ditions ESKA, 2013

RSUMS DE CONGRS

Une angiologue au congrs de la Socit Europeenne de Cardiologie (ESC) Amsterdam 2013

M. CAZAUBON

Qui mieux que le Prsident du Congrs, Pr P. VERDA, pouvait rappeler les objectifs de cette grande messe avec plus de 30 000 participants, cardiologues et quelques mdecins vasculaires ? : suivre les progrs de la mdecine au fil des mois, se crer de nouveaux challenges, tout en restant dtermins dans la mission de rduire le fardeau des maladies cardiovasculaires en Europe. Nous rapportons ici les vnements les plus marquants concernant la prvention cardiovasculaire en gnral et les acquisitions rcentes dans la maladie thrombotique artrielle et veineuse, en ajoutant quelques pistes de recherche originales.

1. Nouvelles Recommandations de la Socit Europenne de Cardiologie (Sous la Prsidence de G. Montalescot et U.Sechtem)

Elles sont disponibles in extenso sur le site : www.escardio.org/guidelines 1. Depuis les recommandations de 2006, le concept de langor stable(AS) a volu. Ainsi, il inclut : (i) les patients ayant un angor stable ou dautres symptmes pouvant tre relis une maladie coronaire, comme une dyspne, (ii) ceux qui avaient une coronaropathie obstructive ou non obstructive symptoANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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matiques et sont maintenant asymptomatiques sous leffet du traitement, mais ncessitant une surveillance rgulire et (iii) ceux qui prsentent des symptmes pour la premire fois mais entrent dans le cadre des angors stables. 2. Les nouvelles recommandations font la distinction entre les examens destins confirmer le diagnostic et ceux valeur pronostique, mme si de nombreux tests assurent ces deux rles. 3. Le rle de la revascularisation coronaire est largement discut en posant la valeur pronostique dune angioplastie ou dun pontage coronaire chez ces patients avec AS et faible risque. Remarque : on pourrait translater cette approche clinique dans le domaine de lartriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI). 4. Les recommandations donnent de limportance aux pr-tests de probabilit de la maladie avec une mise jour en accord avec les nouvelles vidences ; ils influencent le choix des examens vise diagnostique ; lapplication des arbres dcisionnels diagnostiques et pronostiques rationalisent la prise en charge clinique et optimalisent lutilisation des ressources. 5. Elles insistent sur le rle de lapprciation hmodynamique dans larbre dcisionnel. 6. Par rapport aux recommandations plus anciennes, les nouvelles ne prennent pas seulement en compte les rtrcissements artriels dorigine athrosclreuse mais aussi la dysfonction microcirculatoire et le vasospasme. 7. Le mode de vie et les traitements mdicamenteux ont reu la plus grande attention comme la rducation cardiaque, la vaccination antigrippale et le traitement hormonal substitutif. 8. Lidentification de sous-groupes de patients mrite une attention particulire : ceux avec AS et pression artrielle basse ou bradycardie, mais aussi les femmes, les diabtiques, les insuffisants rnaux chroniques, les patients gs et ceux qui ont bnfici auparavant dune revascularisation coronaire. LA CIBLE : 25X25 soit 25 % de rduction de mortalit cardiovasculaire Au cours des 25 prochaines annes. 1. Avec 2.399.200 patients inclus, la mta-analyse prsent par J. KOSTIS (USA) montre une rduction de 19% du risque de dvelopper une cataracte chez les patients sous statine versus ceux sans statine. (OR=0,81 IC 0,72-0,92 et p=0,0009). Cet effet bnfique dpend de la dure du traitement. 2. La mta-analyse de Tin Tse LIN (Tawan) objective que le risque de dmence est inversement associ la prise de statine et dpend de la posologie. Le risque relatif, par rapport aux patients sans statine passe de 0,773 si le traitement est faiblement dos 0,332 pour une dose plus forte (p<0,001). La lipophilicit des statines serait lorigine de cet effet bnfique. Mais les considrations conomiques sont aussi prendre en compte et A. GITT (Allemagne) a montr quau Royaume Uni, o les statines sont bien rembourses, 80% des patients sont dans les zones thrapeutiques versus 42% en Allemagne, o les prescripteurs craignent les mesures punitives des autorits de sant sils ne respectent pas les budgets

3. Controverses sur le sport et les maladies cardiaques

Les sports dendurance sont-ils responsables de troubles du rythme cardiaque, lis des altrations chroniques de certaines rgions du myocarde ? Pour Sanjay SHARMA(GB) la rponse est oui. Quarante pour cent des athltes vtrans ont une fibrillation atriale asymptomatique paroxystique. Ils sont aussi candidats au flutter et aux maladies sino-atriales ncessitant limplantation dun pace-maker. Les cas de mort subite chez les cyclistes de haut niveau est certainement lexemple le plus probant darythmie cardiaque induite par lexercice. Comme en Europe un million de sportifs sont engags dans des comptitions dendurance, le rle des cardiologues est au premier plan. Pour L. MONT (Espagne) lennemi du cardiaque cest la sdentarit et lobsit. Donc toute activit sportive est bnfique condition de ne pas dpasser certaines limites. Le sport dendurance, modr, peut mme tre bnfique chez les patients prsentant une FA permanente en rduisant la frquence ventriculaire moyenne et amliorer leur tolrance leffort. L.MONT convient cependant que les athltes de haut niveau ont un risque lev de mort subite, lors dun marathon par exemple. Lexistence dune cardiomyopathie latente mconnue jouerait un rle plus important que larythmie ventriculaire induite par lexercice. Si les recommandations actualises encouragent pratiquer une activit physique de modre intense,

2. Quoi de neuf sur les statines ?

De nouvelles applications de cette classe thrapeutique sont envisager en se basant sur des tudes rcentes. ANGIOLOGIE, VOL. 65, N 3, OCTOBRE 2013

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180 minutes par semaine, les athltes dpassent souvent de beaucoup ses limites et ce, souvent depuis longtemps. Pour rsumer, lexercice physique pratiqu en suivant les recommandations pour le bien-tre cardiovasculaire naugmente pas le risque darythmie et doit tre fortement encourag aussi bien chez les sujets sains que chez les patients cardiovasculaires. Les athltes de trs haut niveau doivent tre avertis des effets indsirables potentiels lorsque lexercice dpasse les limites physiologiques. Une autre tude ddie au sport a t largement rapporte par les mdias et a mme suscit quelques sourires des experts anglo-saxons. Prsente par X. JOUVEN (ParisDescartes France) elle confirme que la mortalit des cyclistes ayant particip au Tour de France entre 1947 et 2012, est infrieure celle de la population gnrale. Il sagit de mortalit cardiovasculaire ou par cancer (0,67 et 0,56 respectivement). Les cyclistes du tour de France reprsentent une population hautement slectionne, ce qui expliquerait ces chiffres. On peut rsumer les conclusions ainsi : si vous tre capable de faire le Tour de France, vous pouvez vivre 6 7 ans de plus que la moyenne . les patients sous cet AVK taient dans la zone thrapeutique (INR = 2-3), pendant plus de 63,5% du temps (chiffre suprieur la plupart des donnes cliniques habituelles). La dure du traitement tait dau moins 3 mois, et jusqu 12 mois, selon la dcision du mdecin. Tous les patients ont t suivis pendant 12 mois quelle que soit la dure du traitement. Lge moyen tait de 55,7 +/-16,3 dans le groupe edoxaban versus 55,9+/-16,2 pour warfarine. Plus de 14 % pesaient plus de 100 kg dans les deux groupes. 9,2 et 9,5% de patients avaient un cancer. 17% des patients avec TVP avaient des antcdents de phlbite dans les deux groupes de traitement. Ledoxaban nest pas infrieur la warfarine dans la prvention de la rcidive de TVP ou dEP avec HR = 0,89 (0,70-1,13) p<0,001 au cours des 12 mois de ltude Ledoxaban est suprieur la warfarine en ce qui concerne le principal critre de scurit : saignement majeur ou saignement non majeur cliniquement significatif avec HR =0,81 (0,71-0,94) p=0,004 ; et pour tous les saignements HR = 0.82 (0.75-0.90) p <0.001 Les rsultats taient identiques avec les doses de 60 mg/ jour ou 30 mg / jour. Dans le sous-groupe de patients reprsent par les embolies pulmonaires svres (938 patients avec dysfonction ventriculaire droite confirme par un NT-proBNP 500 pg/mL), on observe moins de rcidives dvnements thrombo-emboliques veineux chez les patients traits par edoxaban versus warfarine : le pourcentage de rcidive tait de 3,3% dans le groupe edoxaban versus 6,2% pour la warfarine (HR=0,52, IC 0,28-0,98). Les particularits de HOKUSAI par rapport aux trois autres tudes reposent (i) sur la flexibilit de la dure du traitement (3 12 mois), ce qui peut se rapprocher de la vraie vie , (ii) sur la dure de surveillance de 12 mois, (iii) sur le sous-groupe dEP svre, confirme par limagerie et les marqueurs, (iiii) sur le nombre plus lev de patients cancreux inclus par rapport aux autres tudes (2,5 % dans AMPLIFY en particulier). On peut aussi se demander si les 5 premiers jours de recours aux HBPM sont incontournables. Enfin, comme dans les tudes des trois autres NACO, il ny avait pas de patients prsentant une thrombose des veines surales.

4. Les Nouveaux anticoagulants oraux et la maladie thromboembolique veineuse.

Trois nouveaux anticoagulants oraux ont dj prsents leurs rsultats de non-infriorit dans la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) : Le rivaroxaban (Xarelto) (EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-EP), le dabigatran (Pradaxa ) (RECOVER), lapixaban (Eliquis ) (AMPLIFY). On attendait lors de lESC les rsultats de HOKUSAI-VTE ddi ledoxaban (Lixiana). Cest ltude qui comporte le plus de patients : 8240 dont 4921 avec TVP et 3319 avec EP. Tous les patients ont initialement reu une hparine de bas poids molculaire ou de lhparine non fractionne lors de la confirmation du diagnostic et pendant au moins 5 jours, puis ils ont t randomiss en deux groupes : edoxaban en une prise quotidienne de60 mg per os (ou 30 mg/jour pour les patients prsentant un risque de sur-exposition au traitement : Clairance de la cratinine entre 30 et50 ml/min ou si le poids tait 60Kg ou sil existait une prise concomitante dinhibiteur de P-gp) ou warfarine. On a pu dterminer que

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