Managementul primului episod psihotic.

Tratamentul fazei acute din schizofrenie

ADELA MAGDALENA CIOBANU1
ABSTRACT: First episode provides a unique opportunity to intervene early and effectively and possibly change the course of illness. Until recently, the typical antipsychotics were the mainstay of the treatment for acute episodes of psychosis. In last few years, the use of novel antipsychotics has surpassed the use of typical in the management of acute phase symptoms of schizophrenia. An enormous clinical and research effort is directed internationally towards patients in very early stages of their illness and especially during their first psychotic break with a focus on early and effective intervention. Key words: first episode, acute, schizophrenia, management. REZUMAT Primul episod a dovedit o oportunitate unic de a interveni devreme i eficace cu posibilitatea de a schimba cursul bolii. Pn recent, antipsihoticele tipice erau sprijinul tratamentului episodului acut al psihozelor. n ultimii civa ani, utilizarea noilor antipsihotice a supresat utilizarea tipicelor n managementul simptomelor fazei acute a schizofreniei. Un enorm efort clinic i de cercetare a fost direcionat internaional ctre pacienii din stadiul foarte precoce al bolii, n special la eruperea primului lor episod psihotic, cu o centrare ctre intervenia devreme i eficace. Cuvinte cheie: primul episod, acut, schizofrenia, management. Schizofrenia este o condiie heterogen cu un curs i consecine variabile, i care afecteaz multe aspecte ale vieii pacientului. ngrijirea pacienilor presupune o echip multidisciplinar care s reduc frecvena, durata i severitatea episoadelor, s reduc morbiditatea i mortalitatea bolii, ns presupune i mbuntirea funcionrii psihosociale, a independenei i calitii vieii pacientului. Dup remiterea episodului acut, boala poate persista i perioadele de remisie s alterneze cu perioade de exacerbare. Eficacitatea i meninerea tratamentului antipsihotic nu doar n faza acut, dar i n faza de stabilizare i stabil a schizofreniei a fost demonstrat prin cercetrile standard, dar i prin studiile clinice (DGPPN 1998, NICE 2002, APA 2004). Tratamentul farmacologic antipsihotic trebuie acompaniat de intervenii psihoterapeutice i strategii psihosociale complementare. Un tratament specific este necesar s fie continuat n faza de stabilizare i cea de meninere, iar tratamentul de lung durat este indicat pentru toi pacientii cu schizofrenie. Dupa faza acut urmeaz perioada de stabilizare (de obicei dureaz 3-6 luni) i constituie o tranziie spre faza stabil. Principalele scopuri din faza de stabilizare sunt consolidarea relaiei terapeutice, reducerea simptomelor pozitive, ameliorarea simptomelor cognitive i negative, reducerea deficitului social i consolidarea remisiei. Dac starea pacientului s-a ameliorat cu un regim terapeutic special, se recomand continuarea aceluiai regim pentru nc 6 luni (APA 2004). Este important s monitorizm n mod continuu efectele adverse care sunt prezente n faza acut, s ajustm farmacoterapia n sensul minimalizrii efectelor adverse care ar putea duce la o noncomplian i eventual, la recdere sub medicaie. Faza de meninere reprezint o perioada lung de tratament i de reabilitare n care unele simptome sunt inute sub control iar scopul este de mbuntire a funcionrii i recuperrii. Algoritmul din ghidul practic terapeutic pentru schizofrenie elaborat de APA (Asociatia Americana de Psihiatrie) poate fi util n selecia medicamentului (Fig 1). n primul episod psihotic, tratamentul ar trebui indicat cu o mare atenie avnd n vedere riscul crescut de apariie al simptomelor extrapiramidale (EPS). Se indic o cretere gradat cu doze mici de antipsihotic cu o evaluare atent.

1 Asistent universitar UMF Carol Davila Bucureti, Doctor n tiine medicale, Medic primar psihiatru, Secia IX - Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti

30

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

MANAGEMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

31

ADELA MAGDALENA CIOBANU

32

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

MANAGEMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

33

ADELA MAGDALENA CIOBANU

Alegerea Agentului Antipsihotic Antipsihoticele principii generale de prescriere 1. Trebuie s se utilizeze cea mai mic doz cu putin. La fiecare pacient doza trebuie crescut treptat pn la cea mai mic doz cunoscut ca eficient; aceast cretere a dozelor nu trebuie s aib loc dect dup dou sptmni de evaluare n cursul crora pacientul manifest clar un rspuns nesatisfctor sau absent. n cazul medicaiilor de depozit, nivelurile plasmatice cresc timp de 612 sptmni dup instituirea tratamentului, chiar i fr modificarea dozei. n consecin, modificrile dozei n cursul acestui interval sunt inadecvate. 2. La marea majoritate a pacienilor se recomand utilizarea unui singur antipsihotic (cu sau fr asocierea unui stabilizator al dispoziiei sau a sedativelor). 3. Polipragmazia antipsihotic nu trebuie acceptat dect atunci cnd s-a demonstrat clar c rspunsul la un antipsihotic unic (inclusiv clozapine) este inadecvat. n astfel de cazuri efectul polipragmaziei trebuie atent evaluat i documentat. Atunci cnd nu exist beneficiu clar, tratamentul trebuie s revin la monoterapia antipsihotic. 4. n general, antipsihoticele nu trebuie utilizate ca sedative PRN (la nevoie). n situaiile respective se recomand tratamente scurte cu benzodiazepine sau cu sedative generale (de ex. Prometazina). 5. Rspunsul la tratamentul antipsihotic medicamentos trebuie evaluat utiliznd scale de cotare recunoscute i trebuie documentat n foaia de observaie sau fia pacientului. Alegerea antipshoticelor se face n mare parte, anticipnd efectele adverse secundare. n majoritatea cazurilor, antipsihoticele atipice (cu excepia clozapinei) sunt bine tolerate i sunt preferate ca prim linie de tratament. Datorit riscului apariiei agranulocitozei, clozapine este n general rezervat pentru pacienii refractari la tratament. Dup Hirsch i Barnes (1995) precum i Allen (2000) alegerea antipsihoticului n urgen trebuie s se fac innd seama de: - gradul agitaiei, - irascibilitate, - comportamentul violent asociat cu elementele sindromului psihotic, - diferene n eficacitate sau efectele secundare ale medicamentelor ce ar putea fi alese, - calea de administrare, - perioada dup care medicamentul devine activ i durata efectului acestuia. Scopurile managementului n psihoza acut sunt: 34

- controlul cu atenie i monitorizarea simptomelor i a comportamentului din cadrul psihozei - evaluarea i declanarea imediat a managementului riscului suicidului (dac acesta exist) - evaluarea i declanarea imediat a managementului riscului de a-i rni pe alii (dac acesta exist) - instituirea imediat a msurilor de stabilizare ale psihozei i planificarea unor msuri speciale Ghid de utilizare a medicamentelor antipsihotice n urgen* 1. nainte de iniierea tratamentului, se obine un istoric medical i psihiatric. Analizele de laborator sunt de asemenea indicate dac nu au fost efectuate ca parte a evalurii iniiale a pacientului. Trebuiesc evaluate eventualele anomalii de micare. O electrocardiogram trebuie de asemenea fcut mai ales la pacienii cu istoric de boal cardiac. 2. Dup discuia cu pacientul i familia acestuia despre beneficiile i riscurile tratamentului, se selecteaz un agent antipsihotic pornind de la statusul fizic al pacientului, de la profilul efectelor secundare ale medicamentului, i de rspunsul anterior la medicaie, n cazul n care se cunoate aceasta. 3. Educarea pacientului i a familiei despre riscul apariiei sindromului metabolic, diabetului, obezitii, dislipidemiei, i diskineziei tardive. 4. Iniierea tratamentului cu medicaie antipsihotic cu doze reduse sau moderate, n funcie de istoricul pacientului i de aspectul clinic. Titrarea pn la doze int. 5. La pacienii cu agitaie acut, sedative cum sunt lorazepamul (2 mg) pot fi utile. 6. Dac este posibil se administreaz ntreaga doz seara pentru a crete compliana i a minimaliza efectele secundare de pe parcursul zilei. 7. Dac pacientul este compliant la tratament, efectele secundare sunt minime, i nu exist rspuns la tratament sau rspunsul este minim, se cresc dozele gradat (de exemplu la fiecare 2-4 sptmni. Rspunsul total poate apare dup 6 luni sau mai mult. 8. Dac nc nu apare rspunsul, iar pacientul a luat o doz adecvat terapeutic, este compliant, se ia n considerare trecerea pe un alt antipsihotic. * Sursa: Lehman i colab. 2004 ntr-un studiu a 51 servicii de urgen psihiatric, medicii au estimat c doar 10% dintre pacienii care reprezint o urgen primesc tratament injectabil (Currier 2000).

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

MANAGEMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC

Tratamentul intramuscular, rmne ns necesar pentru pacienii agitai sau agresivi care refuz medicaia oral (Allen 2001). n astfel de situaii muli clinicieni renun la administrarea unor doze crescute de antipsihotic n favoarea combinaiei dintre un antipsihotic i o benzodiazepin (Miyamoto i colab. 2002). Antipsihoticele de prim generaie Neuroleptizarea rapid care const n utilizarea unor doze mari de antipsihotic pe parcursul primelor zile de tratament, ar trebui evitat datorit eficacitii reduse i riscului crescut de apariie al efectelor adverse (Hirch i Barnes 1995, American Psychiatric Association 2000). n cazuri rare medicul alege s utilizeze de-a lungul primelor zile de tratament, neuroleptizarea rapid. Dac este ales un agent cu poten sczut, recomandarea este s se nceap cu doze reduse exemplu pentru chlorpromazine 50 mg de 2 ori pe zi, i s se titreze ncet pentru ca dificultile asociate cu hipotensiunea ortostatic s poat fi reduse. Dac este ales un agent cu poten nalt cum este haloperidolul, recomandarea este de a ncepe un tratament profilactic cu antiparkinsoniene cum este benztropina, 1 mg de 2 ori pe zi, pentru a reduce incidena efectelor secundare EPS. Doza iniial de antipsihotic ar trebui titrat cu o echivalen ntre 5-10 mg haloperidol sau echivalen ntre 200 mg i 400 mg chlorpromazine (Lieberman J.A., Tasman A. 2006) Antipsihoticele de generaia a doua n 1999, noile agentipsihotice au fost recomandate de ctre experii din SUA, ca prim linie de tratament pentru schizofrenie n majoritatea situaiilor clinice, inclusiv n episodul acut (Mc Evoy i colab. 1999, APA 2000, Sartorius i colab. 2002). Unul din marile avantaje ale antipsihoticelor atipice este o rat redus a efectelor adverse secundare, cum este akatisia, care poate nruti agitaia. Pentru o persoan care este la primul episod psihotic, de prim linie se indic utilizarea antipsihoticelor de generaia a doua i alternativ utilizarea antipsihoticelor de prim generaie la doze standard. Aceast recomandare se bazeaz pe buna tolerabilitate i pe un risc redus de apariie a diskineziei tardive asociat cu antipsihoticele atipice. Pn ce medicaia antipsihotic si face efectul se pot administra benzodiazepine pentru a rezolva tristeea, insomnia i tulburrile de comportament secundare psihozei (Currier 2000, Allen i colab. 2001). Odat cu obinerea controlului asupra comportamentului, benzo-

diazepinele ar trebui ntrerupte i pacientul ar trebui meninut doar pe tratamentul cu antipsihotice atipice (Sharif 1998). Clozapine, datorit efectelor secundare severe, este inut de rezerv pentru cazurile de pacieni cronici psihotici (Glazer i Dickson 1998, Buckley 1999), iar utilizarea clozapinei este contraindicat pentru efectul sedativ n serviciile de urgen psihiatric (Currier 2000). nc din 1995 Czobor i colab., ntr-o subanaliz a studiilor comparative, multicentrice din SUA, dintre haloperidol i risperidone, efectuate pe 139 pacieni diagnosticai cu schizofrenie au notat o mai mare selectivitate a efectelor risperidonei (2-16 mg/zi) pe ostilitate fa de haloperidol (20 mg/zi). Kinon i colab. (2001b) au demonstrat c olanzapine (5-20 mg/zi) este superioar haloperidolului (5-20 mg/zi) n reducerea agitaiei i a simptomelor pozitive. Quetiapine este superioar haloperidolului (12.5 mg/zi) n reducerea agitaiei la doze de 600 mg/zi (Goldstein 1998, Hellewell i colab. 1998). Ziprasidone i aripiprazole pot fi indicate n mod special la pacienii ce au intoleran la efectele adverse care pot sa apar cu o mare frecven la unele antipsihotice atipice de generaia a doua, cum sunt creterea n greutate i alterarea metabolismului glucozei i al lipidelor, deoarece ele nu produc aceste efecte adverse ntr-un grad semnificativ (Lieberman J.A., Tasman A. 2006). Calea de administrare Medicaia antipsihotic poate fi administrat n form oral, inclusiv tablete, concentrate lichidiene orale, i forme orale solubile, ca preparate intramusculare de scurt durat sau ca preparate depot de lung durat (American Psychiatric Association 2000). Pacienii cooperani prefer administrarea medicaiei orale fa de medicaia parenteral (Marder 1997). Medicaia intramuscular (IM) cu aciune scurt este n particular util n managementul din excitaia patologic acut i agitaie (Buckley 1999). Datorit riscului cardiac de apariie a aritmiilor i a altor complicaii autonome (Hirsch i Barnes 1995, Allen 2000) muli clinicieni prefer antipsihoticele de generaia nti cu poten nalt administrate IM fa de cele cu poten joas sau barbiturice, deoarece primele sunt mai sigure (Allen 2000). Se stie c administrarea IM are o aciune mai lent dect cea IV, dar este totui preferat avnd n vedere efectele cardiace grave ce pot s apar n cazul administrarii IV. Principalele indicaii ale utilizrii medicaiei parenterale cu aciune scurt sunt n tratamentul pacienilor cu

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

35

ADELA MAGDALENA CIOBANU

tulburri severe care nu pot nelege ce li se spune, care pot fi violeni, i care trebuie s primeasc medicaie chiar dac au obiecii (Sharif 1998). Preparatele IM cu aciune scurt pot atinge un peak al concentraiei dup 30-60 minute de la administrare (Dahl 1990). Mller i colab. (1982) au demonstrat c avantajele administrrii intravenoase de haloperidol este doar aparent n primele zile de tratament, pentru pacienii tineri, dozele crescute de medicamente cu poten ridicat pot duce la distonie, care poate crete agitaia pacienilor (Marder 1996). Varietatea de forme n care sunt disponibile antipsihoticele atipice demonstreaz posibilitile destul de flexibile ale clinicianului n alegerea unei medicaii optime i a unei metode de administrare bazat pe consideraii clinice (Lieberman J.A., Tasman A. 2006). S-a artat c olanzapine n doze de 10 mg, administrat IM, produce o scdere semnificativ i sigur a agitaiei acute la pacienii cu schizofrenie (Wright i colab. 2001). Ziprasidone (10 sau 20 mg ) n administrare IM este bine tolerat i reduce substanial simptomele agitaiei acute la pacienii cu tulburri psihotice (Swift i colab. 1999). Dozele recomandate n tabelul 1 se regsesc dozele echivalente de risperidone vs. alte antipsihotice.

Tabel 1. Dozele echivalente de risperidone vs. alte antipsihotice* Risperidone 1 mg 2 mg 4 mg Haloperidol 1.5 3.5 7.5 Olanzapine 5 7.5 15 Clozapine 75 175 350 Quetiapine 100 225 450 Ziprasidone 40 60 120 Aripiprazole 5 10 15 6 mg 11.5 20 500 600 160 25 10 mg 17 30 700 825 200 30

*Sursa: Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders, The Expert Consensus Guideline Series, Ed. Kane J.M., Leucht S., Carpenter D., Docherty J.P., 2003

n tabelul 2 sunt prezentate dozele recomandate pentru antipsihoticele de generaia a doua la iniierea tratamentului, n primul episod de boal, n episoadele recurente, doza medie de ntreinere precum i timpul de injumtire i calea de administrare. Antipsihoticele de prim generaie (ex. Haloperidol sau Flufenazina) sunt disponibile n forme de depozit cu aciune ndelungat. Dei acestui tip de medicaie i trebuie luni de zile ca s duc la un stadiu de stabilizare a bolii iar eliminarea este lent, totui administrarea este avantajoas la pacientii la care se suspecteaz probleme de complian, cei cu un istoric de recdere sever dup discontinuarea medicaiei, i pacienii cu abuz activ de substane, care

Tabel 2. Doze recomandate pentru agenii antipsihotici de generaia a IIa* Timpul de Doza de njumtire (hr) nceput (val.medie) (Total mg/zi) Clozapine Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone Zotepina Amisulpride Aripiprazole 10-105 (16) 3-24 (15) 20-70 (30) 4-10 (7) 4-10 12-30 (15) (12) (75-96) 25-50 1-2 5-10 50-100 40-80 50-100 50-100 10-15 Intervalul dozei medii (mg/zi) Primul Episoade Episod Recurente 150-300 400-600 2-4 10-20 300-400 80-120 75-150 50-300 10-30 4-6 15-30 500-800 120-200 150-450 400-800 15-30 Doza medie de ntreinere (mg/zi) 400 4-6 10-20 400-500 120-160 75-300 400-800 15-30 Calea de administrare

Oral Oral, depot Oral, IM Oral Oral, IM Oral Oral Oral

* Sursa: Adaptat cu permisiunea i modificat de McEvoy JP, Scheifler PL, i Frances A (1999). The expert consensus guideline series: Treatment of schizophrenia 1999. J. Clin. Psychiatr 60, 1 80; Burns MJ (2001). The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents. J. Clin Toxicol 39, 1-14; Worrel JA, Marken PA, Beckman SE, et al.(2000). Atypical antipsychotic agents: A critical review. Am. J Health Syst Pharma 57, 238-255

36

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

MANAGEMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC

sunt mult mai noncompliani la medicaia oral (Sharif 1998, Kane i colab. 1998). Totui acest tip de medicaie este folosit mai ales n tratamentul de ntreinere (vezi Tabel 6). n cazul apariiei unor efecte adverse opiunile teraputice ale schimbrii antipsihoticului se face innd seama de profilul efectelor adverse ale antipsihoticului atipic (Tabel 4 si 5). Profilul clinic al antipsihoticelor atipice, cu efectele clinice pe simptomele pozitive, negative, cognitive, afective, rezistente (nonresponsive), corespunztoare fiecrui atipic n parte sunt prezentate n tabelul 3. In tabelul 4 este prezentat profilul efectelor adverse al antipsihoticelor atipice. innd seama de profilul efectelor adverse al antipsi-

hoticelor atipice, n tabelul 5 sunt prezentate opiunile pe care le are la dispoziie clinicianul n cazul apariiei celor mai frecvente efecte adverse ale antipsihoticelor de generaia a doua. Dei administrarea preparatelor retard scade costul tratamentului i poate realiza n acelai timp supravegherea eficient a pacientului, aceste preparate se asociaz cu riscul sindromului neuroleptic malign, care nu mai poate fi controlat prin ntreruperea medicaiei, precum i cu apariia diskineziei tardive. Studiile au aratat c rata recderilor i a efectelor adverse este similar cu a neurolepticelor standard i c pacienii au o atitudine pozitiv fa de acest tip de administrare. n concluzie, superioritatea antipsihoticelor atipice fa de tipice este evideniat de numeroasele studii clinice

Tabel 3. Profilul clinic al antipsihoticelor din a doua generaie* Substana Efecte clinice Simptome pozitive Simptome negative Simptome cognitive Simptome afective Cazuri nonresponsive CLZ +++ + ++ +++ +++ RIS +++ + ++ ++ ++ OLZ +++ + ++ +++ ++ QTP ++ + + +++ ++ ZIP ++ + ? ++ ? SRT +++ ++ ? ++ ? AMI +++ ++ ? ++ ++ ARIP +++ ++ ++ ++ ? ILP +++ ++ ? ? ?

+++/efect foarte bun, ++/efect bun, +/efect satisfctor, ?/insuficient documentat sau activitate necunoscut * Modificat dup Dawkins K. i Lieberman J.A.,Lebowitz BD i colab. (1999) (CLZ = clozapine, RIS = risperidone, OLZ = olanzapine, QTP = quetiapine, ZIP = ziprasidone, SRT = sertindole, AMI = amisulpride, ARIP = aripriprazole, ILP = iloperidone)

Tabel 4. Efecte adverse. Comparaie ntre antipsihotice atipice i cele clasice EPS Diskinezia tardiv SNM Prolactinei Greutate QT TA c Efecte anticolinergice Transaminaze hepatice Agranulocitoz Sedare** NL clasice CLZ +++ 0 +++ 0 ++ + +++ 0 + la ++ +++ + la+++ 0 + la ++ +++ + la+++ +++ + la+++ +++ + la ++ ++ 0 la + ++ + la+++ +++ RIS ++ ++ + +++ + + + + 0 + 0 + OLZ + + + 0 la + +++ 0 ++ ++ ++ ++ 0 ++ QTP 0 0 ? 0 + + ++ ++ + + 0 +++ ZIP + + + 0 la + 0 ++ + + 0 + 0 + SRT 0 0 la + + 0 la + + +++ + + 0 + 0 + AMI ++ + + ++ + + 0 0 0 + 0 + ARIP + + ? 0 0 0 + 0 0 0 0 + ILP + + ? 0 la + ? 0 + + 0 + 0 +

EPS = efecte secundare extrapiramidale; SNM = sindrom neuroleptic major + la +++ = activ la foarte activ; 0 = minmal/nul; ? = discutabil * Modificat dup Dawkins K. i Lieberman J.A., Lebowitz B.D. i colab.1999 (CLZ = clozapine, RIS = risperidone, OLZ = olanzapine, QTP = quetiapine, ZIP = ziprasidone, SRT = sertindole, AMI = amisulpride, ARIP = aripriprazole, ILP = iloperidone) ** dependent de doz

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

37

ADELA MAGDALENA CIOBANU

Tabel 5. Schimbarea antipsihoticelor din cauza tolerabilitaii nesatisfctoare -recomandri Efectul advers EPSE acute Medicamentele sugerate Quetiapine Olanzapine Clozapine Quetiapine Olanzapine (cretere mic, tranzitorie a prolactinei, cu toate c simptomele se constat rar) Clozapine Amisulpride Haloperidol Trifluoperazina Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidone Amisulpride Risperidone Olanzapine Amisulpride Risperidone Sulpirid Haloperidol Amisulpride Sulpirid Haloperidol Trifluoperazina Alternative Risperidone (< 6mg/zi) Sertindol Ziprasidon Aripiprazole Ziprasidone Aripiprazole Sertindol Quetiapine Ziprasidone Risperidone

Hiperprolactinemie

Cretere n greutate

Diskinezie tardiv

Alterarea toleranei la glucoz Prelungirea QT Sedare

Ziprasidone Aripiprazole Amisulpride Aripiprazole Aripiprazole

Hipotensiune postural

Aripiprazole

Tabel 6. Doze recomandate pentru medicaia antipsihotic depot n tratamentul pe termen lung Antipsihotic SGA Risperidone microsphere FGA Flupentixol decanoat Fluphenazine decanoat Haloperidol decanoat Perphenazine decanoat Zuclopentixol decanoat DI (intervalul dintre doze, sptmni) 2 2-3 2-4 4 2-4 2-4 Doza la pacienii la primul episod (mg) 25 20-40 6.25-37.5 50-100 mg 12-100 100-200 Doza la pacienii cu episoade multiple (mg) 25-50 20-100 12.5-50 100-200 50-200 200-400

legate de mbuntirea deficitului neurocognitiv, a simptomelor negative, afective dar i asupra calitii vieii pacientului. REFERINE 1. American Psychiatric Association (2000) - Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. In Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Anonymous. APA, Washington DC, pp. 299-412.

2. American Psychiatric Association (2004) - Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2nd ed. Am J Psychiatry, 161(2):1_/114. 3. Allen, M.H. (2000) - Managing the agitated psychotic patient: A reappraisal of the evidence. J Clin Psychiatr, 61(14):11-20. 4. Allen, M.H., Currier, G.W., Hughes, D.H. i colab (2001) - The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med, (Spec No) 1-88.

38

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

MANAGEMENTUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC

5. Buckley, P.F. (1999) - The role of typical and atypical antipsychotic medications in the management of agitation and aggression. J Clin Psychiatr, 60(10):52-62. 6. Burns, M.J. (2001) - The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents. J Clin Toxicol, 39:1-14. 7. Ciobanu, A. M. (2009) - Schizofrenia. Editura Ars Docendi, Cap. Managementul farmacologic in schizofrenie, 150-180. 8. Currier, G.W. (2000) - Atypical antipsychotic medications in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatr, 61 (14):21-26. 9. Czobor, P., Volavka, J. i Meibach R.C. i colab. (1995) - Effect of risperidone on hostility in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol, 15:243-249. 10. Dahl, S.G. (1990) - Pharmacokinetics of antipsychotic drugs in man. Acta Psychiatr Scand, 358 (Suppl), 3740. 11. Dawkins, K., Lieberman, J.A., Lebowitz, B.D. si colab. (1999) - Antipsychotics: Past and future. National Institute of Mental Health Division of Services and Intervention Research Workshop (14 iulie 1998). Schizophr Bull, 25:395-404. 12. Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), editors (1998) - Praxisleitlinien in der Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1, Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff. 13. Falkay, P.,Wobrock, T., Lieberman, J., Glenthoj, B., Gattaz, W. F., Moller, H.J., WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Schizophrenia, World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) (2005) Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1: Acute treatment of schizophrenia. The World Journal of Biological Psychiatry, 6(3): 132-191. 14. Glazer, W.M., Dickson. (1998) - Clozapine reduces violence and persistent aggression in schizophrenia. J Clin Psychiatr, 59 (3):8-14. 15. Goldstein, D.J. (1998) - Seroquel (quetiapine fumarate) reduces hostility and aggression in patients with acute schizophrenia. 151st annual meeting of the American Psychiatric Association. Anonymous. Toronto, Canada. 16. Hellewell, J.S.E., Cameron- Hands, D., Cantillon, M. (1998) - Seroquel: Evidence for efficacy in the treatment of hostility and aggression. Schizophr Res, 29, 154-155. 17. Hirsch, S.R., Barnes, T.R.E. (1995) - The clinical treatment of schizophrenia with antipsychotic medication. n Schizophrenia, Hirsch, S.R., Weinberger, D.R. (eds.) Blackwell Science, Oxford, pp. 443-468. 18. Kane, J.M., Aguglia, E., Altamura, A.C. i colab (1998) - Guidelines for depot antipsychotic treatment in schizophrenia. European Neuropsychopharmacology Consensus Coference n Siena, Italia, 8:55-56. 19. Kane, J.M., Leucht, S., Carpenter, D., Docherty, J.P. (ed.) (2003) - The Expert Consensus Guideline Series, Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. J. Clin. Psychiatry, 64 (12).

20. Kinon, B.J., Roychowdhury, S.M., Milton, D.R. i colab. (2001) - Effective resolution with olanzapine of acute presentation of behavioral agitation and positive psychotic symptoms in schizophrenia. J Clin Psychiatr, 62 (2):17-21. 21. Lieberman, J. A., Tasman, A. (2006) - Handbook of Psychiatric Drugs. John Wiley &Sons Ltd, England, 1, 1-31. 22. Lehman, A.F., Lieberman, J.A., Dixon, L.B. i colab. (2004) - Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry, 161(2): 1-56. 23. Marder, S.R. (1996) - Pharmacological treatment strategies in acute schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol, 11(2):29-34. 24. Marder, S.R. (1997) - Antipsychotic drugs. n Psychiatry, Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A. (eds). WB Saunders, Philadelphia, pp. 1569-1585. 25. Mc Evoy, J.P., Scheifler, P.L., Frances, A. i colab. (1999) - The expert consensus guideline series: Treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatr, 60, 1-80. 26. Miyamoto, S., Stroup, T.S., Duncan, G.E. i colab. (2002) - Acute pharmacologic treatment of schizophrenia. n Schizophrenia, 2nd ed., Hirsh, S.R., Weinberger, D.R. (eds.) Blackwell Science, London. 27. Moller, H.J., Kissling, W., Lang, C. i colab. (1982) - Efficacy and side effects of haloperidol in psychotic patients: Oral versus intravenous administration. Am J Psychiatr, 139, 1571-1575. 28. National Institute for Clinical Excellence (2002) Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Technology Appraisal Guidance, Nr. 43, Londra, 29. Sartorius, N., Feischhacher, W.W., Gjerris, A. i colab (2002) - The usefulness and use of Second-Generation Antipsychotic Medications. Current Opinion in Psychiatry, 15 (). 30. Sharif, Z.A. (1998) - Common treatment goals of antipsychotics: Acute treatment. J. Clin Psychiatr, 59 (19):58. 31. Swift, R.H., Harrigan, E.P., Van Kammen, D.P (1999) - A comparison of intramuscular ziprasidone with intra-muscular haloperidol. Schizophr Res, 36, 298. 32. Tasman, A.,Jerald, K.J., Jeffrey, A., Lieberman (2003) - Psychiatry. Second Edition. Vol. 2; 62, 95; 11311206, 1928-1964. 33. Taylor, D., Paton, C., Kerwin, R. (2003) - Ghid de terapeutic psihiatric. Ediia a aptea, Editura Medical, Bucureti. 34. Worrel, J.A., Marken, P.A., Beckman, S.E. i colab. (2000) - Atypical antipsychotic agents: A critical review. Am J Health Syst Pharm, 57, 238-255. 35. Wright, P., Birkett, M., David, S.R. i colab. (2001) - Double-blind, placebo-controlled comparison of intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Am J Psychiatr, 158, 1149-1151 39

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009