Peran Komite Medik dan SMF dalam meningkatkan mutu pelayanan melalui penerapan Panduan Praktik Klinis dan

Clinical Pathways di Rumah Sakit

Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta

Pendahuluan
Dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional terdapat beberapa ketentuan yang saling berkaitan dan perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit1 (Lihat Gambar 1) dan sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali biaya2 dalam pelaksanaan Jaminan Sosial Kesehatan terhitung 1 Januari 20143.

Gambar 1. Sistematika INA CBGs yang terdiri dari UNU Grouper dan Clinical Costing Methodology (CCM)

Disampaikan pada Acara Pertemuan Standarisasi Pelayanan Medis di Rumah Sakit dalam optimalisasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional 2014 diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur di Hotel Bisanta Bidakara, Surabaya 28 30 April 2014. 1 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4 2 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44 3 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47.

Adapun sistem penjaminan mutu (quality assurance) terdiri dari 3 komponen yakni: 1. Standar pelayanan (setting standards) dalam hal ini Panduan Praktik Klinis (PPK) 2. pelaksanaan proses layanan sesuai standar (conforms to standards) yang dibuktikan dengan implementasi Clinical Pathways (CP) serta akreditasi internal (self-assessment) dan eksternal (dalam hal ini oleh KARS untuk tingkat nasional atau JCI untuk tingkat international), dan 3. upaya peningkatan mutu secara berkeseinambungan (continuous quality improvement). Sedangkan mengenai penilaian mutu rumah sakit (akreditasi rumah sakit), maka tidak akan terpisahkan dengan manajemen mutu itu sendiri yang terdiri dari sistematika tentang kinerja (performance) untuk tingkat sistem rumah sakit dan berbagai

akvititas dalam sistem tersebut yang meliputi 3 (tiga) aspek: i. ii. Pengukuran (Performance Measurement) atau indikator Penilaian (Performance Assessment) secara gambaran selintas (snapshot) dan kecenderungannya (trend analysis) iii. Peningkatan (Performance Improvement) secara kaidah PDSA (Plan Do Study Act), FMEA (Failure Mode Effective Analysis) dan RCA (Root Cause of Analysis). Maka secara ringkasnya dapat dilihat sebagaimana dalam Tabel 1 berikut: Tabel 1. Perbandingan dimensi dan penilaian dari berbagai versi akreditasi. Ruang Lingkup Sistem Aktivitias Versi Akreditasi: Manajemen Aktivitas KIKA BAN PT KARS/ Kinerja Layanan Layanan JCI (Performance) Quality Tools: Nilai (Score): Pengukuran Need Input Input (Measuremet) Assesment Proses Proses 1 01 0 SWOT Output Output (sangat kurang) (unmet) BSC Outcome Outcome (kurang) Asesmen Snapshot Snapshot Snapshot 1-3 2 5 (Assessment) Trends Trends Trends (cukup) (partialy SPC SPC SPC met) Peningkatan FMEA RCA RCA 4-5 3-4 10 (Improvement) DEA DEA DEA (baik) (met) PDSA PDSA PDSA (sangat baik)

Standar Pelayanan Kedokteran

Standar Pelayanan Kedokteran4 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggarakan praktik kedokteran5 dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang telah diterbitkan 10 (sepuluh) tahun yang lalu.6 Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional (SPO) dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).7 Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKES-PER-IX2010-Standar-Pelayanan-Kedokteran 5 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat 1. 6 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3. 7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat 1.

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)8 dan atau Health Technology Assessment (HTA) yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari:9 1. Definisi/pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10. Prognosis 11. Kepustakaan Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:10 1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment) yakni tentang pengembangan dan penggunaan teknologi11 serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya12 - secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4 berikut.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3) 9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4) 10 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1) 11 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26 12 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

Gambar 3. Konsep pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

Gambar 4. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

Peran Komite Medik disini adalah: 1. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis 2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di RS 3. mengkompilasi PPK yang telah selesai 4. merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 5 berikut.

PPK

Gambar 5. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK).

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 2 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis (critical appraisal). Tabel 2. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) VIA (Validity, Importancy dan Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 9 dan 10) dan Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 11)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS RSUD ............................................................ KABUPATEN ............................................, JAWA TIMUR 2014 - 2016
(ICD 10: ..) .. 1. Pengertian (Definisi) 2. Anamnesis
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. . .. ......................... . .. ......................... . .. ........................ (ICD 10: ..) (ICD 10: ..) (ICD 10: ..) (ICD 9 CM: ..) (ICD 9 CM: ..) (ICD 9 CM: ..) (ICD 9 CM: ..) (ICD 9 CM: ..) (ICD 9 CM: ..) . .. .........................

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

(ICD 10:)

8. Terapi

9. Edukasi

(Hospital Health Promotion)

1. 2. 3. 4. 5.

........

10. Prognosis 11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam I/II/III/IV A/B/C
1. 2. 3. 4.

14. Indikator Medis

..

Target:
..

15. Kepustakaan

1. 2. 3. 4. 5.

. . . . ......................

10

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN RSUD ........................................................................ KABUPATEN .................................., JAWA TIMUR 2014 - 2016
Prosedur......... (ICD 9 CM:..) 1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan
.. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. . . Pasien: i. .. ii. .. iii. .. Alat dan Bahan Habis Pakai: i. .. ii. .. iii. .. Petugas: i. .. ii. .. iii. .. . . . .

2.

3.

5. Prosedur Tindakan 6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan 11. Kepustakaan

1. 2. 3. 1. 2. 3.

I/II/III/IV A/B/C
1. 2. .... Target: . 1. 2. .. 3. ............

11

Sistem Rumah Sakit

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku13 dan setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)14. Peraturan Menteri Kesehatan tersebut bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.15

Sejak 1 Januari 2014 sistem layanan kesehatan di tanah air telah mengalami perubahan mendasar secara bertahap melalui program Jaminan Kesehatanan Nasional16,17 sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 - yang perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA CBG (Indonesian Case-based Group) sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit18 (Gambar 1), sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali biaya19, standar tarifnya20 dan daftar obat yang dibutuhkan serta harus tersedia di rumah sakit sebagaimana yang tercantum dalam Formularium Nasional
21

- bila obat yang dibutuhkan tidak tercantum

13 14

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19. 15 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2. 16 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47. 17 Peraturan Presiden RI Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013. 18 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4 19 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44 20 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. 21 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 2.

11

dalam daftar tersebut maka dapat digunakan dengan secara terbatas berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur rumah sakit22.

Namun bila dipelajari secara seksama terdapat kata kunci yang merupakan roh dari aktivitas rumah sakit yakni untuk mengatur tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.23, 24 Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi: 1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance) 2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement) 3. Keselamatan pasien (Patient Safety) Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada core business rumah sakit yakni pasien (patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel). Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical governance sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit akan dipertanyakan dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error tipe laten, bila tidak segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut.

22

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional Pasal 3. 23 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 24 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.

12

Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS maupun Komite Akreditasi Kesehatan Daerah) untuk menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan25 yakni dengan cara mengkaji dan mengevaluasi sistem tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).

. Terima kasih, semoga bermanfaat Surabaya, 28 April 2014 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik firmanda@indo.net.id

25

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55.

13