Universidade Federal do Rio de Janeiro

Disciplina de Parasitologia

Paracoccidioidomicose

Arthur Martins Paulo Tomaz Vilson Cardoso de Oliveira Jnior Vincius Colodette Alto

Rio de Janeiro 2014

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Arthur Martins Paulo Tomaz Vilson Cardoso de Oliveira Jnior Vincius Colodette Alto

Disciplina de Parasitologia

Paracoccidioidomicose
Trabalho entregue na Quarta Feira, dia 16 de Abril de 2014, para a matria de Micologia Mdica inserida na disciplina de Parasitologia Mdica, ministrada pela professora Sonia Rozental para o curso de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro 2014

Introduo
A paracoccidioidomicose uma doena causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. Possui uma distribuio heterognea, havendo algumas reas de baixa e alta contaminao. Quando acomete adultos, apresenta-se predominante crnica, mas quando acomete crianas ou adolescentes apresenta-se na forma aguda ou subaguda. Se no for diagnosticada e tratada corretamente, pode ser letal, com rpido e progressivo envolvimento dos pulmes, tegumento, gnglios, bao, fgado e rgos linfoides do tubo digestivo. De acordo com dados epidemiolgicos realizados com paracoccidioides no Brasil, Venezuela, Colmbia e Argentina, acredita-se que em torno de 50% dos habitantes de zonas endmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. As zonas de contagio so mostradas na figura 1. Ao menos, apenas uma proporo muito pequena de indivduos expostos a P. brasiliensis desenvolve alguma manifestao clnica da micose. Esta micose representa um importante problema de Sade Pblica devido ao seu alto potencial incapacitante e quantidade de mortes prematuras que provoca, principalmente para segmentos sociais especficos, como os trabalhadores rurais, que alm de tudo isso apresentam grandes deficincias de acesso e suporte da rede dos servios de sade favorecendo o diagnstico tardio. Na natureza, P. brasiliensis apresenta-se como estruturas filamentosas contendo condios. Uma vez inalados, do origem a formas leveduriformes do fungo que constituiro sua forma parasitria nos tecidos do hospedeiro. At recentemente, os humanos eram tidos como os nicos hospedeiros naturalmente infectados por este fungo. Alguns animais podem ser portadores da infeco, como o tatu. Ao longo das ltimas dcadas, tm sido observadas notveis alteraes na freqncia, nas caractersticas demogrficas da populao atingida e na distribuio geogrfica da paracoccidioidomicose. possvel que o aumento da urbanizao e melhoria do diagnstico expliquem, em parte, estas alteraes. Alm disto, fatores ambientais decorrentes da abertura de novas fronteiras agrcolas, com a derrubada de florestas, sobretudo nas regies Centro-Oeste e Norte, atingindo marcadamente a Amaznia, tambm contriburam para o atual panorama da micose.

Transmisso
O fator de risco para aquisio da infeco so as profisses ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o fungo, como por exemplo, atividades agrcolas, terraplenagem, preparo de solo, prticas de jardinagens, transporte de produtos vegetais, entre outros. Observa-se que a grande maioria dos pacientes exerceu atividade agrcola nas duas primeiras dcadas de vida, tendo nessa poca provavelmente adquirido a infeco, embora as manifestaes clnicas tenham surgido muitos anos depois. A maioria destes pacientes, quando procuram ateno mdica, j saram da rea endmica, residindo em centros urbanos onde exercem outras atividades, no ligadas ao trato do solo. Tabagismo e alcoolismo esto frequentemente associados

micose. Ao contrrio de outras micoses, como a criptococose, a histoplasmose disseminada e a candidase, a paracoccidioidomicose no usualmente relacionada a doenas imunodepressoras. Entretanto, h casos desta micose associados infeco pelo HIV, neoplasias e, mais raramente, a transplantes de rgos. Informaes registradas no Ministrio da Sade atestam que 3.181 casos de bito por paracoccidioidomicose foram registrados no Brasil entre 1980 a 1995, resultando em taxa de mortalidade por paracoccidioidomicose e 1,45 casos por milho de habitantes. Neste estudo, os autores apontaram a paracoccidioidomicose como oitava causa de mortalidade por doena infecciosa predominantemente crnica entre as doenas infecciosas e parasitrias, inclusive maior que a mortalidade por leishmanioses, e a mais alta taxa entre as micoses sistmicas. A infeco prioritariamente adquirida nas duas primeiras dcadas de vida, entre 10 e 20 anos de idade. A apresentao de manifestaes clnicas ou a evoluo para doena incomum neste grupo, ocorrendo mais frequentemente em adultos entre 30 e 50 anos, como reativao de foco endgeno latente. A razo de acometimento da paracoccidioidomicose em adultos varia entre 10 a 15 homens para 1 mulher, o que no ocorre na infncia, onde a infeco e a doena se distribuem uniformemente entre ambos os sexos, com ligeiro predomnio do masculino em adultos jovens.

Classificao
As classificaes da paracoccidioidomicose baseiam-se em diferentes critrios tais como topografia das leses, gravidade da doena, resultados de reaes sorolgicas e histria natural, entre outros. Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) Esta forma de apresentao clnica (Figura 2) responsvel por 3 a 5% dos casos da doena, predominando em crianas e adolescentes, mas podendo eventualmente, acometer indivduos at os 35 anos de idade. A distribuio desta forma semelhante em crianas dos gneros masculino e feminino. Esta forma clnica caracteriza-se por evoluo mais rpida, onde o paciente geralmente procura o servio mdico entre 4 a 12 semanas de instalao da doena. Em ordem de frequncia, podemos destacar a presena de linfadenomegalia, manifestaes digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento steo-articular e leses cutneas como as principais formas de apresentao desta forma da micose. Forma crnica (tipo adulto) Esta forma clnica (Figura 3) responde por mais de 90% dos pacientes, e apresenta-se principalmente em adultos entre os 30 e 60 anos, predominantemente, do sexo masculino. A doena progride lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos at que seja diagnosticada. As manifestaes pulmonares esto presentes em 90% dos pacientes. Os pulmes podem ser o nico rgo afetado em at 25% dos casos. Geralmente, a doena envolve mais de um rgo simultaneamente (apresentao multifocal), sendo pulmes, mucosas e pele os stios mais acometidos pela infeco. A

avaliao imunolgica, se possvel, dever ser realizada em todas as variedades clnicas e poder trazer valiosas informaes acerca do prognstico e da atividade da doena, essenciais para o acompanhamento clnico e controle de cura da micose. .

Diagnstico
O padro ouro para o diagnstico de PCM o encontro de elementos fngicos sugestivos de P. brasiliensis em exame a fresco de escarro ou outro espcime clnico (raspado de leso, aspirado de linfonodos) e/ou fragmento de biopsia de rgos supostamente acometidos (Figura 4). Alm disso, h a importncia do diagnstico clnico e de exames complementares, como Raio X simples de trax (PA e Perfil), Ultrassonografia abdominal (Figura 5), Hemograma completo, Velocidade de hemossedimentao, Provas bioqumicas hepticas: ALT, AST, gGT, fosfatase alcalina, Eletroforese de protenas, Avaliao renal e metablica: creatinina, Na e K dentre outras.

Outras doenas relacionadas com a Paracoccidioidomicose

Pacientes com paracoccidioidomicose frequentemente apresentam comorbidades de natureza infecciosa e/ou no infecciosa. Dos processos infecciosos, destacam-se tuberculose, cuja associao registrada em 5 a 10% dos casos, enteroparasitoses, exacerbao infecciosa de doena pulmonar obstrutiva crnica e AIDS. Menos freqentemente, tm sido relatados casos de aids, leishmaniose, micoses (dermatofitoses, candidase, cromoblastomicose, esporotricose, histoplasmose clssica e criptococose), hansenase, lues e doena de Chagas, entre outros. Casos de doenas no infecciosas foram relatados como comorbidades, tais como a doena de Hodgkin e carcinomas associados. Paracoccidioidomicose e AIDS: Pouco mais de uma centena de casos de PCM associada aids foram relatados, com caractersticas da forma aguda e disseminada de PCM concomitantemente s caractersticas da forma crnica da doena. As manifestaes clnicas incluem febre prolongada, emagrecimento importante, envolvimento pulmonar, linfoadenopatia generalizada, esplenomegalia, hepatomegalia, e leses cutneas e, inclusive, acometimento neurolgico. A maior parte dos pacientes apresenta-se com nveis de linfcitos CD4 baixos. Por conta dessa e de outras infeces fngicas invasivas de ocorrncia em AIDS, sugere-se que, em pacientes com estado avanado de AIDS e manuteno da contagem de clulas CD4 abaixo de 200/ml, seja feito o uso regular de drogas antifngicas. Paracoccidioidomicose e cncer: H registro na literatura de poucos casos de associao entre paracoccidioidomicose e carcinomas, particularmente em localizaes como pulmes, orofaringe e laringe. Mais raramente, neoplasias da srie hematolgica, como leucemia e linfoma, tambm podem ocorrer. A suspeita diagnstica fundamental para o estabelecimento precoce do diagnstico e da teraputica. semelhana do que

ocorre na tuberculose, a presena de carcinoma de pulmo em pacientes com paracoccidioidomicose pulmonar pode ser mascarada por manifestaes decorrentes da fibrose pulmonar consequente micose. O mesmo pode ocorrer em leses cicatriciais de acometimento de laringe e faringe, particularmente nos pacientes alcoolistas e tabagistas.

Sequelas
A paracoccidioidomicose uma doena sistmica, cuja resposta do hospedeiro ao agente infectante consiste de processo inflamatrio granulomatoso crnico, que leva fibrose. Nos estgios mais avanados da resposta inflamatria, h um aumento substancial na produo de citocinas capazes de induzir o acmulo de colgeno formando fibrose e, consequentemente alteraes anatmicas e funcionais dos rgos acometidos durante a infeco, particularmente os pulmes. Fibrose pulmonar foi descrita por imagem em cerca de 50% dos pacientes com infeco crnica deste rgo, evoluindo em menor percentagem com doena pulmonar obstrutiva crnica e suas complicaes. O envolvimento adrenal tem sido documentado em cerca de 40 a 50% dos indivduos submetidos a necropsia. Nas formas agudas, as sequelas mais comuns so obstruo de linfticos abdominais com sndrome de m absoro e perda de protenas (linfangectasia intestinal) e quadros de ictercia obstrutiva.

Tratamento
O manejo teraputico da PCM deve obrigatoriamente incluir medidas de suporte s complicaes clnicas associadas ao envolvimento de diferentes rgos pela micose alm da teraputica antifngica especfica. Diferente de outros fungos patognicos, P. brasiliensis fungo sensvel maioria das drogas antifngicas, inclusive aos sulfamdicos. Consequentemente, vrios antifngicos podem ser utilizados para o tratamento desses pacientes, tais como anfotericina B, sulfamdicos (sulfadiazina, associao sulfametoxazol/trimetoprim), azlicos (cetoconazol, fluconazol, itraconazol). Sugere-se o itraconazol como a opo teraputica que permitiria o controle das formas leves e moderadas da doena em menor perodo de tempo. Entretanto, considerando que o medicamento no est disponvel na rede pblica da maioria dos Estados, a combinao sulfametoxazol-trimetroprim a alternativa mais utilizada na teraputica ambulatorial dos pacientes com PCM. Pacientes com formas graves, necessitando internao hospitalar, devem receber anfotericina B ou associao sulfametoxazol/ trimetoprim por via intravenosa. A durao do tratamento, usualmente, de longa durao, para permitir o controle das manifestaes clnicas da micose e evitar as recadas. O voriconazol um novo antifngico triazlico de segunda gerao, disponvel em apresentaes oral e intravenosa, apresenta uso potencial em paracoccidioidomicose. Sua boa penetrao no sistema nervoso central aponta para seu uso na teraputica da neuroparacoccidioidomicose.

Na gravidez h o aumento de ocorrncia de abortos e natimortos em gestantes com paracoccidioidomicose, bem como placentite e intervilosite. O alto risco de bito materno e fetal sugere um manejo mais agressivo nesses casos. As opes teraputicas so a Anfotericina B, com a qual no h relatos de efeito teratognico e a associao sulfametoxazol/trimetoprim, seguro aps as 4 primeiras semanas da gestao, devendo ser suspensa pelo menos uma semana antes do parto para evitar a ocorrncia de kernicterus. Os azlicos no devem ser utilizados pela conhecida ao teratognica. Os derivados sulfamdicos, em casos gerais, devem ser evitados, assim como anfotericina B pela nefrotoxicidade. Em pacientes com alteraes funcionais hepticas, caracterizadas por enzimas hepatocelulares > 4 vezes o limite mximo normal, os azlicos tambm devem ser evitados. As sulfas devem ser utilizadas com cautela pois, raramente, podem causar hepatotoxicidade. A anfotericina B desoxicolato pode ser indicada com menos restries, mas as preparaes lipdicas revelam certo grau de hepatoxicidade. O medicamento mais usado em crianas tambm a combinao de sulfametoxazol/ trimetoprim pela eficcia conhecida, boa tolerabilidade e pela facilidade de administrao. Este medicamento tem apresentao na forma de xarope, facilitando a adequao de doses, palatvel para as crianas e fornecido pela rede pblica de sade. A dose recomendada de 8 a 10 mg/kg/dia da trimetoprim, em duas tomadas dirias.

Cura
Os critrios de cura em paracoccidioidomicose so clnicos, radiolgicos e imunolgicos. Clnico: Desaparecimento dos sinais e sintomas da doena, incluindo a cicatrizao das leses tegumentares, involuo das linfoadenopatias e recuperao do peso corporal. Radiolgico: Estabilizao do padro das imagens cicatriciais radiolgicas pulmonares em duas teleradiografias registradas com intervalo de trs meses.

Bibliografia
Consenso em paracoccidioidomicose, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina, mai-jun, 2006 Guia de Bolso de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Ministrio da Sade, 2006

Anexos

fig 1. Regies de incidncia da Paracoccidioidomicose

Fig 2. Paciente apresentando a forma Aguda da doena

Fig 3. Forma crnica da doena

Fig 4. Testes diagnsticos laboratoriais

Fig 5. Exames de Imagem