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XUNTA DE GALICIA
Informe técnico de la Comisión de Expertos Pediatría
Versión 9 (01/11/2009 11:14) - Recomendaciones provisionales
sujetas a actualización según disponibilidad de información científica
F Alvez
C Maiz Cal
JM Martinón Sánchez
F. Martinon-Torres
L. Redondo Collazo
J. Sánchez Lastres
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1.- La sospecha o confirmación de gripe A no modifica en líneas generales los
protocolos de actuación pediátrica habituales en términos de criterios de
gravedad, derivación al hospital, ingreso hospitalario o ingreso en Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos.
2.- En el contexto actual de pandemia la prueba analítica diagnóstica de virus
H1N1 no es necesaria de forma rutinaria y debería limitarse al contexto
hospitalario y realizarse en pacientes con sospecha de gripe A que requieren
ingreso (con el fin de su clasificación en cohortes), o en aquellos casos (como
pacientes pertenecientes a grupos de riesgo) en que el pediatra lo juzgue
particularmente necesario con fines diagnósticos y la técnica estuviese
disponible.
3.- El oseltamivir, tratamiento antivírico disponible para su uso pediátrico, posee
indicaciones concretas que se detallan en la presente guía en función de la
situación del paciente y la coexistencia de factores de riesgo, no obstante es
importante reseñar que:
- Estas recomendaciones no son vinculantes y el juicio del pediatra que
evalúa la relación riesgo-beneficio del paciente individual debe prevalecer.
- Los datos de seguridad y farmacocinética en menores de un año son muy
limitados y su uso ha sido autorizado por las agencias reguladoras de forma
excepcional en el contexto pandémico, por lo que su relación riesgo-beneficio es
desconocida y su indicación debe valorarse de forma individualizada.
- La efectividad demostrada del tratamiento de oseltamivir en niños se
circunscribe al contexto de la gripe estacional, es limitada y está condicionada a
su aplicación precoz en las primeras 48 horas de evolución y con un
cumplimiento de 5 días y posología correctas.
- Otro antiviral propuesto, zanamivir, es eficaz por vía inhalatoria para el
tratamiento de la gripe estacional no complicada pero sin experiencia en la
enfermedad grave y en la gripe A (H1N1)
DEFINICIONES
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico producido por la gripe A (H1N1) en la edad pediátrica, es
indistinguible en la práctica habitual del producido por la gripe estacional e
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incluso del ocasionado por otros agentes infecciosos respiratorios. Esta dificultad
es además mayor cuanto más pequeño es el niño. Lo más frecuente es una
expresión clínica leve e incluso algunos casos son asintomáticos. Más raramente
la infección es grave. La sospecha de gripe A se establece en un contexto
epidemiológico adecuado y en función de los siguientes hallazgos:
- fiebre > 38ºC
- malestar general, mialgias, cefalea
- sintomatología respiratoria (tos, dificultad respiratoria, rinorrea, dolor de
garganta)
- en ocasiones, diarrea y vómitos
- convulsiones febriles.
Puede ser orientativo el conocer que la clínica de la gripe en el niño suele tener
una presentación habitualmente diferente según la edad:
• Niños mayores de 6 años y adolescentes. Tienen una clínica semejante a la
del adulto con fiebre, malestar general, mialgias, cefalea, dolor de garganta.
Puede haber síntomas respiratorios, aunque no necesariamente. Los síntomas
sistémicos son la característica clínica diferencial más importante con la infección
por otros virus.
• Niños de 2-6 años. A esta edad la clínica es de fiebre y síntomas
respiratorios de vías altas y bajas. Resulta indiferenciable de cualquier otra
viriasis respiratoria. Frecuentemente se acompaña de una neumonía de
características radiológicas atípicas (uno o varios infiltrados no condensantes) o
de una neumonía intersticial.
• Lactantes. La clínica puede ser más inespecífica todavía, con fiebre (que
puede ser la única manifestación), acompañada de irritabilidad, llanto, rechazo
de la alimentación e incluso vómitos y diarrea. Una de las formas más frecuentes
de presentación es la bronquiolitis. También es posible la presentación del cuadro
con convulsiones febriles.
En los niños mayores y adolescentes se han observado algunas diferencias en la
expresión clínica entre el nuevo virus H1N1 y la gripe estacional que se recogen
en la Tabla 1.
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Síntomas Gripe A (H1N1) Gripe estacional
Fiebre Inicio súbito 39º Inicio gradual
Cefalea Acusada Menor intensidad
Escalofríos Frecuentes Esporádicos
Cansancio Extremo Moderado
Dolor de garganta Leve Pronunciado
Tos Seca y continua Menos intensa
Mucosidad nasal Poco común Moderado o mucho
Ardor/picor ojos Llamativo Leve
Mialgias Significativas Moderadas
4
2. Obesidad mórbida, definida por un índice de masa corporal por encima del
p99.
3. Cualquier enfermedad crónica con riesgo de descompensación en el
contexto de una infección aguda: enfermedades cardiovasculares (no
hipertensión), enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral,
metabolopatías, grandes prematuros en primer año de vida, insuficiencia
renal moderada-grave, hepatopatía crónica avanzada…)
4. Inmunodepresión principalmente por medicación inmunosupresora e
infección VIH
5. Embarazo (adolescentes)
6. Tratamiento crónico con salicilatos
Al igual que en cualquier otra patología infecciosa pediátrica, la menor edad del
niño constituye un factor de riesgo relativo, no específico de la infección por virus
H1N1.
DEFINICION DE CASO:
Caso confirmado: Niños con síndrome gripal e identificación del virus gripe A
(H1N1) por análisis de PCR en tiempo real y/o cultivo.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
1. Prevención y control
2. Triaje (identificación/valoración del paciente)
3. Pruebas diagnósticas
4. Tratamiento de soporte
5. Tratamiento con antivirales
6. Tratamiento antibiótico
1. Prevención y control.
5
• Aplicación de las medidas estándar recomendadas por la OMS en la
prevención de la transmisión del virus (precauciones para microgotas, de
contacto…).
• Los niños con infección por gripe A (H1N1) suelen ser contagiosos hasta 7
días del comienzo de la clínica, aunque los lactantes y los niños con
inmunodepresión pueden eliminar el virus durante más tiempo.
• Los niños con sospecha o certeza diagnóstica deben permanecer en su
domicilio hasta que pasen 24 horas sin fiebre
• Puede ser necesario el uso de mascarillas dentro del domicilio al convivir
con otras personas.
• Lavados de manos frecuentes del niño y cuidadores, con agua y jabón al
menos durante 30 segundos.
• Pañuelos de papel de un solo uso, clínex
• El niño afecto debe dormir sólo en su habitación. Si no es posible y tiene
que dormir con otras personas se colocarán las camas de modo que las
cabezas de los conviventes en la habitación estén lo más alejadas entre sí.
• Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles o el niño pueda
toser (como es posible en la toma de muestras para análisis, manipulación
instrumental de la vía aérea, etc) es necesaria protección con mascarilla
FPP, guantes, protección ocular y bata. El procedimiento se realizará en una
habitación que pueda ser ventilada de manera natural o artificial.
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Criterios de valoración del niño en atención primaria y servicios de urgencias.
- Estado general
- Estado de hidratación
- Temperatura
- Nº respiraciones/minuto
- Aleteo nasal y/o tiraje intercostal o sobcostal
- Estridor, sibilancias, auscultación de crepitantes
- Coloración de uñas y mucosas (detectar cianosis ungueal y circumoral)
- Búsqueda de posibles contactos familiares o no, afectos de procesos
gripales
Criterios para derivación y hospitalización:
Se utilizarán los mismos criterios que se aplican habitualmente en pacientes
pediátricos con cuadros infecciosos, al margen de que su etiología específica sea
el H1N1. Orientativamente:
• Afectación del estado general (decaimiento, postración, mal color).
• Cianosis o Sat 02 < 92% en aire ambiente
• Alteración de conciencia (somnolencia, obnubilación).
• Estado séptico (mal color, relleno capilar lento >2 seg, hipotensión).
• Dificultad respiratoria moderada o grave (taquipnea o hipopnea para
su edad, retracciones costales, aleteo nasal, quejido respiratorio).
• Deshidratación moderada o grave (decaimiento, mucosas secas,
pliegue cutáneo, ausencia de lágrimas, fontanela deprimida en
lactantes).
• Incapacidad para beber o amamantarse, vómitos incoercibles.
• Diarrea grave.
En aquellos pacientes que existan factores de riesgo o criterios de gravedad
clínica se valorará individualmente la indicación de tratamiento con inhibidores
de la neuraminidasa de acuerdo al protocolo específico, así como su eventual
derivación al hospital o ingreso.
En todos los casos, se instruirá a los padres en la detección de signos y síntomas
de empeoramiento ante los que deben consultar de forma urgente con su
pediatra (Anexo 2).
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3. Pruebas diagnósticas
• Toma de muestras
4. Tratamiento de soporte
Consistirá en el mismo tratamiento habitualmente indicado en pacientes con
cuadros gripales estacionales:
- Los antitérmico-analgésicos como paracetamol e ibuprofeno son útiles para
el tratamiento de la fiebre y el dolor. Evitar salicilatos por el riesgo teórico
de síndrome de Reye
- Aumentar el aporte de líquidos
- Oxigenoterapia. Siempre que sea posible, monitorización de la saturación
de 02 particularmente en aquellos casos con mayor afectación respiratoria,
y siempre que exista compromiso respiratorio. Se suplementará oxígeno
siguiendo los protocolos habituales de actuación.
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de eficacia y seguridad en el tratamiento de la gripe estacional. La información
actual de revisiones sobre la profilaxis y el tratamiento de la gripe estacional en
niños, resalta que el uso de estos antivirales acorta la duración de la enfermedad
entre 0.5 y 1.5 días; si bien en los niños de riesgo esta reducción es menor (10
horas) y no alcanza significación estadística. Además, tampoco aportan evidencia
de que su empleo prevenga las complicaciones, la hospitalización o la muerte.
La mayor efectividad del tratamiento es dentro de las primeras 48 horas del inicio
de los síntomas y durante 5 días aunque también son beneficiosos si se
administran durante más tiempo en ciertos pacientes con enfermedad progresiva
o con neumonía.
El zanamivir que se administra por vía inhalatoria ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de la gripe estacional no complicada pero no ha sido estudiada su
eficacia en la enfermedad grave, o en pacientes hospitalizados o los infectados
con el virus de la gripe A (H1N1). Este virus se mantiene de momento sensible al
oseltamivir aunque se teme que se puedan desarrollar resistencias como ya se
han comunicado en Dinamarca, Japón, Hong Kong y USA. Sin embargo, su
desarrollo parece ser independiente de la prevalencia del uso del fármaco y no
altera las características clínicas de la enfermedad (virulencia, grupos de riesgo)
En general ambos medicamentos son bien tolerados. Los efectos adversos más
frecuentes con oseltamivir son nauseas y vómitos así como algún trastorno
transitorio conductual. Zanamivir se ha asociado ocasionalmente a
broncoespasmo grave y/o deterioro de la función respiratoria por lo que no se
aconseja en pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstrucitiva.
10
b) Pacientes de grupos de riesgo o más vulnerables: enfermedad crónica
pulmonar, cardiovascular (no hipertensión), renal, hepática, hematológica,
neurológica, neuromuscular, metabólica (se incluye diabetes mellitus)
c) Inmunodeprimidos: infección VIH y tratamiento crónico con
inmunosupresores.
d) Adolescentes embarazadas
11
niños menores de 1 año. Los pediatras deben tener en cuenta los beneficios y
riesgos de esta medida de profilaxis en cada niño menor de 1 año.
El periodo contagiosidad es desde un día antes de que comiencen lo síntomas
hasta 7 días después del comienzo aunque como ya se comentó los niños
pequeños pueden ser contagiosos durante un tiempo más largo. Si pasaron
más de siete días del contacto de un niño sano con una persona (niños
mayores y adultos) con gripe A y sobre todo si ésta recibió antivirales,
entonces la profilaxis no parece necesaria
No establecida
< 7 años
2 inhal. de 5 mg. Dos veces al 2 inhal. de 5 mg. Una vez al dia
> 7 años
día
12
Tabla 3.- Correspondencia de dosis de antivirales en las presentaciones
habituales
6. Tratamiento antibiótico
Parece claro que la protección óptima contra el virus 2009 H1N1 en personas de
todas la edades se va a conseguir con el desarrollo de una vacuna con cepa
específica de la pandemia. Los resultados de los estudios clínicos que están muy
avanzados determinarán si una o dos dosis son necesarias para inmunizar de
forma adecuada a varios grupos de edad, si el uso de adyuvantes ampliará la
respuesta inmune contra este virus, si surgen cepas no controladas y si dosis
divididas proporcionan más beneficios.
Estudios preliminares con la vacuna adyuvada monovalente muestran que
produce una buena respuesta de anticuerpos en menos de quince días después
de una dosis. Otros estudios realizados en niños, indican que una dosis de 15
mcg de la vacuna inactivada no-adyuvada puede ser suficiente para inducir
inmunidad protectiva en niños mayores de 10 a 17 años pero que niños más
pequeños de 6 meses a 9 años pueden necesitar otra dosis adicional pues la
respuesta inmune es más baja (<40%).
Si la disponibilidad de vacunas y sus fichas técnicas lo permiten, los niños
constituyen teóricamente un grupo prioritario y clave en la vacunación frente a
H1N1, no sólo por su protección directa frente a la gripe A sino por su papel en la
transmisividad de la infección en la comunidad, ya que actúan como reservorios
y difusores de la enfermedad. Dos vacunas con adyuvantes han sido
recomendadas recientemente por la EMEA, previa evaluación por el Comité de la
Agencia de Productos Medicinales para uso Humano (CHMP). Esté comité está
recomendando un esquema de dos dosis de vacunación separadas por tres
semanas para adultos (mayores de 14 años y adolescentes en el tratamiento que
concierne a los pediatras), y niños mayores de 6 meses de edad. Pero también
señala que estudios preliminares con la vacuna adyuvante monovalente
muestran que produce una buena respuesta de anticuerpos en menos de quince
14
días después de una dosis en adultos (o sea niños mayores de 14 años y
adolescentes).
Las estrategias de vacunación que finalmente serán aplicadas frente a gripe A en
España serán decididas de forma centralizada por las autoridades sanitarias. Este
comité considera que si la disponibilidad de la vacuna es insuficiente para cubrir
toda la demanda, la prioridad en la edad pediátrica son los contactos de domicilio
y cuidadores de lactante menores de 6 meses, niños de 6 meses a 4 años y niños
de mayores de 5 años con alto riesgo de desarrollar gripe A complicada por
presentar las enfermedades subyacentes señaladas en el apartado específico.
Las vacunas inactivadas contra la gripe estacional y contra el nuevo virus gripe A
(H1N1), pueden administrarse simultáneamente en lugares anatómicos
diferentes. No se recomienda la administración simultánea de vacunas vivas
atenuadas contra los mismos virus.
15
Anexo 1 – Definición de asma moderada o grave como criterio de riesgo de gripe
A, de acuerdo a alguna de las siguientes clasificaciones recogidas en el consenso
de la AEP y las sociedades específicas. La consideración de asma moderado-
grave, dada la frecuencia de niños con asma en la práctica diaria, queda a
criterio individual del médico. La definición más oportuna puede modificarse o no
por la respuesta de cada paciente al tratamiento de su proceso de base asmático.
En este sentido y como una ayuda para el pediatra, es pertinente tener en cuenta
las clasificaciones según el tipo de asma, el grado de control y respuesta al
tratamiento. Se adjuntan también tablas complementarias de fármacos
antiasmáticos y equipotencia de corticoides.
a) Clasificación diagnóstica
16
c) Clasificación según el grado de control
d) Fármacos antiasmáticos
17
Anexo 2.- Consejos para el manejo domiciliario del niño con infección gripal y
signos de alerta
Signos de alerta
Medidas preventivas
18
• Los niños podrán asistir de nuevo a los centros educativos cuando hayan
permanecido sin fiebre durante un día y toda vez que los padres comprueben una
evolución favorable, sin que sea necesario un control pediátrico previo.
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Anexo 3 - TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES EN LA GRIPE A (H1N1):
22
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