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Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn

Especialidad de Implantologa II ao. Facultad de Odontologa U. de Chile

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGA ESPECIALIDAD DE IMPLANTOLOGIA BUCO-MAXILOFACIAL

ALUMNO:

MARCOS ROJAS CRISTIAN SALGADO MATAS SAN MARTN DR. FERNANDO RAMREZ.

DOCENTE:

SANTIAGO, 19 DE JUNIO DEL 2009

II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez

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INTRODUCCIN
Hoy en da, los implantes endoseos son usados en el reemplazo de varios tipos de prdidas dentarias. Numerosos estudios a largo plazo han demostrado la excelente confiabilidad y predictibilidad de esta modalidad de terapia (1, 2). Es as que el plan de tratamiento inicial para la odontologa implantoasistida debera incluir el tamao de implante ideal, basado primariamente en consideraciones estticas y biomecnicas (3). Es ms efectivo evaluar el sistema en su totalidad (incluido el plan de tratamiento), que centrarse en elementos aislados del implantes (tales como la conexin entre el pilar y el implante, el rea superficial total, la longitud del implante y el ancho del mismo). Por otro lado, el nexo entre el elemento mecnico y el biolgico es la interfase funcional, eslabn dbil de este sistema, pues es quien recibe y soporta en primera instancia las tensiones transferidas por los implantes en funcin. El control de la carga biomecnica, tanto para distribuir como disipar las cargas establecidas por las rehabilitaciones protsicas depende de dos factores; el carcter de la fuerza aplicada y la superficie funcional sobre la cual se disipa dicha carga. El tamao del implante afecta directamente la superficie del rea funcional, que distribuye una carga que es transferida a la prtesis, es por esto que hoy en da los implantes dentales en general reflejan el principio cientfico segn el cual, al aumentar adecuadamente el ancho del implante se incrementa el rea sobre el cual se pueden disipar las fuerzas oclusales. Las consideraciones estticas para el implante tambin estn determinadas por el tamao del implante cuando la restauracin est en un rea esttica (4). En este seminario se har una resea histrica brevemente de estos implantes para luego abordar los aspectos biomecnicos, protsicos, y quirrgicos con sus respectivas ventajas, aplicaciones y consideraciones clnicas

HISTORIA
La alta tasa de falla de implantes en los segmentos posteriores de la mandbula origin el desarrollo de implantes de dimetro ancho, creyendo que por sus dimensiones seran ms aptos para soportar y transmitir las fuerzas oclusales y se podran compensar las deficiencias de este sitio anatmico para la implantacin, avalado adems en estudios que reportaron una tasa de sobrevida mayor para implantes de 4.0 mm de dimetro en comparacin a implantes de 3.75 colocados en la zona II. Se evitara as la colocacin de dos implantes estndar para el reemplazo de un molar. El primer reporte data de 1993 (Langer & Cols, 5 ) para el estudio de implantes WD (5 mm de ancho) a partir de la modificacin de implantes Branemark estndar, donde se sealaban indicaciones precisas para su utilizacin: pobre calidad de hueso, escasa altura del reborde, reemplazo inmediato de implantes no oseointegrados o fracturados. As, este nuevo implantes ofrecera la misma superficie de contacto que un implante estndar (3.75 x 10 mm de largo) con slo 6 mm de largo. Este nuevo diseo se desarroll en 1988 y fue probado durante un ao y medio, usndose exclusivamente como implante de rescate, luego se invit a otros cuatro clnicos a utilizarlos para as comenzar un estudio clnico prospectivo multicntrico con un total de 140 implantes instalados.

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CONDICIONES PREVIAS PARA IMPLANTES ANCHOS


Ancho mesiodistal y vestibulo lingual que permita al menos 1-1.5 mm. de tejido oseo rodeando el implante, 8mm. En cuanto a la forma del reborde, debe observarse que no presente socavados que puedan generar una fenestracin, principalmente en maxilar superior.

INDICACIONES
Las indicaciones sugeridas para estos implantes del estudio de Langer en 1993 fueron inicialmente (5):

HUESO DE MALA CALIDAD


En huesos de mala calidad se han obtenido mayores tasas de fracasos con implantes estndar (3.75), para hueso tipo IV puede alcanzar un 35%, en estos casos, dependiendo de si el espesor y la densidad sea del reborde alveolar as lo permite (5), se puede optar por un implante ancho que permite alcanzar mas fcilmente anclaje en las corticales favoreciendo la estabilidad primaria, adems aumenta la superficie de contacto hueso-implante

ALTURA SEA INADECUADA


Situaciones en las cuales existe un hueso adecuado en ancho pero con una altura deficiente, debido a factores anatmicos o reabsorcin sea, como en los sectores posteriores, un implante ancho puede ser utilizado con una tasa de xito tan buena como la de los implantes de dimetro regular, sobre todo en los sectores posteriores mandibulares (5). Los implantes anchos permiten realizar tratamientos que, de otra manera, requeriran de tcnicas quirrgicas ms complejas como injerto seos, levantamientos de senos o desplazamiento de nervio dentario inferior. En casos de realizar injertos o levantamiento de seno, la cantidad de material necesario de relleno ser menor utilizando implantes anchos.

REEMPLAZO INMEDIATO DE IMPLANTES NO-SEOINTEGRADOS O FRACTURADOS


Un implante no seointegrado al momento de la conexin o despus es una experiencia desalentadora, el cual puede ser exacerbada por tener que esperar otros 6 meses para la cicatrizacin del alveolo antes de colocar otro implante de las mismas caractersticas. El implante ancho no puede sanar el fracaso, pero puede evitar los 6 meses de espera, desde la remocin hasta la colocacin de otra nueva (5).Para que se integre es importante eliminar todos los restos de tejido conectivo o de granulacin que hayan quedado en el lecho seo. Al retirar un implante fracturado con una fresa Trefina el lecho quedara de mayor dimetro y un implante ancho puede ser instalado en forma inmediata.

COLOCACIN TRAS EXTRACCIN DENTARIA


Generalmente, los alvolos dentarios tienen un dimetro superior al de los implantes estndar, por lo que implantes anchos facilitaran conseguir la estabilizacin primaria.

COLOCACIN EN SECTORES POSTERIORES


Cuando se reemplazan molares y premolares, con los implantes anchos se puede conseguir un mejor perfil de emergencia, que conlleva una mejor higiene, y mejor distribucin de las fuerzas oclusales.

VENTAJAS PROTSICAS
Tabla 3. Ventajas protsicas de los implantes de dimetro amplio. Perfil de emergencia Esttica Higiene Oral Mayor estabilidad de los componentes protsicos e implantes (menor aflojamiento del tornillo, menor fractura de tornillos e implantes)

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Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn Las ventajas protsicas de los implantes de dimetro amplio incluyen un perfil de emergencia mejorado para la corona. Mientras mayor el dimetro del implante, ms cercano es el perfil de emergencia al de un diente natural, especialmente en la regin posterior de la boca, este contorno mejora la esttica y la higiene de la restauracin, una emergencia apropiada de la corona permite un acceso para limpieza y evita o disminuye la acumulacin de alimentos.

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En los implantes anchos los componentes protsicos suelen tener un dimetro mayor y la superficie de contacto entre la prtesis y el implante tambin es mayor y, por lo tanto, mejora la estabilidad y la distribucin de fuerzas. por ejemplo en implantes 3i, la superficie de asentamiento aumenta un 122% y 281% en implantes de 5 mm. y 6 mm. respectivamente, en comparacin a uno de 3.75 mm. Igualmente, las tensiones que recibe el tornillo del pilar disminuyen un 20% con implantes de 5 mm. y un 33% con implantes de 6 mm. En un implante estndar, el grosor de titanio entre la rosca interna y externa esta es de 0.5 a 1.2 mm (segn informacin de algunas casas comerciales). En cambio, en los implantes de 5 y 6 mm ese grosor es mayor ( ej. WP MK-IV y Active 2.4 mm), lo que lleva a un aumento en la resistencia a la fractura de 3 a 6 veces, respectivamente.

VENTAJAS DE CARGA DE IMPLANTES DE DIMETRO ANCHO


Tabla 2. Ventajas de carga de implantes de dimetro ancho. 6 Condiciones de fuerza mayores Regiones posteriores Cantilevers Parafuncin Mayor altura coronaria Fuerzas anguladas Implantes cortos

VENTAJAS QUIRRGICAS DE LOS IMPLANTES DE DIMETRO ANCHO


Tabla. Ventajas Quirrgicas de los Implantes de Dimetro Ancho Aumento de la superficie de anclaje Mejor estabilidad primaria Implante de Rescate para fijacin inicial Reimplante inmediato luego de un fracaso Exodoncia del diente/insercin inmediata.

AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE CONTACTO H-I


Al aumentar el dimetro aumenta la superficie de contacto entre hueso e implante.

MAYOR ESTABILIDAD PRIMARIA


Una de las condiciones para que un implante se oseointegre es la estabilizacin primaria. Con implantes de 5 o 6 mm. de dimetro es ms probable que sus espiras entren en contacto directo con las corticales seas, adems las espiras compactaran el hueso, especialmente en hueso tipo 3 o 4, en conjunto con una mayor superficie de contacto actuaran favoreciendo la estabilizacin primaria. Como implante de rescate, cuando el de cuerpo de tamao regular no se fija adecuadamente al hueso circundante. Bajo estas condiciones, el implante de dimetro regular puede ser removido y reemplazado por un implante de cuerpo amplio. Adems, cuando un implante falla debido a falta de oseointegracin o fractura, el implante puede ser removido e insertarse inmediatamente el implante de cuerpo ancho. Esto elimina la necesidad de injertos seos, el tiempo requerido para la cicatrizacin del aumento de hueso, y la ciruga adicional para reemplazar el implante. El mismo concepto puede ser usado para la colocacin inmediata de un implante luego de la extraccin de un diente. Ya que el dimetro de la mayora de los dientes es mayor a 4 mm, un dimetro mayor de implante deja un defecto ms pequeo entre el alveolo y el cuerpo del implante de dimetro ancho (Tabla). II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 4 de 28

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ELECCIN DEL IMPLANTE


Las races de los dientes naturales podran servir como un indicador para los requerimientos de tamao de implante en trminos de ancho para cargas protsicas. Cuando se compara el dimetro de los implantes con las races de los dientes naturales, implantes de 3.0 a 3.5 mm de dimetro pueden usarse en las regiones de los incisivos mandibulares y en el rea de os incisivos laterales maxilares; implantes de 4 mm de dimetro pueden usarse en las reas maxilar anterior, premolares de ambos arcos, y caninos mandibulares; e implantes de 5 o 6 mm de dimetro pueden ser usados en las reas molares de ambos arcos. Cuando no se pueden usar implantes de dimetro amplio en la regin molar, deberan considerarse 2 implantes de 4 mm de dimetro por cada molar ( 6 ). Un aspecto muy importante en la seleccin del dimetro del implante es la localizacin del diente en la arcada, pues un implante en el sector esttico maxilar, pudiera considerarse que, debido al tamao mesiodistal de los incisivos centrales superiores, el implante que ms se acomodara sera uno de dimetro ancho. Sin embargo, la configuracin de plataforma ancha slo debe ser usada en situaciones clnicas excepcionales debido a la posibilidad de quedar muy hacia vestibular y/o proximal, provocando resultados desfavorables por la subsecuente prdida del tejido blando, tal como se aprecia en la imagen (7).

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CNICOS V/S CILINDRICO


Los implantes cnicos han mostrado algunas ventajas por sobre los cilndricos tales como: Colocacin axial en funcin del eje coronario

Mejor estabilidad primaria

Posibilidad de dao a dientes vecinos

Mayor tejido seo esponjoso alrededor del implante permite mayor vascularizacin y menor perdida sea Mayor compactacin sea en las paredes genera mayor estabilidad primaria, pero niveles de estrs a nivel de la cresta sea mayor en cnicos. (24)

Implantes cilndricos mas indicados en mandbula y cnicos en maxilar, sin consenso en supremaca de uno sobre otro.

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ASPECTOS BIOMECNICOS
Se sabe hace bastante tiempo que la presencia de tejido fibroso disminuye la supervivencia a largo plazo de un implante con forma de raz. Las cargas excesivas en un implante seointegrado puede resultar en movilidad del aparato de soporte, incluso luego de que se ha obtenido una interfase hueso-implante favorable (1). Adems, aunque varias condiciones podran causar prdida sea marginal, uno de estos factores causales puede ser la sobrecarga protsica. Las cargas excesivas en el hueso aumentan la tensin en el hueso. Estas microtensiones seas pueden afectar la tasa de remodelacin sea y causar sobrecarga patolgica, lo que resulta en prdida de hueso. Esta concentracin de tensiones tambin puede dificultar el aporte sanguneo en la regin, y la distribucin en el flujo de los vasos sanguneos puede contribuir a la prdida sea y debilitar las defensas frente a las bacterias anaerobias (8).

FACTORES GENERADORES DE FUERZA


La tensin es una magnitud concreta relacionada directamente con la fuerza. Como resultado de aquello, cualquier factor dental de fuerzas amplifica la tensin. Las distintas condiciones que presenta un paciente sitan distintas cantidades de fuerza en cuanto a magnitud, duracin tipo y direccin. Adems, varios factores pueden multiplicar o aumentar la influencia de los otros estados. Los estados dentarios que afectan el entorno de tensiones que envuelven al implante y a la prtesis engloban, principalmente, los siguientes (9): 1. Parafuncin 2. Altura coronaria 3. Dinmica masticatoria 4. Posicin del pilar en la arcada 5. Direccin de las fuerzas de carga 6. Naturaleza de la arcada antagonista

PARAFUNCIN
Los paciente que no presentan Parafuncin ocluyen menos de 30 minutos al da, con una fuerza por debajo de los 13.59 Kg. Sin embargo el bruxismo aumenta la duracin, la velocidad y la cantidad de fuerza en orden de 10 veces (9).

ALTURA CORONARIA
La altura coronaria tambin influye sobre la cantidad de fuerzas distribuidas sobre el sistema implantoprotsico, en presencia de fuerzas laterales, pues funciona como un sistema de cantilever vertical. As a mayor altura de la corona, mayor momento resultante de las fuerzas laterales en la zona de la cresta, esto incluye tambin cualquier tipo de fuerza que se desarrolla como consecuencia de una carga en direccin lateral. Los pilares angulados que son sometidos a una carga en la misma direccin del pilar, y que tienen una altura coronaria aumentada, presentan un momento de fuerza mayor, debido a los efectos de la carga lateral y a la palanca que resulta de la corona. De este modo, cualquier fuerza que se aplica sobre la superficie oclusal se magnifica en funcin de la altura coronaria. Se habla que por cada milmetro que se incrementa la altura, la fuerza se va incrementando en un 10% aproximadamente. (10)

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Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn Por ejemplo una carga angular de 12 con 100N, sobre una corona implantoasistida que mide 10 mm de altura, provoca una carga lateral adicional de 210N. Sin embargo, si la corona tiene el doble de altura de (20mm), la carga resultante final a nivel de la cresta sea ser de 420 N. Por lo tanto, la fuerza horizontal, de carcter nociva, aumenta en funcin de la altura de la corona de manera proporcional, estableciendo que por cada 10 mm de incremento en la altura coronaria, la fuerza horizontal se duplic (10).

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En los diente naturales, la proporcin corono radicular es un determinante protsico de la cantidad de tensiones que influyen sobre el sistema. Sin embargo, los implantes no rotan en los 2 tercios apicales de la raz, sino que es la cresta del reborde la que absorbe las fuerzas. De modo que hacer un implante ms largo no contrarresta la influencia del aumento de la altura coronaria. En lugar de ello, el clnico debera aumentar la superficie de carga funcional mediante el incremento en el nmero de implantes, su tamao o su diseo. (10)

DINMICA MASTICATORIA
La dinmica de los msculos masticatorios es responsable de la magnitud de las fuerzas ejercidas sobre el sistema implantarlo. Hay varias caractersticas que pueden influir en la magnitud de la fuerza de oclusin. Por ejemplo, el estado fsico de una persona produce variaciones en la magnitud de fuerza, no es lo mismo el apriete que genera una persona atltica que la de una persona dbil. En relacin al gnero, se ha observado que las mujeres tienen 9 Kg menos de fuerza de contacto que los hombres. En relacin a la edad, los ancianos presentan tambin menos fuerza de apriete que las personas jvenes. (9) La configuracin del biotipo facial tambin es clave, en la magnitud potencial que se puede producir, pues los individuos braquiceflicos pueden generar hasta 3 veces la fuerza comparada con los dolicocfalos. (11)

POSICIN DEL PILAR EN LA ARCADA


La fuerza mxima de mordida es mayor en la regin molar y disminuye a medida que se desplaza hacia anterior. Las fuerzas mximas en el sector anterior no superan los 100N, mientras que en los sectores posteriores sobrepasan los 500N. (Figura)

Por otro lado, el grado de contraccin muscular depende del rea donde se realice el contacto, pues cuando los dientes posteriores contactan, se contraen los grandes msculos masticatorios, en cambio cuando lo hacen se contraen menos de las dos terceras partes de estos msculos. Como consecuencia de ello se reduce la fuerza de mordida, sin considerar que biomecnicamente, por ser el sistema una palanca clase III, mientras ms adelante se siten los contactos, hay una menor ganancia mecnica (12). El rea periodontal se va incrementando progresivamente mientras mas posterior sea el diente, por lo tanto, necesariamente uno debiera considerar entonces un dimetro del implante mayor (6). II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez

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DIRECCIN DE LAS FUERZAS DE CARGA


La carga axial sobre el eje mayor del cuerpo implantarlo genera una mayor proporcin de tensiones de compresin que cargas de traccin o cizallamiento. Cuando el cuerpo de un implantes se carga sobre el eje mayor, se produce una fuerza mayoritariamente compresiva de magnitud x casi exclusivamente con un componente axial y no se observa ningn componente lateral. En cambio al aplicar una carga angulada, o una carga vertical en un implante angulado, la fuerza que se transmite al cuerpo del implante est en relacin directa con el ngulo de incidencia. As por ejemplo al aplicar una carga angulada en 15, se genera una fuerza horizontal adicional que provoca un aumento de un 25% de tensin a nivel vestibular. Si se angula a 30 la magnitud de la fuerza horizontal aumenta en un 50%. Si uno quisiera, a modo de ejercicio personal, determinar la ecuacin que rige este fenmeno, se observa que al descomponer vectorialmente las fuerzas, existe un tringulo rectngulo que responde al teorema de Pitgoras F. Horizontal F. Vertical

F. Resultante

De modo que es posible determinar que: La fuerza Vertical corresponde al coseno del ngulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante La fuerza Horizontal corresponde al seno del ngulo de incidencia multiplicado por la fuerza aplicada o resultante Por lo tanto, por ejemplo, una angulacin de tan slo 10, a nivel de los molares, al contactar con una fuerza de 500N, producir una fuerza horizontal de 86.8 N y 492 N vertical, es decir, se aument la fuerza inicial, no slo en magnitud, sino que en su calidad, pues en vez de producirse una fuerza resultante de tipo compresiva, se producen fuerzas de tipo traccionales y de cizalla. (13). Un estudio, analizando la misma situacin, encontr que la fuerza de compresin, en el lado contrario del punto de aplicacin, se duplica, sin embargo encontr que la fuerza de traccin, que se genera en el mismo lado del punto de aplicacin de la fuerza, aumento en una proporcin superior al 600% (14).

Por lo tanto, no slo la tensin aumenta bajo cargas anguladas en una relacin directa, sino que tambin se transforma en un componente ms nocivo de fuerza la que est adems. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez

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NATURALEZA DE LA ARCADA ANTAGONISTA


Los dientes naturales transmiten mayores fuerzas de impacto a travs de los contactos oclusales que las prtesis completas apoyadas sobre los tejidos blandos. La fuerza mxima se relaciona con la cantidad de apoyo dentario o implantarlo. Una prtesis fija sobre implantes no se beneficia de la propiocepcin periodontal, a diferencia de los dientes naturales, y los pacientes muerden con una fuerza 4 veces superior a la de los dientes naturales. De este modo, los mayores factores de fuerza se encuentran sobre las prtesis implantarias. (15)

APLICACIONES CLNICAS
Ya que las ventajas de carga de un implante de dimetro ancho se relacionan con una mayor rea de superficie, especialmente en la regin crestal del implante, la mayor rea de superficie es beneficiosa cuando los factores de fuerza del paciente son mayores. Por ejemplo la parafuncin, longitud de la corona aumentada, dinmica masticatoria aumentada, y las regiones molares de la boca son todas condiciones que aumentan la fuerza y se beneficiaran con un implante de dimetro ms ancho. La mayor rea de superficie es tambin una ventaja cuando es necesario un cantilever para restaurar la denticin, ya sea en una direccin mesiodistal o vestbulo lingual. Por ejemplo, el implante ms distal con un cantilever posterior acta como un fulcrum y recibe la mayor fuerza. Un implante de dimetro mayor en esta ubicacin reduce el riesgo de sobrecarga. Una carga angulada hacia el cuerpo del implante tambin aumenta la magnitud de la fuerza en el hueso crestal marginal. Un mayor dimetro de implante reduce la magnitud de la fuerza en todo el sistema de implante y reduce el riesgo de cargas anguladas sobre el hueso. El Dr. Renouard en su libro factores de riesgo, estima la magnitud relativa del riesgo de algunos de estos factores, declarando que ( 16 ): Factores de riesgo oclusal Paciente con Bruxismo Fuerzas laterales soportadas solamente por prtesis sobre implantes Vano Desdentado limitado por pilares naturales Puntaje 2.0 1.0 -1.0

FACTORES TENSIONALES EN LA INTERFASE FUNCIONAL ELEMENTO CLAVE


La cantidad de tensin en el hueso est directamente relacionado a la cantidad de estrs aplicado a la interfase hueso-implante. Mientras mayor sea el estrs en la interfase hueso-implante, mayor es el factor de riesgo de prdida de hueso crestal y el subsecuente fracaso del implante. Por lo tanto, se ha demostrado que la relacin estrs/tensin es un parmetro importante para la mantencin de la cresta sea y la supervivencia de los implantes (9).

RESISTENCIA Y DENSIDAD SEA:


La densidad sea se relaciona directamente con la resistencia del hueso antes de producirse la microfractura. Misch y cols (17) describieron las propiedades mecnicas del hueso trabecular en la mandbula, utilizando la clasificacin 9 de densidad de Misch. As en una escala del 1 al 10, el hueso D1 es un 9 o un 10; el D2 es un 7 o un 8; el D3 es aproximadamente un 50% ms dbil que el D2, y representa un 3 o un 4; y el D4 es 7 hasta 10 veces ms dbil que el D1, y representa un 1 o un 2. Por lo tanto, se concluy que existe una diferencia en la resistencia 3 del hueso de 10 veces entre el hueso de tipo D1 y el D4. El hueso D2 mostr una resistencia final a la compresin un 47 a un 68% 1 mayor, en comparacin con el hueso D3.

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REA SEA DE CONTACTO EN RELACIN A LA CALIDAD SEA


La densidad inicial del hueso no slo proporciona la inmovilizacin mecnica del implante durante la cicatrizacin, sino que tambin permite la distribucin y transmisin de tensiones de la prtesis hasta la interfase sea. La densidad sea influye sobre la cantidad de hueso que est en contacto con la superficie del implante, no slo en la primera etapa quirrgica, sino tambin en la segunda etapa, la de conexin y de carga protsica inicial. Es as que se ha estimado el porcentaje de contacto seo en funcin de la calidad sea (18). Hueso D-1: mayor cantidad de contacto seo y de hueso laminar. Hueso D-2: de respuesta ideal a las cargas fisiolgicas. Hueso D-3:

80% de la superficie del implante est en contacto con el hueso. Que es el tipo de hueso con

La interfase sea es del 70%. Es de mayor trabeculado, y, por lo tanto, posee una capacidad

La interfase sea es del 50%. Posee menos hueso cortical y el implante contacta fundamentalmente con hueso trabecular fino.
Hueso D-4: tiempo de espera es para que se desarrolle hueso mineralizado maduro a nivel de la interfase, y aumente la cantidad de trabculas en contacto directo con el implante.

La interfase sea es del 25%. El protocolo de carga progresiva tiene una importancia crucial. El

El aumento de la densidad sea refleja fundamentalmente los factores tensionales locales, (dentro de lmites fisiolgicos) y los implantes son el principal mtodo para alterar e incrementar la densidad sea en los maxilares edntulos. Una misma Fuerza generara menos tensiones en la interfase de un implante con hueso D-1 , que en el D-4.

RESISTENCIA SEA EN FUNCIN DEL TIPO DE FUERZA


El efecto nocivo de la carga no axial o de las fuerzas angulares sobre el hueso se incrementa debido a la anisotropa del hueso. La anisotropa se refiere a una caracterstica del hueso en la que las propiedades mecnicas, donde se incluye la resistencia final, varan en funcin de la direccin de las cargas que se aplican al hueso. Se ha demostrado que la pocin cortical de los huesos largos tiene una mayor resistencia a la compresin, un 30% menos de resistencia a la traccin y un 65% menos de resistencia al cizallamiento. Por otro lado, cuando una fuerza no incide axialmente sobre el cuerpo se aumenta la cantidad de fuerza de cizalla. (19)

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RESISTENCIA SEA EN FUNCIN DEL NGULO DE APLICACIN DE UNA FUERZA


Las fuerzas que se aplican de forma angular al hueso adems pueden influir en los lmites fisiolgicos de la resistencia a la compresin y traccin del hueso. La resistencia del hueso cortical disminuye a medida que aumenta el ngulo de aplicacin de la carga. Una fuerza que se aplica con un ngulo de 30 puede disminuir los lmites de resistencia a la compresin en un 10% y en un 25% en la resistencia a la traccin (20).

CONSIDERACIONES
De este modo, no slo la carga sobre el hueso de la cresta aumenta alrededor del implante con las fuerzas anguladas, sino que tambin puede disminuir el nivel de tensin que puede soportar el hueso. A medida que aumenta el ngulo de carga, la resistencia a la fractura disminuye (6). El rea de la superficie sobre la cual se aplican fuerzas oclusales es relevante e inversamente proporcional al estrs observado en el sistema de implante (estrs=fuerza/rea de superficie). Se puede observar claramente desde esta ecuacin de ingeniera bsica que para reducir el estrs, la fuerza debe disminuir o el rea de superficie debe aumentar. Por lo tanto, un aumento en el tamao del implante es beneficioso para disminuir el estrs aplicado al sistema. El tamao de un implante puede ser modificado ya sea en largo y/o dimetro (6).

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JUSTIFICACIN DEL AUMENTO DEL ANCHO POR SOBRE EL LARGO IMPLANTARIO


DISTRIBUCIN DE ESTRES EN UN IMPLANTE CON CARGA AXIAL
Debido a la diferencia del mdulo de elasticidad del titanio y del hueso (El Ti es de 5 a 10 veces ms rgido) la distribucin de tensin del implante hacia el hueso sigue el principio mecnico de que se producir un aumento en el perfil de l as tensiones, en el que los dos materiales entran primero en contacto (21). Estos patrones tensionales tienen forma de V o de U, con las mayores magnitudes cerca del punto del primer contacto, que se localiza a nivel de la cresta sea (22). La fuerza compresiva homognea y simtricamente distribuida a lo largo del implante, sin embargo la intensidad del estrs difiere sustancialmente deacuerdo al nivel de profundidad del implante empotrado. Se describe que la tensin a nivel cervical es 3 ve es mayor al del nivel apical.

DISTRIBUCIN DE ESTRES EN UN IMPLANTE CON CARGA NO AXIAL


Cuando la fuerza es aplicada en un ngulo de 30, se produce una distribucin no homognea en el implantes, el cual se concentra a nivel cervical. El pice implantarlo no participa en la distribucin del estrs (16 ).

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PRIVILEGIAR EL ANCHO POR SOBRE EL LARGO


Debido a que la cresta sea es donde se aplican las mayores fuerzas dirigidas sobre todo el sistema, es que se debe pensar en que mientras mayor sea el rea de interfase sea funcional que reciba la fuerza transmitida desde el sistema implantarlo, menor ser la presin que se concentra a este nivel. Como resultado de aquello, el ancho es ms importante que la altura, una vez que se ha obtenido una altura mnima para la fijacin inicial y resistencia al torque y a las fuerzas de flexin. (23)

EVIDENCIA
Petrie y Williams (24) realizaron una evaluacin comparativa de tensiones en la cresta alveolar de implantes con diferentes dimetros. Este anlisis de elemento finito tridimensional encontr tanto como una reduccin de 3.5 veces en el estrs cuando se comparaban implantes de dimetro ms ancho (hasta 6 mm) con dimetros ms angostos (3.5 mm), tal como se observa en la figura. La imagen del lado izquierdo muestra la tensin mxima en el hueso crestal en un implante narrow y en la otra imagen est la tensin mxima generada a nivel crestal del implante wide. Por otro lado el aumento del largo caus una reduccin de tan slo 1.65 veces

Otro estudio analiz el efecto del dimetro, longitud y nmero de implantes en la distribucin del stress en el hueso alrededor de los implantes soportando prtesis parcial fija de 3 unidades en el desdentado parcial posterior mandibular (25). Reportando que aunque el cambio en la longitud de implantes no disminuy los niveles de stress, valores ms bajos de fuerzas de tensin y stress compresivo fueron observados en el hueso en configuraciones con implantes ms anchos. Una distribucin de stress similar y niveles de stress cercanos fueron observados para dos soportes de implantes anchos en comparacin con PPF soportadas en tres implantes

Un estudio de Aparicio y Orozco (26) us valores de Periotest (PTVs) para confirmar clnicamente si se transmite menos estrs al complejo hueso-implante con implantes de dimetro ancho. Los PTVs observados en los implantes de 5 mm de dimetro en el maxilar y en la mandbula fueron 1.1 y 0.6 unidades menores, respectivamente, que los observados en implantes de 3.75mm de dimetro en los mismos pacientes lo que indica que implantes de mayor tamao transmiten menos estrs a la interfase. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez

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IMPACTO DEL DIMETRO EN LA SUPERFICIE SEA DE CONTACO


Los mtodos para aumentar el rea funcional son especialmente justificables en las regiones posteriores donde se generan fuerzas mayores (Figura 3). El mtodo lgico para aumentar el rea de superficie funcional es aumentando el dimetro del implante, ya que los puntos de referencia anatmicos limitan la longitud del implante. Diseos en forma de raz ms amplios presentan una mayor rea de contacto seo que los implantes angostos de diseo similar, en parte debido a un contacto seo circunferencial aumentado. Cada aumento de 1 mm en el dimetro del implante puede incrementar el rea de superficie funcional desde un 30% hasta un 200% (Grfico), dependiendo del diseo del implante, por ejemplo cilindro versus roscado. Al aumentar el dimetro de los implantes, aumenta la superficie de contacto entre el hueso y el implante. Al comparar implantes anchos con un implante estndar (3.75mm.), a igual longitud, la superficie del implante aumenta en un 8% si es de 4mm. de dimetro, en un 35% si es de 5mm. y en un 61% si es de 6mm. Dimetro 3.75 4.0 5.0 6.0 Longitud 10 10 10 10 Superficie (% de ganancia) 100 104 135 161

Para comprender mejor este principio debemos recordar algunos conocimientos matemticos bsicos. Para estimar la superficie de un cilindro hay que sumar la superficie del extremo ms la superficie del lado. La superficie del extremo es x r2 y la superficie del lado es la circunferencia por la altura o 2 x r x altura (=3.1416). De esta forma, un implante de 6 x 8 mm presenta la misma superficie de contacto que uno de 5 x 10 mm o que uno de 3.75 x 13 mm. Esto considerando una superficie maquinada y sin roscas. As, con altura sea insuficiente, se podr obtener la misma superficie de anclaje. Efecto del dimetro en la superficie: Ntese cmo es que aparentemente el cilindro ms largo es el uno pensara que tiene la mayor superficie.

6 x 8 mm

5 x 10 mm

3.75 x 13 mm

Base = x 32 = 28,27 + Lado = 2 x x 3 x 8 = 150,79 Total = 179,06

rea =

Base = x 2.52 = 19,63 + Lado = 2 x x 2.5 x 10 = 157,08 Total = 176,71

rea =

Base = x 1,8752 = 11,04 + Lado = 2 x x 1,875 x 13 = 153,153 Total= 164,19

rea =

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GANANCIA SUPERFICIAL EN LA VARIACIN DEL DIMETRO PARA UN IMPLANTE DE PLATAFORMA REGULAR


Existen varios modelos de implante que frente a un mismo dimetro en la plataforma de conexin, varan el dimetro en el cuerpo, obteniendo mejoras en la superficie de contacto. Esto pudiera considerarse si se desea, por ejemplo, reemplazar un canino, pues debido a su longitud radicular y dimetro lo hace uno diente con una superficie radicular 1.5 a 1.7 veces mayor al de un incisivo central, dependiendo de si es mandibular o maxilar respectivamente ( 27 ). As por ejemplo la casa dental Zimmer ofrece el sistema de implante regular, con 2 dimetros de cuerpo. (4.1mm Tapered Screw-Vent)

IMPACTO DEL DIMETRO EN LA SOLIDEZ DEL IMPLANTE


RESISTENCIA MAXIMA:
Una vez en el rango plstico y ejerciendo cada vez una mayor carga, se llegar a un punto en el cual la fuerza cohesiva de las partculas del material no resistir ms y el cuerpo cede, o sea se rompe; este punto es el llamado RESISTENCIA MAXIMA del material para un tipo especfico de carga ejercida (compresiva, traccional o tangencial). (28)

FATIGA
Los materiales pueden fracturarse ante la accin de cargas repetidas, ya sea bajo el lmite proporcional o bajo el punto de resistencia mxima, porque al realizar cada una de las cargas se van acumulando tensiones (dislocaciones moleculares o fallas entre partculas) que al irse sumando con la repeticin de cada carga, termina por fracturar el material. (28) El lmite de resistencia de un material se define como la cantidad de tensin que recibe el material que independiente del nmero de ciclos, que no provocar una fractura. (43) As la resistencia a la fatiga de la aleacin de Titanio es 4 veces mayor y ms resistente a la fractura que el titanio grado 1 y casi 2 veces mayor que la del titanio grado 4 (43).

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EFECTO DEL DIMETRO EN LA RESISTENCIA A LA FATIGA


La capacidad de los implantes y de los tornillos del pilar para resistir la ruptura ante la accin de cargas de flexin esta directamente relacionado con el momento de torque producido por la fuerza horizontal presente. Las zonas ms dbiles en el sistema implantario sern las que tengan el menor espesor del material slido producido entonces, cuando las partes ensamblables dejen de tener contacto directo, estas zonas son apical al tornillo protsico y en la plataforma protsica (43). En 1997, Jarvis (29) enfatiz la ventaja biomecnica de los implantes de dimetro amplio, particularmente en reducir la magnitud del estrs que llega a las diferentes partes del implante. Un dimetro de implante aumentado tambin aumenta la resistencia del cuerpo del implante, lo que disminuye el riesgo de fractura. La resistencia a la fractura por flexin de un implante esta relacionada con el dimetro a la cuarta potencia. En otras palabras, un implante de 4 mm de dimetro es 16 veces ms fuerte que un implante de 2 mm de dimetro, y 16 veces ms dbil que un implante de 8 mm de dimetro. Por lo tanto, cuando las fuerzas son mayores que lo usual, un dimetro de implante mayor disminuir el riesgo de fractura. Por otro lado, cuando el espesor del material aumenta slo a expensas del dimetro externo la resistencia aumenta un 33% y cuando es a expensas slo del dimetro interno es de un 20% . Quek, et al (30) informaron que la tensin a nivel del tornillo del implante narrow es 3.5 veces mayor que en el implante wide, y 2.4 veces mayor que en el regular. Por lo tanto si se aumenta el dimetro externo no slo se aumenta la superficie de contacto seo a nivel de la interfase funcional, sino que tambin se aumenta la resistencia a la fatiga de manera considerable.

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EFECTO DEL DIMETRO EN LA RESISTENCIA AL AFLOJAMIENTO DEL TORNILLO


Se ha demostrado que un factor muy importante en provocar una complicacin en una prtesis implanto asistida no slo es la fractura del tornillo del pilar, sino que tambin es el aflojamiento de ste. Esta es una complicacin protsica bastante frecuente y habla de un signo incipiente de que el sistema est sobrecargado y que de no hacer nada, se podra producir una complicacin ms seria como fractura del implante o prdida sea marginal (31). Sin embargo, es esperable un primer aflojamiento del tornillo despus de instalar un sistema protsico implanto asistido como un proceso de acomodacin del pilar a la plataforma, que tcnicamente es una disminucin del gap por pequeas deformaciones viscoelsticas de zonas que generan desajustes, apreciables slo al microscopio electrnico. (32) Adems se ha visto que en muchas oportunidades la fractura del tornillo va precedida del aflojamiento del tornillo. En el mismo estudio de Quek, et al (30) se encontr una asociacin entre el tipo de fractura del tornillo con el aflojamiento previo. Cuando el tornillo se fractura a nivel de la primera rosca es ms probable que se haya aflojado previamente, pues se asoci a un mayor dao estructura y fue ms frecuente en el grupo que recibi una precarga deficiente.

Un estudio demostr que los implantes wide, no slo tienen mayor resistencia a la fractura, sino tambin, debido a que deben recibir una precarga mayor, la probabilidad de que se suelte tornillo disminuye en forma significativa con el uso de implantes wide ( 33 ). En un artculo clnico de Cho et al en 2004 (34), los implantes de dimetro amplio tuvieron 5.8 % de aflojamiento de tornillo comparado con un 14.5 % para implantes de un dimetro estndar. Torque recomendado Nobel MKIII (Ncm) Narrow (3.3 mm) 20 Regular (3.75 mm) 32 Wide (5 mm) 45 Por otro lado debido a que la superficie de asentamiento plataforma aumente en la medida que aumenta el dimetro se transfiere menos fuerza y estrs al pilar de tornillo y por lo tanto reducen el aflojamiento del tornillo (35).

ASPECTOS PROTSICOS
FACTOR OCLUSAL La posicin de los contactos oclusales determina la direccin de la fuerza, sobre todo en Parafuncin. Un contacto oclusal sobre una cspide vestibular puede ser una carga no axial cuando el implante est situado bajo la fosa central y la cspide vestibular est en cantilever con respecto al cuerpo del implante. Si un implante tiene 5 mm de dimetro y reemplaza un molar de 12 mm en sentido mesiodistal, un contacto en la cresta marginal puede generar un momento de carga 3.5 mm veces la cantidad de la fuerza. Por ello una carga de 100 N se puede transformar en 350 Nmm a nivel de la cresta sea. Debido a que la dimensin mesiodistal de la corona a menudo es mayor que la vestbulolingual, el contacto sobre las crestas marginales puede ser el ms nocivo, adems de que el elemento esttico tiene una resistencia al no tener un soporte por parte de la estructura metlica. Es por esto que se postula que el contorno del diente y la superficie oclusal van a depender del ancho implantarlo, deben guardar cierta relacin a fin de no producir fuerzas en voladizos y no dejar el elemento esttico sin soporte en la estructura metlica (9).
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FACTORES DE RIESGO GEOMTRICO


Renouard (16) para definir el nmero ideal de implantes necesarios para una situacin clnica dada declara que no es suficiente considerar solo el nmero de diente (s) a reemplazar, sino que tambin se debe considerar el nmero de soportes radiculares. As informa que un molar debiera ser soportado por 2 o 3 fijaciones implantarias para evitar la colocacin de cantilevesrs protsicos sobre las races. As por ejemplo, el uso de un implante de plataforma regular genera un factor de riesgo geomtrico de 2, pues son menos fijaciones implantarias que races dentarias a reemplazar. Sin embargo, el factor de riesgo geomtrico puede ser reducido en uno por el uso de un implante ancho o 2 implantes regulares. Resumen de los factores de riesgo geomtricos con su respectivo valor asignado Factor de riesgo geomtrico Puntaje Nmero de implantes inferior al nmero de soportes 1.0 (en menos de 3 implantes) radiculares Uso de implantes anchos -1.0 (por implante) Implantes conectados a dientes naturales 0.5 Implantes colocados con una configuracin tripoidal -1.0 Presencia de cantilever protsico 1.0 (por diente) Implante colocado fuera del eje protsico - coronario 1.0 Altura excesiva de la restauracin protsica 0.5

DOS IMPLANTES SOPORTANDO 3 O MS DIENTES


El reemplazo de 3 o ms soportes radiculares con 2 implantes resulta en un factor de riesgo geomtrico de 1.0, porque el nmero de implantes es menor al numero de races perdidas. Sin embargo si se usa al menos un implante de plataforma ancha, este factor de riesgo se elimina. Imagen donde se observa el modelo durante la construccin de la prtesis para reemplazar primer y segundo molar. Se ha usado una plataforma ancha para reemplazar el primer molar y una plataforma regular para el segundo. Esta situacin es favorable. Radiografa de control al momento de la colocacin de los transmucosos.

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Por ejemplo, Pallacci ( 36 ) afirma que en una PFP de 3 unidades el uso de 2 implantes anchos, reduce en un tercio el estrs seo generado si fuese soportado con 2 implantes regulares.

USO DE IMPLANTE ANCHO


El uso de una implante ancho provee una mayor resistencia mecnica y una mayor resistencia a la carga. Biomecnicamente, un implante ancho es considerado ser equivalente a 2 implantes regulares.

MODIFICACIONES EN EL DISEO
DISEOS COMERCIALES
Los implantes de 5 mm de Langer et al, comentados el inicio del documento (5) no tienen el cuello pulido de los implantes regulares. Las espiras del cuerpo se continan hasta la base del hexgono. Este diseo est concebido en explotar la mxima cantidad de tejido seo residual. Debido a estas roscas coronales, la cortical de cresta sea alveolar puede proveer un mayor anclaje, por lo tanto, se puede lograr una mejor estabilidad en presencia de un hueso de pobre calidad. Debido a que este diseo implantarlo no tiene algn flanco marginal, se debe tener precaucin para no situar muy apical el implante, pues no va a existir algun tope que limite la penetracin. Nobel Replace Wide

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DISEO NOBEL REPLACE


El implante de 5,0 mm estn diseados para su uso en circunstancias en las que se prev una carga adicional, o cuando se considera preferible un poste implante pilar de dimetro ms ancho con el fin de crear una corona de tamao molar. Los implantes de plataforma ancha tambin se emplean en casos de hueso blando con el fin de crear una mayor estabilidad inicial. El implante de 6,0: Los componentes de la plataforma 6,0 (slo para Replace Select Tapered) estn diseados para su uso en circunstancias en las que se prev una carga adicional o cuando se considera preferible un poste implante pilar con un dimetro incluso mayor.

VENT - ZIMMER
A comiendo de los aos 90 la compaa 3i desarroll unos implantes de 5 y 6 mm de dimetro en el cual el dimetro del hombro es idntico al del cuerpo. Esto provee un mejor soporte de los componentes protsicos y una reduccin en las fuerzas sobre los pilares y tornillo protsico. Los implantes de 5 y 6 mm de dimetro son, respectivamente 3 y 6 veces ms resistentes a la fractura que los implantes regulares.

DISEO

CNICO

SCREW-

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SUPERFICIE DE ASENTAMIENTO PROTSICO


La superficie de soporte de la parte superior de la plataforma en los implantes 3i de 5 y 6 mm se incremente en un 122% y 281% respectivamente, comparado con los implantes regulares. Este diseo apunta a una mejor distribucin de las fuerzas oclusales (37).

100%

122%

281%

ASPECTOS QUIRRGICOS DE LOS IMPLANTES ANCHOS


CONSIDERACIONES QUIRRGICAS Varios estudios han informado que ocurre una prdida sea mayor en implantes anchos a corto plazo comparados con los implantes regulares. Esto parece ser ms frecuente en la mandbula. En general los estudios argumentan como factor causal el sobrecalentamiento seo durante la preparacin del lecho quirrgico, por lo que el problema radica ms en la forma de cmo son colocados ms que por su morfologa (37). El dao seo ocurre desde la ltima fresa utilizada (4.3 mm) la que pudiera guiar hacia un secuestro seo perifrico. Se sugiere una secuencia quirrgica menos traumtica desde la fresa de 3mm para la preparacin del lecho (38). Otra explicacin para la prdida sea alrededor de implantes mandibulares anchos es la presencia de rebordes seos estrechos. En tales casos la colocacin de un implante ancho podra conducir hacia una reabsorcin sea cuando el hueso est en una condicin extrema.
RECOMENDACIONES EN EL FRESADO
Si la condicin clnica es de un hueso delgado y de baja densidad el clnico debe decidir si preparar el lecho con la fresa de 4.3 mm, para insertar el implante ancho, sin embargo, no siempre es necesario en el maxilar superior, no as en la mandbula donde se recomienda usar la fresa de 4.3 mm a la mitad del largo del lecho para permitir la insercin del implante, pues muchas veces, el hueso pese a ser de muy mala calidad tiene una cresta sea alveolar muy densa. (5) La presin de las fresas es mas importante que la velocidad, por que al disminuir la velocidad se tender a aumentar la presin y producir mayor calor, ademas al utilizar mas fresas se aumenta la posibilidad de cambiar el eje de la misma. En hueso blando se debe tener especial cuidado en la direccin de las fresas y hasta que fresa llegar, para no desgastar el hueso esponjoso y disminuir una de las indicaciones de los implantes anchos que es obtener mayor contacto h-i.

Renouard (16) declara que si uno decide previamente la insercin de un implante ancho y no se sigue una tcnica de fresado seo rigurosa, es decir, secuencial, progresiva, a la velocidad adecuada y profusamente irrigada, se podra producir una reabsorcin sea marginal considerable, sobre todo en hueso muy densos. Adems recomienda fuertemente implantes de superficie tratada y de una fase. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 22 de 28

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Ejemplo del Protocolo Quirrgico en la colocacin de un Implante Nobel

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REEMPLAZO DE UN MOLAR UNITARIO: CUAL TRATAMIENTO ELEGIR?


La eleccin del tratamiento de un molar est basado en 3 criterios (37): 1. La naturaleza de la superficie del implante 2. Del espacio mesiodistal disponible 3. Del ancho de la cresta alveolar. El espacio mesio distal de un molar es mayor que el de un implante regular. Por ejemplo al colocar un implante regular para sustituir un diente de 14 mm de extensin mesio-distal, se pueden crear unos 5 mm de prtesis en voladizo por lado, por lo que claramente el sistema protsico esta en demasiada desventaja biomecnica. Adems la magnitud de las fuerzas masticatorias de los segmentos posteriores debe ser acuciosamente evaluada. Una corona de un molar colocada sobre un implante regular y sujeta a una oclusin desbalanceada y con sobrecarga puede producir aflojamiento del tornillo, prdida de ste o incluso fractura del implante (37). Pueden considerarse en este contexto 2 opciones de tratamiento, la colocacin de 2 implantes (si el espacio mesiodistal es lo suficientemente grande) o reemplazarlo con un implante ancho.

EVIDENCIA:
Desde un punto de vista biomecnico existen ventajas en el uso de 2 implantes regulares o implantes de dos tamaos distintos usados conjuntamente para el reemplazo de un molar (39). Sin embargo, las consideraciones mecnicas y/o los problemas de mantencin pueden limitar la alternativa de tratamiento. Adems la colocacin de implantes muy cerca entre s puede comprometer la restauracin protsica continuando con la salud de los tejidos periimplanteras. Sato & Cols45 evalu la efectividad del reemplazo de un molar mediante dos implantes estrechos (Branemark system, 3.3 ancho x 10 mm altura) vs un implante ancho (Branemark system, 5.0 mm ancho x 10 mm altura) comparando las fuerzas verticales y el torque mediante un anlisis geomtrico tridimensional, aplicando cargas de 100 N perpendiculares a la cara oclusal. Un grupo se conform de dos implantes (mesial y distal) de 3.3 mm y otro grupo de un implante ancho (5.5 mm) aplicando cargas a 1.5, 3.5 y 5.5 mm del punto de contacto mesial. Los resultados mostraron mayor fuerza acumulada en sistemas compuestos de dos implantes comparado con un implante ancho. Rangert (40) considera que el implante ancho unitario es la mejor opcin para resistir las fuerzas laterales. Sin embargo, el mismo autor prefiere 2 implantes regulares para soportar las fuerzas mesiodistales. Recientemente, 2 estudios compararon los resultados obtenidos ya sea usando uno o dos implantes informando tasas de xito satisfactorias (41 42). Blashi et al (42) inform los resultados despus de 3 aos usando 1 o 2 implantes regulares (Nobel Biocare) para el tratamiento de la prdida unitaria de un molar. 22 sitios fueron tratados con un implantes y 25 sitios fueron tratados con 2 implantes. La eleccin del nmero de implantes (1 o 2) fue determinada por el espacio mesiodistal disponible. Para un espacio mayor a 12 mm, fueron usados 2 implantes. Fueron confeccionadas un mayor nmero de restauraciones en la mandbula (92%). Despus de 3 aos, la tasa acumulativa de xito fue de un 98.6%, con solo una falla ocurrida durante el perodo de seointegracin. Hubo numerosas complicaciones para las coronas colocadas sobre un solo implante (48%) comparados con el grupo de 2 implantes (8%). Los autores consideraron que las fuerzas oclusales y complicaciones protsicas son reducidas mediante la colocacin de 2 implantes. Adems el rea de anclaje implantarlo est considerablemente aumentada y hay una mejor distribucin biomecnica de las fuerzas. Por otro lado, una ha sido observado una prdida sea incrementada en las rea tratadas con 2 implantes (42). Bahat y Handelsman (41) publicaron sus resultados clnicos a corto plazo de diferentes tratamientos para la prdida de dientes posteriores. En su evaluacin preliminar (3 a 78 meses) compararon 4 modalidades teraputicas; un solo implante ancho de 5mm, 2 implantes anchos, un implante ancho junto con un implante regular y dos implantes regulares. La tasa de xito fueron, respectivamente 96.6%, 100%, 97% y de un 98.4% con un perodo promedio de seguimiento superior a los 16, 14, 13 y 37 meses. Los autores sugirieron que la terapia elegida debe depender de la anatoma sea, el espacio mesiodistal disponible y la edad del paciente. No se informaron complicaciones protsicas. II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez 24 de 28

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RECOMENDACIONES PARA 2 IMPLANTES REGULARES


Misch recomienda 2 implantes cuando el espacio mesiodistal disponible vara entre 14 y 20 mm, colocndolos a no menos de 1.5 mm entre los dientes naturales y a 3 mm entre los implantes (43) Dawood (44) declara que las desventajas del uso de 2 implantes son el espacio disminuido en sentido mesiodistal y un morfologa que afecta la posibilidad de construir una restauracin con una esttica agradable.

RECOMENDACIONES PARA UN IMPLANTE ANCHO


Un implante ancho est indicado cuando el espacio mesiodistal disponible est entre 8 y 11 mm con un espesor seo igual o mayor a 8 mm.

COMPORTAMIENTO EN EL TIEMPO
Las desventajas de los implantes de cuerpo amplio se discuten en estudios que indican una mayor tasa de fracasos. Por ejemplo, Eckert et al en 2001 ( 45 ) encontraron una perdida de implantes del 19% en la mandbula y de 29% en el maxilar en un estudio de 85 implantes de plataforma amplia MK II (Nobel Biocare) en 63 pacientes. En 2003, Attard y Zarb compararon la tasa de xito de los implantes de dimetro estndar de 3.75 mm a los 15 aos y la supervivencia a los 5 aos de los implantes de plataforma amplia de 5 mm de dimetro que remplazaban dientes posteriores. El dimetro estndar tuvo una supervivencia de 91.6%, mientras que el implante de 5 mm tuvo una tasa de supervivencia de 76.3%. ( 46 ) Ivanoff et al ( 47 ) establecieron que la mayor tasa de fracaso podra deberse a una curva de aprendizaje temprana, a que se uso el implante en hueso de mala calidad, y al uso del implante de dimetro amplio como implante de rescate cuando el de dimetro estndar no alcanzo estabilidad o fracas. Renouard y Nisand9 (2006) realizaron una revisin sistemtica respecto al impacto del largo y ancho de los implantes en sus tasas de sobrevida. Para esto iniciaron una bsqueda en Medline de artculos, entre enero de 1990 hasta diciembre del 2005, bajo los siguientes criterios de inclusin: Estudios con informacin relevante sobre largo y ancho de implantes Estudios que reportaran tasas de sobrevida Criterios de fracaso de implantes claramente definidos Implantes insertados en sitios cicatrizados Estudios realizados en humanos Los resultados de la bsqueda arrojaron 9 estudios que reportaron tasas de sobrevida para implantes de dimetro ancho (1998-2005). Dos de los nueve estudios revelaron una baja tasa de sobrevida. Eckert (2001) report una tasa de sobrevida de 71% para implantes maxilares y de 81% para mandbula. Shin (2004) report una tasa de sobrevida de 80.9% para implantes de dimetro ancho, en comparacin a 87.5% para implantes de 4 mm, y de 98.2% para implantes de 3.75 mm.

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Esta revisin sistemtica no concluye una relacin entre tasa de fracaso y localizacin para implantes de dimetro ancho, ya que slo dos estudios reportaron una relacin entre localizacin y falla implantaria, siendo sus resultados dismiles. Hultin-Mordenfeld (2004) obtuvo una tasa de sobrevida de 94.5% y 78.3% en mandbula y maxila, respectivamente. Por el contrario, Aparicio & Orozco (1998) obtuvieron una tasa de 97.2% en implantes maxilares y de 83.4% en mandbula. Respecto a la reabsorcin sea, no se encontr un patrn de reabsorcin especfico para implantes de dimetro ancho en comparacin a implantes estndar. Importante sealar que no se hallaron estudios clnicos randomizados para esa revisin y su limitado nmero de estudios referente a implantes de dimetro ancho.

CONCLUSIN
La utilizacin de implantes de dimetro ancho debe tenerse como opcin en situaciones en que se necesite aumentar la superficie de anclaje, asegurar la estabilidad primaria o privilegiar la biomecnica, especialmente en hueso tipo 4 con altura insuficiente pero debe tenerse en cuenta que debe existir un reborde de anchura minima de 8 mm tanto mesiodistal como vestibulo-lingual para permitir una completa oseointegracin y no generar reabsorcin en la cresta sea. Especial nfasis en una mayor secuencia de fresas, abundante irrigacin y, si el sistema lo permite, menor velocidad de trabajo para no generar calor excesivo y reabsorcin.

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II Ciclo de Seminarios de Ciruga de los Implantes Sem. N 9 Implantes Wide Responsable: Dr. Fernando Ramrez

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Marcos Rojas, Cristian Salgado, Matas San Martn

Especialidad de Implantologa II ao. Facultad de Odontologa U. de Chile

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