Amebiasis heptica

La amebiasis se puede considerar la enfermedad ms agresiva del intestino humano, responsable en su forma invasiva de los sndromes clnicos, que van desde la disentera clsica de la colitis aguda de la enfermedad extraintestinal, a la amibiasis heptica, inadecuadamente llamado absceso heptico amebiano. Encontrado en todo el mundo, con una alta incidencia en la India, las regiones tropicales de frica, Mxico y otras reas de Amrica Central, se ha informado con frecuencia en la Amazona. El trofozoto llega al hgado a travs del sistema portal, provocando necrosis focal enzimtica de los hepatocitos y mltiples micro-abscesos que se unen para desarrollar una lesin nica cuya cavidad central contiene un lquido espeso homogneo, de color marrn y amarillo tpicamente rojizo similar a la "pasta de anchoas". Dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y hepatomegalia son los sntomas predominantes de la amibiasis heptica. La ictericia se inform en los casos con lesiones mltiples o un absceso muy grande, y que afecta adversamente el pronstico. Adems de la radiografa de trax, la ecografa y la tomografa computarizada han aportado notables contribuciones para el diagnstico de abscesos hepticos. El diagnstico definitivo se realiza sin embargo por el hallazgo de trofozotos de Entamoeba histolytica en el pus y por la deteccin de anticuerpos de suero a la ameba. Durante la evolucin de la amebiasis heptica, a pesar de la disponibilidad de frmacos altamente eficaces, algunas complicaciones importantes pueden ocurrir con regularidad y son el resultado de la perforacin local con extensin en las cavidades pleural y el pericardio, que causan abscesos pulmonares y pericarditis purulenta, respectivamente Las rupturas en la cavidad abdominal pueden provocar abscesos subfrnicos y peritonitis. El tratamiento de la amebiasis heptica se hace por la terapia mdica, con metronidazol como el frmaco inicial, seguido de un amebicida luminal. En los pacientes con abscesos de gran tamao, que muestran signos de rotura inminente, y especialmente aquellos que no responden al tratamiento mdico, un drenaje percutneo debe ser realizado ya sea con ecografa o tomografa computarizada. El drenaje quirrgico mediante laparotoma est reservado a pacientes con infecciones secundarias. Palabras clave: Entamoeba histolytica, ameabiasis heptica. La amebiasis es la enfermedad por protozoos ms agresivo que afecta el intestino humano, considerado la segunda o tercera causa principal de muerte entre las enfermedades parasitarias, superado slo por la malaria y esquistosomiasis. A pesar del gran nmero de pacientes asintomticos infectados por Entamoeba dispar o incluso por algunas cepas de Entamoeba histolytica que permanecen en la superficie luminal del intestino, la amebiasis invasiva en su forma, es responsable de sndromes entricos, que van desde la disentera franca a la colitis fulminante, que es altamente letal. Una vez que a travs de la pared intestinal, los trofozotos invaden la circulacin portal y se difunden de forma sistmica, con lo cual se afecta al hgado para causar la amebiasis heptica. Se ha reportado en las regiones metropolitanas de los pases en desarrollo, amebiasis heptica como endmica en Tailandia, India, Egipto y Sudfrica, con altas tasas de mortalidad [1]. En Mxico, una encuesta serolgica nacional demostr que el 8,4% de la poblacin expuesta a la amibiasis invasiva, lo que representa 1 milln de casos de la enfermedad [2]. En Brasil, aunque no es la falta de los informes nacionales, la incidencia de la amibiasis heptica difiere de una regin a otra, siendo poco comn en el sur y frecuente en el norte [3,4]. En esta regin la

amebiasis heptica es muy importante y su alta frecuencia ha sido reportada por diferentes investigadores [5-8] (Tabla 1). Hasta ahora, no est claro por qu la amibiasis heptica es ms comn en hombres que en mujeres. Las personas en la cuarta y quinta dcadas de la vida son los ms comnmente afectados. Patognesis A pesar de los nuevos conceptos sobre amebiasis, con especial nfasis en las diferencias biolgicas entre Entamoeba dispar (no invasivo, no patgeno, no antignico), responsables de ms del 90% de las infecciones amebiana y Entamoeba histolytica (invasiva y patgena), algunos aspectos de la patognesis de la amebiasis an no estn claros [9]. El trofozoto puede quedar confinada a la luz intestinal como una simple frontera, se alimentan de bacterias y restos celulares. A veces, sin embargo, dependiendo del perfil gentico e inmunoenzimtico, y la capacidad del parsito para producir enzimas proteolticas y para resistir a la lisis mediada por el complemento, los trofozotos se vuelven virulentos, y comienza su invasin de la mucosa intestinal. A continuacin, se puede establecer la infeccin extraintestinal persistente a lo largo de las venas portas radculas, ms comnmente en el hgado [10]. En regiones donde la amebiasis es endmica, una variedad de condiciones, incluidas las condiciones climticas, el hacinamiento, la ignorancia, la pobreza, la malnutricin, el saneamiento subptimo, la deteriorada inmunidad celular y humoral, juegan un papel importante en esta exacerbacin [11]. Despus de la depresin de la manta mucosidad protectora, los trofozotos se adhieren a las clulas del epitelio interglandular y, con la ayuda de enzimas proteolticas que degradan la elastina, el colgeno y la fibronectina, especialmente cistena proteinasa, la fosfolipasa y hemolisina [12], que invaden el epitelio del colon por la interrupcin de la matriz extracelular. La primera seal de agresin colnica puede manifestarse por microndulos del tamao de la cabeza del alfiler, visibles por

sigmoidoscopia. Las enzimas lisosmicas mediadas por pptidos liberados por los leucocitos polimorfonucleares y monocitos lisados, contribuyen a la destruccin del tejido del husped y se extienden a la lesin. Los trofozotos invaden la submucosa y se extienden lateralmente, creando la clsica lcera amebiana en forma de matraz [13] (Figura 1). La histopatologa muestra reas de necrosis y congestin vascular. Hay poca inflamacin en contraste con la extensin de la lesin. Las amebas se pueden encontrar en la capa superficial de las lceras o en sitios adyacentes [14]. Por invasin de los pequeos vasos de la submucosa, los trofozotos obtenien acceso al mesenterio superior y la difusin a todo el torrente sanguneo, llegan al sistema de portal para causar micrombolos e infarto de pequeas ramas vasculares. Resistiendo la lisis medidada por el complemento, los trofozotos pasan al hgado, provocando reas de necrosis focal. La lisis amebiana de los neutrfilos en el borde de la lesin, conduce a la muerte de hepatocitos, se extiende el dao a las clulas hepticas distantes y aumentan el nmero de lesiones pequeas que se unen para desarrollar una lesin heptica ms grande, que se denomina inadecuadamente el absceso amebiano. El contenido de su cavidad central es un grueso, exudado. Esto es generalmente homogneo, y vara en color, que van desde color crema a marrn sucio y rosa, similar a la "salsa de anchoas" [15] (Figura 2). Este material es casi siempre estril, excepto cuando se ha producido una infeccin secundaria, lo que permite el diagnstico diferencial de un absceso pigeno. Las amebas se puede encontrar en el borde de la lesin, pero rara vez se detecta en el pus o dentro de la propia cavidad del absceso [16]. La lesin heptica es generalmente solitaria, y con mayor frecuencia se encuentra en el lbulo derecho, situado contiguamente con la cpsula heptica. Variable en tamao, en algunos casos puede ocupar ms del 80% de toda la superficie del hgado (Figura 3). Esto puede explicarse por el mayor volumen del lbulo derecho, que recibe la

mayor parte del drenaje venoso desde el colon derecho, un segmento del intestino con frecuencia es afectado por la amebiasis intestinal [17]. Las lesiones amebianas del lbulo izquierdo son menos comunes y mltiples abscesos pueden ocurrir en casos avanzados de amebiasis. La Tabla 2 muestra la topografa de las lesiones hepticas reportados en el estado de Par.