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MONOGRAFIA: MEDICINA ARGENTINA: PANOMARA HISTORICO, EPIDEMIOLGICO Y LEGAL

Monografa entregada como parte de los requisitos de ley para la convalidacin de ttulo Universitario.

Entregado a: Prof. Gerardo Omar Larroza, Facultad de Medicina UNNE Moreno 1240. 3400 Corrientes

ENTREGADO POR: DRA. EDNA RUEDA ABRAHAMS DNI: 94761628 EXPEDIENTE DNGU N: 5664/13 RESOLUCIN DNGU: 2758 TELFONO: 1167241895 DIRECCIN: CORTINA 2358, CABA, ARGENTINA CDIGO POSTAL: 1408 CORREO ELECTRNICO: RUEDAEDNA@HOTMAIL.COM

1. INTRODUCCIN La salud es siempre uno de los tems que definen la prosperidad de un pueblo. El adecuado sistema que se de en cada uno, es siempre la sumatoria de varios factores, entre los que se incluyen la historia poltica, la idiosincrasia cultural y los factores socioeconmicos que se manejen como determinantes para cada una. Argentina no es la excepcin, y derivado de este delicado equilibrio, hoy se convive con un sistema de salud, del que se espera la adecuada respuesta a las necesidades de sus habitantes, conceptos nicos en Latinoamrica, como obras sociales, la especial influencia de los sindicatos y el estado, y el advenimiento de la empresa privada como una respuesta alternativa, hacen del paisaje del pas patagnico un intrincado y fascinante modelo del que Latinoamrica podra aprender un par de lecciones. Es el propsito de esta revisin bibliogrfica aproximar al lector al sistema de salud argentino, empezando por un recuento histrico y aventurndose por la experiencia latinoamericana para luego entrar en la comprensin de los actores australes que forman parte de la escena.

2. MEDICINA EN ARGENTINA 2.1 ANTECEDENTES HISTRICOS: En la etapa colonial, condicion de inicio las relaciones pblico-religioso privadas de sistema de salud. La independencia nacional de 1816, que procedi poco despus al reemplazo de las instituciones heredadas, dando lugar al Servicio Mdico y al Tribunal de Medicina, as como a la creacin de la Sociedad de Damas de Beneficencia y de la Universidad de Buenos Aires durante el gobierno de Bernardino Rivadavia. El proceso de construccin del Estado Nacin, la sancin de la Constitucin Nacional de 1853 y la federalizacin de la Ciudad de Buenos Aires en 1880, que dejaron tensiones polticas perdurables, internas al propio Estado, en la relacin entre la Nacin y las Provincias. Los condicionantes mandatorios para el desarrollo sanitario, emergentes de la guerra y las luchas internas, de la aparicin de epidemias y del crecimiento poblacional, que acompaaron la urbanizacin y el desarrollo econmico, avanzado ya el siglo XIX. Estas circunstancias exigieron y encontraron respuestas varias por parte del Estado y la visin y participacin de los

higienistas de la poca resultaron clave en la transformacin y el fortalecimiento de las instituciones sanitarias estatales y en la expansin de los hospitales pblicos. En menor escala, los connacionales desarrollaban los hospitales mutuales, a imagen y semejanza de los hospitales pblicos.

La dcada del 30, signada por la crisis econmica mundial abri paso a una mayor intervencin del Estado en diferentes reas de la actividad econmica y social, situacin que modific las relaciones Sociedad Civil-Estado y abon el desarrollo ulterior de nuevas alianzas polticas, que involucraron al sector salud. El golpe de estado que derroc al gobierno constitucional del Dr. Hiplito Irigoyen en 1930 habilit en Argentina la irrupcin militar sistemtica en la administracin del Estado durante las siguientes dcadas, hasta el retorno a la estabilidad constitucional iniciada en 1983 con el mandato presidencial del Dr. Ral Alfonsn y que perdura hasta nuestros das. Esta precariedad institucional influy inevitablemente en las polticas del sector salud y en los vaivenes centralizadores y descentralizadores que caracterizaron el perodo. La fuerte intervencin del Estado llevada a cabo por el gobierno peronista entre 1945 y 1955 desencaden sobre el sector salud un doble proceso a la vez vigoroso y tensionante. Por un lado la centralizacin propiciada por el Ministro Carrillo, y por otro, el decidido apoyo estatal a la atencin mdica brindada por las obras sociales sindicales a los trabajadores. El proceso centralizador estuvo acompaado de un importante desarrollo de los hospitales pblicos de dependencia nacional, que en las dcadas siguientes seran transferidos a las provincias en las que asentaban. El apoyo a las obras sociales de los sindicatos impuls el seguro social en salud para la clase trabajadora e intensific la participacin poltica de las entidades gremiales involucradas. El dictado de la ley 18.610 de Obras Sociales en los inicios de la dcada del 70, extendi el seguro social a todos los trabajadores en relacin de

dependencia mediante la afiliacin obligatoria a la obra social, y estableci su

financiamiento, circunstancias que por un lado, dejaron cautivas a las poblaciones trabajadoras en la respectiva entidad aseguradora y consolidaron las diferencias existentes entre trabajadores y no trabajadores y entre los propios trabajadores segn ramo, y por otro generaron un importante flujo de dinero que modific las relaciones de poder entre las organizaciones de

financiamiento, de prestacin de servicios y de regulacin, condicionando las procedencias y los destinos de los usuarios y de los fondos en el sistema de salud. En ese perodo, la ley 19.032 cre el Servicio Social para Jubilados y Pensionados y dio origen a una nueva diferenciacin: la clase pasiva. Los intentos integradores del SNIS, Sistema Integrado de Salud, propuesto en 1973 durante la tercera presidencia de Juan Domingo Pern, y el Seguro Nacional de Salud, diez aos despus en el gobierno democrtico del Dr. Ral Alfonsn, tuvieron en su formulacin inicial los objetivos de articular y unificar el sistema de salud. El primero, ms prximo en su concepcin a un servicio nacional, y el segundo centrado en la seguridad social, priorizaban la cobertura econmico financiera igualitaria para todas las personas, por su mera

condicin de ciudadanos, as como el derecho a la libre eleccin del prestador de los servicios, cualquiera fuera su dependencia: pblica, privada o de las obras sociales. Las resistencias generadas frustraron en el primer caso y desvirtuaron en el segundo, las intenciones polticas de los respectivos mandatos. En la dcada del 90, las reformas estructurales inspiradas en los principios liberales del Consenso de Washington orientaron la incorporacin del sistema de salud a las reglas del mercado, a travs de dos polticas sustantivas: el impulso a los hospitales pblicos de autogestin y la desregulacin del sistema de obras sociales.

Las crisis de la deuda y de la gobernabilidad cierran el siglo XX y trasladan sus consecuencias al sistema de servicios de salud. Las obras sociales se desfinancian por la inimaginable desocupacin y la consecuente disminucin de aportes; los hospitales pblicos afrontan los incrementos de las demandas no obstante las restricciones presupuestarias impuestas; y el subsector privado encuentra reducida su clientela, encarecidos los costos fijos y los insumos externos requeridos y postergadas las transferencias de fondos provenientes de la seguridad social. 2.2 SISTEMA DE SALUD ARGENTINO ACTUAL Actores y Esquema organizacional Ver Tabla 2El sistema de salud de Argentina est compuesto por tres sectores poco integrados entre s y fragmentados tambin en su interior: el sector pblico, el sector de seguro social obligatorio (Obras Sociales) y el sector privado. El sector pblico est integrado por las estructuras administrativas provinciales y nacionales de nivel ministerial, y la red de hospitales y centros de salud pblicos que prestan atencin gratuita a toda persona que lo demande, en general personas sin seguridad social y sin capacidad de pago,

aproximadamente millones de personas en 2008. El sector del seguro social obligatorio se organiza en torno a las Obras Sociales (OS), que cubren a los trabajadores asalariados y sus familias segn ramas de actividad. Adems, cada provincia cuenta con una OS que cubre a los empleados pblicos de su jurisdiccin. Finalmente, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados/Programa de Asistencia

Mdica Integral (INSSJyP PAMI) brinda cobertura a los jubilados del sistema nacional de previsin y sus familias. El sector privado incluye: a) a los profesionales que prestan servicios independientes a pacientes particulares asociados a OS especficas o a sistemas privados de medicina prepagada; b) los establecimientos asistenciales, contratados tambin por las OS, y c) las entidades de seguro voluntario

llamadas Empresas de Medicina Prepaga (EMP), que incluyen un subsector prestador de servicios agrupado en la confederacin Argentina de Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados. Este sector comprende tambin a las llamadas cooperativas y mutuales de salud, que son entidades no lucrativas que ofrecen planes de salud pero no operan ni como OS ni como medicina prepagada. Ver Tabla 3.

2.2.1 RECURSOS Y SOSTENIBILIDAD ECONOMICA El sector pblico se financia con recursos fiscales. La administracin central y los organismos provinciales descentralizados se financian fundamentalmente con recursos del presupuesto nacional. El INSSJyP, que cubre a los jubilados y los beneficiarios de pensiones no contributivas se financia con las contribuciones de los trabajadores asalariados y con recursos fiscales centrales. Este sector tambin se nutre de recursos que se recaudan en las provincias y municipios. El financiamiento de las OS nacionales proviene del pago de 8% del salario de los trabajadores activos; 3% lo aporta el trabajador y 5% el patrn. Las OS provinciales se financian de la misma manera, con contribuciones de los

empleados gubernamentales y con contribuciones de los gobiernos provinciales en su calidad de empleadores. Una parte de las contribuciones a las OS financia el llamado Fondo Solidario de Redistribucin, que se dise para aumentar la equidad en la distribucin de los recursos entre entidades. Su objetivo es cubrir la diferencia entre la cotizacin del trabajador y la cpita asociada al PMO. Para ello, la Administracin Federal de Ingresos Pblicos (AFIP) redistribuye a las OS una cierta cantidad por cada grupo familiar afiliado que no alcance a cubrir el costo del PMO. Los recursos remanentes se dirigen a la Administracin de Programas Especiales y se utilizan para apoyar financieramente a las OS en la cobertura de padecimientos de alto costo y baja frecuencia. Finalmente, la atencin en el sector privado se financia con las primas que los hogares o las empresas pagan a las EMP y con los pagos de bolsillo que hace la gente que no cuenta con seguro de salud y que recibe la atencin de un prestador privado. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), entre 1995 y 2008 el gasto total en salud como porcentaje del PIB pas de 8 a 9.6%, convirtiendo a Argentina en el pas latinoamericano con mayor inversin en salud. Sin embargo, debido a las devaluaciones de la moneda que se presentaron a finales de siglo pasado y principios de ste, el gasto per cpita en salud pas de US$ 707 en 1999 a US$ 241 en 2002. A partir de entonces, ha aumentado constantemente hasta llegar a US$ 801 en 2008. Del total del gasto en salud, 49.8% corresponde al gasto pblico y 50.1% al gasto privado. El gasto pblico ha mostrado una tendencia relativa al descenso.

Representaba 59.8% del gasto total en salud en 1995. En el ao 2000 pas a representar 55.4% del gasto total, mientras que en 2008 se ubic en 50%. El 59% del gasto pblico se concentra en los fondos de la seguridad social y el resto en las instituciones de salud del sector pblico. Por lo que toca al gasto privado, 56% se concentra en los seguros privados y el resto corresponde a los gastos de bolsillo. Argentina, de hecho, presenta una de las cifras ms bajas de gasto de bolsillo de Amrica Latina. 2.2.2 ESTADISTICAS ACTUALES

La tasa de mortalidad infantil es de 13 por cada mil nacidos vivos. Las inequidades entre provincias se expresan en que Formosa tiene una TMI mayor a 20, mientras que en Buenos Aires es menor a 7. (Para una referencia cercana este indicador es de 8 para Chile). (OMS, 2011: pp. 47, ODM 4) Ver Tabla 4. En la tasa de mortalidad en menores de 5 aos la Argentina presenta un valor de 14 por cada mil nacidos vivos, mientras Chile 8 y Costa Rica 11. (OMS, 2011: pp. 24) En la tasa de mortalidad materna la Argentina presenta 70 por cada 100.000 nacidos vivos, mientras que Chile 26 y Uruguay 27 1. La brecha que existe para el cumplimiento de las metas propuestas para este indicador de los ODM y lo esperado para el 2015 es del 293%. En la esperanza de vida (al nacer): en la Argentina evolucion desde 1990 a 2009 en hombres de 69 a 72 aos y en las mujeres de 76 a 79. El promedio de

. (OMS, 2011, pp: 26, ODM 5)

ambos sexos representa una evolucin de 73 a 75 aos. Mientras que en Chile, en el mismo perodo los hombres evolucionaron de 69 a 76 aos, y las mujeres de 76 a 82, con un promedio entre ambos sexos de evolucin 72 a 79 aos. Respecto de los mencionados Objetivos de desarrollo del Milenio la Argentina se encontrar muy lejos de poder cumplir con las metas establecidas para el 2015. Como es destacar que el mismo informe al que hice referencia (Estadsticas Mundiales OMS, 2011), tambin pone de manifiesto que en personal sanitario nos encontramos como los pases desarrollados, por ejemplo si consideramos mdicos: Argentina 33,5 y Alemania 36 por cada 10.000 habitantes) (OMS, 2011, pp. 116) y (Ministerio de Salud y OPS, 2011: pp. 7) o en el gasto en salud, entre los pases de Latinoamrica, somos los que ms gastamos, por ejemplo Argentina u$s 757 per cpita y por ao, mientras que Chile con mejores resultados gasta u$s 459 per cpita y por ao. La reaparicin de enfermedades re-emergentes: malaria, tuberculosis, lepra, dengue y fiebre amarilla (que se haban credo controladas o eliminadas) y la aparicin de nuevas enfermedades (denominadas por ello emergentes) como: hanta-virus, casos humanos de encefalitis equina, leptospirosis, fiebre hemorrgica argentina, etc. Ver tablas 5 y 6. 3. FRECUENCIA Y DISTRIBUCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD. INDICADORES BSICOS: DEMOGRFICOS, SOCIOECONMICOS, MORBILIDAD, MORTALIDAD

Segn los Indicadores Bsicos5 elaborados por el Ministerio de Salud de la Nacin, la tasa de mortalidad general para el ao 2008 fue de 7,6 por mil

habitantes6. Si bien no muestra una variacin significativa durante los ltimos cinco aos, el descenso de la tasa ha sido constante desde 1982, cuando alcanzaba al 8,2 por mil. Al analizar la tasa bruta de mortalidad por regin7, se observa que en el centro del pas se presenta el mayor registro, superando al total nacional (grfico 2). Esto se debe, principalmente, a la elevada mortalidad que se registra en la CABA, 10,54 cada mil, superando por casi 3 puntos a la media nacional. A su vez, las jurisdicciones que registran menores tasas de mortalidad bruta son Tierra del Fuego (3,29 por mil) y Neuqun (4,63 cada mil). No obstante, al ajustar este indicador por edad8, la CABA deja de ser la de mayor tasa de mortalidad y en su lugar se ubica la provincia del Chaco con una tasa bruta de mortalidad ajustada por edad de 8,65 cada mil habitantes. Cuando se analizan las principales causas de muerte se observa una mayor proporcin (58%, que aumenta a 63% si no se toma en cuenta las mal definidas) de no trasmisibles (cardiovasculares, tumores, diabetes, accidentes y otras externas), mientras que subsisten causas de muerte relacionadas con enfermedades trasmisibles asociadas al deterioro del ambiente, el descuido en los hbitos alimentarios y a la baja calidad de vida (esto se comprueba especialmente en la poblacin materno infantil, en la seccin correspondiente se hace una mencin a las causas de muerte de este grupo en particular).9 Este panorama corresponde a la transicin epidemiolgica, un fenmeno propio de los pases donde mejora el nivel de vida de algunos sectores y las enfermedades crnicas empiezan a tener un mayor peso que las transmisibles. De todas maneras la distribucin de causas de muerte ya presentaba estas proporciones hace ms de una dcada en nuestro pas (OPS, 1998), por lo que el fenmeno no resulta novedoso.

Al medir el impacto de la mortalidad a partir de los aos potenciales de vida perdidos (APVP), siguiendo los datos de Indicadores Bsicos 2010, se observa claramente que las provincias del noreste son las que ms aos potenciales de vida pierden. Esto se encuentra directamente relacionado con la situacin de desarrollo relativo provincial. Los casos que sobresalen son los de Formosa con 888,71 APVP cada 10.000 habitantes y en el otro extremo la CABA con 537,48. Adicionalmente, si se asocia los APVP con las causas de muerte (grfico N 3), se constata que las relacionadas con las infecciosas tienen un mayor peso dentro de las provincias del noreste, con 81,31 APVP c/10.000 habitantes ocupando el tercer lugar entre las causas. Esta situacin slo se presenta en este grupo de provincias, ya que en el resto, los APVP por estas causas se encuentran a partir del cuarto lugar. 3.1 MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA Uno de los ms claros indicadores de la situacin epidemiolgica es la tasa de mortalidad infantil (TMI) que en 2009 fue de 12,1 por mil nacidos vivos para el total pas10, continuando el ligero descenso observado desde principios de los aos ochenta. En el grfico N 4 se presenta la evolucin de las tasas de mortalidad materna11 e infantil12 en el ltimo cuarto de siglo. Hasta 2008 se verifica, en el mediano plazo, el descenso en ambas tasas aunque ms constante en la TMI. En ambos casos se muestra una reversin de la tendencia durante la crisis y la vuelta a la trayectoria descendente a partir de 2003. Entre las razones que explican el pronunciado ascenso de las mismas (especialmente la mortalidad infantil), registradas desde el ao 2003 debe considerarse, de manera muy especial, la implementacin de planes y

programas, impulsados por el ministerio Nacional y acordados con los ministerios provinciales a travs del COFESA. Estos planes estn destinados a mejorar el acceso de la poblacin a los servicios de prevencin y atencin de la salud y tienen como objeto disminuir el nmero de causas de muerte por razones evitables. De acuerdo con indicadores bsicos de 2010, el 57,0 % de las muertes neonatales son reducibles13. A lo largo de los aos, las principales causas de muerte de los nios se han mantenido relativamente estables: trastornos relacionados con la duracin de los embarazos, dificultades respiratorias en los recin nacidos, malformaciones congnitas del corazn, desnutricin y diarrea. No se descarta entonces la posible omisin de causa relacionada a esta enfermedad en el resto de las muertes maternas por enfermedades del sistema respiratorio. La mortalidad materna constituye un importante problema de investigacin, tanto en lo referente a las causas como a los distintos factores que influyen en la misma: la asistencia sanitaria de la madre, el saneamiento, la nutricin y las condiciones socio-econmicas generales. 3.2 PERFIL DE MORBILIDAD EN ARGENTINA

3.2.1 ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Pese al claro predominio en las causas de mortalidad de las enfermedades no transmisibles, la presencia de enfermedades emergentes y reemergentes recuerda que Argentina no ha dejado atrs los riesgos sanitarios de los pases en desarrollo. Algunas de estas enfermedades estn relacionadas

con el deterioro del ambiente como el dengue o el hantavirus. Otras con los hbitos alimentarios como el sndrome urmico hemoltico o la triquinosis. Todas ponen de manifiesto una baja en la calidad de vida. Lo mismo sucede con la hepatitis, la diarrea o la tuberculosis. Como vemos a continuacin, pese a los grandes esfuerzos llevados a cabo desde la poltica sanitaria se requieren de polticas complementarias (vivienda, desages, etc.) que permitan modificar las condiciones de vida de la poblacin para hacer frente a este tipo de enfermedades. 3.2.1.1 LEPTOSPIROSIS: Los casos notificados descendieron entre 2003 y 2006. Mientras que los picos ms altos de la serie (2003 y 2007) se deben a un fuerte aumento de los casos registrados en la provincia de Santa Fe. En 2008 se normaliz la tendencia, alcanzando 2009 el menor valor de la serie. Hanta virus: Los casos notificados descendieron entre 2001 y 2005 (exceptuando 2004). El fuerte aumento registrado en el ao 2006 se debe a la mayor notificacin de casos en la provincia de Salta. A partir de ese ao, la serie comienza a descender lentamente. Chagas vectorial: Algunos informes14 sostenan que Argentina estaba logrando un alto nivel de control del mal de Chagas. De acuerdo con el mismo, los casos notificados de transmisin vectorial se mantenan entre 10 y 20 por ao. Mientras que un reporte del Banco Mundial (2002) menciona que A agosto del 2002, comparado con el mismo periodo del ao anterior, el SINAVE reportaba aumentos del 113% en los casos de Chagas vectorial agudo (de 3 a 7 casos) y de 24% en los casos de Chagas congnito agudo (de 63 a 78 casos).

3.2.1.2 TUBERCULOSIS (TBC): Entre 1985 y 1996 la tasa haba tenido un descenso permanente en su valor desde 52 a 40 casos cada 100.000 habitantes, este valor parece haberse estabilizado a partir de ese momento. En 1998 fue de 35, en 2003 subi a 40 y luego en 2005 baj a 37 c/ 100.000 habitantes. En trminos absolutos, durante el ao 2009 fueron notificados 10.649 casos de esta enfermedad, 212 ms que en 2008, revirtindose la tendencia negativa que haba predominado durante los ltimos aos. Existen fuertes diferencias entre provincias. En 2009, las provincias que menos casos presentan son Tierra del Fuego, La Pampa, Catamarca y La Rioja, todas con menos de 50 notificaciones. Por otra parte, las que ms casos han notificado son la CABA, Buenos Aires y Salta. 3.2.1.3 SFILIS CONGNITA: Este es uno de los indicadores ms preocupantes. En todo el pas pas de 210 casos en 1998 a 838 en 2004, descendiendo a Nmeros de casos 582 notificaciones en 2006. Desafortunadamente, en 2007, los casos notificados aumentaron considerablemente (debido principalmente al aumento registrado en la provincia de Buenos Aires y la CABA). No obstante, si bien en los ltimos 2 aos se produjo una disminucin respecto de 2007, las notificaciones todava se encuentran por encima del valor alcanzado en 2005. 3.2.1.4 HIV-SIDA: Las estimaciones disponibles15muestran que aproximadamente 120.000 personas viven con VIH/SIDA en la Argentina, de las cuales, cerca del 50%

conocen su situacin y se encuentran bajo tratamiento. La epidemia de SIDA en Argentina ha evolucionado en forma dismil desde que se registr el primer caso en el ao 1982, alcanzndose al 31 de diciembre de 2008 un total de 75.009 casos notificados .De acuerdo con el Informe Pas 2009, la tasa de incidencia de esta enfermedad en 2007 fue de 36,5% por milln de habitantes. Para las mujeres, dicha tasa se encuentra siempre por debajo de la de los hombres, aunque a lo largo de los aos la tendencia expresa que la epidemia se extiende cada vez ms en mujeres. Con relacin al clera, sarampin y ttanos neonatal, no se han notificado casos desde el ao 2002.

3.2.2. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Como se ha mencionado las enfermedades no transmisibles, entre stas el cncer, las lesiones y las cardiovasculares, cobran cada vez ms importancia para la salud pblica. Adems de representar el 59 % de las causas de muerte generan una enorme carga tanto al sistema de salud, como a la sociedad en su conjunto. La Argentina no cuenta con sistemas de vigilancia consolidados. No obstante, pueden presentarse algunos comentarios referidos a ciertos aspectos que ayuden a determinar las diferencias epidemiolgicas y regionales, en base a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2004. Los indicadores seleccionados en la encuesta fueron: acceso a la atencin mdica, salud general y calidad de vida, actividad fsica, peso corporal, alimentacin, hipertensin, colesterol, diabetes, tabaco, consumo de alcohol, medidas preventivas y riesgo de lesiones. El 49% de la poblacin presenta exceso de peso, y de ellos, 34,5% sobrepeso y 14,4% obesidad. Las provincias de Santa Cruz y Tierra del Fuego

lideran el ranking, aunque se encontr una incidencia cercana al 50% en todo el pas, incluso en provincias del NEA y NOA. El sobrepeso afecta principalmente a los hombres (42% vs. 27% de las mujeres) y se incrementa con el aumento de la edad estabilizndose despus de los 65 aos. Respecto al nivel de ingreso y nivel educativo, la variable se comporta de forma contraria, en el primer caso no se comprueba en todas las provincias (en especial en aquellas de menor nivel de ingreso) pero en el segundo s. Respecto a la alimentacin saludable, la encuesta citada consult acerca del uso de sal en las comidas, cocinar con grasas y consumo de frutas y verduras. Los resultados estaran indicando que los grupos que agregan mayor cantidad de sal a las comidas corresponden a aquellos de menor edad y mayores niveles de ingreso y educacin. A su vez, slo el 65% de la poblacin haba consumido 5 veces frutas en la ltima semana. Estos valores aumentan con el nivel educativo, el nivel de ingreso, la edad y de acuerdo al sexo (mayor porcentaje en mujeres). Catamarca, Santa Cruz, Corrientes, La Rioja y Tierra del Fuego reportaron el nivel ms bajo de consumo. La hipertensin arterial en Argentina podra ocasionar 52.300 muertes anuales y es la principal causa de mortalidad en Amrica Latina. El 79% de la poblacin nacional se control la presin arterial en los ltimos dos aos. El 35% present presin elevada en al menos una consulta. A mayor nivel de ingreso mayor control (aunque no en todas las provincias), el control tambin aumenta con la cobertura, y no flucta con el nivel educativo. El valor

autorreportado de presin arterial disminuye con el nivel de educacin y de ingresos y aumenta con la edad. El tabaco constituye la principal causa de muerte prevenible. En nuestro pas causa ms de 40.000 muertes y 824.804 aos de vida saludable perdidos. La prevalencia de consumo de tabaco fue de 33% en la poblacin entre 18 y 64 aos, siendo mayor entre hombres (aunque en algunas provincias se equipara) y no se modifica con el nivel de ingresos ni el nivel educativo. Respecto a su evolucin, la tasa habra bajado un 6,4% con relacin a 1999 (39,8%), presentando valores similares a los de los pases desarrollados hace veinte aos. 4. LOS PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD.

4.1 PRONACEI Sostener una poltica de estado que promueva la equidad, la inclusin, el compromiso y la responsabilidad social, cuyo fin ltimo consiste en proteger a la poblacin contra enfermedades prevenibles por vacunas con el objeto de lograr una comunidad sana. Tiene por objetivos: Prevenir enfermedades y muertes en todas las etapas de la vida a causa patologas prevenibles por vacuna. Alcanzar coberturas de vacunacin superiores a 95% en todas las vacunas de calendario en todos los departamentos de todas las jurisdicciones. Instalar el concepto de vacunas como derecho y como responsabilidad.

Sostener un rol rector generando recomendaciones slidas, transparentes y basadas en la evidencia cientfica. Nuestra misin es instalar el concepto de las vacunas como un derecho que hay que ejercer y al Estado como responsable de proveer y asegurar el acceso a este insumo clave para toda la poblacin. Por otro lado, las vacunas tambin son una responsabilidad de todos los ciudadanos ya que no solo nos protege a quienes nos vacunamos sino tambin a quienes nos rodean, generando proteccin indirecta a quienes no estn vacunados (efecto rebao). Si todos los individuos que tienen indicacin se vacunan en tiempo y forma desde el punto de vista de la salud pblica se interrumpe la circulacin de los grmenes y se beneficia la sociedad. De esta manera se protege a quienes no pueden vacunarse (nios pequeos especialmente menores de 6 meses, embarazadas con triple viral, inmunocomprometidos, etc.) El xito de las estrategias de vacunacin dependen de todos los integrantes del equipo de salud de todos los niveles (estado nacional, provincias, personal de salud, vacunadores, medios de comunicacin, poblacin, sociedades cientficas, lderes de opinin). La estrategia de prevencin primaria a travs de las vacunas tambin requiere de una articulacin intersectorial, convocando actores claves como educacin, organizaciones no gubernamentales, desarrollo social, medios de comunicacin, entre otros. Entre las principales acciones de programas se encuentran: Adquisicin y distribucin de vacunas. Adquisicin y distribucin de jeringas y agujas descartables.

Asegurar la cadena de fro. Seguimiento de coberturas de vacunacin. Supervisin de programas jurisdiccionales de inmunizaciones. Asesora y asistencia tcnica a los 24 programas jurisdiccionales. 4.2 PROGRAMA DE MEDICOS COMUNITARIOS El PMC implementa desde hace siete aos una innovadora poltica de fortalecimiento de recursos humanos para el Primer Nivel de Atencin cuyo propsito es la consolidacin, en los Sistemas Locales de Salud, de la estrategia de Atencin Primaria. El afianzamiento de esta ltima encuentra sustento en el desarrollo de prcticas de prevencin y promocin, con activa participacin de la comunidad, a travs del trabajo en redes e intersectorial, puesto en marcha por un equipo de salud interdisciplinario e intersaberes. El PMC desarrolla junto a Universidades pblicas y privadas, Sistemas de Salud provinciales y Referentes de Pueblos Indgenas, la Capacitacin en Servicio en Salud Social y Comunitaria para integrantes de equipos de salud de todo el pas con el objetivo de promover la transformacin del modelo de atencin y garantizar a la poblacin el acceso al cuidado de su salud como derecho universal. Para ello, el PMC implementa las siguientes lneas de capacitacin en servicio: Posgrado en Salud Social y Comunitaria (Duracin: 2 aos. Destinatarios: Profesionales). Curso en Salud Social y Comunitaria

(Duracin: 1 ao. Destinatarios: Agentes Sanitarios; Agentes Sanitarios Indgenas, Auxiliares de Enfermera, Promotores de Salud). Capacitacin Permanente en Servicio Permite afianzar el trabajo en equipo; consolidar la capacitacin; acompaar los procesos de trabajo; y promover la reflexin sobre sus prcticas; siempre teniendo en cuenta la realidad sociosanitaria local y las problemticas de salud prevalentes y emergentes. 4.3 PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS El Programa Nacional de Chagas (PNCh) comenz a funcionar en 1961, luego de ms de una dcada de investigacin y desarrollo de varios programas pilotos de control del vector. Entre 1961 y 1980, el PNCh lleg a contar con 2.000 tcnicos distribuidos en 19 provincias, con un presupuesto superior a los 100 millones de dlares americanos. La intervencin contra las transmisiones vectorial y transfusional produjo un descenso de la prevalencia de infeccin por T. cruzi en los varones reclutados en el servicio militar obligatorio desde el 10% en 1969 al 6% en 1981 y al 2% en 1993. A pesar de estas mejoras, se han seguido registrando casos agudos vectoriales de enfermedad de Chagas por falta de un sistema sostenido de vigilancia entomolgica y reinfestacin de las viviendas tratadas. En 1991, se implement una estrategia horizontal para capacitar a 600 supervisores nacionales y provinciales del PNCh. Entre 1993-1998 se realizaron casi 5.000 talleres para entrenar unos 15.500 agentes sanitarios o municipales y lderes, quienes junto a los tcnicos del PNCh trataron con insecticidas unas 675.000 viviendas. Hacia 2000 se haban rociado cerca de un milln de viviendas

e instalado la vigilancia en ms de 800.000. La infestacin domiciliaria por T. infestans disminuy desde el 6,1% en 1992 al 1,2% en 1999. La notificacin nacional de casos agudos clnicamente detectables de enfermedad de Chagas de origen vectorial fue de 22 casos en 1997, 19 en 1998, 2 en 1999 y 22 en 2000. La seroprevalencia de infeccin por T. cruzi en menores de 15 aos residentes en reas rurales disminuy del 6,3% al 2% entre 1992 y 1999. En ese periodo, el nmero de controles de infeccin por T. cruzi en sangre donada aument de 200.000 en 1991 a cerca de 500.000 en 2000, alcanzando a todos los servicios pblicos. Adems, se normatiz el control de la mujer embarazada y el seguimiento del hijo de mujer infectada, como as tambin el control de los donantes de rganos. A partir de 2000 se observ una tendencia creciente en el nmero de casos agudos vectoriales en el pas debido a la disminucin de las actividades de control del vector (la tasa anual de rociado de viviendas con insecticidas baj de 140.000 viviendas en 1994 a menos de 65.000 entre 1998 y 2008) y a la baja cobertura de las acciones sostenidas de vigilancia (menos del 40% de las viviendas de rea endmica), todo esto a consecuencia de reducciones de presupuesto y de la capacidad operativa del Programa por dficit de recursos humanos y materiales y una gestin inadecuada. Otros factores que contribuyeron al recrudecimiento de la endemia fueron la crisis socioeconmica de 2001, la insuficiente atencin al problema y a la promocin y la prevencin en los sistemas de salud y los cambios de gestin en los programas. Para interrumpir la transmisin, es necesario optimizar las actividades de control vectorial y no vectorial, con una vigilancia activa permanente y con el diagnstico y tratamiento oportuno de las personas infectadas. La estrategia apropiada para

lograr este objetivo es una descentralizacin operativa local que involucre a las diferentes instancias de gestin y servicios locales de salud, con la conduccin, normatizacin y supervisin tcnica del nivel central nacional; y el compromiso y la responsabilidad compartidos entre los niveles nacional, provincial y municipal. 4.4 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL TABACO El Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de Salud de la Nacin fue implementado con un enfoque integral desde fines del 2003 y aprobado por la Resolucin 1124 de agosto de 2006. Sus objetivos son prevenir el inicio al consumo de tabaco, disminuir el consumo, proteger a la poblacin de la exposicin al humo de tabaco ambiental y promover la cesacin. Abarca los aspectos principales que determinan el alto consumo de tabaco en Argentina, en particular, la elevada accesibilidad a los productos de tabaco, la imagen colectiva positiva sobre el consumo, la alta exposicin al humo de tabaco ambiental y la escasa capacidad de respuesta de los servicios de salud para la cesacin tabquica. Comprende un conjunto de lneas de intervencin que operan sobre estos cuatro determinantes principales y que estn articuladas para lograr el control de la problemtica del tabaco involucrando la prevencin primaria, la proteccin de la poblacin frente a la exposicin al humo de tabaco y la cesacin. _ Regulacin de la accesibilidad al tabaco _ Promocin de estilos de vida sin tabaco _ Promocin y regulacin de ambientes libres de humo _ Desarrollo de servicios e incentivos a la cesacin

Asimismo, el Programa tiene una funcin rectora que se origina, desarrolla y sustenta dentro del marco del Ministerio de Salud, y se fortalece a travs de la creacin de una red de equipos y programas dependientes de los Ministerios de Salud de las Provincias, que desarrollan y llevan a cabo en sus jurisdicciones las diversas estrategias propuestas y acordadas a nivel general en el marco del Plan Federal de Salud. Si bien Argentina an no ha ratificado el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS, la estrategia de intervencin del programa sigue de cerca las medidas que establece el mismo. Las acciones estratgicas que atraviesan las lneas de accin y contribuyen al desarrollo del Programa y su sostenibilidad, son: a. Participacin social, intersectorial e intergubernamental b. Formacin y capacitacin c. Comunicacin social d. Promocin de proyectos locales e. Estudios e investigaciones f. Vigilancia 4.5 PROGRAMA NACIONAL SALUDABLES El ncleo de las acciones: la promocin de la salud DE MUNICIPIOS Y COMUNIDADES

La promocin de la salud moviliza un proceso poltico y social que abarca tanto las acciones destinadas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, como aquellas orientadas a modificar relaciones econmicas, polticas y sociales que inciden en una particular configuracin de los condicionantes y determinantes de la salud tanto colectiva como individual. Las acciones tienen como actores al Estado nacional, provincial y municipal, junto con grupos de personas e instituciones prximas a la arena local (organizaciones sociales comunitarias y organizaciones no gubernamentales). Asimismo, estn involucrados otros actores no estatales: medios de comunicacin, empresas, productores agropecuarios, responsables de

comercializacin y empresas de servicios, entre otros.

El territorio es el espacio donde se localizan los problemas y adquieren su singularidad. Asimismo, tiene una dimensin poltica en tanto es el escenario en el que se elaboran las soluciones. El territorio es entendido aqu como el resultado de una relacin dinmica entre los componentes sociales (economa, cultura, instituciones, poderes) que expresan determinadas relaciones de poder. En l se articulan e integran las diferentes escalas de actores, jurisdicciones y problemas, alrededor de los cuales se inscriben las estrategias. Actuar con perspectiva territorial supone asumir esa complejidad y desafiar esa construccin, delimitando la escala de intervencin pertinente a los problemas identificados (barrial, municipal, intermunicipal, etc.)

La decisin de intervenir desde una aproximacin ms compleja e integral sobre los determinantes y condicionantes de la salud, pone en el centro de la atencin al gobierno local y a la institucin municipal en su conjunto. La singularidad de cada territorio desafa a los gobiernos locales a ejercer un rol de promotor del desarrollo econmico y tambin social, que requiere del desarrollo de nuevas capacidades para poder liderar entramados complejos y dinmicos de actores. El enfoque de los determinantes y condicionantes de la salud Los factores estructurales y las condicionantes de vida en su conjunto constituyen los determinantes y condicionantes de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias. Esta perspectiva busca orientar las acciones sobre los distintos factores que inciden sobre los individuos, las organizaciones y el territorio como determinantes y condicionantes de la salud. El Programa propone un proceso de acreditacin a municipios y comunas, orientado a evaluar y mejorar el desarrollo de las polticas locales de prevencin y promocin de la salud con eje en los determinantes sociales de la salud. Se sustenta en la necesidad de encontrar marcas e hitos que hablen de cambios necesarios en la modalidad de gestin, para identificar las huellas desde donde proponer procesos de mejoras. 5. SISTEMA LOCAL DE SALUD

5.1 LA SITUACIN EN CADA PROVINCIA A PARTIR DE DATOS SOCIOECONMICOS, D COBERTURA DE SEGUROS Y EPIDEMIOLGICOS La revisin de algunos indicadores a nivel provincial permite dar cuenta de las acuciantes disparidades que conviven en el territorio argentino. Tngase en cuenta, como introduccin al tema, que las tres cuartas partes del producto del pas es generado en solo cinco jurisdicciones (Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba y Mendoza) y que el producto por habitante de la provincia de Santa Cruz es casi nueve veces el de Formosa. Estas disparidades se manifiestan de manera diferente en cada uno de los indicadores de desarrollo econmico, social o poltico que se consulten. De manera particular, y teniendo en cuenta la relevancia para la salud de la poblacin.Cada provincia constituye un espacio de recepcin que opera con particulares restricciones presupuestarias, sus propias polticas sanitarias locales y regionales-, perfiles diferenciados de demandas y marcos regulatorios especficos (por lo general cuentan con regulaciones sanitarias propias, legislaciones laborales nicas para el personal de la administracin pblica, etc.)41. Aquellas provincias que intentaron integrar a los hospitales al sistema de salud provincial tuvieron resultados mucho ms favorables que aquellas en las que an predomina la desorganizacin. Desde una perspectiva nacional, esta configuracin del sistema da cuenta de la existencia de una gran heterogeneidad en el proceso de descentralizacin en sus modalidades operativas, grados de avances y resultados en trminos de equidad y eficiencia. La complejidad de cada proceso de descentralizacin ha derivado en la existencia de, al menos, 24 sistemas con significativas diferencias,

en donde se combinan diferentes grados de autonoma hospitalaria y niveles de integracin de sus redes de atencin. Esta diversidad determina la ausencia de un nivel nico bsico de cobertura asegurada por la atencin pblica de la salud a todos los habitantes del pas. Adicionalmente, la localizacin de cada individuo dentro de cada jurisdiccin lo coloca en una posicin diferencial frente al acceso a cada unidad pblica proveedora de servicios de salud. A este cuadro se suma la diversidad de organizacin hacia el interior de la provisin pblica en cada provincia y las dificultades para conformar sistemas coordinados . La provisin de agua potable y desages reviste especial inters para este estudio por dos razones. En primer lugar, por el impacto que tiene la existencia de agua potable y desages sobre el estado de salud de la poblacin. En segundo lugar, porque nos ayuda a ilustrar que la heterogeneidad que se evidencia entre provincias en la cobertura de los servicios se repite hacia el interior de cada una de ellas. El grfico N 12 muestra tanto la heterogeneidad de provincias en materia de provisin de estos servicios, como la mayor carencia que se observa en relacin con los desages cloacales. Adems de las dificultades en la coordinacin de la poltica sanitaria entre las provincias y la Nacin, debe notarse que una parte importante de los Centros de Atencin Primaria (CAPS) tienen dependencia municipal originando una presencia importante de los gobiernos locales en la prestacin de servicios. Lo que es particularmente cierto en las provincias de Buenos Aires, Crdoba Corrientes, que presentan los ms altos niveles de autonoma municipal.

Dada la importancia de los gobiernos municipales en los sistemas de salud de muchas provincias argentinas, cabe preguntarse acerca de la existencia de intentos de articulacin tendientes a la conformacin de un sistema provincial de atencin de la salud. Ciertamente, han existido numerosas iniciativas y propuestas en varias jurisdicciones que han intentado esta articulacin y, en algunos casos (en especial las relacionadas con la conformacin de seguros provinciales42) han incluido dentro de las propuestas la participacin de los institutos provinciales (obras sociales provinciales), adems de la coordinacin con los gobiernos provinciales.

6. MEDICINA LEGAL ARGENTINA 6.1 LEY DE EJERCICIO DE LA MEDICINA 17.132/67. ARTCULO 1: El ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de colaboracin de las mismas en la Capital Federal y territorio nacional de Tierra del Fuego, Antrtida e Islas del Atlntico Sur, queda sujeto a las normas de la presente ley y las reglamentaciones que en su consecuencia se dicten. El control del ejercicio de dichas profesiones y actividades y el gobierno de las matrculas respectivas se realizar por la Secretara de Estado de Salud Pblica en las condiciones que se establezcan en la correspondiente reglamentacin. ARTCULO 2: A los efectos de la presente ley se considera ejercicio: De la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnstico, pronstico y/o tratamiento de las

enfermedades de las personas o a la recuperacin, conservacin y preservacin de la salud de las mismas; el asesoramiento pblico o privado y las pericias que ARTCULO 3: Todas las actividades relacionadas con la asistencia mdico social y con el cuidado de la higiene y esttica de las personas, en cuanto puedan relacionarse con la salud de las mismas, estarn sometidas a la fiscalizacin de la Secretara de Estado de Salud Pblica y sujetas a las normas de esta ley y sus reglamentaciones. ARTCULO 4: Queda prohibido a toda persona que no est comprendida en la presente ley participar en las actividades o realizar las acciones que en la misma se reglamentan. Sin perjuicio de las penalidades impuestas por esta ley, los que actuaren fuera de los lmites en que deben ser desarrolladas sus actividades, sern denunciados por infraccin al art. 208 del Cdigo Penal. ARTCULO 5: Para ejercer las profesiones o actividades que se reglamentan en la presente ley, las personas comprendidas en la misma debern inscribir previamente sus ttulos o certificados habilitantes en la Secretara de Estado de Salud Pblica, la que autorizar el ejercicio profesional otorgando la matrcula y extendiendo la correspondiente credencial. Esta deber ser devuelta a la Secretara de Estado mencionada cuando por cualquier circunstancia sea suspendida o anulada la correspondiente matrcula. Los interesados, en su primera presentacin debern constituir un domicilio legal y declarar sus domicilios real y profesional. La matriculacin es el acto por el cual la autoridad sanitaria (Secretara de Estado de Salud Pblica) otorga la autorizacin para el ejercicio profesional, la que podr

ser suspendida en virtud de sentencia judicial firme o de acuerdo con lo establecido en el ttulo VIII de la presente ley. ARTCULO 6: La Secretara de Estado de Salud Pblica tiene facultades para controlar en todos los casos la seriedad y eficiencia de las prestaciones, pudiendo intervenir de oficio, por demanda o a peticin de parte interesada. La resolucin que se dicte en cada caso al respecto no causar instancia. ARTCULO 7: Los locales o establecimientos donde ejerzan las personas comprendidas en la presente ley, debern estar previamente habilitados por la Secretara de Estado de Salud Pblica y sujetos a su fiscalizacin y control, la que podr suspender la habilitacin y/o disponer su clausura cuando las condiciones higinico-sanitarias, la insuficiencia de elementos, condiciones tcnicas y/o eficiencia de las prestaciones as lo hicieren pertinente. En ellos deber exhibirse el diploma o certificado habilitante con su correspondiente nmero de matrcula. Cuando una persona ejerza en ms de un local, deber exhibir en uno su diploma o certificado y en el o los restantes, la constancia de matriculacin expedida por la Secretara de Estado de Salud Pblica, la que deber renovarse con cada cambio de domicilio. En los locales o establecimientos mencionados debe figurar en lugar bien visible al pblico el nombre y apellido o apellido solamente del profesional y la profesin, sin abreviaturas, pudiendo agregarse nicamente ttulos universitarios que consten en la Secretara de Estado de Salud Pblica, das y horas de consulta y especialidad a la que se dedique, conforme a lo establecido en los arts. 21 y 31.

ARTCULO 9: La anestesia general, el psicoanlisis y los procedimientos psicoterpicos en el mbito de la psicopatologa quedan reservados a los profesionales habilitados para el ejercicio de la medicina. ARTCULO 10: Los anuncios o publicidad en relacin con las profesiones y actividades regladas por la presente ley, las personas que las ejerzan o los establecimientos en que se realicen, debern ajustarse a lo que la reglamentacin establezca para cada profesin o actividad auxiliar. Todo lo que exceda de nombre, apellido, profesin, ttulo, especialidades y cargos tcnicos actuales, registrados y reconocidos por la Secretara de Estado de Salud Pblica; domicilio, telfono, horas y das de consulta, debe ser previamente autorizado por la misma. ARTCULO 11: Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer -salvo los casos que otras leyes as lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Cdigo Penal sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones cientficas, prohibindose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. ARTCULO 12: Los profesionales mdicos u odontlogos que a la fecha de la promulgacin de la presente ley tengan el ejercicio privado autorizado en virtud del inc. f) del art. 4 del decreto 6216/1944 (ley 12912 ), podrn continuar en el mismo hasta el vencimiento de la respectiva autorizacin. TTULO II DE LOS MDICOS , CAPTULO I GENERALIDADES

ARTCULO 13: El ejercicio de la medicina slo se autorizar a mdicos, mdicos cirujanos o doctores en medicina, previa obtencin de la matrcula correspondiente. Podrn ejercerla: Los que tengan ttulo vlido otorgado por universidad nacional o universidad privada y habilitado por el Estado nacional; Los que tengan ttulo otorgado por una universidad extranjera y que hayan revalidado en una universidad nacional; Los que tengan ttulo otorgado por una universidad extranjera y que en virtud de tratados internacionales en vigor hayan sido habilitados por universidades nacionales; Los profesionales de prestigio internacional reconocido, que estuvieran de trnsito en el pas y fueran requeridos en consultas sobre asuntos de su exclusiva especialidad. Esta autorizacin ser concedida a solicitud de los interesados por un plazo de seis meses, que podr ser prorrogado a un ao como mximo, por la Secretara de Estado de Salud Pblica. Esta autorizacin slo podr ser nuevamente concedida a una misma persona cuando haya transcurrido un plazo no menor de cinco aos desde su anterior habilitacin. Esta autorizacin precaria en ningn caso podr significar una actividad profesional privada y deber limitarse a la consulta requerida por instituciones sanitarias, cientficas o profesionales reconocidos; Los profesionales extranjeros contratados por instituciones pblicas o privadas con finalidades de investigacin, asesoramiento, docencia y/o para evacuar consultas de dichas instituciones, durante la vigencia de su contrato y en los lmites que se reglamenten, no pudiendo ejercer la profesin privadamente; Los profesionales no domiciliados en el pas llamados en consulta asistencial debern serlo por un profesional matriculado, y limitarn su actividad al caso para el cual ha sido especialmente requerido, en las condiciones que se reglamenten; Los profesionales extranjeros refugiados en el pas que fueron

habilitados en virtud del art. 4 , inc. f) del decreto 6216/1944 (ley 12912 ) siempre que acrediten a juicio de la Secretara de Estado de Salud Pblica ejercicio profesional, y se encuentren domiciliados en el pas desde su ingreso. ARTCULO 14: Anualmente las universidades nacionales y escuelas

reconocidas enviarn a la Secretara de Estado de Salud Pblica una nmina de los alumnos diplomados en las distintas profesiones o actividades auxiliares, haciendo constar datos de identificacin y fecha de egreso. Mensualmente las oficinas de Registro Civil enviarn directamente a la Secretara de Estado de Salud Pblica la nmina de profesionales fallecidos, debiendo sta proceder a la anulacin del diploma y la matrcula. ARTCULO 15: Los ttulos anulados o invalidados por autoridad competente determinarn la anulacin de la matrcula. En la misma forma se proceder con relacin a los ttulos revalidados en el pas. Las circunstancias aludidas debern ser acreditadas con documentacin debidamente legalizada. ARTCULO 16: Los profesionales referidos en el art. 13, slo podrn ejercer en los locales o consultorios previamente habilitados o en instituciones o establecimientos asistenciales o de investigaciones oficiales o privados habilitados o en el domicilio del paciente. Toda actividad mdica en otros lugares no es admisible, salvo casos de fuerza mayor o fortuita. ARTCULO 17: Los profesionales que ejerzan la medicina podrn certificar las comprobaciones y/o constataciones que efecten en el ejercicio de su profesin, con referencia a estados de salud o enfermedad, a administracin, prescripcin, indicacin, aplicacin o control de los procedimientos a que se hace referencia

en el art. 2 precisando la identidad del titular, en las condiciones que se reglamenten. ARTCULO 18: Los profesionales que ejerzan la medicina no podrn ser simultneamente propietarios parciales o totales, desempear cargos tcnicos o administrativos, aunque sean honorarios, en establecimientos que elaboren, distribuyan o expendan medicamentos, especialidades medicinales, productos dietticos, agentes teraputicos, elementos de diagnstico, artculos de uso radiolgico, artculos de ptica, lentes y/o aparatos ortopdicos. Se exceptan de las disposiciones del prrafo anterior los profesionales que realicen labores de asistencia mdica al personal de dichos establecimientos. 6.2 LEY DE DERECHOS DEL PACIENTE 26.529

6.2.1 SECRETO MEDICO Art. 11 LEY 17.132 de Ejercicio de la Medicina: Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta por la siguiente ley, con motivo o en razn de su ejercicio, no podr darse a conocer- salvo en los casos que otras leyes as lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Cdigo Penal- sino a instituciones, sociedades o revistas o publicaciones cientficas, prohibindose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. Ley 23.798 de lucha contra el Sida y su Decreto Reglam. 1.244/91: El art. 2 de dicha ley establece que en ningn caso se podr... a) afectar la dignidad de la persona:

b) producir cualquier efecto de marginacin, estigmatizacin, degradacin o humillacin; c) exceder el marco de las excepciones legales taxativas al secreto mdico que siempre se interpretar en forma restrictiva; d) Incursionar en el mbito de privacidad de cualquier habitante de la Nacin Argentina e) Individualizar a las personas a travs de fichas, registros o almacenamiento de datos, los cuales, a tales efectos debern llevarse en forma codificada. A su vez el art. 2 inc. C) del Decreto 1244/91 precisa que los mdicos como todo individuo que por su ocupacin tome conocimiento de que una persona se encuentre infectada por el virus de HIV , o se halla enferma de Sida, tiene prohibido revelar dicha informacin y no pueden ser obligados a suministrarla, salvo en los casos que luego enumera la norma. Art. 8 de la Ley 25.326 de Proteccin de Datos Personales. Los establecimientos sanitarios pblicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud fsica o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estn o hubieran estado bajo tratamiento de aqullos, respetando los principios del secreto profesional. Art. 156 del C.Penal: Ser reprimido con multa de $1.500 a $ 90.000 e inhabilitaci n especial, en su caso, por seis meses a tres aos, el que teniendo noticia por razn de estado,

oficio, empleo, profesin o arte, de un secreto cuya divulgacin pueda causar dao, lo revelare sin justa causa. Art. 1071 bis del C. Civil: El que arbitrariamente se entrometiere en la vida ajena publicando retratos, difundiendo correspondencia, mortificando a otro en sus costumbres o sentimientos, o perturbando de cualquier modo su intimidad, y el hecho no fuere un delito penal, ser obligado a cesar en tales actividades, si antes no hubieren cesado, y a pagar una indemnizacin que fijar equitativamente el juez, de acuerdo con las circunstancias; adems, podr ste, a pedido del agraviado, ordenar la publicacin de la sentencia en un diario o peridico del lugar, si esta medida fuese procedente para una adecuada reparacin. Secreto Mdico

6.2.2 CERTIFICADO MEDICO El rgimen legal del ejercicio de la medicina, est dado por la ley 17.132, que comprende tambin el ejercicio de la odontologa y actividades auxiliares de las mismas. Esa ley, en su art. 2 inc. A), considera como ejercicio de la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnstico, pronstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o a la recuperacin, conservacin y preservacin de la salud de las mismas. De ello se infiere, que es inherente al ejercicio de la medicina prescribir e indicar el tratamiento de las enfermedades de las personas. Esa prescripcin, por norma, debe hacerse por escrito. El art. 19 de la ley 17.132, refuerza esa conclusin al establecer por su inc. 7 que es obligacin de los mdicos:

Prescribir o certificar en formularios que debern llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesin, nmero de matrcula, domicilio y nmero telefnico cuando corresponda. Las prescripciones y/o recetas debern ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas. Del Decreto reglamentario tambin surge la obligacin de llevar una Historia Clnica (art. 40, incs. i y m, decr. 6216/67) para cada paciente. Ella, por norma, tambin debe ser escrita y firmada por el mdico. Las firmas que en ellas se plasman en la Historia Clnica tienen por objetivo dejar constancia de las manifestaciones de voluntad de los mdicos y dems profesionales de la salud frente a sus pacientes.

6.2.3 CERTIFICADO DE DEFUNCION. La expedicin del Certificado de Defuncin en instituciones pblicas y privadas en la Repblica Argentina es un motivo de dudas, resquemores y, en no pocos casos, conflictos para la comunidad mdica. El certificado Mdico debe: 1. Extender el certificado de puo y letra, firmado, sellado, y hacer constar el sello del efector (institucin) correspondiente 2. Debe utilizar letra legible y bolgrafo de tinta azul 3. No hacer tachaduras, borraduras o usar lpiz corrector 4. Salvar y firmar las enmiendas en el espacio observaciones 5. No usar abreviaturas, signos o siglas 6. Observar las instrucciones para acreditacin de identidad y domicilio de la persona fallecida.

7. El lugar de fallecimiento debe consignarse con calle y nmero -ABORTO CRIMINAL

6.2.4 CONCENTIMIENTO INFORMADO Ley 26.529 ARTICULO 5 Definicin. Entindase por consentimiento informado, la declaracin de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, informacin clara, precisa y adecuada con respecto a:a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relacin con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados. ARTICULO 6 Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdico-sanitario, sea pblico o privado, requiere, con carcter general y dentro de los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente. ARTICULO 7 Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes excepciones, en los que ser por escrito y debidamente suscrito: a) Internacin;

b) Intervencin quirrgica; c) Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos; d) Procedimientos que implican riesgos segn lo determine la reglamentacin de la presente ley; e) Revocacin. ARTICULO 8 Exposicin con fines acadmicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines acadmicos, con carcter previo a la realizacin de dicha exposicin. ARTICULO 9 Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedar eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: a) Cuando mediare grave peligro para la salud pblica; b) Cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por s o a travs de sus representantes legales. Las excepciones establecidas en el presente artculo se acreditarn de conformidad a lo que establezca la reglamentacin, las que debern ser interpretadas con carcter restrictivo. ARTICULO 10. Revocabilidad. La decisin del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocad a. El profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa constancia de ello en la historia clnica, adoptando para el caso todas las formalidades que

resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestacin de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica. En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante slo acatar tal decisin si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisin debidamente fundada del profesional actuante se asentar en la historia clnica. ARTICULO 11. Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas eutansicas, las que se tendrn como inexistentes. 6.3 LEY DE VIOLENCIA FAMILIAR. La Ley 24.417 de Proteccin contra la Violencia Familiar, impone a los profesionales de la salud el deber de denunciar ante la autoridad competente los malos tratos y lesiones en el mbito familiar. 7. SISTEMAS DE SALUD LATINOAMERICANOS

En lo que se refiere al funcionamiento de los sistemas de salud latinoamericanos, "se puede observar una doble tendencia: por un lado a unificar los servicios pblicos y colectivos dentro de un mismo sistema y, por otro, a transferir

competencias a las autonomas subnacionales. Los casos ms antiguos de unificacin del sistema de salud seran Chile y Costa Rica, luego lo hizo Brasil (coincidentemente con la Constitucin de 1988) y actualmente avanzan en una direccin similar Colombia y Argentina. En Per si bien para 1995 se retoma la necesidad de sistematizar y formalizar las nuevas polticas de salud, los documentos de carcter jurdico de la reforma recin aparecieron en 1997, un ao y medio despus, teniendo dos ejes fundamentales su contenido: la modernizacin del sub-sector pblico y el establecimiento de un nuevo sistema de seguridad social (Arroyo, 2000). En el caso de Brasil, con la democratizacin en los aos 80, por primera vez fue posible discutir la introduccin de transformaciones en el sector salud, diseando una reforma sanitaria consustanciada con su Sistema nico de Salud (SUS), cuyas caractersticas de heterogeneidad, desarticulacin e inequidad seran muy difciles de superar (Labra, 2000). Segn Rocha da Costa (2002: 49) la dcada del 90 fue marcada por el debate en torno a la reforma del Estado en Brasil, teniendo como plano de fondo el contexto de la globalizacin financiera de la economa y una profunda crisis fiscal, y el caso del sector de salud pblica fue un factor relevante para la agenda de reformas por el legado institucional dejado por la Constitucin Federal de 1988, que determin la institucin del Sistema nico de Salud (SUS). En el caso de Chile, las reformas iniciadas a finales de los 70 y comienzos de los 80 cambiaron la estructura y funcionamiento del sector salud chileno, con la creacin del Fondo Nacional de Salud (FONASA), el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y las instituciones de Salud Previsional (ISAPRE); adems de la descentralizacin y municipalizacin de la atencin primaria

(Titelman, 2000: 11). Sin embargo, "la neodemocracia encontr un sistema de salud totalmente descoordinado, con el sector pblico incapacitado para dar abasto a la demanda y con un sector privado poco importante pero muy poderoso y bastante desregulado" (Labra, 2000: 272). Paraguay en cambio, presenta una situacin ms alentadora, ya que desde la presentacin del anteproyecto de la Ley 1032/96 que crea el Sistema Nacional de Salud, las gobernaciones y municipalidades, han conformado Consejos Regionales y Locales de Salud, que constituyen la primera expresin formal de participacin social en la administracin de la atencin a la salud pblica y uno de los paradigmas en la historia nacional en trminos de la promocin de la democracia y fortalecimiento de los niveles locales. Cabe destacar adems, que el 17 de febrero de 1998 se promulga el Decreto 19966 que reglamenta la descentralizacin y la participacin social en el sector salud, constituyendo l una revolucin en trminos de descentralizacin y promocin del protagonismo de la sociedad civil. Al respecto, la reforma colombiana busca lograr la cobertura universal de la prestacin de servicios, unificando el rgimen de beneficios y obligaciones en salud. En un marco de descentralizacin del gasto, se ha implantado una competencia regulada entre aseguradores y prestadores en un sistema de seguridad social solidario. En 1993 Colombia introdujo una reforma radical al existente sistema de seguridad social en salud con la sancin de la Ley 100 mediante la cual se cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las metas principales de esta reforma fueron la cobertura universal y la eficiencia en la prestacin de los servicios de salud y con el fin de lograrse los objetivos se disearon tres estrategias: introducir la competencia entre aseguradores para

mejorar la calidad de los servicios ofrecidos; introducir la competencia entre prestadores de los servicios; y regular la competencia. En Argentina, por otra parte, se impulsa la autogestin hospitalaria mediante el Decreto 578-93, para elevar la eficiencia, con importantes retos dados por un contexto de sobredimensionamiento de las estructuras hospitalarias, de existencia de subsidios cruzados hacia las obras sociales, de sistemas de referencia y contrarreferencia inadecuados y de arraigadas prcticas tradicionales de gestin, Al respecto, Tafani plantea que el sector pblico est "privatizado de hecho. Hay una captura prestacional que debera ser neutralizada por una poltica que estatice lo pblico y haga estrictamente privado al sector privado...El sector pblico debe ser redimensionado. Ajustarse a la restriccin presupuestaria, cerrar reas que no tienen razn de ser, explicitar los subsidios que merece y en definitiva actuar con una lgica que no es la comercial. Una vez que se haya evitado la desorganizacin organizada que lo caracteriza, entonces se debe gestionar en forma eficiente". Distinta es la situacin de Costa Rica, donde se observa una experiencia positiva ya que es un pas que ha logrado una efectiva cobertura universal en salud de la poblacin, mediante un sistema de salud pblico solidario que ambiciona mejorar la eficiencia y eficacia de las instituciones pblicas que prestan servicios de salud. (Ver Tabla 1) En cambio, la situacin de la salud de la poblacin en El Salvador, es bastante desoladora por el alarmante deterioro de su sistema de salud y las consecuencias fatales para la poblacin ms vulnerable de ese pas, pues si bien se han elaborado planes y polticas en el sector, stas han sido reactivas,

desacertadas e insuficientes. Las ltimas epidemias de dengue registradas en El Salvador, as lo evidencian y cuestionan la eficacia de todos esos planes. Al analizar el estado del Sistema de Salud, se constata que no existen los recursos humanos adecuados para resolver los problemas ms comunes, adems del nfasis puesto en prcticas de diagnstico y curacin caras, as como el bajo nivel educativo en salud. En el sector pblico, el proceso de toma de decisiones est influenciado por el partidismo poltico y los intereses econmicos de los actores poderosos inmersos en el sector salud. Igual en el sector privado, donde adems, prevalece el criterio de la ganancia, donde se tienden a constituir oligopolios y a practicar la corrupcin. Es dentro de este contexto donde el gobierno salvadoreo y el sector privado piensan en la privatizacin como la solucin definitiva. En Venezuela, en particular, la crisis econmica da origen a las polticas de ajuste implantadas en los aos 90-92, lo que contribuy a agravar la crisis del sector salud, que se evidencia tanto por las tendencias negativas de los indicadores de salud, como por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y legitimidad que han confrontado las instituciones que prestan los servicios mdico-asistenciales en las dos ltimas dcadas.

8. CONCLUSIONES 9.1. El sistema de Salud argentino se desprende de un contexto histrico, particular, su comprensin es vital para el

migratorio y demogrfico

desarrollo efectivo de la profesin mdica. 9.2. El sistema en general resulta de la coexistencia de tres subsistemas

particulares: el pblico, el llamado de Obras Sociales y el privado. Esta conformacin especial del sector le imprime al rea de la salud publica peculiar puesto que implica la coexistencia desarticulada de cada uno de estos subsistemas que difieren respecto a su poblacin objetivo, los servicios que brindan y el origen de los recursos con que cuentan 9.3. Ninguno de los sistemas de salud en Latinoamrica, ofrece a su poblacin una cobertura total y plenamente efectiva, y los diferentes modelos buscan ofrecer a cada idiosincrasia de cada pueblo.

9. ANEXOS Tabla 1

Tabla 2.

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

Tabla 6.

10. BIBLIOGRAFA Bell M, Becerril-Montekio VM. Sistema de salud de Argentina. Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S96-S108.

Revista de la Maestra en Salud Pblica ISSN: 1667-3700 Ao 5- N 10 Diciembre 2007

Centro de Estudios de Estado y Sociedad

los fracasos en sus intentos de reforma. Dr. Lima (2012)

LATINA: Un anlisis de las transferencias monetarias condicionadas OPS

ARGENTINADocumento 60Marzo 2002

Indice
1. Introduccin ........................................................................................................................................ 1

2. Medicina en Argentina .......................................................................................................................... 2 2.1 Antecedentes Histricos: ............................................................................................................... 2 2.2 Sistema de Salud Argentino actual .............................................................................................. 5 2.2.1 Recursos y Sostenibilidad Economica ................................................................................. 6 2.2.2 Estadisticas Actuales ................................................................................................................ 8 3. Frecuencia y distribucin de los problemas de salud. Indicadores bsicos: demogrficos, socioeconmicos, morbilidad, mortalidad .............................................................................................. 9 3.1 Mortalidad Infantil y Materna ....................................................................................................... 11 3.2 Perfil de Morbilidad en Argentina ............................................................................................. 12 3.2.1 Enfermedades transmisibles ................................................................................................ 12 3.2.1.1 Leptospirosis: .................................................................................................................. 13 3.2.1.2 Tuberculosis (TBC): ....................................................................................................... 14 3.2.1.3 Sfilis congnita: .............................................................................................................. 14 3.2.1.4 HIV-SIDA: ........................................................................................................................ 14 3.2.2. Enfermedades no transmisibles ......................................................................................... 15 4. Los Programas Nacionales de Salud. .......................................................................................... 17 4.1 PRONACEI .................................................................................................................................... 17 4.2 Programa de Medicos comunitarios ........................................................................................... 19 4.3 Programa Nacional de Chagas ................................................................................................... 20 4.4 Programa Nacional de Control del Tabaco ............................................................................... 22 4.5 Programa Nacional de Municipios y comunidades Saludables ........................................... 23 5. Sistema local de salud ........................................................................................................................ 25 6. Medicina Legal Argentina................................................................................................................... 28 6.1 Ley de ejercicio de la Medicina 17.132/67. ............................................................................... 28 6.2 Ley De derechos del Paciente 26.529 ....................................................................................... 34 6.2.1 Secreto Medico ...................................................................................................................... 34 6.2.2 Certificado Medico ................................................................................................................. 36 6.2.3 Certificado de Defuncion. ..................................................................................................... 37 6.2.4 Concentimiento Informado ................................................................................................... 38 6.3 Ley de Violencia Familiar. ............................................................................................................ 40 7. Sistemas de Salud Latinoamericanos ........................................................................................... 40 8. Conclusiones........................................................................................................................................ 45 9. Anexos .................................................................................................................................................... 46 10. Bibliografa ......................................................................................................................................... 49