Guia KTR

[Programa de Post-Ttulo: Estada de Entrenamiento en
Kinesiologa Intensiva]

Kl go. Dani el Arel l ano

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KINESIOLOGIA RESPIRATORIA EN PACIENTES
DE UCI

1.0. INDICACIONES
Evidencia de retencin de secreciones
bronquiales.
Evidencia radiolgica de infiltrado o
atelectasia.
Disminucin de PaO2 o SpO2 por
retencin de secreciones bronquiales
Profilctica.
Patologa neurolgica con compromiso
respiratorio.
Inmovilizacin prolongada.

2.0. OBJETIVOS:
Minimizar la retencin de secreciones
bronquiales.
Maximizar la oxigenacin (V/Q)
Reexpansin pulmonar o de segmentos
pulmonares.
Prevenir los efectos de la inmovilizacin.
Estimular la readaptacin ortosttica y al
esfuerzo fsico.

3.0. EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA
KTR; a travs de:
Incidencia de infeccin pulmonar.
Mejora de la funcin pulmonar.
Duracin de la ventilacn mecnica y
prevencin de TQT.
Resolucin atelectasias (efecto inmediato)

TECNICAS KINESICAS
RESPIRATORIAS

1.0. Tcnicas de Permeabilizacin de la va
area:
- Drenaje Bronquial o postural.
- Percusin.
- Vibracin.
- Maniobras de asistencia de la tos.
- Succin endotraqueal.
- Tcnica de Espiracin Forzada (TEF).

Tcnicas Ventilatorias:
- Bloqueos / desbloqueos.
- Ejercicios Diafragmticos.
- Ejercicios de Expansin Pulmonar.
- Ejercicios Respiratorios.
- Cambios de Posicin.
- Uso de equipos especiales.

Kinesiterapia Motora:
- Ejercicios Teraputicos.
- Prevencin vicios posturales.
- Cambios de posicin.
- Estimulacin de la deambulacin.

TECNICAS KINESICAS EN UCI

1. CAMBIOS DE POSICION:
El principal objetivo del posicionamiento
del paciente crtico es favorecer y optimizar la
relacin ventilacin/perfusin (V/Q), con el fin de
mejorar la oxigenacin del paciente, expresada a
travs de un aumento de la Presin Arterial de
Oxgeno (PaO2).

Si consideramos un pulmn sano, debido al peso
de ste la presin pleural es diferente a nivel del
pulmn, siendo mayor en los pices, disminuyendo
hacia las bases. La mayor presin pleural (ms
negativa) a nivel de los pices provoca que los
alvolos apicales estn ms distendidos, es decir
con un mayor volumen pulmonar preinspiratorio.
En cambio, en las bases pulmonares el volumen
preinspiratorio es menor dado que la presin
plaural tambin es menor.
Frente a un cambio de presin transpulmonar
(durante la inspiracin), ocurre un mayor cambio
KINESIOLOGIA RESPIRATORIA
TECNICAS KINESICAS
>Ppl
<Ppl
> Distensin
> Ventilacin
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de volumen en los alvolos basales, por lo que
generan mayor entrada de gas con respecto a los
alvelos apicales. Por esta razn los alvolos de
las bases pulmonares logran mayor ventilacin,
mientras que los apicales tendrn mayor
distensin.Por otra parte, la perfusin ser tambin
mayor en las bases pulmonares.
Dado que este efecto sobre la ventilacin
est determinado por los cambios posturales,
siempre existir mayor ventilacin y perfusin en
las zonas dependientes del pulmn (zona
apoyada, o la de abajo). En las zonas no
dependientes siempre (arriba) se favorecer la
distensin, lo que no permite mayor ventiulacin
pero asegura ms estabilidad al alvolo, es decir,
menor posibilidad de colapso.

Si consideramos una patologa unilateral,
donde un pulmn est ms afectado, el
posicionamiento en decbito lateral con la
estrategia de el pulmn sano abajo, permitir una
mayor oxigenacin, dado que se perfunde mejor
en pulmn sano. Dado que existir menor
perfusin en el pulmn no dependiente (en este
caso el patolgico), el impacto del paso de sangre
venosa a la circulacin arterial es menor (relacin
V/Q ptima). Adems esta posicin favorece el
trabajo del kinesilogo y el drenaje de
secreciones.

En resumen:
La estrategia de el pulmn sano abajo permite:
- Mejorar la relacin V/Q al perfundir mejor el
pulmn mejor ventilado (ms sano, el de
abajo)
- El drenaje de secreciones desde el pulmn
ms patolgico.
- Aplicar tcnicas kinsicas sobre el hemitrax
del pulmn afectado.
- Estabilidad alveolar. Si se logra reexpandir
uno o varios segmentos pulmonares con
tcnicas kinsicas, al dejar este pulmn en
posicin no dependiente se permite que tenga
un volmen preinspiratorio mayor, evitando as
su re-colpaso (recordar que esta regin
previamente colapsada debe tener algn
grado de alteracin de la sntesis de
surfactante).

2. DRENAJE BRONQUIAL:
La tcnica de Drenaje Bronquial busca ubicar el
cuerpo en una posicin en la que permite el
drenaje del mucus desde la periferia, asistido por
la fuerza de gravedad. Sus principales efectos
son:
- Acelera el clearance mucociliar general.
- Mejora el clearance mucociliar perifrico
(cantidad)
- Aumenta la Capacidad Residual Funcional
(CRF).

Existen diversas posiciones de drenaje
bronquial, para lograr el drenaje de distintos
segmentos pulmonares y requiere tiempos de a lo
menos 30 minutos en cada posicin.. Esta tcnica
requiere un conocimiento cabal de la
segmentacin pulmonar y su principal uso es en
casos de patologas supurativas localizadas
(abcesos, quistes hidatdicos complicados, etc). En
pacientes de UCI su uso se limita generalmente a
los cambios de decbito, tanto lateral como prono,
no usndose el Trendelemburg por el riesgo de
hipotensin en el paciente crtico, que
generalmente se encuentra adems apoyado con
drogas vasactivas.

TECNICAS KINESICAS
>Ppl
<Ppl
> Distensin
> Ventilacin
TECNICAS KINESICAS
Mejor V/Q
Drenaje
Estabilidad Alveolar



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Las principales complicaciones del drenaje
bronquial son:
- Desaturacin temporal, que puede ser grave si
el paciente no es bien posicionado.
- Aumento de la demanda metablica
- Disminucin de los volmenes pulmonares
- Hipotensin en pacientes inestables
hemodinmicamente.

3. PERCUSIONES Y VIBRACIONES:
Estas tcnicas son usadas frecuentemente
en pacientes ventilados mecnicamente y tienen
como objetivo mejorar el clearance mucocilia,
especialmente al estar asociado a drenaje
bronquial, potenciando su efecto, requiriendo
menor tiempo de tratamiento. El efecto de estas
tcnicas est dado por el estmulo mecnico que
produce la transformacin de un flujo laminar a
turbulento, generando una mayor interaccin entre
ste flujo areo y las paredes bronquiales,
produciendo un mayor arrastre y drenaje de
secreciones (Revisar Principio de Bernoulli).
Ambas tcnicas se aplican directamente sobre el
trax. La percusin se realiza con una o dos
manos, en forma ahuecada, percutiendo el trax
del paciente, en cualquiera de las dos fases
ventilatorias. La frecuencia de la percusin est
asociada a un mayor clearance.
Las vibraciones se realizan especialmente
en la fase espiratoria, en forma manual o
mecnica, sobre el trax del paciente, con una
frecuencia de 12-20 Hertz. (en relacin a la
frecuencia de batido ciliar).
Dentro de las complicaciones, la percusin
y la vibracin pueden producir broncoespasmo,
especialmente en pacientes obstructivos.
Las tcnicas multimodales (Percusin-
Vibracin-Drenaje bronquial) han demostrado
disminuir la Resistencia de la va area y aumentar
la distensibilidad toracopulmonar. (Revista Chilena
de Medicina Intensiva (2001) 16 (4): 251 255)

3. TECNICA DE ESPIRACION FORZADA (TEF):
Tambin conocida como Aceleracin del
Flujo Espiratorio. La TEF busca generar un flujo
espiratorio elevado, generando una mayor
interaccin entre la pared bronquial (y capa de
secreciones) y el flujo areo que pasa por l.

Esta tcnica est basada en el Principio de
Bernoulli y en concepto de flujo de doble fase
(revisar paper: Some Physiological and Clinical
Aspect of Chest Physiotherapy. British Journal of
Anaesthesia; 64: 621-631 (1990).).
La TEF se realiza tanto en pacientes ventilados
como no ventilados., en fase espiratoria, y busca
generar un aumento de la presin intratorxica y
abdominal, generando as un mayor flujo
espiratorio y mayor interaccin con la pared
bronquial.
Esta tcnica logra un mayor drenaje de
secreciones de las vas areas mayores.

4. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:
Ejercicios ms especficos que tienen por
objetivo:
- Aumentar el volumen pulmonar.
- Aumentar la movilidad torxica.
- Aumentar la Capacidad inspiratoria.
- Mejorar la eficacia de la tos.
- Asistir en la permeabilizacin de la va erea.

Dentro de estas tcnicas destacan:
- Ejercicios Diafragmticos.
- Ejercicios de Expansin pulmonar.
- Manejo de flujos espiratorios.
- Entrenamiento musculos respiratorios.
- Uso de incentivadores inspiratorios.




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4.1. Ejercicios Diafragmaticos:
Estos ejercicios buscan recuperar
la funcin del Diafragma como msculo
inspiratorio primario, a travs del
reconocimiento y ejecucin de su accin.

4.2. Ejercicios de Expansin Pulmonar:
Conocidos como bloqueos-
desbloqueos, compresiones-
descompresiones. Estos buscan
redistribuir el volumen pulmonar, a travs
de la generacin de cambios de presin,
hacia zonas menos ventiladas y
homogeneizar la ventilacin.

4.3. Manejo de Flujos Espiratorios:
El hecho de variar la velocidad del gas
espirado permite variar los tiempos
inspiratorios y espiratorios. Son tcnicas
utilizadas en pacientes obstructivos, con el
fin de alargar el tiempo espiratorio y as
disminuir el atrapamiento areo y la
hiperinsuflacin (Revisar concepto de
Compresin Dinmica en Aparato
Respiratorio, E. Cruz Mena, Captulo de
Mecnica Ventilatoria, pg. 37, 4
edicin). A travs de esta tcnica se
desplaza el Punto de Isopresin (PIP)
hacia zonas ms estables de la va area,
donde no colapsa y no se produce
atrapamiento areo.

Este efecto se potencia al usar una
resistencia a nivel de boca (labios fruncidos
por ejemplo), con lo cual la cada de la
presin en la va area es ms lenta,
desplazando en PIP hacia las vas areas
ms centrales.
Estas tcnicas no van a disminuir el grado
de obstruccin, pero permiten disminuir el
grado de hiperinflacin con lo cual mejora la
mecnica ventilatoria (Revisar signo de
Hoover, prdida de la zona de aposicin, etc).

4.4. Uso de incentivadores inspiratorios:
Los incentivadores inspiratorios son
equipos regulados por flujo o volumen
que tienen por objetivo:
- Aumentar la presin transpulmonar
y el volumen inspiratorio.
- Mejorar la funcin muscular
inspiratoria.
- Reestablecer o estimular el patrn
normal de hiperinflacin pulmonar.

Su principal accin es objetivar el esfuerzo
del paciente y sus progresos, lo cual
incentiva la inspiracin profunda.

5.0. USO DE RESUCITADOR MANUAL (AMBU):
El uso del resucitador manual permite
manejar a voluntad del operario el flujo y volumen
inspiratorio entregado al paciente, para favorecer
el tratamiento kinsico.
El uso de estos equipos junto con la KTR
- Previene el colapso pulmonar.
- Ayuda a la reexpansin de segmentos
colapsados.
- Disminuye el riesgo de hipoxemia.
- Estimula reflejo de tos.
Adems de permitir una ptima ventilacin, el uso
de Amb favorece el drenaje bronquial, dado que
ste permite aumentar el flujo inspiratorio y
espiratorio, aumentando la interaccin pared-flujo
areo.

P.I .P.
+20 +10 +5 0
+5
+5



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6.0. ASISTENCIA DE LA TOS:
La asistencia de la tos son maniobras que
buscan aumentar el flujo espiratorio asociada a el
esfuerzo tusgeno, con el objetivo de eliminar las
secreciones de la va area del paciente. El
mecanismo de accin de la tos est en relacin
con el concepto de compresin dinmica y debe
ser bien evaluado por el Kinesilogo (estudiar
fases de la tos).

7.0.SUCCION ENDOTRAQUEAL (SET):
La SET corresponde a la introduccin de
una sonda de succin y la aplicacin de presin
negativa durante su retirada.
Esta tcnica es utilizada cuando la tos es
inefectiva y el paciente no logra eliminar en forma
independiente sus secreciones. En este caso se
requiere la extraccin mecnica de las secreciones
bronquiales a travs de un sistema de succin.

Tanto en pacientes con o sin va area
artificial se realizar SET bajo las siguientes
circunstancias:
- Tos inefectiva.
- Gran cantidad de secreciones, que
imposibilitan mantener una va area
permeable.
- En VM: cambios en la grfica
ventilatoria, aumento de presiones de
va erea.
- Secrecones visibles en el Tubo
endotraqueal o TQT.
- Obtencin de una muestra de
secrecin bronquial para estudio
citolgico.
- Atelectasia masiva de pulmn por
tapn mucoso.
- Sospecha de aspiracin de contenido
alimentario o gstrico.

Este procedimiento requiere la monitorizacin
estricta del paciente durante su realizacin, y
ciertas consideraciones especiales:
Previo al Procedimiento:
Preoxigenar al paciente con FiO2 100%
Uso de sedacin si corresponde
Eleccin de sonda de succin adecuada (1/2 a
1/3 del dimetro del TET en VM)
Determinar presin negativa de succin (100-
150 mmHg en pacientes adultos)

Durante la SET:
Introducir sonda de SET slo aplicando
presin negativa al retirarla.
Se retira girando la sonda, para evitar que la
sonda se impacte a las paredes de la trquea.
La duracin de la SET no debe superar los 10
a 15 segundos.

La preoxigenacin al 100% de oxgeno del paciente, previo
a la SET previene la cada de la PaO2 y la desaturacin en
el paciente ventilado mecnicamente. Esta desaturacin se
produce por diversas razones, donde destaca la
desconexin del ventilador para realizar el procedimiento,
que interrumpe el suministro de oxigeno y el apoyo
ventilatorio. Adems, la SET no slo aspira secreciones
bronquiales, sino tambin secuestra parte del volumen
pulmonar, que es parte de la Capacidad Residual Funcional,
con el riesgo de producir colapso pulmonar.



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Posterior al procedimiento:
Mantener hiper-oxigenado al paciente.
Mantener el monitoreo de reacciones
adversas.

COMPLICACIONES DE LA SET:
Infeccin.
Hemorragia o Sangramiento pulmonar
Aumento PIC
Interrupcin de la VM
Hipertensin / Hipotensin.
Hipoxemia / Hipoxia
Trauma de mucosa traqueal o bronquial.
Paro Respiratorio.
Disrritmias cardacas.
Atelectasias.
Broncoespasmo.
(Para mayor informacin de SET, revisar en
Kinesiologa (1996); 45:4-12)

8.0. COMPLICACIONES DE LA KTR:
Hipertensin Intracraneana.
Crisis Hipertensiva.
Hipotensin grave.
Trax Volante.
Dilisis (primeros 15 min.)
Inestabilidad Hemodinmica Arritmias.
Hipo/Hipertensin.
Bradicardia.
Hipoxemia.
Alteracin PIC.
Deshicencia/Evisceracin.
Broncoespasmo
Desadaptacin a V.M.
Tos irritativa.
Desplazamiento TET.

Estas complicaciones son relativas en su
mayora, y principalmente apuntan a ciertas
tcnicas kinsicas y en ciertas condiciones.

9.0. MOVILIZACION DEL PACIENTE:
Dentro de las tcnicas respiratorias, se
deben considerar la movilizacin y la
verticalizacin del paciente, ya que permite:
Mejorar el mecanismo de tos.
Aumentar de volmenes pulmonares (CRF)
Mejorar la distensibilidad pulmonar.
Optimizar el weaning (desconexin de la VM)
KINESIOLOGIA EN UCI
Basadados en la Evidencia
Chest (2000) 118 (6): 1801-1813

A pesar de los efectos conocidos de la
Kinesiologa en el paciente crtico, existe an una
falta de evidencia que avale fuertemente estos
procedimientos, aspecto que debe incentivar la
investigacin en este campo.
A pesar de esto, existe evidencia en la
literatura que fundamenta nuestro trabajo:

Fuerte Evidencia:
KTR es el tratamiento a eleccin para
el manejo de atelectasias lobares
agudas.
Posicin prono: mejora oxigenacin en
SDRA.
Posicionamiento en patologa
unilateral mejora la oxigenacin
(pulmn sano abajo)
Se sugiere evaluacin de estatus HD.
Sedacin previo a KTR mejora los
resultados.
Altamente recomendado la
preoxigenacin y sedacin previo a
SET.

Evidencia Moderada:
KTR multimodal tiene un beneficio a
corto plazo sobre la funcin pulmonar.
Se sugiere el monitoreo de la PIC y
PPC en pacientes neuroquirrgicos.

Evidencia Limitada:
KTR disminuye las complicaciones
respiratorias en pacientes de UTI.
La KTR es til en el manejo de las
condiciones patolgicas ms comunes
de UTI.
La KTR facilita el weaning y disminuye
la morbimortalidad en UTI.
La KTG previene la disminucin de
RAM y mejora la funcin muscular en
pacientes de UTI.

Klgo. Daniel Arellano S.
Kinesiologa Intensiva
Hospital Clnico U. de Chile
Mayo 2004

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