
En la evaluacin
La evaluacin del permetro abdominal se registrar junto con los resultados de la evaluacin para la clasificacin por IMC y las dems actividades realizadas en la atencin. En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote: En el 1 casillero el diagnstico resultado de la clasificacin del estado nutricional. En el 2 casillero Control y Evaluacin Nutricional (como equivalencia para indicar la evaluacin del PAB) En el 3 casillero la consejera nutricional En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" En el tem: Lab anote: En el 1 casillero la sigla IMC de ndice de masa corporal En el 2 casillero identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente clasificacin: o RSM = Bajo Riesgo o RSA = Riesgo Alto o RMA = Riesgo Muy Alto En el 3 casillero el nmero de la consejera
Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO CDIGO CIE / CPT
DA
EDAD
LAB
63547 21 14795647 2
80
Villa El Salvador
M 68 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R
IMC RSA 1
Los niveles de riesgo de comorbilidad se incrementan en las personas adultas mayores cuando existe asociacin entre los valores aumentados (anormales) de IMC y PAB. Existen adems del riesgo de padecer enfermedades no transmisibles.
Punto de Corte
24 puntos 17 a 23.5 puntos < 17 puntos
Clasificacin
Bien Nutridos Riesgo de Desnutricin Desnutrido
CIE10
Z006 Z724 E649
Fuente: Guigoz Y, Vellas BJ, Garry PJ, 1994. Mini Nutritional Assessment: a Practical Assessment Tool for Grading the Nutritional State of Elderly Patients. In Facts and Research in Gerontology (Supplement on Nutrition and Aging).Springer Publishing Co, New York, 1994; 5-59
Si la valoracin es realizada por personal del equipo multidisciplinario que evala al Adulto Mayor En el tem Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote: En el 1 casillero el resultado de la evaluacin nutricional por IMC En el 2 casillero Control y Evaluacin Nutricional (Evaluacin del permetro abdominal) En el 3 casillero el resultado de la evaluacin de la mini valoracin: o Normal (Bien Nutridos), o Riesgo de Desnutricin o o Desnutrido En el 4 casillero la consejera nutricional En el tem Tipo de Diagnstico, anote: En el casillero del resultado de la evaluacin nutricional D si es la 1 vez que se diagnstica, R en los controles En los dems casilleros de las actividades siempre Definitivo D En el tem Lab, anote: En el 1 casillero IMC En el 2 casillero identifique el nivel de riesgo de acuerdo a la siguiente clasificacin: o RSM = Bajo Riesgo o RSA = Riesgo Alto o RMA = Riesgo Muy Alto En el 3 casillero la sigla MVN para indicar que el resultado de la evaluacin se realiz a travs de Mini Valoracin Nutricional. En el 4 casillero el nmero de consejera nutricional.
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Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO CDIGO CIE / CPT
DA
EDAD
LAB
18547 18 07033940 1
80
Independencia
M 63 A F
N C R N C
N C R N C R
1. Delgadez 2. Control y Evaluacin Nutricional (Evaluacin del PAB) 3. Riesgo de Desnutricin 1. Consejera Nutricional 2. 3.
P P P P P P
D D D D D D
R R R R R R
Si la valoracin es realizada por un nutricionista se deber registrar inicialmente la actividad Atencin en Nutricin secuenciando en el campo Lab el nmero de control correspondiente:
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
18547 18 07033940 1
80
Independencia
M 63 A F
N C R N C
N C R N C R
1. Atencin en Nutricin 2. Delgadez 3. Control y Evaluacin Nutricional (Evaluacin del PAB) 1. Riesgo de Desnutricin 2. Consejera Nutricional 3.
P P P P P P
D D D D D D
R R R R R R
Como parte de la Atencin Integral de Salud, se precisa tomar datos de otros factores de riesgo determinantes de la morbilidad y la mortalidad, como el consumo de tabaco, alcohol, niveles de lpidos sricos, presencia de dao, etc.
Plan Familiar
Definicin Operacional: Acciones orientadas hacia la solucin de los problemas de salud priorizados por etapa de vida en las familias y hacia el mejoramiento de la vivienda en las familias. Se determina el tipo de riesgo y su posterior seguimiento: Plan Familiar de Alto Riesgo U721 Plan Familiar de Mediano Riesgo U722 Plan Familiar de Bajo Riesgo U723 Elaboracin del Plan Familiar (Cuando se realiza la visita por primera vez): En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote: En el 1 casillero el motivo de visita En el 2 casillero Visita Familiar Integral En el 3 casillero el Plan familiar de acuerdo al riesgo
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Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
En el tem: Tipo de diagnstico marque: En el 1 casillero R En los otros casillero D En el tem: Lab, anote: En el 2 casillero el nmero de la visita (1, 2..) segn corresponda En el 3 casillero el nmero 1 cuando se elabora el plan familiar
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCI A EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
33150 24 25171218 1
66
Lima
M 74 A F
N C R
N C R
1. Diabetes mellitus insulinodependiente 2. Visita familiar integral 3. Plan Familiar de alto riesgo
P P P
D D D
R R R 1 1
Cuando se hace Seguimiento al Plan Familiar En el tem: Lab, anote: En el 3 casillero deje en BLANCO
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
33158 25 44553389 1
80
Lima
M 74 A F
N C R
N C R
1. Diabetes mellitus insulinodependiente 2. Visita familiar integral 3. Plan Familiar de alto riesgo
P P P
D D D
R R R 2
Para el seguimiento el Plan Familiar el valor del tem Lab para la actividad de Visita Familiar Integral inicia desde 2 ya que en la 1 visita se elabor el Plan Familiar. Cuando se termina con el Plan Familiar En el tem: Lab, anote: En el 2 casillero el nmero de la visita En el 3 casillero TA cuando se termina con todas las actividades consideradas en el plan familiar.
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
97565 25 25461278 1
80
M Iquitos 73 A F
N C R
N C R
P P P
D D D
R R R 6 TA
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Manual de Registro y Codificacin de la Atencin en la Consulta Externa Etapa de Vida Adulto Mayor
En el tem: Tipo de diagnstico marque siempre "D" para ambos casilleros En el tem: Lab anote: En el 1 casillero El nmero de Personas que participan de la sesin En el 2 casillero deje en BLANCO.
DA H.C. DOCUMENTO DE IDENTIDAD FINANC. DE SALUD PERTENENCIA TNICA DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BLE SER VI CIO DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTICO LAB CDIGO CIE / CPT
APP100 08
N C
N C R
P P P
D D D
R R R
15
C0010 U0042
APP100 08
N C
N C R
P P P
D D D
R R R
12
C0009 U0042
Revise el manual de registro de Promocin de la Salud para encontrar las dems actividades extramurales
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