UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR FACULDADE DE MEDICINA AIS VII COM ENFASE PARA AS DOENAS INFECCIOSAS Assunto: TTANO Profa.

H ! na "r#$%&o O capito de um grande navio esmagou o dedo indicador de sua mo direita com a ncora. Sete dias depois apareceu uma secreo ftida, depois problemas com a lngua, queixava se de que no podia falar adequadamente. !oi diagnosticado ttano. Suas mandbulas ficaram presas, os dentes travados e depois os sintomas se estenderam para o pescoo. "o terceiro dia apareceram opist#tonos acompan$ados de sudorese. Seis dias ap#s o diagn#stico ele morreu% &'ip#crates &()* +,- a.../ .O".012O O ttano uma doena infecciosa no contagiosa, causada por um bacilo que produ3 uma exotoxina &2etanospasmina/. 4 toxina tem acentuado neurotropismo e produ3 espasmos t5nicos dos m6sculos volunt7rios. O agente etiol#gico o Clostridium tetani, um bacilo 8ram positivo longo, fino e anaer#bio. 091:0;1O<O814 4 bactria encontrada no ambiente &solo, esterco, superfcie de ob=etos/ sob uma forma extremamente resistente, o esporo. >uando contamina ferimentos, sob condi?es favor7veis &presena de tecidos mortos, corpos estran$os e su=eira/, torna se capa3 de produ3ir a toxina, que atua em terminais nervosos, indu3indo fortes contra?es musculares. 9erodo de incubao@ A a + semanas. 9erodo de progresso &tempo entre o surgimento dos primeiros sintomas e a primeira contratura/ O perodo de incubao mdio do ttano acidental de A* dias &podendo variar de B a BA dias/ e o do ttano neonatal &Cmal dos sete diasC/ de cerca de , dias &geralmente entre ( e A( dias/. >uanto menor o perodo de incubao, maior a gravidade da doena. 4s primeiras manifesta?es so dificuldade de abrir a boca &trismo/ e de engolir. "a maioria dos casos, ocorre progresso para contraturas musculares generali3adas, que podem colocar em risco a vida do indivduo quando comprometem os m6sculos respirat#rios.

DIA'N(STICO CL)NICO

TTANO LOCALI*ADO O incio dos sintomas ocorre com mialgia por contra?es involunt7rias dos grupos musculares pr#ximos ao ferimento, podendo ficar restrito a um determinado membro.

TTANO CEFLICO Ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face, cavidade oral e orel$a, levando a paralisia facial ipsilateral D leso, trismo, disfagia e comprometimento dos pares cranianos 111, 1E, 1F, F, F11. TTANO NEONATAL G causado pela aplicao de substncias contaminadas na ferida do coto umbilical. O perodo de incubao de aproximadamente sete dias e tem como caracterstica principal o opist#tono. "o incio, a criana pode apresentar apenas dificuldade para se alimentar. 8eralmente ocorre em fil$os de mes no vacinadas ou inadequadamente vacinadas no pr natal. G importante o diagn#stico diferencial com meningite e sepse do perodo neonatal. 4 O;S &B**B/ estima que ocorram, no mundo, AH* mil #bitos por ttano neonatal e +* mil por ttano materno. TTANO 'ENERALI*ADO .aracteri3ado pelo trismo, devido D contrao dos masseteres e m6sculos da mmica facial, ocasionando o riso sard5nico. Outros grupos musculares so acometidos, como os retos abdominais e a musculatura paravertebral, podendo ocasionar opist#tono. .om a evoluo da doena, os demais m6sculos do organismo so acometidos progressivamente. 4s contraturas musculares surgem logo a seguir e, dependendo de sua intensidade e frequIncia, o ttano poder7 ser de menor ou maior gravidade, piorando aos estmulos auditivos, visuais e t7teis. :ependendo de sua intensidade, esses espasmos podem evoluir at para fraturas de vrtebras ou parada respirat#ria. O paciente tetnico, a despeito de sua gravidade, permanece sempre l6cido. 0ntre as manifesta?es de $iperatividade simp7tica, podem ocorrer taquicardia, $ipertenso arterial l7bil, sudorese profusa, vasoconstrio perifrica, arritmias cardacas e $ipotenso arterial. DIA'N(STICO LA"ORATORIAL O diagn#stico do ttano essencialmente clnico. Jotineiramente devem ser solicitados quando da internao@ $emograma, bioqumica do sangue &28O, 289, uria e creatinina/, radiografia de t#rax e 04S. O leucograma pode ser normal ou com leucocitose. 9ode $aver anemia devido D $em#lise causada pela toxina tetanolisina ou pelos medicamentos.

8eralmente o lquor normal, motivo pelo qual no col$ido de rotina, exceto em casos do diagn#stico diferencial com meningite. TRATAMENTO 1ndependente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpe3a do ferimento com 7gua e sabo, e a retirada corpos estran$os &terra, fragmentos de madeira/ essencial, at para evitar infeco secund7ria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necess7rio que, alm da vacina, receba tambm imuni3ao passiva &imunoglobulina antitetnica ou, apenas na sua falta, soro antitetnico/. 9ara as pessoas no vacinadas, importante completar a vacinao antitetnica no posto de sa6de mais pr#ximo da sua residIncia. DE"RIDAMENTO DO FOCO :eve ser amplo, profundo e rigorosamente di7rio, visando bloquear a produo de toxina no local da ferida, atravs da limpe3a do ferimento com per#xido de $idrogInio &7gua oxigenada/ ou permanganato de pot7ssio. 4 finalidade retirar as condi?es de anaerobiose, removendo todo o tecido desvitali3ado e possvel corpo estran$o &pedao de madeira, osso ou metal/. 4 cicatri3ao deve ocorrer por segunda inteno e a sutura est7 proscrita. 0ventualmente, novos debridamentos podem ser necess7rios. "o caso de ttano neonatal, o curativo do coto umbilical deve ser feito com 7gua oxigenada ou permanganato de pot7ssio. TRATAMENTO ANTIMICRO"IANO Jecomenda se a penicilina 8 cristalina &A-*.*** a B**.*** K1LMgLdia 1E/, (L( $oras, por A* a A( dias. O tratamento do ttano, necessariamente, feito com o doente internado em $ospital para administrao de imunoglobulina ou, quando no disponvel, soro antitetnico, alm de antibi#tico venoso e limpe3a cir6rgica do ferimento. .omo a doena no produ3 imunidade, o doente deve tambm receber o esquema vacinal completo contra o ttano. 0m geral so utili3ados miorrelaxantes potentes. Os doentes devem ser mantidos sob vigilncia constante, de preferIncia em Knidade de 2erapia 1ntensiva &K21/. O perodo internao de uma pessoa com ttano prolongado. Os custos do tratamento so elevados e equivalentes a algumas de3enas de mil$ares de doses da vacina. 4 letalidade mdia do ttano, que depende de fatores como acesso 7 assistIncia mdica e disponibilidade de recursos terapIuticos, de cerca de +*N e pode atingir a H*N em neonatos e em pessoas com mais de )* anos. TRATAMENTO DAS CONTRATURAS

9odemos lanar mos de drogas sedativas para manter o paciente sedado, podendo ser usados at curari3antes nos casos mais graves. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPTICA Ktili3am se betabloqueadores, como o propranolol ou atenolol, nas taquicardias acima de A(* bpm &dose avaliada de acordo com a resposta do paciente/. CUIDADOS 'ERAIS A. O paciente dever7 sempre ser transferido para o 1solamento, em quarto fec$ado, na penumbra e silencioso, a fim de se prevenir as contraturas desencadeadas por estmulos luminosos ou sonoros &lembrar sempre de confortar o paciente, que geralmente est7 muito ansioso/O a remoo para a K21 est7 indicada nos casos de impossibilidade de controle das contraturas ou comprometimento da ventilao. B. O paciente deve estar em constante vigilncia pela enfermagem. +. Oxigenioterapia por m7scara facial e controle di7rio da gasometria arterial esto indicados nos pacientes com dist6rbio ventilat#rio. (. 1nicialmente o paciente deve estar em dieta oral 3ero e, posteriomente, poder7 receber dieta lquida oral, sob superviso da enfermagem, ou atravs de sonda nasog7strica, caso o paciente este=a entubado. -. 'idratao venosa e suporte cal#rico adequado esto indicados, preferencialmente atravs de disseco venosa, a fim de se corrigir dist6rbios $idro eletrolticos e 7cido b7sicos. ). Ktili3ar medicao anti 7cida para preveno das 6lceras g7stricas de estresse. ,. 4spirar as secre?es das vias areas superiores &ou do tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia/ sempre que necess7rio. H. :eve se considerar a traqueostomia precoce nos pacientes com contraturas incontrol7veis ou ac6mulo de secreo no tubo endotraqueal. P. 0vitar o uso prolongado de sondas vesicais de demora.

0st7 indicada a profilaxia de embolia pulmonar com enoxaparina &+* mg ABLAB$/ para pacientes idosos ou que este=am em ventilao mecnica na K21O

4 infeco secund7ria dever7 ser tratada com antibioticoterapia de amplo espectro, contudo, dever7 ser avaliada individualmente para cada caso. Sugere se alta $ospitalar quando o paciente estiver deambulando, se alimentando, sem contraturas, curado de suas complica?es infecciosas e com pelo menos sete dias de antibi#tico.

PREVEN+O 4dultos@ trIs doses da d2 &vacina dupla, pr#pria para adultos/. 1ntervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a do3e meses entre a segunda e a terceira dose Q assegurar ttulos de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. Jeforo a cada de3 anos. SORO ANTITET,NICO Ktili3a se o soro antitetnico &S42/, para a neutrali3ao da toxina circulante, na dosagem de B*.*** K1 1E &independente do peso do paciente ou da gravidade do caso/. A/ Soro antitetnico B*.*** K1 1E B/ 4ntes do soro &+* minutos/@ $idrocortisona -** mg &ou A* mgLMg/ 1E, cimetidina +** mg &ou A* mgLMg/ 1E, prometa3ina -* mg &ou *,- mgLMg/ 1E +/ >uando disponvel, deve se dar preferIncia ao uso da gamaglobulina anti tetnica $umana &soro $om#logo/, +.*** ).*** K1 1E. 4 vacina contra o ttano &tox#ide tetnico/ foi desenvolvida em APB( e est7 disponvel nas unidades de sa6de. O esquema b7sico de vacinao na infncia feito com trIs doses da vacina tetravalente &:29 R 'ib/, que confere imunidade contra difteria, ttano, coqueluc$e e infec?es graves pelo 'aemop$ilus influen3ae tipo b &inclusive meningite/, aos dois, quatro e seis meses, seguindo se de um reforo com a :29 aos A- meses e outro entre quatro e seis anos de idade. 0m adolescentes e adultos no vacinados, o esquema vacinal completo feito com trIs doses da d2 &vacina dupla/, que confere proteo contra a difteria e o ttano. O esquema padro de vacinao &indicado para os maiores de sete anos/ preconi3a um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a do3e meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar ttulos elevados de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. 4dmite se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de +* dias entre as doses. 9ara os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a 6ltima aplicao. 9ara assegurar proteo permanente, alm da srie b7sica, necess7ria a aplicao de uma dose de reforo a cada de3 anos, uma ve3 que os nveis de anticorpos contra o ttano &e contra a difteria/ vo se redu3indo com o passar do tempo.

4 d2 pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui a principal medida de preveno do ttano neonatal, no se eximindo a importncia do parto em condi?es $igiIncas e do tratamento adequado do coto umbilical. 9ara garantir proteo adequada para a criana contra o risco de ttano neonatal, a gestante que tem o esquema vacinal completo com a 6ltima dose feita $7 mais de cinco anos deve receber um reforo no stimo mIs da gravide3. 1ndependentemente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpe3a do ferimento com 7gua e sabo, e a retirada corpos estran$os &terra, fragmentos met7licos e de madeira/ essencial, at para evitar infeco secund7ria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necess7rio que, alm da vacina, receba tambm imuni3ao passiva, feita com a imunoglobulina antitetnica &de origem $umana/. O soro antitetnico &produ3ido em cavalos/ deve ser empregado apenas quando no a imunoglobulina no estiver disponvel, uma ve3 que a presena de protenas de origem animal em sua composio torna mais prov7vel a ocorrIncia de rea?es alrgicas. 4 imuni3ao passiva tem a finalidade de fornecer proteo tempor7ria &A, a B( dias/, enquanto a vacina comea indu3ir a produo de anticorpos protetores pelo organismo. VACINA ANTI-TET,NICA O tox#ide tetnico deve ser aplicado em trIs doses para a imuni3ao plena do paciente, sendo a primeira dose &A ampola 1;/ aplicada na admisso do paciente ao $ospital e as demais doses com +* e )* dias, respectivamente. O ttano uma doena imunoprevenvel. .omo no possvel eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doena essencial que todas as pessoas este=am adequadamente vacinadas.8rande parte da populao adulta nunca recebeu, ou descon$ece que ten$a recebido, a vacina contra o ttano e precisa, portanto, receber o esquema vacinal completo. 0m adultos, o esquema vacinal completo feito com trIs doses da d2 &vacina dupla, pr#pria para adultos/, que confere proteo contra o ttano e a difteria. O esquema padro de vacinao &indicado para os maiores de sete anos/ preconi3a um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a do3e meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar elevados ttulos de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. 4dmite se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de +* dias entre as doses. 9ara os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a 6ltima aplicao. 4 d2 pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui importante medida de preveno do ttano neonatal. .abe ressaltar que, para assegurar proteo permanente, alm da srie b7sica, necess7ria a aplicao de uma dose de reforo a cada de3 anos, uma ve3 que a proteo contra o ttano fica redu3ida com o passar do tempo.

1ndependente de esquema vacinal completo, a limpe3a do ferimento com 7gua e sabo, e a retirada corpos estran$os &terra, fragmentos de madeira/ essencial, at para evitar infeco secund7ria com outras bactrias. Se no $ouver esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necess7rio que, alm da vacina, receba tambm imuni3ao passiva &imunoglobulina antitetnica ou, apenas na sua falta, soro antitetnico/. 9ara as pessoas no vacinadas, importante completar a vacinao antitetnica iniciada nas unidades de sa6de.