Manual Parte 1

Tecnologa Biolgica de Diagnstico
MANUAL MICRODIAGNOSTICA
TERCERA EDICION 2012

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Este Manual Microdiagnstica se entrega a nuestros Clientes, y amigos como una herramienta de consulta y de trabajo que sea de gran utilidad a los Tcnicos y Profesionales que da a da se ven enfrentados al desafo de un diagnstico microbiolgico
LABORATORIO LINSAN S.A. M. Loreto Gardeweg M.

PEDRO DE VALDIVIA 3078 UOASANTIAGOCHILE 7770430 FONOS: 562-2239462 562-2254526 FAX: 562-2238329 Web: www.lablinsan.cl Emails: info@lablinsan.cl ventas@lablinsan.cl
MANUAL MICRODIAGNOSTICA
PRIMERA PARTE
DIAGNOSTICO DE INFECCIONES BACTERIANAS
Indice:
Introduccion
Aspectos Generales
5 7 9 10 11 18 19 20
Estructura Bascteriana Clasificacin Nutricin Bacteriana Metabolismo Reproduccin y Gentica Flora Normal Patogenia
Significacion clnica Laboratorio vs Cuadro Clnico
Infecciones Bacterianas
Infecciones por germen Infecciones por localizacin Bacterias de importancia clnica
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Diagnstico de Infecciones Bacterianas Mtodos Generales

Coprocultivo Cultivo LCR Cultivo Espectoracin Cultivo Koch Cultivo Farngeo Nasal Sinusal Cultivo Secreciones heridas y abscesos Cultivo Secrecion Ocular y tica Hemocultivo Urocultivo Cultivo Secreciones Vaginales y Uretrales
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42 38 46 50 60 70 56 29 33 64
Diagnstico de Anaerobios Agentes Antimicrobianos

Resistencia Mecanismos Bioqumicos Mecanismos Alteracion de Permeabilidad Mecanismos Alteracin Sntesis de ADN Mecanismos Alteracion Sntesis proteica
78 83
Pruebas de Sensibilidad Bibliografa
86 90
INTRODUCCION :
OTRAS FORMAS Vibrios: bacterias en forma de bastoncillos, curvados, con forma de coma o de espiral incompleta Actinomicetos: largos filamentos multinucleados caractersticos o hifas, que pueden ramificarse para constituir una red denominada micelio. Espiroquetas: Forma de bacilos largos retorcidos como espirales o hlices flexibles. Con yema: de forma ovalada a pera que produce una yema al final de una larga hifa. Con pednculos: Forma bacilar que tiene prolongaciones en forma de rabillo o chichn. Pleomrficas: bacterias que tienen formas variables, aunque generalmente tienen forma bacilar.
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Incluso un examen superficial del mundo microbiano, revelara que las bacterias son uno de los grupos ms importantes de los seres vivos, desde cualquier criterio: nmero de organismos, importancia ecolgica general o importancia prctica para los seres humanos. De hecho la mayor parte de nuestro conocimiento sobre los fenmenos bioqumicos y de biologa molecular proceden de la investigacin con bacterias. Aunque gran parte de la investigacin se ocupa de microorganismos eucariotas, el ncleo principal radica en las procariotas. Hay dos grandes grupos de procariotas bien diferenciados: Bacteria y Archea. Para evitar confusiones, debe recordarse que, en sentido general, debe emplearse el trmino procariota para Archea y Bacteria; el trmino bacteria se refiere especficamente a las clulas del dominio Bacteria.
rbol filogentico Esta figura nos muestra los 3 dominios de estudio donde encontramos organizados los diferentes organismos existentes sobre la faz terrestre.
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ESTRUCTURA BACTERIANA:
Composicin qumica y Estructura de la clula bacteriana
DIAGRAMA DE LA CELULA BACTERIANA : ESTRUCTURA BACTERIANA: Flagelos Cpsula Fimbria o Pili Pared Bacteriana Membrana Citoplsmica Mesosomas Material Nuclear-Cromosomas Ribosomas Inclusiones Citoplsmicas Esporas
Estructuras ocasionales A. Flagelos

Son apndices capilares sumamente finos que salen a travs de la pared celular y que se originan en una estructura granular (cuerpo basal) en el citoplasma inmediatamente por debajo de la membrana celular. Son la causa de la movilidad de las bacterias. Estn hechos de flagelina (protena de forma helicoidal) Tienen tres partes: una estructura basal, una estructura a manera de gancho y un filamento. B. Fimbrias Tambin denominadas fimbriae. Muchas bacterias Gram negativas poseen apndices cortos, finos, similares a pelos, ms delgados que los flagelos y que normalmente, no participan en la movilidad celular. Una clula puede estar cubierta por 1000 fimbrias, pero slo son visibles en el microscopio electrnico. Compuestos por subunidades de protenas organizadas helicoidalmente.
C. Cpsula
Tambin conocida como glucoclix o cpsula mucosa. Es la sustancia viscosa que forma una cubierta o envoltura alrededor de la clula. No est presente en todas las bacterias
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COMPOSICIN QUMICA DE LA CLULA BACTERIANA La clula bacteriana tiene un contenido en agua del 70 al 85%. El peso hmedo (masa hmeda) de los seres unicelulares se estima mediante centrifugacin y separacin de la masa celular de su medio de cultivo. El peso seco (masa seca) se estima luego de evaporar toda el agua, y estar comprendido por lo tanto entre el 15 al 30% del peso hmedo. Si las clulas contienen grandes cantidades de materiales de reserva (es decir, lpidos, polisacridos, polifosfatos o azufre) el peso seco es proporcionalmente superior. Los datos de la composicin elemental y la distribucin de los compuestos orgnicos integrantes del peso seco se dan en las tablas siguientes:
Polmero Protenas Pared celular ARN ADN Lpidos
Porcentaje 50 % 10-20 % 10-20 % 3-4 % 10 % Composicin del peso seco
Elemento Carbono Oxgeno Nitrgeno Hidrogeno Fsforo Azufre Potasio Calcio Magnesio Composicin elemental Hierro
Porcentaje 50 % 20 % 14 % 8% 3% 1% 1% 0.5 % 0.5 % 0.2 %
CLASIFICACION :
Membrana Bacteriana Bacteria Gram (+)
Bacteria Gram (-)
FORMACION DE ESPORAS:
Se activan genes que producen la maquinaria para formar la espora y se desactivan genes involucrados en la funcin vegetativa celular. Se forma un filamento axial de ADN Se produce una invaginacin de la membrana lo que produce una estructura de membrana doble que engloba a la espora en desarrollo. En el centro se sintetizan los constituyentes nicos de la espora. Posee un sistema generador de energa por gluclisis. La espora queda rodeada de adentro hacia afuera por: la pared de la espora, la corteza, la capa y el exosporio.
NUTRICIN BACTERIANA
Para obtener energa y elaborar nuevos componentes celulares, los organismos tienen que disponer de materias primas, o nutrientes. Los nutrientes son sustancias que se emplean en la biosntesis y produccin de energa, y en consecuencia, son necesarios para el crecimiento microbiano. Los nutrientes se pueden clasificar en dos tipos: Macronutrientes: o macroelementos, son compuestos o elementos requeridos en cantidades significativas, como el carbono, el nitrgeno, fsforo, azufre, potasio, hierro, calcio y agua. Micronutrientes: o microelementos, son compuestos o elementos requeridos en cantidades pequeas o elementos traza, como el cobalto, cobre, manganeso, nquel, selenio, tungsteno.
Las bacterias se pueden clasificar por su tipo de nutricin: 1. Al recibirla de una fuente de energa a. Fottrofos: reciben la energa de la luz, como las cianobacterias b. Quimitrofos: reciben la energa de la oxidacin de compuestos orgnicos o inorgnicos. 2. Por su fuente de carbono a. Auttrofos: utilizan el CO2 como nica o principal fuente de carbono. Tienen necesidades ms simples. Satisfacen todas sus necesidades de C a partir del CO2 y la energa es suministrada por la oxidacin del S2. b. Hetertrofos: Utilizan molculas orgnicas preformadas, reducidas, de los organismos. Normalmente son bacterias patgenas. Pueden tener necesidades de nutrientes especficos. 3. Por la fuente de hidrgeno o electrones a. Littrofos: Utilizan molculas orgnicas reducidas b. Organtrofos: Utilizan molculas orgnicas
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Requerimientos de nitrgeno, fsforo y azufre Para crecer un microorganismo debe ser capaz de incorporar grandes cantidades de nitrgeno, fsforo y azufre. Aunque estos elementos pueden adquirirse a partir de los mismos nutrientes que aportan carbono, los microorganismos pueden emplear tambin fuentes inorgnicas. El nitrgeno es necesario para sintetizar aminocidos, purinas, pirimidinas, algunos hidratos de carbono, lpidos y otras sustancias. El fsforo est presente en los cidos nucleicos, fosfolpidos, nucletidos como el ATP, varios cofactores, algunas protenas y otros componentes celulares. El azufre es necesario para la sntesis de los aminocidos cistena y metionina.
Tipos nutricionales principales entre los microorganismos Tipo Fuente de energa para el desarrollo Fuente de C para el desarrollo Ejemplo del gnero
Fototrficas Fotolitotrficas
(Autotrficas)
Luz
CO2
Chromatium
Fotoorganotrficas
(Heterotrficas)
Luz
Compuestos orgnicos
Rhodopseudomonas
Quimiotrficas Quimiolitotrficas
(Autotrficas)
Oxidacin de compuestos inorgnicos Oxidacin de compuestos orgnicos
CO2
Thiobacillus
Quimioorganotrficas
(Heterotrficas)
Compuestos orgnicos
Escherichia
Factores de crecimiento Existen tres clases principales de factores de crecimiento: A. B. Aminocidos: se necesitan para la sntesis de protenas Purinas y pirimidinas: necesarias para la sntesis de cidos nucleicos
C. Vitaminas: Son molculas orgnicas pequeas que normalmente forman la totalidad o parte de los cofactores enzimticos y slo muy pequeas cantidades se requieren para el crecimiento.
METABOLISMO
El metabolismo es una compleja e integrada red de reacciones bioqumicas para mantener la estructura y funcin celular. Su velocidad es controlada por las enzimas.
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En el metabolismo microbiano mediante la generacin de energa la bacteria puede: Transportar los nutrientes Moverse Crecer Generar calor Fijar el CO2 Y el metabolismo hace que la bacteria sintetice: cidos nucleicos Protenas Lpidos Carbohidratos Pptidoglicano de la pared celular Las enzimas son agentes catalticos orgnicos termolbiles producidos en pequesimas cantidades por las clulas vivas. Por su sitio de accin se clasifican en: 1) Enzimas intracelulares: Funcionan dentro de las clulas. Sintetizan material celular y efectan reacciones catablicas de las cuales se desprende la energa que aprovecha la clula.
2) Enzimas extracelulares: Actan fuera de las clulas. Realizan todos los cambios necesarios en los nutrientes del medio para permitir que entren a la clula como alimento.
Clasificacin y nomenclatura enzimtica xido-reductasas (Reacciones de oxido-reduccin). Son las enzimas relacionadas con las oxidaciones y las
reducciones biolgicas que intervienen de modo fundamental en los procesos de respiracin y fermentacin. En esta clase se encuentran las siguientes subclases principales: Deshidrogenasas y oxidasas. Son ms de un centenar de enzimas en cuyos sistemas actan como donadores, alcoholes, oxcidos aldehdos, cetonas, aminocidos, DPNH2, TPNH2, y muchos otros compuestos y, como receptores, las propias coenzimas DPN y TPN, citocromos, O2, etc.
Transferasas (Transferencia de grupos funcionales) Estas enzimas catalizan la transferencia de una parte de la molcula (dadora) a otra (aceptora). Su clasificacin se basa en la naturaleza qumica del sustrato atacado y en la del aceptor. Tambin este grupo de enzimas actan sobre los sustratos mas diversos, transfiriendo grupos metilo, aldehdo, glucosilo, amina, sulfat, sulfrico, etc.
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Hidrolasas (Reacciones de hidrlisis) Esta clase de enzimas actan normalmente sobre las grandes molculas del protoplasma, como son la de glicgeno, las grasas y las protenas. La accin cataltica se expresa en la escisin de los enlaces entre tomos de carbono y nitrgeno (C-Ni) o carbono oxigeno (CO); Simultneamente se obtiene la hidrlisis (reaccin de un compuesto con el agua) de una molcula de agua. El hidrgeno y el oxidrilo resultantes de la hidrlisis se unen respectivamente a las dos molculas obtenidas por la ruptura de los mencionados enlaces. Liasas (Adicin a los dobles enlaces) Estas enzimas escinden (raramente construyen) enlaces entre tomos de carbono, o bien entre carbono y oxigeno, carbono y nitrgeno, y carbono y azufre. Los grupos separados de las molculas que de sustrato son casi el agua, el anhdrido carbnico, y el amoniaco. Algunas liasas actan sobre compuestos orgnicos fosforados muy txicos, escindindolos; otros separan el carbono de numerosos sustratos. Isomerasas (Reacciones de isomerizacin) Transforman ciertas sustancias en otras ismeras, es decir, de idntica formula emprica pero con distinto desarrollo. Son las enzimas que catalizan diversos tipos de isomerizacin, sea ptica, geomtrica, funcional, de posicin, etc. Ligasas (Formacin de enlaces, con aporte de ATP) Es un grupo de enzimas que permite la unin de dos molculas, lo cual sucede simultneamente a la degradacin del ATP, que, en rigor, libera la energa necesaria para llevar a cabo la unin de las primeras.
CRECIMIENTO
El crecimiento consiste en el aumento de los constituyentes celulares, y tiene como resultado un incremento del tamao o del nmero celular, o de ambos. Cuando se cultivan los microorganismos en un sistema cerrado o cultivo discontinuo, la curva de crecimiento resultante tiene cuatro fases: latencia, exponencial o logartmica, estacionaria y de muerte. Fase de reposo o adaptacin
Este periodo consiste en la adaptacin de las clulas microbianas a su nuevo ambiente. Despus de la inoculacin la poblacin permanece sin variaciones. Las clulas crecen en volumen, sintetizan enzimas, protenas, RNA. Existe un aumento en la actividad metablica
Fase exponencial
En esta fase las clulas se encuentran en un estado de crecimiento sostenido. Se sintetiza nuevo material celular a una tasa constante, pero ste material es en s cataltico y la masa aumenta de manera exponencial. Lo anterior continua hasta que uno o ms nutrimentos se agoten, o hasta que se acumule tal cantidad de metabolitos txicos que se inhiba el crecimiento. Esta fase puede prolongarse indefinidamente si las clulas se transfieren repetidamente a un medio nuevo (fresco) de composicin idntica al anterior.
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Fase Estacionaria
En esta fase se puede observar recambio celular, lo cual se debe a que, aunque existe una prdida lenta de clulas por muerte, dicha prdida se compensa exactamente por la formacin de nuevas clulas a travs de crecimiento y divisin. As, la cifra de clulas viables se mantiene constante, aunque en realidad en el conteo aumente poco a poco el nmero de clulas, si se cuentan tambin las muertas. La duracin de esta fase depende de la naturaleza del microorganismo y de las condiciones del medio.
Muerte celular
Representa el decrecimiento de clulas debido al aumento progresivo de la tasa de mortalidad, misma que tarde o temprano alcanza un valor sostenido. Desde el punto de vista microbiolgico, un microorganismo muere cuando pierde de forma irreversible la capacidad de dividirse. El fundamento de esta definicin es que si un microorganismo ha perdido la capacidad de dividirse no podr formar una colonia sobre un medio de cultivo y no ser posible detectar su presencia por los mtodos microbiolgicos tradicionales. Es decir: cuando no se produce aumento en el nmero de microorganismos no hay crecimiento. Sin embargo, un microorganismo puede estar muerto desde el punto de vista microbiolgico y continuar desarrollando una actividad metablica que se traduzca, por ejemplo, en liberacin de toxinas. Por otra parte, hay que considerar que la capacidad de multiplicacin (crecimiento) de un microorganismo puede verse transitoriamente afectada por lesiones o por las condiciones fsicas o qumicas del entorno. En estos casos, podramos considerar como muertos microorganismos que pueden reanudar su crecimiento si las condiciones son de nuevo favorables. DETECCIN Y MEDIDA DEL CRECIMIENTO Existen diferentes sistemas para detectar y medir el crecimiento de microorganismos; los principales son: recuento directo, medida de la masa de las clulas, recuento de viables, medida del nmero de partculas, medida de parmetros bioqumicos y medida de la actividad metablica. Recuento directo: consiste en la observacin al microscopio de volmenes muy pequeos de suspensiones de bacterias. Se usan unos portaobjetos especiales denominados cmaras de Petroff-Hausser. Para que la medida sea correcta es necesario que la densidad de clulas sea del orden de 105 por ml. Medida de la masa de clulas: el sistema se basa en que las clulas en suspensin dispersan la luz causando la turbidez del cultivo. La turbidez depende de la masa en suspensin y, por tanto, midiendo esta se puede estimar aquella. Este es el parmetro de medida ms fcil de usar en los cultivos de laboratorio. La densidad de clulas debe ser del orden de 105 por ml. Recuento de viables: consiste en sembrar un volumen determinado de cultivo o muestra sobre el medio de cultivo slido adecuado para estimar el nmero de viables contando el nmero de colonias que se forman puesto que cada una de estas deriva de una UFC. Para que la medida sea correcta desde el punto de vista estadstico, es necesario contar ms de 300 UFC. En ciertas ocasiones en las que la densidad de microorganismos es demasiado baja, stos se pueden recolectar por filtracin a travs de una membrana (de 0.2 m de tamao de poro) y posterior colocacin de la membrana en un medio de cultivo adecuado para que se formen las colonias.
Medida del nmero de partculas usando contadores electrnicos de partculas. Estos sistemas no nos indican si las partculas corresponden a clulas vivas o muertas; pero nos pueden dar una idea del tamao de las partculas. Medida de parmetros bioqumicos tales como la cantidad de ADN, ARN, protenas, peptidoglicano, etc. por unidad de volumen. Medida de actividad metablica de las bacterias como respiran producen una disminucin del potencial redox del medio en que se encuentran como consecuencia del consumo de oxgeno (utilizacin de colorantes sensibles a oxidacin-reduccin tales como el azul de metileno).
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FACTORES FSICOS Y QUMICOS QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO BACTERIANO.

Temperatura: Cada microorganismo tiene una temperatura de crecimiento adecuada. Si consideramos la variacin de la velocidad de crecimiento en funcin de la temperatura de cultivo, podemos observar una temperatura mnima por debajo de la cual no hay crecimiento; a temperaturas mayores se produce un incremento lineal de la velocidad de crecimiento con la temperatura de cultivo hasta que se alcanza la temperatura ptima a la que la velocidad es mxima. Por encima de esta temperatura ptima, la velocidad de crecimiento decae bruscamente y se produce la muerte celular. El aumento de la velocidad de crecimiento con la temperatura se debe al incremento generalizado de la velocidad de las reacciones enzimticas con la temperatura. Se denomina coeficiente de temperatura a la relacin entre el incremento de la velocidad de reaccin y el de temperatura. En trminos generales, la velocidad de las reacciones bioqumicas suele aumentar entre 1.5 y 2.5 veces al aumentar 10C la temperatura a la que tienen lugar. La falta de crecimiento a temperaturas bajas se debe a la reduccin de la velocidad de las reacciones bioqumicas y al cambio de estado de los lpidos de la membrana celular que pasan de ser fluidos a cristalinos impidiendo el funcionamiento de la membrana celular. La muerte celular a altas temperaturas se debe a la desnaturalizacin de protenas y a las alteraciones producidas en las membranas lipdicas a esas temperaturas. Es importante tener en cuenta que a temperaturas bajas, el metabolismo celular es lento y las clulas paran de crecer; aunque suelen morir. Sin embargo, cuando la temperatura es superior a la ptima, se produce la muerte celular rpidamente y las clulas no pueden recuperar su capacidad de divisin si baja posteriormente la temperatura. Esto permite esterilizar por calor y no por fro. Hay varios tipos de microorganismos en funcin de sus temperaturas de crecimiento mnima, mxima y ptima. Tipo de microorganismo Temperatura mnima Mesfilo Psicrfilo Psicrtrofo 5 - 15 -5 + 5 -5 + 5 Temperatura ptima 30 - 45 12 - 15 25 - 30 Temperatura mxima 35 47 15 20 30 35
Termfilo
40 - 45
55 - 75
60 - 90
Los microorganismos psicrtrofos son mesfilos que pueden crecer a temperaturas bajas. Por tanto, se les puede considerar como psicrfilos facultativos. Esto es importante desde el punto de vista aplicado porque cuando se encuentran contaminando alimentos, son capaces de crecer en condiciones de refrigeracin (4 - 8C) y de producir infecciones en los consumidores del alimento (30 - 35 C).
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Desde el punto de vista clnico, los microorganismos capaces de producir infecciones en pacientes son los mesfilos y algunos psicrtrofos ya que sus temperaturas ptimas de crecimiento coinciden con las corporales. Actividad de agua (aw): Se denomina actividad de agua a la relacin entre la presin de vapor de agua del substrato de cultivo (P) y la presin de vapor de agua del agua pura (P0). El valor de la actividad de agua est relalacionada con la humedad relativa (HR) El valor de la actividad de agua nos da una idea de la cantidad de agua disponible metablicamente. Por ejemplo: comparemos el agua pura donde todas las molculas de agua estn libremente disponibles para reacciones qumicas con el agua presente en una disolucin saturada de sal comn (NaCl) donde una parte importante de las molculas de agua participa en la solvatacin de los iones de la sal disuelta. En este ltimo caso, la actividad de agua mucho menor que en el primero. conforme aumenta la cantidad de solutos en el medio, disminuye su actividad de agua. El agua es un substrato en muchas reacciones bioqumicas (proteasas y lipasas, por ejemplo). Cuando no hay agua disponible, estas reacciones se detienen y el metabolismo se para. Esta falta de agua tambin detiene muchas de las enzimas que podran degradar las estructuras biolgicas. Por ello, las clulas que no crecen por falta de agua no mueren rpidamente: los sistemas de degradacin tampoco funcionan y no las degradan. Es decir: cuando un microorganismo se encuentra en un substrato con actividad de agua menor que la que necesita, su crecimiento se detiene. Esta detencin del crecimiento no suele llevar asociada la muerte del microorganismo, sino que ste se mantiene en condiciones de resistencia durante un tiempo ms o menos largo. En el caso de las esporas, la fase de resistencia puede ser considerado prcticamente ilimitada. La gran mayora de los microorganismos requiere valores de actividad de agua muy altos para poder crecer. Los valores mnimos de actividad para diferentes tipos de microorganismos son, a ttulo orientativo, los siguientes: bacterias aw>0.90, levaduras aw>0.85, hongos filamentosos aw>0.80. Como puede verse, los hongos filamentosos son capaces de crecer en substratos con actividad de agua menor (ms secos) de la que permite el crecimiento de bacterias o de levaduras. Por esta razn se puede producir deterioro de alimentos de baja actividad de agua (por ejemplo, el queso o almbares) por mohos (hongos filamentosos) y no por bacterias. En funcin de su tolerancia a ambientes con baja aw, los microorganismos que pueden crecer en estas condiciones se clasifican en halotolerantes, halfilos y xerfilos segn toleren o requieran condiciones salinas o hipersalinas, respectivamente. La reduccin de la actividad de agua para limitar el crecimiento bacteriano tiene importancia aplicada en industria alimentaria. La utilizacin de almbares, salmueras y salazones reduce la actividad de agua del alimento para evitar su deterioro bacteriano.
pH: Es un parmetro crtico en el crecimiento de microorganismos ya que cada tipo de microorganismo tiene un rango de pH en el que puede vivir adecuadamente, fuera de este rango muere.
El pH intracelular es ligeramente superior al del medio que rodea las clulas ya que, en muchos casos, la obtencin de energa metablica depende de la existencia de una diferencia en la concentracin de protones a ambos lados de la membrana citoplsmica. El pH interno en la mayora de los microorganismo est en el rango de 6,0 a 8,0. Los rangos de pH tolerables por diferentes tipos de microorganismos son, tambin, distintos. Hay microorganismos acidfilos que pueden vivir a pH=1.0 y otros alcalfilos que toleran pH=10.0.
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Hay que considerar que, como consecuencia del metabolismo, el pH del medio de crecimiento suele tender a bajar durante el cultivo. Por otra parte, la baja del pH del medio que producen ciertos microorganismos les confiere una ventaja selectiva frente a otros competidores. As, por ejemplo, las bacterias lcticas que producen grandes cantidades de cido lctico como consecuencia de su metabolismo primario reducen el pH del medio a valores inferiores a los soportables por otras bacterias competidoras (llegan a bajar el pH del medio hasta 4.5). De esta forma, las bacterias competidoras mueren y las lcticas se convierten en la poblacin dominante. La baja del pH se puede deber a varios factores, uno de los cuales es la liberacin de cidos orgnicos de cadena corta (frmico, actico, lctico) por ciertas bacterias. En este sentido, hay que tener en cuenta que la accin bactericida de estos cidos orgnicos de cadena corta es ms potente que la debida nicamente a la baja del pH que producen. Esto es, los cidos orgnicos de cadena corta son txicos para algunas bacterias por s mismos. El efecto letal del pH cido sobre los microorganismos tiene aplicacin en la conservacin de alimentos acidificndolos. De esta forma, la adicin de cido actico en forma de vinagre permite la conservacin de alimentos perecederos (escabeches, por ejemplo) y la produccin de cidos en el curso de fermentaciones naturales permite alargar la vida de los alimentos (coles fermentadas, por ejemplo).
Potencial redox: nos indica la capacidad del substrato para aceptar o donar electrones, esto es: sus caractersticas oxidantes o reductoras. Uno de los factores que intervienen en el potencial redox, aunque no el nico, es la concentracin de oxgeno [O2]. Hay microorganismos que requieren ambientes oxidantes para crecer, mientras que otros necesitan ambientes reductores. El metabolismo de ambos tipos de microorganismos presenta diferencias notables. El requerimiento de condiciones oxidantes o reductoras no debe confundirse con la necesidad de presencia o ausencia de oxgeno para que se produzca el crecimiento. En general, cuando un microorganismo requiere un ambiente oxidante se dice que desarrolla un metabolismo oxidativo (o respirativo) mientras que los microorganismos que requieren ambientes reductores (o menos oxidantes) realizan un metabolismo fermentativo. Un microorganismo es aerobio cuando necesita oxgeno para vivir y es anaerobio cuando o bien no lo necesita (anaerobios facultativos como las bacterias entricas, o como Saccharomyces cerevisiae; o anaerobios aerotolerantes como las bacterias lcticas) o cuando muere en presencia de oxgeno (anaerobios estrictos como los clostridios). Hay microorganismos que, aunque viven en presencia de oxgeno, no son capaces de utilizarlo como aceptor final de electrones y deben desarrollar un metabolismo fermentativo (los estreptococos, por ejemplo). Por otra parte, hay microorganismos que pueden desarrollar ambos tipos de metabolismo. Esto es: en presencia de oxgeno desarrollan un metabolismo oxidativo y en su ausencia, fermentativo. El rendimiento de los procesos fermentativos es menor que el de los oxidativos:, las bacterias y las levaduras producen menos biomasa cuando crecen fermentando que cuando lo hacen respirando. En el curso de ciertas reacciones metablicas redox se forman compuestos altamente reactivos (radicales libres, formas superxido) que pueden daar las protenas, membranas y cidos nucleicos produciendo la muerte de las clulas. Las clulas se defienden de estos compuestos reactivos mediante las enzimas de: superxido dismutasa (SOD) y catalasa. Los anaerobios estrictos carecen de SOD y de catalasa o tienen niveles muy bajos de estas enzimas de forma que no pueden sobrevivir en presencia de oxgeno. La deteccin de estas enzimas tiene valor taxonmico.
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REPRODUCCIN Y GENTICA :
Transposicin: Existe un cuarto mecanismo que depende del movimiento de los transposones , ( generalmente llamados los genes Saltarines ) que son secuencias de DNA que se pueden relocalizar acarreando con ellos plsmidos u otros genes al cromosoma bacteriano. Los transposones corresponden a una familia de elementos transmisibles que incluyen secuencias de insercin y como ellos estn flanqueados por secuencias de DNA terminales o repeticiones ya sea directas o invertidas. Estas secuencias permiten a los transposones translocarse e insertarse en el DNA . Los transposones no existen en estado libre , solamente en forma integrada dentro del plsmido o cromosoma . Los transposones pueden moverse entre plsmidos o entre plsmidos y cromosomas ( y vice versa). De esta manera plsmidos o genes pueden ser adquiridos por las bacterias. La transposicin es independiente del gen recA . Cuando los tranposones se cambian a un nuevo sitio lo que se mueve generalmente es una copia, el trasposn original queda in situ. Para la insercin del transposn no se requiere que exista una secuencia homloga perfecta entre la secuencia terminal del transposn ( el cual es responsable por la integracin ) y el sitio de insercin en el DNA receptor , aunque ciertos sitios son privilegiados. Los transposones codifican para la produccin de toxinas y y para la resistencia a antibiticos como a: Ampicilina, trimetroprim , como tambin codifican para otras funciones. La transposicin es un mecanismo adicional que permite la flexibilidad gentica entre plsmidos y cromosomas bacterianos.
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FLORA NORMAL:
Nuestros cuerpos alojan normalmente gran nmero de microorganismos diversos , especialmente bacterias. Se ha estimado que la cantidad de microorganismos comensales llega en promedio a 10*14 . Estos microorganismos comensales que no producen enfermedad se denomina Flora normal del Organismo, y habitan en piel , cavidades en contacto con la superficie, y tracto gastrointestinal. La composicin de la flora normal, varia de un individuo a otro . Algunos miembros de la flora normal pueden transformarse en patgenos si se alteran las condiciones fisiolgicas del individuo , se altera la virulencia del organismo o se introducen en localizaciones estriles. La flora normal es beneficiosa ya que impide la colonizacin por otros microorganismos patgenos, y producen algunos nutrientes esenciales para el orgasnismo ( Ej: Vitamina K es producida por la flora del intestino)
Flora Normal de Piel: Staphylooccus coag(-) Diphteroides Coynebacterium sp. Propionibacterium Flora del intestino delgado en zona del perin Flora Normal de Boca y Garganta: Streptococcus mitis y salivarius Diphteroides Anaerobios (Fusobacterium) Staphylococcus epidermidis o coag (-) Espiroquetas Flora Normal de Nasofarinx: Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y pyogenes Hemophylus Neisseriae epidermidis o Flora Normal del Estmago: Usualmente estril pero se puede encontrar Campylobacter jejuni Helycobacter pylori Flora Normal de Intestino Delgado: Lactobacilus Anaerobios Gran negativos Enterococcos Enterobactericeas Mycobacteria Flora Normal del Intestino Grueso: Anaerobios estrictos: Bacteroides sp. : cocos Gram negativos anerobios, Clostridium. Enterobactericeas ( E.coli) Enterococos
Staphylococcus aureus
Flora Normal Tracto Urogenital: Ambos Sexos: Flora de piel en uretra distal Mujeres Adultas Vagina: Lactobacilli Diphteroides Anaerobios Levaduras ( Candida sp.)
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PATOGENIA :
La mayora de las especies bacterianas son incapaces de producir enfermedad. Muchas especies juegan un rol beneficioso al producir antibiticos, alimentos, transformaciones ecolgicas de la bisfera, fijacin del nitrgeno etc. Entre las bacterias que son capaces de producir enfermedad no todas las especies son patgenas . Algunas bacterias ambientales o pertenecientes a la flora normal pueden causar enfermedad en ciertas ocasiones , generalmente en pacientes inmunosuprimidos. Por estas razones hay que tener extremo cuidado al interpretar los resultados de las investigaciones microbiolgicas, ya que el aislamiento de bacterias patgenas no siempre es indicativo de enfermedad infecciosa.Se debe establecer un vnculo entre el aislamiento bacteriano y los signos y sntomas de la enfermedad y ver si hay correlacin con el estado clnico del paciente.
Diagnstico de Enfermedades Infecciosas
Diagnostico Bascteriologico
Signos y sntomas Del paciente
Cuadro clnico Del paciente
Diagnstico Enfermedad Infecciosa
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INFECCIONES BACTERIANAS :
El proceso infeccioso resulta de un desequilibrio en la relacin entre el microorganismo y el husped (ser humano). El grado de severidad de la infeccin vara de acuerdo a la agresividad del microorganismo y al estado inmunolgico del husped para hacer frente a dicha infeccin. Algunos agentes infecciosos son de por s altamente agresivos, independientemente del nivel de defensas del individuo. Otros microorganismos, si bien no producen una infeccin seria en un paciente previamente sano, se hacen potencialmente agresivos cuando encuentran un individuo con sus defensas disminuidas. Los sndromes clnicos producidos por infeccin bacteriana pueden ser clasificados en dos tipos: Sndromes definidos por patgeno : Ej: Fiebre Tifodea, Tuberculosis, Difteria, Brucelosis. Sndromes definidos por localizacin: Ej: Infeccin Urinaria, Faringitis ,Neumonia ,Septicemia, Endocarditis, Meningitis, Ostiomielitis.
Infeccines del Tracto Urinario Bacteriuria Asntomatica Cistitis Pielonefritis Prostatitis Signos y Sntomas Bacteruria Disuria Aumento frecuencia Dolor Fiebre Muestras Orina 2 chorro Aspiracin suprapbica Recolectores Catteres Diagnstico Bacteriolgico Urocultivo Infeccin Sist. Nervioso Central
Meningitis Signos y Sntomas: Malestar Cefalea intensa Fiebre Fotofobia Rigidez de nuca Coma Muestras: Lquido cefalorraqudeo Sangre perifrica Diagnstico bacteriolgico : Cultivo LCR
Infecciones de la Sangre Bacteremia pasajera Bacteremia intermitente Septicemia Signos y Sntomas Malestar Fiebre Taquicardia Hipotensin Shock sptico Muestras: Diagnstico bacteriolgico Hemocultivo Infeccion Gastrointestinal Diarrea Disentera Signos y Sntomas Nauseas Vmitos Diarrea Muestras: Heces Hisopado rectal Hemocultivo Diagnstico bacteriolgico Coprocultivo Serologa Hemocultivo Sangre perifrica
Hemocultivo
Infeccin Respiratoria Baja Neumonia Neumonitis Pleuritis
Infeccin Respiratoria Alta: Faringitis Signos y Sntomas: Malestar Inflamacipon local Dolor Fiebre Muestra: Secrecin farngea Diagnstico bacterilgico: Cultivo farngeo Signos y Sntomas:
Malestar Dolor torxico Tos Disnea Fiebre Muestras: Espectoracin Lquido pleural Diagnstico bacteriolgico: Cultivo espectoracin Cultivo lquido pleural
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Mtodos Generales
La microbiologa
mdica en su diagnstico comprende:
1) el diagnstico etiolgico de las enfermedades infecciosas por medio del aislamiento e identificacin de los agentes infecciosos, y la demostracin de respuestas inmunolgicas y ; 2) la seleccin racional del tratamiento antimicrobiano sobre la base de las pruebas de laboratorio. En el campo de las enfermedades infecciosas los resultados de las pruebas de laboratorio dependen principalmente de la calidad de la muestra, del tiempo en que se colecta y del cuidado que en ello se pone. La muestra debe ser obtenida del sitio ms adecuado para proporcionar el agente infeccioso en ese estado de la enfermedad y debe ser manejada de tal forma que favorezca la supervivencia y crecimiento del agente. La forma ms eficaz de garantizar la supervivencia del agente infeccioso es utilizar en la toma de las muestras trulas con medios de transporte. Los medios de transporte son medios diseados especialmente para la transportacin de muestras para cultivos, aseguran la viabilidad de los microorganismos desde el momento de la toma de la muestra hasta su siembra en el laboratorio. El medio de Stuart modificado se usa para el transporte de gonococos, streptococos beta hemolticos, haemophylus y otros microorganismos exigentes. La siembra debe efectuarse hasta las 36 horas siguientes a la obtencin de la muestra. El medio de Cary Blair se utiliza primordialmente en el transporte de coprocultivos, debido, a que la viabilidad de las especies de Shigella es superior que en otros medios de transporte. Se ha obtenido desarrollo de Salmonellas y Shigellas hasta despus de 45 das de estar en medio de Cary Blair.Y, se ha obtenido desarrollo de Vibrio cholerae despus de 92 das en este medio. El medio de transporte para anaerobios y microaerfilos se utiliza generalmente en casos de muestras de heridas y abscesos. Para las tomas de las muestras se recomienda usar T en T (Torulin en Tubo) trula en tubo con el medio de transporte indicado para cada caso.
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INOCULACION DE LOS MEDIOS DE CULTIVO: En microbiologa se entiende por "siembra" la operacin que consiste en depositar un grmen aspticamente en un medio de cultivo. Toda siembra debe adaptarse a los siguientes principios generales: 1 . Practicarla en medios de cultivo favorables y previamente esterilizados. 2. Emplear instrumentos aspticos. 3. No contaminar ni destruir el inculo, 4. Depositarla aspticamente en los medios elegidos.
5. Esterilizar os instrumentos empleados antes y despus de cada operacin.

Los instrumentos corrientemente empleados en las siembras son los siguientes: 1 . El asa: Es un alambre de cromonquel, tiene un dimetro de 0,3 a 1 mm. de dimetro y est sujeto a un mango de vidrio o de metal. El hilo puede terminar recto (aguja), en anillo (asa) o aplastado (esptula). 2. Pipeta pasteur. 3. Trula algodn. Los medios de cultivo, como ya se ha dicho, pueden ser slidos o lquidos, y estar contenidos en tubos, placas o frascos. La tcnica general de las siembras variar segn el estado fsico del material a sembrar y del medio de cultivo. METODOS DE CULTIVO DE USO RUTINARIO: Al inocular debe trabajarse siempre dentro del radio de un mechero Bunsen (30 cm.), o, en el ambiente dentro de una campana de flujo laminar, ya que, la corriente ascendente de aire que va por la llama, o la corriente de aire del flujo laminar arrastra el polvo y otras partculas con el aire hacia arriba, o hacia afuera; impidiendo la contaminacin del medio de cultivo. El asa o pipeta pasteur deben ser flameadas adecuadamente y enfriadas antes de tocar el inculo, o el medio de cultivo. 1. Siembra en placas: Con el asa ya esterilizada, se toma una gota de lquido o de una emulsin del producto patolgico y se deposita en un costado del agar de una placa Petri, se estra a partir de ese punto pasando suavemente el asa en zig-zag por la superficie del agar sin rasparlo, rotar la placa en 1/3 y repetir el procedimiento 2 a 3 veces. A menudo se reciben trulas para cultivo y con ellas se practica la primera de las estras, procediendo despus a diseminar con el asa o pipeta en la forma descrita.
Colonia s aislad as
2. Siembra en tubos de agar tendido: El cuello del tubo debe ser flameado antes y despus de ser sembrado. Con el asa previamente esterilizada a la llama, se toma una pequea cantidad de la muestra y se lleva al fondo del tubo, luego se estra suavemente la superficie del medio en forma ondulante.
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flecha
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3. Siembra por picadura: El inculo es introducido con el asa recta o pipeta pasteur hasta el fondo del medio con un solo movimiento y teniendo cuidado en hacer el mismo trayecto de entrada que de salida. Debe flamearse la boca del tubo antes y despus de la siembra. Antes de introducir el tubo a la estufa de cultivo debe soltarse el tapn de goma para evitar que los gases expulsen el tapn. 4. Siembra en superficie y picadura: El inculo es introducido con el asa recta o pipeta Pasteur hasta el fondo del medio con un solo movimiento y teniendo cuidado en hacer el mismo trayecto de entrada que de salida, se retira hacia la superficie inclinada del agar haciendo suavemente una estra ondulada. Debe flamearse la boca del tubo antes y despus de la siembra. Antes de introducir el tubo a la estufa de cultivo debe soltarse el tapn de goma para evitar que los gases expulsen el tapn. 5. Siembra en profundidad: Al inocular un medio lquido como es el tioglocolato, el tubo se inclina y el material se extrae del asa por frotamiento contra la pared del tubo, cuando ste se endereza el material se encuentra bajo la superficie del medio. Al inocular el medio lquido con trula o con inculo lquido se deposita este en el fondo del tubo. Debe flamearse la boca del tubo antes y despus de efectuada la siembra. Antes de introducir el tubo a la estufa de cultivo debe soltarse el tapn de goma para evitar que los gases expulsen el tapn. 6. INCUBACION: Los medios de cultivo pueden ser: inoculados en estufa a 35C en aerobiosis, anaerobiosis o en atmsfera de C02. Para aerobiosis se incuban las placas y tubos en estufa de cultivo a 35C. Para anaerobiosis se colocan las placas y tubos dentro de una jarra Anaerobia y luego sta se coloca en estufa de cultivo a 35C. con un sobre productor de atmosfera anaerobia. Para incubar en atmsfera de C02 se colocan las placas y tubos dentro de la Jarra de C02 y sta se coloca en la estufa de cultivo a 35C con un sobre productor de atmosfera microaerofila. EXAMEN MICROSCOPICO: El examen de las muestras que se reciben puede hacerse al fresco (sin tincin) o despus de su coloracin. Al manipular la muestra se debe tener el mximo de precauciones para evitar contaminaciones. 1 . Examen al fresco: Consiste en examinar la muestra, o cultivo, entre porta y cubreobjeto con el fin de observar movilidad o morfologa sin exponerse a ver deformaciones causadas por la fijacin. Terminada la observacin, debe colocarse la preparacin dentro de un recipiente conteniendo una solucin desinfectante (Solucin antisptica) o mezcla sulfocrmica. 2. Frotis Teido: Tiene por objeto apreciar con exactitud la morfologa y disposicin del grmen. La tincin se hace sobre un frotis seco y fijo sobre el portaobjetos. Preparacin del frotis: antes de hacer cualquier tincin debe obtenerse un frotis adecuado del material en estudio. De sus cualidades depende en gran parte el xito de la tincin. Limpiar el portaobjetos y pasarlo rpidamente por la llama de un mechero, dejarlo enfriar. Colocar 1 gota de agua en el centro de la lmina. Con el asa, esterilizada a la llama previamente, tomar una porcin pequea de cultivo o material por examinar que se emulsiona en la gota de agua. Se extiende suavemente en aproximadamente 1/3 del portaobjeto. Esterilizar el asa despus de usarla. Secar el frotis pasndolo suavemente por la llama o en estufa a 35C. TINCION DE GRAM: Gram, bacteriolgo dinamarqus, descubri en 1884, que algunos grmenes (Gram positivos) contienen ciertos elementos qumicos en gran cantidad , peptidoglicano, en su membrana dispuestos estructuralmente en forma
muy diferente a la de otros (Gram negativos) y forman con los colorantes derivados de la rosanilina (violeta de genciana, cristal violeta) ms el yodo, un compuesto que resiste la accin de decolorantes (alcohol absoluto, alcohol acetona). En consecuencia aplicando ste mtodo de coloracin diferencial los grmenes que contienen esos elementos 26
quedan coloreados violeta y se denominan Gram positivos, aquellos que los contienen en pequea cantidad se decoloran y para observarlos es necesario teirlos nuevamente, para este fin se utilizan colorantes como la fucsina y la safranina y se denominan Gram negativos.
Tcnica de coloracion: 1.Cubrir el portaobjeto seco y fijo con solucin de cristal violeta, esperar 1 a 2 minutos. Lavar con agua de la llave. Eliminar el agua sin secarlo. 2. Cubrir el portaobjeto con una solucin de Lugol, esperar 1 a 2 minutos. Lavar con agua de la llave. Eliminar el agua sin secarlo. 3. Cubrir el portaobjeto con alcohol-acetona, agente decolorante, dejar transcurrir 5 segundos. Lavar y eliminar el agua sin secar. 4. Cubrir el portaobjeto con la solucin de safranina por 15 a 20 segundos, enjuagar con agua de la llave, secar con un papel absorbente sin restregar. 5. Examinar al microscopio con lente de inmersin. Resultado: Los grmenes teidos de violeta se denominan Gram positivos y los de rojo Gram negativos. TINCION AZUL DE METILENO (LOEFFLER): Para determinados fines pueden ser utiles las tinciones con azul de metileno de Loeffler
Se utilizan para observar morfologia, agrupacion, elementos celulares ,leucocitos, celulas epiteliales,etc
Tecnica: 1.-Cubrir el frotis con azul de metileno por 1 a 2 minutos. 2.-Lavar con agua corriente. 3.-Secar. 4.-Observar al microscopio.
TINCION DE ZIEHL- NEELSEN:

Se denominan grmenes alcohol cido-resistentes a un grupo de organismos que, una vez teidos con solucin colorante-mordientes, tienen la propiedad de resistir la decoloracin por cidos minerales (cido sulfrico o ntrico) y alcohol. Este carcter de cido alcohol resistencia se debe a las sustancias serosas y lipdcas que contiene la membrana de envoltura de stos grmenes y que vara en las diferentes especies.
phlei, M. Smegmatis, Representantes patgenos son el M. tuberculosis, M. leprae, M. kansaii.

Tcnica:
Entre los grmenes cido-resistentes se encuentran especies saprofitas y patgenas. Saprofitas son: por ejemplo M.
1 . Cubrir la preparacin fijada y seca con fucsina fenicada y calentar suave con un hisopo impregnado en alcohol hasta que la fucsina emita vapores sin que hierva, sto se repite 3 veces en un tiempo mximo de 5 minutos. 2. Botar el colorante y lavar con agua corriente. 3. Decolorar con alcohol cido las veces necesarias hasta que las partes ms finas queden incoloras. 4. Lavar con agua corriente. 5. Cubrir la lmina con azul de metileno durante 30 segundos. 6. Lavar con agua corriente. 7. Secar suavemente a la llama o a temperatura ambiente.
INTERPRETACION: Los bacilos cido alcohol-resistentes se observan como bastoncitos rojos, largos y algo encorvados en un fondo azul claro. 27
ELIMINACION DEL MATERIAL CONTAMINADO:

Es de gran importancia del problema de la existencia en el laboratorio de material contaminado, cuyo manejo exige precauciones, a fin de evitar la difusin de material infeccioso a travs del laboratorio y sus alrededores y evitar la contaminacion cruzada de los medios, lo cual puede dar lugar a errores de importancia. Muros, mesones, estantes situados en el lugar donde se trabaja deben ser lavados frecuentemente con un buen desinfectante Todo el material contaminado debe esterilizarse en autoclave antes de desecharse por la basura o preferentemente debe ser incinerado. En caso de no disponer de autoclave, se recomienda: a) Diluir un frasco de solucin antisptica en 5 litros de agua, en esta solucin sumergir las placas y los tubos abiertos por un perodo mnimo de 72 horas, desde la introduccin en la solucin del ltimo material contaminado. Teniendo la precaucin de cubrir totalmente el material con la solucin antisptica. Despus del plazo indicado efectuar un control de esterilidad, sembrando 1 muestra de la solucin en una placa de Agar Sangre. Esta se incuba por un minimo de 36 a 48 horas. Si el cultivo de control est negativo, elimine el 1quido por el desage y las placas por la basura. b) Colocar todo el material contaminado, en una caja de cartn de paredes gruesas forrada en papel de diario. Asimismo el material contaminado a desechar debe envolverse en abundante papel de diario antes de colocarse dentro de la caja. Despus de amarrar la caja firmemente ste se coloca en un horno a 160 C por un plazo mnimo de 1 hora. Terminada la esterilizacin, y una vez fra introduce la caja sin abrir en una bolsa plstica gruesa la cual se sella y se elimina por la basura. En ambos casos de esterilizacin, tanto en autoclave como en horno, deben utilizarse controles de esterilizacin para asegurar que el material sale no contaminante.
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HEMOCULTIVO
La deteccin en el Laboratorio de bacteremia y fungemia se ha conformado como uno de los procedimientos ms importantes y desafiantes del momento , debido a que stas patologas han aumentado , nuevos agentes etiolgicos han sido descritos, y el espectro de los agentes etiolgicos aislados ha cambiado. PRINCIPIOS La deteccin de microorganismos viables en muestras de sangre tiene una gran importancia diagnstica .Cuando bacterias u hongos se multiplican a una razn que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial de remover stas del torrente sanguneo, se produce bacteremia o fungemia. Bacteremia persistente o crnica ocurre cuando no se ha podido localizar el foco , o cuando no se ha podido drenar o tratar adecuadamente el foco de la infeccin. Los microorganismos usualmente entran al sistema sanguneo a travs de los vasos linfticos.La entrada directa de bacterias al torrente sanguneo ocurre en infecciones intravasculares como: endocarditis, fstulas arteriovenosas, aneurismas micticos, flebitis supurativa, catteres intravenosos infectados, y catteres arteriales permanentes. Una entrada intempestiva de microorganismos al sistema circulatorio es removida en minutos a horas , a excepcin de cuando la infeccin es abrumadora o hay un foco infeccioso presente. Los macrfagos del hgado y bazo juegan el rol preponderante en la remocin de las bacterias de la sangre. Las capsulas bacterianas y otros factores de virulencia demoran la remocin de
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stos y los anticuerpos especficos facilitan su remocin. Es importante comprender las circunstancias en que puede ocurrir una bacteremia para planificar los mtodos de diagnostico y la interpretacin de los resultados. Las fuentes de bacteremia son : sistema genitourinario 25%; tracto respiratorio 20%; abscesos 10%; heridas quirrgicas 5%; otros sitios conocidos 10%; y sitios desconocidos 25%. Los patrones clnicos de la bacteremia pueden ser pasajeros, intermitentes o crnicos. La bacteremia pasajera ocurre despus de manipulacin de tejidos infectados (abscesos, fornculos, y celulitis) instrumentacin de superficies mucosas contaminadas como: procedimientos dentales, cistoscopa, dilatacin uretral , cateterizacin, aborto, y sigmoidoscopa. Bacteremia tambin puede ocurrir en forma temprana en procesos infecciosos localizados y sistmicos , ha sido reportada en 50 a 80% de casos de meningitis, 20 a 70% de casos de artritis piognica, 30 a 50% de casos de osteomielitis, y en 5 a 90% en casos de infecciones gonoccicas y meningoccicas. Bacteremia intermitente est asociada generalmente con abscesos no drenados de localizacin intraabdominal, pelvicos, hepticos, prostticos, etc. Estos abscesos producen generalmente fiebre de origen desconocido. Bacteremia crnica es un signo importante de endocarditis infecciosa y otros focos de infeccin intravascular. Este patrn tambin ocurre en las semanas de infeccin aguda de tifodea y brucelosis.
INDICACIONES: Las muestras de sangre para hemocultivo deben ser obtenidas ntes de la administracin de cualquier terapia antimicrobiana de cualquier paciente con fiebre mayor de 38C o hipotermia , menor de 36C, leucocitosis de ms de 10,000 leucocitos por Lt., especialmente con desviacin a la izquierada con aumento significativo de clulas inmaduras . El hemocultivo complementa urocultivos y cultivos de LCR en la evaluacin de neonatos con sospecha de sepsis , cuyo nico signo clnico en adicin a fiebre o hipotermia , es mala nutricin y decaimiento.
OBTENCIN DE LA MUESTRA La dificultad en la interpretacin del hemocultivo es la contaminacin con flora normal de la piel. Debido a que la endocarditis infecciosa puede ser causada por microorganismos habitualmente encontrados en la piel como Staphylococcus epidermidis o Corynebacterium spp la contaminacion de la muestra debe ser reducida a un mnimo. Las muestras para hemocultivo nunca deben ser obtenidas a travs de catteres intravenosos o intraarteriales. Procedimiento para la obtencin de la muestra 1.- Despus de la palpacin venosa, limpiar la piel con alcohol al 70% por 30 seg. 2.- Aplicar solucin de yodo o povidona yodada por 60 seg en crculos concntricos ,cubriendo un rea de 5 cm de dimetro alrededor de la puncin.
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3.-Limpiar el tapn de goma de la botella de hemocultivo con alcohol o solucin yodada.1m 4.- Hacer la puncin , obtener la sangre con jeringa o mariposa directamente a la botella. 5.- Inocular las botellas. 6. Mezclar suavemente la sangre en el medio de cultivo. 7.- Mandar las botellas inmediatamente al Laboratorio , sin refrigerar. Volumen de sangre El volumen ptimo de sangre por muestra corresponde a 20 a 30 ml para adultos y 10 ml para nios menores. Un nmero significativo de bacteremias pueden ser no diagnosticadas con muestras menores de 10 ml. en adultos. La relacin de Sangre-Medio de Cultivo debe mantenerse entre 1:5 y 1:10 v/v para obtener los mejores resultados. Las botellas de hemocultivo no deben llenarse , ya que siempre debe existir atmsfera y espacio para la produccin de gases.
MUESTRAS : NMERO Y TIEMPO DE OBTENCION
El nmero de muestras y el tiempo en que se obtienen dependen de la patofisiologa de la bacteremia. Mltiples botellas inoculadas de una puncin deben considerarse como un solo hemocultivo. Dos o tres hemocultivos son suficientes para detectar la gran mayora de los episodios de bacteremia. Se recomienda la extraccin simultnea de 20 a 30 ml de sangre para la evaluacin inicial. Las muestras de sangre para hemocultivo idealmente deben ser extradas en un perodo de una hora ntes del peak febril , ya que existe usualmente un tiempo de 1 hora entre el influjo de las bacterias a la circulacin y el comienzo de la fiebre. Se ha demostrado que al momento del peak febril la sangre circulante ya puede estar libre de bacterias. Es por este motivo que no se recomienda que las muestras sean extradas entre intervalos de tiempo, solamente al comenzar a subir la fiebre. Recomendaciones para cultivos sistmicos e infecciones localizadas 1. Sospecha de bacteremia aguda, meningitis osteomielitis, artritis o neumona
Obtener dos o tres muestras para hemocultivo inmediatamente despes de los eventos clnicos que precipitaron la enfermedad.
2.-Fiebre de origen desconocido .
Obtener dos o tres muestras para hemocultivo inicialmente ,despus de 24 a 36 hrs,extraer dos muestras adicionales inmediatamente ntes del peak febril.
3.-Sospecha de bacteremia con cultivos negativos a repeticion
Considerar sistemas de cultivos alternativos para bacterias fastidiosas

4.-Sospecha de endocarditis infecciosa.
Obtener tres hemocultivos durante las primeras dos horas de evaluacin, si todas resultan negativas repetir tres muestras ms a las 24 hrs.Si el paciente ha recibido terapia antimicrobiana extraer tres muestras en tres das sucesivos.
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TRANSPORTE AL LABORATORIO Las botellas de hemocultivo inoculadas deben ser transportadas inmediatamente al laboratorio , sin refrigerar . Si no es posible llevarlas de inmediato , conservarlas a temperatura ambiente por un corto perodo de tiempo sin alterar la viabilidad de las bacterias. Por un perodo mayor de tiempo deben conservarse en incubadora a 35C. Las botellas deben observarse macroscpicamente a diario en busca de evidencia de desarrollo bacteriano por un total de 7 das.
HEMOCULTIVOS POSITIVOS El desarrollo bacteriano se detecta por turbidez del medio de culivo; colonias visibles en la capa sedimentada de sangre, o sobre sta. Hemlisis de la sangre , produccion de gas. Cuando se obtiene un cultivo positivo se debe efectuar una tincin de Gram ,que es particularmente til para distinguir streptococos de staphylococos. Los medios de cultivo selectivos de traspaso deben estar basados en el resultado de la tincin de Gram, segn la morfologa encontrada es el medio selectivo para subcultivo.
Microorganismos
Atmsfera
Atmsfera 5 a 10 %
Agar Sangre
de Aerobiosis
Agar McConkey
incubacin
por 48 hrs
de
CO2
Anae robiosis
Agar Sangre Agar Sanger CNA
Medio
Gram positivos: Cocceas Bacilos Gran negativos: Cocaceas Bacilos Hongos
Agar Chocolate
X X
X X
X* X*
X X X X
X X X X X + medios
X X para cultivo de X hongos
Cult.Positivo +Gram(-) *
Agregar medio tioglicolato
De los subcultivos se debe aislar e identificar la cepa con medios y pruebas diferenciales. TEST DE SENSIBILIDAD Subcultivos : una alcuota del caldo con desarrollo se siembra en un medio slido , con incubacin de 7 hrs. ya hay crecimiento suficiente para ser utilizado como inculo para los tests de sensibilidad. Los organismos aislados de hemocultivos deben guardarse por algunas semanas en caso que se necesiten mayores estudios diagnsticos.
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UROCULTIVO
Las infecciones del tracto urinario (UTI) son unas de las infecciones ms comunes en humanos. En general un limitado nmero de especies bacterianas son responsables de la mayora de estas infecciones. La presencia de mocroorganismos en orina se denomina bacteriuria , sean o n ,causantes de infeccion. UTI puede ocurrir a toda edad desde neonatos hasta ancianos, en personas sanas o comprometidos y debilitados. Es responsable por el aumento de los costos en programas de salud, como en morbilidad, mortalidad y perdida de productividad.
SINDROMES CLINICOS EL trmino UTI es un paraguas que abarca una gran cantidad de sndromes clnicos, cada uno de ellos con sus propios mecanismos patognicos, prognosis, pacientes blanco, y requerimientos nicos para diagnstico y tratamiento. El signo unificador es la presencia de microorganismos en orina, generalmente acompaado de una respuesta inflamatoria aguda Los diferentes sindromes que engloba la UTI difieren con respecto al sitio y a la extensin de la infeccin dentro del tracto urinario; a la intensidad de la respuesta inflamatoria; y al estado clnico del paciente.
BACTERIURIA ASINTOMTICA: Se define como la presencia de bacterias en orina en ausencia de sntomas. Su significado clnico se reduce a los nios con reflujo vesculouretral y a las mujeres embarazadas, en cualquier etapa de la gestacin y a pacientes prximos a cirugas del tracto urinario. CISTITIS Es el trmino aplicado a la UTI confinado solamente a la vejiga. Sus sntomas comprenden disuria, aumento de frecuencia, urgencia y dolor . Esta patologa es la ms frecuente y la de mayor incidencia en mujeres de toda edad.
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PIELONEFRITIS Y UTI FEBRIL Son diagnsticos clnicos que comprometen infecciones ms invasivas del tracto urinario.Se asume inflamacin del rin y de la pelvis renal, se acompaan de sintomatologa como: dolor al costado del abdomen, respuesta inflamatoria sistmica con fiebre, malestar, cefalea, nauseas. Pacientes con alteraciones de sus mecanismos de defensa o malformaciones del tracto urinario tienen un riesgo mayor , desarrollando serias secuelas y no responden al tratamiento.
El estado de salud y la edad influyen en las manifestaciones clnicas que acompaan a UTI Neonatos hasta de un mes de edad con UTI generalmente presentan sntomas y signos vagos e inespecficos que incluyen bacteremia afebril, vmitos, mala nutricin y mal estado fsico. Despus del perodo neonatal y hasta los dos aos de edad, nios con UTI generalmente presentan fiebre alta pero raramente presentan signos ms especficos. Desde los dos aos de edad en adelante, nios con UTI presentan sntomas ms caractersticos, los sndromes de cistitis y pielonefritis son clinicamente diferenciables. En la adolescencia, cambios hormonales y el principio de la actividad sexual, lleva a patologas ms similares a la de los adultos. Dentro del grupo de los ancianos las patologas urinarias aumentan a medida que tienen mayor edad y mayor debilidad fsica. La mayor prevalencia se encuentra entre los ancianos internados, y es frecuente que las pielonefritis puedan ser causa de bacteremias , o falla renal aguda, generalmente en ausencia de otros sntomas.
PATOGENESIS Y FLORA MICROBIANA DE UTI Las UTI son causadas en la mayora de los casos por bacterias provenientes de la propia flora intestinal del paciente, que penetran el tracto urinario va la uretra llamada ruta ascendente de la infeccin. En nios y adultos sin complicaciones, Escherichia coli es el organismo ms frecuentemente aislado de urocultivos, siguiendo en frecuencia Klebsiella y Proteus spp. En adultos sexualmente activos se encuentran bacterias provenientes de la flora normal vaginal e intestinal causando UTI. Las mujeres presentan mayor incidencia de UTI a toda edad, debido a la cercana de la uretra a la flora vaginal e intestinal y a la actividad sexual durante su etapa activa. En estos pacientes es frecuente encontrar infecciones causadas por Staphylococcus saprophyticus, Neisseriae, Haemophylus, Cory-
nebacterium, Gardenella.
Existen factores que favorecen la colonizacin de la vejiga, la permenencia de las bacterias en el tracto urinario y alteran el espectro de patgenos urinarios , entre ellos se cuentan: catteres vesicales, clculos renales, reconstrucciones quirrgicas, alteraciones en el vaciado de la vejiga. En estos pacientes se puede encontrar como agentes etiolgicos: Enterobacter,.Providencia, Serratia, Acinetobacter, Pseudomonas, Enterococos, Staphylococos coagulasa negativa y levaduras.Las UTI provenientes del sistema circulatorio se observan en endocarditis infecciosa y bacilemia de TBC pulmonar.
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RECOLECCION DE MUESTRAS La calidad del diagnostico bacteriologico efectuado en el laboratorio depende directamente de la calidad de la muestra enviada. ASPIRACION SUPRAPBICA Este es el sistema ptimo para la pbtencin de muestras para urocultivo, ya que asegura una muestra casi exenta del riesgo de contaminantes. Consiste en la aspitacin de orina por puncin directamente a la vejiga con tcnica transcutnea. MUESTRA SEGUNDO CHORRO Esta es indudablemente la obtencin de muestra ms utilizada para el urocultivo. Consiste en la obtencin de orina en la cual el primer chorro es descartado para evitar contaminacin de la uretra distal y flora normal, despus de efectuar un prolijo aseo a todos los pliegues de piel del rea. Esta muestra se recomienda sea obtenida de la primera miccin de la maana , para asegurar un recuento microbiano adecuado. BOLSAS RECOLECTORAS Este sistema se utiliza en nos y ancianos que no controlan esfnteres, se coloca un recolector desechable y estril donde e recoge la orina. Esta tcnica es reconocida por producir resultados falsos positivos, ya que hay gran cantidad contaminaciones con germenes del perin CATETERES VESICALES: Cateteres que han estado colocados por un perodo de tiempo, generalmente estan colonizados por germenes ya sea de la vejiga o de flora de piel e intestino. Se puede obtener una muestra de orina para urocultivo solamente en cateteres recin colocados, usando tcnica asptica , aspirando orina con jeringa a travs de un diafragma incorporado a la tubera de salida .
TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS Despus de recolectar la muestra sta debe ser enviada de inmediato al laboratorio, con toda la informacin necesaria: mtodo de obtencin de muestra, hora de la obtencin, diagnstico probable, terapia antimicrobiana etc. La muestra debe ser cultivada dentro de las dos horas posteriores a la toma de la muestra, si esto es imposible refrigerar la muestra a 4C hasta por 24 hrs. Se ha demostrado que el recuento bacteriano no aumenta significativamente hasta 24 hrs. A 4C.
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO La estrategia primordial para el xito de un protocolo de urocultivo es aislar al patgeno ms probable y diferenciarlo de los organismos contaminantes.
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1.- ORGANISMOS QUE SON UROPATGENOS RECONOCIDOS Y CRECEN BIEN EN MEDIOS DE RUTINA EN 24 HRS. Estos incluyen E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, y Pseudomona aeruginosa. Estos patgenos constituyen la causa del 80% de los bacilos gram negativos aislados. Enterobacter y Citrobacter son tambin comunmente aislados. Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus y Streptococcus agalactiae son los gram positivos ms frecuentemente aislados.
2.-ORGANISMOS QUE SON UROPATOGENOS RECONOCIDOS Y NO CRECEN EN MEDIOS DE RUTINA: Mycobacterium tuberculosis, es un uropatgeno infrecuente que se asocia a altos recuentos de leucocitos. Chlamidia trachomatis se desarrolla solamente en cultivos celulares y se asocia a uretritis y salpingitis pudiendo provocar UTI. Ureaplasma urealyticum, se asocia a otros uropatgenos. Neisseriae gonorrhoeae se desarrollla en Medio Thayer Martin.
3.-ORGANISMOS QUE PUEDEN SER UROPATOGENOS, PUEDEN REQUERIR MEDIOS ESPECIALES Y MS DE 24 HRS. Hay microorganismos pertenecientes a la flora normal y que aislados en recuentos altos se han asociado a UTI entre ellos se encuentran: Corynebacterium urealyticum, Corynebacterium seminale stos se desarrollan en A.Sangre CNA.; Haemophylus influenzae, H. parainfluenzae, estos de desarrollan en A.chocolate Gardenella vaginalis en altos recuentos se ha asociado a UTI ste se desarrolla en Human Blood Agar.Todos estos medios especiales deben incubarse por 48 hrs. En CO2.
4.-ORGANISMOS QUE NO SON UROPATOGENOS PERO PUEDEN AISLARSE DE URETRA Y ORINA: Gran variedad de germenes colonizan la uretra y el area genitourinaria, estos incluyen anaerobios , Actinomyces spp, Lactobacillus, Streptococcos alfa-hemolticos, Staphylococcos coag-negativa, y pequeos nmeros de gram negativos.
INTERPRETACION DEL RECUENTO
El recuento bacteriano de la muestra es la parte ms importante del urocultivo, porque indica la presencia de bacteriuria clnicamente significativa. La muestra se siembra con asa calibrada de 0,01 ml y/o 0,001 ml. Un recuento mayor de 100.000 UFC/ml es indicativo de UTI . Recuentos menores de 10.000 UFC/ml es indicativo de contaminacin uretral o vaginal. Recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml. Deben ser evaluados basados en la informacin clnica, el tipo de muestra enviada, tiempo de obtencin de la muestra. La gran mayora de los casos de cistitis y pielonefritis pueden ser correctamente interpretados usando stos parmetros.
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Tests de Sensibilidad Se efectan para determinar la resistencia de las bacterias a los antibiticos y a la vez medir la actividad in vitro de un agente frente a una cepa determinada determinando la concentracin inhibitoria mnima (menor concentracin de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento bacteriano). Estas pruebas pueden efectuarse por dilucin, por difusin en agar, gradiente de agar y mtodos automatizados. Los ms utilizados son por difusin en agar con sensidiscos y por dilucin en caldo.
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CULTIVO LCR
La mayora de las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) parecen ser el resultado de diseminacin sangunea. Bacteremia, fungemia, parasitemia o viremia que resultan de la diseminacin de un foco infeccioso en cualquier sitio del organismo puede llevar a la disrupcin y penetracin de la barrera cerebral por las bacterias . Una ruta de acceso menos frecuente es a partir de un foco infeccioso cercano al SNC , las fuentes de infeccion suelen ser: otitis media, mastoiditis, sinusitis o infecciones piognicas del cuero cabelludo. La infeccin se puede extender directamente al SNC va venosa o linftica. Defectos anatmicos de las estructuras adyacentes al SNC pueden permitir la entrada y colonizacin por agentes infecciosos. Los defectos pueden variar desde traumatismos, neuroquirrgicos, o malformaciones congnitas. Las neurocirugas son un riesgo de exposicin a agentes infecciosos y a una potencial contaminacin del SNC. Los abscesos del SNC son menos frecuentes que la meningitis purulenta y conlleva a dificultades en el procesamientos y en el diagnstico bacteriolgico. Se pueden desarrollar ya sea dentro del tejido del SNC (abscesos cerebrales) o en los espacios epidurales o subdurales.
AGENTES ETIOLGICOS Bacterias, hongos, parsitos y virus son los responsables de causar infecciones del SNC.Las causas bacterianas pueden variar con la edad, enfermedades preexistentes, exposiciones ambientales o zoonticas. Los patgenos bacterianos y hongos generalmente cuentan con una cpsula que facilita la instalacin de la infeccin. La enfermedad en los Neonatos es causada primariamente por agentes pertenecientes a la flora genital de la madre al tiempo del nacimiento. Los agentes
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ms comunes de infecciones neonatales son: E.coli, Streptococcos grupo B, y Listeria monocytogenes. Otros mienbros de la familia de las Enterobactericeas, como Enterococos pueden ser causa de meningitis en neonatos. En nios pequeos Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son causas frecuentes de meningitis. Los pacientes inmunosuprimidos y los que presentan malformaciones anatmicas presentan una mayor variedad de agentes etiolgicos. Mycobacterium tuberculosis causa meningitis subaguda, y es una manifestacin de tuberculosis diseminada.
1. BACTERIAS QUE CAUSAN INFECCIN: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Leptospira spp.

2. HONGOS QUE CAUSAN INFECCIN: Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans.
3. AGENTES INFECCIOSOS EN NEONATOS: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Listeria mono-
cytogenes, Treponema pallidum, Enterovirus.

4. AGENTES INFECCIOSOS EN PACIENTES CON SIDA: Toxoplasma gondii, Cryptococcus neofor-
mans, Bacterias encapsuladas, Treponema pallidum, Mycobacterium spp. Herpesvirus, Polyomavirus JC.
5. MENINGITIS O ABSCESOS ASOCIADOS A TRAUMA, NEUROCIRUGIA, O CUERPOS INTRACRANEALES :Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Bacterias
anaerobias gram negativas y gram positivas, Pseudomona spp.Staphylococcus, Streptococcus viridans, Diphteroides, y otros organismos saprfitos comunes.
6. ABSCESOS INTRACRANEALES NO ASOCIADOS A TRAUMA O CIRUGA: Streptococcos microaerfilos o anaerobios, Bacteria anaerobicas como peptostreptococcus, fusobacteria, Prevotella spp. Porphyromonas spp. y Flora mixta de tracto respiratorio alto.
MUESTRAS CLINICAS Para el diagnstico bacteriano en el laboratorio, de infecciones del SNC se pueden obtener muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) , muestras de abscesos, y biopsias de tejidos.
Liquido Cefalo Raqudeo: Se obtiene LCR por puncin lumbar, hay que tener especial cuidado en la desinfeccin del sitio de la puncin para evitar la contaminacin de la muestra con flora normal de piel. La sensibilidad de los mtodos de laboratorio para detectar al agente causal es directamente proporcional al volumen de la muestra obtenida. En general se requieren de 5 a 10 ml de
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LCR para detectar por cultivo a la mayora de los agentes etiolgicos bacterianos causantes de meningitis. La muestra debe ser enviada rpidamente al laboratorio para su procesamiento, donde al arribo de la muestra se debe centrifugar por 15 minutos x 3000 G a temperatura ambiente. Este procedimiento aumenta las posibilidades de xito de las tinciones como de los cultivos.
El LCR normal es claro como agua de roca y su recuento de leucocitos llega a 6 por mm3, en su mayora mononucleares. En la meningitis purulenta el lquido se obtiene desde blanco opalescente hasta amarillo opaco, la naturaleza purulenta de ste se debe tanto a las bacterias como a los leucocitos presentes. El recuento de leucocitos puede llegar desde 3,000 a 10,000 por mm3. mayormente celulas polimorfonucleares. La meningitis no piognica est asociada con el aumento de leucocitos hasta un rango de 50 a 500 por mm3. En su mayora clulas mononucleares. Virus y T.pallidum generalmente causan este tipo de meningitis . Meningitis Tuberculosa puede mostrar un aumento moderado de leucocitos de 1000 a 2000 por mm3. Con celulas mononucleares y polimorfonucleares.
Muestras de abscesos o biopsias de la misma localizacin: Este material debe ser aspirado con jeringa y enviado al laboratorio en forma anaerbica, ya que gran cantidad de agentes etiolgicos de esta patologa son anaerobios estrictos.
TINCIONES Al arribar las muestras al laboratorio, se deben efectuar las tinciones, el LCR es centrifugado y con el sedimento se efectan las tinciones y siembras en diferentes medios. Se debe efectuar una tincin de Gram en busca de bacterias y se observa su morfologa. Una tincin de Ziehl Neelsen en busca de bacilos cido-alcohol resistentes y una tincin para buscar hongos . Todos los hallazgos efectuados en las tinciones deben ser comunicados inmediatamente al mdico tratante.
CULTIVOS De los hallazgos en las observaciones de las diferentes tinciones ser la pauta a seguir para los cultivos, y posterior diagnstico bacteriano.
Cultivo LCR: Del sedimento de las muestras de LCR se siembra con asa estril o pipeta pasteur estril , una placa de Agar Sangre, + una placa de Agar Chocolate c/ suplemento y/o una placa de Agar Thayer Martin si hay sospecha de Neisseria. Estos medios se deben incubar a 35C por 72 hrs.
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En atmsfera de 5% de CO2 .A estos medios se debe agregar un tubo de Medio Tioglicolato el cual se incuba por 5 das en anaerobiosis. Se deben observar diariamente los cultivos en busca de desarrollo. Despus del perodo indicado si los cultivos se mantienen negativos se pueden descartar. En caso de existir desarrollo se debe aislar e identificar el grmen . Y posteriormente se debe efectuar la prueba de sensibilidad tomando en cuenta la identidad bacteriana, el sitio o localizacin de la enfermedad y el estado del paciente para elegir los agentes antibacterianos que estn mejor indicados. Si en estas muestras hay sospecha de hongos por la tincin. se debe adicionar a los cultivos un tubo de Medio Sabouraud dextrosa tendido este medio se debe incubar en aerobiosis a 30C por 4 semanas ntes de reportarlo como negativo. Si en las tinciones de Ziehl Neelsen se observan bacilos cido-alcohol resistentes o hay antecedentes de TBC en el paciente se debe agregar al cultivo , tres tubos de Medio Lowenstein Jensen los cuales se inoculan segn las tcnicas correspondientes. Este medio debe incubarse a 35C por 60 das ntes de ser descartado en caso de resultar negativo.
Cultivo de muestras de abscesos y biopsias de la misma localizacin: Estas muestras se recomienda emulsionarlas en caldo cerebro corazn ntes de sembrar. Igualmente la modalidad del cultivo depender de los hallazgos en las tinciones , pero se debe efectuar los cultivos dndole preponderancia a los cultivo anaerbicos debido a la gran cantidad de agentes etiologicos anaerobios que causan estas patologas. Sembrar una placa de agar Sangre + una placa de Agar Chocolate c/ suplemento que se incuba a 35C por 72 hrs en atmsfera de 5 % CO2. A estos medios se les debe agregar los medios anaerobios, sembrar: una placa de Agar Sangre suplementada con Hemina y VitK. Junto con una placa de Agar Sangre +Suplemento+ inhibidores y junto a un tubo de Medio Tioglicolato suplementado con hemina y Vit.K. Se deben incubar todos estos medios por 5 das a 35C en anaerobiosis , observando todos los das en busca de desarrollo. Cualquier germen que se desarrolle debe ser aislado e identificado para posteriormente efectuar las pruebas de sensibilidad correspondientes. Al igual que en el cultivo anterior si hay sospecha de hongos se debe agregar a la siembra Medio Sabouraud Dextrosa y si hay sospechas de Mycobacterium se debe agregar a la siembra Medio Lowenstein Jensen.
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COPROCULTIVO
Las diarreas siguen constituyendo uno de los mayores problemas de salud en los tiempos actuales.
Se estima que 1 billn de episodios de diarrea ocurre anualmente en todo el mundo en nios menores de 5 aos ; resultando en 5 millones de casos fatales. Nios en pases en vas de desarrollo presentan 3 a 5 veces ms episodios de diarrea que los nios en pases desarrollados. Siendo la morbilidad y mortalidad de mayor importancia en nios esta enfermedad tiene un impacto importante en adultos, los cuales sufren uno a dos episodios de diarrea al ao. La deteccin de los patgenos entricos est muy dificultada por la presencia de una flora normal intestinal compleja y abundante, que se desarrolla prontamente despus del nacimiento.
ASPECTOS CLINICOS Y PATOGENIA El conocimiento de los aspectos clnicos de la enfermedad puede dar claros indicios de la etiologa de la misma. El tiempo de incubacin puede sugerir una agente etiolgico particular en epidemias, una historia de reciente utilizacin de antimicrobianos puede sugerir una enfermedad causada por Clostridium difficile. Una historia de viajes recientes puede sugerir enteropatgenos como Vibrio cholerae , V.parahaemolyticus .o E coli enterotoxignica. El espectro de las manifestaciones clnicas es amplio y variable, ciertos sntomas pueden manifestarse en ciertas etiologas en particu42
lar : disentera ( amebiasis, shighellosis, E.coli enteroinvasiva) Diarrea con sangre (salmonelosis, campylobacteriosis, shighellosis E.coli verocitotognica.ECET) Deposiciones como agua de arroz (clera) Colitis hemorrgica o sindrome urmico hemolticoSUH (E.coli verocitotoxignica) Sindromes apendiculares (yersiniosis) Diarreas de corta incubacin con vmitos como caracterstica predominante (toxina Staphylococica). La gran mayora de las infecciones gastrointestinales resultan de la ingestin de una dosis suficiente del agente etiolgico que permita atravesar las barreras protectoras del organismo como son barrera cida del estmago, mucosa intestinal, motilidad intestinal, flora microbiana normal, los sistemas inmunes celulares y humorales, y los tejidos linfticos asociados. Los sntomas pueden ser extremadamente severos en individuos que tengan comprometidos una o ms de estas barreras. El tiempo de incubacin de la enfermedad es tpicamente de 24 a 48 hrs. para la mayora de los patgenos bacterianos , pero mucho ms largo para otros como Campylobacter ( 3 a 11 das) y ECVT (3 a 5 das). Durante el perodo de incubacin el agente se establece en el intestino, coloniza la mucosa ,se multiplica en grandes nmeros y utiliza estrategias de virulencia como: adherencia, produccion de citotoxinas o enterotoxinas, e invasividad. La toxina del V.cholerae acta en las clulas epiteliales de la mucosa a travs de un receptor especfico-GM1gangliosido-para estimular la adenilciclasa, que lleva al exceso de produccin de AMP cclico; lo que produce una produccin excesiva de lquido con gran prdida de iones Na y bicarbonato . La toxina termolbil y termoestable de la ECET actan de manera similar resultando en sntomas parecidos al clera. Otros patgenos entricos que producen enterotoxinas son:Bacillus cereus y Clostridium perfringens. Las citotoxinas estn etiolgicamente relacionadas con las complicaciones sistmicas de esta infeccin como colitis hemorrgica y SUH En contraste, los agentes etiolgicos enteroinvasivos como Shighellae y ECEI tienen la habilidad de penetrar y multiplicarse dentro de las celulas epiteliales de la mucosa del colon produciendo su destruccin. Este proceso es asociado a una inflamacin aguda, ulceracin, que puede llevar a necrosis de la mucosa, caractersticas tpicas de la disentera bacilar. El mecanismo de la E.coli enteropatgena es diferente ya que muestran una adherencia caracterstica a las celulas epiteliales de la mucosa que se caracteriza por la destruccion del microvilli y una ntima adherencia a la clula que forma copas o pedestales en la base de las bacterias adheridas. Los mecanismos de patogenicidad de varios agentes etiolgicos an deben ser dilucidados como: Campylobacter, Salmonella no tifosa, etc.
RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS La muestra de preferencia para el coprocultivo y el aislamiento de agentes bacterianos en diarrea es la muestra de heces recolectada durante el perodo agudo de la enfermedad. La muestra debe ser enviada inmediatamente al laboratorio despus de obtenida. . Si la demora entre la toma de muestra y el procesamiento de sta es mayor a dos horas , se debe enviar la muestra en Medio de transporte .La formulacin del Medio Cary Blair es adecuada para la recuperacin de la generalidad de las bacterias patgenas. Hasta tres muestras es el nmero ptimo de coprocultivos para obtener un buen resultado en
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el aislamiento del agente infeccioso, especialmente cuando los sntomas no son claros y definitivos. Las tinciones de Gram no son tiles pero la muestra al fresco con tincin de Loeffler puede ayudar a visualizar la presencia de leucocitos fecales, que en grandes nmeros indican procesos inflamatorios. La morfologa de los leucocitos predominantes es indicio del agente infeccioso.
COPROCULTIVO El perfil clnico del paciente ser determinante en la eleccin de los medios de cultivo a inocular. En casos de pacientes ambulatorios se deben inocular medios selectivos para Salmonella, Shighella, y Campylobacter spp. Dos medios de preferencia para stos patgenos son: Hektoen y XLD. Mac Conkey y Levine es recomendable cuando no es necesario un medio tan selectivo. En adicin a stos medios se debe utilizar Medios especiales para Campylobacter como el Agar Skirrow. Se debe agregar un medio no selectivo Agar Sangre al 5% , este medio es til para detectar Staphyloco-
ccus aureus, levaduras o Pseudomona aeruginosa.
PROCEDIMIENTO PARA CULTIVO SEGN PATGENO
Con la gran cantidad de agentes etiolgicos en las diarreas es importante identificar cada organismo .En nios es importante identificar y serotipificar las cepas aisladas,( ver cuadro prxima pagina). Y efectuar puebas de sensibilidad.
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patgeno
Aeromonas spp
origen enriquecimiento
agua
procedimiento cultivo
Agar Sangre Agar CIN Medio de Carne picada 48Hrs. Medio lquido Enriquecido x 24hrs. Agar SangreSupl Medio BCM
incubacin
48 hrs.a 35C aerobiosis
Bacillus cereus
Carnes, Salsas Vegetales
72 hrs.a 35C Anaerobiosis y serologa
Campylobacter C.jejuni C.coli Clostridium difficile
Agua,animales,carne ,aves, leche
Medio Skirrow
48 hrs. Microaerofilia A 42C
Terapia antimicrobiana
Agar cicloserinaCefotaxinafructosa Agar sangreSupl Agar EYA Mac Conkey Mac Conkey+MUG MacConkey MacConkey+MUG MacConkey+ sorbitol Agar sangre
72 hrs.a 35C Anaerobiosis y EIAs
Clostridium perfringens
Carnes Productos carneos Agua alimentos alimentos
72 hrs. A 35C Anaerobiosis y Deteccin enterotoxinas 24 hrs a 35C Aerobiosis y serologa 24 hrs a 35C Aerobiosis y serologa 24 hrs a 35C Aerobiosis y serologa 48 hrs. A 35C Atm 5% CO2
E.coli enteropatgena E.coli enteroinvasiva E.coli Verotoxigenica Plesiomona shighelloides Salmonella spp. No tifosa
Carnes leche Agua mariscos Huevos, carnes Leche,pescados Caldo Selenito F 16 a 20 hrs.
Agar XLD Agar Hektoen A.bismuto sulf. Medio S.S. Medio EMB Mac Conkey Agar Manitol salado
24 hrs a 35C Aerobiosis y serologa
Shighella spp S.dysenteriae Otras Shighella Staphylococcus aureus Vibrio cholerae
Agua Mariscos alimentos Lacteos, carnes,salsas,cremas Agua Mariscos vegetales Mariscos pescados
Caldo GN 16 hrs. A 35C
24 hrs. A 35C Aerobiosis y serologa
24 hrs.a 35C aerobiosis
Agua peptonada alcalina 16 a 20 hrs.
Agar TCBS
24 a 48hrs. Aerobiosis y serologa
Vibrio parahaemolyticus
Agua peptonada Alcalina 16 a 20 hrs
Agar TCBS
24- 48hrs.a 35C Aerobiosis y serologa
Yersinia enterocoltica
Agua,Carnes,aliment PBS 4-5C por 72 hrs.
Agar CIN
24-48hrs a 35C aerobiosis 45
ESPECTORACION
CULTIVO ESPECTORACION
T. Ziehl Neelsen Mycobacterium Tuberculosis T. Gram Lowenstein Jensen A.Sangre 24h-35C
Bacterias que se aislan
Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa Haemophilus spp.
A.Chocolate 24 h-35C Microaerofilia
Neisseria meningitidis Branhamella catarrhalis Enterobacteriacea Klebsiella pneumoniae
A.MacConkey-24h-35C Muestra con mnima contaminacion farngea.
Escherichia coli Proteus Streptococcus microaerofilo Peptostreptococcus Otros Anaerobios
Tioglicolato 48 h-35C Anaerobiosis
Las infecciones del tracto respiratorio bajo afectan aproximadamente de cuatro a cinco millones de Americanos por ao, siendo neumona la causa ms importante de muerte . En aos anteriores el 85% de las neumonas eran causadas por neumococos, en dcadas recientes nuevos agentes etiolgicos han aparecido, estrategias terapeticas han tenido un impacto marcado en el espectro de patgenos, y las infecciones nosocomiales aparecen como consecuencia de la terapia antimicrobiana moderna. En correlacin a estos cambios ha habido tambin cambios en cuanto al procesamiento y obtencin de las muestras necesarias para efectuar un buen diagnstico bacteriolgico .CONSIDERACIONES GENERALES 1: El tracto respiratorio alto, hasta el nivel de la faringe es el origen de la gran mayora de las contaminaciones de muestras, incluyendo espectoracin, aspirados nasofarngeos y aspirados por broncoscopas. La flora normal de la oronasofaringe incluye 200 especies de anaerobios, anaerobios facultativos y bacterias aerobias. El rbol traqueobronquial es normalmente estril o posee una escasa contaminacin en pacientes sanos. La frecuencia de colonizacin y la concentracin de microorganismos aumentan en pacientes con enfermedades bronquiales crnicas, neoplasmas broncognicos, aspiracin crnica, traqueotoma, o intubacin endotraqueal. 2: La terapia antimicrobiana reduce la posibilidad de aislar bacterias susceptibles de cualquier muestra de espectoracin.
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3: Hay microorganismos que siempre son considerados patgenos, cualquiera sea el origen de la muestra. Estos microorganismos incluyen: Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, hongos patgenos como Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma. La mayora de los virus respiratorios y Legionella spp. 4: La mayora de los patgenos responsables de las infecciones del tracto respiratorio bajo, estn presentes en concentraciones mayores de 10*6/ml de secreciones bronquiales.Por lo tanto cultivos semicuantitativos demuestran estos microorganismos como abundantes en aislamientos primarios a no ser que las muestras sean diluidas previamente, el microorganismo sea fastidioso, o exista terapia antimicrobiana anterior. 5: El procedimiento elegido para el diagnstico bacteriano se debe basar en el hallazgo clnico, el patgeno que se sospecha como origen de la enfermedad, respuesta al tratamiento emprico. En cualquier caso las muestras deben obtenerse previo a cualquier inicio de terapia antibacteriana. 6:- El resultado ptimo del diagnstico bacteriano en el laboratorio depende directamente de la comunicacin existente entre el mdico tratante y el laboratorio, especialmente cuando el compromiso del paciente es mayor. MUESTRAS Y RECOLECCION La muestra de espectoracin representa la gran mayora de las muestras obtenidas para el diagnstico de infeccin broncopulmonar. Es altamente cuestionada por la alta incidencia de contaminantes presentes pero su indicacin es general en pacientes con neumona y tos productiva capaces de espectorar. Este tipo de muestra se ha determinado til en la deteccin de la gran mayora de patgenos bacterianos a excepcin de anaerobios estrictos. Las muestras deben obtenerse ntes de cualquier terapia antimicrobiana, el procesamiento debe ser inmediato (ntes de dos horas de obtenida la muestra, si esto no es posible, refrigerar la muestra.) y el screening citolgico es imprescindible como requisito para el cultivo. Una muestra, si prueba ser satisfactoria, es suficiente para la mayora de los pacientes con neumonia bacteriana, para pacientes sospechosos de infecciones por Mycobacterium se recomienda recolectar tres a cinco muestras da por medio. Los resultados obtenidos de los cultivos de espectoracin deben correlacionarse con el cuadro clnico, patogenia del germen aislado, screening citolgico , y cantidad de bacterias recuperadas. Lquido Pleural : muestra relativamente comn en pacientes con neumona, que presentan efusin pleural . El lquido pleural es una muestra normalmente estril, por lo tanto cualquier microorganismo recuperado, y en cualquier cantidad se considera etiolgicamente significativo. La contaminacin puede provenir de flora normal de piel o micrrorganismos colonizando tubos torxicos. Aspirado endotraqueal : Este tipo de muestra est indicado en casos de sospecha de bacterias anaerobias estrictas como causa de la enfermedad. La severidad de la enfermedad debe justificar el riesgo y el malestar del paciente. No debe existir terapia antimicrobiana previa, debido a la gran cantidad de resultados falsos negativos. Esta muestra est contraindicada en pacientes con hemoptisis o bajo recuento plaquetario, por riesgo de sangramiento.
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SCREENING CITOLOGICO El screening de las muestras teidas directamente frecuentemente proveen un diagnstico rpido, y especfico, entregando informacin en la cual basar el cultivo y la terapia inicial. El cultivo como las tinciones tienen que correlacionarse directamente para obtener un diagnstico bacteriano consistente. La tincin de Gram debe efectuarse en toda espectoracin recolectada para cultivo.Determina la extensin de la contaminacin con saliva y por lo tanto la aceptacin de la muestra para cultivo. Se debe seleccionar una porcin purulenta de la muestra para efectuar el extendido y la tincin . Se deben observar y cuantificar los leucocitos y las clulas epiteliales descamativas. Se deben cultivar las muestras que presenten menos de 25 clulas descamativas por campo (100x), con mayor cantidad de clulas la contaminacin de orofarige es demasiado alta. Cuando hay sospecha de Mycobacterium , hongos o Mycoplasma el cultivo debe efectuarse, ya que la contaminacin en estos casos no reviste importancia. Cuando se presentan pocas celulas epiteliales en la tincin, sta es adecuada para establecer un diagnstico tentativo en infecciones por staphylococos, neumococos, meningococos, o bacilos gram negativos. La tincin de Gram debe efectuarse siempre en lquidos pleurales, fluidos de empiema y aspirados endotraqueales, ya que establece la presencia de bacterias y segn su morfologa la terapia inicial a seguir. Tincion de Ziehl Neelsen: debe efectuarse como rutina y especialmente cuando se sospecha infeccin por Mycobacterium. La sola presencia de bacilos cido alcohol resistentes basta para efectuar el diagnstico de Tuberculosis pulmonar y comenzar la terapia antimicrobiana.
CULTIVO El propsito primario del cultivo es aislar , identificar y efectuar la sensibilidad antimicrobiana del germen recuperado. PROCEDIMIENTOS BASICOS: la porcin ms purulenta de la muestra debe seleccionarse para los cultivos. Los medios primarios para cultivo deben incluir Agar Sangre para el aislamiento y diferenciacin de Gram positivos, Mac Conkey o EMB para el aislamiento y diferenciacin de Gram negativos, Agar Chocolate+Suplemento para el aislamiento y diferenciacin de Haemophylus spp., N. Meningitidis, B catarrhalis. En muestras con escasa contaminacin se debe incluir medio Tioglicolato para aislar e identificar agentes etiolgicos anaerobios. Los cultivos deben incubarse a 35C por 24 a 48 hrs. en atmsfera con 3 a 10% de CO2. Las colonias obtenidas deben aislarse y diferenciarse. Streptococos Los S. Alfa-hemolticos deben diferenciarse del S.pneumoniae. Los S. Beta hemolticos deben reportarse como Grupo A o n Grupo A. El S. no hemoltico debe informarse como tal. Staphylococos St.aureus deben identificarse los coagulasa positiva del resto de los St. que pueden agruparse e informarse como St. coagulasa negativos. Neisseria y Branhamella spp. La combinacin de la morfologa ms la caracterstica de la colonia, ms la reaccin de oxidasa positiva identifica el gnero de Neisseria y Branhamella. La morfologa a la tincin muestra gran cantidad de diplococos gram-negativos intracelulares carctersticos. El uso
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de Medio Thayer Martin es adecuado para su cultivo. Difteroides: Las especies de Corynebacterium raramente producen neumona por lo que no es necesaria su identificacin posterior. Enterobactericeas: Klebsiella spp. Escherichia coli y otros miembros de las enterobactericeas son causa de neumona en pacientes hospitalizados y debilitados. Deben aislarse e identificarse cuando existe correlacin con la tincin o el cuadro clnico indica que pueden ser relevantes. Cuando estn presentes en gran cantidad deben aislarse e identificarse. No fermentadores: Pseudomonas, Acinetobacter, Moraxella, Flavobacterium y otros pueden aislarse en cultivos cuando estn presentes en grandes cantidades. Pseudomona aeruginosa es el patgeno ms importante de este grupo. Debe identificarse de otras especies de Pseudomona por la produccin de pigmento y su habilidad de desarrollarse a 42C. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Mycobacteria: En caso de solicitarse cultivo de Koch o de encontrarse bacilos cido alcohol resistentes en la tincin de Ziehl Neelsen debe efectuarse la digestin y concentracin de la muestra para ser posteriormente inoculada en Medio de Lowenstein Jensen u otro adecuado. Se debe efectuar tres cultivos por cada muestra de espectoracin. Por lo tanto si se trata de tres muestras se deben efectuar un mnimo de nueve cultivos. ( ver Capitulo a continuacin)
Nocardia spp.: Se debe advertir al laboratorio de la posibilidad de aislar Nocardia en los cultivos, o
en caso de encontrar en las tinciones bacilos gram-positivos, filamentosos y ramificados pueden ser aislados en medios utilizados para cultivo de hongos, carentes de antimicrobianos. Tambin se desarrollan en Agar Sangre despus de incubar por 2 a 7 das.
Mycoplasma pneumoniae: Pocos laboratorios estn preparados para identificar Mycoplasma por lo
que generalmente se diagnostica en base al cuadro clnico y se confirma por pruebas serolgicas Hongos: Una variedad de levaduras y hongos pueden producir patologas broncopulmonares, se considera patgenos a H.capsulatum, B.dermatitidis, C.immitis, y C.neoformans. Procedimientos especiales deben utilizarse para aislar e identificar estos patgenos.
Legionella spp.: Produce neumona aguda y nosocomial, especialmente es pacientes inmunosuprimidos, Se identifica de cultivos, en medio selectivo CYE y por pruebas serolgicas. Es importante efectuar prueba de sensibilidad a todas las cepas y bacterianas recuperadas. Tests de Sensibilidad Se efectan para determinar la resistencia de las bacterias a los antibiticos y a la vez medir la actividad in vitro de un agente frente a una cepa determinada determinando la concentracin inhibitoria mnima (menor concentracin de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento bacteriano). Estas pruebas pueden efectuarse por dilucin, por difusin en agar, gradiente de agar y mtodos automatizados. Los ms utilizados son por difusin en agar con sensidiscos y por dilucin en caldo.
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CULTIVO DE KOCH
Desde
1982 cuando Koch demostr que el Mycobacterium tuberculosis era la causa de la enfermedad, gran variedad de medios de cultivos se han investigado con el fin de reducir el tiempo requerido para completar su estudio, actualmente el ms empleado es el medio de Lowenstein Jensen. Mycobacterium son bacterias que se tien con dificultad, pero una vez teidas resisten la decoloracin por los cidos y por el alcohol y son, por lo tanto, llamados bacilos "alcohol-cido resistentes". Adems de muchas formas saprfitas el grupo comprende organismos patgenos (M. tuberculosis, M. leprae) que causan enfermedades crnicas con lesiones del tipo de granuloma infeccioso.
La baciloscopia es la tcnica que soporta a las acciones

de control de la tuberculosis. Con la baciloscopia el laboratorio inicia la investigacin de una muestra de lesin del paciente en bsqueda del bacilo de la tuberculosis, detecta y evala la evolucin de los casos infecciosos, pronostica y avala la curacin de los que completan el esquema exitosamente e identifica a los que fracasan con su tratamiento.
El cultivo complementa a la baciloscopia ya que permite poner en evidencia bacilos viables

presentes en escasa cantidad en una muestra de lesin, caracterizarlos para certificar que sea el bacilo de la tuberculosis y conocer si es sensible o resistente a las drogas antituberculosas Entonces, el rol del cultivo es ms importante en escenarios con mediana o baja incidencia de tuberculosis, con alta co-infeccin del bacilo de la tuberculosis e HIV y con carga mediana o alta de tuberculosis multirresistente . Se han desarrollado tcnicas moleculares para lograr los mismos resultados del cultivo con mayor celeridad. Estos mtodos an no han logrado sustituir a la deteccin, identificacin y prueba de sensibilidad dependientes del cultivo. El cultivo puede ser aplicado en laboratorios con medianos recursos y mantiene su posicin como mtodo de referencia por su precisin. Por otro lado, ningn mtodo inmunolgico ha logrado equiparar la especificidad del cultivo para detectar y confirmar el diagnstico de la enfermedad causada por el bacilo de la tuberculosis Considerando la situacin epidemiolgica prevalente en Latinoamrica, la experiencia desarrollada en la Regin y los recursos existentes, es oportuno promover la valoracin del cultivo como la herramienta del Programa de Control de Tuberculosis. El cultivo permite mejorar la evaluacin de la eficiencia del Programa en la administracin de tratamientos, optimizar el manejo de la tuberculosis multirresistente y la asociada a HIV, y progresar en el control de la enfermedad donde se han alcanzado los objetivos establecidos para los casos infecciosos. El anlisis de la situacin tambin conduce a impulsar la garanta de calidad del cultivo y ase50
gurar el acceso a esta tcnica de los pacientes que pueden beneficiarse con ella. Mediante el cultivo es posible incrementar la confirmacin del diagnstico de tuberculosis en aproximadamente 15-20% del total de casos y en 20-30% de los casos de tuberculosis pulmonar. Si se considera el total de casos con diagnstico de tuberculosis pulmonar confirmado bacteriolgicamente, la baciloscopia detecta el 70-80% y el cultivo 20-30% el restante. Estas cifras estn condicionadas por la situacin epidemiolgica. Entre los casos con tuberculosis extrapulmonar el aporte del cultivo al diagnstico es muy variable segn la localizacin de la patologa. Aun con un resultado negativo del cultivo es posible que se establezca o se mantenga el diagnstico de tuberculosis sobre la base de las evidencias clnicas y epidemiolgicas Cuando es necesario priorizar el uso de recursos, el cultivo es reservado para los sintomticosque no han podido ser diagnosticados por baciloscopia. Con este criterio, se siembran principalmente las muestras de sintomticos adultos con enfermedad pulmonar poco avanzada, las de los nios y todas las muestras extrapulmonares. En ciertas circunstancias, el cultivo permite dar seguridad al resultado de la baciloscopia positiva. La seleccin del mtodo a emplear entre los incluidos en las normas debe resultar de un anlisis riguroso y realista de : el presupuesto regular y continuo que est asegurado para cubrir todas las prioridades para las que debe aplicar el cultivo la eficiencia con la que se comercializan y compran los insumos necesarios el entrenamiento del personal y equipamiento del laboratorio la celeridad con la que se procesan las muestras luego de recolectadas la asistencia tcnica que tienen los equipos necesarios en el lugar donde se aplica el mtodo. El siguiente cuadro muestra los mtodos ms utilizados internacionalmente, particularmente en Latinoamrica, para el cultivo del bacilo de la tuberculosis y que han demostrado ser tiles para el manejo clnico y epidemiolgico de la tuberculosis. Se presentan en orden creciente de : costo complejidad riesgo biolgico sensibilidad (probabilidad de obtener cultivos positivos a partir de muestras conteniendo bacilos) rapidez para detectar un cultivo positivo
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Mycobacteria son aerobias estrictos, el aumento de la tensin de C02 estimula su crecimiento, sus actividades bioqumicas no son caractersticas y su velocidad de crecimiento es mucho ms lenta que la mayora de las bacterias. El tiempo de duplicacin del bacilo tuberculoso es de 12 horas o ms. Los colorantes (Ej.: verde de malaquita) o agentes antimicrobianos [Ej.: penicilina) que son bacteriostticos para otras bacterias, pueden aadirse a los medios de cultivo sin que se inhiba su crecimiento. Los cidos y los lcalis permiten la supervivencia de cierta proporcin de los bacilos tuberculosos expuestos, y se usan para la "concentracin" de productos patolgicos y para la eliminacin parcial de los organismos contaminantes. Los bacilos tuberculosos son bastante resistentes a la
desecacin, sobreviviendo por largos perodos en esputo seco.
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MUESTRAS:
Las muestras que se utilizan para la investigacin del bacilo tuberculoso pueden dividirse en dos grupos: Estriles: son muestras provenientes de sitios los cuales carecen de flora saprofita normal, dentro de estas muestras se encuentran: Lquido Cefalorraquideo : se recolecta por puncin lumbar asptica un mnimo de 2 mI. de lquido que se vierten en un tubo estril con tapn de goma. Lquido Pleural: Se recolecta por puncin asptica un m nimo de 2 mI. de Iquido que se vierten en un tubo estril con tapn de goma. Lquido Articular: Se recolecta por puncin asptica un m nimo de 2 mI. de lquido que se vierten en un tubo estril con tampn de goma. Contaminadas: son muestras provenientes de sitios normalmente contaminados con una flora saprfita normal, dentro de estas muestras se encuentran: Expectoracin: De preferencia debe recolectarse de la maana en un envase especial desechable . Contenido Gstrico: Se deben extraer por sondeo gstrico como mnimo 10 mI. despus de 12 horas de ayuno en un envase especial desechable . Orina: debe recolectarse 100 mi. de orina de la primera de la maana en un en-vase especial desechable debe ajustarse el pH a la brevedad de recolectada la muestra. Biopsias: Luego de obtenida la muestra sta debe colocarse en un envase desechable conteniendo agua destilada estril. No se debe usar antispticos o fijadores. Todos los envases en los cuales se recolectan las muestras deben ser esterilizados en autoclave antes de eliminarse.
BACILOSCOPIAS: Consiste en hacer un extendido en un portaobjetos, el cual se fija por calor y se tie segn el procedimiento de Ziehl - Neelsen, posteriormente se observa el microscopio en busca de bacilos alcohol - cido resistentes. Se deben efectuar tres baciloscopas por cada muestra recibida. Antes de comenzar a trabajar se recomienda proteger el mesn con papel impregnado con desinfectante . Se debe trabajar siempre frente a un mechero Bunsen (el cual consta de un radio de accin de 30 cm.) Con una pipeta pasteur se elige la parte ms purulenta de la muestra, extendindola sobre un portaobjetos formando una capa fina y homognea en 2/3 de la lmina (utilizando otro portaobjetos). Para fijar el frotis en la lmina, calentar suavemente hasta que se seque. Las muestras Iquidas deben secarse en estufa a 350C. Una vez secos los extendidos pueden fijarse con alcohol eter cubriendo la preparacin con poca cantidad de ste y calentarlas suavemente. El exceso de calor altera la preparacin e impide la lectura. Luego se cubre la preparacin con fucsina fenicada por 5 minutos, durante los cuales se debe calentar suavemente (con un hisopo impregnado en alcohol ardiendo) hasta que la fucsina emita vapores, en ningn caso debe hervir, esto se repite por 3 veces. Lavar la lmina con agua corriente suavemente. Decolorar con alcohol clorhidrico las veces necesarias hasta que las partes ms finas queden incoloras. Lavar la preparacin con agua corriente suavemente. Cubrir la preparacin con azul de metileno por no ms de 30 a 60 segundos. Lavar con agua corriente y secar a temperatura ambiente, o en estufa a 350C. Una vez seca debe leerse al microscopio con objetivo de inmersin y ocular de 8 a 10 x. Se empieza leyendo en la parte ms densa recorriendo la preparacin. En cada lmina deben observarse 100 campos. Los bacilos alcohol cido resistentes se observan como bastoncitos rojos, largos, y algo encorvados en un fondo azul claro. Resultados: Negativo: No se encuentran bacilos alcohol cido resistentes en 100 campos observados. Positivo + : Menos de 1 bacilo alcohol cido resistente por campo en 100 campos observados. Positivo ++: Se observa 1 a 10 bacilos alcohol cido resistentes por campo en , 100 campos observados. Positivo +++ : Se observan ms de 10 bacilos alcohol cido resistentes por campo, en 20 campos observados.
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ELIMINACION MATERIAL CONTAMINADO Las lminas que dan resultados positivos deben esterilizarse en autoclave y posteriormente eliminarse. Las lminas que den resultados negativos deben colocarse al autoclave en un recipiente con agua 30 minutos a 1100C., posteriormente se hierven 15 minutos en solucin jabonosa con soda, se lavan, se sumergen en mezcla sulfocrmica al 10% por 12 y 24 horas. Se enjuagan y se secan en horno caliente. Luego se pueden volver a usar. CULTIVO:
Para cultivar Mycobacterium Tuberculosis se utiliza comnmente el medio de Lowenstein J ensen.

Preparacin de las muestras: (Petroff - Medificada) Muestras estriles: Se siembra directamente la muestra sobre la superficie tendida deI medio. Se deben sembrar 3 tubos por cada muestra. Se colocan los tubos en estufa de cultivo, a 350C. por 24 a 48 horas en posicin inclinada, despus de este tiempo se queman los tapones de algodn, se les coloca un tapn de goma y se vuelven a incubar a 350C hasta su lectura (30,45 Y 60 das). Muestras Contaminadas : Estas muestras deben ser tratadas para eliminar la flora banal asociada. Las muestras de orina deben ser centrifugadas previo al tratamiento. En tubos de 18 x 80 colocar una parte de la muestra y u na parte de NaOH al 4 %. Se debe conservar la proporcin. Agitar 30 minutos a temperatura ambiente 20 minutos a 350C. Si no se dispone de agitador, se agita fuertemente la mezcla a mano por 5 minutos, luego se coloca a la estufa a 350C por 20 minutos, sacar y volver a agitar fuertemente por 5 minutos ms. Una vez agitada la muestra se neutraliza con H2S04 al 7 % ms tornasol (indicador de pH). Agregar el cido gota a gota agitando a mano observando el viraje al color azul, Continuar agregando cido ms lentamente hasta que la adicin de una gota de un viraje a color rosado. (pH cido). Ajustar a pH neutro con NaOH al 4 % , una o dos gotas bastan para obtener viraje del rosado al violeta claro, que corresponde a pH 6.8 a 7.2. Se recomienda observar la muestra por un perodo de tiempo para ver si hay un reviraje al color rosado, sto se produce en muestras muy purulentas o grurnosas, en se caso agregar ms NaOH y agitar. Una pequea parte de la muestra neutralizada se siembra con pipeta Pasteur en cada uno de los tres tubos de medio Lowenstein Jensen (*). Se colocan los tubos en estufa de cultivos a 350C por 24 a 48 horas en posicin inclinada. Despus de este tiempo se queman los tapones de algodn, se les coloca un tapn de goma y se vuelven a incubar a 350C. hasta su lectura (30.45 y 60 das).
(*) En muestras de Orina se deben sembrar 6 tubos de Lowenstein [ensen por muestra.
LECTURA: La lectura de los cultivos se efecta: A los 30 das, si en los tubos no hay desarrollo se vuelven a incubar. A los 45 das, si an en los medios no hay desarrollo se incuban nuevamente. A los 60 das, despus de leer se elimina la totalidad de los tubos. Se deben observar los tubos en busca de colonias solevantadas, rugosas, secas, bordes irregulares, con pigmento crema marfil. ' La lectura se debe hacer frente a una fuente de luz. RESULTADOS: Incontables colonias : No es posible contar las colonias por ser stas muy abundantes . Ms de 50 colonias: Se cuentan ms de cincuenta colonias en los 3 tubos sembrados ( 6 sembrados de orina) por muestra . 1 a 50 colonias: Se informa el nmero de colonias encontradas en los 3 tubos sembrados. Negativo: no se observan colonias en ninguno de los tubos sembrados. Contaminado: En todos los tubos sembrados hay desarrollo de otros tipos de colonias. En este caso se debe solicitar nueva muestra.
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IDENTIFICACION: En el caso de obtenerse en los cultivos colonias sospechosas, a stas se les puede efectuar una tincin de Ziehl-Neelsen, para estudiar la morfologa microscpica de las bacterias y su caracterstica de alcohol cido resistencia. Segn su crecimiento en medios de cultivo especiales tales como: Lowenstein Jensen, Petragnani, Sula, Sauton. Seg n su velocidad de crecimiento: el tiempo en el cual se desarrollan las colonias permite la identificacin de las especies, si es rpido hasta 5 das, pueden ser saprfitas; si se desarrollan en menos de 15 das puede tratarse de una Mycobacteria atpica, si hay desarrollo despus de los 15 das es probable que se trata de un bacilo humano o bovino. Segn su temperatura de crecimiento: Casi todas las Mvcobacterias crecen a 350C; las que crecen a 220C, generalmente son saprfitas, y las que se desarrollan a 45 0C, generalmente son animales como el Mycobacterium avium. Se debe tener en cuenta que el Mycobacterium Tuberculosis, crece solamente a 350C y no se desarrolla a otras temperaturas. Segn su pigmentacin: se puede distinguir entre especies saprfitas y patgenas: Bacilo humano: pigmento crema marfil Bacilo bovino-aviario: sin pigmento. Bacilo saprfitos: pigmento amarillo-naranja. Segn varios caracteres bioqumicos se pueden distinguir al Mycobacterium Tuberculosis de otros Mycobacterium.: Test Niacina: positivo Test Catalasa a temperatura ambiente: positivo Test Catalasa Termoinactivada: negativa. Test de Nitratos: positiva
losis de otros Mycobacterium bovinos aviarios.
Segn su sensibilidad a las drogas tales como: PZ100, C530 TCH 5 y 10, se pueden distinguir el M. tubercuPara efectuar las pruebas bioqumicas y los test de sensibilidad se recomienda enviar la cepa obtenida a un laboratorio de referencia. ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD:
El mtodo utilizado es el "Mtodo de las Proporciones", se basa en la comparacin del nmero de colonias desarrolladas entre un medio de Lowenstein Jensen adicionado con drogas, y otro sin drogas, de control. Este estudio de resistencia puede real izarse por: Test Indirecto: se efecta a partir de una cepa aislada de un cultivo. Test Directo: se efecta a partir de una muestra de expectoracin positiva al examen directo. Se recomienda enviar las colonias obtenidas en los cultivos a un laboratorio de referencia donde efecten las pruebas de sensibilidad segn el Test Indirecto.
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OCULAR - OTICO
Las infecciones oculares pueden ocurrir en cualquier rea del ojo, cualquiera de estas reas puede
resultar infectada y el agente etiolgico vara segn el rea infectada.
I . Infecciones de los prpados y tejido alrededor del ojo:

BLEFARITIS: La enfermedad de debe a reacciones alrgicas a caros residentes en los flculos de las pestaas. Es concomitante con seborrea de las cejas, cuero cabelludo, trax. Se produce invasin bacteriana en los folculos de las pestaas con formacin de abscesos alrededor de los folculos, produciendo su destruccin y la cada de pestaas y formacin de lceras. Seguidamente se produce hordeola y chalazion. Al microscopio se observa infiltracin de linfocitos, hiperemia, acantosis, parakeratosis y descamacin. Agente etiologico: Demodex folliculorum seguido de infeccin a Staphylococcus aureus y Streptoco-
ccus epidermidis.
HORDEOLA Y CHALAZION: La obstruccin del orificio de la glndula aparece como el primer evento en la formacin de hordeola . Se desarrolla un ndulo rojo bastante doloroso rodeado de tejido amarillento a medida que la lesin madura, la histopatologa es tpica de inflamacin supurativa aguda . Chalazion evoluciona de la hordeola que no supura espontneamente, hay inflamacin crnica persistente, la formacin de granuloma puede ocurrir al aumentar las secreciones sebceas. Agente etiolgico: Generalmente Staphylococcus aureus , Pseudomona aeruginosa y Proteus sp.
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CELULITIS PERIORBITAL: Es una infeccin secundaria a infecciones de estructuras contiguas como: sinusitis paranasal, osteomielitis de los huesos faciales, conjuntivitis, infecciones dentales. Edema y hiperemia de los tejidos orbitales puede ser intensa, y estar asociada con la acumulacin de exudado y focos de necrosis. Agente etiolgico: Staphylococcus aureus.
DACRIOCISTITIS AGUDA: Es la infeccin del saco lacrimal, secundario a la obstruccin del conducto lacrimal. El aparato lacrimal tiene dos funciones: Las glndulas lacrimales producen el componente acuoso de las lgrimas, y el saco lacrimal junto a otras estructuras es el responsable del drenaje de las lgrimas desde la conjuntiva a la cavidad nasal. Los procesos patolgicos de estas estructuras resultan en disminucin de lgrimas y obstruccin del conducto lacrimal. El mayor sntoma es dolor en el rea del saco lacrimal, eritema, y descarga purulenta. Dacriocistitis ya sea crnica o aguda debe considerarse un reservorio peligroso de infeccin y debe descartarse ntes de cualquier ciruga. Agentes etiolgicos:Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Haemophypus influenzae, Candida albicans, Aspergillus sp., Actinomyces sp.
II. Infecciones de la Conjuntiva:

CONJUNTIVITIS EPIDEMICA: Inflamacin de la conjuntiva y de la crnea. Diagnstico por aislamiento del microorganismo causal de la enfermedad. Agentes etiolgicos: Haemophylus aegypticus, Moraxella lacunata.
CONJUNTIVITIS INCLUSION: El recin nacido se contagia al pasar por el tracto vaginal de la madre. Los signos clnicos aparecen 5 a 12 das despus del nacimiento. La conjuntiva aparece inflamada y engrosada, con copiosa descarga purulenta con formacin de folculos. La enfermedad es usualmente autolimitante evolucionando espontneamente despus de varios meses. Agente infeccioso: Chlamydia tracomatis
LINFOGRANULOMA VENREO OCULAR: enfermedad producida por el mismo agente anterior , pero sin formacin de folculos, se producen cicatrices corneales y conjuntivales TRACOMA: tambin producido por C. tracomatis es una infeccin endmica en nios y se mantiene por algunos aos de vida. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, la aparicin de la enfermedad es abrupta con conjuntivitis, con acumulacin de linfocitos, PMNs y macrfagos para formar folculos caractersticos bajo la superficie conjuntival. Se produce posteriormente la vacuolizacin e infiltracin de la crnea, que puede llevar a ceguera total o parcial.
KERATOCONJUNTIVITIS: Inflamacin de la conjuntiva bilateral, que es autolimitante, es producida por virus : Adenovirus tipos 3,7 y 8 ; y Herpesvirus 1,2,3, y 5.
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CONJUNTIVITIS FUNGICA: Aguda o crnica, secundaria a infecciones a hongos en otras partes del cuerpo, es producida por: Candida, Sporotrix, Allescheria, Aspergillus y Mucor
III. Infecciones de la Crnea:

KERATITIS Y KERATOCONJUNTIVITIS Enfermedades de la crnea que producen reacciones txicas intraoculares en la forma de hipopion e iritis. Un gran nmero de factores pueden llevar a formar lceras en la crnea incluyendo la falta de lgrimas ,trauma, lentes de contacto de uso prolongado, enfermedad herptica de la crnea, los esteroides producen efecto colagenoltico que destruye la matriz de la crnea y disminuyen la respuesta inmune. Dolor, congestin, hipopion, iritis, fotofobia, aumento de la secrecin lacrimal, son los sntomas tpicos, la severidad vara segn el agente y la velocidad de la ulceracin. Agentes etiolgicos: Pseudomona aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus au-
reus,Streptococcus pyogenes, Proteus sp. Neisseria sp.Corynebacterium sp, Haemophylus sp,Virus y hongos.
OFTALMIA DEL NEONATO: La contrae el neonato del canal vaginal de la madre durante el parto, la inflamacin de la crnea es el signo mayor. Sin tratamiento puede producir ceguera en el 10% de los casos Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae
IIII. Infecciones Intraoculares:

ENDOFTALMITIS Los signos ms comunes son: dolor ocular, visin disminuda, cefalea y fotofobia, inyeccin conjuntival, edema de los prpados, hipopion, clulas presentes en el humor vtreo o acuoso. Agentes etiolgicos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ( posterior a implantacin de lentes) Bacillus cereus ( posterior a trauma) Staphylococcus aureus, Straptococcus pneumoniae , Straptococcus pyogenes (endgeno o metastsico)
UVEITIS: Anterior: Ojo rojo unilateral, dolor ocular profundo, fotofobia, aumento de secrecion lacrimal, constriccin pupilar. Posterior: (inflamacin de la coroides) disminucin de la visin, lesiones de la retina, humor vtreo nebuloso, Dolor e inflamacin estn ausentes. Agentes etiolgicos: Virus, Treponema, Neisseria, Brucella, Borrelia bugdorferi,Rickettsia,Leptospira.
Toxoplasma, Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma.
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OTITIS
OTITIS MEDIA : Inflamacin de la mucosa del conducto del odo medio con exudacin , es una de las infecciones ms comunes en nios y una de las ms frecuentemente mal diagnosticadas.La forma aguda es invariablemente secundaria a infecciones del tracto respiratorio alto. La trompa de Eustaquio es el porta de entrada de las bacterias al odo medio. Se produce obstruccin del conducto que lleva a presin negativa dentro de la cavidad y efusin serosa. Se produce dolor de odo, fiebre, irritabilidad, vmitos y diarrea. Tmpano rojo, rgido e inflamado, con perforacin espontnea despus de 24 a 48 hrs. Produciendo alivio del dolor. La otitis unilateral es dos veces ms frecuente que la bilateral en nios. Agentes etiolgicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, Pseudomona aeruginosa, Proteus sp.

OTITIS EXTERNA: Esta enfermedad se manifiesta de dos formas: benigna y maligna. La forma benigna es una infeccin superficial del canal externo que se inicia generalmente debido a humedad, el paciente se queja de dolor, picazn, pesadez. Se puede observar en el canal exudado, eritema, y edema. La membrana timpnica es flexible aunque presente inflamacin. La otitis externa maligna se observa en ancianos diabticos y tiene un ndice de mortalidad del 20% .La infeccin rpidamente se expande a los tejidos adyacentes . El septimo par craneal de nervios se infecta a la salida del orificio estilomastodeo . Posteriormente los nervios craneales X, XI y XII se ven afectados . Ocasionalmente se presenta osteomielitis del canal . Agente etiolgico: El microorganismo de mayor importancia en esta patologa es la Pseudomona aeruginosa aunque se puede encontrar asociada a cocceas gram positivas.
DIAGNSTICO: El diagnstico de las otitis se efecta aislando el agente causal de muestras de pus del canal externo o de aspirado de fludo del odo medio . Es importante aislar el grmen, identificarlo y efectuar las pruebas de sensibilidad correspondientes.
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FARINGEO - NASAL - SINUSAL
Las infecciones del tracto respiratorio alto son las patologas ms comunes debido a que este
sitio se infecta frecuentemente al estar en contacto directo con el ambiente y est expuesto a los microorganismos del aire por aspiracin de humo, smog y polvo , el cual contiene innumerables patgenos. Se ha calculado que en promedio un individuo aspira 8 microorganismos por minuto, o sea 10,000 por da. La flora normal de estas reas tienen dos funciones para mantener la salud del individuo: Los grmenes de la flora normal compiten con los patgenos por los sitios de anclaje en la mucosa y a la vez producen sustancias (toxinas o cidos) que son bactericidas. Mecanismos que utilizan los patgenos para iniciar la enfermedad : Debe haber una dosis suficiente de agente infeccioso inhalado, las partculas infecciosas deben transmitirse por el aire, el agente infeccioso debe mantenerse vivo y viable en el aire, y el organismo debe ser depositado en un tejido susceptible del husped. Una vez que se ha establecido en la mucosa, debe colonizar las superficies de sta, ntes que se haga obvia la enfermedad . Muchos organismos causan enfermedad por escasos mecanismos patgenos : 1. Factores de adherencia bacterianos: protenas F y M del Strep. pyogenes y hemaglutininas de la
B.pertussis.
2. Toxinas extracelulares: toxina de la difteria, toxina de la Bordetella
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3. Crecimiento intracelular como virus y Chlamidia. 4. Evasin de los mecanismos de defensa del husped: cpsulas del Strep.pyogenes, inhibicin de la fagocitosis por H.influeszae y S.pneumoniae
EPIGLOTITIS: Se denomina epiglotitis a la inflamacin de la epiglotis, la cual produce fiebre, dolor de garganta, sequedad y tos seca, la garganta est inflamada y se presenta una epiglotis roja, inflamada e hinchada. Se presenta una marcada leucocitosis con aumento significativo de los PMNs . La enfermedad puede progresar rpidamente resultando en postracin, disnea severa, hasta cianosis. El agente causal ms frecuente es el Haemophylus influenzae. El riesgo de muerte es alto, sobretodo en nios entre 6 meses a 2 aos. Los sntomas clsicos son disfagia, disfona, y distress respiratorio.
LARINGITIS : Se denomina laringitis a la inflamacin de la laringe, comienza como un resfro comn seguido por tos seca que se intensifica en la noche. Los casos severos pueden resultar en fiebre, disnea, obstruccin subgltica, estridor inspiratorio. Generalmente el agente infeccioso primario es un virus respiratorio y posteriormente se produce sobreinfeccin con agentes como Streptococcus, Sta-
phylococcus, y haemophylus.
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS: Es una enfermedad generalmente presente en nios, de origen viral, que se extiende desde la laringe a la traquea y al rbol bronquial. Se presenta con fiebre alta, disnea mayor que en la laringitis , distress respiratorio con retraccin intercostal y subesternal. El agente etiolgico debe ser individualizado , las muestras de exudado farngeo se cultivan en A. Sangre , A.Chocolate suplementado, Medio de Loeffler para el cultivo de Corynebacterium diphteriae. Usualmente en la epiglotitis tambin puede aislarse el Haemophylus influenzae del torrente sanguneo, por lo que se recomienda en esta patologa completar los estudios con hemocultivos.
FARINGITIS: Las manifestaciones de la faringitis son generalmente: fiebre, dolor de garganta, edema, inflamacin de las amigdalas y paredes de la faringe. Un exudado conteniendo pus se observa en las infecciones por S.pyogenes. Las faringitis virales son de comn ocurrencia y la nica forma de determinar el agente etiolgico es efectuando un cultivo farngeo. Los agente etiolgicos son generalmente: Streptococcus pyogenes :Streptococcus grupo A , se manifiesta en los meses de mayor fro, y su complicacin mayor es la fiebre reumtica, y la glomerulonefritis por lo cual el diagnstico del Streptococcus es tan importante. Corynebacterium diphteriae, es el agente etiolgico de la difteria, enfermedad que se presenta en nios, con dolor farngeo y formacin de una pseudomembrana sobre las amigdalas y al fondo de la garganta. Linfoadenopata regional, edema , aliento ftido, fiebre baja y tos. Puede ocurrir obstruccin de las vas areas con disnea, estridor inspiratorio hasta cianosis. La bacteria no es muy invasiva y se mantiene localizada en las superficies mucosas del tracto respiratorio alto. Dao a la faringe es causado por la toxina diftrica que mata las clulas de la mucosa . La toxina tambin puede causar dao al tejido cardaco y nervioso.La miocarditis es la complicacin ms grave de esta enfermedad, causando la mayor mortalidad. Previo al tratamiento antibacteriano la mortalidad de la difteria era entre un 30 a 50% . Los nervios craneanos son los ms sensiti61
bles a la toxina produciendo dificultad al tragar y regurgitacin de lquidos por va nasal.
BRONQUITIS AGUDA: Enfermedad infecciosa del rbol bronquial, que no involucra los alvolos pulmonares, generalmente causado por un agente infeccioso e involucra pacientes de toda edad especialmente nios y ancianos. Generalmente ocurre despus de una infeccin respiratoria alta Es ms frecuente en los meses de invierno y los factores predisponentes en nios son la mal nutricin, las alergias, deficiencias en algunas subclases de IgG, y polucin ambiental. Los pacientes experimentan malestar, cefalea, coriza y dolor de garganta, tos mucopurulenta, fiebre moderada y dolor subesternal.Los agentes causales de las bronquitis generalmente son: Streptococcus pneumoniae, Strepto-
coccus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae, y Bordetella pertussis. Este ltimo agente produce la enfermedad llamada tos convulsiva o coqueluche, se trata de un bacilo gram() pequeo el cual produce una toxina responsable por el dao tisular. La toxina es ADP-ribosil-guanina-nucleotido que se une a las proteinas afectando los mecanismos reguladores de las celulas. Otro producto importante es la citotoxina traqueal una hemolisina y una hemaglutinina filamentosa. La B. pertussis es de ocurrencia en todo el mundo y llega a producir un milln de muertes al ao. El ser humano es el nico husped natural, se contagia por va area de persona a persona. La mayora de los casos severos se observan en nios menores de 1 ao. El agente infeccioso al ser inhalado se adosa al epitelio ciliado, se produce un aumento del mucus el cual produce la tos. Se asocia con hipoxia, hemorragia intracerebral, el perodo de incubacin es de 7 a 10 das, seguido por una fase catarral, la tos persiste por 1 a 2 semanas, en la etapa catarral es cuando la enfermedad es ms contagiosa. Sigue una fase paroxstica en la cual la tos es en episodios repentinos y agudos tan severos que el paciente es incapaz de comer o dormir, la tos es tan severa que puede producir vmitos. Los casos ms graves pueden llegar a hemoptisis, hemorragias subconjuntivales, hernias, convulsiones y muerte. El diagntico se efecta al cultivar los exudados nasofarngeos en medio Regan Lowe el cual es selectivo para el agente.
SINUSITIS Es la obstruccin de los senos paranasales, y/o frontales por inflamacin debido a infeccin, esta obstruccin impide el drenaje de las secreciones , en las cuales se produce mayor desarrollo microbiano irritando la mucosa la cual produce mayor cantidad de secreciones. Ocurre la muerte de las celulas de la mucosa en casos agudos , pero sta se regenera despes de finalizado el episodio infeccioso.La sinusitis crnica puede resultar en dao irreversible de la mucosa causando polipos y mucoceles. Se manifiesta por presin en los senos afectados, dolor de cara, malestar, hichazn, fiebre moderada. El diagnstico se efceta por los sntomas clnicos , agudizados por rinitis alrgica, u otra infeccin al tracto respiratorio alto, con descarga de secreciones posteriores. En las sinusitis crnicas hay una asociacin con bronquiectasias. Los agentes etiolgicos ms comunes son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae, Bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y bacilos gram negativos. Las sinusitis pueden ser secundarias a: resfro comn, extracciones dentales, rinitis infecciosa y alrgica, son de mayor ocurrencia en meses de invierno y en presencia de polucin ambiental.
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Agente causal Streptococcus pyogenes
enriquecimiento
Medios inoculados Agar Sangre Agar chocolate+supl
incubacin 24 a 48 hrs a 35C Con 10% CO2 + Estreptolisina O
Streptococcus Grupo A
Agar Sangre Agar chocolate+supl
24 a 48 hrs a 35C Con 10% CO2 + Estreptolisina O
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus
Agar Sangre Agar chocolate+supl Agar Sangre
48 hrs.a 35C Con 10%CO2 24 hrs. A 35C Aerobiosis
Klebsiella pneumoniae
Agar Sangre Agar MacConkey
24 hrs. A 35C aerobiosis 24 hrs. A 35C aerobiosis 24 a 48 hrs a 35C Con 10% CO2
Salmonella spp.
Agar Sangre Agar MacConkey
Haemophylus influenzae Neiseriae meningitidis
Agar Chocolate+Supl
Agar chocolate+supl
48 hrs a 35C Con 10% CO2
Bordetella pertussis
Caldo Steiner Sholte
Medio Regan Lowe Medio Steiner Sholte
48 hrs a 35C Con 10% CO2 48 hrs a 35C anaerobiosis
Bacterias Anaerobias
Medio tioglicolato anaerobiosis
Agar Sangre CEC
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CULTIVO VAGINAL - URETRAL

CULTIVO VAGINAL URETRAL
Ex. Directo T. Gram Trychomonas vaginalis Bacterias que se aislan Staphylococcus aureus Streptococcus agalactie A.Sangre-24h-35C Listeria monocytogenes Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi Haemophilus vaginalis Neisseria Gonorrhoeae A.MacConkey-24h-35C Muestra en Stuart Modificado Tioglicolato-48h-35C Anaerobiosis Peptostreptococcus Prevotella Candida albicans Chlamydia Trachomatis Coliformes Proteus A.Sabouraud-24h-22C Pseudomona
Human Blood 24h-35C A.Chocolate-24h-35C Microaerofilia
Las infecciones del tracto genital son causadas por una gran variedad de microorganismos
incluyendo: parsitos, bacterias, hongos, virus, y chlamydias. En las mujeres las infecciones se pueden dividir en dos grupos: Infecciones del tracto genital bajo y del tracto genital alto.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL BAJO

HERPES SIMPLEX: El nmero de infecciones por Herpes , especialmente del tipo 2, sigue en aumento, la infeccin primaria genital es comn en adolescentes y adultos jvenes.Las lesiones aparecen 2 a 7 das despus del contagio y pueden abarcar la vulva, perin, vagina y cervix. Puede haber secrecin vaginal y adenopata inguinal bilateral, con sntomas sistmicos como fiebre, malestar y anorexia. Puede haber compromiso uretral que resulta en disuria, o retencin urinaria. Las lesiones pueden durar varias semanas En infecciones de embarazadas se observa infeccin del neonato .En el primer trimestre del embarazo puede producir reacciones teratognicas El diagnstico se efecta por pruebas inmunolgicas, inmunofluorescencia y ELISA. PAPILOMAVIRUS: Es una de las causas ms frecuentes de enfermedad de transmisin sexual, teniendo una fuerte asociacin a neoplasia cervical . Hay ms de 60 tipos de PVH ,que infectan las clulas descamativas del epitelio y se multiplica en el ncleo de las clulas .En principio infecta las
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clulas del epitelio basal , las cuales son estimuladas a proliferar llevando a la formacin de condilomas. El tiempo de incubacin de la infeccin es de 2 a 3 meses. Las muestras consisten en material exfoliado de las lesiones, o clulas recolectadas con trula o citobrush. El diagnstico se efecta por mtodos de hibridizacin de DNA, y Southern blots. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM VIRUS : Es un virus que induce un tumor benigno de piel en pacientes de 15 aos o menores. La lesin es una papula umbilicada translcida que puede inflamarse o ulcerarse por la humedad. El tiempo de incubacin es de 1 mes. El diagnstico se hace clnicamente por el aspecto tpico de las lesiones, o por cultivo viral. CHANCRO BLANDO: Enfermedad producida por Haemophylus ducreyi, se caracteriza por una infeccin genital localizada, con una o varias ulceras dolorosas y necrosadas en el sitio de la infeccin. La lesin se acompaa frecuentemente por una linfoadenopata local supurativa muy dolorosa. El agente se puede encontrar diseminado por todo el mundo. El cuadro clnico es determinante para el diagnstico, se confirma con cultivos. El H.ducreyi se desarrolla en Agar chocolate suplementado, y Agar Sangre + inhibidores en un ambiente de 10% CO2. La morfologa a la tincin de Gram es tpica :cocobacilos gram negativos pleomrficos. El tratamiento generalmente es emprico con Eritromicina o Ceftriaxona debido a la dificultad de efectuar la prueba de sensibilidad. GRANULOMA INGUINAL: tambin conocido como granuloma esclerosante o donovanosis, es producido por Calymmatobacterium granulomatis conocido antiguamente como Donovania granulomatis. La lesin primaria aparece como un ndulo duro que se erosiona para formar una lcera solevantada, granulomatosa. Progresa por autoinoculacin, produciendo nuevas lesiones especialmente en localizaciones tibias y hmedas. El diagnstico se realiza por tincin de Giemsa o Wright de tejido granular extrado como biopsia. A la tincin se observan los cuerpos de Donovan que son visibles como agrupaciones de cocobacilos azules y negros con apariencia de alfileres de seguridad, que se ubican dentro de vacuolas de linfocitos polimorfonucleares o histiocitos gigantes. LINFOGRANULOMA VENREO: Es producido por Chlamydia tracomatis, y es comn en Africa, Asia y SudAmrica. La incidencia es 5 veces mayor en hombres que en mujeres .La enfermedad se caracteriza por la aparicin de una vescula o lcera pequea indolora que sana espontneamente despus de varios das. De 2 a 6 semanas despus se produce una linfoadenopata regional supurativa y dolorosa, se acompaa frecuentemente de sntomas sistmicos de infeccin. Las muestras se obtienen con torundas y cepillos cervicales y/o uretrales. El diagnstico se efecta por inmunofluorescencia, serologa y otras pruebas de DNA. SIFILIS: Enfermedad producida por el Treponema pallidum , que asociada a drogas y prostitucin ha aumentado dramticamente constituyendo la mayor causa de morbilidad en USA. Es una enfermedad compleja que aparece primariamente como lesin chancroide indolora y se convierte a travs del tiempo en una enfermedad invasiva que puede afectar cualquier rgano y especialmente el tejido nervioso lleganos a neurosfilis. El diagnstico se efecta por pruebas serolgicas: VDRL, RPR;o TPI. BARTOLINITIS : Infeccion en dos etapas de la glndula de Bartolino, la primera etapa es una infeccin aguda del conducto, llevando a un segundo estado de absceso de la glndula Los agentes causales son generalmente Neisseria Gonorrhoeae y C.tracomatis en el segundo estado
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hay sobreinfeccin por anaerobios. Se deben cultivar las muestras endocervicales en medios para aerobios como A. Chocolate suplementado y Thayer Martin y anaerobios, para buscar la presencia de Bacillus fragilis y Clostridium.
INFECCIONES VAGINALES
Las infecciones vaginales son aquellas en las cuales el agente etiologico coloniza la mucosa vaginal produciendo secrecin asintomtica. Los tres agentes etiologicos ms importantes son la flora vaginal mixta aerbica y anaerbica , levaduras y Trichomonas vaginalis .menos comn es el Streptococcus agalactiae y Staphylococcus aureus. VAGINOSIS BACTERIANA: antiguamente se le denominaba vaginitis no especfica o vaginitis a Gardnerella vaginalis, fue renombrada por su caracterstica de carecer el exudado de celulas inflamatorias, su olor fuerte a pescado es por la produccin de poliaminas durante el metabolismo bacteriano. En la flora vaginal se observa un aumento de 100 veces la concentracin de Gardnerella vaginalis; 1000 veces la concentracin de bacterias anaerobias como: Prevostella, Mobiluncus, peptostreptococci y bacteroides. La secrecin presenta un pH > 4,5 y se visualizan clulas clue (clulas epiteliales escamosas con un halo oscuro producido por las bacterias adheridas a su exterior) , gran cantidad de polimorfos nucleares, bacilos gram negativos pleomrficos y cocobacilos grampositivos. Esta infeccin tambin est asociada a infecciones post-operatorias de histerectoma ,cesreas ,postaborto e infecciones urinarias. Las pacientes con Vaginosis Bacteriana tienen 40% de aumento de partos prematuros. INFECCION A Streptococcus Grupo B: Streptococcua agalactiae o Lancefield grupo B coloniza al 15 a 20% de pacientes embarazadas , 5% estn colonizadas en abundancia, lo que potencialmente puede infectar el lquido amnitico, que puede llevar a sepsis neonatal, neumona, y meningitis. De 2 a 3 nacidos vivos en 1000 desarrollan sepsis neonatal y, del 25 al 50% de los neonatos infectados mueren. Por lo tanto el diagnstico y el tratamiento ntes del parto es importante. En la actualidad se recomienda hacer un screening a todas las embarazadas y en caso de infeccin vaginal a SGB diagnosticado por cultivos vaginales en Agar Sangre y caldo Todd Hewitt , establecer tratamiento intravenoso con Ampicilina durante el parto. Las mujeres con infeccion a SGB presentan sntomas de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, hasta 12 hrs. a cualquier edad gestacional, y fiebre durante el parto. SGB tambin se asocia al 10% de las endometritis post-parto.
CANDIDIASIS: Candida albicans es responsable del 25% de los casos de vaginitis . Clinicamente se caracteriza por prurito perivaginal, con dolor y escozor, la secrecin es espesa grumosa de color crema a amarillo plido. Las paredes vaginales y los labios pueden estar eritematosas, con escoriaciones. De las lesiones debe recogerse la muestra con una torunda o esptula. Cualquier medio selectivo para hongos y levaduras es apropiado para el cultivo: Sabouraud dextrosa, extracto de malta, cromocandida e incluso agar sangre.
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INFECCIONES A MYCOPLASMA: Ureaplasma hemolyticum y Mycoplasma hominis son las nicas especies patgenas que se aislan del tracto urogenital . U.urealyticum se ha asociado con neumona, meningitis y septicemia neonatal, uretritis ,corioamnionitis. Se ha aislado del 40 a 80% de cervix o vagina de mujeres asintomticas sexualmente activas. Mycoplama hominis se asocia con fiebres post -parto, meningitis y bacteremia neonatales, pielonefritis. Se ha aislado del 21 al 53 % de mujeres asintomticas sexualmente activas. En mujeres la colonizacin por estos germenes est asociado a juventud, bajo estrato socioeconmico, actividad sexual con mltiples parejas, raza blanca, y uso de contraceptivo oral. TRICOMONIASIS: T.vaginalis es un agente etiolgico muy comn de vaginitis. Es un protozoo flagelar con distribucin mundial. La incidencia mayor de tricomoniasis se observa en mujeres de 16 a 35 aos. El tiempo de incubacin vara entre 4 a 20 das, con un promedio de 7 das. Manifestacin clnica incluye exudado vaginal profuso amarillento de mal olor, lesiones hemorrgicas puntuales en el epitelio vaginal. Es comn encontrar vaginitis asintomticas. Se diagnostica por las preparaciones montadas al fresco., en las cuales se observa la morfologa y la motilidad de los trofozotos. Tambin existen medios de cultivo como el de Diamond y Kupferberg . Se utilizan tcnicas de fluorescencia, inmunofluorescencia y ELISA para detectar estos organismos de especmenes clnicos.
CERVICITIS
Chlamydia tracomatis es el agente causal de una importante enfermedad de transmisin sexual en
el hemisferio norte. Las manifestaciones clnicas pueden variar de cervicitis, uretritis, perihepatitis, salpingitis, infertilidad hasta transmisin al recin nacido durante el parto. Mujeres jvenes sexualmente activas son las de mayor riesgo. Muchas de estas cervicitis son asintomticas .Se diagnostica obteniendo una muestra de tejido del canal del cervix con cepillo citolgico,o torundas de alginato. El cultivo de tejido se mantiene como la mejor tcnica para determinar la presencia de Chlamydia, pero existen otras tcnicas como inmunofluorescencia, hibridizacin DNA y deteccin del antgeno que tambin son utilizadas cuya sensibilidad vara entre el 60 al 100%.
GONORREA: Enfermedad de transmisin sexual con un espectro clnico similar al de la infeccin por Chlamydia, con un rango de infeccin desde asintomtica hasta sepsis gonoccica diseminada , artritis sptica e inflamacin plvica. El agente causal es Neisseriae gonorrhoeae, diplococo gram negativo , grmen fastidioso microaerfilo. El diagnstico se efecta mediante una muestra de secrecin y de tejido endocervical obtenido con un citobrush o torunda . La tincin de Gram es especfica al observarse diplococos gram negativos intracelulares. Posteriormente deben efectuarse cultivos en medios especficos como Thayer Martin en microaerofilia el cual inhibe la flora normal de vagina, cervix y recto. Una combinacin de medios selectivos y no selectivos es ptimo para la recuperacin del gonococo : duoplate Chocolate-Thayer Martin. y que adems permite la recuperacin de agentes causales mixtos. Secreciones uretrales de varones heterosexuales que muestren caractersticas especficas a la tincin de Gram con reaccin de oxidasa positiva pueden ser identificados presunti67
vamente como N.gonorrhoeae positivos. SINDROME SHOCK TOXICO: Enfermedad sistmica generalmente observada en adultos jvenes y nios. Aunque cualquier infeccion a Straphylococcus en cualquier sitio puede llevar al SST la mayora de los casos, 60-80%, se producen en mujeres y est asociado al uso de tampones intravaginales durante el perodo de la menstruacin. Otros pacientes en riesgo son aquellos con infecciones postquirrgicas, postparto y postaborto.La presencia de un foco de infeccin a Staphylococcus aureus es ms importante que el sitio de la infeccin en la patognesis de SST. Los pacientes manifiestan nauseas, vmitos, diarrea fiebre alta, rash cutneo y puede progresar rpidamente a shock. Las potentes exotoxinas producidas por la multiplicacin del Staphylococcus aureus produce los efectos sistmicos. Varias toxinas se encuentran implicadas en este proceso, pero la ms estudiada ha sido la TSST-1 la cual ejerce un efecto toxignico como sper-antignico que puede explicar el efecto sistmico grave. Los cultivos deben obtenerse en torundas con medio de transporte Stuart y cultivados posteriormente en Agar Sangre y Agar Manitol Sal, posteriormente efectuar prueba de sensibilidad.
ENDOMETRITIS-SALPINGITIS
Virtualmente todos los casos de Endometritis-Salpingitis ocurren en mujeres sexualmente activas, no embarazadas. En la mayora de los casos las bacterias sexualmente transmitidas infectan primeramente el cervix, pasan la barrera mucosa del endocervical hasta alcanzar el endometrio y las trompas de Falopio. N.gonorrhoeae y C.tracomatis causan la mayora de los casos. Otras bacterias anaerobias facultativas tambin se aslan de las trompas de Falopio . Se recolectan muestras de las trompas, crvix y fondos de saco con torundas, por aspiracin y cepillo citolgico, las muestras se cultivan en medios anaerobios y microaerfilos en busca de Neisseriae, Chlamydia y flora anaerobia. De 25 a 50% de los cultivos son positivos para Neisseriae y 20 a 40% de los mismos resultan positivos para Chlamydia. Las muestras cervicales con un aumento significativo de polimorfonucleares puede ayudar a distinguir infeccin de otras causas de endometritis-salpingitis. INFECCION DEL LQUIDO AMNIOTICO Se desarrolla infeccin del lquido amnitico en pacientes durante el parto con prolongada ruptura de membranas. Sin embargo las infecciones clnicas y subclnicas pueden manifestarse con membranas intactas durante partos prematuros. Lquido amnitico infectado generalmente produce fiebre y puede causar sepsis neonatal severa, incluyendo neumona y meningitis. Las muestras se obtienen de amniocentesis, y placentas de cesreas. Flora anaerobia particularmente Bacteroides ureolyticum, y Fusobacterium son aislados junto con G vaginalis, U.urealyticum , Streptococcus Grupo B , y E.coli. Tambin se puede encontrar presencia de M.hominis.
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INFECCIONES POSPARTO Y POSTQUIRRGICAS

La endometritis postparto y post aborto :es una infeccin del endometrio y peritoneo durante el perodo puerperal o postaborto La infeccin precoz ocurre dentro de las prximas 48 hrs siguientes al parto y generalmente se asocia a operaciones cesreas de urgencia despus de trabajo de parto prolongado y con rupturas de membranas en estado precoz. La endometritis tarda se desarrolla despus de 48 a 72 hrs despus del parto generalmente en mujeres con trabajos de parto prolongados y ruptura de membranas precoz. Las infecciones postaborto se observan en rupturas uterinas y cuando quedan restos despus del procedimiento. Las muestras uterinas deben sembrarse para anaerobios, y microaerfilos. Cultivos de aproximadamente la mitad de las pacientes resultan con flora anaerobia como: Peptostreptococcus, Prevostella, y algunos Bacteroides. Los aerobios comnmente aislados son: G vaginalis, Streptococcus Grupo B , enterococos y E.coli. Tambin se encuentran Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, y enterobactericeas resistentes a los antibiticos. Hemocultivos son positivos en el 20% a 30 % de los casos febriles. En casos fatales se aisla Clostri-
dium perfringens y StreptococcusGrupo A.

Listeriosis : Listeria monocytogenes puede producir infeccin en embarazadas y neonatos. Consecuencias de la infeccin van desde mortinatos a neonatos con septicemia, meningitis en los cuales los casos fatales llegan casi al 100%. Listeria se cultiva en medios selectivos, como el medio Oxford.
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SECRECIONES - HERIDAS - ABSCESOS
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTNEO

La piel es el rgano ms accesible del cuerpo, el que puede tener mayor probabilidad de ser daado y traumatizado por agentes externos, y por lo tanto, el que posee ms riesgo de infeccin. Infecciones primarias ocurren en pacientes sin ningn punto obvio de entrada, como por ej., erisipelas. Infecciones secundarias aparecen como complicaciones a heridas como abrasiones, trauma, cirugas, o heridas penetrantes, pueden ser localizadas o extensivas dependiendo de la extensin de la enfermedad o trauma precipitante. Estas infecciones pueden ser monomicrobianas o polimicrobianas. Agudas o crnicas.
INFECCIONES ERITEMATOSAS SUPERFICIALES.

ERISIPELAS Y CELULITIS: FURUNCULOSIS Y CARBUNCLOSIS:
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sindromes
Erisipelas y Celulitis
Organismo causal
Streptococo Grupo A Strepto Grupo A
Diagnstico
Tincin Gram,Agar Sangre, Chocolate, Mac Conkey y Caldo soya tripticasa.
S aureus. Erisipeloides Impetigo Foliculitis, furunculosis y carbunclo Paroniquia Whitlow E.insidiosa Strepto Grupo A y S.aureus S.aueus, P.aeruginosa y Proteus spp. S.aureus, Candida spp. S.aureus, virus herpes simplex
Agar Sangre , Chocolate, Cultivo en Agar Sangre T.Gram, Agar Sangre. T.Gram, Agar Sangre y Agar MacConkey. T.Garm y Agar Sangre T.Gram,Agar sangre, cultivo Viral, fluorescencia.
Micosis superficiales
Candida spp.E.floccosum, Trichophyton,Microsporum.
Prep.en KOH,cult. En Sabouraud dextrosa +inhibidores. T.Gram cultivo tejidos.
Eritrasma
C.minitissimun
ERISIPELAS Y CELULITIS: La erisipela es una infeccin superficial de la piel, generalmente causada por Streptococcus Grupo A, sin embargo se observan raramente casos debidos a grupo C o grupo G. La infeccin primariamente ataca la dermis, y las partes ms superficiales del tejido subcutneo con compromiso de los linfticos superficiales. Presenta un rea de piel indurada, roja, edematosa, ocasionalmente con pequeas vesculas en la superficie. Puede existir 'piel de naranja' en la periferia de la lesin debida al edema cutneo superficial.Los bordes de la lesin son muy definidos y solevantados. La enfermedad se acompaa con fiebre y lifoadenopata regional. Celulitis es una infeccin difusa y diseminada que compromete el tejido conectivo de capas ms profundas de la dermis. Se caracteriza por dolor local, eritema, edema, asociada con fiebre y linfoadenopata regional, los mrgenes de la lesin son difusos, S.aureus y Strepto grupo A son los agentes causales ms comunes. Aeromonas y Vibrios pueden producir celulitis agudas por introduccin a travs de una herida o laceracin durante la natacin en aguas saladas.
LESIONES ERISIPELOIDES: Es una celulitis infrecuente no supurativa causada por el bacilo gram positivo Erysipeloides rhusiopathiae se observa primariamente como una enfermedad ocupacional de los pescadores. Las manos y dedos son las zonas ms comprometidas, la lesin se observa como un rea violcea de inflamacin, dolorosa, con un borde eritematoso con depresin central.
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IMPETIGO: Es una infeccin intra-epidrmica superficial , produciendo lesiones eritematosas , con o sin vesculas. Generalmente es causado por Strepto grupo A .S.aureus se asocia con la enfermedad vesiculosa. Las lesiones comienzan como ppulas eritematosas que tienden a formar vesculas de 1 a 2 cm de dimetro . Despus de unos das las vesculas se rompen formando costras gruesas ambarinas rodeadas de un halo eritematoso.
FOLICULITIS: Es una infeccin e inflamacin del folculo piloso generalmente desencadenada por la obstruccin del folculo o por trauma menor. La infeccin se caracteriza por pstulas convexas atravesadas por un vello y rodeada por un halo de eritema. La infeccin generalmente causada por S.aureus . Otras causas menos comunes son por Enterobactericeas , especialmente Proteus, esto ocurre en pacientes con Acn vulgaris que han recibido antibiticos por largos perodos.
FURUNCULOSIS Y CARBUNCLOSIS: Un furnculo es un absceso que comienza en un folculo piloso , como un ndulo rojo, solevantado, firme y doloroso. El carbunclo es ms profundo y extendido generalmente presentndose como mltiples abscesos subcutneos comprometiendo varios folculos pilosos y glndulas sebceas, pueden estar asociados con fiebre, malestar, y pueden complicarse con celulitis o bacteremia. Ambas lesiones furnculos y carbunclos ocurren en piel vellosa expuesta a friccin y perspiracin. ( cuello, axilas, muslos y cara) S aureus es el agente causal ms frecuente. PARONIQUIA: infeccin de la base de la ua que puede ser aguda debida a S.aureus que puede ser cultivado del drenaje purulento ; o crnica, asociada a inmersiones de las manos en aguas sucias (lavaplatos) y generalmente debida a Candida spp. WHITLOW: Es una lesin purulenta de la falange distal de los dedos causada por heridas penetrantes. S.aureus es la causa ms frecuente de infeccin. Una lesin similar puede ser causado por el virus herpes simplex que generalmente es mal diagnosticada. Aspecto clnico de la lesin herptica permite distinguirla de la bacterial : 1.-ocupacin dental, mdica o paramdica. 2.-presencia de vesculas satelitales. 3.-dolor desproporcionado a lesiones fsicas. 4.-lquido vesicular seroso en vez de purulento. MICOSIS SUPERFICIALES: Las infecciones fngicas cutneas comprometen el epitelio queratinizado del stratum corneum de piel .pelos, o uas. Pueden ser debidas a dermatofitos: Epidermophyton floccosum , Trychophyton o Microsporum, que producen lesiones eritematosas, escamosas y prurticas. Tambin pueden ser producidas por Candida, o levaduras lipoflicas, la piel lesionada es cruda, roja hmeda y eritematosa con pstulas satelitales pequeas. ERITRASMA: Es una infeccin bacteriana, del stratum corneum de la piel generalmente mal diagnosticada como micosis, Es causada por un diphteroides Corynebacterium minutissimum, y se presenta con placas rojo-marrn escamosas, entre los dedos de los pies o en el rea ingunal o genitocrural.El rash puede ser asintomtico o prurtico. Eritrasma debe ser tratado con eritromicina.
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LCERAS Y NDULOS
Sindromes
Lesiones Esporotricoides
Organismo Causal
S schenkii ,Mmarinum y Nocardia
Dianstico
T.Gram, T.Ziehl, biopsia y Cultivo de hongos. Cultivo en Agar Sangre y Sabouraud +inh.
Blastomicosis
B.dermatitidis
Criptococosis
C.neoformans
T.india ink, cultivo en agar Sangre y Sabouraud+inh.
Difteria cutnea Antrax
C.dephteriae B.anthracis
Tincin de Gram Cultivo en Agar .Sangre y Agar Telurito.
Tularemia
F.tulerensis
Serologa
LESIONES ESPOROTRICOIDES: Es una lesin ulceronodular con compromiso linftico.Clsicamente asociada a E schenkii, tambin puede ser producida por M.marinum o Nocardia. Esta infeccin linfocutnea empieza con una lesin ulcerada nodular en el sitio de la inoculacin primaria, seguida de ndulos subcutneos con eritema y ulceracin prxima a los linfticos. Generalmente e desarrolla despus de lesiones con plantas espinosas donde es comensal el hongo. M.marinum es un patgeno de agua salada y dulce, la infeccin humana generalmente es posterior a lesiones superficiales cutneas en aguas marinas, piletas, o estanques. BLASTOMICOSIS: Es una infeccin endmica de Norteamrica. Las lesiones cutneas son las ms comunes despus de las lesiones pulmonares producidas por Blastomyces. ANTRAX Y TULAREMIA : Son zoonosis producidas por B.anthracis y F.tularensis y debe ser conocida la historia del contacto con el animal vector para poder efectuar el diagnstico. Las lceras cutneas pre-existentes pueden ser infectadas secundariamente con una variedad de bacterias La infeccin puede hacerse aparente por el drenado purulento, inflamacin del tejido vecino, abscesos posteriores, osteomielitis, o bacteremia. La infeccin es tpicamente mezclada con bacilos gram negativos aerbicos, especies de estreptococos, y anaerobios.
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TRACTO SINUSAL
Un tracto sinusal es una comunicacin entre abscesos profundos del tejido subcutneo y que abren una boca en la superficie de la piel. Estos aparecen de infecciones profundas que se abren a la piel, como osteomielitis, piomiocitis, linfoadenitis. sindromes
Actinomicosis Piedra o Madurela
Organismo causal
Actimomyces spp. Petrillidium boydii, Madurella Mycetomatis,Phialophora v.
Diagnostico
T.Gram,Cultivo anaerobio KOH;cultivo sabouraud + inh
Tuberculosis Focos infeccin profundos
Mycobacterium tuberculosis S.aureus, Enterobactericeas y Pseudomona
T.Ziehl,Lowenstein Jensen T.Gram, cult. Agar Sangre y Agar Mac Conkey.
En muchas instancias, la infeccin es polimicrobiana, y el organismo que coloniza las porciones cutneas puede ser diferente a aquel que produce la infeccin profunda. Varios organismos especficos se han caracterizado por producir este tipo de infecciones. S aureus produce abscesos profundos y carbunclos con eliminacin de pus espesa. Mycobacteria produce linfoadenitis cervical, con presencia de senos crnicos purulentos, llamados escrfulas.
Actymomyces produce una hinchazn dura y muy dolorosa en mandbula inferior que espontneamente drena secreciones serosas que contienen grnulos , que son grmenes aglutinados. La madurela o piedra ocurre al inocularse organismos del suelo en el tejido blando del pie, produciendo mltiples abscesos con complicacin a osteomielitis. 120.
INFECCIONES DE QUEMADURAS
Las lesiones por quemaduras pueden ser clasificadas de acuerdo al agente causal como: fuego, qumicos y elctricos. La mayor preocupacin es el rea total del cuerpo y la profundidad de la quemadura. La profundidad es la caracterstica para distinguir entre quemaduras de primer- segundo- ytercer grados. Las quemaduras de primer grado son superficiales y requieren poco tratamiento. Las de segundo grado muestran prdida de epitelio superficial y sanan sin cicatrices o injertos. La de tercer grado en un herida que compromete toda la piel, y resultan en prdida total de tejido y su reemplazo por tejido cicatricial , si no es injertada. La severidad de la quemadura se expresa segn el porcentaje de rea quemada de la superficie corporal total. Otros factores como inhalacin de humo y la localizacin de la quemadura pueden resultar en agravamiento del cuadro clnico. El peligro mayor para estos pacientes durante la terapia inicial es el desequilibrio de lquidos y elec74
trolitos debido a la gran prdida de piel. Sepsis es las causas ms comn de muerte de estos pacientes. Histricamente Staphylococos y Streptococos eran las causas ms frecuentemente encontrados, hoy , con la aparicin de los modernos antimicrobianos, se aislan grmenes como: S aureus, Pseudomona aeruginosa, Candida albicans, u hongos filamentosos como: Fusarium spp. La superficie de la quemadura contiene clulas muertas y lquido linftico rico en protenas. Organismos del paciente o del medio ambiente colonizan esta superficie. El crecimiento contina hasta producirse una gran carga microbiana. Cuando la concentracin de grmenes es lo suficientemente grande se extiende a los tejidos subyacentes y se generaliza la infeccin a bacteremia. Los estudios sugieren que la ocurrencia de invasin con complicaciones es asociada a recuentos bacterianos mayores a 10*5 UFC/gr. de tejido El diagnstico de laboratorio se efecta primordialmente en base a estos parmetros a partir de una biopsia de la quemadura. Se requiere una porcin de tejido ptima de 0.5 gr que se remite al laboratorio en un recipiente estril, El tejido es homogenizado con una cantidad medida de caldo peptonado (1 ml) El homogenizado resultante se diluye a rangos de 10*-1 Hasta 10*-5 (peso/vol) Con asa calibrada se siembran estas diluciones en una variedad de placas de agar: Sangre, Chocolate, MacConkey, Sabouraud+inh. Los cultivos anaerobios no se justifican en este caso, ya que son complicaciones no comunes. La identificacin de las cepas encontradas y la prueba de sensibilidad se efectan como de costumbre.
INFECCIONES DE HERIDAS POSTOPERATORIAS

La infeccin de una herida operatoria ocurre generalmente durante el perodo quirrgico o postoperatorio del paciente durante el cual la herida es contaminada por microorganismos. El origen de los microorganismos contaminantes puede variar desde sitios colonizados del mismo paciente, como nariz, cavidad oral , tracto urogenital, y piel, hasta contaminantes del ambiente nosocomial, y del personal mdico o paramdico. Los factores predisponentes del paciente a contraer la infeccin incluyen obesidad, diabetes, insuficiencia vascular,e inmunosupresin.Los factores predisponentes bacterianos incluyen la carga microbiana presente en la contaminacin de la herida, y la virulencia del organismo. Los factores quirrgicos que predisponen a una infeccin post-operatoria son la duracin del procedimiento quirrgico, mientras ms largo, ms probabilidad de infeccin , mala hemostasis, la presencia de cuerpos extraos, y tejidos debilitados, pueden contribuir a una infeccin.
En la presencia de estos factores de riesgo, la cantidad del inculo bacteriano para producir infeccin es mucho menor que el requerido para causar infeccin en un tejido sano. Los procedimientos quirrgicos pueden ser clasificados en: limpios, limpios con contaminacin; y no limpios. Implcita en esta clasificacin estn los riesgos de infecciones post-operatorias. Adicionalmente las infecciones en sitios remotos, por ej., infeccin urinaria, colocan al paciente quirrgico en un riesgo mayor de infeccin an. En sntesis el riesgo post-operatorio segn las modernas tcnicas empleadas varan entre un 1% a un 5% . Los patgenos son S aureus, Staphylococcus epidermidis, E
coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Enterococcus spp. Bacteroides spp. y Clostridium spp.
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sindrome
Infeccin simple
Organismo causal
S aureus, s epidermidis, Strepto Grupo A, Enterobactericeas, Enterococcus y Bacteroides.
diagnostico
T.Gram cultivo pus en Agar Sangre,MacConkey aerobio Cultivo anaerobio . T. Gram, cultivos en medios Selectivos para aerobios,
Infecciones complicadas
Strepto grupo A, S aureus, Enterobactericeas, Pseudomon.
Bacteroides, Clostridium, Cocos Anaerobios ,y microaerfilos, A hydrophyla, V vulnificus, Fusobacterium spp.
Microaerfilos y anaerobios, Cultivos para hosgos.
Las infecciones simples generalmente empiezan por produccin de pus en la sutura, con inflamacin y dolor . El exudado de pus de mal olor puede indicar la presencia de anaerobios. Mycobacterium chelonei y M.fortuitum pueden causar infeccin complicando pacientes de ciruga cardaca, mamoplatas , cirugas oculares y otras cirugas limpias, estos organismos pueden causar enfermedades crnicas desfigurativas. Las infecciones complicadas pueden ser severas, rpidamente progresivas, y asociadas a un rango de mortalidad alto. Gangrena infecciosa es una complicacin rara , en la cual se produce necrosis de la piel con compromiso general y bacteremia. Esta infeccion es generalmente fatal Gangrena sinergstica tambin conocida como gangrena de Meleney's es una complicacin de las cirugas del tracto alimentario, comienza como una lcera cerca de la herida y puede diseminarse hasta afectar gran parte de la pared abdominal anterior. Es causada por Streptococcus microaerfilos, en asociacin con Enterobactericeas y S aureus. Gangrena gaseosa es generalmente asociada a Clostridium perfringens. Causa una celulitis diseminada , mionecrosis, con secreciones serosas. La necrosis muscular, tambin puede ser causada por Aeromona hydrophylia, y Vibrio vulnificus. Las celulitis post-operatorias severas pueden ser causadas por Klebsiella spp. E coli, anaerobios como
Bacteroides.
Fascitis necrosante comienza en una herida quirrgica abdominal, y se disemina lateralmente a los flancos, por arriba hasta la lnea de los pezones y abajo hasta la regin inguinal. El paciente est usualmente muy comprometido. La piel se coloca rojo violceo a medida que la enfermedad progresa.
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Enfermedad de Fournier: es una forma de fascitis necrotizante que afecta el perineo y el escroto en el cual las capas superiores de la piel se oscurecen, y caen. Los agentes causales son anerobios como Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, en asociacin con Staphylococcus, Enterobactericeas,
Strepto microaerfilos.
INFECCIONES POR MORDEDURAS Las heridas por mordeduras humanas o animales generalmente se infectan como consecuencia de la contaminacin de flora oral. Infecciones asociadas a mordeduras varan de acuerdo a la profundidad de la mordida, y la flora oral presente. Tambin varan en cierto grado por el sitio de la herida, ya que la infeccin tiende a diseminarse por los planos fasciolares. Las mordeduras humanas estn siempre contaminadas y tienden a causar infecciones necrotizantes severas. Mordeduras de perros y gatos, son heridas profundas que se infectan con organismos infrecuentes en otras infecciones humanas. Los animales herbvoros como caballos , vacas y mulas producen una mordedura con maceracin de tejido. Los cultivos de mordeduras infectadas generalmente resultan polimicrobianos, incluyendo anaerobuios. Un patgeno comn aislado de mordeduras animales es la Pasteurella multocida. Las mordeduras de rata pueden producir bacteremia por Streptobacillus moniliformis o Spirilum minor. El material de cultivo es la pus de la lesin , se deben efectuar cultivos anaerobios y aerobios con una variedad de medios para aislar los cultivos polimicrobianos, la identificacin de las cepas encontradas y su prueba de sensibilidad se efectan como de costumbre.
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CULTIVO ANAEROBIOS :
Una bacteria anaerobia es aquella que requiere una tensin de oxgeno reducida para su crecimiento y es incapaz de desarrollarse en la superficie de medios slidos a una tensin de 10% de CO2 en el ambiente (18% de oxgeno). Anaerobios constituyen la mayor parte de la flora normal de organismo humano. Normalmente son beneficiosos para el husped, pero hay ciertas ocasiones en que pueden causar severas y an letales infecciones . La mayora de estas infecciones son de origen endgeno , y se producen cuando las bacterias componentes de la flora normal tienen acceso a sitios normalmente estriles del organismo. Las infecciones a anaerobios son comunes en ocurrencia ( 5 a 10% de las bacterias gram(-) aisladas de hemocultivos son Bacteroides.) Generalmente se presentan en infecciones mixtas con bacterias aerbicas y microaerfilas. Las infecciones producidas por anaerobios pueden ocurrir en cualquier rgano o tejido del organismo, heridas accidentales o quirrgicas son normalmente contaminadas por estas bacterias. Una reduccin del oxgeno en estos tejidos daados por hemostasis, necrosis, cuerpos extraos, diabetes, etc. ,facilitan el desarrollo de estos microorganismos. Clnicamente, son infecciones vecinas a las superficies mucosas, Necrosis tisular, formacin de abscesos, secreciones de mal olor, formacin de gas en tejidos. En los abscesos de cerebro, pulmn, o hgado siempre debe sospecharse etiologa de anaerobios.
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Anaerobios , son bacterias que requieren tensin de oxgeno reducida para su crecimiento, no
se desarrollan en la superficie de medios de cultivo en atmsferas de aire normal ( aerobiosis) ni en ambientes con 10% de CO2 ( microaerofilia). Solamente se desarrollan en atmsferas anaerobias con 5-10% de H2, 510% CO2 y 80-90% de N2. Los grmenes anaerobios constituyen la mayor parte de la flora normal de piel, membranas mucosas, y tracto intestinal. En el colon las enterobactericeas presentes en la flora normal son superados en nmero por los anaerobios en un rango al menos de 1:1000. La flora anaerobia fisiolgica del colon juega un papel determinante en la resistencia del organismo a la colonizacin por flora patgena. Por lo tanto los anaerobios son beneficiosos para el husped. Sin embargo, los anaerobios pueden causar infecciones severas , incluso letales en humanos. La mayora de estas infecciones son de naturaleza endgena , aparecen al colonizar stas los sitios normalmente estriles del organismo, y se producen al perder la integridad de las estructuras de superficie del organismo. Menos frecuentes son las infecciones por anaerobios adquiridas en forma exgena. Ejemplos clsicos son el ttano, botulismo, e infecciones nosocomiales a Clostridium. Las infecciones producidas por anaerobios son comunes en ocurrencia, en promedio el 5 a 10% de los grmenes gram negativos aislados de hemocultivos son anaerobios miembros de la familia Bacteroidaceae. El conocimiento de los mecanismos de patogenia de los anaerobios es incompleto. Normalmente se encuentran en infecciones polimicrobianas, ya sea acompaados de otros anaerobios o en asociacin a organismos aerbicos. Si embargo, infecciones ( sepsis) monomicrobianas se pueden detectar a Clostridium y bacilos gram negativos anaerobios. La importancia clnica de estas infecciones se ha demostrado por las terapias antimicrobianas que no toman en cuenta la flora anaerobia en infecciones con etiologa a anaerobios. Por lo tanto, el cultivo de anaerobios es esencial para la evaluacin satisfactoria de las muestras clnicas .
CONSIDERACIONES CLNICAS: Infecciones a anaerobios pueden producirse en cualquier sitio del organismo como: abscesos cerebrales, infecciones dentales, otitis crnica, mastoiditis, sinusitis, tonsilitis, neumonia por aspiracin, neumonitis necrotizante, abscesos pulmonares, empiemas, endocarditis, abscesos mamarios, abscesos hepticos, infecciones a heridas, peritonitis, abscesos retroperitoneales, apendicitis, abortos spticos, uretritis, prostatitis, abscesos perianales, osteomielitis, celulitis, fascitis necrozante, gangrena gaseosa. Un nmero de factores predisponen para la ocurrencia de dichas infecciones. Debido a que los anaerobios se encuentran en grandes nmeros en todas las superficies mucosas , esta flora endgena generalmente es la fuente de infeccin, especialmente en sitios cerca de las superficies. Heridas accidentales o quirrgicas se contaminan fcilmente con estas bacterias, y puede llevar a infeccin. Una reduccin del oxgeno del tejido daado por hemostasis, necrosis, implantacin de cuerpos extraos, diabetes , etc., facilita la colonizacin por organismos anaerobios. Infecciones por grmenes aerobios que bajan el potencial redox de los tejidos daados pueden servir al mismo propsito. Todos los tipos de inmunosupresin pueden agravar las infecciones a anaerobios. Los signos clnicos de infecciones a anaerobios son comnmente infecciones cercanas a las superficies mucosas, necrosis tisular, y formacin de abscesos. Aminas voltiles y cidos grasos de cadena corta producidos por los grmenes anaerobios son la causa del mal olor presente en las heridas o secreciones . La formacin de gas en las lesiones es menos especfico, a no ser el cuadro clsico de mionecrosis clostridial o gangrena gaseosa. Infecciones producidas por anaerobios pigmentados como Porphyromonas o Prevostella pueden producir coloracin negra de las secreciones . Finalmente en algunos tipos de infecciones siempre debe sospecharse su etiologa por lo menos en parte a anaerobios como por ejemplo abscesos cerebrales, pulmonares o hepticos,
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neumonia por aspiracin, y peritonitis. RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS CLNICAS: Las muestras clnicas deben ser obtenidas del sitio infectado usando procedimientos que garanticen el mantenimiento de una atmsfera carente de oxgeno y eviten contaminacin con flora endgena. En general el procedimiento recomendado es aspiracin con aguja del material purulento o por biopsia despus de desinfeccin apropiada. Estas muestras deben ser procesadas en el laboratorio dentro de las 24 hrs. Siguientes. Obtencin de muestras con torundas son apropiadas solamente en casos de incluir un medio de transporte apropiado para anaerobios y sean sembradas ntes de 30 minutos de obtenida la muestra. Las muestras para cultivos anaerbicos nunca deben ser refrigeradas. MICROSCOPA: Se recomienda efectuar una tincin de gram a la muestra para observar morfologa bacteriana como antecedente preliminar al cultivo. TECNICAS DE CULTIVO: Se sugiere que todas las muestras clnicas provenientes de sitios probables de ser colonizados por anaerobios sean cultivadas en medios para anaerobios . Los medios de aislamiento primario requieren de medios de cultivo lquidos y slidos, el medio tioglicolato suplementado con Vit K, hemina y bicarbonato es ampliamente aceptado porque no requiere de incubacin anaerbica. En cuanto a los medios slidos un nmero de diferentes formulaciones cumplen con las especificaciones requeridas como son: Agar Sangre+Suplementos, Agar Schaedler, Agar Brucella, Agar Sangre+ Suplemento+ Inhibidores, etc.. Estos medios son tiles para acelerar el proceso de aislamiento e identificacin. Como un mnimo de medios a utilizar se recomienda la inoculacin de la muestra en: tioglicolato suplementado, y una placa de Agar sangre + Suplemento , en casos de infecciones polimicrobianas se recomienda utilizar adems, una placas de Agar Sangre+ Suplemento+ Inhibidores. Los medios selectivos slidos deben inocularse abundantemente. Una vez inoculados los medios deben ser incubados en una atmsfera de anaerobiosis, ya sea en una jarra con generadores de gas que operan transformando el O2 en H2 y CO2 una vez que se agrega agua al generador en presencia de un catalizador de paladio. Alternativamente puede utilizarse una mezcla de gasen en la incubadora que est compuesta por 5-10% de H2, 5-10% CO2, 80-90% N2. Normalmente los cultivos deben ser incubaMedios Diferenciales para la identificacin de anaerobios: dos por un mnimo de 48 hrs. Algunos anaerobios requieren mayor tiempo, hasta 3 das para tener colonias visibles. A.Lombard Dowell (LD) Indol; crecimiento en LD; catalasa. LD + esculina LD + yema huevo LD + bilis LD + glucosa LD + almidn LD + leche LD - DNA LD + manitol LD + lactosa LD + ramnosa LD + gelatina hidrlisis esculina; H2S; catalasa. lipasa; lecitinasa; proteolisis. crecimiento en bilis fermentacin de la glucosa hidrlisis del almidn hidrlisis casena deteccin de DNAsa. fermentacin del manitol fermentacin de la lactosa fermentacion de la ramnosa hidrlisis de la gelatina
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metodo
Discos antimicrobianos ( Kana 1ug.Vanco 5ug.Colistin 10ug. Rifamp 15ug.Penic 2U Suceptibilidad a fosfomicina 200500 ug/ml. Fermentacin glucosa 1-fosfato. Discos de bilis y Kanamicina Fluorescencia UV onda larga Hidrlisis esculina Crecimiento en bilis, catalasa y Ureasa positivos Fluorescencia roja UV 336nm Disco de polianetolsulfonato Prod ac-grasos en norleucina-tirosina
Propsito en identificacin preliminar.

Diferenciacion preliminar entre bacilos gram positivos y negativos no esporulados, diferenciacin entre Bacteroides spp.y fusobacteria.
Diferenciacin entre Bacteroides spp (sensible) y fusobacteria (resistente) -
Diferenciacin especies fermentadoras de Bacteroides. Identificacin preliminar de Grupo B.fragilis Identificacin prelim. Entre Prevostella o Porphyromonas Fusobacteria, Bacteroides y Prevostella poseen la enzima. Identif.presunt de Bilophila wadsworthia
Identificacion prelim de Veillonella spp. Identif prelim de Peptostreptococcus anaerobius (resistente) Identificacion preliminar de P.anaerobius.
Crecimiento tpico en EYA Test rpido de lipasa Hemlisis sinergstica Reduccin de nitratos Spot Test de la esculina Spot test de Indol Adicion de 3% KOH Test ac glutmico rpido Catalasa en lmina con Tween 80 Test ureasa rpida
Identificacion prelim de Clostridium. Identificacion prelim de Clostridium. Diferenciacion de C.perfringens, C.bifermentans,C.sordelli. Diferenc.presunt todos los grupos. Diferenc.presunt todos los grupos. Deferenc.presunt todos los grupos. Diferenc.entre gram +(no hiloso)y gram- (hiloso) Ident.prelim B.fragilis , Clostridia, y E lentum. Determinacin organismos catalasa positivos. Identificacin de C.sordelli, Actimomyces spp.,Bacteroides ureolyticus , cocos gram positivos.
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Localizacin de infecciones anaerbicas Absceso cerebral Infecciones dentales Otitis crnica Mastoiditis Sinusitis Tonsilitis Pneumonia por aspiracin Pneumonitis necrotizante Absceso pulmonar Empiema Endocarditis Absceso mamario Infecciones de heridas Peritonitis Absceso retroperitoneal Apendicitis Colitis pseudomembranosa Vaginosis inespecfica Bartolinitis Endometritis Salpingitis Absceso ovrico Aborto sptico Uretritis inespecfica Prostatitis Abscesos perianales Osteomielitis Celulitis Fascitis necrozante Gangrena gaseosa.
Tests de Sensibilidad Se efectan para determinar la resistencia de las bacterias a los antibiticos y a la vez medir la actividad in vitro de un agente frente a una cepa determinada determinando la concentracin inhibitoria mnima (menor concentracin de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento bacteriano). Estas pruebas pueden efectuarse por dilucin, por difusin en agar, gradiente de agar y mtodos automatizados. Los ms utilizados son por difusin en agar con sensidiscos y por dilucin en caldo. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD: Se efectan con la tcnica de microdilucin en Caldo WilkinsChalgren con inculo de 10*5 CFU/ml por dilucin, incubacin por 48hrs en anaerobiosis.
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AGENTES
ANTIMICROBIANOS :
Aunque desde el Siglo XVII se haban empleado varias substancias qumicas para el tratamiento de las enfermedades infecciosas (Ej.: Quinina, emetina), la quimioterapia como ciencia comienza con Paul Ehrlich. Fue este autor el primero en formular los principios de la toxicidad selectiva y en reconocer las reacciones qumicas especficas entre los parsitos y los medicamentos, el desarrollo de la resistencia a los medicamentos en los parsitos y en el papel de la teraputica combinada para combatir dicho desarrollo. La poca actual de rpido desarrollo en la quimioterapia antimicrobiana, comenz en 1935 con el descubrimiento de las sulfonamidas por Domagk. En 1940 Chain y Florey demostraron que la penicilina observada por Fleming desde 1929, podra convertirse en una substancia quimioterpica efectiva. Durante los ltimos 25 aos, la investigacin quimioterpica se centr fundamentalmente alrededor de las substancias antibacterianas de origen microbiano llamadas antibiticos. Al aislamiento, concentracin, purificacin y produccin en masa de la penicilina sigui el desarrollo de la estreptomicina, tetraciclinas, cloranfenicol, y otros agentes. Aunque todas las substancias fueron aisladas originalmente de medios en los cuales haban crecido los mohos respectivos o streptmicetos, varias de ellas han sido sintetizadas posteriormente. La modificacin qumica de las molculas por biosntesis ha constituido en aos recientes un mtodo importante en el desarrollo de nuevos medicamentos. MECANISMOS DE ACCION DE ANTIMICROBIANOS : Un agente antimicrobiano ideal muestra toxicidad selectiva, es decir, a concentraciones toleradas por el husped, obstaculiza algunos procesos metablicos o de sntesis que slo existen en el organismo infectante y no en las clulas del husped. En la actualidad el concepto de toxicidad selectiva verdadera se aplica a las penicilinas y cefalosporinas que slo actan contra bacterias. A nivel celular y subcelular, la mayora de los antimicrobianos funcionan en una de cuatro formas: 1.-Inhibicin de la sntesis de la pared celular Ej.: Bacitracina - Cefalosporinas - Cicloserina - Penicilinas - Ristocetina - Vancomiclna. 2.-Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular o inhibicin del transporte activo a travs de la membrana. Ej,: Anfotericina B, Colistina, Nistatina, Polimixinas. 3.-Inhibicin de la sntesis proteica, es decir, inhibicin de la traduccin y transcripcin del material gentico. Ej.: Cloramfenicol, Eritromicina, Lincomicina, Tetraciclinas, Aminoglucsidos: Amikacina, Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, Estreptomicina, Tobramicna, etc. 4.-Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos: DNA, RNA, RNAm, E].: Ac. Nalidxico, Ac. Oxolnico, Novobiocina, Sulfonamidas, Trimetoprim, Rifampicina.
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RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS: Existen muchos mecanismos diferentes, mediante los cuales los microorganismos pueden desarrollar resistencia a los medicamentos: 1.-Los microorganismos producen enzimas que destruyen el medicamento activo: Ej.: Los estafilococos resistentes a la Penicilina G producen una beta Lactamasa que hidroliza el medicamento destruyndolo. Las bacterias gram negativas pueden ser resistentes al Cloranfenicol produciendo una cloranfenicolacetiltransferasa. 2.-Los microorganismos cambian su permeabilidad al medicamento. Ej.: las Tetraciclinas se acumulan en bacterias susceptibles, pero no en las bacterias resistentes. 3.-Los microorganismos desarrollan un blanco estructural alterado para el medicamento. Ej.: la resistencia cromosomtica a los aminoglucsidos est asociada con la prdida o alteracin de alguna protena especfica sobre la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano. 4.-Los microorganismos desarrollan una va metablica alternativa que funciona como atajo (derivacin) de la reaccin la cual es inhibida por el medicamento. Ej.: algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas no requieren PABA (cido para-aminobenzoico), extra celular, sino que, a semejanza de las clulas de los mamferos, pueden utilizar cido flico preformado. 5.-Los microorganismos desarrollan una enzima alterada que todava pueden ejecutar su funcin metablica, pero que es afectada mucho menos por el medicamento que la misma enzima en un organismo susceptible. Ej.: en algunas bacterias susceptibles a las sulfonamidas, la tetrahidropteroicosintetasa tiene una mayor afinidad para las sulfonamidas que para el PABA. ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA IN VITRO: La actividad antimicrobiana se mide in vitro para determinar: 1.-La potencia de un agente antimicrobiano en solucin. 2.-Su concentracin en los lquidos del cuerpo o en los tejidos. 3.-La sensibilidad de un organismo dado a concentraciones conocidas del medicamento. La determinacin de estos patrones puede realizarse por el mtodo de difusin en agar, en el cual se coloca un disco de papel filtro conteniendo cantidades medidas del medicamento sobre un medio slido que ha sido sembrado en forma abundante con el microorganismo de prueba. Despus de la incubacin se mide el dimetro de la zona clra de inhibicin que rodea al disco, como medida del poder inhibitorio de ella contra ese organismo de prueba particular. Este mtodo est sujeto a muchos factores fsicos y qu micos (por ejemplo: naturaleza del medio, difusibilidad, tamao molecular y estabilidad del medicamento), sin embargo, la estandarizacin de stas condiciones permite un ensayo cuantitativo de la potencia del medicamento o de la sensibilidad del organismo.
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FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA: Entre los diversos factores que pueden afectar la actividad antimicrobiana in vitro, deben considerarse los siguientes: 1.-pH del medio: algunos medicamentos son ms activos a pH cido (Ej.: Nitrofurantona) y otras a pH alcalino (Ej.: aminoglucsidos). 2.-Componentes del medio: los detergentes aninicos inhiben a los aminoglucsidos notoriamente. 3.-Estabilidad a los medicamentos: a ciertas temperaturas varios agentes antimi-crobianos pierden su actividad. 4.-Tamao de inoculo: en general cuanto ms grande sea el inculo bacteriano, ms baja ser la sensibilidad aparente del organismo. 5.-Duracin de la incubacin: cuanto ms tiempo se prolonga la incubacin, mayor es la oportunidad que tienen de presentarse las mutantes resistentes. 6.-Actividad metablica de los microorganismos: en general, los microorganismos que crecen rpida y activamente son ms susceptibles a la accin de los medicamentos que aquellos que se encuentran en la fase de reposo.
EMPLEO CLlNICO DE LOS ANTIMICROBIANOS:

La seleccin racional de los medicamentos antimicrobianos depende de los siguientes: 1.- Diagnstico: se debe formular un diagnstico causal especfico; frecuentemente ste puede hacerse sobre la base de la impresin clnica. Una vez que se ha identificado el agente causal por los procedimientos de laboratorio, la quimioterapia puede modificarse como sea necesario. La mejor conjetura respecto a algn agente causal est basada entre otras en las consideraciones siguientes: A- Sitio de la infeccin (pulmon a, infeccin urinaria). B.- Edad del paciente (meningitis neonatal, en el nio, o en el adulto). C.- Dnde se adquiri la enfermedad (hospital, comunidad). D.- Factores mecnicos predisponentes (catter urinario, venoclisis por catter permanente). E.- Factores predisponentes del husped (deficiencia inmunitaria, corticoides). 2.-Pruebas de sensibilidad: las pruebas de laboratorio para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos se encuentran indicadas en los siguientes casos: A.-Cuando el microorganismo identificado es reconocido como resistente o inestable en los antimicrobianos (Ej.: bacterias entricas, Pseudomonas). B.-Cuando una infeccin es grave con riesgos de muerte a menos que sea tratado especficamente (sepsis, meningitis). C.-En caso de infeccin en la cual se debe erradicar el grmen (endocarditis bacteriana subaguda, osteomielitis). D. En casos de cepas resistentes con indicaciones de notificacin Ej: Enterococo Vancomicina resistente , Staphylococcus resistente a la Meticilina (MRSA) La identificacin de microorganismos que son uniformemente susceptibles a los medicamentos elimina la necesidad de efectuar pruebas de sensibilidad.
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PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
PRUEBA DE DIFUSIN DE SENSIDISCOS EN AGAR Mtodo generalmente utilizado y aprobado por el NCCLS-CLSA para efectuar las puebras de sensibildad. Consiste en inocular mediante una torunda de algodn un inculo estandarizado de microrganismos en la superficie de una placa Petri con medio Mueller Hinton. Discos de papel filtro impregnado en soluciones antimicrobianas se colocan en el agar. Despus de incubar por 24 hrs. Se miden los halos de inhibicin y se comparan con tablas entregadas por la NCCLS , y de esta manera se determina si los grmenes son sensibles o resistentes a los diferentes agentes antimicrobianos. PROCEDIMIENTO: Se utilizan placas de Agar Mueller Hinton de 4mm de profundidad, que se llevan a temperatura ambiente antes de inocular. Para preparar el inculo se toman 5 colonias aisladas y se suspenden en 5 ml de Caldo Mueller Hinton, se incuba a 35C por 2 a 8 hrs., hasta que el desarrollo alcance la turbidez del Standard Mac Farland 0.5. Con una torunda de algodn inocular la placa de agar en toda su superficie por tres veces en distintas direcciones. Dejar secar la placa por 10 a 15 minutos antes de colocar los sensidiscos . Estos deben ser colocados con una separacin mnima de 24 mm entre ellos con una pinza estril o un dispensador automtico presionando levemente sobre el agar. Dejar difundir por 15 minutos y despus incubar a 35C por 16 a 18 hrs. Para leer los halos se coloca la placas invertidas sobre un fondo oscuro e iluminado, medir el halo de inhibicin de crecimiento producido por los sensidiscos en milmetros. Comparar los halos de inhibicin con las tablas de la NCCLS y as se determina la sensibilidad o resistencia del microorganismo a cada agente antimicrobiano.
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TEST DE MICRODILUCIN CIM EN CALDO
El test de microdilucin de Concentracin Inhibitoria Mnima en caldo se utiliza para medir semicuantitativamente la actividad in Vitro de un agente antimicrobiano contra un microorganismo aislado. Una placa de microttulo conteniendo varias concentraciones de agentes antimicrobianos se inocula con un nmero standard de bacteria, despus de incubacin por la noche a 35C .la CIM se determina observando la concentracin menor el antimicrobiano que inhibe el crecimiento visible del grmen. Los valores de la CIM se interpretan como sensibles, resistentes o intermedios segn las tablas proporcionadas por la NCCLS. PROCEDIMIENTO: Las placas de microttulo conteniendo las diluciones de agentes antimicrobianos se dejan descongelar a temperatura ambiente. Para preparar el inculo se toman 4-5 colonias aisladas y se suspenden en 5 ml de caldo Mueller Hinton. Se incuba a 35C por 2 a 8 hrs., hasta que el desarrollo alcance la turbidez del Standard Mac Farland 0.5 .Calcular el volumen de la suspensin estandarizada que se debe agregar a una solucin de 25 ml de agua-tween 80 para obtener una concentracin final de 3 a 5 x10*5 UFC/ml en un volumen de 0.01ml. ( Mac Farland 0.5 = 1.5x10*8 UFC/ml por lo tanto, 1 ml en 25 ml del diluyente agua-tween 80 dar una concentracin final de 5 a 6 x10*5 UFC en 0.01 ml.). Agregar el volumen de suspensin microbiana calculado a 25 ml de diluyente agua-tween 80 con una micropipeta, mezclar por inversin 4 a 6 veces sin producir burbujas. Despus de 1 hora inocular la placa de microttulo inoculando 0.01ml de la suspensin en cada pocillo, evitando inocular el pocillo blanco. Incubar las placas a 35C por 16 a 20 hrs. Interpretar las CIMs basandose en el criterio de la NCCLS, en sensibles , intermedios o resistentes a los agentes antimicrobianos.
MICROORGANISMOS CON RESISTENCIA INTRINSECA
STAPHYLOCOCCUS RESISTENTE A LA OXACILINA: Descrito tambin como Meticilina reisistentes ,

han aparecido internacionalmente como un patgeno nosocomial mayor. La incidencia de este microorganismo ha aumentado constantemente desde los aos '80 no solamente en hospitales clnicos, sin tambin en centros de atencin comunitaria, encontrndose generalmente en drogadictos que utilizan drogas intravenosas, y pacientes con enfermedades graves . Un 30 a 50% de los Staphylococcus epidermidis coagulasa negativa se han reportado como meticilina resistente (oxacilinanafcilina y meticilina) produciendo un 35% de casos fatales. Para identificar estas cepas meticilinaresistentes es recomendable efectuar una pueba de difusin en agar Mueller Hinton utilizando sensidiscos de oxacilina de 1 ug , incubar 24 hrs completas a 35C (no superior) examinar halos de inhibicin buscando colonias aisladas dentro del halo e interpretar segn los standards de la NCCLS (mayor de 13 mm es susceptible, menos de 10 mm es considerado resistente y halos entre 11 y 12 se consideran intermedios, a estas ltimas cepas se les debe efectuar un test de microdilucin y determinar la CIM para la oxacilina. En el caso de Staphylococcus aureus meticina resistentes los standards varan (se utilizan discos de 2ug) . Se han detectado cepas de Staphylococcus aureus resistentes no slo a la meticilina , tambin son
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tolerantes a los agentes antimicrobianos beta-lactmicos, esta tolerancia es determinada in vitro por las pruebeas de CIM y CBM , y se define como una relacin entre mbas mayor o igual a 32:1.
ENTEROCOCOS RESISTENTES A AMINOGLICSIDOS: Durante los ltimos 20 aos se ha demostrado el aumento frecuencia y mortalidad de las infecciones producidas por Enterococcos . En los '80 los enterococos aparecieron como un agente infeccioso nosocomial de importancia, siendo responsables de sobre el 10% de las infecciones nosocomiales y asociado a una mortalidad del 19,6 al 71,4 % en casos de bacteremia. Se ha determinado que el incremento en estas infecciones est asociado con el aumento de la utilizacin de drogas de amplio espectro, particularmente cefalosporinas. Aproximadamente el 90% de los enterococos aislados son E.faecalis ,E faecium, raramente se encuentran E.durans y E avium. La infeccin a enterococo ms comn es la infeccin urinaria y de valvulas cardacas, ms infrecuente se observan abscesos a tejidos blandos, osteomielitis meningitis y peritonitis. Para determinar esta resistencia se efecta un test de sensibidad utilizando discos de 300 ug de streptomicina y 120 ug de gentamicina con un inculo de 10*6 UFC/ml en Agar Mueller Hinton+Sangre.Se interpreta segn los criterios de la NCCLS. Se han detectado enterococos resistentes a los agentes beta-lactamicos se reconocen por una CIM mayor de 100 ug/ml de penicilina , y en algunos casos resistencia a la vancomicina.
STREPTOCOCCUS GRUPO D RESISTENTES : Se han aislado cepas en endocarditis que son tolerantes a la penicilina, vancomicina y cefalotina. Por lo tanto al aislar un Streptococcus grupo D de un hemocultivo se debe sospechar de una de estas cepas. Para identificarlas se hace un test de microdilucin detrminandose el CIM para la penicilina.
STREPTOCOCCUS VIRIDANS
RESISTENTES :Existe un grupo de Streptococcus denominado 'nutricionalmente deficientes' , los cuales son Streptococcus viridans los cuales son incapaces de desarrollarse en medios carentes de Vit.B, piridoxal o piridoxamina, y son tolerantes a la penicilina. El significado clnico de estos grmenes radica en su asociacin a endocarditis las cuales llegan al 50% del total de las endocarditis diagnosticadas. Para identificar estas cepas se efecta un test de sensibilidad a la penicilina en Caldo Mueller Hinton suplementado con sangre de caballo y piridoxal En estos casos se utiliza una terapia combinada de penicilina + vancomicina o rifampicina que ha demostrado ser exitosa.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTES: Las cepas de S.pneumoniae resistentes a la penicilina se definen como aquellas cuya CIM es igual o mayor a 1.0 ug/ml, cepas cuya CIM es de 0.2 a 1.0 ug/ml se clasifican como relativamente resistentes. Estas cepas son relativamente escasas pero se constituyen en endmicas en ciertas reas geogrficas con casos reportados de 7 a 15,5% ; adems muestran una sensiblidad disminuda a otros agentes beta-lactmicos includas las cefalosporinas. S.pneumoniae aislado de sangre, LCR, y otros sitios normalmente estriles del organismo deben ser
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examinados en forma rutinaria para la sensibilidad a la penicilina., como tambin las cepas provenientes de tratamientos fallidos.
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE RESISTENTES: Estos microorganismos causan una variedad de enfermedades, incluyendo epiglotitis, sinusitis, otitis media, meningitis, septicemia, celulitis y neumona. H.influenzae serotipo B productores de beta-lactamasa se aislan en un promedio de 21% , se asocian frecuentemente con infecciones nosocomiales de hospitales peditricos, pacientes entre 3 meses y 5 aos, e infecciones como meningitis o bacteremia. De los H.influenzae aislados se encontr un 20% resistente a ampicilina que adems son resistentes al cloranfenicol en conjunto o aisladamente. Para identificar estas cepas se debe efectuar una prueba de sensibilidad a la penicilina, ampicilina, cloranfenicol, en agar HTM, (Haemophylus Test Media) con un inculo standrard Mac Farland 0.5 , con incubacin por 16 a 18 hrs., en microaerofilia. Se interpreta segn los criterios de la NCCLS y sus tablas.
NEISSERIAE GONORRHOEAE RESISTENTES: Las cepas de N.gonorrhoeae productosras de penicilinasa son escasas no llegan al 2% , pero se convierten en endmicas en ciertos sitios geogrficos, llegando a una incidencia del 35% de los casos de gonorrea. Muchas de estas cepas muestran una resistencia moderada a la tetraciclina con un CIM igual o mayor a 2ug/ml. con una resistencia moderada a la tetraciclina y sensibilidad disminuda a la eritromicina, cefoxina y trimetoprimsulfametoxasole. Para identificar estas cepas se debe efectuar una prueba de sensibilidad en Agar GC suplementado con isovitalex, se utiliza un inculo satandard Mac Farland 0.5 .Se efecta el test segn las normas del NCCLS M2-A4. Se incuban las placas a 35C por 24 hrs. ,en microaerofilia. Se interpreta la prueba segn el mismo standard.
NEISSERIAE MENINGITIDIS RESISTENTES. : Se han descrito cepas de N.meningitidis resistentes a la

penicilina con resistencia moderada a la rifampicina. Hasta la fecha stas han sido de escasa ocurrencia, pero an as, se debe efectuar una prueba de sensibilidad a estos antimicrobianos cada vez que se detecta un tratamiento fallido o en casos de epidemias, o en la seleccin de drogas para profilaxis. Para efectuar estas pruebas se utiliza Agar Mueller Hinton, con un inculo standard Mac Farland 0.5 , se utilizan discos de penicilina de 10U y rifampicina de 5ug. Incubar por 18 a 24 hrs., en microaerofilia. Se interpreta leyendo el halo de inhibicin, para la rifampicina :si es mayor o igual a 20mm es susceptible, si es menor de 16 mm indica resistencia. Para la penicilina se observan las normas del NCCLS.
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Tecnologa Biolgica de Diagnstico

TERCERA EDICION 2012

LABORATORIO LINSAN S.A. M. Loreto Gardeweg M.

DIAGNOSTICO DE INFECCIONES BACTERIANAS

Diagnstico de Infecciones Bacterianas Mtodos Generales

Diagnstico de Anaerobios Agentes Antimicrobianos

Pruebas de Sensibilidad Bibliografa

Estructuras ocasionales A. Flagelos

Polmero Protenas Pared celular ARN ADN Lpidos

Porcentaje 50 % 10-20 % 10-20 % 3-4 % 10 % Composicin del peso seco

Porcentaje 50 % 20 % 14 % 8% 3% 1% 1% 0.5 % 0.5 % 0.2 %

Membrana Bacteriana Bacteria Gram (+)

Bacteria Gram (-)

Oxidacin de compuestos inorgnicos Oxidacin de compuestos orgnicos

FACTORES FSICOS Y QUMICOS QUE INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO BACTERIANO.

Diagnstico de Enfermedades Infecciosas

Signos y sntomas Del paciente

Cuadro clnico Del paciente

Diagnstico Enfermedad Infecciosa

Infeccin Respiratoria Baja Neumonia Neumonitis Pleuritis

mdica en su diagnstico comprende:

5. Esterilizar os instrumentos empleados antes y despus de cada operacin.

TINCION DE ZIEHL- NEELSEN:

phlei, M. Smegmatis, Representantes patgenos son el M. tuberculosis, M. leprae, M. kansaii.

ELIMINACION DEL MATERIAL CONTAMINADO:

MUESTRAS : NMERO Y TIEMPO DE OBTENCION

Considerar sistemas de cultivos alternativos para bacterias fastidiosas

X X para cultivo de X hongos

Agregar medio tioglicolato

INTERPRETACION DEL RECUENTO

1. BACTERIAS QUE CAUSAN INFECCIN: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Neisseria meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Leptospira spp.

3. AGENTES INFECCIOSOS EN NEONATOS: Streptococcus grupo B, Escherichia coli, Listeria mono-

cytogenes, Treponema pallidum, Enterovirus.

ccus aureus, levaduras o Pseudomona aeruginosa.

PROCEDIMIENTO PARA CULTIVO SEGN PATGENO

Carnes, Salsas Vegetales

72 hrs.a 35C Anaerobiosis y serologa

Campylobacter C.jejuni C.coli Clostridium difficile

Agua,animales,carne ,aves, leche

48 hrs. Microaerofilia A 42C

72 hrs.a 35C Anaerobiosis y EIAs

Carnes Productos carneos Agua alimentos alimentos

24 hrs a 35C Aerobiosis y serologa

Shighella spp S.dysenteriae Otras Shighella Staphylococcus aureus Vibrio cholerae

Caldo GN 16 hrs. A 35C

24 hrs. A 35C Aerobiosis y serologa

24 hrs.a 35C aerobiosis

Agua peptonada alcalina 16 a 20 hrs.

24 a 48hrs. Aerobiosis y serologa

Agua peptonada Alcalina 16 a 20 hrs

24- 48hrs.a 35C Aerobiosis y serologa

Agua,Carnes,aliment PBS 4-5C por 72 hrs.

24-48hrs a 35C aerobiosis 45

Bacterias que se aislan

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa Haemophilus spp.

A.Chocolate 24 h-35C Microaerofilia

Neisseria meningitidis Branhamella catarrhalis Enterobacteriacea Klebsiella pneumoniae

A.MacConkey-24h-35C Muestra con mnima contaminacion farngea.

Escherichia coli Proteus Streptococcus microaerofilo Peptostreptococcus Otros Anaerobios

Tioglicolato 48 h-35C Anaerobiosis

La baciloscopia es la tcnica que soporta a las acciones

El cultivo complementa a la baciloscopia ya que permite poner en evidencia bacilos viables

Para cultivar Mycobacterium Tuberculosis se utiliza comnmente el medio de Lowenstein J ensen.