103 OTORRINOLARINGOLOGA

Laringe
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1. ANATOMA
La laringe es el rgano de la voz, pero adems constituye parte
importante de la va area y es tambin su mecanismo de proteccin
pues evita el pasaje de los alimentos con el reflejo de tos y la dinmica
de proteccin de la epiglotis.
Est situada debajo del hueso hioides, encima de la trquea que
la contina, detrs de los planos musculoaponeurticos de la regin
infrahoidea, limitada lateralmente por los lbulos del cuerpo tiroideo y el
paquete vasculonervioso del cuello.
Tiene la forma de una pirmide triangular invertida formada por
piezas cartiloginosas que se articulan entre s y unen por ligamentos,
msculos y cubiertos por una mucosa que est constituida por una
serie de repliegues de tejido epitelial que va cambiando conforme avanza
de la regin supragltica hacia la gltica y sub-gltica transformndose
de pavimentosa no estratificada en pseudo-estratificada cilndrica
ciliada, es importante tener presente este hecho porque es sabido que
en las zonas de transicin de epitelios la frecuencia de neoplasias es
mayor.
Consta de nueve cartlagos (3 impares y 3 pares)
Impares: Cricoides Tiroides Epiglotis
Pares: Aritenoides
Corniculados o de Santorini
Cuneiformes o de Wrisberg
Dr. J usto Leyva Moncada
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1.1. CARTLAGO CRICOIDES
Est sobrepuesto a la trquea, vale decir el primer anillo traqueal
modificado para soportar la laringe propiamente dicha. Tiene la
forma de anillo con arco anterior y sello posterior. Sobre el arco
se articulan, de ambos lados, los cuernos inferiores del cartlago
tiroides.
1.2. CARTLAGO TIROIDES
Tiene la forma de libro abierto hacia atrs, est formado por dos
lminas cuadrangulares que convergen por delante y por abajo.
En el varn se unen en ngulo agudo, cuyo punto anterior ms
elevado forma relieve por debajo de la piel constituyendo la
prominencia larngea o bocado de Adn. En la mayor las dos
lminas forman un arco abierto, de modo que al converger en el
centro, la prominencia larngea apenas se percibe.
1.3. EPIGLOTIS
Fibrocartlago impar medio situado por delante del orificio superior
de la laringe sobre el cual desciende a modo de oprculo cuando
la laringe en el acto de la deglucin se aplica contra la base de la
lengua. Est unida al borde posterior del hueso hioides por una
delgada membrana, la membrana hioido-epigltica.
1.4. CARTLAGOS ARITENOIDES
Estn situados sobre los ngulos superiores o parte ancha del
cricoides a ambos lados de la lnea media. Tienen forma de
pirmide triangular cuyo vrtice superior es libre y cuya base
descansa sobre el cricoides. En la base presenta dos apfisis.
Una anterior Apfisis vocal que da insercin a la cuerda vocal, y
otra externa Apfisis muscular porque en ella se insertan los ms-
culos motores del cartlago.
1.5. CARTLAGOS DE SANTORINI
Son dos pequeos ncleos situados en el pice de cada
aritenoides. Su forma es la de un pequeo cuerno o cono cuya
base descansa sobre el vrtice del cartlago del aritenoides y su
vrtice encorvados hacia delante y atrs.
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1.6. CARTLAGO DE WRISBERG
Son inconstantes y sin funcin conocida, situados en los replie-
gues aritenoepiglticos.
2. MSCULOS
Existen en la laringe dos clases de msculos segn sus funcio-
nes. Una es la que se inserta en el hueso hioides, los cuales no influ-
yen en las funciones principales de la laringe. La otra est constituida
por los msculos intrnsecos de la misma, de importancia clnica sobre
todo en relacin con los trastornos de la funcin motora.
2.1. Los msculos intrnsecos pueden agruparse segn sus funcio-
nes:
Los encargados de cerrar la laringe y evitar el paso a las vas
respiratorias de los lquidos, alimentos o cuerpos extraos que
pudieran penetrar.
Los que abren la laringe para permitir la funcin respiratoria vital.
Msculos encargados de cerrar la laringe.- Son los llamados
aductores:
a) Cricoaritenoideos laterales hay uno a cada lado, su accin
consiste en tirar hacia delante las cuerdas vocales ponin-
dolas paralelas.
b) Interaritenoideo es un msculo impar que tiende a unir los
cartlagos aritenoides. Est inervado por el nervio larngeo
inferior cuyas fibras cruzan la lnea media; ello significa que
no puede haber parlisis unilateral completa de la laringe.
c) Msculos tiroaritenoideos internos, cuyas fibras forman las
cuerdas vocales, la contraccin de los mismos cierra la glotis.
d) Los cricotiroideos ponen en tensin las cuerdas vocales y
ayudan a la fonacin.
Msculos encargados de abrir la laringe.- Es el cricoarite-
noideo posterior el ms potente de los cinco msculos larngeos
intrnsecos, su accin consiste en deslizar hacia fuera los
cartlagos aritenoides e inclinar las apfisis vocales de los mis-
mos hacia atrs abriendo de ese modo la laringe.
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3. INERVACIN
La laringe est inervada por fibras motoras y sensitivas que pro-
vienen de los nervios farngeo superior e inferior de cada lado, los cuatro
son ramas del nervio vago. Ambos pares de nervios conducen impulsos
aferentes y eferentes y estn conectados entre s por medio de fibras
anastomticas de asociacin.
3.1. EL NERVIO LARNGEO SUPERIOR
Es el principal nervio vasomotor, secretor, sensitivo y motor. Luego
que sale del vago se bifurca en dos ramas. La externa se dirige
hacia abajo para inervar el msculo cricotiroideo. La rama interna
atraviesa la membrana tirohioidea para inervar la mucosa de la
laringe y epiglotis.
3.2. EL NERVIO LARNGEO INFERIOR
Est encargado de la funcin motora y se separa del vago a dife-
rente nivel en cada lado.
En el derecho lo hace a la altura de la arteria subclavia pasando
por debajo de ella y ascendiendo por el surco que existe entre la
trquea y el esfago hasta alcanzar el cartlago cricoides dividin-
dose en dos ramas: anterior y posterior.
En el lado izquierdo se separa del vago en el cruce con el cayado
artico pasando por debajo de l y ascendiendo hasta la laringe.
Los nervios larngeos inferiores son independientes, hasta el punto
que cada uno puede quedar paralizado separadamente sin que el
otro padezca trastornos manifiestos.
4. RIEGO SANGUNEO
Las principales arterias que riegan la laringe son: Larngea supe-
rior rama de la Arteria Tiroidea superior que a su vez es la rama de la
Arteria Cartida externa y la Arteria Larngea Inferior rama de la Arteria
Tiroidea inferior que es normal de la Arteria Tirocervical de la Arteria
Subclavia.
La Arteria Larngea superior acompaa a la rama interna del ner-
vio homnimo. Igualmente la Arteria Larngea inferior acompaa al nervio
homnimo.
5. DRENAJE LINFTICO
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La red capilar linftica de la regin supragltica est ms o menos
separada de la regin infragltica por la escasez de trama linftica en
los bordes de los pliegues vocales. La red supragltica desagua princi-
palmente a los ganglios del grupo cervical superior profundo. La red
Infragltica desemboca en los ganglios inferiores del grupo cervical su-
perior profunda.
6. FUNCIONES DE LA LARINGE
Se ha pensado que las funciones principales de la laringe son:
6.1. FUNCIN PROTECTORA
Mediante la oclusin del conducto de aire puede el individuo de-
glutir los alimentos, sin que stos penetren en las vas respirato-
rias.
Al cerrarse la laringe se evita la penetracin accidental de cual-
quier sustancia y mediante la cooperacin del reflejo tusgeno,
pronto es arrojada cualquier sustancia extraa. La epiglotis toma
parte en la funcin protectora, desviando los alimentos y cuerpos
extraos del orificio larngeo.
6.2. FUNCIN RESPIRATORIA
Mecnica y bioqumicamente participa en la regulacin del CO
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y en
el sostenimiento del equilibrio cido bsico en sangre y tejidos.
6.3. FUNCIN CIRCULATORIA
Los cambios de presin en el rbol traqueobronquial y parnquima
pulmonar ejercen una accin de bomba sobre la circulacin
sangunea.
6.4. FUNCIN DE FIJACIN
Retienen el aire en el trax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la
realizacin de esfuerzos, levantamiento de pesos, etc.
6.5. FUNCIN DEGLUTORIA
La elevacin de la laringe favorece el descenso del bolo alimenti-
108 LARINGE
cio; el cierre de la misma junto con la funcin de la epiglotis hacen
que se desve hacia las lados el bolo alimenticio ayudando as a la
deglucin.
6.6. FUNCIN TUSGENA Y DE EXPECTORACIN
Son tambin funciones protectoras que forman la segunda lnea
defensiva en caso de pasar algn cuerpo extrao. Adems co-
operan en la expulsin de sustancias externas endgenas como
secreciones, secuestros, grmenes o cuerpos extraos.
6.7. FUNCIN FONTICA
Para el comn de la gente sta sera la principal y nica funcin
de la laringe. El aparato fonador genuino (generador de tonos)
est formado por las cuerdas vocales que la causa de la corrien-
te area procedente de la trquea quedan sometidas a vibracio-
nes caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis. Este apa-
rato de fonacin forma la extremidad superior libre, al cual se aade
el aparato de resonancia constituido por el espacio supragltico,
la mesofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad bucal,
lengua y labios.
6.8. FUNCIN EMOTIVA
Toma parte en el sollozo, llanto, quejido, expresiones de afliccin
y pena.
7. DIFERENCIAS FISIOLGICAS DE LA LARINGE
En el recin nacido los cartlagos larngeos tienen igual tamao y
forma en los varones que en las hembras. El ritmo con que crecen en
ambos sexos es el mismo hasta la edad de cinco a seis aos, dismi-
nuye entonces hasta la pubertad, poca en que el aumento de actividad
fsica y de los cambios respiratorios estimulan de nuevo el desarrollo;
la laringe sigue un ritmo de crecimiento ms rpido en el varn que en
la mujer, el tono de la voz se hace ms profundo y a causa de la rapidez
relativa del cambio, el adolescente no tiene por algn tiempo dominio
de su voz en forma absoluta.
Al crecer la laringe las cuerdas vocales se alargan y dan tonos
ms bajos.
En los nios el desarrollo es gradual.
109 OTORRINOLARINGOLOGA
En los nios la laringe est ms elevada y el ngulo que forma
con la trquea es ms agudo que en los adultos, hecho que debe
tenerse en cuenta en caso de intubacin, cuando el tubo haya de
permanecer durante largo tiempo en la laringe y que puede producir
necrosis por compresin.
8. LARINGITIS AGUDAS
La inflamacin aguda de la laringe suele formar parte del cuadro
clnico de un proceso infeccioso de las vas respiratorias altas. Sin em-
bargo, tambin puede representar una enfermedad estrictamente limi-
tada a una zona de la laringe sea el vestbulo, la glotis o la subglotis.
Se define como la inflamacin catarral de la mucosa larngea. En
el nio tiene un tropismo subgltico y afecta sobre todo la funcin res-
piratoria. En el adulto, la inflamacin interesa el vestbulo y la hendidura
gltica, afectando sobre todo la funcin fonatoria.
A pesar del carcter beningno que conlleva no se deben subesti-
mar dos cosas:
a) Toda laringitis aguda que se prolongue ms de 8-10 das debe ser
reconsiderada para delimitar con seguridad el origen de la disfona.
b) Es una enfermedad banal, pero en cualquier momento puede
presentar complicaciones graves, sobre todo en las formas in-
fantiles.
CLASIFICACIN
8.1. LARINGITIS AGUDAS EN EL ADULTO
Laringitis Catarral.- Se trata de una inflamacin aguda y benigna
de la mucosa larngea. Algunos individuos estn especialmente
predispuestos (terreno neuroartrtico), la favorecen los cambios
de temperatura, humedad y algunas profesiones. Muchas veces
son secundarias a una lesin rinosinusal o rinofarngea. Los
agentes patgenos pueden ser mi crobi anos o ms
frecuentemente vricos.
Los sntomas son principalmente funcionales. Existe una disfona
que puede llegar a afona y algunas sensaciones dolorosas tipo
picor. La Laringoscopa pone de manifiesto una laringe enrojecida
en su totalidad, con cuerdas vocales flcidas.
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Laringitis Edematosa.- No es comn pero puede resultar
dramtica, sobre todo si de inicio compromete la epiglotis dando
una disfagia y disnea que puede ser intensa, su origen puede ser
viral, alrgico o infeccioso, se requiere el uso de antibiticos, aines
y muchas veces corticoides, considerando la posibilidad de
hospitalizar al paciente, dependiendo esto del grado de dificultad
respiratoria.
Al examen se observa una epiglotis edematosa y enrojecida que
a veces no permite ver el resto de estructura larngea.
8.2. LARINGITIS AGUDAS EN EL NIO
Se pueden denominar genricamente laringitis disneizantes, ya
que ello define el problema central. Tienen peculiaridades clnico
evolutivas por lo que deben ser descritas como formas especiales;
los factores predisponientes, la anatoma de la regin, la clnica y
la evolucin de la enfermedad son distintas que en el adulto.
Factores predisponentes: Se basan sobre todo en las peculiari-
dades anatmicas de la laringe infantil.
a) El dimetro de la laringe en el lactante es aproximadamente igual
al de su dedo ndice, es decir muy reducido.
b) La submucosa es muy laxa, rica en tejido linftico, lo que favore-
ce el edema, la hipersecrecin y los espasmos.
c) La forma bicnica de la endolaringe favorece la acumulacin de
secreciones en su parte superior, lo que comporta la disminucin
de la corriente area.
Tiene importancia el ambiente epidmico con nocin de contagio
y la edad del nio, ya que aparece en lactantes muy pequeos
hasta nios de edad escolar. Es importante como factor acompa-
ante la presencia de una hipertrofia adenoidea. El factor
desencadenante es siempre como en el adulto un proceso infec-
cioso por lo general vrico y con frecuente participacin bacteriana.
Las formas clnicas son:
Laringitis Catarral.- Generalmente forma parte de un cuadro
catarral, pero ms dramtico teniendo en cuenta la dimensin de
la glotis.
Laringitis Estridulosa o Falso Crup.- Es un cuadro potencial-
111 OTORRINOLARINGOLOGA
mente grave, aparece tras una gripe o proceso catarral con fiebre
de 38C, se inicia por la noche con tos seca, perruna, que es el
prdomo de la disnea, la inflamacin y el edema se localizan a
nivel de la parte inferior de la laringe. El espasmo es responsable
de los accesos de asfixia, al examen se hallan tiraje supraesternal,
respiracin silbante, voz ronca, tos ruidosa. No se presenta fiebre,
la crisis cede despus de media hora, pero puede repetirse.
Laringitis Edematosa.- Por el pequeo tamao de la glotis un
edema marcado puede dar serios problemas, pueden conside-
rarse dentro de este grupo:
a) Laringitis supragltica: la epiglotis aparece edematosa con
hocico de tenca, se trata de una laringitis grupal.
b) Laringitis subgltica: se trata de un edema persistente en la
regin subgltica debido a una infeccin vrica, el comienzo
puede ser sbito o progresivo en el curso de un proceso
gripal pasajero. La disnea es el sntoma principal con cornaje
y a veces se agrava durante unos accesos paroxsticos, la
voz es normal pero s hay tiraje supra-esternal.
El examen endoscpico es peligroso y slo lo realizamos cuando
podemos pasar inmediatamente a la traqueotoma; nos muestra
por debajo de las cuerdas vocales un rodete edematoso y rojo
que cierra ms o menos completamente la luz traqueal. El esta-
do general se encuentra alterado, la evolucin es grave, hay
compl i caci ones broncopul monares dando l ugar a l a
laringotraqueobronquitis aguda. En estos casos el edema afecta
a todo el rbol respiratorio inferior y la obstruccin es completa
por secreciones.
8.3 LARINGITIS CRNICAS
Las inflamaciones crnicas de laringe se dividen en inespecficas
y especficas. Las ms importantes y frecuentes son las
inespecficas.
Las laringitis crnicas inespecficas estn referidas a la inflama-
cin crnica de la laringe con causas caractersticas bien defini-
das, afectan casi exclusivamente las cuerdas vocales, sin alterar
su movilidad, son predominantes en el sexo masculino; el sistema
prcticamente nico es la disfona, dependen de una amplia
constelacin etiolgica de factores irritantes y muestran en sus
diferentes formas anatomoclnicas una tendencia diferente hacia
la cancerizacin.
112 LARINGE
Epidemiologa.- Es una afeccin del varn adulto joven (90% de
casos) predominando su aparicin entre los 30 y 60 aos de edad.
Factores Etiopatognicos.-
a) Irritantes: El consumo de tabaco, la estrechez gltica y la ausen-
cia de cilios en la mucosa de las cuerdas facilitan la accin
queratinizante de los alquitranes en esta zona.
El alcohol acta indirectamente por produccin hiperemia y sen-
sibilizacin ante la accin del tabaco. La polucin ambiental y la
profesional tienen una menor incidencia. En los ltimos aos se
insiste en el reflejo gastroesofgico (R.G.E.) crnico, el cual
producira limitacin a nivel larngeo.
b) Nasales: Son estos ms controvertidos tanto los del tipo
obstructivo como los debidos a infecciones crnicas o repetitivos.
c) Otros: Tambin es objeto de debate la importancia del uso vocal
especialmente en profesiones que exigen un sobreesfuerzo de la
voz. Por ltimo es dudosa la influencia de factores clim-ticos,
carencia vitamnicas (aunque la hipovitaminosis por Vitamina A
produce una queratinizacin de la mucosa) y enfermedades
metablicas, Diabetes Mellitus (D.M.).
8.4. LARINGITIS CRNICA EN EL ADULTO
Pueden ser:
Laringitis Catarral Crnica.- Es una inflamacin que asienta en
las cuerdas vocales, las cuales aparecen enrojecidas, sin brillo y
algunas veces surcadas de estras.
Laringitis Hipertrficas.- Puede tratarse de:
- Corditis Paquidrmica difusa simple a la que tiende la forma
precedente y que se presenta con las cuerdas engrosadas
y cilndricas.
- Corditis Paquidrmica Verrugosa (corditis en islotes o larin-
gitis granulosa) las cuerdas vocales presentan unas
granulaciones redondeadas congestivas e irregularmente
repartidas.
- Corolitis Hipertrfica posterior en cuyo caso las lesiones
asientan de la cuerda vocal, de un lado existe una saliente y
del otro lado una concavidad, en el momento del cierre las
dos lesiones opuestas se encajan.
- Paquidrmica Interaritenoidea, hay un engrosamiento de la
comisura posterior.
113 OTORRINOLARINGOLOGA
- Laringoscpicamente observamos en la regin interarite-
noidea una mucosa granulante plegada de aspecto atercio-
pelado.
- Paquidrmica Blanca o Leucoplasia, presenta lesiones en
cuerdas vocales de color blanquecino de tamao variable
(se les considera lesiones precancerosas).
- Pseudoeversin ventricular entre banda ventricular y cuerda
vocal que se exterioriza y que est constituida por una
hiperplasia mucosa y submucosa.
Laringitis Ulcerosas o Erosivas (Moure).- Actualmente poco
conocidas, son muy raras.
Laringitis Seca Atrfica o Costrosa.- Se trata de la extensin
de la laringe de un proceso ocenatoso rinofarngeo. Muchas ve-
ces est favorecida por la profesin (sustancias qumicas, polvo,
etc.). Las costras algunas veces dan lugar a accesos de asfixia y
el paciente presenta una sensacin de quemazn. Al examinar
se aprecian costras amarillentas y una mucosa seca enrojecida
y sin brillo.
8.5. LARINGITIS CRNICA EN NIOS
Laringitis Crnica Catarral.- Slo muestra un enrojecimiento de
las cuerdas vocales. A menudo se observan mucosidades
pegadas que hay que eliminar haciendo toser al paciente; una
buena imagen endoscpica muestra capilares dilatados parale-
los al eje de la cuerda vocal.
En el nio tienen mucha importancia las secuelas de las enfer-
medades infecciosas. Encontramos la forma catarral, la laringitis
en grano de cebada con la cuerda hipertrfica en forma oval,
como un grano de cebada y la laringitis con surcos atrficos que
se pueden apreciar en la superficie de la cuerda.
Diagnstico: debemos hacer el diagnstico diferencial con las
inflamaciones especficas y si hay hipertrofia
Laringitis Asociadas a Malformaciones.- La ms importante la
Laringomalasia por falta de madurez de laringe y trquea,
motivando una excesiva flexibilidad tisular que provoca disnea
inspiratoria dando estridor y un cuadro de Insuficiencia Respiratoria
Aguda. El factor tiempo es curativo. Se consideran que a los dos
aos de edad el nio ya no debe presentar sintomatologa.