Tesis 367

MOLA
HIOATiFORME
Revisin Clnica y Bibliogrfica Presentacin de 6 Casos Clnicos, Hospital General de Zor No. 36 U.3.S., Coalzacoalcos, Ver.
TESIS
QUE M E D I C O P R E
PROFESIONAL
EL TITULO DE C I R U J A N O S E N T A
PARA O B T E N E R
ARTURO
LOPEZ
IUU;;A
MINAT1TLAN. VER.
1983
Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Social Facultad de Medicina
MOLA
HIDATIFORME
Revisin Clnica y Bibliogrfica Presentacin de 6 Casos Clnicos, Hospital General de Zona No. 361.M.S.S., Coatzacoalcos, Ver.
TESIS
QUE M E D I C O P R E
PROFESIONAL
EL TITULO DE C I R U J A N O S E N T A
PARA O B T E N E R
ARTURO
LOPEZ
Fl G U EROA
MINATITLAN, VER.
1989
Unidad
de C i e n c i a ?
SECCION
d e \a
^alv
M1NAT1TUAN
UNIVERSIDAD VERACRUZAIMA MINATITLAN. V E R .
Oficio: Asunto:
C.
ARTURO LOPSZ PI3USOA
PASANTE: DE MDICINA. P R 2 S E N TE.
Comunico a usted quo en base a l a aprobacin ele su Trabajo Rocap clonali " . V C L A UDAIrX)R; .TCVIoION CLINICA 5 f 31X10 :R.ri'A PKa^t-'.TACiow DE a c ,.ic; cLimeoj". efectuado en: HOSUTAL . . R A L , na ZONA H 36. COAr::AOOAUX'J. V "K T
Se autoriza l a iir.presln del referido trabajo par.i i-unplir enn lootrmites que exige lo propia Universidad para su Examen Frotenlonal de Mdico Cirujano.
Atenas y Managua
Colonia Nueva Mina
Apdo. Poslol No. 46
Tel. 4-Z-U
A G R A D E C I M I E N T O S .
A MIS PADRES. SANTOS LOPEZ VAZQUEZ ALICIA FIGUEROA DE LOPEZ
POR EL APOYO INCONDICIONAL QUE ME BRINDARON PARA REALIZARMF COMO PROFESIONISTA Y SER HUMANO. -
JAVIER ARTURO LUIS ALFONSO LOURDES
POR SER EL ESTIMULO MAS IMPORTANTE QUE SE REQUIERE PARA PODER LOGRAR UN OBJETIVO COMO ESTE A ELLOS CON AMOR.
CON AMOR Y RESPETO PARA LA SRA: LOURDES PATINO BRETON.
A MIS HERMANOS Y FAMILIA POR EL C A R I O QUE NO HA MANTENIDO SIEMPRE UNIDOS
FAM: MARQUEZ LOPEZ MIGUEL MARQUEZ RUEDA GUADALUPE LOPEZ F IGUF.ROA SANTA MARQUCZ LOPFZ GRACIELA MARQUEZ LOPE/ YAHAIRA MARQUIZ LOPL7 GUADALUPi: MARQUFZ LOPFZ
FAM: LOPEZ LORENZANA ING. PABLO LOPEZ FIGUEROA ING. IRMA YOLANADA LORENZANA IRMA ALICIA LOPEZ LORENZANA
FAM: LOPEZ REQUENA MVZ. CRUZ ALFREDO LOPEZ FIGUEROA ALMA REQUFNA PEREZ VIDA ALICIA LOPEZ REQUENA PRISCILLA LOPEZ REQUENA JONHATAN LOPEZ REQUENA
FAM: DESIDERIO LOPEZ JORGE ALBERTO DESIDERIO MAY ISABEL LOPEZ FIGUEROA LAURA ISABEL DESIDERIO LOPEZ CARMEN PATRICIA DESIDERIO LOPEZ JORGE ROBERTO DESIDERIO LOPEZ.
C P . ALICIA LOPEZ FIGUEROA SANTOS LOPEZ FIGUEROA
AL DOCTOR MAURO ANTONIO CHAVEZ
POR SU DESINTERESADA PARTICIPACION EN LA REALIZACION DE ESTE PROYECTO
A LAS PERSONAS QUE ME BRINDARON SU APOYO EN LA ELABORACION DE ESTE TRABAJO.
RAQUEL GARCIA ORDAZ JUDITH CERVANTES PORTAS
CON C A R I O Y RESPETO PARA MIS TIOS Y FAMILIA.
ROBERTO MENDOZA FIGUEROA MARIA ANAYA DE MENDOZA ALEJANDRA GUADALUPE JOSE ROBERTO CECILIA EDITH CELIA DEL CARMEN
AL DR.
ALFONSO ZENON ZARATE AMADOR ANA LORENA ZARATE MARTINEZ ERIKA ITZEL ZARATE MARTINEZ
ENF. SILVIA MARTINEZ GONZALEZ
POR LA VALIOSA AYUDA QUE ME BRINDARON EN ESTE TRABAJO.
A MIS AMIGOS:
ROSA ELENA MERCEDES ANA ISABEL EMILIA PATRICIA CLARA PEDRO JORGE ROBERTO LADISLAO MOISES AMADO JUAN DE DIOS NAHUN
I N D I C
1 .- INTRODUCCION 2 .- ANTECEDENTES HISTORICOS 3 .- CONCEPTO 4 .- EMBRIOLOGIA 5 .- ANATOMIA 6 .- FISIOLOGIA 7 .- ETIOLOGIA 8 .- EPIDFMIOLOGIA 9 .- INCIDENCIA 10, .- CLASIFICACION 11 .- SIGNOS CLINICOS 12, .- DIAGNOSTICO 13, .- MODIFICACIONES OVARICAS ASOCIADAS 14 ., MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR 15, .- PAPEL DE LA HISTERECTOMIA EN FL EMBARA70 MOl AR 16, .- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 17, .- COMPLICACIONES DE LA MOLA H1 DAT IFORMt 18. .- CORIOCARCTNOMA 19. .- MOLA INVASORA (CHORIOAOENOMA DESTRUI NI.) 20. .- MANEJO POSTERIOR A LA EVACUACION MOLAR 21 . EMBARAZO DESPUES Df LA QUIMIOTERAPIA ?2. - CASOS CLINICOS 23.- CONCLUSIONES 24._ BIBLIOGRAFIA.
I N T R O D U C C I O N
En
este
trabajo describir tratar sobre
l a presentacin
Clnica
del
Embara/o el proble para de -
Solar, ma
e l diagnstico parcial
diferencial, y detallara
sobre
e d i a g n o s t i c a r u n a m o l a e l diagnstico de
e l mtodo posible
establecer la
con
l a mayor c e r t e r a se lleven
antes
evacuacin
l a . M o l a o tic que
a cabo o t r o s
trata-
mientos
El
Embarazo M o l a r , es una e n t i d a d un c r i t e r i o diagnstico v
relativamente
frecuente permita de
que a
amerita ves
v teraputico la vigilancia
que
la lan -
l a resolucin han
d e l problema sido objeto
ulterior con
p a c i e n t e s que tfat d e pueden tratar
(te v a c i a m i e n t o
Molar
l a fnali quo
oportunamente entre
c u a l q u i e r a de
tas cemplieacionru el
presentarse,
l a s que
se c u e n t a
coriocarcinoma.
ANTECEDENTES
HISTORICOS
La 1827
Mola
Hidatiforme
fue d e s c r i t a
por H i p c r a t e s ,
pero
hasta
B o i s i s n no s e d i o c u e n t a
de que d e r i v a b a en d e s c u b r i r
del corin. su o r i g e n a partir -
M a r c h a n d , en 1895 f u e e l p r i m e r o del El cos ti la la que la trofoblasto. trabajo pionero de H e r t i n g
y l o s estudios
recientes
morfolgi-
y citogneticos y Jacob, sugieren completa
de V a s s i l a k o s
y sus colaboradores. Szulman, Sur Hidatiforme. Lo. Moen -
q u e h a y d o s t i p o s de M o l a s i n evidencia de de f e t o
o clasica
o membranas
fetales
que e x i s t e u n a a v a s c u l a r i d a d son edematosas.Y la Mola presencia
l a s vellosidades secundarias parcial en
Hidatiforme
l a que e x i s t o La constitucin do l a s secue-
de un f e t o c o n l a m o l a
hidatiforme. de q u e
gentica molas las
e s a n d r o g e n i c a de o r i g e n , d o s c r o m o s o m a s X.
a pesar
la mayora originar puedo
tienen
Tales
Molas
pueden y esto
neoplasicas
en un 15 a 2 0 % de
l o s casos
catar re-
lacionado Neoplasia de
con e l grado trofoblastica
de h i p e r p l a s i a pertenece sobre
trafoblastica
p r c o o n t o . La humanas
a l grupo
de e n f o r m e d n d o a
l a s que s e c o n o c e
poco
su c a u s a , m i e n t r a s hasta un p u n t o
el diagnotico en e l que lu cabo
y e l tratamiento morbilidad los Con bien
se han d e s a r r o l l a d o y l a mortalidad principios del
es b a j a
es r a r a cuando tratamiento. de
so l l o v n n a
conocidos
discusiones Corionicas
sobre
el significado valor
los ttulos
de
Gonadotroy
pinas sus
y del posible Kohorn
del ultrasonido. Gottesdeld describieron 15 a o s loo aspectos pri-
colaboradores
y Blackwell, hace
sonograficos meros cial
d e l embarazo Molar
e incluso cotos
trabajos
detallan las dificultades de l a degenaracin
del diagnostico de
difnron
y l o s problemas que t o d a v i a
hidatiforme
l a placenta
problemas
subsisten.
C O N C E P ' T O
La las
Mola
Hidatiforme coriales
o vesicular sufren cuyo enorme tamao
es una a f e c c i n distensin oscila
en l a c u a l -
vellosidades como
por l q u i d o , algunos
apareciendo metros una
vesculas,
entre
miliea
y e l volumen
de u n a c e r e z a . de
En s i l a M o l a
Hdatiforme
anomala
del desarrollo una n e o p l a s i a
l a placenta pero
y q u e a menudo s i n embargo verdadero
se l o proco
considera der del
como
benigna,
puede
con m s f r e c u e n c i a trofoblasto
a l coriocarcinoma,
tumor
maligno y dio
y que s e c a r a c t e r i z a
con m e t s t a s i s
rpidas
minadas.
La al son
Mola
Invasora
tambin
tumor
maligno, afecta pero
gonernlmonto
miometrio
y a veces
los tejidos
vecinos,
l a a metaataolo
menos f r e c u e n t e s
y menos e x t e n s a s
q u e en e l c o r i o c a r c 1 n o m a .
EMBRIOLOGIA
DE LA
PLACENTA
Podemos desde ocurre de las La que h a c e cuando
decir
que l a f o r m a c i n
de l a p l a c e n t a
se i n i c i a l o que
su a p a r i c i n
su p r e c u s o r celular lo cual
el trofoblasto, alcanza
l a segmentacin
del cigoto se l o g r a
l a etapa dentro de
mrula
de 12 a 16 c l u l a s , 30 h o r a s
in vitro
primeras mrula
posteriores
a l a fecundacin. dos grupos central celulares, o masa celular del

d i v
de 12 a 16 c l u l a s , didctica, los tejidos
presenta
sin que
puramente originar
un g r u p o
celular
celular circun-
embrionarios que s e r a
y un g r u p o
dante to
o masa c e l u l a r
externa,
l a formadora
trofoblas
que c o n v e r t i r l a fase
en p l a c e n t a
posteriormente. (40 H o r a s ) esta entra en a l a ca travs
Durante vidad de
avanzada
de m r u l a a
uterina
en d o n d e c o m i e n z a hacia
introducrsele
lquido de
l a zona
pelcida
l o s espacios
intercelulares
l a masa no
celular forma lcida
interna,
cuando
los espacios
intercelulares en e s t a recibo interna
confluyen,
una c a v i d a d desaparece
llamada
"blastocole",
etapa
l a zona peblaa
rpidamente de
y el cigoto celular de
o l nombro do en C B t a
tocisto.
Las c l u l a s
l a masa
faso l i a -
mada e m b r i o b l a s t o que nan las clulas y forman de
se s i t a
en un p o l o
l a cavidad, miontrao o trofoblasto difieren se
l a masa c e l u l a r epitelial
externa
apla-
l a pared
del blastocisto,
de l a s
o b s e r v a d a s en l o s p r i m e r o s embargo las diferencias son que
periodos
de s e g m e n t a c i n
celular, Bln y el -
entre
las clulas
del trofoblasto
embrioblasto Se los considera 5-6 d a s
posteriores. l a nidacin uterina del blastocisto etapa ocurre entro
a p r o x i m a d a m e n t e , en e s t a sobre e l polo
las clulas comienzan
trofoblas a intro-
ticas
que e s t n entre
del embrioblasto de
ducirse
las clulas
epiteliales
l a mucosa
uterina.
Es las
probable
que
esta de
penetracin
l a erosin
ulterior
vio
clulas
epiteliales producidas
l a mucosa, sean
provocadas
p o r en? Linas.' l a m-.-co-\ de de -
proteoliticas sa tal la de Por uterina
por e l t r o f o b l a s t o ;
s i embargo,
favorece
l a accin
trofoblastica del blastocisto del blastocisto trofoblastica y
manera que accin esta mutua
l a implantacin de l a actividad uterina. de
es e l r e s u l t a d o la facilitacin
por l a mucosa para ha
l o tanto humano
el final iniciado semana
l a primera en
semana
del desarrollo uterina. se
el
cigoto Durante duce
la nidacin
l a mucosa
l a segunda en
t
del desarrollo, uterina
el blastocisto
intro
firmemente inician
l a mucosa
y e l trofoblasto
y e l embrio
*
blasto El
su d e s a r r o l l o se introduce en
especifico. cada vez m s profundo on o l endomo-
trofoblasto
trio otra tivas tivo De del el
y se d i v i d e parte,
s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o , por d e l embrioblasto que forman l a s capuo e l disco
las clulas
germina germina-
ectodermica bilaminar.
y endodermica
constituyen
aqui
en a d e l a n t e
nos ocuparemos d e l d e s a r r o l l o formar l a placenta
ulterior
normal I n -
trofoblasto octavo d a de
hasta
propiamente esta e l polo consiste
dicha.
desarrollo
e l blar.toc isto en que
parcialmente embrionario en u n a c a p a i r i de citotro-
incluido del
en e l e s t r o m a forma
d e l endometrio, un disco macizo que
trofoblasto de c l u l a s
terna
mononucleadas externa
reciben
e l nombre s i n lmites
foblasto netos cas eso ca en
y una zona
multinucleada
celulares
llamada
sincitio,
regularmente nunca
se a d v i e r t e n
imgenes
mitoti de indi
e l c i t o t r o f o b l a s t o , pero aumenta
en e l s i n c i t i o , su g r o s o r , en
a pesar lo cual
el sincitio que
considerablemente
las clulas
trofoblasticas hacia
se d i v i d e n
citotrofoblasto
para
despus
emigrar
el sincitiotrofoblasto.
En
e l polo
opuesto
abembrionario
o vegetativo,
e l trofoblasto una d e l g a d a
percapa
manece p a s a j e r a m e n t e celular aplanada.
s i n diferenciacin,
fornando
Inicialraente las cen
el citotrofoblasto ectodrmica, pero
est
unido
firmemente
a las c l u apareulte
de l a c a p a entre
a l continuar e l desarrollo las cuales se f u s i o n a n
ambas p e q u e a s formando
hendiduras
riormente, desarrollo que las rodea
una e x t e n s a
laguna
p o r l o que a e s t a Kl estroma vascular
etapa d e l
se l e denomina e l trofoblasto en
periodo
lacunar.
endomotrol y lan c l u
presenta congestin
son r i c a s
glucgeno. a lo anterior, en e l p o l o interna abembrionario oo separan y -
Simultneamente clulas forman brana con
aplanadas una d e l g a d a
de l a s u p e r f i c i e membrana llamada
del citotrofoblnsto do l l c u u o r , endodormlcn vitelino ooln
membrana
mam Ln
se c o n t i n a forman
con l o s bordes
de l a c a p a o unco
y Junto
ella
l a capa
exocelomicn
primitivo. de la
mayora membrana nen de el
de l o s i n v e s t i g a d o r e s do H e u s e r provienen
c o n s i d e r a n que
lna clula poro
del ctolrofoblooto, esta membrana
otron
nupo-
que a l i g u a l la migracin interior
q u o en e l m a c a c o de c l u l a s
no forran
a cnuna
primitivas
d e l ondodermo
quo n i g u o n
por
de l a c a v i d a d d e l b l a s t o c i s t o . o doceavo da del desarrollo en c o m p a r a c i n con e l
Para
e l onceavo
embrin
de 9 d a s
e l trofoblasto forman
ha p r o g r e s a d o
mucho, l o a e s p a c i o s no
lacunares advierte citio
del sincitio de m a n e r a
una r e d i n t e r c o m u n i c a d a y e l l o en e l p o l o embrionario dondo
particular
ol sin
empieza
a adoptar
un a s p e c t o periodo
trabecular
p o r l o que a e s t o
estadio
se l e denomina
trabecular.
Sin to
embargo consiste
en
el
polo a b e m b r i c n a r i o en Los clulas
vegetativo, de
el
trofoblasy hay del -
principalmente lacunares. estn
citotrofoblasto maternos
pocos e s p a c i o s sitio de
capilares y
alrededor y forman
nidacin Los
congestionados provienen arterias de
dilatados
sinuve-
soides. nas Se la
sinusoides y el las
l a anastomosis
entre
las
endometriales considera facultad de que de
capilares. produce una sustancia lo cual que ayuda tiene a la -
trofoblasto los vasos
dilatar
sanguneos,
formacin Mientras
sinusoides. lo el de anterior estroma los las y clulas sincitiales a erosionar por se el introducen rcvcstiel ninci
ocurre en
profundamente miento tio de se los
comienzan
endotelial torna vasos,
sinusoides
maternos; con las
l o que
continuo por el lo
ulteriormente tanto llega
clulas al en se
endotelialea sistema el lacu-
sangre
materna
nar.
Conformo ms
trofoblasto y y por
sigue ltimo,
extendindose las lagunas de la
03troma
con
invade los los tema
sinusoides arterial y venas
continan entro el la
sistemas capilares de
venoso, a a
causa fluir lo
diferencia materna por
comienza
sangre cual se
siscircu
lagunas
t r o f o b l a s t i c a s , con
establece
lacin La la que esta
tero-placentaria. del trofoblasto sino de un tambin capa no se circunscribe al solamente ya y a de
diferenciacin porcin en
sincitial,
afecta siguen y
citotrofoblasto clulas
la superficie se forma que
esta
separndose
manera
tejido el
laxo
delicado
llamado
mesodermo hacia el -
extraembrionario, afuera por el
ocupa y
espacio
creciente por el
limitado amnios y
trofoblasto
hacia
adentro
3aco
vitelino
primitivo.
El
mesodermo se
extraembrionario hoja al
que
reviste
el citotrofoblasto
al
amnios y
llama cubre
somatopleural vitelino se
d e l mesodermo le llama hoja
extraembrionario esplacnopleural
e l que
saco
del Para
mesodermo
extraembrionario. el en de trofoblasto e l polo presenta una Las del organizacin trabeculas mas -
e l 13avo. d a sobre todo
avanzada tiales se
embrionario. se irradian
sinci-
disponen tanto de
m a n e r a que del
citotrofoblasto. hacia se el -
Mientras interior minan Al
las clulas
citotrofoblasto que en
crecen
las trabeculas de
sincitiales
esta etapa
deno-
tronco
las vellosidades primarias. semana d e l troncos desarrollo, de el trofoblasto so -
comenzar
la tercera por
caracteriza que
abundantes centros
las vellosidades primarias rodeados de una capa
c o n s i s t e n en y en
citotrofoblasticos ulterior de
sincitial cas
el desarrollo l a hoja
las clulas del mesodermo en
mcsodormlextraemdo y
o r i g i n a d a s de o del
somatopleural se
brionario las la
citotrofoblasto y
introducen en
e l centro do
vellosidades primarias e s t r u c t u r a neoformada que se
crecen denomina
direccin de
la decidua,
tronco de
las vellosidades conectivo laxo a cu nu
secundarias, bierto vez de una
consisten de
en
centros
tejido
capa
clulas una
citotrofoblasticao, capa de
l a s cunlon
estn el
c u b i e r t a s por final de de
delgada
sincitio. meoodermicas y en
Hacia el cen se
la tercera
semana, l a s c l u l a s a
centro
l a s v e l l o s i d a d e s comienzan de pequeo con calibre. Este
diferenciarse capilar en
apare
capilares pone en
sistema nacen
velloso
contacto que
los capilares al interior
que del
e l mcuodortno y al
extraembrionario pediculo Estos de
cubre
trofoblasto
fijacin. se ponen en contacto con e l sistema circulatorio de tal -
vasos
intraembrionario manera que se
durante el
la cuarta embrin y
semana d e l la
desarrollo
comunica
placenta.
En
tanto de
ocurren las
fenmenos
mencionados, se introducen
las
clulas
citotrofoblasen el sinse po veesta el
ticas citic nen en
vellosidades hasta
progresivamente este los
suprayacente contacto con y
llegar al
e n d o m e t r i o , en semejantes de
sitio
prolongaciones forman
sistemas
llosos etapa polo El con el
adyacentes inicial esta
l a envoltura esta por
c i t o t r o f o b l a s t i c a , en exclusivamente al
envoltura rodear o
situada completo
sobre
embrionario
hasta
trofoblasto. simultneamente y para -
celoma los
extraembrionario antes el de
cavidad
corinica,
fenmenos
m e n c i o n a d o s , se embrin esta de
t o r n a mucho m a y o r a la envoltura calibre se y y este
decimonoveno por el en
da
unido escaso
trofoblas pedculo el al quo la que emulpla-
tica
pediculo
fijacin
consiste reviste brin
mesenqliima e x t r a e m b r i o n a r i o interna caudal. en del El
que
contina esta
con
la superficie el extremo se
trofoblasto de
unido es ol a
por
pediculo
fijacin que
teriormente centa Al tes con el
convertir
cordn
umbical
comunica
embrin. el 2o. mes el trofoblasto que le en so caracteriza un aspecto por abundannota-
comenzar
vellosidades
secundarias estn en
dan
radiado la
ble, las
vellosidades y se unen
fijas
e l m e s o d o r m o do a
placenta por las virvellode con -
corinica tud de
la periferia
l a decidua materna
l a envoltura esta
c i t o t r o f o b l a s t i c a , l a s u p e r f i c i e ) de por el sincitio que apoya a su sobre vez
sidades las tro
formada
una
capa al loo
clulas del
citotrofoblasticas, las vascularizado. salen En
cuales los
cubren do
mesodermo de se las
meses
siguientes
troncos as que
vellosidades hacia al los
abundantes
prolongaciones
peque
dirigen
espacios
lacunares las
circundantes, capas quo loo cito
estas
prolongaciones pero al y
principio del
poseen
mismas las de
troncos
comienzo tambin
l o . mes de
desaparecen las clulas
clulas
trofoblasticas vo, en estas
algunas las
tejido
conecti estn
circunstancias
circulaciones
materno-fetal
separadas guneos. desde las
por La
el
sincitio
y de
l a pared las
endotelial
de
los
vasos
san-
desaparicin
clulas hasta de las las
citotrofoblasticas m a y o r e s , aunque vellosidades, del centro sin
avanza
vellosidades algunos ltimos, en el de los
menores los
siempre embargo no
persisten en estos
troncos
vasos
sanguneos las dos
mesodermico
participan En las
recambio
entre
circulaciones. las vellosidades avanzar la cubren gesta- por el -
primeras
semanas d e l del
desarrollo, sin
toda cin polo el
la superficie ellos se
corin, de
embargo a l las
modifica siguen y
t a l m a n e r a que y
vellosidades lo cual
embrionario
crecindose del polo
dilatndose o
origina dogo roci
corin y
frondoso el
las mes
abembrionario del
vegetativo es lisa y
neran be En lio el
para
tercer corin el
esta o
porcin calvo. se pone
corin
nombre de
leve
etapa de
ulterior
corin
leve en el
en
contacto del
con y
el
cpitG dos cavi cofor-
l a decidua se fusionan en
parietal en estas
lado
opuesto
tero
las la
capas dad rin man Para
circuntancias la nica
queda o b l i t e r a d a funcional
uterina, es la el el
consecuencia frondoso y
porcin con
dol baaal
corin
este
junto
l a decidua
placenta. comienzo d e l 4o. mes la placenta poseo do componontoti a
saber. 1. 2. En en el el lado lado Porcin Porcin fetal la fetal formada por el corin frondoso basal corionica, l a cual ms la
materna placenta la
formada es
por
l a decidua por
circundada
la placa basal es de
materno
cincunscribe placa basal
l a decidua y decidual
placa
compacta
llamada a de la
la porcin
intimamente En la
ligada zona
placenta. se entremezclan la3 clulas al rea do do -
llamada y
transicin Esta
trofoblasto invasin se de
deciduales. tejidos por
z o n a que por las
corresponde clulas y
los
uterinos
trofoblasticaa sincitialcs y -
caracteriza
clulas
gigantes
deciduales amorfo.
posee abundante
material
polisacarido
Entre sos
las
placas de
corinica
basal
estn
los de
espacios sincitio
intervello de origen el inte-
llenos y de las los
sangre
materna y
revestidos se
fetal rior En el
vellosidades vasos del
arborecentes
desarrollan
en
sanguneos 5o. mes,
intervellosos. l a decidua en los la forman varios tabipede de -
curso
4o. que
ques ro no
deciduales, llegan a la
sobresalen
espacios tabiques
intervellosos poseen de centro una capa
placa la
corinica,los superficie
tejido clulas A causa en
materno, pero sincitiales. de
esta
revestida
la formacin
de
estos
tabiques, uno de
la los
placenta cuales
queda recibe
divi el
dida
varios de
compartimientos
cada
nombre La
cotiledn. en que los es cotiledones que las reciben el riego sanguneo acepla con pa in-
forma
tada ca
generalmente y o el se
arterias en los El
espirales
atraviesan
decidual ms en
introducen
espacios calibre la
intervellosos de la arteria decidual espacio sangre a
tervalos disminuye mo
menos sitio
regulares. donde
espiral dando co-
atravieso al
placa al la
resultado esta
a u m e n t o de presin en
la presin las y arterias de
llegar
intervelos -
lloso,
impulsa
hacia las
espacios
intervellosos de las
baa
sangre
oxigenada
muchas
arborecencias Los ten de orificios toda los la
vellosidades. que de drenan los espacios o interve 1 losos^/ierbasal y la sangre por -
venosos
superficie
la placa vuelve a
decidual
lagos
intervellosos
la circulacin crecimiento tero la
materna
estos del
orificios. y el
Consecuentemente del volumen
al del es
ininterrumpido tambin redoncubre la -
feto el
aumento de en del
placenta en
crece, dos al
aumento tero
la superficie expansin 25 al 30% y de
paralelo todo el
nmeros
del
durante la
embarazo interna de
aproximadamente matriz.
superficie
ANATOMIA DE
LA
PLACENTA
Se zona por se de la
ha
sealado
que del
en
las
vellosidades se atrofia, que
coriales involuciona otra parte
una y del
gran acaba huevo
superficie
huevo
desaparecer desarrolla ltima y
(CORION L E V E ) , m i e n t r a s se multiplica est en a
enormemente relacin de de los
(CORION con tres
FRONDOSO), basal -
esta
parte
intima partir
l a decidua meses en
inter-tero normal los
placentaria espacios
estado dosa -
intervellosos 150 mi. de
l a placenta que renuevan
plenamente 3 - 4
rrollada por La
contienen
sangre
voceo
minuto. sangre se mueve s i g u i e n d o entre ocurre los 4-14 en las vellosidades corinicas cuya -
superficie que llas brana que des En si el en
vara no
Mts.2, s i n todas las en
embargo debe
rocordarso sino on
cambio las
vellosidades, contacto mts2, y los
aquela mcn
cuales de en una
vasos
estn
ntimo se ha lao
con
sincitial pusieran de
revestimiento lnea recta
6 - 7
calculado vellosida-
todos
v a s o s de 18 Kma.
coriales estas
placenta el en
alcanzaran
vellosidades que consiste el
sincitio
a menudo p r e s e n t a
un
bordo
on
cepillo en gran
muchas m i c r o v e l o s i d a d e s , de recambio entre las
lo cual
aumenta
medida
ndice
doa
circulaciones
G E N E R A L I D A D E S H I S T O L O L O G I C A S DE
LA
PLACENTA
En de clulas
la superficie que una su
de
la vellosidad tenan
se
encuentra
una
capa estaban
primitivamente de otras por ya su
individualizacin, propia, requiere se pero sus con
separadas rrollo pios de
menbrana este
el
desaproqueda
vellosidad
cuando estas
vasos y
entonces un
l a m e m b r a n a de sincitio.
clulas
reabsorbe
constituido
Inmediatamente otra la las capa
por dentro muy
de e s t a grandes
capa
de c l u l a s , contra
se
encuentra de -
de c l u l a s estas
y aplanadas
l a pared
vellosidad, cuales
clulas
se llaman
clulas
de L a n g h a n s , a desde
se l e a t r i b u y e
una gran
importancia
e l p u n t o de a consi que
vista su
de l a f i s i o l o g a l a secresin
de l a p l a c e n t a de h o r m o n a s papel fetal
que s o n l a s que t i e n e n y adems se
cargo
placentarias
deran pasan
que t i e n e n
cierto
en l a s e l e c c i n a l a materna.
de m a t e r i a l e s
de l a c i r c u l a c i n
Inmediatamente troma sos de La
por dentro
de l a s c l u l a s en c u y o estos seno
de Langhans
est
un e s -
de c l u l a s
conjuntivas
se encuentran
loo va-
capilares
de l a v e l l o s i d a d , fetal. nadando insistir
son l o s vasos
terminales
l a circulacin vellosidad est
en l a s a n g r e en e l h e c h o
materna
de l o a l a g o s s a n materna cir-
guineos y fetal
y conviene no t i e n e n est
de q u e l a s a n g r e que s e p a r a
contacto,pues
l a barrera
ambas
culaciones
constituida
por t e j i d o s CAPILAR
exclusivamente
fotaloo.
1. - E N D O T E L I O 2 . - ESTROMA
CONJUNTIVO LANGHANS
3 . - CAPA DC C E L U L A S DE 4. - SINC1TIO Los lagos sanguneos estn separados
entre
s i por tabiques
lnto -
c o t i l e d o n e a n o s , que son f o r m a c i o n e s compacta los lagos que emergen sanguneos. de e l l a
dependientes hasta
de l a d e c i d u a o p u e s t a de
y llegan
l a pared
A parte los
de l a s v e l l o s i d a d e s sanguneos existen
descritas otras
que n a d a n
libremente
en i n -
lagos
de s e m e j a n t e
constitucin lagos y so
Histolgica sertan ma
que a l c a n z a n
l a pared
materna
de d i c h o s
en l a c a p a
compacta
de l a d e c i d u a
a l a s cualco
se l e a l i a
vellosidades
garfios
o de G r a p a n .
ASPECTO Despus ta de se de
MACROSCOPICO. feto por en e l momento d e l de parto, la placeny -
l a s a l i d a del del tero de a la
desprende
separacin
l a capa
esponjosa
l a capa La
compacta placenta y a la el
decidua. es discoide, dicho tiene espesor un va dimetro de
termino de
15 del
25
cms.
grosor
3 cms.
disminuyendo
centro La
periferia. tiene un es peso de a de 500-600 gramos y es decir que el su relacin pesa
placenta del que
con 5
el
peso ms
producto
1-5
producto
veces
la placenta formacin observar podemos son los
trmino. la placenta despus presenta del dos ca-
Como t o d a ras por algo rojo y su un
discoide
borde, a l materna que
la placenta advertir
nacimiento zonno color -
cara
patentemente que
15-20 un
salientes obscuro. Por
cotiledones
presentan
la cara el
fetal
de
la placenta es que y
est
la
insercin travs so ve del
del
cor
don se los
umbilical distribuyen vasos que
cual
generalmente por en los su a
central, a esta que cara se
cordn por nu que
los son
vasos, gruesos
surcada
raz la
a d c l g a n / a n , en del amnioo
p e r i f e r i a ,son los cubre. Todo gruejo do de el
visibles
gracias
transparencia
borde
placentario semejante vena vista al
est a
surcado los
por vasos
un
v a s o muy
llama
constitucin colector la o
l a de
venosos,
sistema Con
circular. de perfil, se puede a p r e c i a r la cara en capa fetal una de de que La el pa -
placenta
amnios centa y
viene
recubriendo l a cara menos
cordn, del
cubre
tapiza ms
interna
corin,corno da deja a est por
membrana la de
brillante ta los un
transparente, brillante y
placenella -
aspecto que
perlado, se
ver
debajo
vasos
ramifican
extensamente.
FISIOLOGIA
DE
LA
PLACENTA
Como con l a madre ejerce pero 1.
la
placenta a su
es
el
nico
rgano
que del
conecta nuevo
al
feto sin y
em-
tiene
cargo
la nutricin de
ser,
bargo otras,
funciones las
como g l n d u l a funciones
secresin podemos y
transitoria resumir gases en
principales de
las
Intercambio circulacin
productos y
metablicos (ambas
entre
la
materna de de
fetal
sin
mezclarse)
2. 3. 4. La
Produccin Transmisin Acta que
Hormonas. Anticuerpos. antimicrobiana. materna en y fetal, se deno-
como b a r r e r a divide a
membrana barrera
la circulacin l a cual
mina
placentaria,
consiste
tejidos
fctaloo
exclusivamente. Sin embargo del 4o. pues mes en adelante parte tejido la barrera de las placentaria se la
adelgaza capa lares El mo
mucho
l a mayor y el
vellosidades que rodea
pierden a loa
citotrofoblastica fetales.
conectivo
eapi
revestimiento con
endotelial
de
los
vasos
se
pone
en
contacto ndice
nti do -
l a membrana s i n c i t i a l
lo c u a l
a u m e n t a mucho e l
recambio. En las etapas una finales de la gestacin delgada sin de las dos vellosidades capas estas que dos menores las -
presentan
m e m b r a n a muy materna y
separan capas
circulaciones ten
fetal,
embargo
persis
constantemente. en muy l a mayor delgada, con parte de de las en zonas, cuando los l a membrana se observa a sincitial un nudo se 30 -
Aunque torna tial den cin y
cuando
sincidespron
engrosado llegan materna, al
muchos
ncleos,
cuales
menudo la
espacio han
intervelloso
pudiendo
pasar
circulay
se
descubierto
masas
sincitialos
voluminosas
mu 1 1 i n u c l e a d a s los su en pulmn.
en
l a circulacin
materna
que
pueden
formar
mbotiene a
Como s e m e n c i o n o d e l nuevo bien en
anteriormente ser, l a cual l a sangre de
la placenta comienza l a vena con
cargo de
l a nutricin
e l surv -
nistro que las de es
o x i g e n o , pues arterial que llevan
umbilical, en
sangre
e l c o n t e n i d o de sangre venosa,
oxigeno por otra a
e s mayor que parte
arterias oxigeno a
l a cantidad es muy
que
p e n e t r a con de
l a sangre oxigeno con es
materna que
l a placenta l a sangre en el de
superior de de
l a cantidad de
sale
materna interior l o s en do
la placenta, la placenta, de la
t a l m a n e r a que
i n d u d a b l e que y
entre
los lagos sanguineos se efecta un
l a sangre de
pilares la de
vellosidades a la fetal
recambio
oxigeno de
sangre esta
materna es
y esta
devuelve se
bixido
carbono, en su vida
manera
como e l p r o d u c t o
n u t r e de
oxigeno
intrauterina. Con los los diferentes materiales elementos nutritivos de pasa l o mismo, t a n t o lipidos que a y con sales
nitrogenados, hidratos todos de estos casos l a sangre y que
carbono,
minerales cias la
e t c . en
esta
comprobado a
sustantravs do
nutritivas de
pasa
materna 'o
la fetal, fetal
pared
las vellosidades los productos
sangre
devuelvo
a la
sangre Todos su
materna
d e l c a t a b o l i s m o de
c:->toi d e m o n i o : . . en e l curno camino de do -
los requerimientos m e t a b l i c o s son provistos por
del producto
desarrollo, para
l a madre y e l n i c o del feto es a travs
que
siguen ta.
llegar
a l organismo
l a placen
La p l a c e n t a sar y esto
es es
un
rgano
que
selecciona de
el material
que
debe
pala
funcin
del sincitio a
la vellosidad, de
a s i como
. " u n c i n endocrina s e El tan un la sincitio de tiene
atribuye poder
la clulas sobre
Langhans. que transique en do y
selectivo a
los elementos de
l a sangre
materna y por
la fetal que
y viceversa, no
manera
momento d a d o vellosidad dejar
mecanismos pasar
conocemos, e l s i n c i t i o sustancias una vez
puede
dejar
determinadas
puede no
pasarla
otra
vez.
La
funcin
placentaria otra que
de
nutricin es
indudablemente su
es
la ms como
impor glan
tante,existe d u l a , de La
tambin
importante,
funcin
secresin como
interna glndula que las
transitoria. de secresin interna por la de transitoria y las secreta gona-
placenta
mucho m s das
hormonas el
secretadas son
hipfisis secresin
durante
e m b a r a z o , que
glndulas
interna
permanente. Las hormonas que y nos interesan fundamentalmente estas ltimas son los estrogenoo, por la Y
progesterona placenta se y se
las les
gonadotropas llama
secretadas
uniformemente predomina
Gonadotropinaa
corionicao.
considera
que
en
ellas
l a capacidad
1uteopersistento La concentra es varia-
estimulante, cin ble, centa de estas
sobre
l a capacidad en el
folculo
estimulante. del
h o r m o n a s que
transcurso de estas
embarazo hace
desde opaca
luego
la secresin que de
que
hormonas loo
l.\ play la -
la secresin
ellas
efecta
ovarios
hipfisis. De los estragnos que comienza con podemos d e c i r el que la cantidad va progresando la primera la una que mi-
desde tad es
embarazo,sin
embargo, d u r a n t e l a segunda m i t a d del parto, se
progresa mayor de y
l e n t i t u d , durante das no de se antes sabe
produccin cada es del -
uno,dos , t r e s los estrogenos de senectud a un
ocurre piensa a
brusca los mes,
porque,
porque Co-
procesos han
la placenta t a l que ya
inician no hay
travos
llegado para
nivel
tejido
p l a c e n t.ar i o que sepro
suficiente creta la
secretar est
l a hormona. E l por a
tejido
placcntario de
hormona esta
constituido a
las loo
clulas seis
Langhans, ea
tambin gresiva.
comienza
desaparecer
meses, eota
ka. progesterona se empieza a s e c r e t a r desde el principio d e l embarazo
t a m b i n por l a s v e l l o s i d a d e s y sigue tambin una c u r v a con c a d a
coriales -
m s menos brusca pocos durante
parecida das el
a l a de l o s e s t r g e n o s , del parto,
antes
l a cantidad mxima por l t i m o
de p r o g e s t e r o n a
embarazo
e s de 80 mn.,
tenemos a l a s hormonas
gona-
dotropas ta que La
que t i e n e n
una c u r v a durante e s de
diferente
en e l e m b a r a z o , s e s e c r e mitad, de t a l m a n e r a -
c o n mayor
actividad
l a primera U. Ratn
su c a n t i d a d m x i m a placenta aparte
140
de p r o d u c i r e s t a s
hormonas, es permeable pero se t i e n e
a l pa
so de l o s e s t r g e n o s es permeable para
y de l a p r o g e s t e r o n a ,
duda s i
l a s gonadotropinas
corionicas que l a p l a c e n t a es por
Acerca meable para
de l a s o t r a s h o r m o n a s , s e p i e n s a
a l a t i r o x i n a y a d r e n a l i n a y se duda de l a p e r m e a b i l i d a d s e c r e t a d a por e l p n c r e a s . de l a p l a c e n t a a l o s medicamentos, te los antibiticos, barbiluria mue.hou
l a insulina
Respecto
a l a permeabilidad casi
nemos que e s p e r m e a b l e cos, de Hay en c a m b i o
a todos
s e p i e n s a q u e l a p l a c e n t a no e s p c r m o a b l e que d e t e r m i n a n de las infecciones.
l o s microorganismos otras ocasiones fetal,
en q u e e l p a s o por l a s l e s i o n e n
l o s m i o r o o r g a n I smon a l a
circulacin terminan jidos estas lacin razn
que e s t o s m c r o o r q a n i :;mon d o horadan los te-
en l a v e l l o s i d a d
en l a q u e s e i m p l a n t a n ,
de l a s c l u l a s lesiones fetal,
de L a n g h a n s , t e j i d o
intersticial pasan
y cuando
se p r e s e n t a n en e s p e c i a l
l o s microorganismos
a la circuest es l a
e l de l a V i r u e l a , nacidos
Varicela, cierta
p o r l a que l o s r e c i n a algn
presentan
inmunidad
temporal
padecimiento
que ha s u f r i d o
l a madre.
Igualmente factores Hacia el
pasan
los
anticuerpos del producto
que en
forma caso de
la
madre
contra
los
sanguneos final que del
incompatibilidad. modificaciones en el recambio en la
embarazo, ocurren significar
varias
placenta las dos
pudieran
disminucin
entre
circulaciones.
1. -
Aumento des
de
tejido
fibroso
en
el
centro
de
las
vellosida
2. -
Mayor les .
grosor
de
l a membrana b a s a l
de
los
capilares
feta
3. -
Cambios libre en
de
obliteracin
de
los
capilares
de
pequeo
ca-
las de
vellosidades sustancias en f i b r i n o i d c s en de la superficie o unin y do en
4. -
Deposito las la
vellosidades placa
l a zona
transicin
corinica.
E T I O L O G I A
Datos forme aparece
disponibles
sugieren
fuertemente
que l a m o l a
Hidatide-
como c o n s e c u e n c i a
de l a p r o d u c c i n implica (pero
de un v u l o e l riesgo
fectuoso. do
E l que e l r i e s g o
s e a materno materna
asociala re-
con e l i n c r e m e n t o en a l g u n a s
de l a e d a d mujeres maridos)
no p a t e r n a ) molas
currcncia caso las la de
entre
mltiples
(incluso de
un mo-
con d i f e r e n t e s entre
y l o s informes de m a t e r i a l
de i n c i d e n c i a gentico
hermanas. La a u s e n c i a de l a s m o l a s
materno
en -
mayoria algunas
completas y de
y l a fertilizacin l a mayoria
dispermica tam-
de l a s c o m p l e t a s que e l v u l o
de l a s p a r c i a l e s
bin Los El to del la
sugieren casos
sea defectuoso. o alterados son d e s c o n o c i d o s incromon partes l a ma-
de l o s v u l o s incremento jvenes y
defectuosos d e l riesgo l a elevada
dramtico de m u j e r e s mundo
c o n l a e d a d , e l menor incidencia en c i e r t a s
deben
ser indicios
importantes; racial
L a consanguinidad,
nutricin, orales
la predisposicin y como factor
(gentica),
l o s ant. I c o n c o p l a s infeccionen
tivos
causal
contribuyente
virales
E P I D E M I O L O G I A DEL
EMBARAZO MOLAR
La carcinoma Aunque el
estrecha se
relacin en
entre
e l embarazo molar de tras estas
el corio-
refleja
l a epidemiologia puede aparecer tras no
enfermedades. concepcin mola, pai
e l coriocarcinoma aumenta pero
cualquier de por y una esta el
riesgo
grandemente
la aparicin completo,
cialmente, la
probablemente geogrfica de
por
relacin coriocarci aparecen
distribucin
l a mola H i d a t i f o r m c dos
noma e s t n ms Hay tica es
estrechamente de
r e l a c i o n a d o s . Las en
entidades sus
a menudo
l o esperado
l a misma m u j e r fiables Una de
parientes. trofoblas
pocos e s t u d i o s para
epidemiolgicos definidas.
enfermedad de esta
poblaciones de
razn
deficiencia poblade
la dificultad Pocos
enumerar tienen
todos
l o s nuevos- c a s o s - en- l a de registro de
cin.
paises
procedimientos benigna y en
central un
enfermedad de del cncer,
trofoblastica que deberia
comunidades sobre
registro quo
proporcionar
datos
la incidencia los casos el valor
coriocarcinoma,
l a incertidumbre h i s t o l g i c a de
d i a g n o s t i c a en
falta de Por ra
la verificacin y hace
malignidad,
limita
los datos
dificileo
las comparaciones epidemiolgicos
cruzadas. han servido pa-
lo consiguiente, formular a ms
los estudios de
preguntas
l a s que de del
responden, cuestiones geogrfica, o
conccr a la
nientes
l a verdadera del factor
magnitud racial, de
l a variacin estado sobre el
importancia tico La de y a
socioeconmico riesgo. y o la
diet-
la influencia con otras a
l a edad
relacin
enfermedades
ginecolgicas especficos
importancia in-
la exposicin son
productos de
qumicos
a agentes
fectivos
reas
consideracin
esencialmente
inexploradas.
I N C I D E N C I A
Se en las que chas un con de
expresa
generalmente
con e l n m e r o
total
de e m b a r a z o s de e s t e modo
una comunidad cifras pueden tablas
m s que c o n l a p o b l a c i n
total, entre
som m s d i r e c t a m e n t e diferir marcadamente estn
comparables en s u s t a s a s basadas
comunidades mude
de n a t a l i d a d ,
de i n c i d e n c i a
en l a e x p e r i e n c i a donde
solo
hospital,
en p a i s e s
subdesarrolladps suelen
l a s mujeres don -
embarazos e l hospital grande,
no c o m p l i c a d o s atrae
d a r a l u z en s u c a s a
l a s enfermedades
t r o f o b l a s t i c a s de un hospital
rea rn do
lasestadsticas incidencia
de un s o l o
sobreestimaincluso cuan-
l a verdadera lascifras
d e l embarazo m o l a r , una p o b l a c i n
se c a l c u l a n tanto
para
definida
puede
haber mo
incertidumbre numerador figura
en e l numerador
mola h i d a t i f o r m o c o -
en e l La
embarazos. l a s tablas de i n c i d e n c i a oscilan comunicadas de 1:HS 20 v e c e s de un Indo masolo
1 muestra
en
diferentes a 1:
partes
d e l mundo
l a scifras
nesia yor pais cifra jeres 7.5 Edad el 40
1 7 0 0 en l o s E E U U , en u n a d i f e r e n c i a comparar mltiples
es i n s t r u c t i v o por ejemplo viene
estimaciones
1:150 f r e n t e
; > 1:1290 en C h i n a .
Esta
ltima do muun -
de un e s t u d i o China de
retrospectivo
de d o s m i l l o n e o
en t o d a
que t u v i e r o n
5.863 m o l a s
hidatiformon
millones
embarazos. l a mayoria molar de l o s a u t o r e s coinciden en q u e de -
de l a m a d r e :
riesgo aos
de un e m b a r a z o
a u m e n t a en m u j e r e s conflicitivo3,
encima no
de e d a d . Ha h a b i d o
informes
obstante
sobre aos
l a relativa de edad.
frecuencia
de m o l a s
en m u j e r e s m e n o r e s de 20
En que
base
a una s e r i e jvenes
de d a t o s , S l o c u m b
y Lund. mayor
sugirieron riesgo, l a (defiregis
l a s mujeres
tenan
sustancialmente de m o l a s
tabla niendo trada fras
1 que d a e l r i e s g o e l riesgo de edad
relativo
p o r embarazo
d e 25 - 30 a o s ) mantiene
como u n a u n i d a d
en 8 g r a n d e s e s t u d i o s son mayores
l a opinin
de q u e l a s c i -
en l a s j v e n e s , mayores
no o b s t a n t e
e l incremento oby es posible de e m b a r a
servado que zos
en m i j e r e s pico
e s mucho m s d r a m t i c o
e l primer en e s t e
s e a d e b i d o a una s o b r e c o m u n i c a c i n de edad.
grupo
MOLAS HIDATIFORMES POR
1.000
EMBARAZOS
INDONESIA 1:85
F I G . 1.
I n c i d e n c i a por p a i s de Mola Hidatifortne L a s b a r r a n representan definida; l o s r e s u l t a d o s de e s t u d i o s la3 b a r r a s blancas para
sombreadas, una
poblacin
son l a s e s t ^
maciones
de l o s r e g i s t r o s
de uno o m s h o s p i t a l e s .
ROSS S . BERKOWITZ
M.D 1984 Vol. 1
ENFERMEDADES T R O F O B L A S T I C A S P.P. 15
TABLA I. RIESGO DE MOLA HIDATIFORME SEGUN LA EDAD DE LA MADRE* EDAD DE LA MADRE ( AOS ) N U M E R O DE CASOS 572 213 381 447 335 631 181 31955
PAIS REINO UNIDO :SINGAPUR JAPON ISRAEL EDOS.UNIDOS SUECIA UGANDA EDOS.UNIDOS
20 0, .97 3, .31 .12 1. 1.83 1. . 3 1 .25 1. 0. .79 .63 1.
20-24 0, .98 1.30 .18 1, .33 1. .15 1. .05 1. 0. .90 1. .44
25-29 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
30-34 1.02 0.85 0.76 1.17 1.08 0.92 1.48 1.03
35-39 1.13 0.84 1.18 1.67 0.77 1.02 2.67
40-44 2. .28 1, .66 2. .41 6. .33 1. .61
45-49 29.74 14.32 39.24 18.33 22.33 3.34 11.42 2.87
50
PROMEDIO
1.53
1.17
1.00
1.04
1.33
2.66
24.89
H0.76
* CALCULO DEL RIESGO RELACIONADO CON EL OBSERVADO EN MUJERES OE 25-29 AOS.
ROSS S. BERKOWITZ H.D. ENFERMEDADES TROFOBLASTICAS P.P. 17
1984
Vol.1
C L A S I F I C A C I O N
81 p a c i e n t e s en e l centro
con embarazo
molar
parcial
fueron
observados
de e n f e r m e d a d e s preevacuacion el tamao
trofoblasticas
de I n g l a t e r r a , (91.3%)
e l diag
nstico aborto la edad
clnico
en 74 p a c i e n t e s del tero
f u hecho por a
incompleto, gestacional volumen
fu pequeo
o de a c u e r d o
en 78 p a c i e n t e s y fueron
(96.3%) s l o
5 pacientes embarazo de
(6.2%) molar--
excesivo Previa
uterino
catalogados
como
a l a evacuacin
los niveles
de H.G.C. e x c e d i e r o n
100.000
U / m l . , en s o l o Ninguna
2 de 30 p a c i e n t e s tuvo prominente
6.6%. quiste tecal despus de l a evacuapersis no un rea-
paciente
cin, 8 pacientes tente se
9.5% d e s a r r o l l a r o n l a s pacientes
enfermedad con mola clnicas
trofoblaotica
no m e t a s t a s i c a ,
parcial
usualmente
presentan
con l a s m a n i f e s t a c i o n e s completo.
que c a r a c t e r i z a n parcial eo
embarazo m o l a r lizado del El despus
E l diagnostico
de u n a m o l a
de una r e v i s i n
histopatolgica
de l o s e o p o c l m o n o s
aborto. embarazo m o l a r puede ser clasificado como:
Embarazo M o l a r Embarazo M o l a r
Parcial. Completo. morfolgicas, completa Histopatolgicas y carioti hidri-
B a s a d o en c a r c t e r i s t i c a s po. cos tica Una m o l a difusos difusa hidatiforme de
se p r e s e n t a
con acumulos
las vellosidades
corionicas
e hiperplasia
trofoblas
en a u s e n c i a
de un f e t o
o embrin
i d e n t i f i c a b l e , l a mola a 46 XY y l o s c r o m o
completa
generalmente
tiene
un c a r i o t i p o paterno
46 XX
sonas m o l a r e s En contraste
s o n de o r i g e n l a mola parcial
totalmente. por l a 3 s i g u i e n t c o
se r e c o n o c e
carac-
tersticas 1.-
patolgicas corionicas y s o n de t a m a o variable y con con-
Las v e l l o s i d a d e s centracin
hidrica
cavitacin.
2. 3. -
Hiperplasia Aumento de
trofoblastica local las vellosidades
mnima
a e
moderada inclusin de estroma
corionicas
trofoblastico. 4. La los lias La Estructura Mola parcial son embriolgica usualmente o fetal un identificable. cariotipo el triploide y cuando anoma
tiene
fetos
identificados y de retardo l a mola en
muestran el
estigma,
incluyendo
congnitas
desarrollo. es tema de por y por especulacin do que que la y lo -
morfognesis
hidatiforme por una
controversia, el fallo
representado, esta vulo en el
parte
la opinin la otra, de
primario de o de un
trofoblasto El
sin
surge
alterado. pero
reconocimiento
nuevas el o lema la las
entidades y ha
viejas
n u e v a s m a n e r a s , ha Por ejemplo un
complicado parcial de
aumentado
la confusin. puede
l a mola
con ve-
cepcin
triploide,
incluir
hamartoma
vascular
llosidades Se ca ha
corionicas. durante de muchos a o s o feto que l a mola on hidatiforme el momento que una tipl
reconocido
esta
desprovista clnico.
embrin es ve
viable no
del bs-
diagnostico
Tambin se
cierto,
obstante, por el
queda d i l i g e n t e de la vesicula en medio
a menudo corionica,
recompensada embrin tipico, original o
deucubrImionto embrionaalgunas se temtpi-
amnios y molar
fragmentos debido de a que
rios de
de
un
embarazo
estas
retienen como
la configuracin
la concepcin, y
interpretaron
intermedias, morfolgica, el vulo molas estropeado y
morfognetica hidatiforme
poralmente, entre ca y se
l a mola
denominaron
transicionales.
SIGNOS En gos e l marco de estos
CLINICOS. vamos a examinar se los halla con pa
resultados l a mola del
clnicos,
tradicionalmente al principio
hidatiforme un
presenta grande veces
sangrado ra
uterino de
embarazo, con gravidica embarazo, a
tero
l a fecha
gestacin, al
hiperemesis principio del
y algunas l a mola u 8
toxemia me
preeclamptica
hidatifor semanas de
completa y
normalmente s i no se
se
hace se
sintomtica abortara
las 6
gestacin mente a puede
evaca
espontneamente
aproximada parcial poca dego
l a s 16-18
s e m a n a s de algo en ms la
edad
g e s t a c i o n a l , l a mola particularmente
presentarse
tarde,
s i hay
neracin
hidatiforme
placenta.
H E M O R R A G I A El sntoma en de hemorragia de 337 300 con mola hidatiforme eo casi universal y no
encontr kowitz, res da. y en
e l 97% de de
pacientes
d e s c r i t a s por
Goldstein y
Hor-
e l 89% e l 94%
pacientes casos a de
d e s c r i t a s por vistos en Yalc
Curry en
colaboradodca-
l o s 200
l a panada trao
E l sangrado Se
puede
iniciar jugo
Ir, c u a r t a ciruela
semana debido a
el ltimo licuofacln pueden
perodo. del
describe
como
la
coagulo
intrauterino. alto
Aunque
l a s v e o i c u l a a molaron tener dificultad
or -
pasadas por para
las pacientes
pueden
semntica
describir y
esta
evidencia diagnostica. informan que de el 10 54% g. de sus pacientes no tuviefuo un 10%
Goldstein ron tan de un
Berkowits,
v a l o r de en
hemoglobina experiencia requirieron y l a anemia y
menor en una son
este
hallazgo
frecuente
Conecticut, transfusin normalmente ser
donde
solamente
las pacientes e l sangrado de es
sangunea
preoperatotar-
ria, das tico
manifestaciones cuando ou
embarazo m o l a r precoz.
pueden
prevenibles
diagnos-
CRECIMIENTO La ca es el segunda caracterstica uterino fecha
UTERINO ms comn que de el l a mola tero sea ser el clasiconsi cua51% evael
clnica
crecimiento para la que
excesivo. Para por
derado tro de
grande
l a .mola h i d a t i f o r m e , d e b e esto de era las de asi en
semanas mayor la serie por est
l a edad y
gestacional, en el 46%
Golstein Curry y en
Berkowitz, el de 38% de
pacientes
luadas tero co
las no por
pacientes solo por el
Conecticut.
aumentando sino
tamao
tejido de
trofoblaati sangre de y ha -
proliferativo,
tambin que
l a gran
cantidad
c o a g u l a d a , debe la mola, en la el
sealarse
en
e l momento de es no de
la evacuacin sangre antigua de
hemorragia tero al por
inicial algn a muy
extrada
estado puede
tiempo, e l una
darse
cuonta
esto
llevar
anestesista El tero
reposicin
lquida tamao
intravenosa est considetrofoblaa embolizaun tero Interunn -
demasiado rado tica cin de un y
intensa. de es del
a u m e n t a d o de la subsiguiente peligro para
factor tambin
riesgo una
para de
ncoplania posiblo que
seal
la
pulmonar cuatro en
tejido ms para
m o l a r . Las agrandado la
pacientes para la
tionon deben
semanas o un centro con
fecha
ser en
venidas unidad Incluso la edad en
enfermedad en
trofoh 1 asl ica o
disponible en l a mola
experiencia el
roanimncin tendr casos y
cardIopuImnnnp . tamao para que la -
clasica, en el
tero de los
e l mismo ser
gestacional el 15-20 de %
40%
menor
fecha La
oportunidad teros
que
haya y
secuelas
trofoblasticas la evacuacin
es
menor tero
en os
estos
pequeos ms
claramente
del
tcnicamente
simple.
HIPEREMESIS Los mo b la de de sntoma en solo de y vmitos excesivos en el en el
GRAVIDICA embarazo molar y y han sin sido descritos se y el co-
frecuente el 26% de
embarazo de en
embargo
compro20% en
la serie estar de los
Goldstein relacin
Berkowitz un tero
serie tamao
Yale, con un
parece nivel
con
aumentado
HGC
elevado
s i g n i f i c a t i v a m e n t e . Aparte a l comienzo del emba
l a mola pueden
hidatiforme, estar en
vmitos con:
excesivos
razo 1. 2. 3. -
relacin
Embarazo Diabetes Neoplasia zo debido
gemelar instaurada en el embarazo. se presenta al comienzo del embara
intracraneal, a la retencin
que de
lquido
asociado.
TOXEMIA
PREECLAMPTICA
La cin del
toxemia embarazo
preeclamtica molar, se
es
otro en
signo el de 27%
clasico de
de
presentadol ol
observ
las prciontoo Ingla'eii.i y
centro 2% La en
para otro
l a enfermedad centro de para
trofoblastica
Nueva
l a enfermedad pacientes que
trofoblastica. un diagnostico en una . do -
mayoria y
nuestras parecer de
tcnian
mola dia,
podra
l a preeclampsia clasicas de edad en
man i f o n tur. i n de por Yale es
tar
l a mayoria a las
l a s molas semanas haberse caso de
l a serie
diagla pena -
nosticada
10-12 no un
gestacional todava, posterior tenido s i una del
l o que la
preeclampsia sealar que
pudo hubo
desarrollado preeclampsia
merece a la
evacuacin pulmo presencono_i
m o l a r , en nar ta severa con
una de
paciente tejido
que
tambin no al
haba
emboli/acin paciento no
molar,
obstante
toxemia
preeclamptica
principio del
e m b a r a z o , debe molar.
derarse
como p r i m e r
diagnostico
embarazo
D I A G N O S T I C O La aparicin de l a h e m o r r a g i a siempre deben y e l tamao hacernos desproporcionadamente de m o l a de hidatigonadocuando mela -
grande d e l t e r o forme y s u g i e r e n tropinas en
sospechar
l a necesidad
de e f e c t u a r
la valoracin
corionicas.
Ms justificada
an estar
l a sospecha
presencia
d e un t e r o
que c o r r e s p o n d e
a un e m b a r a z o
de 5-6 o
ses,
hay a u s e n c i a
de m o v i m i e n t o s de un
f e t a l e s , ruidos
cardiacos
ausencia Goldstein diopaca
radiologa y Reid
esqueleto. l a inyeccin de u n a s u s t a n c i a ra-
han p r e c o n i z a d o
como
H y p a q u e , 20 M I . p o r v a i n t r a u t e r i n a ,
1
la radiografa o apoli-
demostrara llado.
entonces
una c a r a c t e r s t i c a
de p a n a l
do a b e j a
U L T R A S O N I D O Se ha e s t u d i a d o ampliamente e l u s o de u l t r a s o n i d o internas y se ha como m t o d o pnrn
visualizar los ltimos
las estructuras aos, a pesar
incrementado
tiu e m p l e o endo
de que d i s p o n e m o s de un m e d i o
de m u c h a s p r u e b a n que
crinologicas ser El co En tiles.
y l a inyeccin
de c o n t r a s t o
pueden
US e s uno de de l a m o l a una m u j e r tendr partes
l o s mejores m t o d o s
disponibles difcil. del tero,
para
el
diagnosti-
h i d a t i d i c a algunas con agrandamiento
veces
rpido
l a imagen
ultraso
nica cer
caractersticas fetales
muy
especiales.
Por s u p u e s t o diagnostico
a l rocono -
se e x c l u y e
generalmente
do m o l a , Tambin
excepto til en
que e x i s t a
un e m b a r a z o m o l a r las imgenes
c o n uno n o r m a l . ultrasnicas de a b e j a s y
en -
l a arteriografia,
caractersticas tormenta de
e l embarazo m o l a r
s o n l a s de p a n a l
nie-
ve . El problema m s f r e c u e n t e persistente crecimiento es d i f e r e n c i a r una n e o p l a s i a trofoblaspresen-
tica tan
de un n u e v o uterino
embarazo, debido
a q u e aniboo
c o n aumento
de g o n a d o t r o p l n a r ,
corionicas.
GONATROPINAS CORIONICAS HUMANAS Durante to considerable segn que l o s p r i m e r o s m e s e s de de HGC, aunque tnicos. la posibilidad de de una HGC. veces este tiene mayor no impor indica Por una enfermedad molar es Fox embarazo normal hay un aumen-
y Tow,
indican
ciertas
diferen-
cias
l o s grupos se sospeche
Siempre obligado Este
a obtener de
la cuantificacion biolgica,
ndice que
actividad
muchas
tancia
e l cuadro
anatomopatolgico, de todo
pues
ltimo
invariablemente ejemplo invasin adecuada De
la morfologa no
trofoblasto
funcional. de
e l raspado
i n f o r m a completamente
la existencia permite una
a l miometrio, ni l a histerectomia del trofoblasto extrauterino. tejido
valoracin
todas maneras, c u a l q u i e r pero
disponible recordar el
debe
eatudlarso
mi-
croscpicamente 1. - Que 2. - Que no
el clnico
debe
siempre.
presenta obligadamente biolgica no
todo
trofoblasto eo paralla a la Imagen
l a conducta
siempre
histolgica Normalmente un embarazo no durante hay los das un quincuagsimo do n octagonimo do do
normal l a orina de
brusco m x i m o tener
produccin HGC
HGC, co-
de m a n e r a que mo Los de En HGC
puede mola.
c a n t i d a d e s de
elevadas
en muchos c a s o s embarazos HGC. 81 a enfermas l o s 60 valores
supernumerarios
pueden
s e r c a u s a de
un
ttulo
alto
e s t u d i a d a s e l 75% unas
p r e s e n t a r o n una
prueba
normal
do
das,
cuantas m s presentaron d i s m i n u c i n
lenta
hasta
normales.
Los
casos
r e s i d u a l e s presentan invasor
una e l e v a d a
f r e c u e n c i a de m o l a
coriocarcinoma Por l o tanto
una p r u e b a debe
persistente positiva resultar sospechosa
de HGC
de m s de d o s
meses de d u r a c i n , Si es p o s i t i v o
despus haya
de u n a h i s t e r e c t o m i a , e l p r o n o s t i c o difusin a otros rganos. l a HGC esta Brewor
es malo ha oben -
pues
probablemente que d e p u s
servado 40%
de e v a c u a r
una m o l a ,
aumentada
de l o s p a c i e n t e s muchas veces
p o r no m s de 60 d a s hasta mola
de e s t e o
porcentaje, l a coriocarcinoma, para tomar a l litlo
mitad
progresan
invasora
debemos
considerar
que 60 d a s ,
es e l tiempo de e s t a
crtico lesin
guna d e c i s i n gicamente
respecto
a l tratamiento
todava
activa.
DETERMINACION CUANTITATIVA DE GONADOTROPINAS CORIONICAS
Recientemente cin de complemento
Lau que
J o n e s , han
descrito
un
mtodo
de
fijalas cui-
permite (UI) sugiere de
establecer HGC en el
cuantitativamente suero, y su estudio
unidades
internacionales controlado empleando estudiado
dadosamente ciones Taymon gicas Aunque y que ha de Fox
mayor
precisin
menos en
complica-
las los
valoraciones valores
biolgicas y
animales. biol
comparativos de HGC.
valoraciones
valoraciones y Tow de ponen ltex por
inmunolgicas en duda
l a seguridad por Wide y si el
de
las
pruebas
de -
aglutinacin
descrita Haskins,
S e m x e l l , su nivel tener es en
precisin do los HGC,
queda c o n f i r m a d a puede haber
aunque hay y
bajo cuenta
cierto los
error,
siempre
que
re-
sultados, Es raro
segn un
laboratorios nico hay
los
grupos
tnicos una en concentracin los das -
para
embarazo UI,
normal, observar raras
mayor de
100.000
aunque se han
excepciones que tanto para
60-70, r e c i e n t e m e n t e nolgicas des ca, con una res como las
apreciado son
las
pruebas
lnmu~
biolgicas diferentes, con la
tiles
reflejar
actividabiolgi-
completamente en comparacin
la accin de
hormonal, prueba complejos (prueba exacta a por
formacin
antigonoo
anticuerpos prueba de 0.5 que
completamente como suero, parte
especifico Delfs es se a
inmunolgica) niveles mtodos meno-
biolgica U/Ml. por de otra
l a de
generalmente son exactos
emplean de
inmuno
lgicos Con
nivel pueden con un
mi 1 i u n i d a d e s . alguno3 -
mtodos
diferentes
empleados que no se
juntos logran guardan
obtenerse slo
criterios resultados valoracin sidad no de
diagnsticos de de
mtodo,los mutua en la la
ambos g e n e r a l m e n t e HGC y a cuando esto
similitud puede
no
sucede,
indicar en la
nece-
recurrir o
la quimioterapia en la paciente
(Metotrexate) tratada.
paciente
tratada
cambiarlo
E S P E C I F I C I D A D DEL La dificultad se y de
ANALISIS
DE
HGC
(FRACCION alfa
BETA! esta en familia de
l a s subunidades disociando de
c o m u n e s en de HCG se
molculas tes alfa
salvo
la molcula
sus
componen la -
beta, beta
antes
la inmunizacin
solo
utilizaba
subunidad Los
para
desarrollar
anticuerpos. este y modo no por lo tendrn tanto ninguna ser -
anticuerpos por
d e s a r r o l l a d o s de alfa
afinidad ms
l a subunidad para
comn HGC.
deben
especifica se
la molcula estos
Mientras
v i o que de
anticuerpos beta)
( l o s llamados
anticuerpos con las -
especficos poca
l a subunidad
tena
ms especificidad c r u z a d a ) do
s i n ninguna de TSH y de
interferencia FSH todava
(reactividad un
molculas ca DLH
quedaba DLH
p r o b l e m a de a que
interferon de til -
persistente era a menudo de HGC
la molcula
debido de
la molcula en
l a m s abundante esto es,
l a s quo
intorfcrian
anlisis El
la reactividad concibiendo do l a HGC
cruzada. o i m i l a r i dados y do a la IH. boestruc-
problema
puede
visualizarse bota
turales Los
entre
l a subunidad resultantes por
anticuerpos HGC
producidos una
frente
l a subunidad do
t a de
incluirn
tanto
proporcin beta de
variable la Ui. para un
anti-
cuerpos Pueden frente Que beta
que ser a
reconocern posibles por
l a subunidad lo tanto de la
alternativas HGC. nicos
antisuero
l a subunidad hayan de
beta
determinantes y en que un que a se
antigenicos produzcan dado. parte de beta
de
l a subunidad frente a
l a HGC.
anticuerpos
osos
determinantes 2.Los
animal forman
anticuerpos
l a mezcla do l a HGC
de
anticuerpos un de animal HGC
generados f r e n t e dado, pueden
l a subunidad
por
reconocer
especficamente
la molcula
M O D I F I C A C I O N E S OVARICAS Por l o menos en algunos c a s o s de m o l a
ASOCIADAS hidatiforme como en su promodi^
totipo
maligno, e l corioepite1ioma, muy interesante, un
l o s o v a r i o s m u e s t r a n una a u m e n t o de tamao
ficacin tico la a
notable
poliquism s que de
la luteinizacin
i n t e n s a de
las clulas
tcales
granulosa. que estas modificaciones realizan de l a mola hidatiforme so
Se c o n s i d e r a brepasan pequeos
d e l 50% pueden no
s i se
sonogramas, pues se ha o b s e r v a d o del ovario l a cabeza puede de un
loa quiotes con embarazo s e r moderado
ser palpables, el tamao
intrauterino alcanzar
n o r m a l que
proporciones
enormes de
(como
hombro), e l tcnico sino on com
momento de pletamente pus Estas de
l a aparicin variable,
esos
quistes casos no
luteinicos
en a l g u n o s de
se p r e s e n t a n
des-
la evacuacin
l a mola. la caracterstica excesiva por do -
transformaciones
o v a r i c a s , incluyendo presentan a una
hiperreaccin parte la
luteinica, ovarico
respuesta
del tejido
la produccin que genera hasta
exageradamente
alta
hormona
trofob1 astica no
el tejido l a fecha.
m o l a r , aunqi/o o i i -
te m e c a n i s m o Los
s e ha a c l a r a d o
quistes ovaricos
luteinicos unos
mltiples
a s i producidos de extirpar
desa-
parecen y no
espontneamente indicado ningn
meses d e s p u s
l a mola
esta
tratamiento
activo.
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR Una to adecuado vez d i a g n o s t i c a d a es l a e v a c u a c i n l a Mola Hidatiforme, del tero claro est, el tratamieri
cuidadosa esto
por estimulaseguido de en -
cin
de o x i t o c i n a
por c i r u g a ,
vigilancia orina dada La ha las cia tenido
postoperatoria l a posibilidad histerectoma todos
con determinaciones de c o r i o e p i t e l i o m a justificable
biolgicas ulterior.
parece
cuando
l a paciente
los nios
deseados
y e s de e d a d a l parecer hasta
m a d u r a , y a que una frecuen-
mujeres
de e d a d
avanzada muestran
considerable maligno
de d e g e n e r a c i n ocurrir
maligna
2 5 % , aunque e l
cambio de
suela
notablemente
en menos de 5 a 1 0 %
los casos. El vaciamiento atravezar a l mismo posible. maligna uterino debe efectuarse c o n mucho cuida-
do,
evitando pero
l a pared tiempo
del tero, llevarse de
que s e ha v u e l t o a cabo do
delgada, ms
debe
l a forma
completa
La r e t e n c i n hacer que
tejidos,
a m s de nu po de embarazo cosa -
tencialidad persistan que ma
puede
l a s prueban
totalmente haria
positivas suponer
durante
semanas m e o s
m s tarde
l a existencia
de un c o r l o o p 1 t e 1 i o -
injustamente. Se ha empleado utilizando durante l a aspiracin despus para l a evacuacin en mu-
chos c a s o s de y
raspado
cauteloso,
l a inyeccin uterina haber mu-
oxitocina disminuir sangrado e l tero
e l raspado
endurecer
l a pared puede
e l peligro
de p e r f o r a c i n . taponeamiento por abajo
Aunque
cho si
que r e q u i e r a est crecido
uterino,
transfusiones s i n embargo l a ade-
d e l ombligo,
histerotoma
e s menos s a n g r i e n t a uterino.
y permite
l a evacuacin
cuada d e l c o n t e n i d o
PAPEL La
DE
LA
HISTERECTOMIA disminuir
EN en
EL
EMBARAZO MOLAR para el con trataalgudi.
histerectomia de las
parece
importancia
miento nas
neoplasias segn en una
trofoblasticas sealado
gestacionales, Ketchman. y veces el debe
excepciones, se piensa de una
han
Lewis,
Hertz, hacerse do
cuando
histerectomia para reducir
muchas al
preceder seminar Las 1. 2. -
quimioterapia embolia
mnimo
peligro
tumoral. ciruga de incluyen a las con siguientes: mola hidatiforme uterina,-
indicaciones Paciente
para
multpara
edad
avanzada
Complicaciones hemorragia
como h e m o r r a g i a
vaginal,
perforacin
intraperitoneal. o toxicidad en los medicamentosa manifiesta. paroco limitada del txica. un al
3. -
Persistencia casos en
4. - A l g u n o s tero y
cuales parece de
l a enfermedad posible
los sin
cuales
la erradicacin prolongada es una
trastorno Ciertamente evitar
necesidad l a mujer
quimioterapia de el embarazo tero
para
ansiosa conservar que el que una muy
bendicin quedar como
la histerectomia, Lewis seala
y ms
tardo empieza
embarazada. embarazo y que
coriocarcinoma las mujeres
aparentemente se
normal en
empienzan que
ansiosas pone en
luego
transforma y de
horrible pocas a han
enfermedad oido
peligro En
la vida
la cual
hablar. que si bien el el -
la actualidad sea futuro
puede
asegurarse es
esas
mujeres
tratamiento tero Una bajo y un
intenso, embarazo
posible
la curacin
conservando
normal. breve duracin con un titulo inicia) en
lesin
t r o f o b l a s t i c a de tener para
parece
pronostico
mucho m s joven de
favorable, el de
ciertamente y
beneficioso que tiene
la paciente
conservar curacin y
tero
afirmarle aunque -
muchas
posibilidades
embarazo
el de
proceso cncer forma
sea
considerado punto de
siempre vista causa
una
de
l a s formas
ms
graves
desde un de
estrictamente cierta
anatomopatologico. por la ausencia que es -
Esta de lo de sia un nar Se pia
tratamiento y
frustracin: con
la histerectomia que HGC, se de esta
quiz s i no
resulte es que por
saber un
precisin
tratando
a u m e n t o de de
concentracin neopla-
hecho
sospechamos estacional con un
muchos c a s o s en
supuesta
trofoblastica proceso no
metastasica titulo
realidad y alguna
representa sombra
localizado que
elevado
pulmo
especifica
puediera
haber
desaparicin respecto a
espontanea. la inmunotora do la ges-
estn en el
realizando
trabajos de ya
importantes
tratamiento han hecho
las neoplasias muchos
trofoblasticas
tacin, la
se
trabajos p r e l i m i n a r e s para
mejorar
respuesta mejorar
inmunolgica. los conocimientos resultados de de en diversas tcnicas que do do trnnoplnntcnicas Impormto-
Para te se
obtendrn de el
s a t i s f a c t o r i o s en a n t i c u e r p o s , quo un
dichas enorme
dependan tancia dos en
l a ausencia tratamiento os
non
t u m o r m a l i g n o , do
todos
loo
el ms
prometedor
la inmunoqumiotorapia
combinada
DIAGNOSTICO El diagnstico
DIFERENCIAL se e s t a realizando en f o r m a m s clnica -
d e l embarazo m o l a r debido
precoz
en l a g e s t a c i n
a la diligente Por e s t a s incluye
vigilancia
y a l u s o de l a u l t r a s o n o g r a f i a . el las modo m s c o m n vesculas de t r a t a m i e n t o grandes
razones
y debido por
a que succin
la evacuacin pueden
molares puede
y l a s bulas hasta
no s e r e v i d e n t e s se examine rotos -
y el diagnstico histolgicamente. no estar
no h a c e r s e
que
l a lesin pueden
Los fragmentos mezclados
aspirados
estar
ntimamente
en e l s i s t e m a
do c o n e x i n
p o r l o que deteccin -
se o b s e r v a
l a estructura lesiones como
vesicular lleva
del o s p o c i m e n . L a
precoz
de e s t a s tanto
a l a interrupcin como
de ou c u r s o
natural, esperar pasado.
su " c r e s c e n s o "
s u " d i m i n u e n d o " , en do ahora anton no de que en e l
que muchos c a s o s Por o t r a parte pueden
se d i a g n o s t i q u e n lesiones permitir
quo e x p u l s a d a s formarse
regresar1an Ion m e c a n i o
espontneamente mos Los involucrados. problemas
una i d e a
diagnsticos e l aborto
en e s t a
aren de
son
tros: molar.
1. - D i f e r e n c i a r 2. - S e p a r a r
hidrpico y
un e m b a r a z o
l a s molas
parciales
l a s molaa
clasicas. de implantacin. de m o l a hidation Por
3. - i n t e r p r e t a r Desde forme un p u n t o requiere
e l trofoblasto de v i s t a
en e l l u g a r
prctico,
el diagnstico
la demostracin
de d o s f e n m e n o s :
vellosidades
cavitadas, regresin otra quier sos parte otro
vesiculares puede
e hiperplasia poco
t r o f o b l a s t i c a . Una m o l a trofoblasto viable. de
contener de
ningn
l a mayoria concepto deben
l a s molas d i f i e r e
claramente
cualen c a -
y e l diagnstico examinarse
se hace
con f a c i l i d a d
difciles
tejidos
adicionales.
Cuando incluir blasto, o La
e l diagnstico mediciones
s e a dudoso
e l seguimiento
clnico
debe
seriadas
de m a r c a d o r e s
biolgicos
del trofo-
gonadotropina
corionica humano.
humana y q u i z s
somatotropina
lactogeno
placentario
hiperplasia
, displasia,
neoplasia
trofob1 a s t i c a de l e s i o n e s .
gestacional Parte de l a -
constituye aparente
una f r e c u e n t e
constelacin entidades dcadas
aleacin
de e s t a s
a l coriocarcinoma s e han p r o d u c i d o Los problemas inesperada, postrmino
y a se han avances -
descrito.En tanto estn
l a s3 ltimas como
diagnstico actualmente
teraputicos.
diagnsticos l a mola y e l raro -
en d e s c u b r i r
l a lesin
clnicamente tumor m a l i g n o Los
inaparente
e l coriocarcinoma placentario.
del trofoblasto problemas son:
principales
1. - C u a n d o
invocar
un d i a g n s t i c o
de n e o p l a s i a
I r o f o b l a s l ico
gestac ional 2. - Como reconocer una mola entre parcial. placentario de l a p l a c e n t a -
3. - Como d i s t i n g u i r normal 4. - Como
e l tumor
y sus desviaciones l a malignidad
banales. relativa do una m o l a .
indicar
5. - E l r e s u l t a d o Dada de y te
de l o s c u r o t a j e s de m e d i c i o n e s cuestiones
intensos. fiables pueden de l o s n i v e l e s parecer ncricos -
l a posibilidad
gonadotropinas e l patlogo
stas
irrelevantea
puede
confiar
en l a e v a l u a c i n
seriada
del pacien-
por e l c l n i c o . e l patlogo no puedo renunciar a su responsabilidad m s-
No o b s t a n t e y dejar
enteramente tambin
a otros
l a evaluacin subrayar
de l a s l e s i o n e s
tipicas, cubren tipico,
es importante
que muchas m o l a s e l cuadro espontaneo
no d o n clnico o
ahora
antes
de q u e s e h a y a d e s a r r o l l a d o clnicamente como aborto
presentndose
abortos anatoma El
p r o v o c a d o s , que patolgica. espinoso es
solo
se
reconocen
en
el
laboratorio
de
problema m s
en el
el
diagnstico el
d i f e r e n c i a l de aborto hidrpico
las de
leuna -
siones mola
trofoblasticas El
distinguir no tiene,
hidatiforme. el y
primero de
esencialmente lleva puede a
secuelas medidas la
importantes, diagnosticas te, adems se
diagnostico el
l a mola alarma y
costosas a
seguimiento
asustar
pacien-
recomienda no
posponer es
la concepcin posible de del
subsiguiente. una degeneEl -
Desafortunadamente, racin hidrpica ms
siempre en es un el
discriminar una gestacin
florida
aborto estado
molar. En
criterio
importante
trofoblasto.
casos
difciles, 1. Un
recomendamos: generoso de los elementos corionicos para 03tudio
muestreo
microscpico. 2. - C o m p a r t i r 3. sumisin bres Los el de problema un informe y con un colega. indicando las incertidum-
descriptivo, un
diagnstica
aconsejando ms con
seguimiemto. se producen por del l a poca embaru/o fami or
errores del la
diagnsticos observador inadecuada simple "huevo en el
comunes las
liaridad mal La o por
caractersticas muestras de de los
toma de ofrece
tejidos. y correlafalta pro-
terminologa clnica, el
ventajas una
consistencia a
cin un
alterado", momento de
concepcin
l a que es ms
embrin que
viable presente
la determinacin,
bable das de
vellosidades
avasculares es, sea, Mola
ligeramente
aumentaEstos
tamao ( e d e m a t o s a s ) , e s t o involucrae iones, o
degeneracin pasivos y no
hidrpica. estn
c a m b i o s dan con
asociados vcllooi. atipico. en alguque
actividad
t r o f o b l a s t i c a . La y hulosas a y ser
hidatiforme
presenta o
dades Las nas
vesiculosas
trofoblasto
hiperplasico no obstante sin
vellosidades pueden
tienden
avasculares,
encontrarse
habitualmente
capilares
sangre
Evidencia de des
cariorrexis. molar. estn La no
Su
presencia que
no
excluye e l diagnostico las vellosidages
embarazo molares
Al igual
l a s normales,
n o r m a l m e n t e , c o n t e n i d a s en e l e n d o m e t r i o asociada del tero por e l
tacional. to puede
inflamacin exceder a
trofoblas-
l a d e l embarazo
normal.
C O M P L I C A C I O N E S DE LA MOLA HIDATIFORME
La mente do . La te
prdida
excesiva
y prolongada
de s a n g r e
llevara
evidente tar-
a l a anemia y e s t a
es una m a n i f e s t a c i n
de d i a g n o s t i c o
T I R O T O X I C O S I S , s e ha d e s c r i t o c o n un e m b a r a z o elevados, molar,
frecuentemente
como
concomitanfrecuenmaniy de-
losparmetros
tiroideos
estn
temente fiesta be tes No un La
se ha d e s c r i t o , propanolol
tirotoxicos is clnicamente de l a e v a c u a c i n en t o d a s
que r e q u e r a
y yodo a n t e s
buscarse de m o l a obstante,
e l diagnstico hidatiforme. l o stest
de t i r o t o x i c o s i s
l a s pacien-
de f u n c i n
tiroidea
elevada
son normalmente prctica.
diagnstico Infeccin
m s de i n t e r s con mola tardo tras
q u e de i m p o r t a c i a hidatiforme
clnica
asociada
tambin
es una m a n i f o s espontnoo secundaria. -
tacin de LA
de d i a g n s t i c o
y usualmente un l e g r a d o
a un a b o r t o
mola o se d e s a r r o l l a COAGULACION
de i n f e c c i n
I N T R A V A S C U L A R DISEMINADA p u e d e que s e p r e s e n t a durante
ser l a principal
caracterstica desarrollarse se liberan
en e l e m b a r a z o m o l a r A partir
o que puedo -
e l tratamiento. tromboplasticas
d e l t e j i d o molar materna, de fibrino-
sustancias
a l a circulacin y depleqin
l o que c o n d u c e
a un c o n s u m o
de p l a q u e t a s
g e n o , e l XX de l a C I V en p a c i e n t e s rpida la LA las evacuacin de l a m o l a
con mola h i d a t i r o r m e
debe 3 e r
con l a c o r r e c c i n
c o n c o m i t a n t e de
deplecin
de p l a q u e t a s
y fibrinogeno. DEL PULMON s e p r o d u j o en 2-3% de para l a se -
EMBOLIZACION pacientes
TROFOBLASTICA
en l a e x p e r i e n c i a c o m b i n a d a de l o s c e n t r o s y Nueva Inglaterra,
enfermedad presentar te.
t r o f o b l a s t i c a de Y a l e en p a c i e n t e s
siempre
con e l t e r o
agrandado
significativamen-
Usualmente tras
la embolizacin de
solo
se
hace
clnicamente una
manifiesta cardioseda-
la evacuacin que
l a m o l a . Hay
entonces
urgencia
respiratoria cin, tomia
necesita y
tratamiento
urgente
con
oxigeno, con
esteroides si es
ventilacin
comp p r e s i n
positiva
traqueo
necesario.
C O R I O C A R C I N O M A
Expepto el tumor
por l o s casos
raros
que s e o r i g i n a n
en t e r a t o m a s
se d e s a r r o l l a de e l l a ,
durante
alguna
f o r m e de e m b a r a z o
msa apare
menudo d e s p u s cen despus
aproximadamente
e l 4 0 % de l o s c a s o s
de u n a m o l a
h i d a t i d i c a , 40% d e s p u s
de a b o r t o s y 2 0 % sobre-
despus venir
de g e s t a c i o n e s a t r m i n o . ectopico
E l c o r i o c a r c i n o m a puede intrauterino.
de un e m b a r a z o
a s i como de un
P A T O L O G I A
Este puede su
tumor
en e x t r e m o
es m a l i g n o ,
procede
del trofoblasto aunque p o r sarcoma-
considerarse
un c a r c i n o m a
del epitelio se comporta implicados
corionico,
crecimiento
y su m e t s t a s i s los factores
a menudo como un
ma. Se d e s c o n o c e n ligna del corion.
en l a t r a n s f o r m a c i n muy acentuada masivo
En e l c o r i o c a r c i n o m a e s t a normal
l a proy a la -
disposicin erosin El
del trofoblasto
al crecimiento
de l o s v a s o s microscpico rpido
sanguneos. caracterstico tanto corresponde el msculo a l de una rnaoa uterino, como Ion e s de
cuadro
de c r e c i m i e n t o vasos color Si
que i n v a d e
sanguneos, rojo obscuro
causando
hemorragias
y necrosis.
E l tumor y/o
y purpuro
y de a s p e c t o d e s g a r r a d o l a s necrosis
friable.
afecta
e l endometrio
l a s hemorragias pueden
, l a infec-
cin En
de l a s s u p e r f i c i e s
ser precoces l a s columnas y vasos y lminas a de -
e l examen m i c r o s c p i c o , que p e n e t r a n
se observan
trofoblasto en da forma
en e l m s c u l o en c o m p l e t a
sanguneos
voceo
de p l e x o s y o t r a s
desorganizacin
entremezcla
con sangre
c o a g u l a d a , un d i a g n s t i c o con l a mola
m s importante del c o r i o o i n v a o o r a es l a son f r e -
carcinoma ausencia
en c o n t r a s t e del patrn
hitaditica
de l a s v e l l o s i d a d e s ,
lasmetstasis
cuentes ca
y por l o general a l a afinidad
precoses,
se producen
por v a flemtia l o s vasos -
debido
del trofoblasto
respecto
sanguneos. La 50% localizacin l e siguen m s frecuente son l o s pulmones hgado, (75*) v a g i n a
l a vulva, riones,
ovarios, cerebro.
D I A G N O S T I C O
El tar
factor
de m s i m p o r t a n c i a de
en e l d i a g n s t i c o
os c o n -
con l a p o s i b i l i d a d todos
l a patologa,
h a n de c o n s i d e r a r s e -
sospechosos guir
l o s casos
d e m o l a h i d a t i f o r m e y h a y que s e de h e m o r r a g i a o un a b o r t o no h a b i t u a l investigar-
su e v o l u c i n . C u a l q u i e r caso d e un e m b a r a z o a t r m i n o un r a s p a d o pero
despus se
debe
mediante
especialmente
p o r e s t u d i o a do g o o mltiplea -
nadotropinas en
corionicas.
l o s nodulos
solitarios
una r a d i o g r a f a forma indican
de t r a x
que no p u e d e n
s e r e x p l i c a d o s en y Jus-
otra
l a posibilidad para
de un c o r i o c a r c i n o m a corionica.
tifican
un e n s a y o
l a gonadotropina
T R A T A M I E N T O
Antiguamente en de
l a nica
esperanza
de c u r a c i n
se b a s a b a
una h i s t e r e c t o m i a o i n c l u s o l a lesin metastasica. solo o asociado D.
m s antiguamente
l a reseccin es e l
E l tratamiento a otros
de e l e c c i n
metotrexate la
productos
primordialmente
actinomicina
MOLA
INVASORA
(corioade/ioma mola dad.
destruens) benigna
ocupa
una p o s i c i n
intermedia de e l e v a d a
entre l a maligni-
hidatiforme
y e l cariocarcinoma
La incidencia e s muy baja
de e s t a m a l i g n i d a d
l o mismo
que e l c o r i o c a r -
cinoma
DIAGNOSTICO
Las segn Novak
manifestaciones
caractersticas
de l a m o l a
invasora
y Sean, son l a s s i g u i e n t e s : excesivo del trofoblasto. de l o s elementos trofoblasticos -
1. - C r e c i m i e n t o 2. - E x t e n s a incluso del
penetracin
v e l l o s i d a d e s completas, afectan
en l a p r o f u n d i d a d a l peritoneo, o l vaginal. en g e n e r a l no tienen
m i o m e t r i o , que a l g u n a s inmediato o
parametrio Estasmolas la
la cpula
son l o c a l m c n t e notable
i n v a s o r a s , aunque
tendencia
a producir metstasis
muy
d i f u n d i d a s quo o s
caracterstico
del coriocarcinoma.
TRATAMIENTO. La una q u i m i o t e r a p i a con m e t o t r e x a t e incluso en a u s e n c i a casi de -
h i s t e r e c t o m i a normalmente
ha p r o d u c i d o
una r e m i s i n
com-
pleta. El tratamiento puede precisar l a h i s t e r e c t o m i a a causa y de l a h e m o r r a g i a de l a per-
foracin masiva.
uterina
p o r e l tumor
intrabdominal
MANEJO POSTERIOR A LA
EVACUACION
MOLAR
Despus
de
l a evacuacin de HGC hasta
molar,
deber
solicitarse sean
cuantificaciones durante cada mes
semanales tres
que
los resultados
negativos,
semanas seis
consecutivas, posteriormente meses consecutivos cada de a partir dos meses de
se s o l i c i t a r a n l a primera completar es
durante
titulacin un a o . y -
negativa, La prueba
posteriormente
hasta
radioinmunologica para l a HGC
l a subunidad
beta
insensible
especifica para nico
y por l o tanto
l a prueba m s c o n f i a b l e hormonal es e l efectiva, e l de-
la vigilancia mtodo que
hormonal. La monitorizacion d e t e c t a r de una manera
puede
sarrollo t ivas.
t e m p r a n o de
las complicaciones
trofoblasticas
prolifora-
Se d e b e a c o n s e j a r te
las pacientes 6 meses
posponer do
un
embarazo
subsecuenconsecu-
p o r l o menos h a s t a de HGC como
despus
cifras
nrmalos
tivas Se nes
mnimo. a las pacientes de para futuras molar; on valoraciolaos i -
internarn
nuevamente
o tratamientos
despus
una e v a c u a c i n
guientes
indicaciones. HGC se reducen vuelven a p o r 3-4 semanas consecutivas
1. - L a s c i f r a s
y posteriormente
elevarse subsecuentes a l a evacuacin
2. - L a p r e s e n c i a de m e t s t a s i s molar. 3. - E l examen invasin do Cuando que ca histopatolgico endometrial en
final
revela
coriocarcinoma no haya
una
paciente
que
recibi
quimioprofilaxis. haya tenido un embarazo molar de una se debe pensar
una p a c i e n t e
hay un a l t o
r i e s g o de d e s a r r o l l o f u t u r o , por d e l primer
neoplasia parece
trofoblasti prudente obemba
en c u a l q u i e r e m b a r a z o una u l t r a s o n o g r a f i a
lo tanto
tener
t r i m e s t r e de
cualquier
razo
subsecuente,
para
confirmar
la
normalidad o
del desarrollo de la
tam -
gestacional, concepcin bien de Por
posteriormente,
l a placenta
l o s productos
debern
ser sometidos
a estudios HGC,
histopatolgicos, seis semanas
se deben
obtener
v a l o r a c i o n e s de embarazo. un un se examen
despus
cualquier futuro lo general que
conviene
radiolgico frecuente
peridico de
de
los
pulmones Aunque
constituyen d e l suero de una de
aumento vuelva
coriocpite1 una
loma. seasi se quo -
l a HGC
negativa, Esto
transcurrida no suele
mana d e s p u s cuando llevan son
gestacin una m o l a
normal.
suceder s i no molar, pero
se t r a t a
h i d a t i f o r m e , por
l o tanto
as los estudios
p o s t e r i o r e s a una importantes, de un
evacuacin
extraordinariamente de e s t a s
nmero
pequeo
inevi
table
enfermas f a l l e c e r
coriocarcinoma.
EMBARAZO DESPUES DE En l a mujer joven tratada por
LA
QUIMIOTERAPIA trofoblastica el gestacional con la -
neoplasia permite se
metastasica, posibilidad derable Van de y
l a quimioterapia de embarazo casos.
conservar ha
tero un
ulterior,
publicado
nmero
consi
tales
Theil
Colaboradores mujeres y no
publicaron por
un
artculo
sobre
la
vigi-
l a n c i a de 50 nal
tratadas
neoplasia que en
trofoblastica
gestacio 88 -
metastasica no
metastasica aumento
tuvieron
posteriormente fetal,
embarazos des
observndose o
la prdida con
anormal i d a posible de
congnitas acreta. y
embarazos
complicados
excepcin
placenta
Pastorfide de aborto.
Goldstein, sealan
que
puede
haber
frecuencia
mayor
Spellcy, con con tres
Neker
Mckelvey despus
han de 17
publicado un
los datos
do
una
paciento tratado noi -
embarazos y
cariocarcinoma en 11
genuino pacientes
metotrexate
registran
embarazos
tra-
tadas . Desde entonces se han publicado todo muchos el ao otros se ha adicinalos. considerado Una va-
loracin
negativa para con
durante
requisito un
indispensable nuevo sin embarazo para
p e r m i t i r un valores
embarazo,
pues HGC En
evidentemente creara gran
c r e c i e n t e s de de
confuse
juzgar tomar
e l estado
l a paciente. por un
consecuencia
recomienda Mester can ha
anticoncepcionales que y
ao. no modifi
indicado de HGC
las pildoras anticoncepcionales pueden ayudar a suprimir
el valor
l a g o n a d o t r o p i na algunas veces -
hipofisiaria, puede suprimir
aunque
l a hemorragia clnico.
transhormonal
e l cuadro
CASO C L I N I C O
No.
1.-
A.G.O. O
GESTA 4
PARA 3
ABORTOS O AOS
CESAREAS RITMO 20-08-85 acude -
MENARCA 11
AOS
V . S . A . 16
28x4 Se al lor E.F. trata de paciente de
F.U.R. 1 3 - I X - 8 4 , de 25 aos de
F.P.P. edad
femenino por de
la cual
servicio
urgencias
presentar en de
sangrado
transvaginal
co-
obscuro, acompaado Paciente con
dolor palidez
hipogastrio. tegumentos sin otro dato -
marcada que
importante Abdomen; se dad Tacto 50* palpa
mencionar. grande para edad gestacional sin movili-
tero
fetal Se al
aparente. palpa vagina normal se con cervix borrado de en un -
vaginal:
permeable
orificio
externo,
aprecia
salida
material
sanguinolento. Posteriormente instante nistra se salida es de valorada tejido se por el Gineclogo con sangrado prosentando en oso admino
molar,
m o d e r a d o , so de
oxitocina,
realiza
L.U.I., m s se
revisin
cavidad, y
presentaron
complicaciones
administra
crgonovina
oxito-
cina. 7 das posteriores a la evacuacin molar se da de alta por ovolu
cin 30 90 14
favorable. despus despus RX de trax (normal) negativo. molar, se le toma RX del trax gravindex negativo,
das das
gravindex del
meses d e s p u s
vaciamiento
encontrndose zarse .
normal, c i c l o s
mestruales
normales,
puede
embara-
EXAMEN
HISTOPATOLOGICO
Descripcin En escaso
microscpica fragmentos irregulares de tejido que que se -
formol, mltiples 13 x 18 x de 2 cms.
juntos
miden en
son'vesculas y material de
trabeculadas aspecto
dispersan a
forman
racimos
semejante
cogulos.
IDX. .MOLA HIDATIFORME CON CROSIS Y AUTOLISIS. embarazo molar ocurri en la cuarta gestacin ESCASA PROLIFERACION DE T R O F O B L A S T O CON NE-
NOTA: E s t e
CASO C L I N I C O No.
2.-
A.G.O. G E S T A 4 F.U.R. 1 2 - 0 2 - 8 5
PARA 2
ABORTOS
1 CESAREA
F.P.P. aos do
19-11-85 edad la cual en eo enregln
Se
trata de
de su y
paciente clnica
femenino de
de
34
viada
adscripcin transvaginal aborto, y
por
presentar obscuro,
dolor con
lumbosacra co probable en
sangrado de
color previo
diagnosticlnico y roa
a m e n a z a de # 36
diagnstico por lo
lizado te se
la clnica por
corroborado por en
laboratorio que so
gabinoL.U..1.
concluye
embarazo m o l a r , tejido fue molar de
practica
encontrndose Su estancia se le
abundante
fase
necrollea. sin complicala evolu-
hospitalaria dio del cita
evolucin no la se
normal pudo
ciones, cin a la
para
control, porque
seguir no se
adecuada cita.
padecimiento
paciente
present
NOTA: E s t e
embarazo
molar
se
present
en
la cuarta
gestacin
CASO C L I N I C O
NO.
3.-
A.G.O. GESTA (4 Embarazos
PARA
ABORTOS
Molares)
F e m e n i n a de ciendo
26
aos hasta
de
edad
que
refiere das que con
F.U.R. 1 0 - 0 3 - 8 5 , presenta dolor sangrado en
permane(caf regin de -
normal
hace 7
tres
obscuro)
transvaginal se
das a
previos
intenso
l u m b o s a c r a , que contenido res . E.F. tada NOTA: en 1984, presenta sin otro
exacerba 3 veces,
l a deambulacin,
nauseas, v m i t o s 4 embarazos
gstrico
refiere
l a paciente
mola-
buena dato
coloracin importante. de 4 ha
de
tegumentos,
regularmente
hidra-
Tiene en
antecedente ninguna
embarazos m o l a r e s llevado control mola
siendo
el
ltimo
ocasin 13
IDX. Ingresa
E m b a r a z o de a
semanas a con el
descartar
hidatiforme. mencionado, adems do do HGC -
Toco Q u i r r g i c a sangrado
diagnstico color
antes caf
presenta presenta en orina
transvaginal
escaso se le un
obscuro, estudios elevado
hematuria, hipertemia, de U. y este Se 24 horas,
realizaron resultado
encontrndose
2.422.600 Por tero los de
antecedentes Mola le
resultado le indujo
se
hizo
el
diagnstico
cer-
hidatiforme. realiz
con
oxitocina, horas de su
posteriorovolucin do togumen
mente se refiere tos nal
L . U . I . en en
las
primeras
dolor
intenso
hipogastrio, normalmente,
presenta ligero
palidez
tero
evolucionando
sangrado
transvagi-
serohemtico. macroscpica, x 32 x 20 mltiples en forma fragmentos de racimos de de tejido uva con y que en jununa he-
Descripcin tos m i d e n 48 en
cms.
mayoria
f o r m a de
quistes
translcidos
grisceos
reas
morrgicas. IDX. TO. CASO C L I N I C O No. 4.A.G.O. G E S T A 1 PARA O ABORTO 0 CESAREA O MOLA HIDATIFORME CON MODERADA P R O L I F E R A C I O N DE TROFOBLAS-
F.U.R. 1.01-86 MENARCA Paciente cursar mnimo, femenino que de acude 15 14 al AOS CICLOS de 30 x 3 IVSA 27 AOS. por -
servicio refiere
medicina
familiar
con
embarazo de
semanas
sangrado
transvaginal
este
color
obscuro,
niega
actividad
uterina
diagn3ti-
co,
a m e n a z a de despus
aborto. se presenta a urgencias de d o l o r por seguir en presentando san
6 das grado
transvaginal a toco
acompaado
hipogastrio. cuantificacin U. de gonado
Ingresa tropina U.S. Se
quirrgica, con este
se l e
indica
corinica,
resultado
40.600
Aborto
incompleto. L.U.I. e n c o n t r n d o s e abundante tejido molar.
le realiza
Estudio
Histopatolgico. proliferacin control. 6 PARA 2 O B I T O S REFERIDOS l a mola (6) Paciente sangrado que i n 1 ABORTO 2 CICLOS de trofoblasto
Abundante
No s e s i g u i
CASO C L I N I C O No.5.-A.G.O. G E S T A Y F.U.R. NO Nmeros gresa nal E.F. IDX. de e m b a r a z o s
en que o c u r r i
a l servicio
de u r g e n c i a s
por presentar
transvagi-
de 4 d a s tero
d evolucin. de v o l u m e n como n i c o dato importante
aumentado
AMENAZA
DE ABORTO.
Valoracin Femenino so,
p o r G.O. de e d a d , p r e s e n t a sangrado transvaginal con oocacre-
de 27 a o s
clnicamente uterino.
embarazo
de 11 s e m a n a s
q u e no c o i n c i d o
cimiento Tacto fiere IDX. Plan:
vaginal dolor
- Cervix
formado, escaso fetales.
sangrado
no f t i d o ,
no r e -
n i movimientos
AMENAZA U.S. h u e c o
DE ABORTO A DESCARTAR EMBARAZO MOLAR. plvico. Embarazo Molar
Resultado Plan:
d e l ecosonograma:
Inducto-conduccin. abundante (sin tejido molar. Estudio Histopatolgico de vesculas
L.U.I. Resultado Estancia Mltiples
hospitalaria fragmentos
complicaciones) de t e j i d o s
irregulares
en f o r m a
translcidas.
Mola h i d a t i f o r m e CONTROL. HGC RX
con
ligera
proliferacin
de
trofoblasto.
Negativo. de trax normal.
CASO C L I N I C O No.
6.-
A.G.O. G E S T A
PARA 2
ABORTO O 14
CESAREA
F.U.R. 1 9 - 1 2 - 8 5 28 Nmero de embarazo que en el por

X
MENARCA
AOS
CICLOS
3 ocurri l a mola en (3) hipogastrio, en regular cantidad irradiacantiadems
que
Paciente do a
ingresa
presentar Sangrado de
dolor
regin
lumbosacra. expulsin
transvaginal en
dad,
refiriendo
ampollas
regular
presentando E.F. Se
nauseas abdomen blando depresible, crecimiento utorino
palpa
aumentado.
IDX
A m e n a z a de de HGC.
aborto U.
descartar
Mola
Hidatiforme
Estudio
125.000
L.U.I. E n c o n t r n d o s e Control persiste Se
tejido
molar
postvaciamiento sangrado LUI por
molar abundante. se extrae tojido trofo-
transvaginal sangrado
realiza
persistente,
blastico Acude a RX HGC control despus del segundo vaciamiento ya sin sangrado
Normal 5.000 U.
No
reportaron
n a d a de
patologa
por
extraviarse
la
pieza
Las a
cifras
que a c o n t i n u a c i n de l a s p a c i e n t e s
describo
s o n en r e l a c i n que f u e r o n
l o s porcentajes
embarazadas
aten-
didas al y
en e l H o s p i t a l G e n e r a l
de Z o n a
No.36, d u r a n t e abortos partos
e l 01-01/85 prematuros que cursa-
01-01/86. Con embarazo principalmente con Hola
a termino,
l o que n o s i n t e r e s a
a l a s pacientes
ron
Hidatiforme.
En Puerto
e l Hospital General
de Z o n a
N o . 36 d e
l a Ciudad
de C o a t z a c o a l c o s , V e r . PARTOS ABORTOS PARTOS PREMATUROS A TERMINO 2,656 307 176 6 3,145 El porcentaje que s e o b s e r v a de m o l a alta en e s t e 84.5 9.6 5.6 % % %
MOLAS H I D A T I F O R M E S
.2 % 100.0 H.G.Z. de % Coatzaconl gestaciones europeos
eos,
V e r . , de c a s o s
hidatiforme
( 6 ) en 3,145
1:524 e s u n a i n c i d e n c i a y de E.U.A. p e r o diferentes Como
comparada con o t r o s estudios
pases
que c o i n c i d e c o n o t r o s
r e a l i z a d o s en -
hospitales del pas. e l siguiente cuadro. DIVERSOS AUTORES
l o demuestra
T A Z A S OE EMBARAZO MOLAR INFORMADAS POR DE INSTITUCIONES H.G.O.No.3 H.G.O.No.1 C.H.20 IMSS IMSS ISSSTE. MEXICO. AUTOR
ANO F. 1967 1965 P. D A 1970 1958 1962 1966 1963 1967
MOLA/PARTOS 1 :625 1 613 1 552 1 400 1 395 1 :345 1 :200 1 188 1 144
ZETINA
MC GREGO'R MARTINEZ FERNANDEZ CASTELAZO MORALES L MARQUEZ H SSA PUEBLA URBIETA AQUILES H.
DE N o v .
HOSPITAL
MILITAR
H.G.O. N o . 1 , IMSS H.G.O. N o . 2 IMSS SSA
H.G. DE MEXICO
H.G. NEZAHUALCOYOTL H . U N I V E R S I T A R I O DE
R.AYALA 1 9 8 4
Actualizacin Federacin
en g i n e c o l o g a ,
obstetricia
y planificacin
familiar Vol.8
Mexicana
de A s o c i a c i n
G i n e c o o b o t e t r i c i a 1986
FRECUENCIA
I N T E R N A C I O N A L DE EMBARAZO MOLAR
AUTOR NOVAK JEFFICOATE HERTIG DE SANOU
PAIS U.S.A. INGLATERRA U.S.A. HOLANDA CHINA
MOLA
PARTOS
1:2,500 1:2,000 1:2,062 1:2,000 1:1,290 1:1,070
FERNANDEZ CABRERA ARAMBURO MC. GREGOR KING BRENDEAU FERNANDEZ DEREK CHUN HASEGAWA MARQUEZ ACOSTA S I S O N WEI OUYANG H.G.Z. N o . 36 COATZ. DOBLADO
BRASIL CHILE GUATEMALA MEXICO CHINA FRANCIA MEXICO KUALA HONG JAPON MEXICO FILIPINAS FORMOSA MEXICO KONG
:829
1 :670
1 :614 1 :530 1
:500
1:400 1:290
: 242
1 :232 1 :200 1 :173 1 :120 1 : 524
Actualizacin
en G i n e c o l o g a ,
Obstetricia
y Planificacin
familiar
Federacin
M e x i c a n a de A s o c i a c i n
Ginecoobstetricia
1986 V o l . 8
P.P.
P R O N O S T I C O S
En dad
estudios
que s e han e l a b o r a d o baja
s e ha e n c o n t r a d o
que l a m o r t a l i a (0) -
es r e l a t i v a m e n t e
(2%) c i f r a
que hay que r e d u c i r adecuado
mediante
un d i a g n o s t i c o p r e c o z ( y a que e s s n t o m a l a tentativa veces
y e l tratamiento carcteristico grandes de
para l a
hemorragia Sin les embargo algunas
l a patologa) por vas vagina que
de e x t r a e r
molas
provocan
hemorragias
imposibles
de dominar
resultan La
mortales. de l a t r a n s f o r m a c i n franco varia segn de una m o l a l o s autores hidatiforme entre en un
incidencia
coriocarcinoma cifra
u n 2-8 % , l a
sube m s r p i d a m e n t e pasan los aos
en m u j e r e s
de m s e d a d . de u n a m o l a hidati-
A veces
entre d e un
l a presentacin coriocarcinoma. un c a s o
forme y e l d e s a r r o l l o Natsume y T a k a d a , coriocarcinoma, llevada El curso a cabo
han p u b l i c a d o despus
en e l c u a l
se
desarrollo
9 aos a causa
de una h i s t e r e c t o m i a invasora. estudiadas por
supravaflinal
de una m o l a
ulterior
de 181 e n f e r m a s
Herting-Sheldon que s o l o maligno -
antes un
de l a u t i l i z a c i n porcentaje
de l a q u i m i o t e r a p i a se d e s a r r o l l o
demuestra
reducido
en v e r d a d e r o
tumor
letal, todo Sin
a u n q u e m s d e 1/4
no p r e s e n t a r o n
a l comienzo
un c u r s o d o l
benigno. embargo un n m e r o considerable de c a s o s regreso espontneasencillos
mente o s e l o g r o como d i l a t a c i n Es precisamente benignas y
l a curacin raspado.
con medios
relativamente
esta
gradacin
de l e s i o n e s ,
desde
l a m s compleinter-
tamente
a l a s de i n t e n s a m a l i g n i d a d valoracin otro l o que s u s c i t a tumor. han i d e n t i f i c a d o
c o n un g r u p o
m e d i o de d i f i c i l encontradas Curry
dudas
d i a g n o s t i c a s no
en n i n g n
y sus colaboradores persistente
m s recientemente que e r a
un
trofoblasto maligno estos
secretante
de g o n a d o t r o p i n a hidatidicas, metastasica
en e l 2 0 % d e 3 4 7 c a s o s e r a aparente
de m o l a s
en e l 4 % d o
casos
l a enfermedad
Goldstein persisti mola h a s t a
ha n o t a d o durante
una f r e c u e n c i a semejante semanas despus de
de t r o f o b l a s t o l a evacuacin
que
muchas
de l a
que h i z o
e l tratamiento
con q u i m i o t e r a p i a .
La siempre se
descendencia ha un sealado dato por
de
madres
tratadas
con
metotrexate Freedman mujer que
ha pre
como n o r m a l , dems
a l respecto de una
publicado viamente
interesante de mola HGC
sufri
evacuacin
Como e s t a b a e l e v n d o s e m o l a , se trato de
el ttulo con
despus
de
evacuar
la
enrgicamente descubrir que
metotrexate
durante
tres so
meses a n t e s interrumpi puestos luz
estaba
embarazada, entonces a pesar do
la teraputica txicos
medicamentosa
los sudio a -
efectos
del metotrexate normales.
l a paciente
a gemelos
perfectamente
C O N C L U S I O N E S .
La M o l a H i d a t i f o r m e va
es una enfermedad de 25-40
que s e p r e s e n t a aos.
con
relati
f r e c u e n c i a en l a s m u j e r e s
La
f r e c u e n c i a de l a M o l a variable.
Hidatiforme
en r e l a c i n
co.i e l e m b a r a z o se presenta
es muy
Por ejemplo una vez c a d a regiones
en l o s E.U. y en E u r o p a 2000 embarazos, pero
aproximadamente frecuente
e s mucho m s
en c i e r t a s
del Asia
y d e l Sur d e l p a c f i c o .
King
observo
una i n c i d e n c i a Kong, d u r a n t e
de una m o l a un p e r o d o
hidatiforme d e 20 a o s
en 530
gesta de -
ciones
en Hong
y un c a s o y Ouyang
cariocarcinoma demuestran todo que
en 3708 g e s t a c i o n e s . l a enfermedad
Los datos
d e Wci
trofoblstica de m o l a
es f r e c u e n t e
sobre
en T a i w a n , d o n d e
l a incidencia
e s de ' t en 125 emba publicaron una inci
razos. adems dencia de
Mrquez-Monter elevada
y colaboradores
notablemente Este
de 1 en 2 0 0 , e n e l h o s p i t a l en F i l i p i n a s en e s t o s
Gonoral -
Mxico. hacen
estudio
y. l o s e f e c t u a d o s
de 1 e n pases
126, de ral
pensar manera
que l a e l e v a d a
incidencia
oota
alguna
r e l a c i o n a d a con e l bajo en q u e s e e n c u e n t r a n . condiciones do
desarrollo
socio
cultu-
y econmico
Dando
como c o n s e c u e n c i a dado que todas l a o
desnutricin, pacientes es cia posible
malas
higinicas, ingesta
tenan
antecedentes
calrica tenga
proteica
baja,
que e l c o m p o n e n t e de l a m o l a
nutricional
alguna
influen-
en l a e t i o l o g a
hidatiforme.
Es
importante estas
mencionar patologas
l o s r e s u l t a d o s de o t r o s para comparar
pases
que
pre-
sentan que cos,
los resultados del estudio N o . 36 d e Coatzacoal-
realic
en e l H o s p i t a l G e n e r a l (Mxico).
de Z o n a
Veracruz
B I B L I O G R A F I A
1. - LAGMAN J A N EMBRIOLOGIA EDITORIAL
MEDICA C.V. P.P. 82-92
I N T E R A M E R I C A N A , S.A. DE 1978
TERCERA E D I C I O N M E X I C O , D . F .
2. - HAM
ARTHUR W.
TRATADO
DE H I S T O L O G I A S . A . DE C.V. P.P. 814-822
EDITORIAL
INTERAMERICANA
SEXTA E D I C I O N
MEXICO, D.F.
1975
3. - GUYTON ARTHUR C . TRATADO EDITORIAL INTERAMERICANA
DE F I S I O L O G I A S . A . DE C.V.
MEDICA
QUINTA E D I C I O N
M E X I C O , D . F . 1977
P.P.
1100-1106
4 . - CORREA S T E L L A - A R I A S TEXTO DE PATOLOGIA EDITORIAL
P E R E Z TAMAYO
CARBONELL
PRENSA MEDICA
MEXICANA 1973 P.P. 980-984
SEGUNDA E D I C I O N
MEXICO, D.F.
5. - PRITCHARD
JACK A . MC.
DONALD PAUL
C. C.V. P.P. 445-459
SALVAT MEXICANA SEGUNDA EDICION
DE E D I C I O N E S , S . A . DF MEXICO, D.F. 1980
6 . - ROBINS S . PATOLOGIA ESTRUCTURAL Y EDITORIAL I N T E R A M E R I C A N A , S . A . DE MEXICO, D.F.
FUNCIONAL C.V. 1975 P.P. 1212-1217
1 a . EDICION
7. - SODFMAN WTLLIAM FISIOPATOLOGIA ECITORIAL
A. J R .
SODEMAN W I L L I A M A
CLINICA V. P.P. 622-624
I N T E R A M E R I C A N A , S . A . DE C . M E X I C O , D. F . 1978
QUINTA EDICION
8. - BAEZ, M.J. ENFERMEDADES
P E R E Z R . L . P E R E Z M.V.
ARRIFTA, J OBSTETRICIA
DEL T R O F O B L A S T O G I N E C O L O G I A Y 1969 26-191
MEXICO, D. F .
9.- HERTING A T . SHELDON A PATHOLOGIC 1982
N.H.
HIDATIFORME O B S T E T R I C S AND P.P. 146-154
MOLE GINECOLOGY
- CLINICAL
1 0 . - SZULMAN
E SURTI THE SINDROME OF AND
HIDATIFORM
MOLE AM CBSTET.
CYTOGENETICS GYNECOL 1978 P.P.
MORPHOLOGICS C O R R E L A T I O N S
131-145
1 1 . - SZULMAN
E . S U R T I THE SYNDROME OF
HIDATIFORM AND
MOLE
MORPHOLOGIC EVOLUTION OF THE C O M P L E T E MOLE AM 1979 J . OBSTETRICS-GINECOLOGIC. PAGE: 2-4
PARTIAL
1 2 . - ALOCK M.F. FETUS OBSTET 1982.
MERRIL S . A . HIDATIFORM MOLE WITH C O E X I S T E N T
GYNECOL P.P. 60-129
1 3 . -OBSTETRICS AND AMERTCAN VOL.
GYNECOLOGY
JOURNAl PAGE. 390
154 NUMBER 2
1 4 . - NOVAK E.R. J O N E S , H.W. TRATADO DE GINECOLOGIA
JR.
JONES.
G.S.
EDITORIAL
INTERAMERICANA, S . A . DE M E X I C O , D. F . 1975
C.V. P.p. 57 1-601
9 a . EDICION,
1 5 . - GORRESFELD
KE.
TAYLOR POR 163
EX THOMPSON H E . HOL MES ULTRASON1D
JH
DIAGNOSIS
OF HIDATIFORM MOLE 1977. 30 PAGE.
OBSTET - GINC.COL.
1 6 . - CHARLES B . HAMMCND M.D.
LYNN
G . B 0 R C H E R 1 , M.D. POOR
TREATMFN PROGNOSIS
OI
METASTATIC T R O P H O B L A S I I C D I S E ASE GOOD A NU FEBRERO 197 3 V O L . 115 NUMBER 4
1 7 . - ROSS S . BERKOWITZ,
M.C.
ENFERMEDADES T R O F O B L A S T I C A S 1984 VOL. 1

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MOLA

Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de la Salud y Trabajo Social Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD VERACRUZAIMA MINATITLAN. V E R .

ARTURO LOPSZ PI3USOA

PASANTE: DE MDICINA. P R 2 S E N TE.

Colonia Nueva Mina

Apdo. Poslol No. 46

A MIS PADRES. SANTOS LOPEZ VAZQUEZ ALICIA FIGUEROA DE LOPEZ

JAVIER ARTURO LUIS ALFONSO LOURDES

CON AMOR Y RESPETO PARA LA SRA: LOURDES PATINO BRETON.

A MIS HERMANOS Y FAMILIA POR EL C A R I O QUE NO HA MANTENIDO SIEMPRE UNIDOS

C P . ALICIA LOPEZ FIGUEROA SANTOS LOPEZ FIGUEROA

AL DOCTOR MAURO ANTONIO CHAVEZ

POR SU DESINTERESADA PARTICIPACION EN LA REALIZACION DE ESTE PROYECTO

A LAS PERSONAS QUE ME BRINDARON SU APOYO EN LA ELABORACION DE ESTE TRABAJO.

RAQUEL GARCIA ORDAZ JUDITH CERVANTES PORTAS

CON C A R I O Y RESPETO PARA MIS TIOS Y FAMILIA.

ENF. SILVIA MARTINEZ GONZALEZ

POR LA VALIOSA AYUDA QUE ME BRINDARON EN ESTE TRABAJO.

trabajo describir tratar sobre

Embara/o el proble para de -

Embarazo M o l a r , es una e n t i d a d un c r i t e r i o diagnstico v

d e l problema sido objeto

p a c i e n t e s que tfat d e pueden tratar

del corin. su o r i g e n a partir -

M a r c h a n d , en 1895 f u e e l p r i m e r o del El cos ti la la que la trofoblasto. trabajo pionero de H e r t i n g

y citogneticos y Jacob, sugieren completa

y sus colaboradores. Szulman, Sur Hidatiforme. Lo. Moen -

que e x i s t e u n a a v a s c u l a r i d a d son edematosas.Y la Mola presencia

l a s vellosidades secundarias parcial en

l a que e x i s t o La constitucin do l a s secue-

gentica molas las

la mayora originar puedo

con e l grado trofoblastica

el diagnotico en e l que lu cabo

y e l tratamiento morbilidad los Con bien

se han d e s a r r o l l a d o y l a mortalidad principios del

y del posible Kohorn

del ultrasonido. Gottesdeld describieron 15 a o s loo aspectos pri-

sonograficos meros cial

detallan las dificultades de l a degenaracin

o vesicular sufren cuyo enorme tamao

es una a f e c c i n distensin oscila

apareciendo metros una

del desarrollo una n e o p l a s i a

y q u e a menudo s i n embargo verdadero

considera der del

maligno, afecta pero

Podemos desde ocurre de las La que h a c e cuando

a l a fecundacin. dos grupos central celulares, o masa celular del

de 12 a 16 c l u l a s , didctica, los tejidos

posteriormente. (40 H o r a s ) esta entra en a l a ca travs

celular forma lcida

intercelulares en e s t a recibo interna

mada e m b r i o b l a s t o que nan las clulas y forman de

l a cavidad, miontrao o trofoblasto difieren se

o b s e r v a d a s en l o s p r i m e r o s embargo las diferencias son que

embrioblasto Se los considera 5-6 d a s

posteriores. l a nidacin uterina del blastocisto etapa ocurre entro

las clulas comienzan

p o r en? Linas.' l a m-.-co-\ de de -

proteoliticas sa tal la de Por uterina

trofoblastica del blastocisto del blastocisto trofoblastica y