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PARASITOLOGA

Epidemiologa y tratamiento del paludismo

UREA PEREIRAa y MNICA PREZb
a

Profesora titular de Parasitologa. Facultad de Farmacia. Universidad de Santiago. b Farmacutica. Laboratorio de Parasitologa. Universidad de Santiago.

Cuatro especies pertenecientes al gnero Plasmodium son las responsables del paludismo o malaria en el ser humano. El aumento de su incidencia en nuestro entorno es debido al fenmeno migratorio y a una mayor movilidad geogrfica, propiciada principalmente por viajes de placer a zonas endmicas. Pero el problema principal radica en aquellos pases donde el paludismo es una enfermedad endmica, ya que mata cada ao aproximadamente a 2 millones de humanos. Aun as, el paludismo no es reconocido como un importante problema de salud pblica en los pases desarrollados.

rente al problema del paludismo en los pases subdesarrollados surgi hace aos la figura del doctor colombiano Manuel Patarroyo, creador de la primera vacuna sinttica qumicamente obtenida para luchar contra la malaria. Despus de haberla ensayado en distintas reas endmicas como Brasil, Colombia o distintos pases africanos, ha concluido que los resultados son esperanzadores. Si bien cabe destacar que los resultados son mejores en Amrica del Sur (60% de eficacia) que en frica (30%), ya que en el continente africano la posologa de la

vacuna (3 dosis) no fue cumplida por los miembros del estudio. Dentro de 1 o 2 aos el doctor Patarroyo espera poder presentar una nueva vacuna que reduzca a 1 o 2 las dosis a administrar para conseguir as mejores resultados. Etiologa La importancia de la malaria radica en que es la enfermedad parasitaria que genera mayor morbilidad y mortalidad en el ser humano. El gnero Plasmodium, Marchiafava y Celli 1885, se describi por

primera vez en 1880, pero su ciclo no se ha conocido hasta hace relativamente poco tiempo. De las ms de 150 especies catalogadas de Plasmodium, la mayora infectan a los animales y slo 4 parasitan al hombre: Plasmodium (Plasmodium) vivax, Grassi y Feletti 1890. Es el agente responsable del paludismo vivax o malaria terciana, as denominado porque su ciclo febril dura 48 horas. Es el parsito que predomina en la mayor parte de las zonas donde el paludismo es endmico.
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Fases en el hgado humano Fases en el mosquito Rotura del ooquiste El mosquito inyecta esporozotos

Ooquiste

Ciclo exoeritroctico Esquizonte roto

Se liberan esporozotos

Esquizonte Fases en sangre humana

Esporogonia Anillos Ooquineto Macrogametocito El mosquito toma gametocitos

Ciclo eritroctico Fecundacin P. falciparum

Exflagelacin de microgametocitos Formas infectantes Formas de diagnstico P. vivax P. malarie y P. ovale Gametocitos

Esquizonte Gametocitos

Fig. 1. Ciclo biolgico del paludismo. Plasmodium necesita dos hospedadores para completar su ciclo. Durante el proceso de hematofagia la hembra de mosquito Anopheles inocula los esporozotos en el hombre (1). Los esporozotos infectan las clulas hepticas (2) y se multiplican por esquizogonia (3) dando lugar a la formacin de merozotos (4). Despus de esta multiplicacin en el hgado (esquizogonia exoeritroctica) (A), el parsito invade los glbulos rojos y se reproduce por esquizogonia (esquizogonia eritroctica) (B). Los merozotos invaden los glbulos rojos (5). Los trofozotos anulares se convierten en esquizontes que darn lugar a nuevos merozotos (6). Algunos parsitos se diferencian sexualmente (gametocitos) (7). Cuando el parsito est en la sangre tienen lugar las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Los gametocitos masculinos (microgametocitos) y femeninos (macrogametocitos) son ingeridos por un mosquito Anopheles durante la hematofagia (8). La multiplicacin del parsito en el mosquito se conoce como ciclo esporognico (C). Los microgametos fecundan los macrogametos y desarrollan los zigotos (9). El zigoto se convierte en ooquineto mvil (10), invade la pared del intestino y se convierte en ooquiste (11). El ooquiste desarrolla en su interior esporozotos (12), que una vez liberados ascienden a las glndulas salivares. La inoculacin de los esporozotos en un nuevo hospedador perpeta el ciclo de la malaria (1).

Plasmodium (Plasmodium) malariae, Grassi y Feletti 1892. Es el agente etiolgico del paludismo cuartano, con ciclo febril de 72 horas. Es menos frecuente que el anterior y se localiza en las zonas templadas y subtropicales. Plasmodium (Plasmodium) ovale. Se conoce desde 1922 y se encuentra mayoritariamente en frica tropical aunque tambin aparece en Sudamrica y Asia. Plasmodium (Laveriana) falciparum , Welch 1897. Es el agente causal del paludismo terciario maligno estivo-otoal o falciparum. Se distribuye mayoritariamente en los trpicos y zonas subtropicales.
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Sus gametocitos tienen una forma similar a una salchicha a diferencia de los gametocitos ovoides de las otras especies, y por eso algunos autores lo sitan como un gnero aparte, Laveriana . Es la especie ms agresiva. La enfermedad es transmitida por las hembras de los mosquitos Anopheles , ya que los machos no son hematfagos. Cuando el mosquito hembra pica a una persona infectada, toma sangre con gametocitos que se transforman en su interior hasta convertirse en esporozotos (fig. 1). Una vez que los esporozotos se han depositado en

las glndulas salivares del mosquito al picar a un ser humano sano se los transmite comenzando as la fase de esquizogonia en el hombre. Los esporozotos son transportados por el torrente sanguneo del individuo y se instalan en el hgado, donde el parsito se introduce en sus clulas y se multiplica por esquizogonia (esquizogonias preeritrocticas). Cuando se rompen las clulas infectadas se liberan los merozotos a la sangre y continan su ciclo de multiplicacin en el interior de los hemates (esquizogonias eritrocticas). stos son destruidos, y de esta manera quedan libres las sustancias txicas que
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A B C

Fig. 2. Mapa de distribucin de la malaria donde se reflejan las zonas establecidas por la OMS.

albergan en su interior pasando al Sntomas torrente sanguneo. Durante los primeros das de la infeccin los sntomas son tan inesEpidemiologa pecficos que es imposible distinguir si lo que el paciente est sufriendo es La malaria no es un problema una enfermedad viral, bacteriana o exclusivo de determinados pases parasitaria. Pero a pesar de que la tropicales, sino que es un proble- expresin clnica es tan inespecfica ma que afecta a ms de 100 pases se debe sospechar la presencia de en el mundo, en los que casi la malaria en aquellos individuos que mitad de la poblacin vive bajo el despus de estar en zonas paldicas riesgo de contraer la parasitosis. presenten fiebres elevadas acompaEl paludismo es endmico en adas de escalofros. frica, una gran parte de Asia, El perodo de incubacin de la Amrica Central y Sudamrica. En parasitosis oscila entre 8 das para Mxico ms del 50% de la pobla- Plasmodium falciparum y 30 das cin habita en reas potencialmen- para Plasmodium malariae. te paldicas1 (fig. 2). En NorteaEn los ltimos das del perodo mrica, al igual que en la mayora de incubacin pueden presentarse de los pases europeos, ha sido sntomas inespecficos como mialerradicado aunque an existen gias, fotofobia, artralgias, anorexia, mosquitos anoflidos capaces de transmitir la parasitosis. Esta enfermedad supone un importante problema de salud pblica con una mortalidad asociada que oscila entre 1 y 2 millones de personas al ao. Como hemos dicho anteriormente, la transmisin de la malaria al hombre se produce por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles previamente infectada. sta prefiere picar al anochecer y al amanecer, con lo cual se disminuye el riesgo de transmisin durante las horas el da. La transmisin del paludismo est relacionada con el clima, y las estaciones ms peligrosas son las lluviosas. Los mosquitos Anopheles no viven por encima de los 2.500 metros de altitud, por lo tanto en la alta montaa no existe riesgo de contraer paludismo. Fig. 3. Frotis grueso en el que se observan glbulos rojos parasitados por Plasmodium.
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nuseas o vmitos. Tambin pueden aparecer otros sntomas no definitorios como esplenomegalia, anemia con o sin trombocitopenia, hipoglucemia y alteraciones inmunolgicas. El cuadro clnico se presenta con la aparicin de una crisis febril muy caracterstica que se anuncia con fiebre muy alta que puede alcanzar los 41 C. A continuacin, el paciente comienza a sudar copiosamente y se empieza a sentir mejor; despus de estas fases el paciente queda exhausto y duerme, sintindose bien hasta el comienzo del nuevo paroxismo que comienza entre las 36 y 72 horas posteriores dependiendo de la especie que cause el paludismo. El ataque primario puede producirse casi inmediatamente despus de contraer la infeccin o retrasarse durante meses. Cuando la infeccin decrece, los paroxismos se hacen menos intensos y su periodicidad ms irregular e incluso pueden pasar aos sin presentarse sntomas. Esta situacin asintomtica puede dar lugar a un recrudecimiento si el paciente se debilita o si se le aplica un tratamiento inmunosupresor. La complicacin ms importante de la malaria es el paludismo cerebral producido casi exclusivamente por Plasmodium falciparum. Surge como una complicacin que puede evolucionar al coma. Su comienzo puede ser gradual y el paciente se

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vuelve violento y desorientado, puede sufrir fuertes cefaleas, hemorragias retinianas, fibrilaciones musculares o un cuadro de meningoencefalitis que evoluciona repentinamente al coma. En el paludismo falciparum (tambin puede suceder en el vivax o en el cuartano) se puede producir una destruccin rpida de eritrocitos, as como la liberacin de hemoglobina en la orina, hecho que conduce a casos graves de anemia (fiebre del agua negra) y que puede desencadenar un fallo renal grave como consecuencia de la necrosis tubular aguda por hemolisis acentuada. Si no se aplica tratamiento puede producir la muerte con gran rapidez. Una complicacin posterior es la hiperpirexia paldica que se produce como consecuencia de un dao en los centros de control de la temperatura en el hipotlamo. El paciente puede llegar a alcanzar una temperatura de 42 C, entrar en coma y evolucionar rpidamente a la muerte. En adultos tambin se han descrito problemas respiratorios y esplenomegalia. Diagnstico Las tcnicas de frotis y gota gruesa son las ms utilizadas para el diagnstico. La forma en la que aparece el parsito depender de la fase del ciclo en que se tome la muestra. El examen de sangre en gota gruesa es el paso inicial para el diagnstico de esta parasitosis. Se coloca en un portaobjetos una gota de sangre lo suficientemente voluminosa y se tie con colorante Giemsa. En caso de que exista la parasitosis, al examinar la muestra al microscopio se observan en el interior de los eritrocitos unos anillos caractersticos (fig. 3). Lo nico que se puede concluir con esta tcnica es que existe infeccin malrica. Para identificar cul es la especie causante del paludismo hay que realizar un frotis sanguneo con una pequea muestra de sangre (figs. 4-6). Pueden ser necesarios estudios repetitivos para evidenciar la parasitosis, debido ante todo a la variacin que existe en su intensidad.
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Fig. 4. Formas de diagnstico de Plasmodium malariae: trofozotos anulares (A) y trofozoto en banda (B).

Despus de que suceda el paroxismo paldico es difcil el diagnstico ya que los merozotos libres se distribuyen por el torrente sanguneo, y adems es imposible distinguir cual es la especie causante de la infeccin. Existen pruebas serolgicas comercializadas cuya mayor utilidad se centra en descartar el paludismo en pacientes con fiebre de causa desconocida.

Sntomas como la desorientacin o el delirio en cualquier persona que haya viajado o vivido en zonas endmicas de Plasmodium pueden ser orientativos de la presencia del paludismo
Tratamiento Sntomas como la desorientacin o el delirio en cualquier persona que haya viajado o vivido en zonas endmicas de Plasmodium pueden ser orientativos de la presencia del paludismo. El tratamiento rpido es esencial ya que las complicaciones pueden aparecer de forma repentina y ser irreversibles (la tasa de mortalidad aumenta en un 10% cuando el paludismo es causado por Plasmodium falciparum ). El paludismo causado por Plasmodium

vivax, P. malariae o P. ovale no es letal a no ser que hablemos de nios, ancianos o inmunodeficientes. El tratamiento del paludismo es complejo y el arsenal teraputico del que disponemos es muy amplio, si bien han aparecido resistencias a distintos principio activos utilizados en la lucha contra la enfermedad. Un medicamento efectivo frente a las fases exoeritrocticas no tiene por qu serlo frente a las fases eritrocticas; por tanto, es muy importante conocer la fase en la que se encuentra la parasitosis para poder actuar sobre ella. El arsenal teraputico es muy amplio y dentro de l destacamos la quinina, la cloroquina, amodiaquina, las sulfonamidas, las sulfonas, clorguanidina, pirimetamina y la primaquina. Profilaxis La profilaxis debe abordarse desde dos perspectivas: evitar las picaduras del mosquito Anopheles y el uso de medicamentos para evitar la enfermedad. El no seguir tratamientos adecuados o no adoptar ningn tipo de profilaxis ocasiona un amplio porcentaje de infecciones2. Profilaxis mecnica Para evitar las picaduras de los insectos hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones cuando se viaje a zonas endmicas: Vestir ropas claras de manga larga y pantalones largos sobre todo
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Zona A. El riesgo de contraer la enfermedad es bajo o nulo y sufre variacin estacional. El uso de frmacos antipaldicos puede no ser necesario y de serlo se utiliza la cloroquina. Zona B. Riesgo bajo en general con zonas donde el riesgo es casi nulo y por tanto no se recomienda la quimioprofilaxis. En las zonas donde el riesgo es moderado la profilaxis de primera eleccin se centra en la combinacin de cloroquina y proguanil; como segunda eleccin Fig. 5. Plasmodium vivax: trofozoto ameboide (izda.) y esquizonte roto se recomienda mefloquina. con los merozotos sueltos (dcha.). Zona C . Son aquellas zonas donde en determinadas pocas del si se va a estar al aire libre al ano- bien muchos mosquitos ya se han ao el riesgo de contraer paludismo checer o al amanecer. hecho resistentes 4 y por tanto el es muy alto y, donde adems Plas En zonas de piel expuestas insecticida no ejerce ningn efecto modium es resistente a la cloroquina. aplicar repelentes a base de DEET sobre ellos. La profilaxis adecuada se centra en o ftalato de metilo. Para evitar la el uso de mefloquina y de doxiciclipicadura es imprescindible que se Quimioprofilaxis na como segunda eleccin. aplique el repelente cada 2 o 3 Si se va a viajar a zonas endmicas, horas ya que el sudor o el bao y en especial si se hace en la estaPara que la quimioprofilaxis sea cin de lluvias, deben utilizarse til ha de empezar a tomarse genefavorecen su desaparicin. Utilizar colores claros en indu- frmacos antipaldicos que evitan ralmente una semana antes de mentaria y complementos, ya que el desarrollo de la enfermedad una comenzar el viaje, continuando los colores oscuros atraen a los vez que se ha contrado. durante su desarrollo y durante 4 En la actualidad disponemos de semanas despus de volver, ya que mosquitos. Evitar colonias o perfumes de un variado arsenal teraputico con la parasitosis puede no haberse olor intenso ya que podran atraer efectos comprobados, si bien se manifestado y permanecer el parsiadvertir al viajero de que ninguna to acantonado en el hgado. a los mosquitos. Es recomendable que las puer- profilaxis es eficaz al 100% y en La instruccin sobre la enfermetas y las ventanas de las habitaciones caso de aparicin de sntomas habr dad ha de ser ms minuciosa en que buscar inmediatamente asis- viajeros de larga estancia como son estn recubiertas de tela metlica. No abrir puertas ni ventanas tencia mdica, ya que como hemos los misioneros o cooperantes a los durante la noche y menos si las luces dicho anteriormente las complica- que se ha de explicar minuciosaciones aumentan con el paso del mente cules son los sntomas y estn encendidas. Usar mosquiteros impregna- tiempo. cul es el tratamiento posterior del La profilaxis antipaldica est paludismo. dos con insecticidas residuales como la permetrina o la deltame- basada en el uso de distintos frmatrina. Debe comprobarse exhausti- cos que son diferentes segn la zona vamente que los mosquiteros no donde viajemos y la historia clnica previa de cada persona. La OMS ha estn rotos. Rociar las habitaciones con establecido 3 zonas segn el riesgo insecticida, por ejemplo DDT3, si de contraer el paludismo (fig. 2):
Bibliografa 1. Rodrguez Lpez MH, Loyola EG. Control focal del paludismo. Gac Med Mex 1994;130(5). 2. Romi R, Boccolini D. Incidencia y mortalidad del paludismo en Italia en 19992000. Eurosurveillance 2001;6:143-7. 3. Rodrguez Lpez MH, Loyola EG. Tratamiento de casos de paludismo producidos por Plasmodium vivax y recadas. Gac Med Mex 1994;131. 4. Bustos A. Paludismo en nios. Rev Enf Infecc Pedia 1996;38:54-7.
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Fig. 6. Formas de diagnstico de Plasmodium falciparum: gametocitos (izda.) y trofozoitos anulares (dcha.). Se pueden observar varios trofozotos dentro de un mismo glbulo rojo.
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