UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE Facultad de medicina Escuela de medicina Instituto de salud pblica

Enfrentamiento y manejo inicial del vrtigo en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina
Internado de Atencin Primaria y Administracin en Salud

Autor: Pedro Pablo Torres Godoy Tutor Clnico: Dr. Pablo Vergara Soto Responsable: Dr. Daniel Segura

MODELAMIENTO DEL PROCESO CLNICO 1. Nombre del proceso: Enfrentamiento y manejo inicial del vrtigo en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina. 2. Criterio de seleccin: El mareo es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en medicina, afectando a un 20-30% de la poblacin general. Su causa puede estar dada por un amplio espectro de patologas, pero para facilitar el enfrentamiento inicial, Drachman y Hart han clasificado los sntomas del mareo en cuatro grupos: presncope, desequilibrio, sensacin de cabeza vaca o mareo inespecfico, y vrtigo. (1) El vrtigo es el principal grupo, con un 32-54% del total de casos de mareo, lo que se traduce en 10,7 consultas por 1000 personas/ao, con una prevalencia de 5,2% al ao. El 80% de los pacientes consultan a mdico, y el 91% de ellos lo hacen en atencin primaria. Adems, aproximadamente el 10 % de las interconsultas realizadas a los servicios de Otorrinolaringologa corresponden a esta patologa (2). Esta patologa interrumpe la actividad diaria del paciente, solicitando muchas veces licencia mdica, por lo que constituye una importante causa de disfuncionalidad y costo econmico (1). El vrtigo, al no ser patologa GES, carece de un protocolo establecido, lo que impide adoptar una conducta uniforme en los diferentes recintos de salud del pas, habiendo diferencias de posturas ante los pacientes. As mismo, en una gran cantidad de casos los pacientes policonsultan en la atencin primaria, fundamentalmente por crisis vertiginosa, porque inicialmente no han sido derivados al policlnico correspondiente, ya sea por no incursin de la interconsulta o por no educacin del paciente acerca de su patologa. Inversamente, casos de vrtigo manejables en atencin primaria han sido referidos a policlnico de Otorrinolaringologa o Neurologa sin tener indicacin estricta para ello. Por lo anterior, resulta preponderante preparar a los recintos de salud de baja complejidad para un ptimo manejo de los pacientes con vrtigo, y por ende, el establecimiento de un proceso clnico claro y sencillo para un manejo adecuado y eficiente de estos pacientes en el Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina, derivando al policlnico de Otorrinolaringologa o policlnico de Neurologa del Hospital Base de Valdivia solo aquellos casos realmente justificables. Implementar dicho proceso no implica un gran costo econmico, ya que no se necesita una infraestructura compleja ni insumos especficos. Por otra parte, no se requiere aumentar el recurso humano en el equipo de salud, sino ms bien capacitar al ya existente.

3. Descripcin de calidad del producto final: Disminuir el nmero de interconsultas a los policlnicos de Otorrinolaringologa y Neurologa del Hospital Base de Valdivia, y de traslados al servicio de Urgencias del Hospital Base Valdivia, por diagnstico de vrtigo y, con ello, la carga de pacientes de dichos servicios, realizando un diagnstico correcto y manejo adecuado y lo ms resolutivo posible de pacientes con este diagnstico, remitiendo las interconsultas solamente cuando existe estricta indicacin para ello. 4. Responsable o dueo del proceso: Mdicos y personal del Servicio de Urgencias del Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina. 5. Alcance del proceso: Desde la atencin del paciente en Unidad de Urgencias del Hospital Santa Elisa, hasta su referencia al servicio de Urgencias del Hospital Base de Valdivia, o al policlnico de Otorrinolaringologa o policlnico de Neurologa del Hospital Base de Valdivia. 6. Vinculacin con otros procesos: Manejo de otras patologas de urgencia asociadas (AVE o CIT, TEC y politraumatizado, intoxicacin por medicamentos o txicos, causas de mareo no vertiginosos). Referencia telefnica del paciente al servicio de Urgencias del Hospital Base de Valdivia previo a su traslado, en casos de vrtigo central asociado a patologa neurolgica grave o en contexto de TEC (con o sin politrauma). Traslado del paciente en ambulancia a HBV en dichos casos. Interconsulta del paciente a policlnico de Otorrinolaringologa o policlnico de Neurologa segn sea vrtigo perifrico o central.

7. Informacin que produce el proceso: Nmero de pacientes que presentan el diagnstico de vrtigo. Perfil de los pacientes que consultan por sndrome vertiginoso y vrtigo verdadero. Frecuencia de vrtigo perifrico y central. Tipo de tratamiento administrado. Nmero de pacientes manejados en forma resolutiva en AP. Nmero de pacientes con interconsultas realizadas a policlnicos de Otorrinolaringologa o Neurologa, segn la causa.

Flujograma del proceso (adjunto en anexo)

Pasos

Mdico

TENS

Tecnlogo mdico mdico

Enfermera/o

Chofer ambulancia

Personal

Descripcin de la

1) Ingreso a Servicio de Urgencias 2) Hiptesis diagnstica

X X

Administrati responsabilidad vo Inscripcin del paciente. X Control de signos vitales

Eventual mente

3)Exmenes bsicos complementarios

Eventual X mente

4)Tratamiento sintomtico

5)Interconsultas a policlnico Neurologa / ORL

Anamnesis y examen fsico. Sospecha clnica de sndrome vertiginoso. Diagnstico de otras patologas asociadas y manejo segn gravedad Solicitud de hemograma, qumica sangunea completa, hormonas tirodeas, pruebas hepticas, orina completa o ECG en los casos de mareo no vertiginoso Administracin del tratamiento sintomtico basado en antiemticos, antivertiginosos y eventualmente benzodiacepinas, tanto en vrtigo como en mareo. IC a policlnico de neurologa en caso de vrtigo central, o policlnico de ORL en caso de vrtigo perifrico que no responde adecuadamente al manejo sintomtico, vrtigo de varias horas o das de evolucin, o vrtigo asociado a hipoacusia o tinnitus, o policlnico segn causa en caso de mareo patolgico

6) Traslado al servicio de urgencias HBV

Traslado inmediato a AP de HBV en caso de sospecha de vrtigo perifrico asociado a infeccin del sistema auditivo (otitis, laberintitis), vrtigo central asociado a AVE, TEC o infeccin del SNC, o mareo patolgico grave.

Cadena de valores
Pasos Talentos RRHH Tecnologa
Insumos Infraestructura

1) Ingreso a Servicio de Urgencias

Personal administrativo, TENS

Computador, tinta, Hoja de ingreso, impresora, sistema lpiz informtico y conexin a red Fonasa y MINSAL, esfingomanmetro, termmetro, estetoscopio Eventualmente: laboratorio, electrocardigrafo, telemedicina, glucmetro.

Oficina administrativa, servicio de Urgencias, box

Posibilidad de incumplimiento tico Inscribir Retraso en adecuadamente al inscripcin. paciente. Incorrecta Priorizacin priorizacin. correcta del Control de signos paciente. Toma de vitales tarda e signos vitales rpida incorrecta y fidedigna Sospecha diagnstica de sndrome vertiginoso con correcta anamnesis, examen fsico y examen otoneurolgico Anamnesis, examen fsico y examen otoneurolgico poco prolijo, no sospechando la patologa. No identificacin de comorbilidad con compromiso vital.

Innovaciones Buena prctica

2) Hiptesis diagnstica

Mdico. Eventualmente: enfermera

Estetoscopio, Servicio de linterna, martillo Urgencias, box de reflejos. de atencin Eventualmente: oxgeno, humidificador, naricera, mascarilla, sueros, jeringas, agujas, cintas reactivas, papel ECG, frmacos segn patologa Jeringa, tubos de Servicio muestra, cintas Urgencias, reactivas, Laboratorio recolector de orina, mquinas de laboratorio (contadores automticos, microscopio), hoja de exmenes, hoja de resultados, computador, impresora, tinta, papel ECG.

3)Exmenes bsicos complementarios

Mdico, enfermera, tecnlogo mdico. Eventualmente: TENS

Laboratorio. Eventualmente: Electrocardigrafo, telemedicina, glucmetro.

de Solicitud criteriosa de exmenes, toma y manipulacin correcta de muestras, priorizacin en procesamiento y resultados de exmenes crticos.

No solicitar exmenes necesarios, mala interpretacin de resultados, mala toma de muestras, demora en procesamiento.

4) Tratamiento sintomtico

Mdico, enfermera, eventualmente TENS

Jeringa, frmaco Box servicio de antiemtico Urgencias antivertiginoso o benzodiacepnico, suero, bajada de suero, va venosa.

Administracin No administrar oportuna de los medicamentos. medicamentos, en Iatrogenia por las dosis alergias por falta correspondientes. de pesquisa de Indagar posibles antecedentes y alergias por mala tcnica medicamentosas del de punciones. paciente. Realizar No realizar interconsulta para interconsultas en confirmacin los casos diagnstica, indicados, tratamiento y exponiendo al seguimiento en los paciente a casos complicaciones correspondientes importantes. (mareo patolgico, vrtigo perifrico con hipoacusia, larga evolucin o resistente a manejo sintomtico; vrtigo central)

5) Interconsultas a policlnico Neurologa / ORL

Mdico

Hoja de interconsultas, lpiz

Servicio de Urgencias

6) Traslado al servicio de urgencias HBV

Mdico, chofer, Ambulancia, camilla, TENS, personal telfono, sistema administrativo informtico

Combustible, hoja Servicio de Traslado a Urgencias No indicar traslado en los casos de traslado Urgencias, HBV HBV en vrtigo perifrico asociado a correspondientes, infecciones ticas; exponiendo al vrtigo central paciente a graves asociado a AVE, complicaciones e infeccin del SNC o incluso la muerte. TEC; o en los casos de mareo patolgico con comorbilidad de alto riesgo, previo aviso telefnico

Identificacin de deficiencias de fluidez en el proceso

Tipo de deficiencia Brechas (deficiencias en los recursos)

Descripcin 1)Disponibilidad limitada de laboratorio (lunes a viernes, entre 8:00 y 17:00 hrs)

Posibilidad de optimizacin y herramienta posible de anamnesis, usar Optimizar examen fsico y examen otoneurolgico (prueba calrica para nistagmo). Derivar segn antecedentes clnicos o hallazgos al examen. Solicitar ambulancia a hospitales cercanos, o solicitar instrucciones a HBV para manejo en situaciones graves.

2)Relativa disponibilidad de ambulancia para el traslado 3)Disponibilidad limitada de batera de frmacos (cinarizina, flunarizina)

Quiebres (insuficiencias en las relaciones interpersonales) Nudos (dificultades que estn fuera del proceso)

Utilizar antiemticos antivertiginosos disponibles (Torecn, metoclopramida, diazepam) y repetir administracin si fuera necesario. 1)Falla en la comunicacin y coordinacin Presentar formalmente el protocolo al equipo de salud y equipo administrativo entre los profesionales del equipo de salud antes de su aplicacin, con espacios par aclaracin de dudas y posibilidad de mejorar determinados aspectos. 1)Demora en la atencin del paciente tras su ingreso a urgencias HBV. Enfatizar telefnicamente al mdico de turno de urgencias HBV en el riesgo vital de ciertas patologas (ms que el mareo o el vrtigo mismo) que causan mareo patolgico, o de los casos de TEC, AVE o infecciones del SNC que pudieran estar causando vrtigo. En los casos de vrtigo perifrico, administrar manejo sintomtico tantas veces sea necesario hasta que el paciente obtenga hora en policlnico de ORL, excepto en casos de alta sospecha de otitis media complicada o laberintitis debido al alto riego de secuelas, en los que a la IC se le debe dar carcter urgente. En los casos de vrtigo secundarios a probable foco en SNC que no ameriten traslado a urgencias HBV, enfatizar de la gravedad de esto en IC.

2) Demora en citacin de pacientes a los diferentes policlnicos (ORL, Neurologa) luego de la extensin de la interconsulta

Modificaciones del proceso y autorizaciones necesarias para que stas se realicen

Descripcin del cambio 1) Capacitacin del personal de salud involucrado, incluyendo presentacin de este proceso clnico a dicho personal. 2)Impresin de flujograma Enfrentamiento y manejo
inicial del vrtigo en el Servicio de Urgencias del Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina, adjunto en anexo de este proceso clnico.

Autorizacin de Direccin Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina.

Direccin Hospital Santa Elisa de San Jos de la Mariquina

3)Impresin de tablas: Diferencias entre vrtigo Direccin Hospital Santa Elisa de San Jos de la perifrico y centra (anexo 6); y Diferencias entre Mariquina Nistagmo Perifrico y central (anexo 3) para colocarlo en un lugar visible del Servicio de Urgencias a un costado del flujograma.

ANEXO 1. FLUJOGRAMA DEL PROCESO CLNICO

ANEXO 2. CONSIDERACIONES EN ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO (4) ANAMNESIS: Estados infecciosos previos. Otitis media: aguda o crnica. Enfermedades venreas. Epilepsia: vestibular o vestibulognica. Ingestin medicamentosa. Otras intoxicaciones ( alcohol, nicotina ) Traumatismo encfalo craneano Cardiopatas hipertensin arterial. Patologa de columna cervical. Diabetes hipotiroidismo. Afecciones oculares. Psicopatas. Cefalea. EXAMEN FSICO: Control de pulso. Medicin de presin arterial acostado y de pie. Auscultacin cardio - pulmonar y arterial. Evaluar asimetras faciales. Evaluar presencia vesculas de Herpes Zoster en regin auricular. Evaluar cambios ortostticos. Otoscopia, en bsqueda de signos de inflamacin en casos de vestibulopatia aguda, signos de otitis supurativa crnica o un colesteatoma erosivo. Examen neurolgico / vestbulo cerebeloso. Pares craneanos. Test Romberg para evaluar equilibrio esttico (ver anexo 3) Exploracin del reflejo oculo motor, en bsqueda de presencia nistagmo (ver prueba calrica, en anexo 3). Maniobra de Dix Hallpike, en caso de Vrtigo Paroxstico Perifrico Benigno o Nistagmo Inducible (ver anexo 3).

ANEXO 3. DEFINICIONES Prueba de Romberg: Test para evaluar el equilibrio esttico. Se explora con el paciente en bipedestacin y los pies juntos, se producen pulsiones o cada hacia el lado de la lesin; al cerrar los ojos, se acenta la inestabilidad en trastornos vestibulares o propioceptivos. No vara en lesiones cerebelosas. (3) Nistagmo: Movimiento ocular involuntario, caracterizado por oscilaciones regulares de los ojos. Su presencia apoya el diagnstico de vrtigo. Consiste en una deriva lenta de los ojos alejndose del objetivo fijado, seguida de un movimiento rpido de correccin. Para el observador, los ojos baten en la direccin de la fase rpida. Se produce por asimetras entre los ncleos vestibulares derecho

e izquierdo. Persiste hasta que se restaura la simetra por curacin o adaptacin compensadora del sistema nervioso central. (1,3)

Maniobra de Dix Hallpike: Test gold estndar para diagnstico de vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB): (4) Con el paciente sentado, se gira la cabeza 45 grados hacia la derecha Tumbar al paciente hacia atrs en forma rpida hasta que quede colgando ( < 6 segundos) Sentar al paciente con la cabeza ladeada y mantener esta posicin durante 15 segundos Repetir la operacin con la cabeza ladeada a la izquierda Durante la prueba pude aparecer nausea y vomito Vigilar la aparicin de vrtigo y nistagmo Observar del nistagmo: Latencia :tiempo trascurrido entre la adopcin de la posicin y la aparicin del nistagmo/vrtigo Agotamiento: desaparicin del nistagmo/vrtigo transcurrido un tiempo en la posicin Fatigabilidad: falta de repeticin del fenmeno tras varias maniobras seguidas Direccin : fija o cambiante Reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse la direccin del nistagmo Intensidad de los sntomas acompaantes : < si es de origen perifrico

Prueba calrica: Prueba fcil de realizar para evaluar nistagmo. Con el enfermo en decbito supino y la cabeza elevada 30 grados se irriga cada odo con 0,2 cc de agua helada (usar jeringa de tuberculina ). Normalmente el nistagmus (componente rpido) se dirige hacia el odo contralateral, y debe agotarse despus de un minuto. El punto importante es la simetra o asimetra entre la respuesta en cada odo. (1,3)

ANEXO 4. SUBTIPOS DE MAREO SEGN DRACHMAN Y HART (1)

ANEXO 5. PRINCIPALES CAUSAS DE VRTIGO PERIFRICO Y CENTRAL (1)

ANEXO 6. DIFERENCIAS ENTRE VRTIGO PERIFRICO Y CENTRAL (1)

ANEXO 7. VARIABLE TEMPORALIDAD DE LAS DIFERENTES CAUSAS DE VRTIGO (1)

BIBLIOGRAFA 1. http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/190.html 2. Protocolo de derivacin en Otorrinolaringologa. Pustela, J. Servicio de Salud Araucana Sur. Mayo 2010. 3. Recordatorio de semiologa. Vrtigo: revisin semiolgica. Gobernado, Jos. Servicio de Neurologa Hospital Ramn y Cajal. Madrid, Espaa. Jano 17-23 Octubre 2008, N 1711. 4. Protocolo de manejo y derivacin de pacientes con sndrome vertiginoso. Servicio de salud Coquimbo. Marzo 2012.