PRESENTACIN DE CASOS

Mielopata isqumica: presentacin de caso

Miguel A. Serra Valds1, Gloria Susana Fabra Aguirre2
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Especialista de II Grado en Medicina Interna. Mster en Enfermedades infecciosas. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Medicina Interna. Instructora. Hospital Provincial Clnico Quirrgico Celia Snchez Manduley. Manzanillo. Granma, Cuba

RESUMEN Introduccin: El infarto de la mdula espinal es una entidad muy poco frecuente aunque puede ser producido por diversas causas y mecanismos. Generalmente el dao es irreversible y los pacientes fallecen por complicaciones de la postracin. Se describe un caso con infarto de la mdula espinal asociado a cambios degenerativos severos de la columna cervical. Caso Clnico: Mujer de 47 aos, con espondiloartrosis severa, antecedentes de hipertensin arterial no tratada y obesa y que en flexin prolongada del tronco e hiperextensin del cuello se instala dolor intenso dorsal alto, dficit motor de las cuatro extremidades y prdida de la sensibilidad termo algsica por debajo del nivel de T3 T4, acompaado de disfuncin de esfnteres. La Resonancia Magntica fue de utilidad para el diagnstico y descart otras causas de mielopata aguda. La paciente evolucion 2 meses sin recuperacin neurolgica a pesar del tratamiento. El fallecimiento ocurri debido a bronconeumona bacteriana intrahospitalaria, en insuficiencia respiratoria y sepsis generalizada. Conclusiones: El infarto medular, aunque poco frecuente, se presenta en la prctica clnica y debe tenerse en cuenta ante mielopatas agudas, sobre todo si existen factores de riesgo. Palabras clave. Mielopata isqumica. Infarto medular. Mortalidad. Bronconeumona bacteriana. Resonancia Magntica.

INTRODUCCIN El infarto de la mdula espinal es un trastorno poco frecuente, puede producirse por diversos mecanismos etiopatognicos y constituir un desafo diagnstico (14). Clnicamente, se caracteriza por el inicio sbito, dolor en la espalda y en la distribucin del segmento afectado, seguido de parlisis flccida bilateral adoptando un sndrome espinal anterior o una seccin medular transversa. El dficit es ms marcado en los primeros das y puede mejorar algo con el tiempo en algunos casos, aunque el pronstico es muy malo (17). Presentamos este caso clnico con la motivacin y el objetivo siguiente: cientfico documental para el conocimiento mdico y docente desde el punto de vista instructivo; porque no hemos encontrado reportado un enfermo con similares caractersticas; adems por ser una entidad poco frecuente, la forma de instalacin en esta paciente, su probable causa, y la importancia de tener en cuenta este diagnstico ante otros eventos medulares agudos,

sobre todo cuando existen factores de riesgo. CASO CLNICO Mujer mestiza de 47 aos de edad, oficinista, con antecedentes de hipertensin arterial en ocasiones no tratada, gastritis crnica y espondiloartrosis severa crvicodorsal atendida con frecuencia por Ortopedia. Despus de mantener un tiempo prolongado la flexin del tronco e hiperestensin del cuello durante la prctica sexual, se instala de forma brusca dolor intenso en la regin dorsal alta irradiado a los miembros superiores y despus hacia abajo por la regin dorsal acompaado de sensacin de adormecimiento y calambre, primero de los miembros superiores y despus de los inferiores. Acto seguido aparece imposibilidad para los movimientos, sensacin de ahogo, trastornos de la sensibilidad de la regin mamaria hacia abajo. Llega al Servicio de Emergencias con las siguientes caractersticas clnicas: Paciente obesa. Temperatura 36,3 C. Examen respiratorio: Polipnea (30 respiraciones por minuto). No estertores broncopulmonares. Examen cardiovascular: Presin arterial 140/90 mm Hg. Pulsos perifricos presentes. Ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad y taquicrdicos (frecuencia cardiaca de 108
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Correspondencia: Dr. Miguel A. Serra Valds. Hospital General Docente Enrique Cabrera. La Habana, Cuba. Correo electrnico: maserra@infomed.sld.cu

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latidos por minuto). No soplos ni roces. Abdomen: normal. Examen fsico neurolgico: cuadriplejia flcida y arreflexia muscular en las cuatro extremidades. Signo de Babinski ausente. Sensibilidad termo algsica ausente con nivel sensitivo a nivel torcico anterior aproximadamente T3T4. La paciente estaba poco cooperativa al examen. Es ingresada inicialmente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde permaneci 48 horas para vigilancia respiratoria y definir diagnstico inicial partiendo de que se trataba de una mielopata aguda. Se procedi a diversos estudios que relacionamos a continuacin sus resultados: Fondo de ojo sin alteraciones, Hemoglobina. 13,4 g/L. Leucograma: 10 x 109/L. Eritrosedimentacin: 30 mm x h. Glicemia 6,4 mosm/L. Creatinina: 79 mosm/L, Colesterol: 3,66 mosm/L, Triglicridos: 1,75 mosm/L, Transaminasa glutmicopirvica: 26 Ud. Transaminasa glutmicooxalactica: 0,7 Ud. Deshidrogenasa lctica: 403 Ud., Fosfatasa alcalina: 226 Ud., Estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR): Normal. Radiografa del trax: rea cardiaca normal y ausencia de lesiones pleuropulmonares. Electrocardiograma: taquicardia sinusal. Al no confrontar compromiso respiratorio es trasladada a la Sala de Medicina para completar su estudio. Se solicit Resonancia magntica (RM) de columna cervical como estudio fundamental ante la sospecha de dao medular isqumico agudo, la que se realiz al quinto da. Se informa la presencia de placas discoosteofticas desde nivel cervical de C4 hacia abajo, hasta torcicas altas. Baja emisin de seales compatible con infarto medular del territorio de la espinal anterior (Figuras 1 y 2). La paciente evoluciona posteriormente sin mejora neurolgica, con arreflexia muscular y sin control de esfnteres, que oblig al cateterismo vesical intermitente. Se presentaron trastornos vasomotores vegetativos con tendencia a la hipotensin arterial mantenida, ausencia de sudoracin, piel seca y spera y aparicin de ulceras por presin o apoyo. El tratamiento fue de sostn, mediante aportes vitamnicos, uso de anticlcicos orales (amlodipino 10 mg diario), fisioterapia postural y de rehabilitacin en cama, esteroides al inicio (metilprednisolona EV en infusin 500 mg diario) y antimicrobianos en la etapa final por complicaciones infecciosas. Fallece hospitalizada a los 2 meses de evolucin, con lceras por decbito spticas, con bronconeumona bacteriana intrahospitalaria
Rev Cubana Neurol Neurocir. 2013;3(2):8892 Figura 1. Resonancia magntica coronal de columna cervical en T2 que muestra los cambios osteodegenerativos severos.

Figura 2. Resonancia magntica coronal de columna cervical en T2 que muestra el rea del infarto medular como un rea hiperintensa en la parte central de la mdula espinal asociado con edema perilesional.

submasiva, en insuficiencia respiratoria, sepsis generalizada con afectacin multisistmica y sin recuperacin neurolgica. El estudio necrpsico confirm el diagnstico y la causa directa de muerte. Desde el punto de vista histolgico, lo ms sobresaliente fue la alteracin de la arquitectura del tejido nervioso en la zona lesionada desde aproximadamente C4 hasta T4. Lo constitua material necrtico con corpsculos granuloadiposos, infiltrado inflamatorio con macrfagos abundantes y gliosis fibrilar en extensas zonas necrosadas. DISCUSIN El comienzo del cuadro clnico de este caso fue en realidad repentino y progresivo en cuestin de minutos a horas. Impresion el llamado shock medular. Clnicamente el infarto medular se caracteriza por inicio sbito, puede presentarse dolor en la espalda y en la distribucin del
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segmento afectado, seguido de parlisis flccida bilateral, frecuentemente se presenta de manera precoz en la evolucin una respuesta cutneo plantar en extensin (lo que en muchas ocasiones apoya el diagnstico topogrfico tempranamente) y prdida sensitiva disociada con afectacin de la sensibilidad termoalgsica por debajo del nivel del infarto en el caso de que afecte las porciones anteriores de la mdula, lo que ocurre en la mayor parte de las ocasiones. Puede presentarse como un sndrome de la arteria espinal anterior, o mucho menos frecuente como seccin medular transversa (Bastian), en este caso relacionado con la intensidad del edema, complicaciones y la causa (36). Generalmente est afectada la zona de distribucin de la arteria espinal anterior, lo que justifica que parte de la informacin aferente suelen estar conservadas al ser conducidas por los cordones posteriores medulares. En el diagnstico diferencial clnico se excluyo la causa traumtica directa por la ausencia del antecedente, tampoco era posible sospechar lesin tumoral por las manifestaciones clnicas, no present caractersticas de diseccin artica
Tabla. Principales causas de mielopata isqumica (16) Trastornos hemodinmicos con hipotensin arterial marcada Fenmenos emblicos por arritmias cardiacas, endocarditis, ateromatosis artica (frecuentemente en mtodos quirrgicos, angioplastia o reanimacin cardiopulmonar) Compresin prolongada de la arteria espinal anterior en el curso de espndiloartrosis severa, posturas prolongadas y posiciones prolongadas en intervenciones quirrgicas Vasculitis de diferentes causas: periarteritis nudosa, arteritis sifiltica, aortitis inflamatorias Trombosis arterias intercostales y radiculares Aneurisma disecante de la aorta Arteriosclerosis artica Postangiografa artica Coartacin artica Ciruga artica y cardiaca Enfermedad por descompresin de los buzos Embolismos de material del disco pulposo intervertebral (fibrocartilaginoso) Compresin vascular por tumores extramedulares, por metstasis espinales, por hernia de disco intervertebral Malformaciones vasculares: arteriovenosas, fstula dural Diseccin de las arterias vertebrales en su porcin extracraneal, unilateral o bilateral Aracnoiditis Simpatectomas Postirradiacin Drepanocitosis Sndrome antifosfolipdico Flebotrombosis con infarto venoso Causa desconocida 90

aunque el dolor tambin es sbito, ni tampoco exista historia para sospechar trastorno por hipercoagulabilidad, vasculitis de algn origen, ni existan antecedentes de procesos infecciosos previos o en ese momento. Consideramos que la posibilidad de una embolia cardiognica no se poda plantear ante la ausencia de historia de cardiopata, y de alteraciones al examen clnico que sugieran alguna, sobre todo valvular o una cardiomiopata dilatada. El lapso de instauracin fue mucho ms breve que el que se corresponde con una mielitis transversa. La mielitis transversa aguda autoinmune, la compresin medular por tumores u otras masas y los trastornos desmielinizantes producen signos clnicos; pero pueden ser excluidos mediante RM o mielografa (si no puede realizarse RM) y examen del LCR (4). Se consider entonces la posibilidad de una mielopata vascular isqumica o hemorrgica Se corrobor la lesin isqumica con la RM de columna cervical. Al analizar la causa probable o mecanismo de produccin de la lesin isqumica en este caso (Tabla), inferimos la posibilidad de que la postura del tronco y cuello de forma prolongada en una columna con cambios osteodegenerativos severos potencio la compresin osteoftica por delante y el ligamento amarillo por detrs, con algunos elementos vasculares aadidos para explicar las lesiones diseminadas en la profundidad de la mdula espinal. En el tratado de Patologa de Pedro Pons (2) se considera que la isquemia medular puede ocurrir por compresin de las arterias medulares, donde se incluye la compresin en movimientos bruscos por osteofitos en la osteoartrosis, cambios de posturas prolongadas del tronco o cuello y accidentes automovilsticos. La cervicoartrosis puede provocar compresin directa sobre la mdula, aracnoiditis, presin sobre el ligamento amarillo, etc. y afectacin vascular: Por compresin sobre la arteria espinal anterior en el segmento terminal por osteofitos posteriores; Presin sobre la arteria radicular anterior en el segmento terminal, o sea, en la cara anterior de la mdula por osteofitos o en el agujero de conjuncin por osteofito uncovertebral; Afectacin de la arteria vertebral por osteofitos procedentes de artrosis interapofisaria posterior. La posibilidad de la influencia de los factores de riesgo vascular para arteriosclerosis fue considerada por la edad, ser obesa, mujer, portadora de hipertensin arterial no tratada y una
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glicemia en ayunas de 6,4 mosm/L. Se estima que existe una fragilidad extrema de la hemodinmica de la mdula espinal en pacientes con estenosis crnica del canal espinal, en el cual la hiperflexin cervical puede tener consecuencias catastrficas (8). Los autores en general sealan la RM de columna vertebral como el examen para su diagnstico, aunque comentan que en dicho estudio en ocasiones no se demuestran infartos limitados de la mdula. Despus de unos cuantos das se observan lesiones francas en las secuencias de imgenes T2 que quiz reflejan edema sobre diversos niveles (6,911). Como la circulacin colateral de la arteria espinal anterior es escasa, sobre todo en ciertos lugares, los segmentos medulares ms vulnerables a la isquemia son los cervicales bajos hasta la cuarta torcica, como ocurri en la paciente. Esto hace poco probable la recuperacin (1,3,4,11). Ocurrida la isquemia, la sustancia gris es la estructura ms vulnerable porque su actividad metablica triplica a la de la sustancia blanca (14). La deteccin oportuna de la isquemia espinal por el examen neurolgico y de imgenes, combinado con intervenciones precoces para aumentar la perfusin de la medula espinal es crucial para lograr un tratamiento efectivo o revertir el dficit motor. La mejora gradual no es rara despus del infarto de la mdula espinal y puede continuar de forma prolongada luego del egreso del hospital mientras reciben rehabilitacin. El mayor predictor de resultado funcional pobre es el deterioro severo al nadir, pero en un pequeo grupo de pacientes ocurre una mejora sustancial. La edad avanzada, el dficit severo al nadir y la vasculopata perifrica son factores de riesgo de mortalidad en estos pacientes (8). El nico tratamiento posible reportado luego de instaurado el infarto medular es de sostn y de las complicaciones debidas al dao neurolgico generalmente irreversible (1,3,5,7,11). Las citas revisadas plantean generalmente la utilizacin inicial de esteroides, aunado al uso de anticlcicos, aportes vitamnicos y fisioterapia (3,4,6,9,11). Otras terapias reportadas es el aumento de la presin arterial, el drenaje lumbar del lquido cefalorraqudeo, la papaverina intratecal, el manitol EV, los barbitricos, la hipotermia local y el Ischemic myelopathy: a case presentation

tratamiento de la enfermedad tromboemblica (incluyendo los antiagregantes plaquetarios) (5). Finalmente, queremos destacar que el infarto medular es una entidad poco frecuente en la prctica mdica segn la literatura revisada y en nuestra experiencia profesional; pero debe tenerse en cuenta ante las mielopatas agudas. El caso que describimos es una forma poco usual de presentacin y por su causa: la postura prolongada asumida por la paciente con trastornos osteodegenerativos severos de la columna cervico dorsal (osteoartrosis o artropata degenerativa). Consideramos que este factor fue el que provoc la compresin prolongada de la arteria medular anterior originando la lesin isqumica.
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Trastornos de la mdula espinal. En El Manual Merck de diagnstico y tratamiento. 11 ed. Espaa: Elsevier SA; 2007. p. 210910. PedroPons A, Farreras Valenti P. Trastornos circulatorios y hemorrgicos de la mdula espinal. En Tratado de Patologa y Clnica Mdicas. Barcelona: Salvat Editores SA; 1969. p. 45274. Mart Mass JF. Enfermedades de la mdula espinal. Cap. 196. En: Farreras Rozman. Tratado de Medicina Interna 17 ed. Espaa: Harcourt SA; 2008. Novy J. Spinal cord syndromes. Front Neurol Neurosci. 2012;30:1958. New PW, McFarlane CL. Retrospective case series of outcomes following spinal cord infarction. Eur J Neurol. 2012;19(9):120712. Bernal SnchezArjona M, Gonzlez Prez P, Gonzlez Marcos JR. Patologa vascular medular isqumica, hemorrgica y malformaciones vasculares. Medicine. 2007;73(9):467481. [citado: 05.07.2012]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/portadarevistas Robertson CE, Brown RD Jr, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Recovery after spinal cord infarcts: longterm outcome in 115 patients. Neurology. 2012;78(2):11421. Bermejo PE, Burgos A. Complicaciones neurolgicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Med Clin Barc. 2008; 130(17):66675. Lynch K, Oster J, Apetauerova D, Hreib K. Spinal cord stroke: acute imaging and intervention. Case Report Neurol Med. 2012;2012:70680. Rasmussen P. Anterior spinal cord syndrome after epidural anaesthesia a case report. Ugeskr Laeger. 2012;174(21):14467. Cortias Saenz M, Calderilla Bernardo D, Martnez Prez J, Lpez Lpez A. Infarto medular cervical extenso por herniacin de un disco intervertebral. Emergencias. 2009;21:38992.

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ABSTRACT Introduction: The spinal cord infarct is an uncommon entity and may be produced by diverse causes and different mechanisms. Generally, the damage is irreversible and the patients die in relation with complications of the prostration. It is described, by the scientific and educational importance, a case with infarct of the spinal cord, the probable cause of it, and clinic presentation.

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M. A. Serra Valds et al Clinical case: 47years woman, with severe spondiloarthrosis, antecedent of arterial hypertension (without treatment) and overweight. During prolonged flexion of the trunk and hyperextension of the neck, she presented an acute high dorsal pain, paralysis of arms and legs and loss of pain sensation and temperature below T3T4 levels; it was accompanied by dysfunction of sphincters. The magnetic resonance image was useful in the diagnosis and very important to exclude other causes of acute myelopathy. The patient had a stable evolution during two months, without recovery of symptoms in spite of the treatment. The death occurred in respiratory insufficiency by bacterial bronchopneumonia and generalized sepsis. Conclusions: The infarction of spinal cord, although uncommon, may be observed in the clinic practice and we must think this possibility in presence of acute disorder of the spinal cord, principally in patients with risk factors. Key words. Ischemic myelopathy. Spinal cord infarct, Mortality. Bacterial bronchopneumonia. Respiratory insufficiency. Magnetic Resonance.
Recibido: 11.07.2012. Aceptado: 12.10.2012. Cmo citar este artculo: Serra Valds MA, Fabra Aguirre GS. Mielopata isqumica: presentacin de caso. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet] 2013 [citado da, mes y ao];3(2):8892. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu 2013 Sociedad Cubana de Neurologa y Neurociruga Revista Cubana de Neurologa y Neurociruga www.sld.cu/sitios/neurocuba www.revneuro.sld.cu ISSN 22254676 Director: Dr.C. A. Felipe Morn Editor: Dr. P. L. Rodrguez Garca

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