MBITO FARMACUTICO

Educacin sanitaria

Dermatomicosis
Caractersticas, tipos y tratamiento
La micologa es la ciencia que estudia los hongos. Su conocimiento no es slo importante para los dermatlogos, sino tambin para todos los profesionales sanitarios, ya que a travs de las infecciones micticas se puede llegar a diagnsticos de enfermedades como el sida, la diabetes mellitus y el cncer, que en principio se manifiestan con lesiones micticas en la boca o en la piel. En el presente trabajo, el autor estudia las caractersticas, tipos y tratamiento de las dermatomicosis, uno de los problemas sanitarios ms importantes de la sociedad actual.

os hongos estn considerados como un grupo independiente dentro del reino vegetal. Presentan una gran adaptacin al medio y precisan para su crecimiento algo de sustancia orgnica y mucha humedad. Suelen vivir de manera saproftica y parasitan al reino animal. Son clulas eucariotas (ncleo real con membrana nuclear) que se disponen longitudinalmente y forman largos filamentos que se denominan hifas. Pueden ser uni o multicelulares y no contienen clorofila. Poseen una gran capacidad de multiplicacin, tanto de forma sexuada como asexuada, aunque en la mayora de ocasiones recurren a la va asexuada para su reproduccin, lo que favorece la diseminacin de esporas que pasan a hifas y ms tarde se tabican formando las micelas.
LUIS CARLOS AGUILAR MARTNEZ
MDICO.

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Existen diferentes criterios para clasificar las dermatomicosis. Entre ellos, seleccionamos la clasificacin atendiendo a la profundidad de las lesiones: Micosis superficiales. El hongo afecta a la capa crnea de la piel, pelo y uas y respeta las mucosas. Micosis intermedias. El hongo afecta a las mucosas, tanto de la piel como intermedias (respiratoria, vaginal). Micosis profundas. Tambin llamadas sistmicas, la infeccin se produce en el lugar de la inoculacin y existe una respuesta granulomatosa de la piel y tejido subcutneo. La infeccin primaria por el hongo se produce en la mucosa o en rganos internos, casi siempre en el pulmn y secundariamente afecta al pie.

Micosis superficiales no dermatofticas

Dentro de las micosis superficiales no dermatofticas podemos sealar como la ms importante por su evolucin hacia la cronicidad la pitiriasis versicolor. Se trata de una micosis epidrmica de carcter crnico y recidivante que se caracteriza por presentar manchas pigmentadas que descaman la epidermis al final de su evolucin. Es una micosis cosmopolita que predomina en zonas tropicales y es ms frecuente en adultos. Es ocasionada por Malasezia furfur, un hongo lipfilo que vive en la capa crnea y folculos del pelo en forma saproftica y desarrolla su sintomatologa en condiciones apropiadas de humedad y calor. Afecta fundamentalmente al tronco y a la espalda y se caracteriza por la aparicin de placas escamosas lenticulares que pueden confluir y dar lugar a lesiones de gran tamao, hipocrmicas, hipercrmicas o ligeramente rosadas, que por lo general son asintomticas y empeoran con el calor. La patogenia de las dermatofitosis o tias empieza con la colonizacin del estrato crneo, pelos o uas de la especie dermatoftica. Existen unos factores favorecedores del desarrollo de la infeccin como son: Factores locales. Alteracin de la barrera cutnea, humedad, maceracin y alteracin de la circulacin Factores generales. Edad, raza. Factores inmunolgicos alteracin de la inmunidad. Otros factores como la presencia de enfermedades crnicas, sida, tumores, diabetes y ciertos medicamentos. Entre las micosis superficiales dermatofticas ms significativas se encuentran las del gnero Tineas que se clasifican, atendiendo a su afeccin topogrfica, en: T. capitis, T. corporis, T. barbae, T. cruris, T. pedis y T. unguium, que pasamos a describir a continuacin.
T. capitis

Micosis superficiales
Las infecciones cutneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis son muy frecuentes, las producen los dermatofitos que, atendiendo a su relacin con el medio ecolgico, se clasifican en tres gneros: los geoflicos, que viven predominantemente en el suelo, los zooflicos, que infectan bsicamente a la estructura queratinosa de los animales, y los antropoflicos, que infectan fundamentalmente a los humanos. Hongos geoflicos. Slo afectan a los humanos en contadas ocasiones y cuando lo hacen, es de manera inflamatoria. Su hbitat es el suelo desde el que, por contacto, infectan al hombre. Hongos zooflicos. Se transmiten a los humanos a travs del contacto con los animales. Son ms frecuentes en zonas rurales (conejos, vacas y caballos) y en domicilios particulares con animales de compaa (perros y gatos). El hongo ms frecuente de este gnero es Microsporum canis. La enfermedad desarrolla cuadros muy inflamatorios, con supuracin. Hongos antropoflicos. Estn adaptados al hombre, que es su nico reservorio y husped. Se transmite de persona a persona y producen infecciones crnicas poco inflamatorias. En ocasiones, tienden a la cronicidad y coexisten con portadores asintomticos que facilitan la transmisin. En los casos en los que se asocie con una enfermedad intercurrente la infeccin ser ms grave, sobre todo en los pies, en la zona inguinal y cuero cabelludo. Para que se desarrolle una infeccin fngica superficial es necesario que entre en contacto el organismo etiolgico con la piel y es necesaria la existencia de un trauma previo con un aumento de la hidratacin y maceracin de la piel. Entre los hongos ms importantes de este grupo estn Trichophyton mentagrophytes en su variedad interdigital, Trichophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum. Las micosis superficiales se clasifican en: micosis superficiales no dermatofticas y micosis superficiales dermatofticas.

Es la infeccin del pelo del cuero cabelludo, cejas y pestaas producida por los dermatofitos del gnero Microsporum y Trichophyton. Hay tres tipos esenciales: Tias tonsurantes. No inflamatorias, ms frecuentes en la infancia, aparecen varias placas escamosas y alopcicas en el cuero cabelludo, no afecta al folculo y curan espontneamente al llegar a la pubertad sin dejar rastro de alopecia cicatricial. El paciente refiere prurito. Querin de Celso. De tipo inflamatorio, est producido por dermatofitos zooflicos. Las lesiones se elevan y supuran material que en la mayora de los casos es de tipo purulento. Cuando curan dejan una lesin cicatricial. Tias fvicas. Poco frecuentes en la actualidad, son ms predominantes en el medio rural, asociado a la

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malnutricin y enfermedades crnicas tipo tuberculosis, suele afectar a otras zonas pilosas de la piel y uas.
T. corporis

A tener en cuenta
Aunque existen ms de 100.000 especies de hongos, slo unas pocas docenas son importantes por su significacin mdica El nmero de hongos importantes para la medicina aumenta, por su carcter oportunista, en el caso de inmunodeficiencias Es clave la identificacin de la especie para as poder llevar a cabo su tratamiento especfico El desarrollo de nuevos medicamentos con menos efectos secundarios se ha hecho primordial en la curacin de las micosis

Infeccin dermatoftica tambin conocida como herpes circinado, afecta a la piel lampia de la cara, tronco y extremidades. Se produce una erupcin pruriginosa que presenta un borde externo activo que va creciendo de manera excntrica, mientras que la zona central de la lesin va curando.
T. barbae

Est producida por un dermatofito zooflico principalmente en la barba y en el bigote, se caracteriza por presentar numerosas pstulas y abscesos de los folculos supurativos. Tambin se le conoce como sicosis tricoftica.
T. cruris

Afecta al pliegue inguinocrural y se extiende a las zonas vecinales tambin conocido como eccema marginal de Hebra se presenta ms en verano y en los varones.
T. pedis

Micosis intermedias
Las micosis intermedias ms representativas son las candidiasis. Las cndidas consisten en levaduras, generalmente saprofitas de nuestra piel, la ms frecuente es Candida albicans. Estas micosis estn favorecidas por la toma de antibiticos de amplio espectro, anticonceptivos y glucocorticoides y tambin por la aparicin de enfermedades que afectan al estado general como diabetes, sida, desnutricin y el uso de prtesis dentales que no se adaptan correctamente a las encas. Cndida vive saprofita en el medio ambiente y en las mucosas. Generalmente se comporta como oportunista, pero en condiciones favorables se convierte en patgeno. La infestacin puede ser externa e interna; la externa puede ocurrir en recin nacidos que se infectan de una madre con vaginitis candidisica, por transmisin sexual o por catteres contaminados, y la interna se produce por proximidad de una lesin candidisica o tambin por va hematgena. La clnica es muy variada. En la boca se presenta como candidiasis seudomembranosa de carcter agudo (la forma atrfica es de carcter agudo o crnico). Las candidiasis aparecen ms en personas inmunodeprimidas y en nios, que presentan placas blancas que se desprenden fcilmente tras su rascado con el depresor, dejando un lecho erosivo y sangrante que en ocasiones produce una variante: la queilitis angular o boquera. Si afecta a la cavidad de la boca, la placa blanquecina es el llamado Muguet. Cuando afecta a la mucosa genital en las mujeres produce la vulvovaginitis que suele ser de carcter recurrente y se manifiesta por presentar intenso picor y una secrecin cremosa intensa. Cuando afecta al interior de la vagina presenta un exudado blanquecino y de aspecto grumoso. Es una patologa muy frecuente en embarazadas y diabticas. El picor es el sntoma

Tambin conocida como erosio interdigitalis o pie de atleta, es muy frecuente y contagiosa, y est considerada como la ms extendida de las dermatofitosis. Afecta fundamentalmente al cuarto pliegue interdigital contrada con frecuencia por caminar descalzo por suelos contaminados. La sudacin excesiva y el uso de calzado oclusivo tambin predisponen a la infeccin. El paciente presenta una descamacin y posteriormente se hace una maceracin de la epidermis que llega a producir fisuras con carcter muy doloroso que se extienden por vecindad a la planta y dorso de los pies. Su reservorio son las duchas y las piscinas.
T. unguium

Afecta a las uas, tambin conocida como onicomicosis. El trmino corresponde a una definicin amplia que incluye las infecciones de las uas producidas por mohos y levaduras. En T. unguium existen tres tipos de invasin: Dermatofitosis subungueal distal. Produce una hiperqueratosis en el borde libre de la ua. Son las tpicas manchas blancas y verdosas que avanzan durante aos hacia la matriz. Dermatofitosis subungueal proximal. Su direccin de crecimiento es a la inversa, va de la matriz al borde libre, con fenmenos de onicolisis asociados. Leuconiquia producida por T. mentagropytes. Ocasiona manchas de color blanco y estras. Las uas ms afectadas son las de los pies.

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principal y aumenta en la cama, tras la ducha y con la miccin, tambin es frecuente la disuria y la dispareunia. Suele aparecer unas semanas antes de la menstruacin. Cuando afecta a la mucosa genital masculina, produce la llamada balanopostitis favorecida por la presencia de fimosis congnita con prurito y lesiones eritematoerosivas del glande. Otra forma clnica son las candidiasis cutneas que se presentan en los pliegues cutneos de las personas mayores, obesas o con enfermedades crnicas, en los que por la hipersudacin se transforma la piel y produce un intertrigo de la zona inguinal, axilar y submamaria. Son de color rojizo y producen picor intenso, coexistiendo en su interior con una pequea fisura muy dolorosa. En la barba produce la afeccin del folculo conocida como foliculitis candidisica.
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Pautas preventivas
Ante una consulta sobre dermatomicosis, el farmacutico debe transmitir al paciente las siguientes pautas preventivas:

Mantener una buena higiene corporal No intercambiar la ropa con otras personas y lavarla adecuadamente No compartir con otras personas toallas o prendas que hayan estado en contacto directo con la piel No usar ropa ajustada Es conveniente el uso de calcetines y zapatos que permitan la transpiracin y eviten una sudacin excesiva de los pies En algunos lugares pblicos, como piscinas, vestuarios o baos de hotel, utilizar zapatillas de agua al baarse o ducharse Secar cuidadosamente los pliegues cutneos y las zonas del cuerpo propensas a las dermatomicosis, como los dedos de los pies Evitar andar descalzo en lugares pblicos y sobre alfombras

Micosis profundas
A las micosis profundas tambin se les denomina sistmicas. Principalmente se desarrollan a nivel pulmonar desde donde se inicia la infeccin con pronstico grave por diseminacin hemtica, ya que pueden afectar a todo tipo de rganos. Se clasifican en dos grupos. En el primero se encuentran los hongos patgenos verdaderos que producen: Histoplasmosis (histoplasma capsulatum). La enfermedad se adquiere por va inhalatoria, llega al parnquima pulmonar y origina una lesin similar a la de la tuberculosis. La mayora de los casos evolucionan favorablemente, pero pueden quedar focos calcificados y adenopatas. Coccidiomicosis (coccidioides immitis). Suelen manifestarse de manera benigna y resuelven de forma espontnea. Blastomicosis (blastomyces dermatitis). Suele afectar primariamente al pulmn de manera fulminante. Existe una diseminacin a otros rganos como la piel de evolucin ms lenta. Paracoccidioidomicosis (paracoccidioides brasilensis). Es una micosis granulomatosa adquirida tras la infeccin pulmonar. Suele ser asintomtica. El segundo grupo est formado por las infecciones oportunistas que aprovechan una disminucin de las defensas inmunitarias. Entre ellas se encuentran aspergillus, Rhizopus y Candida, agentes de escasa virulencia, pero que al asociarse al dficit inmunitario van a producir la afeccin.

aconseja que los pacientes no hayan realizado ningn tipo de tratamiento durante los 14 das anteriores al estudio. Se tomarn muestras de exudados, pelos, escamas y material procedente de la zona subungueal para su posterior estudio. Estudio o examen directo. Sobre una parte del material obtenido se depositan unas gotas de clorato potsico al 20%, al que previamente se le ha aadido unas gotas de tinta Parker. Tras una espera de 30 min aproximadamente, se lleva al microscopio para observar la presencia de las esporas, lo que confirmar el diagnstico de infeccin mictica, pero no nos dir la especie a la que pertenece, ya que para ello hemos de proceder a su cultivo. Cultivo. Parte de la muestra se depositar sobre un medio azcar-agar, tambin conocido como de Saboraud, al que se le irn aadiendo distintas sustancias que servirn para su crecimiento y para inhibir el desarrollo de contaminantes. Una vez cultivado se proceder a su incubacin a una temperatura entre 20-30 C. Su coloracin, forma y velocidad de crecimiento nos orientar hacia su diagnstico micolgico. Algunos tipos de hongos permiten su visualizacin con la luz de Wood que produce fluorescencia con una luz ultravioleta filtrada. Y por ltimo se puede llegar a la identificacin del hongo realizando un anlisis histopatolgico de los tejidos enfermos.

Diagnstico
El diagnstico tiene por objeto manifestar la presencia y tipo de hongos. Para ello, se ha de proceder a recoger de forma correcta la muestra, teniendo en cuenta que los hongos se presentan en los bordes de las lesiones. Se

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Tratamiento
El factor principal o piedra angular del tratamiento de las micosis es poder eliminar los factores que favorecen el desarrollo y multiplicacin de los agentes etiolgicos, mediante acciones locales y sistmicas. Tradicionalmente se han utilizado en la mucosa oral los enjuagues con bicarbonato, y en la piel los baos o compresas con sustancias acidificantes en concentraciones bajas. Con los nuevos avances se han ido mejorando las caractersticas de los frmacos: ahora son ms eficaces y con una disminucin de sus efectos secundarios. Es fundamental que se instaure el tratamiento lo antes posible para evitar la proliferacin de la lesin mictica. Al hablar de tratamiento se ha de diferenciar atendiendo a:
Profundidad de la infeccin

La terapia sistmica se utiliza en las infecciones ms graves y profundas y la terapia tpica en las infecciones ms superficiales (tabla 1).

Tabla 1. Principales antimicticos

GRUPO Azoles TPICOS Clotrimazol Miconazol Ketoconazol Alilaminas Antibiticos Morfolinas Terbinafina Nistatina Anfotericina B Amorolfina SISTMICOS Ketoconazol Itraconazol Fluconazol Terbinafina Griseofulvina

La estructura qumica del compuesto

Segn la estructura qumica del compuesto (tabla 2) se clasifica en: Derivados no polinicos: griseofulvina. Derivados polinicos: nistatina y anfotericina. Derivados de los azoles, imidazlicos y triazlicos. Derivados de las alilaminas. Derivados del grupo de las morfolinas. De acuerdo con la localizacin se emplea la nistatina en solucin, polvos, comprimidos, pomadas y tabletas por va vaginal. Se ha de tener en cuen-

Dada la prcticamente nula absorcin (1%) del principio activo a travs de la piel, no cabe la posibilidad de que se produzcan intoxicaciones. En caso de sobredosis o ingestin accidental, consultar al Servicio de Informacin Toxicolgica. Telfono (91) 562 04 20.

Crema: Tubo con 40 g al 2%. PVP + IVA 3,65 . Polvo: Talquera con 20 g al 2%. PVP + IVA 2,95 .

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Tabla 2. Terapia antimictica

GRUPO
FARMACUTICO

NOMBRE Fluconazol Ketoconazol Iatroconazol

DOSIS 150 mg/semana/ 2-4 semanas 200-400 mg/da 200 mg/da 250 mg/da 1-2 grageas/6/8 h durante 2 semanas 500-1.000 mg/da

Azoles

Alilaminas Derivados polinicos Derivados no polinicos

Terbinafina Nistatina Griseofulvina

ta que la nistatina no se absorbe por va oral. Para la va tpica se usan los derivados azlicos, terbinafina, amolrofina y ciclopiroxoloamina. En los casos en los que se precise un tratamiento por va sistmica los medicamentos ms usados son ketaconazol, itraconazol, fluconazol, griseofulvina, anfotericina B y 5-fluorocitosina, estos dos ltimos en los casos de formas graves y de localizacin profunda. En la actualidad, los ms usados son los derivados triazlicos por su efectividad y poco riesgo. Los azoles son frmacos derivados del imidazol que inhiben la sntesis de ergosterol. El ketoconazol fue el primer frmaco que permita su absorcin por va oral, pero presenta mltiples interacciones medicamentosas. El itraconazol tiene menor toxicidad y el fluconazol es el que presenta mejor absorcin y atraviesa la barrera hematoenceflica. La griseofulvina es un agente fungisttico que inhibe la mitosis celular. Se administra en una sola dosis por poseer accin prolongada. Las alilaminas son agentes fungicidas que inhiben la membrana celular del hongo. El tratamiento de las infecciones micticas de las uas es muy prolongado. En ocasiones tiene una duracin de 9 a 12 meses, como sucede con las uas de los pies. En este caso se aconseja combinar el tratamiento tpico con el sistmico. La anfotericina B est indicada para el tratamiento de la candidiasis. Su uso ms frecuente es el tpico. En la va sistmica se usa a dosis muy altas y se utiliza la va intravenosa con una solucin de dextrosa al 5% que se va aumentando progresivamente, ya que presenta numerosos efectos secundarios como fiebre, nuseas, vmitos, mareos, sudacin y anemias que ceden tras la supresin del tratamiento.

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